NICE CG181 opdaterede retningslinjer for lipidmodifikation, ny QRISK3-beregnerintegration og reviderede hypertensionstærskler (NICE NG136). ESC/EAS 2023-retningslinjerne for dyslipidæmi lægger nu vægt på personlig risikovurdering.
🫀 KARDIOVASKULÆR MEDICIN for praktiserende læger: Din overlevelsesguide
Hjertebankende viden uden selve hjertets stop - din selvtillidsboost!
Dato opdateret: november 2025
Resumé: Hvad du vil mestre i dag
Fordi du har 47 andre ting at lave inden frokost, og det er bare morgenlisten.
Hvad denne side dækker:
- • Røde flag og livstruende præsentationer
- • Diagnostiske rammer og risikoberegnere
- • Håndtering af almindelige tilstande
- • Forebyggelsesstrategier og sundhedsfremme
- • Henvisningsveje og opfølgende vejledning
- • Tips til forberedelse til MRCGP-eksamen
Hurtige fakta på et øjeblik:
Quick Navigation
📥 Downloads
sti: HJERTEKAR
- Westcliffe
- ACE-hæmmere - hvordan man starter med dem.docx
- Atrieflimren.pptx
- CHD-registre, protokoller og serviceopsætning.pptx
- Medfødt hjertesygdom.pptx
- Koronar forkalkning på CT - hvad skal man gøre 2022.pptx
- Livsstilsrådgivning for hjerte-kar-sygdomme - patientindlæg.docx
- DVT, PE, D-dimer og Wells.pptx
- EKG-udførelsesprotokol.docx
- Ekkokardiografi.pptx
- Hjertesvigt - omfattende vurdering af åndenød.pptx
- Hjertesvigt - palliativ og pleje ved livets afslutning.docx
- Hjertesvigt.pptx
- Hjertemislyde - hvilken er hvilken.pptx
- Hypertension - Ark til hjemmeovervågning af blodtryk.docx
- Hypertension.pptx
- Lipider, statiner og forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme.pptx
- Medicinsk statistik - Risiko for hjerte-kar-sygdomme og livsstilsfordele.docx
- MI - hvordan man finder det på EKG.pdf
- MI - videnskab, EKG og trombolyse.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Hjertebanken - en komplet guide.pptx
- Hjertebanken i 10 trin.pptx
- Panikanfald eller hjerteanfald.pdf
- Perifer arteriel sygdom.pptx
- Primær forebyggelse og risikovurdering for hjerte-kar-sygdomme.pptx
- QT-interval og forlængelse.pptx
- Hastighedskontrol i AF, IHD og LVSD.pptx
- Stabil angina og behandling af IHD.pptx
- Statiner og leverfunktionstests.docx
- Synkope - besvimelser og sjove vendinger.pptx
- UNDERVISNING - Atrieflimren OSCE-tilfælde.docx
- UNDERVISNING - blodtryk OSCEs.doc
- UNDERVISNING - åndenød - en case.ppt
- UNDERVISNING - chd case scenario.ppt
- UNDERVISNING - CVD-risiko - 4 casestudier - beregn og forklar.doc
- UNDERVISNING - Hypertension OSCE-tilfælde.docx
- Den store aspirin-kovending - en lektion om medicinsk forskning.pptx
Nøglespørgsmål til dataindsamling
Røde flag – hvad du ikke må gå glip af!
Trinvis tilgang til nøglesymptomer
Brystsmerter (SOKRATES)
- Site: Central, venstresidig, udstrålende?
- Onset: Pludselig, gradvis, tidspunkt på dagen?
- CKarakter: Knusende, skarp, brændende?
- RTilførsel: Arm, kæbe, ryg?
- AAssocieret: SOB, svedtendens, kvalme?
- TTidspunkt: Varighed, hyppighed?
- Exacerbating: Motion, følelser, kulde?
