تضمنت إرشادات NICE CG181 المُحدَّثة لتعديل الدهون، ودمج حاسبة QRISK3 الجديدة، ومراجعة عتبات ارتفاع ضغط الدم (NICE NG136). وتؤكد إرشادات ESC/EAS لعام 2023 الخاصة باضطرابات الدهون الآن على التقييم الشخصي للمخاطر.
🫀 طب القلب والأوعية الدموية للأطباء العامين: دليلك للبقاء
معلومات مذهلة دون توقف القلب فعلياً - معزز ثقتك بنفسك في مجال القلب!
تاريخ التحديث: نوفمبر 2025
ملخص تنفيذي: ما ستتقنه اليوم
لأن لديك 47 مهمة أخرى للقيام بها قبل الغداء، وهذه مجرد قائمة مهام الصباح.
ما تتناوله هذه الصفحة:
- • علامات الخطر والحالات التي تهدد الحياة
- • أطر التشخيص وحاسبات المخاطر
- • إدارة الظروف المشتركة
- • استراتيجيات الوقاية وتعزيز الصحة
- • مسارات الإحالة وإرشادات المتابعة
- • نصائح للتحضير لامتحان MRCGP
حقائق سريعة في لمحة:
الإنتقال السريع
📥 التنزيلات
المسار: القلب والأوعية الدموية
- ويستكليف
- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - كيفية البدء بتناولها.docx
- الرجفان الأذيني.pptx
- ملف عرض تقديمي بعنوان "سجلات وبروتوكولات وإعدادات خدمة أمراض القلب الخلقية".pptx
- أمراض القلب الخلقية.pptx
- تكلس الشرايين التاجية في التصوير المقطعي المحوسب - ما يجب فعله 2022.pptx
- نصائح حول نمط الحياة لمرضى القلب والأوعية الدموية - نشرة للمريض.docx
- DVT, PE, D-dimer & Wells.pptx
- بروتوكول إجراء تخطيط كهربية القلب.docx
- تخطيط صدى القلب.pptx
- قصور القلب - تقييم شامل لضيق التنفس.pptx
- فشل القلب - الرعاية التلطيفية ورعاية نهاية الحياة.docx
- فشل القلب.pptx
- نفخات القلب - أيها هو أيها.pptx
- ارتفاع ضغط الدم - ورقة مراقبة ضغط الدم المنزلية.docx
- Hypertension.pptx
- الدهون، والستاتينات، والوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية.pptx
- إحصاءات طبية - مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية وفوائد نمط الحياة.docx
- كيفية اكتشاف احتشاء عضلة القلب على تخطيط القلب الكهربائي (ملف PDF)
- عرض تقديمي بعنوان "احتشاء عضلة القلب - العلوم، تخطيط كهربية القلب، وتحليل الخثرة".pptx
- NT-proBNP.pptx
- خفقان القلب - دليل شامل.pptx
- خفقان القلب في 10 خطوات.pptx
- نوبة هلع أو نوبة قلبية.pdf
- مرض الشرايين المحيطية.pptx
- الوقاية الأولية وتقييم مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية.pptx
- عرض تقديمي بعنوان "فترة QT واستطالتها".pptx
- التحكم في معدل ضربات القلب في حالات الرجفان الأذيني، ومرض القلب الإقفاري، وضعف وظيفة البطين الأيسر.pptx
- إدارة الذبحة الصدرية المستقرة ومرض القلب الإقفاري.pptx
- الستاتينات واختبارات وظائف الكبد.docx
- الإغماء - حالات الإغماء والدوار المفاجئ.pptx
- ملف تعليمي - حالات اختبار الكفاءة السريرية الموضوعية المنظمة (OSCE) حول الرجفان الأذيني.docx
- التدريس - اختبارات ضغط الدم الموضوعية المنظمة (OSCEs).doc
- عرض تقديمي تعليمي - ضيق التنفس - دراسة حالة.ppt
- عرض تقديمي تعليمي - سيناريو حالة chd.ppt
- تعليم - مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية - 4 دراسات حالة - حساب وشرح.doc
- التدريس - حالات امتحان OSCE لارتفاع ضغط الدم.docx
- التراجع الكبير في استخدام الأسبرين - درسٌ في البحث الطبي.pptx
الأسئلة الرئيسية لجمع البيانات
علامات تحذيرية – ما يجب الانتباه إليه!
نهج تدريجي للأعراض الرئيسية
ألم في الصدر (سقراط)
- Site: مركزي، على الجانب الأيسر، شعاعي؟
- Oبداية: مفاجئة، تدريجية، وقت من اليوم؟
- Cالصفة: ساحق، حاد، حارق؟
- Rالتصلب: الذراع، الفك، الظهر؟
- Aالأعراض المصاحبة: ضيق في التنفس، تعرق، غثيان؟
- Tالتوقيت: المدة، التكرار؟
- Eعوامل متفاقمة: التمارين الرياضية، الانفعال، البرد؟
- Sمستوى الخطورة: مقياس من 1 إلى 10
تقييم ضيق التنفس
- • تصنيف جمعية القلب في نيويورك (صعود السلالم)
- • ضيق التنفس عند الاستلقاء (يلزم استخدام الوسائد)
- • ضيق التنفس الليلي الانتيابي
- • تغيرات في تحمل التمارين الرياضية
- • ألم في الصدر/خفقان مصاحب
- • تفاقم تورم الكاحل
فحص القلب والأوعية الدموية المركز
التفتيش العام
شحوب، زرقة، تعجر الأصابع، ضيق التنفس أثناء الراحة، وذمة طرفية، ارتفاع ضغط الوريد الوداجي
تقييم النبض وضغط الدم
- • المعدل، الإيقاع، الطابع، الحجم
- • ضغط الدم في كلا الذراعين (فرق > 20 ملم زئبق = مدعاة للقلق)
- • النبضات الطرفية (الشعاعية، السباتية، الفخذية)
- • تأخر الكسر بين الشعاعي والفخذي
فحص ما قبل القلب
- • موقع وشخصية لعبة Apex Beat
- • ارتعاشات، رعشة، أصوات ملموسة
- • أصوات القلب (S1، S2، أصوات إضافية)
- • النفخات القلبية (التوقيت، الموقع، الإشعاع)
متى وكيف تستخدم حاسبات المخاطر
QRISK3
- • الوقاية الأولية من مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية
- • العمر من 25 إلى 84 سنة
- • خطر الإصابة خلال 10 سنوات ≥10% = يُنصح بتناول الستاتينات
- • يشمل العرق والحرمان
CHA₂DS₂-VASc
- • تقييم خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الناتجة عن الرجفان الأذيني
- • الحصول على درجة ≥2 (للرجال) أو ≥3 (للنساء)
- • ضع في اعتبارك استخدام مضادات التخثر
- • المراجعة السنوية مطلوبة
هاس-بليد
- • خطر النزيف مع استخدام مضادات التخثر
- • النتيجة ≥3 = خطر نزيف مرتفع
- • لا يُستخدم لاستبعاد استخدام مضادات التخثر
- • معالجة العوامل القابلة للتعديل
الاستخدام المناسب للتحقيقات
مؤشرات تخطيط كهربية القلب
ألم في الصدر، خفقان، ضيق في التنفس، إغماء، نفخة قلبية جديدة، تشخيص ارتفاع ضغط الدم، تقييم ما قبل الجراحة
BNP/NT-proBNP
يُشتبه في قصور القلب: إذا كان مستوى BNP > 100 بيكوغرام/مل أو NT-proBNP > 300 بيكوغرام/مل، فإن ذلك يستدعي إجراء تخطيط صدى القلب خلال 6 أسابيع.
تروبونين
يُشتبه في الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة: ارتفاع مستوى التروبونين عالي الحساسية عند التقديم وبعد 3 ساعات. يتم تفسير ذلك في ضوء السياق السريري.
