NICE CG181 ažurirao je smjernice za modifikaciju lipida, integrirao novi kalkulator QRISK3 i revidirao pragove hipertenzije (NICE NG136). Smjernice ESC/EAS 2023 za dislipidemiju sada naglašavaju personaliziranu procjenu rizika.
🫀 KARDIOVASKULARNA MEDICINA za ljekare opšte prakse: Vaš vodič za preživljavanje
Znanje koje zastaje srce bez stvarnog zastoja srca - vaš podizač samopouzdanja za srčane ritmove!
Datum ažuriranja: novembar 2025.
Sažetak: Šta ćete danas savladati
Jer imaš 47 drugih stvari koje treba uraditi prije ručka, a to je samo jutarnja lista.
Šta ova stranica pokriva:
- • Crvene zastavice i životno opasne situacije
- • Dijagnostički okviri i kalkulatori rizika
- • Upravljanje uobičajenim uslovima
- • Strategije prevencije i promocija zdravlja
- • Putevi upućivanja i smjernice za praćenje
- • Savjeti za pripremu MRCGP ispita
Kratki pregled činjenica:
Brza navigacija
📥 Preuzimanja
put: KARDIOVASKULARNI
- Westcliffe
- ACE inhibitori - kako ih započeti.docx
- Atrijalna fibrilacija.pptx
- CHD registri, protokoli i podešavanje servisa.pptx
- Kongenitalna srčana mana.pptx
- Koronarna kalcifikacija na CT-u - šta učiniti 2022.pptx
- Savjeti o načinu života u vezi s kardiovaskularnim bolestima - letak za pacijente.docx
- DVT, PE, D-dimer i Wells.pptx
- Protokol za izvođenje EKG-a.docx
- Ehokardiografija.pptx
- Srčana insuficijencija - sveobuhvatna procjena nedostatka daha.pptx
- Zatajenje srca - palijativna i njega na kraju života.docx
- Zatajenje srca.pptx
- Šumovi na srcu - koji je koji.pptx
- Hipertenzija - List za kućno praćenje krvnog pritiska.docx
- Hipertenzija.pptx
- Lipidi, statini i prevencija kardiovaskularnih bolesti.pptx
- Medicinska statistika - Rizik od KVB i koristi za način života.docx
- IM - kako ga uočiti na EKG-u.pdf
- MI - nauka, EKG i tromboliza.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitacije - kompletan vodič.pptx
- Palpitacije u 10 koraka.pptx
- Napad panike ili srčani udar.pdf
- Periferna arterijska bolest.pptx
- Primarna prevencija i procjena rizika od KVB.pptx
- QT interval i produženje.pptx
- Kontrola ritma kod atrijske fibrilacije, ishemijske srčane hibiskurije (IHD) i LVSD-a.pptx
- Stabilna angina i liječenje ishemijske bolesti srca.pptx
- Statini i testovi funkcije jetre.docx
- Sinkopa - nesvjestice i smiješni obrati.pptx
- PREDAVANJE - OSCE slučajevi atrijske fibrilacije.docx
- NASTAVA - krvni pritisak OSCEs.doc
- NASTAVA - nedostatak daha - slučaj.ppt
- NASTAVA - scenarij slučaja porođajne bolesti.ppt
- PREDAVANJE - rizik od kardiovaskularnih bolesti - 4 studije slučaja - izračunaj i objasni.doc
- NASTAVA - Slučajevi hipertenzije OSCE-a.docx
- Veliki zaokret aspirina - lekcija o medicinskim istraživanjima.pptx
Ključna pitanja za prikupljanje podataka
Crvene zastave – Šta ne smijete propustiti!
Postepeni pristup ključnim simptomima
Bol u prsima (SOKRAT)
- Site: Centralno, lijevo, radijabilno?
- OPočetak: Iznenadan, postepen, doba dana?
- CKarakter: Drobljenje, oštro, goruće?
- Radijacija: Ruka, vilica, leđa?
- APovezano: Jecanje, znojenje, mučnina?
- Tsnimanje: Trajanje, učestalost?
- EUznemirujuće: Vježbanje, emocije, hladnoća?
- Ssvest: skala od 1 do 10
Procjena nedostatka daha
- • NYHA klasa (penjanje stepenicama)
- • Ortopneja (potrebni su jastuci)
- • Paroksizmalna noćna dispneja
- • Promjene u toleranciji vježbanja
- • Povezani bolovi u prsima/palpitacije
- • Progresija oticanja skočnog zgloba
Fokusirani kardiovaskularni pregled
Generalna inspekcija
Bljedilo, cijanoza, osjećaj kao da se osjećate kao u pahuljastom obliku, otežano disanje u mirovanju, periferni edem, povišen JVP
Procjena pulsa i krvnog pritiska
- • Tempo, ritam, karakter, jačina zvuka
- • Krvni pritisak u obje ruke (razlika >20 mmHg = zabrinutost)
- • Periferni pulsevi (radijalni, karotidni, femoralni)
- • Radiofemoralno kašnjenje
Prekordijalni pregled
- • Lokacija i lik u Apex runu
- • Nadimanje, trnci, opipljivi zvukovi
- • Srčani tonovi (S1, S2, dodatni tonovi)
- • Šumovi (vrijeme, lokacija, zračenje)
Kada i kako koristiti kalkulatore rizika
QRISK3
- • Primarna prevencija rizika od KVB
- • Dob 25-84 godine
- • 10-godišnji rizik ≥10% = razmotriti statine
- • Uključuje etničku pripadnost, deprivaciju
CHA₂DS₂-VASc
- • Procjena rizika od moždanog udara kod fibrilacije fibrilacije
- • Rezultat ≥2 (muškarci) ili ≥3 (žene)
- • Razmotrite antikoagulaciju
- • Potreban je godišnji pregled
ISKRVARILO
- • Rizik od krvarenja kod antikoagulantnog liječenja
- • Rezultat ≥3 = visok rizik od krvarenja
- • Ne koristiti za isključivanje antikoagulacijske terapije
- • Obratite pažnju na faktore koji se mogu mijenjati
Odgovarajuća upotreba istraga
EKG indikacije
Bol u prsima, palpitacije, sekret u ustima, sinkopa, novi šum, dijagnoza hipertenzije, preoperativna procjena
BNP/NT-proBNP
Sumnja na srčanu insuficijenciju: BNP >100pg/ml ili NT-proBNP >300pg/ml zahtijeva ehokardiogram unutar 6 sedmica.
Troponin
Sumnja na AKS: Visokosenzitivni troponin prilikom pregleda i nakon 3 sata. Interpretirati u skladu s kliničkim kontekstom.
