Bradford VTS — Esquema de capçalera 06
Centre d'aprenentatge BVTS BVTS YouTube CercaMedicina Patró de BVTS PLAB-2 Llista de correu Contacta'ns
VTS de Bradford El lloc web de formació de metges de capçalera per a tothom, no només per a Bradford Creat pel Dr. Ramesh Mehay (fundat el 2002)

Ginecologia i Mama

Directrius actualitzades 2024-2026:

Pauta del NICE sobre la menopausa (NG23) revisada el novembre de 2024 amb evidència actualitzada de la THS. Fezolinetant (Veoza®) aprovat pel NICE el març de 2026 per als símptomes vasomotors quan la THS no és adequada. Nous llindars de CA125 ajustats per edat proposats per a la detecció del càncer d'ovari (gener de 2026). Vies sospites de càncer actualitzades el maig de 2025 amb criteris d'espera de dues setmanes refinats.

Mama i ginecologia per a metges de capçalera: la teva guia essencial

De grumolls a sufocacions, perquè cada consulta mereix confiança, no pànic

☕ Aprenentatge amb te ⏰ Per a metges de capçalera en pràctiques amb poc temps 🚩 Concentració en bandera vermella

Darrera actualització: 22 2026 març

Resum executiu: Què dominaràs avui

Perquè tens 47 coses més a fer abans de dinar, i això només és la llista del matí

Dades ràpides d'un cop d'ull:

1 en 7
Les dones desenvolupen càncer de mama al llarg de la seva vida
~ 77%
Supervivència global a 10 anys; gairebé el 100% si es detecta a l'etapa 1
1 en 50
Dones amb càncer d'ovari als 75 anys
7 anys
Durada mitjana dels símptomes de la menopausa

📥 Descàrregues i recursos

Descàrregues útils i enllaços web per a mama i ginecologia

📥 Descàrregues

🌐 Recursos web

📚 Navegació Ràpida

📋 Recollida de dades 🔍 Aproximació diagnòstica 🎯 Diferencials 💊 Condicions comunes 🚩 Banderes Vermelles 🏥 Derivació i xarxa de seguretat 💬 Habilitats de comunicació 🛡️ Prevenció i cribratge 🤝 MDT i serveis 📚 Enfocament a l'examen MRCGP

🧠 Brainy Bites: Saviesa essencial sobre mama i ginecologia

Les coses que els metges de capçalera experimentats voldrien que algú els ho hagués dit abans

💡
La regla de la triple avaluació — Per a qualsevol tumor mamari: examen clínic + diagnòstic d'imatge (ecografia <40 anys, mamografia ≥40 anys) + diagnòstic de teixits (pausa amb agulla/biòpsia amb grua). No es basi mai en una sola modalitat; fins i tot les imatges normals no descarten el càncer si persisteix la sospita clínica.
🔑
Bony indolor = Més sospitós — A indolora Un bony al pit és MÉS preocupant per la malignitat. La majoria dels càncers de mama són indolors. No us deixeu mai tranquil·litzar falsament perquè "no fa mal". Sempre procediu amb una avaluació triple per a qualsevol bony discret, independentment del dolor.
⚠️
Dona ≥60 + Inflor abdominal = Pensa en càncer d'ovari — Una dona postmenopàusica que diu "M'estic engreixant la panxa" pot tenir càncer d'ovari, no propagació a la mitjana edat. Comproveu el CA125, feu una ecografia pèlvica i examineu l'abdomen. No atribuïu la distensió abdominal a l'augment de pes sense investigar-ho.
🩺
Què t'indica la disparèunia? — Dispareunia superficial (dolor d'entrada): atròfia/sequedat vaginal (molt freqüent postmenopàusica, tractar amb estrògens vaginals), infecció, vaginisme, vulvodínia. Dispareunia profunda: endometriosi (clàssica), malaltia inflamatòria intestinal, fibromes, quists ovàrics. Pregunteu sempre: la majoria de pacients no ho diran voluntàriament.
🧠
La perimenopausa es disfressa de depressió — Qualsevol dona d'uns 50 anys amb fatiga, baix estat d'ànim, confusió mental, ansietat o poca concentració t'hauria de fer pensar: Podria ser això la perimenopausa? Les dones sovint inicien la presa d'antidepressius per al que en realitat és una perimenopausa desconeguda. La THS, no els ISRS, sovint hauria de ser de primera línia per a símptomes d'estat d'ànim en dones perimenopàusiques sense antecedents de depressió (NICE NG23 2024).
🎯
La progesterona micronitzada (utrogestan) és el progestàgen més segur — Quan prescriguis una THS combinada, tria Utrogestan® (progesterona micronitzada) en lloc de progestàgens sintètics sempre que sigui possible. És idèntic al cos, té un perfil de risc de càncer de mama significativament més favorable que la noretisterona o l'MPA i es tolera millor. La THS combinada amb progestàgen sintètic afegeix ~4 casos addicionals de càncer de mama per cada 1,000 dones durant 5 anys; amb la progesterona micronitzada el risc sembla gairebé neutre.
🚫
La crema de nyam silvestre no pot protegir l'úter — El nyam silvestre (diosgenina) NO es pot convertir en progesterona pel cos humà sense un processament al laboratori. Les cremes de nyam silvestre NO proporcionen protecció endometrial a les dones que prenen estrògens, una idea errònia potencialment perillosa. La THS idèntica al cos que prescrivim al NHS (gel Ovestin, Utrogestan) ESTÀ feta de fonts vegetals, processada correctament. Aquesta és l'opció "natural" real.
🆕
Fezolinetant (Veoza®): nou tractament aprovat pel NICE, març de 2026. Una nova opció no hormonal per a símptomes vasomotors moderats a greus quan la THS és mèdicament inadequada o no es desitja. 45 mg un cop al dia. Mecanisme: antagonista del receptor NK3 (bloqueja la via hipotalàmica de la neurocinina B). Redueix la freqüència de les sufocacions en un 60%. Requereix monitorització de la fístula hepatohepàtica (senyal d'hepatotoxicitat en assajos). No s'ha d'utilitzar juntament amb la THS.
⚠️
La THS NO és un anticonceptiu — Les dones en perimenopausa encara necessiten anticonceptius. Continueu amb l'anticonceptiu durant 1 any després de l'última regla si tens més de 50 anys, 2 anys si és menor de 50 anysEl DIU Mirena de 52 mg és excel·lent: proporciona protecció endometrial tant per a la THS com per a l'anticoncepció. Els inhibidors de la teràpia hormonal (POI) no eviten l'embaràs de manera fiable (el 5-10% conceben espontàniament).
🔑
Sense límit arbitrari de THS de 5 anys — El NICE ho té clar: no hi ha un límit de temps obligatori per a l'ús de la THS. Els símptomes de la menopausa duren una mitjana de 7 anys i poden persistir durant dècades. La durada s'ha de basar en l'avaluació anual individual del risc i el benefici. No s'ha de dir a les dones que... must aturar-se als 5 anys: això no està basat en proves.
💊
Llindars ajustats per edat del CA125 (actualització del 2026) — La nova guia del NICE proposa valors de tall de CA125 específics per edat: <50 anys ús >35 U/mL, ≥50 anys ús >70 U/mL. Redueix els falsos positius en dones premenopàusiques alhora que manté la sensibilitat per a la detecció del càncer d'ovari postmenopàusic.
📋
Presentació vaga del càncer d'ovari — La tríada clàssica: inflor persistent + sacietat precoç + dolor pèlvic/abdominal (>12 vegades/mes). En dones ≥60, la distensió abdominal és un càncer d'ovari fins que es demostri el contrari. La majoria de les dones amb càncer d'ovari van tenir aquests símptomes primer, i la majoria van passar per alt inicialment.
🩺
Protocol de l'examen pèlvic — Oferiu sempre acompanyant (documenteu si es rebutja). Expliqueu cada pas abans de fer-lo. Feu servir "Vaig a..." no "Puc...". Escalfeu l'espèculum. No doneu mai per fet el consentiment d'exàmens anteriors. L'atenció informada sobre el trauma és l'atenció estàndard.

1️⃣ Recopilació de dades en mama i ginecologia

Enfocament estructurat de la història clínica, l'examen i les investigacions

Marc integral de recopilació de dades

Abordatge sistemàtic de les presentacions mamàries i ginecològiques

Motiu de presentació: Inici, durada, progressió, símptomes associats, impacte en la vida diària. Per als símptomes mamaris: relació amb el cicle menstrual. Per als símptomes ginecològics: última menstruació, estat d'embaràs.

•Nus de pit: Quan es nota un canvi de mida, indolor vs dolorós (sense dolor = MÉS sospitós), canvis a la pell, secreció del mugró, protuberàncies axil·lars
•Dolor de mama: Cíclic vs. no cíclic, unilateral vs. bilateral, gravetat (0-10). El dolor de mama per si sol (sense bony) és càncer en <1% dels casos, però sempre cal examinar.
•Sagnat vaginal: Patró (IMB/PCB/PMB), volum, coàguls, dolor associat, secreció
•Dolor pèlvic / Dispareunia: Superficial (atròfia, infecció, vaginisme) vs. profund (endometriosi, malaltia inflamatòria perifèrica, fibromes). Pregunteu sempre: les pacients poques vegades expliquen la disparèunia voluntàriament.
•Inflor abdominal (dones ≥60): No ho atribuïu a l'augment de pes: investigueu si hi ha càncer d'ovari (CA125 + ecografia pèlvica).

⚠️ Preguntes d'alerta: Pèrdua de pes inexplicable, suors nocturns, símptomes persistents >3 setmanes, sagnat postmenopàusic, massa palpable, antecedents familiars de càncer de mama/ovari (especialment BRCA)

✅ Exploració ICE: "Què és el que més et preocupa que pugui ser això?" "Com està afectant això a la teva vida?" "Què t'ajudaria més ara mateix?"

Exploració de mama: Inspeccionar (asimetria, canvis de pell, inversió del mugró), palpar (tots els quadrants + axil·les + supraclavicular). Millor realitzar-se dies 7-14 del cicle.

•inspecció: Braços al costat, després aixecats i després mans als malucs. Busqueu asimetria, clotets a la pell, pell de taronja o canvis als mugrons.
•Palpació: Exploració sistemàtica dels quadrants (en decúbit supí, braç darrere del cap). Anoteu la mida, la forma, la consistència, la mobilitat, la sensibilitat a la palpació i la rigidesa de la pell.
•Ganglis limfàtics: Axil·lar (5 grups), supraclavicular, infraclavicular. Mida del document, consistència, mobilitat

🩺 Exploració pèlvica: Oferiu sempre acompanyant. Expliqueu cada pas. Inspeccioneu la vulva (atròfia, lesions). Espècul (cèrvix, secreció, sagnat). Bimanual (mida/mobilitat uterina, masses annexales, excitació cervical).

⚠️ Quan NO s'ha d'examinar: Durant la menstruació (mama), si la pacient s'hi nega (document), si és poc probable que l'examen canviï la gestió. No doneu mai per fet que el pacient ho hagi consentit en exàmens anteriors.

Imatges de mama: ecografia <40 anys (teixit mamari dens), mamografia ≥40 anys. No us heu de basar mai només en les imatges: la sospita clínica preval sobre les imatges normals.

