Клиничен преглед от личния лекар и CEPS

1. Преди да започнеш: Брой на RR (наблюдавайте в продължение на 30 секунди), SpO2 — направете тези измервания, преди да докоснете пациента.Нормален RR 12–20. SpO2 ≥95% на въздух при повечето възрастни. Изходните стойности на ХОББ може да са по-ниски — знайте обичайните стойности на пациента.
2. Обща проверка (край на леглото): Дистрес? Използване на спомагателни мускули? Централна цианоза? Кахексия? Дишане със свити устни (ХОББ)? Използване на кислород?Да се ​​отдръпнеш и да погледнеш не струва нищо, а казва много. Пациент, седнал изправен, наведен напред и в затруднено положение = това не е рутинен преглед.
3. Ръце: Клубинг (рак на белия дроб, бронхиектазия, белодробна фиброза), периферна цианоза, клап за задържане на CO₂ (астериксис - оценява се само ако енцефалопатията е проблем).При общопрактикуващия лекар, посещението на клуб с респираторни симптоми = спешна CXR и вероятно насочване към 2WW. Не го просто забележете - действайте по него.
4. Лице и шия: Централна цианоза (гледайте езика и лигавиците, не устните), трахеална девиация (внимателно палпирайте супрастерналния прорез — девиация към колапс, далеч от излив/тензионен пневмоторакс).JVP във врата: ако е повишен със задух, помислете за белодробно сърце (ХОББ) или сърдечна причина.
5. Преглед на гръдния кош: Барелен гръден кош (хиперинфлация на ХОББ), кифосколиоза (рестриктивен модел), белези (торакотомия, VATS портове), междуребрена рецесия, коремно дишане.Формата на гръдния кош разказва история. Гръден кош като бъчва и дишане със стиснати устни = ХОББ, преди да сте докоснали пациента.
6. Разширяване: Ръцете са поставени плоско върху долната част на гръдния кош отзад (или отпред), палците са повдигнати от кожата и се срещат по средната линия. Помолете пациента да поеме дълбоко въздух. Намалено разширяване от едната страна = колапс, излив или консолидация от тази страна.Вие оценявате симетрията, а не степента на разширение. И двете страни трябва да се движат еднакво.
7. Перкусии: Сравнете всяка зона една до друга – върхове, горна, средна и долна зони отпред и отзад. Резонансна = нормална. Тъпа = консолидация (солидна) или излив. Камениста тъпа = излив. Хиперрезонансна = емфизем или пневмоторакс.Винаги сравнявайте симетрично — не сравнявайте най-надолу по едната страна, а после нагоре по другата.
8. Аускултация: Диафрагма на стетоскопа. Слушайте в същите зони като перкусия. Везикуларно = нормално. Бронхиално = консолидация. Хрипове = обструкция на въздушния поток (експираторно = обструктивна; инспираторно = фиксирана обструкция). Хрущене: фино = фиброза / ранен белодробен оток; грубо = секрети, инфекция. Плеврално триене = плеврит.Не забравяйте аксиларните области — патологията на долния лоб често се чува най-добре странично.
9. Ако е уместно: Пиков поток (астма/ХОББ — сравнете с прогнозирания и личния най-добър за пациента). Слушайте белодробните клетки, ако имате въпроси относно сърдечна недостатъчност. Шийните лимфни възли, ако имате съмнения за туберкулоза или злокачествено заболяване.

• Измерени RR и SpO₂ преди докосване на пациента
• Проверен от края на леглото преди приближаване
• Преглед на ръцете (изкривяване на ръба на гърлото, цианоза)
• Проверен за централна цианоза (език/лигавици)
• Оценена позиция на трахеята
• Проверена форма на гръдния кош и дихателен модел
• Оценено разширяване — двустранно и симетрично
• Систематично перкутирано — сравняване на двете страни
• Аускултирани всички зони, включително аксиларните области
• Документиран пиков дебит при астма или ХОББ
• Съобщете ясно констатациите на оценителя/пациента
• Записът включва RR, SpO₂ и всички положителни находки

• Измерени обективни наблюдения (RR, SpO₂) преди докосване на пациента
• Отстъпи назад и огледа, преди да се приближи — направи целенасочени наблюдения
• Правилна техника за разширяване на гръдния кош (ръцете са плоски, палците са повдигнати по средната линия)
• Систематично перкусиране, сравняващо страните — правилно поставяне на пръстите, добра резонансна техника
• Стетоскопът се поставя директно върху кожата (не върху дрехи)
• Покрива всички зони, включително аксилите
• Правилно характеризирани дихателни звуци и всички добавени звуци
• Интерпретирани находки в клиничен контекст (не само изброени)
• Комуникирахме с пациента през цялото време
• Документацията е точна и клинично значима
• Подходящ контекстуален избор (правилно изследване за този клиничен сценарий)

1. Преди да започнете — позиционирайте под ъгъл 45°. JVP се оценява само под ъгъл 45°. Ако поставите пациента в изправено положение, ще го пропуснете.За аускултация на евентуален шум от митрална стеноза, по-късно ще ви е необходим декубитус наляво. За шум от аортна регургитация, седене напред.
2. Обща проверка: Дистрес? Зачервяване на малара (митрална стеноза - рядко, но класическо)? Кушингоиден вид? Кахектия? Диспнея в покой?
3. Ръце: Клубинг (ендокардит, цианотична болест на сърцето), кръвоизливи тип „трещинки“ (ендокардит — множество линейни кръвоизливи под ноктите), периферна цианоза, капилярно пълнене (<2 секунди нормално), ксантоми (хиперлипидемия).Кръвоизливи от трески: няколко обикновено са травматични; множествени при фебрилен пациент с шум = ендокардит, докато не се докаже противното.
4. Пулс: Радиална — честота (броене 15 секунди × 4), ритъм (редовен / редовно нередовен / нередовно нередовен). Характер: оценка на каротидната артерия, ако е приложимо — колабираща (AR), бавно нарастваща (AS), ограничаваща (задържане на CO₂, сепсис), малък обем (шок, AS). Радиално-радиално забавяне, ако се касае за аортна дисекация.Неравномерно неравномерно = предсърдно мъждене, докато не се докаже друго. Винаги документирайте ритъма, не само честотата.
5. Кръвно налягане: И двете ръце, ако има новооткрити данни, проблеми с дисекция или коарктация. Документирайте коя ръка и позиция.Разлика >15 mmHg между ръцете = изследване. При рутинен преглед за хипертония, използвайте рамото с по-високо отчитане последователно.
6. Лице: Ксантелазма (периорбитални мастни отлагания — хиперлипидемия), корнеален аркус (хиперлипидемия при лица под 50 години), централна цианоза.
7. Дж.П.П.: При пациент под ъгъл 45°, идентифицирайте вътрешна югуларна пулсация (медиално от стерноклеидомастоидния връх - пулсираща, непалпируема, облитерираща се с лек натиск). Измерете вертикалната височина от стерналния ъгъл. >3–4 см повдигнато = повишена JVP.Повишен JVP (ювенилен венозен кръвоизлив) при сърдечна недостатъчност, сърдечна тампонада, обструкция на горната кухина (ГВК), трикуспидална регургитация. Упражнявайте се да го разпознавате - това е един от най-недостатъчно използваните признаци при общопрактикуващия лекар.
8. Инспекция на прекордиума: Белези (средна стернотомия = CABG/клапанна операция, лява странична линия = торакотомия), видими пулсации, джоб за пейсмейкър (ляв или десен инфраклавикуларен).
9. Апекс ритъм: Локализирайте с върховете на пръстите си — обикновено 5-ти ICS, средноключична линия. Ако е изместен (извън MCL или под 5-ти), предполага кардиомегалия. Характеристики: повдигане = претоварване с налягане (AS, хипертония); тласкане/хипердинамично = обемно претоварване (AR, MR, VSD).Ако не можете да намерите апексния ритъм, опитайте лявата странична позиция – тя измества апекса напред.
10. Въздишки и тръпки: Ляво парастернално повдигане (дланта е плоска, 3-ти-5-ти ICS ляв стернален ръб) = хипертрофия на дясната камера. Треперене = палпируем шум (≥степен 4).
11. Аускултация — 4 области:
    • Митрална: 5-ти ICS, MCL — диафрагма (и камбана за MS rumble)
    • Трикуспидал: 4-ти/5-ти ICS, ляв стернален ръб
    • Белодробен: 2-ри ICS, ляв стернален ръб
    • Аортна: 2-ри ICS, десен стернален ръб
    Сърдечни звуци: S1 = затваряне на митралната/трикуспидалната камера (начало на систолата). S2 = затваряне на аортната/пулмоналната камера (край на систолата). S3 (след S2) = сърдечна недостатъчност или млада норма. S4 (преди S1) = твърда, несъвместима камера (хипертония, АС).
12. Ако се чуе шепот: Оценете го (по скалата на Levine от 1 до 6), определете времето (систолично/диастолично), качеството (грубо/меко/духащо), лъчението (аксиларно за MR; каротидно за AS). Седнете напред за AR (аортна регургитация), лявата странична позиция за MS (митрална стеноза).
13. Периферен оток: Оток на глезена и сакралната кост (проверете сакрума при пациенти на легло). Степен: лек (само глезените), умерен (до средата на прасеца), тежък (до коляното/нагоре).
14. Белодробни основи: Аускултирайте при съмнение за сърдечна недостатъчност - фини пукания в двете посоки.