Prepoznavanje kada je potrebno hitno uputiti
Tumačenje rezultata sekundarne zdravstvene zaštite
Izvještaji o odjeku
- • LVEF >50% = normalno
- • LVEF 40-49% = blago oštećenje
- • LVEF <40% = umjereno-teško
- • Gradijenti i površine ventila
- • Procjena dijastolne funkcije
Rezultati angiografije
- • Značajnost % stenoze
- • Teritorije plovila (LAD, RCA, LCx)
- • Vrste stentova i implikacije
- • Odluke o CABG-u u odnosu na PCI
- • Zahtjevi za praćenje
Diferencijalna dijagnoza bola u grudima
Srčani uzroci
- • AKS/IM - gnječenje, zračenje, s autonomnim simptomima
- • Stabilna angina - predvidljiva, povezana s vježbanjem, olakšava se odmorom/GTN-om
- • Perikarditis - oštar, pozicijski, pogoršava se pri ležanju na ravnoj površini
- • Disekcija aorte - kidanje, nagli početak, migracija
Respiratorni uzroci
- • PE - pleuritični, sa SOB-om, faktori rizika
- • Pneumotoraks - iznenadni, oštar, jednostrani
- • Upala pluća - s groznicom, produktivnim kašljem
Nekardijalni uzroci
- • MSK - ponovljivo pokretom, osjetljivo na palpaciju
- • GERD - peckanje, gore nakon obroka, ležanja
- • Anksioznost - povezana sa simptomima panike
- • Kostohondritis - osjetljive rebarne hrskavice
Karakteristike crvene zastave
- • Iznenadna pojava jake boli
- • Zračenje u ruke/vilicu
- • Povezano znojenje/mučnina
- • Hemodinamski kompromis
Upravljanje hipertenzijom i kardiovaskularnim rizikom
NICE NG136 Dijagnostički kriteriji
- • Klinički krvni pritisak ≥140/90 mmHg u 2+ navrata
- • Prosječni ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Izmjerite krvni pritisak na obje ruke (koristite višu vrijednost)
- • Razmotrite hipertenziju bijelog mantila
Kada ponuditi ABPM/HBPM
Svi pacijenti s kliničkim krvnim pritiskom 140-180/90-120 mmHg moraju potvrditi dijagnozu prije početka liječenja
Stage 1
Klinika: 140-159/90-99 mmHg
ABPM: 135-149/85-94 mmHg
Stage 2
Klinika: 160-179/100-119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
Stadij 3 (Teški)
Klinika: ≥180/120 mmHg
Potrebna je procjena istog dana
Pragovi tretmana
- • Faza 1: Liječenje ako je osoba <80 godina + rizik od KVB ≥10% ili oštećenje ciljnih organa
- • Faza 2: Liječenje svih pacijenata bez obzira na godine
- • Faza 3: Hitno liječenje + savjet specijaliste istog dana
Liječenje prve linije (NICE 2024)
- • <55 godina: ACE inhibitor (ili ARB ako se kašlje)
- • ≥55 godina ili Afro-Karibi: Blokator kalcijumskih kanala
- • Korak 2: ACE-I + CCB
- • Korak 3: ACE-I + CCB + tiazid-sličan diuretik
Raspored praćenja
- • Mjesečno dok se ne postigne cilj
- • Zatim svakih 3-6 mjeseci kada se stanje stabilizuje
- • Minimalni godišnji pregled
- • Provjerite U&E 2 sedmice nakon početka terapije ACE-I/ARB-om
Ciljani krvni pritisak
Klinika: <140/90 mmHg (ili <150/90 ako je ≥80 godina)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
NICE NG136 Definicije
- • Faza 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Faza 2: Klinika 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Faza 3: Klinika ≥180/120 mmHg (teška hipertenzija)
Ciljevi krvnog pritiska
- • <130/80 ako pacijent ima drugu hroničnu bolest (KVB/DM/HBB/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 ako samo hipertenzija
- • <150/90 ako je stariji od 80 godina za sve uslove
Pravilna tehnika mjerenja krvnog pritiska
- • Pacijent sjedi, ruka je u visini srca
- • Odgovarajuća veličina manžetne (mjehur obuhvata ≥80% ruke)
- • 5 minuta odmora prije mjerenja
- • Mjerite na obje ruke (koristite višu vrijednost)
- • Izvršite 2 mjerenja, u razmaku od 1 minute
Hipertenzija bijelog mantila
Definicija: Klinički krvni pritisak ≥140/90 mmHg, ali ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Češći kod starijih osoba, žena i nepušača
- • Preporučuje se godišnje praćenje krvnog pritiska
- • Razmotrite procjenu rizika od KVB
- • Nije potreban antihipertenzivni tretman
Klinički značajan efekat bijelog mantila
Krvni pritisak u ordinaciji ili klinici prelazi dnevni ABPM za 20 mmHg sistolni or 10 mmHg dijastolni bilo u odsustvu ili prisustvu terapije antihipertenzivnim lijekovima
TEŠKA HIPERTENZIJA: KRVNI TOK >180/120
Šta ćete sljedeće uraditi zavisi od simptoma i znakova pregleda koji ukazuju na oštećenje ciljnog organa
AKO NEMA SIMPTOMA I NEMA ZNAKOVA PREGLEDA
Prije nego što bilo šta uradite:
- • Uradite EKG i ACR (za znakove oštećenja organa poput LVH, ST promjena, disritmije)
Ako postoje bilo kakvi znaci oštećenja ciljnih organa:
- 1. Započnite standardnu antihipertenzivnu terapiju (kao što je Amlodipin)
- 2. Natjerajte ih da rade ABPM/HBPM
- 3. Pregled u roku od 7 dana
Ako nema znakova oštećenja krajnjih organa:
- • Nema potrebe za započinjanjem liječenja
- 1. Organizujte ABPM/HBPM
- 2. Pregledajte u roku od 7 dana – zatim odlučite o receptu
- • ABPM/HBPM će pomoći u isključivanju hipertenzije bijelog mantila
U SLUČAJU SIMPTOMA I/ILI ZNAKA OŠTEĆENJA CILJNIH ORGANA
PRIJEM U BOLNICU ISTOG DANA
Simptomi oštećenja ciljnih organa:
- • Bol u prsima
- • Glavobolje
- • Napadi, smiješni okreti
Znakovi oštećenja ciljnih organa:
- • Krvarenje u mrežnjači
- • Papiloedem
- • Zbunjenost
- • Znakovi srčane insuficijencije
- • Proteinurija
Također se obratite istog dana ako sumnjate na FEOHROMOCITOM:
- • Labilna/posturalna hipotenzija
- • Glavobolja, palpitacije, bljedilo
- • Bol u trbuhu
- • Dijaforeza (prekomjerno znojenje bez vidljivog razloga)
MALIGNA (UBRZANA) HIPERTENZIJA: KRVNI TOK >220/120
PRIJEM U BOLNICU – STROGO MIROVANJE U POSTELJI
NE dodavati nikakve antihipertenzive jer ne želite prebrzo sniziti krvni pritisak zbog mogućeg moždanog infarkta – umjesto toga, prepustite to bolnici. Bolnica će nastojati smanjiti krvni pritisak na 110 mmHg dijastolički tokom 24 sata.
Simptomi (zapamtite: oči-mozak-pluća):
- • Poremećaj vida (oči)
- • Glavobolja (mozak)
- • Hipertenzivna encefalopatija – otupljenje svijesti, konfuzija, koma, epileptični napadi (mozak)
- • Nedostatak daha (pluća)
Znakovi pregleda:
- • Akutno visok krvni pritisak sa dijastoličkim >220/120 mmHg
- • OČI: Fundoskopija – hipertenzivna retinopatija s hemoragijama i eksudatima; papiloedem usljed cerebralnog edema
- • BUBREZI: Test urina – zatajenje bubrega – test štapićem za proteinuriju
- • SRCE: Procijenite mogućnost srčane insuficijencije – SOB, bibazalne krepe, pogoršanje edema skočnog zgloba
- • Rijetko: hemoglobinurija, žutica, anemija (mikroangiopatska hemolitička anemija)
NICE algoritam tretmana
- • Korak 1: <55 godina: ACE-I/ARB; ≥55 godina: CCB
- • Korak 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Korak 3: ACE-I/ARB + CCB + tiazid-sličan diuretik
- • Korak 4: Dodajte spironolakton ili alfa/beta blokator
- • Pregled nakon 4-6 sedmica nakon svake promjene
KOMORBIDITETI - KOJI SU HTN RX BOLJI?
Opcije: A – ACEi ili ARB; B – beta blokator; C – blokator kalcijumskih kanala; D – diuretik sličan tiazidu
Hronična bolest bubrega (KB)
Nema dijabetesa:
- • ACR <30 – koristite Standardne smjernice
- • ACR >30 – ponuda A (ACEi/ARB)
Sa dijabetesom:
- • ACR >3 – ponuda A (ACEi/ARB)
Svi pacijenti sa ACR >70: ponuda A (ACEi/ARB)
Diuretici će biti ključni lijekovi druge linije:
- • eGFR >30, koristiti D (veće doze ili dva puta dnevno)
- • eGFR <30, koristiti diuretike petlje (veće doze ili dva puta dnevno)
Oprez sa spironolaktonom kod hronične bolesti bubrega (HBI). Započnite niskom dozom, provjerite U&E sedmicu kasnije ili sedmicu nakon prilagođavanja doze i razmotrite praćenje svaka 3 mjeseca.
Hronična srčana insuficijencija
Tip 2 dijabetes
Pacijenti koji nisu crne rase:
- • Počnite sa A (ACEi/ARB) i dodajte D i C kao drugi i treći red
Pacijenti crne rase:
- • 1. red: A+D ili A+C
- • 2. red: A+C+D
Ako trojna terapija ne uspije, razmotrite α-blokator, β2 ili spironolakton.
Kod žena u reproduktivnoj dobi, C je prva linija (nifedipin u trudnoći).
Bilješka: Cilj je snižavanje krvnog pritiska. A (ACEi/ARB) nisu superiorniji u odnosu na druge hipertenzivne lijekove u smanjenju bubrežnih i kardiovaskularnih ishoda. Većini pacijenata je potrebna kombinovana terapija.