معرفة متى يجب الإحالة بشكل عاجل
تفسير نتائج الرعاية الثانوية
تقارير إيكو
- • نسبة قذف البطين الأيسر > 50% = طبيعي
- • نسبة قذف البطين الأيسر 40-49% = ضعف طفيف
- • انخفاض كسر القذف البطيني الأيسر (LVEF) إلى أقل من 40% = متوسط إلى شديد
- • تدرجات الصمامات ومساحاتها
- • تقييم وظيفة الانبساط
نتائج تصوير الأوعية الدموية
- • أهمية نسبة التضيق
- • مناطق السفن (LAD، RCA، LCx)
- • أنواع الدعامات وآثارها
- • قرارات جراحة تحويل مسار الشريان التاجي مقابل التدخل التاجي عن طريق الجلد
- • متطلبات المتابعة
التشخيص التفريقي لألم الصدر
أسباب قلبية
- • متلازمة الشريان التاجي الحادة/احتشاء عضلة القلب - سحق، إشعاع، مع أعراض لا إرادية
- • الذبحة الصدرية المستقرة - يمكن التنبؤ بها، وترتبط بالتمارين الرياضية، وتخف بالراحة/النتروجليسرين
- • التهاب التامور - حاد، مرتبط بوضعية الجسم، ويزداد سوءًا عند الاستلقاء على الظهر
- • تسلخ الأبهر - تمزق، بداية مفاجئة، هجرة
أسباب الجهاز التنفسي
- • الانصمام الرئوي - الجنبي، مع ضيق التنفس، وعوامل الخطر
- • استرواح الصدر - مفاجئ، حاد، أحادي الجانب
- • الالتهاب الرئوي - مع الحمى والسعال المصحوب ببلغم
أسباب غير قلبية
- • الجهاز العضلي الهيكلي - قابل للتكرار مع الحركة، مؤلم عند اللمس
- • حرقة المعدة - تزداد سوءًا بعد تناول الطعام، وعند الاستلقاء
- • القلق - المرتبط بأعراض الهلع
- • التهاب الغضروف الضلعي - غضاريف ضلعية مؤلمة
ميزات العلامة الحمراء
- • ألم حاد مفاجئ
- • التعرض للإشعاع في الذراعين/الفك
- • التعرق/الغثيان المصاحب
- • اختلال في الدورة الدموية
إدارة مخاطر ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب والأوعية الدموية
معايير التشخيص NICE NG136
- • ضغط الدم في العيادة ≥140/90 ملم زئبق في مناسبتين أو أكثر
- • متوسط ضغط الدم المتنقل/ضغط الدم المنزلي ≥ 135/85 ملم زئبق
- • قم بقياس ضغط الدم في كلا الذراعين (استخدم القراءة الأعلى)
- • ضع في اعتبارك ارتفاع ضغط الدم الناتج عن التوتر في العيادة
متى يتم تقديم قياس ضغط الدم المتنقل/قياس ضغط الدم المنزلي؟
يجب على جميع المرضى الذين تتراوح قراءات ضغط الدم لديهم في العيادة بين 140-180/90-120 ملم زئبق تأكيد التشخيص قبل بدء العلاج
المرحلة رقم 1
العيادة: 140-159/90-99 ملم زئبق
معدل ضغط الدم المتنقل: 135-149/85-94 ملم زئبق
المرحلة رقم 2
العيادة: 160-179/100-119 ملم زئبق
قياس ضغط الدم المتنقل: ≥150/95 ملم زئبق
المرحلة الثالثة (شديدة)
العيادة: ≥180/120 ملم زئبق
التقييم في نفس اليوم مطلوب
عتبات العلاج
- • المرحلة 1: العلاج إذا كان عمرك أقل من 80 عامًا + خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ≥ 10% أو تلف الأعضاء المستهدفة
- • المرحلة الثانية: علاج جميع المرضى بغض النظر عن العمر
- • المرحلة 3: العلاج الفوري + استشارة أخصائي في نفس اليوم
العلاج الأولي (NICE 2024)
- • أقل من 55 عامًا: مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في حالة السعال)
- • ≥55 عامًا أو من أصول أفريقية كاريبية: حاصرات قنوات الكالسيوم
- • الخطوة 2: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + حاصرات قنوات الكالسيوم
- • الخطوة 3: مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + حاصرات قنوات الكالسيوم + مدر للبول شبيه بالثيازيد
جدول المتابعة
- • شهرياً حتى تحقيق الهدف
- • ثم كل 3-6 أشهر عند استقرار الحالة
- • الحد الأدنى للمراجعة السنوية
- • فحص مستوى اليوريا والإستروجين بعد أسبوعين من بدء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين
ضغط الدم المستهدف
العيادة: <140/90 ملم زئبق (أو <150/90 إذا كان عمرك ≥80 عامًا)
ضغط الدم المتنقل/ضغط الدم المنزلي: أقل من 135/85 ملم زئبق
تعريفات NICE NG136
- • المرحلة 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • المرحلة 2: ضغط الدم في العيادة 160-179/100-119 ملم زئبق، ضغط الدم المتنقل/ضغط الدم المنزلي ≥150/95 ملم زئبق
- • المرحلة 3: ضغط الدم في العيادة ≥180/120 ملم زئبق (ارتفاع ضغط الدم الشديد)
أهداف ضغط الدم
- • <130/80 إذا كان المريض يعاني من أمراض مزمنة أخرى (أمراض القلب والأوعية الدموية/داء السكري/مرض الكلى المزمن/نوبة نقص التروية العابرة/السكتة الدماغية/مرض الشرايين المحيطية)
- • <140/90 لو كان الأمر يتعلق فقط بارتفاع ضغط الدم
- • <150/90 إذا كان عمرك يزيد عن 80 عامًا لجميع الشروط
تقنية قياس ضغط الدم الصحيحة
- • المريض جالس، والذراع مدعومة عند مستوى القلب
- • حجم الكفة المناسب (تحيط المثانة بـ 80% أو أكثر من الذراع)
- • استراحة لمدة 5 دقائق قبل القياس
- • قم بالقياس في كلا الذراعين (استخدم القراءة الأعلى)
- • قم بأخذ قياسين، يفصل بينهما دقيقة واحدة
معطف أبيض ارتفاع ضغط الدم
فريف: ضغط الدم في العيادة ≥ 140/90 ملم زئبق، ولكن ضغط الدم المتنقل/ضغط الدم المنزلي < 135/85 ملم زئبق
- • أكثر شيوعاً بين كبار السن والنساء وغير المدخنين
- • يوصى بإجراء فحص ضغط الدم سنوياً
- • ضع في اعتبارك تقييم مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية
- • لا حاجة لعلاج ارتفاع ضغط الدم
تأثير المعطف الأبيض ذو الأهمية السريرية
ضغط الدم في العيادة أو المكتب يتجاوز ضغط الدم المقاس بجهاز قياس ضغط الدم المتنقل خلال النهار بواسطة 20 ملم زئبق ضغط الدم الانقباضي or 10 ملم زئبق ضغط الدم الانبساطي سواء في غياب أو وجود علاج دوائي خافض لضغط الدم
ارتفاع ضغط الدم الشديد: ضغط الدم > 180/120
ما ستفعله بعد ذلك يعتمد على الأعراض وعلامات الفحص التي تشير إلى تلف العضو المستهدف
في حال عدم وجود أعراض أو علامات فحص
قبل أن تفعل أي شيء:
- • قم بإجراء تخطيط كهربية القلب وفحص نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في الدم (للكشف عن علامات تلف الأعضاء مثل تضخم البطين الأيسر، وتغيرات مقطع ST، واضطراب النظم القلبي).
في حال ظهور أي علامات تلف في الأعضاء المستهدفة:
- 1. ابدأ العلاج القياسي بأدوية خفض ضغط الدم (مثل أملوديبين)
- 2. اطلب منهم إجراء قياس ضغط الدم المتنقل/قياس ضغط الدم المنزلي
- 3. المراجعة خلال 7 أيام
في حال عدم وجود علامات تلف في الأعضاء المستهدفة:
- • لا حاجة لبدء العلاج
- 1. ترتيب جهاز قياس ضغط الدم المتنقل/جهاز قياس ضغط الدم المنزلي
- 2. راجع الحالة خلال 7 أيام – ثم قرر بشأن الوصفة الطبية
- • سيساعد قياس ضغط الدم المتنقل/المنزلي على استبعاد ارتفاع ضغط الدم الناتج عن التوتر في العيادة
في حالة ظهور أعراض و/أو علامات تلف العضو المستهدف
يتم إدخال المريض إلى المستشفى في نفس اليوم
أعراض تلف الأعضاء المستهدفة:
- • ألم صدر
- • الصداع
- • نوبات، تحولات مضحكة
علامات تلف الأعضاء المستهدفة:
- • نزيف الشبكية
- • وذمة حليمة العصب البصري
- • الارتباك
- • علامات قصور القلب
- • بيلة بروتينية
كما يُنصح بالإحالة في نفس اليوم إذا كنت تشك في إصابتك بورم القواتم:
- • انخفاض ضغط الدم غير المستقر/الوضعي
- • صداع، خفقان، شحوب
- • وجع بطن
- • التعرق المفرط (التعرق المفرط بدون سبب واضح)
ارتفاع ضغط الدم الخبيث (المتسارع): ضغط الدم > 220/120
الدخول إلى المستشفى - الراحة التامة في الفراش
لا تضيف أي أدوية خافضة لضغط الدم لأنك لا ترغب في خفض ضغط الدم بسرعة كبيرة لتجنب خطر الإصابة بجلطة دماغية، لذا دع المستشفى يقوم بذلك. سيسعى المستشفى إلى خفض ضغط الدم الانبساطي إلى 110 ملم زئبق خلال 24 ساعة.
الأعراض (تذكر: العيون - الدماغ - الرئتان):
- • اضطراب بصري (العينين)
- • الصداع (الدماغ)
- • اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم – انخفاض مستوى الوعي، والتشوش، والغيبوبة، ونوبات الصرع (في الدماغ)
- • ضيق التنفس (الرئتين)
علامات الفحص:
- • ارتفاع حاد في ضغط الدم مع ضغط انبساطي >220/120 ملم زئبق
- • EYES: فحص قاع العين – اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم مع نزيف وإفرازات؛ وذمة حليمة العصب البصري الناتجة عن وذمة دماغية
- • الكلى: تحليل البول – الفشل الكلوي – شريط اختبار البروتين في البول
- • قلب: تقييم قصور القلب – ضيق التنفس، خرخرة قاعدية ثنائية، تفاقم وذمة الكاحل
- • نادراً: بيلة الهيموغلوبين، واليرقان، وفقر الدم (فقر الدم الانحلالي الميكروأنجيوباثي)
خوارزمية العلاج الخاصة بالمعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE)
- • الخطوة 1 : أقل من 55 عامًا: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين؛ 55 عامًا فأكثر: حاصرات قنوات الكالسيوم
- • الخطوة 2 : مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين + حاصرات قنوات الكالسيوم
- • الخطوة 3 : مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين + حاصرات قنوات الكالسيوم + مدر للبول شبيه بالثيازيد
- • الخطوة 4 : أضف سبيرونولاكتون أو حاصرات ألفا/بيتا
- • مراجعة بعد 4-6 أسابيع من كل تغيير
الأمراض المصاحبة - ما هي أفضل وصفات علاج ارتفاع ضغط الدم؟
خيارات: أ - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين؛ ب - حاصرات بيتا؛ ج - حاصرات قنوات الكالسيوم؛ د - مدرات البول الثيازيدية
كد (مرض الكلى المزمن)
لا يوجد مرض السكري:
- • نسبة الألبومين إلى الكرياتينين <30 – استخدم الإرشادات القياسية
- • نسبة ACR > 30 – العرض أ (مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين)
مع مرض السكري:
- • نسبة ACR > 3 – العرض أ (مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين)
جميع المرضى الذين لديهم نسبة ACR > 70: العرض أ (ACEi/ARB)
ستكون مدرات البول من الأدوية الأساسية كخط علاج ثانٍ:
- • معدل الترشيح الكبيبي المقدر > 30، استخدم الدواء د (جرعات أعلى أو مرتين يوميًا)
- • معدل الترشيح الكبيبي المقدر أقل من 30، استخدم مدرات البول العروية (بجرعات أعلى أو مرتين يوميًا)
يُنصح بالحذر عند استخدام سبيرونولاكتون في حالات مرض الكلى المزمن. ابدأ بجرعة منخفضة، وافحص مستويات اليوريا والكهارل بعد أسبوع أو بعد أسبوع من تعديل الجرعة، وفكر في إجراء مراقبة كل 3 أشهر.
قصور القلب المزمن
مرض السكري من النوع الثاني
المرضى غير السود:
- • ابدأ بالخيار أ (مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين) وأضف الخيارين د و ج كخطين ثانٍ وثالث.
المرضى السود:
- • السطر الأول: A+D أو A+C
- • السطر الثاني: أ + ج + د
إذا فشل العلاج الثلاثي، ففكر في استخدام حاصرات ألفا، أو حاصرات بيتا، أو سبيرونولاكتون.
