L'examen clínic del metge de capçalera i CEPS

1. Abans de començar: Recompte de FR (observeu durant 30 segons), SpO2: feu-ho abans de tocar el pacient.FR normal 12–20. SpO2 ≥95% en aire en la majoria d'adults. La línia basal per a la MPOC pot ser més baixa; conegueu les dades habituals del pacient.
2. Inspecció general (extrem del llit): Molèstia? Ús de músculs accessoris? Cianosi central? Caquèxia? Respiració amb els llavis frunzits (MPOC)? Ús d'oxigen?Aturar-se i mirar no costa res i diu molt. Un pacient assegut dret, inclinat cap endavant i angoixat = aquest no és un examen rutinari.
3. Mans: Hipoclàsia (càncer de pulmó, bronquiectàsies, fibrosi pulmonar), cianosi perifèrica, flap de retenció de CO₂ (asterixis — només s'ha d'avaluar si l'encefalopatia és un problema).Al metge de capçalera, anar a la consulta amb símptomes respiratoris = radiografia de tòrax urgent i probablement derivació a la segona guerra mundial. No ho anotis només, actua en conseqüència.
4. Cara i coll: Cianosi central (observeu la llengua i les membranes mucoses, no els llavis), desviació traqueal (palpeu suaument l'osca supraesternal — desviada cap al col·lapse, allunyant-se del vessament/pneumotòrax a tensió).Presió juvenil del coll (VPJ) al coll: si s'eleva amb dificultat per respirar, cal pensar en un cor pulmonale (MPOC) o una causa cardíaca.
5. Inspecció del tòrax: Tòrax de barril (hiperinflació per MPOC), cifoescoliosi (patró restrictiu), cicatrius (toracotomia, ports VATS), recessió intercostal, patró de respiració abdominal.La forma del tòrax explica una història. Un tòrax en forma de barril i respiració amb els llavis frunzits = MPOC abans de tocar el pacient.
6. Expansió: Mans col·locades planes sobre la part inferior del pit posteriorment (o anteriorment), els polzes aixecats de la pell i trobats a la línia mitjana. Demanar al pacient que respiri profundament. Expansió reduïda en un costat = col·lapse, vessament o consolidació en aquest costat.Estàs avaluant la simetria, no la quantitat d'expansió. Ambdós costats s'han de moure per igual.
7. Percussió: Compareu cada zona costat a costat: àpexs, zones superior, mitjana i inferior anteriorment i posteriorment. Ressonant = normal. Mat = consolidació (sòlid) o vessament. Mat petri = vessament. Hiperressonant = emfisema o pneumotòrax.Compareu sempre simètricament: no baixeu completament per un costat i després pugeu per l'altre.
8. Auscultació: Diafragma de l'estetoscopi. Escolta a les mateixes zones que la percussió. Vesicular = normal. Bronquial = consolidació. Sibilàncies = obstrucció del flux aeri (expiratori = obstructiu; inspiratori = obstrucció fixa). Crepitacions: fines = fibrosi / edema pulmonar precoç; gruixudes = secrecions, infecció. Fregament pleural = pleuresia.No us oblideu de les axil·les: la patologia del lòbul inferior sovint es percep millor lateralment.
9. Si escau: Flux màxim (asma/MPOC: comparar amb la previsió i el millor ritme personal del pacient). Escoltar les bases pulmonars si es consulta sobre insuficiència cardíaca. Ganglis limfàtics cervicals si hi ha preocupació per tuberculosi o malignitat.

• FR i SpO₂ mesurades abans de tocar el pacient
• Inspeccionat des del final del llit abans d'acostar-s'hi
• Mans examinades (acoblament, cianosi)
• Comprovació de cianosi central (llengua/mucoses)
• Posició traqueal avaluada
• Forma del pit i patró respiratori inspeccionats
• Expansió avaluada: bilateral i simètrica
• Percussió sistemàtica — comparació de les dues cares
• Auscultació de totes les zones, incloses les axil·les
• Flux màxim documentat si hi ha asma o MPOC
• Va comunicar els resultats amb claredat a l'assessor/pacient
• L'escriptura inclou FR, SpO₂ i totes les troballes positives

• Observacions objectives mesurades (FR, SpO₂) abans de tocar el pacient
• Es va fer un pas enrere i va inspeccionar abans d'acostar-se: va fer observacions amb un propòsit concret
• Tècnica correcta per a l'expansió del pit (mans planes, polzes aixecats a la línia mitjana)
• Percussió sistemàtica comparant costats: col·locació correcta dels dits, bona tècnica de ressonància
• Estetoscopi col·locat directament sobre la pell (no sobre la roba)
• Cobria totes les zones, incloses les axil·les
• Sorolls respiratoris correctament caracteritzats i qualsevol so afegit
• Resultats interpretats en context clínic (no només enumerats)
• Comunicat amb el pacient durant tot el procés
• Documentació precisa i clínicament rellevant
• Elecció contextual adequada (exploració correcta per a aquest escenari clínic)

1. Abans de començar, col·loqueu-ho a 45°. La JVP només es pot avaluar a 45°. Si comenceu assegut amb el pacient dret, no la podreu veure.Per a l'auscultació d'un possible murmur d'estenosi mitral, necessitareu un decúbit lateral esquerre més tard. Per al murmur de regurgitació aòrtica, assegut cap endavant.
2. Inspecció general: Molèstia? Enrogiment malar (estenosi mitral — rara però clàssica)? Aspecte cushingoide? Caquèctic? Dispneic en repòs?
3. Mans: Hipocarditis (endocarditis, cardiopatia cianòtica), hemorràgies en estella (endocarditis: múltiples hemorràgies lineals sota les ungles), cianosi perifèrica, reompliment capil·lar (<2 segons normal), xantomes (hiperlipidèmia).Hemorràgies en estelles: algunes solen ser traumàtiques; múltiples en un pacient febril amb un buf = endocarditis fins que es demostri el contrari.
4. Pols: Radial — freqüència (compteu 15 segons × 4), ritme (regular / regularment irregular / irregularment irregular). Caràcter: avaluar a la caròtida si escau: col·lapse (RA), ascens lent (EA), rebot (retenció de CO₂, sèpsia), volum petit (xoc, EA). Retard radioradial si hi ha preocupació per la dissecció aòrtica.Irregularment irregular = AF fins que es demostri el contrari. Documenteu sempre el ritme, no només la velocitat.
5. Pressió sanguínea: Tots dos braços si hi ha una nova troballa, preocupació per la dissecció o coartació. Documenteu quin braç i la posició.Diferència >15 mmHg entre els braços = investigar. En la revisió rutinària de la hipertensió, utilitzeu el braç amb la lectura més alta de manera consistent.
6. Cara: Xantelasma (dipòsits de greix periorbitals — hiperlipidèmia), arc corneal (hiperlipidèmia si és <50 anys), cianosi central.
7. JVP: Amb el pacient a 45°, identifiqueu la pulsació jugular interna (medial a l'esternocleidomastoïdal — pulsàtil, no palpable, obliterada per una pressió suau). Mesureu l'alçada vertical des de l'angle esternal. >3-4 cm elevada = JVP elevada.Presió juvenil del vàlvules juvenils (VPJ) elevada en insuficiència cardíaca, taponament cardíac, obstrucció de la veí superior esquerre (SVC), regurgitació tricúspide. Practiqueu-ne la identificació: és un dels signes més poc utilitzats en la medicina general.
8. Inspecció del precordi: Cicatrius (esternotomia mitjana = CABG/cirurgia valvular, lateral esquerra = toracotomia), pulsacions visibles, bossa de marcapassos (infraclavicular esquerra o dreta).
9. Ritme de l'àpex: Localitzar amb la punta dels dits — normalment 5a ICS, línia medioclavicular. Si es desplaça (fora del LCM o per sota de la 5a), suggereix cardiomegàlia. Caràcter: palanca = sobrecàrrega de pressió (EA, hipertensió); empenta/hiperdinàmica = sobrecàrrega de volum (RA, RM, VSD).Si no trobeu el ritme de l'àpex, proveu la posició lateral esquerra: això porta l'àpex cap endavant.
10. Emocions i exaltacions: Estirament paraesternal esquerre (palm pla, vora esternal esquerra del ICS 3r-5è) = hipertròfia del VD. Thrill = murmur palpable (≥grau 4).
11. Auscultació — 4 zones:
    • Mitral: 5è ICS, MCL — diafragma (i campana per al soroll de MS)
    • Tricúspide: 4t/5è ICS, vora esternal esquerra
    • Pulmonar: 2n ICS, vora esternal esquerra
    • Aòrtica: 2n ICS, vora esternal dreta
    Sorolls cardíacs: S1 = tancament mitral/tricúspide (inici de la sístole). S2 = tancament aòrtic/pulmonar (final de la sístole). S3 (després de S2) = insuficiència cardíaca o normalitat jove. S4 (abans de S1) = ventricle rígid i no distensible (hipertensió, EA).
12. Si se sent un murmuri: Gradueu-ho (escala de Levine d'1 a 6), identifiqueu el moment (sistòlica/diastòlica), la qualitat (dura/suau/bufant), la radiació (axil·la per a la RM; caròtides per a l'EA). Seieu cap endavant per a la RA (regurgitació aòrtica), lateral esquerre per a l'EM (estenosi mitral).
13. Edema perifèric: Edema amb fovea de turmell i sacre (comprovar el sacre en pacients enlits). Grau: lleu (només turmells), moderat (fins a la meitat del panxell), greu (fins al genoll/per sobre).
14. Bases pulmonars: Auscultar si es sospita insuficiència cardíaca: crepitacions fines bibasalment.