• Пациентът е позициониран под ъгъл от 45° преди започване
• Преглед на двете ръце (с палки, трески, капилярно пълнене)
• Пулсовата честота И ритъмът са правилно оценени
• Документирано кръвно налягане (и на двете ръце, ако е показано)
• JVP е оценена правилно при 45°
• Локализиран върхов ритъм — отбелязани са позицията и характерът
• Оценено е ляво парастернално повдигане и трептене
• Всичките 4 области на аускултация са прослушани
• Ако се чуе шум — степен, време на чуване, оценка на радиацията
• Оценка на оток на глезена и сакрала
• Белодробните основи се аускултират при съмнение за сърдечна недостатъчност
• Констатациите са документирани със специфични измервания и позиции

• Правилно позициониране на пациента под ъгъл от 45° преди започване
• Техниката за оценка на JVP е правилна — идентифициран е правилният съд, измерен е правилно
• Върховният ритъм е локализиран правилно — описана позиция в ICS/MCL
• Използвана е правилна техника за издигания и тръпки (длан, правилна позиция)
• Използва се диафрагма за високи звуци, камбана за ниски (S3, MS)
• Ако има шум — правилно степенуван, измерен във времето и оценен с радиационна оценка
• Маневри, използвани по подходящ начин за характеризиране на шумове
• Правилно идентифициран клиничен контекст (напр. модел на АС, модел на сърдечна недостатъчност)
• Комуникира с пациента по време на прегледа
• Документация, пълна с всички измервания и ориентири

1. Преди да започнете - позиционирайте пациента в хоризонтално положение. Допуска се една възглавница. Краката не са кръстосани. Коремът е оголен от ксифистернума до пубисната симфиза. Пациентът трябва да е отпуснат - напрегнатият пациент прави палпацията безсмислена.Помолете пациента да ви каже, ако натиснете някъде, което го боли – и наблюдавайте лицето му, а не ръката си, по време на палпация.
2. Обща проверка (от края на леглото): Жълтеница? Кахексия? Подуване на корема? Централно ли е подуването (асцит/чревна непроходимост/затлъстяване) или е локализирано? Видими ли са белези от тук?5-те F-та на подуване на корема: мазнини, течност (асцит), газове в червата, изпражнения, плод.
3. Периферни признаци на чернодробно заболяване: Ръце — левконихия (хипоалбуминемия), койлонихия (железен дефицит), контрактура на Дюпюитрен, палмарен еритем, астериксис (лампа — чернодробна енцефалопатия). Лице/телце — жълтеница на склерите, паяжинообразни невуси (>5 по телцето значителни), гинекомастия (мъже).Паяжинисти невуси: централна артериола с лъчеразклоняващи се съдове по торса, лицето, горната част на ръцете. >5 + палмарен еритем = значително чернодробно заболяване, докато не се докаже противното.
4. Коремна инспекция — огледайте систематично: Белези (апендектомия [RIF], холецистектомия [RUQ/лапароскопски портове], срединна лапаротомия), стоми (местоположение = ключ към вида), видима перисталтика (чревна непроходимост при слаби пациенти), модел на раздуване, разширени вени (caput medusae = портална хипертония), хернии (помолете пациента да кашля/повдигне глава от възглавницата - наблюдавайте всички места на хернията).
5. Палпация — първо лека, след това дълбока. Винаги започвайте от НАЙ-ОТДАЛЕЧЕНИЯ квадрант от болката. Използвайте плоска повърхност с пръсти, а не с върховете на пръстите. Всичките 9 области или 4 квадранта. Търсите: предпазване (волево или неволево), ригидност, чувствителност при отскок (но използвайте нежна перкусия - по-малко мъчителна), чувствителност, маси.Наблюдавайте лицето на пациента по време на палпация. Ако той трепне или задържи дъха си, когато достигнете болезнената област, ще усетите мускулното напрежение, дори и да не каже нищо.
6. Органомегалия — черен дроб: Започнете от дясната илиачна ямка (може да пропуснете силно уголемен черен дроб, ако започнете от дясната коремна дупка). Поставете дясната ръка хоризонтално, с пръсти, насочени нагоре. Помолете пациента да поеме дълбоко въздух - при издишване придвижвайте пръстите си напред-назад. Нормалният черен дроб не се палпира. Ако се усети: измерете разстоянието под ребрения ръб (см), опишете повърхността (гладка/неравна), ръбът (остър/тъп), консистенцията, чувствителността.
7. Органомегалия — далак: Започнете от дясната илиачна ямка (същата причина като черния дроб). Движете се диагонално към левия горен квадрант с всяко вдишване. Палпируемо само при уголемяване >2–3× нормално. Ако е уголемено: измерва се от ребрения ръб, не може да се достигне над него (за разлика от левия бъбрек), тъп на перкусия, има медиален прорез.Ако усетите маса в горния ляв квадрант и не можете да докоснете ръката си над нея — това е далак (или стомах). Ако можете да се докоснете над нея — вероятно е бъбрек.
8. Органомегалия — бъбреци (балотиране): Поставете едната ръка отзад в хълбока, а другата отпред. Балот: натиснете отзад и хванете бъбрека, докато отскача. Бъбреците се опипват само ако са уголемени. Десният е по-лесен (отдолу). Разграничаване от далака: може да се достигне над бъбрек, той е резонансен на перкусия (червата са отпред), движи се по-малко при дишане.
9. Перкусии: Граници на черния дроб (тъпота над черния дроб). Асцит: перкусия от пъпа навън - тъпа в хълбоците, резонансна централно. Ако е тъпота в хълбоците: тест за изместване на тъпотата (маркирайте границата, търкаляйте пациента, перкусия отново - границата се измества с гравитацията, ако е налице асцит).
10. Аускултация: Чревни звуци на всяко едно място в продължение на 30 секунди. Нормално = от време на време гърленье. Липсва = илеус (особено след операция, перитонит). Звънтене / висок тон = чревна непроходимост. Шумове (над аортата, бъбречните артерии), ако е клинично показано.
11. Ингвинални хернии: Помолете пациента да се изкашля и да огледа/палпира ингвиналната област. Кашличен импулс = херния. Редуцибилна = избутайте назад, помолете пациента да се изправи, изкашляйте отново. Ако е уместно: разграничете директната (право през триъгълника на Хеселбах) от индиректната (следва ингвиналния канал - странично на епигастралните съдове).
12. Винаги споменавайте: „Обикновено бих завършил този преглед с преглед за връзки с обществеността.“ — и бъдете готови да направя такъв, ако е необходимо.

• Пациентът е легнал с една възглавница, коремът му е достатъчно открит
• Проверен от края на леглото преди приближаване
• Проверени периферни стигми на чернодробно заболяване (ръце, лице, торс)
• Коремът е огледан изцяло преди палпация
• Палпацията започва ДАЛЕЧ от зоната на болката
• Систематично се извършва както лека, така и дълбока палпация
• Черният дроб усети, започвайки от RIF — развълнуван
• Слезката се усещаше, започвайки от RIF — премести се към LUQ
• Бъбреците се гласуват, ако е уместно
• Извършена перкусия — чернодробни граници и изместваща се тъпота, ако е показано
• Аускултирани чревни звуци
• Оценка на отворите на хернията
• Споменат или извършен PR преглед

• Пациентът е правилно позициониран и адекватно експониран
• Търсих периферни признаци, преди да докосна корема.
• Систематична палпаторна техника — правилен натиск, обхваща всички области
• Започнах палпация далеч от болката — наблюдавах лицето на пациента
• Правилна техника за черен дроб (започнато с RIF, движение с вдъхновение)
• Правилна техника за далак (започнато с RIF, движение по диагонал)
• Перкусия, използвана по подходящ начин за очертаване на органи и тестване за асцит
• Всяка маса, напълно характеризирана (местоположение, размер, консистенция, мобилност, чувствителност)
• PR преглед, проведен по подходящ начин (извършен или подходящо показан)
• Общувах с пациента през цялото време — обяснявах му всяка стъпка
• Документацията е пълна и включва всички положителни и клинично значими отрицателни резултати

Започнете с три скринингови въпроса:

1. „Имате ли болка или скованост в мускулите, ставите или гърба?“
2. „Можеш ли да се облечеш напълно без затруднения?“
3. „Можеш ли да се качваш и слизаш по стълбите без затруднения?“

След това наблюдавайте:

За всяка специфична става използвайте ПОГЛЕДАЙ — ПОЧУВСТВАЙ — ДВИЖИ СЕ рамка:

Основни клинични характеристики — възпалителна срещу механична болка в гърба

Преглед на гръбначния стълб — какво да търсите

Свързани екстра-спинални характеристики (Попитай и виж)

Поглед — Усещане — Движение

Специални тестове (Общопрактикуващ лекар с интерес от MSK)

• Наблюдавана стойка и положение на главата отпред и отстрани
• Палпирани спинозни израстъци по средната линия за стъпаловидна деформация или чувствителност
• Оценени са всичките 5 движения, имайки предвид нормалните диапазони
• Попитан за облъчване в ръката/дланта (дерматом)
• Извършва се Спърлинг при съмнение за радикулопатия
• Проверка на рефлексите на горните крайници и хватката при съмнение за радикулопатия
• Конкретно зададени въпроси относно симптомите на „червен флаг“ (пикочен мехур, двустранна слабост, походка)

