Брадфорд VTS — Схема на заглавието 06
Учебен център на BVTS BVTS YouTube ТърсенеМедицина Патрон на BVTS PLAB-2 Mailing List Свържете се с нас
Брадфорд VTS Уебсайт за обучение на общопрактикуващи лекари за всички, не само за Брадфорд Създадено от д-р Рамеш Мехай (основан през 2002 г.)

Гинекология и гърда

Актуализирани насоки 2024-2026:

Насоките на NICE за менопауза (NG23), преработени през ноември 2024 г. с актуализирани доказателства за ХЗТ. Фезолинетант (Veoza®) - одобрен от NICE през март 2026 г. за вазомоторни симптоми, когато ХЗТ е неподходяща. Предложени са нови, коригирани спрямо възрастта, CA125 прагове за откриване на рак на яйчниците (януари 2026 г.). Пътищата за предполагаем рак са актуализирани през май 2025 г. с уточнени двуседмични критерии за изчакване.

Гърда и гинекология за общопрактикуващи лекари: Вашето основно ръководство

От бучки до горещи вълни — защото всяка консултация заслужава доверие, а не паника

☕ Учене с чай ⏰ За стажанти по общопрактикуващи лекари с ограничено време 🚩 Фокус върху червения флаг

Последна промяна: 22 март 2026

Резюме: Какво ще усвоите днес

Защото имаш 47 други неща за вършене преди обяд и това е само сутрешният списък

Бързи факти с един поглед:

1 в 7
Жените развиват рак на гърдата през живота си
~ 77%
10-годишна преживяемост като цяло; почти 100%, ако се открие на етап 1
1 в 50
Жени с рак на яйчниците до 75-годишна възраст
7 години
Средна продължителност на симптомите на менопаузата

📥 Изтегляния и ресурси

Полезни файлове за изтегляне и уеб връзки за гърдата и гинекологията

📥 Изтегляния

път: Гърда и гинекология

Този кратък код се заменя автоматично от WordPress.

🌐 Уеб ресурси

???? Бърза навигация

📋 Събиране на данни 🔍 Диагностичен подход 🎯 Диференциали ???? Общи условия 🚩 Червени флагове 🏥 Насочване и предпазни мрежи 💬 Комуникационни умения ️ Превенция и скрининг 🤝 МДТ и услуги ???? Фокус на изпита MRCGP

🧠 Мозъчни хапки: Основна мъдрост за гърдите и гинекологията

Нещата, които опитните общопрактикуващи лекари биха искали някой да им беше казал по-рано

💡
Правилото за тройната оценка — За всяка бучка в гърдата: Клиничен преглед + Образна диагностика (УЗИ <40 г., мамография ≥40 г.) + Тъканна диагностика (FNA/биопсия на гърдата). Никога не разчитайте само на един метод - дори нормалните образни изследвания не изключват рака, ако остава клинично съмнение.
🔑
Безболезнена бучка = По-подозрителна — A безболезнен Бучката в гърдата е ПО-тревожна, ако е злокачествена. Повечето видове рак на гърдата са безболезнени. Никога не се убеждавайте погрешно, защото „не боли“. Винаги правете тройна оценка за всяка отделна бучка, независимо от болката.
⚠️
Жена ≥60 + подуване на корема = предполага се рак на яйчниците — Жена в постменопауза, която казва „Напълнявам около корема си“, може да има рак на яйчниците, а не разпространение в средна възраст. Проверете CA125, направете ултразвуково изследване на таза и прегледайте корема. Не приписвайте подуването на корема на наддаване на тегло без изследване.
🩺
Какво ви казва диспареунията? — Повърхностна диспареуния (болка при влизане): вагинална атрофия/сухота (много често в постменопауза, лечение с вагинален естроген), инфекция, вагинизъм, вулводиния. Дълбока диспареунияендометриоза (класическа), възпалително заболяване на яйчниците, фиброми, кисти на яйчниците. Винаги питайте — повечето пациенти не биха го споделили доброволно.
🧠
Перименопаузата се маскира като депресия — Всяка жена на около 50 години с умора, лошо настроение, мозъчна мъгла, тревожност или лоша концентрация би трябвало да ви накара да се замислите: може ли това да е перименопауза? Жените често започват да приемат антидепресанти поради това, което всъщност е неразпозната перименопауза. ХЗТ, а не СИОЗС, често трябва да са първа линия за симптоми на настроение при жени в перименопауза без анамнеза за депресия (NICE NG23 2024).
🎯
Микронизираният прогестерон (Утрогестан) е най-безопасният прогестоген — Когато предписвате комбинирана ХЗТ, винаги когато е възможно, изберете Утрогестан® (микронизиран прогестерон) пред синтетични прогестогени. Той е телесно идентичен, има значително по-благоприятен рисков профил за рак на гърдата от норетистерона или МПА и се понася по-добре. Комбинираната ХЗТ със синтетичен прогестоген добавя ~4 допълнителни случая на рак на гърдата на 1,000 жени за 5 години; с микронизиран прогестерон рискът изглежда почти неутрален.
🚫
Кремът с див ямс не може да защити утробата — Дивият ямс (диосгенин) НЕ МОЖЕ да бъде превърнат в прогестерон от човешкото тяло без лабораторна обработка. Кремовете с див ямс НЕ осигуряват ендометриална защита за жени, приемащи естроген - потенциално опасно погрешно схващане. Идентичното за тялото хормонозаместително лечение, което предписваме в NHS (Овестин гел, Утрогестан), Е направено от растителни източници, правилно обработени. Това е истинският „естествен“ вариант.
🆕
Фезолинетант (Veoza®) — Ново одобрено от NICE лечение март 2026 г. — Нова нехормонална опция за умерени до тежки вазомоторни симптоми, когато хормонозаместителната терапия (ХЗТ) е медицински неподходяща или нежелателна. 45 mg веднъж дневно. Механизъм: антагонист на NK3 рецепторите (блокира пътя на хипоталамичния неврокинин B). Намалява честотата на горещите вълни с ~60%. Изисква мониторинг на флуоресцентната функция на черния дроб (сигнал за хепатотоксичност в проучвания). Не е за употреба едновременно с ХЗТ.
⚠️
ХЗТ НЕ Е контрацептив — Жените в перименопауза все още се нуждаят от контрацепция. Продължете с контрацепцията за 1 година след последния цикъл, ако сте над 50 години, 2 години, ако е под 50 годиниВътрешно-мозъчната система Мирена 52 мг е отлична — тя осигурява както ендометриална защита за хормонозаместителна терапия, така и контрацепция. Порционната интравенозна инжекция не предотвратява надеждно бременността (5-10% забременяват спонтанно).
🔑
Без произволно 5-годишно ограничение на ХЗТ — NICE е ясен: няма задължително ограничение във времето за употреба на хормонозаместителна терапия (ХЗТ). Симптомите на менопаузата продължават средно 7 години и могат да се запазят десетилетия. Продължителността трябва да се основава на индивидуална годишна оценка на риска и ползата. На жените не трябва да се казва, че трябва да спрете на 5 години — това не е основано на доказателства.
????
CA125 Прагове, коригирани спрямо възрастта (актуализация от 2026 г.) — Новото ръководство на NICE предлага специфични за възрастта гранични стойности на CA125: <50 години използват >35 U/mL, ≥50 години използват >70 U/mL. Намалява фалшиво положителните резултати при жени в пременопауза, като същевременно запазва чувствителността за откриване на рак на яйчниците в постменопауза.
📋
Неясно представяне на рака на яйчниците — Класическата триада: персистиращо подуване на корема + ранно засищане + тазова/коремна болка (>12 пъти/месец). При жени ≥60 години, подуването на корема е рак на яйчниците, докато не се докаже противното. Повечето жени с рак на яйчниците са имали тези симптоми първо - и повечето първоначално са били пропуснати.
🩺
Етикет при тазов преглед — Винаги предлагайте придружител (документирайте, ако е отказан). Обяснете всяка стъпка, преди да я изпълните. Използвайте „Ще...“, а не „Мога ли...“. Топъл спекулум. Никога не приемайте съгласие от предишни прегледи. Грижите, съобразени с травмата, са стандартни.

1️⃣ Събиране на данни в областта на рака на гърдата и гинекологията

Структуриран подход към анамнезата, прегледа и изследванията

Цялостна рамка за събиране на данни

Систематичен подход към представянията на гърдата и гинекологичните заболявания

Представяне на оплаквания: Начало, продължителност, прогресия, съпътстващи симптоми, влияние върху ежедневието. За симптоми, свързани с гърдата: връзка с менструалния цикъл. За гинекологични симптоми: последна менструация, бременност.

•Бучка на гърдата: Когато се забележи промяна в размера, безболезнено срещу болезнено (безболезнено = ПО-подозрително), промени в кожата, секреция от зърната, бучки в аксиларните кухини
•Болка в гърдите: Циклична срещу нециклична, едностранна срещу двустранна, тежест (0-10). Болката в гърдите сама по себе си (без бучка) е рак в <1% от случаите — но винаги се изследвайте.
•Вагинално кървене: Модел (IMB/PCB/PMB), обем, съсиреци, съпътстваща болка, секрет
•Тазова болка / Диспареуния: Повърхностни (атрофия, инфекция, вагинизъм) срещу дълбоки (ендометриоза, PID, фиброми). Винаги питайте - пациентите рядко доброволно съобщават за диспареуния.
•Подуване на корема (жени ≥60): Не отдавайте на наддаване на тегло — изследвайте за рак на яйчниците (CA125 + ултразвуково изследване на таза).

⚠️ Въпроси, които показват червен флаг: Необяснима загуба на тегло, нощно изпотяване, персистиращи симптоми >3 седмици, кървене след менопауза, палпируема маса, фамилна анамнеза за рак на гърдата/яйчниците (особено BRCA)

✅ ICE Exploration: „Какво ви притеснява най-много?“ „Как това се отразява на живота ви?“ „Какво би ви помогнало най-много в момента?“

Преглед на гърдите: Оглед (асиметрия, кожни промени, инверсия на зърната), палпация (всички квадранти + аксили + надключични области). Най-добре е да се извърши между 7 и 14 дни от цикъла.

•инспекция: Ръце до тялото, след това повдигнати, накрая ръце на бедрата. Търсете асиметрия, трапчинки по кожата, оранжева кожа, промени в зърната
•палпация: Систематичен квадранен преглед (легнало по гръб, ръка зад главата). Обърнете внимание на размера, формата, консистенцията, подвижността, чувствителността, прилепването на кожата.
•Лимфни възли: Аксиларна (5 групи), супраклавикуларна, инфраклавикуларна. Размер на документа, консистенция, мобилност

🩺 Тазов преглед: Винаги предлагайте придружител. Обяснете всяка стъпка. Огледайте вулвата (атрофия, лезии). Спекулум (шийка на матката, секрет, кървене). Бимануален преглед (размер/подвижност на матката, аднексални маси, цервикална възбуда).

⚠️ Кога НЕ се прави преглед: По време на менструация (гърда), ако пациентката откаже (документ), ако е малко вероятно прегледът да промени лечението. Никога не приемайте съгласие от предишни прегледи.

Образна диагностика на гърдата: УЗИ <40 години (плътна тъкан на гърдата), мамография ≥40 години. Никога не разчитайте само на образна диагностика — клиничното подозрение е с предимство пред нормалната образна диагностика.

