المعرفة السريرية • تدريب الأطباء العامين

صعوبات التعلم في ممارس عام

إرشادات سريرية شاملة للمتدربين في مجال طب الأسرة في المملكة المتحدة حول إدارة المرضى ذوي صعوبات التعلم في الرعاية الصحية الأولية

بدء القراءة الإنتقال السريع

📋 ملخص تنفيذي: ما ستتقنه اليوم

تنبيه تحديث NICE

تم تحديث إرشادات NICE CKS الخاصة بالإعاقات التعليمية في مارس 2026. التغييرات الرئيسية: إطار عمل محسّن للفحص الصحي السنوي، وإرشادات جديدة بشأن وصف مضادات الذهان، وبروتوكولات حماية محدثة.

📋 ما تتناوله هذه الصفحة

تعريف مرض ليفي، وتصنيف شدته، وأسبابه
النهج التشخيصي وتجنب التغطية التشخيصية
الحالات الشائعة وإدارتها في الرعاية الصحية الأولية
الفحص الصحي السنوي - إطار عمل CME SHED وفحوصات الدم
القدرة والحماية وإلغاء الإنصاف في الرعاية الصحية
التعديلات المعقولة وإطار عمل THiNK LD / LEAF
سيناريوهات امتحان SCA ونصائح سريرية
أطر استشارية لأدوية الألم والاحتيال في مجال الاحتيال في مجال الإدمان
رفاهية مقدمي الرعاية وتحسين جودة الممارسة
تنزيلات وموارد ويب للأطباء العامين في المملكة المتحدة

📊 حقائق سريعة في لمحة

1.3M

الأشخاص المصابون بصعوبات التعلم في إنجلترا

19.5 سنوات

الوفاة المبكرة مقارنة بعامة السكان

49%

يمكن تجنب معظم وفيات مرض LD

52%

معدلات إتمام الفحص الصحي السنوي

6 ×

ارتفاع خطر التعرض للإيذاء مقارنة بعامة السكان

0.5%

الحد الأدنى لحجم سجل ممارسي صعوبات التعلم الذي يجب السعي إليه

صعوبات التعلم حالةٌ تستمر مدى الحياة وتؤثر على القدرات الذهنية والتكيفية، وتبدأ قبل سن الثامنة عشرة. يواجه الأشخاص المصابون بصعوبات التعلم تفاوتات صحية كبيرة، حيث يموتون في المتوسط قبل 19.5 عامًا من عامة السكان، ويمكن تجنب ما يقرب من نصف هذه الوفيات. بصفتك طبيبًا عامًا، فإنك تلعب دورًا حاسمًا في تقليص هذه الفجوة في معدلات الوفيات من خلال الإدارة الصحية الاستباقية، والفحوصات الصحية السنوية، وتجنب التشخيص الخاطئ الذي قد يُخفي المشكلة.

يُغطي هذا الدليل الشامل المعارف السريرية الأساسية اللازمة لتقديم رعاية ممتازة للمرضى ذوي صعوبات التعلم في الرعاية الصحية الأولية. ويؤكد على أهمية التعديلات المعقولة، وتقييم القدرات، والحماية، والعمل بفعالية مع الفريق متعدد التخصصات.

📥 التنزيلات والموارد

DOWNLOADS

المسار: الإعاقة الذهنية وصعوبات التعلم

موارد الويب

📊 عدم المساواة في الصحة

حقائق أساسية من برنامج LeDeR

التعلم من وفيات الأشخاص ذوي الإعاقة الذهنية (هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا)

متوسط العمر عند الوفاة: 62

متوسط عمر السكان: 82.7 سنة - بفارق 20 سنة

49% من الوفيات كان من الممكن تجنبها

مقارنة بنسبة 22% في عموم السكان

أهم أسباب الوفاة

أمراض الجهاز التنفسي (34%)، أمراض القلب والأوعية الدموية (20%)، السرطان (13%)

التغطية التشخيصية

ورد ذكرها في غالبية الوفيات التي كان من الممكن تجنبها والتي تمت مراجعتها

خطر التعرض للإساءة أعلى بست مرات

تُعدّ الحماية تدخلاً بالغ الأهمية

اكتمال الفحص الصحي بنسبة 52%

لا يزال ما يقرب من نصف المرضى المؤهلين لا يتلقون الشيكات

الأسباب الرئيسية للوفاة المبكرة (تقرير ليدر)

فهم لماذا يساعد موت الناس الأطباء العامين على توجيه الإجراءات الوقائية

سبب الوفاة	نسبة الوفيات الناجمة عن أمراض القلب	القضايا الرئيسية للرعاية الصحية الأولية
🫁 أمراض الجهاز التنفسي	30%	الالتهاب الرئوي الاستنشاقي، وسوء صحة الفم، وتأخر العلاج، وانخفاض الإقبال على لقاح الإنفلونزا
❤️ أمراض القلب والأوعية الدموية	20%	ارتفاع ضغط الدم غير المشخص، والسكري، والسمنة، وأمراض القلب الخلقية لدى المصابين بمتلازمة داون
🔬 السرطان	15%	التشخيص المتأخر، وضعف الإقبال على الفحص، وتأثير التشخيص على التشخيصات الأخرى.
🍽️ الجهاز الهضمي	10%	مضاعفات الإمساك، صعوبة البلع، الاستنشاق، الارتجاع المعدي المريئي
⚡ الصرع (الموت المفاجئ غير المبرر في الصرع)	8%	نوبات صرع غير مسيطر عليها بشكل جيد، وعدم الالتزام بتناول الأدوية، وخطط إنقاذ غير كافية

✅ ما يمكن أن يفعله الأطباء العامون للحد من الوفيات المبكرة

الإجراءات القائمة على الأدلة - كل إجراء من هذه الإجراءات يساهم في سد فجوة الوفيات

إجراء فحوصات صحية سنوية شاملة لجميع المرضى المسجلين في سجل ذوي الإعاقة الذهنية.

تجنب التشخيص الخاطئ – تحقق دائمًا من الأعراض بدقة

قم بإجراء تعديلات معقولة بشكل روتيني (مواعيد أطول، معلومات يسهل الوصول إليها)

تأكد من أن جوازات المرضى في المستشفى محدثة ويتم مشاركتها مع الرعاية الصحية الثانوية

مراجعة الأدوية بانتظام - تقليل تعدد الأدوية ومضادات الذهان غير المناسبة

قم بإجراء فحص استباقي للكشف عن الإمساك، وارتجاع المريء، ومشاكل الصحة العقلية، والمشاكل الحسية

حافظ على مستوى عالٍ من اليقظة تجاه المخاوف المتعلقة بالحماية.

تأكد من تحديث فحوصات الكشف عن السرطان والتطعيمات.

العمل بشكل تعاوني مع ممرضات صعوبات التعلم، والطب النفسي، وعلاج النطق واللغة، والرعاية الاجتماعية

توفير معلومات صحية يسهل الوصول إليها ودعم عملية اتخاذ القرارات المشتركة

أسباب التفاوتات الصحية

صعوبة في التعبير عن الأعراض
عدم إدراك الأعراض على أنها غير طبيعية
الخوف من أماكن وإجراءات الرعاية الصحية
الاعتماد على الآخرين لبدء الرعاية الصحية
انخفاض مستوى الوعي الصحي

مواعيد قصيرة
نقص المعلومات التي يمكن الوصول إليها
ضعف تدريب العاملين في مجال الرعاية الصحية في ذوي الإعاقة الذهنية
التغطية التشخيصية
فحوصات صحية سنوية غير منتظمة
ضعف الانتقال من خدمات الأطفال إلى خدمات البالغين

ارتفاع معدلات الفقر والحرمان
ظروف سكنية ومعيشية سيئة
العزلة الاجتماعية وقلة المشاركة المجتمعية
فرص أقل لممارسة النشاط البدني
محدودية الوصول إلى الأطعمة الصحية وخياراتها

🧠 لقيمات ذهنية

تعريف

تتميز صعوبات التعلم بما يلي:

انخفاض ملحوظ في القدرة الفكرية (معدل الذكاء <70)
ضعف القدرة على التكيف (مهارات الحياة اليومية)
بداية المرض قبل سن 18
حالة مدى الحياة

تصنيف الخطورة

خفيف (معدل الذكاء 50-70): 85% من الحالات، يمكنهم العيش بشكل مستقل مع الدعم
متوسط (معدل الذكاء 35-49): أحتاج إلى دعم مستمر، ويمكنني تعلم المهارات الأساسية.
شديد (معدل الذكاء 20-34): لغة محدودة، بحاجة إلى دعم كبير
عميق (معدل الذكاء <20): تواصل محدود للغاية، احتياجات رعاية كاملة

أسباب شائعة

وراثي: متلازمة داون، متلازمة إكس الهشة، متلازمة برادر-ويلي
ما قبل الولادة: الكحول، والعدوى، وسوء التغذية
الفترة المحيطة بالولادة: الاختناق عند الولادة، الخداج
ما بعد الولادة: التهاب السحايا، إصابة الرأس، الإهمال
غير معروف: 30-40% من الحالات

المبادئ الرئيسية

افترض القدرة ما لم يثبت خلاف ذلك
السلوك هو وسيلة للتواصل
قاعدة السبب الطبي أولاً
تُعتبر التعديلات المعقولة واجبًا قانونيًا
الفحوصات الصحية السنوية تنقذ الأرواح

⚠ صعوبة التعلم مقابل صعوبات التعلم - لا تخلط بينهما!

صعوبات التعلم (مثل متلازمة داون)

عقار مخفض القدرة الفكرية (معدل الذكاء <70)
صعوبة في النشاطات اليومية في جميع مجالات الحياة
يؤثر الذكاء العام
مقدم من الولادة / الحياة المبكرةمدى الحياة
أمثلة: متلازمة داون، متلازمة إكس الهشة، الشلل الدماغي المصحوب بإعاقة ذهنية

صعوبة التعلم (مثل عسر القراءة)

عقبة أمام شكل محدد التعلم فقط
معدل ذكاء عام طبيعي
لا لا يؤثر على الذكاء العام
أمثلة: عسر القراءة، عسر القراءة، عسر الحساب، اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه

؟؟؟؟ نصيحة للذاكرة: الإعاقة = تؤثر على القدرة على ممارسة الحياة اليومية بشكل عام. صعوبة التعلم = صعوبة محددة، وليست صعوبة عامة.

📌 فجوة الانتشار — لماذا يُعدّ أطباء الأسرة مهمين؟

2.5%

يقدر الانتشار الفعلي انتشار مرض لايم في السكان (هيئة الصحة العامة في إنجلترا)

~ 0.4٪

نموذجي حجم سجل GP — التقليل بشكل كبير من تحديد الهوية

من المرجح أن تكون نسبة الـ 2% "المفقودة" من الأشخاص الذين يعانون من صعوبات تعلم بسيطة، أو صعوبات تعلم مسجلة تحت حالة أخرى (مثل متلازمة داون، أو التوحد، أو الشلل الدماغي) دون وجود سجل منفصل لصعوبات التعلم في السجل. ينبغي أن تسعى الممارسات إلى تحقيق على الأقل 0.5٪راجع سجلّك.

💎 نصائح سريرية

🌟 التغطية التشخيصية

لا تُعزِ الأعراض الجديدة إلى صعوبة التعلم نفسها. يجب دائمًا إجراء الفحوصات اللازمة كما تفعل مع أي مريض. إن السبب الأكثر شيوعًا للوفاة التي يمكن الوقاية منها لدى المصابين بصعوبات التعلم هو مرض جسدي غير مُشخَّص أو مُهمل.

🌟 السلوك هو وسيلة للتواصل

غالباً ما يكون تغيير السلوك لدى المريض غير القادر على الكلام محاولةً للتعبير عن شيء ما، كالألم أو الانزعاج أو الخوف أو الضيق. ابدأ بالبحث عن الأسباب الجسدية قبل النظر في التفسيرات السلوكية أو النفسية.

🌟 الإمساك مرض لا يتم تشخيصه بشكل كافٍ

يعاني ما يصل إلى 70% من المصابين بداء لايم الحاد من الإمساك المزمن. يسبب الإمساك المزمن الألم، وتغيرات في السلوك، والقيء، والتهابات المسالك البولية. لذا، يُنصح دائمًا بالاستفسار عن حالة الأمعاء. من السهل علاج هذه الحالة ومتابعتها.

🌟 متلازمة داون: فحص قصور الغدة الدرقية

يُصاب ما بين 10 و20% من البالغين المصابين بمتلازمة داون بقصور الغدة الدرقية. ينبغي فحص وظائف الغدة الدرقية سنوياً. كما يُنصح بإجراء فحص للكشف عن مرض الزهايمر بدءاً من سن الأربعين، حيث أنه أكثر شيوعاً بمقدار 3 إلى 5 مرات ويظهر في سن مبكرة لدى هذه الفئة.

🌟 القدرة تعتمد على القرار

قد يكون المريض قادراً على اتخاذ بعض القرارات (مثل اختيار الطعام) ولكنه غير قادر على اتخاذ قرارات أخرى (مثل الموافقة على الجراحة). لذا، يجب دائماً تقييم قدرة المريض على اتخاذ القرار المحدد. وثّق كل تقييم على حدة.

🌟 التعديلات المعقولة واجب قانوني

بموجب قانون المساواة لعام ٢٠١٠، يتعين على مؤسسات هيئة الخدمات الصحية الوطنية إجراء تعديلات معقولة. يشمل ذلك تحديد مواعيد مزدوجة، وتوفير مواد سهلة القراءة، ومناطق انتظار هادئة، والسماح لمقدمي الرعاية بالحضور. ويُعدّ عدم إجراء هذه التعديلات تمييزًا غير قانوني.

🌟 ستومب — تحدي مضادات الذهان

يُوصف ما يصل إلى 30% من الأشخاص ذوي صعوبات التعلم مضادات الذهان، غالبًا لعلاج السلوك وليس الذهان. وتهدف مبادرة "وقف الإفراط في وصف الأدوية للأشخاص ذوي صعوبات التعلم" (STOMP) إلى الحد من ذلك. يُوصى بمراجعة استخدام مضادات الذهان في كل مراجعة دوائية، والطعن في وصفها إذا لم يكن هناك سبب نفسي واضح.

🌟 خطر الاستنشاق مرتفع

يُعدّ الالتهاب الرئوي الاستنشاقي سببًا رئيسيًا للوفاة لدى الأشخاص ذوي صعوبات التعلم، وخاصةً المصابين بالشلل الدماغي أو صعوبات التعلم الشديدة. يُنصح باستشارة أخصائي علاج النطق واللغة لتقييم البلع. راجعوا مُكثّفات الطعام واستراتيجيات التغذية بانتظام.

🌟 الصرع: مراقبة جهاز تنظيم ضربات القلب الخارجي الآلي مهمة

يُصيب الصرع ما بين 25 و30% من الأشخاص ذوي صعوبات التعلم (مقارنةً بنسبة 1-2% في عموم السكان). يُنصح بإجراء فحوصات دم سنوية لمراقبة فعالية مضادات الصرع، ومراجعة سجلات النوبات، والتحقق من التفاعلات الدوائية. كما يجب وضع خطط إنقاذ باستخدام ميدازولام عن طريق الفم لجميع المرضى الذين يعانون من نوبات مطولة أو متكررة.

🌟 ليدر: التعلم من الوفيات

أظهر برنامج "التعلم من وفيات الأشخاص ذوي صعوبات التعلم" (LeDeR) مرارًا وتكرارًا أن الوفيات غالبًا ما تكون مبكرة ويمكن تجنبها. ومن أبرز هذه الوفيات: التأخير في التشخيص، وضعف التواصل، وعدم كفاية التعديلات المعقولة، والافتقار إلى المتابعة الاستباقية. كل وفاة يمكن تجنبها تُعدّ فشلًا للنظام.

🌟 جوازات سفر المستشفيات تنقذ الأرواح

ينبغي أن يمتلك كل مريض مصاب باضطراب التعلم سجلاً طبياً محدّثاً. يُزوّد هذا السجلّ الرعاية الصحية الثانوية بالمعلومات التالية: كيفية التواصل، والحالة الصحية الأساسية للمريض، والأدوية التي يتناولها، ومسببات نوباته، وما يُفضّله وما لا يُفضّله. يُرسل هذا السجلّ مع كلّ إحالة. ويُراجع ويُحدّث في كلّ فحص طبي سنوي.

🌟 تعدد الأدوية شائع وخطير

غالبًا ما يتناول الأشخاص المصابون باضطراب التعلم أدوية متعددة، مثل مضادات الصرع، ومضادات الذهان، والملينات، ومثبطات مضخة البروتون. يُنصح بمراجعة هذه الأدوية خلال كل فحص طبي سنوي. غالبًا ما يكون العبء المضاد للكولين مرتفعًا. يجب أن تُستخدم مضادات الذهان لعلاج حالات نفسية محددة، وليس لإدارة السلوك. يُنصح بتقليل جرعة هذه الأدوية بشكل استباقي عند الضرورة.

🌟 قانون الأهلية العقلية هو صديقك

يحمي قانون الأهلية العقلية لعام ٢٠٠٥ كلاً من المرضى والأطباء. يجب توثيق جميع تقييمات الأهلية بوضوح. في حال عدم أهلية المريض، يجب اتخاذ قرار يصب في مصلحته الفضلى بمشاركة مناسبة. أما في القرارات المصيرية التي لا يحضرها الأهل أو الأصدقاء، فيجب إشراك مدافع مستقل عن الأهلية العقلية.

🌟 ضعف مدة الموعد — دائماً

يُنصح بحجز موعدين كإجراء روتيني لجميع المرضى الذين يعانون من صعوبات التعلم. يحتاج هؤلاء المرضى إلى وقت أطول لمعالجة المعلومات، وطرح الأسئلة، والشعور بالراحة. التسرع يزيد من القلق، ويقلل من جودة التواصل، ويؤدي إلى إغفال أمور مهمة. إذا لم يُنبّه نظامك الطبي إلى ذلك تلقائيًا، فقم بالإبلاغ عنه بنفسك.