• Систематично оцени всички равнини на движение
• Правилно интерпретирана ограничена ротация в клиничен контекст
• Извършен и правилно интерпретиран тест на Спърлинг
• Призната необходимост от неврологична оценка на горните крайници, наред с преглед на шията
• Специално документирани характеристики на червения флаг
• Ясно съобщена диагноза и спешност

Поглед — Усещане — Движение

Специални тестове

• Наблюдавана походка и подравняване на гръбначния стълб отпред, отстрани и отзад
• Оценка на предната флексия и проверка на ребърната гърбица за структурна сколиоза
• Модифициран тест на Шобер, извършен при намалена подвижност на гръбначния стълб
• Извършена е SLR и е документирано възпроизвеждане на ъгъла + симптомите
• Дерматомално разпределение на болката, картирано (L4, L5, S1)
• Проверка на силата, рефлексите и чувствителността на долните крайници при съмнение за радикулопатия
• Въпроси относно Cauda equina (анестезия на пикочния мехур, червата, седловидна анестезия)

• Систематична оценка на гръбначния стълб — не само SLR изолирано
• Правилно интерпретиран ъгъл на SLR и модел на болка в краката
• Клинично разграничаване на механичната от възпалителната болка в гърба
• Специално проверени и документирани червени флагове за Cauda equina
• Неврология на долните крайници, съобразена с клиничния въпрос
• Съобщено е подходящо управление, включително ниво на спешност

Поглед — Усещане — Движение

Специални тестове

• Прегледан отпред и отзад — отбелязани мускулна атрофия и асиметрия
• Палпирани ACJ, субакромиално пространство и биципитална бразда
• Оценена болезнена дъга 60–120°
• Външна ротация, оценена с лакът отстрани (скрининг на замръзнало рамо)
• Hawkins-Kennedy и/или Neer се извършват при съмнение за импинджмент
• Тест с празна бутилка се извършва при съмнение за разкъсване на ротаторния маншон
• Скапуларният ритъм се наблюдава по време на абдукция

• Правилно идентифицирано място на болката в дъгата (60–120 спрямо краен диапазон спрямо през цялото време)
• Правилно изпълнен и интерпретиран тест на Хокинс-Кенеди
• Разграничен импингмент от разкъсване на ротаторния маншон от замръзнало рамо
• Палпирани правилни анатомични ориентири
• Ясно съобщена диагноза и план за лечение

Поглед — Усещане — Движение

Специални тестове

• Инспектиран носещ ъгъл и бурса на олекранона
• Палпирани латерални и медиални епикондили поотделно
• Оценено пълно разширение — отбелязва се, ако е ограничено
• Оценка на пронацията и супинацията
• Тест на Козен се извършва при съмнение за латерален епикондилит
• Улнарният нерв се палпира в медиалния епикондил, ако има медиални симптоми

• Правилно разграничаване на латералния от медиалния епикондилит
• Правилно изпълнен и интерпретиран тест на Козен
• Забелязана загуба на екстензия като индикатор за ставен излив
• Обмисля се и се изследва за засягане на лакътния нерв
• Съобщен план за управление, включващ съвети за промяна на дейностите

Поглед — Усещане — Движение

Специални тестове

• Инспектирани са както гръбните, така и палмарните повърхности
• Отбелязано е кои стави са засегнати — MCP, PIP, DIP, CMC (моделът сочи към диагнозата)
• Извършен е тест за стискане на MCP
• Измерен обхват на движение на китката
• Оценено е изхабяване на тенар и хипотенар
• Фален и Тинел се извършват при съмнение за CTS
• Анатомична табакерка, палпирана при падане с радиална болка в китката
• Ноктите се проверяват за псориатични промени

• Правилно идентифициран модел на разпределение на ставите и свързан с диагнозата
• Правилно изпълнени Фален и Тинел
• Обективно оценена сила на захвата
• Анатомична табакерка се оценява, ако е клинично показано
• Свързани открития с диагностичния модел и плана за лечение

Поглед — Усещане — Движение

Специални тестове

• Наблюдава се походка — забелязва се модел на Тренделенбург
• Измерени дължини на краката (истински и привидни)
• Палпация на големия трохантер за чувствителност
• Вътрешната ротация се оценява първо — сравнява се двустранно
• Томас тест, извършван при съмнение за фиксирана флексионна деформация
• FABER тест, проведен за скрининг на тазобедрената става и кил-инчовата става
• Разграничаване на болката в слабините, страничната и задната част на тазобедрената става

• Целенасочена оценка на походката — правилно идентифициран модел
• Томас тест, изпълнен правилно с елиминирана лордоза
• Вътрешната ротация е оценена и идентифицирана като ранен маркер за остеоартрит
• Локализацията на болката е интерпретирана правилно (слабините = става; страничната част = бурсит/тендинопатия)
• Ясно съобщени критерии за насочване и управление

Поглед — Усещане — Движение

Специални тестове

• Оценка на подравняването и откриване на излив (и при двата метода)
• Измерване и сравнение на атрофията на квадрицепсите двустранно
• Медиалните и латералните ставни линии се палпират отделно
• Тествано пълно разгъване — отбелязва се, ако е ограничено
• Макмъри се извършва при съмнение за разкъсване на менискуса
• Тест на Лахман се извършва при съмнение за травма на предната кръстна връзка (ACL)
• Тествана стабилност на колатералните връзки

• Правилно открит излив с помощта на подходяща за размера техника
• Правилно локализирана болезненост по ставната линия
• Макмъри се представи правилно — щракване спрямо болка се различава
• Лахман предпочита пред предното чекмедже - изпълнено правилно
• Съобщена диагноза, спешност и необходимост от образна диагностика по подходящ начин

Поглед — Усещане — Движение

Специални тестове

• Подравняването на свода и задните части на стъпалото е оценено в изправено положение и без носене на тежест
• Палпирани костни ориентири (малеоли, ладьевидна кост, база на 5-та MT)
• Правилата на Отава се прилагат при наличие на история на контузии
• Ахилесовото сухожилие се палпира за удебеляване и чувствителност
• Тест на Томпсън се извършва при съмнение за руптура на ахилесовата става
• Палпирано прилягане на плантарната фасция на петата
• Притискане на MTP се извършва при съмнение за възпалителен артрит

• Правилата на Отава са приложени правилно и обосновката е документирана
• Правилно проведен тест на Томпсън — резултатът е интерпретиран правилно
• Клинично разграничение между ахилесовата тендинопатия и руптурата
• Идентифициран е модел на подагра срещу възпалителен срещу механичен артрит
• Приложена е подходяща спешност — руптура на ахилесовата рана е насочена към същия ден
• Ясно съобщена диагноза и план за лечение

1. Позиция — изправени първи. Помолете пациента да се изправи. Много скротални аномалии (варикоцеле, ингвинална херния) са по-видими в изправено положение и изчезват, когато лежи. След това ще го помолите да легне за подробна палпация.Винаги първо преглеждайте в изправено положение. Варикоцеле, което е налице само в изправено положение, ще бъде напълно пропуснато, ако започнете с пациента в легнало положение.
2. Инспекция (на място):
   • Пенис: състояние на кожата, фимоза (неприбираща се препуциум), положение на меата (хипоспадия/еписпадия), всякакви лезии, язви или секрети
   • Скротум: кожа (еритема = епидидимо-орхит; удебелена/кафява = хронично възпаление), размер и симетрия (лявата обикновено е по-ниско разположена от дясната - това е нормално), видими маси
   • Помолете пациента да кашля: ингвинален оток, появяващ се с кашлица = херния (забележка: може да се появи и в скротума при индиректна херния)
3. Палпация на всеки тестис (в изправено положение, след което се потвърждава в легнало положение): Използвайте палеца и показалеца с нежна бимануална техника. За всеки тестис оценете:
   • Размер: Нормалният тестис за възрастни е приблизително 4 см по дългата ос
   • Съвместимост: Твърдо, но леко гумено (като твърдо сварено яйце без черупката)
   • Покритие: Гладка и равномерно - всяка неравност е обезпокоителна
   • нежност: Нормалните тестиси са леко чувствителни при силен натиск.
   Винаги палпирайте и двата тестиса. Асиметрията в консистенцията е ключовата находка — един твърд, гладък тестис и един с неправилна твърда област = спешно насочване към специалист.
4. Епидидимис (от всяка страна): Разположен е постеролатерално на тестиса — твърда, удължена, подобна на връв структура. Нормалният епидидим е гладък и леко болезнен. Болезненост + топлина = епидидимит. Гладка, твърда, кълбовидна структура, отделена от тестиса = епидидимална киста (често срещана, доброкачествена).Епидидимът е ЗАД тестиса. Ако напипате бучка и не можете да разберете дали е епидидим или тестис, вероятно е необходимо образно изследване. „Издигнете се над нея“: ако можете ясно да отделите бучката от тестиса, вероятно е епидидим. Ако е неразделна от тестиса = рак, докато не се докаже противното.
5. Семенна връв: Проследете от всеки тестис нагоре през ингвиналния канал. Нормално: гладка, твърда връв. "Торбичка с червеи" в връвта (влошено в изправено положение, по-добре в легнало положение, увеличава се с Валсалва) = варикоцеле. Забележка: лявата варикоцеле е често срещана (лявата тестикуларна вена се дренира под прав ъгъл в лявата бъбречна вена); нова варикоцеле отдясно = изследвайте (може да показва запушване на долната кухина или дясната бъбречна вена).
6. Транс-илюминация — за всякакъв оток на скротума: В затъмнена стая поставете фенерче (фенерче тип „писалка“ или фенерче тип „телефон“) зад отока.
   • Трансилуминира (свети в червено/розово) = изпълнени с течност: хидроцеле, сперматоцеле
   • НЕ трансилуминира = твърдо съдържание: тумор, хематоцеле, епидидимо-орхит
   Хидроцеле обгражда тестиса — тестисът често е неопипваем в него. Трансилуминацията е лесна и отнема 30 секунди. Няма извинение да не се направи, когато има подуване на скротума.
7. Ингвинална област: Палпирайте за лимфаденопатия (дренаж от тестисите през парааортните възли, не ингвинални — но патологията на пениса/скротума се дренира към ингвиналните възли). Оценка на ингвиналната херния, ако е показано.