•Ултразвук: Първа линия <40 г. Разграничава солидни от кистозни образувания. Насочва биопсията. Може да пропусне микрокалцификати.
•Мамография: Първа линия ≥40 години. Открива микрокалцификати. По-малко чувствителен при плътни гърди. Скрининг 50-71 на всеки 3 години

💊 Гинекологични изследвания: Тест за бременност (винаги!), ултразвуково изследване на тазовите органи, CA125 (съобразени с възрастта прагове), ендометриална биопсия (PMB), цитонамазка от шийката на матката (ако е необходимо), скрининг за ППИ

✅ CA125, коригиран спрямо възрастта (2026): <50 г. използват >35 U/mL, ≥50 г. използват >70 U/mL. Намалява фалшиво положителните резултати при жени в пременопауза.

2️⃣ Диагностичен подход и тройна оценка

Структурирани пътища за представяния на гърдата и гинекологични презентации

Тройна оценка за бучки в гърдите

Златен стандарт за диагностика — никога не разчитайте само на една методология

Клинична оценка (P1): Анамнеза + преглед. Класифицирайте като доброкачествено, подозрително или злокачествено. Документирайте размер, местоположение, консистенция, мобилност, кожни промени, лимфаденопатия.

•Доброкачествени характеристики: Гладка, подвижна, добре очертана, мека/гумена, двустранна, циклична болка, <35 години
•Подозрителни характеристики: Твърди, неправилни, фиксирани, привързаност на кожата, инверсия на зърната, аксиларни лимфни възли, >50 г. Безболезнено = по-подозрително
•Злокачествени характеристики: Твърда като камък, много неравна, кожни язви, оранжево дърво, кърваво течение от зърната, фиксирани аксиларни лимфни възли

🛑 Критично правило: Дори клиничната оценка да показва доброкачественост, пълната тройна оценка е задължителна за всяка отделна бучка. До 10% от раковите заболявания имат доброкачествени клинични характеристики. Безболезнено НЕ означава безопасно.

Образна диагностика (P2): ултразвуково изследване <40 г. (плътни гърди), мамография ≥40 г. Специалистът определя метода на лечение.

МодалностНай-добър заОграничения
Ултразвук<40 години, киста срещу солидна киста, насоки за биопсияПропуска микрокалцификати, зависи от оператора
Mammogram≥40 години, микрокалцификати, скринингПо-ниска чувствителност при плътни гърди, лъчетерапия
ЯМРСкрининг, стадиране и решаване на проблеми при висок рискСкъпи, фалшиво положителни резултати, не рутинни

⚠️ Нормални образни изследвания ≠ Няма рак: Ако клиничното съмнение остава въпреки нормалните образни изследвания, все още е необходима тъканна диагностика. Винаги извършвайте тройна оценка.

Тъканна диагноза (P3): За предпочитане е биопсия на ядрото (хистология + рецепторен статус). FNA само за цитология. Ултразвуково-насочено. Резултати с оценка C1-C5 (цитология) или B1-B5 (хистология).

•FNA (оценка C): C1 неадекватен, C2 доброкачествен, C3 атипичен, C4 подозрителен, C5 злокачествен
•Основна биопсия (класификация B): B1 нормално, B2 доброкачествено, B3 несигурно, B4 подозрително, B5 злокачествено
•Статус на рецептора: ER, PR, HER2 — насочва лечението. Само от основна биопсия, не от FNA

✅ Съгласуваност при тройна оценка: И трите компонента трябва да съответстват. При несъответствие се налага повторна биопсия или ексцизия. Никога не изписвайте с един успокояващ резултат.

🔀 Алгоритъм за бучка в гърдата

НАЧАЛО: Дискретна бучка в гърдата при преглед
↓
❓ Отговаря ли на критериите за 2-седмично чакане?
ДА ↓НЕ ↓
Спешно насочване към клиника за гърди с 2-седмично чакане
Рутинно насочване за тройна оценка
↓
Тройна оценка: Клинична + Образна + Тъканна диагностика

3️⃣ Ключови диференциални диагнози

Разграничаване на доброкачествени от злокачествени прояви

Доброкачествени (90%): Фиброаденом (гладък, подвижен, <35 г.), киста на гърдата (гладка, флуктуираща, 35-50 г.), мастна некроза (анамнеза за травма), липом (мек, подвижен), абсцес (червен, горещ, болезнен)

Злокачествени (10%): Инвазивен дуктален карцином (твърд, неправилен, фиксиран — обикновено безболезнен ), инвазивен лобуларен карцином (дифузно удебеляване), възпалителен рак на гърдата (червен, подут, оранжев цвят), болест на Пейджет (екзема на зърната + подлежаща маса)

⚠️ Безболезнено ≠ Безопасно: Повечето видове рак са безболезнени. Безболезнената бучка изисква същата строга оценка като болезнената.

Фиброаденом и риск от рак: Простите фиброаденоми рядко се трансформират директно в рак (~0.002–0.125%). Въпреки това, сложните фиброаденоми (с кисти/склерозираща аденома/атипия) носят ~3 пъти по-висок последващ риск от рак на гърдата. Жените с прост фиброаденом и без фамилна анамнеза нямат значително повишен риск.

Доброкачествени (90%): Атрофичен вагинит (най-често срещан), ендометриални/цервикални полипи, кървене, свързано с хормонозаместителна терапия, цервикална ектропион, травма

Злокачествени (10%): рак на ендометриума (5-10% от PMB), рак на маточната шийка (рядко, ако е скриниран), рак на вулвата/вагината (много рядко)

💊 Клинична перла: ВСИЧКИ постменопаузални кръвотечения изискват спешно изследване (2 седмици изчакване), освен ако не са ясно свързани с ХЗТ през първите 6 месеца след започване. Дори зацапването се брои.

Яйчникова: Функционална киста (пременопауза, отшумяваща), доброкачествен тумор на яйчниците, рак на яйчниците (постменопауза, солиден/комплексен, асцит). Жени ≥60 с подуване на корема - помислете първо за рак на яйчниците.

Матка: Фиброми (твърда, неправилна матка), бременност (винаги изключвайте!), рак на ендометриума (постменопауза)

Други: Чревна маса (запек, дивертикули), раздуване (задържане) на пикочния мехур, извънматочна бременност (остра болка, положителен тест за бременност)

4️⃣ Често срещани състояния и лечение

Подходи, основани на доказателства, за чести прояви

???? Бучка на гърдата

Дискретна палпируема маса в тъканта на гърдата

•Начало и продължителност: Кога забелязахте за първи път? Промяна в размера? Открихте ли по време на самопреглед?
•Характеристики: Размер, местоположение, болезнено срещу безболезнено — забележка: безболезненото е ПО-ПОДОЗИРИТЕЛНО за рак
•Свързани симптоми: Кожни промени (трапчинки, оранжево мляко), промени в зърната (инверсия, секреция, екзема), аксиларни бучки
•Менструална връзка: Циклични промени? Влошаване преди менструация? След менопауза?
•Рискови фактори: Възраст, фамилна анамнеза (BRCA), предходно заболяване на гърдата, употреба на хормонозаместителна терапия (ХЗТ), липса на бременност, късна менопауза

🛑 Безболезнено = По-подозрително: Повечето видове рак на гърдата са безболезнени. Не се убеждавайте погрешно от липсата на болка.

•инспекция: Асиметрия, кожни промени (трапчинки, оранжево мляко), инверсия/прибиране на зърната, еритем. Три позиции: ръце до тялото, повдигнати, ръце на ханша
•палпация: Размер (см), квадрант + позиция по часовника, консистенция (мека/твърда/твърда), форма, мобилност (подвижна/привързана/фиксирана), чувствителност
•Свързване на кожата: Вдигнете ръце — бучката движи ли се заедно с кожата? Натиснете към гръдната стена — кожата образува ли трапчинка?
•Лимфни възли: Аксиларна (5 групи), супраклавикуларна, инфраклавикуларна. Размер на документа, консистенция, мобилност

⚠️ Време за преглед: Най-добре е да се изследва между 7 и 14 дни от менструалния цикъл. Избягвайте по време на менструация (физиологична нодуларност).

•Imaging: УЗИ <40 години (първа линия), мамография ≥40 години (първа линия). Специалистът определя метода. Може да се използват и двете, ако е необходимо.
•Тъканна диагноза: За предпочитане е биопсия на ядрото (осигурява хистология + рецепторен статус) или FNA. Ултразвуково-контролирано. Резултати след 1-2 седмици.
•Тройна оценка: Клинично + Образна диагностика + Тъканно изследване — и трите трябва да съвпадат. При несъответствие, повторете или ексцизионна биопсия

Роля на първичната медицинска помощ: Насочвайте се към тройна оценка — НЕ организирайте сами образна диагностика. Клиниката за гърди координира и трите компонента.

•Доброкачествена бучка (потвърдена): Успокойте. Научете на самопреглед. Предпазна мрежа: върнете се, ако размерът/формата се променят или се появят нови симптоми.
•Проста киста: Аспирация, ако е симптоматична. Бистра течност = доброкачествено състояние. Течност с кръв = изпратете за цитология. Рецидивиращи кисти - успокоете.
•фиброаденом: Консервативно лечение, ако е <3 см и е потвърдено доброкачествено. Ексцизия, ако расте, >3 см или по предпочитание на пациента. Прост фиброаденом: честота на злокачествена трансформация само ~0.002–0.125%. Сложен фиброаденом: ~3× последващ риск от рак на гърдата — обсъдете наблюдение.

💊 Няма медикаментозно лечение за доброкачествени бучки. Масло от вечерна иглика, витамин Е, намаляване на кофеина — няма доказателства според NICE. Фокусирайте се върху успокоението и предпазните мерки.

🚩 Критерии за двуседмично изчакване (NICE NG12 2025)

🚩Възраст ≥30: Необяснима бучка в гърдата със или без болка (безболезнена = ПО-подозрителна)
🚩Възраст ≥50: Едностранно течение от зърното (оцветено с кръв или упорито прозрачно)
🚩Всяка възраст: Кожни промени (портокалов дерматит, улцерация), екзема на зърната (синдром на Пейджет), новообразувана инверсия на зърната, аксиларна бучка

Рутинно насочване: Възраст <30 години с необяснима бучка (освен ако няма фамилна анамнеза за висок риск). Двустранно течение от зърното. Рецидивиращ абсцес на гърдата. Силна болка, неотзивчива към прости мерки.

💢 Болка в гърдите (масталгия)

Цикличен или нецикличен дискомфорт в гърдите

•Цикличен срещу нецикличен: Влошаване преди менструация (циклично, обикновено хормонално/доброкачествено) или постоянно (нециклично, изисква преглед)
•Местоположение: Едностранно срещу двустранно? Фокално срещу дифузно? Гръдна стена срещу гръдна тъкан?
•тежест: Скала от 0 до 10. Въздействие върху съня, работата, ежедневните дейности. Продължителност. Тригери (упражнения, сутиен).
•Свързани симптоми: Бучка? Секрет? Промени в кожата? Болка в подмишниците?

✅ Успокоение: Болката в гърдите сама по себе си (без бучка, без кожни промени) е рак в <1% от случаите. Но винаги преглеждайте, за да изключите отделна бучка.

•Преглед на гърдата: Изключете отделна бучка (ако има такава, третирайте я като бучка в гърдата). Оценете за дифузна нодуларност (фиброкистозна промяна - доброкачествена)
•Чувствителност на гръдната стена: Палпирайте ребрата, костохондралните връзки. Възпроизвежда ли се болката? → Мускулно-скелетна причина (костохондрит, синдром на Титце)
•Кожни промени: Еритема (инфекция/възпалителна), peau d'orange (рак), екзема (болест на Paget)

⚠️ Време: Ако болката е циклична, прегледайте средата на цикъла (дни 7-14) за по-ясна оценка.