•Ultrasò: Primera línia <40 anys. Distingeix sòlid vs quístic. Guia la biòpsia. Pot passar per alt microcalcificacions.
•Mamografia: Primera línia ≥40 anys. Detecta microcalcificacions. Menys sensible en pits densos. Cribratge 50-71 cada 3 anys.

💊 Investigacions ginecològiques: prova d'embaràs (sempre!), ecografia pèlvica, CA125 (llindars ajustats per edat), biòpsia endometrial (PMB), citologia cervical (si escau), cribratge d'ITS

✅ CA125 ajustat per edat (2026): <50 anys ús >35 U/mL, ≥50 anys ús >70 U/mL. Redueix els falsos positius en dones premenopàusiques.

2️⃣ Enfocament diagnòstic i avaluació triple

Vies estructurades per a presentacions mamàries i ginecològiques

Avaluació triple per a tumors mamaris

Via diagnòstica estàndard: no confiar mai en una sola modalitat

Avaluació clínica (P1): Història clínica + exploració. Classificar com a benigne, sospitós o maligne. Documentar la mida, la ubicació, la consistència, la mobilitat, els canvis cutanis i la limfadenopatia.

•Característiques benignes: Dolor suau, mòbil, ben definit, tou/gomós, bilateral, cíclic, <35 anys
•Característiques sospitoses: Dur, irregular, fix, ancoratge de la pell, inversió del mugró, ganglis axil·lars, >50 anys. Sense dolor = més sospitós
•Característiques malignes: Dur com una roca, molt irregular, ulceració cutània, pell de taronja, secreció sagnant del mugró, ganglis axil·lars fixos

🛑 Regla crítica: Fins i tot si l'avaluació clínica suggereix benignitat, és obligatòria una avaluació triple completa per a qualsevol tumor discret. Fins a un 10% dels càncers tenen característiques clíniques benignes. Sense dolor NO vol dir segur.

Imatges (P2): USS <40 anys (mames denses), mamografia ≥40 anys. L'especialista decideix la modalitat.

Modalitatper millorLimitacions
Ultrasò<40 anys, quist vs sòlid, guia de biòpsiaNo detecta microcalcificacions, dependent de l'operador
Mamografia≥40 anys, microcalcificacions, cribratgeMenys sensible en pits densos, radiació
RMCribratge d'alt risc, estadificació i resolució de problemesCar, falsos positius, no rutinari

⚠️ Imatges normals ≠ Sense càncer: Si la sospita clínica persisteix malgrat les imatges normals, cal un diagnòstic de teixits. Sempre cal completar la triple avaluació.

Diagnòstic de teixits (P3): Es prefereix biòpsia bàsica (histologia + estat del receptor). PAAF només per a citologia. Guiada per USS. Resultats classificats C1-C5 (citologia) o B1-B5 (histologia).

•FNA (classificació C): C1 inadequat, C2 benigne, C3 atípia, C4 sospitós, C5 maligne
•Biòpsia de nucli (classificació B): B1 normal, B2 benigne, B3 incert, B4 sospitós, B5 maligne
•Estat del receptor: ER, PR, HER2: guien el tractament. Només a partir de biòpsia grua, no de PAAF.

✅ Concordància de la triple avaluació: Els tres components han de coincidir. Si hi ha discordant, cal repetir la biòpsia o l'excisió. No doneu mai l'alta amb un resultat tranquil·litzador.

🔀 Algoritme de tumors mamaris

INICI: Bony discret al pit a l'exploració
↓
❓ Compleix el criteri d'espera de 2 setmanes?
SÍ ↓NO ↓
Derivació urgent a la clínica de mama amb espera de 2 setmanes
Derivació rutinària per a avaluació triple
↓
Triple Avaluació: Clínica + Imatge + Diagnòstic Tisular

3️⃣ Diagnòstics diferencials clau

Distinció de presentacions benignes de malignes

Benigne (90%): Fibroadenoma (llis, mòbil, <35 anys), quist mamari (llis, fluctuant, 35-50 anys), necrosi greixosa (antecedents de trauma), lipoma (tou, mòbil), abscés (vermell, calent, sensible)

Maligne (10%): carcinoma ductal invasiu (dur, irregular, fix, generalment indolor ), carcinoma lobular invasiu (engruiximent difús), càncer de mama inflamatori (vermell, inflamat, pell de taronja), malaltia de Paget (èczema de mugró + massa subjacent)

⚠️ Indolor ≠ Segur: La majoria dels càncers són indolors. Un tumor indolor requereix la mateixa avaluació rigorosa que un de dolorós.

Fibroadenoma i risc de càncer: Els fibroadenomes simples rarament es transformen directament en càncer (~0.002–0.125%). Tanmateix, els fibroadenomes complexos (amb quists/adenosi esclerosant/atípia) comporten un risc posterior de càncer de mama ~3 vegades més alt. Les dones amb fibroadenoma simple i sense antecedents familiars no tenen un risc significativament més elevat.

Benigne (90%): Vaginitis atròfica (més freqüent), pòlips endometrials/cervicals, sagnat relacionat amb la THS, ectropi cervical, traumatisme

Maligne (10%): càncer d'endometri (5-10% dels casos de PMB), càncer de coll uterí (rar si es fa una prova de cribratge), càncer vulvar/vaginal (molt rar)

💊 Perla clínica: TOTES les hemorràgies postmenopàusiques requereixen una investigació urgent (espera de 2 setmanes) tret que estiguin clarament relacionades amb la THS dins dels primers 6 mesos posteriors a l'inici. Fins i tot les taques compten.

Ovari: Quist funcional (premenopàusic, es resol), tumor benigne d'ovari, càncer d'ovari (postmenopàusic, sòlid/complex, ascites). Dones ≥60 amb inflamació abdominal: penseu primer en càncer d'ovari.

Uterí: Fibromes (úter ferm i irregular), embaràs (sempre excloure!), càncer d'endometri (postmenopàusica)

Altres: Massa intestinal (restrenyiment, diverticular), distensió (retenció) de la bufeta, embaràs ectòpic (dolor agut, prova d'embaràs positiva)

4️⃣ Afeccions comunes i gestió

Enfocaments basats en l'evidència per a presentacions freqüents

???? Nus de pit

Massa palpable discreta en el teixit mamari

•Inici i durada: Quan es nota per primera vegada? Canvia de mida? Es descobreix durant l'autoexamen?
•Característiques: Mida, ubicació, dolorós vs indolor — nota: sense dolor és MÉS sospitós de càncer
•Símptomes associats: Canvis de pell (fovetes, pell de taronja), canvis al mugró (inversió, secreció, èczema), protuberàncies axil·lars
•Relació menstrual: Canvis cíclics? Pitjor premenstrualment? Postmenopàusica?
•Factors de risc: Edat, antecedents familiars (BRCA), malaltia mamària prèvia, ús de THS, nul·liparitat, menopausa tardana

🛑 Sense dolor = Més sospita: La majoria dels càncers de mama són indolors. No us deixeu enganyar per l'absència de dolor.

•inspecció: Asimetria, canvis a la pell (clotets, pell de taronja), inversió/retracció del mugró, eritema. Tres posicions: braços al costat, aixecats, mans als malucs
•Palpació: Mida (cm), quadrant + posició del rellotge, consistència (tou/ferm/dur), forma, mobilitat (mòbil/ancorat/fix), sensibilitat
•Fixació de la pell: Aixequeu els braços: el bony es mou amb la pell? Empenyeu cap a la paret toràcica: es formen clotets a la pell?
•Ganglis limfàtics: Axil·lar (5 grups), supraclavicular, infraclavicular. Mida del document, consistència, mobilitat

⚠️ Moment: Millor examinar-se entre els dies 7 i 14 del cicle menstrual. Evitar durant la menstruació (nodularitat fisiològica).

•imaging: USS <40 anys (primera línia), mamografia ≥40 anys (primera línia). L'especialista decideix la modalitat. Pot utilitzar totes dues si cal.
•Diagnòstic de teixits: Es prefereix biòpsia amb grua (proporciona histologia + estat del receptor) o PAAF. Guiada per ecografia. Resultats en 1-2 setmanes.
•Avaluació triple: Clínica + Imatge + Teixit: tots tres han de ser concordants. Si hi ha discordant, repetir o biòpsia per extirpació.

Rol d'atenció primària: derivació per a una avaluació triple; NO organitzeu les proves d'imatge vosaltres mateixos. La clínica de mama coordina els tres components.

•Tumor benigne (confirmat): Tranquil·litzar. Ensenyar l'autoexamen. Xarxa de seguretat: tornar si la mida/forma canvia o apareixen símptomes.
•Quist simple: Aspiració si és simptomàtica. Líquid clar = benigne. Líquid tacat de sang = enviar a citologia. Quists recurrents: tranquil·litzar.
•Fibroadenoma: Tractament conservador si <3 cm i es confirma benignitat. Excisió si està en creixement, >3 cm o preferència del pacient. Fibroadenoma simple: taxa de transformació maligna només ~0.002–0.125%. Fibroadenoma complex: ~3× risc posterior de càncer de mama; discutir la vigilància.

💊 No hi ha tractament farmacològic per a tumors benignes. Oli d'onagra, vitamina E, reducció de la cafeïna: no hi ha evidència segons el NICE. Centreu-vos en la tranquil·litat i la xarxa de seguretat.

🚩 Criteris d'espera de dues setmanes (NICE NG12 2025)

🚩Edat ≥30: Bony mamari inexplicable amb o sense dolor (sense dolor = MÉS sospitós)
🚩Edat ≥50: Flux unilateral del mugró (tacat de sang o persistentment transparent)
🚩Qualsevol edat: Canvis a la pell (pell de taronja, ulceració), èczema de mugró (de Paget), nova inversió del mugró, bony axil·lar

Derivació rutinària: Edat <30 amb bony inexplicable (tret que hi hagi antecedents familiars d'alt risc). Secreció bilateral del mugró. Abscés mamari recurrent. Dolor intens que no respon a mesures senzilles.

💢 Dolor de mama (mastàlgia)

Molèsties mamàries cícliques o no cícliques

•Cíclic vs. no cíclic: Pitjor premenstrual (cíclica, generalment hormonal/benigna) o constant (no cíclica, necessita exploració)
•Lloguer: Unilateral vs bilateral? Focal vs difús? Paret toràcica vs teixit mamari?
•Severitat: Escala de 0 a 10. Impacte en el son, la feina i les activitats diàries. Durada. Desencadenants (exercici, sostenidor).
•Símptomes associats: Un bony? Un flux? Un canvi a la pell? Un dolor axil·lar?

✅ Tranquil·litat: El dolor de pit per si sol (sense bony, sense canvis a la pell) és càncer en <1% dels casos. Però sempre s'ha d'examinar per descartar un bony discret.

•Exploració de mama: Excloure un tumor discret (si n'hi ha, tractar-lo com a tumor mamari). Avaluar la nodularitat difusa (canvi fibroquístic - benigne).
•Dolor a la paret toràcica: Palpar costelles, unions costocondrals. Reproduir el dolor? → Causa musculoesquelètica (costocondritis, síndrome de Tietze)
•Canvis a la pell: Eritema (infecció/inflamatori), pell de taronja (càncer), èczema (malaltia de Paget)

⚠️ Moment: Si hi ha dolor cíclic, examinar a mitjans del cicle (dies 7-14) per a una avaluació més clara.