• Съгласие, изрично документирано
• Присъствие на придружител — документирани име и роля
• Пациентът се преглежда първо в изправено положение
• Извършена е инспекция на пениса, скротума и ингвиналната област
• И двата тестиса се палпират отделно (размер, консистенция, повърхност, чувствителност)
• И двата епидидимида са палпирани
• Семенните връзки се оценяват двустранно
• Кашлични импулси, оценени за херния
• Транс-илуминация, извършена при всякакъв оток
• Ясно разграничена интратестикуларна от екстратестикуларна маса
• Оценени ингвинални лимфни възли
• Съобщава се за подходяща спешност при всяко подозрително откритие

• Управлявано съгласие и придружител, предоставен професионално и изрично
• Прегледаният пациент първо стои в изправено положение, а не просто лежи по гръб
• Правилна бимануална палпаторна техника (палец + 2 пръста)
• Правилно локализиран и палпиран епидидим (задна позиция)
• Оценена семенна връв и идентифицирана аномалия, ако има такава
• Правилно извършена трансилуминация при наличие на оток
• Правилно определено дали масата е интра- или екстратестикуларна
• Подходяща предпазна мрежа и демонстрирана спешност при всяко подозрително откритие
• Общувах с пациента през цялото време на подходящ език
• Документацията е пълна и включва анатомична прецизност

1. Позиция: Дорзално положение — пациентът е полулегнал (не е напълно плосък), стъпалата са събрани с разтворени колене. Алтернативно, лява странична позиция (позиция на Симс) за трудни прегледи. Адекватно драпирано — разкрива се само необходимото.Добрият източник на светлина е от съществено значение. Насочете го директно към интроитуса. Не можете да изследвате правилно при слаба светлина.
2. Външна проверка: Огледайте вулвата — състояние на кожата (атрофия, плаки от лихен склерозус, язви, кондиломи), лабиални аномалии, областта на бартолиновите жлези (подуване на 4 и 8 часа = киста/абсцес на Бартолиний), уретрален меатус (пролапс, карункул, секрет).Не бързайте с външния преглед. На този етап са видими лишеен склероз, вулвална интраепителна неоплазия и генитални брадавици.
3. Изследване със спекулум:
   • Дръжте спекулума на Куско с вертикални остриета (дръжката сочи надолу), въведете го първоначално под ъгъл от 45° (насочен назад), след което го завъртете в хоризонтално положение, докато напредвате.
   • След като са напълно поставени, отворете лопатките и намерете шийката на матката
   • Ако шийката на матката е трудна за визуализиране: помолете пациентката да постави стиснати юмруци под седалището си — това накланя таза и показва шийката на матката.
   • Огледайте шийката на матката: цвят (розов = нормален; син/виолетов = бременност), зева (отворена/затворена), ектропион (червеникава област около зева — цилиндричен епител, често срещан, обикновено доброкачествен), ерозии, полипи, контактно кървене (при допир)
   • Секрет: опишете цвят, консистенция, мирис. Мукопурулентен = инфекция (хламидия, гонорея). Сиренист = кандида. Зловонен, рибен = бактериална вагиноза.
   • Вземете проби, ако е необходимо (натрупване, HSV, ендоцервикален тампон) преди отстраняване.
   • При изваждане: бавно отворете леко остриетата и огледайте вагиналните стени, докато ги изваждате (търсейки за пролапс, лезии)
4. Бимануален тазов преглед:
   • Сложете ръкавици и нанесете лубрикант на водна основа
   • Вкарайте показалеца и средния пръст на доминиращата ръка във вагината, с дланта нагоре
   • Външната ръка (недоминираща) се поставя върху долната част на корема, като се натиска леко навътре
   • Вътрешните пръсти повдигат матката към външната ръка.
5. Бимануално — първо се оценява шийката на матката: Пипнете шийката на матката с вътрешни пръсти – позиция (предна/задна), консистенция (твърда = нормална; мека = бременност, фиброми). След това внимателно преместете шийката на матката от едната страна на другата – това е тестът за чувствителност при движение на шийката на матката (CMT). Всяка болка при това движение = положителна CMT = значима находка.CMT се нарича още „симптом на полилей“ – пациенти с тежко PID могат да скочат от масата, когато го тествате. Тествайте го внимателно. Документирайте го изрично.
6. Бимануално — оценка на матката: С вътрешни пръсти под шийката на матката и външна ръка, натискаща надолу, поставете матката между двете ръце. Оценете: размер (нормален = 7–8 см, сравнете с круша), форма (правилна или неправилна = фиброми), консистенция, подвижност (свободно подвижна спрямо фиксирана = ендометриоза/сраствания на ВИД), чувствителност.Антевертирана матка (най-често): лесно се напипва. Ретровертирана (20% от нормалното): разположена е към сакрума и може да е по-трудна за напипване отпред — опитайте се да я напипате отзад с вътрешни пръсти. Не е патологично.
7. Бимануален — аднекса: Преместете вътрешните пръсти странично във всеки форникс. Натиснете външната ръка в съответната илиачна ямка. Оценете всяка страна: яйчниците и тръбите обикновено не се палпират. Всяка палпируема аднексална маса или болезненост = абнормно. Двустранна аднексална болезненост + карцинома на мезенхималната тъкан = основно заболяване, докато не се докаже друго.
8. Завършване: Внимателно издърпайте пръстите си. Предложете на пациента кърпички. Обяснете находките на подходящ език. Документирайте незабавно.

• Получено и документирано изрично устно съгласие
• Придружител — име и роля документирани
• Добър източник на светлина е на място преди позиционирането на пациента
• Оборудването е подготвено ПРЕДИ пациентът да бъде помолен да се съблече
• Външните гениталии се оглеждат преди поставяне на спекулум
• Спекулум, затоплен във вода (НЕ лубрикант, ако се вземат проби)
• Шийката на матката е напълно визуализирана — описани са зъбната кухина, секретът и повърхността.
• Необходимите проби са взети правилно
• Вагиналните стени се проверяват при изваждане на спекулума
• Бимануално извършено след отстраняване на спекулума
• Болезненост при движение на шийката на матката, СПЕЦИАЛНО тествана и документирана
• Характеристики на матката (размер, положение, чувствителност, подвижност)
• И двата аднекса са оценени
• Пациентът предлага кърпички, обяснява находките си на подходящ език

• Професионално и изрично управление на съгласието и придружителя
• Оборудването се подготвя преди пациентът да се съблече (без бъркане по средата на прегледа)
• Правилна техника на поставяне на спекулума - правилен ъгъл, отворен в точното време
• Шийката на матката е правилно идентифицирана и напълно визуализирана
• Вагиналните стени се проверяват при отдръпване
• Правилна бимануална техника — вътрешната ръка е с длан нагоре, външната ръка е активна
• Специално тестван CMT — резултатът е документиран (положителен или отрицателен)
• Матката, характеризирана с подходящи термини (размер, положение, подвижност, чувствителност)
• И двата аднекса са оценени — не само едната страна
• Комуникираше деликатно с пациента през всяка стъпка
• Констатациите са интерпретирани в клиничен контекст и са предприети подходящи действия по тях
• Документацията е пълна, включително всички положителни и отрицателни резултати

