Les directrius NICE CG181 sobre la modificació de lípids han actualitzat la normativa, han integrat la calculadora QRISK3 i han revisat els llindars d'hipertensió (NICE NG136). Les directrius ESC/EAS 2023 sobre la dislipèmia ara emfatitzen l'avaluació personalitzada del risc.
🫀 MEDICINA CARDIOVASCULAR per a metges de capçalera: la teva guia de supervivència
Coneixement que et farà parar el cor sense que realment t'aturis: el teu reforç de confiança cardíaca!
Data d'actualització: novembre de 2025
Resum executiu: Què dominaràs avui
Perquè tens 47 coses més a fer abans de dinar, i això només és la llista del matí
Què cobreix aquesta pàgina:
- • Senyals d'alerta i presentacions que posen en perill la vida
- • Marcs de diagnòstic i calculadores de riscos
- • Gestió de condicions comunes
- • Estratègies de prevenció i promoció de la salut
- • Vies de derivació i orientació de seguiment
- • Consells per a la preparació de l'examen MRCGP
Dades ràpides d'un cop d'ull:
Navegació Ràpida
📥 Descàrregues
Camí: CARDIOVASCULAR
- Westcliffe
- Inhibidors de l'ECA: com començar-los.docx
- Fibril·lació auricular.pptx
- Registres, protocols i configuració de serveis de CHD.pptx
- Cardiopatia congènita.pptx
- Calcificació coronària a la TC: què cal fer 2022.pptx
- Consells sobre l'estil de vida sobre malalties cardiovasculars - fulletó informatiu per al pacient.docx
- TVP, PE, dímer D i Wells.pptx
- Protocol de realització d'ECG.docx
- Ecocardiografia.pptx
- Insuficiència cardíaca - avaluació completa de la dispnea.pptx
- Insuficiència cardíaca: cures pal·liatives i de final de vida.docx
- Insuficiència cardíaca.pptx
- Murmurs al cor - quin és quin.pptx
- Hipertensió - Full de monitorització domiciliària de la pressió arterial.docx
- Hipertensió.pptx
- Lípids, estatines i prevenció de malalties cardiovasculars.pptx
- Estadístiques mèdiques - Risc de malaltia cardiovascular i beneficis per a l'estil de vida.docx
- MI - com detectar-ho a l'ECG.pdf
- MI - ciència, ECG i trombòlisi.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitacions: una guia completa.pptx
- Palpitacions en 10 passos.pptx
- Atac de pànic o atac de cor.pdf
- Malaltia arterial perifèrica.pptx
- Prevenció Primària i Avaluació del Risc de Malalties Cardiovasculars.pptx
- Interval QT i prolongació.pptx
- Control de freqüència en FA, CI i LVSD.pptx
- Maneig de l'angina estable i la cardiopatia isquèmica.pptx
- Estatines i proves de funció hepàtica.docx
- Síncope - desmaios i girs estranys.pptx
- DOCÈNCIA - Casos de fibril·lació auricular OSCE.docx
- ENSENYAMENT - pressió arterial OSCEs.doc
- ENSENYAMENT - dificultat per respirar - un cas.ppt
- ENSENYAMENT - cas de malaltia cardíaca congènita.ppt
- ENSENYAMENT - risc cardiovascular - 4 estudis de casos - calcular i explicar.doc
- ENSENYAMENT - Casos de l'OCCE sobre hipertensió.docx
- El gran gir de 180 graus de l'aspirina: una lliçó sobre la recerca mèdica.pptx
Preguntes clau per a la recollida de dades
Banderes vermelles: què no us podeu perdre!
Enfocament gradual dels símptomes clau
Dolor toràcic (SÒCRATES)
- Site: Central, costat esquerre, radiant?
- Onset: Sobtat, gradual, hora del dia?
- CPersonatge: Aixafador, afilat, ardent?
- RAdiació: Braç, mandíbula, esquena?
- Aassociat: sanglots, sudoració, nàusees?
- Timg: Durada, freqüència?
- Exacerbant: Exercici, emoció, fred?
- Sgravetat: escala 1-10
Avaluació de la dispnea
- • Classe NYHA (cal pujar escales)
- • Ortopnea (calen coixins)
- • Dispnea paroxística nocturna
- • Canvis de tolerància a l'exercici
- • Dolor toràcic/palpitacions associades
- • Progressió de la inflamació del turmell
Examen cardiovascular enfocat
Inspecció general
Pal·lidesa, cianosi, hipocròfag, dispnea en repòs, edema perifèric, elevació de la JVP
Avaluació del pols i la pressió arterial
- • Ritme, ritme, caràcter, volum
- • Pressió arterial en ambdós braços (diferència >20 mmHg = preocupació)
- • Polsos perifèrics (radial, carotidi, femoral)
- • Retard radiofemoral
Examen precordial
- • Ubicació i personatge del ritme Apex
- • Sotracs, emocions, sons palpables
- • Sons cardíacs (S1, S2, sons afegits)
- • Murmurs (temps, ubicació, radiació)
Quan i com utilitzar les calculadores de risc
QRISK3
- • Prevenció primària del risc de malaltia cardiovascular
- • Edat 25-84 anys
- • Risc a 10 anys ≥10% = considerar estatines
- • Inclou ètnia, privació
CHA₂DS₂-VASc
- • Avaluació del risc d'ictus per FA
- • Puntuació ≥2 (homes) o ≥3 (dones)
- • Considereu l'anticoagulació
- • Revisió anual obligatòria
HA SAGNAT
- • Risc de sagnat amb anticoagulació
- • Puntuació ≥3 = alt risc de sagnat
- • No utilitzar per descartar l'anticoagulació
- • Abordar els factors modificables
Ús adequat de les investigacions
Indicacions d'ECG
Dolor toràcic, palpitacions, síndrome d'osteopatia persistent, síncope, nou buf, diagnòstic d'hipertensió, avaluació preoperatòria
BNP / NT-proBNP
Sospita d'insuficiència cardíaca: BNP > 100 pg/ml o NT-proBNP > 300 pg/ml justifica una ecografia en 6 setmanes
Troponina
Sospita de SCA: troponina d'alta sensibilitat a la presentació i a les 3 hores. Interpretar amb el context clínic.
