NICE CG181 актуализира насоките за модификация на липидите, нова интеграция с калкулатор QRISK3 и ревизирани прагове за хипертония (NICE NG136). Насоките за дислипидемия ESC/EAS 2023 вече наблягат на персонализираната оценка на риска.
🫀 СЪРДЕЧНО-СЪДОВА МЕДИЦИНА за общопрактикуващи лекари: Вашето ръководство за оцеляване
Спиращи сърцето знания, без реалното спиране на сърцето - вашият стимулатор за увереност в сърдечната дейност!
Дата на актуализация: ноември 2025 г.
Резюме: Какво ще усвоите днес
Защото имаш 47 други неща за вършене преди обяд и това е само сутрешният списък
Какво обхваща тази страница:
- • Червени флагове и животозастрашаващи прояви
- • Диагностични рамки и калкулатори на риска
- • Управление на общите условия
- • Стратегии за превенция и промоция на здравето
- • Пътища за насочване и последващи насоки
- • Съвети за подготовка за изпита MRCGP
Бързи факти с един поглед:
Бърза навигация
📥 Изтегляния
път: СЪРДЕЧНО-СЪДОВА
- Уестклиф
- АСЕ инхибитори - как да ги започнете.docx
- Предсърдно мъждене.pptx
- CHD регистри, протоколи и настройка на услуги.pptx
- Вродена сърдечна болест.pptx
- Коронарна калцификация на компютърна томография - какво да се прави 2022.pptx
- Съвети за начин на живот при сърдечно-съдови заболявания - листовка за пациента.docx
- ДВТ, белодробна емболия, D-димер и Wells.pptx
- Протокол за извършване на ЕКГ.docx
- Ехокардиография.pptx
- Сърдечна недостатъчност - цялостна оценка на задуха.pptx
- Сърдечна недостатъчност - палиативни грижи и грижи в края на живота.docx
- Сърдечна недостатъчност.pptx
- Шумове в сърцето - кое е кое.pptx
- Хипертония - Лист за домашно наблюдение на кръвното налягане.docx
- Хипертония.pptx
- Липиди, статини и превенция на сърдечно-съдови заболявания.pptx
- Медицинска статистика - риск от сърдечно-съдови заболявания и ползи за начина на живот.docx
- Миокарден инфаркт - как да го забележите на ЕКГ.pdf
- ИМ - наука, ЕКГ и тромболиза.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Палпитации - пълно ръководство.pptx
- Палпитации в 10 стъпки.pptx
- Паническа атака или инфаркт.pdf
- Периферна артериална болест.pptx
- Първична превенция и оценка на риска от сърдечно-съдови заболявания.pptx
- QT интервал и удължаване.pptx
- Контрол на честотата при предсърдно мъждене, коронарна болест на сърцето и лапароскопска дисфункция.pptx
- Лечение на стабилна ангина и ИБС.pptx
- Статини и чернодробни функционални тестове.docx
- Синкоп - припадъци и забавни обрати.pptx
- ПРЕПОДАВАНЕ - Случаи на предсърдно мъждене OSCE.docx
- ПРЕПОДАВАНЕ - кръвно налягане OSCEs.doc
- ПРЕПОДАВАНЕ - задух - казус.ppt
- ПРЕПОДАВАНЕ - сценарий на случай с ВРХ.ppt
- ПРЕПОДАВАНЕ - риск от сърдечно-съдови заболявания - 4 казуса - изчисли и обясни.doc
- ПРЕПОДАВАНЕ - Случаи на хипертония OSCE.docx
- Големият обратен завой с аспирина - урок за медицински изследвания.pptx
Ключови въпроси за събиране на данни
Червени знамена – какво да не пропускате!
Поетапен подход към ключовите симптоми
Болка в гърдите (СОКРАТ)
- Site: Централна, лявостранна, радиационна?
- OНачало: Внезапно, постепенно, време на деня?
- Cхарактер: Смачкащ, остър, парещ?
- Rадиация: Ръка, челюст, гръб?
- Aсвързани: плачене, изпотяване, гадене?
- Tизображения: Продължителност, честота?
- Eдразнещо: Упражнения, емоции, студ?
- Sскала от 1 до 10
Оценка на задуха
- • Клас по NYHA (изкачване на стълби)
- • Ортопнея (необходими са възглавници)
- • Пароксизмална нощна диспнея
- • Промени в толеранса за упражнения
- • Свързана болка в гърдите/палпитации
- • Прогресия на подуване на глезена
Фокусирано сърдечно-съдово изследване
Обща инспекция
Бледност, цианоза, „бухообразно движение“, задух в покой, периферен оток, повишаване на JVP
Оценка на пулса и кръвното налягане
- • Темпо, ритъм, характер, обем
- • Кръвно налягане и в двете ръце (разлика >20 mmHg = безпокойство)
- • Периферни пулсации (радиален, каротиден, феморален)
- • Радиофеморално забавяне
Прекордиален преглед
- • Местоположение и герой на Apex beat
- • Повръщане, тръпки, осезаеми звуци
- • Сърдечни звуци (S1, S2, добавени звуци)
- • Шумове (време, местоположение, излъчване)
Кога и как да използвате калкулатори за риск
QRISK3
- • Първична превенция на риска от сърдечно-съдови заболявания
- • Възраст 25-84 години
- • 10-годишен риск ≥10% = обмислете прием на статини
- • Включва етническа принадлежност, лишения
CHA₂DS₂-VASc
- • Оценка на риска от инсулт при предсърдно мъждене (ПМ)
- • Резултат ≥2 (мъже) или ≥3 (жени)
- • Помислете за антикоагулация
- • Изисква се годишен преглед
Е КРЪВЯЛ
- • Риск от кървене при антикоагулация
- • Резултат ≥3 = висок риск от кървене
- • Не използвайте, за да изключите антикоагулацията
- • Обърнете внимание на модифицируеми фактори
Подходящо използване на разследванията
ЕКГ показания
Болка в гърдите, палпитации, сънливост, синкоп, нов шум, диагноза хипертония, предоперативна оценка
BNP / NT-proBNP
Подозрение за сърдечна недостатъчност: BNP >100pg/ml или NT-proBNP >300pg/ml изисква ехокардиография в рамките на 6 седмици
тропонин
Подозрение за ACS: Високочувствителен тропонин при представяне и 3 часа по-късно. Интерпретирайте в клиничен контекст.
Разпознаване кога е необходимо спешно насочване
Тълкуване на резултатите от вторичната медицинска помощ
Ехо доклади
- • ЛВЕФ >50% = нормално
- • ЛВЕФ 40-49% = леко увреждане
- • ЛВЕФ <40% = умерено-тежка
- • Градиенти и площи на клапаните
- • Оценка на диастоличната функция
Резултати от ангиографията
- • Значение на % стеноза
- • Територии на плавателни съдове (LAD, RCA, LCx)
- • Видове стентове и техните последици
- • Решения за CABG спрямо PCI
- • Изисквания за последващи действия
Диференциална диагноза на болка в гърдите
Сърдечни причини
- • ACS/MI - смачкващ, ирадииращ, с вегетативни симптоми
- • Стабилна ангина - предвидима, свързана с физическо натоварване, облекчава се от почивка/ГНТ
- • Перикардит - остър, позиционен, влошаващ се при лежане в хоризонтално положение
- • Аортна дисекация - разкъсване, внезапно начало, мигриране
Респираторни причини
- • БЕ - плеврална, със СОБ, рискови фактори
- • Пневмоторакс - внезапен, остър, едностранен
- • Пневмония - с треска, продуктивна кашлица
Несърдечни причини
- • MSK - възпроизводим с движение, чувствителен при палпация
- • ГЕРБ - парене, влошаване след хранене, в легнало положение
- • Тревожност - свързана със симптоми на паника
- • Костохондрит - чувствителни ребрени хрущяли
Характеристики на червения флаг
- • Внезапна поява на силна болка
- • Облъчване на ръцете/челюстта
- • Свързано изпотяване/гадене
- • Хемодинамичен компромис
Управление на хипертонията и сърдечно-съдовия риск
Диагностични критерии на NICE NG136
- • Клинично кръвно налягане ≥140/90 mmHg в 2+ случая
- • Средна стойност на ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Измерете кръвното налягане и на двете ръце (използвайте по-високи стойности)
- • Помислете за хипертонията на „бялата престилка“
Кога да се предлага ABPM/HBPM
Всички пациенти с клинично кръвно налягане 140-180/90-120 mmHg трябва да потвърдят диагнозата преди започване на лечението.