🌟 سهولة القراءة لا تعني الاستخفاف — إنها تستند إلى الأدلة

تُحسّن المواد سهلة القراءة (صور مع نص بسيط) الفهم والموافقة والنتائج الصحية. وهي مطلوبة بموجب معيار المعلومات المُيسّرة، وليست مجرد إضافة. استخدمها بانتظام لجميع المعلومات الصحية. تُعدّ الرسائل الطبية التقليدية مُربكة ومُخيفة للعديد من المرضى ذوي صعوبات التعلّم. تُقلّل المواد سهلة القراءة من القلق وتُحسّن التفاعل.

🌟 أشرك مقدمي الرعاية — ولكن احترم استقلاليتهم

يُقدّم مقدمو الرعاية معلوماتٍ تاريخيةً هامةً، وهم يعرفون المريض أفضل من أي شخصٍ آخر تقريبًا. استعن بهم، ولكن تحدّث دائمًا إلى المريض مباشرةً أولًا. استفسر على انفرادٍ عمّا إذا كان المريض مرتاحًا لوجود مقدم الرعاية. يدعم مقدم الرعاية الجيد استقلالية المريض، بينما قد يُقوّضها مقدم الرعاية المُتحكّم. راقب الوضع، وفكّر في خيارات الحماية المُتاحة.

🔍 نصائح لجمع البيانات والاختبار

استراتيجيات جمع المعلومات التاريخية

تكييف أسلوبك مع المرضى ذوي صعوبات التعلم

قبل الاستشارة

مراجعة سجلات المرضى: الوظائف الأساسية، القدرة على التواصل، الاستشارات السابقة
تحقق من جواز سفر المستشفى إن وجد
احجز موعدًا مزدوجًا (20-30 دقيقة)
رتب غرفة هادئة إن أمكن

أثناء الاستشارة

خاطب المريض مباشرة أولاً، وليس مقدم الرعاية.
استخدم لغة بسيطة، وجمل قصيرة، واطرح سؤالاً واحداً في كل مرة.
يرجى مراعاة وقت إضافي للمعالجة والردود
استخدم الوسائل البصرية أو الصور أو النماذج لشرح ذلك
تأكد من فهم المريض من خلال مطالبته بشرح ما فهمه.

التاريخ الجانبي من مقدمي الرعاية

ما هي الحالة الوظيفية الأساسية للمريض وقدرته على التواصل؟
ما الذي تغير؟ متى بدأ؟ هل هناك أي محفزات؟
كيف يعبر المريض عادةً عن الألم أو الضيق؟
هل طرأت أي تغييرات على الأدوية مؤخراً أو تم تفويت أي جرعات؟
وظيفة الأمعاء والمثانة (الإمساك شائع جداً)؟
هل لديك أي مخاوف تتعلق بالسلامة؟

التعديلات اللازمة للفحص البدني

جعل الامتحانات متاحة وأقل إرهاقاً

مبادئ عامة

اشرح كل خطوة قبل القيام بها، باستخدام لغة بسيطة.
اعرض المعدات أولاً (سماعة الطبيب، منظار الأذن) ودع المريض يلمسها
اسمح لمقدم الرعاية بالبقاء إذا رغب المريض بذلك (مع احترام الخصوصية).
استخدم أساليب التشتيت (الموسيقى، جهاز الآيباد، الأشياء المريحة)
ضع في اعتبارك استخدام مخدر موضعي لإجراء فحوصات الدم (كريم إيملا).

تحديات الامتحانات المحددة

التحدي	الحلول
ضغط الدم	استخدم كفة ذات حجم مناسب، واشرح الإحساس، وتدرب أولاً دون نفخها
سحب الدم الوريدي	كريم إيملا قبل ساعة من الجراحة، مع استخدام وسائل تشتيت الانتباه، والنظر في إجراء زيارة منزلية إذا كانت الجراحة غير ممكنة.
فحص الأسنان	استخدم مرآة الفم، وإضاءة جيدة، وقد تحتاج إلى تخدير لإجراء فحص كامل.
فحص البطن	دفئ يديك، واشرح كل خطوة، وراقب تعابير الوجه بحثًا عن الألم
فحص حميم	تقييم القدرة، وجود مرافق ضروري، وقد يلزم إحالة إلى عيادة متخصصة

إشارات غير لفظية يجب الانتباه إليها

الم: التجهم، والحماية، والانطواء، والعدوانية، وإيذاء النفس
القلق: ازدياد الهياج، والترنح، وتحريك اليدين، ومحاولة المغادرة
محنة: البكاء، والصراخ، وضرب النفس أو الآخرين، ورفض التعاون

استراتيجيات الاتصال

التواصل الفعال مع المرضى ذوي صعوبات التعلم

التواصل اللفظي

✓ افعل

• استخدم لغة بسيطة وواضحة
• جمل قصيرة، فكرة واحدة في كل مرة
• تحدث مباشرة إلى المريض
• امنح وقتًا للمعالجة
• كرر ذلك إذا لزم الأمر، باستخدام نفس الكلمات
• التحقق من الفهم

✗ لا تفعل

• استخدام المصطلحات الطبية المتخصصة
• اطرح أسئلة متعددة في وقت واحد
• تحدث فقط مع مقدم الرعاية
• التسرع أو المقاطعة
• استخدام المفاهيم المجردة
• افترض الفهم

طرق الاتصال البديلة

الأسلوب	الوصف	متى يجب استخدام
مواد سهلة القراءة	صور مع نص بسيط	جميع المرضى المصابين بمرض LD
ماكاتون	لغة الإشارة مع الكلام	المرضى الذين يستخدمون لغة ماكاتون
بيكس	نظام اتصالات تبادل الصور	المرضى غير القادرين على الكلام
كتب التواصل	كتب مصورة شخصية	المرضى ذوو الاحتياجات الخاصة
المعينات البصرية	الرسوم البيانية، النماذج، خرائط الجسم	شرح الإجراءات

معيار المعلومات المتاحة

مطلب قانوني

يتطلب معيار المعلومات المتاحة (هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا 2016) من جميع مؤسسات هيئة الخدمات الصحية الوطنية ما يلي:

تحديد المرضى الذين لديهم احتياجات تواصلية
سجل هذه الاحتياجات في سجلات المرضى
يحتاج العلم إلى مزودين آخرين
تلبية هذه الاحتياجات في جميع التفاعلات
قدّم المعلومات بصيغ يسهل الوصول إليها

🔑 ستة فحوصات أساسية: الأبطال

تذكير الأبطال

إطار عمل منظم لأهم ستة فحوصات في كل استشارة مع مريض يعاني من صعوبات التعلم.

ج - السعة

قم بتقييم القدرة على اتخاذ كل قرار على حدة
ينطبق قانون الأهلية العقلية لعام 2005
افترض القدرة ما لم يثبت خلاف ذلك
تقييم المستندات بشكل صحيح
في حالة انعدام الأهلية: اتخاذ القرار بناءً على المصلحة الفضلى

H - خطة العمل الصحي

مراجعة أو إنشاء خطة عمل صحية
أهداف شخصية وأولويات صحية
تمت مشاركته مع المريض ومقدم الرعاية وفريق الرعاية
يتم تحديثها في كل فحص صحي سنوي
روابط لخدمة تسهيل الرعاية الصحية

أ - الفحص الصحي السنوي

يُقدم سنوياً لجميع المرضى الذين تبلغ أعمارهم 14 عاماً فأكثر والمسجلين في سجل صعوبات التعلم.
خدمة محسّنة - مؤشر جودة الأداء
استخدم نموذج NHS England الموحد
بادر بالدعوة؛ يلزم إجراء تعديلات معقولة
توثيق النتائج واتخاذ الإجراءات اللازمة بشأنها

م - مراجعة الأدوية

مراجعة جميع الأدوية مرة واحدة على الأقل سنوياً
ستومب: أوقفوا الإفراط في استخدام الأدوية للأشخاص ذوي صعوبات التعلم
الاعتراض على وصف الأدوية المضادة للذهان
تأكد من أن مراقبة جهاز تنظيم ضربات القلب الخارجي الآلي (AED) محدثة.
مراجعة تعدد الأدوية - هل لا تزال هناك حاجة إلى كل دواء؟

P — خطة دعم السلوك

تحقق مما إذا كانت هناك خطة لدعم السلوك الإيجابي.
السلوك هو وسيلة للتواصل - ابحث عن المحفزات
إحالة الحالة إلى قسم الطب النفسي لذوي صعوبات التعلم إذا لزم الأمر
تنبيه بشأن الحماية في حالة حدوث تغيير سلوكي مثير للقلق
إشراك فريق صعوبات التعلم المجتمعي (CLDT)

S - الحماية

يتم التحقق من وجود إساءة أو إهمال أو استغلال في كل اتصال.
خطر التعرض للإيذاء أعلى بست مرات من عامة السكان
في حال وجود أي مخاوف، يُرجى الرجوع إلى مجلس حماية البالغين المحلي.
قم بتوثيق المخاوف بعناية
ينبغي النظر في تطبيق نظام الحريات (DoLS) إذا كان هناك اشتباه في الحرمان من الحرية.

🎯 إطار عمل LD-SCAM

إطار عمل LD-SCAM

إطار استشاري منظم مصمم خصيصًا لاستشارات الأطباء العامين مع المرضى ذوي صعوبات التعلم. يضمن تغطية جميع المجالات الأساسية بشكل منهجي.

OMG	نطاق	الأسئلة الرئيسية / الإجراءات
L	استمع إلى المريض أولاً	خاطب المريض مباشرةً. استخدم لغةً بسيطة. امنحه الوقت الكافي للاستيعاب. انتبه للإشارات غير اللفظية. لا تتصرف كمقدم رعاية دون محاولة إشراك المريض أولاً.
D	فحص التغطية التشخيصية	اسأل نفسك بوعي: هل أعزو هذا إلى صعوبات التعلم بدلاً من البحث عن سبب عضوي؟ طبّق قاعدة "السبب الطبي أولاً" على كل عرض جديد أو تغيير في السلوك.
S	شاشة الحماية	ابحث عن علامات الإساءة والإهمال والاستغلال المالي. قابل المريض على انفراد كلما أمكن ذلك. دوّن أي مخاوف. أحِل المريض إلى جهة مختصة إذا تم تحديد أي مخاوف تتعلق بسلامته.
C	تقييم القدرات	قيّم الأهلية لاتخاذ القرار المحدد المطروح. استخدم إطار عمل قانون الأهلية العقلية لعام ٢٠٠٥. وثّق التقييم. في حال انعدام الأهلية: اتخذ قرارًا يصب في مصلحة الشخص الفضلى بمشاركة مناسبة.
A	الفحص الصحي السنوي / خطة العمل	هل المريض مُلتزم بفحصه الصحي السنوي؟ راجع أو حدّث خطة العمل الصحية. تحقّق من أهداف برنامج الجودة والنتائج. تأكّد من تحديث سجلّ ذوي الاحتياجات الخاصة.
M	مراجعة الدواء	راجع جميع الأدوية الحالية. طبّق مبادئ STOMP. راجع فعالية مضادات الذهان. تحقّق من مراقبة مضادات الصرع. حدّد التفاعلات الدوائية. أوقف وصف الدواء عند الاقتضاء.

🔬 النهج التشخيصي والفحوصات

قاعدة "السبب الطبي أولاً"

استبعد دائمًا الأسباب الجسدية قبل أن تُعزى الأعراض إلى السلوك أو الصحة العقلية.

التغطية التشخيصية

يُعدّ هذا السبب الرئيسي للمراضة والوفيات التي يمكن الوقاية منها لدى الأشخاص ذوي صعوبات التعلم. تُعزى الأعراض خطأً إلى صعوبات التعلم أو مشاكل الصحة العقلية، بينما هي في الواقع ناتجة عن حالات جسدية قابلة للعلاج.

الأسباب الجسدية الشائعة لتغير السلوك

الم

مشاكل الأسنان، الإمساك، التهاب المسالك البولية، التهاب المفاصل، كسر غير مشخص

عدوى

التهاب المسالك البولية، التهاب الصدر، التهاب الأذن، التهاب الجلد

دواء

الآثار الجانبية، والسمية، وأعراض الانسحاب، والتفاعلات الدوائية

الأيض

انخفاض/ارتفاع سكر الدم، مشاكل الغدة الدرقية، اختلال توازن الكهارل

حسي

فقدان السمع، مشاكل في الرؤية، فرط التحسس الحسي

بيئي

تغيير في الروتين، مقدم رعاية جديد، إساءة معاملة، إهمال

التحقيقات الأساسية لتغيير السلوك

تحقيق	ما الذي يتحقق منه	النتائج الشائعة في صعوبات التعلم
FBC	فقر الدم، والعدوى، وتثبيط نخاع العظم	فقر الدم شائع (بسبب سوء التغذية، وغزارة الطمث)، وقلة الكريات البيضاء مع كاربامازيبين
U&E	وظائف الكلى، الإلكتروليتات	نقص صوديوم الدم مع كاربامازيبين، والجفاف شائع
اختبارات القدرات	وظائف الكبد، سمية الكبد	يرتفع مع فالبروات، كاربامازيبين، ومضادات الذهان
TFTs	وظيفة الغدة الدرقية	قصور الغدة الدرقية شائع جداً في متلازمة داون (10-20%)
الجلوكوز/الهيموجلوبين السكري	فحص مرض السكر	ارتفاع خطر الإصابة بمرض السكري، خاصة إذا كان الشخص يعاني من السمنة أو يتناول مضادات الذهان
فيتامين ب12/حمض الفوليك	نقص فيتامين	نقص العناصر الغذائية شائع (سوء التغذية، سوء الامتصاص)
CRP	الالتهاب/العدوى	ترتفع مستوياته في حالات العدوى والالتهابات
اختبار البول	ICU	التهاب المسالك البولية سبب شائع جداً لتغير السلوك
مستوى الدواء	مستويات مضادات الصرع	تحقق مما إذا كنت تتناول كاربامازيبين، أو فالبروات، أو فينيتوين، أو ليثيوم

متى ينبغي التفكير في التصوير الطبي؟

الأشعة السينية على الصدر

الاشتباه في الإصابة بالتهاب رئوي (وخاصة خطر الاستنشاق)
سعال مستمر أو ضيق في التنفس
فقدان الوزن غير المبررة

تصوير البطن بالأشعة السينية

الاشتباه في انسداد الأمعاء (القيء، الانتفاخ، عدم التبرز)
إمساك شديد لا يستجيب للعلاج

التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ

ظهور نوبات جديدة أو تغير في نمط النوبات
إصابة في الرأس مصحوبة بعلامات عصبية
الاشتباه في الإصابة بسكتة دماغية أو آفة تشغل حيزًا
التدهور المعرفي السريع (فحص الخرف في متلازمة داون)

⚖️ أطر التشخيص التفريقي

التمييز بين صعوبات التعلم والحالات الأخرى

السمات الرئيسية التي تميز مرض LD عن الحالات التي قد تظهر بشكل مشابه

السمات المميزة:

صعوبات التواصل الاجتماعي
سلوكيات مقيدة ومتكررة
الحساسيات الحسية
قد يكون لديه معدل ذكاء طبيعي أو مرتفع
غالباً ما يتزامن مع LD (30-40%)

التحقيقات:

التاريخ التنموي
تقييم ADOS-2
إحالة إلى خدمة تشخيص التوحد

السمات المميزة:

قلة الانتباه، فرط النشاط، الاندفاعية
تظهر الأعراض قبل سن 12 عامًا
ضعف في بيئات متعددة
قد يتزامن مع LD

التحقيقات:

مقاييس كونرز للتقييم
معلومات إضافية من المدرسة/مقدمي الرعاية
الإحالة إلى خدمة اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه

السمات المميزة:

ضعف الحركة (التشنج، الرنح، خلل الحركة)
غالباً ما يرتبط بـ LD
قد يعاني من الصرع، أو ضعف البصر/السمع
غير تقدمي

التحقيقات:

صورة الرنين المغناطيسي للدماغ (تظهر تشوهًا بنيويًا)
التقييم التنموي
مدخلات متعددة التخصصات (العلاج الطبيعي، العلاج الوظيفي، علاج النطق واللغة)

السمات المميزة:

تأخر النطق واللغة
قلة الانتباه (قد تحاكي اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه)
المشاكل السلوكية
قد يُشتبه به خطأً على أنه LD

التحقيقات:

قياس قوة السمع
قياس الطبلة
إحالة إلى طبيب الأنف والأذن والحنجرة

السمات المميزة:

تأخر النمو بسبب نقص التحفيز
صعوبات التعلق
المشاكل السلوكية
قد تتحسن الحالة مع الدعم المناسب

التحقيقات:

تقييم الحماية
التقييم التنموي
تدخل الخدمات الاجتماعية

السمات المميزة:

السمات الظاهرية المحددة
قد يكون هناك تاريخ عائلي
المشاكل الطبية المصاحبة
أمثلة: متلازمة داون، متلازمة إكس الهشة، متلازمة برادر-ويلي

التحقيقات:

الاختبارات الجينية (المصفوفة الدقيقة، النمط النووي)
إحالة إلى علم الوراثة السريرية
الفحص الخاص بالمتلازمة

📈 حالات أكثر شيوعًا في صعوبات التعلم

الحالات الأكثر شيوعًا لدى الأشخاص ذوي صعوبات التعلم

تعتبر المراقبة النشطة والإدارة الاستباقية أمراً أساسياً - فالعديد من هذه الحالات لا يتم تشخيصها بشكل كافٍ.

أكثر شيوعًا في حالات صعوبات التعلم الشديدة، والشلل الدماغي، والمتلازمات الوراثية (مثل متلازمة أنجلمان، ومتلازمة ريت، ومتلازمة لينوكس-غاستو). غالبًا ما تكون أكثر مقاومة للعلاج مقارنةً بعامة السكان.

إجراءات الطبيب العام: إجراء فحوصات الدم السنوية لمراقبة جهاز تنظيم ضربات القلب الخارجي الآلي، ومراجعة سجل النوبات، والتأكد من وجود خطة أدوية الإنقاذ (ميدازولام عن طريق الفم)، وشبكة الأمان الخاصة بالموت المفاجئ غير المبرر في الصرع.