Tip 1 dijabetes
fibrilacija atrija
Pojam afričko-karipski
Afro-karipski termin je sada zamijenjen sa Afrički Karibi (jedno r, dva b). Afro-Karibi su osobe afričkog porijekla rođene ili žive u karipskoj naciji. Karipske nacije su ostrva u Sjevernoj Americi, koja uključuju Jamajku i Bahame.
POSEBAN SLUČAJ: AFRIČKI KARIBI
Za afričke Karibe
Pratite standardni antihipertenzivni Rx postupak:
- • Prvi red: Koristite amlodipin (ili tiazid ako se ne podnosi)
- • 2. red: Dodajte ACEI (Ramipril) ili ARB (Losartan ili Candesartan)
- • 3. red: Dodajte tiazid
Za afro-karipske stanovnike starije od 55 godina:
- • Prvi red: Koristite amlodipin (ili tiazid ako se ne podnosi)
- • 2. red: Dodajte ARB kao što su Losartan ili Candesartan (ne ACEI)
Za afričko-karipske stanovnike + bilo koje dobi + hipertenziju + dijabetes:
- • Prvi red: ACEI poput Ramiprila
- • 2. red: Prekinite s uzimanjem ACEI-a, zamijenite ga s ARB-ima poput Losartana ili Candesartana
Zašto ARB umjesto ACEI?
Pokušao/la sam ovo pronaći na internetu i bilo je teško pronaći odgovor. Dakle, sljedeće se zasniva na mojoj pretpostavci, još iz naših studentskih dana biohemije i medicine... Ako znate tačan odgovor, molim vas da mi javite rameshmehay@googlemail.com
Krvni pritisak se smanjuje jer ACE inhibitori blokiraju enzim u ranoj fazi sistema, što rezultira smanjenom proizvodnjom angiotenzina, koji može suziti krvne sudove. ARB-ovi, s druge strane, pomažu krvnim sudovima da izbjegnu suženje blokiranjem receptora na koje se angiotenzin veže.
Afrički Karibi proizvode manje renina. Dakle, ionako cirkulira manje ACE-a. Dakle, nema smisla davati ACEI. Umjesto toga, dajte ARB koji blokira receptor na koji se vežu preostali niski nivoi ACE-a. Mislim da je to teorija.
Ali iz onoga što vidim na istraživačkom planu - ovo se ne vidi u stvarnoj praksi. Jedina dobra stvar kod ARB-a u odnosu na ACEI je manje nuspojava. Dakle, možda pokušavaju povećati podudarnost. Ali zašto onda to ne učiniti za sve?
KADA POJAČATI LIJEČENJE
Dodajte dodatnu terapiju ako je krvni pritisak > CILJANI (uzmite u obzir kliničku procjenu i toleranciju pacijenta)
Ako je potvrđena dijagnoza hipertenzije, prilagodite terapiju lijekovima na osnovu kliničkih očitanja, nemojte odlagati ponavljanje mjerenja krvnog pritiska ili čekati kućne mjerenja krvnog pritiska, osim ako nije prisutna jaka ambulanta efekta bijelog mantila.
NAPOMENA: MEDICINSKI SESTRE/MEDICINSKE SESTRE – PRIDRŽAVAJTE SE PROTOKOLA ZA MJERENJE KRVNOG TLAKA O TOME KADA POVIŠENO OČITANJE VRATITI LJEKARU OPĆE UPOTREBE
CILJEVI
- • <130/80 ako pacijent ima drugu hroničnu bolest (KVB/DM/HBB/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 ako samo hipertenzija
- • <150/90 ako je stariji od 80 godina za sve uslove
ŠTA URADITI NA TERMINU ZA PREGLED KRVNOG KRVNOG TIPA
- • Mjesečni pregled SA promjenom terapije dok krvni pritisak ne bude ispod ciljnog nivoa, nakon toga godišnji pregled krvnog pritiska, pregled krvnih testova i lijekova prema CDM tabeli pregleda
- • Lipidni recept: Prema protokolu modifikacije lipida
- • Razmotrite ABPM/HBPM kao dodatak kliničkim mjerenjima krvnog pritiska kako biste pratili odgovor na antihipertenzivno liječenje promjenom načina života ili lijekovima, ako će povećanje lijekova biti loše podnošljivo, izbjegavajući polifarmaciju, efekt bijelog mantila i otpor pacijenta
- • Hipertenzija kod žena u reproduktivnoj dobi/Hipertenzija u trudnoći: Pogledajte odgovarajuće NICE smjernice 107
Praćenje i praćenje
- • Mjesečne kontrole dok se ne postigne ciljni krvni pritisak
- • Zatim svakih 3-6 mjeseci kada se stanje stabilizuje
- • Godišnji minimalni pregled (krvni pritisak, rizik od kardiovaskularnih bolesti, način života)
- • Provjerite U&E 2 sedmice nakon početka/promjene ACE-I/ARB terapije
- • Preporučuje se praćenje krvnog pritiska kod kuće
PRAVILA ZA BOLOVANJE - Savjet u vezi s AKI
Pacijentima savjetujte sljedeće kako bi spriječili AKUTNU POVREDU/OŠTEĆENJE BUBREGA kada se ne osjećaju dobro
Ako dobijete prehladu, gripu ili bilo koju drugu bolest poput povraćanja ili proljeva (osim ako je riječ o blagim bolestima)...
Osnove:
- • Odmor
- • Pijte puno tekućine bez šećera
- • Izbjegavajte previše kofeina jer bi vas to moglo dehidrirati
- • Uzimajte lijekove protiv bolova u preporučenim dozama po potrebi
- • Obratite se svom ljekaru opšte prakse da vidite da li je potrebno liječenje antibioticima
- • Ako nekontrolirano povraćate, obratite se svom ljekaru opće prakse ili hitnoj medicinskoj službi (111 ili hitna pomoć ako ste u Velikoj Britaniji)
Prestanite uzimati lijekove navedene u nastavku (mnemonički: DAAMN):
- • DIERETICI – furosemid, spironolakton, indapamid, bendroflumetazid
- • ACE-inhibitori – lizinopril, perindopril, ramipril
- • ARB – losartan, kandesartan, valsartan
- • METFORMIN
- • NSAIL – ibuprofen, diklofenak, naproksen
Ponovo uzmite lijek kada se oporavite
Obično 24-48 sati normalnog jedenja i pića
SIMPTOMI
- • Otežano disanje pri naporu i u mirovanju + smanjena tolerancija na vježbanje
- • Ortopneja, PND (Paroksizmalna noćna dispneja)
- • Nokturija
- • Otečeni gležnjevi, otečeni trbuh (pacijenti navode nadutost i debljanje)
- • Povećani umor (+/- vrtoglavica/sinkopa)
ZNACI ISPITA
- • Tahipneja (SOB)
- • Tahikardija >100 otkucaja u minuti
- • Visok krvni pritisak
- • Auskultacija pluća: Fine bazalne krepitacije +/- pleuralni izljev
- • Auskultacija srca: Lateralno dislocirani vršni otkucaj i srčani šum, galopni ritam na vrhu srca (3./4. srčani ton)
- • Zadržavanje tečnosti: edem gležnja, abdomena, sakralnog dijela
FAKTORI RIZIKA
- • Starost >65
- • IHD, hipertenzija, atrijska fibrilacija, bolest srčanih zalistaka, kardiomiopatija, miokarditis
- • Zatajenje bubrega
- • Anemija
- • Tiretoksikoza
Ne zaboravite…
- • Porodična HX srčane insuficijencije + iznenadna srčana smrt mlađa od 40 godina
Lijekovi koji mogu uzrokovati/pogoršati srčanu insuficijenciju
Lijekovi koji mogu uzrokovati srčanu insuficijenciju:
- • Alkohol
- • Kokain
Lijekovi koji mogu pogoršati simptome srčane insuficijencije (mnemotehnika: NET CCC):
- • NSAID-ovi poput ibuprofena, naproksena
- • Ešumeći preparati, npr. Solpadol (visok sadržaj natrijuma)
- • Tciklički antidepresivi poput amitriptilina
- • CBlokatori kanala poput Diltiazema
- • Cortikosteroidi poput prednizolona
- • CInhibitori OX II poput celekoksiba
ISTRAGE
- • Testovi krvi: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, lipidni profil, BNP
- • Umak urina za krv i proteine
- • EKG
- • CXR
- • Spirometrija/Vrhunski protok (kako bi se isključili plućni uzroci SOB-a)
- • ECHO – pogledajte odjeljak o dijagnozi
Ako je LVSD već potvrđen prethodnim ehokardiogramom, tada se krvne slike rade radi procjene kontraindikacija za lijekove.