Етап 1
Клиника: 140-159/90-99 mmHg
ABPM: 135-149/85-94 mmHg
Етап 2
Клиника: 160-179/100-119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
Етап 3 (тежък)
Клиника: ≥180/120 mmHg
Необходима е оценка в същия ден
Прагове за лечение
- • Етап 1: Лечение, ако е <80 години + риск от сърдечно-съдови заболявания ≥10% или увреждане на целевите органи
- • Етап 2: Лечение на всички пациенти, независимо от възрастта
- • Етап 3: Незабавно лечение + консултация със специалист в същия ден
Лечение от първа линия (NICE 2024)
- • <55 години: АСЕ инхибитор (или ARB, ако кашлица)
- • ≥55 години или афро-карибски произход: блокер на калциевите канали
- • Стъпка 2: ACE-I + CCB
- • Стъпка 3: ACE-I + CCB + тиазидоподобен диуретик
График за последващи действия
- • Месечно до постигане на целта
- • След това на всеки 3-6 месеца, когато се стабилизира
- • Минимум годишен преглед
- • Проверете U&E 2 седмици след започване на ACE-I/ARB
Целево кръвно налягане
Клиника: <140/90 mmHg (или <150/90, ако ≥80 години)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
NICE NG136 Дефиниции
- • Етап 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Етап 2: Клинично 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Етап 3: Клиника ≥180/120 mmHg (тежка хипертония)
Цели на кръвното налягане
- • <130/80 ако пациентът има друго хронично заболяване (ССЗ/ЗД/ХБЗ/ТИА/ЦВЗ/ПВЗ)
- • <140/90 ако само хипертония
- • <150/90 ако е над 80 години за всички условия
Правилна техника за измерване на кръвното налягане
- • Пациентът седи, ръката му е на нивото на сърцето
- • Подходящ размер на маншета (мехурът обхваща ≥80% от ръката)
- • 5 минути почивка преди измерване
- • Измерете и в двете ръце (използвайте по-високо отчитане)
- • Направете 2 измервания, през 1 минута едно от друго
Хипертония с бяла престилка
Определение: Клинично кръвно налягане ≥140/90 mmHg, но ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • По-често срещано при възрастни хора, жени, непушачи
- • Препоръчва се годишен мониторинг на кръвното налягане
- • Обмислете оценка на риска от сърдечно-съдови заболявания
- • Не е необходимо антихипертензивно лечение
Клинично значим ефект на бялата престилка
Кръвното налягане в кабинета или клиниката, превишаващо дневното ABPM с 20 mmHg систолично or 10 mmHg диастолично при липса или наличие на антихипертензивно лекарствено лечение
ТЕЖКА ХИПЕРТОНИЯ: КН >180/120
Следващите стъпки зависят от симптомите и признаците при прегледа, показващи увреждане на целевия орган.
АКО НЯМА СИМПТОМИ И НЯМА ПРИЗНАЦИ ОТ ПРЕГЛЕДА
Преди да направите каквото и да е:
- • Направете ЕКГ и ACR (за признаци на увреждане на органите, като ЛКХ, промени в ST сегмента, аритмия)
Ако има някакви признаци на увреждане на крайните органи:
- 1. Започнете стандартен антихипертензивен прием (като Амлодипин)
- 2. Накарайте ги да правят ABPM/HBPM
- 3. Преглед в рамките на 7 дни
Ако няма признаци на увреждане на крайните органи:
- • Няма нужда да започвате лечение
- 1. Организирайте ABPM/HBPM
- 2. Прегледайте в рамките на 7 дни – след това вземете решение за рецепта
- • ABPM/HBPM ще помогне за изключване на хипертония на бялата престилка
ПРИ ПОЯВА НА СИМПТОМИ И/ИЛИ ПРИЗНАЦИ ЗА УВРЕЖДЕНИЕ НА ЦЕЛЕВИ ОРГАНИ
ПРИЕМ В БОЛНИЦА В СЪЩИЯ ДЕН
Симптоми на увреждане на целеви органи:
- • Болка в гърдите
- • Главоболие
- • Пристъпи, забавни завъртания
Признаци на увреждане на целеви органи:
- • Кръвоизлив в ретината
- • Папилоедем
- • объркване
- • Признаци на сърдечна недостатъчност
- • Протеинурия
Също така се обърнете към лекар в същия ден, ако подозирате ФЕОХРОМОЦИТОМ:
- • Лабилна/постурална хипотония
- • Главоболие, палпитации, бледност
- • Болка в корема
- • Диафореза (прекомерно изпотяване без видима причина)
ЗЛОКАЧЕСТВЕНА (УСКОРЕНА) ХИПЕРТОНИЯ: КН >220/120
ПРИЕМ В БОЛНИЦА – СТРОГО СПАЗВАНЕ НА ЛЕГЛО
НЕ добавяйте никакви антихипертензивни средства защото не искате да понижавате кръвното налягане твърде бързо поради евентуален мозъчен инфаркт – вместо това оставете болницата да го направи. Болницата ще се стреми да понижи кръвното налягане до 110 mmHg диастолично за 24 часа.
Симптоми (запомнете: очи-мозък-бели дробове):
- • Зрително нарушение (очи)
- • Главоболие (мозъчно)
- • Хипертонична енцефалопатия – притъпяване на съзнанието, объркване, кома, епилептични припадъци (мозъчни)
- • Задух (бели дробове)
Признаци за преглед:
- • Остро високо кръвно налягане с диастолично >220/120 mmHg
- • ОЧИ: Фундоскопия – хипертонична ретинопатия с кръвоизливи и ексудати; папилоедем от мозъчен оток
- • БЪБРЕЦИ: Тест на урина – бъбречна недостатъчност – тест-лентичка за протеинурия
- • СЪРЦЕ: Оценка за сърдечна недостатъчност – сърдечен ритъм, бибазални крепсове, влошаващ се оток на глезена
- • Рядко: хемоглобинурия, жълтеница, анемия (микроангиопатична хемолитична анемия)
Алгоритъм за лечение на NICE
- • Стъпка 1: <55 години: ACE-I/ARB; ≥55 години: CCB
- • Стъпка 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Стъпка 3: АСЕ-инхибитор/АРБ + БКК + тиазидоподобен диуретик
- • Стъпка 4: Добавете спиронолактон или алфа/бета-блокер
- • Преглед на 4-6 седмици след всяка промяна
СЪЧЕТНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ - КОИ HTN RX СА ПО-ДОБРИ?
Опции: A – АСЕ инхибитор или ARB; B – бета-блокер; C – блокер на калциевите канали; D – тиазидоподобен диуретик
ХБН (хронично бъбречно заболяване)
Без диабет:
- • ACR <30 – използвайте стандартните насоки
- • ACR >30 – оферта A (ACEi/ARB)
С диабет:
- • ACR >3 – оферта A (ACEi/ARB)
Всички пациенти с ACR >70: оферта А (ACEi/ARB)
Диуретиците ще бъдат ключови лекарства от втора линия:
- • eGFR >30, използвайте D (по-високи дози или два пъти дневно)
- • eGFR <30, използвайте бримкови диуретици (по-високи дози или два пъти дневно)
Внимание при спиронолактон при ХБН. Започнете с ниска доза, проверявайте нежеланите реакции и симптомите седмица по-късно или седмица след корекция на дозата и обмислете мониторинг на всеки 3 месеца.
Хронична сърдечна недостатъчност
Тип 2 Диабет
Пациенти, които не са чернокожи:
- • Започнете с A (ACEi/ARB) и добавете D и C като 2-ри и 3-ти ред
Чернокожи пациенти:
- • 1-ви ред: A+D или A+C
- • 2-ри ред: A+C+D
Ако тройната терапия е неуспешна, помислете за α-блокер, B2 или спиронолактон.
При жени в детеродна възраст, C е първа линия (нифедипин по време на бременност)
Забележка: Целта е да се понижи кръвното налягане. А (ACEi/ARB) не са по-добри от други хипертензивни средства по отношение на намаляване на бъбречните и сърдечно-съдовите крайни точки. Повечето пациенти се нуждаят от комбинирана терапия.