•Tranquil·litat: El dolor de mama per si sol rarament és càncer (<1%). La majoria desapareixen en un termini de 3 a 6 mesos. El dolor cíclic sovint millora després de la menopausa.
•Sutien de suport: Sutien ben ajustat i de bon suport, tant de dia com de nit si es fa malbé. Sutien esportiu per fer exercici.
•AINE tòpic (de primera línia per a la mastàlgia veritable): Gel de diclofenac sòdic a l'1% (p. ex., Voltarol Emulgel) aplicat TDS a la zona afectada. L'evidència dóna suport específicament al gel de diclofenac per a la mastàlgia, no al gel d'ibuprofèn.
•Per al dolor musculoesquelètic/de la paret toràcica: Paracetamol 1 g una vegada al dia o ibuprofèn 400 mg tres vegades al dia amb aliments (tractament curt).

💊 Prescripció (NICE CKS / BJGP):
1a línia — AINE tòpic: Gel de diclofenac a l'1% (Voltarol Emulgel), aplicar TDS al pit afectat. Disponible sense recepta mèdica.
Analgèsia oral (dolor a la paret toràcica): Ibuprofèn 400 mg tres vegades al dia amb aliments o paracetamol 1 g quatre vegades al dia.
2a línia (només per a especialistes): Tamoxifen o danazol: no s'ha d'iniciar en atenció primària.
No hi ha proves de: Oli d'onagra, reducció de cafeïna, vitamina E, piridoxina (NICE).

⚠️ Causes hormonals: Considereu la possibilitat d'aturar/canviar la THS o el COCP si hi ha relació temporal. Tamoxifen/danazol reservat per a casos refractaris greus (només per a especialistes).

🚩 Recomana'ns si:

🚩Bony discret trobat a l'exploració
🚩Dolor persistent unilateral >3 mesos amb sensibilitat focal (excloent càncer)
🚩Dolor intens que no respon a mesures senzilles, que afecta significativament la qualitat de vida

✅ Xarxa de seguretat: Tornar si el dolor empitjora, es torna unilateral o apareix un bony. Revisar en 3 mesos si persisteix.

🩸 Sagnat vaginal anormal

Sagnat intermenstrual, postcoital o postmenopàusic

•Patró: IMB (intermenstrual), PCB (postcoital), PMB (postmenopàusica), HMB (sagnat menstrual abundant)
•Volum i durada: Taques o abundància? Coàguls? Inundacions? Compreses/tampons al dia?
•Història menstrual: LMP, regularitat del cicle, estat menopausal, ús de THS
•Símptomes associats: Dolor, secreció, disparèunia, símptomes urinaris, pèrdua de pes, inflor

🛑 Definició de sagnat vaginal premenstrual: QUALSEVOL sagnat vaginal >12 mesos després de l'última menstruació. Fins i tot les taques compten. Requereix 2 setmanes, tret que estigui clarament relacionat amb la terapia hormonal substitutiva (THS) dins dels primers 6 mesos des de l'inici.

•Examen amb espécul: Identificar la font de sagnat. Inspeccionar el coll uterí (ectropi, pòlip, malignitat). Fer una citologia cervical si cal.
•Examen bimanual: Mida uterina (fibromes, embaràs), masses annexales, excitació cervical
•Inspecció vulvar: Canvis atròfics (PMB), lesions, traumatismes

🩺 Ofereix sempre acompanyant. Documenta si et deneguen. "Vaig a..." no "Puc...". L'atenció informada sobre el trauma és l'atenció estàndard.

•Test d'embaràs: SEMPRE en dones en edat reproductiva
•Cicatriu cervical: Si és necessari (no és diagnòstic de càncer). NO demoreu la derivació esperant el resultat de la citologia.
•Cribratge d'ITS: Si PCB o IMB amb secreció/dolor pèlvic
•USS pèlvica: Transvaginal per al gruix endometrial (PMB), fibromes, masses ovàriques. Gruix endometrial > 4 mm postmenopàusic = anormal

Rol d'atenció primària: Per a PMB, derivació urgent (2WW); NO organitzeu l'ecografia vosaltres mateixos. Per a IMB/PCB, considereu l'ecografia si no hi ha una causa òbvia i no es compleixen els criteris de 2WW.

•Ectropi cervical: Causa freqüent de PCB. Benigne. Tranquil·litzador. Cauteri si és problemàtic (especialista).
•Pòlip cervical: Visible a l'espèculum. Consulteu per a la seva extracció.
•Vaginitis atròfica: Causa freqüent de PMB. Tractar amb estrògens vaginals locals.

💊 Estrogen vaginal (NICE CKS 2024):
Crema d'Estriol al 0.1% (Ovestin): 1 aplicador (0.5 g) intravaginalment cada nit durant 2-3 setmanes, després manteniment dues vegades per setmana.
Pessari d'estradiol 10 mcg (Vagifem/Vagirux): Un cop al dia durant 2 setmanes, després manteniment dues vegades per setmana.
Ambdues: absorció sistèmica mínima, no cal progestàgen, segur a llarg termini, segur en supervivents de càncer de mama.

⚠️ Sagnat relacionat amb la THS: Sagnat intermenstrual comú durant els primers 3-6 mesos de THS combinada contínua. Si persisteix durant més de 6 mesos o és abundant, cal derivar el pacient per a una investigació.

🚩 Criteris d'espera de dues setmanes

🚩Sagnat postmenopàusic: QUALSEVOL sagnat >12 mesos després de l'última regla (tret que estigui relacionat amb la THS dins dels primers 6 mesos)
🚩Massa cervical visible: A l'examen amb espèculum

Derivació rutinària: IMB/PCB persistent sense causa òbvia. Pòlips cervicals recurrents. HMB que no respon al tractament mèdic.

???? Dolor pèlvic

Dolor abdominal/pèlvic inferior agut o crònic

•Agut vs crònic: Inici sobtat <24 hores (excloent ectòpica, torsió, apendicitis) vs >6 mesos (crònica)
•Ubicació i personatge: Unilateral vs bilateral, fossa suprapúbica vs ilíaca, radiació (esquena, cames, recte), gravetat 0-10
•Dispareunia — Pregunteu sempre: Superficial (atròfia, infecció, vaginisme, vulvodínia) vs. profund (endometriosi, malaltia inflamatòria perifèrica, fibromes, quists ovàrics). La majoria de pacients no ho diuen voluntàriament.
•Símptomes associats: Sagnat/flux, símptomes urinaris, símptomes intestinals (SII, restrenyiment), febre

🛑 Senyals d'alerta: Dolor intens sobtat (ectòpic, torsió, ruptura), prova d'embaràs positiva + dolor (ectòpic fins que es demostri el contrari), febre + dolor (IDP, apendicitis), peritonisme (abdomen quirúrgic), dona ≥60 amb massa pèlvica (càncer d'ovari)

•Exploració abdominal: Inspecció, palpació (dolor, protecció, rebot, masses), percussió (ascites), auscultació
•Examen bimanual: Excitació cervical (IDP, ectòpica), dolor/masses annexais, dolor uterí
•Examen amb espécul: Flux cervical (IDP), sagnat (ectòpic, avortament espontani)

⚠️ Abdomen agut: Si hi ha peritonisme (protecció, rebot, rigidesa), consulteu immediatament urgències.

•Test d'embaràs: SEMPRE en dones en edat reproductiva. Positiu + dolor = ectòpic fins que es demostri el contrari.
•Tira reactiva d'orina: Excloure infecció urinària. USM si és positiu.
•Cribratge d'ITS: Si és sexualment actiu, <25 anys, nova parella o alta. NAAT per clamídia/gonorrea.
•USS pèlvica: Transvaginal per quists ovàrics, masses, ectòpics, fibromes. Urgent si dolor agut + prova d'embaràs positiva.

Dolor crònic: CA125 si >50 anys o postmenopàusica amb massa pèlvica. Laparoscòpia, estàndard d'or per a l'endometriosi (derivació d'especialista).

•Analgèsia simple: Paracetamol 1 g QDS + ibuprofèn 400 mg TDS amb menjar (si no hi ha contraindicacions)
•Endometriosi (tractament mèdic): Contraceptiu anticonceptiu oral combinat (COCP) de forma contínua (administració de la píndola) per suprimir la menstruació. Alternativament, només progestàgen: desogestrel 75 mcg OD de forma contínua. Derivar a ginecologia per a laparoscòpia/tractament especialitzat.

💊 Prescripció de PID (NICE CKS 2024 / BASHH):
Ceftriaxona 1 g de dosi única IM STAT.
Més doxiciclina 100 mg BD per via oral durant 14 dies.
Més metronidazol 400 mg BD per via oral durant 14 dies.
És essencial el rastreig de contactes i la notificació a la parella. Eviteu les relacions sexuals fins que s'hagi completat el tractament per a ambdues parelles.

🚩 Derivació urgent/Urgències

🚩Embaràs ectòpic: Prova d'embaràs positiva + dolor (ecografia/ginecologia urgent el mateix dia)
🚩Abdomen agut: Peritonisme, dolor intens, inestabilitat hemodinàmica (urgències immediates)
🚩Torsió ovàrica: Dolor unilateral intens sobtat, vòmits, massa annexa (Urgències quirúrgiques)

Derivació rutinària: Dolor pèlvic crònic >6 mesos que no respon a mesures simples. Sospita d'endometriosi. Quists ovàrics persistents >5 cm o característiques complexes a l'ecografia.

🌡️ Menopausa i THS: Guia completa del metge de capçalera

Basat en NICE NG23 (actualitzat el novembre de 2024), NICE CKS i BMS Guia 2024-2026

Diagnòstic clínic: no calen proves en dones majors de 45 anys amb símptomes típics

Menopausa = sense període durant ≥12 mesos sense altra causa. Perimenopausa = cicles irregulars + símptomes. L'FSH NO es requereix rutinàriament en dones ≥45. En dones de 40-45 anys: l'FSH pot donar suport al diagnòstic. Menys de 40 anys: calen dues lectures elevades d'FSH (>40 UI/L) amb un interval de 4-6 setmanes per diagnosticar la POI.

⚠️ La perimenopausa es disfressa de depressió

Qualsevol dona d'aproximadament 50 anys que es presenti amb fatiga, baix estat d'ànim, boira mental, ansietat o poca concentració: penseu primer en la perimenopausa . Les dones sovint inicien tractament amb antidepressius per a una perimenopausa no reconeguda. La terapia hormonal substitutiva ( THS), no els ISRS, hauria de ser la primera línia per als símptomes de l'estat d'ànim en dones perimenopàusiques sense antecedents de depressió (NICE NG23 2024).

