Presa d'història clínica
📥 Descàrregues
Fullets, guies sistema per sistema i llistes de control imprimibles: a punt quan ho estigueu.
Camí: HISTÒRIA CLÍNICA
- història cardíaca.doc
- afeccions cardiovasculars: símptomes esperats en la presa d'història clínica.docx
- història gastronòmica.doc
- història de la neurologia.doc
- historial de responsabilitats.doc
- afeccions respiratòries: símptomes esperats en la presa d'història clínica.docx
- Triatge respiratori en atenció primària: un punt de partida.docx
- història del reum.doc
- avaluació del risc suïcida: 20 punts per cobrir.docx
- presa d'història clínica dirigida als símptomes.pdf
- història de la tiroide.doc
- història de la urologia.doc
- història vascular.doc
🌐 Recursos web
🩺 Base de dades de revisió de sistemes clínics de Mehay
Com utilitzar aquesta secció: Després de recollir la història clínica específica de la queixa de presentació, treballeu amb els sistemes més rellevants per al vostre pacient. Per obtenir una història clínica completa, especialment en pacients nous, examineu breument tots els sistemes.
Símptomes generals i sistèmics 13 símptomes ▼
Símptomes inespecífics que poden ser l'únic indici d'una malaltia sistèmica greu. Pregunteu-los a cada història clínica completa.
Sistema cardiovascular 13 símptomes ▼
Sistema respiratori 14 símptomes ▼
Sistema gastrointestinal 19 símptomes ▼
Sistema neurològic 16 símptomes ▼
Musculoesquelètic i Reumatològic 16 símptomes ▼
Genitourinari — Renal i Urològic Masculí 15 símptomes ▼
Ginecològica i Obstetrícia 18 símptomes ▼
Dermatològic 17 símptomes ▼
Orella, nas i gola (ORL) 19 símptomes ▼
Oftalmologia i ulls 14 símptomes ▼
Salut Psiquiàtrica i Mental 20 símptomes ▼
Endocrí i metabòlic 22 símptomes ▼
Hematològica 15 símptomes ▼
Malaltia vascular i vascular perifèrica 14 símptomes ▼
Historial pediàtric (consideracions especials) 21 articles ▼
La història clínica pediàtrica afegeix seccions úniques que no són necessàries en adults. La majoria s'afegeixen a un marc de referència estàndard de set parts.
Avaluació de la història clínica i la fragilitat geriàtrica 22 articles ▼
El pacient ancià requereix una història clínica estàndard més una avaluació estructurada de la funció, la cognició i la vulnerabilitat social. Els "gegants geriàtrics" (caigudes, immobilitat, incontinència, discapacitat intel·lectual i problemes iatrogènics) sempre s'han de cribrar.
🗺 El pla de la història: què conté tota història
Cada història clínica completa té els mateixos set components bàsics. Aprèn-los en ordre i es convertiran en una segona naturalesa.
Presentació de la queixa
El problema principal, en paraules del pacient. Una o dues frases.
Historial de presentació de queixes
Exploreu la queixa completament utilitzant SÒCRATES o un marc sistemàtic.
Antecedents mèdics passats
Malalties prèvies, operacions, ingressos hospitalaris, afeccions cròniques.
Historial de medicaments i al·lèrgies
Tots els medicaments actuals, inclosos els de venda lliure, els d'herbes medicinals i els anticonceptius. Al·lèrgies i tipus de reacció.
Història familiar
Afeccions rellevants en familiars de primer grau. Anoteu l'edat d'aparició quan sigui pertinent.
Història social
Ocupació, habitatge, tabaquisme, alcohol, drogues, relacions, estat funcional.
Revisió de sistemes
Una revisió sistemàtica de tots els altres sistemes del cos: detectar allò que el pacient ha oblidat esmentar.
💡 A GP: Afegeix ICE a cada historial
La medicina general del Regne Unit afegeix una vuitena dimensió crucial a la història estàndard en set parts: ICE — el pacient Idees (el que creuen que està causant el problema), Preocupacions (el que més els preocupa), i Expectatives (el que esperaven que poguessis fer). Explorar l'ICE transforma una entrevista biomèdica en una consulta genuïna. Sovint descobreix el veritable motiu de l'assistència, que no sempre és la queixa de presentació.
🏗 Construint cada història: els elements essencials
Què és una presentació de queixa?