يُعدّ الإمساك المزمن من الأمراض التي لا يتم تشخيصها بشكل كافٍ. وتشمل أسبابه اتباع نظام غذائي منخفض الألياف، وقلة الحركة، وتناول الأدوية المضادة للكولين (مضادات الذهان، ومضادات الصرع)، وعدم كفاية تناول السوائل، وضعف الوعي بحركة الأمعاء.

إجراءات الطبيب العام: اسأل عن حالة الأمعاء في كل زيارة، ولا تتردد في طلب العلاج، وقم بمراجعة استخدام الملينات بانتظام، وأحِل المريض إلى أخصائي أمراض الجهاز الهضمي إذا كانت الحالة شديدة.

يُعدّ الاكتئاب والقلق والذهان أكثر شيوعاً بشكل ملحوظ. وغالباً ما تكون الأعراض غير نمطية، فقد يكون تغير السلوك هو العرض الرئيسي بدلاً من الشعور بالحزن الشديد.

إجراءات الطبيب العام: عتبة منخفضة لتقييم الصحة العقلية، إشراك الطب النفسي لذوي صعوبات التعلم، استبعاد الأسباب الجسدية أولاً، استخدام أدوات تقييم معدلة (قائمة مراجعة PAS-ADD).

يُعد مرض الغدة الدرقية المناعي الذاتي شائعًا جدًا لدى المصابين بمتلازمة داون. وقد يظهر على شكل تدهور معرفي أو تغير في السلوك بدلًا من أعراض قصور الغدة الدرقية النموذجية.

إجراءات الطبيب العام: إجراء اختبارات وظائف الغدة الدرقية السنوية لجميع المرضى المصابين بمتلازمة داون، ولأي مريض مصاب باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط حيث يُشتبه في قصور الغدة الدرقية.

تُعدّ السمنة شائعة نتيجةً لقلة الحركة، والآثار الجانبية غير النمطية للأدوية المضادة للذهان، ومتلازمة برادر-ويلي، وضعف التحكم في النظام الغذائي. وتؤدي إلى متلازمة التمثيل الغذائي، وداء السكري من النوع الثاني، وأمراض القلب والأوعية الدموية.

إجراءات الطبيب العام: قياس مؤشر كتلة الجسم السنوي، ومحيط الخصر، ومستوى السكر في الدم أثناء الصيام، ومستوى الدهون. تقديم نصائح حول نمط الحياة مصممة خصيصًا لكل فرد. يُنصح بالإحالة إلى أخصائي إدارة الوزن.

يؤثر الارتجاع المعدي المريئي على 30-50% من الأشخاص الذين يعانون من صعوبات الهضم الشديدة، وغالبًا ما يظهر على شكل تغيرات سلوكية، أو رفض الطعام، أو سلوكيات إيذاء الذات (خاصةً ضرب الرأس والعض). كما أن معدلات الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية أعلى أيضًا.

إجراءات الطبيب العام: عتبة منخفضة لتجربة مثبطات مضخة البروتون التجريبية. اختبار جرثومة المعدة عند وجود مؤشرات سريرية (اختبار مستضد البراز).

تؤدي قلة العناية بنظافة الفم، واتباع نظام غذائي غني بالسكريات، وصعوبة الحصول على خدمات طب الأسنان، إلى ارتفاع معدلات أمراض الأسنان. ويُعد ألم الأسنان سببًا شائعًا، ولكنه غير مُشخَّص بشكل كافٍ، لتغيير السلوكيات.

إجراءات الطبيب العام: استفسر عن مواعيد زيارات طبيب الأسنان. استشر خدمات طب الأسنان المجتمعية المتخصصة في صعوبات التعلم. ضع في اعتبارك ألم الأسنان عند تقييم تغيير السلوك - افحص الفم.

يُعاني 40% من المصابين بمتلازمة داون من ضعف السمع (وخاصةً ضعف السمع التوصيلي)، كما أن مشاكل الرؤية شائعة جدًا بين المصابين بإعاقات التعلم. وغالبًا ما لا يتم تشخيص كلتا الحالتين لأن المريض لا يستطيع الإبلاغ عن الصعوبات بنفسه.

إجراءات الطبيب العام: يُجرى فحص السمع والبصر سنوياً كجزء من الفحص الصحي. يُنصح بمراجعة أخصائي السمعيات وأخصائي العيون عند الحاجة. يُعدّ تراكم شمع الأذن أمراً شائعاً، لذا يُنصح بفحصه بانتظام.

يُصاب جميع الأشخاص المصابين بمتلازمة داون تقريبًا بأعراض مرض الزهايمر بحلول سن الأربعين. ويظهر الخرف السريري في المتوسط قبل 10-20 عامًا من ظهوره لدى عامة الناس، ويتجلى في تراجع القدرات المعرفية أو الوظيفية للفرد عن مستواه الطبيعي.

إجراءات الطبيب العام: يُوصى بتحديد مستوى أساسي وظيفي ومعرفي لدى جميع البالغين المصابين بمتلازمة داون في سن 30-35 عامًا. ويُحال المريض إلى قسم الذاكرة في حال رُصد أي تراجع في قدراته. ويجب استبعاد الأسباب القابلة للعلاج (مثل قصور الغدة الدرقية، والاكتئاب، ونقص فيتامين ب12).

يُصاحب اضطراب طيف التوحد ما بين 30 و40% من الأشخاص الذين يعانون من صعوبات التعلم. ويؤدي هذا التزامن إلى زيادة تعقيد التواصل والسلوك واحتياجات الرعاية الصحية بشكل ملحوظ. وغالبًا ما تكون الحساسية الحسية واضحة.

إجراءات الطبيب العام: استفسر عن تشخيص التوحد. قم بتصميم تعديلات مناسبة لتلبية الاحتياجات الحسية. استعن بخدمات مركز تنمية الطفل وخدمات أخصائيي التوحد عند توفرها.

الالتهاب الرئوي التنفسي — السبب الرئيسي للوفاة؛ غالباً بسبب عسر البلع غير المشخص
مرض الربو قد لا يتم تشخيصها أو علاجها بشكل كافٍ بسبب صعوبات التواصل
النوم وتوقف التنفس المرحلى — شائع بشكل خاص في متلازمة داون والسمنة؛ اسأل مقدمي الرعاية عن الشخير ونوبات انقطاع النفس
التهابات الجهاز التنفسي المتكررة — ضع في اعتبارك عسر البلع والشفط كسبب كامن

إجراءات الطبيب العام: يُجرى فحصٌ للكشف عن عسر البلع وارتجاع المريء. يُحال المريض إلى أخصائي النطق واللغة في حال وجود مشاكل في البلع. يُتأكد من حصول المريض على لقاحات الإنفلونزا والمكورات الرئوية وكوفيد-19. يُحال المريض إلى عيادة النوم في حال الاشتباه بانقطاع النفس النومي.

مرض قلب خلقي يؤثر على 40-50% من الأشخاص المصابين بمتلازمة داون؛ تخطيط صدى القلب إذا لم يتم إجراؤه مسبقًا
ضغط الدم المرتفع — غالبًا ما لا يتم اكتشافها؛ قياس ضغط الدم السنوي ضروري
أمراض القلب الإقفارية — بداية مبكرة؛ قد تظهر بشكل غير نمطي (تغير في السلوك، إرهاق)
متلازمة الأيض - شائع؛ مدفوع بالسمنة، ومضادات الذهان، وقلة النشاط البدني

إجراءات الطبيب العام: حساب مؤشر المخاطر السنوي، وقياس ضغط الدم، ومستويات الدهون، ومستوى الهيموجلوبين السكري (HbA1c). إجراء تخطيط صدى القلب في حالة الإصابة بمتلازمة داون ولم يتم إجراؤه سابقاً. تخطيط كهربية القلب سنوياً للمرضى الذين يتناولون مضادات الذهان.

هشاشة العظام — خطر أعلى بكثير، خاصةً إذا كان الشخص غير قادر على الحركة، أو يتناول أدوية مضادة للصرع، أو يعاني من سوء التغذية. يُنصح بإجراء فحص كثافة العظام (DEXA) وتناول مكملات الكالسيوم وفيتامين د.
عدم استقرار المحور الأطلسي يحدث هذا في 10-20% من حالات متلازمة داون. قد يسبب ضغطًا على الحبل الشوكي. يُنصح بإجراء تصوير بالأشعة السينية للعمود الفقري العنقي في حال ظهور أعراض (ألم في الرقبة، ضعف، تغير في المشية).
الجنف - شائع في حالات الإعاقة الذهنية الشديدة والشلل الدماغي؛ يُحال إلى أخصائي جراحة العظام إذا كانت الحالة متفاقمة
تقلصات المفاصل — في الأشخاص ذوي القدرة المحدودة على الحركة؛ تدخل العلاج الطبيعي مهم

إجراءات الطبيب العام: تقييم القدرة على الحركة وخطر السقوط. النظر في تناول مكملات فيتامين د والكالسيوم. إجراء فحص كثافة العظام (DEXA) للمرضى المعرضين لخطر كبير. إحالة المرضى إلى أخصائي العلاج الطبيعي في حالات التقلصات أو مشاكل الحركة.

مشاكل بصرية أكثر شيوعًا بعشر مرات من عامة السكان. إعتام عدسة العين شائع في متلازمة داون.
ضعف السمع يؤثر هذا المرض على حوالي 40% من السكان مقابل 10% فقط في عموم السكان. يُعدّ فقدان السمع التوصيلي (شمع الأذن، التهاب الأذن الوسطى) شائعًا وقابلًا للعلاج.
كلاهما يمكن أن يسبب تغييراً سلوكياً كبيراً، وقلقاً، وانعزالاً اجتماعياً - وهو ما قد يعزى إلى صعوبات التعلم نفسها (التغطية التشخيصية).

إجراءات الطبيب العام: يُفحص الأذنان بحثًا عن الشمع في كل زيارة. يُجرى فحص سنوي للرؤية والسمع. يُحال المريض إلى طبيب العيون في حال إصابته بإعتام عدسة العين. يُحال المريض إلى أخصائي السمع في حال استمرار مشاكل السمع. ملاحظة: لا يستطيع العديد من الأشخاص ذوي صعوبات التعلم الإبلاغ عن مشاكلهم الحسية بأنفسهم، لذا يُعدّ مقدمو الرعاية المصدر الرئيسي للمعلومات.

مرض اللثة و تسوس الأسنان - ارتفاع المعدلات بسبب سوء نظافة الفم، واتباع نظام غذائي غني بالسكريات، وصعوبة الوصول إلى خدمات طب الأسنان
صرير الأسنان (صرير الأسنان) — شائع؛ يمكن أن يسبب ألمًا في الأسنان وتغيرًا في السلوك
نظافة الفم السيئة - يزيد من خطر الإصابة بالتهاب الرئة الاستنشاقي عن طريق البكتيريا الفموية

إجراءات الطبيب العام: استفسر عن مواعيد طبيب الأسنان في كل زيارة. أحِل المريض إلى خدمات طب الأسنان المجتمعية المتخصصة في صعوبات التعلم. افحص الفم عند وجود تغير غير مبرر في السلوك. ضع في اعتبارك ألم الأسنان كسبب محتمل قبل عزو السلوك إلى صعوبات التعلم.

الحالة	لماذا المخاطر العالية	إجراءات الطبيب العام
سلس البول	الاحتياجات العصبية، والحركية، وعدم القدرة على التواصل	التقييم خلال الفحص الصحي السنوي؛ إحالة إلى ممرضة متخصصة في سلس البول
قرحة الضغط	عدم القدرة على الحركة، وسوء التغذية، وعدم القدرة على تغيير الوضعية	فحص الجلد خلال الفحص السنوي؛ استراتيجيات تخفيف الضغط؛ إحالة ممرضة سلامة الأنسجة إن وجدت
مشاكل جلدية (الأكزيما، الصدفية)	انتشار أعلى؛ قد يكون الإبلاغ عنه أقل من الواقع.	افحص الجلد في الفحص السنوي؛ وعالجه بالشكل المناسب.
اضطرابات الحركة	خلل الحركة المتأخر الناتج عن مضادات الذهان؛ المرتبط بالشلل الدماغي	مراجعة مضادات الذهان بانتظام (STOMP)؛ والإحالة إلى طبيب الأعصاب في حالة ظهور حركات جديدة أو تفاقم الحركات السابقة
سرطان الخصية	يزداد خطر الإصابة في حالة الخصية المعلقة (الخصية الخفية) - وهي أكثر شيوعًا في مرض لايم	التحقق من وجود خصية معلقة؛ التثقيف حول الفحص الذاتي للخصيتين (عند الاقتضاء)؛ إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للصفن عند أدنى حد في حال وجود أي خلل
عدوى الملوية البوابية	ارتفاع معدل الانتشار في أماكن الإقامة المؤسسية/الجماعية	يُجرى اختبار مستضد البراز في حال وجود عسر هضم أو ارتجاع معدي مريئي أو أعراض هضمية غير مفسرة. يوصي المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) بالعلاج الاستئصالي في حال كانت النتيجة إيجابية.

💊 الحالات الشائعة التي ينبغي على الأطباء العامين إدارتها

إدارة الصرع لدى ذوي صعوبات التعلم

30-40% من الأشخاص المصابين باضطراب التعلم يعانون من الصرع (مقابل 1% من عامة السكان).

المبادئ الرئيسية

انتشار أعلى، وشدة أشد، ومقاومة أكبر للأدوية مقارنة بعامة السكان
المراجعة السنوية ضرورية وفقًا لـ NICE CG137 - تكرار النوبات، والأدوية، والآثار الجانبية، وخطة الإنقاذ
الرعاية المشتركة مع قسم طب الأعصاب/الطب النفسي لذوي صعوبات التعلم - تصعيد الحالة إذا لم يتم السيطرة عليها بشكل جيد
يجب وضع خطة علاجية طارئة (ميدازولام عن طريق الفم أو ديازيبام عن طريق المستقيم).
مناقشة مخاطر الموت المفاجئ غير المبرر في الصرع مع المريض ومقدمي الرعاية - وخاصةً أولئك الذين يعانون من نوبات تشنجية ارتعاشية غير مسيطر عليها، أو نوبات ليلية، أو عدم الالتزام بتناول الأدوية.
قد تظهر بشكل غير نمطي — تغير في السلوك، أو ارتباك، أو حركات لا إرادية خفيفة بدلاً من التشنجات الكلاسيكية

متى يجب إحالة المريض إلى طبيب الأعصاب

نوبات صرع غير مسيطر عليها رغم العلاج الأمثل • اشتباه في حالة صرعية مستمرة • نوبات صرع حديثة الظهور تتطلب فحصًا • النظر في جراحة الصرع • تقييم جهاز تحفيز العصب المبهم

الأدوية المضادة للصرع من الخط الأول

دور الطبيب العام: الرعاية المشتركة والمراجعة السنوية

يُشرف أخصائي على بدء العلاج بالأدوية المضادة للصرع للأشخاص المصابين باضطرابات التعلم. ويتمثل دور طبيب الأسرة في متابعة العلاج المستمر، والكشف عن الآثار الجانبية، والتأكد من التزام المريض بالعلاج، والتنسيق مع قسم الأعصاب. الجرعات المذكورة أدناه هي للتوعية والمتابعة المستمرة؛ لذا يُرجى دائمًا اتباع تعليمات بدء العلاج الصادرة عن الأخصائي والتحقق من مطابقتها مع دليل الأدوية البريطاني (BNF) أو دليل المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) NG217 قبل وصف الدواء.

⚠ فالبروات الصوديوم - برنامج منع الحمل التابع لهيئة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية (MHRA)

يُمنع استخدام فالبروات لدى النساء في سن الإنجاب إلا في حال وجود برنامج لمنع الحمل وتوقيع المريضة على نموذج الإقرار السنوي بالمخاطر. هذا شرط من متطلبات وكالة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية (MHRA) (2018، تم تحديثه في 2024). يُرجى التأكد من توثيق ذلك في كل مراجعة. راجع إرشادات وكالة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية (MHRA) ودليل المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE NG217) للاطلاع على التفاصيل الكاملة.

نوع النوبة	دواء الخط الأول	الجرعة الأولية النموذجية	الآثار الجانبية الرئيسية
الاتصال المضبوطات	اموتريجين	25 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة أسبوعين، ثم 50 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة أسبوعين، ثم زيادة الجرعة بمقدار 50-100 ملغ كل 1-2 أسبوع (المعايرة ببطء؛ تحقق من ذلك باستخدام BNF - تختلف الجرعة باختلاف الأدوية المصاحبة).	طفح جلدي (متلازمة ستيفنز جونسون)، دوار، صداع - توقف فوراً في حالة ظهور طفح جلدي
تشنج توتري رمعي معمّم	فالبروات الصوديوم (للرجال/النساء بعد انقطاع الطمث)؛ لاموتريجين (للنساء في سن الإنجاب)	فالبروات الصوديوم: 300 ملغ مرتين يوميًا، مع زيادة الجرعة بمقدار 200 ملغ كل 3 أيام حتى الوصول إلى الجرعة الفعالة (تحقق من ذلك مقابل BNF).	زيادة الوزن، رعشة، تساقط الشعر، تسمم الكبد، تشوهات خلقية (انظر تحذير PPP أعلاه)
نوبات الغياب	إيثوسكسيميد	250 ملغ مرتين يوميًا، مع زيادة الجرعة بمقدار 250 ملغ كل 5-7 أيام (بحد أقصى 2 غ/يوم؛ تحقق من ذلك بالرجوع إلى BNF)	الغثيان، والنعاس، والصداع، واضطرابات الدم
نوبات رمع عضلي	فالبروات الصوديوم	كما سبق - مبادرة من متخصص	على النحو الوارد أعلاه

متطلبات المراقبة

دواء	خط الأساس	المراقبة المستمرة
فالبروات الصوديوم	تعداد الدم الكامل، واختبارات وظائف الكبد، والوزن؛ وتوقيع نموذج برنامج الوقاية من الأمراض المنقولة جنسياً إذا كانت المرأة مصابة باضطراب ما بعد الولادة.	إجراء اختبارات وظائف الكبد بعد 6 أشهر، ثم سنوياً. قياس الوزن بانتظام. مراجعة سنوية لبرنامج الوقاية من الأمراض المنقولة جنسياً للنساء المصابات باضطرابات الأكل.
كربمزبين	FBC، U&E، LFTs	فحص تعداد الدم الكامل، ووظائف الكلى، واختبارات وظائف الكبد بعد 6 أشهر، ثم سنوياً. قياس مستويات الدواء في حال عدم السيطرة الجيدة على الحالة.
اموتريجين	غير مطلوبة	للمراجعة السريرية فقط. راقب ظهور الطفح الجلدي - توقف فوراً إذا ظهر.
Levetiracetam	غير مطلوبة	مراجعة سريرية. مراقبة الحالة المزاجية (قد تسبب الاكتئاب/العدوانية).