بالنسبة للنساء في سن الإنجاب، يعتبر الخيار C هو الخط الأول (نيفيديبين أثناء الحمل).
ملاحظة: الهدف هو خفض ضغط الدم. لا تُعدّ مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أفضل من أدوية ارتفاع ضغط الدم الأخرى في الحد من المضاعفات الكلوية والقلبية الوعائية. يحتاج معظم المرضى إلى العلاج المركب.
مرض السكري من النوع الثاني
الرجفان الأذيني
مصطلح أفريقي كاريبي
تم استبدال مصطلح الأفرو-كاريبي الآن بـ منطقة البحر الكاريبي الأفريقية (حرف راء واحد، حرفا باء). يُطلق مصطلح "الأفارقة الكاريبيون" على الأشخاص من أصول أفريقية المولودين أو المقيمين في إحدى دول الكاريبي. ودول الكاريبي هي تلك الجزر الواقعة في أمريكا الشمالية، والتي تشمل جامايكا وجزر البهاما.
حالة خاصة: منطقة الكاريبي الأفريقية
للكاريبيين الأفارقة
اتبع مسار العلاج القياسي لخفض ضغط الدم:
- • السطر الأول: استخدم أملوديبين (أو ثيازيد إذا لم يتم تحمله)
- • السطر الثاني: أضف ACEI (Ramipril) أو ARB (Losartan أو Candesartan)
- • الخط الثالث: أضف الثيازيد
للكاريبيين من أصول أفريقية الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا:
- • السطر الأول: استخدم أملوديبين (أو ثيازيد إذا لم يتم تحمله)
- • السطر الثاني: أضف مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين مثل لوسارتان أو كانديسارتان (وليس مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين).
للأشخاص من أصول أفريقية كاريبية، بغض النظر عن العمر، والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكري:
- • السطر الأول: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مثل راميبريل
- • السطر الثاني: أوقف استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، واستبدلها بمضادات مستقبلات الأنجيوتنسين مثل لوسارتان أو كانديسارتان
لماذا استخدام مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) بدلاً من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI
حاولت البحث عن هذا السؤال على الإنترنت، لكنّني واجهت صعوبة في إيجاد الإجابة. لذا، فإنّ ما يلي مبنيّ على افتراضاتي، التي تعود إلى أيام دراستنا للكيمياء الحيوية في كلية الطب... إذا كنت تعرف الإجابة الصحيحة، فأرجو إبلاغي عبر البريد الإلكتروني rameshmehay@googlemail.com
ينخفض ضغط الدم لأن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تحجب هذا الإنزيم في المراحل المبكرة من الدورة الدموية، مما يؤدي إلى انخفاض إنتاج الأنجيوتنسين، الذي قد يُسبب تضييق الأوعية الدموية. في المقابل، تساعد حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين الأوعية الدموية على تجنب الانقباض عن طريق حجب المستقبلات التي يرتبط بها الأنجيوتنسين.
ينتج سكان منطقة البحر الكاريبي الأفريقية كمية أقل من الرينين. لذا، فإن كمية إنزيم ACE المتداولة في الدم أقل على أي حال. لذلك، لا جدوى من إعطاء مثبطات ACE. بدلاً من ذلك، يُعطى حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) التي تحجب المستقبل الذي ترتبط به المستويات المنخفضة المتبقية من إنزيم ACE. أعتقد أن هذه هي النظرية.
لكن مما أراه في مجال الأبحاث، لا يُلاحظ هذا في الممارسة العملية. الميزة الوحيدة لمضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II مقارنةً بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي قلة الآثار الجانبية. لذا ربما يحاولون زيادة التوافق العلاجي. ولكن لماذا لا يُطبّق هذا على الجميع؟
متى يجب تكثيف العلاج؟
أضف علاجًا إضافيًا إذا كان ضغط الدم أعلى من المستوى المستهدف (مع مراعاة التقييم السريري ومدى تحمل المريض).
في حالة التشخيص المؤكد لارتفاع ضغط الدم، قم بتعديل الدواء بناءً على قراءة العيادة، ولا تتأخر في تكرار قراءات ضغط الدم أو انتظار قياسات ضغط الدم المنزلية إلا إذا كان هناك تاريخ قوي لتأثير المعطف الأبيض.
ملاحظة: مساعدو الرعاية الصحية/الممرضات - اتبعوا بروتوكول قياس ضغط الدم لتحديد متى يجب إحالة قراءة مرتفعة إلى الطبيب العام
الأهداف
- • <130/80 إذا كان المريض يعاني من أمراض مزمنة أخرى (أمراض القلب والأوعية الدموية/داء السكري/مرض الكلى المزمن/نوبة نقص التروية العابرة/السكتة الدماغية/مرض الشرايين المحيطية)
- • <140/90 لو كان الأمر يتعلق فقط بارتفاع ضغط الدم
- • <150/90 إذا كان عمرك يزيد عن 80 عامًا لجميع الشروط
ما يجب فعله في موعد مراجعة ضغط الدم
- • مراجعة شهرية مع تغيير العلاج حتى ينخفض ضغط الدم عن المستوى المستهدف، وبعد ذلك مراجعة سنوية لضغط الدم، وفحوصات الدم، ومراجعة الأدوية وفقًا لجدول مراجعة إدارة الرعاية الصحية
- • وصفة الدهون: وفقًا لبروتوكول تعديل الدهون
- • يُنصح باستخدام جهاز مراقبة ضغط الدم المتنقل/المنزلي كأداة مساعدة لقياسات ضغط الدم في العيادة لمراقبة الاستجابة لعلاج ارتفاع ضغط الدم من خلال تعديل نمط الحياة أو الأدوية، في حال عدم تحمل المريض لزيادة جرعة الدواء، وتجنب تعدد الأدوية، وتأثير المعطف الأبيض، ومقاومة المريض.
- • ارتفاع ضغط الدم لدى النساء في سن الإنجاب / ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل: يرجى الرجوع إلى إرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) رقم 107 المناسبة
المتابعة والرصد
- • مراجعات شهرية حتى يتم تحقيق ضغط الدم المستهدف
- • ثم كل 3-6 أشهر عند استقرار الحالة
- • مراجعة سنوية دنيا (ضغط الدم، خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، نمط الحياة)
- • افحص مستوى اليوريا في الدم بعد أسبوعين من بدء/تغيير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين
- • يُنصح بمراقبة ضغط الدم في المنزل
قواعد يوم المرض - نصائح بخصوص إصابة الكلى الحادة
انصح المرضى بما يلي للوقاية من إصابة/تلف الكلى الحاد عند مرضهم
إذا أصبت بنزلة برد أو إنفلونزا أو أي أمراض أخرى مثل القيء أو الإسهال (إلا إذا كانت طفيفة)...
أساسيات:
- • استراحة
- • اشرب الكثير من السوائل الخالية من السكر
- • تجنب الإفراط في تناول الكافيين لأنه قد يسبب لك الجفاف.
- • تناول مسكنات الألم بالجرعات الموصى بها حسب الحاجة
- • اتصل بطبيبك العام لمعرفة ما إذا كان العلاج بالمضادات الحيوية ضروريًا
- • إذا كنت تعاني من التقيؤ بشكل لا يمكن السيطرة عليه، فاتصل بطبيبك العام أو بخدمات الطوارئ الطبية (111 أو قسم الحوادث والطوارئ إذا كنت في المملكة المتحدة).
توقف عن تناول الأدوية المذكورة أدناه (رمز التذكر: DAAMN):
- • Dمدرات البول – فوروسيميد، سبيرونولاكتون، إنداباميد، بيندروفلوميثازيد
- • Aمثبطات CE – ليسينوبريل، بيريندوبريل، راميبريل
- • ARBs – اللوسارتان، كانديسارتان، فالسارتان
- • Mإيتفورمين
- • Nالأدوية المذكورة - ايبوبروفين، ديكلوفيناك، نابروكسين
استأنف تناول الدواء عندما تشعر بتحسن.
عادةً ما يستغرق الأمر من 24 إلى 48 ساعة من تناول الطعام والشراب بشكل طبيعي
الأعراض
- • ضيق التنفس عند بذل الجهد وأثناء الراحة + انخفاض القدرة على تحمل التمارين
- • ضيق التنفس الاستلقائي، ضيق التنفس الليلي الانتيابي
- • التبول الليلي
- • تورم الكاحلين، تورم البطن (يقول المرضى إن الانتفاخ وزيادة الوزن)
- • زيادة التعب (+/- دوار/إغماء)
علامات الفحص
- • تسرع التنفس (ضيق التنفس)
- • تسرع القلب > 100 نبضة في الدقيقة
- • ارتفاع ضغط الدم
- • فحص الرئتين بالسماعة: خرخرة قاعدية دقيقة +/- انصباب جنبي
- • فحص القلب بالسماعة: انزياح جانبي في نبضة قمة القلب ونفخة قلبية، إيقاع الغالوب عند قمة القلب (أصوات القلب الثالثة/الرابعة)
- • احتباس السوائل: وذمة في الكاحل والبطن والعجز
عوامل الخطر
- • العمر أكبر من 65 عامًا
- • مرض القلب الإقفاري، ارتفاع ضغط الدم، الرجفان الأذيني، أمراض صمامات القلب، اعتلال عضلة القلب، التهاب عضلة القلب
- • الفشل الكلوي
- • فقر الدم
- • فرط نشاط الغدة الدرقية
لا تنسى…
- • تاريخ عائلي لفشل القلب + الموت القلبي المفاجئ قبل سن الأربعين
الأدوية التي يمكن أن تسبب/تفاقم قصور القلب
الأدوية التي يمكن أن تسبب قصور القلب:
- • الكحول
- • الكوكايين
الأدوية التي يمكن أن تزيد من حدة أعراض قصور القلب (رمز التذكر: NET CCC):
- • Nالأدوية المذكورة مثل الأيبوبروفين والنابروكسين
- • Eمستحضرات فوارة مثل سولبادول (محتوى عالٍ من الصوديوم)
- • Tمضادات الاكتئاب الحلقية مثل أميتريبتيلين
- • Cحاصرات القنوات مثل ديلتيازيم
- • Cالستيروئيدات القشرية مثل بريدنيزولون
- • Cمثبطات OX II مثل سيليكوكسيب
التحقيقات
- • تحاليل الدم: تعداد الدم الكامل، يو+إس، هرمون الغدة الدرقية، وظائف الكبد، الهيموجلوبين السكري، تحليل الدهون، الببتيد الناتريوتيكي من النوع ب
- • اختبار البول للدم والبروتين
- • تخطيط القلب
- • CXR
- • قياس التنفس/ذروة التدفق (لاستبعاد أسباب ضيق التنفس الناتجة عن أمراض الرئة)
- • فحص إيكو – انظر قسم التشخيص
إذا تم تأكيد وجود خلل في وظيفة البطين الأيسر عن طريق تخطيط صدى القلب السابق، فسيتم إجراء تحاليل الدم لتقييم موانع استخدام الأدوية.