La queixa de presentació és el motiu pel qual el pacient és aquí avui, en les seves pròpies paraules, no en les teves. "Dolor al pit durant tres dies" és una queixa de presentació. "Probable dolor toràcic musculoesquelètic" és el teu diagnòstic de treball; mantén-los separats.
📋 Preguntes inicials útils
- Què t'ha portat avui?
- Què ha estat passant?
- Explica'm què t'ha estat preocupant.
Permeteu que el pacient parli durant almenys 60-90 segons sense interrompre. Els estudis mostren consistentment que els metges interrompen en una mitjana d'11 segons i, en fer-ho, sovint es perden la informació més important.
Historial mèdic passat (HPM)
Pregunta sempre sobre
- Afeccions mèdiques prèvies
- Operacions / cirurgia prèvies
- Ingressos hospitalaris anteriors
- Història de salut mental
- Malalties infantils
- Historial obstètric/ginecològic (si escau)
⚡ Suggeriment útil
Utilitza la mnemotècnica FILS MJ per a la detecció de la PMH comuna:
Minfart de miocardi · Jaundix
Tuberculosi · Hhipertensió
Rfebre reumàtica · Epilèpsia
Aasma / MPOC · Diabetis
Stroke
Historial de fàrmacs (HD) i al·lèrgies
Què cobrir
- Tots els medicaments receptats actualment: nom, dosi, freqüència, temps de presa
- Medicaments de venda lliure (OTC): els pacients sovint obliden esmentar-los
- Remeis herbals / complementaris / alternatius
- Píndola anticonceptiva / anticoncepció hormonal
- Curs recents d'antibiòtics o esteroides
- Al·lèrgies —i, sobretot, les tipus de reacció (erupció cutània vs anafilaxi vs intolerància)
💡 No donis mai per fet que els pacients recorden tots els seus medicaments. Preguntar "Prens alguna cosa per a la pressió arterial o per al colesterol?" capta més que "Prens alguna pastilla?"
Història familiar (FH)
Centrar-se en els familiars de primer grau (pares, germans, fills)
- Afeccions rellevants (malalties cardíaques, diabetis, càncer, malalties mentals, trastorns genètics)
- Edat d'aparició, especialment per a malalties cardiovasculars i càncer
- Causa de la mort dels pares (si han mort)
- Qualsevol condició genètica coneguda a la família
🔍 Explorant la queixa presentada — SÒCRATES
SÒCRATES és el marc de referència per explorar completament qualsevol símptoma, en particular el dolor. Apliqueu-lo a cada nova queixa de presentació fins que esdevingui automàtica.
| S | Element | Què explorar | Exemples de suggeriments |
|---|---|---|---|
| S | Planta | On és exactament el símptoma? Assenyala'l si tens dolor. | "On ho sents exactament?" |
| O | Començament | Quan va començar? Va ser sobtat o gradual? Què feies? | "Quan va començar això per primera vegada? Va sorgir de sobte?" |
| C | Caràcter | Com se sent? Agut, sord, ardent, aixafador, palpitant, dolorós? | "Com ho descriuries? És un dolor agut o més aviat un maldecap?" |
| R | Radiació | S'escampa o es mou a algun lloc? | "El dolor va a algun altre lloc: baixa pel braç, al coll, a l'esquena?" |
| A | Símptomes associats | Què més s'hi associa? Nàusees, sudoració, dificultat per respirar, febre? | "Has notat alguna cosa més: nàusees, sudoració o dificultat per respirar alhora?" |
| T | Sincronització | És constant o intermitent? Quant dura cada episodi? Amb quina freqüència? | "Hi és tot el temps o va i ve? Quant dura quan arriba?" |
| E | Factors exacerbants i alleujants | Què ho empitjora? Què ho millora? S'ha provat algun tractament? | "Hi ha alguna cosa que ho empitjori, com ara fer esforços, menjar o estirar-se? I hi ha alguna cosa que ajudi?" |
| S | Gravetat | Quina és la seva gravetat en una escala de 0 a 10? Com afecta la vida quotidiana? | "En una escala de 0 a 10, com ho qualificaries en el seu pitjor moment?" |
💡 SÒCRATES — no només per al dolor
SÒCRATES va ser dissenyat per al dolor, però s'aplica a la majoria dels símptomes. La tos té caràcter (seca vs productiva), moment (nocturn vs matí), factors d'exacerbació (aire fred, exercici) i característiques associades (hemoptisi, febre, pèrdua de pes). Apliqueu la mateixa exploració lògica a la dificultat per respirar, els marejos, les erupcions cutànies: gairebé qualsevol símptoma es beneficia d'una exploració sistemàtica a l'estil SÒCRATES.