دواء الإنقاذ لنوبات الصرع المطولة

دواء	طريق	الجرعة	متى يجب استخدام
الميدازولام الشدقي (مثل Epistatus، Buccolam)	فحوى	10 ملغ للبالغين الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا فأكثر (تحقق من خطة الرعاية الفردية ودليل الأدوية البريطاني - تعتمد الجرعة على الوزن/العمر)	نوبة صرع تستمر لأكثر من 5 دقائق أو نوبات متكررة دون تعافٍ
ديازيبام شرجي	المستقيم	10-20 ملغ للبالغين (تحقق من ذلك مقابل خطة الرعاية الفردية ودليل الأدوية البريطاني)	إذا لم يكن الميدازولام الفموي متوفرًا/فعالًا؛ يتم استبداله بشكل متزايد بالميدازولام الفموي

بروتوكول الطوارئ

اتصل برقم 999 في الحالات التالية: إذا استمرت النوبة لأكثر من 5 دقائق بعد تناول دواء الإنقاذ، أو إذا تكررت النوبات دون حدوث تعافٍ، أو إذا كانت هذه هي النوبة الأولى، أو إذا حدثت إصابة أثناء النوبة، أو إذا واجهت صعوبة في التنفس.

إدارة الإمساك

شائع للغاية في صعوبات التعلم - وغالبًا ما يسبب تغييرًا في السلوك

لماذا هو شائع جدًا في صعوبات التعلم؟

سوء التغذية (انخفاض الألياف، وعدم كفاية السوائل)
قلة الحركة
الأدوية (مضادات الذهان، المواد الأفيونية، مضادات الكولين)
صعوبات في التواصل (عدم القدرة على التعبير عن الانزعاج)
نقص التوتر العضلي (في بعض المتلازمات)

السريرية

غالباً ما يكون تغيير السلوك هو العلامة الوحيدة

قد يُظهر المرضى أعراضًا مثل العدوانية، وإيذاء النفس، واضطرابات النوم، أو رفض الطعام - وليس بالضرورة "أعاني من الإمساك". يجب دائمًا فحص وظيفة الأمعاء عند ملاحظة أي تغيير في السلوك.

ألم في البطن (قد يظهر على شكل ضيق أو تشنج عضلي)
الإسهال الفيضي (خروج البراز السائل من الانحشار)
انخفاض الشهية، غثيان، قيء
كتلة برازية محسوسة عند فحص البطن

سلم العلاج (المصدر: المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية - قسم الإمساك - تحقق من الجرعات وفقًا للإرشادات الحالية قبل وصف الدواء)

خطوة	دواء	الجرعة	ملاحظة
1. تشكيل الكتلة	قشرة الإسباجولا (Fybogel)	كيس واحد (3.5 غرام) من BD في الماء	قم بزيادة السوائل. تجنب ذلك إذا كان هناك اشتباه في حدوث انحشار.
2. العلاج الأسموزي (الخط الأول في علاج LD)	ماكروغول (مثل موفيكول، لاكسيدو)	1-3 أكياس يوميًا (يتم تعديلها حسب الاستجابة)؛ لعلاج انحشار البراز: 8 أكياس/يوم لمدة تصل إلى 3 أيام (موفيكول)	الخيار الأول المفضل في علاج داء لايم. آمن للاستخدام طويل الأمد.
3. منبه	سينا	7.5-15 ملغ في الليل (حتى 30 ملغ إذا لزم الأمر)	يُضاف في حال عدم كفاية الملين التناضحي. قد يُسبب تقلصات.
4. المنقي	تركيز الصوديوم	100-200 ملغ مرتين يوميًا (بحد أقصى 500 ملغ/يوم)	مفيد في حالة صلابة البراز. يمكن استخدامه مع المنبهات.
5. المستقيم	تحميلة بيساكوديل	10 ملغ ممتد المفعول	في حال فشل العلاج الفموي، قد يحتاج مرضى داء لايم إلى التخدير.
6. حقنة شرجية	حقنة شرجية بالفوسفات (مثل فليت)	حقنة شرجية قياسية واحدة	في حالات الانحشار الشديد، يُنصح بدخول المستشفى إذا لم يتم تحمله.

الوقاية والإدارة الاستباقية

لا تنتظر ظهور الأعراض

في حالة الأشخاص المصابين بداء لايم، يُعدّ تنظيم حركة الأمعاء بشكل استباقي أمرًا بالغ الأهمية - لا تنتظر حتى يشتكوا من الإمساك. فبحلول الوقت الذي تظهر فيه الأعراض، قد يكون الانحشار قد وصل إلى مرحلة متقدمة.

نظام غذائي عالي الألياف (إذا كان البلع آمناً) - يُرجى الرجوع إلى أخصائي التغذية إذا لزم الأمر
تناول السوائل الكافية — استهدف تناول 1.5-2 لتر يوميًا
روتين منتظم لاستخدام المرحاض — يؤدي التوقيت المنتظم بعد الوجبات إلى استخدام رد الفعل المعدي القولوني
الملينات الوقائية: يحتاج معظم المرضى إلى تناول ماكروغول لفترة طويلة، بمعدل 1-2 كيس يوميًا
مذكرات الأمعاء: ينبغي على مقدمي الرعاية تسجيل التكرار والانتظام (مخطط بريستول للبراز) في خطة الرعاية
مراجعة الدواء: قلل من تناول الأدوية المسببة للإمساك قدر الإمكان (مضادات الذهان، المواد الأفيونية، مضادات الكولين).

التحقيقات والإحالة

التحقيق / الإحالة	متى
فحص البطن	في جميع الحالات، تحقق من وجود آثار براز.
فحص المستقيم الرقمي	في حالة الاشتباه في حدوث انحشار – بموافقة وتقييم الأهلية
تصوير البطن بالأشعة السينية	في حالة الاشتباه بوجود انسداد (التقيؤ، الانتفاخ، عدم التبرز)
تحاليل الدم (تعداد الدم الكامل، ووظائف الكلى، وبروتين سي التفاعلي)	إذا كان يعاني من مرض جهازي
دخول المستشفى / الإخلاء اليدوي تحت التخدير	انحشار شديد لا يستجيب للعلاج المجتمعي
إحالة إلى أخصائي أمراض الجهاز الهضمي / جراحة القولون والمستقيم	الإمساك الشديد المتكرر رغم العلاج الأمثل؛ النظر في إجراء فغر القولون للحالات المستعصية

مرض الارتجاع المعدي المريئي (GORD)

شائع في صعوبات التعلم، وخاصة مع الشلل الدماغي أو الإعاقة الشديدة

عوامل الخطر في مرض لايم

الشلل الدماغي (خاصة مع التشنج)
الجنف الشديد
التغذية عبر فغر المعدة
الأدوية (حاصرات قنوات الكالسيوم، النترات، مضادات الكولين)
• السمنة .

عروض تقديمية غير نمطية

قد لا يتم الإبلاغ عن حرقة المعدة

قد تظهر على المرضى أعراض مثل تغير السلوك، ورفض الطعام، وألم في الصدر (قد يصل إلى الصدر)، أو أعراض تنفسية (استنشاق).

تغيير السلوك (الضيق، العدوان، إيذاء النفس)
رفض الطعام أو تناول الطعام ببطء
التهابات الصدر المتكررة (استنشاق الهواء)
سعال مزمن أو أزيز
تآكل الأسنان

الإدارة (المصدر: NICE CKS GORD — تحقق من الجرعات وفقًا للإرشادات الحالية قبل وصفها)

خطوة	تدخل	تفاصيل
1. لايف ستايل	غير دوائي	إنقاص الوزن في حالة السمنة، وتجنب الوجبات المتأخرة، ورفع مستوى رأس السرير، ومراجعة الأدوية.
2. مثبطات مضخة البروتون (الخط الأول)	أوميبرازول 20 ملغ OD أو لانسوبرازول 30 ملغ OD	تجربة لمدة 4-8 أسابيع قبل تناول الطعام. إذا كانت فعّالة، يتم تخفيض الجرعة إلى أقل جرعة فعّالة. يمكن زيادة الجرعة إلى 40 ملغ أوميبرازول مرة واحدة يوميًا أو 30 ملغ لانسوبرازول مرة واحدة يوميًا في حال عدم الاستجابة الكافية. يُستمر على المدى الطويل بأقل جرعة فعّالة إذا عادت الأعراض بعد التوقف عن العلاج.
3. مضاد مستقبلات H2 (بديل)	فاموتيدين 20 ملغ مرتين يوميًا	بديل في حال عدم تحمل مثبطات مضخة البروتون أو وجود موانع لاستخدامها. أقل فعالية من مثبطات مضخة البروتون. ملاحظة: تم سحب الرانيتيدين من السوق البريطانية في عام 2019 بسبب التلوث بمادة NDMA - يجب عدم وصفه. تحقق من جرعة فاموتيدين وفقًا لمعايير BNF/NICE CKS الحالية.
4. محفز الحركة (مساعد)	دومبيريدون 10 ملغ ثلاث مرات يومياً قبل الطعام	يُضاف فقط في حال الاشتباه بتأخر إفراغ المعدة. الحد الأقصى 4 أسابيع بسبب خطر الإصابة بأمراض القلب (إطالة فترة QT). يُمنع استخدامه لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب أو يتناولون أدوية أخرى تُطيل فترة QT.
5. إحالة إلى أخصائي	طب أمراض الجهاز الهضمي	في حال وجود علامات تحذيرية، أو أعراض مستعصية، أو التفكير في إجراء عملية جراحية (تثبيت قاع المعدة).

التحقيقات

تجربة العلاج بمثبطات مضخة البروتون — التشخيص والعلاج (الخطوة الأولى الأنسب)
تنظير الجهاز الهضمي العلوي — في حال وجود علامات تحذيرية أو أعراض مقاومة للعلاج
ابتلاع الباريوم — في حالة وجود عسر البلع (لتقييم وجود تضيق أو اضطراب في الحركة)
مراقبة درجة الحموضة على مدار 24 ساعة — إذا كان التشخيص غير مؤكد واستمرت الأعراض على الرغم من العلاج
اختبار الملوية البوابية (اختبار مستضد البراز) - في حالة الأعراض المقاومة للعلاج

مؤشرات تستدعي الإحالة العاجلة

عسر البلع (صعوبة البلع)
فقدان الوزن غير المتعمد
التقيؤ الدموي أو البراز الأسود
القيء المستمر
التهاب رئوي متكرر ناتج عن الاستنشاق

الصحة النفسية لدى ذوي صعوبات التعلم

يعاني 40% من الأشخاص المصابين بصعوبات التعلم من مشاكل في الصحة العقلية (مقابل 25% من عامة السكان).

الحالات الشائعة في الصحة النفسية

الحالة	الانتشار في صعوبات التعلم	العرض
الاكتئاب	2-3x أعلى	تغير السلوك، الانسحاب، اضطراب النوم/الشهية، إيذاء النفس
القلق.	2-3x أعلى	الهياج، التجنب، الأعراض الجسدية (خفقان القلب، التعرق)
ذهان	3 أضعاف	الهلوسة، والأوهام، والسلوك غير المنظم (يصعب تشخيصها)
مرض عقلي	أعلى بخمس مرات (متلازمة داون 50% بحلول سن الستين)	التدهور المعرفي، وتغير السلوك، وفقدان المهارات
ADHD	15-20٪	قلة الانتباه، فرط النشاط، الاندفاعية
مرض التوحد،	30-40٪	صعوبات في التواصل الاجتماعي، سلوكيات متكررة

التحديات التشخيصية

صعوبات التواصل: لا يمكن وصف أعراض مثل "انخفاض المزاج" أو "سماع أصوات".
التغطية التشخيصية: الأعراض المنسوبة إلى صعوبات التعلم بدلاً من الأمراض العقلية
العروض غير النمطية: قد يظهر ذلك على شكل تغير في السلوك بدلاً من الأعراض الكلاسيكية
ضعف الإدراك الأساسي: يصعب اكتشاف المزيد من التدهور المعرفي

إدارة الطبيب العام للاكتئاب/القلق (تحقق من الجرعات وفقًا لإرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية/الدليل الوطني للأدوية قبل وصفها)

خطوة	تدخل	تفاصيل
1. استبعاد الأسباب الجسدية	التحقيقات	تعداد الدم الكامل، وظائف الغدة الدرقية، فيتامين ب12/حمض الفوليك، الجلوكوز. استبعاد الألم، والعدوى، والآثار الجانبية للأدوية.
2. العلاجات النفسية	العلاج السلوكي المعرفي المعدل	استشر قسم علم النفس لذوي صعوبات التعلم. استخدم وسائل بصرية ولغة مبسطة.
3. مضادات الاكتئاب (مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية - الخط الأول)	سيرترالين 50 ملغ مرة واحدة يومياً (مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية كخط علاج أولي)؛ بديل: سيتالوبرام 20 ملغ مرة واحدة يومياً	ابدأ بجرعة منخفضة، وزدها تدريجيًا. راجع الطبيب بعد أسبوعين لرصد أي آثار جانبية. يستغرق ظهور الاستجابة العلاجية من 4 إلى 6 أسابيع. في حال عدم كفاية الاستجابة، ارفع جرعة سيرترالين إلى 100 ملغ مرة واحدة يوميًا (بحد أقصى 200 ملغ). سيتالوبرام: يمكن رفع الجرعة إلى 40 ملغ مرة واحدة يوميًا عند الحاجة. تجنب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات تُعدّ الآثار الجانبية المضادة للكولين (احتباس البول، الإمساك، التشوش الذهني) مشكلةً خاصةً في حالات صعوبات التعلم. لذا، يُنصح باستشارة طبيب نفسي متخصص في صعوبات التعلم قبل البدء بالعلاج في الحالات المعقدة.
4. إحالة إلى أخصائي	الطب النفسي LD	في حالة ظهور أعراض ذهانية حادة، أو عدم الاستجابة لإدارة الطبيب العام.

وصف مضادات الذهان في حالات صعوبات التعلم (بمبادرة من أخصائي - يتابع أطباء الأسرة العلاج المستمر)

حملة STOMP (وقف الإفراط في إعطاء الأدوية للأشخاص ذوي صعوبات التعلم)

كثيراً ما تُوصف مضادات الذهان بشكل غير مناسب لعلاج "السلوكيات الصعبة" دون معالجة الأسباب الكامنة. ولا ينبغي استخدامها إلا في حالات الذهان أو العدوانية الشديدة بعد استنفاد جميع الخيارات العلاجية الأخرى. ويجب أن يكون بدء العلاج تحت إشراف أخصائي. ويضطلع أطباء الرعاية الأولية بدور محوري في مراجعة الحاجة المستمرة ودعم خفض الجرعة.

: مؤشرات الذهان، العدوانية الشديدة/إيذاء النفس (بعد تحليل السلوك) - بمبادرة من أخصائي
مثال على دواء: ريسبيريدون - يبدأ عادةً بجرعة 0.5 ملغ مرتين يوميًا تحت إشراف الطبيب المختص، ثم تُزاد الجرعة تدريجيًا؛ يجب التحقق من الجرعات وجداول المعايرة بالرجوع إلى الدليل الوطني للأدوية (BNF) وتقارير الطبيب المختص.
المراقبة (دور الطبيب العام): الوزن، وضغط الدم، وسكر الدم الصائم، والدهون، والبرولاكتين، وتخطيط القلب الكهربائي عند خط الأساس وكل 3 أشهر
مراجعة: كل ثلاثة أشهر. حاول تقليل الجرعة/سحب الدواء سنوياً وفقاً لبروتوكول STOMP.
الآثار الجانبية: التخدير، زيادة الوزن، متلازمة التمثيل الغذائي، أعراض خارج هرمية

إدارة السمنة

ارتفاع معدل الانتشار في حالات صعوبات التعلم - أسباب متعددة العوامل

لماذا هو أكثر شيوعاً في صعوبات التعلم؟

سوء التغذية (خيارات غذائية محدودة، تناول الطعام كوسيلة للراحة النفسية)
انخفاض القدرة على الحركة وقلة التمارين الرياضية
الأدوية (مضادات الذهان، فالبروات، مضادات الاكتئاب)
المتلازمات الوراثية (متلازمة برادر-ويلي، متلازمة داون)
قصور الغدة الدرقية (وخاصة متلازمة داون)

العواقب الصحية

القلب والأوعية الدموية

ارتفاع ضغط الدم، مرض القلب الإقفاري، السكتة الدماغية

الأيض

داء السكري من النوع الثاني، اضطراب شحوم الدم

تنفسي

انقطاع النفس النومي، الربو

الجهاز العضلي الهيكلي

التهاب المفاصل العظمي، ألم الظهر

الارتجاع المعدي المريئي، حصى المرارة، مرض الكبد الدهني غير الكحولي

نفسي

تدني احترام الذات، والاكتئاب

نهج الإدارة (التحقق من الجرعات الدوائية وفقًا لإرشادات المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة/الدليل الوطني للأدوية)

خطوة	تدخل	تفاصيل
1. تقدير	قياسات خط الأساس	مؤشر كتلة الجسم، محيط الخصر، ضغط الدم، الهيموجلوبين السكري، الدهون، وظائف الغدة الدرقية. فحص للكشف عن المضاعفات.
2. نصائح غذائية	خطة تغذية معدلة	استشر أخصائي التغذية. استخدم وسائل بصرية مساعدة (نظام إشارات المرور). استشر مقدمي الرعاية.
3. النشاط البدني	برنامج تمارين رياضية	أنشطة مُكيّفة (السباحة، المشي، الرقص). راجع مجموعات تمارين ذوي صعوبات التعلم.
4. مراجعة الأدوية	الحد من الأدوية المسببة للسمنة	يُنصح بالنظر في تغيير مضاد الذهان (مثل استبدال أولانزابين بأريبيبرازول) - هذا قرار من الطبيب المختص. كما يُنصح بمراجعة فالبروات - هذا قرار من الطبيب المختص.
5. العلاج الدوائي (الخط الأول)	أورليستات 120 ملغ ثلاث مرات يومياً مع الوجبات (مثبط الليباز)	إذا كان مؤشر كتلة الجسم ≥ 30 (أو ≥ 28 مع وجود أمراض مصاحبة) وتم تجربة تغييرات نمط الحياة لمدة 3 أشهر على الأقل، يُستمر فقط في حال فقدان ≥ 5% من الوزن خلال 12 أسبوعًا. يُنصح باتباع نظام غذائي قليل الدسم للحد من الآثار الجانبية على الجهاز الهضمي. تحقق من معايير الأهلية وفقًا لإرشادات المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) الحالية بشأن السمنة.
6. جراحة السمنة	إحالة متخصصة	إذا كان مؤشر كتلة الجسم ≥ 40 (أو ≥ 35 مع وجود أمراض مصاحبة) ولم تنجح الخيارات غير الجراحية، يتطلب الأمر تقييمًا كاملًا للقدرة. بإشراف أخصائي.