•Успокоение: Болката в гърдите сама по себе си рядко е рак (<1%). Повечето отшумяват в рамките на 3-6 месеца. Цикличната болка често се подобрява след менопаузата.
•Поддържащ сутиен: Добре прилепнал, поддържащ сутиен през деня и нощта, ако е тежко. Спортен сутиен за упражнения.
•Локални НСПВС (първа линия за истинска масталгия): 1% гел с диклофенак натрий (напр. Voltarol Emulgel), приложен три пъти дневно върху засегнатата област. Доказателствата специално подкрепят употребата на диклофенак гел за масталгия, а не ибупрофен гел.
•При мускулно-скелетна/гръдна болка: Парацетамол 1 g QDS или ибупрофен 400 mg TDS с храна (кратък курс).

💊 Предписване (NICE CKS / BJGP):
Първи ред — Локално НСПВС: Диклофенак 1% гел (Voltarol Emulgel), нанесете TDS върху засегнатата гърда. Предлага се без рецепта.
Орална аналгезия (болка в гръдната стена): Ибупрофен 400 mg три пъти дневно с храна или парацетамол 1 g четири пъти дневно.
2-ри ред (само за специалисти): Тамоксифен или даназол — не започвайте лечение в първичната медицинска помощ.
Няма доказателства за: Масло от вечерна иглика, намаляване на кофеина, витамин Е, пиридоксин (NICE).

⚠️ Хормонални причини: Обмислете спиране/смяна на ХЗТ или КОК, ако има времева връзка. Тамоксифен/даназол са запазени за тежки рефрактерни случаи (само от специалист).

🚩 Препоръчайте, ако:

🚩Дискретна бучка, открита при преглед
🚩Едностранна персистираща болка >3 месеца с фокална чувствителност (с изключение на рак)
🚩Силна болка, неотзивчива към прости мерки, значително влияеща върху качеството на живот

✅ Предпазна мрежа: Върнете се, ако болката се влоши, стане едностранна или се появи бучка. Преглед след 3 месеца, ако продължава.

🩸 Ненормално вагинално кървене

Интерменструално, посткоитално или постменопаузално кървене

•Модел: IMB (интерменструално), PCB (посткоитално), PMB (постменопаузално), HMB (обилно менструално кървене)
•Обем и продължителност: Зацапване или обилно отделяне? Съсиреци? Наводняване? Превръзки/тампони на ден?
•История на менструалния цикъл: ПМП, редовност на цикъла, менопаузален статус, употреба на ХЗТ
•Свързани симптоми: Болка, секреция, диспареуния, симптоми на уриниране, загуба на тегло, подуване на корема

🛑 Определение за ПМБ: ВСЯКО вагинално кървене >12 месеца след последната менструация. Дори зацапването се брои. Изисква 2WW, освен ако не е ясно свързано с ХЗТ през първите 6 месеца от началото.

•Изследване със спекулум: Идентифицирайте източника на кървене. Огледайте шийката на матката (ектропион, полип, злокачествено заболяване). Вземете цервикална цитонамазка, ако е необходимо.
•Бимануално изследване: Размер на матката (фиброми, бременност), аднексални маси, цервикална възбуда
•Вулвална инспекция: Атрофични промени (ПМБ), лезии, травми

🩺 Винаги предлагайте придружител. Документирайте, ако е отказан. „Ще...“, а не „Мога ли...“. Грижите, съобразени с травмата, са стандартни грижи.

•Тест за бременност: ВИНАГИ при жени в репродуктивна възраст
•Цервикална намазка: Ако е необходимо (не е диагностично за рак). НЕ отлагайте насочването с изчакване на резултат от цитонамазката.
•Екран за ППИ: Ако PCB или IMB с течение/тазова болка
•Ултразвуково изследване на таза: Трансвагинално за дебелина на ендометриума (PMB), фиброми, яйчникови маси. Дебелина на ендометриума >4 мм в постменопауза = абнормна

Роля на първичната медицинска помощ: За PMB, насочете спешно (2WW) — НЕ организирайте USS сами. За IMB/PCB, помислете за USS, ако няма очевидна причина и не се отговаря на критериите за 2WW.

•Ектропион на шийката на матката: Честа причина за ПХБ. Доброкачествено. Успокоете. Каутеризация, ако е обезпокоително (специалист)
•Полип на шийката на матката: Вижда се на спекулум. Вижте за отстраняване.
•Атрофичен вагинит: Честа причина за ПМБ. Лекувайте с локален вагинален естроген.

💊 Вагинален естроген (NICE CKS 2024):
Естриол 0.1% крем (Овестин): 1 апликатор (0.5 g) интравагинално всяка вечер в продължение на 2-3 седмици, след това два пъти седмично за поддържаща терапия.
Песар с естрадиол 10 мкг (Вагифем/Вагирукс): Веднъж дневно в продължение на 2 седмици, след това поддържаща процедура два пъти седмично.
И двете: минимална системна абсорбция, не е необходим прогестоген, безопасна в дългосрочен план, безопасна при оцелели от рак на гърдата.

⚠️ Кървене, свързано с ХЗТ: Пробивно кървене, често срещано през първите 3-6 месеца от непрекъсната комбинирана ХЗТ. Ако е персистиращо >6 месеца или обилно, насочете се за изследване.

🚩 Критерии за двуседмично чакане

🚩Кървене след менопауза: ВСЯКО кървене >12 месеца след последния цикъл (освен ако не е свързано с ХЗТ през първите 6 месеца)
🚩Видима цервикална маса: При преглед със спекулум

Рутинно насочване: Персистираща интрамурална цервикална микрофлора/перфузионна микрофлора без очевидна причина. Рецидивиращи цервикални полипи. ТМК, неповлияваща се от медицинско лечение.

???? Тазова болка

Остра или хронична болка в долната част на корема/таза

•Остър срещу хроничен: Внезапно начало <24 часа (с изключение на ектопична, торзионна, апендицит) спрямо >6 месеца (хронично)
•Местоположение и герой: Едностранно срещу двустранно, надлобкова срещу илиачна ямка, облъчване (гръб, крака, ректум), тежест 0-10
•Диспареуния — Винаги питайте: Повърхностни (атрофия, инфекция, вагинизъм, вулводиния) срещу дълбоки (ендометриоза, PID, фиброми, кисти на яйчниците). Повечето пациенти не биха го заявили доброволно.
•Свързани симптоми: Кървене/изпускане, симптоми, свързани с уринирането, чревни симптоми (IBS, запек), треска

🛑 Червени флагове: Внезапна силна болка (извънматочна, торзия, руптура), положителен тест за бременност + болка (извънматочна до доказване на противното), треска + болка (заболяване на главния инфектив, апендицит), перитонизъм (оперативен корем), жена ≥60 с тазова маса (рак на яйчниците)

•Коремен преглед: Инспекция, палпация (болезненост, предпазване, отскок, маси), перкусия (асцит), аускултация
•Бимануално изследване: Цервикална възбуда (PID, ектопична), аднексална чувствителност/маси, маточна чувствителност
•Изследване със спекулум: Цервикално течение (PID), кървене (извънматочно, спонтанен аборт)

⚠️ Остър корем: При перитонизъм (предпазване, ребаунд, ригидност), незабавно се обърнете към спешно отделение.

•Тест за бременност: ВИНАГИ при жени в репродуктивна възраст. Положителен тест + болка = извънматочна, докато не се докаже противното.
•Пръчка за измерване на урина: Изключете инфекция на пикочните пътища. Метеорологична сънливост (МСУ), ако е положителен.
•Екран за ППИ: Ако сте сексуално активни, под 25 години, имате нов партньор или се облекчавате от теста. Неанализиран тест за хламидия/гонорея.
•Ултразвуково изследване на таза: Трансвагинално при кисти на яйчниците, маси, извънматочни образувания, фиброми. Спешно при остра болка + положителен тест за бременност.

Хронична болка: CA125, ако е >50 години или е в постменопауза с тазова маса. Лапароскопията е златен стандарт за ендометриоза (насочване към специалист).

•Проста аналгезия: Парацетамол 1 г QDS + ибупрофен 400 мг TDS с храна (ако няма противопоказания)
•Ендометриоза (медицинско лечение): КОК (прием на хапчета) за потискане на менструацията. Алтернативно, само прогестоген: дезогестрел 75 мкг веднъж дневно, непрекъснато. Насочете се към гинеколог за лапароскопия/специализирано лечение.

💊 Предписване на PID (NICE CKS 2024 / BASHH):
Ceftriaxone 1 g IM еднократна доза STAT.
Плюс доксициклин 100 мг два пъти дневно перорално в продължение на 14 дни.
Плюс метронидазол 400 мг два пъти дневно перорално в продължение на 14 дни.
Проследяването на контактите и уведомяването на партньора са задължителни. Избягвайте полов акт, докато лечението и за двамата партньори приключи.

🚩 Спешно насочване/Спешно отделение

🚩Извънматочна бременност: Положителен тест за бременност + болка (спешно ултразвуково изследване/гинекология в същия ден)
🚩Остър корем: Перитонизъм, силна болка, хемодинамична нестабилност (незабавно спешно лечение)
🚩Торзия на яйчника: Внезапна силна едностранна болка, повръщане, аднексална маса (спешно хирургично състояние)

Рутинно насочване: Хронична тазова болка >6 месеца, неотзивчива към прости мерки. Подозрение за ендометриоза. Персистиращи кисти на яйчниците >5 см или сложни характеристики на ултразвуково изследване.

️ Менопауза и ХЗТ: Пълно ръководство за общопрактикуващ лекар

Въз основа на NICE NG23 (актуализирано ноември 2024 г.), NICE CKS и насоките на BMS 2024-2026

Клинична диагноза — Не са необходими изследвания при жени >45 години с типични симптоми

Менопауза = липса на менструация в продължение на ≥12 месеца без друга причина. Перименопауза = нередовни цикли + симптоми. FSH НЕ се изисква рутинно при жени ≥45. При жени 40-45: FSH може да подпомогне диагнозата. Под 40: две повишени стойности на FSH (>40 IU/L) с интервал от 4-6 седмици са необходими за диагностициране на POI.

⚠️ Перименопаузата се маскира като депресия

Всяка жена ~50 години, която се представя с умора, лошо настроение, мозъчна мъгла, тревожност или лоша концентрация: помислете първо за перименопауза . Жените често започват лечение с антидепресанти поради неразпозната перименопауза. ХЗТ, а не СИОЗС, трябва да бъде първа линия за симптоми на промяна в настроението при жени в перименопауза без анамнеза за депресия (NICE NG23 2024).

Пълен спектър от симптоми (средна продължителност 7 години; може да персистира десетилетия)

Вазомотор

  • • Горещи вълни (внезапна силна топлина, зачервяване, изпотяване)
  • • Нощно изпотяване
  • • Сърцебиене
  • • Втрисане/студена пот

Невропсихиатрични и когнитивни (често доминиращо представяне)

  • • Умора и ниска енергия (съобщава се от 95% от жените в менопауза)
  • • Мозъчна мъгла / затруднено ясно мислене
  • • Слаба памет и забравяне (94%)
  • • Трудност при концентрация (92%)
  • • Трудност при намиране на думи (90%)
  • • Раздразнителност (93%)
  • • Тревожност (92%)
  • • Промени в настроението (90%)
  • • Ниска мотивация (89%)
  • • Лошо настроение / депресия
  • • Панически атаки
  • • Ниско самочувствие и увереност

Спя

  • • Безсъние / затруднено заспиване или поддържане на съня
  • • Нарушение на съня (често вторично на нощно изпотяване, но може да бъде и независимо)

Урогенитално / Сексуално

  • • Вагинална сухота и болезненост
  • • Диспареуния (повърхностна = атрофия; винаги питайте, рядко се предлага доброволно)
  • • Загуба на либидо (най-силно изразеният симптом)
  • • Симптоми на повтарящи се инфекции на пикочните пътища / цистит
  • • Неотложност или честота на уриниране
  • • Стрес инконтиненция

мускулно-скелетната система

  • • Болки в ставите и мускулите (артралгия/миалгия)
  • • Намалена мускулна сила

Кожа, Коса, Друго

  • • Суха кожа, изтъняване на косата, промени в ноктите
  • • Сухота в очите и устата; синдром на парене в устата
  • • Мравчене (усещане за пълзене/мравучкане по кожата)
  • • Главоболие и мигрена (влошени от колебания в нивата на естроген)
  • • Замайване
  • • Покачване на тегло / промяна в телесния състав
  • • Чувствителност на гърдите (особено в перименопауза)
  • • Нередовен цикъл / промени в менструалния цикъл

Най-важният принцип на хормонозаместителната терапия: Налична ли е матката или не?