🎓 Alternativa: OLDCARTS
Alguns educadors prefereixen CARRETS ANTICS: Onset · Lubicació · Dduració · Cpersonatge · Afactors agreujants · Rfactors alleujadors · Tim · Severity. El contingut és gairebé idèntic al de SÒCRATES: feu servir el que trobeu més fàcil de recordar. Tots dos us porten a la mateixa destinació.
⭐ Situacions especials: adaptant la teva història
El marc de la història clínica en set parts és universal, però les diferents situacions clíniques exigeixen èmfasis diferents. Aquí teniu les adaptacions clau que cal conèixer.
🤰 Història obstètrica
- Establiu sempre la LMP i calculeu la data de venciment estimada
- Embarassada (nombre d'embarassos) i Paranatal (nombre de parts >24 setmanes)
- Resultat de cada embaràs anterior (part viu, avortament espontani, interrupció de l'embaràs)
- Mode de lliuraments anteriors
- Complicacions prenatals (preeclampsia, GDM, placenta previa)
- Grup sanguini Rhesus
- Embaràs actual: ecografies, programació d'anàlisis de sang, possibles complicacions
- Moviments fetals (després de 28 setmanes)
🧠 Història psiquiàtrica: components addicionals
- Antecedents psiquiàtrics previs (diagnòstics, ingressos, seccions)
- Intents de suïcidi previs (mètode, tractament mèdic necessari)
- Participació actual de l'equip de salut mental
- Història forense (si escau)
- Personalitat premòrbida
- Antecedents psiquiàtrics familiars
- Insight: el pacient reconeix que està malalt?
- Avaluació de riscos: per a un mateix, per als altres, risc de vulnerabilitat / explotació
🦽 Pacient gran: addicions clau
- Historial col·lateral (del cuidador o membre de la família, si escau)
- Revisió de la medicació: cada fàrmac, dosi i durada
- Risc de caigudes i caigudes recents
- Cribratge cognitiu (AMT, MMSE, MoCA)
- Estat de continència
- Funció de les AVD i les AVD intraavícoles (vegeu l'acordió geriàtric més amunt)
- Suport social i càrrega de cuidadors
- Planificació anticipada de l'atenció / estat de la RCPRA de la DNA
👶 Pediatria — Principis clau
- Llenguatge adequat a l'edat: parleu amb el nen sempre que sigui possible, no només amb el pare o la mare.
- La història del naixement i del desenvolupament sempre és rellevant
- Estat d'immunització
- Creixement: seguiment dels percentils de pes i alçada
- Tingueu sempre en compte la protecció: s'ajusta la història a les troballes?
- Observeu la interacció entre pares i fills al llarg de tot el procés
- Separar la història dels adolescents (consideracions de confidencialitat)
🚨 La comprovació de salvaguarda de tres segons, sempre
In qualsevol història — pediàtrica, adulta, gent gran — feu una pausa i pregunteu: Té sentit aquest historial? Encaixa amb les troballes físiques? Hi ha alguna característica que em preocupi sobre la seguretat d'aquesta persona? La recollida de la història clínica sovint és el moment en què sorgeixen per primera vegada les preocupacions sobre la protecció. Feu-vos un hàbit de fer breument aquesta pregunta al final de cada consulta.
⚠️ Errors comuns: coses que enxampen la gent
Aquests són els errors que apareixen repetidament en estudiants, estudiants en pràctiques i metges recentment qualificats. Tots ells han provocat un diagnòstic perdut en algun moment.
-
🚫
Interrompent massa aviat. La majoria dels metges interrompen els pacients en un termini d'11 segons després que comencin a parlar. El pacient rarament pot dir la cosa més important abans de ser redirigit. Seieu de braços plegats durant els primers 60-90 segons.
-
🚫
Oblidant l'historial de drogues. "Pren algun medicament?" passarà per alt els medicaments sense recepta, els remeis a base d'herbes i els anticonceptius que el pacient no considera "medicaments". Pregunti específicament per a cada categoria.
-
🚫
No preguntar sobre el tipus de reacció al·lèrgica. "Al·lèrgia a la penicil·lina" a les notes no significa anafilaxi, sinó una erupció lleu o una intolerància. Pregunteu sempre què va passar realment.