MI السابق
إحالة عاجلة إلى عيادة قصور القلب وإجراء تخطيط صدى القلب خلال 2/52
قصور القلب المصحوب بأعراض مع عدم وجود تاريخ سابق لاحتشاء عضلة القلب:
قياس NT-proBNP (برنامج NICE & ASSIST)
>2000 بيكوغرام/مل (236 بيكومول/لتر)
إحالة عاجلة لتقييم متخصص + تخطيط صدى القلب خلال أسبوعين
400 – 2000 بيكوغرام/مل
إحالة إلى أخصائي لإجراء تقييم وفحص تخطيط صدى القلب (ECHO) خلال 6 أسابيع
أقل من 400 بيكوغرام/مل
تشخيص قصور القلب أقل احتمالاً - يُنصح باستشارة أخصائي إذا استمرت الأعراض
حالات خاصة
- • النساء الحوامل (أو النساء بعد ستة أشهر من الولادة) مع الاشتباه في الإصابة بفشل القلب: قبول الطوارئ / إحالة إلى أخصائي
- • قصور القلب المصحوب بأمراض الصمامات: إحالة إلى أخصائي للتقييم
تنبيه: أسباب أخرى لارتفاع مستوى الببتيد الناتريوتيكي من النوع B (BNP)
- • العمر أكبر من 70 عامًا
- • أمراض قلبية أخرى – تضخم البطين الأيسر، نقص التروية، تسرع القلب، زيادة الحمل على البطين الأيمن
- • حالات نقص الأكسجة – على سبيل المثال مرض الانسداد الرئوي المزمن، والانسداد الرئوي
- • الكلى: عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي أقل من 60
- • مرض السكري
- • تليف الكبد
- • تعفن الدم
تنبيه: تنخفض مستويات BNP بواسطة
علاج قصور القلب – مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ومدرات البول، وحاصرات بيتا
تصنيف جمعية القلب في نيويورك
الصف الأول: لا قيود
الصف الثاني: بعض القيود على النشاط الطبيعي (معدل وفيات 15% عند 12 شهرًا)
الصف الثالث: تقييد شديد للنشاط الطبيعي (معدل وفيات 30% خلال 12 شهرًا)
الصف الرابع: ضيق التنفس أثناء الراحة (معدل وفيات 60% خلال 12 شهرًا)
يُعد التصنيف مهمًا لأنه يحدد التشخيص والعلاج الأمثل - ويجب تسجيله في جميع الحالات باستخدام رمز القراءة المحدد.
خطوات الإدارة
- مدر البول العروي
- يُعطى مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات بيتا - واحد فقط في كل مرة. يُعطى مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إذا كان المريض مصابًا بداء السكري أو احتباس السوائل. تُعطى حاصرات بيتا إذا كان المريض مصابًا بالذبحة الصدرية. تؤدي حاصرات بيتا إلى تفاقم احتباس السوائل.
- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات بيتا
- للجميع – LIFESTYLE - الإقلاع عن التدخين، والحد من تناول الكحول، واتباع نظام غذائي قليل الملح، وتجنب بدائل الملح أيضاً، وفي حالة السمنة، إنقاص الوزن، وممارسة التمارين الرياضية تدريجياً تحت إشراف طبي.
- لقاح المكورات الرئوية لمرة واحدة ولقاح الإنفلونزا السنوي
بعض القواعد الرئيسية
- • مراجعة الأدوية التي قد تزيد الأعراض سوءًا – مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وحاصرات قنوات الكالسيوم
- • أضف دواءً واحداً فقط في كل مرة – وفقًا للتقييم السريري
- • قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي – إدارة الأمراض المصاحبة (ارتفاع ضغط الدم/مرض القلب الإقفاري/داء السكري) بما يتماشى مع إرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية
- • قصور القلب الناتج عن خلل انقباض البطين الأيسر – العلاج الأولي: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين) + حاصرات بيتا
متى يتم الإحالة
- • جميع الحالات المشخصة حديثًا
- • ظهور الأعراض رغم العلاج المذكور أعلاه
- • إدارة قصور القلب الحاد (المرحلة الرابعة من تصنيف جمعية القلب في نيويورك)، وقصور القلب الذي لا يستجيب للعلاج
- • قصور القلب الناتج عن أمراض الصمامات
- • قصور القلب الذي لم يعد بالإمكان علاجه في المنزل
- • حامل أو في فترة ما قبل الحمل
BNP <100 بيكوغرام/مل
من غير المرجح حدوث فشل في القلب
ضع في اعتبارك الأسباب الأخرى للأعراض
BNP 100-2000 بيكوغرام/مل
إجراء تخطيط صدى القلب خلال أسبوعين
إحالة روتينية إلى أخصائي أمراض القلب
BNP > 2000 بيكوغرام/مل
إجراء تخطيط صدى القلب خلال أسبوعين
إحالة عاجلة إلى أخصائي أمراض القلب
مكافئات NT-proBNP
استخدم عتبات أعلى: <300 بيكوغرام/مل (غير محتمل)، 300-6000 بيكوغرام/مل (روتيني)، >6000 بيكوغرام/مل (عاجل)
مدرات البول - تُستخدم بشكل أساسي للسيطرة على الأعراض
بمجرد السيطرة على احتقان الرئة والوذمة وبدء علاج قصور القلب، يمكن إيقاف مدرات البول.
يُعدّ قياس الوزن الذاتي اليومي مؤشراً مفيداً لمعرفة ما إذا كان هناك احتباس للسوائل والحاجة إلى مدرات البول. يُنصح المرضى بمراجعة طبيبهم العام في حال زيادة الوزن بأكثر من 1.5 إلى 2 كيلوغرام خلال يومين.
- • قم بزيادة الجرعة أو إنقاصها حسب الأعراض
- • قياس وظائف الكلى وضغط الدم قبل بدء تناول الدواء وبعد أسبوع إلى أسبوعين من بدء العلاج (NICE)
- • المراقبة المبكرة في غضون 5-7 أيام لدى المصابين بمرض الكلى المزمن في المرحلة 3 أو أعلى ولدى من تزيد أعمارهم عن 60 عامًا (NICE)
مدر البول العروي الموصى به (NICE)
| دواء | جرعة كبار السن | الجرعة المعتادة |
|---|---|---|
| فوروسيميد | 20 - 40 mg | 20-120 ملغ |
| بوميتانيد | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| توراسيميد | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بقصور القلب مع الحفاظ على وظيفة القلب: الجرعة القصوى من فوروسيميد 80 ملغ (NICE)
تعليم المريض
- • توعية المرضى بتعديل الجرعة حسب الوزن — مناقشة الأمر مع الطبيب العام في حال زيادة الوزن بمقدار 1.5-2 كجم/يومين
- • تجنب الإفراط في تناول السوائل - تناول 1.5 لتر من السوائل يوميًا (اطلب منهم الاحتفاظ بمفكرة لتسجيل السوائل التي يتناولونها).
يقوم قسم تطوير البيانات والتحقق (IF):
- • الحفاظ على تناول السوائل
- • توقف عن تناول مدر البول لمدة يوم أو يومين حتى تتعافى
- • إذا استمرت الحالة لأكثر من يومين، فيُرجى الاتصال بالطبيب العام، وسيحتاج إلى تحاليل دم (للوظائف الكلوية) وقياس ضغط الدم، وقد يُحال إلى قسم الرعاية المتخصصة.
- • إعادة بدء استخدام مدر البول - ابدأ بجرعة أقل
بمجرد استقرار الوصفة الطبية
قم بقياس الاستهلاك والإطفاء مرة واحدة على الأقل كل 6 أشهر (NICE)
وسائل أخرى للسيطرة على أعراض ضيق التنفس
- • أورامورف/لورازيبام
- • مروحة يدوية
- • يُعد فريق الرعاية التلطيفية مصدرًا مفيدًا للحصول على المشورة والدعم فيما يتعلق بالسيطرة على الأعراض
موانع الاستعمال
- • إذا كان مستوى الكرياتينين > 150، ومستوى البوتاسيوم > 5.5، و/أو تضيق الشريان الكلوي
- • الوذمة الوعائية
- • تضيق شديد في الصمام الأبهري أو مرض صمامي
- • في جميع هذه الحالات، يُرجى الرجوع إلى
تنبيه يُمنع استخدامه لدى النساء في سن الإنجاب، ويُمنع استخدامه في حال محاولة الحمل أو الحمل.
إذا كشفت تحاليل اليوريا والكهارل قبل المعالجة عن مستويات الكرياتينين <150 ميكرومول/لتر، والبوتاسيوم <5، والصوديوم >130 مليمول/لتر، فعندئذٍ:
- • ٢٫٥ ملغ من راميبريل يوميًا (١٫٢٥ ملغ في حال تناول مدرات البول بالتزامن) لمدة أسبوع واحد مع فحص مستويات اليوريا والكهارل في الدم
- • ثم قم بزيادة الجرعة إلى 5.0 ملغ من راميبريل لمدة ثلاثة أسابيع أخرى
- • أعد فحص مستويات اليوريا والكهارل بعد أسبوع إلى أسبوعين من كل زيادة في الجرعة، وحاول زيادة جرعة جميع المرضى تدريجيًا إلى 10 ملغ.
- • بعد ذلك، يتم تكرار عمليات التقييم والتقييم سنويًا
إذا تغير معدل الترشيح الكبيبي المقدر بنسبة >25% أو ارتفع الكرياتينين بنسبة >30%:
- • تشخيص لأسباب أخرى مثل تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بالتزامن مع نقص السوائل
- • في حال عدم وجود سبب متزامن، يجب إيقاف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو تخفيض الجرعة إلى الجرعة التي كان المريض يتحملها سابقًا
المرضى الذين لا يتحملون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين
- • يمكن تجربة أحد حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، مثل كانديسارتان
- • يمكن أيضًا استخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين بالإضافة إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد (NYHA 3 و 4) والذين لا تزال تظهر عليهم الأعراض
- • تشير الأدلة الحديثة إلى أن دواء كانديسارتان قد يكون له فوائد مقارنة بمضادات مستقبلات الأنجيوتنسين الأخرى المرخصة لعلاج قصور القلب (مثل لوسارتان حاليًا).