Тип 1 Диабет
Атриална фибрилация
Терминът Африкански Кариби
Афро-карибският термин сега е заменен с Африкански Кариби (едно „р“, две „б“). Афро-карибците са лица от африкански произход, родени или живеещи в карибска държава. Карибските държави са островите в Северна Америка, които включват Ямайка и Бахамите.
СПЕЦИАЛЕН СЛУЧАЙ: АФРИКАНСКИ КАРИБИ
За афро-карибците
Следвайте стандартния антихипертензивен Rx път:
- • Първи ред: използвайте амлодипин (или тиазид, ако не се понася)
- • 2-ри ред: Добавете ACEI (рамиприл) или ARB (лосартан или кандесартан)
- • 3-ти ред: Добавете тиазид
За афро-карибци >55-годишна възраст:
- • Първи ред: използвайте амлодипин (или тиазид, ако не се понася)
- • 2-ри ред: Добавете ARB като Лосартан или Кандесартан (не АСЕ инхибитори)
За афро-карибци + всяка възраст + хипертония + диабет:
- • Първи ред: АСЕ инхибитори като Рамиприл
- • 2-ри ред: Спрете АСЕ инхибиторите, заменете ги с ангиотензинови рецептори ангиотензин II като лозартан или кандесартан
Защо ARB вместо ACEI?
Опитах се да потърся това в интернет и беше трудно да намеря отговора. Така че следното е базирано на мое предположение, връщайки се към нашите студентски години по биохимия и медицина... Ако знаете правилния отговор, моля, уведомете ме на rameshmehay@googlemail.com
Кръвното налягане се понижава, защото АСЕ инхибиторите блокират ензим в ранен етап от системата, което води до по-ниско производство на ангиотензин, който може да стесни кръвоносните съдове. Антагонистите-рецептори (АРБ), от друга страна, помагат на кръвоносните съдове да избегнат свиване, като блокират рецепторите, към които се свързва ангиотензинът.
Африканските карибски острови произвеждат по-малко ренин. Така или иначе циркулира по-малко ACE. Така че няма смисъл да се дава ACEI. Вместо това се дава ARB, който блокира рецептора, към който се свързват останалите ниски нива на ACE. Мисля, че това е теорията.
Но от това, което виждам на фронта на изследванията – това не се наблюдава в реалната практика. Единственото хубаво нещо на ARB в сравнение с ACEI е по-малкото странични ефекти. Така че може би се опитват да увеличат съгласуваността. Но тогава защо да не направят това за всички?
КОГА ДА ЗАСИЛИТЕ ЛЕЧЕНИЕТО
Добавете допълнителна терапия, ако кръвното налягане е > ЦЕЛЕВОТО (вземете предвид клиничната преценка и толерантността на пациента)
Ако имате потвърдена диагноза хипертония, коригирайте лекарството въз основа на клиничните показания, не отлагайте с повтаряне на измерванията на кръвното налягане или изчакване на домашни измервания на кръвното налягане, освен ако не се наблюдава силен ефект на бялата престилка.
NB: HCA/МЕДИЦИНСКИ СЕСТРИ – СЛЕДВАЙТЕ ПРОТОКОЛА ЗА ИЗМЕРВАНЕ НА КЪРВЕНОТО МЪРЛО КОГА ДА НАСОЧИТЕ ПАЦИЕНТА ПРИ ПОВИШЕНО ПОКАЗАНИЕ ОБРАТНО КЪМ ЛИЧНИЯ ЛЕКАР
ЦЕЛИ
- • <130/80 ако пациентът има друго хронично заболяване (ССЗ/ЗД/ХБЗ/ТИА/ЦВБ/ПВЗ)
- • <140/90 ако само хипертония
- • <150/90 ако е над 80 години за всички условия
КАКВО ДА НАПРАВИТЕ ПРИ ПРЕГЛЕД НА КРИТИЧНОТО КРЪГЛО
- • Месечен преглед С промяна на лечението, докато кръвното налягане не достигне целевото ниво, след това годишен преглед на кръвното налягане, преглед на кръвните изследвания и лекарствата съгласно таблицата за преглед на CDM
- • Липидни лекарства по лекарско предписание: Съгласно протокола за модификация на липидите
- • Обмислете ABPM/HBPM като допълнение към клиничните измервания на кръвното налягане, за да наблюдавате отговора на антихипертензивното лечение с промяна в начина на живот или лекарства, ако увеличаването на медикаментите ще бъде лошо поносимо, като избягвате полифармация, ефект на бялата престилка, резистентност на пациента
- • Хипертония при жени в детеродна възраст/Хипертония по време на бременност: Вижте съответното ръководство на NICE 107
Проследяване и мониторинг
- • Месечни прегледи до постигане на целевото кръвно налягане
- • След това на всеки 3-6 месеца, когато се стабилизира
- • Годишен минимален преглед (кръвно налягане, риск от сърдечно-съдови заболявания, начин на живот)
- • Проверете U&E 2 седмици след започване/смяна на ACE-I/ARB
- • Препоръчва се мониторинг на кръвното налягане у дома
ПРАВИЛА ЗА БОЛНИЧНИ ДНИ - Съвет относно: AKI
Посъветвайте пациентите за следното, за да предотвратят ОСТРО УВРЕЖДЕНИЕ/УВРЕЖДЕНИЕ НА БЪБРЕЦИТЕ, когато не се чувстват добре
Ако се разболеете от настинка, грип или други заболявания като повръщане или диария (освен ако не са само леки)…
Основите:
- • Почивка
- • Пийте много течности без захар
- • Избягвайте прекалено много кофеин, тъй като това може да ви дехидратира
- • Приемайте обезболяващи в препоръчителните дози, ако е необходимо
- • Свържете се с вашия личен лекар, за да видите дали е необходимо лечение с антибиотици
- • Ако повръщате неконтролируемо, свържете се с вашия личен лекар или със спешни медицински служби (111 или Спешно отделение, ако сте във Великобритания)
Спрете приема на лекарствата, изброени по-долу (Мнемонично: DAAMN):
- • DИУРЕТИЦИ – фуроземид, спиронолактон, индапамид, бендрофлуметазид
- • AСЕ-инхибитори – лизиноприл, периндоприл, рамиприл
- • AРБ – лосартан, кандесартан, валсартан
- • MЕТФОРМИН
- • NSAIDs – ибупрофен, диклофенак, напроксен
Възобновете лекарството, когато се почувствате добре
Обикновено 24-48 часа нормално хранене и пиене
СИМПТОМИ
- • Задух при усилие и в покой + намалена толерантност към физическо натоварване
- • Ортопнея, ПНД (пароксизмална нощна диспнея)
- • Ноктурия
- • Подути глезени, подут корем (пациентите съобщават за подуване на корема и наддаване на тегло)
- • Нарастваща умора (+/- замаяност/синкоп)
ПРИЗНАЦИ ЗА ИЗПИТ
- • Тахипнея (SOB)
- • Тахикардия >100 удара в минута
- • Високо кръвно налягане
- • Аускултация на белите дробове: Фини базални крепитации +/- плеврален излив
- • Аускултация на сърцето: Странично изместен върхов удар и сърдечен шум, галопен ритъм на върха (3-ти/4-ти сърдечен тон)
- • Задържане на течности: оток на глезена, корема, сакрала
РИСКОВИ ФАКТОРИ
- • Възраст >65
- • ИБС, хипертония, предсърдно мъждене, клапно заболяване на сърцето, кардиомиопатия, миокардит
- • Бъбречна недостатъчност
- • Анемия
- • Тиреотоксикоза
Не забравяйте…
- • Фамилна HX на сърдечна недостатъчност + внезапна сърдечна смърт под 40-годишна възраст
Лекарства, които могат да причинят/влошат сърдечната недостатъчност
Лекарства, които могат да причинят сърдечна недостатъчност:
- • Алкохол
- • Кокаин
Лекарства, които могат да влошат симптомите на сърдечна недостатъчност (Мнемонично: NET CCC):
- • NСВС като ибупрофен, напроксен
- • Eфумигиращи препарати, напр. Солпадол (с високо съдържание на натрий)
- • Tрициклични антидепресанти като амитриптилин
- • CБлокери на канали като Дилтиазем
- • Cортикостероиди като преднизолон
- • COX II инхибитори като целекоксиб
РАЗСЛЕДВАНИЯ
- • Кръвни тестове: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, липиден профил, BNP
- • Потапяне на урина за кръв и протеини
- • ЕКГ
- • CXR
- • Спирометрия/Пиков поток (за изключване на белодробни причини за СОН)
- • ECHO – вижте раздела за диагноза
Ако LVSD вече е потвърден чрез предишна ехокардиография, се правят кръвни изследвания за оценка на противопоказания за лекарства.