-
🚫
Ometent la revisió de sistemes. La queixa de presentació poques vegades explica tota la història. Un pacient que presenta tos pot tenir pèrdua de pes, hemoptisi o ronquera que no ha esmentat perquè pensa que és "un problema diferent".
-
🚫
Falta l'historial professional. Les exposicions ocupacionals (amiant, sílice, pols orgànica, fums químics) sovint passen desapercebudes, especialment pel que fa a les presentacions respiratòries, dermatològiques i musculoesquelètiques.
-
🚫
Suposant que la pèrdua de pes és intencionada. Pregunta sempre específicament: "La pèrdua de pes ha estat intencionada o ha passat sense que intentessis perdre pes?" La pèrdua de pes involuntària sempre és significativa.
-
🚫
M'he oblidat de preguntar sobre l'ICE a GP. Establir què pensa, tem i espera el pacient transforma la consulta. Sense això, és possible que es doni un pla de gestió tècnicament perfecte a un pacient que està preocupat per alguna cosa completament diferent.
-
🚫
Ús de la terminologia amb els pacients. «Té disfàgia?» no significa res per a la majoria de pacients. «Té dificultat per empassar?» s'entén universalment. Adapteu el llenguatge al pacient, sempre.
-
🚫
Confondre la queixa de presentació amb el diagnòstic de treball. "Ansietat" és un diagnòstic. "Sentir-se nerviós, batecs cardíacs accelerats i dificultats per dormir durant sis setmanes" és una queixa inicial. Mantingueu-les separades, sobretot quan escriviu.
-
🚫
Ometent l'historial de viatges. Fàcilment oblidable, però fonamental en els contextos adequats: els viatgers que tornen amb febre, diarrea o símptomes respiratoris necessiten aquesta informació urgentment.
-
🚫
No prendre un historial de dades col·lateral quan cal. Els pacients amb deteriorament cognitiu, intoxicació o malaltia greu poden proporcionar històries clíniques poc fiables. Cal tenir en compte sempre si cal una font col·lateral (cuidador, familiar, notes prèvies).
💡 Perles d'Insider — Saviesa del món real
Coses que els clínics experimentats saben, i que ningú t'explica del tot al principi.
El silenci és una eina clínica. Després de fer una pregunta oberta, permeteu que el pacient ompli la pausa. Els estudiants en pràctiques que s'afanyen a omplir el silenci es perden més història que els que no ho fan.
El comentari de "per cert" quan el pacient marxa sovint és la veritable queixa de la consulta. La primera part de la consulta només era l'escalfament. Desenvolupa una oïda per a això.
Una història clínica ben recollida fa que l'exploració sigui més específica. Si sabeu que el dolor toràcic del pacient s'irradia a la mandíbula i apareix en repòs, esteu buscant alguna cosa molt específica. La història clínica sempre ha de guiar l'exploració, no a l'inrevés.
L'historial mèdic és la part més sovint incompleta de l'historial. Pregunteu sempre sobre inhaladors, pegats, injeccions, gotes per als ulls i "qualsevol cosa que prengueu quan calgui": tots aquests són medicaments que els pacients obliden esmentar espontàniament.
Establiu l'impacte del problema en la vida diària del pacient des del principi. "Com us ha estat afectant això dia a dia?" us explica més sobre la gravetat, la necessitat del pronòstic i les prioritats del pacient que gairebé qualsevol altra pregunta.
En la medicina general, la pregunta més important sovint és "Per què ara?": per què aquest pacient es presenta avui, amb un problema que pot haver estat en curs durant setmanes o mesos? La resposta sovint revela la preocupació real o l'agenda oculta.
Per als símptomes psiquiàtrics, pregunteu sempre sobre la cronologia en relació amb els esdeveniments vitals. El dol, la redundància, la ruptura de la relació i l'estrès financer precedeixen moltes manifestacions de depressió i ansietat, i la història dels esdeveniments vitals sovint configura tot el pla de gestió.
Quan un pacient diu "Estic bé" en resposta a una pregunta de cribratge de salut mental, feu-li un seguiment. "Bé" de vegades és la resposta més assajada a la consulta. Preguntar "Com de bé, en una escala de l'1 al 10?" us dóna més.
