Klinické vyšetření praktického lékaře a CEPS

1. Než začneš: Počet DF (pozorujte 30 sekund), SpO2 – proveďte tyto měření před dotykem pacienta.Normální RR 12–20. SpO2 ≥95 % na vzduchu u většiny dospělých. Výchozí hodnota CHOPN může být nižší – znát obvyklou hodnotu u pacienta.
2. Celková prohlídka (konec postele): Tíseň? Použití pomocných svalů? Centrální cyanóza? Kachexie? Dýchání se sevřenými rty (CHOPN)? Používání kyslíku?Postavit se a podívat se nic nestojí a hodně vám prozradí. Pacient sedící vzpřímeně, nakloněný dopředu a zoufalý = toto není rutinní vyšetření.
3. Ruce: Klubovité projevy (rakovina plic, bronchiektázie, plicní fibróza), periferní cyanóza, retenční lalok CO₂ (asterixe – posuzovat pouze v případě, že se jedná o encefalopatii).U praktického lékaře je návštěva klubů s respiračními příznaky spojena s urgentním snímkem plic a pravděpodobně odeslání na druhou laboratorní vyšetření. Nejen si to všimněte – jednejte podle toho.
4. Obličej a krk: Centrální cyanóza (sledujte jazyk a sliznice, ne rty), tracheální deviace (jemně palpujte suprasternální zářez – odchýlený směrem ke kolapsu, pryč od výpotku/tenzního pneumotoraxu).JVP v krku: pokud je zvýšený s dušností, zvažte cor pulmonale (CHOPN) nebo srdeční příčinu.
5. Vyšetření hrudníku: Sudovitý hrudník (hyperinflace CHOPN), kyfoskolióza (restriktivní vzorec), jizvy (torakotomie, VATS porty), mezižeberní recese, břišní dýchání.Tvar hrudníku vypráví příběh. Soudovitý hrudník a dýchání se sevřenými rty = CHOPN ještě předtím, než se pacienta dotknete.
6. Expanze: Ruce položené plocho na spodní části hrudníku vzadu (nebo vpředu), palce zvednuté od kůže a setkávající se ve střední čáře. Požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl. Snížená expanze na jedné straně = kolaps, výpotek nebo konsolidace na dané straně.Posuzuje se symetrie, ne míra roztažnosti. Obě strany by se měly pohybovat stejně.
7. Poklep: Porovnejte jednotlivé zóny ze strany na stranu – vrcholy, horní, střední a dolní zóny vpředu a vzadu. Rezonanční = normální. Tupý = konsolidace (solidní) nebo výpotek. Kamenný tupý = výpotek. Hyperrezonanční = emfyzém nebo pneumotorax.Vždy porovnávejte symetricky – neprocházejte úplně jednou stranou dolů a pak druhou nahoru.
8. Vyšetření poslechem: Membrána stetoskopu. Poslouchejte ve stejných zónách jako při perkusi. Vezikulární = normální. Bronchiální = konsolidace. Sípání = obstrukce dýchacích cest (expirační = obstrukční; inspirační = fixní obstrukce). Praskání: jemné = fibróza / časný plicní edém; hrubé = sekrety, infekce. Pleurální tření = zánět pohrudnice.Nezapomeňte na axily – patologie dolních laloků je často nejlépe slyšet laterálně.
9. Pokud je to relevantní: Vrcholový průtok (astma/CHOPN – porovnejte s předpokládaným a osobním maximem pacienta). Poslechněte si plicní bázi, pokud se jedná o srdeční selhání. Krční lymfatické uzliny, pokud se obáváte TBC nebo maligního onemocnění.

• Změření RR a SpO₂ před dotykem s pacientem
• Prohlédnuto z konce postele před přiblížením
• Vyšetřené ruce (paličkování, cyanóza)
• Zkontrolováno na centrální cyanózu (jazyk/sliznice)
• Posuzovaná tracheální poloha
• Zkontrolován tvar hrudníku a dýchání
• Posuzovaná expanze – bilaterální a symetrická
• Systematicky perkusováno – porovnává se obě strany
• Auskultováno ve všech zónách včetně axil
• Zdokumentovaný maximální průtok u astmatu nebo CHOPN
• Jasně sdělil zjištění hodnotiteli/pacientovi
• Záznam zahrnuje RR, SpO₂ a všechny pozitivní nálezy

• Před dotykem pacienta byly naměřeny objektivní hodnoty (RR, SpO₂)
• Ustoupil a prohlédl si to, než se přiblížil – provedl cílená pozorování
• Správná technika roztahování hrudníku (ruce naplocho, palce zvednuté ve střední čáře)
• Systematické poklepávání s porovnáním stran – správné umístění prstů, dobrá technika rezonance
• Stetoskop umístěný přímo na kůži (ne přes oblečení)
• Pokrylo všechny zóny včetně axil
• Správně charakterizované dechové zvuky a jakékoli přidané zvuky
• Interpretované nálezy v klinickém kontextu (nejen uvedené)
• Komunikoval/a s pacientem po celou dobu
• Dokumentace je přesná a klinicky relevantní
• Vhodná kontextová volba (správné vyšetření pro tento klinický scénář)

1. Než začnete – poloha 45°. JVP je měřitelná pouze pod úhlem 45°. Pokud pacienta necháte sedět vzpřímeně, přehlédnete ji.Pro auskultaci možného šelestu mitrální stenózy budete později potřebovat polohu v levém boku. Pro šelest aortální regurgitace budete potřebovat polohu v předklonu.
2. Obecná prohlídka: Tíseň? Malární zarudnutí (mitrální stenóza – vzácné, ale klasické)? Cushingoidní vzhled? Kachektická dušnost? Dyspnoe v klidu?
3. Ruce: Klubičité krvácení (endokarditida, cyanotická choroba srdce), tříštivé krvácení (endokarditida – mnohočetné lineární krvácení pod nehty), periferní cyanóza, kapilární náplň (<2 sekundy normálně), xantomy (hyperlipidemie).Krvácení třískami: několik jich je obvykle traumatických; mnohočetné u horečnatého pacienta se šelestem = endokarditida, dokud se neprokáže opak.
4. Puls: Radiální – frekvence (počet 15 sekund × 4), rytmus (pravidelný / pravidelně nepravidelný / nepravidelně nepravidelný). Charakter: posuzovat na karotidě, je-li to relevantní – kolabující (AR), pomalu stoupající (AS), ohraničující (retence CO₂, sepse), malý objem (šok, AS). Radioradiální zpoždění, pokud se jedná o disekci aorty.Nepravidelně nepravidelný = fibrilace, dokud se neprokáže opak. Vždy dokumentujte rytmus, nejen frekvenci.
5. Krevní tlak: Obě paže, pokud se jedná o nový nález, obavy z disekce nebo koarktaci. Zdokumentujte, která paže a její polohu.Rozdíl >15 mmHg mezi pažemi = vyšetřit. Při rutinní kontrole hypertenze důsledně používejte paži s vyšší naměřenou hodnotou.
6. Face: Xantelasma (periorbitální tukové usazeniny – hyperlipidemie), rohovkový arkus (hyperlipidemie u osob mladších 50 let), centrální cyanóza.
7. JVP: U pacienta v úhlu 45° identifikujte pulzaci vnitřní jugulární tepny (mediálně od sternokleidomastoidea – pulzatilní, nehmatná, obliterující jemným tlakem). Změřte vertikální výšku od sternálního úhlu. >3–4 cm elevace = zvýšená JVP.Zvýšený JVP u srdečního selhání, srdeční tamponády, obstrukce horní vény a trikuspidální regurgitace. Procvičte si jeho identifikaci – je to jeden z nejméně využívaných příznaků u praktického lékaře.
8. Inspekce prekordia: Jizvy (sternotomie ve střední čáře = CABG/operace chlopně, levá laterální část = torakotomie), viditelné pulzace, kapsa kardiostimulátoru (levá nebo pravá infraclavikulární).
9. Vrcholový rytmus: Lokalizujte konečky prstů – obvykle 5. ICS, střední klíční čára. Pokud je dislokace (mimo MCL nebo pod 5. nit), naznačuje to kardiomegalii. Charakter: vzdech = tlakové přetížení (AS, hypertenze); tlak/hyperdynamický tlak = objemové přetížení (AR, MR, VSD).Pokud nemůžete najít vrcholový tep, zkuste levou boční polohu – ta posune vrchol dopředu.
10. Vzrušení a vzrušení: Zvednutí levé parasternální oblasti (dlaň plochá, 3.–5. ICS levý sternální okraj) = hypertrofie pravé komory. Chvění = hmatný šelest (≥4. stupeň).
11. Auskultace — 4 oblasti:
    • Mitrální: 5. ICS, MCL — bránice (a zvonek pro dunění MS)
    • Trikuspidální: 4./5. ICS, levý sternální okraj
    • Plicní: 2. ICS, levý sternální okraj
    • Aorta: 2. ICS, pravý sternální okraj
    Srdeční ozvy: S1 = uzavření mitrální/trikuspidální komory (začátek systoly). S2 = uzavření aortální/plicní komory (konec systoly). S3 (po S2) = srdeční selhání nebo mladý normální stav. S4 (před S1) = ztuhlá, nepodajná komora (hypertenze, AS).
12. Pokud je slyšet šelest: Ohodnoťte ji (Levineova stupnice 1–6), určete načasování (systolický/diastolický), kvalitu (tvrdý/měkký/foukající), vyzařování (axila u mitrální regurgitace; karotidy u AS). Posaďte se dopředu u aortální regurgitace (AR), doleva laterálně u mitrální stenózy (MS).
13. Periferní edém: Edém kotníků a křížové kosti (u pacientů upoutaných na lůžko zkontrolujte křížovou kost). Stupeň: mírný (pouze kotníky), středně těžký (do poloviny lýtek), těžký (po kolena/výše).
14. Plicní základny: Při podezření na srdeční selhání proveďte auskultaci – jemné praskání v obou bazálních oblastech.