- Severity: skala 1-10
Vurdering af åndenød
- • NYHA-klasse (trappebestigning)
- • Ortopnø (puder nødvendige)
- • Paroxystisk natlig dyspnø
- • Ændringer i træningstolerance
- • Tilhørende brystsmerter/hjertebanken
- • Progression af hævelse i anklen
Fokuseret kardiovaskulær undersøgelse
Generel inspektion
Bleghed, cyanose, klumpefornemmelse, åndenød i hvile, perifert ødem, JVP-forhøjelse
Puls- og blodtryksmåling
- • Hastighed, rytme, karakter, lydstyrke
- • Blodtryk i begge arme (>20 mmHg forskel = bekymring)
- • Perifere pulser (radial, carotis, femoral)
- • Radiofemoral forsinkelse
Prækordial undersøgelse
- • Apex-beatplacering og -karakter
- • Hiv, spænding, håndgribelige lyde
- • Hjertelyde (S1, S2, tilføjede lyde)
- • Mumler (timing, placering, stråling)
Hvornår og hvordan man bruger risikoberegnere
QRISK3
- • Primær forebyggelse af risiko for hjerte-kar-sygdomme
- • Alder 25-84 år
- • 10-års risiko ≥10% = overvej statin
- • Omfatter etnicitet, afsavn
CHA₂DS₂-VASc
- • Vurdering af risikoen for slagtilfælde hos AF
- • Score ≥2 (mænd) eller ≥3 (kvinder)
- • Overvej antikoagulation
- • Årlig gennemgang påkrævet
HAR BLØDT
- • Blødningsrisiko med antikoagulation
- • Score ≥3 = høj blødningsrisiko
- • Må ikke anvendes til at udelukke antikoagulation
- • Tag højde for modificerbare faktorer
Passende brug af undersøgelser
EKG-indikationer
Brystsmerter, hjertebanken, SOB, synkope, ny mislyd, diagnose af hypertension, præoperativ vurdering
BNP/NT-proBNP
Mistanke om hjertesvigt: BNP >100 pg/ml eller NT-proBNP >300 pg/ml berettiger til ekko inden for 6 uger
troponin
ACS mistænkt: Højsensitiv troponin ved præsentation og 3 timer. Fortolk i klinisk kontekst.
At genkende, hvornår det er nødvendigt at henvise akut
Fortolkning af resultater fra sekundærbehandling
Ekkorapporter
- • LVEF >50% = normal
- • LVEF 40-49% = mild nedsat funktion
- • LVEF <40% = moderat-svær
- • Ventilgradienter og -arealer
- • Vurdering af diastolisk funktion
Resultater af angiografi
- • % stenosesignifikans
- • Fartøjsområder (LAD, RCA, LCx)
- • Stenttyper og implikationer
- • CABG vs. PCI-beslutninger
- • Opfølgningskrav
Differentialdiagnose af brystsmerter
Hjerteårsager
- • ACS/MI - knusende, udstrålende, med autonome symptomer
- • Stabil angina - forudsigelig, træningsrelateret, lindres af hvile/GTN
- • Perikarditis - skarp, positionsbetinget, værre ved flad liggende
- • Aortadissektion - rivning, pludselig indsættende, migrerende
Åndedrætsårsager
- • PE - pleuritisk, med SOB, risikofaktorer
- • Pneumothorax - pludselig, skarp, ensidig
- • Lungebetændelse - med feber, produktiv hoste
Ikke-kardiale årsager
- • MSK - reproducerbar med bevægelse, øm ved palpation
- • GERD - brændende fornemmelse, værre efter måltider, liggende ned
- • Angst - forbundet med paniksymptomer
- • Costochondritis - ømme ribbrusk
Røde flag-funktioner
- • Pludselig opstået stærk smerte
- • Stråling til arme/kæbe
- • Tilhørende svedtendens/kvalme
- • Hæmodynamisk kompromis
Hypertension og kardiovaskulær risikostyring
NICE NG136 diagnostiske kriterier
- • Klinisk blodtryk ≥140/90 mmHg ved 2+ lejligheder
- • ABPM/HBPM gennemsnit ≥135/85 mmHg
- • Mål blodtrykket i begge arme (brug en højere aflæsning)
- • Overvej hvidkittelhypertension
Hvornår skal man tilbyde ABPM/HBPM
Alle patienter med klinisk blodtryk 140-180/90-120 mmHg for at bekræfte diagnosen før behandlingsstart
Stage 1
Klinik: 140-159/90-99 mmHg
ABPM: 135-149/85-94 mmHg
Stage 2
Klinik: 160-179/100-119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