💬 Què han après de la manera més difícil els educadors i estudiants en formació de metges de capçalera del Regne Unit
Les següents idees es basen en publicacions per a formadors de metges de capçalera, recursos docents de deganats del Regne Unit, fòrums per a estudiants de metges de capçalera i investigacions revisades per experts en educació per a metges de capçalera. Cada punt s'ha comparat amb la RCGP, la BJGP i les guies oficials de formació de metges de capçalera del Regne Unit. Res d'això contradiu els consells clínics o educatius convencionals; simplement ho diu més clarament.
🔭 Les tres capes de cada consulta de metge de capçalera
Els formadors de metges de capçalera experimentats del Regne Unit descriuen constantment el mateix descobriment: cada consulta té com a mínim dues o tres capes. La història clínica que es pren depèn completament de la profunditat que es vulgui aprofundir. Aquest diagrama mostra aquestes capes i on la majoria dels estudiants s'aturen prematurament.
💡 Per què els estudiants en pràctiques no fan les capes 2 i 3
La recerca sobre la formació de metges de capçalera al Regne Unit identifica consistentment el mateix patró: els estudiants passen massa ràpidament de la queixa de presentació al pla de gestió sense explorar què hi ha subjacent. Els educadors de metges de capçalera descriuen això com una de les raons més comunes per les quals les consultes semblen incompletes als pacients, i una de les fonts més comunes d'errors de recopilació de dades en les avaluacions. La solució és senzilla en teoria: fer una altra pregunta oberta. Després, seure amb silenci.
🧠 Biaixos cognitius que sabotegen la història
Els educadors en la formació de metges de capçalera i els investigadors del raonament clínic han identificat un conjunt constant de dreceres cognitives que condueixen a històries clíniques incompletes i diagnòstics perduts. Aquests no són signes d'estupidesa, sinó patrons de pensament humà normals. Reconèixer-los és el primer pas per evitar-los.
🔴 Tancament prematur: el biaix més perillós en la medicina general
Els educadors en raonament clínic dels metges de capçalera del Regne Unit identifiquen sistemàticament el tancament prematur com la font més comuna de diagnòstics perduts en l'atenció primària. Passa quan es formula un diagnòstic de treball i es deixa de recopilar dades, abans d'haver descartat adequadament les alternatives. L'antídot és simple: després d'arribar al diagnòstic de treball, pregunteu-vos explícitament: "Què més podria ser això? Què no he preguntat?" Aquest hàbit detecta més diagnòstics que gairebé qualsevol altra cosa.
🔽 L'embut de preguntes: de l'obert a la concentració
El model Calgary-Cambridge, que s'ensenya a tots els programes de formació de metges de capçalera del Regne Unit, descriu un principi simple però potent: comença de manera àmplia i després estreta. La majoria dels estudiants fan el contrari. L'embut següent mostra la seqüència correcta i el patró d'errors comuns al costat.
⏱ La pregunta "Per què ara?": una prioritat específica del metge de capçalera
Els metges de capçalera i els formadors de metges de capçalera del Regne Unit descriuen constantment aquesta com una de les preguntes més freqüents en medicina general, i una de les més oblidades. La pregunta "per què ara?" revela el veritable impulsor d'una consulta que pot haver estat en marxa durant setmanes o mesos.
💡 La pregunta que recomanen els metges de capçalera sènior
Els entrenadors de metges de capçalera del Regne Unit aconsellen repetidament preguntar: "Has dit que això ja fa temps que passa... què t'ha fet decidir venir avui concretament?" Aquesta pregunta sovint revela una por, un esdeveniment familiar o un canvi de circumstàncies que reformula completament la consulta. És un dels marcadors més clars de la mentalitat d'un metge de capçalera experimentat en comparació amb un format a l'hospital.
🚪 El moment del pom de la porta
🚨 Àmpliament descrit pels metges de capçalera en pràctiques del Regne Unit i confirmat pels seus entrenadors
Als fòrums de formació de metges de capçalera del Regne Unit i als articles sobre experiències en formació, es descriu un fenomen una vegada i una altra: el pacient que revela la cosa més important just quan marxa. Passa a la porta. Passa després que s'hagi imprès la recepta. Passa durant els últims deu segons de la consulta.
Els educadors dels metges de capçalera expliquen per què: el pacient va passar els primers deu minuts reunint el coratge per dir què havia vingut a buscar realment. La consulta anterior va ser l'escalfament. El veritable motiu de l'assistència només emergeix quan s'acaba la pressió de la consulta formal.