Prethodni MI
HITNO upućivanje u kliniku za srčanu insuficijenciju i ehokardiogram u roku od 2/52
Simptomatska srčana insuficijencija bez prethodnog HX infarkta miokarda:
Mjerenje NT-proBNP-a (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
HITNO UPUĆIVANJE za specijalističku procjenu + ehokardiogram za 2 sedmice
400 – 2000 pg/ml
Uputite na specijalističku procjenu + ehokardiogram za 6 sedmica
<400 pg/ml
Dijagnoza srčane insuficijencije je manje vjerovatna – Razmotrite razgovor sa specijalistom ako su simptomi i dalje prisutni.
Posebni slučajevi
- • Trudnice (ili žene 6 mjeseci nakon porođaja) sa sumnjom na srčanu insuficijenciju: hitni prijem/uputite specijalistu
- • Srčana insuficijencija sa bolešću zalistaka: uputite na specijalističku procjenu
OPREZ: Drugi uzroci povišenog BNP-a
- • Starost >70
- • Drugi srčani problemi – LVH, ishemija, tahikardija, preopterećenje desne komore
- • Hipoksemična stanja – npr. KOPB, plućna embolija
- • Bubrežni: kada je GFR <60
- • Dijabetes
- • Ciroza jetre
- • Sepsa
OPREZ: Nivoi BNP-a se smanjuju za
Liječenje srčane insuficijencije – kao što su ACE, diuretici i beta-blokatori
NYHA KLASIFIKACIJA
I stepen: Bez ograničenja
II razred: Određeno ograničenje normalne aktivnosti (15% smrtnosti u 12 mjeseci)
III stepen: Teško ograničenje normalne aktivnosti (30% smrtnosti u 12 mjeseci)
IV razred: SOB u mirovanju (60% smrtnosti u 12 mjeseci)
Klasifikacija je važna jer definira prognozu i optimalni tretman – mora se zabilježiti u svim slučajevima koristeći određeni kod za čitanje.
KORACI UPRAVLJANJA
- Diuretik petlje
- ACEI ili B blokator – samo jedan istovremeno. ACEI ako pacijent ima DM ili preopterećenje tečnošću. BB ako pacijent ima anginu. BB pogoršava preopterećenje tečnošću.
- ACEI i B blokator
- Za sve – LIFESTYLE – prestati pušiti, smanjiti alkohol, dijeta sa niskim unosom soli, izbjegavati zamjene za sol, ako ste gojazni, izgubiti težinu, postepeno vježbati pod nadzorom
- Jednokratna pneumokokna vakcina i godišnja vakcina protiv gripe
Neka ključna pravila
- • Pregledajte lijekove koji mogu pogoršati simptome – NSAID-i, blokatori kalcijevih kanala
- • DODAVAJTE SAMO JEDAN LIJEK ODJEDNOM – prema kliničkoj procjeni
- • Zdurenje srca sa očuvanim ejekcijskim udjelom eritrocita – liječiti komorbiditete (hipertenzivna bolest/IHD/DM) u skladu sa smjernicama NICE-a
- • Zatajenje srca uzrokovano sistoličkom disfunkcijom lijeve komore – prva linija liječenja ACEi (ili ARB) + beta blokatori
KADA SE UPUTITI
- • Svi novodijagnosticirani slučajevi
- • Simptomatski uprkos gore navedenom tretmanu
- • Liječenje teške srčane insuficijencije (NYHA klasa IV), srčana insuficijencija koja ne reaguje na liječenje
- • Zatajenje srca uzrokovano bolestima srčanih zalistaka
- • Zatajenje srca koje se više ne može liječiti kod kuće
- • Trudnoća ili prije začeća
BNP <100 pg/ml
Malo vjerovatno zatajenje srca
Razmotrite druge uzroke simptoma
BNP 100-2000 pg/ml
Eho unutar 6 sedmice
Rutinsko upućivanje kardiologu
BNP >2000 pg/ml
Eho unutar 2 sedmice
Hitno upućivanje na kardiologiju
NT-proBNP ekvivalenti
Koristite više pragove: <300pg/ml (malo vjerovatno), 300-6000pg/ml (rutinski), >6000pg/ml (hitno)
DIURETICI - Prvenstveno se koriste za kontrolu simptoma
Nakon što se plućna kongestija i edem stave pod kontrolu i uspostavi terapija za insuficijenciju, diuretici se mogu prekinuti.
Dnevno samovaganje može biti koristan pokazatelj da li se nakuplja tečnost i da li su potrebni diuretici. Savjetujte pacijentima da se obrate svom ljekaru opšte prakse ako dobiju na težini više od 1.5-2 kg u 2 dana.
- • Titrirajte dozu ↑ ili ↓ u skladu sa simptomima
- • Izmjerite bubrežnu funkciju + krvni pritisak prije početka liječenja i 1-2 sedmice nakon početka liječenja (NICE)
- • Ranije praćenje za 5-7 dana kod osoba sa postojećom HBB stadijuma 3 ili više i kod osoba starijih od 60 godina (NICE)
Preporučeni diuretik petlje (NICE)
| lijek | Doza za starije osobe | Uobičajena doza |
|---|---|---|
| Furosemid | 20 – 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanid | 0.5 – 1 mg | 1 – 5 mg |
| Torasemid | 5 – 10 mg | 10 – 20 mg |
Za pacijente sa potvrđenom srčanom insuficijencijom + očuvanom ejekcijskom frakcijom (EF): MAKSIMALNA DOZA FUROSEMIDA 80 mg (NICE)
edukacija pacijenta
- • Edukujte pacijente da prilagode dozu prema težini — RAZGOVARAJTE sa ljekarom opšte prakse ako se težina poveća za 1.5-2 kg/2 dana
- • Izbjegavajte prekomjeran unos tekućine — 1.5 litara tekućine dnevno (ZAMOLITE ih da vode dnevnik tekućine)
IF razvija D&V:
- • Održavajte unos tečnosti
- • PRESTANITE uzimati diuretike 1-2 dana dok se ne oporavi
- • Ako potraje duže od 2 dana — obratite se ljekaru opšte prakse — potrebne su analize krvi (bubrežne) + krvni pritisak +/- upućivanje na sekundarnu zdravstvenu zaštitu
- • Ponovno uvođenje diuretika — početi s nižom dozom
NAKON što se recept stabilizira
Mjerite U&E barem jednom svakih 6 mjeseci (NICE)
Drugi načini kontrole simptoma otežanog disanja
- • Oramorf/lorazepam
- • Ručni ventilator
- • Tim za palijativnu njegu je koristan resurs za savjete i podršku u vezi s kontrolom simptoma
KONTRAINDICIRANO
- • ako je Cr >150, K+ >5.5 i/ili stenoza bubrežne arterije
- • Angioedem
- • Značajna aortna stenoza ili bolest zalistaka
- • U svim ovim situacijama, pogledajte
OPREZ kod žena u reproduktivnoj dobi i kontraindicirano ako pokušavate zatrudnjeti ili ste trudni
Ako U&E testovi prije tretmana pokažu Cr 150 mmol/l, tada:
- • 2.5 mg ramiprila dnevno (1.25 mg ako se istovremeno uzimaju diuretici) tokom jedne sedmice uz provjeru nelagode i ejakulacije
- • Zatim povećajte na 5.0 mg ramiprila tokom naredne tri sedmice
- • Ponovo provjerite neurološke simptome i posljedice 1-2 sedmice nakon svakog povećanja doze i pokušajte titrirati dozu kod svih pacijenata na 10 mg
- • Nakon toga, ponavljajte U&E preglede na godišnjem nivou
Ako se eGFR promijeni >25% ili kreatinin poraste >30%:
- • Ix za druge uzroke, npr. istovremena primjena NSAID-a ili nedostatak tekućine
- • Ako se ne pronađe istovremeni uzrok, prekinite primjenu ACEi ili smanjite dozu na prethodno podnošljivu
Pacijenti koji ne podnose ACEi
- • Možete probati ARB, npr. Candesartan
- • ARB se također može koristiti uz ACE kod pacijenata s teškom srčanom insuficijencijom (NYHA 3 i 4) koji i dalje imaju simptome
- • Nedavni dokazi ukazuju na to da Candesartan može imati prednosti u odnosu na druge ARB-ove odobrene za liječenje srčane insuficijencije (trenutno Losartan)
U slučaju intolerancije na ACEI i ARB
Uputiti se na sekundarnu njegu ili razmotriti hidralazin i nitrate
Ako je K+ >6
STOP ACEI/ARB
WARN pacijenti poboljšanje simptoma tokom nekoliko sedmica do mjeseci
BISOPROLOL
Pored uobičajenog liječenja, pacijentima NYHA stepena I, II i III treba pokušati s beta-blokatorom, npr. bisoprololom.