1. Оглед — Позиция 1: Седнал изправен, с ръце отстрани на тялото. Търсете: симетрия (незначителна асиметрия е нормална; значителна промяна от обичайното не е), промяна в размера, формата, промени в кожата (еритема, оранжев цвят на кожата, трапчинки, язви), промени в зърната (инверсия - отбележете дали е отдавнашна или нова, екзема/синдром на Пейджет, секрет).Peau d'orange (кожа, наподобяваща портокалова кора) = лимфоедем на кожата от запушени лимфни съдове = подлежащ карцином, докато не се докаже друго.
2. Оглед — Позиция 2: Ръцете са здраво притиснати към бедрата. Това свива големия гръден мускул, подчертавайки всяко пристягане или вдлъбване на покриващата кожа от дълбок тумор. Търсете асиметрично вдлъбване или набръчкване, което не се вижда в покой.
3. Оглед — Позиция 3: Ръце, вдигнати над главата. Отново се търси привързване на кожата или зърното, което става видимо при разтягане на кожата. Също така разкрива патология на долния полюс.
4. Палпация — позициониране на пациента: Помолете пациентката да легне по гръб под ъгъл от 45°, като ипсилатералната ръка е повдигната зад главата. Това притиска гърдата към гръдната стена и прави палпацията много по-точна.Никога не преглеждайте седнал пациент — гърдата виси далеч от гръдната стена и бучките лесно се пропускат. Ръката трябва да е зад главата, за да бъде прегледът смислен.
5. Палпация — техника: Използвайте плоските възглавнички на пръстите (не върховете на пръстите), с нежни, но твърди кръгови движения. Дръжте пръстите плътно притиснати към гръдната стена. Работете систематично във всички области:
   • Горен външен квадрант (най-често срещано място за рак на гърдата) + аксиларна опашка
   • Горен вътрешен квадрант
   • Долен вътрешен квадрант
   • Долен външен квадрант
   • Субареоларна област (под зърното)
   Аксиларната опашка (опашката на Спенс) се простира в аксиларната област. Не я забравяйте - тя съдържа тъкан на гърдата и е място за образувания.
6. Ако се открие бучка — охарактеризирайте я напълно:
   • На сайта: Кой квадрант, разстояние от зърното, позиция на часовника
   • Размер: Оценете в см с помощта на пръсти/линийка
   • Форма: Кръгли, овални, неправилни
   • Съвместимост: Меко, твърдо, твърдо
   • Покритие: Гладка, неправилна, нодуларна
   • Граници: Добре дефинирани срещу слабо дефинирани / неясни
   • мобилност: Мобилно спрямо фиксирано към кожата отгоре или към дълбоките тъкани отдолу
   • Връзване на кожата: Помолете пациента да вдигне ръката си — има ли трапчинка върху бучката?
   • нежност: Обърнете внимание, но доброкачествените бучки могат да бъдат чувствителни, а злокачествените често не са.
7. Преглед на зърната: Проверете за инверсия (попитайте дали е нова), екзема, язва, болест на Пейджет (екземоподобна промяна на зърното = обърнете се към лекар). Внимателно изцеждайте: използвайте два пръста на всяка ръка, поставени от двете страни на ареолата, и натиснете към зърното. Документирайте: всеки цвят на секрета (бистър, млечен, зелен/кафяв = не е обезпокоителен; оцветен с кръв = обърнете се към лекар).
8. Аксиларни лимфни възли: Помолете пациента да положи ръката си върху предмишницата ви (това отпуска аксиларната мида). Поставете ръката си във върха на аксиларната мида и палпирайте всичките четири аксиларни групи:
   • Апикален (дълбоко в аксилата — горен)
   • Предна / гръдна (по предната аксиларна гънка)
   • Задна / субскапуларна (по задната гънка)
   • Латерално / раменна (по протежение на горната част на раменната кост)
9. Супраклавикуларна ямка: Застанете или седнете зад пациента и палпирайте двете надключични ямки. Всеки твърд възел тук с ипсилатерална бучка в гърдата = метастатично разпространение.
10. Повторете за другата гърда. Винаги е необходим двустранен преглед.

• Изрично съгласие и документиран придружител
• Инспекцията се извършва във всичките ТРИ позиции (ръце до тялото, ръце на хълбоците, вдигнати ръце)
• Пациентът е правилно позициониран за палпация (45°, ръка зад главата)
• Използвани възглавнички на пръстите (не върхове на пръстите)
• Систематична палпация, обхващаща ВСИЧКИ квадранти, включително аксиларната опашка
• Палпира се субареоларна област
• Зърното е прегледано и внимателно изцедено
• Палпирани аксиларни лимфни възли (и четирите групи)
• Супраклавикуларните ямки се палпират двустранно
• Извършен е двустранен преглед (и на двете гърди)
• Всяка бучка, напълно характеризирана (местоположение, размер, форма, консистенция, граници, мобилност, прикрепване)
• Съобщава се за подходяща спешност при всяко подозрително откритие

• И трите инспекционни позиции се използват систематично
• Пациентът е правилно позициониран за палпация (ръката му е зад главата, не е легнал или седнал)
• Правилна техника на палпация (плоски възглавнички на пръстите, кръгови движения, систематичност)
• Аксиларна опашка, специфично палпирана
• Оглед на зърната и нежно изцеждане
• Правилна техника на аксиларните лимфни възли (с опора на ръката, и четирите групи)
• Супраклавикуларни ямки, оценени двустранно
• Ако се открие бучка: пълно характеризиране с помощта на всички описания, тест за привързване към кожата
• Посочено е клинично впечатление и е съобщено подходящо насочване/мрежа за безопасност
• Общувах деликатно с пациента през цялото време.
• Документацията е пълна, прецизна и подкрепя вземането на клинични решения

1. инспекция: Изтощение (LMN), фасцикулации (LMN, особено MND), абнормна стойка, тремор в покой (Паркинсонова болест) спрямо интенционален тремор (малък мозък).
2. Тон: Горни крайници — въртене в китката и лакътя. Долни крайници — пасивно въртене на коляното/тазобедрената става. Повишена (спастична/ригидна) спрямо намалена (отпусната). Ригидност тип „зъбно колело“ (Паркинсонова болест) — усеща се като трептене по време на пасивно движение.
3. Мощност: Тест за съпротивление, оценка по скалата на MRC (0–5). Горни крайници: отвеждане на рамото, сгъване/разгъване на лакътя, разгъване на китката, разгъване на пръстите, отвеждане на пръстите. Долни крайници: сгъване на тазобедрената става, сгъване/разгъване на коляното, дорзална флексия на глезена, плантарна флексия.Пирамидален (UMN) модел на слабост: абдуктори на рамото, екстензори на лакътя, екстензори на китката в ръцете; флексори на тазобедрената става, флексори на коляното, дорзифлексори на глезена в краката.
4. Рефлекси: Бицепс (C5/6), трицепс (C7), супинатор (C5/6), коляно (L3/4), глезен (S1). Плантарен рефлекс (удар с стъпало латерално спрямо медиалното — нормално = флексор на пръстите; екстензор = горен двигателен мускул). Липсващи рефлекси = долнодвигателен двигателен мускул или тежък горен двигателен мускул в остра фаза.
5. Координация: Тест с пръсти и нос (малък мозък = интенционен тремор, сочене в миналото). Тест с пета и пищял. Дисдиадохокинеза (бързо редуващи се движения).
6. Усещане (ако е приложимо): Леко докосване, убождане с игла, вибрационно усещане (камертон при костна издатина), проприоцепция. Моделът на загуба на водачи за диагноза: носене на ръкавица и чорап = периферна невропатия; дерматомална = нервно коренче; хемитяло = централно.
7. Походка: Наблюдавайте ходенето на пациента. Хемиплегична походка (циркумдукция, ръката е свита — неутрална двигателна неврона). Походка с падане/стъпка назад (неутрална двигателна неврона, общ перонеален нерв). Широко базирана атаксична походка (малък мозък). Фестинантна походка (болест на Паркинсон). Анталгична походка (мускулно-скелетна).

• Изследване, насочено към клиничния въпрос от историята
• Проверен за изтощение, фасцикулации, стойка, тремор
• Тонът е оценен правилно (техника на пасивно търкаляне)
• Мощност, степенувана по MRC скала и записана
• Рефлексите са тествани — и плантарният отговор е предизвикан правилно
• Тествана координация (пръсти-нос и/или пета-пищял)
• Наблюдавана походка
• Усещането се тества, ако е клинично показано
• Правилно идентифицирани модели UMN срещу LMN
• Резултати, свързани с диагнозата и клиничния план

• Насочи изследването към клиничния сценарий, вместо да го извършва рутинно
• Правилна техника за оценка на тонуса — пасивно, отпуснато движение на крайниците
• Правилна техника за тестване на мощността и MRC класификация
• Правилна рефлексна техника — подходящ чук за сухожилия, правилна позиция
• Правилно изпълнен и интерпретиран плантарен отговор
• Правилно идентифициран модел на UMN спрямо LMN от откритията
• Походката е наблюдавана и характеризирана правилно
• Ясно съобщени констатации и диагноза с подходящи следващи стъпки
• Документацията точно отразява констатациите и клиничната обосновка

1. Зрителна острота: Диаграма на Снелен на 6 метра (или карта за зрение на близко разстояние). Всяко око поотделно, с очила/контактни лещи, ако се носят. Запишете като 6/6, 6/9, 6/18 и т.н. (6/6 = нормално). Ако диаграмата не е налична: пребройте пръстите, засечете движението на ръката, възприемете светлината.
2. Ученици: Размер, симетрия, реакция на светлина (директна и консенсусна). Тест с люлееща се горелка за RAPD (относителен аферентен зеничен дефект — зеницата се разширява, когато замахнете с горелка към нея = лезия на зрителния нерв от тази страна).
3. Движения на очите: „Следвайте пръста ми.“ Обхванете всички посоки на погледа – хоризонтална и вертикална. Търсете: диплопия, нистагъм (ритмично потрепване на очите), недостатъчност на конюгирания поглед (парализа на черепномозъчните нерви – III, IV, VI).
4. Зрителни полета (конфронтация): Седнете срещу пациента на една ръка разстояние. Сравнете собственото си зрително поле. Доближете мърдащ пръст от външната страна на полето навътре — пациентът да каже кога го види. Тества четири квадранта за всяко око. Само макроскопски скрининг — идентифицира големи дефекти в полето.
5. Външно око: Конюнктива (червена, бледа), склера (жълтеница, еписклерит/склерит), роговица (язви, аркус), клепачи (ентропион, ектропион, птоза, подуване на клепачите).