Trin 3 (alvorlig)
Klinik: ≥180/120 mmHg
Vurdering samme dag nødvendig
Behandlingstærskler
- • Trin 1: Behandling hvis <80 år + CVD-risiko ≥10% eller målorganskade
- • Trin 2: Behandl alle patienter uanset alder
- • Fase 3: Øjeblikkelig behandling + specialistrådgivning samme dag
Førstelinjebehandling (NICE 2024)
- • <55 år: ACE-hæmmer (eller ARB ved hoste)
- • ≥55 år eller afro-caribisk: Calciumkanalblokker
- • Trin 2: ACE-I + CCB
- • Trin 3: ACE-I + CCB + thiazidlignende diuretikum
Opfølgningsplan
- • Månedligt indtil målet er nået
- • Derefter hver 3.-6. måned, når det er stabilt
- • Minimum årlig gennemgang
- • Tjek ulykkes- og akutbehandling 2 uger efter opstart af ACE-I/ARB
Målblodtryk
Klinik: <140/90 mmHg (eller <150/90 hvis ≥80 år)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
NICE NG136 Definitioner
- • Fase 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Fase 2: Klinik 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Fase 3: Klinik ≥180/120 mmHg (svær hypertension)
BP-mål
- • <130/80 hvis patienten har anden kronisk sygdom (CVD/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 hvis kun hypertension
- • <150/90 hvis over 80 år for alle forhold
Korrekt blodtryksmålingsteknik
- • Patienten sidder ned, armen støttet i hjertehøjde
- • Passende manchetstørrelse (blære omslutter ≥80% af armen)
- • 5 minutters hvile før måling
- • Mål i begge arme (brug en højere aflæsning)
- • Tag 2 målinger med 1 minuts mellemrum
Hvid frakkehypertension
Definition: Klinisk blodtryk ≥140/90 mmHg, men ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Mere almindelig hos ældre, kvinder og ikke-rygere
- • Årlig blodtryksmåling anbefales
- • Overvej risikovurdering for hjerte-kar-sygdomme
- • Ingen antihypertensiv behandling nødvendig
Klinisk signifikant hvidfrakkeeffekt
Blodtrykket på klinikken eller klinikken overstiger ABPM i dagtimerne med 20 mmHg systolisk or 10 mmHg diastolisk enten i fravær eller tilstedeværelse af antihypertensive lægemidler
SVÆR HYPERTENSION: Blodtryk >180/120
Hvad du gør derefter afhænger af symptomer og undersøgelsestegn, der indikerer skade på målorganet
HVIS DER IKKE ER SYMPTOMER OG IKKE TEGN PÅ UNDERSØGELSE
Før du gør noget:
- • Tag EKG og ACR (for tegn på organskader som venstre ventrikelhypertrofi, ST-ændringer, dysrytmi)
Hvis der er tegn på organskade:
- 1. Start med standard antihypertensive medicin (som Amlodipin)
- 2. Få dem til at lave ABPM/HBPM
- 3. Gennemgå inden for 7 dage
Hvis der ikke er tegn på organskade:
- • Ingen grund til at starte behandling
- 1. Arranger ABPM/HBPM
- 2. Gennemgå inden for 7 dage – og beslut derefter recepten
- • ABPM/HBPM vil hjælpe med at udelukke hvidkittelhypertension
HVIS SYMPTOMER OG/ELLER TEGN PÅ SKADE PÅ MÅLORGANET
INDLAGT PÅ HOSPITAL SAMME DAG
Symptomer på målorganskade:
- • Brystsmerter
- • Hovedpine
- • Anfald, sjove sving
Tegn på skade på målorganer:
- • Nethindeblødning
- • Papilødem
- • Forvirring
- • Tegn på hjertesvigt
- • Proteinuri
Henvis også samme dag, hvis du har mistanke om fæokromocytom:
- • Labil/postural hypotension
- • Hovedpine, hjertebanken, bleghed
- • Mavesmerter
- • Sved (overdreven svedtendens uden nogen åbenlys årsag)
MALIGNANT (ACCELERERET) HYPERTENSION: BT >220/120
INDLAGELSE PÅ HOSPITAL – STRENG SENGELEVE
Tilsæt IKKE antihypertensive midler fordi du ikke ønsker at sænke blodtrykket for hurtigt på grund af mulig hjerneinfarkt – lad i stedet hospitalet gøre det. Hospitalet vil sigte mod at sænke blodtrykket til 110 mmHg diastolisk over 24 timer.