Espectre complet de símptomes (durada mitjana 7 anys; pot persistir durant dècades)

Vasomotriu

  • • Sufocacions (calor intensa i sobtada, enrogiment, sudoració)
  • • Sudoracions nocturnes
  • • Palpitacions
  • • Calfreds/suors freds

Neuropsiquiàtric i cognitiu (presentació sovint dominant)

  • • Fatiga i baixa energia (reporten el 95% de les dones menopàusiques)
  • • Boira mental / dificultat per pensar amb claredat
  • • Mala memòria i oblit (94%)
  • • Dificultat de concentració (92%)
  • • Dificultat per trobar paraules (90%)
  • • Irritabilitat (93%)
  • • Ansietat (92%)
  • • Canvis d'humor (90%)
  • • Baixa motivació (89%)
  • • Baix estat d'ànim / depressió
  • • Atacs de pànic
  • • Baixa autoestima i confiança

Dormir

  • • Insomni / dificultat per agafar el son o mantenir-se adormit
  • • Alteració del son (sovint secundària a suors nocturns, però pot ser independent)

Urogenital / Sexual

  • • Sequedat i dolor vaginal
  • • Dispareunia (superficial = atròfia; sempre pregunta, rarament s'ofereix voluntari)
  • • Pèrdua de libido (símptoma més greu)
  • • Símptomes de infeccions urinàries recurrents / cistitis
  • • Urgència o freqüència urinària
  • • Incontinència d'esforç

Musculoesquelètic

  • • Dolors articulars i musculars (artràlgia/miàlgia)
  • • Força muscular reduïda

Pell, Cabell, Altres

  • • Pell seca, aprimament del cabell, canvis a les ungles
  • • Sequedat d'ulls i boca; síndrome de boca ardent
  • • Formicació (sensació de formigueig/picament a la pell)
  • • Mals de cap i migranyes (agreujades per la fluctuació dels estrògens)
  • • Mareig
  • • Augment de pes / canvi en la composició corporal
  • • Sensibilitat mamària (especialment perimenopausa)
  • • Irregularitat menstrual / canvis en el patró menstrual

El principi més important de la THS: úter present o no?

Situació clínicaTipus de THS requeritraó fonamental
Úter presentTHS combinada (estrògens + progestàgens)Els estrògens per si sols causen hiperplàsia endometrial i càncer
Absència d'úter (histerectomia)THS només amb estrògensNo hi ha endometri per protegir; afegir progestàgens augmenta innecessàriament el risc de càncer de mama
Histerectomia subtotalDemaneu consell especialitzatEl monyó cervical pot tenir endometri residual

Seqüencial vs. Continua Combinada (Dones AMB úter)

RègimIndicacióTipus / Sagnat
THS combinada seqüencialPerimenopàusia (última menstruació fa <12 mesos)Estrògens diaris + progestàgens 10-14 dies/cicle → sagnat de privació mensual
THS combinada contínuaPostmenopàusica (sense menstruació ≥12 mesos)Estrògens + progestàgens cada dia → sense sagnat (després dels 3-6 mesos inicials)

Important: Si ets postmenopàusica però has començat una THS seqüencial, canvia a terapia combinada contínua després d'1 any d'amenorrea (o als 54 anys si has començat una THS seqüencial als 45 anys o més).

Preparats d'estrògens: preferiblement via transdèrmica

Els estrògens transdèrmics NO comporten l'augment del risc de TVP o d'ictus associat amb els estrògens orals.

PreparacióExemples de marquesDosi inicialDosi habitualRuta/Freqüència
Pegat d'estradiol (dues vegades per setmana)Evorel®, Estradot®25-50 mcg/24 h50 mcg/24 hCanviar cada 3-4 dies
Pegat d'estradiol (un cop per setmana)FemSeven®25-50 mcg/24 h50 mcg/24 hCanviar un cop per setmana
Gel d'estradiolOestrogel®, Sandrena®1 dosi (0.5 mg) o sobre de 0.5 mg2 dosis o sobre d'1 mgAplicar diàriament al braç/cuixa
Esprai d'estradiolLenzetto®1 polvorització (14 mcg)2-3 polvoritzacionsAplicar diàriament a la part interior de l'avantbraç
Estradiol oralProgynova®, Zumenon®1 mg diaris1-2 mg diarisOral, un cop al dia. Evitar si l'IMC és ≥30 o risc de TVP/MCV.

Titulació: Començar amb dosis baixes (p. ex., Evorel 25 o 1 dosi d'Oestrogel). Revisar als 3 mesos. Augmentar a la dosi estàndard (pegat de 50 mcg / 2 dosis) si els símptomes persisteixen. Màxim: pegat de 100 mcg / 4 dosis (consultar un especialista per sobre de les dosis estàndard).

Preparats de progesterona (dones AMB úter): preferiu la progesterona micronitzada

PreparacióMarcaDosi seqüencialDosi contínua
Progesterona micronitzada ★ PREFERIDAUtrogestan®, Gepretix®200 mg per via oral a l'hora d'anar a dormir durant 14 dies/cicle100 mg per via oral abans d'anar a dormir diàriament
Acetat de medroxiprogesteronaProvera®10 mg durant 12-14 dies/cicle2.5-5 mg diaris
Noretisterona-700 mcg-1 mg durant 12-14 dies500 mcg-1 mg diaris
LNG-DIU 52 mg ★ INFRAUTILITZATMirena®, Benilexa®, Levosert®Apte per a qualsevol etapaProgestàgen local; canviar cada 5 anys

★ Per què Utrogestan? Idèntic al cos, derivat de plantes, amb un perfil de risc de càncer de mama significativament més favorable que els progestàgens sintètics. La millor opció per a la majoria de dones.

★ DIU Mirena: excel·lent opció infrautilitzada: administra progestàgen localment amb una absorció sistèmica mínima. També proporciona anticonceptiu. Només dispositius de 52 mg (Mirena®, Benilexa®, Levosert®) autoritzats per a la THS; Kyleena® (19.5 mg) NO és suficient.

Ajust de la dosi d'utrogestan: si l'estrogen és >50 mcg en un pegat / >2 dosis d'estrogel, augmenteu l'utrogestan a 200 mg cada nit de manera contínua (consulteu un especialista).

Preparats combinats prefabricats

MarcaEstrògensProgestàgensTipus
Femoston 1/10, 2/10Estradiol 1 mg o 2 mgDidrogesterona 10 mg (14 dies)Seqüencial
Femoston-conti 0.5/2.5, 1/5Estradiol 0.5-1 mgDidrogesterona 2.5-5 mgContinu
Elleste Duet 1 mg, 2 mgEstradiolNoretisterona 1 mg (12 dies)Seqüencial
Elleste Duet ContiEstradiol 2 mgNoretisterona 1 mgContinu
Evorel Sequi®pegat d'estradiol de 50 mcgNoretisterona 170 mcg/d (14 dies)Pegat seqüencial
Evorel Conti®pegat d'estradiol de 50 mcgNoretisterona 170 mcg/dPegat continu
Kliovance / KliofemEstradiol 1-2 mgNoretisterona 0.5-1 mgContinu
Tibolona (Livial®)Sintètic (estrogènic + progestàgic + androgènic)-Només postmenopàusiques; evitar en casos d'antecedents de càncer de mama

Estrogen vaginal/local (síndrome genitourinària de la menopausa — GSM)

A totes les dones amb símptomes de GSM se'ls hauria d'oferir estrògens vaginals locals, independentment de si estan prenent una THS sistèmica. Segur per a ús a llarg termini. També segur en supervivents de càncer de mama (parleu amb un oncòleg si el càncer ER+ està tractat amb inhibidors de l'aromatasa).

PreparacióMarcaDosiFreqüència
Crema d'estriol al 0.1%Ovestin®0.5 g (500 mcg)Diàriament durant 2-3 setmanes, després dues vegades per setmana
Comprimit vaginal d’estradiolVagifem®, Vagirux®10 mcgDiàriament durant 2 setmanes, després dues vegades per setmana
Anell vaginal d'estradiolEstring®7.5 mcg / diaCanviar cada 3 mesos
Prasterona / DHEAIntrarosa®6.5mgDiàriament intravaginalment; segur després del càncer de mama

Inici de la THS: Notes pràctiques

• Revisió als 3 mesos després de l'inici: avaluar la resposta als símptomes, els efectes secundaris i el sagnat no programat

• Sagnat no programat durant els primers 3 mesos: comú, pot tranquil·litzar si s'assenten

• Sagnat després de 3 mesos: investigar (ecografia transvaginal i/o biòpsia endometrial / derivació)

• Revisió anual posterior: reavaluar els beneficis i els riscos, controlar la pressió arterial i l'índex de massa corporal (IMC).

• Espereu almenys 3 mesos abans de canviar de règim: els efectes secundaris sovint desapareixen.

• El NICE aconsella la prescripció de marca per a la THS per ajudar a la identificació del producte

• Transdèrmic preferible si IMC > 30, antecedents personals/familiars de TVP, trombofília, migranya amb aura, hipertensió

Tots els riscos següents són per cada 1,000 dones durant 5 anys (NICE NG23 Discussion Aid, novembre de 2024)

Com dir-ho: "Si agafo 1,000 dones de 50 anys i les segueixo durant 5 anys, algunes tindran càncer de mama tant si prenen THS com si no. Estem parlant d'un petit nombre de casos EXTRA a més del que passaria de totes maneres".

RiscAntecedents (sense THS)THS combinada (progestàgens sintètics)THS només amb estrògensTHS combinada (progesterona micronitzada)
Càncer de pulmó~23/1,000 de 50 a 59 anys més de 5 anys+4 casos addicionals−4 (lleugerament protector)Probablement neutre / ~RR 1.00
Càncer d'endometriSotaContinu: REDUEIX el risc; Seqüencial a llarg termini: pot augmentar lleugeramentSubstancialment augmentat si hi ha úter (per què és obligatòria la THS combinada)-
Càncer d'ovarisMolt fluix+1 cas addicional/1,000 durant 5 anys (risc absolut petit)+1 cas addicional/1,000 durant 5 anys-
Càncer de coll uterí-No augmentat; possiblement lleugerament protector (escamosa). Impulsat pel VPH, no pels estrògens.No augmentat-
TEV / TVP~1/1,000/anyOral: ~2-3× risc de fonsTransdèrmic: NO augmenta significativament el risc-
Malaltia coronària-Si s'inicia dins dels 10 anys previs a la menopausa / menys de 60 anys: de neutre a beneficiós (redueix els esdeveniments de cardiopatia coronària)Si s'inicia >10 anys després de la menopausa: cap benefici; possible dany-
Carrera-Oral: petit augment. Transdèrmic: sense augment significatiu.--
Osteoporosi / Fractures-Redueix qualsevol fractura en un 28%; fractura osteoporòtica important en un 40%; fractura de maluc en un 34%El mateix beneficiEl mateix benefici
Esperança de vida-NICE (2024): en general, és poc probable que la teràpia hormonal substitutiva (THS) afecti l'esperança de vida en dones ≥45. Reflecteix l'equilibri entre els riscos de càncer petits i els beneficis per a malalties cardiovasculars, ossos i benestar.

⚠️ Punts clau sobre el càncer de mama

  • • El risc AUGMENTA amb la durada d'ús: 10 anys combinats afegeixen un risc absolut d'aproximadament un 2.6 %.
  • • Risc MÉS ALT amb l'ús actual en comparació amb l'ús passat
  • • El risc DISMINUEIX després d'aturar la THS, però persisteix ≥10 anys
  • • L'elecció del progesteró és important: la progesterona micronitzada (Utrogestan®) té el menor risc de càncer de mama.
  • • Els factors de l'estil de vida (obesitat, alcohol) poden tenir un impacte comparable o més gran que la THS
  • • THS només amb estrògens: poc o cap augment — possiblement lleugera reducció

✅ La "hipòtesi del temps" (CVD)

La THS és beneficiosa per a la cardiopatia coronària quan s'inicia dins dels 10 anys previs a la menopausa o abans dels 60 anys ("finestra d'oportunitat"). Començar la THS >10 anys després de la menopausa o després dels 60 anys no proporciona cap benefici cardiovascular i pot causar perjudicis. El NICE afirma que la THS NO s'ha d'utilitzar per a la prevenció primària o secundària de malalties cardiovasculars, però es pot considerar la THS transdèrmica per a dones simptomàtiques amb un risc cardiovascular ben controlat després d'una revisió especialitzada.