Reconèixer quan cal derivar urgentment
Interpretació dels resultats de l'atenció secundària
Informes d'Echo
- • FEVI >50% = normal
- • FEVI 40-49% = deteriorament lleu
- • FEVI <40% = moderada-greu
- • Gradients i àrees de vàlvules
- • Avaluació de la funció diastòlica
Resultats d'angiografia
- • % de significació de l'estenosi
- • Territoris del vaixell (LAD, RCA, LCx)
- • Tipus de stents i implicacions
- • Decisions de CABG vs. ICP
- • Requisits de seguiment
Diagnòstic diferencial del dolor toràcic
Causes cardíaques
- • SCA/IM - aixafament, irradiació, amb símptomes autonòmics
- • Angina estable: predictible, relacionada amb l'exercici, alleujada amb el repòs/GTN
- • Pericarditis - aguda, posicional, pitjor estirat
- • Dissecció aòrtica: esquinçament, aparició sobtada, migració
Causes respiratòries
- • PE - pleurítica, amb SOB, factors de risc
- • Pneumotòrax: sobtat, agut, unilateral
- • Pneumònia: amb febre, tos productiva
Causes no cardíaques
- • MSK - reproduïble amb moviment, sensible a la palpació
- • ERGE - cremor, pitjor després dels àpats, estirat
- • Ansietat: associada amb símptomes de pànic
- • Costocondritis - cartílags costals sensibles
Característiques Bandera Roja
- • Dolor intens d'aparició sobtada
- • Radiació als braços/mandíbula
- • Sudoració/nàusees associades
- • Compromís hemodinàmic
Hipertensió i gestió del risc cardiovascular
Criteris de diagnòstic NICE NG136
- • Pressió arterial clínica ≥140/90 mmHg en 2 o més ocasions
- • Mitjana de la MAPA/MAPA ≥135/85 mmHg
- • Mesureu la pressió arterial en ambdós braços (feu servir una lectura més alta)
- • Considereu la hipertensió de bata blanca
Quan s'ha d'oferir ABPM/HBPM
Tots els pacients amb una pressió arterial clínica de 140-180/90-120 mmHg per confirmar el diagnòstic abans de començar el tractament
Etapa 1
Clínica: 140-159/90-99 mmHg
MAPA: 135-149/85-94 mmHg
Etapa 2
Clínica: 160-179/100-119 mmHg
MAPA: ≥150/95 mmHg
Etapa 3 (greu)
Clínica: ≥180/120 mmHg
Cal una avaluació el mateix dia
Llindars de tractament
- • Estadi 1: Tractar si <80 anys + risc de malaltia cardiovascular ≥10% o dany a l'òrgan diana
- • Fase 2: Tractar tots els pacients independentment de l'edat
- • Fase 3: Tractament immediat + assessorament especialitzat el mateix dia
Tractament de primera línia (NICE 2024)
- • <55 anys: inhibidor de l'ECA (o ARA si es tos)
- • ≥55 anys o afrocaribeny: bloquejador dels canals de calci
- • Pas 2: ACE-I + CCB
- • Pas 3: IECA + BCC + diürètic tiazídic
Calendari de seguiment
- • Mensualment fins que s'assoleixi l'objectiu
- • Després, cada 3-6 mesos quan estigui estable
- • Revisió anual mínima
- • Control d'urgències i emergències 2 setmanes després de l'inici de l'ECA-I/ARA-II
pressió arterial objectiu
Clínica: <140/90 mmHg (o <150/90 si ≥80 anys)
MAPA/MAPA: <135/85 mmHg
Definicions de NICE NG136
- • Etapa 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Etapa 2: Clínica 160-179/100-119 mmHg, MAPA/MAPA ≥150/95 mmHg
- • Etapa 3: Clínica ≥180/120 mmHg (hipertensió greu)
Objectius de BP
- • <130/80 si el pacient té altres malalties cròniques (ECV/DM/IRC/AIT/ACV/MVP)
- • <140/90 si només hi ha hipertensió
- • <150/90 si és major de 80 anys per a totes les condicions
Tècnica adequada de mesura de la pressió arterial
- • Pacient assegut, amb el braç recolzat a l'alçada del cor
- • Mida adequada del maneguet (la bufeta envolta ≥80% del braç)
- • 5 minuts de descans abans de la mesura
- • Mesura en tots dos braços (utilitza una lectura més alta)
- • Preneu 2 mesures, amb 1 minut de diferència
Hipertensió de la capa blanca
Definició: PA clínica ≥140/90 mmHg però MAA/MAH <135/85 mmHg
- • Més comú en gent gran, dones i no fumadors
- • Es recomana un control anual de la pressió arterial
- • Considereu l'avaluació del risc de malaltia cardiovascular
- • No cal tractament antihipertensiu
Efecte de bata blanca clínicament significatiu
Pressió arterial a la consulta o clínica que supera la MAPA diürna en 20 mmHg sistòlica or 10 mmHg diastòlica en absència o presència de tractament amb fàrmacs antihipertensius
HIPERTENSIÓ GREVA: PA >180/120
El que feu a continuació depèn dels símptomes i signes d'exploració que indiquen danys a l'òrgan diana.
SI NO HI HA SÍMPTOMES I NO HI HA SIGNES A L'EXPLORACIÓ
Abans de fer res:
- • Feu un ECG i una ACR (per a signes de dany a òrgans terminals com ara hipertrofia ventricular dreta, canvis en el segment ST, disrítmia)
Si hi ha algun signe de dany a un òrgan terminal:
- 1. Començar amb recepta antihipertensiva estàndard (com ara amlodipina)
- 2. Feu que facin ABPM/HBPM
- 3. Revisió en un termini de 7 dies
Si no hi ha signes de dany a òrgans diana:
- • No cal iniciar el tractament
- 1. Organitzar la MAPA/MAPA
- 2. Reviseu en un termini de 7 dies i després decidiu sobre la recepta.
- • L'ABPM/HBPM ajudarà a descartar la hipertensió de bata blanca
SI ES PRESENTEN SÍMPTOMES I/O SIGNES DE DANYS EN ÒRGANS DINA
INGRESSAR A L'HOSPITAL EL MATEIX DIA
Símptomes de dany a l'òrgan diana:
- • Dolor de pit
- • Mals de cap
- • Encaixades, girs divertits
Signes de dany a l'òrgan diana:
- • Hemorràgia retiniana
- • Papil·loedema
- • Confusió
- • Signes d'insuficiència cardíaca
- • Proteinúria
També consulteu el mateix dia si sospiteu un FEOCROMOCITOMA:
- • Hipotensió làbil/postural
- • Mal de cap, palpitacions, pal·lidesa
- • Dolor abdominal
- • Diaforesi (sudoració excessiva sense motiu aparent)
HIPERTENSIÓ MALIGNA (ACCELERADA): PA >220/120
INGRESSAMENT HOSPITALARI – REPÒS ESTRICT AL LLIT
NO afegiu cap antihipertensiu perquè no voleu reduir la pressió arterial massa ràpidament a causa d'un possible infart cerebral; en comptes d'això, deixeu que ho faci l'hospital. L'hospital intentarà reduir la pressió arterial a 110 mmHg diastòlica en 24 hores.
Símptomes (recordeu: ulls-cervell-pulmons):
- • Trastorn visual (ulls)
- • Mal de cap (cervell)
- • Encefalopatia hipertensiva: embotiment del nivell de consciència, confusió, coma, convulsions epilèptiques (cervell)
- • Dificultat per respirar (pulmons)
Signes d'examen:
- • Pressió arterial agudament alta amb una pressió arterial diastòlica >220/120 mmHg
- • ULLS: Fundoscòpia: retinopatia hipertensiva amb hemorràgies i exudats; papiloedema per edema cerebral
- • RONYONS: Anàlisi d'orina – insuficiència renal – tira reactiva per a la proteinúria
- • COR: Avaluar la insuficiència cardíaca: síndrome d'osteopatia òssia (SOB), creps bibasals, empitjorament de l'edema de turmell
- • Rarament: hemoglobinúria, icterícia, anèmia (anèmia hemolítica microangiopàtica)
Algoritme de tractament NICE
- • Pas 1: <55 anys: IECA/ARA; ≥55 anys: BCC
- • Pas 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Pas 3: IECA/ARA + BCC + diürètic tiazídic
- • Pas 4: Afegir espironolactona o alfa/betabloquejant
- • Revisió entre 4 i 6 setmanes després de cada canvi
COMORBIDITATS: QUINES RX D'HIPERTENSIÓ SÓN MILLORS?
Opcions: A – IECA o ARA; B – betabloquejant; C – bloquejant dels canals de calci; D – diürètic similar a les tiazídiques
CKD (malaltia renal crònica)
Sense diabetis:
- • ACR <30: utilitzeu la guia estàndard
- • ACR >30 – oferta A (IECA/ARA)
Amb diabetis:
- • ACR >3 – oferta A (IECA/ARA)
Tots els pacients amb ACR >70: oferta A (ACEi/ARB)
Els diürètics seran fàrmacs clau de segona línia:
- • eGFR >30, utilitzar D (dosis més altes o bd)
- • eGFR <30, utilitzar diürètics de nansa (dosis més altes o dues vegades al dia)
Precaució amb l'espironolactona en la malaltia renal crònica. Comenceu amb dosis baixes, reviseu les ecografies i les úlceres una setmana després o una setmana després de l'ajust de la dosi i considereu el seguiment cada 3 mesos.
Insuficiència cardíaca crònica
Escriviu la diabetis 2
Pacients no negres:
- • Comença amb A (IECA/ARA) i afegeix D i C com a 2a i 3a línia
Pacients negres:
- • 1a línia: A+D o A+C
- • 2a línia: A+C+D
Si la triple teràpia falla, considereu α-bloquejant, B o espironolactona.
En dones en edat fèrtil, la C és de primera línia (nifedipina durant l'embaràs)
Nota: L'objectiu és baixar la pressió arterial. Els IECA/ARA II no són superiors a altres hipertensius a l'hora de reduir els criteris d'avaluació renals i cardiovasculars. La majoria dels pacients necessiten teràpia combinada.