1. Подгответе стаята: Приглушете осветлението – не напълно тъмно, просто по-слабо от обикновено. Това леко разширява зеницата и ви дава по-голям прозорец за работа. Не можете адекватно да изследвате неразширена зеница на ярка светлина.При общопрактикуващите лекари се използват капки за разширяване на очите (тропикамид) за прегледи на очите при диабет. За обща оценка обикновено е достатъчно затъмняване на стаята.
2. Подготовка на офталмоскопа: Включете го. Настройте циферблата на нула (0) — това фокусира за еметропични (нормални) очи. Ако пациентът е много късоглед (миоп), завъртете циферблата на минус (червени числа). Ако е много далекогледен (хиперметропичен), на плюс (зелени/черни числа). Започнете от нула и регулирайте според нуждите.Сензорът регулира фокуса — той НЕ променя яркостта. Използвайте го, за да фокусирате ретината рязко за всеки пациент.
3. Кое око да използвате — винаги съвпадайте: За да прегледате ДЯСНОТО око на пациента, използвайте ВАШЕТО дясно око и дръжте офталмоскопа в ДЯСНАТА си ръка. За да прегледате ЛЯВОТО око, използвайте ЛЯВОТО си око и лявата си ръка. Това ви позволява да се приближите, без да се блъскат главите.В началото това може да ви се стори неестествено, ако сте десничар. Упражнявайте и двете страни.
4. Начална позиция и ъгъл: Застанете на приблизително 30 см от пациента. Приближете се под ъгъл от около 15° странично (не право). Насочете светлината към зеницата — трябва да видите ярко оранжево сияние през зеницата. Това е червен рефлексЛипса на червен рефлекс = плътна катаракта, кръвоизлив в стъкловидното тяло или ретинобластом (при дете — спешно насочване).
5. Движете се бавно и следвайте плавателните съдове: След като видите червения рефлекс, бавно се приближете, като държите светлината върху зеницата. Когато се приближите на няколко сантиметра, ще започнете да виждате детайли на ретината. Следвайте кръвоносен съд към зрителния диск – съдовете се събират върху диска като спици на колело. Дискът обикновено е носов (към носа).
6. Първо проверете оптичния диск: Дискът е бледорозов/кремав кръг. Оценете:
   • Цвят: Нормално = розово. Бледо = оптична атрофия (МС, глаукома, компресия)
   • Маржове: Нормално = рязко. Замъглено/неясно = папилоедем (повишено вътречерепно налягане - спешно)
   • Съотношение чашка-диск: Нормално = <0.5. Голяма чашка = съмнение за глаукома
7. Следвайте плавателните съдове: Проследете артериите и вените до всеки квадрант. Артерии: по-тесни, по-яркочервени. Вени: по-широки, по-тъмни. Търсете: AV накъдряне (артерия, притискаща вена при пресичане = хипертония), сребърно ожичане (артериите изглеждат ярки/отразяващи = хипертония), кръвоизливи, ексудати.
8. Търсете кръвоизливи и ексудати:
   • Кръвоизливи тип „дот/блот“: Малък кръг = диабет (микроаневризми)
   • Кръвоизливи от пламък: Повърхностна, разпространяваща се = хипертония, CRVO
   • Твърди ексудати: Ярко жълто, остри ръбове = липидни отлагания при диабет/хипертония
   • Меки ексудати („памучни петна“): Пухкаво бяло = инфаркт на нервните влакна (диабет, хипертония)
9. Проверете макулата: Помолете пациента да погледне директно към светлината. Макулата е точно темпорално (към ухото) от диска. Изглежда малко по-тъмна. Макулната дегенерация се проявява като друзи (жълти отлагания) или промени в пигментацията.

• Затъмняване на стаята преди стартиране
• Използвано е правилно съпоставяне на очите (дясно око с дясно око, ляво с ляво)
• Проверка на червения рефлекс преди влизане в движение
• Намерен и оценен оптичен диск (цвят, ръбове, чашка)
• Проследени са съдовете — търсят се кръвоизливи и ексудати
• Оценка на макулата (пациентът е помолен да погледне светлината)
• Оценка на зрителната острота и зениците
• Констатациите са правилно интерпретирани и документирани
• Подходяща спешност, разпозната при папилоедем или липсващ червен рефлекс

• Затъмнете стаята подходящо преди да започнете
• Използвана е правилна техника за съпоставяне на очите
• Правилно оценен червен рефлекс
• Приближих се достатъчно близо до пациента, за да видя детайлите на диска
• Правилно идентифициран и описан оптичен диск
• Проследиха съдовете и идентифицираха всяка патология
• Правилно интерпретирани находки — степен на ретинопатия, ако има такава
• Съобщени резултати на пациента на достъпен език
• Призната клинична спешност на папилоедем, ако има такъв

1. Изберете правилния размер на спекулума: Уши за възрастни — използвайте най-големия спекулум, който пасва удобно. По-малките спекулуми намаляват видимостта. Поддържайте наличен обхват.
2. Позиционирайте пациента: Седнали, с леко наклонена глава настрани. При деца - глава наклонена настрани, родителят държи детето.Никога не насилвайте спекулум. Ако каналът е много тесен или подут, обърнете внимание на границата на видимост и не натискайте, докато не се появи болка.
3. Изправете ушния канал — посоката е важна:
   • Възрастни: Издърпайте ушната мида (външното ухо) нагоре и назад с недоминиращата си ръка. Това изправя S-образния канал на възрастния.
   • Деца под ~7 години: Издърпайте ушната мида прав гръб или леко надолу. Каналът на кърмачето се извива по различен начин.
   Тази стъпка е най-често пропусканата - и най-важната. Без нея гледате стената на канала, а не тъпанчето.
4. Поставете внимателно: Държейки отоскопа като химикалка (освен ако не сте обучени на места като Лийдс - където го държите с главата надолу, което е по-безопасната техника), притиснете ръката си (или кутрето си при техниката с главата надолу) към главата на пациента, така че всяко движение да не вкарва спекулума по-дълбоко. Поставете го под лек ъгъл надолу и напред. Трябва да видите ушния канал - тунел, покрит с кожа. Придвижвайте се бавно, докато се появи тъпанчето.
5. Какво да погледнете, след като видите тъпанчето (тимпаничната мембрана): Вижте ръководството за тълкуване по-долу.

1. Външна проверка: Подуване, асиметрия, промяна в кожата над носа.
2. Предна риноскопия (с помощта на отоскоп или специален спекулум): Наклонете леко главата си назад. Използвайте голям спекулум. Повдигнете върха на носа, за да видите вътрешността на всяка ноздра. Търсете: положение на носната преграда (отклонение?), ноздри (уголеми/подути - бледи и оточни при алергичен ринит, червени при инфекциозен), полипи (бледи, месести, подобни на грозде маси, блокиращи носния проход), секрет (воднист = алергия, мукопурулентен = инфекция, едностранен = чуждо тяло при дете или тумор).
3. Проверка на проходимостта: Помолете пациента да затвори устата си и да диша последователно през всяка ноздра - оценява се въздушният поток.

1. Позиция: Добра светлина (фенерче). Помолете пациента да отвори широко устата си и да каже „аа“ – това ще спусне езика и ще отвори орофаринкса.
2. Сливици и орофаринкс: Търсете: размер на сливиците (степен I–IV), еритема, ексудат (бели петна по сливиците = бактериален тонзилит срещу вирусен), гной в тонзиларните крипти, девиация на увулата (ангина = перитонзиларен абсцес, увулата е избутана на противоположната страна).
3. Език и подът на устата: Обърнете внимание на евентуални язви (аптози - доброкачествени; персистиращи безболезнени язви >3 седмици = насочване към 2WW), налепи, бледност.
4. Критерии на Centor / FeverPAIN на практика: Използвайте за насочване на избора на антибиотик при болки в гърлото. Резултат от FeverPAIN ≥4: обмислете антибиотици. Резултат от Centor ≥3: по-вероятна е стрептококова инфекция.