Durada de la THS: sense límit arbitrari de 5 anys

  • • BONIC: sense límits de temps arbitraris sobre l'ús de la THS — durada basada en l'avaluació anual individual de risc-benefici
  • • La THS durant 5 anys en dones menors de 60 anys no confereix riscos addicionals significatius
  • • Els símptomes de la menopausa duren una mitjana de 7 anys i poden persistir durant dècades
  • • NO s'hauria de dir a les dones que HAN de deixar de fer-ho als 5 anys; això no es basa en l'evidència.
  • • Es perd la protecció òssia quan s'atura la THS
  • • Si els símptomes tornen després d'aturar el procés, és apropiat reiniciar-lo després de parlar-ne.
  • • Utilitzeu la dosi eficaç més baixa per a ús a llarg termini; reviseu anualment

La THS és de primera línia i la més eficaç (redueix els símptomes vasomotors fins a un 90%). Les opcions següents són per a dones que no poden o no volen prendre THS.

🆕 Fezolinetant (Veoza®): aprovat pel NICE el març de 2026

  • • Mecanisme: Antagonista del receptor NK3: bloqueja la via hipotalàmica de la neurocinina B responsable de desencadenar els sufocaments. NO altera els nivells hormonals.
  • • Dosi: Comprimit de 45 mg, un cop al dia
  • • Eficàcia: Redueix la freqüència de les sufocacions en un 60% enfront del 45% amb placebo a les 12 setmanes
  • • BONIC: Recomanat per a símptomes vasomotors moderats a greus quan la THS és mèdicament inadequada o no desitjada.
  • • Adequat quan la THS està contraindicada p. ex. TVP, EP, alguns casos de diabetis o malalties cardíaques després de l'avaluació clínica del risc
  • • Seguiment: Hepatitis lúdiques (HFL) abans i durant el tractament (senyal d'hepatotoxicitat en assajos)
  • • Encara no es recomana juntament amb la THS: indicat com a alternativa, no com a complementària

ISRS / IRSN per a símptomes vasomotors

DrogaDosi inicialDosi objectiunotes
Venlafaxina (IRSN)37.5 mg al dia durant 1 setmana75 mg diarisLa majoria de les proves; redueix les sufocacions en un 40-60%; controleu la pressió arterial. SEGUR amb tamoxifèn.
Paroxetina ⚠️10 mg diaris20 mg diarisNO utilitzar amb tamoxifèn (inhibeix el CYP2D6 — redueix el tamoxifè a la forma inactiva)
Fluoxetina ⚠️20 mg diaris20 mg diarisNO utilitzar amb tamoxifèn (Inhibidor del CYP2D6)
Escitalopram / Citalopram10 mg diaris10-20 mg diarisAlgunes proves; més segur amb tamoxifèn. Citalopram: no indicat per a símptomes vasomotors.

El NICE desaconsella oferir paroxetina o fluoxetina a dones que prenen tamoxifèn. Benefici dels ISRS per a les enrogiments que sovint es veuen en 2 setmanes. Aquests són no indicats per a símptomes vasomotors.

Gabapentina

  • • Dosi: 300 mg nit, augmentant a 300 mg TDS (màxim per a sufocacions)
  • • Redueix la freqüència de les sufocacions en un 45-54% en comparació amb el placebo
  • • Efectes secundaris: marejos, sedació (pitjor a l'inici, millora a la setmana 4)
  • • Medicament controlat de la Llista 3: prescripció limitada; utilitzar amb precaució
  • • La pregabalina 75-150 mg BD també té evidència

clonidina

  • • Agonista alfa-2; benefici modest per a les congestions (evidència més feble que els IRSN o la gabapentina)
  • • Dosi inicial: 50 micrograms BD, augmentant a 75 micrograms BD
  • • Autoritzat per a la infecció menopàusica; més útil en dones que prenen tamoxifèn
  • • Efectes secundaris: sequedat de boca, sedació, marejos. No atureu bruscament: risc d'hipertensió de rebot

TCC (Teràpia Cognitivoconductual)

El NICE (NG23 2024) recomana la TCC específica de la menopausa com a opció per als símptomes vasomotors, els trastorns del son i els símptomes depressius, com a complement de la THS o quan la THS està contraindicada/no es desitja.

⚠️ ISRS per a símptomes de l'estat d'ànim vs. vasomotors: punt clínic clau

  • • Per a la baixa humor perimenopàusica sense antecedents de depressió: La THS és de primera línia, no els ISRS. La deficiència d'estrògens sovint n'és el principal factor.
  • • Si l'estat d'ànim persisteix malgrat una THS adequada: llavors considera afegir ISRS/SNRIs
  • • Malaltia depressiva establerta anterior a la menopausa: Els ISRS són adequats
  • • Missatge clau: Moltes dones a qui se'ls recepten ISRS presenten canvis d'humor relacionats amb la perimenopausa. Un assaig de THS de 3 mesos sovint és més apropiat i més eficaç.

❌ Per què les alternatives "naturals" no funcionen (i poden ser perjudicials)

Cremes de nyam silvestre / "progesterona natural": El nyam silvestre (Dioscorea) conté diosgenina. El cos humà no pot convertir la diosgenina en progesterona ; això requereix un laboratori farmacèutic. Les cremes de nyam silvestre NO augmenten els nivells sèrics de progesterona de manera significativa i NO proporcionen protecció endometrial a les dones que prenen estrògens, una idea errònia potencialment perillosa.

Aliments rics en fitoestrògens / "pa THS": Les isoflavones de soja mostren una reducció modesta de les sufocacions (~20-25%), però els resultats són heterogenis i de qualitat deficient. La mida de l'efecte és significativament més feble que la THS farmacèutica (que redueix les sufocacions fins a un 90%). No hi ha beneficis per als ossos, les malalties cardiovasculars ni la cognició. No regulat: la dosi i la biodisponibilitat són molt variables.

Hormones bioidèntiques compostes (privades): No regulades ni de qualitat garantida. Pot contenir DHEA, pregnenolona o hormones no aprovades. No hi ha evidència de superioritat respecte a la THS idèntica al cos regulada (Utrogestan®, Oestrogel®). Risc de dosificació inadequada, contaminació i manca de protecció endometrial.

"La THS que receptem al NHS (gel d'estrogen i càpsules d'utrogestan) ESTÀ feta de fonts vegetals, processada correctament perquè el teu cos la pugui utilitzar realment. Obtens l'hormona 'natural', però en una forma que realment funciona."

Testosterona a la menopausa: quan, per què i com

Quan cal tenir-ho en compte (NICE NG23): Trastorn del desig sexual hipoactiu (HSDD) / baixa libido a la menopausa, DESPRÉS DE:

  • • Un assaig de THS convencional durant almenys 3-6 mesos
  • • S'ha optimitzat la dosi d'estrògens (inclosos els estrògens vaginals si escau)
  • • Exclouen els problemes de relació, el dolor sexual, la salut mental i els efectes secundaris de la medicació (per exemple, els ISRS).

La testosterona NO és un tercer component estàndard de la THS ; la seva prescripció rutinària a l'inici no està avalada per BMS ni NICE.

Evidència emergent també per a: millora de l'estat d'ànim, la funció cognitiva, l'energia, la concentració i la "boira mental" quan els estrògens per si sols són insuficients.

Via, dosi i monitorització

Via: El gel transdèrmic és l'estàndard. Preparats disponibles (tots amb llicència per a dones — document a les notes): AndroFeme® 1%, Testogel®, Tostran®.

Dosi: Dosi fisiològica femenina (~5 mg/dia), aproximadament una dècima part de la dosi masculina.

Objectiu: Extrem superior del rang normal femení — NO del rang masculí. Els nivells suprafisiològics causen efectes secundaris.

Seguiment:

  • • Testosterona total basal abans de començar (assegureu-vos que no estigui ja a l'extrem superior del rang femení)
  • • Tornar a fer la comprovació entre 6 i 12 setmanes després de començar
  • • Després, cada 6–12 mesos
  • • Revisió anual del benefici actual versus risc

Efectes secundaris a dosis suprafisiològiques: acne, hirsutisme, canvis irreversibles de la veu, clitoromegàlia: eviteu una dosi excessiva.

No hi ha dades de seguretat a llarg termini sobre resultats cardiovasculars o càncer de mama en dones (a diferència dels estrògens).

⚠️ Consell clínic clau: prova de canviar la via d'administració abans d'afegir testosterona

Els estrògens orals augmenten l'SHBG, reduint la testosterona lliure. Les dones amb una libido persistentment baixa amb estrògens orals poden millorar simplement canviant a estrògens transdèrmics, que no augmenten l'SHBG, sense necessitat d'afegir testosterona. Proveu sempre això primer.

Definicions

• Insuficiència ovàrica prematura (IPP): menopausa abans dels 40 anys: afecta aproximadament l'1% de les dones

• Menopausa precoç: menopausa entre els 40 i els 44 anys

• Menopausa quirúrgica: ooforectomia bilateral a qualsevol edat

Per què el POI és diferent: és un estat de deficiència endocrina

La POI és fonamentalment diferent de la menopausa natural: és un estat de deficiència endocrina , no un procés d'envelliment natural. La POI no tractada causa:

  • • Risc significativament augmentat de malalties cardiovasculars, osteoporosi i deteriorament cognitiu
  • • Esperança de vida reduïda
  • • Augment del risc d'ansietat, depressió i malalties autoimmunitàries

Les consideracions estàndard sobre el risc de la THS per a la menopausa no s'apliquen a les POI. La THS en POI és un reemplaçament hormonal: substituir el que falta, no afegir hormones addicionals.

Diagnòstic

Dues lectures elevades de FSH (>40 UI/L) preses amb un interval de 4-6 setmanes en una dona menor de 40 anys. Deriva tots els punts d'interès objectiu confirmats a un especialista en menopausa.

Gestió: NICE i BMS — HRT fins com a mínim als 51 anys

TOTES les dones amb IP o menopausa precoç haurien de prendre THS (o COCP) fins com a mínim als 51 anys , fins i tot si són asimptomàtiques, per protegir la salut cardiovascular, òssia i cognitiva.

Diferències clau respecte a la gestió de la menopausa natural:

  • • Sovint es necessiten dosis més altes d'estrògens — utilitzar dosis de reemplaçament fisiològic; augmentar a 100 mcg de pegat / 4 dosis d'Oestrogel si cal
  • • El COCP és una alternativa i proporciona anticonceptiu. Els POI NO eviten l'embaràs de manera fiable: ~5–10% conceben espontàniament
  • • La THS pot ser preferible a la COCP per a la salut òssia i els marcadors cardiovasculars
  • • Després d'arribar als 51 anys, reavaluar la necessitat d'una THS contínua (molts es beneficiaran de continuar-la)
  • • La testosterona es pot considerar si la baixa libido o els símptomes cognitius persisteixen malgrat una THS adequada

⚠️ Un risc clínicament poc reconegut: insuficiència ovàrica més precoç després d'una histerectomia

La histerectomia amb preservació ovàrica s'associa amb un risc ~2 vegades més gran de fracàs ovàric en comparació amb les dones amb úter intacte (HR 1.92).

Després de 4 anys de seguiment: el 14.8% de les pacients amb histerectomia havien experimentat insuficiència ovàrica enfront del 8.0% del grup control.