Клинична ситуацияНеобходим тип ХЗТобосновка
Матката е налицеКомбинирана ХЗТ (естроген + прогестоген)Само естрогенът причинява ендометриална хиперплазия и рак
Липса на матка (хистеректомия)ХЗТ само с естрогенНяма ендометриум за защита; добавянето на прогестоген увеличава риска от рак на гърдата ненужно
Междинна хистеректомияПотърсете съвет от специалистЦервикалният пън може да има остатъчен ендометриум

Последователно срещу непрекъснато комбинирано (жени С матка)

РежимпосочванеТип / Обрез
Последователна комбинирана ХЗТПерименопауза (последен цикъл преди <12 месеца)Естроген дневно + прогестоген 10-14 дни/цикъл → месечно кървене от абстиненция
Непрекъсната комбинирана ХЗТСлед менопауза (без менструация ≥12 месеца)Естроген + прогестоген всеки ден → без кървене (след първоначалните 3-6 месеца)

Важно: Ако сте в постменопауза, но сте започнали секвенциална ХЗТ, преминете към непрекъсната комбинирана терапия след 1 година аменорея (или до 54-годишна възраст, ако секвенциалната терапия е започната на 45+ години).

Естрогенни препарати — предпочита се трансдермален път

Трансдермалният естроген НЕ носи повишения риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ) или инсулт, свързан с пероралния естроген.

ПодготовкаПримери за маркиНачална дозаОбичайна дозаМаршрут/Честота
Пластир с естрадиол (два пъти седмично)Еворел®, Естрадот®25-50 мкг/24 часа50 мкг/24 часаСменяйте на всеки 3-4 дни
Пластир с естрадиол (веднъж седмично)ФемСевен®25-50 мкг/24 часа50 мкг/24 часаСменяйте веднъж седмично
Естрадиолов гелЕстрогел®, Сандрена®1 помпа (0.5 мг) или саше 0.5 мг2 помпи или саше от 1 мгНанасяйте ежедневно върху ръката/бедрото
Естрадиол спрейЛенцето®1 впръскване (14 мкг)2-3 пръсканияНанасяйте ежедневно върху вътрешната страна на предмишницата
Перорален естрадиолПрогинова®, Зуменон®1 mg дневно1-2 мг дневноПерорално, веднъж дневно. Избягвайте, ако ИТМ ≥30 или имате риск от ВТЕ/ССЗ.

Титриране: Започнете с ниска доза (напр. Evorel 25 или 1 помпичка Oestrogel). Преглед на 3 месеца. Увеличете до стандартната доза (пластир от 50 мкг / 2 помпички), ако симптомите продължават. Максимум: пластир от 100 мкг / 4 помпички (потърсете съвет от специалист над стандартните дози).

Прогестогенни препарати (жени С матка) — Предпочитайте микронизиран прогестерон

ПодготовкаБрандПоследователна дозаНепрекъсната доза
Микронизиран прогестерон ★ ПРЕДПОЧИТАНОУтрогестан®, Гепретикс®200 мг перорално преди лягане в продължение на 14 дни/цикъл100 мг перорално дневно преди лягане
Медроксипрогестерон ацетатПровера®10 мг за 12-14 дни/цикъл2.5-5 мг дневно
Норетистеронов-700 мкг-1 мг за 12-14 дни500 мкг-1 мг дневно
LNG-IUS 52 мг ★ НЕДОСТАТЪЧНО ИЗПОЛЗВАНАМирена®, Бенилекса®, Левосерт®Подходящо на всеки етапЛокален прогестоген; смяна на всеки 5 години

★ Защо Утрогестан? Идентичен до тялото, растителен произход, значително по-благоприятен рисков профил за рак на гърдата в сравнение със синтетичните прогестогени. Най-добрият избор за повечето жени.

★ Мирена ВМС: Отличен, недостатъчно използван вариант — доставя прогестоген локално с минимална системна абсорбция. Осигурява и контрацепция. Само устройства от 52 mg (Mirena®, Benilexa®, Levosert®) са лицензирани за ХЗТ; Kyleena® (19.5 mg) НЕ е достатъчна.

Корекция на дозата на Утрогестан: Ако естрогенът е >50mcg пластир / >2 дози естроген, увеличете дозата на Утрогестан до 200mg всяка вечер (потърсете съвет от специалист).

Предварително приготвени комбинирани препарати

БрандЕстрогенПрогестогенТип
Фемостон 1/10, 2/10Естрадиол 1 мг или 2 мгДидрогестерон 10 мг (14 дни)Следващ
Фемостон-конти 0.5/2.5, 1/5Естрадиол 0.5-1 мгДидрогестерон 2.5-5 мгНепрекъснат
Елесте Дует 1 мг, 2 мгЕстрадиолНоретистерон 1 мг (12 дни)Следващ
Елесте Дует КонтиЕстрадиол 2 мгНоретистерон 1 мгНепрекъснат
Еворел Секуи®Пластир с 50 мкг естрадиолНоретистерон 170 мкг/ден (14 дни)Последователен пластир
Еворел Конти®Пластир с 50 мкг естрадиолНоретистерон 170 мкг/денНепрекъснат пластир
Клиованс / КлиофемЕстрадиол 1-2 мгНоретистерон 0.5-1 мгНепрекъснат
Тиболон (Ливиал®)Синтетичен (естрогенен + прогестогенен + андрогенен)-Само в постменопауза; избягвайте при анамнеза за рак на гърдата

Вагинален/локален естроген (генитоуринарен синдром на менопаузата — GSM)

На всички жени със симптоми на ГСМ трябва да се предлага локален вагинален естроген, независимо дали приемат системна ХЗТ. Безопасен е за дългосрочна употреба. Безопасен е и при жени, преживели рак на гърдата (обсъдете с онколог, ако ракът е ER+ на ароматазни инхибитори).

ПодготовкаБрандДозаЧестота
Естриол 0.1% кремОвестин®0.5 г (500 мкг)Ежедневно в продължение на 2-3 седмици, след това два пъти седмично
Вагинална таблетка естрадиолВагифем®, Вагирукс®10 mcgВсеки ден в продължение на 2 седмици, след това два пъти седмично
Вагинален пръстен с естрадиолEstring®7.5 mcg/денСменяйте на всеки 3 месеца
Прастерон / DHEAИнтрароза®6.5mgЕжедневно интравагинално; безопасно след рак на гърдата

Започване на хормонозаместителна терапия: Практически бележки

• Преглед на 3 месеца след започване: оценка на отговора на симптомите, страничните ефекти и непланираното кървене

• Непланирано кървене през първите 3 месеца: често срещано, може да успокои, ако се уталожи

• Кървене след 3 месеца: изследване (TVUS и/или ендометриална биопсия / насочване)

• Годишен преглед след това: преоценка на ползите и рисковете, проверка на кръвното налягане, ИТМ

• Изчакайте поне 3 месеца преди да промените режима — страничните ефекти често отшумяват

• NICE съветва предписването на търговски марки за ХЗТ, за да се улесни идентифицирането на продукта

• Трансдермално приложение е за предпочитане при ИТМ >30, лична/фамилна анамнеза за венозна тромбоемболия (ВТЕ), тромбофилия, мигрена с аура, хипертония

Всички рискове по-долу са на 1,000 жени над 5 години (NICE NG23 Discussion Aid, ноември 2024 г.)

Как да го кажа: „Ако взема 1,000 жени на 50-годишна възраст и ги наблюдавам в продължение на 5 години – някои ще се разболеят от рак на гърдата, независимо дали приемат ХЗТ или не. Говорим за малък брой ДОПЪЛНИТЕЛНИ случаи, освен това, което би се случило така или иначе.“

РискФон (без ХЗТ)Комбинирана ХЗТ (синтетичен прогестоген)ХЗТ само с естрогенКомбинирана ХЗТ (микронизиран прогестерон)
Рак на гърдата~23/1,000 на възраст 50-59 години за период от 5 години+4 допълнителни случая−4 (леко защитно)Вероятно неутрално / ~RR 1.00
Рак на ендометриуманискоНепрекъснато: НАМАЛЯВА риска; Последователно дългосрочно: може леко да увеличиЗначително се увеличава, ако е налице матка (защо комбинираната ХЗТ е задължителна)-
Рак на яйчницитеМного ниско+1 допълнителен случай/1,000 за 5 години (малък абсолютен риск)+1 допълнителен случай/1,000 за 5 години-
Ракът на маточната шийка-Не е повишен; възможно е леко защитно (плоскоклетъчен). Обусловено от HPV, не от естроген.Не е увеличено-
ВТЕ / ДВТ~1/1,000/годинаОрално: ~2-3× фонов рискТрансдермално: НЯМА значително повишен риск-
Коронарна болест на сърцето-Ако се започне в рамките на 10 години след менопаузата / под 60 години: неутрално до благоприятно (намалява събитията от коронарна болест на сърцето).Ако се започне >10 години след менопаузата: няма полза; потенциална вреда-
Удар-Перорално: леко повишение. Трансдермално: без значително повишение--
Остеопороза / Фрактури-Намалява всякакви фрактури с 28%; големи остеопоротични фрактури с 40%; фрактури на тазобедрената става с 34%Същата ползаСъщата полза
Продължителност на живота-NICE (2024): като цяло е малко вероятно приемането на ХЗТ да повлияе на продължителността на живота при жени ≥45 години. Отразява баланса на малките рискове от рак спрямо ползите за сърдечно-съдовите заболявания, костите и благосъстоянието.

⚠️ Ключови моменти при рак на гърдата

  • • Рискът СЕ УВЕЛИЧАВА с продължителността на употреба — 10 години общо добавят ~2.6% абсолютен риск
  • • Рискът е ПО-ВИСОК при настояща употреба в сравнение с употреба в миналото
  • • Рискът НАМАЛЯВА след спиране на ХЗТ, но продължава ≥10 години
  • • Изборът на прогестоген е от значение: микронизираният прогестерон (Утрогестан®) носи най-нисък риск от рак на гърдата
  • • Факторите, свързани с начина на живот (затлъстяване, алкохол), могат да имат сравнимо или по-голямо въздействие от хормонозаместителната терапия (ХЗТ).
  • • ХЗТ само с естроген: малко или никакво увеличение — възможно е леко намаление

✅ „Хипотезата за времето“ (ХВТ)

ХЗТ е полезна за коронарни сърдечно-съдови заболявания (ИСС), когато се започне в рамките на 10 години след менопаузата или под 60-годишна възраст („прозорец на възможностите“). Започването на ХЗТ >10 години след менопаузата или над 60-годишна възраст не осигурява сърдечно-съдова полза и може да причини вреда. NICE посочва, че ХЗТ НЕ трябва да се използва за първична или вторична превенция на ССЗ, но трансдермалната ХЗТ може да се обмисли при симптоматични жени с добре контролиран риск от ССЗ след преглед от специалист.