Предишен МИ
СПЕШНО насочване към клиника за сърдечна недостатъчност и ехокардиография до 2/52
Симптоматична сърдечна недостатъчност без предишен хемофилия на инфаркт на миокарда:
Измерване на NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 пг/мл (236 пмол/л)
СПЕШНО НАСОЧВАНЕ за специализирана оценка + ЕХО след 2 седмици
400 – 2000 пг/мл
Насочете се за специализирана оценка + ехокардиография след 6 седмици
<400 пг/мл
Диагнозата на сърдечна недостатъчност е по-малко вероятна – обмислете консултация със специалист, ако симптомите все още са налице.
Специални случаи
- • Бременните жени (или жени 6 месеца след раждане) със съмнение за сърдечна недостатъчност: специалист по спешно приемане/насочване
- • Сърдечна недостатъчност с клапно заболяване: насочени към специалист
ВНИМАНИЕ: Други причини за повишен BNP
- • Възраст >70
- • Други сърдечни проблеми – левокамерна хипертрофия (ЛКХ), исхемия, тахикардия, претоварване на дясната камера
- • Хипоксемични състояния – напр. ХОББ, БЕ
- • Бъбречна: когато GFR <60
- • Диабет
- • Цироза на черния дроб
- • Сепсис
ВНИМАНИЕ: Нивата на BNP се намаляват от
Лечение на сърдечна недостатъчност – като АСЕ, диуретици и бета-блокери
КЛАСИФИКАЦИЯ ПО NYHA
I степен: Без ограничения
Степен II: Известно ограничение на нормалната активност (15% смъртност на 12 месеца)
III степен: Тежко ограничаване на нормалната активност (30% смъртност на 12 месеца)
IV степен: Соб в покой (60% смъртност на 12 месеца)
Класификацията е важна, тъй като определя прогнозата и оптималното лечение – тя трябва да бъде записана във всички случаи, като се използва зададения код за четене.
СТЪПКИ ЗА УПРАВЛЕНИЕ
- Цикличен диуретик
- АСЕ инхибитори или Б-блокери – само по един по един. АСЕ инхибитори, ако пациентът има диабет или претоварване с течности. ББ, ако пациентът има ангина. ББ влошават претоварването с течности.
- АСЕ и Б блокер
- За всички – LIFESTYLE – спрете тютюнопушенето, намалете алкохола, спазвайте диета с ниско съдържание на сол, избягвайте и заместителите на солта, ако сте с наднормено тегло, отслабнете, контролирани постепенни упражнения
- Еднократна пневмококова ваксина и годишна грипна ваксина
Някои ключови правила
- • Прегледайте лекарствата, които могат да влошат симптомите – НСПВС, блокери на калциевите канали
- • ДОБАВЕТЕ САМО ПО 1 ЛЕКАРСТВО ПО ВРЕМЕ – според клиничната преценка
- • Сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване – лечение на съпътстващи заболявания (хипертония/ИБС/диабет) в съответствие с насоките на NICE
- • Сърдечна недостатъчност, дължаща се на систолична дисфункция на лявата камера – лечение на първа линия: АСЕ инхибитори (или ARB) + бета-блокери
КОГА ДА СЕ ОБЪРНЕТЕ
- • Всички новодиагностицирани случаи
- • Симптоматично въпреки горепосоченото лечение
- • Лечение на тежка сърдечна недостатъчност (клас IV по NYHA), сърдечна недостатъчност, която не се повлиява от лечение
- • СН поради клапно заболяване
- • Сърдечна недостатъчност, която вече не може да се лекува у дома
- • Бременност или преди зачеване
BNP <100 pg/ml
Сърдечна недостатъчност е малко вероятна
Помислете за други причини за симптомите
BNP 100-2000pg/ml
Ехо в рамките на 6 седмици
Рутинно насочване към кардиолог
BNP >2000 pg/ml
Ехо в рамките на 2 седмици
Спешно насочване към кардиолог
NT-proBNP еквиваленти
Използвайте по-високи прагове: <300pg/ml (малко вероятно), 300-6000pg/ml (рутинно), >6000pg/ml (спешно)
ДИУРЕТИЦИ - Използват се предимно за контрол на симптомите
След като белодробната конгестия и отокът се овладеят и се установи лечение за сърдечна недостатъчност, диуретиците могат да бъдат спрени.
Ежедневното самопретегляне може да бъде полезен ориентир за това дали се събира течност и са необходими диуретици. Посъветвайте пациентите да се свържат с личния си лекар, ако наддадат на тегло с повече от 1.5-2 кг за 2 дни.
- • Титрирайте дозата ↑ или ↓ според симптомите
- • Измерете бъбречната функция + кръвното налягане преди започване на лечението и 1-2 седмици след започване на лечението (NICE)
- • По-ранно наблюдение след 5-7 дни при пациенти със съществуващо ХБН стадий 3 или по-висок и при пациенти над 60 години (NICE)
Препоръчителен бримков диуретик (NICE)
| Лечение | Доза при възрастни хора | Обичайна доза |
|---|---|---|
| Фуроземид | 20 - 40 mg | 20-120 мг |
| буметанид | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| тораземидът | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
За пациенти с потвърдена сърдечна недостатъчност + запазена еуфорична фибрилация: МАКСИМАЛНА ДОЗА ФУРОЗЕМИД 80 mg (NICE)
Образование на пациенти
- • Обучете пациентите да коригират дозата според теглото си — ОБСЪДНЕТЕ с личния си лекар, ако наддаването на тегло е 1.5-2 кг/2 дни
- • Избягвайте прекомерен прием на течности — 1.5 литра прием на течности на ден (ПОМОЛЕТЕ ги да водят дневник за течности)
IF разработва D&V:
- • Поддържайте прием на течности
- • СПРЕТЕ диуретиците за 1-2 дни до възстановяване
- • Ако персистира >2 дни — свържете се с личен лекар — ще са необходими кръвни изследвания (бъбреци) + кръвно налягане +/- насочване към вторична медицинска помощ
- • Повторно започване на диуретик — започнете с по-ниска доза
СЛЕД като рецептата се стабилизира
Измервайте U&E поне веднъж на всеки 6 месеца (NICE)
Други средства за контрол на симптомите при задух
- • Ораморф/лоразепам
- • Ръчен вентилатор
- • Екипът по палиативни грижи е полезен ресурс за съвети и подкрепа относно контрола на симптомите
ПРОТИВОПОКАЗАНО
- • ако Cr >150, K+ >5.5 и/или стеноза на бъбречната артерия
- • Ангиоедем
- • Значителна аортна стеноза или клапно заболяване
- • Във всички тези ситуации, вижте
ВНИМАНИЕ при жени в детеродна възраст и противопоказан при опити за зачеване или бременност
Ако U&E тестовете преди третиране покажат Cr 150 ммол/л, тогава:
- • 2.5 mg рамиприл дневно (1.25 mg, ако е на едновременно лечение с диуретици) в продължение на една седмица с контролни прегледи и прегледи
- • След това увеличете дозата до 5.0 mg рамиприл за още три седмици
- • Проверявайте повторно нежеланите реакции и нежелани реакции 1-2 седмици след всяко повишаване на дозата и се опитайте да увеличите дозата на всички пациенти до 10 mg
- • След това повтаряйте U&E-тата ежегодно
Ако eGFR се промени >25% или Cr се повиши >30%:
- • Ix по други причини, напр. едновременно приемане на НСПВС или загуба на течности
- • Ако не се открие съпътстваща причина, спрете АСЕ инхибитора или намалете дозата до преди това поносима
Пациенти с непоносимост към АСЕ инхибитори
- • Можете да опитате блокер на рецепторите ангиотензин II, например Кандесартан
- • ARB може да се използва и в допълнение към ACE при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (NYHA 3 и 4), които продължават да са симптоматични
- • Последните данни сочат, че Кандесартан може да има предимства пред други АРБ, лицензирани за сърдечна недостатъчност (понастоящем Лозартан)
При непоносимост към ACEI и ARB
Насочете се към вторична медицинска помощ или обмислете хидралазин и нитрати
Ако K+ >6
СПРЕТЕ АСЕ/АРБ
Пациенти с WARN подобрение на симптомите в рамките на седмици до месеци
БИЗОПРОЛОЛ
В допълнение към обичайното лечение, пациентите с NYHA степен I, II и III трябва да се подложат на пробно лечение с бета-блокер, напр. бизопролол.