Després de 5 anys: el 20.6% de les pacients amb histerectomia havien arribat a la menopausa.

El risc és més gran amb l'ooforectomia unilateral (HR 2.93) i en dones menors de 40 anys. Fins i tot les dones que conserven tots dos ovaris tenen un risc significativament més elevat (HR 1.74).

La "xifra de 5 anys" que se sol citar és una aproximació: les dades mostren un declivi ovàric accelerat al llarg del temps en lloc d'un punt final definit.

Elecció de la THS després d'una histerectomia

• THS només amb estrògens : no cal progestàgen (no cal protegir l'úter)

• La THS amb només estrògens no s'associa amb un augment del risc de càncer de mama i possiblement amb una lleugera reducció; això és una important tranquil·litat per a les pacients.

• Excepció: histerectomia subtotal : el monyó cervical pot tenir endometri residual; consulteu un especialista abans de prescriure només estrògens.

• Si la histerectomia es va produir abans de la menopausa natural, tracteu-la com per a la menopausa precoç: continueu la THS fins almenys els 51 anys i després reavalueu-la.

✅ Enfocament clínic a la pràctica

• Aconsellar les dones en el moment de la histerectomia: poden experimentar una menopausa més primerenca del que s'esperava

• Si una dona d'entre 45 i 45 anys es va sotmetre a una histerectomia fa anys i presenta símptomes de deficiència d'estrògens, comproveu l'hormona folicular folicular (FSH).

• No espereu fins a l'edat típica de la menopausa per considerar la THS en aquest grup

• Es prefereix l'estrogen transdèrmic (com per a totes les THS): sense risc de TEV, adequat fins i tot amb un IMC > 30

🛑 THS després del càncer de mama — Àrea d'especialització: derivació

• NICE: no oferir rutinàriament THS sistèmica a dones amb antecedents de càncer de mama

• La THS està absolutament contraindicada en dones amb càncer de mama actiu que reben tractament

• En casos excepcionals amb símptomes debilitants greus (per exemple, menopausa quirúrgica després del tractament del càncer de mama), es pot considerar la THS després d'una discussió exhaustiva sobre el risc i el benefici amb un especialista en menopausa.

• L'estrogen vaginal (dosi baixa, mínima absorció) és generalment més segur; parleu-ne amb l'oncòleg de la pacient; cada cop hi ha més evidències que avalen el seu ús fins i tot en supervivents de càncer de mama. La prasterona/DHEA (Intrarosa®) també és una opció.

Durada del tamoxifè: 10 anys, ara és l'estàndard de cura.

Els assajos històrics ATLAS i aTTom (2012–2013) van mostrar que 10 anys de tamoxifèn són superiors a 5 anys per al càncer de mama ER+ en fase inicial:

  • • Addicionals Reducció del 25% en la recurrència a partir del 10è curs
  • • Addicionals Reducció d'un 30% en la mortalitat per càncer de mama des de l'any 10
  • • Els beneficis apareixen principalment després dels 7-10 anys; hi ha un "efecte d'arrossegament" a partir dels 5 anys, però més tard s'acumulen beneficis addicionals.

Guia actual: Per a dones premenopàusiques i aquelles que arriben a la fase peri/postmenopàusica amb tamoxifèn, 10 anys és ara l'estàndard de cura per al càncer de mama ER+ en fase inicial d'alt risc.

Les dones postmenopàusiques després de 5 anys de tamoxifèn poden canviar a inhibidors de l'aromatasa durant un període prolongat.

⚠️ Interacció farmacològica crítica: Tamoxifen + Paroxetina / Fluoxetina

La paroxetina i la fluoxetina són potents inhibidors del CYP2D6 i NO s'han de prescriure conjuntament amb el tamoxifèn, ja que redueixen la seva conversió al metabòlit actiu endoxifèn, cosa que redueix significativament la seva eficàcia. Utilitzeu venlafaxina, citalopram o escitalopram per a les sufocacions o els símptomes de l'estat d'ànim en dones que prenen tamoxifèn.

Altres fàrmacs utilitzats en el tractament de la menopausa

DrogaIndicaciónotes
Tibolona (Livial®)Dones postmenopàusiques >1 any després de la menstruacióEsteroide sintètic amb activitat estrogènica, progestàgena i androgènica; beneficia la libido; evitar en antecedents de càncer de mama; risc d'ictus lleugerament superior que la THS transdèrmica
Bisfosfonats (alendronat, risedronat)Osteoporosi quan la THS no és adequadaTractament farmacològic de primera línia per a l'osteoporosi establerta
DenosumabOsteoporosi (iniciada per un especialista)Anticòs monoclonal; risc de fractura de rebot en interrompre el tractament: no interrompre'l sense un pla previ.
Vitamina D + CalciPrevenció de l'osteoporosi: totes les dones postmenopàusiquesEspecialment si es confina a casa o hi ha poca ingesta dietètica
OspemifèGSM — SERM oralAutoritzat per a GSM moderada-greu; útil si l'aplicació vaginal local no és acceptable
Prasterona / DHEA (Intrarosa®)GSMIntravaginal; convertit localment en estrògens i andrògens; segur després del càncer de mama (parlar amb l'oncòleg)

Frases pràctiques per parlar de la THS amb els pacients

En iniciar la THS:

"L'evidència és tranquil·litzadora per a la majoria de les dones: els beneficis de prendre THS superen els riscos. Les antigues pors es basaven principalment en estudis de dones grans que prenien dosis altes d'hormones orals, cosa que és molt diferent del que prescrivim ara."

Sobre el risc de càncer de mama:

"De cada 1,000 dones de 50 anys que prenen THS combinada durant 5 anys, esperaríem uns 4 casos addicionals de càncer de mama. Per posar-ho en context, el sobrepès afegeix aproximadament el mateix risc. I si fem servir el tipus de progesterona més segur (Utrogestan), el risc de càncer de mama sembla ser encara menor."

En THS amb només estrògens (posthisterectomia):

"Com que t'han fet una histerectomia, pots prendre estrògens sols, que en realitat no s'associa amb cap augment del risc de càncer de mama, i possiblement fins i tot amb una lleugera reducció."

Durada:

"No hi ha un límit màgic als 5 anys. El NICE és clar: pots continuar sempre que els beneficis superin els riscos per a tu com a individu. Ho revisarem junts cada any."

Via transdèrmica:

"L'ús de la THS a través de la pell (pegat, gel o esprai) és molt més segur que les pastilles, sobretot per als vasos sanguinis. No augmenta el risc de coàguls de sang, a diferència d'algunes pastilles."

Sobre el nyam silvestre / alternatives naturals:

"La crema de nyam silvestre sona natural, però el teu cos simplement no pot convertir els productes químics del nyam en progesterona real sense que ho faci un laboratori primer. Per tant, no pot protegir el revestiment de l'úter. La THS que estic receptant està feta de fonts vegetals —és 'natural' en aquest sentit— però processada correctament perquè el teu cos la pugui utilitzar realment."

En aturar-se:

"Si atureu la THS, els símptomes poden tornar, no perquè la THS emmascarés la menopausa, sinó perquè encara estava en curs. Els símptomes d'algunes dones duren dècades. Reiniciar-ho sempre és una opció."

Coses que els metges de capçalera haurien de saber que sovint passen per alt

Anticoncepció i THS: La THS NO és un anticonceptiu. Continueu amb l'anticoncepció durant 1 any després de l'última regla si sou majors de 50 anys, 2 anys si sou menors de 50 anys. El DIU Mirena de 52 mg proporciona protecció endometrial I anticonceptiu, una excel·lent opció de doble propòsit durant la perimenopausa.

Demència: Algunes proves suggereixen que la THS pot reduir el risc de demència quan s'inicia al principi de la transició menopàusica (la "hipòtesi del moment"), però això encara no és suficient per recomanar la THS per a la prevenció de la demència (NICE 2024). Recerca en curs (assaig COGNATE) que investiga això.

La GSM pot presentar-se anys després de la menopausa: la sequedat vaginal, les infeccions urinàries recurrents i la urgència miccional poden presentar-se molt després que altres símptomes s'hagin resolt, de vegades anys després. Sovint es diagnostica erròniament com a infecció recurrent. Els estrògens vaginals en dosis baixes són altament eficaços i segurs per a ús indefinit.

La via d'administració dels estrògens afecta l'eficàcia de la testosterona: les dones amb HSDD persistent que prenen estrògens orals poden millorar simplement canviant a estrògens transdèrmics; els estrògens orals augmenten l'SHBG, cosa que redueix la testosterona lliure. Proveu-ho abans d'afegir testosterona.

Protocol de sagnat no programat: Primers 3 mesos = comú, tranquil·litzar si s'està stabilitzant. Després de 3 mesos = TVUS +/- biòpsia endometrial; derivació urgent si s'ha sagnat postmenopàusic. Dones amb THS seqüencial a llarg termini (> 5 anys): considerar el canvi a terapia combinada contínua (o Mirena) als 54 anys per reduir el risc endometrial.

Control anual de la pressió arterial: Totes les dones que prenen THS s'han de controlar la pressió arterial com a mínim un cop l'any, especialment les que prenen preparats orals.

Dosis altes d'estrògens en POI: Les dosis estàndard poden ser insuficients per a dones joves amb POI. L'augment gradual fins a un màxim de 100 mcg en un pegat / 4 dosis d'Oestrogel a intervals de 3 mesos és acceptable i està recolzat per l'evidència.

Derivació rutinària a l'especialista en menopausa

•

Insuficiència ovàrica prematura (menopausa <40 anys): requereix avaluació especialitzada, THS de dosis més altes, discussió sobre fertilitat

•

Necessitats complexes de THS, p. ex. càncer de mama previ, TVP, malaltia hepàtica greu, histerectomia subtotal

•

Símptomes persistents malgrat un assaig adequat de THS (comprovar el compliment, la dosi, considerar la testosterona)

•

Iniciació a la testosterona : la majoria dels metges de capçalera deriven l'atenció a un especialista en menopausa per a la primera recepta.

•

Sagnat no programat que persisteix més enllà de 3-6 mesos amb THS

✅ La majoria de les dones tractades en atenció primària: menopausa sense complicacions amb símptomes típics. Règims estàndard de THS (estrògens + utrogestan o DIU Mirena). Estrògens vaginals per als símptomes genitourinaris. Revisió i ajust anual. Trobeu clíniques acreditades per a la menopausa a: thebms.org.uk

5️⃣ Senyals d'alerta i diagnòstics que no s'han de passar per alt

Senyals d'alerta crítics que requereixen una acció urgent

🚩 Senyals d'alerta de càncer de mama

🚩

Nucleus mamari dur, irregular i fix, sobretot si no és dolorós. La majoria dels càncers de mama són indolors. Un nucleus sense dolor és MÉS sospitós. Derivar a un metge de capçalera si té 30 anys o més amb un nucleus inexplicable.

🚩

Canvis a la pell: pell de taronja, enganxament a la pell, ulceració, eritema (càncer inflamatori de mama)

🚩

Canvis en els mugrons: nova inversió/retracció, erupció semblant a l'èczema (malaltia de Paget), secreció tacada de sang (especialment unilateral, d'un sol conducte)

🚩

Limfadenopatia axil·lar: Ganglis limfàtics durs, fixos i no sensibles. Pot ser la primera presentació de càncer de mama.