متلازمة برادر ويلي

اعتبارات خاصة

تُسبب متلازمة برادر-ويلي شهية مفرطة (فرط الأكل) نتيجة خلل في منطقة ما تحت المهاد. تتطلب هذه المتلازمة ضوابط بيئية صارمة (مطبخ مغلق، وجبات تحت إشراف طبي). يُرجى مراجعة خدمة متخصصة بمتلازمة برادر-ويلي.

اضطرابات الغدة الدرقية

شائع بشكل خاص في متلازمة داون

انتشار

السكان:	قصور الغدة الدرقية	فرط نشاط الدرق
عامه السكان	2-3٪	0.5-1٪
متلازمة داون	10-20٪	1-2٪
صعوبات التعلم الأخرى	5-10٪	1%

قصور الغدة الدرقية في مرض LD

يسهل تفويتها

قد تُعزى الأعراض (التعب، زيادة الوزن، الإمساك، تباطؤ الإدراك) إلى صعوبة التعلم نفسها. يُعدّ فحص وظائف الغدة الدرقية السنوي ضروريًا.

العروض التقديمية غير النمطية:

تغيير السلوك (الانسحاب، العدوانية)
تفاقم الإمساك
زيادة الوزن
التدهور المعرفي (قد يحاكي الخرف في متلازمة داون)
جفاف الجلد، تساقط الشعر

إدارة قصور الغدة الدرقية (المصدر: المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية - قصور الغدة الدرقية - التحقق من الجرعات وفقًا للإرشادات الحالية)

خطوة	اكشن	تفاصيل
1. التشخيص	TFTs	ارتفاع مستوى هرمون TSH، وانخفاض مستوى هرمون T4 الحر. يجب فحص الأجسام المضادة لبيروكسيداز الغدة الدرقية (التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي).
1ب. عتبة العلاج	متى يجب العلاج؟	يجب العلاج دائمًا إذا كان مستوى هرمون TSH > 10 وحدة دولية/لتر. يُعالج مستوى هرمون الغدة الدرقية (TSH) من 5 إلى 10 وحدة دولية/لتر في حال ظهور أعراض. يُنصح بالنظر في العلاج لدى مرضى متلازمة داون عند مستوى TSH أقل نظرًا لارتفاع خطر الإصابة وظهور أعراض غير نمطية. يجب فحص الأجسام المضادة لبيروكسيداز الغدة الدرقية (TPO)، فإذا كانت النتيجة إيجابية، يرتفع احتمال تطور قصور الغدة الدرقية إلى قصور صريح.
2. العلاج (الخط الأول)	ليفوثيروكسين الصوديوم (بديل هرمون الغدة الدرقية)	ابدأ بجرعة 25 ميكروغرام يوميًا لكبار السن، أو المرضى الضعفاء، أو المصابين بأمراض القلب؛ و50 ميكروغرام يوميًا للبالغين الأصحاء. تناول الدواء على معدة فارغة قبل الطعام بـ 30-60 دقيقة. زد الجرعة بمقدار 25 ميكروغرام كل 4-6 أسابيع. الهدف: مستوى هرمون الغدة الدرقية (TSH) من 0.5 إلى 4.5 وحدة دولية/لتر. الجرعة المعتادة للحفاظ على مستوى الهرمون هي 100-200 ميكروغرام يوميًا. أعد فحص وظائف الغدة الدرقية بعد 6-8 أسابيع من كل تغيير في الجرعة، ثم سنويًا بعد استقرار الحالة.
3. المعايرة	زيادة الجرعة	قم بزيادة الجرعة بمقدار 25 ميكروغرام كل 4-6 أسابيع حتى يصبح مستوى هرمون TSH في النطاق المستهدف (0.5-4.5 وحدة دولية/لتر).
4. مراقبة	TFTs	يُجرى فحص هرمون الغدة الدرقية (TSH) بعد 6-8 أسابيع من كل تغيير في الجرعة. وبمجرد استقرار الحالة، يُجرى فحص وظائف الغدة الدرقية (TFT) سنوياً.

التحقيقات والعلامات التحذيرية

تحقيق	الهدف
اختبارات وظائف الغدة الدرقية (TSH + T4 الحر)	التشخيص والمراقبة
الأجسام المضادة لبيروكسيداز الغدة الدرقية (TPO)	يؤكد تشخيص التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي؛ ويتنبأ بتطور المرض.
مستوى الدهون LIPID PROFILE	يُعد ارتفاع نسبة الدهون في الدم شائعًا في قصور الغدة الدرقية؛ لذا يجب علاج السبب الكامن أولًا.

🚨 علامة تحذيرية: غيبوبة الوذمة المخاطية - حالة نادرة ولكنها تهدد الحياة

قصور حاد في الغدة الدرقية يتطور إلى غيبوبة. الأعراض: انخفاض حرارة الجسم، بطء القلب، نقص التهوية، انخفاض ضغط الدم، تشوش ذهني يتطور إلى غيبوبة. قد يكون سببها عدوى، أو التعرض للبرد، أو تناول أدوية مهدئة. دخول المستشفى في حالة طارئة. كما يجب الإحالة بشكل عاجل في الحالات التالية: أعراض قلبية (ذبحة صدرية، قصور القلب)، ارتفاع مستوى هرمون TSH > 20 وحدة دولية/لتر، الاشتباه بسرطان الغدة الدرقية، صعوبة السيطرة على أمراض الغدة الدرقية، أو التخطيط للحمل.

توصيات الفحص

السكان:	تردد الفحص
متلازمة داون (جميع الأعمار)	اختبارات وظائف الغدة الدرقية السنوية منذ الولادة
صعوبات التعلم الأخرى (للبالغين)	اختبارات وظائف الغدة الدرقية خلال الفحص الصحي السنوي
إذا كنت تتناول الليثيوم	اختبارات TFT كل 6 أشهر

🧩 تغيير السلوك: مسكنات الألم

القاعدة الذهبية: السلوك هو التواصل

في الأشخاص ذوي القدرة اللفظية المحدودة، غالبًا ما يكون تغيير السلوك هو الوسيلة الوحيدة التي يمكنهم من خلالها إخبارك بوجود مشكلة. استبعد دائمًا الأسباب الطبية قبل عزو السلوك إلى مشاكل الصحة النفسية أو السلوكية. استخدم الإطار المكون من أربع خطوات أدناه، ثم طبّق نموذج PAIN-MEDS كقائمة مرجعية منهجية.

نهج منهجي من أربع خطوات لتغيير السلوك

الخطوة 1:

تحديد التغيير

ما هو الوضع الأساسي؟ (اسأل مقدمي الرعاية الذين يعرفون الشخص بشكل أفضل)
ما الذي تغير؟ (العدوانية، الانسحاب، رفض الطعام، النوم)
متى بدأت؟ (حادة أم تدريجية)
هل هناك أي عوامل محفزة؟ (مقدم رعاية جديد، تغيير في الروتين، تغيير في الأدوية)

الخطوة 2:

استبعاد الأسباب الطبية

استخدم مسكنات الألم قائمة التحقق أدناه ↓

فحص بدني كامل يشمل تجويف الفم والبطن والجلد والأذنين.

الخطوة 3:

بحث

FBC، U&E، LFTs، TFTs، الجلوكوز، B12، حمض الفوليك، CRP
فحص البول (التهاب المسالك البولية هو السبب الأكثر شيوعًا)
مراجعة الأدوية (التحقق من مستويات مضادات الصرع)
التصوير إذا لزم الأمر (صورة شعاعية للصدر، صورة شعاعية للبطن، تصوير مقطعي محوسب للرأس)

الخطوة 4:

عندها فقط ضع في اعتبارك الصحة النفسية / السلوكية

الاكتئاب أو القلق
الذهان أو الاضطراب ثنائي القطب
المشكلات الحسية المرتبطة بالتوحد
الحماية - الإساءة والإهمال والاستغلال

P — ألم

ألم الأسنان، ألم الأذن، الصداع، آلام العضلات والعظام، كسور غير مشخصة، ألم البطن، الإمساك. يجب إجراء فحص شامل. استخدم أدوات تقييم الألم المصممة للمرضى غير القادرين على الكلام (مثل DISDAT).

أ - البطن / الجهاز الهضمي

الإمساك، الارتجاع المعدي المريئي، انسداد الأمعاء، جرثومة المعدة، التهاب المعدة والأمعاء. استفسر بدقة - فقد لا يذكر المريض أعراض الجهاز الهضمي من تلقاء نفسه. يُجرى تصوير بالأشعة السينية للبطن في حال الاشتباه بإمساك شديد.

أنا - العدوى

التهاب المسالك البولية (شائع جدًا، وغالبًا بدون أعراض)، التهاب الجهاز التنفسي السفلي، التهاب الجهاز التنفسي العلوي، التهاب الأذن الوسطى، التهاب الجلد، خراج الأسنان. يُنصح بإجراء تحليل البول، وفحص البروتين التفاعلي C، وفحص تعداد الدم الكامل كفحوصات أساسية. يُنصح بإجراء تصوير بالأشعة السينية للصدر.

ن - عصبي

نشاط النوبات (بما في ذلك الحالة غير الاختلاجية)، وتغير عتبة النوبات، وانخفاض مستويات مضادات الصرع عن المستوى العلاجي، والصداع، والسكتة الدماغية، والنوبة الإقفارية العابرة. يجب فحص مستويات الدواء في حال تناول مضادات الصرع. يُنصح بإجراء تخطيط كهربية الدماغ في حال حدوث تغير حاد في السلوك.

م - الأدوية

الآثار الجانبية (التخدير، الأكاتيزيا، التأثيرات المضادة للكولين)، والسمية (سمية مضادات الصرع)، والتفاعلات، والتغييرات الأخيرة في الجرعة أو التركيبة، والجرعات الفائتة، أو آثار الانسحاب.

هـ - الغدد الصماء / الأيض

انخفاض/ارتفاع سكر الدم، قصور الغدة الدرقية، نقص صوديوم الدم (خاصةً مع كاربامازيبين)، اضطراب الكهارل، الجفاف. تحاليل البول والكهارل، وظائف الغدة الدرقية، الجلوكوز، الكالسيوم.

د - الاكتئاب / الطب النفسي

الاكتئاب، القلق، الذهان، اضطراب ما بعد الصدمة، رد فعل الحزن. لا يُنظر في هذه الحالات إلا بعد استبعاد الأسباب العضوية. استخدم قائمة فحص اضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط. استشر طبيبًا نفسيًا متخصصًا في صعوبات التعلم. تجنب استخدام مضادات الذهان إلا في حالات الضرورة القصوى.

S — الشؤون الاجتماعية / الحماية

تغيير في ترتيبات الرعاية، أو وجود مقدم رعاية جديد أو مختلف، أو فقدان شخص عزيز (فقدان عزيز، أو تغيير في مكان السكن)، أو إساءة معاملة أو إهمال، أو تغيير في الروتين اليومي، أو التنمر. يُرجى إحالة الأمر إلى قسم حماية الطفل إذا لزم الأمر. يجب إشراك خدمات الرعاية الاجتماعية.

⚠️ الأخطاء الشائعة

تجنب هذه الأخطاء في الامتحان والتدريب

هذه هي الأخطاء الأكثر شيوعًا في الممارسة السريرية واختبار SCA. لكل خطأ: افهم المأزق، وتعرّف على مثال واقعي، واعرف كيفية تجنبه.

❌ التغطية التشخيصية

إن عزو الأعراض الجديدة أو تغير السلوك إلى صعوبة التعلم نفسها، بدلاً من إجراء الفحوصات اللازمة، هو السبب الأكثر شيوعاً للوفاة التي يمكن الوقاية منها لدى المصابين بصعوبات التعلم.

❌ افتراض عدم وجود قدرة

لا يُفترض أن المريض فاقد للأهلية لمجرد إصابته بصعوبة في التعلم. يجب تقييم الأهلية لكل قرار على حدة. فالعديد من المرضى الذين يعانون من صعوبات تعلم بسيطة إلى متوسطة يتمتعون بأهلية كاملة.

❌ التحدث فقط مع مقدم الرعاية

توجيه جميع الاتصالات إلى مقدم الرعاية وتجاهل المريض. يجب دائمًا مخاطبة المريض مباشرةً أولاً، حتى لو كانت قدرته على التواصل محدودة.

على سبيل المثال: سؤال مقدم الرعاية "هل يأكل بشكل صحيح؟" بينما يجلس المريض وينظر إليك.

كيفية تجنب: توجه إلى المريض أولاً: "مرحباً، كيف حالك اليوم؟" ولا تتوجه إلى مقدم الرعاية للحصول على معلومات إضافية إلا بعد أن تخاطب المريض مباشرة.

❌ بدء استخدام مضادات الذهان لعلاج السلوك

وصف مضادات الذهان كاستجابة أولية لتغير السلوك، دون التحقق من الأسباب الجسدية أو تطبيق مبادئ STOMP.

على سبيل المثال: وصف دواء ريسبيريدون لعلاج "السلوك الصعب" دون التحقق من وجود ألم أو إمساك أو عدوى.

كيفية تجنب: ابدأ باستخدام مسكنات الألم أولاً. لا تُستخدم مضادات الذهان إلا في حالات الذهان أو الهياج الشديد بعد استبعاد جميع الأسباب الجسدية. استشر طبيبًا نفسيًا متخصصًا في صعوبات التعلم. راجع حالتك وحاول تقليل الجرعة بانتظام (وفقًا لبروتوكول STOMP).

❌ الإمساك غير موجود

لا تسأل عن الأمعاء. يُعدّ الإمساك السبب الأكثر شيوعًا والأكثر إغفالًا لعلاجه، والذي يُسبب تغيرات في السلوك وضيقًا لدى الأشخاص ذوي صعوبات التعلم الشديدة. اسأل دائمًا بشكلٍ مُحدد.

❌ عدم إجراء تعديلات معقولة

عدم توفير مواعيد مزدوجة، أو معلومات سهلة القراءة، أو بيئات يسهل الوصول إليها. تُعدّ التعديلات المعقولة واجبًا قانونيًا بموجب قانون المساواة لعام 2010، وليست خيارًا إضافيًا اختياريًا.

❌ تجاهل مخاوف الحماية

يُعدّ التقصير في فحص أو توثيق أو اتخاذ إجراءات بشأن مخاوف الحماية أمرًا بالغ الأهمية. فالأشخاص ذوو صعوبات التعلم أكثر عرضةً للتعرض للإيذاء بستة أضعاف. لذا، من الضروري وضع معايير منخفضة للإحالة.

❌ نسيان الفحص الصحي السنوي

عدم استدعاء المرضى بشكل استباقي لإجراء الفحوصات الصحية السنوية. الاعتماد المفرط على إحالة المرضى لأنفسهم يُغفل معظم الاحتياجات الصحية. تُعد الفحوصات الصحية الاستباقية والمنظمة أهم تدخل وقائي في مجال صعوبات التعلم.

❌ عدم توثيق تقييمات القدرات

اتخاذ قرارات تتعلق بالأهلية دون توثيق التقييم وأسبابه. يؤدي ضعف التوثيق إلى جعل المريض (والطبيب) عرضة للخطر. لذا، يجب توثيق القرار والتقييم وأسباب اتخاذ قرار مراعاة مصلحة المريض.

❌ غياب الخرف في متلازمة داون

عدم تحديد مستوى أساسي للقدرات الإدراكية والوظيفية لدى البالغين المصابين بمتلازمة داون، وإغفال العلامات المبكرة للخرف. يبدأ مرض الزهايمر قبل 10-20 عامًا لدى المصابين بمتلازمة داون. يُنصح بتحديد مستوى أساسي للقدرات الإدراكية والوظيفية في سن 30-35 عامًا، ومتابعتها سنويًا.

❌ ضعف التواصل في عملية الإحالة

إرسال خطابات الإحالة بدون أي معلومات حول احتياجات التواصل، أو الوظائف الأساسية، أو الأدوية - مما يترك الرعاية الثانوية غير مستعدة.

على سبيل المثال: إحالة روتينية لمريض غير ناطق بدون جواز سفر طبي، وبدون ذكر صعوبات التعلم، وبدون توجيهات للتواصل.

كيفية تجنب: أرفق دائمًا ملف المريض الخاص بالمستشفى مع كل إحالة. يتضمن الملف احتياجات التواصل، والحالة الوظيفية الأساسية، والمحفزات، والأدوية. صنّف المريض كشخص بالغ معرض للخطر.

❌ لا يشمل خدمات أخصائي صعوبات التعلم

محاولة إدارة الحالات المعقدة دون تدخل متخصص من ممرضات صعوبات التعلم، أو الطب النفسي، أو غيرهم من المهنيين الصحيين المساعدين.