Escriviu la diabetis 1
Fibril · lació auricular
El terme Afro-Carib
El terme afrocaribeny ara s'ha substituït per Carib africà (una r, dues b). Els afrocaribenys són persones d'ascendència africana nascudes o que viuen en una nació caribenya. Les nacions caribenyes són aquelles illes d'Amèrica del Nord que inclouen Jamaica i les Bahames.
CAS ESPECIAL: AFROCARIBENS
Per als caribenys africans
Seguiu la via estàndard de recepta antihipertensiva:
- • 1a línia: utilitzar amlodipina (o tiazida si no es tolera)
- • 2a línia: Afegiu IECA (Ramipril) o ARB (Losartan o Candesartan)
- • 3a línia: Afegir tiazida
Per a afrocaribenys majors de 55 anys:
- • 1a línia: utilitzar amlodipina (o tiazida si no es tolera)
- • 2a línia: Afegiu ARA com ara Losartan o Candesartan (no IECA)
Per a afrocaribenys + qualsevol edat + HTA + diabetis:
- • 1a línia: IECA com el Ramipril
- • 2a línia: Deixar l'ECA i substituir-lo per un ARA com ara losartan o candesartan.
Per què ARB en comptes d'ACEI?
He intentat buscar això a Internet i ha estat difícil trobar la resposta. Així doncs, el següent es basa en la meva suposició, que es remunta als nostres dies d'estudiants de medicina i bioquímica... Si sabeu la resposta correcta, feu-m'ho saber a rameshmehay@googlemail.com
La pressió arterial es redueix perquè els inhibidors de l'ECA bloquegen un enzim al principi del sistema, cosa que provoca una menor producció d'angiotensina, que pot estrènyer els vasos sanguinis. Els ARA, mentrestant, ajuden els vasos sanguinis a evitar la constricció bloquejant els receptors als quals s'uneix l'angiotensina.
Els caribenys africans produeixen menys renina. Així doncs, hi ha menys ECA circulant de totes maneres. Per tant, no té sentit administrar ECAI. En comptes d'això, administreu ARA II, que bloquegen el receptor al qual s'uneixen els nivells baixos restants d'ECA. Crec que aquesta és la teoria.
Però, pel que puc veure a la recerca, això no es veu a la pràctica real. L'única cosa bona dels ARA en comparació amb els IECA és que tenen menys efectes secundaris. Potser intenten augmentar la concordança. Però, aleshores, per què no fer-ho per a tothom?
QUAN INTENSIONAR EL TRACTAMENT
Afegir teràpia addicional si la pressió arterial > OBJECTIU (tenir en compte el judici clínic i la tolerància del pacient)
Si s'ha confirmat el diagnòstic d'hipertensió, modifiqueu la medicació segons la lectura de la clínica, no ho demoreu repetint les lectures de la pressió arterial ni esperant la pressió arterial a casa, tret que hi hagi un efecte fort de bata blanca.
NB: HCA/INFERMERIA – SEGUIR EL PROTOCOL DE MESURA DE LA PRESSIÓ ARTIFICIAL SOBRE QUAN CAL DERIVAR UNA LECTURA AUGMENTADA AL METGE DE CAPÇALERA
OBJECTIUS
- • <130/80 si el pacient té altres malalties cròniques (ECV/DM/IRC/AIT/ACV/MVP)
- • <140/90 si només hi ha hipertensió
- • <150/90 si és major de 80 anys per a totes les condicions
QUÈ FER EN UNA CITA DE REVISIÓ DE LA PANORÀMICA POST-TRAUMÀTICA
- • Revisió mensual AMB canvi de tractament fins que la pressió arterial estigui per sota de l'objectiu, després revisió anual de la pressió arterial, anàlisis de sang i medicació segons la taula de revisió del CDM
- • Recepta de lípids: Segons el protocol de modificació de lípids
- • Considereu la MAPA/MAPA com a complement de les mesures de la pressió arterial a la clínica per controlar la resposta al tractament antihipertensiu amb modificacions de l'estil de vida o fàrmacs, si l'augment de la medicació no es tolerarà bé, evitant la polifarmàcia, l'efecte de la bata blanca i la resistència del pacient.
- • Hipertensió en dones en edat fèrtil/Hipertensió durant l'embaràs: Consulteu la guia NICE 107 pertinent
Seguiment i Seguiment
- • Revisions mensuals fins que s'assoleix l'objectiu de BP
- • Després, cada 3-6 mesos quan estigui estable
- • Revisió mínima anual (pressió arterial, risc cardiovascular, estil de vida)
- • Revisió d'infermeria i emergències 2 setmanes després de començar/canviar l'ACE-I/ARB
- • Es recomana el control de la pressió arterial a domicili
NORMES DE BAIXA PER MALALTIA - Consells sobre AKI
Aconselleu als pacients el següent per prevenir LESIONS/DANYS RENALS AGUTS quan no es troben bé
Si tens un refredat, una grip o qualsevol altra malaltia com ara vòmits o diarrea (tret que sigui lleu)...
Els bàsics:
- • Descans
- • Beveu molts líquids sense sucre
- • Eviteu massa cafeïna, ja que us podria deshidratar
- • Prendre analgèsics en les dosis recomanades segons calgui
- • Poseu-vos en contacte amb el vostre metge de capçalera per veure si cal un tractament amb antibiòtics
- • Si vomiteu de manera incontrolable, contacteu amb el vostre metge de capçalera o amb els serveis mèdics d'urgències (111 o urgències si sou al Regne Unit)
Deixeu de prendre els medicaments que s'enumeren a continuació (Mnemònic: DAAMN):
- • DIURÈTICS: furosemida, espironolactona, indapamida, bendroflumetazida
- • AInhibidors de l'EC: lisinopril, perindopril, ramipril
- • ARB: losartan, candesartan, valsartan
- • METFORMINA
- • NSID: ibuprofè, diclofenac, naproxè
Reinicia la medicació quan estiguis bé
Normalment de 24 a 48 hores menjant i bevent normalment
SÍMPTOMES
- • Dispnea en esforç i en repòs + tolerància a l'exercici reduïda
- • Ortopnea, PND (dispnea paroxística nocturna)
- • Noctúria
- • Turmells inflats, abdomen inflat (els pacients diuen inflor i augment de pes)
- • Augment de la fatiga (+/- mareig/síncope)
SENYALS D'EXAMEN
- • Taquipnea (SOB)
- • Taquicàrdia >100 bpm
- • Pressió arterial alta
- • Auscultació Pulmons: Crepitacions basals fines +/- vessament pleural
- • Auscultació cardíaca: batec apexal desplaçat lateralment i murmur cardíac, ritme de galop a l'àpex (3r/4t soroll cardíac)
- • Retenció de líquids: edema de turmell, abdominal, sacre
FACTORS DE RISC
- • Edat >65
- • cardiopatia isquèmica, hipertensió, fibril·lació auricular, valvulopatia, cardiomiopatia, miocarditis
- • Insuficiència renal
- • Anèmia
- • Tirotoxicosi
No oblideu…
- • Cas familiar d'insuficiència cardíaca + mort cardíaca sobtada en menors de 40 anys
Fàrmacs que poden causar/empitjorar la insuficiència cardíaca
Fàrmacs que poden causar insuficiència cardíaca:
- • Alcohol
- • Cocaïna
Fàrmacs que poden empitjorar els símptomes de la insuficiència cardíaca (Mnemònic: NET CCC):
- • NDIT com l'ibuprofè, el naproxè
- • Epreparacions fervescents, p. ex. Solpadol (alt contingut en sodi)
- • Tantidepressius riclíclics com l'amitriptilina
- • CBloquejadors de canals com el diltiazem
- • Corticoides com la prednisolona
- • CInhibidors de l'OX II com el celecoxib
INVESTIGACIONS
- • Proves de sang: FBC, U+E, TSH, HbA1c, perfil lipídic, BNP
- • Dip d'orina per a la sang i les proteïnes
- • ECG
- • CXR
- • Espirometria/Flux màxim (per descartar causes pulmonars de SOB)
- • ECHO – vegeu la secció de diagnòstic
Si la LVSD ja s'ha confirmat mitjançant ecocardiografia prèvia, es realitzaran anàlisis de sang per avaluar si hi ha contraindicacions per a medicaments.