في حالة عدم تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين
يُحال المريض إلى الرعاية الثانوية أو يُنظر في استخدام الهيدرالازين والنترات
إذا كان K+ > 6
توقف عن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين
تحذير المرضى تحسن في الأعراض خلال أسابيع إلى شهور
بيسوبرولول
بالإضافة إلى العلاج المعتاد، ينبغي على مرضى الدرجة الأولى والثانية والثالثة من تصنيف جمعية القلب في نيويورك (NYHA) تجربة أحد حاصرات بيتا، مثل بيسوبرولول.
ينبغي أن يشمل ذلك المرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن، ومرض الشرايين المحيطية، ومرض السكري، وضعف الانتصاب.
ينبغي أن تكون هذه زيادة تدريجية بطيئة مع مراجعة منتظمة - ضع في اعتبارك الإحالة إلى ممرضة متخصصة في قصور القلب.
بيسوبرولول (ملغ) زيادة تدريجية
| أسبوع | الجرعة (ملغ) |
|---|---|
| الأسبوع الأول | 1.25 |
| أسبوعين | 2.5 |
| ثلاثة أسابيع | 3.75 |
| الأسبوع الخامس | 5 |
| الأسبوع الثامن | 7.5 |
| الأسبوع الثاني عشر | 10 |
ينبغي النظر في معايرة الجرعة العكسية إذا ظهرت على المريض الأعراض التالية:
- • انخفاض ضغط الدم المصحوب بأعراض
- • ضغط الدم الانقباضي بدون أعراض <90 مم زئبق
- • بطء القلب <50 نبضة في الدقيقة
- • أعراض تنفسية
العلاجات من الخط الثاني
- • مضادات الألدوستيرون مثال: سبيرونولاكتون (يجب أن يكون مستوى البوتاسيوم أقل من 6)
- • ARB بالتعاون مع ACEi
- • نترات الهيدرالازين (خاصة إذا كان الشخص من أصول أفريقية/كاريبية أو من لديه حساسية تجاه مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين)
علاجات الخط الثالث
- • إعادة تزامن القلب
- • جهاز مزيل الرجفان القلبي القابل للزرع (ICD)
- • جراحة مجازة الشريان التاجي، جهاز مساعدة البطين الأيسر، زراعة القلب
- • ديجوكسين
- • إيفابرادين
- • إنتريستو (ساكوبيتريل/فالسارتان)
سبيرونولاكتون
- • يُنصح بتجنبه في حالات القصور الكلوي و/أو اعتلال الكلى السكري
- • مراقبة استخدامات واستهلاك الأصول كل ستة أشهر
- • قلل الجرعة إلى النصف إذا ارتفع مستوى البوتاسيوم بين 5 و5.9
- • توقف إذا كان مستوى البوتاسيوم > 6 أو مستوى الكرياتينين > 220
إيفابرادين
- • لا يُستخدم في حالات عدم انتظام ضربات القلب
- • مثبط العقدة الجيبية الأذينية
- • يجب أن يكون النبض 75 أو أكثر، مع انتظام ضربات القلب.
- • لا يبدأ العلاج إلا بعد فترة استقرار مدتها 4 أسابيع على العلاج القياسي
الديجوكسين
لا داعي لقياس مستوى الديجوكسين بشكل روتيني إلا في حال الاشتباه بالتسمم، وفي هذه الحالة، يجب قياس المستوى بعد 8-12 ساعة من تناول الجرعة. تنبيه: قد يحدث التسمم حتى مع مستويات الديجوكسين الطبيعية.
تشمل أعراض التسمم ما يلي:
- • اضطراب النظم القلبي، فقدان الشهية، الغثيان، القيء، الإسهال
- • تشوش، رؤية صفراء، رؤية ضبابية، رهاب الضوء
إعادة تزامن القلب
يحفز كلاً من البطينين والأذين الأيمن لتحسين الانقباض.
إيبليرينون
- • يستفيد المرضى المصابون باحتشاء عضلة القلب الحاد وضعف البطين الأيسر من دواء إيبليرينون (مضاد الألدوستيرون) بعد احتشاء عضلة القلب، لذا قد ترى بعض المرضى يُصرّح لهم بالخروج من المستشفى مع هذا الدواء.
- • يمكن إعطاؤه أيضًا إذا أصيب المرضى بالتثدي أثناء تناولهم دواء سبيرونولاكتون
إنتريستو (ساكوبيتريل / فالسارتان)
- • فئة جديدة من الأدوية – مثبط مستقبلات الأنجيوتنسين والنيبريليسين (ARNI)
- • يؤثر تثبيط إنزيم النيبريليسين على قدرة الببتيدات المدرة للصوديوم على إحداث توسع الأوعية الدموية، كما يثبط نظام الرينين-أنجيوتنسين وله تأثير مضاد لتضخم عضلة القلب
- • لا يُستخدم مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين
مراجعة قصور القلب (المراقبة)
- • النبض، ضغط الدم، ومؤشر كتلة الجسم
- • تخطيط القلب
- • تحديث تصنيف جمعية نيويورك للقلب
- • مراجعة الأدوية، وتحديد التشخيص وفقًا للنموذج المتكرر
- • نصائح حول حالة التدخين/الإقلاع عنه
- • تناول الكحول والنصائح
- • تعديل الدهون
- • التطعيم السنوي ضد الإنفلونزا ولقاح المكورات الرئوية
- • تحاليل الدم وفقًا لجدول مراجعة إدارة الأمراض المزمنة خلال الـ 12 شهرًا الماضية (إدارة الأمراض المزمنة = CDM)
- • إضافة خاصية الاستدعاء
الرعاية التلطيفية
- • ينبغي النظر في الرعاية التلطيفية ورعاية نهاية الحياة عند الاقتضاء، وعادةً ما يكون ذلك في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المتقدم مع استمرار الأعراض على الرغم من الإدارة المثلى.
- • ينبغي النظر في استخدام جرعات منخفضة من المواد الأفيونية، مع تعديلها حسب التأثير، لدى المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس
قواعد يوم المرض
انصح المرضى بما يلي:
يمكن أن تؤدي اضطرابات المعدة التي تسبب القيء و/أو الإسهال بسهولة إلى الجفاف. حتى أعراض تشبه أعراض الإنفلونزا والسعال ونزلات البرد المصحوبة بالحمى يمكن أن تؤدي إلى الجفاف من خلال زيادة التعرق.
عندما تعاني من الجفاف، قد تكون بعض الأدوية المستخدمة لعلاج قصور القلب ضارة.
ينبغي إيقاف هذه الأدوية مؤقتًا لمنع حدوث آثار جانبية لاحقة.
يمكنك استئناف تناول هذه الأدوية بمجرد أن تشعر بتحسن
الأدوية التي يجب إيقافها:
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين/مدرات البول/أدوية أخرى خافضة لضغط الدم/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
إذا استمرت الأعراض لأكثر من يومين، اتصل بالطبيب لإعادة التقييم
أيضا…
- • تجنب الإفراط في تناول الكافيين لأنه قد يسبب لك الجفاف.
- • استمر في قياس وزنك يوميًا لمساعدة أخصائي قصور القلب على تعديل جرعة أدويتك أثناء إصابتك بالجفاف.
- قد يكون من المناسب زيادة كمية السوائل التي تتناولها بشكل طفيف ومؤقت خلال فترة الجفاف، ولكن عليك العودة إلى الحد اليومي المعتاد بمجرد زوال حالة الجفاف، واتباع إرشادات أخصائي قصور القلب.
- • يجب تجنب استخدام الأدوية المضادة للالتهابات التي تُصرف بدون وصفة طبية، مثل الإيبوبروفين، أو الديكلوفيناك (مثل فولتارين إيمولجيل®)، أو النابروكسين، لعلاج الحمى أو الألم. ويبقى الباراسيتامول الخيار المفضل في مثل هذه الحالة.
تحذير: تحتوي بعض الأدوية التي تُصرف بدون وصفة طبية لعلاج نزلات البرد والإنفلونزا على مكونات مضادة للالتهابات. استشر الصيدلي دائمًا قبل استخدام هذه المنتجات.
ما ينبغي على الطبيب فعله:
- • تقييم حالة الترطيب - اللسان، ومرونة الجلد، وما إلى ذلك - وإجراء قياس ضغط الدم
- • أوقف تناول الأدوية التالية: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين/مدرات البول/أدوية خفض ضغط الدم الأخرى/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لمدة يوم أو يومين؛ ثم أعد تناولها عند تناول الطعام والشراب بشكل طبيعي (NICE).
إذا استمرت الأعراض لأكثر من يومين
- • الاستمرار في الامتناع عن إعطاء الأدوية
- • قم ببعض الملاحظات – درجة الحرارة، النبض، ضغط الدم، تشبع الأكسجين
- • +/- الإحالة إلى الرعاية الثانوية
علامات الجفاف
جفاف خفيف
- • فم جاف
- • الدوخة
- • صداع الراس
جفاف شديد
يشمل ذلك أيضاً الأعراض المذكورة أعلاه، بالإضافة إلى...
- • عطش شديد
- • انخفاض ضغط الدم عن المعتاد
- • انخفاض كمية البول وازدياد قتامة لون البول
قم بوزن نفسك في المنزل
- • نفس الوقت كل يوم
- • إذا زاد الوزن أكثر من 2 كجم خلال 3 أيام، يُنصح بزيادة جرعة مدر البول وتقليل كمية السوائل المتناولة.