• Правилно използване на издърпване на ушната мида (нагоре-назад при възрастни, назад/надолу при деца)
• И двете уши са прегледани
• Описан TM (цвят, светлинен рефлекс, цялост, позиция)
• Восъкът е отбелязан, ако пречи на видимостта
• Носов преглед се извършва, ако са налице симптоми
• Гърлото се изследва с адекватна светлина
• Оценени са сливиците, увулата и задната част на орофаринкса
• Разпознати червени флагове (стридор, изместване на увулата, персистираща язва)

• Правилна техника на отоскопия — подходящ спекулум, правилно издърпване на ушната мида
• Използвана техника с брекетна ръка — безопасно поставяне на спекулум
• ТМ правилно идентифициран и находките точно описани
• Правилно разграничаване на нормален TM от AOM, OME или перфорация
• Систематична оценка на гърлото — сливици, увула, задна стена
• Подходящо използване на критериите FeverPAIN/Centor при оценка на гърлото
• Констатациите с червени знаци са признати с подходяща спешност

1. Адекватна експозиция и осветление: Прегледайте на добра светлина. Огледайте цялата област — не гледайте само лезията, към която пациентът сочи. Проверете регионалната кожа за сателитни лезии.
2. Охарактеризирайте лезията — използвайте ABCDE рамката:
   А — Асиметрия

   Неправилна форма — едната половина не отразява другата

   Б — Граница

   Назъбени, назъбени или размазани ръбове

   C — Цвят

   Вариация в рамките на лезията — смесено кафяво, черно, червено, бяло

   D — Диаметър

   >6 мм — но меланомите могат да бъдат по-малки

   Е — Еволюция

   Промяна с течение на времето - най-важната характеристика в GP

3. Също така оценете: Място (изложено на слънце?), размер (в мм), повърхност (гладка/грапава/улцерирана/кървяща), релеф (плоска/повдигната/нодуларна/педункулирана), околна кожа (еритема, сателитни лезии, индурация).
4. Опишете вида на първичната лезия: Макула (плоска, само с промяна на цвета), папула (<5 мм, повдигната), плака (>5 мм, повдигната с плосък връх), нодул (дълбоко повдигнат), везикула (малка, пълна с течност), була (голяма, пълна с течност), пустула (гной), уртикария, язва (загуба на кожа).
5. Регионални лимфни възли: Палпирайте съответните дрениращи лимфни възли, ако има съмнение за злокачествено заболяване. Меланом на гърба → аксиларни лимфни възли. Меланом на крака → ингвинални лимфни възли.

• Изследвана лезия при добро осветление с адекватна експозиция
• ABCDE рамка, приложена към всяка пигментирана лезия
• Размер, измерен в мм
• Проверени са околните кожни и сателитни лезии
• Историята на еволюцията е зададена, ако вече не е в историята
• Регионални лимфни възли се палпират при съмнение за злокачествено заболяване
• Критериите NICE 2WW са приложени правилно
• Лезията се фотографира за документация, ако е неясна или се насочва

• Използван е систематичен ABCDE подход — не просто „изглежда добре“
• Околната кожа и сателитните лезии са специално проверени
• Историята на еволюцията е била специално зададена
• Правилно разграничаване на доброкачествени от подозрителни прояви
• Подходяща спешност, прилагана към подозрителни открития
• Документацията е точна и подкрепя клиничното решение

1. Съгласие и придружител: Изрично устно съгласие. Документирано име и роля на придружителя. Обяснете: „Ще направя ректален преглед — внимателно ще поставя един пръст в задния ви проход. Ще бъда възможно най-бърз и ще спра веднага, ако ме помолите.“
2. Позиция: Позиция на ляво (пациентът е на лявата страна, коленете са прибрани към гърдите - "като топка"). Това е стандартната позиция за общопрактикуващ лекар. Дорзалната литотомия (по гръб) е алтернатива.Лявата странична позиция обикновено е по-удобна за пациента и осигурява добър достъп за прегледащия. Уверете се, че пациентът е подходящо завит – разкрийте само това, което е необходимо.
3. Първоначална външна проверка: Преди да вкарате пръст, огледайте перианалната кожа. Търсете: кожни образувания (хемороиди, болест на Крон), външни хемороиди (синьо/лилави), фисури (болезнена цепнатина на 6 или 12 часа - пациентът може да трепне само при оглед), отвори на фистули, кондиломи (брадавици), еритема, язви.
4. Смажете обилно: Нанесете лубрикант върху показалеца си с ръкавица. Адекватното лубрикантиране е едновременно по-комфортно за пациента и прави прегледа по-информативен – сухият преглед създава фалшиво съпротивление.
5. Вмъкване: Поставете върха на намазания си показалец на аналния ръб. Помолете пациента да издиша бавно. Докато издишва и се отпуска, леко натискайте, докато сфинктерът се отпусне и пръстът ви влезе навътре. НЕ натискайте, преодолявайки съпротивлението.Ако пациентът се стегне, направете пауза, успокойте го и го помолете да издиша отново. Никога не насилвайте влизането. Ако влизането е невъзможно поради болка — спрете, документирайте и помислете за фисура или анална стеноза.
6. Оценете тонуса на сфинктера: Нормален тонус = твърда съпротива около пръста, но не и болезнена. Намален тонус = отпуснат сфинктер (неврологична причина, предишна операция, акушерско нараняване). Повишен тонус = хипертонус (фисура, тревожност, инфекция).
7. Систематично редуване: Завъртете пръста си на 360°, за да оцените ректалната лигавица във всички посоки. Напипайте за: маси (твърди, неправилни = подозрение за карцином), болезненост (предна част = простатит или тазова патология), неравности на лигавицата.
8. Оценка на простатата (мъже): Пипнете отпред. Нормална простата: гладка, гумена, двуделна с централен сулкус, безболезнена. Анормални находки - вижте таблицата по-долу.Не можете надеждно да оцените цялата простата per rectum — само задната ѝ повърхност. Нормалният PR не изключва рак на простатата. PSA е допълващ тест.
9. Извадете и проверете ръкавицата: Забележка: цвят на изпражненията (нормално кафяв, черен = мелена, яркочервен = кървене от долната част на стомашно-чревния тракт), кръв (прясночервена = хемороиди/фисура/рак), слуз. Документирайте изрично находките, получени при употребата на ръкавици.

• Изрично съгласие и документиран придружител
• Пациент в ляво странично положение, адекватно драпиран
• Външен оглед, извършен преди поставяне
• Приложено е обилно смазване
• Тонусът на сфинктера е оценен и документиран
• Пълно завъртане на пръста на 360° — оценка на лигавицата
• Оценка на простатата при мъже (ако е показано)
• Ръкавицата се проверява при изваждане — документират се цвят, кръв, слуз
• Подходящи действия, предприети при анормални находки на простатата

• Професионално управление на съгласието и придружителя
• Външен оглед, извършен преди поставяне
• Правилна техника на поставяне — бавно, с издишване на пациента
• Тонусът на сфинктера е правилно оценен и описан
• Простатата е правилно характеризирана, ако е оценена
• Ръкавицата е проверена и констатациите са документирани
• Комуникирано чувствително през цялото време
• Подходяща спешност при подозрителни открития

1. Шийни лимфни възли (най-често оценявани от общопрактикуващ лекар): Застанете зад пациента. Използвайте двете си ръце едновременно — сравнете страните. Напипайте систематично за лимфни възли: субментални (под брадичката), субмандибуларни, предношийни (преден триъгълник), задношийни (заден триъгълник), преаурикуларни, постаурикуларни, окципитални, надключични.Надключична ямка: палпирайте с леко наклонена към вас глава на пациента — отпуска сводната мускулатура на корема. Твърд възел в лявата надключична ямка (възел на Вирхов / симптом на Троазие) = стомашно или коремно злокачествено заболяване, докато не се докаже противното.
2. Аксиларни лимфни възли: Поставете ръката на пациента върху своята. Поставете дланта си в горната част на аксилата. Спуснете пръстите си по медиалната стена. Палпирайте всички групи: апикална (в купола), предна (грудна), задна (субскапуларна), латерална (по протежение на раменната кост), централна.
3. Ингвинални лимфни възли: Хоризонтална верига (по ингвиналния лигамент — дренира долен крайник, перианална кожа, външни гениталии). Вертикална верига (по голямата сафена вена). Обърнете внимание дали е повърхностна или дълбока.
4. Характеризирайте всеки палпируем възел:
   • Размер: в см
   • Съвместимост: меки и чувствителни (реактивни/инфекциозни) срещу твърди (лимфом) срещу твърди и фиксирани (метастатичен карцином)
   • мобилност: мобилни срещу тетъринг/свързани
   • нежност: чувствителен = реактивен/инфекция; нечувствителен = лимфом или злокачествено заболяване
   • Брой и разпространение: един регион = локална причина; множество региони = системна причина

1. инспекция: Застанете отпред. Помолете пациента да преглътне (дайте му чаша вода). Нормалната щитовидна жлеза не се вижда. Гушата се движи при преглъщане — това отличава отока на шията, свързан с щитовидната жлеза, от този, който не е свързан с щитовидната жлеза.
2. палпация: Застанете зад пациента. Поставете двете си ръце около врата, като върховете на пръстите се срещат по средната линия. Определете провлака (точно под щитовидния хрущял). Усетете всеки лоб странично на трахеята. Помолете пациента да преглътне отново - усетете как жлезата се движи под пръстите ви.Подуване на щитовидната жлеза, което не се движи при преглъщане, вероятно не е щитовидна жлеза - помислете за лимфен възел, дермоидна киста или друга бучка на врата.
3. Характеризирайте жлезата: Дифузно уголемяване (гуша) срещу многовъзлово срещу единичен възел. Чувствителност (тиреоидит) срещу липса на чувствителност. Ретростернално разширение (не може да се стигне под жлезата).
4. Отклонение на трахеята: Централно ли е разположена трахеята? Много голяма щитовидна жлеза или ретростернално разширение може да отклони трахеята.
5. Аускултация: При дифузна гуша — поставете камбаната на стетоскопа върху жлезата. Шум = повишена кръвоснабдяване = болест на Грейвс (тиреотоксикоза).
6. Признаци на дисфункция на щитовидната жлеза:
   • Хипертиреоидна жлеза: Фин тремор (ръце), топли влажни длани, тахикардия, забавяне на клепачите, прибиране на клепачите, екзофталмос (грейвсов синдром)
   • Хипотиреоидизъм: Суха кожа, брадикардия, периорбитален оток, суха коса, бавни релаксиращи рефлекси