MI anterior
Derivació URGENT a clínica d'HF i ECO en un termini de 2/52
Insuficiència cardíaca simptomàtica sense hemorràgia o infart de miocardi previs:
Mesurar NT-proBNP (NICE i ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
DERIVACIÓ URGENT per a avaluació especialitzada + ECO en 2 setmanes
400 – 2000 pg/ml
Derivació per a avaluació especialitzada + ECO en 6 setmanes
<400 pg / ml
Diagnòstic d'IC menys probable: considereu la possibilitat de parlar amb un especialista si encara hi ha símptomes.
Casos especials
- • Les dones embarassades (o dones 6 mesos després del part) amb sospita d'insuficiència cardíaca: especialista d'admissió/derivació d'urgències
- • Insuficiència cardíaca amb valvulopatia: derivar per a una avaluació especialitzada
ATENCIÓ: Altres causes d'un BNP elevat
- • Edat >70
- • Altres problemes cardíacs: hipertrofia ventricular dreta (HVE), isquèmia, taquicàrdia, sobrecàrrega del ventricle dret
- • Condicions hipoxèmiques – p. ex. MPOC, EP
- • Renal: quan la TFG <60
- • Diabetis
- • Cirrosi hepàtica
- • Sèpsi
ATENCIÓ: els nivells de BNP es redueixen per
Tractament de la insuficiència cardíaca, com ara ECA, diürètics i betabloquejants
CLASSIFICACIÓ DE LA NYHA
Grau I: Sense limitacions
Grau II: Alguna limitació de l'activitat normal (mortalitat del 15% als 12 mesos)
Grau III: Limitació severa de l'activitat normal (30% de mortalitat als 12 mesos)
Grau IV: SOB en repòs (60% de mortalitat als 12 mesos)
La classificació és important, ja que defineix el pronòstic i el tractament òptim; s'ha de registrar en tots els casos utilitzant el codi de lectura especificat.
PASSOS DE GESTIÓ
- Diürètic de nansa
- IECA o bloquejador B: només un alhora. IECA si el pacient té DM o sobrecàrrega de líquids. BB si el pacient té angina de pit. Els BB empitjoren la sobrecàrrega de líquids.
- ACE i bloquejador B
- Per a tots – VIDA – deixar de fumar, reduir l'alcohol, fer una dieta baixa en sal, evitar també els substituts de la sal, si sou obesos perdre pes, fer exercici gradual supervisat
- Vacuna pneumocòccica única i vacuna anual contra la grip
Algunes regles clau
- • Reviseu els medicaments que poden empitjorar els símptomes: AINE, bloquejadors dels canals de calci
- • NOMÉS AFEGIR UN MEDICAMENT A LA VEGADA – segons el criteri clínic
- • IC amb FE preservada: gestionar les comorbiditats (HTA/CIH/DM) d'acord amb les pautes del NICE
- • Insuficiència cardíaca a causa de disfunció sistòlica ventricular esquerra: tractament de primera línia IECA (o ARA II) + betabloquejants
QUAN REFERIR
- • Tots els nous casos diagnosticats
- • Simptomàtic malgrat el tractament anterior
- • Maneig de la insuficiència cardíaca greu (classe IV de la NYHA), insuficiència cardíaca que no respon al tractament
- • Insuficiència cardíaca deguda a una valvulopatia
- • Insuficiència cardíaca que ja no es pot controlar a casa
- • Embaràs o preconcepció
BNP <100 pg/ml
Insuficiència cardíaca improbable
Considera altres causes dels símptomes
BNP 100-2000 pg/ml
Eco en 6 setmanes
Derivació rutinària a cardiologia
BNP >2000pg/ml
Eco en 2 setmanes
Derivació urgent a cardiologia
Equivalents de NT-proBNP
Utilitzeu llindars més alts: <300 pg/ml (improbable), 300-6000 pg/ml (rutinari), >6000 pg/ml (urgent)
DIURÈTICS: s'utilitzen principalment per al control dels símptomes
Un cop controlats la congestió i l'edema pulmonars i establert el tractament per a la insuficiència cardíaca, es pot interrompre els diürètics.
L'autopesatge diari pot ser una guia útil per saber si s'està acumulant líquid i si cal prendre diürètics. Aconselleu als pacients que contactin amb el seu metge de capçalera si augmenten de pes en més d'1.5-2 kg en 2 dies.
- • Ajustar la dosi ↑ o ↓ segons els símptomes
- • Mesurar la funció renal + la pressió arterial abans d'iniciar la medicació i 1-2 setmanes després d'iniciar el tractament (NICE)
- • Monitorització precoç en 5-7 dies en persones amb IRC en estadi 3 o superior i en aquells majors de 60 anys (NICE)
Diürètic de nansa recomanat (NICE)
| Medicació | Dosi per a gent gran | Dosi habitual |
|---|---|---|
| Furosemida | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanida | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemida | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Per a pacients amb insuficiència cardíaca (IC) confirmada + fracció d'extracció (FE) preservada: DOSI MÀXIMA DE FUROSEMIDA 80 mg (NICE)
Educació per a pacients
- • Educar els pacients perquè ajustin la dosi segons el pes — PARLAR amb el metge de capçalera si augmenta de pes entre 1.5 i 2 kg cada 2 dies
- • Eviteu la ingesta excessiva de líquids: ingesta d'1.5 litres de líquids al dia (DEMANEU-LOS que portin un diari de líquids)
IF desenvolupa D&V:
- • Mantenir la ingesta de líquids
- • DEIXEU de prendre diürètics durant 1-2 dies fins que us recupereu
- • Si persisteix >2 dies, contacteu amb el metge de capçalera; caldran anàlisis de sang (renals) + pressió arterial +/- derivació a atenció secundària
- • Reinici del diürètic: començar amb una dosi més baixa
UN COP Rx estabilitzat
Mesurar les U&E almenys un cop cada 6 mesos (NICE)
Altres mitjans per controlar els símptomes de la dispnea
- • Oramorph/lorazepam
- • Ventilador de mà
- • L'equip de cures pal·liatives és un recurs útil per a l'assessorament i el suport pel que fa al control dels símptomes
CONTRAINDICAT
- • si Cr >150, K+ >5.5 i/o estenosi de l'artèria renal
- • Angioedema
- • Estenosi aòrtica significativa o malaltia valvular
- • En totes aquestes situacions, consulteu
ATENCIÓ en dones en edat fèrtil i contraindicat si intenten concebre o estan embarassades
Si el tractament previ a les U&E revela Cr <150 micromol/l, K+ <5 i Na+ >130 mmol/l, aleshores:
- • 2.5 mg de ramipril al dia (1.25 mg si es prenen diürètics concomitants) durant una setmana amb control de la insulina i les emergències.
- • Després, augmenteu a 5.0 mg de ramipril durant tres setmanes més
- • Torneu a comprovar les infeccions perifèriques (U&E) 1-2 setmanes després de cada increment de dosi i intenteu augmentar la dosi de tots els pacients a la dosi de 10 mg.
- • Posteriorment, repetir les U&E anualment
Si el canvi de la TFGe >25% o l'augment de la Cr >30%:
- • Ix per altres causes, p. ex. AINE concurrent o depleció de líquids
- • Si no es troba cap causa concurrent, interrompeu l'IECA o reduïu la dosi a la dosi tolerada anteriorment.
Pacients intolerants a l'IECA
- • Pots provar un ARA, per exemple, candesartan
- • També es pot utilitzar un ARA a més de l'ECA en pacients amb insuficiència cardíaca greu (NYHA 3 i 4) que continuen tenint símptomes.
- • Evidències recents suggereixen que el candesartan pot tenir beneficis respecte a altres ARA autoritzats per a la insuficiència cardíaca (actualment, el losartan)
Si és intolerant a l'ECA i als ARA II
Referir a atenció secundària o considerar hidralazina i nitrat
Si K+ > 6
ATURAR L'ACEI/ARA
Pacients WARN millora dels símptomes al llarg de setmanes o mesos
BISOPROLOL
A més del tractament normal, els pacients de grau I, II i III de la NYHA haurien de fer una prova amb un betabloquejant, com ara el bisoprolol.