🚩 Senyals d'alerta del càncer ginecològic

🚩

Sagnat postmenopàusic: QUALSEVOL sagnat vaginal >12 mesos després de l'última regla. El 5-10% tenen càncer d'endometri. Derivació a 2WW (tret que estigui clarament relacionat amb la THS dins dels primers 6 mesos).

🚩

Massa cervical visible: a l'examen amb espèculum. Derivació a 2WW si sospita de càncer de coll uterí.

🚩

Tríada del càncer d'ovari: inflor persistent + sacietat precoç + dolor pèlvic/abdominal (>12 vegades/mes). Consulteu el CA125. Massa pèlvica = ecografia urgent.

🚩

Dona ≥60 amb inflor abdominal o "engreixament": No atribuïu-ho a l'augment de pes; investigueu si hi ha càncer d'ovari (CA125 + USS pèlvica). Una de les presentacions més freqüents que es passen per alt en atenció primària.

🚩

Pèrdua de pes inexplicable: >5% del pes corporal en 6 mesos + símptomes ginecològics. Cal considerar càncer d'endometri o d'ovari.

⚡ Urgències ginecològiques agudes

⚡

Embaràs ectòpic: Prova d'embaràs positiva + dolor/sagnat pèlvic. Derivació urgent a ginecologia o urgències el mateix dia si és hemodinàmicament inestable.

⚡

Torsió ovàrica: Dolor pèlvic unilateral intens i sobtat, vòmits, massa annexa. Urgència quirúrgica. Derivació immediata a urgències.

⚡

Ruptura d'un quist ovàric: dolor intens sobtat, peritonisme, inestabilitat hemodinàmica. Demanar urgències.

⚡

Immunitat inflamatòria intestinal greu: Febre > 38 °C, dolor abdominal inferior intens, peritonisme, vòmits. Risc d'abscés tubo-ovàric. Ingrés per a antibiòtics intravenosos.

6️⃣ Vies de derivació i xarxes de seguretat

Quan derivar i com fer una xarxa de seguretat eficaç

Criteris i vies de derivació

NICE NG12 (2025) espera de dues setmanes i criteris de derivació rutinària

🚩 Càncer de mama 2WW (NICE NG12 2025)

•Edat ≥30: Bony mamari inexplicable amb o sense dolor (sense dolor = MÉS sospitós)
•Edat ≥50: Flux unilateral del mugró (tacat de sang o persistentment transparent)
•Qualsevol edat: Canvis a la pell (pell de taronja, ulceració), èczema de mugró (malaltia de Paget), nova inversió del mugró, bony axil·lar inexplicable

🚩 Càncer ginecològic 2WW

•Sagnat postmenopàusic: Qualsevol sagnat vaginal >12 mesos després de l'última regla (tret que estigui relacionat amb la THS dins dels primers 6 mesos)
•Massa cervical visible en l'examen amb espèculum
•Massa pèlvica palpable a l'examen (no fibromes evidents) + CA125 elevat (utilitzar llindars ajustats per edat)

Derivació rutinària de mama

•Edat <30 amb tumor inexplicat (tret que hi hagi antecedents familiars d'alt risc → 2WW)
•Flux bilateral del mugró (normalment benigne però cal avaluació)
•Abscés mamari recurrent (excloent la malignitat subjacent)
•Dolor de mama intens que no respon a mesures senzilles

Derivació rutinària de ginecologia

•IMB/PCB persistent sense causa òbvia a l'exploració
•HMB no respon a la gestió mèdica
•Dolor pèlvic crònic >6 mesos que no respon a mesures senzilles
•Sospita d'endometriosi (per a laparoscòpia i tractament especialitzat)
•Quists ovàrics persistents >5 cm o característiques complexes a l'ecografia

✅ Marc de xarxa de seguretat eficaç

1. Explica què cal tenir en compte:

"Torneu si el bony s'agrandeix, la pell canvia o apareix secreció del mugró."

2. Doneu terminis específics:

"Si els símptomes no han millorat en 2 setmanes o empitjoren en algun moment, torneu abans."

3. Empoderar l'acció del pacient:

"Tu coneixes el teu cos millor que ningú. Si estàs preocupat, no esperis; preferim tornar-te a veure que perdre'ns alguna cosa important."

4. Documentar clarament:

Registrar els consells sobre xarxes de seguretat donats, les senyals d'alerta explicades i el pla de seguiment. Utilitzar codis de lectura per al registre d'auditoria.

⚠️ Errors comuns: Consells vagues ("torna si és pitjor"), no s'indica un termini, no es documenten els consells. Sigues específic, dóna terminis, documenta-ho tot.

7️⃣ Habilitats de comunicació i consultes sensibles

Navegant per converses difícils amb empatia i claredat

Escenaris clau de comunicació

Guions i marcs pràctics per a consultes desafiadores

Marc SPIKES per a les males notícies

S - Ambient: Sala privada, seure, apagar el telèfon, oferir acompanyant/familiar

P - Percepció: "Què t'han dit fins ara?" "Què esperes avui?"

I - Invitació: "Voleu que us expliqui els resultats?"

K - Coneixement: Advertència: "Em temo que els resultats mostren alguna cosa preocupant". A continuació, doneu la informació en blocs.

E - Empatia: Reconeix l'emoció: "Veig que són notícies molt difícils". El silenci està bé.

S - Estratègia: "L'especialista parlarà sobre les opcions de tractament. Seré aquí per donar-vos suport en tot moment."

💬 Exemple de guió: Derivació urgent per a pacients amb mama

"He examinat el bony que has trobat i crec que necessita una avaluació especialitzada. Estic concertant una cita urgent a la clínica mamària d'aquí a dues setmanes. Això no vol dir que tinguis càncer —de fet, la majoria de les persones que derivem no en tenen—, però és important que el revisem a fons. La clínica farà exploracions i possiblement una biòpsia per esbrinar exactament què és. Com et sents al respecte?"

✅ Presa de decisions compartida per a la THS

1. Exploreu l'agenda del pacient: "Què és el que més us importa: aturar les sufocacions, millorar el son o alguna altra cosa?"

2. Opcions actuals: "Tenim THS (la més efectiva), fezolinetant (nou comprimit no hormonal), ISRS/venlafaxina o canvis en l'estil de vida."

3. Comenteu els riscos/beneficis: "La THS augmenta lleugerament el risc de càncer de mama: uns 4 casos addicionals per cada 1,000 dones durant 5 anys. El tipus de progesterona importa: l'utrogestan sembla molt més segur que els tipus sintètics."

4. Comprovació de la comprensió: "Quines són les teves idees? Què t'ajudaria a decidir?"

5. Decisió de suport: "No hi ha pressa. Podem provar un enfocament i canviar-lo si no us convé."

⚠️ Eviteu el paternalisme: No digueu "Hauries de prendre THS" o "No em preocuparien els riscos". Presenteu la informació de manera neutral, respecteu l'autonomia del pacient.

🩺 Exploració pèlvica informada sobre traumatismes

Abans: "M'agradaria examinar-te internament. Això implica utilitzar un espèculum i palpar-te a dins. Pots parar en qualsevol moment. Voldries que hi hagués un acompanyant?"

Durant: Explica cada pas abans de fer-lo. Fes servir "Vaig a..." no "Puc...". Narra: "Ara mateix estic inserint l'espèculum. Potser notes una mica de pressió". Informa't: "Estàs bé?"

Després: "Tot això està fet. Ja et pots vestir. Pren-te el teu temps." Explica-ho amb claredat.

🛑 No assumeixis mai el consentiment

Exploració prèvia ≠ consentiment per a aquesta. Documentar si l'exploració s'ha rebutjat (utilitzar "pacient rebutjat" no "rebutjat"). Considerar l'historial de traumatismes. Oferir una metgessa si està disponible.

8️⃣ Prevenció i cribratge

Programes nacionals de cribratge i estratègies de reducció de riscos

•Cribratge de mama del NHS: Dones de 50 a 71 anys convidades cada 3 anys. Mamografia (2 visualitzacions). Supervivència al càncer de mama a 10 anys al Regne Unit: ~77% en general; gairebé 100% si es detecta en l'estadi 1: el cribratge és eficaç.
•Dones d'alt risc: BRCA1/2, antecedents familiars importants: ressonància magnètica anual a partir dels 30/40 anys. Derivació al servei de genètica/càncer de mama familiar.
•Conscienciació sobre el pit: Animar les dones a saber què és normal per a elles. Informeu immediatament de qualsevol bony nou, canvi de pell o canvi de mugró, independentment de la data de la prova de detecció.
•Cribratge cervical del NHS (Anglaterra): 25-49 anys: cada 3 anys. 50-64 anys: cada 5 anys. Prova primària de VPH des del 2019.
•Vacunació contra el VPH: Gardasil-9 ara cobreix 9 soques de VPH. Rutina: noies i nois de 12 a 13 anys. Vacunació fins als 25 anys.
•THS i càncer de coll uterí: La THS no augmenta el risc general de càncer de coll uterí. El cribratge cervical estàndard s'ha de continuar independentment de l'ús de THS.

No hi ha cap programa nacional de cribratge del càncer d'ovari al Regne Unit. Els assajos anteriors (UKCTOCS) no van demostrar que el cribratge reduís la mortalitat per càncer d'ovari.

•Detecció simptomàtica: L'única estratègia realista. La tríada clàssica (inflor, sacietat precoç, dolor pèlvic/abdominal >12 vegades/mes) hauria de desencadenar CA125 + USS pèlvica.
•Llindars ajustats per edat del CA125 (proposta 2026): <50 anys ús >35 U/ml; ≥50 anys ús >70 U/ml per reduir els falsos positius en dones més joves.
•Alt risc: BRCA1/2, síndrome de Lynch, antecedents familiars importants: derivar a assessorament genètic i discutir les opcions de cirurgia profilàctica.
•Risc modificable de càncer de mama: Alcohol (un dels riscos modificables més grans: cada unitat/dia augmenta el risc en un 7%), obesitat (especialment postmenopàusica), inactivitat física, THS prolongada (petita però real), tabaquisme
•Factors de protecció: Lactància materna (cada any redueix el risc ~4.3%), activitat física, pes saludable, primer embaràs precoç
•Prevenció de l'osteoporosi: THS altament eficaç: reducció del risc de fractura del 28-40%. Vitamina D + calci per a totes les dones postmenopàusiques. Exercici amb pes. Bisfosfonats quan la THS no és adequada.