Продължителност на хормонозаместителната терапия — без произволно 5-годишно ограничение

  • • ХУБАВО: без произволни времеви ограничения относно употребата на ХЗТ — продължителност, базирана на индивидуална годишна оценка на риска и ползата
  • • ХЗТ в продължение на 5 години при жени под 60 години не крие значителни допълнителни рискове
  • • Симптомите на менопаузата продължават средно 7 години и могат да се запазят в продължение на десетилетия
  • • На жените НЕ трябва да се казва, че ТРЯБВА да спрат на 5 години — това не е основано на доказателства
  • • Защитата на костите се губи при спиране на хормонозаместителната терапия
  • • Ако симптомите се върнат след спиране, е подходящо да се започне отново след обсъждане
  • • Използвайте най-ниската ефективна доза за дългосрочна употреба; преглеждайте ежегодно

ХЗТ е първа линия и най-ефективна (намалява вазомоторните симптоми с до 90%). Вариантите по-долу са за жени, които не могат или не желаят да приемат ХЗТ.

🆕 Фезолинетант (Veoza®) — Одобрен от NICE март 2026 г.

  • • Механизъм: Антагонист на NK3 рецептора — блокира хипоталамусния неврокинин B път, отговорен за предизвикване на горещи вълни. НЕ променя хормоналните нива.
  • • Доза: Таблетка от 45 мг, веднъж дневно
  • • Ефикасност: Намалява честотата на горещите вълни с ~60% спрямо 45% при плацебо на 12 седмици
  • • ХУБАВО: Препоръчва се при умерени до тежки вазомоторни симптоми, когато ХЗТ е медицински неподходяща или нежелателна
  • • Подходящ, когато ХЗТ е противопоказана напр. ДВТ, БЕ, някои случаи на диабет или сърдечно заболяване след клинична оценка на риска
  • • Мониторинг: LFT преди и по време на лечението (сигнал за хепатотоксичност в проучвания)
  • • Все още не се препоръчва едновременно с ХЗТ — показано като алтернатива, а не като допълнение

SSRIs / SNRIs за вазомоторни симптоми

НаркотикНачална дозаЦелева дозабележки
Венлафаксин (SNRI)37.5 мг дневно в продължение на 1 седмица75 mg дневноПовечето доказателства; намалява горещите вълни с 40-60%; следете кръвното налягане. БЕЗОПАСНО с тамоксифен.
Пароксетин ⚠️10 mg дневно20 mg дневноНЕ използвайте с тамоксифен (инхибира CYP2D6 — редуцира тамоксифен до неактивна форма)
Флуоксетин ⚠️20 mg дневно20 mg дневноНЕ използвайте с тамоксифен (CYP2D6 инхибитор)
Есциталопрам / Циталопрам10 mg дневно10-20 мг дневноНякои доказателства; по-безопасен с тамоксифен. Циталопрам: извън одобрените показания за вазомоторни симптоми.

NICE съветва да не се предлага пароксетин или флуоксетин на жени, приемащи тамоксифен. SSRI са полезни при зачервяване, често наблюдавано в рамките на 2 седмици. Тези лекарства не са показани за вазомоторни симптоми.

Габапентин

  • • Доза: 300 мг през нощта, като се увеличава до 300 мг три пъти дневно (максимум при горещи вълни)
  • • Намалява честотата на горещите вълни с ~45-54% в сравнение с плацебо
  • • Странични ефекти: замаяност, седация (влошава се в началото, подобрява се до 4-та седмица)
  • • Контролирано лекарство от Списък 3 — ограничено предписване; употреба с повишено внимание
  • • Прегабалин 75-150 мг два пъти дневно също има доказателства

Clonidines

  • • Алфа-2 агонист; умерена полза за зачервяване (по-слаби доказателства отколкото при SNRIs или габапентин)
  • • Начална доза: 50 микрограма два пъти дневно, увеличаваща се до 75 микрограма два пъти дневно
  • • Лицензиран за зачервяване по време на менопауза; най-полезен при жени, приемащи тамоксифен
  • • Странични ефекти: сухота в устата, седация, замаяност. Не спирайте рязко - риск от рецидив на хипертония

КБТ (Когнитивно-поведенческа терапия)

NICE (NG23 2024) препоръчва специфична за менопаузата когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) като опция при вазомоторни симптоми, нарушения на съня и депресивни симптоми — като допълнение към ХЗТ или когато ХЗТ е противопоказана/нежелана.

⚠️ СИОЗС за симптоми на настроение спрямо вазомоторни симптоми — КЛЮЧОВ КЛИНИЧЕН ПОМЕН

  • • При понижено настроение в перименопауза без анамнеза за депресия: ХЗТ е първа линия, а не СИОЗС. Естрогенният дефицит често е основната причина.
  • • Ако настроението продължава въпреки адекватната хормонозаместителна терапия (ХЗТ): след това помислете за добавяне на SSRIs/SNRIs
  • • Установено депресивно заболяване, предшестващо менопаузата: SSRIs са подходящи
  • • Ключово послание: Много жени, на които са предписани SSRI, всъщност имат промени в настроението, свързани с перименопаузата. 3-месечен пробен хормонозаместителен курс (ХЗТ) често е по-подходящ и по-ефективен.

❌ Защо „естествените“ алтернативи не работят (и може да са опасни)

Кремове с див ямс / „естествен прогестерон“: Дивият ямс (Dioscorea) съдържа диосгенин. Човешкото тяло не може да преобразува диосгенина в прогестерон – това изисква фармацевтична лаборатория. Кремовете с див ямс НЕ повишават значително нивата на серумния прогестерон и НЕ осигуряват ендометриална защита при жени, приемащи естроген – потенциално опасно погрешно схващане.

Храни, богати на фитоестрогени / "хляб за ХЗТ": Соевите изофлавони показват умерено намаляване на горещите вълни (~20-25%), но резултатите са хетерогенни и качеството е лошо. Размерът на ефекта е значително по-слаб от фармацевтичната ХЗТ (която намалява горещите вълни с до 90%). Няма полза за костите, сърдечно-съдовите заболявания или когнитивните функции. Нерегулиран - дозата и бионаличността са силно променливи.

Смесени биоидентични хормони (частни): Не са регулирани или с гарантирано качество. Може да съдържа DHEA, прегненолон или неодобрени хормони. Няма доказателства за превъзходство над регулирана телесно-идентична ХЗТ (Utrogestan®, Oestrogel®). Риск от неправилно дозиране, замърсяване и липса на ендометриална защита.

„ХЗТ, която предписваме в Националната здравна служба (NHS) — естрогенен гел и капсули Утрогестан — Е направена от растителни източници, обработена правилно, така че тялото ви действително да може да я използва. Получавате „естествения“ хормон, но във форма, която действително действа.“

Тестостерон в менопаузата: кога, защо и как

Кога да се обмисли (NICE NG23): Разстройство на хипоактивното сексуално желание (HSDD) / ниско либидо в менопауза, СЛЕД:

  • • Пробен период с конвенционална хормонозаместителна терапия (ХЗТ) в продължение на поне 3–6 месеца
  • • Дозата естроген е оптимизирана (включително вагинален естроген, ако е приложимо)
  • • Проблеми във взаимоотношенията, сексуална болка, психично здраве и странични ефекти от лекарства (напр. SSRIs) са изключени

Тестостеронът НЕ е стандартен трети компонент на хормонозаместителната терапия — рутинното му предписване в началото не се подкрепя от BMS или NICE.

Появяват се доказателства и за: подобрено настроение, когнитивна функция, енергия, концентрация и „мозъчна мъгла“, когато само естрогенът е недостатъчен.

Път, доза и мониторинг

Начин на приложение: Стандартният трансдермален гел е. Налични препарати (всички са без лиценз за жени — документирайте в бележки): AndroFeme® 1%, Testogel®, Tostran®.

Дозировка: Физиологична доза за жени (~5 мг/ден), приблизително една десета от дозата за мъже.

Цел: Горна граница на нормалния диапазон за жени — НЕ за мъже. Супрафизиологичните нива причиняват странични ефекти.

Мониторинг:

  • • Изходен общ тестостерон преди започване (уверете се, че не е вече в горната граница на женския диапазон)
  • • Проверете отново на 6–12 седмици след започване
  • • След това на всеки 6–12 месеца
  • • Годишен преглед на текущото съотношение полза/риск

Странични ефекти при супрафизиологични дози: акне, хирзутизъм, необратими промени в гласа, клиторомегалия — избягвайте прекомерно дозиране.

Няма дългосрочни данни за безопасност по отношение на сърдечно-съдови последици или рак на гърдата при жени (за разлика от естрогена).

⚠️ Ключов клиничен съвет: Опитайте да смените маршрута, преди да добавите тестостерон

Пероралните естрогени повишават SHBG, намалявайки свободния тестостерон. Жените с персистиращо ниско либидо, приемащи перорален естроген, могат да подобрят състоянието си, просто като преминат към трансдермален естроген, който не повишава SHBG, без да е необходимо добавяне на тестостерон. Винаги опитвайте това първо.

Определения

• Преждевременна яйчникова недостатъчност (ПОИ): Менопауза преди 40-годишна възраст — засяга ~1% от жените

• Ранна менопауза: Менопауза на възраст 40–44 години

• Хирургична менопауза: Двустранна оофоректомия на всяка възраст

Защо POI е различен - това е състояние на ендокринна недостатъчност

Позитивната инконтиненция (ПОИ) е коренно различна от естествената менопауза — тя е състояние на ендокринна недостатъчност , а не естествен процес на стареене. Нелекуваната ПОИ причинява:

  • • Значително повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, остеопороза и когнитивни нарушения
  • • Намалена продължителност на живота
  • • Повишен риск от тревожност, депресия и автоимунни заболявания

Стандартните съображения за риск, свързани с ХЗТ по време на менопауза, не се отнасят за POI. ХЗТ при POI е хормонозаместителна терапия — заместване на липсващото, а не добавяне на допълнителни хормони.

Диагноза

Две повишени стойности на FSH (>40 IU/L), взети през 4–6 седмици при жена под 40 години. Насочвайте всички потвърдени POI към специалист по менопауза.

Лечение: NICE и BMS — ХЗТ поне до 51-годишна възраст

ВСИЧКИ жени с поява на инфаркт на миокарда или ранна менопауза трябва да приемат ХЗТ (или КОК) поне до 51-годишна възраст - дори и да са асимптоматични - за да защитят сърдечно-съдовото, костното и когнитивното здраве.

Основни разлики от справянето с естествената менопауза:

  • • Често са необходими по-високи дози естроген — използвайте физиологични заместващи дози; увеличете до 100 мкг пластир / 4 помпи естрогел, ако е необходимо
  • • COCP е алтернатива и осигурява контрацепция. Поинтералната инжекция НЕ предотвратява надеждно бременността — ~5–10% зачеват спонтанно
  • • ХЗТ може да е за предпочитане пред КОК по отношение на здравето на костите и сърдечно-съдовите маркери
  • • След достигане на 51-годишна възраст, преоценете необходимостта от продължаваща ХЗТ (много хора ще се възползват от продължаването ѝ)
  • • Тестостеронът може да се има предвид, ако ниското либидо или когнитивните симптоми продължават въпреки адекватната ХЗТ

⚠️ Клинично недостатъчно разпознат риск: По-ранна яйчникова недостатъчност след хистеректомия

Хистеректомията със запазване на яйчниците е свързана с ~2 пъти повишен риск от яйчникова недостатъчност в сравнение с жени с непокътната матка (HR 1.92).

След 4-годишно проследяване: 14.8% от пациентите с хистеректомия са имали яйчникова недостатъчност спрямо 8.0% от контролната група.