Това трябва да включва пациенти с ХОББ, ПВД, диабет и еректилна дисфункция.
Това трябва да бъде бавно повишаване на дозата с редовен преглед – помислете за насочване към медицинска сестра, специализирана в сърдечна недостатъчност.
Бизопролол (mg) ПОВИШАВАНЕ НА ТИТРАТУРАТА
| Седмица | Доза (мг) |
|---|---|
| ПЪРВА СЕДМИЦА | 1.25 |
| ВТОРА СЕДМИЦА | 2.5 |
| ТРЕТА СЕДМИЦА | 3.75 |
| ПЕТА СЕДМИЦА | 5 |
| ОСМА СЕДМИЦА | 7.5 |
| ДВАНАДЕСЕТА СЕДМИЦА | 10 |
Обмислете обратно титриране на дозата, ако пациентът развие:
- • Симптоматична хипотония
- • Асимптоматично систолично кръвно налягане <90 mmHg
- • Брадикардия <50 удара в минута
- • Респираторни симптоми
Лечение от втора линия
- • Антагонисти на алдостерона напр. спиронолактон (K+ трябва да е по-малко от 6)
- • ARB във връзка с ACEi
- • Хидралазин нитрат (особено ако са от Африка/Карибите и тези с непоносимост към ACEi/ARB)
Лечения от трета линия
- • Сърдечна ресинхронизация
- • ICD – имплантируем сърдечен дефибрилатор
- • АКБ, устройство за подпомагане на лявата камера, сърдечна трансплантация
- • Дигоксин
- • Ивабрадин
- • Entresto (сакубитрил/валсартан)
СПИРОНОЛАКТОН
- • Да се избягва при бъбречно увреждане и/или диабетна нефропатия
- • Следете U&E на всеки 6 месеца
- • НАМАЛЕТЕ ДВОИНА дозата, ако K+ се повиши между 5-5.9
- • СПРЕТЕ, ако K+ >6 или Cr >220
ИВАБРАДИН
- • НЕ СЕ ИЗПОЛЗВА ПРИ АРИТМИИ
- • Инхибитор на СА възел
- • Пулсът трябва да е 75 или повече, синусов ритъм
- • Започва се само след 4 седмици стабилизационен период на стандартна терапия
ДИГОКСИН
Не са необходими рутинни нива на дигоксин, освен ако не се подозира токсичност, като в този случай нивата трябва да се измерват 8-12 часа след приема. ВНИМАНИЕ: токсичност може да възникне и при нормални нива на дигоксин.
Симптомите на токсичност включват:
- • Аритмия, анорексия, гадене, повръщане, диария
- • Объркване, жълто зрение, замъглено зрение, фотофобия
СЪРДЕЧНА РЕСИХРОНИЗАЦИЯ
Стимулира двете камери и дясното предсърдие, за да подобри контракциите
ЕПЛЕРЕНОН
- • Пациенти с остър инфаркт на миокарда и левокамерна дисфункция (ЛКД) се повлияват добре от еплеренон (антагонист на алдостерона) след инфаркт на миокарда, така че е възможно някои пациенти да бъдат изписани по този начин.
- • Може да се прилага и при пациенти, които развият гинекомастия при прием на спиронолактон
ENTRESTO (сакубитрил/валсартан)
- • Нов клас лекарства – ARNI (инхибитор на ангиотензин рецептор-неприлизин)
- • Инхибирането на неприлизин повлиява способността на натриуретичните пептиди да предизвикват вазодилатация, а също така инхибира ренин-ангиотензиновата система и има антихипертрофичен ефект
- • НЕ се използва с АСЕ/АРБ
ПРЕГЛЕД (МОНИТОРИНГ) НА СЪРДЕЧНАТА НЕДОСТАТОЧНОСТ
- • Пулс, кръвно налягане и ИТМ
- • ЕКГ
- • Актуализиране на класификацията на NYHA
- • Преглед на лекарствата, задаване на диагноза към шаблон за повторение
- • Статут/съвети за отказване от тютюнопушене
- • Прием на алкохол и съвети
- • Модификация на липидите
- • Годишна ваксинация против грип и пневмоваксина
- • Кръвни изследвания съгласно таблицата за преглед на CDM през последните 12 месеца (CDM = лечение на хронични заболявания)
- • Добавяне на припомняне
ПАЛИАТИВНИ ГРИЖИ
- • Обмислете палиативни грижи и грижи в края на живота, когато е уместно, обикновено при пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност с продължаващи симптоми въпреки оптималното лечение
- • При пациенти с диспнея, обмислете ниски дози опиоиди, титрирани спрямо ефекта
ПРАВИЛА ЗА БОЛНИЧНИ ДНИ
Посъветвайте пациентите за следното:
Коремните болки, които водят до повръщане и/или диария, могат лесно да доведат до дехидратация. Дори грипоподобни симптоми, кашлица и настинки с температура могат да доведат до дехидратация чрез повишено изпотяване.
Когато сте дехидратирани, някои лекарства за сърдечна недостатъчност могат да бъдат вредни.
Тези лекарства трябва временно да се спрат, за да се предотвратят последващи странични ефекти.
Можете да възобновите приема на тези лекарства, след като се почувствате по-добре
Лекарства за спиране:
АСЕ инхибитори/АРБ/Диуретици/други антихипертензивни средства/НСПВС
Ако симптомите продължават повече от 2 дни, обадете се на лекар за повторна оценка
Също…
- • Избягвайте прекалено много кофеин, тъй като това може да ви дехидратира
- • Продължавайте да се претегляте ежедневно, за да помогнете на вашия специалист по сърдечна недостатъчност да коригира лекарството ви, докато сте дехидратирани
- • Може да е достатъчно леко и временно да увеличите приема на течности по време на периода на дехидратация, но се върнете към обичайния си дневен лимит веднага щом състоянието ви на дехидратация отшуми и следвайте указанията на вашия специалист по сърдечна недостатъчност.
- • Противовъзпалителни лекарства без рецепта като ибупрофен, диклофенак (напр. Voltaren emulgel®) или напроксен трябва да се избягват за лечение на треска или болка. Ацетаминофенът остава предпочитаният вариант в такава ситуация
ВНИМАНИЕ: Някои продукти без рецепта за настинка и грип съдържат противовъзпалителни съставки. Винаги се консултирайте с вашия фармацевт, преди да използвате такива продукти.