• Pacient před zahájením v úhlu 45°
• Vyšetření obou rukou (odřeniny, třísky, kapilární náplň)
• Správně posouzena tepová frekvence A rytmus
• Zdokumentovaný krevní tlak (na obou pažích, pokud je indikováno)
• JVP správně posouzeno pod úhlem 45°
• Lokalizace vrcholového rytmu – zaznamenána poloha a charakter
• Hodnocení levého parasternálního vzdechu a chvění
• Všechny 4 auskultační oblasti poslouchány
• Pokud je slyšet šelest – stupeň, načasování, vyhodnocení radiace
• Hodnocení edému kotníku a sakrální kosti
• Plicní báze auskultována při podezření na srdeční selhání
• Zjištění zdokumentovaná konkrétními měřeními a polohami

• Před zahájením správně umístěte pacienta pod úhlem 45°
• Správná technika hodnocení JVP – identifikována správná céva, správně změřeno
• Správná lokalizace vrcholového tepu – popsána poloha v ICS/MCL
• Používání správné techniky pro nadechnutí a chvění (dlaň, správná poloha)
• Použitá membrána pro vysoké tóny, zvon pro nízké tóny (S3, MS)
• Pokud je šelest správně klasifikován, načasován a vyšetřen radiací
• Vhodné manévry používané pro charakterizaci šelestu
• Správně identifikovaný klinický kontext (např. vzorec AS, vzorec srdečního selhání)
• Komunikoval/a s pacientem po celou dobu vyšetření
• Kompletní dokumentace se všemi rozměry a orientačními body

1. Než začnete – uložte pacienta do vodorovné polohy. Jeden polštář povolen. Nohy bez zkřížených nohou. Břicho odhalené od xiphisterna po pubickou symfýzu. Pacient musí být uvolněný – napjatý pacient znemožňuje palpaci.Požádejte pacienta, aby vám řekl, zda stisknete jakékoli místo, které ho bolí – a během palpace sledujte jeho obličej, ne svou ruku.
2. Celková kontrola (z konce postele): Žloutenka? Kachexie? Nadýmání? Je nadýmání centrální (ascites/střevní obstrukce/obezita) nebo lokalizované? Jsou odtud viditelné jizvy?5 faktorů nadýmání: tuk, tekutina (ascites), plynatost (střevní plyny), stolice, plod.
3. Periferní příznaky onemocnění jater: Ruce — leukonychie (hypoalbuminémie), koilonychie (nedostatek železa), Dupuytrenova kontraktura, palmární erytém, asterixe (lalok — jaterní encefalopatie). Obličej/trup — žloutenka bělimy, pavoučí névy (významné >5 na trupu), gynekomastie (muži).Pavoučí névy: centrální arteriola s paprskovitými cévami na trupu, obličeji, horní části paží. >5 + palmární erytém = významné onemocnění jater, dokud se neprokáže opak.
4. Vyšetření břicha – systematicky prohlédněte: Jizvy (apendektomie [RIF], cholecystektomie [RUQ/laparoskopické porty], laparotomie ve střední čáře), stomie (umístění = klíč k typu), viditelná peristaltika (střevní obstrukce u štíhlých pacientů), distenzní vzorec, rozšířené žíly (caput medusae = portální hypertenze), kýly (požádejte pacienta, aby zakašlal/zvedl hlavu z polštáře – sledujte všechna místa kýly).
5. Palpace – nejprve lehká, poté hluboká. Vždy začněte v kvadrantu NEJVZDÁLENĚJŠÍM od bolesti. Používejte plochu prstů, nikoli konečky prstů. Všech 9 oblastí nebo 4 kvadranty. Hledáte: ochranu (dobrovolnou nebo mimovolní), ztuhlost, citlivost po spontánním odrazu (ale použijte místo toho jemný poklep – méně stresující), citlivost, masy.Během palpace sledujte pacientovu tvář. Pokud se při dosažení bolestivého místa zašklebí nebo zadrží dech, ucítíte svalové napětí, i když nic neřekne.
6. Organomegalie – játra: Začněte v pravé játře kyčelní (pokud začnete v pravé játře kyčelní), můžete přehlédnout výrazně zvětšená játra). Položte pravou ruku naplocho, prsty směřují nahoru. Požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl – při výdechu posuňte prsty dopředu. Normální játra nejsou hmatná. Pokud jsou nahmatatelná: změřte vzdálenost pod okrajem žebra (cm), popište povrch (hladký/nepravidelný), okraj (ostrý/tupý), konzistenci, citlivost.
7. Organomegalie — slezina: Začněte v pravé jámě kyčelní (ze stejného důvodu jako játra). S každým nádechem se pohybujte diagonálně směrem k levému hornímu kvadrantu. Hmatné pouze při zvětšení >2–3× od normálu. V případě zvětšení: měřte od okraje žebra, nelze se dostat nad něj (na rozdíl od levé ledviny), na poklep tupý, má mediální zářez.Pokud nahmatáte útvar v levém horním kvadrantu a nemůžete se nad něj dostat rukou – je to slezina (nebo žaludek). Pokud se nad něj dostanete – pravděpodobně se jedná o ledvinu.
8. Organomegalie — ledviny (balotment): Jednu ruku položte dozadu na bok, druhou dopředu. Ballot: zatlačte dozadu a přijměte ledvinu, jakmile se pohne. Ledviny jsou hmatné pouze tehdy, jsou-li zvětšené. Pravá je hmatná snadněji (dole). Rozlišení od sleziny: lze ji nahmatat nad ledvinu, na poklep rezonuje (střevo vpředu), při dýchání se pohybuje méně.
9. Poklep: Okraje jater (tupost nad játry). Ascites: perkuse od pupku ven – tupost v bocích, rezonance v centrále. Pokud je tupost v bocích: test na posun tuposti (označte okraj, převalte pacienta, perkuse znovu – okraj se posouvá v závislosti na gravitaci, pokud je přítomen ascites).
10. Vyšetření poslechem: Střevní ozvy na libovolném místě po dobu 30 sekund. Normální = občasné bublání. Chybí = ileus (zejména po operaci, peritonitida). Cinkání / vysoký tón = střevní obstrukce. Šelesty (nad aortou, renálními tepnami), pokud jsou klinicky indikovány.
11. Tříselné kýly: Požádejte pacienta, aby zakašlal a prohmatal/prohmatal tříselnou oblast. Kašlový impuls = kýla. Reponibilní = zatlačte dozadu, požádejte pacienta, aby se postavil, a znovu zakašlete. V případě potřeby: rozlište přímý (přímo ven Hesselbachovým trojúhelníkem) od nepřímého (sleduje tříselný kanál – laterálně od epigastrických cév).
12. Vždy zmiňujte: „Toto vyšetření bych normálně doplnil/a vyšetřením PR.“ – a buďte připraveni ho v případě potřeby provést.

• Pacient leží na jednom polštáři, břicho je dostatečně odkryté
• Prohlédnuto z konce postele před přiblížením
• Kontrola periferních stigmat jaterních onemocnění (ruce, obličej, trup)
• Břicho důkladně vyšetřeno před palpací
• Palpace začala MIMO oblast bolesti
• Systematicky prováděna lehká i hluboká palpace
• Játra cítila počínaje RIF — dojatá inspirací
• Slezina cítila od RIF – pohybovala se směrem k LUQ
• Ledviny byly v případě potřeby vylosovány
• Provedení perkuse – okraje jater a posunující se tupost, je-li indikováno
• Poslech střevních zvuků
• Posouzení kýlních otvorů
• Zmíněné nebo provedené PR vyšetření

• Pacient správně umístěn a dostatečně exponovaný
• Před dotykem břicha hledal periferní příznaky
• Systematická palpační technika – správný tlak, pokrytí všech oblastí
• Začal jsem palpaci v odstupu od bolesti – sledoval jsem pacientovu tvář
• Správná technika pro játra (zahájeno RIF, pohyb s inspirací)
• Správná technika pro slezinu (zahájeno RIF, pohyb diagonálně)
• Perkuse použitá vhodně k vymezení orgánů a testování ascitu
• Jakákoli plně charakterizovaná masa (umístění, velikost, konzistence, pohyblivost, citlivost)
• PR vyšetření provedené nebo vhodně indikované
• Komunikoval/a jsem s pacientem po celou dobu – vysvětloval/a jsem mu/jí každý krok.
• Dokumentace je kompletní a zahrnuje všechny pozitivní i klinicky relevantní negativní nálezy

Začněte se třemi screeningovými otázkami:

1. "Máte nějaké bolesti nebo ztuhlost svalů, kloubů nebo zad?"
2. "Dokážete se obléknout úplně bez problémů?"
3. "Můžete bez problémů chodit po schodech nahoru a dolů?"