След 5 години: 20.6% от пациентите с хистеректомия са достигнали менопауза.

Рискът е най-голям при едностранна оофоректомия (HR 2.93) и при жени под 40 години. Дори жените, които запазват и двата яйчника, имат значително повишен риск (HR 1.74).

Често цитираната „5-годишна цифра“ е приблизителна – данните показват ускорен спад на яйчниците с течение на времето, а не определена крайна точка.

Избор на хормонозаместителна терапия след хистеректомия

• ХЗТ само с естроген — не е необходим прогестоген (няма матка, която да предпазва)

• ХЗТ само с естроген не е свързана с повишен риск от рак на гърдата и е възможно с леко намаление — това е важно успокоение за пациентите

• Изключение: субтотална хистеректомия — цервикалният пън може да има остатъчен ендометриум; потърсете съвет от специалист, преди да предпишете само естроген

• Ако хистеректомията е настъпила преди естествената менопауза, лекувайте както при ранна менопауза: продължете ХЗТ поне до 51-годишна възраст, след което преоценете състоянието си.

✅ Клиничен подход в практиката

• Консултирайте жените по време на хистеректомия: те могат да изпитат по-ранна менопауза от очакваното

• Ако жена в средата до края на 40-те си години е претърпяла хистеректомия преди години и има симптоми на естрогенен дефицит — проверете FSH

• Не чакайте типичната менопаузална възраст, за да обмислите ХЗТ в тази група

• Предпочита се трансдермален естроген (както при всички ХЗТ) — няма риск от венозна тромбоемболия, подходящ дори при ИТМ >30

🛑 ХЗТ след рак на гърдата — Специализирана област: Вижте

• NICE: не предлагайте рутинно системна ХЗТ на жени с анамнеза за рак на гърдата

• ХЗТ е абсолютно противопоказана при жени с активен рак на гърдата, получаващи лечение

• В изключителни случаи с тежки инвалидизиращи симптоми (напр. хирургична менопауза след лечение на рак на гърдата), ХЗТ може да се обмисли след обстойно обсъждане на риска и ползата със специалист по менопауза.

• Вагиналният естроген (ниска доза, минимално абсорбиращ се) обикновено е по-безопасен — обсъдете с онколога на пациентката; все повече доказателства подкрепят употребата му дори при оцелели от рак на гърдата. Прастерон / DHEA (Intrarosa®) също е опция.

Продължителност на тамоксифен - 10 години вече е стандарт за лечение

Забележителните проучвания ATLAS и aTTom (2012–2013 г.) показаха, че 10 години тамоксифен е по-ефективен от 5 години при ER+ ранен рак на гърдата:

  • • Допълнителни 25% намаление на рецидивите от 10-та година нататък
  • • Допълнителни ~30% намаление на смъртността от рак на гърдата от 10-ти клас
  • • Ползите се появяват главно след 7–10-годишната граница — има „ефект на пренасяне“ от 5 години, но допълнителните ползи се натрупват по-късно

Настоящи насоки: За жени в пременопауза и тези, които са в пери/постменопауза с тамоксифен, 10 години вече са стандартна грижа за по-високорисков ER+ ранен рак на гърдата.

Жените в постменопауза след 5 години прием на тамоксифен могат да преминат към ароматазни инхибитори за продължителен период.

⚠️ Критично лекарствено взаимодействие: Тамоксифен + Пароксетин / Флуоксетин

Пароксетинът и флуоксетинът са мощни инхибитори на CYP2D6 и НЕ трябва да се предписват едновременно с тамоксифен — те намаляват превръщането му в активния метаболит ендоксифен, което значително намалява ефикасността му. Използвайте венлафаксин, циталопрам или есциталопрам вместо тях при горещи вълни или симптоми на промени в настроението при жени, приемащи тамоксифен.

Други лекарства, използвани при лечение на менопаузата

Наркотикпосочванебележки
Тиболон (Ливиал®)Жени в постменопауза >1 година след LMPСинтетичен стероид с естрогенна, прогестогенна и андрогенна активност; подобрява либидото; избягвайте при анамнеза за рак на гърдатамалко по-висок риск от инсулт в сравнение с трансдермалната ХЗТ
Бифосфонати (алендронат, ризедронат)Остеопороза, когато ХЗТ не е подходящаФармакологично лечение от първа линия за установена остеопороза
денозумабОстеопороза (инициирана от специалист)Моноклонално антитяло; риск от рецидивна фрактура при спиране — не прекъсвайте безпланирано
Витамин D + КалцийПревенция на остеопороза — всички жени в постменопаузаОсобено ако сте принудени да живеете вкъщи или приемате малко храна
ОспемифенGSM — орален SERMЛицензиран за умерено-тежка ГСМ; полезен, ако локалното вагинално приложение е неприемливо.
Прастерон / DHEA (Intrarosa®)GSMИнтравагинално; локално се превръща както в естрогени, така и в андрогени; безопасно след рак на гърдата (обсъдете с онколог)

Практични фрази за обсъждане на ХЗТ с пациенти

При започване на ХЗТ:

„Доказателствата са успокояващи за повечето жени – ползите от приема на хормонозаместителна терапия (ХЗТ) надвишават рисковете. Старите страхове до голяма степен се основаваха на проучвания на по-възрастни жени, приемащи високи дози перорални хормони, което е много различно от това, което предписваме сега.“

Относно риска от рак на гърдата:

„От 1,000 жени на 50-годишна възраст, приемащи комбинирана хормонозаместителна терапия в продължение на 5 години, бихме очаквали около 4 допълнителни случая на рак на гърдата. За да поставим това в контекст - наднорменото тегло добавя приблизително същия риск. А ако използваме най-безопасния вид прогестерон (Утрогестан), рискът от рак на гърдата изглежда е дори по-нисък.“

При естроген-самозаместителна терапия (след хистеректомия):

„Тъй като сте претърпели хистеректомия, можете да приемате само естроген, което всъщност НЕ е свързано с повишен риск от рак на гърдата – а евентуално дори с леко намаление.“

На продължителност:

„Няма магическа граница от 5 години. NICE е ясен — можете да продължите, стига ползите да надвишават рисковете за вас като индивид. Ще го преглеждаме заедно всяка година.“

При трансдермален път:

„Използването на хормонозаместителна терапия (ХЗТ) през кожата – пластир, гел или спрей – е много по-безопасно от таблетките, особено за кръвоносните съдове. Не увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци, за разлика от някои таблетки.“

За дивия ямс / естествени алтернативи:

„Кремът с див ямс звучи естествено, но тялото ви просто не може да превърне химикалите от ямса в истински прогестерон без първо да го направи лаборатория. Така че не може да защити лигавицата на матката ви. ХЗТ, която предписвам, е направена от растителни източници - в този смисъл е „естествена“ - но е обработена правилно, така че тялото ви действително да може да я използва.“

При спиране:

„Ако спрете хормонозаместителната терапия (ХЗТ), симптомите могат да се върнат – не защото ХЗТ е маскирала менопаузата ви, а защото менопаузата ви все още е продължавала. При някои жени симптомите продължават десетилетия. Рестартирането винаги е опция.“

Неща, които общопрактикуващите лекари трябва да знаят, но често се пропускат

Контрацепция и хормонозаместителна терапия (ХЗТ): ХЗТ НЕ е контрацептив. Продължете с контрацепцията 1 година след последния менструален цикъл, ако сте над 50 години, и 2 години, ако сте под 50 години. Вътрешно-мозъчната система Мирена 52 mg осигурява както ендометриална защита, така и контрацепция – отличен вариант с двойно предназначение в перименопаузата.

Деменция: Някои данни сочат, че ХЗТ може да намали риска от деменция, когато се започне рано в менопаузалния преход („хипотезата за времето“), но това все още не е достатъчно, за да се препоръча ХЗТ за превенция на деменция (NICE 2024). Текущи изследвания (проучване COGNATE), които изследват това.

ГСМ може да се появи години след менопаузата: вагинална сухота, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, позиви за уриниране могат да се появят доста след като другите симптоми са отшумели - понякога години по-късно. Често погрешно се диагностицират като рецидивираща инфекция. Ниските дози вагинален естроген са високоефективни и безопасни за неопределено време.

Пътят на естроген влияе върху ефикасността на тестостерона: Жените с персистираща HSDD (хипергликемична деменция с дефицит на глутамат) на перорален естроген могат да се подобрят просто като преминат към трансдермален естроген — пероралният естроген увеличава SHBG (солиден гликемичен наситен хормон), намалявайки свободния тестостерон. Опитайте това, преди да добавите тестостерон.

Протокол за непланирано кървене: Първите 3 месеца = често срещано, успокоете пациента, ако се уталожи. След 3 месеца = ТВУЗ +/- ендометриална биопсия; спешно насочване при постменопаузално кървене. Жени на дългосрочна секвенциална ХЗТ (>5 години): обмислете преминаване към непрекъсната комбинирана (или Мирена) до 54-годишна възраст, за да намалите риска от ендометриум.

Годишно измерване на кръвното налягане: Всички жени на хормонозаместителна терапия (ХЗТ) трябва да проверяват кръвното си налягане поне веднъж годишно, особено тези, които приемат перорални препарати.

Висока доза естроген при POI: Стандартните дози може да са недостатъчни за млади жени с POI. Постепенното повишаване до максимум 100 mcg пластир / 4 помпи Oestrogel на 3-месечни интервали е приемливо и е подкрепено с доказателства.

Рутинно насочване към специалист по менопауза

•

Преждевременна яйчникова недостатъчност (менопауза <40 години) — необходима е специализирана оценка, по-високи дози ХЗТ, обсъждане на фертилитета

•

Необходими са комплексни ХЗТ, например предишен рак на гърдата, венозна тромбоемболия (ВТЕ), тежко чернодробно заболяване, субтотална хистеректомия

•

Персистиращи симптоми въпреки адекватното ХЗТ (проверете спазването на режима, дозата, обмислете тестостерон)

•

Започване на тестостерон — повечето общопрактикуващи лекари насочват първото предписание към специалист по менопауза

•

Непланирано кървене, продължаващо повече от 3-6 месеца с хормонозаместителна терапия (ХЗТ).

✅ Повечето жени, лекувани в първичната медицинска помощ: Неусложнена менопауза с типични симптоми. Стандартни режими на ХЗТ (естроген + Утрогестан или Мирена IUS). Вагинален естроген за пикочно-полови симптоми. Годишен преглед и корекция. Намерете акредитирани клиники за менопауза на: thebms.org.uk

5️⃣ Червени флагове и диагнози, които не бива да пропускате

Критични предупредителни знаци, изискващи спешни действия

🚩 Червени флагове за рак на гърдата

🚩

Твърда, неправилна, фиксирана бучка в гърдата — особено ако е безболезнена. Повечето видове рак на гърдата са безболезнени. Бучка без болка е ПО-ПОДОЗРИТЕЛНА. Насочете се към 2WW, ако сте на възраст ≥30 години с необяснима бучка.

🚩

Кожни промени: Портокалов цвят, стягане на кожата, улцерация, еритема (възпалителен рак на гърдата)

🚩

Промени в зърната: нововъвеждане/прибиране, обрив, подобен на екзема (болест на Пейджет), кърваво течение (особено едностранно, с единичен канал)

🚩

Аксиларна лимфаденопатия: Твърди, фиксирани, безболезнени лимфни възли. Може да е първото проявление на рак на гърдата.

🚩 Червени флагове за гинекологичен рак

🚩

Кървене след менопауза: ВСЯКО вагинално кървене >12 месеца след последния цикъл. 5-10% имат рак на ендометриума. Насочете се към 2WW (освен ако не е ясно свързано с ХЗТ през първите 6 месеца).