Symptomer (husk: øjne-hjerne-lunger):
- • Synsforstyrrelser (øjne)
- • Hovedpine (hjerne)
- • Hypertensiv encefalopati – sløvhed af bevidsthedsniveau, forvirring, koma, epileptiske anfald (hjerne)
- • Åndenød (lunger)
Undersøgelsestegn:
- • Akut højt blodtryk med diastolisk >220/120 mmHg
- • ØJNE: Fundoskopi – hypertensiv retinopati med blødninger og ekssudater; papilødem fra cerebralt ødem
- • NYRER: Urinprøve – nyresvigt – målestok for proteinuri
- • HJERTE: Vurder for hjertesvigt – SOB, bibasale kreps, forværret ankelødem
- • Sjældent: hæmoglobinuri, gulsot, anæmi (mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi)
NICE-behandlingsalgoritme
- • Trin 1: <55 år: ACE-I/ARB; ≥55 år: CCB
- • Trin 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Trin 3: ACE-I/ARB + CCB + thiazidlignende diuretikum
- • Trin 4: Tilføj spironolacton eller alfa/beta-blokker
- • Gennemgå 4-6 uger efter hver ændring
KOMORBIDITETER - HVILKE HTN-RECENSIONER ER BEDRE?
Valg: A – ACE-hæmmere eller ARB; B – betablokker; C – calciumkanalblokker; D – thiazidlignende diuretikum
CKD (kronisk nyresygdom)
Ingen diabetes:
- • ACR <30 – brug standardvejledningen
- • ACR >30 – tilbud A (ACEi/ARB)
Med diabetes:
- • ACR >3 – tilbud A (ACEi/ARB)
Alle patienter med ACR >70: tilbud A (ACEi/ARB)
Diuretika vil være vigtige andenlinjelægemidler:
- • eGFR >30, brug D (højere doser eller bd)
- • eGFR <30, brug loop-diuretika (højere doser eller bd)
Forsigtighed med spironolacton ved kronisk nyresygdom (CKD). Start med lav dosis, tjek ulykkes- og akuttetilstande en uge senere eller en uge efter dosisjustering, og overvej monitorering hver 3. måned.
Kronisk hjertesvigt
Type 2 Diabetes
Ikke-sorte patienter:
- • Start med A (ACEi/ARB) og tilføj D og C som 2. og 3. linje
Sorte patienter:
- • 1. linje: A+D eller A+C
- • 2. linje: A+C+D
Hvis trippelbehandling mislykkes, overvej α-blokker, B eller spironolacton.
Hos kvinder i den fødedygtige alder er C førstevalg (nifedipin under graviditet)
Bemærk: Målet er at få blodtrykket ned. A (ACE-hæmmere/ARB) er ikke bedre end andre hypertensive midler til at reducere nyre- og kardiovaskulære endepunkter. De fleste patienter har brug for kombinationsbehandling.
Type 1 Diabetes
Atrieflimren
Begrebet Afrikansk-Caribisk
Det afro-caribiske udtryk er nu erstattet af Afrikansk Caribien (et r, to b'er). Afrocaribiske personer er personer af afrikansk afstamning, der er født eller bor i en caribisk nation. De caribiske nationer er de øer i Nordamerika, som omfatter Jamaica og Bahamas.