• Pacient posicionat a 45° abans de començar
• Examen de les dues mans (congestió de les dues mans, estelles, reompliment capil·lar)
• Freqüència de pols I ritme avaluats correctament
• PA documentada (ambdós braços si està indicat)
• JVP avaluat correctament a 45°
• Batec àpex localitzat: posició i caràcter anotats
• Avaluació del moviment de pujada i baixada del fredor paraesternal esquerre
• S'escolten les 4 zones d'auscultació
• Si se sent un murmur: grau, moment i avaluació de la radiació
• Avaluació de l'edema de turmell i sacre
• Auscultació de les bases pulmonars si es sospita insuficiència cardíaca
• Troballes documentades amb mesures i posicions específiques

• Pacient correctament posicionat a 45° abans de començar
• Tècnica d'avaluació JVP correcta: recipient correcte identificat, mesurat correctament
• Batec àpexal localitzat correctament: posició descrita a l'ICS/MCL
• S'ha utilitzat la tècnica correcta per a moviments elevats i emocionants (palm, posició correcta)
• Diafragma utilitzat per a sons aguts, campana per a sons greus (S3, MS)
• Si es tracta d'un murmur: correctament classificat, cronometrat i avaluat la radiació
• Maniobres utilitzades adequadament per a la caracterització de murmurs
• Context clínic correctament identificat (per exemple, patró d'EA, patró d'insuficiència cardíaca)
• Comunicació amb el pacient durant tota l'exploració
• Documentació completa amb totes les mesures i punts de referència

1. Abans de començar, col·loqueu el pacient en posició horizontal. Es permet un coixí. Cames sense creuar. Abdomen exposat des del xifiestern fins a la símfisi púbica. El pacient ha d'estar relaxat; un pacient tens fa que la palpació no tingui sentit.Demana al pacient que et digui si premes en algun lloc que li faci mal i observa la seva cara, no la teva mà, durant la palpació.
2. Inspecció general (des del final del llit): Icterícia? Caquèxia? Distensió abdominal? La distensió és central (ascites/obstrucció intestinal/obesitat) o localitzada? Cicatrius visibles des d'aquí?Les 5 F de la distensió: Greix, Fluid (ascites), Flats (gasos intestinals), Femtes, Fetus.
3. Signes perifèrics de malaltia hepàtica: Mans: leuconíquia (hipoalbuminèmia), coiloníquia (deficiència de ferro), contractura de Dupuytren, eritema palmar, asterixis (flap: encefalopatia hepàtica). Cara/tronc: icterícia de les escleròtiques, nevus en forma d'aranya (>5 significatius al tronc), ginecomàstia (mascles).Nevus aranyós: arteriola central amb vasos radiants al tronc, la cara i la part superior dels braços. >5 + eritema palmar = malaltia hepàtica significativa fins que es demostri el contrari.
4. Inspecció abdominal: examinar sistemàticament: Cicatrius (apendicectomia [RIF], colecistectomia [RUQ/ports laparoscòpics], laparotomia de la línia mitjana), estomes (ubicació = pista del tipus), peristaltisme visible (obstrucció intestinal en pacients prims), patró de distensió, venes dilatades (caput medusae = hipertensió portal), hèrnies (demaneu al pacient que tossi/aixequi el cap del coixí; observeu tots els llocs d'hèrnia).
5. Palpació: primer lleugera, després profunda. Comenceu sempre pel quadrant MÉS LLUNYÀ del dolor. Utilitzeu la part plana dels dits, no la dels dits. Totes 9 regions o 4 quadrants. Busqueu: protecció (voluntària o involuntària), rigidesa, sensibilitat de rebot (però utilitzeu una percussió suau, menys angoixa), sensibilitat, masses.Observeu la cara del pacient durant la palpació. Si fa una ganyota o aguanta la respiració quan arribeu a la zona dolorosa, notareu la tensió muscular encara que no digui res.
6. Organomegàlia — fetge: Comenceu a la fossa ilíaca dreta (podríeu passar per alt un fetge molt engrandit si comenceu al quàngul intercostal). Col·loqueu la mà dreta plana, amb els dits apuntant cap amunt. Demaneu al pacient que respiri profundament: avançar els dits cap amunt en expirar. Fetge normal no palpable. Si es palpa: mesureu la distància per sota del marge costal (cm), descriviu la superfície (llisa/irregular), la vora (afilada/roma), la consistència, la sensibilitat.
7. Organomegàlia — melsa: Comenceu a la fossa ilíaca dreta (pel mateix motiu que al fetge). Moveu-vos diagonalment cap al quadrant superior esquerre amb cada inspiració. Només es palpa quan s'amplia >2-3× normal. Si s'amplia: mesureu-ho des del marge costal, no es pot superar (a diferència del ronyó esquerre), és opac a la percussió, té una osca medial.Si notes una massa al quadrant superior esquerre i no pots passar-hi la mà per sobre, és la melsa (o l'estómac). Si pots passar-hi per sobre, probablement és un ronyó.
8. Organomegàlia — ronyons (ballotjament): Col·locar una mà posteriorment al flanc, l'altra anteriorment. Balota: empènyer posteriorment i rebre el ronyó mentre rebota. Ronyons només palpables si es van engrandir. El dret és més fàcil (inferior). Es diferencia de la melsa: es pot passar per sobre d'un ronyó, és ressonant a la percussió (intestí per davant), es mou menys amb la respiració.
9. Percussió: Vores del fetge (matícia sobre el fetge). Ascites: percussió des del melic cap a fora — mat als flancs, ressonant centralment. Si hi ha matícia als flancs: provar si hi ha matícia desplaçada (marcar la vora, girar el pacient, percussió de nou — la vora es desplaça amb la gravetat si hi ha ascites).
10. Auscultació: Sons intestinals en qualsevol lloc durant 30 segons. Normal = gorgoteig ocasional. Absent = íleus (especialment després de la cirurgia, peritonitis). Dorso / so agut = obstrucció intestinal. Sorolls (sobre l'aorta, artèries renals) si està clínicament indicat.
11. Hèrnies inguinals: Demanar al pacient que tusi i inspeccionar/palpar la regió inguinal. Impuls de la tos = hèrnia. Reductible = empènyer cap enrere, demanar al pacient que s'aixequi, tornar a tusir. Si escau: distingir entre directe (recte a través del triangle de Hesselbach) i indirecte (segueix el canal inguinal — lateralment als vasos epigàstrics).
12. Esmenta sempre: "Normalment completaria aquest examen amb un examen de relacions públiques." — i estaria preparat per realitzar-ne un si fos necessari.

• Pacient estirat amb un coixí, amb l'abdomen adequadament exposat
• Inspeccionat des del final del llit abans d'acostar-s'hi
• Es revisen els estigmes perifèrics de la malaltia hepàtica (mans, cara, tronc)
• Abdomen inspeccionat completament abans de la palpació
• La palpació va començar LLUNY de la zona del dolor
• Palpació lleugera i profunda realitzada sistemàticament
• Sentiment de fetge a partir de RIF: mogut per la inspiració
• Palpació de la melsa començant des de RIF — desplaçada cap a LUQ
• Ronyons votats si escau
• Percussió realitzada: vores hepàtiques i opacitat canviant si s'indica
• Sons intestinals auscultats
• Orificis d'hèrnia avaluats
• Examen de relacions públiques esmentat o realitzat

• Pacient correctament posicionat i adequadament exposat
• Buscava signes perifèrics abans de tocar l'abdomen
• Tècnica de palpació sistemàtica: pressió correcta, cobertura de totes les regions
• Vaig començar la palpació lluny del dolor — vaig observar la cara del pacient
• Tècnica correcta per al fetge (inici de RIF, moviment amb inspiració)
• Tècnica correcta per a la melsa (RIF iniciat, mogut en diagonal)
• Percussió utilitzada adequadament per delimitar els òrgans i provar l'ascites
• Qualsevol massa completament caracteritzada (localització, mida, consistència, mobilitat, sensibilitat)
• Examen de RP gestionat adequadament (realitzat o indicat adequadament)
• Es va comunicar amb el pacient durant tot el procés: li va explicar cada pas.
• Documentació completa i que inclou totes les troballes positives i negatives clínicament rellevants

Comença amb tres preguntes de cribratge:

1. "Tens dolor o rigidesa als músculs, articulacions o esquena?"
2. "Et pots vestir completament sense dificultat?"
3. "Pots pujar i baixar escales sense dificultat?"

Aleshores observeu:

Per a qualsevol articulació específica, utilitzeu el MIRAR — SENTIR — MOURE'S marc:

Característiques clíniques principals: dolor d'esquena inflamatori vs. mecànic

Examen de la columna vertebral: què cal buscar

Característiques extraespinals associades (Preguntar i mirar)

Mirar — Sentir — Moure's

Proves especials (metge de capçalera amb interès per MSK)

• Postura i posició del cap observades des de davant i de costat
• Apòfisis espinoses de la línia mitjana palpades per deformitat esglaonada o dolor a la palpació
• S'han avaluat els 5 moviments tenint en compte els rangs normals.
• Preguntat sobre la radiació al braç/mà (dermàtoma)
• Es realitza un spurling si es sospita una radiculopatia.
• Comprovació dels reflexos i l'adherència de les extremitats superiors si es sospita una radiculopatia
• Es va preguntar específicament sobre els símptomes de bandera vermella (bufeta, debilitat bilateral, marxa)

• Avaluar sistemàticament tots els plans de moviment
• Rotació restringida interpretada correctament en context clínic
• Prova de Spurling realitzada i interpretada correctament
• Necessitat reconeguda d'una avaluació neurològica de les extremitats superiors juntament amb l'exploració del coll
• Característiques de la bandera vermella documentades específicament
• Comunicar clarament el diagnòstic i la urgència

Mirar — Sentir — Moure's

Proves especials

• Observació de la marxa i l'alineació de la columna vertebral des de davant, de costat i per darrere
• Avaluació de la flexió cap endavant i comprovació de la gepa costal per escoliosi estructural
• Prova de Schober modificada realitzada si la mobilitat espinal és reduïda
• SLR realitzada i reproducció de l'angle + símptomes documentada
• Distribució dermatomal del dolor cartografiada (L4, L5, S1)
• Es comprova la potència, els reflexos i la sensibilitat de les extremitats inferiors si es sospita una radiculopatia.
• Preguntes sobre la cauda equina (anestèsia de bufeta, intestí i sella)

• Avaluació sistemàtica de la columna vertebral, no només SLR de forma aïllada
• Angle SLR i patró de dolor a la cama interpretats correctament
• Distingeix clínicament el dolor d'esquena mecànic del inflamatori
• Senyals vermelles de cauda equina específicament examinades i documentades
• Neurologia de les extremitats inferiors adequada a la pregunta clínica
• Comunicació de la gestió adequada, incloent-hi el nivell d'urgència

Mirar — Sentir — Moure's

Proves especials

• Examinat per davant i per darrere: s'observa atrofia muscular i asimetria
• Palpació de l'artèria anterolateral, l'espai subacromial i el solc bicipital
• Arc dolorós avaluat de 60 a 120°
• Rotació externa avaluada amb el colze al costat (cribració d'espatlla congelada)
• Es realitza una prova de Hawkins-Kennedy i/o Neer si es sospita un impacte.
• Prova de llauna buida realitzada si sospita un trencament del manegot rotador
• Ritme escapular observat durant l'abducció

• Ubicació correcta identificada del dolor a l'arc (60–120 vs. extrem del rang vs. al llarg de tot l'arc)
• Hawkins-Kennedy realitzat i interpretat correctament
• Pinçament distintiu per ruptura del manegot rotador d'espatlla congelada
• Referents anatòmics correctes palpats
• Diagnòstic i pla de gestió comunicats clarament

Mirar — Sentir — Moure's

Proves especials

• Angle de portament inspeccionat i bossa de l'olècranon
• Epicòndils laterals i medials palpats per separat
• Extensió completa avaluada: s'indica si està restringida
• Pronació i supinació avaluades
• Prova de Cozen realitzada si sospita d'epicondilitis lateral
• Palpació del nervi cubital a l'epicòndil medial si hi ha símptomes medials

• Distingir correctament l'epicondilitis lateral de la medial
• Prova de Cozen correctament realitzada i interpretada
• Pèrdua d'extensió observada com a indicador d'efusió articular
• Considerat i examinat per a la afectació del nervi cubital
• Pla de gestió comunicat que inclou consells sobre la modificació d'activitats

Mirar — Sentir — Moure's

Proves especials

• Inspeccionades tant les superfícies dorsal com palmar
• Anota quines articulacions implicades: MCP, PIP, DIP, CMC (el patró apunta al diagnòstic)
• Prova de compressió MCP realitzada
• Rang de moviment del canell mesurat
• Avaluació de la pèrdua de tènar i hipotenar
• Phalen i Tinel van realitzar proves si es sospitava CTS
• Palpació de la tabaquera anatòmica en cas de caiguda amb dolor radial al canell
• Inspecció d'ungles per detectar canvis psoriàsics

• Patró de distribució articular correctament identificat i vinculat al diagnòstic
• He executat Phalen i Tinel correctament.
• Avaluació objectiva de la força d'agafada
• Avaluació de la tabaquera anatòmica si està clínicament indicat
• Resultats vinculats al patró de diagnòstic i al pla de gestió

Mirar — Sentir — Moure's

Proves especials

• Marxa observada — Patró de Trendelenburg observat
• Longituds de les potes mesurades (reals i aparents)
• Palpació del trocànter major per detectar dolor a la palpació
• Rotació interna avaluada primer — comparada bilateralment
• Prova de Thomas realitzada si sospita de deformitat en flexió fixa
• Prova de FABER realitzada per detectar maluc i articulació sacroiliaca
• Diferència entre dolor engonal, dolor lateral i dolor posterior de maluc

• Avaluació de la marxa amb propòsit: patró identificat correctament
• Prova de Thomas realitzada correctament amb lordosi eliminada
• La rotació interna avaluada i identificada com a marcador precoç d'artrosi
• Localització del dolor interpretada correctament (engonal = articulació; lateral = bursitis/tendinopatia)
• Criteris de derivació i gestió comunicats clarament

Mirar — Sentir — Moure's

Proves especials

• Avaluació de l'alineació i detecció de l'efusió (ambdós mètodes)
• Atrofia del quàdriceps mesurada i comparada bilateralment
• Palpació de les línies articulars medial i lateral per separat
• Extensió completa provada: s'indica si està restringida
• McMurray va actuar si sospitava una ruptura de menisc
• Prova de Lachman realitzada si es sospita una lesió del LCA
• Estabilitat dels lligaments col·laterals provada

• Efusió detectada correctament utilitzant la tècnica adequada per a la mida
• Dolor a la línia articular correctament localitzat
• McMurray va realitzar correctament: clic vs dolor diferenciat
• Lachman preferit al calaix anterior: realitzat correctament
• Comunicar adequadament el diagnòstic, la urgència i la necessitat de proves d'imatge

Mirar — Sentir — Moure's

Proves especials

• Alineació de l'arc i del retropeu avaluada en bipedestació i sense pes.
• Palpació de punts de referència ossis (mal·lèols, navicular, base del 5è MT)
• Les normes d'Ottawa s'aplicaven si hi havia antecedents de lesions
• Palpació del tendó d'Aquil·les per detectar engruiximent i sensibilitat
• Prova de Thompson realitzada si es sospita una ruptura d'Aquil·les
• Inserció del taló a la fàscia plantar palpada
• Es realitza una compressió MTP si es sospita una artritis inflamatòria

• Normes d'Ottawa aplicades correctament i raonament documentat
• Prova de Thompson realitzada correctament: resultat interpretat correctament
• Tendinopatia d'Aquil·les distingida clínicament de la ruptura
• Patró identificat de gota vs artritis inflamatòria vs artritis mecànica
• Urgència adequada aplicada: ruptura d'Aquil·les derivada el mateix dia
• Diagnòstic i pla de gestió comunicats clarament

1. Posició — dempeus primer. Demaneu al pacient que s'aixequi. Moltes anomalies escrotals (varicocele, hèrnia inguinal) són més evidents quan està dret i desapareixen quan està estirat. A continuació, li demanareu que s'estiri per a una palpació detallada.Examineu sempre primer la posició vertical. Un varicocele que només es presenta en posició vertical passarà completament per alt si comenceu amb el pacient en decúbit supí.
2. Inspecció (dempeus):
   • Penis: afecció de la pell, fimosi (prepuci no retràctil), posició del meat (hipospàdies/epispàdies), qualsevol lesió, úlcera o secreció
   • Escrot: pell (eritema = epididimoorquitis; engruixida/marró = inflamació crònica), mida i simetria (l'esquerra normalment penja més baix que la dreta — això és normal), masses visibles
   • Demanar al pacient que tusi: inflor inguinal que apareix amb la tos = hèrnia (nota: també pot aparèixer a l'escrot en cas d'hèrnia indirecta)
3. Palpació de cada testicle (dempeus, després confirmació d'estar estirat): Utilitzeu el polze i els dos primers dits amb una tècnica bimanual suau. Per a cada testicle, avalueu:
   • mida: El testicle d'un adult normal té un eix longitudinal d'aproximadament 4 cm
   • Consistència: Ferm però lleugerament gomós (com un ou dur sense closca)
   • àrea: Suau i uniforme: qualsevol irregularitat és preocupant
   • tendresa: Els testicles normals són lleugerament sensibles a la pressió ferma
   Palpeu sempre els dos testicles. L'asimetria en la consistència és la troballa clau: un testicle ferm i llis i un altre amb una zona dura irregular = derivació urgent.
4. Epidídim (cada costat): Es troba posterolateralment al testicle: una estructura ferma i allargada semblant a un cordó. L'epidídim normal és llis i lleugerament sensible. Sensació al dolor + calor = epididimitis. Estructura globular llisa i ferma separada del testicle = quist epididimari (comú, benigne).L'epidídim és POSTERIOR al testicle. Si notes un bony i no pots saber si és de l'epidídim o del testicle, probablement cal fer-hi proves d'imatge. "Passa per sobre": si pots separar clarament un bony del testicle, probablement és epididimari. Si és inseparable del testicle = càncer fins que es demostri el contrari.
5. Cordó espermàtic: Traçar des de cada testicle cap amunt a través del canal inguinal. Normal: cordó llis i ferm. "Bossa de cucs" a la cordó (pitjor dempeus, millor estirat, augmenta amb Valsalva) = varicocele. Nota: el varicocele esquerre és freqüent (la vena testicular esquerra drena en angle recte a la vena renal esquerra); nou varicocele al costat dret = investigar (pot indicar obstrucció de la vena cava inferior o de la vena renal dreta).
6. Transil·luminació: per a qualsevol inflamació escrotal: En una habitació fosca, col·loca una llanterna (un bolígraf o una llanterna per a telèfon) darrere de la inflor.
   • Transil·lumina (brilla en vermell/rosa) = ple de líquid: hidrocele, espermatocele
   • NO transil·lumina = contingut sòlid: tumor, hematocele, epididimoorquitis
   Un hidrocele envolta el testicle; sovint, el testicle és impalpable dins seu. La transil·luminació és fàcil i triga 30 segons. No hi ha excusa per no fer-ho quan hi ha una inflamació escrotal.
7. Regió inguinal: Palpar per detectar limfadenopatia (drenatge dels testicles a través dels ganglis paraaòrtics, no inguinal, però la patologia peniana/escrotal drena als ganglis inguinals). Avaluació d'una hèrnia inguinal si està indicada.

• Consentiment documentat explícitament
• Acompanyant present: nom i rol documentats
• El pacient s'examina primer de peu
• Inspecció del penis, l'escrot i la regió inguinal realitzada
• Palpació dels dos testicles per separat (mida, consistència, superfície, sensibilitat)
• Es palpen els dos epidídims
• Cordons espermàtics avaluats bilateralment
• Impuls de tos avaluat per hèrnia
• Transil·luminació realitzada per a qualsevol inflamació
• Massa intratesticular clarament diferenciada d'extratesticular
• Avaluació dels ganglis limfàtics inguinals
• Comunicació de la urgència adequada per a qualsevol troballa sospitosa

• Consentiment gestionat i acompanyament professional i explícit
• Examina el pacient dempeus primer, no només en decúbit supí
• Tècnica correcta de palpació bimanual (polze + 2 dits)
• Localització i palpació correcta de l'epidídim (posició posterior)
• Avaluació del cordó espermàtic i identificació d'anomalies si n'hi havia.
• Transil·luminació realitzada correctament si hi ha inflor
• Determinar correctament si la massa era intra o extratesticular
• Xarxa de seguretat i urgència adequades demostrades per a qualsevol troballa sospitosa
• Es va comunicar amb el pacient en tot moment amb un llenguatge adequat
• Documentació completa i inclou precisió anatòmica

1. posició: Posició dorsal: pacient semi-decúbit (no completament pla), peus junts i genolls separats. Alternativament, posició lateral esquerra (de Sims) per a exploracions difícils. Drapat adequadament: exposar només el que sigui necessari.Una bona font de llum és essencial. Apunteu-la directament a l'introit. No podeu examinar correctament amb poca llum.
2. Inspecció externa: Inspeccionar la vulva: afecció de la pell (atròfia, plaques de liquen esclerós, úlceres, condilomes), anomalies labials, zona de les glàndules de Bartolin (inflor a les 4 i les 8 en punt = quist/abscés de Bartolin), meat uretral (prolapse, carúncula, secreció).No us precipiteu a passar per alt la inspecció externa. En aquesta fase es poden veure líquen esclerós, neoplàsia intraepitelial vulvar i berrugues genitals.
3. Examen amb espèculum:
   • Mantingueu l'espèculum de Cusco amb les fulles verticals (el mànec apuntant cap avall), introduïu-lo inicialment en un angle de 45° (dirigit posteriorment) i després gireu-lo a horitzontal a mesura que avanceu.
   • Un cop completament inserides, obriu les fulles i trobeu el coll uterí
   • Si el coll uterí és difícil de visualitzar: demaneu a la pacient que es posi els punys tancats sota les natges; això inclina la pelvis i fa que el coll uterí estigui a la vista.
   • Inspeccionar el coll uterí: color (rosa = normal; blau/violeta = embaràs), orifici uterí (obert/tancat), ectropi (zona vermellosa al voltant de l'orifici — epiteli columnar, comú, generalment benigne), erosions, pòlips, sagnat per contacte (si s'ha tocat)
   • Flux: descriure el color, la consistència, l'olor. Mucopurulent = infecció (clamídia, gonorrea). Semblant quallada = càndida. Ofensiu, amb gust de peix = vaginosi bacteriana.
   • Prendre mostres si cal (bacillus, HVS, hisop endocervical) abans de retirar
   • En retirar-les: obriu lentament les fulles i inspeccioneu les parets vaginals mentre les retireu (buscant prolapse o lesions).
4. Exploració pèlvica bimanual:
   • Poseu-vos els guants i apliqueu lubricant a base d'aigua
   • Introduir els dits índex i mig de la mà dominant a la vagina, amb el palmell cap amunt
   • Mà externa (no dominant) col·locada a la part inferior de l'abdomen, pressionant suaument cap a dins
   • Els dits interns aixequen l'úter cap a la mà externa
5. Bimanual: avaluar primer el coll uterí: Palpeu el coll uterí amb els dits interns: posició (anterior/posterior), consistència (ferm = normal; tou = embaràs, fibromes). A continuació, moveu suaument el coll uterí d'un costat a l'altre; aquesta és la prova de la sensibilitat cervical (CMT). Qualsevol dolor en aquest moviment = CMT positiu = troballa significativa.La CMT també s'anomena "signe del canelobre": els pacients amb IDP greu poden saltar de la taula quan es fa la prova. Proveu-ho suaument. Documenteu-ho explícitament.
6. Bimanual — avaluar l'úter: Amb els dits interns sota el coll uterí i la mà externa prement cap avall, porteu l'úter entre les dues mans. Avalueu: mida (normal = 7-8 cm, en comparació amb una pera), forma (regular o irregular = fibromes), consistència, mobilitat (mòbil lliure vs fix = endometriosi/adherències de malaltia inflamatòria intestinal), sensibilitat.Úter antevertit (més comú): es palpa fàcilment. Retrovertit (20% normal): es troba cap al sacre i pot ser més difícil de palpar anteriorment; intenteu palpar-lo posteriorment amb els dits interns. No patològic.
7. Bimanual — annexos: Moveu els dits interns lateralment cap a cada fòrnix. Premeu la mà externa a la fossa ilíaca corresponent. Avalueu cada costat: els ovaris i les trompes normalment no són palpables. Qualsevol massa o dolor annexial palpable = anormal. Dolor annexial bilateral + CMT = PID fins que es demostri el contrari.
8. Complet: Retireu els dits suaument. Oferiu mocadors al pacient. Expliqueu les troballes en un llenguatge adequat. Documenteu-les immediatament.

• Consentiment verbal explícit obtingut i documentat
• Acompanyant: nom i rol documentats
• Bona font de llum al seu lloc abans de posicionar el pacient
• Equipament preparat ABANS que es demani al pacient que es despulli
• Inspecció dels genitals externs abans de la inserció de l'espècul
• Espècul escalfat en aigua (NO lubricant si es prenen mostres)
• Cèrvix completament visualitzat: descripció de l'orifici, la descàrrega i la superfície
• Mostres necessàries preses correctament
• Parets vaginals inspeccionades en retirar l'espèculum
• Bimanual realitzat després de retirar l'espèculum
• Moviment cervical a la palpació, provat i documentat ESPECÍFICAMENT
• Caracterització de l'úter (mida, posició, sensibilitat, mobilitat)
• Ambdós annexos avaluats
• El pacient va oferir mocadors i va explicar les troballes en el llenguatge adequat.

• Consentiment i acompanyament gestionats professionalment i explícitament
• Equipament preparat abans que es demani al pacient que es despulli (sense haver de remenar durant l'exploració)
• Tècnica correcta d'inserció de l'espècul: angle correcte, obert en el moment adequat
• Cèrvix correctament identificat i completament visualitzat
• Parets vaginals inspeccionades en el moment de la retirada
• Tècnica bimanual correcta: mà interna amb el palmell cap amunt, mà externa activa
• CMT provat específicament: resultat documentat (positiu o negatiu)
• Úter caracteritzat amb termes adequats (mida, posició, mobilitat, dolor a la palpació)
• S'han avaluat els dos annexos, no només un costat
• Es va comunicar amb sensibilitat amb el pacient durant cada pas
• Resultats interpretats en context clínic i actuats en conseqüència
• Documentació completa que inclou totes les troballes positives i negatives

1. Inspecció — Posició 1: Assegut dret, amb els braços al costat. Busca: simetria (una asimetria menor és normal; un canvi significatiu respecte a l'habitual no ho és), canvi de mida, forma, canvis a la pell (eritema, pell de taronja, clotets, ulceració), canvis al mugró (inversió — indica si és de fa temps o nou, èczema/Paget, secreció).Pell de taronja (pell semblant a pell de taronja) = limfedema de la pell a causa de limfàtics bloquejats = carcinoma subjacent fins que es demostri el contrari.
2. Inspecció — Posició 2: Mans pressionades fermament sobre els malucs. Això contrau el pectoral major, accentuant qualsevol ancoratge o enfonsament de la pell que la recobreix per un tumor profund. Busqueu enfonsaments o arrugues asimètriques que no siguin visibles en repòs.
3. Inspecció — Posició 3: Braços aixecats per sobre del cap. De nou, buscant ancoratges a la pell o al mugró que es fan visibles quan s'estira la pell. També revela una patologia del pol inferior.
4. Palpació: posicionar el pacient: Demaneu al pacient que s'estiri d'esquena a 45°, amb el braç ipsilateral aixecat darrere del cap. Això aplana el pit contra la paret toràcica i fa que la palpació sigui molt més precisa.No examineu mai un pacient assegut: el pit penja separat de la paret toràcica i els bonys es passen per alt fàcilment. El braç ha d'estar darrere del cap perquè l'examen sigui significatiu.
5. Tècnica de palpació: Utilitzeu les puntes planes dels dits (no les puntes dels dits), amb moviments circulars suaus però ferms. Mantingueu els dits plans contra la paret toràcica. Treballeu sistemàticament a través de totes les zones:
   • Quadrant superoextern (localització més comuna del càncer de mama) + cua axil·lar
   • Quadrant superior intern
   • Quadrant interior inferior
   • Quadrant exterior inferior
   • Àrea subareolar (sota el mugró)
   La cua axil·lar (cua de Spence) s'estén fins a l'axil·la. No ho oblideu: conté teixit mamari i és un lloc on es formen els tumors.
6. Si es troba un grumoll, caracteritzeu-lo completament:
   • Lloc: Quin quadrant, distància del mugró, posició del rellotge
   • mida: Calcula en cm amb els dits/regle
   • Forma: Rodó, ovalat, irregular
   • Consistència: Suau, ferm, dur
   • àrea: Llis, irregular, nodular
   • Fronteres: Ben definit vs. mal definit / indistint
   • Mobilitat: Mòbil vs. fix a la pell superior o als teixits profunds inferiors
   • Fixació de la pell: Demaneu al pacient que aixequi el braç: hi ha clotets a la pell sobre el bony?
   • tendresa: Nota, però els tumors benignes poden ser sensibles i els malignes sovint no ho són.
7. Examen del mugró: Inspeccionar si hi ha inversió (preguntar si és nova), èczema, ulceració, malaltia de Paget (canvi del mugró semblant a un èczema = consultar). Extreure suaument: utilitzar dos dits de cada mà col·locats a banda i banda de l'arèola i pressionar cap al mugró. Documentar: qualsevol color de secreció (clar, lletós, ​​verd/marró = no preocupant; tacat de sang = consultar).
8. Ganglis limfàtics axil·lars: Demana al pacient que recolzi el braç sobre el teu avantbraç (relaxa l'axil·la). Col·loca la mà a l'àpex de l'axil·la i palpa els quatre grups axil·lars:
   • Apical (profund a l'axil·la — superior)
   • Anterior / pectoral (al llarg del plec axil·lar anterior)
   • Posterior / subescapular (al llarg del plec posterior)
   • Lateral / humeral (al llarg de la part superior de l'húmer)
9. Fossa supraclavicular: Dempeus o asseguts darrere del pacient, palpeu les dues fosses supraclaviculars. Qualsevol gangli ferm aquí amb un tumor mamari ipsilateral = disseminació metastàtica.
10. Repetiu per a l'altre pit. Sempre cal una exploració bilateral.

• Consentiment explícit i acompanyament documentats
• Inspecció realitzada en les TRES posicions (braços al costat, mans als malucs, braços aixecats)
• Pacient correctament posicionat per a la palpació (45°, braç darrere del cap)
• S'utilitzen les puntes dels dits (no les puntes dels dits)
• Palpació sistemàtica que cobreix TOTS els quadrants, inclosa la cua axil·lar
• Àrea subareolar palpada
• Mugró examinat i extret suaument
• Ganglis limfàtics axil·lars palpats (els quatre grups)
• Fosses supraclaviculars palpades bilateralment
• Exploració bilateral realitzada (ambdues mames)
• Qualsevol tumor completament caracteritzat (localització, mida, forma, consistència, vores, mobilitat, fixació)
• Comunicació de la urgència adequada per a qualsevol troballa sospitosa

• Les tres posicions d'inspecció utilitzades sistemàticament
• Pacient correctament posicionat per a la palpació (braç darrere del cap, ni estirat ni assegut)
• Tècnica correcta de palpació (coixinets plans dels dits, moviments circulars, sistemàtic)
• Palpació específica de la cua axil·lar
• Inspecció de mugrons i expressió suau realitzada
• Tècnica correcta dels ganglis limfàtics axil·lars (braç recolzat, tots quatre grups)
• Fosses supraclaviculars avaluades bilateralment
• Si es troba un bony: caracterització completa utilitzant tots els descriptors, prova d'adherència a la pell
• Impressió clínica declarada i derivació/xarxa de seguretat adequada comunicada
• Es va comunicar amb el pacient amb sensibilitat durant tot el procés.
• Documentació completa, precisa i que dóna suport a la presa de decisions clíniques

1. inspecció: Malnutrició (NLM), fasciculacions (NLM, especialment SAM), postura anormal, tremolor en repòs (Parkinson) vs. tremolor intencional (cerebel·losa).
2. Ton: Extremitats superiors: rodament al canell i al colze. Extremitats inferiors: rodament passiv del genoll/maluc. Augment (espàstic/rígid) vs disminució (flàccid). Rigidesa de la roda dentada (Parkinson): es percep com un tret de rosca durant el moviment passiu.
3. Energia: Prova contra resistència, qualificació mitjançant l'escala MRC (0-5). Extremitats superiors: abducció de l'espatlla, flexió/extensió del colze, extensió del canell, extensió dels dits, abducció dels dits. Extremitats inferiors: flexió del maluc, flexió/extensió del genoll, dorsiflexió del turmell, plantarflexió.Patró de debilitat piramidal (UMN): abductors de l'espatlla, extensors del colze, extensors del canell als braços; flexors del maluc, flexors del genoll, dorsiflexors del turmell a les cames.
4. Reflexos: Bíceps (C5/6), tríceps (C7), supinador (C5/6), genoll (L3/4), turmell (S1). Reflex plantar (moviment de la planta del peu lateral a medial — normal = flexors dels dits; extensor = NMU). Reflexos absents = NMU o NMU greu en fase aguda.
5. Coordinació: Prova del dit i del nas (cerebel·losa = tremolor d'intenció, assenyalant el passat). Prova del taló i la tibia. Disdiadococinesi (moviments que alternen ràpidament).
6. Sensació (si escau): Tacte lleuger, punxada d'agulla, sentit de la vibració (diapasó a la prominència òssia), propiocepció. El patró de pèrdua guia el diagnòstic: guant i mitges = neuropatia perifèrica; dermatomal = arrel nerviosa; hemicos = central.
7. Manera de caminar: Observeu com camina el pacient. Marxa hemiplègica (circumducció, braç flexionat — UMN). Marxa amb el peu caigut/esglaonat (LMN, nervi peronel comú). Marxa atàxica de base ampla (cerebel·losa). Marxa festinant (malaltia de Parkinson). Marxa antàlgica (musculoesquelètica).

• Examen dirigit a la pregunta clínica de la història clínica
• Inspeccionat per atrofia, fasciculacions, postura, tremolor
• To avaluat correctament (tècnica de rodament passiu)
• Potència graduada mitjançant l'escala MRC i registrada
• Reflexos provats i resposta plantar provocada correctament
• Coordinació avaluada (dit-nas i/o taló-canyella)
• Marxa observada
• Sensació provada si està clínicament indicat
• Patró UMN vs LMN identificat correctament
• Resultats relacionats amb el diagnòstic i el pla clínic

• Va orientar l'examen a l'escenari clínic en lloc de realitzar-lo de manera rutinària.
• Tècnica correcta d'avaluació del to: moviment passiu i relaxat de les extremitats
• Tècnica correcta de proves de potència i classificació MRC
• Tècnica reflexa correcta: martell de tendó adequat, posició correcta
• Resposta plantar realitzada i interpretada correctament
• Patró UMN vs LMN identificat correctament a partir de les troballes
• Marxa observada i caracteritzada correctament
• Va comunicar clarament les troballes i el diagnòstic amb els passos següents adequats
• La documentació reflecteix amb precisió les troballes i el raonament clínic

1. Agudesa visual: Taula de Snellen a 6 metres (o targeta de visió propera). Cada ull per separat, amb ulleres/lents de contacte si en porteu. Registrar com a 6/6, 6/9, 6/18, etc. (6/6 = normal). Si la taula no està disponible: comptar els dits, detectar el moviment de la mà, percebre la llum.
2. Alumnes: Mida, simetria, reacció a la llum (directa i consensuada). Prova del llanterna oscil·lant per a la RAPD (defecte pupil·lar aferent relatiu: la pupil·la es dilata quan s'hi balanceja la llanterna = lesió del nervi òptic d'aquell costat).
3. Moviments oculars: "Segueix el meu dit." Cobreix totes les direccions de la mirada: horitzontal i vertical. Busca: diplopia, nistagme (moviments rítmics dels ulls), fallada de la mirada conjugada (paràlisi del nervi cranial: III, IV, VI).
4. Camps visuals (confrontació): Seieu davant del pacient amb el braç estès. Compareu el vostre propi camp visual. Porteu un dit que es mou des de fora del camp cap a dins; el pacient ha de dir quan el veu. Comproveu quatre quadrants a cada ull. Només cribratge macroscòpic: identifica grans defectes de camp.
5. Ull extern: Conjuntiva (vermell, pàl·lid), escleròtica (icterícia, episcleritis/escleritis), còrnia (úlceres, arc palpebral), parpelles (entropi, ectropi, ptosi, inflor palpebral).

1. Prepareu the room: Atenueu els llums, no completament fosc, només més atenuat del que és habitual. Això dilata lleugerament la pupil·la i us dóna una finestra més gran per treballar. No podeu examinar adequadament una pupil·la sense dilatació amb llum brillant.En metges de capçalera, es fan servir gotes de dilatació formals (tropicamida) per a revisions oculars per a diabètics. Per a una avaluació general, normalment n'hi ha prou amb reduir la llum a l'habitació.
2. Configuració de l'oftalmoscopi: Engegueu-lo. Poseu el dial a zero (0): això enfoca per a ulls emmètrops (normals). Si el pacient és molt miop (miop), gireu el dial a menys (números vermells). Si és molt hipermètrop (hipermetrop), a més (números verds/negres). Comenceu a zero i ajusteu segons calgui.El dial ajusta l'enfocament; NO canvia la brillantor. Feu-lo servir per enfocar la retina de manera nítida per a cada pacient.
3. Quin ull utilitzar: sempre cal fer coincidir: Per examinar l'ull DRET del pacient, feu servir l'ull dret i manteniu l'oftalmoscopi a la mà DRETA. Per examinar-li l'ESQUERRE, feu servir l'ull ESQUERRE i la mà esquerra. Això us permet apropar-vos sense colpejar-vos el cap.Això et sembla poc natural al principi si ets dretà. Practica els dos costats.
4. Posició i angle inicials: Col·loqueu-vos aproximadament a 30 cm del pacient. Acosteu-vos des d'uns 15° lateralment (no directament). Dirigiu la llum a la pupil·la; hauríeu de veure una brillantor taronja brillant a través de la pupil·la. Aquesta és la reflex vermellAbsència de reflex vermell = cataracta densa, hemorràgia vítria o retinoblastoma (en un nen — derivació urgent).
5. Avanceu lentament i seguiu els vaixells: Un cop vegeu el reflex vermell, acosteu-vos lentament mentre manteniu la llum a la pupil·la. A mesura que us acosteu a uns centímetres, començareu a veure detalls de la retina. Seguiu un vas sanguini cap al disc òptic: els vasos convergeixen al disc com els radis d'una roda. El disc sol ser nasal (cap al nas).
6. Examineu primer el disc òptic: El disc és un cercle de color rosa pàl·lid/crema. Avaluar:
   • Color: Normal = rosa. Pàl·lid = atròfia òptica (esclerosi múltiple, glaucoma, compressió)
   • Marges: Normal = nítid. Borrosa/indistinta = papiloedema (pressió intracranial elevada — urgent)
   • Relació entre la copa i el disc: Normal = <0.5. Copa gran = sospita de glaucoma
7. Segueix els vaixells: Traça les artèries i les venes fins a cada quadrant. Artèries: més estretes, d'un vermell més brillant. Venes: més amples, més fosques. Busca: osques AV (artèria que comprimeix la vena al creuament = hipertensió), cablejat platejat (les artèries semblen brillants/reflectants = hipertensió), hemorràgies, exsudats.
8. Busca hemorràgies i exsudats:
   • Hemorràgies puntuals/taques: Rodona petita = diabetis (microaneurismes)
   • Hemorràgies de flama: Superficial, propagació = hipertensió, CRVO
   • Exudats durs: Groc brillant, vores afilades = dipòsits de lípids en diabetis/hipertensió
   • Exudats tous ("taques de cotó fluix"): Blanc esponjós = infart de la capa de fibres nervioses (diabetis, hipertensió)
9. Revisa la màcula: Demaneu al pacient que miri directament la llum. La màcula és just temporal (cap a l'orella) del disc. Sembla lleugerament més fosca. La degeneració macular apareix com a druses (dipòsits grocs) o canvis de pigment.

• Habitació enfosquida abans de començar
• Correcció ocular utilitzada (ull dret amb ull dret, esquerra amb esquerra)
• Reflex vermell comprovat abans d'entrar
• Disc òptic trobat i avaluat (color, marges, copa)
• Seguiment de vasos: hemorràgies i exsudats buscats
• Avaluació macular (es demana al pacient que miri la llum)
• Agudesa visual i pupil·les avaluades
• Resultats correctament interpretats i documentats
• Urgència adequada reconeguda per papil·loedema o absència de reflex vermell

• Habitació atenuada adequadament abans de començar
• S'ha utilitzat la tècnica correcta de coincidència ocular
• Reflex vermell avaluat correctament
• S'ha acostat prou al pacient per veure els detalls del disc
• Disc òptic correctament identificat i descrit
• Va seguir els vasos i va identificar qualsevol patologia
• Interpretació correcta dels resultats: grau de retinopatia si n'hi ha.
• Comunicació dels resultats al pacient en un llenguatge accessible
• Urgència clínica reconeguda de l'edema papil·loide si n'hi ha

1. Trieu la mida adequada de l'espèculum: Orelles d'adults: feu servir l'espècul més gran que us quedi còmode. Els espèculs més petits redueixen la visibilitat. Mantingueu un abast disponible.
2. Posicionar el pacient: Asseguts, inclinant el cap lleugerament cap a un costat. En els nens: cap inclinat cap a un costat, el pare sosté el nen.No forceu mai un espèculum. Si el canal és molt estret o inflat, observeu el límit de visibilitat i no empenyeu amb dolor.
3. Redreça el conducte auditiu: la direcció importa:
   • Adults: Estireu el pavelló auricular (pavelló extern de l'orella) amunt i enrere amb la mà no dominant. Això redreça el canal adult en forma de S.
   • Nens menors de ~7 anys: Estireu el pavelló endarrere o lleugerament cap avall. El canal infantil es corba de manera diferent.
   Aquest pas és el que més sovint es salta, i el més important. Sense ell, esteu mirant la paret del canal, no el timpà.
4. Introduïu suaument: Subjecteu l'otoscopi com si fos un bolígraf (a menys que hàgiu rebut formació en llocs com Leeds, on es manté cap per avall, que és la tècnica més segura), recolzeu la mà (o el dit petit amb la tècnica cap per avall) contra el cap del pacient perquè cap moviment no faci que l'espèculum s'endinsi més profundament. Introduïu-lo amb un lleuger angle cap avall i cap endavant. Hauríeu de veure el conducte auditiu, un túnel recobert de pell. Avanceu lentament fins que el timpà quedi a la vista.
5. Què cal mirar un cop es pot veure el timpà (membrana timpànica): Vegeu la guia d'interpretació a continuació.

1. Inspecció externa: Inflor, asimetria, canvi de pell sobre el nas.
2. Rinoscòpia anterior (mitjançant otoscopi o espèculum dedicat): Inclineu el cap lleugerament cap enrere. Feu servir un espècul gran. Aixequeu la punta del nas per veure l'interior de cada fossa nasal. Busqueu: posició del septe nasal (desviat?), cornets nasals (augmentats/inflats: pàl·lids i edematosos en la rinitis al·lèrgica, vermells en la infecciosa), pòlips (masses pàl·lides, carnoses, semblants a raïms que bloquegen el pas nasal), secreció (aquosa = al·lèrgia, mucopurulenta = infecció, unilateral = cos estrany en un nen o tumor).
3. Comprovar la permeabilitat: Demaneu al pacient que tanqui la boca i respiri per cada fossa nasal alternativament; avalueu el flux d'aire.

1. posició: Bona llum (llanterna de bolígraf). Demaneu al pacient que obri bé i digui "ahh": això baixa la llengua i obre l'orofaringe.
2. Amígdales i orofaringe: Busca: mida de l'amigdala (graduació I-IV), eritema, exsudat (taques blanques a les amigdales = amigdalitis bacteriana vs vírica), pus a les criptes amigdals, desviació de la úvula (angina = abscés periamigdalin, úvula desplaçada cap al costat oposat).
3. Llengua i sòl de la boca: Anoteu qualsevol ulceració (úlceres aftoses — benignes; úlceres persistents indolores >3 setmanes = derivació 2WW), recobriment, pal·lidesa.
4. Criteris de Centor / FeverPAIN a la pràctica: S'utilitza per guiar la decisió sobre antibiòtics per al mal de coll. Puntuació FeverPAIN ≥4: considerar antibiòtics. Puntuació Centor ≥3: infecció estreptocòccica més probable.

• Tirada correcta del pavelló auricular (amunt-enrere en adults, esquena/avall en nens)
• Examinació de les dues orelles
• TM descrita (color, reflex lumínic, integritat, posició)
• Anotar la cera si obstrueix la visió
• Examen nasal realitzat si hi ha símptomes
• Examen de la gola amb llum adequada
• Avaluació de les amígdales, la úvula i l'orofaringe posterior
• Senyals d'alerta reconeguts (estridor, desplaçament de la úvula, úlcera persistent)

• Tècnica correcta d'otoscopi: espècul adequat, estirament correcte del pavelló auricular
• Tècnica de mà amb suport utilitzada: inserció segura de l'espècul
• TM correctament identificada i troballes descrites amb precisió
• Distingir correctament la MT normal de l'AOM, l'OME o la perforació
• Avaluació sistemàtica de la gola: amigdales, úvula, paret posterior
• Ús adequat dels criteris FeverPAIN/Centor en l'avaluació de la gola
• Troballes de senyal d'alerta reconegudes amb la urgència adequada

1. Exposició i il·luminació adequades: Examineu amb bona llum. Examineu tota la zona; no us fixeu només en la lesió que assenyala el pacient. Examineu la pell regional per detectar lesions satèl·lit.
2. Caracteritzeu la lesió: utilitzeu el marc ABCDE:
   A — Asimetria

   Forma irregular: una meitat no reflecteix l'altra

   B — Frontera

   Vores irregulars, amb osques o borroses

   C — Color

   Variació dins de la lesió: barreja de marró, negre, vermell i blanc

   D — Diàmetre

   >6 mm, però els melanomes poden ser més petits

   E — Evolució

   Canviar amb el temps: la característica més important de GP

3. També avaluar: Lloc (exposat al sol?), mida (mesura en mm), superfície (llisa/rugosa/ulcerada/sagnant), elevació (plana/elevada/nodular/pedunculada), pell circumdant (eritema, lesions satèl·lit, induració).
4. Descriviu el tipus de lesió primària: Màcula (plana, només canvia de color), pàpula (<5 mm elevada), placa (>5 mm elevada i plana a la part superior), nòdul (profund elevat), vesícula (petita plena de líquid), butlla (gran plena de líquid), pústula (pus), urticària, úlcera (pèrdua de pell).
5. Ganglis limfàtics regionals: Palpar els ganglis limfàtics drenants rellevants si se sospita malignitat. Melanoma d'esquena → ganglis axil·lars. Melanoma de la cama → ganglis inguinals.

• Lesió examinada amb bona il·luminació i exposició adequada
• Estructura ABCDE aplicada a qualsevol lesió pigmentada
• Mida mesurada en mm
• Revisió de la pell circumdant i de les lesions satèl·lit
• Pregunta sobre la història de l'evolució si no hi és ja
• Palpació dels ganglis limfàtics regionals si se sospita malignitat
• Criteris NICE 2WW aplicats correctament
• Lesió fotografiada per a registres si incerta o derivada

• S'utilitza l'enfocament sistemàtic ABCDE, no només "queda bé".
• Revisió específica de la pell circumdant i de les lesions satèl·lit
• La història de l'evolució es pregunta específicament sobre
• Diferenciar correctament les aparences benignes de les sospitoses
• Urgència adequada aplicada a troballes sospitoses
• Documentació precisa i que dóna suport a la decisió clínica

1. Consentiment i acompanyament: Consentiment verbal explícit. Nom i rol de l'acompanyant documentats. Explica: "Faré un tacte rectal: et posaré suaument un dit a les vies dorsals. Seré tan ràpid com pugui i pararé immediatament si m'ho demanes."
2. posició: Posició lateral esquerra (pacient sobre el costat esquerre, amb els genolls cap al pit, "com una pilota"). Aquesta és la posició estàndard per als metges generalistes. La litotomia dorsal (d'esquena) és una alternativa.El lateral esquerre sol ser més còmode per al pacient i proporciona un bon accés a l'examinador. Assegureu-vos que el pacient estigui ben cobert; només exposeu allò que necessiteu.
3. Inspecció externa primer: Abans d'inserir un dit, mireu la pell perianal. Busqueu: acrocordons (hemorroides, malaltia de Crohn), hemorroides externes (blau/morat), fissures (esquerda dolorosa a les 6 o 12 en punt; el pacient pot fer una ganyota només en la inspecció), obertures de fístules, condilomes (berrugues), eritema, ulceració.
4. Lubricar generosament: Apliqueu gel lubricant al dit índex enguantat. Una lubricació adequada és més còmoda per al pacient i fa que l'examen sigui més informatiu; un examen en sec crea una falsa resistència.
5. Inserció: Col·loca la punta del dit índex lubricat a la vora anal. Demana al pacient que exhali lentament. Mentre exhala i es relaxa, aplica pressió suaument fins que l'esfínter es relaxi i el dit entri. NO pressionis més enllà de la resistència.Si el pacient es posa tens, feu una pausa, tranquil·litzeu-lo i demaneu-li que torni a exhalar. No forceu mai l'entrada. Si l'entrada és impossible a causa del dolor, atureu-vos, documenteu i considereu la possibilitat d'una fissura o estenosi anal.
6. Avaluar el to dels esfínters: To normal = resistència ferma al voltant del dit però no dolorosa. To reduït = esfínter lax (causa neurològica, cirurgia prèvia, lesió obstètrica). To augmentat = hipertonia (fissura, ansietat, infecció).
7. Rotar sistemàticament: Gireu el dit 360° per avaluar la mucosa rectal en totes direccions. Palpeu si hi ha: masses (dures, irregulars = sospiteu un carcinoma), dolor a la palpació (anterior = prostatitis o patologia pèlvica), irregularitat de la mucosa.
8. Avaluació de la pròstata (pacients masculins): Palpar anteriorment. Pròstata normal: llisa, gomosa, bilobulada amb un solc central, no dolorosa. Resultats anormals: vegeu la taula següent.No es pot avaluar de manera fiable tota la pròstata per recte, només la superfície posterior. Una RP normal no descarta el càncer de pròstata. El PSA és complementari.
9. Retireu i inspeccioneu el guant: Nota: color de la femta (marró normal, negre = melena, vermell brillant = hemorràgia gastrointestinal baixa), sang (vermell fresc = hemorroides/fissura/càncer), moc. Documentar explícitament les troballes amb guants.

• Consentiment explícit i acompanyament documentats
• Pacient en deposició lateral esquerra, adequadament drapat
• Inspecció externa realitzada abans de la inserció
• Lubricació generosa aplicada
• Avaluació i documentació del to esfínter
• Rotació completa de 360° del dit: avaluació de la mucosa
• Avaluació de la pròstata en pacients masculins (si està indicat)
• Guant inspeccionat en retirar-lo: color, sang, moc documentats
• Mesures adequades en cas de troballes anormals de la pròstata

• Consentiment i acompanyament gestionats professionalment
• Inspecció externa realitzada abans de la inserció
• Tècnica d'inserció correcta: lenta, amb el pacient exhalant
• To d'esfínter correctament avaluat i descrit
• Pròstata caracteritzada correctament si s'avalua
• Guant inspeccionat i troballes documentades
• Comunicat amb sensibilitat al llarg de tot el procés
• Urgència adequada per a troballes sospitoses

1. Ganglis limfàtics cervicals (més freqüentment avaluats pel metge de capçalera): Poseu-vos darrere del pacient. Utilitzeu les dues mans simultàniament: compareu els costats. Palpeu sistemàticament els ganglis: submentonà (sota la barbeta), submandibular, cervical anterior (triangle anterior), cervical posterior (triangle posterior), preauricular, postauricular, occipital, supraclavicular.Fossa supraclavicular: palpar amb el cap del pacient lleugerament inclinat cap a vostè — relaxa el SCM. Un gangli dur a la fossa supraclavicular esquerra (nòdul de Virchow / signe de Troisier) = malignitat gàstrica o abdominal fins que es demostri el contrari.
2. Ganglis limfàtics axil·lars: Recolza el braç del pacient sobre el teu. Aboca la mà i col·loca-la a l'àpex de l'axil·la. Baixa els dits per la paret medial. Palpa tots els grups: apical (a la cúpula), anterior (pectoral), posterior (subescapular), lateral (al llarg de l'húmer), central.
3. Ganglis limfàtics inguinals: Cadena horitzontal (al llarg del lligament inguinal: drena l'extremitat inferior, la pell perianal i els genitals externs). Cadena vertical (al llarg de la vena safena gran). Cal indicar si és superficial o profunda.
4. Caracteritza cada node palpable:
   • mida: en cm
   • Consistència: tou i sensible (reactiu/infecció) vs ferm (limfoma) vs dur i fix (carcinoma metastàtic)
   • Mobilitat: mòbil vs. connectat/enredat
   • tendresa: dolorós = reactiu/infecció; no dolorós = limfoma o malignitat
   • Nombre i distribució: regió única = causa local; regions múltiples = causa sistèmica

1. inspecció: Poseu-vos davant. Demaneu al pacient que s'empassi (doneu-li un got d'aigua). Tiroide normal no visible. El goll es mou en empassar; això distingeix la tiroide d'una inflamació del coll no tiroïdal.
2. Palpació: Poseu-vos darrere del pacient. Col·loqueu les dues mans al voltant del coll, amb les puntes dels dits unides a la línia mitjana. Identifiqueu l'istme (just a sota del cartílag tiroide). Palpeu cada lòbul lateralment a la tràquea. Demaneu al pacient que torni a empassar-se la glàndula; sentiu com es mou sota els vostres dits.Una inflamació de la tiroide que no es mou en empassar probablement no és tiroïdal; considereu la possibilitat d'un gangli limfàtic, un quist dermoide o un altre tumor al coll.
3. Caracteritza la glàndula: Hipertrofia difusa (goitre) vs. multinodular vs. nòdul únic. Dolor a la palpació (tiroïditis) vs. no dolor a la palpació. Extensió retroesternal (no pot passar per sota de la glàndula).
4. Desviació traqueal: La tràquea és central? Una extensió tiroïdal o retroesternal molt gran pot desviar la tràquea.
5. Auscultació: Si hi ha goll difús, col·loqueu la campana de l'estetoscopi sobre la glàndula. Un soroll = augment de la vascularització = malaltia de Graves (tirotoxicosi).
6. Signes de disfunció tiroïdal:
   • Hipertiroïdisme: Tremolor fi (mans), palmells càlids i humits, taquicàrdia, retard palpebral, retracció palpebral, exoftalmos (malaltia de Graves)
   • Hipotiroïdisme: Pell seca, bradicàrdia, edema periorbital, cabell sec, reflexos relaxants lents

1. Observa abans de tocar — la impressió general: Comportament general (alerta i interactiu vs apàtic i desconnectat), com el pare o la mare sosté el nen, esforç respiratori des de l'altra banda de l'habitació, color de la pell (rosada vs pàl·lida vs tacada vs cianosada), hidratació (ulls enfonsats, membranes mucoses seques, turgència de la pell), malestar evident o absència d'aquest.És molt poc probable que un nen que t'està observant, agafa objectes i interactua amb els pares estigui greument malalt. Un nen que mira fixament i no respon a l'estímul és un senyal d'alerta abans que hagis mesurat res.
2. Signes vitals — sempre: Temperatura, pols, freqüència respiratòria (compteu durant 30 segons sencers; els rangs de referència varien significativament segons l'edat), saturació d'oxigen (normal ≥95% en aire ambient per a qualsevol edat), temps de reompliment capil·lar (premeu l'estèrnum o el front durant 5 segons; normal <2 segons).Les directrius del NICE sobre la malaltia febril (semàfor) utilitzen aquestes observacions sistemàticament. Conegueu les característiques vermelles i ambres de la taquicàrdia i la taquipnea específiques de l'edat: difereixen dels llindars dels adults.
3. Fontanelle (si és apropiat per a l'edat — menys de 18 mesos): Amb el nen dret i tranquil, palpeu suaument la fontanel·la anterior. Inflor = pressió intracranial elevada. Enfonsada = deshidratació. Normal = plana i tova.
4. Orelles i gola: Si se sospita una infecció de les vies respiratòries superiors: otoscòpia (ambdues orelles), inspecció de la gola (amigdales, exsudat, enrogiment, posició de la úvula). En nens, l'examen de l'orella requereix estirar el pavelló auricular recte cap enrere en lloc de cap amunt i cap enrere.
5. Cofre: Freqüència respiratòria comptada en la inspecció. Gravetat de la recessió: subcostal, intercostal, esternal. Auscultar ambdós costats: entrada d'aire (igual o reduïda), sibilàncies (expiratòria = bronquiolitis/asma), crepitacions (consolidació). Les saturacions d'oxigen confirmen la impressió clínica.
6. Abdomen: Si hi ha dolor abdominal, vòmits o símptomes gastroenterològics: inspecció, palpació lleugera en tots els quadrants. Nota: protecció, sensibilitat, organomegàlia. Comenceu allunyant-vos de la zona del dolor.
7. Avaluació de l'erupció cutània: Si hi ha erupció: descriviu la morfologia, la distribució i la pal·lidesa. Prova del got (premeu fermament el got sobre l'erupció): pal·lidesa = generalment benigna (exantema viral, urticària); no pal·lidesa = malaltia meningocòccica fins que es demostri el contrari → 999 immediatament.Una erupció petequial o purpúrica que no es torna blanca és una emergència pediàtrica. No espereu més informació. Truqueu al 999 i administreu benzilpenicil·lina IM si està disponible i no està contraindicada.
8. Documenteu explícitament els senyals d'alerta negatius: En un nen sa, documenteu l'absència de signes clau de perill: "sense grunyits, sense recessió greu, sense erupció cutània no pal·lideïda, alerta i interactiu, reompliment capil·lar <2 segons, saturacions del 98% a l'aire". Això protegeix el nen i a vosaltres.

• Aspecte general avaluat des de la porta abans d'acostar-s'hi.
• Signes vitals complets, incloent-hi FR (30 segons complets), temperatura, FC, SpO₂ i CRT
• Fontanelle avaluada si és menor de ~18 mesos
• Examen d'orelles i gola si hi ha símptomes respiratoris/ENT
• Tòrax: treball respiratori, intensitat de la recessió, auscultació
• Erupció avaluada amb la prova del tambor si n'hi ha
• Alerta negativa documentada explícitament
• S'han considerat les característiques del semàfor NICE
• Xarxa de seguretat donada als pares: específica, cronometrada i clara

• Va avaluar l'aspecte general del nen abans d'acostar-s'hi; va utilitzar això per calibrar l'examen.
• Signes vitals mesurats correctament tenint en compte els rangs de referència adequats a l'edat
• Prova del tambor realitzada correctament si hi ha erupció cutània i interpretació del resultat
• Gravetat correctament caracteritzada (lleu/moderada/greu) en funció dels resultats
• Característiques de senyal d'alerta documentades específicament (positives o negatives)
• Xarxa de seguretat específica per als pares, cronometrada i accionable
• Comunicació amb els pares clara i tranquil·litzadora o adequadament urgent

1. Inspeccioneu les dues cames amb el pacient estirat:
   • Color: Rosa = normal. Pàl·lid = subministrament arterial reduït. Fosc/cianosat = congestió venosa o isquèmia crítica. Pigmentació vermella/marró = malaltia venosa crònica (dipòsit d'hemosiderina)
   • Canvis de pell: Pèrdua de cabell al dors del peu i a la part inferior de la cama = insuficiència arterial crònica. Lipodermatosclerosi (pell llenyosa i endurida per sobre del mal·lèol medial) = malaltia venosa crònica
   • Úlceres: Localització, mida, base, vora, profunditat. Úlceres arterials: perforades, doloroses, base pàl·lida/necròtica, en punts de pressió (dits dels peus, talons, mal·lèol lateral). Úlceres venoses: vora irregular, poc profunda, base escumosa/granulant, zona de la polaina medial (per sobre del mal·lèol medial). Úlceres neuropàtiques: indolores, punts de sobrepressió, associades amb neuropatia perifèrica.
   • Venes varicoses: Distribució (territori safènic llarg vs. safènic curt), qualsevol canvi cutani associat
   • Inflor: Edema — simètric (cardíac/venós/hipoalbuminèmia) vs asimètric (TVP, cel·lulitis, limfedema)
2. Avaluar la temperatura: Dors de la mà, comparant les dues extremitats de distal a proximal. Els peus freds amb un gradient de temperatura marcat a un nivell específic suggereixen una malaltia arterial perifèrica amb oclusió a aquest nivell.
3. Temps de reompliment capil·lar: Premeu el dit del peu o de la mà durant 5 segons. Normal: <2 segons. Prolongat = perfusió perifèrica reduïda (malaltia arterial, deshidratació, refredat).
4. Palpar els polsos perifèrics: comparar els dos costats:
   • Femoral: A l'engonal, punt mig-inguinal
   • Poplítia: Genoll del pacient lleugerament flexionat, polzes sobre la tuberositat tibial, dits que es troben a la fossa poplítia posteriorment — difícil en pacients obesos
   • Dorsalis pedis (DP): Dors del peu, lateral al tendó de l'extensor de l'hallucis llarg
   • Tibial posterior (PT): Darrere i per sota del mal·lèol medial
   Absència de polsos de DP + PT = malaltia arterial perifèrica significativa. Absència de polsos + símptomes = derivació per a avaluació vascular i ABPI.
5. Avaluació del panxell (si es sospita una TVP): Sensació al dolor al panxell a la palpació, inflor al panxell (mesureu els dos panxells en un punt fix; una diferència >3 cm és significativa), eritema, calor. Utilitzeu la puntuació de Wells per guiar la decisió en les proves d'imatge. No us baseu en cap signe únic: la TVP es pot presentar amb tots els signes absents.
6. Prova de Buerger (si se sospita una malaltia arterial): Elevar les cames a 45° durant 1–2 minuts. Insuficiència arterial: les cames pal·lideixen (pal·lidesa en elevar). Baixar les cames a 45° per sota de l'horitzontal. En la malaltia arterial, es desenvolupa una hiperèmia reactiva (color vermell/morat fosc — "peu de posta de sol") a mesura que la sang es reomple sota l'acció de la gravetat. Buerger positiu = malaltia arterial significativa.
7. Índex de pressió turmell-braç (IPA): No es realitza en una revisió mèdica rutinària, però s'ha de concertar en qualsevol pacient amb claudicació, úlcera a la cama que no cicatritza o sospita d'artèria arterial perifèrica. IPA normal ≥1.0. IPA 0.5-0.9 = arteriopatia arterial lleu-moderada. IPA <0.5 = isquèmia greu. IPA >1.3 = vasos calcificats (comú en la diabetis, falsament tranquil·litzador).

• Inspecció completa de les dues cames: color, canvis de pell, úlceres, edema
• Comparació de temperatura: ambdues cames, de distal a proximal
• Temps de reompliment capil·lar mesurat bilateralment
• Els quatre polsos perifèrics palpats bilateralment (femoral, popliti, DP, PT)
• Avaluació del vedell si se sospita TVP (dolor, inflamació, calor)
• Úlcera completament caracteritzada si n'hi ha (localització, mida, base, vora, dolor)
• S'organitza una IPAA si es sospita una arteriopatia perifèrica.
• Avaluació de senyals d'alerta per isquèmia aguda de les extremitats: escalada immediata si n'hi ha.

• Seqüència d'inspecció correcta: color, pell, úlceres, venes, edema
• Polsos perifèrics localitzats i avaluats correctament (punts de referència anatòmics correctes)
• Úlcera arterial correctament diferenciada de la venosa si n'hi ha
• Prova de Buerger realitzada si se sospita una malaltia arterial
• Es van comunicar clarament els resultats i el pla de gestió, incloent-hi el risc cardiovascular.
• Trets d'isquèmia aguda de les extremitats reconeguts i que s'intensificarien adequadament
• Documentació completa i rellevant per a la gestió