Això hauria d'incloure pacients amb MPOC, PVD, diabetis i disfunció erèctil.
Això hauria de ser un augment lent de la dosi amb revisions regulars; considereu la possibilitat de derivar-ho a la infermera especialitzada en insuficiència cardíaca.
Bisoprolol (mg) UPTITRACIÓ
| setmana | Dosi (mg) |
|---|---|
| PRIMER SETMANA | 1.25 |
| SEGONA SETMANA | 2.5 |
| TERCERA SETMANA | 3.75 |
| CINQUENA SETMANA | 5 |
| VUITENA SETMANA | 7.5 |
| DOTZENA SETMANA | 10 |
Considereu l'ajust retroactiu de la dosi si el pacient desenvolupa:
- • Hipotensió simptomàtica
- • Pressió arterial sistòlica asimptomàtica <90 mmHg
- • Bradicàrdia <50 bpm
- • Símptomes respiratoris
Tractaments de segona línia
- • Antagonistes de l'aldosterona p. ex. espironolactona (el K+ ha de ser inferior a 6)
- • ARB juntament amb l'ACEi
- • nitrat d'hidralazina (especialment si són africans/caribenys i aquells intolerants a l'ECA/ARA)
Tractaments de tercera línia
- • Resincronització cardíaca
- • CDI – desfibrilador cardíac implantable
- • CABG, dispositiu d'assistència ventricular esquerra, trasplantament cardíac
- • Digoxina
- • Ivabradina
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
ESPIRONOLACTONA
- • Evitar en cas de insuficiència renal i/o nefropatia diabètica
- • Supervisar els 6 mesos d'U&E
- • REDUEIX la dosi a la meitat si el K+ augmenta entre 5 i 5.9
- • ATURAR si K+ >6 o Cr >220
IVABRADINA
- • NO S'UTILITZA EN ARÍTMIES
- • Inhibidor del node SA
- • El pols ha de ser de 75 o més, ritme sinusal
- • Només s'inicia després d'un període d'estabilització de 4 setmanes amb teràpia estàndard
DIGOXINA
No calen els nivells habituals de digoxina tret que se sospiti toxicitat, en aquest cas, els nivells s'han de prendre 8-12 hores després de la dosi. ATENCIÓ: la toxicitat encara es pot produir amb nivells normals de digoxina.
Els símptomes de toxicitat inclouen:
- • Arrítmia, anorèxia, nàusees, vòmits, diarrea
- • Confusió, visió groga, visió borrosa, fotofòbia
RESINCRONITZACIÓ CARDÍACA
Estimula els ventricles i l'aurícula dreta per millorar la contracció.
EPLERENONA
- • Els pacients amb infart de miocardi agut i disfunció ventricular inferior (DVI) es beneficien de l'eplerenona (un antagonista de l'aldosterona) després de l'infart de miocardi, per la qual cosa és possible que alguns pacients siguin donats d'alta en aquest moment.
- • També es pot administrar si els pacients desenvolupen ginecomàstia amb espironolactona
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Nova classe de fàrmac: ARNI (inhibidor del receptor de l'angiotensina i la neprilisina)
- • La inhibició de la neprilisina afecta la capacitat dels pèptids natriurètics per causar vasodilatació i també inhibeix el sistema renina-angiotensina i té un efecte antihipertròfia
- • NO s'utilitza amb IECA/ARA
REVISIÓ DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA (MONITORITZACIÓ)
- • Pols, pressió arterial i IMC
- • ECG
- • Actualització de la classificació de la NYHA
- • Revisió de la medicació, assignació del diagnòstic a la plantilla de repetició
- • Consells sobre l'estat del tabaquisme/la cessació del tabaquisme
- • Consum d'alcohol i consells
- • Modificació de lípids
- • Vacunació anual contra la grip i Pneumovac
- • Anàlisis de sang segons la taula de revisió del CDM dels darrers 12 mesos (CDM = gestió de malalties cròniques)
- • Afegeix una recuperació
CURES PAL · LIATIVES
- • Considereu les cures pal·liatives i de final de vida quan sigui apropiat, generalment en pacients amb insuficiència cardíaca avançada amb símptomes continus malgrat un maneig òptim.
- • Considereu dosis baixes d'opioides, titulades segons l'efecte, en pacients amb dispnea
NORMES DE BAIXA MALALTIA
Aconselleu als pacients el següent:
Els vòmits i/o diarrea poden provocar fàcilment deshidratació. Fins i tot els símptomes semblants als de la grip, la tos i els refredats amb febre poden provocar deshidratació a causa de l'augment de la sudoració.
Quan esteu deshidratats, certs medicaments per a la insuficiència cardíaca poden ser perjudicials.
Aquests fàrmacs s'han de suspendre temporalment per evitar efectes secundaris posteriors.
Podeu reprendre aquests medicaments un cop us sentiu millor
Medicaments per aturar:
IECA/ARAI/Diürètics/altres antihipertensius/AINE
Si els símptomes persisteixen més de 2 dies, consulteu un metge per a una reavaluació.
També ...
- • Eviteu massa cafeïna, ja que us podria deshidratar
- • Peseu-vos diàriament per ajudar el vostre especialista en insuficiència cardíaca a ajustar la vostra medicació mentre esteu deshidratats.
- • Pot ser adequat augmentar lleugerament i temporalment la ingesta de líquids durant el període de deshidratació, però torneu al vostre límit diari habitual tan bon punt l'estat de deshidratació es resolgui i seguiu les instruccions del vostre especialista en insuficiència cardíaca.
- • Cal evitar els medicaments antiinflamatoris sense recepta com l'ibuprofèn, el diclofenac (p. ex., Voltaren emulgel®) o el naproxè per tractar la febre o el dolor. El paracetamol continua sent l'opció preferida en aquestes situacions.
ADVERTÈNCIA: Alguns productes de venda lliure per al refredat i la grip contenen ingredients antiinflamatoris. Consulteu sempre el vostre farmacèutic abans d'utilitzar aquests productes.
Què hauria de fer el metge:
- • Avaluar l'estat d'hidratació (llengua, turgència de la pell, etc.) i prendre la pressió arterial
- • Deixar de prendre medicaments: IECA/ARAB/diürètics/altres antihipertensius/AINE durant 1-2 dies; reiniciar quan mengeu i beveu normalment (NICE)
Si els símptomes persisteixen >2 dies
- • Continuar retenint els medicaments
- • Feu algunes observacions: pressió arterial, pols, saturació d'O2
- • +/- Derivació a atenció secundària
Signes de deshidratació
Deshidratació lleu
- • Boca seca
- • Mareig
- • Cefalea
Deshidratació SEVERA
També inclou els símptomes esmentats anteriorment, a més de...
- • Set intensa
- • Pressió arterial més baixa del que és habitual
- • Reducció de la producció d'orina i orina més fosca
Pesa't a casa
- • La mateixa hora cada dia
- • Si el pes ↑ >2 kg en 3 dies, aconsellar ↑ dosi de diürètics i ↓ ingesta de líquids
Consum de sal
- • No excedir >6 grams per dia
- • Dirigir el pacient a la British Heart Foundation + British Dietetic Society
Balanç de fluids
En símptomes greus, restringir a 1.5-2 litres al dia.