استهلاك الملح
- • لا تتجاوز 6 غرامات يومياً
- • توجيه المريض إلى مؤسسة القلب البريطانية + الجمعية البريطانية للتغذية
توازن السوائل
في حالة الأعراض الشديدة، قلل الكمية إلى 1.5 - 2 لتر يوميًا
الإقلاع عن التدخين
شجع وادعم الإقلاع عن التدخين
كحول
التزم بالمستويات الموصى بها
ممارسة
ممارسة النشاط البدني المنتظم منخفض الشدة في حالة قصور القلب المستقر
المرحلة النهائية HF (مأخوذة من NICE & ASSIST 2023)
أعراض
الأعراض الرئيسية:
- • ضيق التنفس، سعال مستمر، ألم نقص تروية القلب، إرهاق شديد
- • تقييد شديد للنشاط البدني ووذمة
أعراض أخرى:
- • فقدان الشهية والغثيان والإمساك
- • الاكتئاب والقلق والأرق
الإدارة
- • التنسيق مع قسم أمراض القلب والرعاية التلطيفية
- • ناقش التخطيط المسبق للرعاية الصحية + عدم الإنعاش القلبي الرئوي مبكراً
التنبؤ بمسار العلاج
قد يكون من الصعب التنبؤ بذلك، ولكن بناءً على:
- • دخول متكرر إلى المستشفى: 3 حالات دخول أو أكثر خلال الـ 12 شهرًا الماضية
- • استجابة ضعيفة للعلاج، ضيق في التنفس (NYHA IV)
- • وجود هزال قلبي، انخفاض مستوى الألبومين في الدم
- • انخفاض تدريجي في معدل الترشيح الكبيبي المقدر + انخفاض ضغط الدم
- • تدني جودة الحياة + الاعتماد على الآخرين في أنشطة الحياة اليومية
- • الأكسجين المنزلي
الأدوية المفيدة في الرعاية التلطيفية:
ضيق التنفس:
- • جرعة منخفضة من أورومورف/لورازيبام/ديازيبام
- • يمكن استخدام بخاخ النيتروجليسرين، ولكنه ممنوع في حالات تضيق الأبهر الشديد
ألم نقص تروية القلب:
- • المورفين + النترات
تشخيص السكتة الدماغية
قد يستخدم مقدمو الرعاية أداة FAST لتقييم الأعراض:
تقييم سريع
- • Fضعف تعابير الوجه – هل يستطيعون الابتسام، هل يتدلى الوجه؟
- • Aضعف العضلات – هل يستطيع الشخص رفع كلا الذراعين؟
- • Sمشاكل النطق – هل يستطيعون التحدث بوضوح وفهم ما تقوله؟
- • Time للاتصال بالرقم 999
التفاضلات (MESH-D)
- • Mالصداع النصفي
- • Eصرع
- • Sالإنتان
- • Hنقص سكر الدم
- • أسباب أخرى لـ Dالهذيان (الكحول، المخدرات، الجفاف، الخرف، التهابات المسالك البولية، التهابات الجهاز التنفسي السفلي، الأدوية، والسرطان المتقدم)
إذا كنت تشك في إصابتك بسكتة دماغية
- • الدخول إلى المستشفى – اتصل برقم 999
- • لا تعطي الأسبرين في انتظار الفحص وإمكانية إجراء عملية إذابة الجلطة
نوبة نقص التروية العابرة - كيف تختلف عن السكتة الدماغية
النوبة الإقفارية العابرة هي انسداد مؤقت في تدفق الدم إلى جزء من الدماغ أو الحبل الشوكي أو الطبقة الرقيقة من الأنسجة في الجزء الخلفي من العين والمعروفة باسم الشبكية. وقد يتسبب هذا الانسداد في ظهور أعراض تشبه أعراض السكتة الدماغية بشكل مؤقت.
لكن النوبة الإقفارية العابرة لا تتلف خلايا الدماغ ولا تسبب إعاقة دائمة. هكذا يختلف عن السكتة الدماغية العادية.
تقييم وعلاج النوبة الإقفارية العابرة في الرعاية الصحية الأولية
تقييم خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بعد النوبة الإقفارية العابرة باستخدام مقياس ABCD2
جدول نتائج ABCD2
| مكون | المعايير | النقاط |
|---|---|---|
| A (عمر) | ≥60 | 1 نقطة |
| 0 نقطة | ||
| B (BP) | > 140 / 90 | 1 نقطة |
| C (السمات السريرية) | ضعف من جانب واحد | نقاط شنومكس |
| خلل الكلام | 1 نقطة | |
| أعراض أخرى | نقاط شنومكس | |
| D (مدة الأعراض) | ≥ 60 دقائق | نقاط شنومكس |
| دقيقة 10-59 | 1 نقطة | |
| <10 دقائق | 0 نقطة | |
| D2 (السكري) | نعم | 1 نقطة |
| لا | 0 نقطة |
يوصي المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) بإحالة جميع الحالات المشتبه بإصابتها بنوبة نقص تروية عابرة (TIA) دون استخدام مقياس ABCD2 لتقييم المخاطر
ومع ذلك، لا يزال برادفورد يستخدم ABCD2
في برادفورد، يعتمد ما تفعله على نتيجة اختبار ABCD2 وتكرار نوبات نقص التروية العابرة (TIA).
الاشتباه في الإصابة بنوبة نقص تروية عابرة (TIA) ووجود 4 نوبات أو أكثر في اختبار ABCD2 أو حدوث نوبتين أو أكثر من نوبات نقص التروية العابرة في الأسبوع
يرجى إحالة المرضى إلى عيادة النوبات الإقفارية العابرة باستخدام النموذج المُحدّث (على منصة ASSIST) وإرساله بالفاكس في أسرع وقت ممكن، حيث يحتاجون إلى التقييم خلال 24 ساعة. قد يتوفر رقم هاتف للتواصل مع الاستشاري المناوب.
يُشتبه في حدوث نوبة نقص تروية عابرة، ودرجة ABCD2 أقل من 4
يرجى مراجعة عيادة TIA باستخدام النموذج المحدث - يجب مراجعة الطبيب في غضون أسبوع واحد
اشتباه في حدوث نوبة نقص تروية عابرة بعد أسبوع واحد
يُحال المريض إلى عيادة النوبات الإقفارية العابرة (TIA) - ويجب فحصه في غضون أسبوع واحد من الإحالة.
أمور إدارية أخرى مهمة
- • إذا استمرت الأعراض طوال فترة الفحص السريري، فأرسل المريض إلى قسم الطوارئ (قد تكون سكتة دماغية!).
- • ينبغي إعطاء جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بنوبة نقص تروية عابرة 300 ملغ من الأسبرين على الفور ثم استمر العلاج بجرعة 75 ملغ يوميًا حتى يتم فحص المريض في عيادة النوبة الإقفارية العابرة. يمكن أيضًا تقديم كلوبيدوجريل 75 ملغ بدلاً من الأسبرين – الخيار المفضل في برادفورد
- • ينبغي على مرضى النوبة الإقفارية العابرة عدم القيادة لمدة شهر واحد أو حتى يتم فحص المريض في عيادة النوبة الإقفارية العابرة وإبلاغه بخلاف ذلك - قم بتوثيق هذه النصيحة
- • ينبغي على أي شهود على الحادثة مرافقة المريض إلى العيادة
- • في حال حدوث أي نوبة أخرى قبل مراجعة عيادة النوبة الإقفارية العابرة، يُرجى التوجه إلى قسم الطوارئ.
معايير الاستبعاد من عيادة النوبة الإقفارية العابرة
- • العمر أقل من 45 عامًا - يُرجى إحالة المريض إلى قسم الأعصاب
- • فقدان الوعي
- • السقوط
- • دوار
- • الارتباك
- • سلس البول
- • فقدان الذاكرة
- • دوار معزول / ازدواج الرؤية / عسر التلفظ
- • أعراض حسية تقتصر على جزء من أحد الأطراف أو الوجه
تذكير بأنواع الوقاية
الوقاية الأولية: يهدف إلى الوقاية من الأمراض قبل حدوثها. أمثلة: تطعيم الأفراد، وإعطاء الستاتينات للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب الإقفارية ولكن ليس لديهم تاريخ مرضي سابق لأمراض القلب الإقفارية.
الوقاية الثانوية: يهدف إلى تقليل تأثير المرض الذي حدث بالفعل. أمثلة: كلوبيدوجريل للمرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية، جرعة منخفضة من الأسبرين للمرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب.
الوقاية من الدرجة الثالثة: تهدف إلى تخفيف آثار الأمراض المزمنة ذات التأثيرات طويلة الأمد. أمثلة: برامج إعادة تأهيل القلب أو السكتة الدماغية، وبرامج إدارة الأمراض المزمنة
الوقاية الأولية من السكتة الدماغية
- • الحفاظ على ضغط دم طبيعي
- • إذا كانت نسبة المخاطر >10%، ففكر في تناول أتورفاستاتين 20 ملغ (NICE) أو 40 ملغ (BHH).
- • في حال وجود مرض القلب الإقفاري المعروف، فإن ضبط مستوى الدهون يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية، أتورفاستاتين 80 ملغ
- • ينبغي النظر في إمكانية إعطاء الوارفارين/مضادات التخثر الفموية الجديدة لجميع المرضى المصابين بأمراض صمامات القلب والرجفان الأذيني. يُستخدم مؤشر CHA2DS2VASc فقط لتحديد استخدام مضادات التخثر لدى المرضى المصابين بالرجفان الأذيني غير الصمامي.
- • نصائح حول نمط الحياة الصحي – النظام الغذائي، والكحول، والتمارين الرياضية، ونصائح وعلاج الإقلاع عن التدخين
الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية
أي منع الأشخاص الأكثر عرضة للخطر من الإصابة به
- • AF ينبغي تقييم حالتهم ومعالجتهم بالوارفارين/مضادات التخثر الفموية الجديدة
- • BP ينبغي الحفاظ على ضغط الدم عند أقل من 130/80 (BHH) (إلا إذا كان لديهم تضيق ثنائي الجانب في الشريان التاجي <150/90). يُوصى بالعلاج الخافض لضغط الدم عند الحاجة.