Ovo bi trebalo uključivati pacijente sa KOPB-om, PVD-om, dijabetesom i ED-om.
Ovo bi trebalo biti sporo povećanje doze uz redovne preglede – razmislite o upućivanju medicinskoj sestri specijaliziranoj za srčanu insuficijenciju.
POVEĆANJE TITRACIJE bizoprolola (mg)
| sedmica | doza (mg) |
|---|---|
| PRVA SEDMICA | 1.25 |
| DRUGA SEDMICA | 2.5 |
| TREĆA SEDMICA | 3.75 |
| PETA SEDMICA | 5 |
| OSMA SEDMICA | 7.5 |
| DVANAESTA SEDMICA | 10 |
Razmotrite titraciju doze unazad ako se kod pacijenta razvije:
- • Simptomatska hipotenzija
- • Asimptomatski sistolni krvni pritisak <90 mmHg
- • Bradikardija <50 otkucaja u minuti
- • Respiratorni simptomi
Tretmani druge linije
- • Antagonisti aldosterona npr. spironolakton (K+ treba biti manji od 6)
- • ARB u kombinaciji s ACEi-jem
- • Hidralazin nitrat (posebno za Afrikance/Karipce i one koji ne podnose ACEi/ARB)
Tretmani treće linije
- • Srčana resinkronizacija
- • ICD – implantabilni srčani defibrilator
- • CABG, uređaj za pomoć pri LV, transplantacija srca
- • Digoksin
- • Ivabradin
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
SPIRONOLAKTON
- • Izbjegavati kod oštećenja bubrega i/ili dijabetičke nefropatije
- • Pratite U&E svakih 6 mjeseci
- • PREPOLOVITE dozu ako se K+ poveća između 5-5.9
- • STOP ako K+ >6 ili Cr >220
IVABRADIN
- • NE KORISTI SE KOD ARITMIJA
- • Inhibitor SA čvora
- • Puls mora biti 75 ili više, sinusni ritam
- • Započeti tek nakon 4 sedmice stabilizacijskog perioda na standardnoj terapiji
DIGOKSIN
Rutinsko određivanje nivoa digoksina nije potrebno osim ako se ne sumnja na toksičnost, u kom slučaju nivoe treba mjeriti 8-12 sati nakon doze. OPREZ: toksičnost se može javiti i sa normalnim nivoima digoksina.
Simptomi toksičnosti uključuju:
- • Aritmija, anoreksija, mučnina, povraćanje, dijareja
- • Konfuzija, žutilo vida, zamagljen vid, fotofobija
SRČANA RESINHRONIZACIJA
Stimulira obje komore i desnu pretkomoru kako bi poboljšao kontrakciju
EPLERENON
- • Pacijenti s akutnim infarktom miokarda i LVD-om imaju koristi od eplerenona (antagonista aldosterona) nakon infarkta miokarda, tako da možete vidjeti neke pacijente otpuštene zbog ovoga
- • Može se dati i ako pacijenti razviju ginekomastiju tokom spironolaktona
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Nova klasa lijekova – ARNI (inhibitor angiotenzinskih receptora-neprilizina)
- • Inhibicija neprilizina utiče na sposobnost natriuretskih peptida da izazovu vazodilataciju, a također inhibira renin-angiotenzinski sistem i ima antihipertrofični učinak
- • NE koristi se s ACEI/ARB-om
PREGLED (MONITORING) SRČANE ZAUSTAVLJANOSTI
- • Puls, krvni pritisak i BMI
- • EKG
- • Ažuriranje NYHA klasifikacije
- • Pregled lijekova, dodjeljivanje dijagnoze ponavljajućem obrascu
- • Status pušenja/savjeti o prestanku pušenja
- • Konzumiranje alkohola i savjeti
- • Modifikacija lipida
- • Godišnja vakcinacija protiv gripe i Pneumovac
- • Krvne slike prema CDM tabeli za pregled u posljednjih 12 mjeseci (CDM = upravljanje hroničnim bolestima)
- • Dodajte prisjećanje
PALIJATIVNA NJEGA
- • Razmotrite palijativnu i njegu na kraju života kada je to prikladno, obično kod pacijenata s uznapredovalom srčanom insuficijencijom s kontinuiranim simptomima uprkos optimalnom liječenju
- • Kod pacijenata s dispnejom razmotrite niske doze opioida, titrirane prema efektu
PRAVILA ZA BOLOVANJE
Pacijentima savjetujte sljedeće:
Nadutost koja uzrokuje povraćanje i/ili proljev može lako dovesti do dehidracije. Čak i simptomi slični gripi, kašalj i prehlada s temperaturom mogu dovesti do dehidracije zbog pojačanog znojenja.
Kada ste dehidrirani, određeni lijekovi za srčanu insuficijenciju mogu biti štetni.
Ove lijekove treba privremeno prekinuti kako bi se spriječile kasnije nuspojave.
Možete ponovo uzimati ove lijekove čim se budete osjećali bolje
Lijekovi za zaustavljanje:
ACEi/ARB/Diuretici/ostali antihipertenzivi/NSAID-i
Ako simptomi potraju duže od 2 dana, pozovite ljekara radi ponovne procjene
Takođe ...
- • Izbjegavajte previše kofeina jer bi vas to moglo dehidrirati
- • Nastavite se vagati svakodnevno kako biste pomogli svom specijalistu za srčanu insuficijenciju da prilagodi vašu terapiju dok ste dehidrirani
- • Može biti dovoljno malo i privremeno povećati unos tečnosti tokom perioda dehidracije, ali se vratite na uobičajenu dnevnu dozu čim se stanje dehidracije povuče i slijedite upute svog specijaliste za srčanu insuficijenciju.
- • Za liječenje groznice ili boli treba izbjegavati protuupalne lijekove koji se mogu kupiti bez recepta, poput ibuprofena, diklofenaka (npr. Voltaren emulgel®) ili naproksena. Acetaminofen ostaje poželjna opcija u takvim situacijama.
UPOZORENJE: Neki proizvodi za prehladu i gripu koji se mogu kupiti bez recepta sadrže protuupalne sastojke. Uvijek se posavjetujte sa svojim farmaceutom prije upotrebe takvih proizvoda.
Šta bi doktor trebao uraditi:
- • Procijenite status hidratacije – jezik, turgor kože itd. – i izmjerite krvni pritisak
- • Prekinite uzimanje lijekova: ACEi/ARB/diuretike/druge antihipertenzive/NSAID-e na 1-2 dana; ponovo počnite uzimati kada normalno jedete i pijete (NICE)
Ako simptomi potraju duže od 2 dana
- • Nastavite uskraćivati lijekove
- • Uradite neke preglede – T, puls, krvni pritisak, zasićenost kisikom (O2)
- • +/- Uputite se na sekundarnu zdravstvenu zaštitu
Znakovi dehidracije
BLAGA dehidracija
- • Suva usta
- • Vrtoglavica
- • Glavobolja
TEŠKA dehidracija
Takođe uključuje gore navedene simptome, plus…
- • Intenzivna žeđ
- • Niži krvni pritisak nego inače
- • Smanjeno izlučivanje urina i tamniji urin
Izvažite se kod kuće
- • Isto vrijeme svakog dana
- • Ako je težina ↑ >2 kg u 3 dana – savjetujte ↑ dozu diuretika i ↓ unos tečnosti
Potrošnja soli
- • Ne prekoračujte >6 grama dnevno
- • Uputite pacijenta Britanskoj fondaciji za srce + Britanskom dijetetičkom društvu
Balans tečnosti
Kod teških simptoma ograničiti na 1.5 - 2 litre dnevno
prestanak pušenja
Podsticanje i podrška prestanku pušenja
alkohol
Pridržavajte se preporučenih nivoa
vježba
Redovna fizička aktivnost niskog intenziteta ako je srčana insuficijencija stabilna
ZAVRŠNA FAZA HF (Preuzeto iz NICE & ASSIST 2023)
simptomi
Glavni simptomi:
- • Nedostatak daha, uporan kašalj, bol uzrokovan ishemijom srca, intenzivan umor
- • Ozbiljno ograničenje fizičke aktivnosti i edem
Ostali simptomi:
- • Gubitak apetita i mučnina, zatvor
- • Depresija i anksioznost, nesanica
upravljanje
- • Saradnja s kardiologijom i odjelom palijativne njege
- • Razgovarajte o NAPREDNOM PLANIRANJU NJEGE + DNACPR-u rano
Predviđanje putanje liječenja
Može biti teško predvidjeti, ali na osnovu:
- • Česti prijemi u bolnicu: 3 ili više prijema u posljednjih 12 mjeseci
- • Slab odgovor na recept, nedostatak daha (NYHA IV)
- • Prisustvo srčane kaheksije, ↓ serumski albumin
- • Progresivno ↓ eGFR + hipotenzija
- • Loš kvalitet života + ovisnost o drugima za ADL
- • Na kućnom O2
KORISNI LIJEKOVI U PALIJACIJI:
nedostatak daha:
- • Niska doza oromorfa/lorazepama/diazepama
- • Može se koristiti GTN sprej, ali je kontraindiciran kod teške aortne stenoze
Bol uzrokovana srčanom ishemijom:
- • Morfin + nitrati
DIJAGNOSTICIRANJE MOŽDANOG UDARA
Negovatelji mogu koristiti FAST alat za procjenu simptoma:
BRZA procjena
- • Fslabost lica – mogu li se smiješiti, da li im je lice opušteno?