Deixar de fumar
Fomentar i donar suport al fet de deixar de fumar
Alcohol
Mantingueu-vos als nivells recomanats
Fes exercici
Activitat física regular de baixa intensitat si la insuficiència cardíaca és estable
ETAPA FINAL HF (Extret de NICE & ASSIST 2023)
Símptomes
Principals símptomes:
- • Dificultat per respirar, tos persistent, dolor per isquèmia cardíaca, fatiga intensa
- • Limitació severa de l'activitat física i edema
Altres símptomes:
- • Pèrdua de gana i nàusees, restrenyiment
- • Depressió i ansietat, insomni
Management
- • Enllaç amb cardiologia + cures pal·liatives
- • Parlar de la PLANIFICACIÓ DE L'ATENCIÓ AVANÇADA + RCPRA d'ADN aviat
Predicció de la trajectòria del tractament
Pot ser difícil de predir, però es basa en:
- • Ingressos hospitalaris freqüents: 3 o més ingressos en els darrers 12 mesos
- • Mala resposta a la recepta, dispnea (NYHA IV)
- • Presència de caquèxia cardíaca, ↓ albúmina sèrica
- • ↓ progressiva de TFGe + hipotensió
- • Mala qualitat de vida + dependència dels altres per a les AVD
- • O2 a domicili
MEDICAMENTS ÚTILS EN PAL·LIACIÓ:
Falta d'alè:
- • Oromorf/Lorazepam/Diazepam en dosis baixes
- • Es pot utilitzar esprai GTN però està contraindicat en estenosi aòrtica greu
Dolor per isquèmia cardíaca:
- • Morfina + nitrats
DIAGNÒSTIC D'UN ICTUS
Els cuidadors poden utilitzar l'eina FAST per avaluar els símptomes:
Avaluació FAST
- • Fdebilitat facial: poden somriure, tenen la cara caiguda?
- • ADebilitat del braç: la persona pot aixecar els dos braços?
- • Sproblemes de parla: poden parlar amb claredat i entendre el que dius?
- • Thora de trucar al 999
Diferencials (MESH-D)
- • Migraina
- • Epilèpsia
- • Sepsis
- • Hhipoglucèmia
- • Altres causes de Delirium (alcohol, drogues, deshidratació, demència, infeccions del tracte urinari, infeccions de baixa freqüència, medicaments i càncer avançat)
Si sospiteu un ictus
- • Ingressar a l'hospital: truqueu al 999
- • No doneu aspirina pendent d'escaneig i possible trombòlisi
AIT: COM ES DIFERÈNCIA D'UN ICTUS
Un AIT és un breu bloqueig del flux sanguini a una part del cervell, la medul·la espinal o la fina capa de teixit de la part posterior de l'ull coneguda com a retina. Aquest bloqueig pot causar símptomes temporals semblants als d'un ictus.
Però un AIT no danya les cèl·lules cerebrals ni causa una discapacitat permanent. Així és com es diferencia d'un ictus normal.
AVALUACIÓ I MANEIG DE L'AIT EN ATENCIÓ PRIMÀRIA
Avaluació del risc d'ictus després d'un AIT mitjançant la puntuació ABCD2
TAULA DE PUNTUACIÓ ABCD2
| Component | Criteris | Punts |
|---|---|---|
| A (Edat) | ≥ 60 | 1 PUNTS |
| <60 | 0 PUNTS | |
| B (BP) | > 140/90 | 1 PUNTS |
| C (Característiques clíniques) | Debilitat unilateral | 2 PUNTS |
| Disfàsia | 1 PUNTS | |
| Altres símptomes | 0 PUNTS | |
| D (Durada dels símptomes) | ≥ 60 minuts | 2 PUNTS |
| Minuts-10 59 | 1 PUNTS | |
| <10 minuts | 0 PUNTS | |
| D2 (Diabetis) | Sí | 1 PUNTS |
| no | 0 PUNTS |
El NICE recomana que TOTS els casos sospitosos d'AIT siguin derivats sense estratificació de risc amb puntuació ABCD2.
No obstant això, Bradford encara utilitza l'ABCD2
A Bradford, el que fas depèn de la puntuació ABCD2 i de les freqüències d'AIT.
Sospita d'AIT I puntuació ABCD2 ≥4 O ≥2 AIT en una setmana
Deriveu la clínica d'AIT mitjançant el formulari actualitzat (a ASSIST) i el formulari per fax el més aviat possible, ja que necessiten una avaluació en un termini de 24 hores. Pot haver-hi un número de telèfon per parlar amb l'especialista de guàrdia.
Sospita d'AIT I puntuació ABCD2 <4
Derivació a la clínica d'AIT mitjançant el formulari actualitzat; s'hauria de veure en el termini d'1 setmana.
Sospita d'AIT que es presenta després d'1 setmana
Derivació a la clínica d'AIT – s'ha de veure en el termini d'1 setmana després de la derivació
Altres aspectes importants de la gestió
- • Si els símptomes persisteixen durant l'exploració clínica, envieu el pacient a urgències (podria ser un ictus!).
- • Tots els pacients amb sospita d'AIT han de rebre 300 mg d'aspirina immediatament i després van continuar amb 75 mg diaris fins que van ser visitats a la clínica d'AIT. També es pot oferir Clopidogrel 75 mg en lloc d'aspirina – opció preferida a Bradford
- • Els pacients amb AIT haurien de no conduir durant un mes – o fins que es visiti a la clínica d'AIT i se li digui el contrari – documenteu aquest consell
- • Qualsevol testimoni de l'esdeveniment ha d'acompanyar el pacient a la clínica
- • Si experimenta un altre esdeveniment abans de ser atès a la clínica d'AIT, vagi a urgències.
Criteris d'exclusió per a la clínica d'AIT
- • Edat <45 – derivació a Neurologia
- • Pèrdua de consciència
- • Cascades
- • Mareig
- • Confusió
- • Incontinència
- • Amnèsia
- • Vertigen/diplopia/disàrtria aïllats
- • Símptomes sensorials limitats a una part d'una extremitat o cara
Un recordatori sobre els tipus de prevenció
Prevenció primària: Té com a objectiu prevenir la malaltia abans que es produeixi. Exemples: immunització de persones, estatines en pacients amb QRISK alt però sense PMH de cardiopatia isquèmica
Prevenció secundària: Té com a objectiu reduir l'impacte d'una malaltia que ja ha ocorregut. Exemples: clopidogrel per a pacients que ja han patit un ictus, pacients amb dosis baixes d'aspirina que ja han patit un infart de miocardi.
Prevenció terciària: Té com a objectiu suavitzar l'impacte d'una malaltia en curs que té efectes duradors. Exemples: programes de rehabilitació cardíaca o d'ictus, programes de gestió de malalties cròniques
Prevenció primària de l'ictus
- • Mantenir una pressió arterial normal
- • Si el QRISK >10%, considereu atorvastatina 20 mg (NICE) o 40 mg (BHH)
- • Si es coneix la cardiopatia isquèmica (CI), el control dels lípids disminueix el risc d'ictus, atorvastatina 80 mg
- • Tots els pacients amb cardiopatia valvular i fibril·lació auricular (FA) han de ser considerats per rebre warfarina/NOAC. Només cal utilitzar la puntuació CHA2DS2VASc per determinar l'ús d'anticoagulació en pacients amb FA no valvular.
- • Consells sobre estils de vida saludables: dieta, alcohol, exercici i consells i tractament per deixar de fumar
Prevenció secundària de l'ictus
és a dir, evitant que els d'alt risc ho contreguin
- • AF s'ha d'avaluar i tractar amb warfarina/NOAC
- • BP – s'ha de mantenir a <130/<80 (BHH) (tret que tinguin estenosi bilateral de l'artèria coronària <150/90). Teràpia per reduir la pressió arterial si cal
- • Tots els pacients amb antecedents de Ictus isquèmic hauria d'estar encès Clopidogrel en preferència a l'aspirina en dosis baixes, ja que això redueix la mortalitat per accidents cardiovasculars i l'ictus recurrent
- • Els pacients amb accident cerebrovascular postisquèmic haurien de rebre Aspirina i dipiridamol si el clopidogrel no es tolera o està contraindicat
- • Les estatines – s'ha d'administrar a tots els pacients amb antecedents d'AIT/ictus isquèmic, independentment de l'edat, el sexe o el nivell de colesterol. Atorvastatina 80 mg
- • Deixar de fumar i consells sobre estil de vida saludable
- • Tots els pacients amb ictus no discapacitant o AIT han de ser considerats per a una avaluació especialitzada urgent; els pacients amb estenosi ipsilateral d'alt grau es beneficien de endarterectomia caròtida
PREVENCIÓ DE L'ICTUS EN LA FA - CHA2DS2-VASc
| codi | Condició | Punts |
|---|---|---|
| C | Insuficiència cardíaca congestiva (o disfunció sistòlica del ventricle esquerre) | 1 PUNTS |
| H | Hipertensió: pressió arterial constantment superior a 140/90 mmHg (o hipertensió tractada amb medicació) | 1 PUNTS |
| A2 | Edat ≥75 anys | 2 PUNTS |
| D | Diabetis Mellitus | 1 PUNTS |
| S2 | Accident cerebrovascular, AIT o tromboembolisme previs | 2 PUNTS |
| V | Malaltia vascular (per exemple, malaltia arterial perifèrica, infart de miocardi, placa aòrtica) | 1 PUNTS |
| A | Edat 65-74 anys | 1 PUNTS |
| Sc | Categoria de sexe (és a dir, sexe femení) | 1 PUNTS |
La puntuació màxima del CHA2DS2-VASc és de 9 (no 10, com es podria esperar simplement sumant les columnes, ja que la puntuació màxima per edat és de 2 punts = 0 si <65, 1 si 65-74, 2 si ≥75)
Puntuació CHA2DS2-VASc i risc anual d'ictus
| Puntuació | Risc anual estimat d'ictus | Nivell de risc |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | RISC BAIX |
| 1 | 0.5-1% | RISC BAIX PER A DONES, RISC BAIX-MITJÀ PER A HOMES |
| 2 | 2-3% | RISC BAIX MODIFICAT PER A DONES, RISC ALT MODIFICAT PER A HOMES |
| 3 | 3-4% | RISC MODERAT ALT PER A TOTS |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 o 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Notes importants
- • Diferents estudis sobre els ictus diuen coses diferents sobre les taxes anuals de risc d'ictus basades en la puntuació CHA2DS2VASc. Aquesta taula mostra una mitjana, però els intervals de confiança poden ser amplis.
