Dokument NICE CG181 aktualizoval směrnice pro modifikaci lipidů, nová integrace kalkulačky QRISK3 a revidované prahové hodnoty hypertenze (NICE NG136). Směrnice ESC/EAS 2023 pro dyslipidémii nyní kladou důraz na personalizované hodnocení rizika.
🫀 KARDIOVASKULÁRNÍ MEDICÍNA pro praktické lékaře: Váš průvodce přežitím
Znalosti, které vám zastaví srdce, aniž by se vám to skutečně zastavilo – posilovač vašeho srdečního sebevědomí!
Datum aktualizace: listopad 2025
Shrnutí: Co dnes zvládnete
Protože před obědem máš ještě 47 dalších věcí na práci a to je jen ranní seznam.
Co tato stránka zahrnuje:
- • Varovné signály a život ohrožující situace
- • Diagnostické rámce a kalkulačky rizik
- • Řízení běžných podmínek
- • Preventivní strategie a podpora zdraví
- • Způsoby doporučení a následné poradenství
- • Tipy pro přípravu na zkoušku MRCGP
Stručná fakta v kostce:
Rychlá navigace
📥 Ke stažení
cesta: KARDIOVASKULÁRNÍ
- Westcliffe
- ACE inhibitory - jak je zahájit.docx
- Fibrilace síní.pptx
- Registry CHD, protokoly a nastavení služeb.pptx
- Vrozená srdeční vada.pptx
- Koronární kalcifikace na CT - co dělat 2022.pptx
- Rady ohledně životního stylu v souvislosti s kardiovaskulárními onemocněními - příbalový leták pro pacienty.docx
- DVT, PE, D-dimer a Wells.pptx
- Protokol provedení EKG.docx
- Echokardiografie.pptx
- Srdeční selhání - komplexní posouzení dušnosti.pptx
- Srdeční selhání - paliativní péče a péče na konci života.docx
- Srdeční selhání.pptx
- Šelesty v srdci - který je který.pptx
- Hypertenze - hlášení krevního tlaku v domácím prostředí.docx
- Hypertenze.pptx
- Lipidy, statiny a prevence kardiovaskulárních onemocnění.pptx
- Lékařská statistika - Riziko kardiovaskulárních onemocnění a přínosy pro životní styl.docx
- IM - jak ho rozpoznat na EKG.pdf
- MI - věda, EKG a trombolýza.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitace - kompletní průvodce.pptx
- Palpitace v 10 krocích.pptx
- Panický záchvat nebo infarkt.pdf
- Periferní arteriální onemocnění.pptx
- Primární prevence a hodnocení rizika kardiovaskulárních onemocnění.pptx
- QT interval a jeho prodloužení.pptx
- Řízení frekvence u fibrilace síní, ischemické choroby srdeční a laterální srdeční poruchy.pptx
- Stabilní angina pectoris a léčba ischemické choroby srdeční.pptx
- Statiny a jaterní testy.docx
- Synkopa - mdloby a vtipné obraty.pptx
- VÝUKA - Případy fibrilace síní OSCE.docx
- VÝUKA - krevní tlak OSCEs.doc
- VÝUKA - dušnost - případ.ppt
- VÝUKA - scénář případu ICHS.ppt
- VÝUKA - riziko kardiovaskulárních onemocnění - 4 případové studie - výpočet a vysvětlení.doc
- VÝUKA - Případy hypertenze OSCE.docx
- Velký obrat ohledně aspirinu - lekce o lékařském výzkumu.pptx
Klíčové otázky pro shromažďování dat
Červené vlajky – Co si nenechte ujít!
Postupný přístup ke klíčovým symptomům
Bolest na hrudi (SOCRATES)
- Site: Centrální, levostranný, vyzařující?
- ONástup: Náhlý, postupný, denní doba?
- CCharakter: Drtivý, ostrý, pálivý?
- Radiace: Paže, čelist, záda?
- Asouvisející: vzlykání, pocení, nevolnost?
- Tzobrazování: Trvání, frekvence?
- Ezvracení: Cvičení, emoce, zima?
- Svše: stupnice 1-10
Posouzení dušnosti
- • Třída NYHA (po schodech)
- • Ortopnoe (nutné polštáře)
- • Paroxysmální noční dušnost
- • Změny tolerance zátěže
- • Související bolest na hrudi/palpitace
- • Postupující otok kotníků
Zaměřené kardiovaskulární vyšetření
Generální inspekce
Bledost, cyanóza, kloubové dechové pohyby, dušnost v klidu, periferní edém, elevace JVP
Měření pulsu a krevního tlaku
- • Tempo, rytmus, charakter, hlasitost
- • TK na obou pažích (rozdíl > 20 mmHg = obava)
- • Periferní pulzy (radiální, karotický, femorální)
- • Radiofemorální zpoždění
Prekordiální vyšetření
- • Místo a postava v Apexu
- • Zdvihy, chvění, hmatatelné zvuky
- • Srdeční ozvy (S1, S2, přidané ozvy)
- • Šelesty (načasování, umístění, vyzařování)
Kdy a jak používat kalkulačky rizik
QRISK3
- • Primární prevence rizika kardiovaskulárních onemocnění
- • Věk 25–84 let
- • 10leté riziko ≥10 % = zvažte statiny
- • Zahrnuje etnickou příslušnost a deprivaci
CHA₂DS₂-VASc
- • Posouzení rizika cévní mozkové příhody u fibrilace síní
- • Skóre ≥2 (muži) nebo ≥3 (ženy)
- • Zvažte antikoagulační léčbu
- • Vyžaduje se každoroční revize
KRVÁCAL
- • Riziko krvácení při antikoagulaci
- • Skóre ≥3 = vysoké riziko krvácení
- • Nepoužívejte k vyloučení antikoagulace
- • Zaměřte se na modifikovatelné faktory
Vhodné využití vyšetřování
Indikace EKG
Bolest na hrudi, palpitace, syčení v hrudi, synkopa, nový šelest, diagnóza hypertenze, předoperační vyšetření
BNP / NT-proBNP
Podezření na srdeční selhání: BNP >100 pg/ml nebo NT-proBNP >300 pg/ml vyžaduje echokardiografii do 6 týdnů
Troponin
Podezření na AKS: Vysoce citlivý troponin při prezentaci a po 3 hodinách. Interpretujte v klinickém kontextu.
Rozpoznání, kdy je třeba naléhavě odkázat na lékaře
Interpretace výsledků sekundární péče
Zprávy o ozvěnách
- • Ejekční frakce levé komory >50 % = normální
- • LVEF 40–49 % = mírné zhoršení
- • LVEF <40 % = středně těžká až těžká
- • Gradienty a plochy ventilů
- • Vyhodnocení diastolické funkce
Výsledky angiografie
- • % významnost stenózy
- • Teritoria plavidel (LAD, RCA, LCx)
- • Typy stentů a jejich důsledky
- • Rozhodnutí o CABG vs. PCI
- • Požadavky na následnou péči
Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi
Srdeční příčiny
- • AKS/IM - drtivý, vyzařující, s autonomními příznaky
- • Stabilní angina pectoris – předvídatelná, související s fyzickou námahou, úleva po odpočinku/glutamatotropní nefropatii
- • Perikarditida – ostrá, polohová, horší vleže
- • Disekce aorty - trhlina, náhlý nástup, migrace
Respirační příčiny
- • PE - pleuritická, se syndromem nosní sliznice, rizikové faktory
- • Pneumotorax – náhlý, ostrý, jednostranný
- • Zápal plic – s horečkou, produktivním kašlem
Nekardiální příčiny
- • MSK – reprodukovatelné pohybem, citlivé na palpaci
- • GERD - pálení, horší po jídle, vleže
- • Úzkost – spojená s panickými příznaky
- • Costochondritida - citlivé chrupavky žeber
Funkce červené vlajky
- • Náhlá silná bolest
- • Ozařování paží/čelisti
- • Související pocení/nevolnost
- • Hemodynamické kompromisy
Zvládání hypertenze a kardiovaskulárních rizik
Diagnostická kritéria NICE NG136
- • Klinický krevní tlak ≥140/90 mmHg při 2 a více příležitostech
- • Průměrný ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Změřte krevní tlak na obou pažích (použijte vyšší hodnotu)
- • Zvažte hypertenzi bílého pláště
Kdy nabídnout ABPM/HBPM
Všichni pacienti s klinickým krevním tlakem 140-180/90-120 mmHg k potvrzení diagnózy před zahájením léčby
Stage 1
Klinika: 140-159/90-99 mmHg
Tlak krve za minutu: 135–149/85–94 mmHg
Stage 2
Klinika: 160-179/100-119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
Fáze 3 (závažná)
Klinika: ≥180/120 mmHg
Vyžaduje se posouzení v ten samý den
Prahové hodnoty léčby
- • Fáze 1: Léčba, pokud je pacient mladší 80 let + riziko kardiovaskulárních onemocnění ≥10 % nebo je-li postižen cílový orgán
- • Fáze 2: Léčba všech pacientů bez ohledu na věk
- • Fáze 3: Okamžitá léčba + konzultace specialisty v tentýž den
Léčba první volby (NICE 2024)
- • <55 let: ACE inhibitor (nebo ARB při kašli)
- • ≥55 let nebo Afro-karibské obyvatelstvo: Blokátor kalciových kanálů
- • Krok 2: ACE-I + CCB
- • Krok 3: ACE-I + CCB + thiazidové diuretikum
Následný plán
- • Měsíčně, dokud není dosaženo cíle
- • Poté každé 3–6 měsíců, jakmile se stabilizuje
- • Minimální roční kontrola
- • Kontrola U&E 2 týdny po zahájení léčby ACE-I/ARB
Cílový krevní tlak
Klinika: <140/90 mmHg (nebo <150/90, pokud je ≥80 let)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
Definice NICE NG136
- • Fáze 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Fáze 2: Klinický tlak 160–179/100–119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Fáze 3: Klinická hodnota ≥180/120 mmHg (těžká hypertenze)
Cíle krevního tlaku
- • <130/80 pokud má pacient jiné chronické onemocnění (kardiovaskulární onemocnění/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 kdyby jen hypertenze
- • <150/90 pokud je věk nad 80 let za všech okolností
Správná technika měření krevního tlaku
- • Pacient sedí, paže je podepřena v úrovni srdce
- • Vhodná velikost manžety (močový měchýř obklopuje ≥80 % paže)
- • 5 minut odpočinku před měřením
- • Měření na obou pažích (použijte vyšší hodnotu)
- • Proveďte 2 měření s odstupem 1 minuty
Hypertenze bílého pláště
Definice: Klinický krevní tlak ≥140/90 mmHg, ale ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Častější u starších osob, žen a nekuřáků
- • Doporučuje se každoroční sledování krevního tlaku
- • Zvažte posouzení rizika kardiovaskulárních onemocnění
- • Není nutná antihypertenzní léčba
Klinicky významný efekt bílého pláště
Krevní tlak v ordinaci nebo na klinice překročil denní hodnotu ABPM o 20 mmHg systolický or 10 mmHg diastolický buď v nepřítomnosti, nebo v přítomnosti antihypertenzivní léčby
TĚŽKÁ HYPERTENZE: TK >180/120
Další postup závisí na příznacích a známkách vyšetření, které naznačují poškození cílových orgánů.
POKUD SE NEJSOU PROJÍTĚLY PŘÍZNAKY A ŽÁDNÉ ZNÁMKY PO VYŠETŘENÍ
Než cokoli uděláte:
- • Proveďte EKG a ACR (pro zjištění známek poškození cílových orgánů, jako je hypertrofie levé komory (LVH), změny ST segmentu, dysrytmie)
Pokud se objeví jakékoli známky poškození koncových orgánů:
- 1. Začněte s podáváním standardních antihypertenziv (jako je amlodipin)
- 2. Nechte je provádět ABPM/HBPM
- 3. Posouzení do 7 dnů
Pokud nejsou žádné známky poškození cílových orgánů:
- • Není třeba zahajovat léčbu
- 1. Zařiďte ABPM/HBPM
- 2. Proveďte vyšetření do 7 dnů – poté rozhodněte o předpisu
- • ABPM/HBPM pomůže vyloučit hypertenzi bílého pláště
POKUD SE OBJEVÍ PŘÍZNAKY A/NEBO POŠKOZENÍ CÍLOVÝCH ORGÁNŮ
PŘIJETÍ DO NEMOCNICE VE TÝŽ DEN
Příznaky poškození cílových orgánů:
- • Bolest na hrudi
- • Bolesti hlavy
- • Záchvaty, vtipné obraty
Příznaky poškození cílových orgánů:
- • Krvácení do sítnice
- • Papiloedém
- • Zmatek
- • Příznaky srdečního selhání
- • Proteinurie
Pokud máte podezření na feochromocytom, odešlete pacienta ve stejný den:
- • Labilní/posturální hypotenze
- • Bolest hlavy, bušení srdce, bledost
- • Bolest břicha
- • Pocení (nadměrné pocení bez zjevného důvodu)
MALIGNÍ (AKCELEROVANÁ) HYPERTENZE: TK >220/120
PŘIJETÍ DO NEMOCNICE – PŘÍSNÝ KLID NA LŮŽKU
NEPŘIDÁVEJTE žádná antihypertenziva Protože nechcete snižovat krevní tlak příliš rychle kvůli možnému mozkovému infarktu – nechte to udělat na nemocnici. Nemocnice se bude snažit snížit krevní tlak na diastolický tlak 110 mmHg během 24 hodin.
Příznaky (pamatujte: oči-mozek-plíce):
- • Poruchy zraku (oči)
- • Bolest hlavy (mozku)
- • Hypertenzní encefalopatie – ztráta vědomí, zmatenost, kóma, epileptické záchvaty (mozek)
- • Dušnost (plíce)
Známky vyšetření:
- • Akutně vysoký krevní tlak s diastolickým tlakem >220/120 mmHg
- • OČI: Fundoskopie – hypertenzní retinopatie s krvácením a exsudáty; papiloedém z mozkového edému
- • LEDVINY: Vyšetření moči – selhání ledvin – testovací proužek na proteinurii
- • SRDCE: Posouzení srdečního selhání – SOB, bibazální krepování, zhoršující se otok kotníku
- • Vzácně: hemoglobinurie, žloutenka, anémie (mikroangiopatická hemolytická anémie)
Algoritmus léčby NICE
- • Krok 1: <55 let: ACE-I/ARB; ≥55 let: CCB
- • Krok 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Krok 3: ACE-I/ARB + CCB + thiazidová diuretika
- • Krok 4: Přidat spironolakton nebo alfa/beta-blokátor
- • Kontrola 4–6 týdnů po každé změně
KOMORBIDITY - KTERÉ LÉKY NA HYDRATACI JSOU LEPŠÍ?
Možnosti: A – ACE inhibitory nebo ARB; B – betablokátor; C – blokátor kalciových kanálů; D – thiazidové diuretikum
CKD (chronické onemocnění ledvin)
Bez cukrovky:
- • ACR <30 – použijte standardní pokyny
- • ACR >30 – nabídka A (ACEi/ARB)
S cukrovkou:
- • ACR >3 – nabídka A (ACEi/ARB)
Všichni pacienti s ACR >70: nabídka A (ACEi/ARB)
Diuretika budou klíčovými léky druhé volby:
- • eGFR >30, použijte D (vyšší dávky nebo dvakrát denně)
- • eGFR <30, použijte kličková diuretika (vyšší dávky nebo dvakrát denně)
Opatrnost při podávání spironolaktonu u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Začněte s nízkou dávkou, zkontrolujte nežádoucí účinky (U&E) o týden později nebo týden po úpravě dávky a zvažte sledování každé 3 měsíce.
Chronické srdeční selhání
Typ Diabetes 2
Pacienti jiné než černé rasy:
- • Začněte s A (ACEi/ARB) a přidejte D a C jako 2. a 3. řádek
Černošští pacienti:
- • 1. řádek: A+D nebo A+C
- • 2. řádek: A+C+D
Pokud trojitá terapie selže, zvažte α-blokátor, β2 nebo spironolakton.
U žen v plodném věku je C lékem první volby (nifedipin v těhotenství)
Poznámka: Cílem je snížit krevní tlak. Inhibitory ACE/ARB nejsou účinnější než jiná antihypertenziva ve snižování renálních a kardiovaskulárních cílových parametrů. Většina pacientů potřebuje kombinovanou terapii.
Typ Diabetes 1
Fibrilace síní
Termín africký Karibik
Afro-karibský termín je nyní nahrazen výrazem Africký Karibik (jedno r, dvě b). Afroameričané jsou osoby afrického původu narozené nebo žijící v karibském státě. Karibské národy jsou ostrovy v Severní Americe, včetně Jamajky a Baham.
ZVLÁŠTNÍ PŘÍPAD: AFRICKÝ KARIBIK
Pro afrokaribské obyvatele
Postupujte podle standardní antihypertenzní metody předepisování:
- • 1. řádek: použijte amlodipin (nebo thiazid, pokud není tolerován)
- • 2. řádek: Přidejte ACEI (Ramipril) nebo ARB (Losartan nebo Candesartan)
- • 3. řádek: Přidat thiazid
Pro obyvatele Afroameričanů starší 55 let:
- • 1. řádek: použijte amlodipin (nebo thiazid, pokud není tolerován)
- • 2. řádek: Přidejte ARB, jako je Losartan nebo Candesartan (ne ACEI)
Pro obyvatele Afro-Karibské oblasti + jakýkoli věk + hypertenze + diabetes:
- • 1. řádek: ACEI jako Ramipril
- • 2. řádek: Vysaďte ACEI a nahraďte je ARB, jako je Losartan nebo Candesartan.
Proč ARB místo ACEI?
Zkoušel jsem to vyhledat na internetu a bylo těžké najít odpověď. Následující text je tedy založen na mé domněnce, která sahá až do našich studentských let biochemie a medicíny… Pokud znáte správnou odpověď, dejte mi prosím vědět na adrese rameshmehay@googlemail.com.
Krevní tlak se snižuje, protože ACE inhibitory blokují enzym v rané fázi krevního oběhu, což vede k nižší produkci angiotenzinu, který může zúžit cévy. ARB (angiotenzinové receptory) naopak pomáhají cévám vyhnout se zúžení blokováním receptorů, na které se angiotenzin váže.
Obyvatelé afrického Karibiku produkují méně reninu. Takže stejně cirkuluje méně ACE. Takže nemá smysl podávat ACEI. Místo toho podávejte ARB, které blokují receptor, na který se vážou zbývající nízké hladiny ACE. Myslím, že to je teorie.
Ale z toho, co vidím na výzkumné frontě – v reálné praxi se to nevidí. Jediná výhoda ARB oproti ACEI je méně vedlejších účinků. Takže se možná snaží zvýšit shodu. Ale proč to pak neudělat pro všechny?
KDY ZVYŠIT LÉČBU
Přidejte další terapii, pokud je krevní tlak > CÍLOVÁ HODNOTA (zvažte klinické posouzení a toleranci pacienta)
Pokud je diagnóza hypertenze potvrzena, upravte léčbu na základě klinických výsledků, neodkládejte opakování měření krevního tlaku ani nečekejte na domácí měření krevního tlaku, pokud se neobjeví silný efekt bílého pláště.
POZNÁMKA: ZDRAVOTNÍ SESTRY/SESTRA – DODRŽUJTE PROTOKOL PRO MĚŘENÍ TEKUTÉHO ...
CÍLE
- • <130/80 pokud má pacient jiné chronické onemocnění (kardiovaskulární onemocnění/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 kdyby jen hypertenze
- • <150/90 pokud je věk nad 80 let za všech okolností
CO DĚLAT BĚHEM KONTROLY TK
- • Měsíční kontrola SE změnou léčby, dokud krevní tlak neklesne pod cílový tlak, poté roční kontrola krevního tlaku, krevní testy a medikace dle kontrolní tabulky CDM
- • Lipidy na předpis: Podle protokolu modifikace lipidů
- • Zvažte ABPM/HBPM jako doplněk k měření krevního tlaku v klinickém prostředí k monitorování odpovědi na antihypertenzní léčbu s úpravou životního stylu nebo léky, pokud bude zvyšování dávky léků špatně tolerováno, vyhněte se polyfarmaci, efektu bílého pláště a odporu pacienta.
- • Hypertenze u žen v plodném věku / Hypertenze v těhotenství: Viz příslušné pokyny NICE 107
Sledování a monitorování
- • Měsíční kontroly do dosažení cílového krevního tlaku
- • Poté každé 3–6 měsíců, jakmile se stabilizuje
- • Minimální roční kontrola (tk, riziko kardiovaskulárních onemocnění, životní styl)
- • Kontrola užívání U&E 2 týdny po zahájení/změně léčby inhibitory ACE/ARB
- • Doporučuje se monitorování krevního tlaku doma
PRAVIDLA PRO DEN NEMECENSKÉ - Poradenství ohledně AKI
Pacientům sdělte následující pokyny, aby se zabránilo AKUTNÍMU POŠKOZENÍ/POŠKOZENÍ LEDVIN, pokud se necítí dobře
Pokud onemocníte nachlazením, chřipkou nebo jiným onemocněním, jako je zvracení nebo průjem (pokud se nejedná jen o mírné onemocnění)…
Základy:
- • Odpočinek
- • Pijte dostatek tekutin bez cukru
- • Vyhněte se nadměrnému množství kofeinu, mohlo by dojít k dehydrataci
- • Užívejte léky proti bolesti v doporučených dávkách dle potřeby
- • Kontaktujte svého praktického lékaře, zda je nutná léčba antibiotiky.
- • Pokud nekontrolovatelně zvracíte, kontaktujte svého praktického lékaře nebo pohotovostní lékařskou službu (111 nebo pohotovost, pokud jste ve Spojeném království)
Přestaňte užívat níže uvedené léky (mnemotechnická pomůcka: DAAMN):
- • DIURETIKA – furosemid, spironolakton, indapamid, bendroflumethazid
- • ACE inhibitory – lisinopril, perindopril, ramipril
- • ARB – losartan, candesartan, valsartan
- • METFORMIN
- • NSAID – ibuprofen, diklofenak, naproxen
Znovu začněte s lékem, až se uzdravíte.
Obvykle 24–48 hodin normálního jídla a pití
PŘÍZNAKY
- • Dušnost při námaze a v klidu + snížená tolerance zátěže
- • Ortopnoe, PND (paroxysmální noční dušnost)
- • Nykturie
- • Oteklé kotníky, oteklé břicho (pacienti uvádějí nadýmání a přibírání na váze)
- • Zvyšující se únava (+/- závratě/synkopa)
ZNÁMKY Z VYŠETŘENÍ
- • Tachypnoe (SOB)
- • Tachykardie >100 tepů/min
- • Vysoký krevní tlak
- • Auskultace plic: Jemné bazální krepitace +/- pleurální výpotek
- • Auskultace srdce: laterálně posunutý tep a srdeční šelest na vrcholu srdce, cvalový rytmus na vrcholu srdce (3./4. srdeční ozvy)
- • Zadržování tekutin: otok kotníku, břicha, křížové kosti
RIZIKOVÉ FAKTORY
- • Věk >65 let
- • Ischemická choroba srdeční, hypertenze, fibrilace síní, srdeční vady, kardiomyopatie, myokarditida
- • Selhání ledvin
- • Anémie
- • Tyreotoxikóza
Nezapomeňte…
- • Rodinná HX srdečního selhání + náhlá srdeční smrt do 40 let věku
Léky, které mohou způsobit/zhoršit srdeční selhání
Léky, které mohou způsobit srdeční selhání:
- • Alkohol
- • Kokain
Léky, které mohou zhoršit příznaky srdečního selhání (mnemotechnická pomůcka: NET CCC):
- • NSAID jako ibuprofen, naproxen
- • Ešumivé přípravky, např. Solpadol (s vysokým obsahem sodíku)
- • Tricyklická antidepresiva jako amitriptylin
- • CBlokátory kanálů, jako je Diltiazem
- • Cortikosteroidy, jako je prednisolon
- • CInhibitory OX II, jako je celekoxib
VYŠETŘOVÁNÍ
- • Krevní testy: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, lipidový profil, BNP
- • Ponoření do moči pro krev a bílkoviny
- • EKG
- • CXR
- • Spirometrie/vrcholový průtok (k vyloučení plicních příčin SOB)
- • ECHO – viz diagnostická část
Pokud již byla LVSD potvrzena předchozím ECHO, provedou se krevní testy k posouzení kontraindikací k lékům.
Předchozí MI
NALÉHAVÉ doporučení na kliniku pro srdeční selhání a echokardiografii do 2/52
Symptomatické selhání srdce bez předchozí heparinózy (HX) pro IM:
Měření NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
NALÉHAVÉ ODPOŘÁDÁNÍ K ODBORNĚNÍ K ODBORNĚNÍ + ECHO do 2 týdnů
400 – 2000 pg/ml
Odešlete pacienta na specialistické vyšetření + ECHO za 6 týdnů
<400 pg/ml
Diagnóza srdečního selhání je méně pravděpodobná – pokud přetrvávají příznaky, zvažte konzultaci se specialistou.
Speciální případy
- • Těhotná žena (nebo ženy 6 měsíců po porodu) s podezřením na srdeční selhání: specialista na urgentní příjem/odeslání
- • Srdeční selhání s onemocněním chlopní: odeslat na odborné posouzení
POZOR: Jiné příčiny zvýšeného BNP
- • Věk >70 let
- • Další srdeční problémy – hypertrofie levé komory (LK), ischemie, tachykardie, přetížení pravé komory
- • Hypoxemické stavy – např. CHOPN, plicní embolie
- • Renální: při GFR <60
- • Diabetes
- • Cirhóza jater
- • Sepse
POZOR: Hladiny BNP jsou sníženy o
Léčba srdečního selhání – jako jsou ACE, diuretika a beta-blokátory
KLASIFIKACE NYHA
Stupeň I: Bez omezení
Stupeň II: Určité omezení normální aktivity (15% úmrtnost ve 12 měsících)
Třída III: Těžké omezení normální aktivity (30% úmrtnost ve 12 měsících)
Stupeň IV: SOB v klidu (60% úmrtnost ve 12 měsících)
Klasifikace je důležitá, protože definuje prognózu a optimální léčbu – musí být zaznamenána ve všech případech s použitím zadaného kódu Read.
KROKY ŘÍZENÍ
- Smyčkové diuretikum
- ACEI nebo B-blokátor – pouze jeden po druhém. ACEI, pokud má pacient DM nebo přetížení tekutinami. BB, pokud má pacient anginu pectoris. BB zhoršuje přetížení tekutinami.
- Blokátory ACEI a B
- Pro všechny – LIFESTYLE – přestat kouřit, omezit alkohol, dieta s nízkým obsahem soli, vyhýbat se také náhražkám soli, pokud je člověk obézní, zhubnout, postupně cvičit pod dohledem
- Jednorázové očkování proti pneumokokům a každoroční očkování proti chřipce
Některá klíčová pravidla
- • Projděte si léky, které mohou zhoršovat příznaky – NSAID, blokátory kalciových kanálů
- • PŘIDÁVEJTE POUZE 1 LÉK NAJEDNOU – dle klinického posouzení
- • Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí – léčba komorbidit (hypertenzivní trichomorbidita/ischemická choroba srdeční/diabetes mellitus) v souladu s doporučeními NICE
- • Srdeční selhání způsobené systolickou dysfunkcí levé komory – léčba 1. volby: ACEi (nebo ARB) + beta-blokátory
KDY SE ODKAZOVAT
- • Všechny nově diagnostikované případy
- • Symptomatické i přes výše uvedenou léčbu
- • Léčba těžkého srdečního selhání (třída IV dle NYHA), srdečního selhání nereagujícího na léčbu
- • Srdeční selhání způsobené onemocněním chlopní
- • Srdeční selhání, které již nelze léčit doma
- • Těhotenství nebo před početím
BNP <100 pg/ml
Srdeční selhání nepravděpodobné
Zvažte další příčiny příznaků
BNP 100-2000 pg/ml
Ozvěna do 6 týdnů
Rutinní doporučení ke kardiologii
BNP >2000 pg/ml
Ozvěna do 2 týdnů
Naléhavé doporučení ke kardiologii
Ekvivalenty NT-proBNP
Použijte vyšší prahové hodnoty: <300 pg/ml (nepravděpodobné), 300–6000 pg/ml (běžné), >6000 pg/ml (urgentní)
DIURETIKA - Používají se především ke kontrole symptomů
Jakmile je plicní kongesce a edém zvládnuty a je zavedena léčba srdečního selhání, lze diuretika vysadit.
Denní samovážení může být užitečným vodítkem k určení, zda se hromadí tekutina a zda jsou nutná diuretika. Pacientům doporučte, aby kontaktovali svého praktického lékaře, pokud přiberou na váze více než 1.5–2 kg za 2 dny.
- • Titrujte dávku ↑ nebo ↓ podle příznaků
- • Před zahájením léčby a 1–2 týdny po jejím zahájení změřte funkci ledvin a krevní tlak (NICE)
- • Dřívější sledování za 5–7 dní u pacientů s existujícím chronickým onemocněním ledvin (CKD) 3. nebo vyššího stádia a u pacientů starších 60 let (NICE)
Doporučené kličkové diuretikum (NICE)
| Léky | Dávka pro starší osoby | Obvyklá dávka |
|---|---|---|
| Furosemid | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanid | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemid | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Pro pacienty s potvrzeným srdečním selháním + zachovanou ejekční frakcí: MAXIMÁLNÍ DÁVKA FUROSEMIDU 80 mg (NICE)
Vzdělávání pacientů
- • Poučte pacienty, aby upravovali dávku podle hmotnosti – PRODISKUTUJTE S PRAKTICKÝM LÉKAŘEM, pokud se přibere na váze 1.5–2 kg/2 dny
- • Vyhýbejte se nadměrnému příjmu tekutin – 1.5 litru tekutin denně (POŽÁDEJTE je, aby si vedli deník tekutin)
IF vyvíjí D&V:
- • Udržujte příjem tekutin
- • PŘESTAŇTE užívat diuretika na 1–2 dny, dokud se neuzdravíte
- • Pokud přetrvává >2 dny – kontaktujte praktického lékaře – bude nutné vyšetření krve (ledvin) + krevní tlak +/- doporučení na sekundární péči
- • Znovuzahájení podávání diuretik – začněte s nižší dávkou
PO stabilizaci předpisu
Měření U&E alespoň jednou za 6 měsíců (NICE)
Jiné způsoby kontroly příznaků dušnosti
- • Oramorf/lorazepam
- • Ruční ventilátor
- • Tým paliativní péče je užitečným zdrojem rad a podpory ohledně kontroly symptomů
KONTRAINDIKOVÁNO
- • pokud je Cr >150, K+ >5.5 a/nebo je stenóza renální tepny
- • Angioedém
- • Významná aortální stenóza nebo onemocnění chlopní
- • Ve všech těchto situacích se řiďte
POZOR u žen v plodném věku a kontraindikováno, pokud se snažíte otěhotnět nebo jste těhotná.
Pokud U&E testy před ošetřením odhalí Cr 150 mmol/l, pak:
- • 2.5 mg ramiprilu denně (1.25 mg při současném užívání diuretik) po dobu jednoho týdne s kontrolou nevolnosti a ejakulátu
- • Poté zvyšte dávku na 5.0 mg ramiprilu po dobu dalších tří týdnů
- • Znovu zkontrolujte nežádoucí účinky a nežádoucí účinky 1–2 týdny po každém zvýšení dávky a pokuste se všem pacientům zvýšit dávku na 10 mg.
- • Poté opakujte U&E každoročně
Pokud se změna eGFR >25 % nebo vzestup kreatininu o >30 %:
- • Ix z jiných příčin, např. souběžné užívání NSAID nebo deplece tekutin
- • Pokud není zjištěna žádná souběžná příčina, buď vysaďte ACE inhibitory, nebo snižte dávku na dříve tolerovanou
Pacienti s intolerancí ACEi
- • Můžete zkusit ARB, např. Candesartan
- • ARB lze také použít jako doplněk k ACE u pacientů s těžkým srdečním selháním (NYHA 3 a 4), kteří přetrvávají symptomaticky.
- • Nedávné důkazy naznačují, že kandesartan může mít výhody oproti jiným ARB schváleným pro léčbu srdečního selhání (v současnosti losartan)
Pokud nesnášíte ACEI a ARB
Odeslat na sekundární péči nebo zvážit hydralazin a nitráty
Pokud K+ >6
ZASTAVTE užívání ACEI/ARB
Pacienti s WARN zlepšení symptomů v průběhu týdnů až měsíců
BISOPROLOL
Kromě běžné léčby by pacienti s NYHA stupněm I, II a III měli zkusit betablokátor, např. bisoprolol.
To by mělo zahrnovat pacienty s CHOPN, PVD, diabetem a ED.
Mělo by se jednat o pomalé zvyšování dávky s pravidelnými kontrolami – zvažte doporučení k praktické sestře specializující se na srdeční selhání.
ZVÝŠENÍ TITRU BISOPROLOLU (mg)
| Týden | Dávka (mg) |
|---|---|
| TÝDEN JEDEN | 1.25 |
| DVA TÝDEN | 2.5 |
| TŘETÍ TÝDEN | 3.75 |
| PÁTÝ TÝDEN | 5 |
| OSMÝ TÝDEN | 7.5 |
| DVANÁCTÝ TÝDEN | 10 |
Zvažte zpětnou titraci dávky, pokud se u pacienta objeví:
- • Symptomatická hypotenze
- • Asymptomatický systolický krevní tlak <90 mmHg
- • Bradykardie <50 tepů/min
- • Respirační příznaky
Léčba druhé linie
- • Antagonisté aldosteronu např. spironolakton (K+ musí být nižší než 6)
- • ARB ve spojení s ACEi
- • Hydralazin nitrát (zejména u obyvatel Afriky/Karibiku a u osob s intolerancí na ACEi/ARB)
Léčba 3. linie
- • Srdeční resynchronizace
- • ICD – implantabilní srdeční defibrilátor
- • CABG, podpůrné zařízení levé komory, transplantace srdce
- • Digoxin
- • Ivabradin
- • Entresto (sakubitril/valsartan)
SPIRONOLACTON
- • Vyhněte se při poruše funkce ledvin a/nebo diabetické nefropatii
- • Sledujte U&E každých 6 měsíců
- • SNÍŽTE dávku na polovinu, pokud se hladina K+ zvýší mezi 5–5.9
- • STOP, pokud K+ >6 nebo Cr >220
IVABRADIN
- • NEPOUŽÍVÁ SE PŘI ARYTMIÍCH
- • Inhibitor uzlu SA
- • Pulz musí být 75 nebo více, sinusový rytmus
- • Zahájeno až po 4 týdnech stabilizačního období standardní terapie
DIGOXIN
Rutinní měření hladin digoxinu není nutné, pokud neexistuje podezření na toxicitu. V takovém případě by měly být hladiny stanoveny 8–12 hodin po podání dávky. POZOR, toxicita se může objevit i při normálních hladinách digoxinu.
Mezi příznaky toxicity patří:
- • Arytmie, nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem
- • Zmatenost, žluté vidění, rozmazané vidění, fotofobie
SRDEČNÍ RESYNCHRONIZACE
Stimuluje obě komory a pravou síň pro zlepšení kontrakce
EPLERENON
- • Pacienti s akutním infarktem myokardu a dysfunkcí levé komory (LVD) mají po infarktu myokardu prospěch z eplerenonu (antagonisty aldosteronu), takže někteří pacienti mohou být propuštěni z tohoto důvodu.
- • Lze podat i v případě, že se u pacientů užívajících spironolakton rozvine gynekomastie.
ENTRESTO (sakubitril/valsartan)
- • Nová třída léků – ARNI (inhibitor receptoru pro angiotenzin-neprilysin)
- • Inhibice neprilysinu ovlivňuje schopnost natriuretických peptidů způsobovat vazodilataci a také inhibuje systém renin-angiotenzin a má antihypertrofický účinek.
- • NEPOUŽÍVÁ SE s ACEI/ARB
PŘEHLED SRDEČNÍHO SELHÁNÍ (MONITOROVÁNÍ)
- • Pulz, krevní tlak a BMI
- • EKG
- • Aktualizace klasifikace NYHA
- • Kontrola léků, přiřazení diagnózy k opakování šablony
- • Informace o kouření/odvykání kouření
- • Konzumace alkoholu a poradenství
- • Úprava lipidů
- • Roční očkování proti chřipce a Pneumovac
- • Krevní testy dle kontrolní tabulky CDM za posledních 12 měsíců (CDM = léčba chronických onemocnění)
- • Přidat odvolání
PALIATIVNÍ PÉČE
- • V případě potřeby zvažte paliativní péči a péči na konci života, obvykle u pacientů s pokročilým srdečním selháním s přetrvávajícími příznaky i přes optimální léčbu.
- • U pacientů s dušností zvažte nízké dávky opioidů, titrované podle účinku.
PRAVIDLA PRO DNY NEMOCENSKÉ
Pacientům doporučte následující:
Břišní problémy, které vedou ke zvracení a/nebo průjmu, mohou snadno vést k dehydrataci. I příznaky podobné chřipce, kašel a nachlazení s horečkou mohou vést k dehydrataci v důsledku zvýšeného pocení.
Pokud jste dehydratovaní, některé léky na srdeční selhání mohou být škodlivé.
Tyto léky by měly být dočasně vysazeny, aby se předešlo následným nežádoucím účinkům.
Tyto léky můžete znovu užívat, jakmile se budete cítit lépe
Léky k zastavení:
ACE inhibitory/ARB/diuretika/jiná antihypertenziva/NSAID
Pokud příznaky přetrvávají déle než 2 dny, vyhledejte lékaře k přehodnocení stavu.
Taky…
- • Vyhněte se nadměrnému množství kofeinu, mohlo by dojít k dehydrataci
- • Denně se vážte, abyste svému specialistovi na srdeční selhání pomohli upravit vám léky, které používáte, i když jste dehydratovaní
- • Během období dehydratace může být dostačující mírně a dočasně zvýšit příjem tekutin, ale jakmile dehydratace odezní, vraťte se k obvyklému dennímu limitu a řiďte se pokyny svého specialisty na srdeční selhání.
- • Volně prodejné protizánětlivé léky, jako je ibuprofen, diklofenak (např. Voltaren emulgel®) nebo naproxen, je třeba se vyhnout léčbě horečky nebo bolesti. V takové situaci zůstává preferovanou volbou paracetamol.
VAROVÁNÍ: Některé volně prodejné přípravky proti nachlazení a chřipce obsahují protizánětlivé složky. Před použitím takových přípravků se vždy poraďte s lékárníkem.
Co by měl lékař udělat:
- • Zhodnoťte stav hydratace – jazyk, turgor kůže atd. – a změřte krevní tlak
- • Vysaďte léky: ACE inhibitory/ARB/diuretika/jiná antihypertenziva/NSAID na 1–2 dny; znovu začněte užívat při normálním jídle a pití (NICE)
Pokud příznaky přetrvávají > 2 dny
- • Pokračovat v zadržování léků
- • Provádějte nějaká pozorování – T, puls, krevní tlak, saturace kyslíku
- • +/- Odeslat na sekundární péči
Známky dehydratace
MÍRNÁ dehydratace
- • Sucho v ústech
- • Závratě
- • Bolest hlavy
TĚŽKÁ dehydratace
Zahrnuje také výše uvedené příznaky a navíc…
- • Intenzivní žízeň
- • Nižší krevní tlak než obvykle
- • Snížený výdej moči a tmavší moč
Zvažte se doma
- • Ve stejnou dobu každý den
- • Pokud se hmotnost ↑ >2 kg za 3 dny – doporučte ↑ dávku diuretik a ↓ příjem tekutin
Spotřeba soli
- • Nepřekračujte >6 gramů denně
- • Nasměrujte pacienta na British Heart Foundation + British Dietetic Society
Rovnováha tekutin
Při závažných příznacích OMEZIT na 1.5 – 2 litry denně
Odvykání kouření
Povzbuzujte a podporujte odvykání kouření
Alkohol
Dodržujte doporučené úrovně
Uplatňovat
Pravidelná fyzická aktivita nízké intenzity při stabilním srdečním selhání
KONCOVÁ FÁZE HF (Převzato z NICE & ASSIST 2023)
Příznaky
Hlavní příznaky:
- • Dušnost, přetrvávající kašel, bolest při srdeční ischemii, silná únava
- • Těžké omezení fyzické aktivity a otoky
Další příznaky:
- • Ztráta chuti k jídlu a nevolnost, zácpa
- • Deprese a úzkost, nespavost
management
- • Spolupráce s kardiologií a paliativní péčí
- • Včas prodiskutujte PLÁNOVÁNÍ POKROČILÉ PÉČE + DNAKPR
Předpovídání trajektorie léčby
Může být těžké to předvídat, ale založit na:
- • Časté hospitalizace: 3 nebo více hospitalizací za posledních 12 měsíců
- • Slabá odpověď na předpis, dušnost (NYHA IV)
- • Přítomnost srdeční kachexie, ↓ sérový albumin
- • Progresivní ↓ eGFR + hypotenze
- • Špatná kvalita života + závislost na ostatních v oblasti ADL
- • Na domácí O2
UŽITEČNÉ LÉKY PŘI PALIACI:
Dušnost:
- • Nízká dávka oromorfu/lorazepamu/diazepamu
- • Lze použít sprej GTN, ale je kontraindikován u těžké aortální stenózy
Bolest při srdeční ischemii:
- • Morfin + nitráty
DIAGNÓZA MRTVIČNÍ CÉVNÍ PŘÍHODY
Pečovatelé mohou k posouzení symptomů použít nástroj FAST:
RYCHLÉ posouzení
- • Fslabost obličeje – mohou se usmívat, je jim obličej povislý?
- • Aslabost v ruce – dokáže daná osoba zvednout obě paže?
- • Sproblémy s řečí – dokážou mluvit jasně a rozumět tomu, co říkáte?
- • Tčas volat 999
Diferenciály (MESH-D)
- • Mhračka
- • Epilepsie
- • Sepse
- • Hhypoglykémie
- • Jiné příčiny Delirium (alkohol, léky, dehydratace, demence, infekce močových cest, infekce horních cest dýchacích, léky a pokročilá rakovina)
Pokud máte podezření na mrtvici
- • Přijetí do nemocnice – volejte 999
- • Nedávejte aspirin čeká na vyšetření a možnou trombolýzu
TIA - ČÍM SE LIŠÍ OD MRTVIČNÍ CÉVNÍ PŘÍHODY
TIA je krátkodobé zablokování průtoku krve do části mozku, míchy nebo tenké vrstvy tkáně v zadní části oka známé jako sítnice. Toto zablokování může způsobit dočasné příznaky podobné mrtvici.
TIA však nepoškozuje mozkové buňky ani nezpůsobuje trvalé postižení. Tím se liší od běžné mrtvice.
POSOUZENÍ A LÉČBA TIA V PRIMÁRNÍ PÉČI
Posouzení rizika cévní mozkové příhody po tranzitorní ischemické atace (TIA) pomocí skóre ABCD2
TABULKA SKÓRE ABCD2
| Složka | Kritéria | Body |
|---|---|---|
| A (Stáří) | ≥60 | 1 BODŮ |
| 0 BODŮ | ||
| B (BP) | > 140/90 | 1 BODŮ |
| C (Klinické projevy) | Jednostranná slabost | 2 BODŮ |
| Dysfázie | 1 BODŮ | |
| Jiné příznaky | 0 BODŮ | |
| D (Trvání příznaků) | ≥ 60 minut | 2 BODŮ |
| 10-59 minut | 1 BODŮ | |
| <10 minuty | 0 BODŮ | |
| D2 (cukrovka) | Ano | 1 BODŮ |
| Ne | 0 BODŮ |
NICE doporučuje VŠECHNY osoby s podezřením na TIA odeslat k lékaři bez stratifikace rizika, skóre ABCD2
Bradford však stále používá ABCD2
V Bradfordu záleží na skóre ABCD2 a frekvenci TIA.
Podezření na TIA A skóre ABCD2 ≥4 NEBO ≥2 TIA za týden
Odešlete TIA kliniku co nejdříve pomocí aktualizovaného formuláře (na ASSIST) a faxem, protože je potřeba vyšetření do 24 hodin. Může být k dispozici telefonní číslo, na kterém můžete hovořit s konzultantem, který je na telefonu.
Podezření na TIA a skóre ABCD2 <4
Odešlete pacienta na kliniku pro TIA s použitím aktualizovaného formuláře – návštěva by měla proběhnout do 1 týdne.
Podezření na TIA se projeví po 1 týdnu
Odešlete pacienta na kliniku pro TIA – návštěva by měla proběhnout do 1 týdne od doporučení.
Další důležité manažerské záležitosti
- • Pokud příznaky přetrvávají i během klinického vyšetření, odešlete pacienta na pohotovost (může se jednat o mrtvici!).
- • Všem pacientům s podezřením na TIA by měla být podána 300 mg aspirinu ihned a poté pokračovat v dávce 75 mg denně, dokud nejsou vyšetřeni na klinice pro TIA. Může také nabídnout Klopidogrel 75 mg místo aspirinu – preferovaná volba v Bradfordu
- • Pacienti s TIA by měli neřídit jeden měsíc – nebo dokud nebudete navštíveni na klinice pro TIA a nebude vám řečeno jinak – tuto radu zdokumentujte
- • Všichni svědci události by měli pacienta doprovázet na kliniku
- • Pokud se před návštěvou kliniky TIA u vás objeví další příhoda, přejděte na pohotovost.
Kritéria vyloučení pro kliniku TIA
- • Věk <45 let – odešlete neurologa
- • Ztráta vědomí
- • Pády
- • Závrať
- • Zmatek
- • Inkontinence
- • Amnézie
- • Izolované vertigo/diplopie/dysartrie
- • Senzorické příznaky omezené na část jedné končetiny nebo obličeje
Připomínka typů prevence
Primární prevence: Cílem je předcházet onemocnění dříve, než k němu vůbec dojde. Příklady: imunizace lidí, statiny u pacientů s vysokým QRISK, ale bez PMH ICHS
Sekundární prevence: Cílem je snížit dopad již proběhlého onemocnění. Příklady: klopidogrel pro pacienty, kteří již prodělali mrtvici, nízká dávka aspirinu pro pacienty, kteří již prodělali infarkt myokardu.
Terciární prevence: Cílem je zmírnit dopad probíhajícího onemocnění s trvalými následky. Příklady: rehabilitační programy pro pacienty s kardiovaskulárními onemocněními nebo s cévní mozkovou příhodou, programy pro zvládání chronických onemocnění
Primární prevence cévní mozkové příhody
- • Udržování normálního krevního tlaku
- • Pokud je QRISK > 10 %, zvažte atorvastatin 20 mg (NICE) nebo 40 mg (BHH)
- • Pokud je známa ischemická choroba srdeční, snižuje úprava lipidů riziko cévní mozkové příhody, Atorvastatin 80 mg
- • U všech pacientů s chlopenní vadou a fibrilací síní by měla být zvážena léčba warfarinem/NOAC. U pacientů s nevalvulární fibrilací síní používejte k určení použití antikoagulační léčby pouze skóre CHA2DS2VASc.
- • Poradenství v oblasti zdravého životního stylu – poradenství a léčba v oblasti stravování, alkoholu, cvičení a odvykání kouření
Sekundární prevence cévní mozkové příhody
tj. zabránění tomu, aby se jím nakazili ti s vysokým rizikem
- • AF by měla být vyšetřena a léčena warfarinem/NOAC
- • BP – by měl být udržován na hodnotě <130/<80 (BHH) (pokud pacienti nemají bilaterální stenózu koronární arterie <150/90). V případě potřeby je nutná terapie snižující krevní tlak
- • Všichni pacienti s anamnézou Ischemická cévní mozková příhoda by mělo být zapnuto Clopidogrel přednostně před nízkými dávkami aspirinu, protože to snižuje úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění a opakované cévní mozkové příhody
- • Pacienti s postischemickou mozkovou příhodou (CVA) by měli dostávat Aspirin a dipyridamol pokud klopidogrel není tolerován nebo je kontraindikován
- • Statiny – všem pacientům s anamnézou tranzitorní ischemické ataky/ischemické cévní mozkové příhody bez ohledu na věk, pohlaví nebo hladinu cholesterolu by měla být podána Atorvastatin 80 mg
- • Odvykání kouření a rady o zdravém životním stylu
- • U všech pacientů s nezpůsobilou cévní mozkovou příhodou nebo tranzitorní ischemickou chorobou (TIA) by mělo být zváženo urgentní specialistické vyšetření – pacienti s vysoce stupněm ipsilaterální stenózy mají prospěch z karotidová endarterektomie
PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY U FIBRILÁTORŮ SÍNÍ - CHA2DS2-VASc
| Kód | Stav | Body |
|---|---|---|
| C | Městnavé srdeční selhání (nebo systolická dysfunkce levé komory) | 1 BODŮ |
| H | Hypertenze: krevní tlak trvale nad 140/90 mmHg (nebo léčená hypertenze léky) | 1 BODŮ |
| A2 | Věk ≥75 let | 2 BODŮ |
| D | Diabetes mellitus | 1 BODŮ |
| S2 | Předchozí cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická choroba srdeční (TIA) nebo tromboembolie | 2 BODŮ |
| V | Cévní onemocnění (např. onemocnění periferních tepen, infarkt myokardu, aortální plak) | 1 BODŮ |
| A | Věk 65-74 let | 1 BODŮ |
| Sc | Pohlaví (tj. ženské pohlaví) | 1 BODŮ |
Maximální skóre CHA2DS2-VASc je 9 (ne 10, jak by se dalo očekávat pouhým sečtením sloupců, protože maximální skóre pro věk je 2 body = 0, pokud <65, 1, pokud 65–74, 2, pokud ≥75)
Skóre CHA2DS2-VASc a roční riziko cévní mozkové příhody
| Skóre | Odhadované roční riziko mrtvice | Úroveň rizika |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | NÍZKÉ RIZIKO |
| 1 | 0.5-1% | NÍZKÉ RIZIKO PRO ŽENY, NÍZKÉ AŽ STŘEDNÍ RIZIKO PRO MUŽE |
| 2 | 2-3% | NÍZKÉ STŘEDNÍ RIZIKO PRO ŽENY, STŘEDNÍ VYSOKÉ RIZIKO PRO MUŽE |
| 3 | 3-4% | STŘEDNĚ VYSOKÉ RIZIKO PRO VŠECHNY |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 nebo 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Důležité poznámky
- • Různé studie cévní mozkové příhody uvádějí různé informace o roční míře rizika cévní mozkové příhody na základě skóre CHA2DS2VASc. Tato tabulka ukazuje průměr, ale intervaly spolehlivosti mohou být široké.
- • Míra výskytu cévních mozkových příhod se liší v závislosti na prostředí studie (nemocnice vs. komunita), populaci (studie vs. obecná populace), etnické příslušnosti atd.
- • Prediktivní schopnost skóre rizika ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s poruchou funkce ledvin je sporná
- • Antikoagulace v podstatě snižuje riziko asi o 50 %Takže někdo s 4% roční predikcí rizika mrtvice, který užívá antikoagulaci, bude mít 2% roční predikci rizika mrtvice.
- • Upozorňujeme, že nasazení antikoagulační terapie NEODSTRANÍ každoroční riziko mrtvice – snižuje ho
- • Nezapomeňte, že riziko krvácení při užívání antikoagulancií je zhruba 2–3 % ročně. Některá z nich mohou být fatální – viz skóre HASBLED.
- • Všechny tyto věci by měly být pacientovi vysvětleny, aby mohl jako jednotlivec učinit správné rozhodnutí
HAS-BLED SKÓRE PRO POSOUZENÍ RIZIKA ZÁVAŽNÉHO KRVÁCENÍ
| Kód | Stav | Body |
|---|---|---|
| H | Hypertenze: (nekompenzovaná, >160 mmHg systolická) | 1 BODŮ |
| A | Abnormální funkce ledvin: dialýza, transplantace, kreatinin >2.26 mg/dl nebo >200 µmol/l | 1 BODŮ |
| Abnormální funkce jater: cirhóza nebo bilirubin >2x normální nebo AST/ALT/AP >3x normální | 1 BODŮ | |
| S | Cévní mozková příhoda: předchozí anamnéza cévní mozkové příhody | 1 BODŮ |
| B | Krvácení: předchozí velké krvácení nebo predispozice ke krvácení | 1 BODŮ |
| L | Labilní INR: nestabilní nebo vysoké INR nebo doba v terapeutickém rozmezí <60 % | 1 BODŮ |
| E | Senioři: věk >65 let | 1 BODŮ |
| D | Léky – například antiagregační látky, SSRI, NSAID (tj. predisponují ke krvácení) | 1 BODŮ |
| Alkohol (≥ 8 drinků/týden) | 1 BODŮ |
Vypočítané skóre HAS-BLED je mezi 0 a 9
HAS-BLED skóre a riziko krvácení
| Skóre | Krvácení na 100 pacientoroků |
|---|---|
| 0 | 1 krvácení na 100 pacientoroků |
| 1 | 1 krvácení na 100 pacientoroků |
| 2 | 2 krvácení na 100 pacientoroků |
| 3 | 4 krvácení na 100 pacientoroků |
| 4 | 9 krvácení na 100 pacientoroků |
| 5 | 10 krvácení na 100 pacientoroků |
| 6, 7, 8, 9 | Příliš vzácné na to, aby bylo možné přesně určit riziko. S největší pravděpodobností bude krvácet více než 10 procent |
Skóre HAS-BLED odhaduje riziko závažného krvácení u pacientů užívajících antikoagulační léčbu za účelem posouzení poměru rizika a přínosu léčby fibrilace síní.
Skóre ≥3 označuje „vysoké riziko“, ale nemusí to nutně znamenat, že nelze podat antikoagulancium, protože některé rizikové faktory mohou být ovlivněny. Je třeba zvážit alternativy k antikoagulaci: Pacient má vysoké riziko závažného krvácení.
POSTHEMORAGICKÁ MRTVIČNÍ PŘÍHODA
- • Antiagregační léky se nedoporučují, pokud riziko kardiovaskulárních onemocnění není velmi vysoké.
- • Statiny se běžně nedoporučují
- • Doporučuje se konzultace specialisty
- • Neakutní snížení krevního tlaku, jako při ischemické cévní mozkové příhodě
NEZAPOMEŇTE NA KÓDOVÁNÍ
- • Přečtěte si kód STROKE/TIA pro QoF
- • Povýšení na seznamy problémů a souhrny
- • Použijte vhodnou šablonu S1/ARDENS
- • Přidat stažení z trhu pro každoroční přezkum CDM
- • Přiřaďte diagnózu opakovaným šablonovým lékům
ROČNÍ PŘEHLED CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY
Udělej následující:
- • krve: U+E, HbA1C plus (ALT pouze ve 3 měsících, pokud je statinová terapie nová nebo se mění její dávka)
- • TK: dodržujte protokol pro hypertenzi
- • BMI
- • Léky: zeptejte se na shodu léků a jejich nežádoucí účinky, posuňte data kontroly, zaznamenávejte provedenou kontrolu léků
- • Screening deprese
- • Životní styl: poradenství v oblasti kouření a odvykání kouření, poradenství v oblasti alkoholu
- • Údaje o pečovateli – jakákoli další potřeba pomoci – zeptejte se pečovatele, jak se věci mají
Nezapomeňte…
- • To vše proveďte vyplněním šablony S1 (ARDENS)
- • Viz tabulka přehledu CDM
- • Zdravotní sestry dodržují protokol kliniky vedený sestrami
- • Přidat zkontrolované léky a přiřadit diagnózu k příslušným opakovaným lékům
- • Přesunout odvolání na
POZOR, POKUD JE LDL CHOLESTEROL OPRAVDU VYSOKÝ
Pokud má pacient opravdu vysoký LDL, má pak familiární hypercholesterolémii (FH) s variabilní penetrací?
V takovém případě se pak skutečně nacházíme v diskusi o sekundární prevenci.
Klasifikace je důležitá, protože definuje prognózu a optimální léčbu – musí být zaznamenána ve všech případech s použitím zadaného kódu Read.
STATINY A NEKARDIACKÉ PŘÍNOSY
Statiny mohou mít spoustu dalších prospěšných účinků:
Cévní protizánětlivé účinky
Působí protizánětlivě na cévy a mohou snížit riziko přijetí na JIP, pokud jste například měli Covid-19 (kardiovaskulární onemocnění bez statinů vaše riziko zvýšila, ale nešlo o návrat k mediánu, ale o prospěšné účinky).
Protirakovinné vlastnosti
Protirakovinné vlastnosti statinů byly zjištěny u různých druhů rakoviny. Ve velké dánské kohortě vykazovali uživatelé statinů ve srovnání s pacienty, kteří statiny nikdy neužívali, významně nižší úmrtnost související s rakovinou u 13 různých typů rakoviny, včetně rakoviny prsu.
Nedávným pokrokem je zapojení statinů do potenciace protinádorové imunitní odpovědi u rakoviny.
Bottom Line
Většina lidí ve Spojeném království zemře buď na rakovinu, nebo na kardiovaskulární onemocnění, pak jistě stačí snížit riziko jednoho z těchto onemocnění! (PS: Snižují také riziko šíření metastáz)
A co bolesti svalů při užívání statinů?
Bolesti svalů jsou o něco složitější. Atorvastatin a simvastatin jsou lipofilnější než rosuvastatin a pravastatin (užívá ještě někdo vážně pravastatin???), ale nezdá se, že by to bylo jednoduché řešení bolesti svalů... stačí použít rosuvastatin.
Ve skutečnosti byste měli:
1. Vždy začněte s atorvastatinem
- • 40 mg primární prevence
- • 80mg sekundární prevence
2. Pokud se objeví bolest svalů, zkontrolujte kreatinfosférickou fosfokinazii (CPK) a přestaňte
Opravdu bychom měli zkontrolovat CPK, protože pokud je zvýšená, neměli byste znovu zavádět statiny. Také pokud je zvýšená, je důležité ji znovu zkontrolovat za 4–6 týdnů, protože zjistíte, že zvýšené hladiny nejsou způsobeny statiny.
3. Pokud je CPK přijatelná, počkejte 6–8 týdnů a uvidíte, zda bolest ustoupí.
(Většinou to nehraje roli, protože to nikdy nebyly statiny.)
Pokud ne, máme 2 možnosti:
- • Varianta A: Vraťte stejný statin, ale postupně zvyšujte dávku na předchozí v průběhu několika týdnů. Více než 70 % pacientů bude schopno užívat předchozí statin bez bolestí. Tento návrh se však u našich pacientů z Yorkshire obvykle setkává s poměrně strohou reakcí, kteří se často uchylují k jejich anglosaským jazykovým kořenům!
- • Varianta B: Dejte jim statiny z jiné skupiny. Většina z nás ve Spojeném království užívá pouze atorvastatin a rosuvastatin – to usnadňuje život; pokud už dříve užívali atorvastatin, dejte jim rosuvastatin a naopak.
A co pacienti, kteří nemají zájem o statiny kvůli mediálnímu tlaku a chtějí vyzkoušet rostlinné steroly, jako jsou margaríny?
Ale co když pacient statiny nechce kvůli přehnaně negativní mediální publicitě? Nebo co s těmi pacienty, kteří říkají, že si je chtějí nejdříve vyzkoušet sami nebo s přírodnějšími látkami, jako jsou rostlinné steroly?
Prostředí primární prevence
Pokud si člověk v primární prevenci přeje upravit svůj jídelníček, je to na něm. Statiny mají v primární prevenci důkazy a vše ostatní je jen ozdoba, a v případě rostlinných sterolů – jako jsou ty, které najdete v margarínech a jogurtech – velmi drahá ozdoba!
Potravinářský průmysl vytvořil díky snaze snížit hladinu cholesterolu trh s obratem mnoha milionů liber. Studie ukázaly, že margaríny jako Benecol a Flora pro.activ mohou snižovat hladinu škodlivých tuků v krvi. Jsou však také až čtyřikrát dražší než běžné margaríny.
Často tvrdí, že dojde k 14–15% úlevě již po čtyřech týdnech – ale pouze pokud pacienti denně používají dostatek pomazánky na čtyři krajíce chleba!!!!
Lepší přístup
Pokud si lidé skutečně chtějí řešit své lipidy v rámci primární prevence, udělají lépe, když si většinou hlídají alkohol a rafinované sacharidy.
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE U PACIENTŮ, KTEŘÍ STÁLE NEJSOU ZÁJEMNI STATINY
Sekundární prevence je náročnější.
- • 1 ze 4 lidí zemře okamžitě na infarkt a situace se opět zhoršuje
- • Z těch, kteří přežijí počáteční akutní příhodu, téměř VŠICHNI zemřou na cévní příhody
Skutečnost
Všechna jejich zdravotní rizika jsou před nimi (no, ještě nejsou mrtví) a pokud chcete riziko snížit, berte tablety a zlepšete svůj životní styl. Ano, změna životního stylu riziko sníží, ale to je nad rámec léků.
Pokud se pacient rozhodne léky neužívat, je to jeho volba, ale je důležité, aby pochopil, že se zvýšilo riziko dalších příhod. Je to tak jednoduché.
Analogie s neprůstřelnou vestou
Pokud jste pacient, který již prodělal infarkt nebo jinou kardiovaskulární příhodu, pak jste ve válce s kardiovaskulárním onemocněním. Ať se vám to líbí nebo ne, vstoupili jste do ohnivého boje.
Být jedním z těch šťastlivců, kteří přežili řekněme infarkt, je trochu jako kulka, která vás zasáhla do paže. Být na statinech je trochu jako mít neprůstřelnou vestu.
Opravdu si to chceš sundat s vědomím, že na tebe míří další kulky?
PS neprůstřelná vesta = bezrukávová vesta vyrobená z těžké látky vyztužené kovem nebo kevlarem, nošená jako ochrana proti kulkám a šrapnelům.
DOPORUČENÍ PRO RAMADÁN A PŮST PRO KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ
Půst je povinností pro kompetentní a zdravé dospělé muslimy, ačkoli existují výjimky. Mnoho z těch, kteří by mohli požádat o výjimku, by se i tak mohlo chtít postit. Je důležité to respektovat, ale je vhodné začít s plánováním 6–8 týdnů před ramadánem, aby se předešlo nepříznivým důsledkům, např. samoregulaci léků pacientem.
O půstu během ramadánu
Půst Ramadánu trvá od úsvitu do západu slunce po dobu 29 nebo 30 dnů. Řídí se lunárním kalendářem, takže se každý rok posouvá přibližně o 10 dnů dopředu.
Lidé, kteří se postí, obvykle jedí dvě jídla denně: často menší jídlo před úsvitem (Suhoor) a větší po západu slunce (Iftar). Během denního světla se nepřijímají žádné tekutiny ani jídlo. To zahrnuje vodu a většinu léků.
Kdo je osvobozen od půstu?
- • Akutní nebo chronické onemocnění
- • Cestující
- • Těhotná/kojící*
- • Menstruační/poporodní krvácení
- • Děti
- • Duševně nemocný/nedostatečně způsobilý
*Shoda islámských učenců, že je dovoleno nepůstit se, pokud hrozí újma na matce/dítěti.
Přípustné intervence/léky
- • Krevní testy
- • Očkování
- • Inhalátory na astma*
- • Ušní kapky*
- • Oční kapky
- • Transdermální náplasti
*Existují rozdílné názory. Povzbuďte pacienty, aby se obrátili na svého místního imáma nebo na BIMA a požádali o radu.
Mám pacientovi doporučit, aby se nepůstil?
BIMA má interaktivní nástroj semaforu, který pomáhá klasifikovat pacienty do skupin s nízkým/středním rizikem, vysokým rizikem a velmi vysokým rizikem. www.britishima.org/Ramadan-compendium v kapitole 6.
Pacientům ve dvou vyšších skupinách by mělo být doporučeno, aby se „nesmí postit“ a „neměli by se postit“. Zvažte doporučení těmto pacientům, aby se postili i v kratších zimních měsících. Pokud na půstu trvají, pravidelně je sledujte a požádejte je, aby byli připraveni půst přerušit v případě nežádoucích účinků.
V. VYSOKÉ RIZIKO – NEMUSÍ SE POSTIT
- • Pokročilé srdeční selhání EF <35 %
- • Těžká plicní hypertenze
VYSOKÉ RIZIKO – NEMĚLO BY SE POSTIT
- • Špatně kontrolovaná hypertenze
- • Nedávný AKS <6 týdnů
- • HOCM
- • Těžké onemocnění chlopní
- • Špatně kontrolované arytmie
- • Implantabilní kardioverter-defibrilátor
NÍZKÉ RIZIKO – Individuální rozhodnutí
- • Stabilní hypertenze
- • Stabilní angina pectoris
- • Mírné srdeční selhání
- • PPM (permanentní kardiostimulátor)
- • SVT/AF
To zvládneš! 💪
Pamatujte: Nemusíte být kardiolog, abyste mohli poskytovat vynikající kardiovaskulární péči. Stačí vědět, kdy se obávat, kdy léčit a kdy odeslat pacienta k lékaři.
Důvěřujte svým klinickým dovednostem, používejte dostupné nástroje (QRISK3, BNP, EKG) a neváhejte se poradit, když je to potřeba. Každá interakce s pacientem je příležitostí k prevenci kardiovaskulárních onemocnění – a to je neuvěřitelně účinné.
Poslední aktualizace: listopad 2025 | Na základě nejnovějších směrnic NICE, ESC a SIGN
Pro stážisty praktických lékařů od školitelů praktických lékařů – kardiovaskulární medicína je dostupná a praktická