- • ASlabost ruke – može li osoba podići obje ruke?
- • SProblemi s govorom – mogu li jasno govoriti i razumjeti šta govorite?
- • Tvrijeme je da pozovem 999
Diferencijali (MESH-D)
- • Migrarina
- • Epilepsija
- • Sepsis
- • Hhipoglikemija
- • Drugi uzroci Delirij (alkohol, lijekovi, dehidracija, demencija, infekcije urinarnog trakta, infekcije gornjih dišnih puteva, lijekovi i uznapredovali rak)
Ako sumnjate na moždani udar
- • Prijem u bolnicu – Pozovite 999
- • Ne davati aspirin predstoji skeniranje i moguća tromboliza
TIA - KAKO SE RAZLIKUJE OD MOŽDANOG UDARA
TIA je kratkotrajna blokada protoka krvi u dijelu mozga, kičmene moždine ili tankom sloju tkiva na stražnjem dijelu oka poznatom kao mrežnica. Ova blokada može uzrokovati privremene simptome slične moždanom udaru.
Ali TIA ne oštećuje moždane ćelije niti uzrokuje trajni invaliditet. Evo kako se razlikuje od običnog moždanog udara.
PROCJENA I LIJEČENJE TIA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI
Procjena rizika od moždanog udara nakon TIA korištenjem ABCD2 skora
ABCD2 TABELA REZULTATA
| sastavni | kriteriji | Points |
|---|---|---|
| A (Dob) | ≥60 | 1 POENA |
| 0 POENA | ||
| B (BP) | > 140 / 90 | 1 POENA |
| C (Kliničke karakteristike) | Jednostrana slabost | 2 BODA |
| Dysphasia | 1 POENA | |
| Drugi simptomi | 0 BODA | |
| D (Trajanje simptoma) | ≥ 60 minuta | 2 BODA |
| 10-59 minuta | 1 POENA | |
| <10 minuta | 0 POENA | |
| D2 (Dijabetes) | Da | 1 POENA |
| Ne | 0 POENA |
NICE preporučuje da se SVE osobe sa sumnjom na TIA upute bez stratifikacije rizika, sa ABCD2 skorom.
Međutim, Bradford i dalje koristi ABCD2.
U Bradfordu, ono što radite zavisi od ABCD2 rezultata i učestalosti TIA.
Sumnja na TIA I ABCD2 skor ≥4 ILI ≥2 TIA u sedmici
Uputite se u kliniku za TIA koristeći ažurirani obrazac (na ASSIST-u) i faksom što prije jer im je potrebna procjena u roku od 24 sata. Možda postoji telefonski broj za razgovor s dežurnim konsultantom.
Sumnja na TIA I ABCD2 skor <4
Uputite se u kliniku za TIA koristeći ažurirani obrazac – pregled bi trebao biti obavljen u roku od 1 sedmice.
Sumnja na TIA koja se javlja nakon 1 sedmice
Uputite se u kliniku za TIA – treba posjetiti u roku od 1 sedmice od upućivanja
Druge važne stvari u upravljanju
- • Ako simptomi potraju tokom cijelog kliničkog pregleda, pošaljite pacijenta na hitnu pomoć (moguće je da se radi o moždanom udaru!).
- • Svim pacijentima sa sumnjom na TIA treba dati 300 mg aspirina odmah a zatim se nastavlja sa 75 mg dnevno dok se ne pregledaju u klinici za TIA. Može ponuditi i Klopidogrel 75 mg umjesto aspirina – preferirani izbor u Bradfordu
- • Pacijenti s TIA-om trebaju ne voziti mjesec dana – ili dok vas ne pregledaju u klinici za TIA i ne kažu vam drugačije – dokumentirajte ovaj savjet
- • Svi svjedoci događaja trebaju pratiti pacijenta u kliniku
- • Ako se prije pregleda u klinici za TIA pojavi još jedan događaj – idite na hitnu pomoć
Kriteriji isključenja iz klinike za TIA
- • Dob <45 – uputite se na neurologiju
- • Gubitak svijesti
- • Padovi
- • Vrtoglavica
- • Zbunjenost
- • Inkontinencija
- • Amnezija
- • Izolirana vrtoglavica/diplopija/dizartrija
- • Senzorni simptomi ograničeni na dio jednog uda ili lica
Podsjetnik o vrstama prevencije
Primarna prevencija: Cilj je spriječiti bolest prije nego što se ikada pojavi. Primjeri: imunizacija ljudi, statini kod pacijenata s visokim QRISK-om, ali bez PMH-a IHD-a.
Sekundarna prevencija: Cilj je smanjiti utjecaj bolesti koja se već pojavila. Primjeri: klopidogrel za pacijente koji su već imali moždani udar, niska doza aspirina za pacijente koji su već imali infarkt miokarda.
Tercijarna prevencija: Cilj je ublažiti utjecaj bolesti koja ima dugotrajne posljedice. Primjeri: programi rehabilitacije srca ili moždanog udara, programi upravljanja kroničnim bolestima
Primarna prevencija moždanog udara
- • Održavanje normalnog krvnog pritiska
- • Ako je QRISK >10%, razmotrite atorvastatin 20 mg (NICE) ili 40 mg (BHH)
- • Ako je poznata IHD, tada kontrola lipida smanjuje rizik od moždanog udara, Atorvastatin 80 mg
- • Svi pacijenti sa srčanim zalistcima i atrijskom fibrilacijom trebaju se razmotriti za varfarin/NOAC. Koristite samo CHA2DS2VASc skor za određivanje upotrebe antikoagulantne terapije kod pacijenata sa nevalvularnom atrijskom fibrilacijom.