Pak pozorujte:

Pro jakýkoli konkrétní spoj použijte DÍVAT SE — CÍTIT — POHÝBAT SE rámec:

Klíčové klinické znaky – zánětlivá vs. mechanická bolest zad

Vyšetření páteře – na co se zaměřit

Související extraspinální funkce (zeptej se a podívej se)

Dívat se — Cítit — Pohybovat se

Speciální testy (praktičtí lékaři se zájmem o MSK)

• Pozorované držení těla a poloha hlavy zepředu a ze strany
• Palpované trnové výběžky ve střední čáře pro stupňovitou deformitu nebo citlivost
• Posouzeno všech 5 pohybů s ohledem na normální rozsahy
• Dotazováno na ozáření paže/ruky (dermatom)
• Spurling se provádí při podezření na radikulopatii.
• Při podezření na radikulopatii kontrolovány reflexy horních končetin a úchop
• Konkrétně se ptal na příznaky varovných signálů (močový měchýř, bilaterální slabost, chůze)

• Systematicky posoudil všechny roviny pohybu
• Správně interpretovaná omezená rotace v klinickém kontextu
• Provedený a správně interpretovaný Spurlingův test
• Uznána potřeba neurologického vyšetření horních končetin spolu s vyšetřením krku
• Specificky zdokumentované funkce varovných signálů
• Jasně sdělil diagnózu a naléhavost

Dívat se — Cítit — Pohybovat se

Speciální testy

• Pozorování chůze a zarovnání páteře zepředu, ze strany a zezadu
• Posouzení flexe vpřed a kontrola žeberního hrbu na strukturální skoliózu
• Modifikovaný Schoberův test se provádí, pokud je snížena pohyblivost páteře
• Provedena SLR a zdokumentována reprodukce úhlu a symptomů
• Dermatomální distribuce bolesti mapovaná (L4, L5, S1)
• Při podezření na radikulopatii se kontroluje síla, reflexy a citlivost dolních končetin.
• Otázky týkající se Cauda equina (močový měchýř, střeva, sedlová anestezie)

• Systematické vyšetření páteře – nejen izolovaná SLR
• Správně interpretovaný úhel SLR a vzorec bolesti nohou
• Klinické rozlišení mechanické a zánětlivé bolesti zad
• Varovné signály Cauda equina jsou speciálně prověřovány a dokumentovány
• Neurologie dolních končetin odpovídající klinické otázce
• Sděleno vhodné řízení včetně úrovně naléhavosti

Dívat se — Cítit — Pohybovat se

Speciální testy

• Vyšetřeno zepředu i zezadu – zaznamenáno úbytek svalové hmoty a asymetrie
• Palpována spojovací vaz, subakromiální prostor a bicepitální rýha
• Posuzovaný bolestivý oblouk 60–120°
• Zevní rotace hodnocena s loktem u boku (screening zmrazeného ramene)
• Hawkins-Kennedyho a/nebo Neerův test se provádí při podezření na impingement
• Test s prázdnou nádobkou se provádí při podezření na natržení rotátorové manžety
• Skapulární rytmus pozorovaný během abdukce

• Správně identifikovaná lokalizace bolesti v oblouku (60–120 vs. v koncovém rozsahu vs. v celém rozsahu)
• Správně provedený a interpretovaný Hawkinsův-Kennedyho test
• Rozlišovací impingement z důvodu natržení rotátorové manžety v důsledku zmrzlého ramene
• Palpované správné anatomické orientační body
• Jasně sdělená diagnóza a plán léčby

Dívat se — Cítit — Pohybovat se

Speciální testy

• Zkontrolovaný úhel nošení a bursa olecranonu
• Palpovány laterální a mediální epikondyly samostatně
• Posouzené plné prodloužení – uveďte, pokud je omezeno
• Hodnocení pronace a supinace
• Cozenův test se provádí při podezření na laterální epikondylitidu
• Loketní nerv palpován v mediálním epikondylu, pokud jsou přítomny mediální příznaky

• Správné rozlišení laterální a mediální epikondylitidy
• Správně provedený a interpretovaný Cozenův test
• Zaznamenaná ztráta extenze jako indikátor kloubního výpotku
• Zvažováno a vyšetřováno na postižení ulnárního nervu
• Sdělený plán řízení včetně doporučení ohledně úpravy aktivit

Dívat se — Cítit — Pohybovat se

Speciální testy

• Prohlédnuty dorzální i palmární plochy
• Zaznamenáno, které klouby byly postiženy – MCP, PIP, DIP, CMC (vzorec ukazuje na diagnózu)
• Provedena zkouška stlačením MCP
• Měřený rozsah pohybu zápěstí
• Hodnocení úbytku thenaru a hypothenaru
• Phalen a Tinel provedli při podezření na CTS.
• Anatomická tabatěrka palpovaná při pádu s bolestí radiálního zápěstí
• Nehty kontrolované na psoriatické změny

• Správně identifikovaný vzorec distribuce kloubů a propojený s diagnózou
• Správně provedeno Phalen a Tinel
• Objektivně posouzena síla úchopu
• Anatomická tabatěrka se posuzuje, pokud je klinicky indikována
• Propojené nálezy s diagnostickým vzorem a plánem léčby

Dívat se — Cítit — Pohybovat se

Speciální testy

• Pozorována chůze – zaznamenán Trendelenburgův vzorec
• Naměřená délka nohou (skutečná a zdánlivá)
• Velký trochanter palpován na citlivost
• Nejprve posouzena vnitřní rotace – porovnána bilaterálně
• Thomasův test se provádí při podezření na fixní flexní deformitu
• FABERův test provedený k screeningu kyčle a sakroiliakálního kloubu
• Rozlišování bolesti třísel vs. laterální vs. zadní části kyčle

• Účelné posouzení chůze – správně identifikovaný vzorec
• Thomasův test proveden správně s eliminací lordózy
• Vnitřní rotace posouzena a identifikována jako časný marker osteoartrózy
• Správně interpretovaná lokalizace bolesti (třísla = kloub; laterální = bursitida/tendinopatie)
• Jasně sdělená kritéria pro doporučení a léčbu

Dívat se — Cítit — Pohybovat se

Speciální testy

• Posouzení zarovnání a detekce výpotku (obě metody)
• Měření a bilaterální porovnání úbytku svalové hmoty čtyřhlavého svalu
• Mediální a laterální kloubní linie palpovány odděleně
• Testováno na plné vysunutí – upozornění v případě omezení
• McMurray provedl při podezření na natržení menisku
• Lachmanův test se provádí při podezření na poranění ACL
• Testovaná stabilita kolaterálních vazů

• Správně detekovaný výpotek s použitím vhodné techniky pro danou velikost
• Citlivost v kloubní linii správně lokalizována
• McMurray provedl správně – rozlišuje kliknutí a bolest
• Lachman upřednostňoval před přední zásuvkou – provedeno správně
• Vhodně sdělena diagnóza, naléhavost a potřeba zobrazovacích vyšetření

Dívat se — Cítit — Pohybovat se

Speciální testy

• Posouzení klenby a zadní části chodidla ve stoje a bez zatížení
• Kostní orientační body palpovány (malleoly, navicular, báze 5. mezenchymálního svalu)
• Pravidla Ottawy platí v případě historie zranění
• Achillovy šlachy palpovány na ztluštění a citlivost
• Thompsonův test se provádí při podezření na rupturu Achillovy kosti.
• Úpon plantární fascie paty palpován
• Stlačení MTP se provádí při podezření na zánětlivou artritidu

• Správně použita ottawská pravidla a zdokumentováno odůvodnění
• Thompsonův test proveden správně – výsledek interpretován správně
• Klinické odlišení Achillovy tendinopatie od ruptury
• Identifikován vzorec dny vs. zánětlivé vs. mechanické artritidy
• Použita odpovídající urgentní péče – ruptura Achillovy chrupavky byla odeslána tentýž den
• Jasně sdělená diagnóza a plán léčby

1. Pozice – stojící napřed. Požádejte pacienta, aby se postavil. Mnoho abnormalit šourku (varikokéla, tříselná kýla) je zřetelnějších ve stoje a mizí vleže. Poté ho požádáte, aby si lehl k podrobné palpaci.Vždy nejprve vyšetřete pacienta ve stoje. Varikokéla, která je přítomna pouze ve stoje, bude zcela přehlédnuta, pokud začnete s pacientem v poloze vleže na zádech.
2. Inspekce (ve stoje):
   • Penis: kožní onemocnění, fimóza (nezatahovatelná předkožka), poloha penisu (hypospadie/epispadie), jakékoli léze, vředy nebo výtok
   • Šourek: kůže (erytém = epididymo-orchitida; ztluštělá/hnědá = chronický zánět), velikost a symetrie (levý obvykle visí níže než pravý – to je normální), viditelné útvary
   • Požádejte pacienta, aby zakašlal: otok třísel objevující se s kašlem = kýla (poznámka: může se objevit i v šourku u nepřímé kýly)
3. Palpace každého varlete (ve stoje, poté potvrzení vleže): Použijte palec a dva ukazováčky jemnou bimanuální technikou. U každého varlete zhodnoťte:
   • Velikost: Normální dospělé varle má v délce přibližně 4 cm
   • Konzistence: Pevné, ale mírně gumové (jako natvrdo uvařené vejce bez skořápky)
   • povrch: Hladké a jednotné – jakákoli nerovnost je znepokojivá
   • Něha: Normální varlata jsou mírně citlivá na silný tlak
   Vždy palpujte obě varlata. Klíčovým nálezem je asymetrie konzistence – jedno pevné hladké varle a jedno s nepravidelnou tvrdou oblastí = neodkladné odeslání k lékaři.
4. Nadvarle (na každé straně): Leží posterolaterálně od varlete – pevný, protáhlý provazcovitý útvar. Normální nadvarle je hladké a mírně citlivé. Citlivost + teplo = nadvarle. Hladký pevný kulovitý útvar oddělený od varlete = nadvarleťová cysta (běžná, benigní).Nadvarle se nachází ZADNÍ za varletem. Pokud nahmatáte bulku a nedokážete rozeznat, zda se jedná o nadvarle nebo varle, pravděpodobně je potřeba vyšetření pomocí zobrazovacích metod. „Jděte nad to“: pokud bulku jasně oddělíte od varlete, pravděpodobně se jedná o nadvarle. Pokud je neoddělitelná od varlete = rakovina, dokud se neprokáže opak.
5. Semenná šňůra: Veďte stopu od každého varlete směrem nahoru skrz tříselný kanál. Normální stav: hladký, pevný provazec. "Vak s červy" v provazci (horší ve stoje, lepší vleže, zvyšuje se s Valsalvou ejakulací) = varikokéla. Poznámka: levá varikokéla je častá (levá varleční žíla ústí v pravém úhlu do levé ledvinové žíly); nová pravostranná varikokéla = vyšetřete (může indikovat obstrukci IVC nebo pravé ledvinové žíly).
6. Transiluminace – při jakémkoli otoku šourku: V zatemněné místnosti umístěte za otok baterku (tužkovou baterku nebo baterku na telefon).
   • Transiluminuje (svítí červeně/růžově) = naplněné tekutinou: hydrokéla, spermatokéla
   • Neprosvítí = pevný obsah: nádor, hematokéla, epididymoorchitida
   Hydrokéla obklopuje varle – varle je v ní často nehmatatelné. Transiluminace je snadná a trvá 30 sekund. Neexistuje žádná omluva, proč ji neprovést, pokud je dotčen otok šourku.
7. Tříselná oblast: Palpujte na lymfadenopatii (odtok z varlat přes paraaortální uzliny, ne inguinálně – ale patologie penisu/skrota odtokuje do inguinálních uzlin). Vyšetření tříselné kýly je-li indikováno.