- • جميع المرضى الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية يجب أن يكون قيد التشغيل عقار كلوبيدوجريل بدلاً من تناول جرعات منخفضة من الأسبرين، لأن ذلك يقلل من الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية والسكتة الدماغية المتكررة
- • ينبغي أن يتلقى المرضى المصابون بسكتة دماغية بعد نقص التروية الأسبرين والديبيريدامول في حال عدم تحمل دواء كلوبيدوجريل أو وجود موانع لاستخدامه
- • الستاتين ينبغي إعطاء جميع المرضى الذين لديهم تاريخ من النوبة الإقفارية العابرة/السكتة الدماغية الإقفارية بغض النظر عن العمر أو الجنس أو مستوى الكوليسترول أتورفاستاتين 80 ملغ
- • الإقلاع عن التدخين ونصائح حول نمط الحياة الصحي
- • ينبغي النظر في إجراء تقييم متخصص عاجل لجميع المرضى الذين يعانون من سكتة دماغية أو نوبة نقص تروية عابرة غير مُسببة للإعاقة – يستفيد المرضى الذين يعانون من تضيق شديد في نفس الجانب من استئصال باطنة الشريان السباتي
الوقاية من السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني - CHA2DS2-VASc
| رمز | الحالة | النقاط |
|---|---|---|
| C | قصور القلب الاحتقاني (أو خلل الانقباض البطيني الأيسر) | 1 نقطة |
| H | ارتفاع ضغط الدم: ضغط الدم أعلى باستمرار من 140/90 ملم زئبق (أو ارتفاع ضغط الدم المعالج بالأدوية). | 1 نقطة |
| A2 | العمر ≥75 سنوات | نقاط شنومكس |
| D | مرض السكري | 1 نقطة |
| S2 | سكتة دماغية سابقة أو نوبة نقص تروية عابرة أو انسداد وعائي خثاري | نقاط شنومكس |
| V | أمراض الأوعية الدموية (مثل مرض الشرايين المحيطية، واحتشاء عضلة القلب، ولويحة الأبهر) | 1 نقطة |
| A | العمر 65-74 سنة | 1 نقطة |
| Sc | التصنيف الجنسي (أي الجنس الأنثوي) | 1 نقطة |
الحد الأقصى لنتيجة CHA2DS2-VASc هو 9 (وليس 10، كما قد يكون متوقعًا من مجرد جمع الأعمدة لأن الحد الأقصى للنتيجة للعمر هو نقطتان = 0 إذا كان <65، 1 إذا كان 65-74، 2 إذا كان ≥75)
درجة CHA2DS2-VASc وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية السنوي
| العلامة | المخاطر السنوية المقدرة للإصابة بالسكتة الدماغية | مستوى الخطر |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | منخفض المخاطر |
| 1 | 0.5-1٪ | خطر منخفض للإناث، خطر متوسط إلى منخفض للذكور |
| 2 | 2-3٪ | خطر منخفض للإناث، خطر مرتفع للذكور |
| 3 | 3-4٪ | مخاطر متوسطة إلى عالية للجميع |
| 4 | 5-6٪ | |
| 5 | 7-10٪ | |
| 6 | 10-13٪ | |
| 7 أو 8 | 11-15٪ | |
| 9 | 12-18٪ |
ملاحظات هامة
- • تُشير دراسات مختلفة حول السكتة الدماغية إلى نتائج متباينة بشأن معدلات خطر الإصابة السنوية بالسكتة الدماغية بناءً على مقياس CHA2DS2VASc. يُظهر هذا الجدول متوسطًا، ولكن قد تكون فترات الثقة واسعة.
- • تختلف معدلات الإصابة بالسكتة الدماغية باختلاف بيئة الدراسة (المستشفى مقابل المجتمع)، والفئة السكانية (التجربة مقابل عامة السكان)، والعرق، وما إلى ذلك
- • إن القدرة التنبؤية لدرجات المخاطر للإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية لدى المرضى الذين يعانون من قصور في وظائف الكلى أمر مشكوك فيه.
- • يقلل العلاج بمضادات التخثر من المخاطر بنسبة 50% تقريبًالذا، فإن الشخص الذي يُتوقع أن يُصاب بسكتة دماغية بنسبة 4% سنويًا، ويتناول مضادات التخثر، سيُتوقع أن يُصاب بسكتة دماغية بنسبة 2% سنويًا.
- • يرجى ملاحظة أن إعطاء المريض علاجًا مضادًا للتخثر لا يقضي على خطر الإصابة بالسكتة الدماغية السنوية، بل يقلل منه.
- • لا تنسَ أن هناك خطر نزيف مع مضادات التخثر بنسبة تتراوح بين 2 و3% سنويًا. قد يكون بعض هذا النزيف مميتًا - راجع درجة هاسبلد
- • ينبغي شرح كل هذه الأمور للمريض حتى يتمكن من اتخاذ الخيار المناسب له كفرد
مقياس HAS-BLED لتقييم خطر النزيف الحاد
| رمز | الحالة | النقاط |
|---|---|---|
| H | ارتفاع ضغط الدم: (غير مسيطر عليه، >160 ملم زئبق انقباضي) | 1 نقطة |
| A | خلل في وظائف الكلى: غسيل الكلى، زراعة الكلى، مستوى الكرياتينين > 2.26 ملغم/ديسيلتر أو > 200 ميكرومول/لتر | 1 نقطة |
| خلل في وظائف الكبد: تليف الكبد أو ارتفاع مستوى البيليروبين لأكثر من ضعف المعدل الطبيعي أو ارتفاع مستوى إنزيمات الكبد (AST/ALT/AP) لأكثر من ثلاثة أضعاف المعدل الطبيعي | 1 نقطة | |
| S | السكتة الدماغية: تاريخ سابق للإصابة بسكتة دماغية | 1 نقطة |
| B | النزيف: نزيف حاد سابق أو استعداد للنزيف | 1 نقطة |
| L | نسبة INR غير المستقرة: نسبة INR غير مستقرة أو مرتفعة أو الوقت ضمن النطاق العلاجي أقل من 60% | 1 نقطة |
| E | كبار السن: من عمر يزيد عن 65 عامًا | 1 نقطة |
| D | الأدوية – مثل مضادات الصفيحات، ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (أي أنها تزيد من خطر النزيف) | 1 نقطة |
| الكحول (≥ 8 مشروبات/أسبوع) | 1 نقطة |
تتراوح نتيجة HAS-BLED المحسوبة بين 0 و 9
مؤشر HAS-BLED وخطر النزيف
| العلامة | عدد حالات النزيف لكل 100 مريض في السنة |
|---|---|
| 0 | نزيف واحد لكل 100 مريض في السنة |
| 1 | نزيف واحد لكل 100 مريض في السنة |
| 2 | 2 حالات نزيف لكل 100 مريض في السنة |
| 3 | 4 حالات نزيف لكل 100 مريض في السنة |
| 4 | 9 حالات نزيف لكل 100 مريض في السنة |
| 5 | 10 حالات نزيف لكل 100 مريض في السنة |
| 6 ، 7 ، 8 ، 9 | نادر جدًا بحيث لا يمكن تحديد المخاطر بدقة. على الأرجح سيتعرض أكثر من 10% من الحالات للنزيف. |
تُستخدم درجة HAS-BLED لتقدير خطر النزيف الحاد لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر لتقييم نسبة المخاطر إلى الفوائد في رعاية الرجفان الأذيني.
تشير النتيجة ≥3 إلى "خطر مرتفع".لكن هذا لا يعني بالضرورة عدم إمكانية إعطاء مضادات التخثر، إذ يمكن تعديل بعض عوامل الخطر. ينبغي النظر في بدائل لمضادات التخثر: المريض معرض لخطر كبير للنزيف الحاد.
ما بعد السكتة الدماغية النزفية
- • لا يُنصح باستخدام مضادات الصفيحات إلا في حالات ارتفاع خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بشكل كبير
- • لا يُنصح بتناول الستاتينات بشكل روتيني
- • يُنصح باستشارة أخصائي
- • خفض ضغط الدم بشكل غير حاد، كما هو الحال في السكتة الدماغية الإقفارية
لا تنسَ البرمجة
- • اقرأ رمز STROKE/TIA لتقييم جودة الخدمة
- • الترقية إلى قوائم المشاكل والملخصات
- • استخدم قالب S1/ARDENS المناسب
- • إضافة عمليات الاستدعاء للمراجعة السنوية لنموذج إدارة دورة حياة المنتج (CDM).
- • تحديد التشخيص للأدوية النموذجية المتكررة
المراجعة السنوية للسكتة الدماغية
قم بما يلي:
- • دماء: U+Es، HbA1C بالإضافة إلى (ALT بعد 3 أشهر فقط في حالة بدء تناول الستاتين أو تغيير جرعته)
- • صندوق البريد: اتبع بروتوكول علاج ارتفاع ضغط الدم
- • مؤشر كتلة الجسم
- • أدوية: استفسر عن مدى توافق الأدوية مع بعضها البعض وآثارها الجانبية، وقم بتغيير مواعيد المراجعة، وسجل مراجعة الأدوية التي تمت.
- • فحص الاكتئاب
- • أمور تتعلق بنمط الحياة: نصائح حول التدخين والإقلاع عنه، ونصائح حول الكحول
- • تفاصيل مقدم الرعاية – أي مساعدة إضافية مطلوبة – اسأل مقدم الرعاية عن أحواله
لا تنسى…
- • قم بكل هذا من خلال إكمال نموذج S1 (ARDENS)
- • انظر جدول مراجعة آلية التنمية النظيفة
- • على الممرضات اتباع بروتوكول العيادة التي تقودها الممرضات
- • إضافة الأدوية التي تمت مراجعتها وتحديد التشخيص المناسب للأدوية المتكررة
- • نقل الاستدعاء
احذر إذا كان مستوى الكوليسترول الضار (LDL) مرتفعًا جدًا
إذا كان مستوى الكوليسترول الضار (LDL) لدى المريض مرتفعًا جدًا، فهل يعاني من فرط كوليسترول الدم العائلي (FH) مع نفاذية متغيرة؟
في هذه الحالة، نكون حينها في نقاش حول الوقاية الثانوية.
يُعد التصنيف مهمًا لأنه يحدد التشخيص والعلاج الأمثل - ويجب تسجيله في جميع الحالات باستخدام رمز القراءة المحدد.
الستاتينات والفوائد غير القلبية
قد تُقدم الستاتينات العديد من الفوائد الأخرى:
التأثيرات المضادة للالتهابات الوعائية
إنها مضادات التهاب الأوعية الدموية وقد تقلل من خطر دخولك إلى وحدة العناية المركزة إذا كنت مصابًا بـ Covid-19 على سبيل المثال (أمراض القلب والأوعية الدموية بدون ستاتين زادت من خطر الإصابة، لكنها لم تكن عودة إلى المتوسط، بل كانت مفيدة).
خصائص مضادة للسرطان
تم اكتشاف الخصائص المضادة للسرطان للستاتينات في أنواع مختلفة من السرطان. في دراسة دنماركية واسعة النطاق، مقارنةً بالمرضى الذين لم يستخدموا الستاتينات مطلقًا، أظهر مستخدمو الستاتينات انخفاضًا ملحوظًا في الوفيات المرتبطة بالسرطان لـ 13 نوعًا مختلفًا من السرطان، بما في ذلك سرطان الثدي.
ومن التطورات الحديثة التي تم التوصل إليها هو ربط الستاتينات بتعزيز الاستجابات المناعية المضادة للأورام في السرطان.
الخط السفلي
معظم سكان المملكة المتحدة سيموتون إما بسبب السرطان أو أمراض القلب والأوعية الدموية، لذا فإن تقليل خطر الإصابة بأحدهما كافٍ بالتأكيد! (ملاحظة: كما أنها تقلل من خطر انتشار السرطان إلى أعضاء أخرى).