على سبيل المثال: إدارة الصرع المقاوم للعلاج أو مشاكل الصحة العقلية الشديدة بمعزل عن الآخرين دون تدخل من أخصائيي الأعصاب أو الطب النفسي لذوي صعوبات التعلم.

كيفية تجنب: تعرّف على فريقك المتخصص في صعوبات التعلم. ممرضات صعوبات التعلم، والأطباء النفسيون، وأخصائيو علاج النطق واللغة، وأخصائيو العلاج الوظيفي، وأخصائيو الرعاية الاجتماعية موجودون لمساعدتك. استعن بهم. الحالات المعقدة تتطلب عمل فريق متعدد التخصصات.

🚨 علامات تحذيرية وظروف يجب الانتباه إليها

⚠️ ملخص العلامات التحذيرية: ما يجب فعله ومدى إلحاحه

الأشخاص المصابون باضطرابات التعلم أكثر عرضة لعدم تشخيص إصابتهم بأمراض خطيرة. لذا، يجب توخي الحذر الشديد.

علم احمر	إلحاح	الفروقات الرئيسية	اكشن
تغير مفاجئ في السلوك	العاجلة	ألم، عدوى، إساءة معاملة، حالة طبية حادة	فحص شامل، فحص الإنتان، مراجعة الأدوية، إجراءات الحماية
فقدان الوزن غير المبررة	العاجلة	الأورام الخبيثة، أمراض الغدة الدرقية، داء السكري، الاكتئاب، عسر البلع	تعداد الدم الكامل، ووظائف الكلى، ووظائف الغدة الدرقية، ومستوى الجلوكوز، وبروتين سي التفاعلي؛ يُنصح بالنظر في إحالة المريض بعد أسبوعين.
نوبات جديدة / تغير في النمط	العاجلة	إصابة دماغية، اضطراب أيضي، عدم الالتزام بتناول الأدوية	استشارة طبية عصبية في نفس اليوم، تصوير مقطعي محوسب/تصوير بالرنين المغناطيسي، قياس مستويات مضادات الصرع، فحص التمثيل الغذائي
علامات الإساءة أو الإهمال	فوري	البالغون المعرضون للخطر - واجب قانوني للتدخل	إحالة الحماية؛ توثيق الإصابات؛ الشرطة في حالة وقوع فعل إجرامي
تشوش ذهني حاد أو هذيان	فوري	التهاب المسالك البولية، التهاب الصدر، اضطرابات التمثيل الغذائي، سمية الأدوية	فحص الإنتان، مراجعة الأدوية، النظر في دخول المستشفى
إيذاء النفس أو التفكير في الانتحار	فوري	أزمة الصحة النفسية - ارتفاع خطر الانتحار لدى الأشخاص ذوي صعوبات التعلم	إحالة إلى فريق إدارة الأزمات، تقييم المخاطر، إزالة الوسائل، طلب المساعدة من أخصائي الصحة النفسية إذا لزم الأمر
صعوبات البلع (جديد)	العاجلة	خطر الاستنشاق، الاختناق، نقص التغذية	إحالة إلى أخصائي علاج النطق واللغة، تصوير بالأشعة السينية، نظام غذائي معدل؛ يُنصح بالنظر في استخدام أنبوب التغذية عن طريق الجلد (PEG) في الحالات الشديدة.
ألم في الصدر أو ضيق في التنفس	فوري	أمراض القلب (خطر أعلى في متلازمة داون)، والانسداد الرئوي، والالتهاب الرئوي	تخطيط كهربية القلب، تروبونين، صورة شعاعية للصدر، دي-دايمر في حال الاشتباه بالانصمام الرئوي؛ إحالة إلى أخصائي أمراض القلب

تعفن الدم

لماذا يسهل تفويتها: قد لا يُبلغ عن الشعور بالمرض، عرض غير نمطي

علامات: الحمى، تسرع القلب، انخفاض ضغط الدم، التشوش، تغير السلوك

عمل: نتيجة NEWS2، زراعة الدم، المضادات الحيوية الوريدية، دخول المستشفى بشكل عاجل

انسداد الأمعاء

لماذا يسهل تفويتها: الإمساك المزمن شائع، وقد لا يُبلغ الشخص عن الألم.

علامات: القيء، والانتفاخ، والإمساك الشديد، وأصوات الأمعاء الرنانة

عمل: ممنوع تناول الطعام عن طريق الفم، سوائل وريدية، تصوير شعاعي للبطن، إحالة جراحية عاجلة

الالتهاب الرئوي التنفسي

لماذا يسهل تفويتها: قد لا يتم تشخيص عسر البلع، وقد تحدث "التهابات متكررة في الصدر".

علامات: السعال بعد تناول الطعام، والالتهاب الرئوي المتكرر، وفقدان الوزن، ونوبات الاختناق

عمل: تصوير الصدر بالأشعة السينية، تقييم النطق واللغة، النظر في استخدام التنظير الفلوري بالفيديو، علاج الالتهاب الرئوي، تعديل النظام الغذائي

كسر غير مشخص

لماذا يسهل تفويتها: لا يستطيع الإبلاغ عن الألم، وقد لا يتذكر الإصابة، وهشاشة العظام شائعة

علامات: تغير في السلوك، رفض تحمل الوزن، تورم، تشوه، كدمات

عمل: الأشعة السينية، مسكنات الألم، إحالة إلى أخصائي جراحة العظام. يُنصح باتخاذ إجراءات وقائية إذا لم يكن هناك تفسير واضح.

متلازمة الذهان الخبيثة

لماذا يسهل تفويتها: نادر ولكنه مهدد للحياة، الاستخدام العالي لمضادات الذهان في مرض لايم

علامات: الحمى، والتصلب، والتشوش، وعدم استقرار الجهاز العصبي اللاإرادي (بعد بدء/زيادة جرعة مضادات الذهان)

عمل: إيقاف مضادات الذهان، فحص تعداد الدم الكامل/البول/كرياتين كيناز، السوائل الوريدية، دخول المستشفى بشكل عاجل

الإساءة/الحماية

لماذا يسهل تفويتها: خطر أعلى بست مرات، قد لا يتم الإفصاح عنه، صعوبات في التواصل

علامات: إصابات غير مبررة، تغير في السلوك، الخوف من مقدم الرعاية، سوء النظافة، استغلال مالي

عمل: توثيق المخاوف، والتحدث مع المريض على انفراد، وإحالة المريض إلى السلطة المحلية لضمان سلامته.

عدم استقرار المفصل الأطلسي المحوري (متلازمة داون)

لماذا يسهل تفويتها: 10-20% من حالات متلازمة داون، وغالبًا ما تكون بدون أعراض حتى حدوث ضغط على الحبل الشوكي

علامات: ألم في الرقبة، التواء الرقبة، ضعف، تغير في المشية، خلل في وظائف المثانة/الأمعاء

عمل: تصوير العمود الفقري العنقي بالأشعة السينية (ثني/مد)، وإحالة إلى جراحة الأعصاب في حالة ظهور أعراض.

الخرف (متلازمة داون)

لماذا يسهل تفويتها: قد يُعزى انخفاض نسبة الإصابة إلى 50% عند بلوغ سن الستين إلى "مجرد التقدم في السن".

علامات: التدهور المعرفي، فقدان المهارات، تغير الشخصية، نوبات الصرع (ظهور جديد)

عمل: التقييم المعرفي الأساسي، واختبارات وظائف الغدة الدرقية (باستثناء قصور الغدة الدرقية)، والإحالة إلى عيادة الذاكرة

❤️ عدم الإنعاش القلبي الرئوي في حالات صعوبات التعلم والتوحد

⚠ لا تستخدم أبدًا صعوبات التعلم أو التوحد كسبب وحيد لإصدار أمر بعدم الإنعاش القلبي الرئوي - فهذا أمر غير مقبول وغير قانوني.

أظهر تحليل أجرته كلية كينجز كوليدج لندن لحالات الوفاة الناجمة عن أمراض القلب في عام 2021 وجود حالات هامة لم تُطبَّق فيها الممارسات الجيدة في اتخاذ قرارات عدم الإنعاش القلبي الرئوي. إن القرارات الشاملة غير مقبولة بتاتاً.

المبادئ الأساسية - ما يجب على كل طبيب عام معرفته

✓ ما هي قرارات عدم الإنعاش القلبي الرئوي التي يجب اتخاذها

• صنع على أساس فردي — لا تبتل أبدًا
• جزء من محادثة أوسع حول الشخص التفضيلات والرغبات والاحتياجات
• بناءً على الشخص الحالة السريريةوليس تشخيصهم بمرض LD
• بدعم من تعديلات معقولة حتى يتمكن الشخص من المشاركة في المحادثة
• مستوحى من هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا المبادئ العامة للتخطيط المسبق للرعاية الصحية (مارس 2022)

❌ ما هو غير مقبول مطلقاً

• استخدام "صعوبات التعلم" وحدها كسبب لعدم الإنعاش القلبي الرئوي
• استخدام "متلازمة داون" وحدها كسبب لعدم الإنعاش القلبي الرئوي
• استخدام "التوحد" وحده كسبب لعدم الإنعاش القلبي الرئوي
• بطانية قرارات عدم الإنعاش القلبي الرئوي لمجموعات الأشخاص ذوي صعوبات التعلم
• إدراج صعوبات التعلم أو التوحد كـ سبب الموت — لا يُعدّ مرض صعوبات التعلم حالةً مميتة

الإطار - المبادئ العالمية للتخطيط المسبق للرعاية

هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا، مارس 2022

كل شخص لديه الاحتياجات والتفضيلات الفردية وهذا ما يجب أخذه في الاعتبار
ينبغي أن يتلقى الجميع دائمًا معايير جيدة وجودة رعاية عالية
ينبغي أن تُجرى المناقشات حول تفضيلات الإنعاش القلبي الرئوي كجزء من حوار أوسع بشأن الرعاية المستقبلية والتفضيلات والرغبات
يجب أن يكون الناس تم تقديم الدعم للتحدث بشأن ما يريدونه - سيحتاج البعض إلى تعديلات معقولة للقيام بذلك
جودة عالية اتخاذ القرارات الشخصية يُعدّ هذا الأمر أساسيًا للقضاء على الممارسات السيئة المتعلقة بعدم الإنعاش القلبي الرئوي
قد تحدث الوفاة نتيجة لـ الاضطرابات الجسدية المصاحبة إن صعوبات التعلم بحد ذاتها ليست سبباً للوفاة

راجع أي قرارات سابقة بعدم الإنعاش القلبي الرئوي (DNACPR) موجودة في سجل المريض - هل هناك أساس منطقي سريري واضح يتجاوز تشخيص مرض الكبد الدهني؟
إذا كانت هناك حاجة إلى محادثة بشأن عدم الإنعاش القلبي الرئوي، فقم بإجراء تعديلات معقولة حتى يتمكن الشخص من المشاركة (مواد سهلة القراءة، ومشاركة مقدم الرعاية، وبيئة مألوفة).
قم بتوثيق التفكير السريري بشكل كامل - وليس فقط "صعوبة التعلم".
يُجرى تقييم مع الفريق متعدد التخصصات ومقدم الرعاية إذا كان المريض يفتقر إلى الأهلية.
إذا كان المريض فاقدًا للأهلية: يُطبَّق إجراء المصالح الفضلى المنصوص عليه في قانون الأهلية العقلية لعام ٢٠٠٥، ويُستعان بمدافع مستقل عن الأهلية العقلية (IMCA) في حال عدم وجود عائلة.

نصيحة لامتحان AKT

سيناريو شائع في حالات AKT وSCA: يطلب منك مقدم الرعاية إصدار أمر بعدم الإنعاش القلبي الرئوي "لأنه مصاب بمتلازمة داون". الرد الصحيح هو: لا يمكن إصدار أمر عدم الإنعاش القلبي الرئوي بناءً على تشخيص الإعاقة الذهنية أو متلازمة داون فقط. يلزم إجراء تقييم سريري لحالة الفرد وقدراته ورغباته. وثّق ذلك بدقة.

✅ الفحص الصحي السنوي لذوي صعوبات التعلم

لماذا تُعدّ الفحوصات الصحية السنوية مهمة؟

مطلب قانوني

تُلزم هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا بإجراء فحوصات صحية سنوية لجميع الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 14 عامًا فأكثر والمسجلين في سجل ذوي الإعاقة الذهنية. ويتلقى الأطباء العامون مكافأة مالية إضافية (DES) مقابل إتمام هذه الفحوصات. الهدف: نسبة مشاركة 75%.

3x أكثر احتمالا

للكشف عن الحالات غير المشخصة

تخفيض 37٪

حالات دخول المستشفى الطارئة

نتائج محسنة

لعلاج الصرع والسكري والصحة العقلية

الكشف المبكر

مخاوف تتعلق بالحماية

ذاكري نظرة سريعة على المراجعة السنوية: سقيفة سي إم إي

مراجعة تعاونية للصحة البدنية والنفسية مع المريض ومقدم الرعاية، مع إحالة المريض عبر مسارات الممارسة المعتادة في حال تم تحديد مشاكل.

مراجعة الأنظمة السريرية والأمراض المزمنة

مراجعة الأمراض المزمنة وفقًا للبروتوكولات

استفسار عن الصحة النفسية والسلوك

الاكتئاب، القلق، الذهان، الذاكرة، السلوك

الفحص البدني

ضغط الدم، الوزن/مؤشر كتلة الجسم، السمع، الحالة العقلية + مراجعة أجهزة الجسم

فحص المتلازمة المحددة

متلازمة داون، ومتلازمة إكس الهشة، ومتلازمة برادر-ويلي، إلخ.

تعزيز الصحة

التدخين، مؤشر كتلة الجسم، ضغط الدم، النظام الغذائي، التمارين الرياضية، برنامج QRISK، فحص السرطان

استفسار عن الصرع

تكرار النوبات، مراجعة جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي، أدوية الإنقاذ

استفسار عن عسر البلع

صعوبة البلع ← إحالة إلى أخصائي علاج النطق واللغة. تحقق أيضاً من وجود حرقة في المعدة/عسر هضم.

تشمل أيضا

مراجعة الأدوية · تنسيق الرعاية الثانوية · ترتيبات الانتقال (إن وجدت) · مراجعة احتياجات التواصل · احتياجات مقدم الرعاية · دعم الإدارة الذاتية · إدخال البيانات في نموذج SystmOne LD — التأكد من تحديد خانتي "فحص الصحة لذوي صعوبات التعلم" و"خطة الصحة". طباعة خطة الصحة عند الطلب. تحديد موعد للمتابعة.

📋 قائمة مراجعة الاستفسارات السريرية — لا تفوت هذه

اسأل تحديدًا عن كلٍّ من هذه الأمور - فقد لا يُفصح عنها المرضى أو مقدمو الرعاية تلقائيًا

المساحة	ما الذي يجب السؤال عنه / التحقق منه	لماذا يهم
🗐 السمع	افحص الأذنين بحثًا عن الشمع. هل تعاني من أي مشاكل في السمع؟	يُعدّ تراكم شمع الأذن أمراً شائعاً وسهل العلاج. أما فقدان السمع فيؤدي إلى تغيير في السلوك.
💨 التهابات الصدر	هل تعاني من التهابات متكررة في الصدر؟	إذا كانت الإجابة بنعم ← يُرجى مراجعة أخصائي علاج النطق واللغة (هل يُعاني من مشكلة في البلع أو الاستنشاق؟). يُعدّ هذا السبب الرئيسي للوفاة التي يُمكن الوقاية منها.
🥃 البلع	هل تعاني من صعوبة في البلع (عسر البلع)؟	راجع قسم SALT. اسأل أيضاً عن حرقة المعدة - فهي تؤثر على الالتزام بتناول الأدوية.
💩 الإمساك	عدد مرات التبرز، وقوام البراز. هل يوجد أي إجهاد أثناء التبرز؟	يؤثر على ما يصل إلى 70%. الألم الناتج عن الإمساك ← العدوانية / تغير السلوك لدى المرضى غير القادرين على الكلام.
💧 التحكم في البول	هل تعاني من سلس البول أو البراز؟	شائع. يمكن إدارته بشكل أفضل من خلال المراجعة.
⚡ نوبات/إغماء/انعطافات غريبة	هل سبق أن تعرضت لنوبات من الارتجاف أو فقدان الوعي أو حركات غير عادية؟	يؤثر مرض الصرع على 25-30% من المصابين باضطراب التعلم. وتستدعي النوبات الجديدة أو المتغيرة إجراء فحوصات.
🧠 الصحة النفسية	هل لاحظ مقدمو الرعاية علامات الاكتئاب والقلق والذهان؟ هل طرأت تغيرات على الذاكرة؟	في حال وجود مخاوف جديدة بشأن الذاكرة: قم بإجراء اختبار 6CIT + تحاليل الدم ← مراجعة الطبيب العام.
💉 التطعيمات	تحقق من حالة التطعيم	لقاحات معززة ضد الإنفلونزا، والمكورات الرئوية، وكوفيد-19. يُعد التهاب الجهاز التنفسي أحد الأسباب الرئيسية للوفاة بسبب داء لايم.
📋 فحص الكشف عن السرطان	هل تخضع لفحوصات الكشف عن سرطان عنق الرحم والثدي والأمعاء؟ هل لديك تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني (للرجال، 65 عامًا فأكثر)؟	نسبة الإقبال منخفضة للغاية. قد يتطلب الأمر تعديلات معقولة لتسهيل عملية الفحص.
💌 الصحة الجنسية	وسائل منع الحمل، العلاقات	حماية الفرص. تقييم الموافقة وسلامة العلاقة.