Какво трябва да направи лекарят:
- • Оценете състоянието на хидратация – език, тургор на кожата и др. – и измерете кръвното налягане
- • Спрете приема на лекарства: АСЕ инхибитори/АРБ/диуретици/други антихипертензивни средства/НСПВС за 1-2 дни; започнете отново, когато се храните и пиете нормално (NICE)
Ако симптомите продължават >2 дни
- • Продължете да спирате приема на лекарства
- • Направете някои наблюдения – кръвно налягане, пулс, кръвно налягане, кислороден глюкозо-наситен анализ
- • +/- Насочете се към вторична медицинска помощ
Признаци на дехидратация
ЛЕКА дехидратация
- • Сухота в устата
- • Замаяност
- • Главоболие
ТЕЖКА дехидратация
Включва също споменатите по-горе симптоми, плюс…
- • Силна жажда
- • По-ниско кръвно налягане от обичайното
- • Намалено отделяне на урина и по-тъмна урина
Претеглете се у дома
- • Едно и също време на деня
- • Ако теглото е ↑ >2 кг за 3 дни – препоръчайте ↑ доза диуретик и ↓ прием на течности
Консумация на сол
- • Не превишавайте >6 грама на ден
- • Насочете пациента към Британската фондация за сърце + Британското диетично дружество
Баланс на течности
При тежки симптоми ОГРАНИЧЕТЕ до 1.5 – 2 литра на ден
Отказване на цигарите
Насърчаване и подкрепа за отказване от тютюнопушене
алкохол
Придържайте се към препоръчителните нива
Упражнения
Редовна физическа активност с ниска интензивност при стабилна сърдечна недостатъчност
КРАЙЕН ЕТАП HF (Взето от NICE & ASSIST 2023)
Симптоми
Основни симптоми:
- • Задух, упорита кашлица, болка при сърдечна исхемия, силна умора
- • Силно ограничение на физическата активност и оток
Други симптоми:
- • Загуба на апетит и гадене, запек
- • Депресия и тревожност, безсъние
управление
- • Връзка с кардиолог + палиативни грижи
- • Обсъдете рано ПЛАНИРАНЕ НА ГРИЖИТЕ + ДНК-КПР
Прогнозиране на траекторията на лечението
Може да е трудно да се предвиди, но се основава на:
- • Чести хоспитализации: 3 или повече хоспитализации през последните 12 месеца
- • Слаб отговор на рецепта, задух (NYHA IV)
- • Наличие на сърдечна кахексия, ↓ серумен албумин
- • Прогресивно ↓ eGFR + хипотония
- • Лошо качество на живот + зависимост от други хора за алергична деменция
- • На домашна O2
ПОЛЕЗНИ ЛЕКАРСТВА ПРИ ПАЛИАТИВНО ОБЛЕКЧЕНИЕ:
Задух:
- • Ороморф/Лоразепам/Диазепам в ниска доза
- • Може да се използва GTN спрей, но е противопоказан при тежка аортна стеноза
Болка при сърдечна исхемия:
- • Морфин + нитрати
ДИАГНОСТИКА НА ИНСУЛТ
Болногледачите могат да използват инструмента FAST за оценка на симптомите:
БЪРЗА Оценка
- • Fлицева слабост – могат ли да се усмихват, лицето им увисва ли?
- • Aслабост в областта на гърба – може ли човекът да вдигне и двете си ръце?
- • Sпроблеми с говора – могат ли да говорят ясно и да разбират какво казвате?
- • Tвреме е да се обадя на 999
Диференциали (MESH-D)
- • Mиграе
- • Eпилепсия
- • Sепсис
- • Hхипогликемия
- • Други причини за Dелириум (алкохол, лекарства, дехидратация, деменция, инфекции на пикочните пътища, инфекции на долните дихателни пътища, лекарства и напреднал рак)
Ако подозирате инсулт
- • Приемане в болница – обадете се на 999
- • Не давайте аспирин предстоящо сканиране и евентуална тромболиза
ТИА - КАКВА СЕ РАЗЛИКА ОТ ИНСУЛТ
ТИА е краткотрайно блокиране на кръвния поток към част от мозъка, гръбначния мозък или тънкия слой тъкан в задната част на окото, известен като ретина. Това блокиране може да причини временни симптоми, подобни на инсулт.
Но ТИА не уврежда мозъчните клетки, нито причинява трайно увреждане. Ето как се различава от обикновения инсулт.
ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ТИА В ПЪРВИЧНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
Оценка на риска от инсулт след ТИА, използвайки скалата ABCD2
ТАБЛИЦА С РЕЗУЛТАТИ ABCD2
| Компонент | Критерии | Точки |
|---|---|---|
| A (Възраст) | ≥60 | 1 ТОЧКА |
| <60 | 0 ТОЧКА | |
| B (BP) | > 140/90 | 1 ТОЧКА |
| C (Клинични характеристики) | Едностранна слабост | 2 ТОЧКИ |
| дисфазия | 1 ТОЧКА | |
| Други симптоми | 0 ТОЧКИ | |
| D (Продължителност на симптомите) | ≥ 60 минути | 2 ТОЧКИ |
| 10 59-та | 1 ТОЧКА | |
| <10 минути | 0 ТОЧКА | |
| D2 (Диабет) | Да | 1 ТОЧКА |
| Не | 0 ТОЧКА |
NICE препоръчва ВСИЧКИ предполагаеми ТИА да бъдат насочени без стратификация на риска по ABCD2 скала
Въпреки това, Брадфорд все още използва ABCD2.
В Брадфорд, това, което правите, зависи от резултата по скалата ABCD2 и честотата на ТИА.
Подозирана ТИА И ABCD2 оценка ≥4 ИЛИ ≥2 ТИА за една седмица
Насочете се към клиниката за ТИА, като използвате актуализирания формуляр (в ASSIST) и изпратете формуляра по факс възможно най-скоро, тъй като се нуждаят от оценка в рамките на 24 часа. Възможно е да има телефонен номер, на който да се свържете с дежурния консултант.
Подозирана ТИА И ABCD2 оценка <4
Насочете се към клиниката за ТИА, използвайки актуализирания формуляр – прегледът трябва да се осъществи в рамките на 1 седмица.
Подозрение за ТИА, проявяващо се след 1 седмица
Насочете се към клиниката за ТИА – трябва да се прегледа в рамките на 1 седмица от насочването
Други важни неща за управлението
- • Ако симптомите продължават по време на клиничния преглед, изпратете пациента в спешно отделение (възможно е да е инсулт!)
- • На всички пациенти със съмнение за ТИА трябва да се даде 300 мг аспирин веднага и след това продължава със 75 mg дневно, докато не бъдат прегледани в клиниката за ТИА. Може също да предложи Клопидогрел 75 мг вместо аспирин – предпочитан избор в Брадфорд
- • Пациентите с ТИА трябва да не шофира един месец – или докато не бъдете прегледани в клиниката за ТИА и не ви бъде казано друго – документирайте този съвет
- • Всички свидетели на събитието трябва да придружат пациента до клиниката
- • Ако преживеете друго събитие, преди да бъдете прегледани в клиниката за ТИА – отидете в спешно отделение
Критерии за изключване от клиниката за ТИА
- • Възраст <45 – насочете се към невролог
- • Загуба на съзнание
- • Водопади
- • Замайване
- • объркване
- • Инконтиненция
- • Амнезия
- • Изолирано вертиго/диплопия/дизартрия
- • Сензорни симптоми, ограничени до част от единия крайник или лицето
Напомняне за видовете превенция
Първична превенция: Цели да предотврати заболяването, преди то да се появи. Примери: имунизиране на хора, статини при пациенти с висок QRISK, но без PMH на ИБС
Вторична превенция: Цели да намали въздействието на вече претърпяно заболяване. Примери: клопидогрел за пациенти, които вече са прекарали инсулт, ниска доза аспирин за пациенти, които вече са прекарали инфаркт на миокарда.
Третична превенция: Цели да смекчи въздействието на продължаващо заболяване с трайни последици. Примери: програми за рехабилитация на сърдечни заболявания или инсулт, програми за управление на хронични заболявания
Първична превенция на инсулт
- • Поддържане на нормално кръвно налягане
- • Ако QRISK >10%, помислете за аторвастатин 20 mg (NICE) или 40 mg (BHH)
- • Ако е известна ИБС, тогава контролът на липидите намалява риска от инсулт, Аторвастатин 80 mg
- • Всички пациенти с клапно сърдечно заболяване и предсърдно мъждене трябва да се обмислят за варфарин/NOAC. Използвайте само CHA2DS2VASc скора, за да определите употребата на антикоагуланти при пациенти с неклапно предсърдно мъждене.