- • Les taxes d'ictus varien segons l'entorn de l'estudi (hospital o comunitari), la població (assaig clínic o general), l'origen ètnic, etc.
- • La capacitat predictiva de les puntuacions de risc d'ictus isquèmic en pacients amb deteriorament de la funció renal és qüestionable
- • L'anticoagulació redueix bàsicament el risc en un 50%Així doncs, algú amb una predicció de risc d'ictus anual del 4%, en tractament anticoagulant, tindrà una predicció de risc d'ictus anual del 2%.
- • Tingueu en compte que sotmetre algú a teràpia anticoagulant NO elimina el risc anual d'ictus, sinó que el redueix.
- • No oblideu que hi ha un risc de sagnat amb els anticoagulants d'aproximadament l'ordre del 2-3% per any. Alguns d'aquests seran mortals; vegeu la puntuació HASBLED.
- • Cal explicar totes aquestes coses al pacient perquè pugui prendre la decisió adequada per a ell mateix com a individu.
PUNTUACIÓ HAS-BLED PER AVALUAR EL RISC D'HEMORRÀGIA MAJOR
| codi | Condició | Punts |
|---|---|---|
| H | Hipertensió: (no controlada, sistòlica >160 mmHg) | 1 PUNTS |
| A | Funció renal anormal: diàlisi, trasplantament, Cr >2.26 mg/dL o >200 µmol/L | 1 PUNTS |
| Funció hepàtica anormal: cirrosi o bilirubina >2x normal o AST/ALT/AP >3x normal | 1 PUNTS | |
| S | Accident cerebrovascular: antecedents d'ictus | 1 PUNTS |
| B | Sagnat: hemorràgia important prèvia o predisposició a hemorràgies | 1 PUNTS |
| L | INR làbil: INR inestable o alt o temps en el rang terapèutic <60% | 1 PUNTS |
| E | Gent gran: edat > 65 anys | 1 PUNTS |
| D | Medicació farmacològica, com ara agents antiplaquetaris, ISRS, AINE (és a dir, predisposen a hemorràgies) | 1 PUNTS |
| Alcohol (≥ 8 begudes/setmana) | 1 PUNTS |
Una puntuació HAS-BLED calculada està entre 0 i 9
Puntuació HAS-BLED i risc de sagnat
| Puntuació | Hemorràgies per cada 100 pacients-any |
|---|---|
| 0 | 1 hemorràgia per cada 100 pacients-any |
| 1 | 1 hemorràgia per cada 100 pacients-any |
| 2 | 2 hemorràgies per cada 100 pacients-any |
| 3 | 4 hemorràgies per cada 100 pacients-any |
| 4 | 9 hemorràgies per cada 100 pacients-any |
| 5 | 10 hemorràgies per cada 100 pacients-any |
| 6, 7, 8, 9 | Massa rar per determinar el risc amb precisió. El més probable és que més del 10% sagni. |
La puntuació HAS-BLED estima el risc d'hemorràgia major per a pacients amb anticoagulació per avaluar el risc-benefici en l'atenció de la fibril·lació auricular.
Una puntuació de ≥3 indica "alt risc", però no vol dir necessàriament que no es pugui administrar un anticoagulant, ja que alguns factors de risc es poden modificar. Cal tenir en compte alternatives a l'anticoagulació: El pacient té un alt risc d'hemorràgia important.
ICTUS POSTHEMORRÀGIC
- • No es recomanen els antiagregants plaquetaris tret que hi hagi un risc molt alt de malaltia cardiovascular
- • Les estatines no es recomanen rutinàriament
- • Es recomana l'assessorament d'un especialista
- • Baixada de la pressió arterial de manera no aguda, com en l'ictus isquèmic
NO T'OBLIDIS DE PROGRAMAR
- • Llegir el codi STROKE/TIA per QoF
- • Promoure a llistes de problemes i resum
- • Utilitzeu la plantilla S1/ARDENS adequada
- • Afegir recordatoris per a la revisió anual del CDM
- • Assignar diagnòstic a fàrmacs model repetits
LA REVISIÓ ANUAL DE L'ICTUS
Feu el següent:
- • Sang: U+E, HbA1c més (ALT als 3 mesos només si és nova o canvi de dosi d'estatina)
- • TA: seguir el protocol d'hipertensió
- • IMC
- • Medicaments: preguntar sobre la concordança de medicaments i els efectes secundaris, avançar les dates de revisió, registrar la revisió de medicaments feta
- • Cribratge de depressió
- • Coses d'estil de vida: estat del tabaquisme i consells per deixar de fumar, consells sobre alcohol
- • Dades del cuidador/a – qualsevol ajuda addicional necessària – pregunteu al cuidador com està tot
No oblideu…
- • Feu tot això completant la plantilla S1 (ARDENS)
- • Vegeu la taula de revisió del CDM
- • Les infermeres han de seguir el protocol clínic dirigit per infermeres
- • Afegir medicaments revisats i assignar el diagnòstic als medicaments repetits adequats
- • Activa la recuperació
ATENCIÓ SI EL COLESTEROL LDL ÉS MOLT ALT
Si el LDL d'un pacient és realment alt, té una hipercolesterolèmia familiar (HF) amb penetrància variable?
En aquest cas, realment estem immersos en una conversa de prevenció secundària.
La classificació és important, ja que defineix el pronòstic i el tractament òptim; s'ha de registrar en tots els casos utilitzant el codi de lectura especificat.
ESTATINES I BENEFICIS NO CARDÍACS
Les estatines poden fer moltes altres coses avantatjoses:
Efectes antiinflamatoris vasculars
Són antiinflamatoris vasculars i poden reduir el risc d'ingrés a la UCI si, per exemple, teníeu Covid-19 (les malalties cardiovasculars sense estatines van augmentar el risc, però no van suposar un retorn a la mitjana, van ser beneficioses).
Propietats anticancerígenes
Les propietats anticancerígenes de les estatines s'han trobat en diversos tipus de càncer. En una gran cohort danesa, en comparació amb els pacients que mai havien utilitzat estatines, els usuaris d'estatines van presentar una reducció significativa de les morts relacionades amb el càncer per a 13 tipus de càncer diferents, inclòs el càncer de mama.
Un avenç recent ha estat implicar les estatines en la potenciació de les respostes immunitàries antitumorals en el càncer.