🚩

Видима цервикална маса: При преглед със спекулум. Насочете се към 2WW при съмнение за рак на маточната шийка.

🚩

Триада на рак на яйчниците: Персистиращо подуване на корема + ранно засищане + тазова/коремна болка (>12 пъти/месец). Проверете CA125. Тазова маса = спешно ултразвуково изследване.

🚩

Жена ≥60 с подуване на корема или „задебеляване“: Не отдавайте на наддаване на тегло — изследвайте за рак на яйчниците (CA125 + ултразвуково изследване на таза). Едно от най-често пропусканите прояви в първичната медицинска помощ.

🚩

Необяснима загуба на тегло: >5% телесно тегло за 6 месеца + гинекологични симптоми. Да се ​​помисли за рак на ендометриума или яйчниците.

⚡ Остри гинекологични спешни състояния

⚡

Извънматочна бременност: Положителен тест за бременност + болка/кървене в таза. Спешно насочване към гинеколог в същия ден или спешно отделение, ако е хемодинамично нестабилно.

⚡

Торзия на яйчниците: Внезапна силна едностранна болка в таза, повръщане, аднексална маса. Спешно хирургично състояние. Незабавно се насочвайте към спешно отделение.

⚡

Руптура на киста на яйчника: Внезапна силна болка, перитонизъм, хемодинамична нестабилност. Насочване към спешно отделение.

⚡

Тежка ПИД: Температура >38°C, силна болка ниско в корема, перитонизъм, повръщане. Риск от тубо-овариален абсцес. Хоспитализация за интравенозно приложение на антибиотици.

6️⃣ Пътища за насочване и предпазни мрежи

Кога да се насочвате и как да осигурите ефективна мрежа за безопасност

Критерии и пътища за насочване

Критерии за двуседмично изчакване и рутинно насочване от NICE NG12 (2025)

🚩 Рак на гърдата 2WW (NICE NG12 2025)

•Възраст ≥30: Необяснима бучка в гърдата със или без болка (безболезнена = ПО-подозрителна)
•Възраст ≥50: Едностранно течение от зърното (оцветено с кръв или упорито прозрачно)
•Всяка възраст: Кожни промени (портокалов дерматит, улцерация), екзема на зърната (синдром на Пейджет), новообразувана инверсия на зърната, необяснима аксиларна бучка

🚩 Гинекологичен рак 2WW

•Кървене след менопауза: Всяко вагинално кървене >12 месеца след последния цикъл (освен ако не е свързано с хормонозаместителна терапия през първите 6 месеца)
•Видима цервикална маса при преглед със спекулум
•Тазова маса палпируем при преглед (не са очевидни фиброми) + повишен CA125 (използвайте прагове, съобразени с възрастта)

Насочване за рутинен преглед на гърдата

•Възраст <30 години с необяснима бучка (освен ако няма фамилна анамнеза за висок риск → 2WW)
•Двустранно течение от зърната (обикновено доброкачествено, но изисква оценка)
•Рецидивиращ абсцес на гърдата (с изключение на подлежащо злокачествено заболяване)
•Силна болка в гърдите, която не реагира на прости мерки

Насочване към гинеколог за рутинен преглед

•Персистираща IMB/PCB без очевидна причина при преглед
•HMB не реагира на медицинско лечение
•Хронична тазова болка >6 месеца, която не реагира на прости мерки
•Подозирана ендометриоза (за лапароскопия и специализирано лечение)
•Персистиращи кисти на яйчниците >5 см или сложни характеристики на ултразвуково изследване

✅ Ефективна рамка за предпазни мрежи

1. Обяснете за какво да внимавате:

„Върнете се, ако бучката се увеличи, кожата се промени или се появи секрет от зърното.“

2. Посочете конкретни срокове:

„Ако симптомите не се подобрят в рамките на 2 седмици или се влошат по всяко време, елате отново по-рано.“

3. Овластяване на пациента за действие:

„Вие познавате тялото си най-добре. Ако се притеснявате, не чакайте — предпочитаме да ви видим отново, отколкото да пропуснем нещо важно.“

4. Документирайте ясно:

Запишете дадените съвети за предпазни мрежи, обясненията на червените флагове и плана за последващи действия. Използвайте кодовете за четене за одитна следа.

⚠️ Чести пропуски: Неясни съвети („върнете се, ако е по-лошо“), липса на даден срок, липса на документиране на съветите. Бъдете конкретни, посочете крайни срокове, документирайте всичко.

7️⃣ Комуникационни умения и деликатни консултации

Водене на трудни разговори с емпатия и яснота

Ключови комуникационни сценарии

Практични сценарии и рамки за сложни консултации

SPIKES рамка за съобщаване на лоши новини

S - Обстановка: Самостоятелна стая, сядане, изключване на телефона, предлагане на придружител/роднина

П - Възприятие: „Какво ви казаха досега?“ „Какво очаквате днес?“

Аз - Покана: „Искате ли да обясня резултатите?“

K - Знание: Предупредителен удар: „Страхувам се, че резултатите показват нещо обезпокоително.“ След това дайте информацията на части

E - Емпатия: Признаване на емоцията: „Виждам, че това е много трудна новина.“ Мълчанието е приемливо.

S - Стратегия: „Специалистът ще обсъди с вас възможностите за лечение. Аз ще бъда тук, за да ви подкрепям през цялото време.“

💬 Примерен сценарий: Спешно насочване към специалист по гърди

„Прегледах бучката, която открихте, и мисля, че се нуждае от специализирана оценка. Записвам ви спешен час в клиниката за рак на гърдата след две седмици. Това не означава, че имате рак — всъщност повечето хора, които насочваме, нямат — но е важно да се проверим обстойно. Клиниката ще направи сканиране и евентуално биопсия, за да разбере точно какво е то. Как се чувствате по този въпрос?“

✅ Споделено вземане на решения за хормонозаместителна терапия (ХЗТ)

1. Разгледайте „Дневният ред на пациента“: „Какво е най-важно за вас – спиране на горещите вълни, подобряване на съня или нещо друго?“

2. Настоящи опции: „Имаме ХЗТ (най-ефективна), фезолинетант (нова нехормонална таблетка), СИОЗС/венлафаксин или промени в начина на живот.“

3. Обсъдете рисковете/ползите: „ХЗТ леко увеличава риска от рак на гърдата — около 4 допълнителни случая на 1,000 жени за 5 години. Видът прогестерон е от значение — Утрогестан изглежда много по-безопасен от синтетичните видове.“

4. Проверете разбирането: „Какви са вашите мисли? Какво би ви помогнало да решите?“

5. Решение за подкрепа: „Няма бързане. Можем да опитаме един подход и да го променим, ако не ви подхожда.“

⚠️ Избягвайте патернализма: Не казвайте „Трябва да приемате ХЗТ“ или „Не бих се притеснявал за рисковете“. Представяйте информацията неутрално, уважавайте автономността на пациента.

🩺 Травматично-информиран тазов преглед

Преди: „Бих искал/а да Ви прегледам вътрешно. Това включва използването на спекулум и опипване отвътре. Можете да спрете по всяко време. Искате ли присъствието на придружител?“

По време на: Обяснете всяка стъпка, преди да я изпълните. Използвайте „Ще...“, а не „Мога ли...“. Разкажете: „Току-що въвеждам спекулума. Може да усетите известен натиск.“ Проверете: „Добре ли сте?“

След: „Всичко е готово. Вече можеш да се облечеш. Не бързай.“ Разкажете ясно.

🛑 Никога не предполагайте съгласие

Предишен преглед ≠ съгласие за този. Документирайте, ако прегледът е отказан (използвайте „пациентът е отказал“, а не „отказал“). Вземете предвид травматична история. Предложете жена клиницист, ако е налична.

8️⃣ Превенция и скрининг

Национални програми за скрининг и стратегии за намаляване на риска

•Скрининг на гърдата от NHS: Жени на възраст 50-71 години се канят на всеки 3 години. Мамография (2 прегледа). 10-годишна преживяемост при рак на гърдата във Великобритания ~77% като цяло; почти 100%, ако се открие в стадий 1 - скринингът е ефективен.
•Жени с висок риск: BRCA1/2, силна фамилна анамнеза — годишен ЯМР от 30/40-годишна възраст. Насочване към служба за генетика/фамилен рак на гърдата.
•Осведоменост за гърдите: Насърчавайте жените да знаят какво е нормално за тях. Съобщавайте незабавно за всяка нова бучка, промяна на кожата или промяна в зърното, независимо от датата на скрининга.
•Скрининг на маточната шийка от NHS (Англия): 25-49 г.: на всеки 3 години. 50-64 г.: на всеки 5 години. Първично изследване за HPV от 2019 г.
•HPV ваксинация: Гардасил-9 вече покрива 9 щама на HPV. Рутинна ваксинация: момичета + момчета на възраст 12-13 години. Наваксване до 25-годишна възраст.
•ХЗТ и рак на маточната шийка: ХЗТ не увеличава общия риск от рак на маточната шийка. Стандартният цервикален скрининг трябва да продължи, независимо от употребата на ХЗТ.

В Обединеното кралство няма национална програма за скрининг на рак на яйчниците. Предишни проучвания (UKCTOCS) не показват, че скринингът намалява смъртността от рак на яйчниците.

•Симптоматично откриване: Единствената реалистична стратегия. Класическата триада (подуване на корема, преждевременно засищане, тазова/коремна болка >12 пъти/месец) би трябвало да предизвика CA125 + ултразвуково изследване на таза.
•CA125 Прагове, коригирани спрямо възрастта (предложени за 2026 г.): При жени под 50 години се използва >35 U/mL; при жени под 50 години се използва >70 U/mL за намаляване на фалшиво положителните резултати при по-млади жени.
•Висок риск: BRCA1/2, синдром на Линч, силна фамилна анамнеза — насочете се за генетично консултиране и обсъдете възможностите за профилактична хирургия.
•Променим риск от рак на гърдата: Алкохол (един от най-големите модифицируеми рискове — всяка единица/ден увеличава риска с ~7%), затлъстяване (особено след менопауза), физическа неактивност, продължителна ХЗТ (малка, но реална), тютюнопушене
•Защитни фактори: Кърмене (всяка година намалява риска с ~4.3%), физическа активност, здравословно тегло, ранна първа бременност
•Профилактика на остеопороза: ХЗТ е високоефективна — 28-40% намаление на риска от фрактури. Витамин D + калций за всички жени в постменопауза. Упражнения с тежести. Бифосфонати, когато ХЗТ не е подходяща.