La resposta pràctica: incorporar aquesta expectativa en cada consulta. Al voltant dels nou minuts, sempre cal preguntar: "Hi ha alguna cosa més que volguessis esmentar abans d'anar-te'n?" Això crea espai perquè el comentari sobre la maneta de la porta es produeixi de manera segura, dins de la consulta, en lloc de quan el pacient ja és a mig sortir.
📱 Història clínica en consultes telefòniques i per vídeo
Una investigació publicada a BJGP Open i a les guies nacionals de formació de metges de capçalera confirmen que la consulta remota requereix adaptacions específiques per a la presa d'història clínica. Els senyals no verbals es perden o es redueixen. És possible que el pacient no es reveli tan fàcilment. La relació és més difícil d'establir ràpidament. Aquestes adaptacions ara formen part formal de les expectatives de formació dels metges de capçalera del Regne Unit.
| Element de presa d'història | Presencial | Telèfon / Vídeo |
|---|---|---|
| Creació de relacions | Contacte visual, llenguatge corporal, disposició de la sala | Salutació càlida, confirmeu la identitat del pacient, utilitzeu el seu nom, indiqueu clarament el vostre nom |
| Indicis no verbals | Visible: postura, expressió facial, angoixa, plor | Telèfon: perdut completament. Vídeo: parcial. Pregunta directament: "Com et sents mentre parlem d'això?" |
| Pregunta inicial | "Què t'ha portat avui?" | "De què ha estat passant que volies parlar avui?" — una mica més informal per superar la distància remota |
| Comprovació de la comprensió | La retroalimentació visual t'indica si estan confosos | He de preguntar explícitament: "Té sentit això? No ho puc veure tan fàcilment al telèfon / pantalla." |
| Compensació d'examen | Es pot examinar en qualsevol moment | Cal fer servir preguntes específiques per substituir els signes clínics que no es poden observar. Pregunteu sobre l'aspecte, el color de la pell, l'esforç respiratori i la capacitat de parlar amb frases completes. |
| Xarxa de seguretat | Verbal + escrit, el pacient pot tornar immediatament | Ha de ser explícit i específic. Confirmar que el pacient sap quan i com escalar la situació. Considerar una trucada de seguiment. Documentar més acuradament. |
| Agenda oculta / ICE | Alguns pacients revelen més fàcilment en persona | Potser caldrà ser més proactiu a l'hora de fer preguntes a l'ICE, ja que és menys probable que els pacients expressin les seves preocupacions de manera remota. |
🗣 El mite de l'"historiador pobre": i per què és important
🎓 Un punt didàctic plantejat repetidament en els recursos de formació de metges de capçalera del Regne Unit
Els educadors de formació de metges de capçalera fan una distinció clara que desafia la jerarquia mèdica tradicional: "No hi ha historiadors dolents. El pacient és el testimoni. Tu ets l'historiador. Si la història és inadequada, aquest és el teu fracàs, no el seu."
Aquest plantejament, extret directament de la literatura educativa dels metges de capçalera del Regne Unit, canvia completament la dinàmica. El pacient no pot fer les preguntes equivocades ni explicar la història equivocada. Només pot explicar la seva història. La qualitat de la història clínica depèn completament de la capacitat del clínic per escoltar, guiar i crear un espai segur. Quan els estudiants en formació descriuen un pacient com un "mal historiador", han identificat una mancança en la seva pròpia tècnica.
🔍 Provocar preocupacions addicionals: una acció enganyosa d'alt rendiment
Una investigació del Regne Unit publicada en una revista de metges de capçalera revisada per experts va descobrir que els pacients sovint arriben amb múltiples preocupacions, però els metges de capçalera no aconsegueixen resoldre-les, no perquè no estiguin disposats, sinó perquè no pregunten. Una breu pregunta de detecció, feta al principi de la consulta, canvia significativament el que el metge acaba sabent sobre el pacient.
✅ Pregunteu-ho al principi de cada consulta
Recerca del Regne Unit (publicada a la revista Educació i assessorament al pacient) va descobrir que fer una breu pregunta de cribratge poc després que el pacient presenti la seva preocupació inicial augmenta dràsticament el nombre de preocupacions suscitades, sense allargar significativament la consulta.
La frase recomanada: "Hi ha alguna cosa més que esperàveu que poguéssim tractar avui?" — es pregunta abans de començar a explorar la primera preocupació, no al final quan s'hagi esgotat el temps.