- • Savjeti za zdrav način života – savjeti i liječenje o prehrani, alkoholu, vježbanju i prestanku pušenja
Sekundarna prevencija moždanog udara
tj. sprječavanje obolijevanja onih s visokim rizikom
- • AF treba procijeniti i liječiti varfarinom/NOAC-om
- • BP – treba održavati na <130/<80 (BHH) (osim ako imaju bilateralnu stenozu koronarne arterije <150/90). Terapija za snižavanje krvnog pritiska ako je potrebno
- • Svi pacijenti s anamnezom Ishemijski moždani udar trebalo bi biti uključeno Klopidogrel prednost u odnosu na niske doze aspirina, jer to smanjuje smrtnost od KVS-a i ponovljeni moždani udar
- • Pacijenti s post-ishemijskom cerebrospinalnom anestezijom trebaju primati Aspirin i dipiridamol ako se klopidogrel ne podnosi ili je kontraindiciran
- • Statini – svim pacijentima s anamnezom TIA/ishemijskog moždanog udara, bez obzira na dob, spol ili nivo holesterola, treba dati Atorvastatin 80 mg
- • Prestanak pušenja i savjete o zdravom načinu života
- • Sve pacijente s moždanim udarom koji ne uzrokuje invaliditet ili TIA treba hitno pregledati specijalistom – pacijenti s visokostepenom ipsilateralnom stenozom imaju koristi od karotidna endarterektomija
PREVENCIJA MOŽDANOG UDARA KOD AF - CHA2DS2-VASc
| kod | stanje | Points |
|---|---|---|
| C | Kongestivno zatajenje srca (ili sistolna disfunkcija lijeve komore) | 1 POENA |
| H | Hipertenzija: krvni pritisak konstantno iznad 140/90 mmHg (ili liječena hipertenzija lijekovima) | 1 POENA |
| A2 | Starost ≥75 godina | 2 BODA |
| D | Diabetes mellitus | 1 POENA |
| S2 | Prethodni moždani udar ili TIA ili tromboembolija | 2 BODA |
| V | Vaskularne bolesti (npr. bolest perifernih arterija, infarkt miokarda, aortni plak) | 1 POENA |
| A | Godine 65-74 godina | 1 POENA |
| Sc | Kategorija spola (tj. ženski spol) | 1 POENA |
Maksimalni CHA2DS2-VASc rezultat je 9 (ne 10, kako bi se moglo očekivati jednostavnim sabiranjem kolona jer je maksimalni rezultat za godine 2 boda = 0 ako je <65, 1 ako je 65-74, 2 ako je ≥75)
CHA2DS2-VASc rezultat i godišnji rizik od moždanog udara
| skor | Procijenjeni godišnji rizik od moždanog udara | Nivo rizika |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | NIZAK RIZIK |
| 1 | 0.5-1% | NIZAK RIZIK ZA ŽENE, NIZAK-SREDNJI RIZIK ZA MUŠKARCE |
| 2 | 2-3% | NIZAK MJERENI RIZIK ZA ŽENE, MJERENI VISOK RIZIK ZA MUŠKARCE |
| 3 | 3-4% | UMJERENI VISOK RIZIK ZA SVE |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 ili 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Važne napomene
- • Različite studije o moždanom udaru govore različite stvari o godišnjim stopama rizika od moždanog udara na osnovu CHA2DS2VASc rezultata. Ova tabela prikazuje prosjek, ali intervali pouzdanosti mogu biti široki
- • Stope moždanog udara variraju ovisno o okruženju studije (bolnica naspram zajednice), populaciji (ispitivanje naspram opće populacije), etničkoj pripadnosti itd.
- • Prediktivne sposobnosti skala rizika za ishemijski moždani udar kod pacijenata s oštećenjem funkcije bubrega su upitne
- • Antikoagulantnost u osnovi smanjuje rizik za oko 50%Dakle, neko sa 4% godišnjim rizikom od moždanog udara, koji je na antikoagulantnoj terapiji, imat će 2% godišnji rizik od moždanog udara.
- • Imajte na umu da stavljanje nekoga na antikoagulacijsku terapiju NE eliminira godišnji rizik od moždanog udara – smanjuje ga
- • Ne zaboravite da postoji rizik od krvarenja kod antikoagulansa od otprilike 2-3% godišnje. Neki od njih će se pokazati fatalnim – pogledajte HASBLED skor.
- • Sve ove stvari treba objasniti pacijentu kako bi mogao donijeti odgovarajući izbor za sebe kao pojedince
HAS-BLED SKOR ZA PROCJENU RIZIKA OD ZNAČAJNOG KRVARENJE
| kod | stanje | Points |
|---|---|---|
| H | Hipertenzija: (nekontrolisana, >160 mmHg sistolna) | 1 POENA |
| A | Abnormalna bubrežna funkcija: dijaliza, transplantacija, Cr >2.26 mg/dL ili >200 µmol/L | 1 POENA |
| Abnormalna funkcija jetre: ciroza ili bilirubin >2x normalan ili AST/ALT/AP >3x normalan | 1 POENA | |
| S | Moždani udar: prethodna historija moždanog udara | 1 POENA |
| B | Krvarenje: prethodno veliko krvarenje ili predispozicija za krvarenje | 1 POENA |
| L | Labilni INR: nestabilan ili visok INR ili vrijeme u terapijskom rasponu <60% | 1 POENA |
| E | Starije osobe: >65 godina | 1 POENA |
| D | Lijekovi – kao što su antitrombocitni agensi, SSRI, NSAID (tj. predisponiraju krvarenje) | 1 POENA |
| Alkohol (≥ 8 pića/sedmično) | 1 POENA |
Izračunati HAS-BLED rezultat je između 0 i 9
HAS-BLED rezultat i rizik od krvarenja
| skor | Krvarenja na 100 pacijenata godina |
|---|---|
| 0 | 1 krvarenje na 100 pacijenata godina |
| 1 | 1 krvarenje na 100 pacijenata godina |
| 2 | 2 krvarenja na 100 pacijenata godina |
| 3 | 4 krvarenja na 100 pacijenata godina |
| 4 | 9 krvarenja na 100 pacijenata godina |
| 5 | 10 krvarenja na 100 pacijenata godina |
| 6, 7, 8, 9 | Prerijetko da bi se utvrdio tačan rizik. Najvjerovatnije će preko 10 posto krvariti. |
HAS-BLED skor procjenjuje rizik od većeg krvarenja kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji kako bi se procijenio odnos rizika i koristi u liječenju atrijske fibrilacije.
Rezultat ≥3 ukazuje na "visok rizik", ali ne znači nužno da se antikoagulant ne može dati, jer se neki faktori rizika mogu promijeniti. Treba razmotriti alternative antikoagulantnoj terapiji: Pacijent ima visok rizik od velikog krvarenja.
POSTHEMORAGIJSKI MOŽDANI UDAR
- • Antitrombocitni lijekovi se ne preporučuju osim ako postoji vrlo visok rizik od kardiovaskularnih bolesti
- • Statini se rutinski ne preporučuju
- • Preporučuje se savjet stručnjaka
- • Snižavanje krvnog pritiska nije akutno, kao kod ishemijskog moždanog udara
NE ZABORAVITE KODIRANJE
- • Pročitajte kod STROKE/TIA za QoF
- • Unaprijedite u liste problema i sažetke
- • Koristite odgovarajući S1 šablon/ARDENS
- • Dodati opozive za godišnji pregled CDM-a
- • Dodijelite dijagnozu ponovljenim predlošcima lijekova
GODIŠNJI PREGLED MOŽDANOG UDARA
Učinite sljedeće:
- • krvi: U+E, HbA1C plus (ALT nakon 3 mjeseca samo ako je statinska terapija nova ili se mijenja doza)
- • PO: slijedite protokol za hipertenziju
- • BMI
- • Lijekovi: pitajte o usklađenosti lijekova i nuspojavama, pomaknite datume pregleda, zabilježite obavljeni pregled lijekova
- • Screen za depresiju
- • Stvari vezane za stil života: savjeti o pušenju i prestanku pušenja, savjeti o alkoholu
- • Podaci o njegovatelju – ako je potrebna dodatna pomoć – pitajte njegovatelja kako je
Ne zaboravite…
- • Sve ovo uradite popunjavanjem S1 obrasca (ARDENS)
- • Pogledajte tabelu pregleda CDM-a
- • Medicinske sestre trebaju slijediti protokol klinike koji vode medicinske sestre
- • Dodajte pregledane lijekove i dodijelite dijagnozu odgovarajućim ponovljenim lijekovima
- • Pomakni opoziv na
OPREZ AKO JE LDL HOLESTEROLA ZAISTA VISOK
Ako je LDL kod pacijenta zaista visok, da li onda ima FH (familijarnu hiperholesterolemiju) sa varijabilnom penetrancijom?
U tom slučaju, zaista razgovaramo o sekundarnoj prevenciji.
Klasifikacija je važna jer definira prognozu i optimalni tretman – mora se zabilježiti u svim slučajevima koristeći određeni kod za čitanje.
STATINI I NEKARDIJALNE PREDNOSTI
Statini mogu učiniti mnogo drugih korisnih stvari:
Vaskularni protuupalni efekti
Oni imaju vaskularna protuupalna svojstva i mogu smanjiti rizik od prijema na intenzivnu njegu ako ste, na primjer, imali Covid-19 (KVB bez statina povećala je rizik, ali to nije bio povratak na medijan, već su bili korisni).
Svojstva protiv raka
Antikancerogena svojstva statina pronađena su kod različitih vrsta raka. U velikoj danskoj kohorti, u poređenju sa pacijentima koji nikada nisu koristili statine, korisnici statina su imali značajno smanjen broj smrtnih slučajeva povezanih sa rakom za 13 različitih vrsta raka, uključujući rak dojke.
Nedavni napredak je ukazivanje na ulogu statina u potenciranju antitumorskog imunološkog odgovora kod raka.