La línia de base
La majoria de persones al Regne Unit moriran de càncer o de malalties cardiovasculars, per tant, reduir el risc d'una d'aquestes malalties és segurament suficient! (PD: També redueixen el risc de propagació metastàtica)
QUÈ PASSA AMB ELS DOLORS MUSCULARS AMB ESTATINES
Els dolors musculars són una mica més complexos. L'atorvastatina i la simvastatina són més lipofíliques que la rosuvastatina i la pravastatina (algú fa servir seriosament la pravastatina encara???) però aquesta no sembla ser la solució senzilla per al dolor muscular... només cal utilitzar rosuvastatina.
En realitat, hauries de:
1. Comença sempre amb atorvastatina
- • 40 mg de prevenció primària
- • Prevenció secundària de 80 mg
2. Si hi ha dolor muscular, comproveu la CPK i atureu-ho.
Realment hauríem de comprovar la CPK, ja que si està elevada no s'hauria de reintroduir una estatina. A més, si està elevada, és important tornar-la a comprovar 4-6 setmanes després, ja que es veurà que aquells que tenen nivells elevats no són deguts a les estatines.
3. Si la CPK és acceptable, espereu de 6 a 8 setmanes i comproveu si el dolor desapareix.
(La majoria no fa cap diferència, ja que mai va ser l'estatina en primer lloc)
Si no, tenim 2 opcions:
- • Opció A: Retorneu la mateixa estatina però augmenteu la dosi fins a la dosi anterior al cap d'unes setmanes. Més del 70% podran prendre l'estatina anterior sense dolor. Tanmateix, aquest suggeriment sol rebre una resposta força contundent dels nostres pacients de Yorkshire, que sovint recorren a les seves arrels lingüístiques anglosaxones!
- • Opció B: Doneu-los una estatina de l'altra família. La majoria de nosaltres al Regne Unit només fem servir atorvastatina i rosuvastatina; això ens facilita la vida; si han pres atorvastatina, doneu-los rosuvastatina i viceversa.
I QUÈ PASSA ELS PACIENTS QUE NO ESTAN GUSTANT DE LES ESTATINES A CAUSA DE LA PREMSA MITJANA I VOLEN PROVAR ESTEROLS VEGETALS COM A LES MARGARINES?
Però, què passa si el pacient no vol una estatina a causa de la mala premsa mediàtica exagerada? O què passa amb aquells pacients que diuen que volen provar-ho ells mateixos primer o amb coses més naturals com els esterols vegetals?
Entorn de prevenció primària
Si una persona en prevenció primària vol modificar la seva dieta, depèn d'ella. Les estatines tenen evidència en un entorn de prevenció primària i tota la resta és una aparença, i en el cas dels esterols vegetals, com els que es troben a les margarines i els iogurts, una aparença molt cara!
La indústria alimentària ha creat un mercat multimilionari a causa del desig de reduir el colesterol. Els estudis han demostrat que les margarines com Benecol i Flora pro.activ poden reduir el nivell de greixos nocius a la sang. Però també són fins a quatre vegades més cares que les margarines convencionals.
Sovint afirmen una reducció del 14-15% just després de quatre setmanes, però només si els pacients utilitzen prou crema per cobrir quatre llesques de pa al dia!!!!
Millor enfocament
Si la gent realment vol abordar els seus lípids en un entorn de prevenció primària, farà millor que controli l'alcohol i els carbohidrats refinats la major part del temps.
PREVENCIÓ SECUNDÀRIA EN PACIENTS ENCARA NO AFECTATS A LES ESTATINES
La prevenció secundària és més difícil.
- • 1 de cada 4 persones mor immediatament a causa del seu infart, i això torna a empitjorar
- • Dels que sobreviuen a l'esdeveniment agut inicial, gairebé TOTS moriran d'esdeveniments vasculars
La realitat
Tot el risc per a la seva salut està davant seu (bé, encara no són morts) i si voleu reduir el risc, preneu les pastilles i milloreu el vostre estil de vida. Sí, un canvi d'estil de vida reduirà el risc, però això és a més de la medicació.
Si un pacient decideix no prendre medicaments, aquesta és la seva elecció, però és important que entengui que el risc de patir més esdeveniments ha augmentat. És així de simple.
L'analogia de l'armilla antibales
Si sou un pacient que ja ha patit un atac de cor o un altre esdeveniment cardiovascular, aleshores esteu en guerra contra una malaltia cardiovascular. Tant si us agrada com si no, heu entrat en la batalla.
Ser un dels afortunats que han sobreviscut, per exemple, a un atac de cor, és una mica com una bala que t'ha impactat al braç. Estar amb estatines és una mica com portar una armilla antibales.
De veritat te la vols treure sabent que altres bales es dirigeixen cap a tu?
PS una armilla antibales = una jaqueta sense mànigues feta de tela gruixuda reforçada amb metall o Kevlar, que es porta com a protecció contra bales i metralla.
CONSELLS DE RAMADAN I DEJUNI PER A MALALTIES CARDIOVASCULARS
El dejuni és una obligació per als musulmans adults competents i sans, tot i que hi ha excepcions. Molts dels que podrien sol·licitar una exempció encara voldrien dejunar. És important respectar això, però és recomanable començar a planificar 6-8 setmanes abans del Ramadà per evitar resultats adversos, com ara l'autoajustament de la medicació per part del pacient.
Sobre el dejuni del Ramadà
El dejuni del Ramadà dura des de l'alba fins a la posta de sol durant un període de 29 o 30 dies. Segueix el calendari lunar, per la qual cosa s'avança uns 10 dies cada any.
Les persones que dejunen generalment mengen dos àpats al dia: sovint un àpat més petit abans de l'alba (Suhoor) i un de més gran després de la posta de sol (Iftar). No es prenen líquids ni aliments durant les hores de llum. Això inclou aigua i la majoria de medicaments.
Qui està exempt del dejuni?
- • Malaltia aguda o crònica
- • Viatgers
- • Embarassada/alletament*
- • Sagnat menstrual/postpart
- • Nens
- • Malestar mental/manca de capacitat
*Consens entre els erudits islàmics que és permès no dejunar si hi ha amenaça de dany a la mare/fill
Intervencions/medicaments permesos
- • Anàlisis de sang
- • Vacunes
- • Inhaladors per a l'asma*
- • Gotes per a les orelles*
- • Gotes per als ulls
- • Pegats transdèrmics
*Hi ha diferència d'opinions. Animeu els pacients a contactar amb el seu imam local o amb el BIMA per obtenir assessorament.
Hauria d'aconsellar al meu pacient que no dejuni?
BIMA disposa d'una eina interactiva de semàfor que ajuda a classificar els pacients en risc baix/moderat, risc alt i risc molt alt. www.britishima.org/Ramadan-compendium al capítol 6.
Cal aconsellar als pacients dels dos nivells superiors que "no han de dejunar" i "no han de dejunar", respectivament. Considereu la possibilitat d'aconsellar a aquests pacients que dejunin durant els mesos més curts d'hivern. Si insisteixen a dejunar, controleu-los regularment i demaneu-los que estiguin preparats per trencar el dejuni en cas d'esdeveniments adversos.
V. RISC ALT – NO CAL DEJUNAR
- • Insuficiència cardíaca avançada FE <35%
- • Hipertensió pulmonar greu
RISC ALT – NO HAURIA DE DEJUNAR
- • Hipertensió mal controlada
- • SCA recent <6 setmanes
- • HOCM
- • Malaltia valvular greu
- • Arrítmies mal controlades
- • Desfibrilador cardioversor implantable
BAIX RISC – Decisió individual
- • Hipertensió estable
- • Angina estable
- • Insuficiència cardíaca lleu
- • PPM (marcapassos permanent)
- • Taquicàrdia svaïda/faurícula
Ho tens! 💪
Recorda: No cal ser cardiòleg per oferir una atenció cardiovascular excel·lent. Només cal saber quan preocupar-se, quan tractar i quan derivar.
Confia en les teves habilitats clíniques, utilitza les eines disponibles (QRISK3, BNP, ECG) i no dubtis a demanar consell quan ho necessitis. Cada interacció amb el pacient és una oportunitat per prevenir malalties cardiovasculars, i això és increïblement potent.
Darrera actualització: novembre de 2025 | Basat en les darreres directrius del NICE, l'ESC i el SIGN
Per a metges de capçalera en pràctiques, per formadors de metges de capçalera: fent que la medicina cardiovascular sigui accessible i pràctica