⏱ Per què importa el temps
Si preguntes "Hi ha alguna cosa més?" al final de la consulta, no tens temps per abordar el que revela el pacient. Si ho preguntes aviat, pots prioritzar i gestionar l'agenda juntament amb el pacient, que és exactament el que espera que facis la capacitat de recopilació de dades de l'RCGP.
La frase: "Abans d'analitzar-ho tot en detall, tens alguna cosa més al cap avui?" — preguntat durant els dos primers minuts — és un dels moviments més eficients per prendre la història de la GP.
🧹 Tasques domèstiques: preparació per a cada pacient
💡 Del model clàssic de Roger Neighbour, que encara s'ensenya a tots els programes de formació de metges de capçalera del Regne Unit
El concepte de "neteja de la casa" del veí fa una pregunta abans de trucar al següent pacient: "Estic en un estat prou bo, emocional i mental, per fer justícia a aquesta següent persona?" Reconeix que les consultes són emocionalment exigents, sobretot després d'una interacció difícil, un cas angoixant o la queixa d'un pacient.
Els educadors de metges de capçalera del Regne Unit inclouen constantment la neteja en els seus ensenyaments, i assenyalen que els estudiants que s'afanyen d'una consulta angoixant a la següent sense cap reinici mental tenen un risc més elevat de cometre errors, una empatia reduïda i una recopilació de dades incompleta. Fins i tot trenta segons de preparació deliberada marquen la diferència.
🔄 Resumint de tornada al pacient: infrautilitzat i altament eficaç
✅ Què fa
- Confirma al pacient que has escoltat correctament
- Crea una pausa natural perquè el pacient pugui corregir qualsevol cosa que hagi oblidat.
- Demostra respecte per la seva història
- T'ajuda a organitzar la informació clínica abans de passar a la fase següent
- Es valora explícitament en l'àmbit de recopilació de dades de les avaluacions dels metges de capçalera del Regne Unit
📝 Com fer-ho
Utilitza una transició senzilla: "Deixa'm comprovar si ho he entès bé: fa unes dues setmanes que tens aquest dolor a la part inferior dreta, empitjora després de menjar i ja has tingut una cosa semblant fa aproximadament un any. M'he oblidat d'alguna cosa?"
La pregunta final —"He oblidat alguna cosa?"— és crucial. És una invitació explícita perquè el pacient afegeixi o corregeixi. Els materials de formació per a metges de capçalera del Regne Unit la descriuen constantment com una de les accions més centrades en el pacient i riques en dades que un metge pot fer.
🧩 El marc biopsicosocial: la lent més important del metge de capçalera
El currículum del RCGP requereix explícitament que la presa d'història clínica es dugui a terme dins d'un marc biopsicosocial. Els educadors de formació de metges de capçalera i el model Calgary-Cambridge emfatitzen el mateix punt: dos pacients amb símptomes biològics idèntics poden presentar-se de manera completament diferent, perquè el context psicològic i social difereix completament. Una història clínica que només captura dades biològiques és una història clínica incompleta en medicina general.
📌 Què significa això a la pràctica
Quan una persona de 45 anys presenta dolor toràcic, els antecedents biològics (SÒCRATES, factors de risc cardíac) són necessaris però no suficients. Els antecedents del metge de capçalera també pregunten: hi ha algun dol recent? Una nova feina? El final d'una relació? Estrès financer? No són addicions suaus o irrellevants, sinó que sovint són els principals impulsors dels símptomes físics i els principals determinants de la gestió. L'avaluació de la formació de metges de capçalera del Regne Unit avalua explícitament si l'estudiant explora el context psicosocial del problema que es presenta.
🎓 Per a formadors — Ensenyar a fer història
Sovint es presumeix que la presa d'història clínica ja s'ha après, però no ho és. Molts estudiants en formació arriben de llocs de treball hospitalaris amb mancances importants, sobretot en la presa d'història clínica específica de l'atenció primària.
🔍 Punts cecs comuns dels aprenents
- ICE — sovint conegut en teoria però no integrat realment en les consultes
- Historial de medicaments: sovint incomplet (omesos els medicaments sense recepta, els medicaments a base d'herbes ni els anticonceptius)
- Història social: superficial ("no fumador, bevedor social") sense profunditat real
- Revisió de sistemes: omesa, feta precipitadament o només quan ja se sospita alguna cosa
- Historial professional: gairebé sempre s'oblida tret que es demani específicament
- Historial col·lateral: els estudiants en pràctiques sovint no pensen a buscar-lo, fins i tot quan és clarament necessari.