- • Съвети за здравословен начин на живот – съвети и лечение за диета, алкохол, упражнения и отказване от тютюнопушене
Вторична превенция на инсулт
т.е. предотвратяване на заразяването на тези с висок риск
- • AF трябва да се оцени и лекува с варфарин/NOAC
- • BP – трябва да се поддържа на <130/<80 (BHH) (освен ако нямат двустранна коронарна стеноза <150/90). Терапия за понижаване на кръвното налягане, ако е необходимо
- • Всички пациенти с анамнеза за Исхемичен инсулт трябва да е включено Клопидогрел за предпочитане пред ниските дози аспирин, тъй като това намалява смъртността от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и повтарящия се инсулт
- • Пациентите с пост-исхемична мозъчна криза (CVA) трябва да получават Аспирин и дипиридамол ако клопидогрел не се понася или е противопоказан
- • Статините – на всички пациенти с анамнеза за ТИА/исхемичен инсулт, независимо от възрастта, пола или нивото на холестерола, трябва да се прилага Аторвастатин 80 мг
- • Прекратяване на тютюнопушенето и съвети за здравословен начин на живот
- • Всички пациенти с неинвалидизиращ инсулт или ТИА трябва да се обмислят за спешна специализирана оценка – пациентите с високостепенна ипсилатерална стеноза се възползват от каротидна ендартеректомия
ПРЕВЕНЦИЯ НА ИНСУЛТ ПРИ ПДП - CHA2DS2-VASc
| код | състояние | Точки |
|---|---|---|
| C | Застойна сърдечна недостатъчност (или систолична дисфункция на лявата камера) | 1 ТОЧКА |
| H | Хипертония: кръвно налягане постоянно над 140/90 mmHg (или лекувана хипертония с медикаменти) | 1 ТОЧКА |
| A2 | Възраст ≥75 години | 2 ТОЧКИ |
| D | Захарен диабет | 1 ТОЧКА |
| S2 | Предходен инсулт, преходна исхемична атака или тромбоемболизъм | 2 ТОЧКИ |
| V | Съдово заболяване (напр. периферна артериална болест, миокарден инфаркт, аортна плака) | 1 ТОЧКА |
| A | Възраст 65–74 години | 1 ТОЧКА |
| Sc | Категория на пола (т.е. женски пол) | 1 ТОЧКА |
Максималният резултат по CHA2DS2-VASc е 9 (не 10, както може да се очаква от простото сумиране на колоните, тъй като максималният резултат за възраст е 2 точки = 0, ако е <65, 1, ако е 65-74, 2, ако е ≥75)
CHA2DS2-VASc резултат и годишен риск от инсулт
| Резултат | Очакван годишен риск от инсулт | Ниво на риска |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | МАЛЪК РИСК |
| 1 | 0.5-1% | НИСЪК РИСК ЗА ЖЕНИТЕ, НИСЪК ДО СРЕДЕН РИСК ЗА МЪЖЕТЕ |
| 2 | 2-3% | НИСЪК РИСК ЗА ЖЕНИТЕ, ВИСОК РИСК ЗА МЪЖЕТЕ |
| 3 | 3-4% | УМЕРЕНО ВИСОК РИСК ЗА ВСИЧКИ |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 или 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Важни бележки
- • Различните проучвания за инсулт показват различни неща за годишните нива на риск от инсулт въз основа на CHA2DS2VASc резултата. Тази таблица показва средна стойност, но доверителните интервали могат да бъдат широки
- • Честотата на инсулти варира в зависимост от условията на проучването (болница или общност), популацията (изследване или обща), етническата принадлежност и др.
- • Предсказващите способности на рисковите скали за исхемичен инсулт при пациенти с нарушена бъбречна функция са под въпрос
- • Антикоагулацията основно намалява риска с около 50%Така че, някой с 4% годишна прогноза за риск от инсулт, който е на антикоагулация, ще има 2% годишна прогноза за риск от инсулт.
- • Моля, обърнете внимание, че поставянето на някого на антикоагулантна терапия НЕ елиминира годишния риск от инсулт – то го намалява
- • Не забравяйте, че съществува риск от кървене при прием на антикоагуланти от приблизително порядъка на 2-3% годишно. Някои от тях ще се окажат фатални – вижте скалата HASBLED
- • Всички тези неща трябва да бъдат обяснени на пациента, за да може той да направи подходящия за него избор като индивид
HAS-BLED РЕЗУЛТАТ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ СЕРИОЗНО КЪРВОИЗЛИВАНЕ
| код | състояние | Точки |
|---|---|---|
| H | Хипертония: (неконтролирана, >160 mmHg систолична) | 1 ТОЧКА |
| A | Нарушена бъбречна функция: диализа, трансплантация, Cr >2.26 mg/dL или >200 µmol/L | 1 ТОЧКА |
| Нарушена чернодробна функция: цироза или билирубин >2 пъти нормалния или AST/ALT/AP >3 пъти нормалния | 1 ТОЧКА | |
| S | Инсулт: предишна анамнеза за инсулт | 1 ТОЧКА |
| B | Кървене: предшестващо голямо кървене или предразположение към кървене | 1 ТОЧКА |
| L | Лабилен INR: нестабилен или висок INR или време в терапевтичния диапазон <60% | 1 ТОЧКА |
| E | Възрастни хора: >65 години | 1 ТОЧКА |
| D | Лекарства – като антитромбоцитни средства, SSRIs, НСПВС (т.е. предразполагат към кървене) | 1 ТОЧКА |
| Алкохол (≥ 8 напитки/седмица) | 1 ТОЧКА |
Изчисленият HAS-BLED резултат е между 0 и 9
HAS-BLED оценка и риск от кървене
| Резултат | Кървене на 100 пациентогодини |
|---|---|
| 0 | 1 кървене на 100 пациентогодини |
| 1 | 1 кървене на 100 пациентогодини |
| 2 | 2 кървене на 100 пациентогодини |
| 3 | 4 кървене на 100 пациентогодини |
| 4 | 9 кървене на 100 пациентогодини |
| 5 | 10 кървене на 100 пациентогодини |
| 6, 7, 8, 9 | Твърде рядко, за да се определи точен риск. Най-вероятно над 10 процента ще кървят. |
HAS-BLED оценката определя риска от голямо кървене при пациенти на антикоагулация, за да се оцени съотношението риск-полза при лечение на предсърдно мъждене.
Резултат ≥3 показва „висок риск“, но не означава непременно, че не може да се приложи антикоагулант, тъй като някои рискови фактори могат да бъдат променени. Трябва да се обмислят алтернативи на антикоагулацията: Пациентът е изложен на висок риск от голямо кървене.
ПОСТХЕМОРАГИЧЕН ИНСУЛТ
- • Антитромбоцитните средства не се препоръчват, освен ако рискът от сърдечно-съдови заболявания е много висок
- • Статините не се препоръчват рутинно
- • Препоръчва се съвет от специалист
- • Понижаване на кръвното налягане не е остро, както при исхемичен инсулт
НЕ ЗАБРАВЯЙТЕ ПРОГРАМИРАНЕТО
- • Прочетете код STROKE/TIA за QoF
- • Повишаване до списъци с проблеми и обобщения
- • Използвайте подходящ шаблон S1/ARDENS
- • Добавяне на изтегляния за годишен преглед на CDM
- • Присвояване на диагноза на повтарящи се шаблонни лекарства
ГОДИШЕН ПРЕГЛЕД НА ИНСУЛТА
Направете следното:
- • Кръв: U+E, HbA1C плюс (ALT на 3 месеца само при нов или промяна на дозата на статин)
- • ПО: следвайте протокола за хипертония
- • BMI
- • Лечение: попитайте за съгласуваност на лекарствата и странични ефекти, преместете датите на преглед, запишете извършения преглед на лекарствата
- • Скрининг за депресия
- • Неща, свързани с начина на живот: съвети за отказване от тютюнопушене и отказване от него, съвети за алкохол
- • Данни за болногледача – при нужда от допълнителна помощ – попитайте болногледача как са нещата
Не забравяйте…
- • Направете всичко това, като попълните шаблон S1 (ARDENS)
- • Вижте таблицата за преглед на CDM
- • Медицинските сестри следват протокола на клиниката, ръководен от медицински сестри
- • Добавяне на прегледани лекарства и задаване на диагноза на подходящи повторни лекарства
- • Преместване на отзоваването на
ВНИМАВАЙТЕ, АКО LDL ХОЛЕСТЕРОЛЪТ Е НАИСТИНА ВИСОК
Ако LDL холестеролът на пациента е наистина висок, тогава има ли той FH (фамилна хиперхолестеролемия) с променлива пенетрантност?
В този случай наистина водим разговор за вторична превенция.
Класификацията е важна, тъй като определя прогнозата и оптималното лечение – тя трябва да бъде записана във всички случаи, като се използва зададения код за четене.
СТАТИНИ И НЕСЪРДЕЧНИ ПОЛЗИ
Статините могат да направят много други полезни неща:
Съдови противовъзпалителни ефекти
Те са съдови противовъзпалителни и могат да намалят риска от приемане в интензивно отделение, ако например сте имали Covid-19 (ССЗ без статини увеличиха риска, но това не беше връщане към средното ниво, а по-скоро бяха полезни).
Противоракови свойства
Противораковите свойства на статините са открити при различни видове рак. В голяма датска кохорта, в сравнение с пациенти, които никога не са използвали статини, потребителите на статини са показали значително намалена смъртност, свързана с рак, при 13 различни вида рак, включително рак на гърдата.