1. Наблюдавайте преди да докоснете — общото впечатление: Общо поведение (бдително и интерактивно спрямо апатично и незаинтересовано), как детето е държано от родителя, дихателна активност от другата страна на стаята, цвят на кожата (розова спрямо бледа спрямо пъстра спрямо цианозна), хидратация (хлътнали очи, сухи лигавици, тургор на кожата), очевиден дистрес или липса на такъв.Дете, което ви наблюдава, посяга към предмети и взаимодейства с родителя, е много малко вероятно да е сериозно болно. Дете, което се взира безизразно и не реагира на стимулация, е предупредителен сигнал, преди да сте измерили каквото и да било.
2. Жизнени показатели — винаги: Температура, пулс, дихателна честота (броене за пълни 30 секунди — референтните диапазони варират значително в зависимост от възрастта), кислородна сатурация (нормална ≥95% във въздуха на помещението за всяка възраст), време за капилярно пълнене (натиснете гръдната кост или челото за 5 секунди — нормално <2 секунди).Насоките на NICE за трескави заболявания (светофар) използват тези наблюдения систематично. Познавайте червените и кехлибарените характеристики за възрастово-специфична тахикардия и тахипнея — те се различават от праговете за възрастни.
3. Фонтанела (ако е подходяща за възрастта — под ~18 месеца): С изправено и спокойно дете, внимателно палпирайте предната фонтанела. Изпъкналост = повишено вътречерепно налягане. Хлътналост = дехидратация. Нормална = плоска и мека.
4. Уши и гърло: При съмнение за инфекция на горните дихателни пътища — отоскопия (и двете уши), оглед на гърлото (сливици, ексудат, зачервяване, положение на езика). При деца, прегледът на ухото изисква издърпване на ушната мида право назад, а не нагоре и назад.
5. Гръден кош: Дихателната честота се измерва при инспекция. Тежест на рецесията: субкостална, междуребрена, стернална. Аускултирайте от двете страни - навлизане на въздух (равномерно или намалено), хрипове (експираторно = бронхиолит/астма), пукане (консолидация). Кислородната сатурация потвърждава клиничното впечатление.
6. Корем: При коремна болка, повръщане или гастроентерологични симптоми — оглед, лека палпация във всички квадранти. Забележка: напрежение, чувствителност, органомегалия. Започнете далеч от зоната на болката.
7. Оценка на обрива: Ако е налице обрив — опишете морфологията, разпространението, побеляването. Тест с термометър (притиснете здраво стъклото върху обрива): побеляване = обикновено доброкачествено (вирусен екзантем, уртикария); липса на побеляване = менингококово заболяване, докато не се докаже противното → 999 незабавно.Петехиален или пурпурен обрив, който не избледнява, е спешен педиатричен случай. Не чакайте допълнителни симптоми. Обадете се на 999 и приложете интрамускулно бензилпеницилин, ако е наличен и не е противопоказан.
8. Документирайте изрично негативните елементи с червен флаг: При здраво дете документирайте липсата на ключови признаци за опасност: „без грухтене, без тежка рецесия, без обрив без избледняване, бдително и интерактивно, капилярно пълнене <2 секунди, сатурация 98% с въздух.“ Това предпазва детето и вас.

• Общ външен вид, оценен от входа преди приближаване
• Пълни жизнени показатели, включително DF (пълни 30 секунди), температура, HR, SpO₂, CRT
• Фонтанела се оценява, ако е под ~18 месеца
• Преглед на ушите и гърлото при наличие на респираторни/УНГ симптоми
• Гръден кош — дихателна работа, тежест на рецесията, аускултация
• Обрив, оценен с тест с барабан, ако има такъв
• Изрично документирани негативни сигнали за червен флаг
• Разгледани са характеристиките на светофарите NICE
• Предпазна мрежа, предоставена на родителя — специфична, обвързана със срокове, ясна

• Оценил общия вид на детето преди да се приближи — използвал това за калибриране на прегледа
• Жизнените показатели са правилно измерени, като се имат предвид референтните диапазони, подходящи за възрастта
• Правилно извършен тест с барабан, ако е налице обрив, и интерпретиран резултат
• Правилно характеризирана тежест (лека/умерена/тежка) въз основа на констатациите
• Специално документирани характеристики на червения флаг (положителни или отрицателни)
• Предпазна мрежа за родители, специфична за тях, ограничена във времето и осъществима
• Комуникацията с родителя е ясна и успокояваща или е подходящо спешна

1. Огледайте и двата крака, докато пациентът лежи хоризонтално:
   • Цвят: Розово = нормално. Бледо = намалено артериално кръвоснабдяване. Тъмно/цианозно = венозен застой или критична исхемия. Червено/кафява пигментация = хронично венозно заболяване (отлагане на хемосидерин).
   • Кожни промени: Косопад по гърба на стъпалото и подбедрицата = хронична артериална недостатъчност. Липодерматосклероза (дървесна, втвърдена кожа над медиалния малеол) = хронично венозно заболяване.
   • язви: Местоположение, размер, основа, ръб, дълбочина. Артериални язви: изпъкнали, болезнени, бледа/некротична основа, върху точки на натиск (пръсти на краката, пети, латерален малеол). Венозни язви: неправилен ръб, плитки, люспеста/гранулираща основа, област на медиалния маншет (над медиалния малеол). Невропатични язви: безболезнени, точки на свръхнатиск, свързани с периферна невропатия.
   • Разширени вени: Разпространение (дълга сафена срещу къса сафена), всички свързани кожни промени
   • Подуване: Оток — симетричен (сърдечен/венозен/хипоалбуминемия) спрямо асиметричен (ДВТ, целулит, лимфоедем)
2. Оценете температурата: Гръбна повърхност на ръката ви, сравнявайки двата крайника от дисталния към проксималния им сегмент. Студените крака с подчертан температурен градиент на определено ниво предполагат периферно артериално заболяване с оклузия на това ниво.
3. Време за пълнене на капилярите: Натиснете пръста на крака или пръста си за 5 секунди. Нормално: <2 секунди. Продължително = намалена периферна перфузия (артериално заболяване, дехидратация, настинка).
4. Палпирайте периферните пулсации — сравнете двете страни:
   • Феморална: В слабините, средната ингвинална точка
   • Подколенна област: Коляното на пациента е леко свито, палците са върху тибиалната издатина, пръстите се срещат в подколенната ямка отзад - трудно при пациенти със затлъстяване
   • Дорзален мускул на стъпалото (DP): Гръбна част на стъпалото, латерално от сухожилието на екстензора на палците (extensor hallucis longus)
   • Задна тибиална (PT): Зад и под медиалния малеол
   Липса на DP + PT импулси = значимо периферно артериално заболяване. Липса на пулсации + симптоми = насочване за съдова оценка и ABPI.
5. Оценка на прасците (при съмнение за дълбока венозна тромбоза): Болезненост на прасците при палпация, подуване на прасците (измерете и двата прасца във фиксирана точка — разлика >3 см е значителна), еритема, затопляне. Използвайте скалата на Wells, за да насочите решенията за образна диагностика. Не разчитайте само на един признак — дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) може да се прояви без всички признаци.
6. Тест на Бюргер (при съмнение за артериално заболяване): Повдигнете краката до 45° за 1–2 минути. Артериална недостатъчност: краката побеляват (бледност при повдигане). Подбедрицата се спускат до 45° под хоризонталата. При артериално заболяване се развива реактивна хиперемия (тъмночервен/лилав цвят — „стъпало тип за залез“), тъй като кръвта се пълни под въздействието на гравитацията. Положителен синдром на Бюргер = значително артериално заболяване.
7. ABPI (индекс на глезенно-брахиално налягане): Не се извършва при рутинен преглед от общопрактикуващ лекар, но трябва да се насрочи при всеки пациент с клаудикация, незарастваща язва на крака или съмнение за периферно артериално заболяване (ПАЗ). Нормален ABPI ≥1.0. ABPI 0.5–0.9 = лека до умерена ПАЗ. ABPI <0.5 = тежка исхемия. ABPI >1.3 = калцифицирани съдове (често при диабет — фалшиво успокояващо).

• Пълна проверка на двата крака — цвят, промени в кожата, язви, оток
• Сравнение на температурата — двата крака, дистално спрямо проксимално
• Време за капилярно пълнене, измерено двустранно
• И четирите периферни пулса, палпирани двустранно (феморален, подколенен, DP, PT)
• Оценка на прасеца при съмнение за дълбока венозна тромбоза (чувствителност, подуване, затопляне)
• Язва, характеризирана напълно, ако има такава (местоположение, размер, основа, ръб, болка)
• ABPI се организира при съмнение за PAD
• Оценени са „червени флагове“ за остра исхемия на крайниците — ескалират се незабавно, ако има такива

• Правилна последователност на проверката — цвят, кожа, язви, вени, оток
• Периферните пулсации са локализирани и оценени правилно (правилни анатомични ориентири)
• Правилно диференцирана артериална от венозна язва, ако има такава
• Тестът на Бюргер се извършва при съмнение за артериално заболяване.
• Съобщени са ясно откритията и планът за управление, включително сърдечносъдовия риск
• Разпознати характеристики на остра исхемия на крайниците и ескалиране по подходящ начин
• Документацията е пълна и е от значение за управлението