The Bottom Line
Većina ljudi u Velikoj Britaniji umrijet će od raka ili kardiovaskularnih bolesti, onda je sigurno dovoljno smanjiti rizik od jednog od ovih oboljenja! (P.S. Oni smanjuju i rizik od metastaza)
ŠTA JE SA BOLOVIMA U MIŠIĆIMA UZ UZIMANJE STATINA
Bolovi u mišićima su malo složeniji. Atorvastatin i Simvastatin su lipofilniji od Rosuvastatina i Pravastatina (da li iko ozbiljno koristi Pravastatin još uvijek???), ali ovo ne izgleda kao jednostavno rješenje za bolove u mišićima... samo koristite rosuvastatin.
U stvarnosti biste trebali:
1. Uvijek počnite s atorvastatinom
- • 40 mg primarna prevencija
- • 80 mg sekundarna prevencija
2. Ako osjetite bol u mišićima, provjerite CPK i prekinite
Zaista bismo trebali provjeriti CPK jer ako je povišen, ne biste trebali ponovo uvoditi statine. Također, ako je povišen, važno je ponovo provjeriti 4-6 sedmica kasnije jer ćete otkriti da oni imaju povišene nivoe koji nisu uzrokovani statinima.
3. Ako je CPK prihvatljiv, pričekajte 6-8 sedmica i provjerite hoće li se bol smiriti.
(Uglavnom nema nikakve razlike jer statini nikada nisu bili u pitanju)
Ako ne, imamo dvije mogućnosti:
- • Opcija A: Vratite isti statin, ali titrirajte dozu do prethodne tokom nekoliko sedmica. Preko 70% će moći uzimati prethodni statin bez bolova. Međutim, ovaj prijedlog obično nailazi na prilično oštar odgovor naših pacijenata iz Yorkshirea, koji se često pozivaju na svoje anglosaksonske jezičke korijene!
- • Opcija B: Dajte im statin iz druge porodice. Većina nas u Velikoj Britaniji koristi samo atorvastatin i rosuvastatin – to olakšava život; ako su uzimali atorvastatin, dajte im rosuvastatin i obrnuto.
ŠTA JE SA PACIJENTIMA KOJI NISU ŽELJNI STATINA ZBOG MEDIJA I ŽELE DA PROBAJU BILJNE STEROLE KAO ŠTO SU U MARGARINIMA
Ali šta ako pacijent ne želi statine zbog preuveličane negativne medijske objave? Ili šta je s onim pacijentima koji kažu da prvo žele sami probati ili koristiti prirodnije stvari poput biljnih sterola?
Okruženje primarne prevencije
Ako osoba u primarnoj prevenciji želi promijeniti svoju ishranu, to je na njoj. Statini imaju dokaze u primarnoj prevenciji, a sve ostalo je samo prikrivanje, a u slučaju biljnih sterola - kakve nalazimo u margarinima i jogurtima - vrlo skupo prikrivanje!
Prehrambena industrija je stvorila tržište vrijedno više miliona funti iz želje za smanjenjem holesterola. Studije su pokazale da margarini poput Benecol i Flora pro.activ mogu smanjiti nivo štetnih masti u krvi. Ali su također i do četiri puta skuplji od konvencionalnih margarina.
Često tvrde da imaju smanjenje od 14-15% već nakon četiri sedmice - ali samo ako pacijenti koriste dovoljno namaza da prekriju četiri kriške hljeba dnevno!!!!
Bolji pristup
Ako ljudi zaista žele riješiti problem lipida u okviru primarne prevencije, bolje će im biti da većinu vremena paze na unos alkohola i rafiniranih ugljikohidrata.
SEKUNDARNA PREVENCIJA KOD PACIJENATA KOJI JOŠ UVIJEK NISU ŽELJNI STATINA
Sekundarna prevencija je teža.
- • 1 od 4 osobe odmah umre od infarkta, a situacija se ponovo pogoršava
- • Od onih koji prežive početni akutni događaj, gotovo SVI će umrijeti od vaskularnih događaja
Stvarnost
Sav njihov zdravstveni rizik je pred njima (pa, još nisu mrtvi) i ako želite smanjiti rizik, uzimajte tablete i poboljšajte svoj način života. Da, promjena načina života će smanjiti rizik, ali to je pored lijekova.
Ako pacijent odluči da ne uzima lijekove, onda je to pacijentov izbor, ali je važno da shvati da se njegov rizik od daljnjih događaja povećao. To je tako jednostavno.
Analogija s pancirnom jaknom
Ako ste pacijent koji je već imao srčani udar ili neki drugi kardiovaskularni događaj, onda ste u ratu sa kardiovaskularnim bolestima. Sviđalo vam se to ili ne, ušli ste u vatrenu bitku.
Biti jedan od sretnika koji je preživio, recimo, srčani udar, pomalo je kao metak koji vas je pogodio u ruku. Biti na statinima pomalo je kao nositi pancirni prsluk.
Da li zaista želiš da ga skineš znajući da drugi meci idu prema tebi?
P.S. pancirni prsluk = prsluk bez rukava napravljen od teške tkanine ojačane metalom ili kevlarom, koji se nosi kao zaštita od metaka i šrapnela.
SAVJETI ZA RAMAZAN I POST ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI
Post je obaveza za kompetentne, zdrave odrasle muslimane, iako postoje izuzeća. Mnogi od onih koji bi mogli tražiti izuzeće možda i dalje žele postiti. Važno je poštovati ovo, ali je preporučljivo početi s planiranjem 6-8 sedmica prije Ramazana kako bi se izbjegli neželjeni ishodi, npr. samoprilagođavanje lijekova od strane pacijenta.
O ramazanskom postu
Ramazanski post traje od zore do zalaska sunca u periodu od 29 ili 30 dana. Prati lunarni kalendar, tako da se svake godine pomjera za oko 10 dana ranije.
Postači obično jedu dva obroka dnevno: često manji obrok prije zore (Suhur) i veći nakon zalaska sunca (Iftar). Tokom dana se ne uzima tekućina ni hrana. To uključuje vodu i većinu lijekova.
Ko je izuzet od posta?
- • Akutna ili hronična bolest
- • Putnici
- • Trudnoća/dojenje*
- • Menstrualno/postporođajno krvarenje
- • Djeca
- • Mentalno oboljenje/nedostatak kapaciteta
*Konsenzus islamskih učenjaka da je dozvoljeno ne postiti ako postoji prijetnja majci/djetetu
Dozvoljene intervencije/lijekovi
- • Analize krvi
- • Vakcinacije
- • Inhalatori za astmu*
- • Kapi za uši*
- • Kapi za oči
- • Transdermalni flasteri
*Postoje razlike u mišljenjima. Potaknite pacijente da se obrate svom lokalnom imamu ili BIMA-i za savjet.
Trebam li savjetovati svom pacijentu da ne posti?
BIMA ima interaktivni alat semafora koji pomaže u klasifikaciji pacijenata u nizak/umjeren rizik, visok rizik i vrlo visok rizik na www.britishima.org/Ramadan-compendium u poglavlju 6.
Pacijentima u dva viša nivoa treba savjetovati da 'ne smiju postiti' i 'ne bi trebali postiti', respektivno. Razmotrite savjetovanje ovim pacijentima da poste tokom kraćih zimskih mjeseci. Ako insistiraju na postu, redovno ih pratite i zamolite da budu spremni prekinuti post u slučaju neželjenih događaja.
V. VISOK RIZIK – NE SMIJE SE POSTITI
- • Uznapredovala srčana insuficijencija EF <35%
- • Teška plućna hipertenzija
VISOK RIZIK – NE TREBA POSTITI
- • Loše kontrolirana hipertenzija
- • Nedavni AKS <6 sedmica
- • HOCM
- • Teška valvularna bolest
- • Loše kontrolirane aritmije
- • Implantabilni kardioverter defibrilator
NIZAK RIZIK – Individualna odluka
- • Stabilna hipertenzija
- • Stabilna angina
- • Blaga srčana insuficijencija
- • PPM (Permanentni pejsmejker)
- • SVT/AF
Možeš ti ovo! 💪
Zapamtite: Ne morate biti kardiolog da biste pružili odličnu kardiovaskularnu njegu. Samo trebate znati kada se brinuti, kada liječiti i kada uputiti stručnjaka.
Vjerujte svojim kliničkim vještinama, koristite dostupne alate (QRISK3, BNP, EKG) i ne ustručavajte se potražiti savjet kada je to potrebno. Svaka interakcija s pacijentom je prilika za sprječavanje kardiovaskularnih bolesti - a to je nevjerovatno moćno.
Posljednje ažuriranje: novembar 2025. | Na osnovu najnovijih smjernica NICE, ESC i SIGN
Za pripravnike opšte prakse od strane trenera opšte prakse - kardiovaskularna medicina postaje pristupačna i praktična