📋 الفحص البدني وتحاليل الدم

الامتحان - الحد الأدنى

ضغط الدم
الوزن ومؤشر كتلة الجسم
السمع - فحص الأذنين (شمع الأذن شائع جداً)
حاله عقليه — سلوك غير معتاد؟ اكتئاب واضح؟ قلق؟

الأنظمة السريرية (حسب الاقتضاء)

الجهاز التنفسي · القلب والأوعية الدموية · الجهاز الهضمي (ثلاثة على الأقل)
أمراض الأعصاب · أمراض الجهاز البولي التناسلي · أمراض الأوعية الدموية · أمراض الجلد (إذا كان التاريخ المرضي ذا صلة)

اختبارات الدم

فحص الدم	من يحتاجها
FBC	جميع المرضى
HbA1c	جميع المرضى
نسبة الكوليسترول الكلي إلى الكوليسترول الجيد (HDL)	جميع المرضى (إلا إذا كانوا يتناولون بالفعل دواء ستاتين)
TFTs	جميع المرضى المصابين بمتلازمة داون (سنويًا)
تحاليل الدم وفقًا لبروتوكول SMI + تخطيط كهربية القلب	المرضى الذين يتناولون مضادات الذهان
تحاليل الدم للأمراض المزمنة	وفقًا لبروتوكولات إدارة الأمراض المزمنة (مثل HbA1c، وU&E، وLFTs)

هل ارتفع مستوى الهيموجلوبين السكري (HbA1c)؟ اتبع إرشادات NICE NG28

أهداف الهيموجلوبين السكري (HbA1c): استهدف ≤ 48 مليمول/مول (اتباع نظام غذائي/استخدام دواء واحد غير خافض لسكر الدم) أو ≤ 53 مليمول/مول (استخدام السلفونيل يوريا أو عدة أدوية). يجب مراعاة الحالة الفردية دائمًا. لاتخاذ قرارات وصف الأدوية، تحقق من ذلك بالرجوع إلى أحدث إصدار من دليل NICE NG28 ودليل BNF - المُحدَّث في فبراير 2026.

مكونات الفحص الصحي

تقييم شامل يغطي جميع المجالات الرئيسية

القياسات: الطول، الوزن، مؤشر كتلة الجسم، محيط الخصر، ضغط الدم
القلب والأوعية الدموية: ضغط الدم، النبض، تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية (QRISK3)
تنفسي: حالة التدخين، مراجعة الربو/مرض الانسداد الرئوي المزمن، لقاح الإنفلونزا
IG: وظيفة الأمعاء (الإمساك شائع جدًا)، أعراض الارتجاع المعدي المريئي، عسر البلع
العفة: التحكم في البول والبراز
الجلد: تقرحات الضغط، سلامة الجلد، الأكزيما
دماء: FBC، U&E، LFTs، TFTs، HbA1c، الدهون، B12/حمض الفوليك

مضادات الصرع: السيطرة على النوبات، والآثار الجانبية، ومستويات الدواء إذا لزم الأمر
مضادات الذهان: مراجعة المؤشرات (STOMP)، والمراقبة الأيضية، وتقليل المحاولات
الملينات: وظيفة الأمعاء، اضبط الجرعة حسب الحاجة
تعدد الأدوية: راجع جميع الأدوية، وتوقف عن تناول الأدوية غير الضرورية.
التوافق: تحقق من الالتزام، وفكر في وسائل المساعدة على الامتثال.

مزاج: فحص الاكتئاب (تغير السلوك، الانسحاب، النوم/الشهية)
القلق: تقييم أعراض القلق، ومحفزاته، واستراتيجيات التكيف
سلوك: أي سلوكيات صعبة، ومحفزاتها، وخطة إدارتها
الأذى الذاتي: تقييم المخاطر، خطة السلامة
ذهان: فحص الهلوسة والأوهام واضطراب التفكير

تكرار النوبات: رقم ونوع الوثائق المصادرة في العام الماضي
السيطرة على الحجز: تقييم مدى كفاية العلاج الحالي
أدوية: مراجعة الأدوية المضادة للصرع، والآثار الجانبية، والالتزام بالعلاج
دواء الإنقاذ: تأكد من صلاحية الميدازولام الفموي/الديازيبام الشرجي وتوافرهما.
السلامة: خطة إدارة النوبات، مناقشة الموت المفاجئ غير المبرر في الصرع

متلازمة داون:

اختبارات وظائف الغدة الدرقية السنوية (قصور الغدة الدرقية 10-20%)
فحوصات السمع والبصر (انتشار كبير للإعاقة)
فحص الخرف ابتداءً من سن الأربعين (50% بحلول سن الستين)
فحص عدم استقرار المفصل الأطلسي المحوري (صورة أشعة سينية للعمود الفقري العنقي في حالة وجود أعراض)
مراجعة القلب (أمراض القلب الخلقية 40-50%)

متلازمة X الهشة:

فحص التوحد (نسبة حدوث مشتركة 30%)
تقييم القلق واضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط
مراقبة النوبات (20% يصابون بالصرع)

متلازمة برادر ويلي:

إدارة الوزن (فرط الأكل، السمنة)
فحص مرض السكري (النوع الثاني من مرض السكري شائع)
فحص انقطاع النفس النومي
مراقبة الجنف

النظام الغذائي والتغذية: قم بتقييم جودة النظام الغذائي، وأحِل الأمر إلى أخصائي تغذية إذا لزم الأمر.
النشاط البدني: شجع على ممارسة الرياضة، وأشر إلى مجموعات تمارين LD
التدخين والكحول: تقييم الاستخدام، وتقديم الدعم للإقلاع عنه
الصحة الجنسية: وسائل منع الحمل، العلاقات، الحماية
الرعاية الاجتماعية: مراجعة حزمة الرعاية، ودعم مقدمي الرعاية، والخدمات النهارية
حماية: فحص للكشف عن الإساءة والإهمال والاستغلال المالي
التطعيمات: تأكد من حصولك على أحدث التطعيمات (ضد الإنفلونزا، والمكورات الرئوية، وكوفيد-19).
فحص السرطان: عنق الرحم، الثدي، الأمعاء (قد تحتاج إلى تعديلات معقولة)

🛡️ التدخلات التقييدية (الاحتجاز الآمن)

الملاذ الأخير فقط - تأثير خطير على حقوق الإنسان

التدخلات التقييدية هي الملاذ الأخير. يجب أن تكون معقولة ومتناسبة. قد تكون مؤلمة نفسياً. لذا، يُنصح دائماً باستشارة فريق متخصص في صعوبات التعلم أولاً.

ما هو التدخل التقييدي؟

A التدخل التقييدي هو فعل متعمد من قبل شخص آخر يقيد حركة المريض وحريته و/أو قدرته على التصرف بشكل مستقليُستخدم لـ:

الاستخدام المبرر (يجب أن ينطبق كلا الشرطين)

• السيطرة الفورية على حالة خطيرة حيث توجد احتمالية حقيقية لحدوث ضرر للشخص أو للآخرين في حال عدم اتخاذ أي إجراء، أو
• إنهاء أو تقليل بشكل كبير يشكل خطراً على المريض أو على الآخرين (مدونة قواعد الممارسة الخاصة بوزارة الصحة العقلية، 2015)

❌ غير مقبول لـ

• فحوصات الدم الروتينية السنوية للصحة (إلا إذا طرأ تغيير على الحالة الصحية/العرض السريري)
• الراحة أو ضغط الوقت
• التحقيقات غير العاجلة حيث توجد بدائل

📋 إذا كنت تفكر في تدخل تقييدي — ما الذي يجب فعله

اتبع هذه العملية بعناية ووثّق كل شيء.

قبل التخطيط لأي تدخل تقييدي، يُرجى الرجوع إلى وحدة صعوبات التعلم المتخصصة لضمان حصول الشخص على العلاج الصحي المناسب في البيئة المناسبة. قد يمتلك الفريق المتخصص بدائل أكثر أمانًا.

يجب أن تكون الحاجة السريرية ضروري وعاجلعلى سبيل المثال، فحوصات الدم التي تُجرى بشكل عاجل بسبب تغير في الحالة الصحية. وهذا ما يحدث. لا يشمل ذلك فحوصات الدم الروتينية السنوية للصحة ما لم يكن هناك تغيير محدد في صحة الشخص أو مظهره - ويجب تحديد هذا التغيير في الإحالة وفي نموذج الموافقة.

أرفق النموذج برسالة الإحالة إلى وحدة صعوبات التعلم. يجب أن يتضمن النموذج ما يلي:

توثيق ضرورة التدخلات التقييدية (الاحتجاز الآمن)
اذكر ما تم تجربته سابقاً لإثبات سبب الحاجة إلى تدخلات تقييدية الآن
وضح بوضوح سبب وجود ذلك في مصلحة الشخص أفضل المصالح أن يخضع المريض لهذا الإجراء - وأن خطر المشكلة الصحية يفوق خطر استخدام التدخلات التقييدية.
تشتمل علي اسم جهة الاتصال ورقم الهاتف المباشر حتى يتمكن فريق LD من التواصل معك بخصوص استفساراتك

بدون مبرر واضح واستمارات مكتملة، لا يستطيع فريق صعوبات التعلم المتخصص تقديم الدعم لك.

سيؤدي عدم استكمال نموذج الإحالة بشكل صحيح إلى تأخيرات. لذا، خذ وقتك في توثيق المعلومات بوضوح، فالمريض يعتمد على ذلك.

⚖️ تعديلات معقولة

مطلب قانوني

ينص قانون المساواة لعام ٢٠١٠ على إلزام جميع مؤسسات هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) بإجراء تعديلات معقولة للأشخاص ذوي الإعاقة، بمن فيهم ذوو صعوبات التعلم. ويُعدّ عدم إجراء هذه التعديلات تمييزًا غير قانوني. اعتبارًا من عام ٢٠٢٥، يُلزم نظام الإبلاغ الرقمي عن التعديلات المعقولة في هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) بتسجيل هذه التعديلات في السجلات الإلكترونية.

تعديلات المواعيد

مواعيد مزدوجة أو ممتدة (20-30 دقيقة كحد أدنى)
الموعد الأول أو الأخير في اليوم (غرفة انتظار أكثر هدوءًا)
يُفضّل اختيار نفس الطبيب العام كلما أمكن ذلك، فالاستمرارية تقلل من القلق وتبني الثقة.
السماح لمقدم الرعاية أو شخص بالغ مألوف بالحضور
تقديم زيارات منزلية في الحالات التي يتعذر فيها حضور العملية الجراحية
إرسال تذكير بالموعد مع صور للعيادة والطبيب العام (يقلل من الخوف من المجهول)
قم بزيارة تمهيدية لتعريف المريض بالبيئة قبل الموعد الفعلي
الاستدعاء الاستباقي بدلاً من الاعتماد على الإحالة الذاتية

تعديلات الاتصالات

رسائل مواعيد سهلة القراءة ومعلومات صحية
استخدام الوسائل البصرية والصور وخرائط الجسم
لغة بسيطة - بدون مصطلحات طبية
سجل احتياجات التواصل في سجل المريض
يجب إبلاغ مقدمي الخدمات الآخرين (معيار المعلومات المتاحة)

تعديلات البيئة

منطقة انتظار هادئة (لتقليل الحمل الحسي الزائد)
وقت الانتظار الحد الأدنى
طبيب مألوف كلما أمكن ذلك
السماح بزيارات تعريفية قبل الإجراء
تم إكمال جواز سفر المستشفى وهو متاح لجميع أعضاء الفريق

تعديلات الإجراءات

قانون الأهلية العقلية لعام 2005 - دعم عملية صنع القرار

زيارات إزالة التحسس قبل الإجراءات - تعريف المريض بالمعدات والخطوات مسبقًا
كريم إيملا لسحب الدم (يوضع قبل ساعة واحدة)
تقنيات تشتيت الانتباه أثناء الإجراءات
اسمح باستخدام الأشياء التي تُشعرك بالراحة (الألعاب المفضلة، الموسيقى، جهاز الآيباد) أثناء العملية
استخدم أساليب إزالة التحسس قبل سحب الدم - قد يتطلب الأمر عدة زيارات
التخدير تحت إشراف متخصص للإجراءات المعقدة في حالة القلق الشديد
زيارات منزلية لإجراء فحوصات الدم أو الفحوصات الطبية إذا تعذر حضور العملية الجراحية
استعن بأخصائي تمريض متخصص في التوليد لإجراءات معقدة أو فاشلة متكررة
ينبغي النظر في استخدام التخدير العام لإجراءات طب الأسنان أو الإجراءات الأساسية إذا فشلت بشكل متكرر بدون تخدير موضعي.

البيئة المادية

قانون المساواة لعام 2010 - متطلبات إمكانية الوصول المادي

غرفة استشارة مُجهزة لذوي الاحتياجات الخاصة
سرير فحص قابل للتعديل
تتوفر رافعة عند الحاجة
مساحة هادئة - إضاءة ساطعة قليلة أو ضوضاء عالية
لافتات واضحة مع صور
مرافق المراحيض التي يمكن الوصول إليها
ميزات ملائمة للحواس في منطقة الانتظار

تبادل المعلومات والتنسيق

معيار المعلومات المتاحة

جواز سفر المستشفى لجميع الإحالات إلى الرعاية الثانوية
خطة العمل الصحي التي تم مشاركتها مع المريض ومقدمي الرعاية
ملخصات خروج سهلة القراءة
معلومات الأدوية بتنسيق يسهل الوصول إليه
يتم مشاركة خطط الرعاية مع جميع المهنيين المعنيين.
يُشار في سجل المريض إلى الحاجة إلى تعديلات في نظام إدارة التعلم.

تعديلات التسجيل والإشارة

ابتداءً من عام 2023، تشترط هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا استخدام علامة التعديلات المعقولة الرقمية في السجلات الإلكترونية للمرضى من أجل:

ضع علامة على أن المريض يحتاج إلى تعديلات معقولة
سجل التعديلات المحددة المطلوبة
اجعل هذا الأمر مرئيًا لجميع الفرق المشاركة في رعاية المريض
دعم التواصل بين المنظمات بشأن احتياجات التكيف

💡 حملة THiNK LD — استخدم أسلوب التذكر LEAF

اسأل نفسك هذه الأسئلة الثلاثة في كل لقاء. تذكرها مع LEAF: Lإعاقة الكسب، Eجودة، Aالوصول، Fمرن.

أ - فكر في الوصول

هل هناك أي شيء يمنع الأشخاص ذوي صعوبات التعلم من استخدام خدماتنا؟

F — فكّر بمرونة

هل يمكننا تقديم أي تعديلات لتحسين تجربة الشخص؟

هـ - فكر في المساواة

هل سيواجه هذا الشخص نفس النتائج التي يواجهها الآخرون؟

معيار المعلومات المتاحة (AIS)

يوضح دليل خدمات المعلومات الصحية (AIS) الصادر عن هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا (2016) مفهوم "المعقول" بموجب قانون المساواة لعام 2010. ويلزم هذا الدليل مؤسسات هيئة الخدمات الصحية الوطنية بتوفير معلومات يفهمها المرضى ذوو الإعاقة، والدعم الذي يحتاجونه للتواصل. ويشمل ذلك المرضى وأولياء أمورهم ومقدمي الرعاية. يجب تسجيل احتياجات التواصل في سجل المريض وإبلاغ جميع مقدمي الخدمات.

🤝 لا تنسَ مقدم الرعاية

غالباً ما يواجه مقدمو الرعاية صعوبات - ولا يعترفون بذلك.

يتحمل مقدمو الرعاية من أفراد الأسرة ضغوطًا هائلة، وقد يبدون متوترين مع المريض بسبب ضغوط حياتهم. لذا، يُنصح بمناقشة هذا الأمر بحساسية خلال الفحص الصحي السنوي. يُعدّ الإرهاق والاكتئاب والقلق من الأعراض الشائعة لدى مقدمي الرعاية، وغالبًا ما تكون خفية.

🔍 ما الذي يجب البحث عنه في مقدمي الرعاية

علامات والاكتئاب أو القلق — انظر، لا تسأل فقط
مفرط، متطرف، متهور التدخين أو الكحول استخدامها كاستراتيجيات للتكيف
التهيجية مع المريض - قد يشير ذلك إلى الإرهاق
علامات الإرهاق الوظيفي لدى مقدمي الرعاية — الإرهاق، الانسحاب، السخرية
متى كان مقدم الرعاية آخر فحص طبي؟

اطلب من مقدم الرعاية حجز موعد منفصل لنفسه إذا كنت تشعر أنه بحاجة إلى فحص صحي.

📞 خيارات إحالة مقدمي الرعاية

خدمات دعم مقدمي الرعاية
www.carersresource.org — الدعم العملي، والاستراحة، ومجموعات الأقران
خدمات استشارية بشأن المزايا - يجهل العديد من مقدمي الرعاية بدل الرعاية وغيره من الاستحقاقات.
نصائح حول الإسكان — التعديلات، السكن الميسر
خدمات اجتماعية — التعديلات المنزلية، والرعاية المؤقتة، وحزمة الدعم لمقدم الرعاية والمريض

💡 نصيحة من جمعية رعاية المسنين - مقدمو الرعاية كجزء من الاستشارة

في تقييم الرعاية الاجتماعية، غالبًا ما يكون مقدم الرعاية حاضرًا. لذا، احرص على تقدير وجوده، واستفد من المعلومات الجانبية المتاحة، ولكن خاطب المريض مباشرةً أولًا. في الاستشارات التي تُحرز درجات عالية، يهتم المرشحون أيضًا برفاهية مقدم الرعاية - وليس المريض فقط - كجزء من نهج شامل. لا تغفل هذا الجانب.

📈 تحسين رعاية ذوي صعوبات التعلم في عيادتك

ست خطوات لتحسين رعاية ذوي صعوبات التعلم

إطار عمل عملي للممارسات، يستند إلى إرشادات QOF QI و NHS England

تحديد الأشخاص ذوي صعوبات التعلم

راجع سجلاتك. استهدف نسبة ≥0.5%. ابحث عن المرضى المصنفين تحت متلازمة داون، أو التوحد، أو الشلل الدماغي بدون رمز صعوبات تعلم منفصل.

زيادة الإقبال على الفحوصات الصحية السنوية

استدعِ جميع المرضى الذين تبلغ أعمارهم 14 عامًا فأكثر بشكل استباقي. استهدف نسبة استجابة 75%. استخدم رسائل دعوة سهلة القراءة.

تحسين استخدام الأدوية النفسية — ستومب

يُنصح بمراجعة استخدام مضادات الذهان في كل مراجعة. هل هناك مؤشر نفسي واضح؟ يُنصح بالتعاون مع قسم الطب النفسي المختص بصعوبات التعلم لتقليل استخدامها إن أمكن.