• Souhlas explicitně zdokumentovaný
• Přítomnost doprovodu – jméno a role zdokumentovány
• Pacient vyšetřován nejprve ve stoje
• Provedena inspekce penisu, šourku a tříselné oblasti
• Obě varlata palpována odděleně (velikost, konzistence, povrch, citlivost)
• Oba nadvarlete palpovány
• Spermatické provazce posuzovány bilaterálně
• Kašlový impuls hodnocený na přítomnost kýly
• Provedení transiluminace při jakémkoli otoku
• Jasně odlišená intratestikulární a extratestikulární jakákoli masa
• Vyšetření tříselných lymfatických uzlin
• V případě jakéhokoli podezřelého nálezu je sdělena odpovídající naléhavost.

• Profesionální a explicitní řízený souhlas a doprovod
• Vyšetřovaný pacient nejprve ve stoje – ne jen vleže na zádech
• Správná technika bimanuální palpace (palec + 2 prsty)
• Správně lokalizováno a palpováno nadvarle (posteriorní poloha)
• Posouzení spermatické šňůry a identifikace abnormality, pokud je přítomna
• Správné provedení transiluminace, pokud je přítomen otok
• Správně určeno, zda byla masa intra- nebo extratestikulární
• Prokázání odpovídající bezpečnostní sítě a naléhavosti v případě jakéhokoli podezřelého nálezu
• S pacientem komunikoval po celou dobu vhodným jazykem.
• Dokumentace je kompletní a zahrnuje anatomickou přesnost.

1. Pozice: Dorzální poloha – pacient v pololeže (ne zcela naplocho), chodidla u sebe s koleny od sebe. Alternativně poloha na levém boku (Simsova poloha) pro obtížná vyšetření. Dostatečně zakryto – odhalte pouze to, co je nezbytné.Dobrý zdroj světla je nezbytný. Namiřte jej přímo na introitus. Za špatného osvětlení nelze vyšetření správně provést.
2. Vnější kontrola: Prohlédněte vulvu – stav kůže (atrofie, plaky lichen sclerosus, vředy, kondylomata), abnormality stydkých pysků, oblast Bartholinových žláz (otok ve 4. a 8. hodině = Bartholinův cyst/absces), močový otvor (prolaps, karunkul, výtok).Nespěchejte s vnější prohlídkou. V této fázi jsou viditelné lichen sclerosus, vulvální intraepiteliální neoplazie a genitální bradavice.
3. Vyšetření zrcadlem:
   • Držte Cuscovo zrcátko s čepelemi svisle (rukojeť směřuje dolů), zavádějte jej nejprve pod úhlem 45° (směrem dozadu) a poté jej při zavádění otočte do vodorovné polohy.
   • Po úplném zavedení otevřete čepele a najděte děložní čípek.
   • Pokud je obtížné zobrazit děložní čípek: požádejte pacientku, aby si zaťala pěsti pod hýždě – tím se nakloní pánev a děložní čípek se zobrazí.
   • Prohlédněte děložní čípek: barva (růžová = normální; modrá/fialová = těhotenství), ústí děložního čípku (otevřené/zavřené), ektropium (načervenalá oblast kolem ústí děložního čípku – cylindrický epitel, časté, obvykle benigní), eroze, polypy, kontaktní krvácení (při dotyku)
   • Výtok: popište barvu, konzistenci, zápach. Hlenohnisavý = infekce (chlamydie, kapavka). Tvarohovitý = kandida. Páchnoucí, rybí = bakteriální vaginóza.
   • V případě potřeby odeberte vzorky (stěr, ultrazvuk krve, endocervikální stěr) před odstraněním.
   • Při vytahování: pomalu a mírně rozevřete čepele a při vytahování zkontrolujte vaginální stěny (hledejte prolaps, léze)
4. Bimanuální pánevní vyšetření:
   • Nasaďte si rukavice a naneste lubrikant na vodní bázi
   • Vložte ukazováček a prostředníček dominantní ruky do pochvy dlaní nahoru.
   • Vnější ruka (nedominantní) umístěná na spodní části břicha a jemně tlačící dovnitř
   • Vnitřní prsty zvedají dělohu směrem k vnější ruce.
5. Bimanuální – nejprve zhodnoťte děložní čípek: Prohmatejte děložní čípek prsty na vnitřní straně – poloha (přední/zadní), konzistence (pevný = normální; měkký = těhotenství, myomy). Poté jemně pohybujte děložním čípkem ze strany na stranu – jedná se o test na citlivost při pohybu děložního čípku (CMT). Jakákoli bolest při tomto pohybu = pozitivní CMT = významný nález.CMT se také nazývá „lustrové znamení“ – pacienti s těžkým PID mohou při testu vyskočit ze stolu. Testujte to jemně. Explicitně to zdokumentujte.
6. Bimanuální – vyšetření dělohy: S vnitřními prsty pod děložním hrdlem a vnější rukou tlačící dolů vložte dělohu mezi obě ruce. Zhodnoťte: velikost (normální = 7–8 cm, porovnejte s hruškovitým tvarem), tvar (pravidelný nebo nepravidelný = myomy), konzistenci, pohyblivost (volně pohyblivá vs. fixovaná = endometrióza/srůsty PID), citlivost.Antevertovaná děloha (nejčastější): snadno se nahmatá. Retrovertovaná (20 % normálu): leží směrem ke křížové kosti a může být obtížnější ji nahmatat zepředu – zkuste ji nahmatat zezadu prsty z vnitřní strany. Není patologické.
7. Bimanuální — adnexa: Vnitřními prsty posuňte laterálně do každého fornixu. Vnější rukou zatlačte do odpovídající jamky kyčelní. Zhodnoťte každou stranu: vaječníky a vejcovody nejsou normálně hmatatelné. Jakákoli hmatatelná masa nebo citlivost adnexů = abnormální. Bilaterální citlivost adnexů + karpometakarpální melanocit = zarudnutí vakua, dokud se neprokáže opak.
8. Kompletní: Jemně vytáhněte prsty. Nabídněte pacientovi kapesníky. Vysvětlete nález vhodným jazykem. Okamžitě zaznamenejte.

• Získaný a zdokumentovaný výslovný ústní souhlas
• Doprovod – jméno a role zdokumentovány
• Dobrý zdroj světla na místě před umístěním pacienta
• Pomůcky připravené PŘEDTÍM, než pacient bude požádán o svlékání
• Před zavedením zrcátka je nutné vyšetřit zevní genitálie.
• Spekulum zahřáté ve vodě (NE lubrikant při odběru vzorků)
• Děložní čípek plně zobrazen – popsáno ústí, výtok a povrch
• Požadované vzorky odebrány správně
• Po vyjmutí zrcátka kontrolované stěny pochvy
• Bimanuální provedení po odstranění zrcátka
• Citlivost krční páteře při pohybu JE BYLA SPECIÁLNĚ testována a zdokumentována
• Charakteristika dělohy (velikost, poloha, citlivost, pohyblivost)
• Oba adnexa hodnoceny
• Pacientovi byly nabídnuty kapesníky, vysvětleny jeho nálezy vhodným jazykem.

• Souhlas a doprovod spravováni profesionálně a explicitně
• Pomůcky připravené předtím, než pacient bude požádán o svlékání (žádné shánění se uprostřed vyšetření)
• Správná technika zavedení zrcátka – správný úhel, otevřeno ve správný čas
• Děložní čípek správně identifikován a plně zobrazen
• Vaginální stěny kontrolovány při odběru
• Správná bimanuální technika – vnitřní ruka dlaní nahoru, vnější ruka aktivní
• CMT speciálně testováno – výsledek zdokumentován (pozitivní nebo negativní)
• Děloha charakterizovaná vhodnými termíny (velikost, poloha, pohyblivost, citlivost)
• Posuzovány obě adnexa – ne jen jedna strana
• Citlivě komunikoval s pacientem v každém kroku.
• Zjištění interpretována v klinickém kontextu a na jejich základě adekvátně řešena
• Dokumentace kompletní včetně všech pozitivních i negativních nálezů

1. Inspekce — Poloha 1: Vsedě vzpřímeně, paže podél těla. Hledejte: symetrii (drobná asymetrie je normální; významná změna od obvyklého stavu není), změnu velikosti, tvaru, kožní změny (erytém, oranžová kůže, důlky, vředy), změny bradavek (inverze – uveďte, zda je dlouhodobá nebo nová, ekzém/Pagetův syndrom, výtok).Peau d'orange (kůže připomínající pomerančovou kůru) = lymfedém kůže z ucpaných lymfatických cest = základní karcinom, dokud se neprokáže opak.
2. Inspekce — Poloha 2: Ruce pevně přitisknuté na boky. Tím se stahuje velký prsní sval a zdůrazňuje se jakékoli zpevnění nebo prohlubeň nadložní kůže hlubokým nádorem. Hledejte asymetrické prohlubně nebo zvrásnění, které není v klidu viditelné.
3. Inspekce — Poloha 3: Paže zvednuté nad hlavu. Opět se hledá stahování kůže nebo bradavky, které se stane viditelným při natažení kůže. Také odhaluje patologii dolního pólu.
4. Palpace – poloha pacienta: Požádejte pacientku, aby si lehla na záda pod úhlem 45° a s ipsilaterální paží zvednutou za hlavu. Tím se prs zploští k hrudní stěně a palpace bude mnohem přesnější.Nikdy nevyšetřujte sedící pacientku – prs odstupuje od hrudní stěny a bulky se snadno přehlédnou. Aby bylo vyšetření smysluplné, musí být paže za hlavou.
5. Palpace – technika: Používejte ploché bříška prstů (ne konečky prstů) a provádějte jemné, ale pevné krouživé pohyby. Držte prsty ploše přitisknuté k hrudní stěně. Systematicky propracovávejte všechny oblasti:
   • Horní vnější kvadrant (nejčastější místo rakoviny prsu) + axilární ocas
   • Horní vnitřní kvadrant
   • Dolní vnitřní kvadrant
   • Dolní vnější kvadrant
   • Subareolární oblast (pod bradavkou)
   Axilární ocas (Spenceův ocas) zasahuje do podpaží. Nezapomeňte na něj – obsahuje prsní tkáň a je místem pro bulky.
6. Pokud je nalezena bulka, plně ji charakterizujte:
   • Místo: Který kvadrant, vzdálenost od bradavky, poloha hodin
   • Velikost: Odhadněte v cm pomocí prstů/pravítka
   • Tvar: Kulaté, oválné, nepravidelné
   • Konzistence: Měkké, pevné, tvrdé
   • povrch: Hladký, nepravidelný, nodulární
   • Hranice: Dobře definované vs. špatně definované / nejasné
   • Mobilita: Mobilní vs. fixní na kůži nad kůží nebo do hlubokých tkání pod ní
   • Uvázání kůže: Požádejte pacienta, aby zvedl paži – má nad bulkou důlek?
   • Něha: Poznámka, ale benigní bulky mohou být citlivé a maligní často ne.
7. Vyšetření bradavek: Zkontrolujte, zda se neobjevila inverze (zeptejte se, zda se jedná o novou), ekzém, vřed, Pagetova choroba (ekzémovitá změna bradavky = konzultujte s lékařem). Jemně odstříkejte: použijte dva prsty každé ruky po obou stranách dvorce a tlačte směrem k bradavce. Zaznamenejte: jakoukoli barvu výtoku (čirý, mléčný, zelenohnědý = nic neznepokojujícího; krvavě zbarvený = konzultujte s lékařem).
8. Axilární lymfatické uzliny: Požádejte pacienta, aby si položil paži na vaše předloktí (uvolní to axilu). Vložte ruku do vrcholu axily a palpujte všechny čtyři skupiny axily:
   • Apikální (hluboko v axile – horní)
   • Přední / prsní (podél předního axilárního záhybu)
   • Zadní / subscapulární (podél zadního záhybu)
   • Laterální / humerální (podél horní části humeru)
9. Supraklavikulární jamka: Ve stoje nebo vsedě za pacientem palpujte obě supraklavikulární jamky. Jakákoli pevná uzlina v tomto místě s bulkou v prsu na stejné straně prsu = metastatické šíření.
10. Opakujte pro druhé prso. Vždy je nutné bilaterální vyšetření.

• Výslovný souhlas a doprovod zdokumentován
• Inspekce provedená ve všech TŘECH polohách (paže podél těla, ruce v bok, paže zdvižené)
• Pacient ve správné palpační poloze (45°, paže za hlavou)
• Použité bříška prstů (ne konečky prstů)
• Systematická palpace zahrnující VŠECHNY kvadranty včetně axilárního ocasu
• Subareolární oblast palpována
• Bradavka vyšetřena a jemně odstříknuta
• Palpované axilární lymfatické uzliny (všechny čtyři skupiny)
• Supraklavikulární jamky palpovány bilaterálně
• Provedeno bilaterální vyšetření (oba prsa)
• Jakákoli bulka plně charakterizovaná (umístění, velikost, tvar, konzistence, okraje, pohyblivost, upevnění)
• V případě jakéhokoli podezřelého nálezu je sdělena odpovídající naléhavost.

• Všechny tři inspekční pozice využívány systematicky
• Pacient ve správné palpační poloze (paže za hlavou, ne ve vodorovné poloze ani v sedu)
• Správná palpační technika (ploché bříška prstů, krouživé pohyby, systematické)
• Axilární ocas specificky palpován
• Prohlídka bradavek a provedení jemného odstříkání
• Správná technika pro měření axilárních lymfatických uzlin (s oporou paže, všechny čtyři skupiny)
• Supraklavikulární jamky posuzovány bilaterálně
• Pokud je nalezena bulka: plně charakterizována pomocí všech deskriptorů, testováno připevnění kůže
• Uvedení klinického dojmu a sdělení vhodného doporučení/bezpečnostní sítě
• Citlivě komunikoval s pacientem po celou dobu.
• Dokumentace je úplná, přesná a podporuje klinické rozhodování

1. Inspekce: Chytání (LMN), fascikulace (LMN, zejména MND), abnormální držení těla, klidový třes (Parkinsonova choroba) vs. intenční třes (mozečkový).
2. Tón: Horní končetiny – kroužení v zápěstí a lokti. Dolní končetiny – pasivně kroužení kolenem/kyčlí. Zvýšená (spastická/rigidní) vs. snížená (ochablá). Ozubená rigidita (Parkinsonova choroba) – při pasivním pohybu cítit jako rohatý pohyb.
3. Výkon: Test odporu, známkování pomocí stupnice MRC (0–5). Horní končetiny: abdukce ramene, flexe/extenze lokte, extenze zápěstí, extenze prstů, abdukce prstů. Dolní končetiny: flexe kyčle, flexe/extenze kolene, dorzální flexe kotníku, plantární flexe.Pyramidální (UMN) vzorec slabosti: abduktory ramen, extenzory loktů, extenzory zápěstí v pažích; flexory kyčle, flexory kolen, dorzální flexory kotníků v nohou.
4. Reflexy: Biceps (C5/6), triceps (C7), supinátor (C5/6), koleno (L3/4), kotník (S1). Plantární reflex (záběr chodidla laterálně od mediálního – normální = flexor prstů; extenzor = horní mezera v noze). Chybějící reflexy = dolní mezera v noze nebo těžká horní mezera v akutní fázi.
5. Koordinace: Prstonosný test (mozeček = intenční tremor, ukazování do minulosti). Pato-holeňový test. Dysdiadochokinéza (rychle se střídající pohyby).
6. Pocit (pokud je relevantní): Lehký dotek, píchnutí špendlíkem, vibrační vnímání (ladička u kostěného výběžku), propriocepce. Diagnóza dle vzorce ztráty: nošení punčochy a rukavice = periferní neuropatie; dermatom = nervový kořen; hemibody = centrální.
7. Chůze: Sledujte pacienta při chůzi. Hemiplegická chůze (cirkumdukce, paže držená v ohnuté poloze – UMN). Chůze s pokleslou/krokovou chůzí (LMN, společný lýtkový nerv). Ataxická chůze s širokou bází (mozečková). Festinantní chůze (Parkinsonova choroba). Antalgická chůze (muskuloskeletální).

• Vyšetření zaměřené na klinickou otázku z anamnézy
• Vyšetřeno na úbytek hmotnosti, fascikulace, držení těla a třes
• Správně posouzený tón (technika pasivního rolování)
• Výkon odstupňovaný pomocí stupnice MRC a zaznamenaný
• Reflexy testovány – a plantární reakce vyvolána správně
• Test koordinace (prsty-nos a/nebo pata-holeň)
• Pozorována chůze
• Citlivost testována, pokud je klinicky indikována
• Vzor UMN vs. LMN správně identifikován
• Zjištění spojená s diagnózou a klinickým plánem

• Zaměřil vyšetření na klinický scénář, nikoli na rutinní provedení
• Správná technika posouzení tónu – pasivní, uvolněný pohyb končetin
• Správná technika testování výkonu a klasifikace MRC
• Správná reflexní technika – vhodné kladívko na šlachy, správná poloha
• Správně provedená a interpretovaná plantární reakce
• Správně identifikovaný vzorec UMN vs. LMN z nálezů
• Chůze pozorována a správně charakterizována
• Jasně sdělil nálezy a diagnózu s příslušnými dalšími kroky
• Dokumentace přesně odráží zjištění a klinické zdůvodnění

1. Zraková ostrost: Snellenův diagram na 6 metrů (nebo karta pro vidění na blízko). Každé oko zvlášť, s brýlemi/kontaktními čočkami, pokud jsou nasazeny. Zaznamenejte jako 6/6, 6/9, 6/18 atd. (6/6 = normální). Pokud diagram není k dispozici: spočítejte prsty, detekujte pohyb ruky, vnímejte světlo.
2. Žáci: Velikost, symetrie, reakce na světlo (přímé a konsenzuální). Test kyvným hořákem pro RAPD (relativní aferentní pupilární defekt – zornice se rozšíří, když k ní kyvným hořákem přivedete zorné pole = léze zrakového nervu na dané straně).
3. Pohyby očí: „Sledujte můj prst.“ Zaměřte se na všechny směry pohledu – horizontální i vertikální. Hledejte: diplopii, nystagmus (rytmické záškuby očí), selhání konjugovaného pohledu (paralýza hlavového nervu – III, IV, VI).
4. Zorné pole (konfrontace): Posaďte se naproti pacientovi na délku paže. Porovnejte své zorné pole. Přibližte pohyblivý prst z vnějšku zorného pole dovnitř – pacient má říct, kdy ho vidí. Vyšetří čtyři kvadranty každého oka. Pouze makroskopické vyšetření – identifikuje velké defekty zorného pole.
5. Vnější oko: Spojivka (červená, bledá), bělima (žloutenka, episkleritida/skleritida), rohovka (vředy, arkus), oční víčka (entropium, ektropium, ptóza, otok víček).

1. Připravte místnost: Ztlumte světla – ne úplně tma, jen slaběji než obvykle. Tím se zornice mírně rozšíří a získáte větší okno pro práci. Nerozšířenou zornici nelze v jasném světle dostatečně vyšetřit.U praktických lékařů se pro vyšetření zraku u diabetiků používají formální dilatační kapky (tropikamid). Pro celkové posouzení obvykle postačí zatemnění místnosti.
2. Připravte oftalmoskop: Zapněte jej. Nastavte volič na nulu (0) – toto zaostřuje pro emetropické (normální) oči. Pokud je pacient velmi krátkozraký (myopický), otočte volič do mínusových (červená čísla). Pokud je pacient velmi dalekozraký (hypermetropický), otočte volič do plusových (zelená/černá čísla). Začněte na nule a upravujte podle potřeby.Otočný volič slouží k nastavení zaostření – nemění jas. Použijte jej k dosažení dokonalého zaostření sítnice u každého pacienta.
3. Které oko použít – vždy se shoduje: K vyšetření PRAVÉHO oka pacienta použijte SVÉ pravé oko a držte oftalmoskop v PRAVÉ ruce. K vyšetření LEVÉHO oka použijte LEVÉ oko a levou ruku. To vám umožní přiblížit se, aniž byste si narazili hlavami.Pokud jste pravák, zpočátku se to může zdát nepřirozené. Procvičte si obě strany.
4. Výchozí poloha a úhel: Stůjte přibližně 30 cm od pacienta. Přibližte se k němu z úhlu asi 15° laterálně (ne přímo). Posviťte na zornici – měli byste skrz zornici vidět jasně oranžovou záři. Toto je červený reflexChybějící červený reflex = hustý šedý zákal, krvácení do sklivce nebo retinoblastom (u dítěte – urgentní vyšetření).
5. Pomalu se přibližujte a sledujte plavidla: Jakmile uvidíte červený reflex, pomalu se přibližte a zároveň svíťte na zornici. Jakmile se dostanete na několik centimetrů, začnete vidět detaily sítnice. Sledujte cévu směrem k optickému disku – cévy se na disku sbíhají jako paprsky na kole. Disk je obvykle nosní (směrem k nosu).
6. Nejprve prozkoumejte optický disk: Disk je světle růžový/krémový kruh. Zhodnoťte:
   • Barvy: Normální = růžová. Bledá = optická atrofie (RS, glaukom, komprese)
   • Okraje: Normální = ostrý. Rozmazaný/nezřetelný = papiloedém (zvýšený nitrolební tlak – urgentní stav)
   • Poměr šálku k disku: Normální = <0.5. Velký kalíšek = podezření na glaukom
7. Sledujte plavidla: Sledujte tepny a žíly až do každého kvadrantu. Tepny: užší, jasněji červené. Žíly: širší, tmavší. Hledejte: AV zářezy (tepna stlačuje žílu v místě křížení = hypertenze), stříbrné drátky (tepny vypadají světle/reflexně = hypertenze), krvácení, exsudáty.
8. Hledejte krvácení a exsudáty:
   • Krvácení z teček/skvrn: Malý kruh = cukrovka (mikroaneurysma)
   • Krvácení způsobené plamenem: Povrchová, šířící se = hypertenze, CRVO
   • Tvrdé exsudáty: Jasně žlutá, ostré hrany = lipidové usazeniny u diabetu/hypertenze
   • Měkké exsudáty („vatové skvrny“): Nadýchaná bílá = infarkt vrstvy nervových vláken (diabetes, hypertenze)
9. Zkontrolujte makulu: Požádejte pacienta, aby se díval přímo do světla. Makula se nachází těsně temporálně (směrem k uchu) od disku. Vypadá o něco tmavší. Makulární degenerace se projevuje jako drúzy (žluté usazeniny) nebo změny pigmentu.

• Místnost ztlumená před spuštěním
• Správné porovnání očí (pravé oko k pravému oku, zleva k levému)
• Před pohybem zkontrolován červený reflex
• Nalezen a posouzen optický disk (barva, okraje, jamka)
• Sledovány cévy – hledaly se krvácení a exsudáty
• Vyšetření makuly (pacient požádán, aby se podíval na světlo)
• Zraková ostrost a zornice byly vyhodnoceny
• Zjištění správně interpretována a zdokumentována
• Rozpoznání vhodné urgentní potřeby při papiloedému nebo chybějícím červeném reflexu

• Před zahájením dostatečně ztlumte místnost
• Použita správná technika porovnávání očí
• Správně posouzen červený reflex
• Přiblížil se k pacientovi dostatečně blízko, aby bylo možné vidět detaily disku
• Správně identifikovaný a popsaný optický disk
• Sledoval cévy a identifikoval jakoukoli patologii
• Správně interpretovány nálezy – stupeň retinopatie, pokud je přítomen
• Sdělení výsledků pacientovi srozumitelným jazykem
• Rozpoznaná klinická naléhavost papiloedému, pokud je přítomen

1. Vyberte správnou velikost zrcátka: Uši dospělých – použijte největší zrcátko, které pohodlně padne. Menší zrcátka snižují viditelnost. Mějte k dispozici dostatečný dosah.
2. Poloha pacienta: Sedí, hlava je mírně nakloněna od vás. U dětí – hlava je nakloněna na stranu, rodič drží dítě.Nikdy netlačte na zrcátko silou. Pokud je kanálek ​​velmi úzký nebo oteklý, věnujte pozornost hranici viditelnosti a netlačte přes bolest.
3. Narovnejte zvukovod – směr je důležitý:
   • Dospělí: Zatáhněte za vnější ucho (pinna) nahoru a zpět nedominantní rukou. Tím se narovná dospělý kanál ve tvaru písmene S.
   • Děti do 7 let: Zatáhněte za boltce zpět nebo mírně dolů. Kojenecký kanál se zakřivuje odlišně.
   Tento krok se nejčastěji vynechává – a je nejdůležitější. Bez něj se díváte na stěnu zvukovodu, nikoli na bubínek.
4. Jemně vložte: Držte otoskop jako pero (pokud jste nebyli vyškoleni v místech, jako je Leeds – kde se drží dnem vzhůru, což je bezpečnější technika), zapřete ruku (nebo malíček u techniky dnem vzhůru) o hlavu pacienta, aby jakýkoli pohyb nezatlačil zrcátko hlouběji. Zavádějte jej pod mírným úhlem dolů a dopředu. Měli byste vidět zvukovod – tunel vystlaný kůží. Pomalu jej zasouvejte, dokud se neobjeví ušní bubínek.
5. Na co se podívat, jakmile uvidíte ušní bubínek (tympanickou membránu): Viz níže uvedený výkladový průvodce.

1. Vnější kontrola: Otok, asymetrie, změny kůže nad nosem.
2. Přední rhinoskopie (pomocí otoskopu nebo speciálního zrcátka): Mírně zakloňte hlavu. Použijte velké zrcátko. Zvedněte špičku nosu, abyste se podívali dovnitř každé nosní dírky. Hledejte: polohu nosní přepážky (vychýlená?), nosní skořepiny (zvětšené/oteklé – bledé a oteklé u alergické rýmy, červené u infekční), polypy (bledé, dužnaté, hroznovité masy blokující nosní průchod), výtok (vodnatý = alergie, hlenohnisavý = infekce, jednostranný = cizí těleso u dítěte nebo nádor).
3. Zkontrolujte průchodnost: Požádejte pacienta, aby zavřel ústa a střídavě dýchal každou nosní dírkou – vyhodnoťte průtok vzduchu.

1. Pozice: Dobré světlo (paprsková baterka). Požádejte pacienta, aby doširoka otevřel ústa a řekl „ááá“ – tím se jazyk spustí dolů a otevře se orofarynx.
2. Mandle a orofarynx: Hledejte: velikost mandlí (stupeň I–IV), erytém, exsudát (bílé skvrny na mandlích = bakteriální tonzilitida vs. virová), hnis v kryptách mandlí, odchylku čípku (angína = peritonzilární absces, čípek posunutý na opačnou stranu).
3. Jazyk a dno úst: Zaznamenejte si jakékoli ulcerace (aptózní vředy – benigní; přetrvávající bezbolestné vředy >3 týdny = doporučení k 2. týdnu léčby), povlaku a bledosti.
4. Kritéria Centor / FeverPAIN v praxi: Používejte jako vodítko k rozhodování o podávání antibiotik při bolesti v krku. Skóre FeverPAIN ≥4: zvažte antibiotika. Skóre Centor ≥3: pravděpodobnější streptokoková infekce.

• Správné použití tahu za boltcem (nahoru-dozadu u dospělých, dozadu/dolů u dětí)
• Vyšetření obou uší
• TM popsaný (barva, světelný odraz, integrita, poloha)
• Vosk, pokud brání ve výhledu
• Vyšetření nosu se provádí, pokud jsou přítomny příznaky
• Vyšetření hrdla při dostatečném světle
• Vyšetření mandlí, čípku a zadní části orofaryngu
• Rozpoznání varovných signálů (stridor, dislokace uvuly, přetrvávající vřed)

• Správná technika otoskopie – vhodné zrcátko, správné vytažení boltce
• Použitá technika s ortézou – bezpečné zavedení zrcátka
• TM správně identifikována a nálezy přesně popsány
• Správně rozlišený normální TM od AOM, OME nebo perforace
• Systematické vyšetření krku – mandle, čípek, zadní stěna
• Vhodné použití kritérií FeverPAIN/Centor při hodnocení hrdla
• Varovné signály byly uznány s patřičnou naléhavostí

1. Dostatečná expozice a osvětlení: Prohlédněte v dobrém světle. Prohlédněte celou oblast – nedívejte se pouze na lézi, na kterou pacient ukazuje. Zkontrolujte regionální kůži, zda se v ní nenacházejí satelitní léze.
2. Charakterizujte lézi – použijte vzorec ABCDE:
   A — Asymetrie

   Nepravidelný tvar – jedna polovina neodpovídá druhé

   B — Hranice

   Roztřepené, vroubkované nebo rozmazané okraje

   C — Barva

   Variace v rámci léze – smíšená hnědá, černá, červená, bílá

   D — Průměr

   >6 mm – ale melanomy mohou být menší

   E — Evoluce

   Změna v čase – nejdůležitější vlastnost GP

3. Také zhodnoťte: Místo (vystavené slunci?), velikost (v mm), povrch (hladký/drsný/vředovatý/krvácející), vyvýšenina (plochá/vyvýšená/nodulární/stopkatá), okolní kůže (erytém, satelitní léze, indurace).
4. Popište typ primární léze: Makula (plochá, pouze změna barvy), papule (<5 mm vyvýšená), plak (>5 mm vyvýšený s plochým vrcholem), uzlík (hluboce vyvýšený), vezikula (malá bulka naplněná tekutinou), bula (velká bulka naplněná tekutinou), pustula (hnis), pupínek (kopřivka), vřed (ztráta kůže).
5. Regionální lymfatické uzliny: Při podezření na malignitu palpujte relevantní drenážní lymfatické uzliny. Melanom zad → axilární uzliny. Melanom nohy → tříselné uzliny.

• Vyšetřená léze za dobrého osvětlení s dostatečnou expozicí
• Rámec ABCDE aplikovaný na jakoukoli pigmentovanou lézi
• Velikost měřená v mm
• Okolní kůže a satelitní léze zkontrolovány
• Ptal se na historii evoluce, pokud už není v historii
• Regionální lymfatické uzliny palpovány při podezření na malignitu
• Kritéria NICE 2WW aplikována správně
• Léze vyfotografována pro záznamy, pokud je nejistá nebo odeslána

• Použitý systematický přístup ABCDE – nejen „vypadá dobře“
• Okolní kůže a satelitní léze byly speciálně kontrolovány
• Konkrétně se ptali na historii evoluce
• Správně odlišit benigní od podezřelých projevů
• V případě podezřelých nálezů se uplatňuje odpovídající naléhavost.
• Dokumentace je přesná a podporuje klinické rozhodnutí

1. Souhlas a doprovod: Výslovný ústní souhlas. Zdokumentované jméno a role doprovodu. Vysvětlete: „Provedu rektální vyšetření – jemně vám vložím jeden prst do zadních cest. Budu co nejrychlejší a okamžitě zastavím, pokud mě o to požádáte.“
2. Pozice: Poloha na levém boku (pacient na levém boku, kolena přitažená k hrudníku – „jako míč“). Toto je standardní poloha pro praktického lékaře. Alternativou je dorzální litotomie (na zádech).Levá laterální poloha je obvykle pro pacienta pohodlnější a poskytuje dobrý přístup pro vyšetřujícího. Ujistěte se, že je pacient vhodně zakryt – odhalte pouze to, co je potřeba.
3. Nejprve vnější kontrola: Před vložením prstu se podívejte na kůži v perianální oblasti. Hledejte: kožní výrůstky (hemoroidy, Crohnova choroba), vnější hemoroidy (modré/fialové), fisury (bolestivá prasklina v 6. nebo 12. hodině – pacient se může při samotném prohlídce zašklebit), otvory píštěle, kondylomata (bradavice), erytém, vředy.
4. Důkladně namažte: Naneste lubrikační gel na ukazováček v rukavici. Dostatečné zvlhčení je pro pacienta pohodlnější a zároveň činí vyšetření informativnějším – suché vyšetření vytváří falešný odpor.
5. Vložení: Přiložte špičku namazaného ukazováčku k řitnímu otvoru. Požádejte pacienta, aby pomalu vydechl. Při výdechu a uvolnění jemně tlačte, dokud se svěrač neuvolní a váš prst nepronikne dovnitř. NETLČETE přes odpor.Pokud se pacient napne, zastavte se, uklidněte ho a požádejte ho, aby znovu vydechl. Nikdy nevstupujte násilím. Pokud je vstup nemožný kvůli bolesti – zastavte, zdokumentujte a zvažte fisuru nebo anální stenózu.
6. Zhodnoťte tonus svěrače: Normální tonus = pevný odpor kolem prstu, ale ne bolestivý. Snížený tonus = laxní svěrač (neurologická příčina, předchozí operace, porodnické poranění). Zvýšený tonus = hypertonie (fisura, úzkost, infekce).
7. Systematicky střídejte: Otáčejte prstem o 360° pro zhodnocení rektální sliznice ve všech směrech. Nahmatejte: útvary (tvrdé, nepravidelné = obava z karcinomu), citlivost (přední část = prostatitida nebo pánevní patologie), nepravidelnosti sliznice.
8. Vyšetření prostaty (mužští pacienti): Prohmatejte vpředu. Normální prostata: hladká, gumovitá, dvoulaločná s centrálním sulkem, nebolestivá. Abnormální nálezy – viz tabulka níže.Nelze spolehlivě posoudit celou prostatu per rectum – pouze zadní povrch. Normální PR nevylučuje rakovinu prostaty. PSA je doplňkové vyšetření.
9. Vyjměte a zkontrolujte rukavici: Poznámka: barva stolice (normálně hnědá, černá = meléna, jasně červená = krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu), krev (čerstvě červená = hemoroidy/fisura/rakovina), hlen. Nálezy zjištěné při použití rukavic explicitně dokumentujte.

• Výslovný souhlas a doprovod zdokumentován
• Pacient v poloze na levém boku, dostatečně zakrytý
• Vnější kontrola provedená před vložením
• Aplikováno štědré mazání
• Tonus sfinkteru posouzen a zdokumentován
• Plná rotace prstu o 360° – vyšetření sliznice
• Vyšetření prostaty u mužských pacientů (pokud je indikováno)
• Rukavice zkontrolována při vytažení – zdokumentována barva, krev, hlen
• Vhodná opatření přijatá při abnormálních nálezech prostaty

• Profesionální zajištění souhlasu a doprovodu
• Vnější kontrola provedená před vložením
• Správná technika zavádění – pomalu, s výdechem pacienta
• Správně posouzen a popsán tonus sfinkteru
• Prostata je při posouzení správně charakterizována
• Rukavice zkontrolována a nálezy zdokumentovány
• Citlivě komunikováno po celou dobu
• Přiměřená naléhavost v případě podezřelých nálezů

1. Krční lymfatické uzliny (nejčastěji posuzované u praktického lékaře): Postavte se za pacienta. Používejte obě ruce současně – porovnejte strany. Systematicky nahmatejte uzliny: submentální (pod bradou), submandibulární, předněkrční (přední trojúhelník), zadníkrční (zadní trojúhelník), preaurikulární, postaurikulární, okcipitální, supraklavikulární.Nadklíčková jamka: palpujte s mírně nakloněnou hlavou pacienta k sobě – uvolní se supraklavikulární tkáň. Tvrdá uzlina v levé nadklíčkové jamce (Virchowův uzel / Troisierův příznak) = malignita žaludku nebo břicha, dokud se neprokáže opak.
2. Axilární lymfatické uzliny: Položte pacientovu paži na svou. Přitiskněte si dlaň do dlaně a umístěte ji na vrchol podpaží. Stáhněte prsty dolů po mediální stěně. Prohmatejte všechny skupiny: apikální (v kopuli), přední (pektorální), zadní (subscapulární), laterální (podél humeru), centrální.
3. Tříselné lymfatické uzliny: Horizontální řetězec (podél tříselného vazu – odvádí dolní končetinu, kůži v perianální oblasti, zevní genitálie). Vertikální řetězec (podél velké safény). Upozorňujeme, zda je povrchový nebo hluboký.
4. Charakterizujte každou hmatnou uzlinu:
   • Velikost: v cm
   • Konzistence: měkké a citlivé (reaktivní/infekční) vs. pevné (lymfom) vs. tvrdé a fixované (metastatický karcinom)
   • Mobilita: mobilní vs. tetherovaný/připojenej
   • Něha: citlivé = reaktivní/infekce; méně citlivé = lymfom nebo malignita
   • Počet a rozšíření: jedna oblast = lokální příčina; více oblastí = systémová příčina

1. Inspekce: Postavte se dopředu. Požádejte pacienta, aby polkl (dejte mu sklenici vody). Normální štítná žláza není viditelná. Struma se při polykání pohybuje – to odlišuje otok štítné žlázy od otoku krku bez postižení štítné žlázy.
2. Palpace: Postavte se za pacienta. Oběma rukama obejměte krk tak, aby se konečky prstů setkaly ve střední čáře. Určete šíji (těsně pod chrupavkou štítné žlázy). Nahmatejte každý lalok laterálně od průdušnice. Požádejte pacienta, aby znovu polkl – vnímejte pohyb žlázy pod vašimi prsty.Otok štítné žlázy, který se při polykání nehýbe, pravděpodobně štítná žláza není – zvažte lymfatické uzliny, dermoidní cysty nebo jiné bulky na krku.
3. Charakterizujte žlázu: Difúzní zvětšení (struma) vs. multinodulární vs. jednoduchý uzlík. Citlivost (tyreoiditida) vs. nebolestivost. Retrosternální rozšíření (nedosahuje pod žlázu).
4. Tracheální odchylka: Je průdušnice centrální? Velmi velká štítná žláza nebo retrosternální prodloužení může průdušnici odchýlit.
5. Vyšetření poslechem: Pokud se jedná o difúzní strumu, umístěte nad žlázu zvonek stetoskopu. Šelest = zvýšené prokrvení = Gravesova choroba (tyreotoxikóza).
6. Příznaky dysfunkce štítné žlázy:
   • Hypertyreóza: Jemný tremor (ruce), teplé a vlhké dlaně, tachykardie, zpomalení víček, retrakce víček, exoftalmus (Gravesův syndrom)
   • Hypotyreóza: Suchá kůže, bradykardie, periorbitální edém, suché vlasy, pomalé relaxační reflexy

1. Před dotykem si všimněte – celkový dojem: Celkové chování (bdělé a interaktivní vs. apatické a nezaujaté), jak rodič drží dítě, dýchání z druhé strany místnosti, barva pleti (růžová vs. bledá vs. skvrnitá vs. modrozelená), hydratace (vpadlé oči, suché sliznice, turgor kůže), zjevná úzkost nebo její absence.Dítě, které vás sleduje, sahá po předmětech a interaguje s rodičem, pravděpodobně není vážně nemocné. Dítě, které zírá do prázdna a nereaguje na stimulaci, je varovným signálem ještě předtím, než cokoli změříte.
2. Vitální funkce – vždy: Teplota, puls, dechová frekvence (počítejte po dobu celých 30 sekund – referenční rozmezí se výrazně liší podle věku), saturace kyslíkem (normální ≥95 % v pokojovém vzduchu pro jakýkoli věk), doba kapilárního plnění (stiskněte na hrudní kost nebo čelo po dobu 5 sekund – normálně <2 sekundy).Pokyny NICE pro horečnaté onemocnění (semafor) systematicky využívají tato pozorování. Znát červené a oranžové znaky tachykardie a tachypnoe specifické pro věk – liší se od prahů pro dospělé.
3. Fontanella (pokud je to vhodné pro věk – do ~18 měsíců): S dítětem ve vzpřímené poloze a v klidu jemně palpujte přední fontanelu. Vyboulená = zvýšený nitrolební tlak. Propadlá = dehydratace. Normální = plochá a měkká.
4. Uši a krk: Pokud existuje podezření na infekci horních cest dýchacích – otoskopie (obě uši), vyšetření hrdla (mandle, exsudát, zarudnutí, poloha čípku). U dětí vyžaduje vyšetření ucha tahem boltce rovně dozadu, nikoli nahoru a dozadu.
5. Hruď: Dechová frekvence se měří při inspekci. Stupeň recese: subkostální, interkostální, sternální. Poslechněte si obě strany – vstup vzduchu (stejný nebo snížený), sípání (expirační = bronchiolitida/astma), praskání (konsolidace). Saturace kyslíkem potvrzuje klinický dojem.
6. Břicho: Pokud se objeví bolesti břicha, zvracení nebo gastroenterologické příznaky – vyšetření, lehká palpace ve všech kvadrantech. Poznámka: pocit na ztuhlosti, citlivost, organomegalie. Začněte směrem od oblasti bolesti.
7. Posouzení vyrážky: Pokud je přítomna vyrážka – popište morfologii, rozšíření, blednutí. Tumblerův test (pevně přitlačte skleněnou láhev na vyrážku): blednutí = obvykle benigní (virový exantém, kopřivka); neblednutí = meningokokové onemocnění, dokud se neprokáže opak → okamžitě volejte 999.Petechiální nebo purpurová vyrážka, která nebledne, je pediatrickým stavem s naléhavým stavem. Nečekejte na další příznaky. Volejte 999 a podejte intramuskulárně benzylpenicilin, pokud je k dispozici a není kontraindikován.
8. Explicitně dokumentujte negativní položky označené červeným příznakem: U zdravého dítěte zdokumentujte absenci klíčových nebezpečných signálů: „žádné chrochtání, žádná závažná recese, žádná neblednoucí vyrážka, bdělé a aktivní, kapilární plnění <2 sekundy, saturace 98 % vzduchu.“ To chrání dítě i vás.

• Celkový vzhled posuzován od dveří před přiblížením
• Kompletní vitální funkce včetně DF (plných 30 sekund), teploty, TF, SpO₂, CRT
• Fontanella se posuzuje u osob mladších ~18 měsíců
• Vyšetření uší a krku při respiračních/ORL příznacích
• Hrudník — dýchací práce, závažnost recese, auskultace
• Vyrážka posouzena tumblerovým testem, pokud je přítomna
• Explicitně zdokumentované negativní signály s červeným příznakem
• Zvažování prvků semaforu NICE
• Záchranná síť pro rodiče – specifická, časově omezená, jasná

• Před přiblížením jsem zhodnotil celkový vzhled dítěte – toto jsem použil ke kalibraci vyšetření
• Správné měření vitálních funkcí s ohledem na věkově odpovídající referenční rozmezí
• Správně provedený tumblerův test, pokud je přítomna vyrážka, a interpretovaný výsledek
• Správně charakterizovaná závažnost (mírná/střední/těžká) na základě zjištění
• Výstražné prvky s konkrétně zdokumentovanými (pozitivními nebo negativními) znaky
• Záchranná síť pro rodiče, časově omezená a proveditelná
• Komunikace s rodičem jasná a uklidňující nebo přiměřeně naléhavá

1. Prohlédněte obě nohy pacienta v poloze naplocho:
   • Barvy: Růžová = normální. Bledá = snížené arteriální zásobení. Zašlá/cyanózní = žilní kongesce nebo kritická ischemie. Červená/hnědá pigmentace = chronické žilní onemocnění (ukládání hemosiderinu).
   • Změny kůže: Vypadávání vlasů na hřbetu chodidla a dolní části nohy = chronická arteriální insuficience. Lipodermatoskleróza (dřevnatá, ztvrdlá kůže nad mediálním kotníkem) = chronické žilní onemocnění
   • Vředy: Místo, velikost, báze, okraj, hloubka. Arteriální vředy: vypouklé, bolestivé, bledá/nekrotická báze, na tlakových bodech (prsty na nohou, paty, laterální kotník). Žilní vředy: nepravidelný okraj, mělké, loupavá/granulující báze, oblast mediálního návleku (nad mediálním kotníkem). Neuropatické vředy: bezbolestné, tlakové body, spojené s periferní neuropatií.
   • Křečové žíly: Distribuce (dlouhá saféna vs. krátká saféna), jakékoli související kožní změny
   • Otok: Edém – symetrický (srdeční/žilní/hypoalbuminémie) vs. asymetrický (hluboká žilní trombóza, celulitida, lymfedém)
2. Změřte teplotu: Hřbet ruky, porovnání obou končetin od distální k proximální. Studené nohy s výrazným teplotním gradientem na určité úrovni naznačují onemocnění periferních tepen s okluzí na této úrovni.
3. Doba plnění kapiláry: Stiskněte prst na noze nebo u ruky po dobu 5 sekund. Normální: <2 sekundy. Prodloužené = snížená periferní perfuze (arteriální onemocnění, dehydratace, nachlazení).
4. Palpujte periferní pulzy – porovnejte obě strany:
   • Stehenní: V tříslech, v středním tříselném bodě
   • Podkolenní kost: Pacient má mírně ohnuté koleno, palce na tibiálním hrbolku, prsty se setkávají v podkolenní jamce vzadu – u obézních pacientů obtížné.
   • Hřbetní sval nohy (DP): Hřbet nohy, laterálně od šlachy extensor hallucis longus
   • Zadní tibiální (PT): Za a pod mediálním kotníkem
   Absence DP + PT pulzů = významné periferní arteriální onemocnění. Absence pulzů + symptomy = odeslání k vyšetření cév a ABPI.
5. Posouzení lýtek (při podezření na hlubokou žilní trombózu): Citlivost lýtek při palpaci, otok lýtek (změřte obě lýtka v pevném bodě – rozdíl > 3 cm je významný), erytém, teplo. Pro rozhodnutí o zobrazovacích metodách použijte Wellsovo skóre. Nespoléhejte se na jediný příznak – hluboká žilní trombóza se může projevit i bez všech příznaků.
6. Buergerův test (při podezření na arteriální onemocnění): Zvedněte nohy do úhlu 45° po dobu 1–2 minut. Arteriální insuficience: nohy zblednou (při zvedání zblednou). Bérce do úhlu 45° pod horizontální polohu. Při arteriálním onemocnění se vyvíjí reaktivní hyperémie (tmavě červená/fialová barva – „noha západu slunce“), protože krev se vlivem gravitace doplňuje. Pozitivní Buergerův syndrom = významné arteriální onemocnění.
7. ABPI (index tlaku v kotníku a paži): Neprovádí se při rutinní prohlídce praktického lékaře, ale mělo by být zařízeno u každého pacienta s klaudikací, nehojícím se vředem na noze nebo podezřením na onemocnění periferních tepen (PAD). Normální ABPI ≥1.0. ABPI 0.5–0.9 = mírná až středně těžká PAD. ABPI <0.5 = těžká ischemie. ABPI >1.3 = kalcifikované cévy (běžné u diabetu – falešně uklidňující).

• Obě nohy důkladně vyšetřeny – barva, změny kůže, vředy, otoky
• Porovnání teplot – obě nohy, distálně od proximální
• Doba kapilárního plnění měřená bilaterálně
• Všechny čtyři periferní pulzy palpovány bilaterálně (femorální, popliteální, DP, PT)
• Lýtko vyšetřeno při podezření na hlubokou žilní trombózu (citlivost, otok, teplo)
• Vřed, pokud je přítomen, plně charakterizován (umístění, velikost, báze, okraj, bolest)
• ABPI zařízeno v případě podezření na PAD
• Vyhodnocení varovných signálů akutní ischemie končetin – v případě přítomnosti okamžitě eskalovat

• Správné pořadí inspekce – barva, kůže, vředy, žíly, otok
• Periferní pulsy správně lokalizované a vyhodnocené (správné anatomické orientační body)
• Správně odlišený arteriální a žilní vřed, pokud je přítomen
• Buergerův test se provádí při podezření na arteriální onemocnění
• Jasně sdělené výsledky a plán léčby včetně kardiovaskulárního rizika
• Rozpoznané znaky akutní ischemie končetin a jejich odpovídající eskalace
• Dokumentace kompletní a relevantní pro management