SÆRLIGT TILFÆLDE: AFRIKANSKE CARIBINER
For afrocaribere
Følg den standard antihypertensive receptpligtige pathway:
- • 1. linje: brug Amlodipin (eller thiazid, hvis det ikke tolereres)
- • 2. linje: Tilføj ACEI (Ramipril) eller ARB (Losartan eller Candesartan)
- • 3. linje: Tilsæt thiazid
For afrocaribiske borgere > 55 år:
- • 1. linje: brug Amlodipin (eller thiazid, hvis det ikke tolereres)
- • 2. linje: Tilføj ARB som Losartan eller Candesartan (ikke ACEI)
For afrocaribere + alle aldre + HTN + diabetes:
- • 1. linje: ACEI-lignende Ramipril
- • 2. linje: Stop med ACEI, erstat med ARB som Losartan eller Candesartan
Hvorfor ARB i stedet for ACEI?
Jeg prøvede at slå dette op på internettet, og det var svært at finde svaret. Så det følgende er baseret på min antagelse, der går tilbage til vores tid som biokemi-medicinstuderende... Hvis du kender det rigtige svar, så giv mig det venligst besked rameshmehay@googlemail.com
Blodtrykket reduceres, fordi ACE-hæmmere blokerer et enzym tidligt i systemet, hvilket resulterer i lavere produktion af angiotensin, som kan forsnævre blodkarrene. ARB'er hjælper derimod blodkarrene med at undgå konstriktion ved at blokere receptorer, som angiotensin binder sig til.
Afrikanske caribier producerer mindre renin. Så der er mindre ACE i omløb alligevel. Så det er ikke nogen grund til at give ACEI. Men giv i stedet ARB, som blokerer den receptor, som de resterende lave niveauer af ACE binder sig til. Jeg tror, det er teorien.
Men ud fra hvad jeg kan se på forskningsfronten, ses dette ikke i praksis. Det eneste gode ved ARB frem for ACEI er færre bivirkninger. Så måske prøver de at øge overensstemmelsen. Men hvorfor så ikke gøre dette for alle?
HVORNÅR SKAL BEHANDLINGEN OPTRÆNGES
Tilføj yderligere behandling, hvis blodtrykket er > MÅL (overvej klinisk vurdering og patienttolerance)
Hvis diagnosen hypertension er bekræftet, skal medicinen justeres baseret på kliniske aflæsninger. Udsæt ikke ved at gentage blodtryksmålinger eller afvente hjemmeblodtryk, medmindre der er stærke tegn på "white kittel"-effekt.
NB: Sundhedsplejersker/sygeplejersker – FØLG PROTOKOLLEN FOR BLUDKRYDSMÅLING FOR HVORNÅR EN FORHØJET MÆLING SKAL HENVISES TILBAGE TIL DEN LÆGELIGE PLEJE
MÅL
- • <130/80 hvis patienten har anden kronisk sygdom (CVD/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 hvis kun hypertension
- • <150/90 hvis over 80 år for alle forhold
HVAD SKAL MAN GØRE VED EN BLUDPRØVEGENNEMGANGSTID?
- • Månedlig gennemgang MED behandlingsændring indtil blodtrykket er under målet, derefter årlig blodtryksgennemgang, blodprøve- og medicingennemgang i henhold til CDM-gennemgangstabel
- • Lipid Rx: I henhold til lipidmodifikationsprotokol
- • Overvej ABPM/HBPM som et supplement til kliniske blodtryksmålinger for at overvåge responsen på antihypertensive behandling med livsstilsændringer eller lægemidler, hvis øget medicinering tolereres dårligt, og undgå polyfarmaci, white kittel-effekten og patientresistens.