- Impacte funcional: poques vegades es pregunta de manera significativa
💬 Idees de tutorials
- Joc de rol: l'aprenent fa una anamnesi mentre el formador es fa pacient; centrar-se en un sistema a la vegada.
- Localitza l'element que falta: dóna una història clínica escrita i pregunta "què es va oblidar de preguntar el metge?"
- Consultes enregistrades: revisar conjuntament i identificar les llacunes en la presa d'història clínica
- Exercici de SÒCRATES: poden aplicar SÒCRATES a un símptoma no dolorós (per exemple, una tos)?
- L'exercici "per què ara?": trieu consultes recents i pregunteu per què el pacient es va presentar aquell dia específicament.
💬 Suggeriments de debat
- "Digues-me... quina és la pregunta més important que no vas fer en aquella consulta?"
- "Si haguessis de tornar a fer la història, què faries de manera diferent?"
- "Què creus que preocupava més a aquest pacient i com ho saps?"
- "Què et va dir la seva situació social sobre com gestionar això?"
- "Va ser realment la queixa presentada el motiu pel qual van venir avui?"
📊 Capacitat de recopilació de dades (DG) de l'RCGP
La presa de la història s'emmarca principalment en la Recopilació i Interpretació de Dades (DG) Capacitat professional en el marc de l'RCGP. Quan s'avalua la presa d'història clínica en un CbD, COT o audioCOT, pregunteu: L'estudiant va recopilar dades suficients i adequades? Van ser centrades i específiques? Va recopilar dades de manera que es mantingués la compenetració? Va utilitzar preguntes obertes i tancades adequadament? Va identificar els elements físics, psicològics i socials rellevants de la presentació?
✦ Punts finals per emportar-se
- Cada història clínica té els mateixos set components: PC, HPC, PMH, DH, FH, SH, Revisió de sistemes — en metge de capçalera, afegiu ICE com a vuitè.
- SÒCRATES és el marc de referència per explorar qualsevol símptoma: apliqueu-lo al dolor, la dificultat per respirar, la tos i la majoria de les altres presentacions.
- L'historial mèdic és la part més sovint incompleta de qualsevol història clínica; sempre pregunteu específicament sobre medicaments sense recepta, herbes medicinals, inhaladors, pegats i medicaments amb recepta prenatal.
- En la medicina general, la història social sovint és la part més important: l'ocupació, l'habitatge, el tabaquisme, l'alcohol i les relacions influeixen directament en la gestió.
- La revisió dels sistemes no és opcional: detecta allò que el pacient ha oblidat esmentar i revela diagnòstics que d'altra manera no es podrien detectar.
- El silenci, l'escolta activa i permetre que els pacients parlin sense interrupcions són habilitats clíniques, no només cortesia.
- ICE (Idees, Preocupacions, Expectatives) transforma una entrevista mèdica en una consulta genuïna: coneix-la, pregunta-la, utilitza-la
- El comentari "per cert" al final de la consulta sovint és el més important que diu el pacient. Deixeu-hi sempre espai.
- En pacients pediàtrics i ancians, afegiu les seccions d'història especial pertinents; no són extres opcionals.
- Cada història acaba amb la mateixa pregunta silenciosa: té sentit aquesta història i hi ha alguna preocupació de seguretat que hagi d'abordar?
El contingut és per a ús educatiu. Verifiqueu sempre les decisions clíniques amb les directrius actuals del NICE/RCGP.
🏠 Història social: una prioritat per al metge de capçalera
A l'hospital, la història social sovint és una idea de segon pla. En la medicina general, sovint és la part més important de la història. Les circumstàncies vitals d'un pacient configuren el seu diagnòstic, el seu maneig i tot el que hi ha entremig.
Adapteu sempre la profunditat de la història social al context: un breu seguiment d'una infecció del tracte urinari necessita menys exploració social que una nova presentació complexa. Però en la consulta de medicina general, pregunteu sempre sobre el tabaquisme, l'alcohol i l'ocupació com a mínim.
💼 Ocupació
🏡 Habitatge
🚬 Fumar
🍺 Alcohol
💊 Drogues recreatives
👨👩👧 Relacions
✈️ Viatges
🏃 Estil de vida