9️⃣ Serveis especialitzats i de treball MDT

Atenció col·laborativa i quan cal involucrar especialistes

•Cirurgià de mama: Avaluació triple, biòpsia, excisió, decisions de mastectomia/lumptomia
•Radiòleg: Interpretació d'imatges, guia de biòpsia, estadificació
•Patòleg: Diagnòstic de teixits, estat del receptor, classificació
•Oncòleg: Quimioteràpia, radioteràpia, teràpia endocrina (tamoxifè, inhibidors de l'aromatasa), teràpia HER2
•Infermera de mamografia: Contacte clau per al pacient: coordina l'atenció, el suport emocional i la provisió d'informació.
•Oncòleg ginecològic: Cirurgia i tractament del càncer d'endometri, ovari i coll uterí
•Especialista en menopausa: THS complexa, POI, testosterona, menopausa postcàncer de mama, símptomes persistents
•Uroginecòleg/a: Prolapse d'òrgans pèlvics, incontinència urinària, problemes complexos del sòl pèlvic
•Ginecòleg/a: Endometriosi, fibromes, laparoscòpia, histeroscòpia, avaluació de la fertilitat
•Genetista: Proves BRCA, síndrome de Lynch, assessorament sobre el risc de càncer familiar
•Suport contra el càncer: Suport emocional, Macmillan/Maggie's Centre comunitari, revisions de supervivència, monitorització d'efectes tardans
•Suport a la prescripció: Prescripció de THS amb atenció compartida, monitorització contínua, ajustaments de dosi d'acord amb les recomanacions dels especialistes
•Revisió anual de la THS: PA, IMC, sagnat no programat, control dels símptomes, reavaluació del risc
•Salut dels ossos: Exploració amb DEXA (si està indicada), prescripció de bisfosfonats o vitamina D després de l'inici amb un especialista
•Defensa del pacient: Navegant per les vies de derivació, garantint l'accés puntual als especialistes i abordant les desigualtats en salut

🎓 Enfocament a l'examen MRCGP

Informació imprescindible d'AKT i temes candents de SCA

🎯 Informació imprescindible sobre AKT en ginecologia i mama

🚩 Criteris de 2WW

  • • Nucleus mamari ≥30 anys (amb o sense dolor)
  • • Flux unilateral del mugró ≥50 anys (tacat de sang o clar persistent)
  • • Canvis a la pell, èczema de mugró (de Paget), nova inversió del mugró
  • • Sagnat postmenopàusic (tret que estigui relacionat amb la THS)
  • • Massa cervical visible a l'espèculum
  • • Massa pèlvica + CA125 elevat

💊 Dades sobre les drogues

  • • Gel de diclofenac a l'1% (NO gel d'ibuprofèn) per a la mastàlgia
  • • Infecció invasiva primària: ceftriaxona 1 g IM + doxiciclina 100 mg BD + metronidazol 400 mg BD × 14 dies
  • • Fezolinetant (Veoza) 45 mg OD: nova opció sense THS aprovada pel NICE (març de 2026) per als símptomes vasomotors
  • • Paroxetina + fluoxetina: NO prescriure conjuntament amb tamoxifèn (inhibidors del CYP2D6)
  • • Venlafaxina 75 mg OD: millor evidència ISRS per a les sufocacions
  • • Utrogestan: progestàgen preferit: idèntic al cos, menor risc de càncer de mama
  • • DIU Mirena 52 mg (només): autoritzat per al component de progestàgen de THS. Kyleena 19.5 mg NO és suficient.

📊 Estadístiques

  • • 1 de cada 7 dones desenvolupa càncer de mama al llarg de la vida
  • • ~77% de supervivència global a 10 anys al Regne Unit; ~100% en l'estadi 1
  • • PMB: entre el 5 i el 10% tenen càncer d'endometri
  • • Dolor de mama sol (sense bony): risc de càncer <1%
  • • Transformació maligna del fibroadenoma: 0.002–0.125%
  • • THS + combinada (progestàgen sintètic): +4 càncers de mama addicionals/1,000 durant 5 anys
  • • THS + només estrògens: -4 (lleugerament protector) per al càncer de mama
  • • Reducció del risc de fractura amb THS: 28-40%
  • • POI: ~1% de les dones; els símptomes de la menopausa tenen una durada mitjana de 7 anys

🔑 Normes de la THS

  • • Úter present = cal THS combinada
  • • Sense úter = THS només amb estrògens (més segura per al pit)
  • • Perimenopàusica = THS seqüencial (hemorràgia per deprivació)
  • • Postmenopàusica = THS combinada contínua (sense sagnat)
  • • Preferir estrògens transdèrmics (sense risc de TEV a diferència de l'oral)
  • • Estrògens orals contraindicats si l'IMC és ≥30 o hi ha factors de risc de TEV
  • • Sense límit arbitrari de THS de 5 anys (NICE NG23 2024)
  • • NO cal FSH per al diagnòstic en dones ≥45 amb símptomes típics
  • • POI: dues lectures de FSH >40 UI/L, separades per 4-6 setmanes

🎭 Temes d'actualitat de la SCA

•"He trobat un bony" — Preocupació pel càncer: Reconeix la por, fes servir una injecció d'advertència si cal una derivació urgent. "Veig que estàs preocupat. El més important és que et revisin correctament". No tranquil·litzis massa abans de la triple avaluació.
•"Hauria de prendre THS?" — Presa de decisions compartida: Demostrar la ponderació dels beneficis enfront dels riscos, personalitzat per al pacient. Esmentar la preferència transdèrmica, l'utrogestan com a progestàgen més segur, sense un límit arbitrari de 5 anys.
•Depressió perimenopàusica: Dona d'uns 50 anys amb antidepressius durant més de 2 anys amb símptomes persistents. Reconeix que això pot ser perimenopausa: parla d'un assaig de THS com a alternativa. Mostra amplitud de pensament del metge de capçalera.
•Sagnat postmenopàusic amb THS: Més enllà dels 3-6 mesos = investigar. Derivació a la segona guerra mundial. No assumeixis que és "només la THS" sense investigar.
•Protocol de l'exploració pèlvica: Oferir acompanyament (documentar si es rebutja), explicar cada pas, enfocament informat sobre el trauma, no assumir mai el consentiment d'exàmens anteriors.

⚠️ Trampes comunes per a exàmens

✗MAL: "Dolor de mama = benigne, no cal derivació": sempre cal examinar-lo primer. Pot haver-hi un bony. El dolor per si sol rarament és càncer (<1%), però no es pot ometre l'exploració.
✗MAL: "Un bony indolor = més segur de vigilar" — Un bony indolor és MÉS sospitós. La majoria dels càncers són indolors. Derivació urgent.
✗MAL: "PMB — espera i veuràs si s'atura" — TOT el PMB necessita una investigació urgent (2WW). Fins i tot les deteccions compten.
✗MAL: "Inflor abdominal en una dona major de 60 anys — probablement augment de pes": Això és càncer d'ovari fins que es demostri el contrari.
✗MAL: «La THS només es pot administrar durant 5 anys» — NICE: sense límit arbitrari. Durada = avaluació anual individual del risc i el benefici.
✗MAL: "Administrar ISRS per als símptomes de l'estat d'ànim perimenopàusic": la THS és la primera línia per al baix estat d'ànim en la perimenopausa sense depressió prèvia (NICE NG23 2024).
✗MAL: "La crema de nyam silvestre és una alternativa natural segura a la THS" — El nyam silvestre NO proporciona protecció endometrial. NO és segur com a substitut del progestàgen en dones que prenen estrògens.
✗MAL: "Prescriure paroxetina per a les sufocacions en una dona que pren tamoxifèn": la paroxetina inhibeix el CYP2D6, cosa que redueix l'eficàcia del tamoxifèn. Utilitzar venlafaxina, citalopram o escitalopram.
✗MAL: "Gel d'ibuprofèn per a la mastàlgia": l'evidència avala l'ús específic del gel de diclofenac a l'1% (no del gel d'ibuprofèn) per al dolor de mama.
💪

Ho tens això!

Les consultes de mamografia i ginecologia no han de ser intimidants

Sortides de claus

✓

L'avaluació triple és l'estàndard d'or : mai confieu en una sola modalitat per als tumors mamaris.

✓

Un bony mamari indolor = més sospitós de càncer : la majoria dels càncers són indolors, no us deixeu tranquil·litzar falsament.

✓

Les senyals d'alerta requereixen una acció urgent : PMB, tumor mamari ≥30 anys, massa cervical visible, tots necessiten 2WW.

✓

Dona ≥60 amb inflamació abdominal : penseu primer en càncer d'ovari, no en augment de pes

✓

La disparèunia explica una història : superficial vs. profund apunten a diagnòstics molt diferents; pregunteu sempre

✓

La perimenopausa es disfressa de depressió : la THS, no els ISRS, és la primera línia per a l'estat d'ànim en la perimenopausa sense depressió prèvia (NICE 2024)

✓

Trieu utrogestan com a progestàgen sempre que sigui possible: idèntic al cos, perfil de risc de càncer de mama més baix

✓

Estrògens transdèrmics preferits : sense risc de TEV a diferència de l'oral, adequat fins i tot amb un IMC > 30

✓

Sense límit arbitrari de THS de 5 anys : el NICE recolza l'ús continuat amb una revisió anual individual de risc-benefici.

✓

La crema de nyam silvestre NO proporciona protecció endometrial ; no és un substitut segur del progestàgen.

✓

Fezolinetant (Veoza) 45 mg OD : nou antagonista NK3 aprovat pel NICE el març de 2026 per a dones que no poden prendre THS.

✓

El POI necessita THS fins als 51 anys com a mínim , fins i tot si és asimptomàtic, per protegir la salut òssia, cardiovascular i cognitiva.

Llistes de control de referència ràpida

Cada bony al pit:

☑ Historial (sense dolor? senyals d'alerta? durada, canvis)

☑ Examen (mida, consistència, mobilitat, ganglis)

☑ Derivar per a una triple avaluació (2WW si es compleixen els criteris)

☑ Xarxa de seguretat (retornar si hi ha canvis)

☑ Abordar les pors al càncer: tranquil·litzar però ser honest

Cada PMB:

☑ Confirmar >12 mesos des de la LMP

☑ Excloure els relacionats amb la THS (només els primers 6 mesos)

☑ Oferir exploració (espèculum + bimanual)

☑ Derivació a 2WW (tret que hi hagi una causa clara de THS)

☑ Tranquil·litzar la majoria dels casos benignes, però cal investigar-los

Cada consulta de menopausa:

☑ Avaluar l'impacte dels símptomes en la qualitat de vida

☑ Pregunteu sobre la disparèunia (superficial o profunda)

☑ Pregunteu sobre l'estat d'ànim/cognició: considereu la THS abans dels ISRS

☑ Discutir els riscos/beneficis de la THS: triar Utrogestan, preferir transdèrmic

☑ Revisió als 3 mesos i, després, anualment

Cada dolor pèlvic:

☑ Prova d'embaràs (SEMPRE si està en edat reproductiva)

☑ Excloure ectòpic (prova positiva + dolor = urgent)

☑ Pregunteu sobre la disparèunia (sovint no es fa de manera voluntària)

☑ Exploració (peritonisme? excitació cervical?)

☑ Considereu la possibilitat de fer una prova de detecció d'ITS, USS, CA125

Recorda: No s'espera que ho sàpigues tot

El que importa és reconèixer les senyals d'alerta, derivar adequadament, comunicar-se amb empatia i protegir-se de manera eficaç. Continua aprenent, continua reflexionant i confia en el teu criteri clínic.

📚 Continua aprenent 💪 Mantingueu-vos segurs ❤️ Cuida amb compassió

© 2026 Bradford VTS Clinical Knowledge. Darrera actualització: 22 de març de 2026.

Basat en el NICE NG23 (actualitzat el novembre de 2024), el NICE CKS, les directrius de la British Menopause Society 2024-2026 i l'evidència actual revisada per experts.

Aquesta pàgina té finalitats educatives. Consulteu sempre les directrius actuals del NICE i els protocols locals per a la gestió individual dels pacients.

Deixa un comentari

La teva adreça de correu electrònic no es publicarà. Els camps obligatoris estan marcats amb un *

Aquest lloc utilitza Akismet per reduir el correu brossa. Aprèn com es processen les dades dels teus comentaris.

Tornar a dalt