ماذا عن آلام العضلات مع الستاتينات؟
آلام العضلات أكثر تعقيدًا بعض الشيء. يُعدّ كلٌّ من أتورفاستاتين وسيمفاستاتين أكثر قابلية للذوبان في الدهون من روزوفاستاتين وبرافاستاتين (هل ما زال أحد يستخدم برافاستاتين بجدية؟)، ولكن لا يبدو أن هذا هو الحل البسيط لآلام العضلات... مجرد استخدام روزوفاستاتين.
في الواقع، ينبغي عليك:
1. ابدأ دائمًا باستخدام أتورفاستاتين
- • 40 ملغ للوقاية الأولية
- • 80 ملغ للوقاية الثانوية
2. في حالة الشعور بألم عضلي، افحص مستوى إنزيم كرياتين فوسفوكيناز (CPK) وتوقف عن تناوله.
يجب علينا فحص مستوى إنزيم CPK، فإذا كان مرتفعًا، لا يُنصح بإعادة تناول الستاتينات. وإذا كان مرتفعًا، فمن المهم إعادة الفحص بعد 4-6 أسابيع، حيث ستجد أن ارتفاع مستوياته لا يعود إلى الستاتينات.
3. إذا كانت نتيجة اختبار CPK مقبولة، انتظر من 6 إلى 8 أسابيع ولاحظ ما إذا كان الألم سيخف.
(في أغلب الأحيان لا يهم الأمر لأنه لم يكن السبب هو الستاتين في المقام الأول)
وإلا فلدينا خياران:
- • الخيار A: أعطِ نفس دواء الستاتين، ولكن زد الجرعة تدريجيًا على مدى بضعة أسابيع حتى تصل إلى الجرعة السابقة. سيتمكن أكثر من 70% من المرضى من تناول الستاتين السابق دون ألم. مع ذلك، عادةً ما يُقابل هذا الاقتراح بردود فعل فظة من مرضانا في يوركشاير، وغالبًا ما يلجؤون إلى أصولهم اللغوية الأنجلوسكسونية!
- • الخيار B: أعطهم دواءً من عائلة الستاتين الأخرى. معظمنا في المملكة المتحدة لا نستخدم إلا الأتورفاستاتين والروسوفاستاتين - وهذا يُسهّل الأمور؛ فإذا كانوا قد تناولوا الأتورفاستاتين، فأعطهم الروسوفاستاتين والعكس صحيح.
ماذا عن المرضى الذين لا يفضلون تناول الستاتين بسبب ما تنشره وسائل الإعلام ويرغبون في تجربة الستيرولات النباتية الموجودة في السمن النباتي؟
لكن ماذا لو لم يرغب المريض في تناول الستاتين بسبب التغطية الإعلامية السلبية المبالغ فيها؟ أو ماذا عن المرضى الذين يقولون إنهم يريدون تجربته بأنفسهم أولاً أو باستخدام مواد طبيعية أكثر مثل الستيرولات النباتية؟
بيئة الوقاية الأولية
إذا رغب شخصٌ ما في برنامج الوقاية الأولية بتعديل نظامه الغذائي، فهذا شأنه. توجد أدلة علمية على فعالية الستاتينات في سياق الوقاية الأولية، أما باقي العلاجات فهي مجرد تحسينات شكلية، وفي حالة الستيرولات النباتية - كما هو الحال في السمن النباتي والزبادي - فهي تحسينات شكلية باهظة الثمن!
لقد خلقت صناعة الأغذية سوقًا بملايين الجنيهات الإسترلينية انطلاقًا من الرغبة في خفض الكوليسترول. وقد أظهرت الدراسات أن أنواعًا من السمن النباتي، مثل بينيكول وفلورا برو أكتيف، قادرة على خفض مستوى الدهون الضارة في الدم. إلا أنها أغلى ثمنًا بأربعة أضعاف من أنواع السمن النباتي التقليدية.
غالباً ما يدّعون انخفاضاً بنسبة 14-15% بعد أربعة أسابيع فقط - ولكن فقط إذا استخدم المرضى كمية كافية من الدهن لتغطية أربع شرائح من الخبز يومياً!
نهج أفضل
إذا كان الناس يريدون حقًا معالجة مستويات الدهون لديهم في إطار الوقاية الأولية، فسيكون من الأفضل لهم مراقبة استهلاكهم للكحول والكربوهيدرات المكررة في معظم الأوقات.
الوقاية الثانوية لدى المرضى الذين ما زالوا غير متحمسين لتناول الستاتينات
الوقاية الثانوية أصعب.
- • يموت واحد من كل أربعة أشخاص فور إصابتهم باحتشاء عضلة القلب، وهذا الوضع يزداد سوءًا مرة أخرى
- • من بين أولئك الذين ينجون من الحدث الحاد الأولي، سيموت جميعهم تقريبًا بسبب أحداث وعائية
الحقيقة
جميع المخاطر الصحية التي تواجههم ما زالت قائمة (هم لم يموتوا بعد)، وإذا أردتَ تقليل هذه المخاطر، فتناول الأقراص وحسّن نمط حياتك. نعم، تغيير نمط الحياة سيقلل من المخاطر، ولكن هذا بالإضافة إلى تناول الدواء.
إذا اختار المريض عدم تناول الأدوية، فهذا خياره، ولكن من المهم أن يدرك أن خطر تعرضه لأحداث أخرى قد ازداد. الأمر بهذه البساطة.
تشبيه السترة الواقية من الشظايا
إذا كنت مريضًا قد تعرضت بالفعل لنوبة قلبية أو أي مشكلة أخرى في القلب والأوعية الدموية، فأنت في حالة حرب مع أمراض القلب والأوعية الدموية. شئت أم أبيت، فقد دخلت في معركة شرسة.
أن تكون من المحظوظين الذين نجوا من أزمة قلبية، على سبيل المثال، يشبه إلى حد ما رصاصة أصابت ذراعك. أما تناول دواء الستاتين فيشبه إلى حد ما ارتداء سترة واقية من الرصاص.
هل تريد حقاً أن تخلعها وأنت تعلم أن رصاصات أخرى ستتجه نحوك؟
ملاحظة: سترة واقية من الرصاص = سترة بلا أكمام مصنوعة من قماش ثقيل مدعم بالمعدن أو الكيفلار، يتم ارتداؤها كحماية من الرصاص والشظايا.
نصائح رمضان والصيام لأمراض القلب والأوعية الدموية
يُعدّ الصيام فريضةً على المسلمين البالغين الأصحاء القادرين على أداء شعائرهم، مع وجود بعض الاستثناءات. وقد يرغب الكثير ممن يحق لهم طلب الإعفاء في الصيام رغم ذلك. من المهم احترام هذا الأمر، ولكن يُنصح بالبدء بالتخطيط قبل 6 إلى 8 أسابيع من شهر رمضان لتجنب أي آثار جانبية، كتعديل المريض لجرعات أدويته بنفسه.
عن صيام رمضان
يستمر صيام رمضان من الفجر إلى غروب الشمس لمدة ٢٩ أو ٣٠ يوماً. وهو يتبع التقويم القمري، لذا يُقدّم موعده بنحو ١٠ أيام كل عام.
يتناول الصائمون عادةً وجبتين في اليوم: وجبة صغيرة قبل الفجر (السحور) ووجبة كبيرة بعد غروب الشمس (الإفطار). ولا يتناولون أي سوائل أو طعام خلال ساعات النهار، بما في ذلك الماء ومعظم الأدوية.
من هو المعفى من الصيام؟
- • مرض حاد أو مزمن
- • المسافرون
- • الحوامل/المرضعات*
- • نزيف الحيض/النفاس
- • الأطفال
- • يعاني من اعتلال عقلي/يفتقر إلى الأهلية
*إجماع علماء الإسلام على جواز عدم الصيام إذا كان هناك خطر على الأم أو الطفل
التدخلات/الأدوية المسموح بها
- • فحوصات الدم
- • التطعيمات
- • بخاخات الربو*
- • قطرات للأذن*
- • قطرات للعين
- • لصقات جلدية
*توجد اختلافات في الآراء. شجع المرضى على التواصل مع إمامهم المحلي أو مع الجمعية الطبية الإسلامية للحصول على المشورة.
هل ينبغي أن أنصح مريضي بعدم الصيام؟
لدى BIMA أداة تفاعلية على شكل إشارات مرور تساعد في تصنيف المرضى إلى فئات منخفضة/متوسطة الخطورة، وعالية الخطورة، وعالية الخطورة جدًا. www.britishima.org/Ramadan-compendium في الفصل السادس.
ينبغي نصح المرضى في المستويين الأعلى بأنه "لا يجوز لهم الصيام" و"لا ينبغي لهم الصيام" على التوالي. يُنصح هؤلاء المرضى بالصيام خلال أشهر الشتاء الأقصر. إذا أصروا على الصيام، فيجب مراقبتهم بانتظام والتأكد من استعدادهم للإفطار في حال حدوث أي أعراض جانبية.
خامساً: خطر مرتفع – يجب عدم الصيام
- • قصور القلب المتقدم (كسر القذف <35%)
- • ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد
خطر مرتفع – لا ينبغي الصيام
- • ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط
- • متلازمة الشريان التاجي الحادة الحديثة <6 أسابيع
- • HOCM
- • مرض صمامي حاد
- • اضطرابات نظم القلب غير المنضبطة
- • جهاز مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزرع
مخاطرة منخفضة – قرار فردي
- • ارتفاع ضغط الدم المستقر
- • الذبحة الصدرية المستقرة
- • قصور القلب الخفيف
- • جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم (PPM)
- • تسرع القلب فوق البطيني/الرجفان الأذيني
أنت قادر على ذلك! 💪
تذكر: لست بحاجة لأن تكون طبيب قلب لتقديم رعاية قلبية وعائية ممتازة. كل ما عليك فعله هو معرفة متى يجب القلق، ومتى يجب العلاج، ومتى يجب الإحالة.
ثق بمهاراتك السريرية، واستخدم الأدوات المتاحة (QRISK3، BNP، تخطيط القلب الكهربائي)، ولا تتردد في طلب المشورة عند الحاجة. كل تفاعل مع المريض فرصة للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية، وهذا أمر بالغ الأهمية.
آخر تحديث: نوفمبر 2025 | بناءً على أحدث إرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) وشبكة التوقيعات الإلكترونية (SIGN)
من أجل المتدربين في طب الأسرة ومن قبل مدربي طب الأسرة - جعل طب القلب والأوعية الدموية متاحًا وعمليًا