9️⃣ MDT Работни и специализирани услуги

Съвместна грижа и кога да се включат специалисти

•Хирург на гърдата: Тройна оценка, биопсия, ексцизия, решения за мастектомия/лумпектомия
•Рентгенолог: Интерпретация на образни изследвания, насоки за биопсия, стадиране
•Патолог: Тъканна диагноза, рецепторен статус, степенуване
•Онколог: Химиотерапия, лъчетерапия, ендокринна терапия (тамоксифен, ароматазни инхибитори), HER2 терапия
•Медицинска сестра за грижа за гърдите: Ключов контакт за пациента — координира грижите, емоционалната подкрепа, предоставянето на информация
•Гинекологичен онколог: Хирургия и лечение на рак на ендометриума, яйчниците и маточната шийка
•Специалист по менопауза: Комплексна ХЗТ, POI, тестостерон, менопауза след рак на гърдата, персистиращи симптоми
•Урогинеколог: Пролапс на тазовите органи, уринарна инконтиненция, сложни проблеми с тазовото дъно
•Гинеколог: Ендометриоза, фиброми, лапароскопия, хистероскопия, оценка на фертилитета
•Генетик: BRCA тестване, синдром на Линч, консултиране за фамилен риск от рак
•Подкрепа при рак: Емоционална подкрепа, общностен център Macmillan/Maggie's, прегледи на оцеляването, наблюдение на късните ефекти
•Подкрепа при предписване на лекарства: Предписване на ХЗТ със споделено лечение, текущо наблюдение, коригиране на дозата в съответствие с препоръките на специалисти
•Годишен преглед на ХЗТ: Кръвно налягане, ИТМ, непланирано кървене, контрол на симптомите, преоценка на риска
•Здраве на костите: DEXA сканиране (ако е показано), предписване на бифосфонати или витамин D след започване от специалист
•Защита на пациентите: Навигиране в пътищата за насочване, осигуряване на навременен достъп до специалисти, справяне с неравенствата в здравеопазването

🎓 Фокус на изпита MRCGP

Задължителни познания за AKT и горещи теми за SCA

🎯 Задължителни знания за AKT по гърди и гинекология

🚩 Критерии за 2WW

  • • Бучка в гърдата ≥30 години (с ИЛИ без болка)
  • • Едностранно течение от зърното ≥50 години (с кръвни петна или упорито прозрачно)
  • • Кожни промени, екзема на зърната (синдром на Пейджет), новообразуване на зърната
  • • Кървене след менопауза (освен ако не е свързано с ХЗТ)
  • • Видима цервикална маса върху спекулум
  • • Тазова маса + повишен CA125

💊 Факти за лекарствата

  • • Диклофенак 1% гел (НЕ ибупрофен гел) за масталгия
  • • PID: цефтриаксон 1g IM + доксициклин 100mg 2 пъти дневно + метронидазол 400mg 2 пъти дневно × 14 дни
  • • Фезолинетант (Veoza) 45 mg OD: нов, одобрен от NICE (март 2026 г.) вариант без хормонозаместителна терапия (HRT) за вазомоторни симптоми
  • • Пароксетин + флуоксетин: НЕ предписвайте едновременно с тамоксифен (CYP2D6 инхибитори)
  • • Венлафаксин 75 mg OD: SNRI с най-добри доказателства за горещи вълни
  • • Утрогестан: предпочитан прогестоген — идентичен с тялото, най-нисък риск от рак на гърдата
  • • Мирена 52 мг ВМС (само): лицензирана за ХЗТ прогестогенен компонент. Кайлена 19.5 мг НЕ е достатъчна

📊 Статистика

  • • 1 на 7 жени развива рак на гърдата през живота си
  • • ~77% обща 10-годишна преживяемост във Великобритания; ~100% в стадий 1
  • • ПМБ: 5-10% имат рак на ендометриума
  • • Болка в гърдите самостоятелно (без бучка): <1% риск от рак
  • • Злокачествена трансформация на фиброаденом: 0.002–0.125%
  • • ХЗТ + комбиниран (синтетичен прогестоген): +4 допълнителни случая на рак на гърдата/1,000 за 5 години
  • • ХЗТ + само естроген: -4 (леко защитно) за рак на гърдата
  • • Намаляване на риска от фрактури при ХЗТ: 28-40%
  • • ПИ: ~1% от жените; средната продължителност на менопаузалните симптоми е 7 години

🔑 Правила за ХЗТ

  • • Налична матка = необходима е комбинирана ХЗТ
  • • Без матка = само естрогенна ХЗТ (по-безопасно за гърдата)
  • • Перименопауза = секвенциална ХЗТ (кървене от отмяна)
  • • Постменопауза = непрекъсната комбинирана ХЗТ (без кървене)
  • • Предпочитайте трансдермален естроген (няма риск от венозна тромбоемболия, за разлика от пероралния)
  • • Пероралният естроген е противопоказан, ако ИТМ ≥30 или има рискови фактори за венозна тромбоемболия (ВТЕ)
  • • Няма произволно 5-годишно ограничение за ХЗТ (NICE NG23 2024)
  • • FSH НЕ е необходим за поставяне на диагноза при жени ≥45 с типични симптоми
  • • POI: две измервания на FSH >40 IU/L, през 4-6 седмици

🎭 Актуални теми на SCA

•„Намерих бучка“ — Тревога за рак: Признайте страха си, използвайте предупредителна инжекция, ако е необходимо спешно насочване. „Виждам, че сте притеснени. Най-важното е да го прегледате правилно.“ Не прекалявайте с успокояването преди тройна оценка.
•„Трябва ли да приемам ХЗТ?“ — Споделено вземане на решения: Демонстрирайте претеглянето на ползите спрямо рисковете, персонализирано за пациента. Споменете предпочитанието за трансдермално приложение, Утрогестан като най-безопасен прогестоген, без произволно 5-годишно ограничение.
•Перименопаузална депресия: Жена ~50 години на антидепресанти в продължение на 2+ години с персистиращи симптоми. Осъзнайте, че това може да е перименопауза — обсъдете изпитването на хормонозаместителна терапия (ХЗТ) като алтернатива. Показва широтата на мисленето на общопрактикуващия лекар.
•Кървене в постменопауза при ХЗТ: След 3-6 месеца = проучване. Насочване към 2WW. Не приемайте, че е „само хормонозаместителна терапия“ без проучване.
•Етикет при тазов преглед: Предложете придружител (документирайте, ако е отказан), обяснете всяка стъпка, подход, съобразен с травмата, никога не приемайте съгласие от предишни прегледи.

⚠️ Често срещани капани на изпитите

✗ГРЕШНО: „Болка в гърдите = доброкачествено състояние, не е необходимо насочване“ — Винаги първо прегледайте. Възможно е да има бучка. Самата болка рядко е рак (<1%), но прегледът не може да се пропусне.
✗ГРЕШНО: „Безболезнена бучка = по-безопасно за наблюдение“ — Безболезнената бучка е ПО-подозрителна. Повечето видове рак са безболезнени. Насочете се спешно.
✗ГРЕШНО: „ПМБ — изчакайте и вижте дали ще спре“ — ВСИЧКИ ПМБ се нуждаят от спешно разследване (2WW). Дори забелязването е от значение.
✗ГРЕШНО: „Подуване на корема при жена над 60 години — вероятно наддаване на тегло“ — Това е рак на яйчниците, докато не се докаже противното.
✗ГРЕШНО: „ХЗТ може да се прилага само в продължение на 5 години“ — NICE: няма произволно ограничение. Продължителност = годишна индивидуална оценка на риска и ползата.
✗ГРЕШНО: „Давайте SSRIs при симптоми на понижено настроение в перименопауза“ — ХЗТ е първа линия за понижено настроение в перименопауза без предходна депресия (NICE NG23 2024).
✗ГРЕШНО: „Кремът с див ямс е безопасна естествена алтернатива на хормонозаместителната терапия“ — Дивият ямс НЕ осигурява ендометриална защита. НЕ е безопасен като заместител на прогестогена при жени, приемащи естроген.
✗ГРЕШНО: „Предпишете пароксетин за горещи вълни при жена, приемаща тамоксифен“ — Пароксетинът инхибира CYP2D6, намалявайки ефикасността на тамоксифен. Използвайте венлафаксин, циталопрам или есциталопрам.
✗ГРЕШНО: „Ибупрофен гел за масталгия“ — Доказателства подкрепят употребата на диклофенак 1% гел (не ибупрофен гел) специално за болка в гърдите.
💪

Имаш това!

Консултациите по гърди и гинекология не е задължително да бъдат обезсърчителни

Ключови храни за вкъщи

✓

Тройната оценка е златен стандарт — никога не разчитайте само на един метод за лечение на бучки в гърдите

✓

Безболезнена бучка в гърдата = по-подозрително за рак — повечето видове рак са безболезнени, не се поддавайте на лъжливото успокоение

✓

Червените знаци изискват спешни действия — ПМБ, бучка в гърдата ≥30 години, видима цервикална маса – всички се нуждаят от 2WW

✓

Жена ≥60 с подуване на корема - помислете първо за рак на яйчниците, а не за наддаване на тегло

✓

Диспареунията разказва история – повърхностната срещу дълбоката сочат към много различни диагнози; винаги питайте

✓

Перименопаузата се маскира като депресия — ХЗТ, а не СИОЗС, е първа линия за настроение в перименопауза без предходна депресия (NICE 2024)

✓

Изберете Утрогестан като прогестоген, когато е възможно — идентичен с тялото, с най-нисък рисков профил за рак на гърдата

✓

Предпочита се трансдермален естроген — няма риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ) за разлика от пероралния, подходящ дори при ИТМ >30

✓

Няма произволно 5-годишно ограничение за ХЗТ — NICE подкрепя продължаващата употреба с годишен индивидуален преглед на риска и ползата

✓

Кремът от див ямс НЕ осигурява ендометриална защита — не е безопасен заместител на прогестогена

✓

Фезолинетант (Veoza) 45 mg OD — нов одобрен от NICE през март 2026 г. NK3 антагонист за жени, които не могат да приемат ХЗТ

✓

Позитивната индукция (POI) се нуждае от ХЗТ поне до 51-годишна възраст — дори и да е асимптоматична, за да се защити костното, сърдечно-съдовото и когнитивното здраве.

Контролни списъци за бързи справки

Всяка бучка в гърдата:

☑ Анамнеза (безболезненост? предупредителни знаци? продължителност, промени)

☑ Преглед (размер, консистенция, мобилност, лимфни възли)

☑ Насочване за тройна оценка (2WW, ако са изпълнени критериите)

☑ Предпазна мрежа (връщане при промени)

☑ Обърнете внимание на страховете от рак — уверете се, но бъдете честни

Всеки PMB:

☑ Потвърдете >12 месеца от LMP

☑ Изключете свързаните с ХЗТ (само през първите 6 месеца)

☑ Предложете преглед (спекулум + бимануален)

☑ Насочване към 2WW (освен ако причината за ХЗТ е ясна)

☑ Уверете, че повечето случаи са доброкачествени, но е необходимо да се проучи

Всяка консултация за менопауза:

☑ Оценка на влиянието на симптомите върху качеството на живот

☑ Попитайте за диспареуния (повърхностна срещу дълбока)

☑ Попитайте за настроението/когнитивните функции — помислете за ХЗТ преди СИОЗС

☑ Обсъдете рисковете/ползите от ХЗТ — изберете Утрогестан, предпочитайте трансдермално приложение

☑ Преглед на всеки 3 месеца, след това ежегодно

Всяка болка в таза:

☑ Тест за бременност (ВИНАГИ, ако сте в репродуктивна възраст)

☑ Изключване на извънматочна бременност (положителен тест + болка = спешно)

☑ Попитайте за диспареуния (често не се казва доброволно)

☑ Преглед (перитонизъм? цервикална възбуда?)

☑ Обмислете скрининг за ППИ, USS, CA125

Запомнете: Не се очаква от вас да знаете всичко

Важното е да разпознавате предупредителните знаци, да насочвате пациентите по подходящ начин, да общувате с емпатия и да създавате ефективни предпазни мрежи. Продължавайте да учите, да размишлявате и да се доверявате на клиничната си преценка.

📚 Продължавайте да учите 💪 Бъдете уверени ❤️ Грижете се състрадателно

© 2026 Bradford VTS Clinical Knowledge. Последна актуализация: 22 март 2026 г.

Въз основа на NICE NG23 (актуализирано ноември 2024 г.), NICE CKS, насоките на Британското дружество по менопауза 2024-2026 г. и текущите рецензирани доказателства.

Тази страница е с образователна цел. Винаги се обръщайте към актуалните насоки на NICE и местните протоколи за индивидуално управление на пациента.

Оставете коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са маркирани с *

Този сайт използва Akismet за намаляване на спама. Научете как се обработват данните от вашите коментари.

Преминете към Top