Неотдавнашен напредък е свързан с участието на статините в потенцирането на противотуморните имунни отговори при рак.
Долната линия
По-голямата част от хората във Великобритания ще умрат или от рак, или от сърдечно-съдови заболявания, тогава със сигурност намаляването на риска от едно от тези заболявания е достатъчно! (Вметка: Те намаляват и риска от метастатично разпространение)
АМИ МУСКУЛНИТЕ БОЛКИ ПРИ ПРИЕМ НА СТАТИНИ
Мускулните болки са малко по-сложни. Аторвастатин и Симвастатин са по-липофилни от Розувастатин и Правастатин (някой сериозно ли използва Правастатин вече???), но това не изглежда да е простото решение за мускулни болки... просто използвайте Розувастатин.
В действителност би трябвало:
1. Винаги започвайте с аторвастатин
- • 40 мг първична превенция
- • 80 мг вторична превенция
2. Ако имате мускулна болка, проверете CPK и спрете
Наистина трябва да проверим КФК, тъй като ако е повишена, не бива да въвеждаме отново статини. Също така, ако е повишена, е важно да се провери отново 4-6 седмици по-късно, тъй като ще откриете, че тези, чиито повишени нива не се дължат на статини.
3. Ако CPK е приемлива, изчакайте 6-8 седмици и вижте дали болката ще отшуми
(В повечето случаи няма значение, тъй като никога не е било статинът)
Ако не, имаме 2 варианта:
- • Вариант А: Върнете същия статин, но титрирайте дозата до предишната в продължение на няколко седмици. Над 70% ще могат да приемат предишния статин без болки. Това предложение обаче обикновено получава доста директен отговор от нашите пациенти от Йоркшир, които често прибягват до техните англосаксонски езикови корени!
- • Вариант Б: Дайте им статин от другото семейство. Повечето от нас във Великобритания използват само аторвастатин и розувастатин – това улеснява живота; ако са приемали аторвастатин, дайте им розувастатин и обратно.
Ами пациентите, които не желаят статини поради медийния натиск и искат да опитат растителни стероли, като тези в маргарините?
Но какво ще стане, ако пациентът не иска статин заради преувеличената лоша медийна преса? Или какво ще кажете за онези пациенти, които казват, че първо искат сами да опитат или да използват по-естествени средства като растителни стероли?
Първична превенция
Ако човек, който е в първична превенция, желае да промени диетата си, това е негов избор. Статините имат доказателства в условията на първична превенция, а всичко останало е показност, а в случая с растителните стероли – каквито се намират в маргарините и киселите млека – много скъпа показност!
Хранителната индустрия е създала пазар за милиони паунди от желанието си да намали холестерола. Проучвания показват, че маргарини като Benecol и Flora pro.activ могат да намалят нивото на вредните мазнини в кръвта. Но те са и до четири пъти по-скъпи от конвенционалните маргарини.
Те често твърдят, че имат намаление от 14-15% само след четири седмици – но само ако пациентите използват достатъчно намазка, за да покрият четири филийки хляб дневно!!!!
По-добър подход
Ако хората наистина искат да се справят с липидите си в условията на първична превенция, ще е по-добре да следят консумацията на алкохол и рафинирани въглехидрати през повечето време.
ВТОРНА ПРЕВЕНЦИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ, КОИТО ВСЕ ОЩЕ НЕ СА ЖЕЛАНИ ДА ПРИЕМАТ СТАТИНИ
Вторичната превенция е по-трудна.
- • 1 на 4 души умира веднага от инфаркта си и това отново се влошава
- • От тези, които преживеят първоначалното остро събитие, почти ВСИЧКИ ще умрат от съдови инциденти
Реалността
Целият им здравословен риск е пред тях (добре де, все още не са мъртви) и ако искате да намалите риска, приемайте хапчетата и подобрете начина си на живот. Да, промяната в начина на живот ще намали риска, но това е в допълнение към лекарствата.
Ако пациентът реши да не приема лекарства, това е негов избор, но е важно той да разбере, че рискът от по-нататъшни събития се е увеличил. Толкова е просто.
Аналогията с бронежилетката
Ако сте пациент, който вече е прекарал инфаркт или друго сърдечно-съдово събитие, тогава сте във война със сърдечно-съдови заболявания. Независимо дали ви харесва или не, вие сте влезли в битката.
Да си един от късметлиите, преживели например инфаркт, е малко като куршум, който те е уцелил в ръката. Да си на статини е малко като да носиш бронежилетка.
Наистина ли искаш да го сваляш, знаейки, че други куршуми се насочват към теб?
П.С. бронежилетка = безръкавна жилетка, изработена от дебел плат, подсилен с метал или кевлар, носена като защита срещу куршуми и шрапнели.
СЪВЕТИ ЗА РАМАДАН И ПОСТЕНЕ ПРИ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Постенето е задължение за компетентни, здрави възрастни мюсюлмани, въпреки че има изключения. Много от тези, които биха могли да поискат изключение, все пак биха искали да постят. Важно е това да се спазва, но е препоръчително да се започне планирането 6-8 седмици преди Рамадан, за да се избегнат неблагоприятни последици, например самонастройване на лекарствата от пациента.
Относно поста през Рамадан
Постът през Рамадан продължава от зазоряване до залез слънце за период от 29 или 30 дни. Той следва лунния календар, така че се измества напред с около 10 дни всяка година.
Постещите обикновено се хранят две пъти на ден: често по-малко хранене преди зазоряване (Сухур) и по-голямо след залез слънце (Ифтар). През светлата част на денонощието не се приемат течности или храна. Това включва вода и повечето лекарства.
Кой е освободен от постене?
- • Остро или хронично заболяване
- • Пътници
- • Бременна/кърмеща*
- • Менструално/следродилно кървене
- • Деца
- • Психично неразположен/липса на капацитет
*Консенсус сред ислямските учени, че е позволено да не се постят, ако има заплаха от увреждане на майката/детето
Допустими интервенции/лекарства
- • Кръвни изследвания
- • Ваксинации
- • Инхалатори за астма*
- • Капки за уши*
- • Капки за очи
- • Трансдермални пластири
*Съществуват различия в мненията. Насърчете пациентите да се свържат с местния си имам или с BIMA за съвет.
Трябва ли да посъветвам пациента си да не гладува?
BIMA разполага с интерактивен инструмент тип „светофар“, който помага за класифицирането на пациентите в групи с нисък/умерен риск, висок риск и много висок риск. www.britishima.org/Ramadan-compendium в глава 6.
Пациентите в двете по-високи групи трябва да бъдат информирани, че съответно „не трябва да постят“ и „не трябва да постят“. Помислете за съветване на тези пациенти да постят през по-кратките зимни месеци. Ако настояват да постят, наблюдавайте ги редовно и ги помолете да бъдат готови да прекъснат поста в случай на нежелани събития.
V. ВИСОК РИСК – НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПОСТИ
- • Напреднала сърдечна недостатъчност EF <35%
- • Тежка белодробна хипертония
ВИСОК РИСК – НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПОСТИ
- • Лошо контролирана хипертония
- • Скорошен остър коронарен синдром <6 седмици
- • HOCM
- • Тежка клапна болест
- • Лошо контролирани аритмии
- • Имплантируем кардиовертер-дефибрилатор
НИСЪК РИСК – Индивидуално решение
- • Стабилна хипертония
- • Стабилна ангина
- • Лека сърдечна недостатъчност
- • PPM (Постоянен пейсмейкър)
- • СВТ/ПД
Ще се справиш! 💪
Запомнете: Не е нужно да сте кардиолог, за да осигурите отлична сърдечно-съдова грижа. Просто трябва да знаете кога да се притеснявате, кога да лекувате и кога да насочите специалист.
Доверете се на клиничните си умения, използвайте наличните инструменти (QRISK3, BNP, ЕКГ) и не се колебайте да потърсите съвет, когато е необходимо. Всяко взаимодействие с пациента е възможност за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания - и това е невероятно мощно средство.
Последна актуализация: ноември 2025 г. | Въз основа на най-новите насоки на NICE, ESC и SIGN
За обучаващи се по общопрактикуващи лекари от обучители по общопрактикуващи лекари - осигуряване на достъпност и практичност на сърдечносъдовата медицина