- • Hypertension hos kvinder i den fødedygtige alder/Hypertension under graviditet: Se relevant NICE-vejledning 107
Opfølgning og Monitorering
- • Månedlige evalueringer indtil målblodtrykket er nået
- • Derefter hver 3.-6. måned, når det er stabilt
- • Årlig minimumsgennemgang (blodtryk, risiko for hjerte-kar-sygdomme, livsstil)
- • Tjek ulykkes- og nødsituation 2 uger efter start/skift af ACE-I/ARB
- • Hjemmeblodtryksmåling opfordres
REGLER FOR SYGDAGE - Rådgivning vedrørende AKI
Rådgiv patienter om følgende for at forebygge AKUTE NYRESKADER/-SKADER, når de er utilpas
Hvis du bliver forkølet, får influenza eller andre sygdomme som opkastning eller diarré (medmindre det er mildt)...
Det grundlæggende:
- • Hvile
- • Drik rigeligt med sukkerfri væske
- • Undgå for meget koffein, da det kan gøre dig dehydreret
- • Tag smertestillende medicin i de anbefalede doser efter behov
- • Kontakt din læge for at høre, om behandling med antibiotika er nødvendig
- • Hvis du kaster op ukontrolleret, skal du kontakte din læge eller akutmodtagelsen (111 eller skadestuen, hvis du befinder dig i Storbritannien)
Stop med at tage medicinen anført nedenfor (Huskeregel: DAAMN):
- • DIURETIKA – furosemid, spironolacton, indapamid, bendroflumethazid
- • ACE-hæmmere – lisinopril, perindopril, ramipril
- • ARB'er - losartan, candesartan, valsartan
- • METFORMIN
- • NSAIDs – ibuprofen, diclofenac, naproxen
Genoptag medicinen, når du har det godt
Normalt 24-48 timer med normalt spisning og indtagelse
symptomer
- • Åndenød ved anstrengelse og i hvile + reduceret træningstolerance
- • Ortopnø, PND (paroxysmal natlig dyspnø)
- • Nykturi
- • Hævede ankler, hævet mave (patienter siger oppustethed og vægtøgning)
- • Tiltagende træthed (+/- svimmelhed/synkope)
UNDERSØGELSESSKILT
- • Takypnø (SOB)
- • Takykardi >100 bpm
- • Højt blodtryk
- • Auskultation af lunger: Fine basale krepitationer +/- pleural effusion
- • Auskultation af hjertet: Lateralt forskudt apex-slag og hjertemislyd, galoprytme ved apex (3./4. hjertelyde)
- • Væskeretention: ankel-, abdominal-, korsbeinsødem
RISIKOFAKTORER
- • Alder >65
- • IHD, hypertension, atrieflimmer, hjerteklapsygdom, kardiomyopati, myokarditis
- • Nyresvigt
- • Anæmi
- • Tyreotoksikose
Glem ikke…
- • Familie HX af hjertesvigt + pludselig hjertedød under 40 år
Lægemidler, der kan forårsage/forværre hjertesvigt
Lægemidler, der kan forårsage hjertesvigt:
- • Alkohol
- • Kokain
Lægemidler, der kan forværre hjertesvigtsymptomer (Mnemonisk: NET CCC):
- • NSAIDs som ibuprofen, naproxen
- • Ebrusende præparater f.eks. eff Solpadol (højt natriumindhold)
- • Tricykliske antidepressiva som amitriptylin
- • CKanalblokkere som Diltiazem
- • Cortikosteroider som prednisolon
- • COX II-hæmmere som celecoxib
UNDERSØGELSER
- • Blodprøver: FBC, U+Es, TSH, LFT, HbA1c, lipidprofil, BNP
- • Urinnedfald for blod og protein
- • EKG
- • Rtg
- • Spirometri/Peakflow (for at udelukke lungeårsager til SOB)
- • ECHO – se diagnoseafsnittet
Hvis LVSD allerede er bekræftet via tidligere ekkokardiografi, tages der blodprøver for at vurdere kontraindikationer for medicin.