تحديد وتسجيل التعديلات المعقولة

استخدم نظام الإبلاغ الرقمي عن التعديلات المعقولة التابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية. تأكد من إبلاغ جميع مقدمي الخدمات الآخرين بهذه التعديلات.

مساعدة المرضى على الاستفادة من موارد المجتمع

استخدم الوصفات الاجتماعية. قم بربط المرضى بخدمات الصحة والرفاهية، ودعم مقدمي الرعاية، وشبكات صعوبات التعلم المجتمعية.

التواصل مع أطباء عامين آخرين - شبكة مراجعة الأقران

قم بتكوين أو الانضمام إلى شبكة محلية لتطوير التعلم. تساهم مراجعة الأقران المنتظمة في تحسين المعايير وتبادل أفضل الممارسات بين مختلف التخصصات.

متطلبات التدريب في لمحة

ما يجب أن يتوفر في كل عيادة طبية عامة (خدمة محسّنة من هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا / برنامج جودة ونتائج الخدمات)

متطلبات	التفاصيل
سجل الفحص الصحي لذوي الإعاقة	يُحافظ على هذا الإجراء لجميع المرضى الذين تبلغ أعمارهم 14 عامًا فأكثر والذين يعانون من صعوبات التعلم. الحد الأدنى للانتشار: 0.5% من السكان الممارسين.
تسجيل الدقة	قم بالفحص بانتظام. ابحث عن المرضى المصابين بمتلازمة داون، أو التوحد، أو الشلل الدماغي الذين قد يكون لديهم رمز صعوبات التعلم في مكان آخر ولكن ليس في سجل صعوبات التعلم.
قائد فريق القيادة المعين	طبيب عام (أو ممرض) معين يتولى تنسيق: تدريب الموظفين، وتقديم الخدمات المحسنة، والفحوصات الصحية السنوية، وتحسين الجودة.
جلسة تعليمية متعددة التخصصات	جلسة تعليمية واحدة على الأقل تركز على صعوبات التعلم سنوياً لفريق العمل بأكمله.
الفحوصات الصحية السنوية	يُقدّم هذا العرض لجميع المرضى المسجلين الذين تبلغ أعمارهم 14 عامًا فأكثر. الهدف: نسبة إقبال 75%. يُرفق به مبلغ من برنامج ضمان الجودة.
خطط العمل الصحية	تم إعداد هذا البرنامج لجميع المرضى بعد فحصهم الصحي السنوي. ويمكن أن يشمل التواصل الاجتماعي.

استخدم أداة التدقيق الخاصة بهيئة الصحة العامة

توفر هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا أداة تدقيق مجانية لمساعدة المراكز الطبية على تقييم خدمات الرعاية المقدمة للأشخاص ذوي صعوبات التعلم. استخدمها لتحديد الثغرات، وتتبع التحسينات، ودعم طلبات تحسين الجودة ضمن إطار برنامج الجودة والنتائج.

🎭 سيناريوهات SCA

نصيحة لاجتياز امتحان SCA

تظهر استشارات صعوبات التعلم بشكل متكرر في تقييم القدرات الاجتماعية. المجالات الرئيسية التي يتم اختبارها: التواصل، وتقييم القدرات، والتعديلات المعقولة، والحماية، وتجنب التغطية التشخيصية.

السيناريو 1: تغيير السلوك لدى مريض غير ناطق

أحضر مقدم الرعاية رجلاً يبلغ من العمر 34 عاماً ويعاني من صعوبات تعلم شديدة. وقد أصبح أكثر عدوانية ويرفض الطعام منذ 3 أيام.

الإجراءات الرئيسية

• تطبيق قاعدة "السبب الطبي أولاً"
• الفحص البدني الشامل
• التحقق من وجود ألم (ألم الأسنان، الإمساك، التهاب المسالك البولية)
• مراجعة الأدوية - هل طرأت عليها أي تغييرات مؤخراً؟
• تحاليل الدم الأساسية + تحليل البول
• ضمانات من مقدمي الرعاية على خط الأساس

تجنب هذه المزالق

• عزو الاضطراب العاطفي إلى خلل وظيفي دون إجراء تحقيق
• بدء تناول مضادات الذهان دون فحص طبي
• تجاهل مخاوف مقدمي الرعاية
• عدم معالجة الألم

السيناريو الثاني: تقييم القدرة على تنفيذ إجراء ما

امرأة تبلغ من العمر 28 عاماً وتعاني من إعاقة ذهنية متوسطة تحتاج إلى فحص مسحة عنق الرحم. وتقول إنها لا ترغب في ذلك.

الإجراءات الرئيسية

• احترم رفضها المبدئي - فقد تكون لديها الأهلية
• تقييم القدرة باستخدام إطار عمل MCA 2005
• استخدم مواد سهلة القراءة للشرح
• امنح نفسك الوقت الكافي لمعالجة المعلومات
• تقييم سعة الوثائق
• في حالة انعدام الأهلية: اتخاذ القرار بشأن المصلحة الفضلى بالتشاور مع مقدم الرعاية

تجنب هذه المزالق

• بافتراض أنها تفتقر إلى الأهلية بسبب إصابتها بإعاقة ذهنية
• المضي قدماً دون تقييم للقدرة
• السماح لمقدم الرعاية بتجاوز رغبات المريض دون تقييم
• عدم توثيق عملية صنع القرار

السيناريو الثالث: نتائج الفحص الصحي السنوي العرضية

أثناء الفحص الصحي السنوي لرجل يبلغ من العمر 45 عامًا ويعاني من ضعف إدراكي خفيف، وجدت أن مؤشر كتلة الجسم لديه 38، وضغط الدم 158/96، ويذكر أنه يعاني من "نوبات غريبة".

الإجراءات الرئيسية

• أعطِ الأولوية لـ "التحولات الغريبة" - فحص النوبات
• فحص ارتفاع ضغط الدم (تحاليل الدم، نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول)
• معالجة السمنة - تقديم نصائح حول نمط الحياة، وإحالة المريض إلى أخصائي تغذية
• تحديث خطة العمل الصحية
• حجز مواعيد المتابعة
• إشراك مقدم الرعاية في تخطيط الرعاية

تجنب هذه المزالق

• معالجة مشكلة واحدة فقط في الفحص الصحي
• عزو التحولات المضحكة إلى LD دون إجراء تحقيق
• علاج ارتفاع ضغط الدم بدون تحاليل الدم
• عدم توفير شبكة أمان وحجز مواعيد للمتابعة

السيناريو الرابع: مخاوف تتعلق بحماية مقدم الرعاية

حضرت امرأة تبلغ من العمر 52 عامًا وتعاني من صعوبات تعلم متوسطة إلى موعد روتيني. لاحظتَ وجود كدمات غير مبررة، وبدت خائفة عند وجود مرافقها (أحد أقاربها).

الإجراءات الرئيسية

• قم بمعاينة المريض على انفراد إن أمكن
• اسأل بلطف عن الكدمات
• توثيق النتائج بعناية
• الرجوع إلى فريق حماية البالغين
• ضع في اعتبارك إحالة الأمر إلى الشرطة في حالة وجود خطر حاد
• لا تعد بالسرية في مجال الحماية

تجنب هذه المزالق

• تجاهل الكدمات باعتبارها عرضية دون إجراء تحقيق
• السماح لمقدم الرعاية بالبقاء أثناء الاستجواب الحساس
• وعد بالحفاظ على سرية المخاوف
• عدم توثيق أو إحالة

السيناريو الخامس: زيادة تواتر النوبات في الصرع

رجل يبلغ من العمر 35 عاماً مصاب باضطراب التعلم الشديد والصرع، تعرض لثلاث نوبات صرع في الأسبوع الماضي - المعدل المعتاد هو نوبة واحدة شهرياً. وهو يقيم في دار رعاية.

زيادة النوبات = تقييم عاجل في نفس اليوم

زيادة وتيرة النوبات علامة تحذيرية. خطر الإصابة بحالة الصرع المستمرة والموت المفاجئ غير المبرر في الصرع. لا تتأخر.

نهج خطوة بخطوة

تقييم عاجل في نفس اليوم
معلومات إضافية: وصف النوبة، مدتها، حالة ما بعد النوبة
تحقق من مدى الالتزام باستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي وأي تغييرات حديثة في الجرعة
افحص وجود عدوى (الصدر، البول، الجلد)
افحص وجود إصابات أو صدمات في الرأس
تحاليل الدم: مستويات مضادات الصرع، واليوريا والإيثيلين (نقص صوديوم الدم مع كاربامازيبين)، والجلوكوز، وتعداد الدم الكامل، والبروتين التفاعلي C
يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب للرأس في حال ظهور نمط جديد أو الاشتباه في وجود إصابة.
اتصل بأخصائي الأعصاب للحصول على استشارة في نفس اليوم
مراجعة مدى توفر أدوية الإنقاذ ووضع خطة لذلك
قم بتحديث خطة رعاية مرضى الصرع قبل مغادرة المريض.

❌ الأخطاء الشائعة

• تأخير التقييم - زيادة النوبات أمر عاجل
• عدم فحص مستويات جهاز تنظيم ضربات القلب الخارجي الآلي (وهو السبب في كثير من الأحيان)
• عدم اعتبار العدوى هي السبب الرئيسي
• عدم الاتصال بقسم الأعصاب
• لا توجد خطة أدوية إنقاذ معمول بها
• بافتراض أن المريض يكون في مرحلة ما بعد النوبة عند حدوثها

نصيحة من AKT: خطر الموت المفاجئ غير المبرر في الصرع

يُعدّ الموت المفاجئ غير المتوقع في الصرع (SUDEP) أكثر شيوعًا لدى الأشخاص ذوي صعوبات التعلم. ناقش المخاطر مع مقدمي الرعاية. تُعتبر النوبات الليلية، والنوبات التوترية الرمعية المتكررة، وعدم الالتزام بتناول الأدوية من عوامل الخطر الرئيسية.

السيناريو السادس: وسائل منع الحمل، والأهلية، والصراع الأسري

حضرت امرأة تبلغ من العمر 50 عامًا وتعاني من صعوبات تعلم بسيطة إلى العيادة تطلب وسائل منع الحمل. لديها صديق جديد. قالت والدتها (التي كانت برفقتها) إنه لا ينبغي لها ممارسة الجنس ولا تحتاج إلى وسائل منع الحمل.

التوترات الرئيسية في هذا السيناريو

الاستقلالية مقابل رغبات الأسرة · تقييم الأهلية · الحماية (هل العلاقة بالتراضي؟) · الاحتياجات الصحية الجنسية لشخص بالغ يعاني من صعوبات التعلم

نهج خطوة بخطوة

قم بمعاينة المريض بمفرده - اطلب من الأم الانتظار في الخارج
تقييم القدرة على إقامة علاقات جنسية واتخاذ قرارات منع الحمل
استكشف العلاقة (هل هي بالتراضي؟ أم بالإكراه؟ أم بالاستغلال؟)
ناقش خيارات منع الحمل بطريقة سهلة الفهم
قدّم معلومات سهلة القراءة حول خيارات منع الحمل
عرض فحص الأمراض المنقولة جنسياً
ناقش مسألة الحماية إذا كانت هناك أي مخاوف
احترموا قرارها إذا كانت تتمتع بالأهلية.
يرجى توضيح تقييم سعة الوثائق في الملاحظات

❌ الأخطاء الشائعة

• السماح للعائلة بتجاوز قرار المريضة إذا كانت تتمتع بالأهلية
• عدم إجراء تقييم رسمي للقدرات
• غياب اعتبارات الحماية في العلاقة
• تقديم معلومات شفهية فقط دون مواد يسهل الوصول إليها
• بافتراض أنها لا تستطيع اتخاذ القرارات بسبب إصابتها بصعوبات التعلم

نصيحة AKT/SCA: MCA والاستقلالية

لا يعني وجود صعوبات تعلم بسيطة انعدام الأهلية. فإذا كانت قادرة على فهم المعلومات واستيعابها وتقييمها والتعبير عن قرارها، فهي تتمتع بالأهلية. ولا يحق لأحد أفراد الأسرة نقض قرار شخص بالغ يتمتع بالأهلية. وهذا مثال نموذجي على الطب القائم على القيم في حالات السكتة الدماغية.

🌟 🧠 ✨

أنت قادر على ذلك! 🎉

لديك الآن كل ما تحتاجه لإدارة مرضى صعوبات التعلم بثقة في الرعاية الصحية الأولية - بدءًا من الفحوصات الصحية السنوية وصولًا إلى إجراءات الحماية، ومن مسكنات الألم إلى قرارات عدم الإنعاش القلبي الرئوي. انطلق وأرِهم كيف تبدو الرعاية الطبية الممتازة. 💪

📋

الفحص الصحي السنوي

إتقان CME SHED

🛡

حماية الطلبة

الأعلام جاهزة

⚔

القدرة وإلغاء الإنعاش القلبي الرئوي

تم تطبيق قانون المحاسبين القانونيين المعتمدين لعام 2005 بثقة

؟؟؟؟

مسكنات الألم

فك شفرة تغيير السلوك

🎯

جاهز لـ SCA

سيناريوهات تم التدرب عليها

🏠 العودة إلى برادفورد VTS 📑 إرشادات NICE CKS LD العودة إلى الأعلى

قد تبدو رعاية المرضى ذوي صعوبات التعلم مهمة شاقة، لكن تذكر: لديك المهارات والمعرفة والتعاطف لإحداث فرق حقيقي. باتباع المبادئ الواردة في هذا الدليل - تجنب التغطية على التشخيص، وإجراء التعديلات المناسبة، وإجراء الفحوصات الصحية السنوية، والعمل بتعاون مع الفريق متعدد التخصصات - يمكنك المساهمة في تقليص فجوة الوفيات التي تبلغ 19.5 عامًا.

كل استشارة فرصة لتحسين النتائج الصحية وإنقاذ الأرواح. يستحق مرضاكم من ذوي صعوبات التعلم نفس الرعاية عالية الجودة التي يحصل عليها أي شخص آخر، وباتباع النهج الصحيح، يمكنكم تقديمها.

💖 شكرًا لك على تخصيص وقتك للتعلم. مرضاك محظوظون بوجودك.

برادفورد في تي إس - موارد تدريبية مجانية للأطباء العامين منذ عام 2002 - من إعداد الدكتور راميش ميهي

صعوبات التعلم في ممارس عام

📋 ملخص تنفيذي: ما ستتقنه اليوم

📋 ما تتناوله هذه الصفحة

📊 حقائق سريعة في لمحة

📥 التنزيلات والموارد

🧭 التنقل السريع

📊 عدم المساواة في الصحة

🧠 لقيمات ذهنية

💎 نصائح سريرية

🔍 نصائح لجمع البيانات والاختبار

قبل الاستشارة

أثناء الاستشارة

التاريخ الجانبي من مقدمي الرعاية

مبادئ عامة

تحديات الامتحانات المحددة

إشارات غير لفظية يجب الانتباه إليها

التواصل اللفظي

طرق الاتصال البديلة

معيار المعلومات المتاحة

🔑 ستة فحوصات أساسية: الأبطال

🎯 إطار عمل LD-SCAM

🔬 النهج التشخيصي والفحوصات

الأسباب الجسدية الشائعة لتغير السلوك

الأشعة السينية على الصدر

تصوير البطن بالأشعة السينية

التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ

⚖️ أطر التشخيص التفريقي

السمات المميزة:

التحقيقات:

السمات المميزة:

التحقيقات:

السمات المميزة:

التحقيقات:

السمات المميزة:

التحقيقات:

السمات المميزة:

التحقيقات:

السمات المميزة:

التحقيقات:

📈 حالات أكثر شيوعًا في صعوبات التعلم

💊 الحالات الشائعة التي ينبغي على الأطباء العامين إدارتها

المبادئ الرئيسية

الأدوية المضادة للصرع من الخط الأول

متطلبات المراقبة

دواء الإنقاذ لنوبات الصرع المطولة

لماذا هو شائع جدًا في صعوبات التعلم؟

السريرية

سلم العلاج (المصدر: المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية - قسم الإمساك - تحقق من الجرعات وفقًا للإرشادات الحالية قبل وصف الدواء)

الوقاية والإدارة الاستباقية

التحقيقات والإحالة

عوامل الخطر في مرض لايم

عروض تقديمية غير نمطية

الإدارة (المصدر: NICE CKS GORD — تحقق من الجرعات وفقًا للإرشادات الحالية قبل وصفها)

التحقيقات

مؤشرات تستدعي الإحالة العاجلة

الحالات الشائعة في الصحة النفسية

التحديات التشخيصية

إدارة الطبيب العام للاكتئاب/القلق (تحقق من الجرعات وفقًا لإرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية/الدليل الوطني للأدوية قبل وصفها)

وصف مضادات الذهان في حالات صعوبات التعلم (بمبادرة من أخصائي - يتابع أطباء الأسرة العلاج المستمر)

لماذا هو أكثر شيوعاً في صعوبات التعلم؟

العواقب الصحية

نهج الإدارة (التحقق من الجرعات الدوائية وفقًا لإرشادات المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة/الدليل الوطني للأدوية)

متلازمة برادر ويلي

انتشار

قصور الغدة الدرقية في مرض LD

العروض التقديمية غير النمطية:

إدارة قصور الغدة الدرقية (المصدر: المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية - قصور الغدة الدرقية - التحقق من الجرعات وفقًا للإرشادات الحالية)

التحقيقات والعلامات التحذيرية

توصيات الفحص

🧩 تغيير السلوك: مسكنات الألم

⚠️ الأخطاء الشائعة

🚨 علامات تحذيرية وظروف يجب الانتباه إليها

❤️ عدم الإنعاش القلبي الرئوي في حالات صعوبات التعلم والتوحد

✅ الفحص الصحي السنوي لذوي صعوبات التعلم

الامتحان - الحد الأدنى

الأنظمة السريرية (حسب الاقتضاء)

اختبارات الدم

متلازمة داون:

متلازمة X الهشة:

متلازمة برادر ويلي: