Актуализирани са насоките за треска NICE NG143 с ревизирана система от светофари. Подобрено разпознаване на болестта на Кавазаки (изменение NG143 2019). Актуализирани са праговете за кислородна сатурация при бронхиолит (NG9 август 2021 г.). Нови съвместни насоки за астма BTS/NICE/SIGN (NG245 ноември 2024 г.) с по-ранни препоръки за MART терапия.
👶
Клинично ръководство за педиатрия
Всеобхватни клинични знания за обучаващи се общопрактикуващи лекари - Bradford VTS Style
🍵
Учене с чай
Лесно смилаеми парченца, идеални за вашата кафе почивка
⏰
За стажанти по общопрактикуващи лекари с кратко време
Кратки справочници и основни знания
🚩
Фокус върху червения флаг
Подчертани са критични признаци и кога да се тревожите
Дата на актуализиране: Март 2026 | Насоки: NICE NG143 (2026), BTS/NICE/SIGN NG245 (ноември 2024)
📋 Резюме
🎯 Точки за обучение
Подход за систематична оценка ABC + RED BURT
Система за светофари NICE за треска под 5 секунди
Дозировки и протоколи за лекарства при спешни случаи
Червени знаци за сериозно заболяване
Предпазна мрежа и кога да се обърнете към лекар
Оценка на нормалното детско развитие и растеж
Неонатален скрининг и NIPE преглед
Графици за имунизация в детска възраст
📊 Бързи факти
Деца = 20% от населението на Обединеното кралство
30% са редовни посетители (≥4 посещения/годишно)
Средностатистическият общопрактикуващ лекар преглежда 400-600 деца на 6 месеца
Най-сериозното заболяване се среща на възраст под 5 години
Инстинктът на родителите обикновено е верен - слушайте!
90% от менингококовите заболявания се появяват преди <5 години
Перлите на мъдростта, които ще ви направят педиатричен професионалист
✅ Златни правила
•Слушайте родителите: Те познават детето си най-добре - инстинктът им обикновено е верен
•Децата могат да се потопят и да се възстановят: Това е нормално. Това, което НЕ е нормално, е да се потапя и да не се издига отново.
•Хранене и течности: Попитайте за мокри пелени - червен флаг, ако няма >12 часа
•Устойчив на проверка? Бдителни, активни деца се съпротивляват на прегледа - ако не, това е червен флаг.
•Съобщение: Говорете както с детето, така и с родителя - комуникацията, подходяща за възрастта, изгражда доверие
⚠️Децата се променят бързо!Критична точка: Педиатрията е опасна, защото децата могат да са добре в един момент и състоянието им да се влоши бързо в следващия (и обратното).
Винаги помнете:
•Предоставете ясни и изрични съвети за предпазни мрежи
•Запишете инструкции, ако информацията е сложна
•Доверете се на инстинкта си
•Потърсете друго мнение, ако не сте сигурни
•Вземете предвид родителските очаквания и притеснения
🧩 Помощни средства за памет
ABC + RED BURT (Оценка на болно дете):
ABC: Бдителност, Дишане, Цвят | RED BURT: Реакция, Контакт с очите, Пиене, Дишане, Урина, Обрив, Температура
Тетралогия на Фалот, транспозиция, трикуспидална атрезия, Truncus arteriosus
NIPE изпит:
Очи, сърце, бедра, тестиси (мъже) - Физикален преглед на новородено и кърмаче
🎯 Рамка за вземане на клинични решения
Червен, кехлибарен, зелен подход към педиатричните клинични решения
Ключово мнение от д-р Едуард Снелсън (консултант педиатър): Повечето детски заболявания са твърде динамични, за да бъде една моментна снимка напълно валидна. Не става въпрос само за текущия светофар - става въпрос за това как светофарите се променят и какво ще правите с тази информация.
GЗЕЛЕНИ пациенти
Лесно управление - Ясно вземане на решения
• Проста вирусна респираторна инфекция на горните дихателни пътища
• Бдително чакане
• Подходяща предпазна мрежа
• Успокоение за родителите
RЧЕРВЕНИ пациенти
Лесно за управление - Необходими са ясни действия
• Характеристики на менингита
• Дайте бензилпеницилин
• 999 линейка
• Незабавно приемане
AПациенти от AMBER
Сложни решения - изискват внимателно обмисляне
• Не съвсем зелено, не съвсем червено
• Обмислете траекторията на заболяването
• Множество опции за управление
• Къде се крие сложността
Ключови фактори за вземане на решения:
• Родителско доверие: Могат ли да поискат подходяща преоценка?
• Съображения за предпазване: Някакви проблеми със закрилата на детето?
• Физиологични параметри: Трябва ли да документирате подобрение (особено сърдечна честота)?
• Второ мнение: Би ли оценката на друг клиницист добавила стойност?
• Предпазна мрежа: Дайте възможност на родителите да правят динамични и непрекъснати оценки
Запомнете: Децата се променят бързо! Педиатрията е опасна, защото децата могат да са добре в един момент и да се влошат бързо в следващия (и обратното). Винаги предоставяйте ясни и изрични съвети за безопасност. Запишете ги, ако информацията е сложна.
🍼 Насоки за хранене на кърмачета
Основни модели и обеми на хранене за здравословно развитие на кърмачето
Ключов принцип: С порастването на бебетата те се установяват в по-предсказуеми режими на хранене и прекарват по-дълги периоди през нощта, без да се нуждаят от хранене.
Възраст
Обем на фураж
Честота
бележки
Първите няколко дни
45-90 мл (1.5-3 унции)
На всеки 2-3 часа
Малки, чести хранения
Около 2 месеца
120-150 мл (4-5 унции)
На всеки 3-4 часа
Установяване на рутина
Около 4 месеца
120-180 мл (4-6 унции)
При всяко хранене
По-предсказуем модел
Около 6 месеца
180-230 мл (6-8 унции)
4-5 пъти на ден
Отбиването може да започне
✅ Признаци за адекватно хранене:
• Редовни мокри пелени (поне 6 на ден след 5-ия ден)
• Прекомерна загуба на тегло (>10% от теглото при раждане)
• Летаргичен или труден за събуждане
• Упорито повръщане
• Признаци на дехидратация
Важни исторически въпроси:
• „Как върви храненето?“ - Първо отворен въпрос
• „Колко приемат?“ - Конкретни обеми
• „Колко често се хранят?“ - Честотен модел
• „Кога за последно са имали мокра пелена?“ - Ниво на хидратация
• „Има ли повръщане или повръщане на храна?“ - Задържане
• „Как са между храненията?“ - Доволство
„Не е нужно да сте педиатър, за да осигурите отлични педиатрични грижи. Просто трябва да знаете кога да се притеснявате, кога да лекувате и кога да насочите детето към друг специалист. Повечето деца се подобряват с времето, с грижа и подходяща предпазна мрежа. Доверявайте се на клиничната си преценка, слушайте родителите и не се страхувайте да потърсите съвет, когато е необходимо.“
— Клинично ръководство за VTS в Брадфорд
👶 Нормалното дете
Справка за разработване, имунизация и клинични процедури
👶 Нормалното дете
Разбиране на нормалното развитие, растеж и поведение
Ключов принцип:
Нормалното развитие е с големи вариации. Фокусирайте се върху общия модел и траектория, а не върху изолираните забавяния. Родителската загриженост винаги е от значение.
🧠 Оценка на развитието и растежа на детето
Нормално развитие, наблюдение на растежа и кога да се тревожите
Етапи на развитието
Възраст
Груб двигател
Фина моторика и зрение
Реч и слух
Социални и лични
6 седмици
Задържа главата си за кратко, когато е по корем
Следи лице/ярък обект
Гукане и гърленье
Социална усмивка
3 месеца
Добър контрол на главата при държане
Задържа дрънкалката за кратко, когато се постави в ръката
Бръщолевене, смех
Смее се и пищи от удоволствие
6 месеца
Седи с опора, търкаля се
Прехвърля предмети от ръка на ръка
Двойни срички (мама, тата - без значение)
Започва осъзнаването на непознати
9 месеца
Седи без опора, пълзи
Развиване на щипков захват
Казва мама/татко със смисъл
Маха за чао, играе на „ку-ку“
12 месеца
Разходки с подкрепа (крейсинг)
Чист щипков захват
Първи думи (2-3 думи)
Точки за споделяне на интерес
18 месеца
Ходи самостоятелно, тича
Кула от 3 блока, драсканици
10-20 думи, разбира прости команди
Символична игра (хранене на кукла)
2 години
Бяга добре, рита топка, скача
Кула от 6 блока, кръгла драсканица
50+ думи, двусловни фрази
Паралелна игра, избухвания на гняв
3 години
Триколка с педали, стои на единия крак
Копира кръг, използва ножица
Изречения, задава въпроси
Групова игра, приучена към тоалетна
🚩 Червени флагове за забавяне в развитието:
Моторно развитие:
• Не седи до 12 месеца
• Не проходи до 18 месеца
• Загуба на преди това придобити умения
• Устойчиви примитивни рефлекси
• Значителна асиметрия
Реч и език:
• Без бърборене до 12 месеца
• Без думи до 18 месеца
• Без двусловни фрази до 2-годишна възраст
• Речта не се разбира от непознати до 3-годишна възраст
• Регресия в езиковите умения
📈 Оценка на растежа:
Нормални модели на растеж:
• Тегло при раждане: Възстановява се след 10-14 дни
• 0-3 месеца: 150-200 г/седмица
• 3-6 месеца: 100-150 г/седмица
• 6-12 месеца: 70-90 г/седмица
• 1-2 години: 2-3 кг/годишно
• 2-пубертет: 2 кг/година
Забавен растеж:
Определение: Устойчив спад от 2 центилни пространства за 2 интервала на претегляне на диаграмата на растежа на СЗО
🔍 Неонатален скрининг
Кръвно петно при новородено (Гътри):
• Ден 5-8 от живота
• ФКУ (фенилкетонурия)
• Вроден хипотиреоидизъм
• Кистозна фиброза
• Сърповидно-клетъчна анемия
• MCADD (метаболитно разстройство)
Скрининг на слуха:
• През първите няколко седмици
• Автоматизирани отоакустични емисии (AOAE)
• Автоматизирана слухова реакция на мозъчния ствол (AABR)
• Вижте, ако отговорът не е ясен
NIPE изпит:
• В рамките на 72 часа след раждането
• Очи (катаракта, червен рефлекс)
• Сърце (шумове, пулсации)
• Тазобедрени стави (дисплазия на развитието)
• Тестиси (неспускащи се)
🧠 Емоционално и психологическо развитие
Възраст
Нормално поведение
Често срещани проблеми
Кога да се тревожите
0-6 месеца
Плачът достига пик на 6-та седмица, утихва до 3-4 месеца
Колики, модели на сън
Няма социална усмивка до 8 седмици
6-12 месеца
Тревожност от непознати, тревожност от раздяла
Регресия на съня, проблеми с храненето
Без бърборене до 12 месеца
1-2 години
Избухвания, негативизъм, паралелна игра
Приучване към тоалетна, поведение
Без думи до 18 месеца
2-5 години
Въображаема игра, въпроси, страхове
Поведение, проблеми със съня
Без преструвки до 3-годишна възраст
💉 График за имунизации във Великобритания за 2026 г.
Текуща програма за имунизация на деца в Обединеното кралство
• Тегло: електронни везни, по възможност без ръкави
• Продължителност: <2 години в легнало положение, >2 години в стоене
• Обиколка на главата: най-голяма окципитофронтална
• Нанесете на подходящи диаграми на растежа
• Помислете за коригирана възраст, ако е преждевременно
• Търсете пресичащи се персентили
Венепункция при деца:
• Използвайте локален анестетик (EMLA, Ametop)
• Техники за разсейване
• Подходящо обездвижване/позициониране
• Помислете за игли тип „пеперуда“
• Лакътна ямка, гръб на ръката
• Награда след процедурата
Събиране на урина:
• Чист улов (за предпочитане)
• Тампони за събиране на урина
• Проба от катетър (ако е спешна)
• Супрапубична аспирация (специалист)
• Избягвайте проби от торбички за посявка
• Обработка в рамките на 4 часа
🩺 Клинични неща
Подробните клинични познания, от които се нуждаете
️
10-секундната оценка на вратата
Преди да докоснете детето, бързо обърнете внимание на четири неща:
1
Взаимодействие с околната среда
Запитайте се:
• Детето бдително ли е и оглежда ли се наоколо?
• Следят ли движението или разпознават ли родителя?
• Играят ли или се ангажират?
⚠️ Червени флагове: гледане безизразно, липса на взаимодействие, трудност за събуждане
2
Активност и тонус
Нормално дете:
• Седене изправено, движение на крайниците
• Посягане към играчки
• Добър мускулен тонус
⚠️ Червени флагове: отпуснатост, неподвижно лежане, отпускане при повдигане, липса на много движение
3
Работа на дишането
Потърсете:
• Тахипнея
• Субкостална/междуребрена рецесия
• Разширяване на носа, грухтене
• Кимване на глава (кърмачета)
⚠️ Всяко от тези → потенциален респираторен дистрес
4
Цвят и кръвообращение
Вижте:
• Цвят на кожата
• Устни
• Ръце и крака
⚠️ Червени знамена: блед, на петна, цианозно, пепеляв вид
💡 Ключов момент: Тези четири наблюдения могат да бъдат направени от другия край на стаята за секунди и ви дават незабавна представа за състоянието на детето преди какъвто и да е физически преглед.
✅
Структуриран подход: ABC + RED BURT
Прост двуетапен структуриран подход за откриване на болно дете в първичната медицинска помощ:
1
Проверка на вратата ABC (5 секунди)
Преди да прегледате детето, бързо наблюдавайте:
A
бдителност
Ниво на съзнание и тонус
⚠️ Сънливост, отпуснатост, трудност при събуждане
B
Дишане
Работа по дишането
⚠️ Рецесия, разширяване на носа, сумтене, тахипнея
Игриви срещу нещастни? Интересуват ли се от играчки, обкръжение, стетоскоп? Мързеливите или откъснати деца са обезпокоителни.
E
При контакт с очите
Ангажиран срещу празен поглед. Добрият зрителен контакт е успокояващ.
D
Питейна
Пиете нормално? Ако не пиете в продължение на ~8-12 часа, това е обезпокоително (особено при бебета).
B
Дишане
Признаци на респираторен дистрес, като например рецесия или разширяване на носа.
U
Отделяне на урина
Мокри пелени/уриниране? Сухите пелени в продължение на ~12 часа или значително намаленото количество урина са обезпокоителни.
R
Обрив
Особено неблед обрив - проверете със стъклен тест.
T
температура
Треска или хипотермия - и двете могат да бъдат обезпокоителни.
💎 Клинични перли и основни правила
Правило на фебрилните третини
За прогнозиране на бъдещи фебрилни конвулсии при дете, което е имало такава:
1/3 НЯМА да има повече при бъдещи фебрилни заболявания
1/3 Ще изпитам още ЕДИН фебрилен гърч
1/3 Ще има ПОВТАРЯЩИ се пристъпи на бъдещи заболявания
Избягвайте пристрастията към наличността
Определение: Склонността да се разчита на информация, която лесно идва на ум, когато се вземат решения.
В педиатрията: Да, повечето деца с кашлица имат вирусни инфекции и се възстановяват добре. НО не позволявайте това да помрачи преценката ви - вие сте там, за да прецените как са били и как се чувстват.
Децата се променят бързо!
Критична точка: Педиатрията е опасна, защото децата могат да са добре в един момент и състоянието им да се влоши бързо в следващия (и обратното).
Винаги помнете: Предоставяйте ясни и изрични съвети за предпазна мрежа. Записвайте инструкции, ако информацията е сложна.
Статистика за натоварването на личния лекар
• Децата съставляват ~20% от населението на Обединеното кралство
• Клиничното натоварване се е увеличило с 9% (2007-2014 г.) за <5 години
• ~25% от пациентите под 18 години посещават личен лекар годишно
• Средностатистическият общопрактикуващ лекар преглежда 400-600 деца на 6 месеца
• 30% от децата посещават редовно училището (≥4 посещения/годишно)
📋 Анамнеза и преглед
Основни принципи:
• Изграждане на взаимоотношения както с детето, така и с родителя
• Комуникация, подходяща за възрастта
• Наблюдавайте преди да докоснете
• Използвайте техники за разсейване
• Вслушвайте се в родителските притеснения
Съвети за снемане на анамнеза:
Въпроси за откриване:
• „Какво те тревожи?“
• „Как е [името на детето]?“
• „Разкажи ми за проблема“
Въпроси за червен флаг:
• „Имате ли затруднения с дишането?“
• „Има ли обрив, който не избледнява?“
• „Някакви пристъпи или странни обрати?“
• „Храниш ли се и пиеш ли нормално?“
🚦 Система за светофари NICE
За треска при деца под 5 години (NICE NG143 - актуализирано 2026 г.)
GЗЕЛЕНО - Нисък риск
• Нормален цвят на кожата, устните и езика
• Реагира нормално на социални сигнали
• Доволство/усмивки
• Остава буден или се събужда бързо
• Силен нормален плач/неплач
• Нормална кожа и очи
• Влажни лигавици
Управление: Домашни грижи с предпазна мрежа
AAMBER - Среден риск
• Бледност на кожата, устните или езика
• Не реагира нормално на социални сигнали
• Събужда се само при продължителна стимулация
• Намалена активност
• Разширяване на носа
• Тахипнея (>50 вдишвания/мин. на възраст 6-12 месеца, >40 вдишвания/мин. на възраст >12 месеца)
• Насищане с кислород ≤95% във въздуха
• Хрупкане в гърдите
• Тахикардия (>160 удара/мин на възраст 6-12 месеца, >150 удара/мин на възраст 12-24 месеца, >140 удара/мин на възраст 2-5 години)
• CRT ≥3 секунди
• Сухи лигавици
• Лошо хранене при кърмачета
• Намалено отделяне на урина
• Взискателност
• Възраст 3-6 месеца, температура ≥39°C
• Треска за ≥5 дни
• Подуване на крайник или става
• Без носене на тежест/неизползване на крайник
• Нова бучка >2 см
Лечение: Осигуряване на предпазна мрежа или насочване за педиатрична оценка
RЧЕРВЕНО - Висок риск
• Бледа/петниста/пепеляво-сива/синя кожа, устни или език
• Няма реакция на социални сигнали
• Изглежда болен на медицински специалист
• Не се събужда или ако бъде събуден, не остава буден
• Слаб, висок или продължителен плач
• Хъркане
• Тахипнея (>60 вдишвания/мин)
• Умерено или тежко вдлъбване на гръдния кош
• Намален тургор на кожата
• Възраст <3 месеца, температура ≥38°C
• Неблед обрив
• Изпъкнала фонтанела
• Скованост на врата
• Епилептичен статус
• Фокални неврологични признаци
• Фокални припадъци
• Повръщане с жлъчни примеси
Лечение: Спешно насочване към педиатричен специалист
🚨 Спешни педиатрични състояния
Клинични характеристики:
• Неблед обрив (късен признак)
• Треска и втрисане
• Главоболие, фотофобия
• Скованост на врата (може да липсва при кърмачета)
• Променено съзнание
• Повръщане
• Раздразнителност, висок плач
• Изпъкнала фонтанела (кърмачета)
• Студени ръце и крака
• Ускорено дишане
Управление при извънредни ситуации:
1. Бензилпеницилин IM/IV незабавно (не се бавете с разследванията)
2. Обадете се на линейка 999
3. Информирайте приемащата болница
4. Подпомага дихателните пътища, дишането и кръвообращението
5. Документирайте времето на приложение на антибиотика
Дози бензилпеницилин:
Възраст
Доза
Път
<1 месец
300mg
IM/IV
1-11 месеца
600mg
IM/IV
1-9 години
1.2g
IM/IV
≥10 години
1.2g
IM/IV
Признаване:
• Внезапна поява на симптоми
• Дихателни пътища: подуване на гърлото и езика
• Дишане: хрипове, стридор, цианоза
• Кръвообращение: тахикардия, хипотония, колапс
• Увреждания: объркване, възбуда
• Излагане на въздействие: уртикария, ангиоедем
Управление при извънредни ситуации:
1. Премахнете спусъка, ако е възможно
2. Обадете се за помощ (999)
3. Адреналин IM (антеролатерална част на бедрото)
4. Кислород с висок поток
5. Интравенозно болусно приложение на течности при хипотония
6. Помислете за втора доза адреналин след 5 минути
Дози адреналин (1:1000):
Възраст
Доза
Обем (1:1000)
<6 месеца
150 микрограми
0.15ml
6 месеца-6 години
150 микрограми
0.15ml
6-12 години
300 микрограми
0.3ml
> 12 години
500 микрограми
0.5ml
Определение на епилептичен статус:
Припадък с продължителност >5 минути ИЛИ повтарящи се припадъци без пълно възстановяване между епизодите
• Хоспитализация при стридор в покой, тежък респираторен дистрес
Ключови факти:
• Възраст 6 месеца - 5 години, температура >38°C
• Обикновено генерализирано, <15 минути
• Просто срещу сложно
• Риск от рецидив 30%
• Родителското образование е важно
Просто срещу сложно:
Особеност
Прост
Комплекс
Продължителност
<15 минути
> 15 минути
Тип
Обобщено
Фокално или множествено
Честота (24 часа)
Единичен епизод
Повтаря се в рамките на 24 часа
Постиктален дефицит
Не
Може да присъства
Правило на фебрилните третини:
• 1/3 НЯМА да има повече фебрилни конвулсии
• 1/3 Ще изпитам още ЕДИН фебрилен гърч
• 1/3 Ще има ПОВТАРЯЩИ се пристъпи с бъдещи фебрилни заболявания
Управление и консултации:
• Успокоявайте родителите - обикновено това е самоограничаващо
• Първи фебрилен гърч → хоспитализация за изследване за изключване на менингит
• Комплексен фебрилен гърч → винаги се обръщайте
• Парацетамол/ибупрофен за облекчаване на температурата, НЕ е доказано, че предотвратява рецидив
• Обучете родителите: позиция за възстановяване, не ограничавайте движението на тялото, измерете времето на припадъка, обадете се на 999, ако е >5 минути
• Дългосрочният риск от епилепсия е леко повишен (~2-5% спрямо 1% фон)
🤱 Коремна болка при деца
🚨 Червени флагове - Спешно насочване:
• Повръщане с жлъчни примеси
• Признаци на чревна непроходимост
• Тежка дехидратация
• Признаци на перитонит
• Палпируема маса
• Болка/подуване на тестисите
• Неблед обрив
Възрастово-специфични причини
Кърмачета (0-2 години):
• Колики
• Инвагинация
• Пилорична стеноза
• Заклещена херния
• Торзия на тестисите
• Инфекция на пикочните пътища
Предучилищна възраст (2-5 години):
• Вирусен гастроентерит
• Запек
• Инфекция на пикочните пътища
• Апендицит (рядко <3 години)
• Инвагинация
• Пневмония
Училищна възраст (5+ години):
• Апендицит
• Гастроентерит
• Запек
• Инфекция на пикочните пътища
• Функционална коремна болка
• Мезентериален аденит
Инвагинация
Клинични характеристики:
• Пикова възраст 6-18 месеца
• Силна коремна болка с колики
• Детето придърпва коленете си към гърдите
• Повръщане (може да се оцвети с жлъчка)
• Желирани изпражнения с цвят на червено френско грозде (късен признак)
Състояния, присъстващи от раждането или с генетична основа
Синдром на Даун:
• Характерни черти на лицето
• Интелектуално увреждане
• Сърдечни дефекти (40%)
• Стомашно-чревни аномалии
• Повишен риск от инфекция
• Проблеми с щитовидната жлеза
Вродено сърдечно заболяване:
• Цианоза (централна спрямо периферна)
• Сърдечен шум
• Трудности с храненето
• Слабо наддаване на тегло
• Задух
• Клубна дейност
Дефекти на невралната тръба:
• Спина бифида
• Аненцефалия
• Енцефалоцеле
• Свързано с дефицит на фолат
• Превенция: добавки с фолиева киселина
👶 Грижи за новородени
Грижа за новородени през първите 28 дни от живота
Нормално новородено:
• Тегло при раждане 2.5-4.5 кг
• Дължина 48-52 см
• Обиколка на главата 33-37 см
• Сърдечна честота 120-160/мин
• Дихателна честота 30-60/мин
• Температура 36.5-37.5°C
Неонатална жълтеница:
• Физиологични: ден 2-14
• Патологични: <24 часа или >14 дни
• Причини: хемолиза, инфекция, метаболитни
• Лечение: фототерапия, обменно кръвопреливане
• Следете нивата на билирубина
🩺 Лечение от общопрактикуващ лекар: Жълтеница >14 дни (продължителна жълтеница)
Продължителна жълтеница = >14 дни при доносени бебета, >21 дни при недоносени. Винаги изисква изследване.
• Изследвания на първа линия: Разделен билирубин (общ + конюгиран), TFT, FBC + кръвен филийка, LFT, G6PD скрининг (ако е изложен на риск), уринна култура (MSU или чист улов)
• ⚠️ Червен флаг - бледи/варовити изпражнения + тъмна урина: Подозрение за билиарна атрезия → спешно педиатрично насочване в същия ден. Хирургична спешност, ако не се лекува преди 60-дневна възраст.
• Конюгирана хипербилирубинемия (конюгиран билирубин >20% от общия или >25 микромола/л): Винаги патологичен → спешно педиатрично насочване
• Неконюгирана хипербилирубинемия: По-вероятно е физиологична или жълтеница, причинена от кърма, но все пак е необходимо изследване, за да се изключат хипотиреоидизъм и хемолиза.
• Жълтеница от кърмата: НЕ препоръчвайте спиране на кърменето, освен ако не е предписано от специалист
• Вроден хипотиреоидизъм: Трябва да е било идентифицирано в кръвна проба от новородено - проверете отново, ако не е направено или не е получен резултат
• Също така проверете: Достатъчно ли е наддаването на тегло? Храни ли се добре? Цвят на урината и изпражненията (помолете родителя да снима пелените)
Неонатален сепсис:
• Лошо хранене, летаргия
• Температурна нестабилност
• Дихателен дистрес
• Апнея, брадикардия
• Хипогликемия
• Спешно антибиотично лечение
🫘 Стомашно-чревни състояния
Стомашно-чревни състояния при деца
Стомашен грип:
• Диария ± повръщане
• Оценете дехидратацията
• Орална рехидратираща терапия
• Продължете нормалното хранене
• Избягвайте лекарства против диария
• Пробиотиците могат да помогнат
Запек:
• <3 изхождания седмично
• Твърди, болезнени изпражнения
• Съвети за хранене
• Лаксативи: мовикол, лактулоза
• Проблеми с приучването към тоалетна
• Изключете органичните причини
💊 Дозировки на слабително
Мовикол Педиатрична обикновена форма (макрогол 3350):
• Не се препоръчва под 2 години
• Обезвъздушаване:
– 2–5 години: до 4 сашета/ден, увеличавайте с 2 сашета/ден на всеки 2 дни (максимум 4), в продължение на максимум 7 дни
– 5–12 години: до 8 сашета/ден (максимум), в продължение на максимум 7 дни
– 12+ години: сашета Movicol за възрастни до 8 на ден в продължение на максимум 3 дни
• Поддръжка:
– 2–5 години: ½ до 1 саше дневно, коригирано така, че да се получат 1–2 меки изпражнения/ден
– 5–12 години: 1–2 сашета дневно, коригирана доза
– 12+ години: 2–4 сашета Movicol за възрастни дневно
Лактулоза:
• Под 1 година: 2.5 мл два пъти дневно
• 1–5 години: 2.5–10 мл два пъти дневно
• 5–10 години: 10 мл два пъти дневно
• 10+ години: 15 мл два пъти дневно
• Коригирайте дозата, за да получите 1–2 меки изпражнения на ден
• Действието започва за 2–3 дни; предупреждавайте родителите за подуване на корема първоначално
• Обикновено отшумява само; отшумява, когато растежните пластини се затворят
• Рядко се налага насочване към хирург
SUFE (Плъзгане на горната феморална епифиза):
• Изместване на главата на бедрената кост през растежната плоча (капитална физиса)
• Възраст 10–16 години; мъжете с наднормено тегло са по-често засегнати
• Представя се с бедро, слабини или отразена болка в коляното — винаги преглеждайте тазобедрената става при дете с болка в коляното
• Куцане; бедрото е задържано във външна ротация
• Ограничена и болезнена вътрешна ротация на тазобедрената става
• Рентгенова снимка: предсърдие + страничен изглед с форма на жабешки крак показва задно/медиално изместване на епифизата (вид „сладолед, падащ от фунийка“)
• ⚠️ НЕ носете тежести — риск от аваскуларна некроза
• Спешно насочване към ортопед — необходима е хирургична фиксация (закрепване in situ)
• Скрининг на контралатералната тазобедрена става (двустранна в ~25%)
• Възникват по време на дълбок сън (първата трета на нощта)
• Детето изглежда будно, но объркано
• Няма спомен за събитието
• Обикновено израства
• Осигурете безопасност, не събуждайте детето
Сънна апнея:
• Хъркане, спиране на дишането
• Неспокоен сън
• Сънливост през деня
• Поведенчески проблеми
• Често се дължи на уголемени сливици/аденоиди
• Може да се наложи насочване към УНГ специалист
Съвети за хигиена на съня
• Постоянна рутина за лягане
• Редовно време за сън и събуждане
• Комфортна среда за сън (хладно, тъмно, тихо)
• Избягвайте екраните 1 час преди лягане
• Без кофеин за деца
• Редовна физическа активност (но не близо до времето за лягане)
• Избягвайте обилни хранения преди лягане
• Използвайте спалнята само за сън
💊 Фармакологични подходи към съня
🌙 Мелатонин — Кога да се предписва:
Показания:
• Безсъние при аутизъм, ADHD, неврологични разстройства
• Забавяне на циркадния ритъм
• Понякога краткотрайна тежка инсомния, след като поведенческите стратегии се провалят
Възраст: Обикновено >2–3 години
Дози:
Възраст
Начална доза
макс
2–5 години
1 мг нощ
3 мг
6–12 години
1–2 мг нощно
5 мг
≥12 години
2–3 мг нощно
10 мг
• Сленито (мелатонин с удължено освобождаване): лицензиран за деца на възраст 2–18 години с разстройство от аутистичния спектър (РАС) или синдром на Смит-Магенис
• циркадин (с модифицирано освобождаване): лицензиран за възрастни; използва се извън одобрените показания при деца
• Типично начало: От специалист (педиатрия, CAMHS, детска неврология) или по споразумение за споделени грижи
• Нисък профил на странични ефекти; може да причини сутрешна сънливост при по-високи дози
• Не се препоръчва като лечение от първа линия за типична детска инсомния без подлежащо неврологично разстройство
⚠️ Прометазин (Фенерган) — Използвайте с повишено внимание:
Често се използва краткосрочно при случайни нарушения на съня.
Възраст: само >2 години (предупреждение от MHRA за деца под 2 години)
Дози:
Възраст
Доза
2–5 години
5–15 мг нощно
6–12 години
10–20 мг нощно
>12 години
20–25 мг нощно
Забележки:
• Антихистаминно успокоително
• Само кратки курсове (няколко нощувки)
• Противопоказано под 2 години — риск от респираторна депресия и внезапна смърт (предупреждение на MHRA)
• Не е лицензиран като хипнотик за деца
• Риск от парадоксално възбуждане (особено при малки деца) — може да влоши съня
• Да се избягва при деца с епилепсия, чернодробни заболявания или такива, приемащи други депресанти на ЦНС
🌿 Пиритон (хлорфенамин) — Понякога се използва:
Понякога се използва, но е по-слабо седативен от прометазин.
Дози:
Възраст
Доза
1–5 години
1 мг нощ
6–12 години
2 мг нощ
>12 години
4 мг нощ
Макс: Обикновено еднократна нощна доза
Забележки:
• Доказателствата за съня са слаби
• Главно антихистамин
• Не е показано при проблеми със съня самостоятелно. — седацията е страничен ефект, а не одобрена индикация
• Подходяща употреба: Когато сънят е нарушен от алергия, уртикария или екзема, сърбеж
• Не се препоръчва за деца под 1 година
• Парадоксално възбуждане може да се появи, особено при малки деца
• Не подобрява архитектурата на съня; толерантност към седация се развива бързо
💜 Хидроксизин — Специализирана употреба:
Доза:
• 0.5 мг/кг нощно
Забележки:
• Понякога се използва в клиники за детско неврологично развитие
• Антихистамин с анксиолитични и седативни свойства
• Може да е полезно при деца с проблеми със съня, свързани с тревожност, както и с неврологични разстройства
• Не е лечение от първа линия — обикновено се инициира от специалист
• Внимание: Риск от удължаване на QT интервала; избягвайте при деца със сърдечни заболявания или приемащи други лекарства, удължаващи QT интервала
💧 Урина — инфекции на пикочните пътища и нощно напикаване
👧 Инфекция на пикочните пътища при момичетата:
• Много по-често срещано отколкото при момчетата, поради по-късата уретра и близостта до перианалната флора
• Възходяща инфекция с чревна флора — E. coli представлява ~80%
• Рискови фактори: запек, дисфункционално уриниране, вани с мехурчета, техника на избърсване
• Под 3 месеца: спешно приемане в същия ден, независимо от клиничното състояние
• Под 1 година: насочете се към бъбречно ултразвуково изследване ± микроскопия на бъбреците
• Често срещани организми: E. coli; необичайни или повтарящи се организми предполагат структурна аномалия
• Обрязването значително намалява риска от инфекции на пикочните пътища при момчетата
Събиране на урина (преди започване на антибиотици):
• Чиста уловена средна струя урина (за предпочитане) — най-надежден за култура
• Тампони за събиране на урина — приемливи, ако не е възможно чисто събиране; обработвайте незабавно
• Избягвайте проби от торбички за посявка — много висок процент на фалшиво положителни резултати поради замърсяване
• Проба от катетър: ако е спешна и детето не може да осигури чиста проба
• Изпратете за микроскопия, посявка и изследване на чувствителност (MC&S)
• Тест-лентичка: нитрити + левкоцити = вероятна инфекция на пикочните пътища; само нитрити или само левкоцити = съмнително
Антибиотично лечение (следвайте местните указания):
• Опции за перорално лечение от първа линия: Триметоприм или Нитрофурантоин (проверете локалните модели на чувствителност и противопоказания)
• Нитрофурантоин: избягвайте, ако се подозира ниска eGFR или системна инфекция (не е ефективен при пиелонефрит)
• Долна инфекция на пикочните пътища / цистит: 3–7 дни перорални антибиотици
• Горна пикочна инфекция / пиелонефрит (треска, болка в кръста, системно разстройство): 7–10 дни; перорално ко-амоксиклав или цефалексин, или интравенозно, ако не се чувствате добре
• Под 3 месеца: IV антибиотици + прием в същия ден
• Прегледайте резултатите от MC&S и ги коригирайте, ако е необходимо
Насоки на NICE за образна диагностика след първа инфекция на пикочните пътища:
Дете
USS Бъбреци/Пикочен мехур
DMSA сканиране
MCUG
Под 6 месеца
Да (в рамките на 6 седмици)
4–6 месеца след инфекция на пикочните пътища, ако е налице абнормен ултразвуков преглед (УСЗ)
Ако е налице анормално USS или DMSA
6 месеца – 3 години, реагира добре
Няма рутинен USS
Не
Не
6 месеца – 3 години, нетипични или рецидивиращи
Да (по време на остро заболяване)
Да
Помислете
Над 3 години реагира добре
Няма рутинен USS
Не
Не
Над 3 години, атипични или рецидивиращи
Да (в рамките на 6 седмици)
Да (ако е повтарящо се)
Не (освен ако USS/DMSA не е анормален)
Атипична инфекция на пикочните пътища: необичаен организъм, слаб отговор в рамките на 48 часа, сепсис, повишен креатинин, маса в коремната област или пикочния мехур
Определение за рецидивираща инфекция на пикочните пътища:
• ≥2 епизода на горна пикочна инфекция (пиелонефрит)
• ≥3 епизода на долна инфекция на пикочните пътища (цистит)
• 1 горна инфекция на пикочните пътища + ≥1 долна инфекция на пикочните пътища
Разследване:
• Бъбречна ултразвукова диагностика: Оценка на размера на бъбреците, белезите, структурните аномалии, остатъците от пикочния мехур
• DMSA сканиране (димеркаптосукцинова киселина): Златен стандарт за откриване на бъбречни белези; извършва се 4–6 месеца след остра инфекция на пикочните пътища
• MCUG (микционна цистоуретрограма): Открива везикоуретерален рефлукс (ВУР) и аномалии на пикочния мехур/уретрата — имайте предвид дали ултразвуковото изследване (USS) или DMSA са анормални
• MAG3 ренограма: оценка на диференциалната бъбречна функция и дренаж, ако се подозира обструкция
• Проверете кръвното налягане, протеина в урината, бъбречната функция (eGFR/креатинин)
Лечение на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища:
• Лекувайте острия епизод както е описано по-горе
• Антибиотична профилактика: Обмислете триметоприм 2 mg/kg веднъж дневно през нощта (или нитрофурантоин) при деца с рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, особено ако е налице VUR (вулкуларно-рефлуксуларен рефлукс).
• Обърнете внимание на модифицируеми рискови фактори: запек, дисфункционално уриниране, прием на течности, хигиена
• Преобучение на пикочния мехур при нарушено уриниране
• Насочете се към детска нефрология или урология ако: структурна аномалия, значително бъбречно белези, лош отговор на лечението, високостепенен VUR
• Дългосрочно проследяване: мониториране на кръвното налягане и бъбречната функция ежегодно при деца с бъбречни белези
Предистория и разпространение:
• Първична нощна енуреза: Детето никога не е постигало постоянна нощна сухота
• Вторична (начална) енуреза: Детето е било безсъдържащо повече от 6 месеца, след което е имало рецидив — помислете за стрес, инфекции на пикочните пътища, захарен диабет/инсипидус, запек, предпазни мерки
• Разпространение: приблизително 15% на 5-годишна възраст, ~5% на 10-годишна възраст, ~1% на 15-годишна възраст; спонтанното разрешаване е често срещано
• Нормално е да не се постигне постоянна нощна сухота до 5-годишна възраст — не изследвайте и не лекувайте преди тази възраст
• Силен генетичен компонент: ако и двамата родители са имали енуреза, детето има 77% вероятност
Оценка — Изключване на вторични причини:
• Тестова пръчица за урина: Изключете UTI, глюкозурия (захарен диабет)
• Запек: Много честа причина — пълен ректум притиска пикочния мехур
• Попитайте за дневните симптоми (честота, спешност, намокряне през деня — предполага свръхактивен пикочен мехур)
• Режим на прием на течности и вид напитки
• Качество на съня (хъркане, сънна апнея)
• Семейна история; емоционални стресови фактори; училищна/домашна ситуация
• Дневник на пикочния мехур за 2–4 седмици (полезен за оценка на обемите и честотата)
Управление — поетапен подход:
Стъпка 1 — Общи мерки (всички деца):
• Адекватен дневен прием на течности (1–1.4 л/ден за деца в училищна възраст); избягвайте газирани напитки и кофеин
• Редовно дневно уриниране на всеки 2–3 часа; уриниране преди лягане
• Лекувайте запек, ако има такъв
• Без повдигане (водене на детето до тоалетна през нощта) като дългосрочна стратегия — не помага на детето да се научи да се събужда
• Положителни системи за възнаграждение (звездни карти за договорено поведение, НЕ за сухи нощи)
• Намаляване на тревожността на родителите/детето — уверение, че това е често срещано явление и обикновено отшумява
Стъпка 2 — Алармен сигнал за енуреза (активно лечение от първа линия, >5 години):
• Най-ефективното дългосрочно лечение — постига сухота при ~60–70% с траен отговор
• Изисква мотивирано дете и семейство
• Трябва да се използва минимум 3 месеца или до 14 последователни сухи нощи
• Достъпно чрез услуги за континенция
Стъпка 3 — Дезмопресин (краткосрочно или когато алармата не е подходяща):
• Синтетичен ADH — намалява производството на урина през нощта
• Перорална таблетка: 0.2 mg преди лягане; може да се увеличи до 0.4 mg при частичен отговор
• Сублингвална разтопена форма (DDAVP разтопена форма): 120–240 микрограма преди лягане
• Особено полезно за преспиване, лагери, краткосрочни ситуации
• Необходимо е ограничаване на течностите: ограничете приема на течности от 1 час преди до 8 часа след дозата — риск от хипонатриемия, ако не се спазва
• Спрете по време на повръщане/диария (риск от хипонатриемия)
• Преглед след 3 месеца; обмислете пробно прекъсване на лечението
Стъпка 4 — Комбинация или насочване към специалист:
• Алармен сигнал + дезмопресин за рефрактерни случаи
• Насочете се към служба за континенция, клиника за детска енуреза или CAMHS, ако: вторична енуреза, дневни симптоми, психологическо въздействие или неуспех на горните мерки
• Оксибутинин може да се добави, ако се установи компонент на свръхактивен пикочен мехур
🚩 Кога да се обърнете към специалист / да проведете допълнително проучване:
• Вторична енуреза без ясна причина
• Дневно напикаване, съчетано с нощно напикаване
• Положителен тест за урина (инфекция на пикочните пътища, глюкозурия)
• Подозрение за захарен диабет или инсипидус
• Неврологични симптоми или признаци
• Опасения за защита
• Липса на отговор на 2 адекватни курса на лечение
• Име на детето, дата на раждане, адрес, номер в NHS
• Данни за контакт с родител/настойник
• Представяне на жалба и срок
• Съответна анамнеза и резултати от прегледа
• Жизнени показатели и наблюдения
• Всяко приложено лечение
• Причина за насочване и спешност
• Вашите данни за контакт
🛡️ Защита
Разпознаване на злоупотребата, разбиране на процедурите и защита на уязвимите деца
Моля, обърнете внимание: Има цяла уеб страница на Bradford VTS, посветена на защитата на децата. Този раздел е кратко обобщение на ключови моменти за бърза справка.
🚩 Сигнални знаци за физическо насилие:
• Забавяне при търсене на медицинска помощ
• Историята е несъвместима с контузиите
• Многократни посещения с наранявания
• Необичаен модел на наранявания
• Травми при неподвижно дете
• Синини в защитени зони
• Следи от захващане, следи от ухапване
• Изгаряния с ясно разграничение
• Фрактури при неподвижно дете
⚠️ Рискови фактори:
Родителски фактори:
• Злоупотреба с вещества
• Проблеми с психичното здраве
• Домашно насилие
• Социална изолация
• Млади родители
• История на малтретиране
Детски фактори:
• Инвалидност
• Хронично заболяване
• Преждевременно раждане
• Труден темперамент
📝 Необходимо действие:
Ако сте загрижени:
1. Обсъдете с водещия по защитата
2. Свържете се със службите за деца
3. Документирайте всичко
4. Следвайте местните процедури
5. Помислете за незабавна безопасност
Изисквания към документацията:
• Дата, час, място
• Кой присъстваше
• Обективно описание на нараняванията
• Точни цитати (дете и родител)
• Вашите наблюдения и притеснения
• Предприети действия
Емоционални/поведенчески показатели
Поведение на детето:
• Замръзнала бдителност
• Прекомерно послушание или агресия
• Регресия в развитието
• Самонараняващо поведение
• Сексуализирано поведение (неподходящо за възрастта)
• Страх от прибиране у дома
Взаимодействие родител-дете:
• Неподходящо взаимодействие между дете и родител
• Родителят е по-загрижен за себе си
• Липса на загриженост за страданието на детето
• Обвиняване на детето
• Нереалистични очаквания
Запомнете: Вашата роля е да идентифицирате опасения и да ги насочите по подходящ начин. Не се очаква от вас да разследвате или доказвате злоупотреба. В случай на съмнение, потърсете съвет от вашия ръководител по закрила на децата или от службите за защита на децата. Безопасността на детето е от първостепенно значение.
🎯 Запомнете: Вие можете да го направите!
Педиатрията може да изглежда непосилна, но със систематична оценка (ABC + RED BURT), добра предпазна мрежа и доверие в родителския инстинкт, ще вземете правилните решения. Когато се съмнявате, потърсете съвет - за това е педиатричният екип!