Tidligere MI
Akut henvisning til hjerte-kar-klinik og ekko inden for 2/52
Symptomatisk hjertesvigt uden tidligere hjerteinfarkt eller myokardieinfarkt:
Mål NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
AKTERHENVISNING til speciallægevurdering + EKKO om 2 uger
400 – 2000 pg/ml
Henvises til speciallægevurdering + ekko om 6 uger
<400 pg/ml
Diagnose af hjertesvigt mindre sandsynlig – Overvej diskussion med specialist, hvis symptomerne stadig opstår
Særlige tilfælde
- • Gravide kvinder (eller kvinder 6 måneder efter fødslen) med mistanke om hjertesvigt: akutmodtagelse/henvisningsspecialist
- • HF med klapsygdom: henvise til specialistvurdering
ADVARSEL: Andre årsager til forhøjet BNP
- • Alder >70
- • Andre hjerteproblemer – venstresidig ventrikulær hæmning, iskæmi, takykardi, overbelastning af højresidig hæmning
- • Hypoksiæmiske tilstande – f.eks. KOL, lungebetændelse
- • Nyrer: når GFR <60
- • Diabetes
- • Levercirrose
- • Sepsis
PAS PÅ: BNP-niveauer reduceres med
Behandling af hjertesvigt – såsom ACE, diuretika og betablokkere
NYHA-KLASSIFIKATION
Klasse I: Ingen begrænsninger
Grad II: En vis begrænsning af normal aktivitet (15 % dødelighed efter 12 måneder)
Grad III: Alvorlig begrænsning af normal aktivitet (30% dødelighed efter 12 måneder)
Grad IV: SOB i hvile (60% dødelighed efter 12 måneder)
Klassificering er vigtig, da den definerer prognose og optimal behandling – den skal i alle tilfælde registreres ved hjælp af den angivne læsekode.
ADMINISTRATIONSSKRIDT
- Loop-diuretikum
- ACEI eller B12-blokker – kun én ad gangen. ACEI hvis patienten har diabetes eller væskeophobning. BB hvis patienten har angina. BB forværrer væskeophobningen.
- ACEI- og B-blokker
- Til alle – LIFESTYLE – stop med at ryge, reducer alkoholindtaget, lavsaltkost, undgå også salterstatninger, tab dig, overvåget gradvis motion, hvis du er overvægtig
- Engangs pneumokokvaccine og årlig influenzavaccine
Nogle nøgleregler
- • Gennemgå medicin, der kan forværre symptomerne – NSAID'er, calciumkanalblokkere
- • TILFØJ KUN 1 LÆGEMIDLET AD GANGEN – ifølge klinisk vurdering
- • HF med bevaret EF – håndter komorbiditeter (HTN/IHD/DM) i overensstemmelse med NICE-retningslinjerne
- • HF på grund af systolisk dysfunktion i venstre ventrikel – 1. linjebehandling ACE-hæmmere (eller ARB) + betablokkere
HVORNÅR SKAL DER HENVISES
- • Alle nye diagnosticerede tilfælde
- • Symptomatisk trods ovenstående behandling
- • Håndtering af svær hjertesvigt (NYHA klasse IV), hvor hjertesvigt ikke reagerer på behandling
- • HF på grund af klapsygdom
- • hjertesvigt, som ikke længere kan håndteres derhjemme
- • Gravid eller prækonception
BNP <100 pg/ml
Hjertesvigt usandsynlig
Overvej andre årsager til symptomer
BNP 100-2000 pg/ml
Ekko inden for 6 uger
Rutinemæssig henvisning til kardiologi
BNP >2000 pg/ml
Ekko inden for 2 uger
Akut henvisning til kardiologi
NT-proBNP-ækvivalenter
Brug højere tærskler: <300 pg/ml (usandsynligt), 300-6000 pg/ml (rutinemæssigt), >6000 pg/ml (akut)
DIURETIKA - Anvendes primært til symptomkontrol
Når lungekongestion og ødem er under kontrol, og HF-behandling er etableret om bord, kan diuretika stoppes.
Daglig selvvejning kan være en nyttig vejledning i, om der samler sig væske, og om der er behov for diuretika. Råd patienterne til at kontakte deres læge, hvis de tager mere end 1.5-2 kg på i løbet af 2 dage.
- • Titrer dosis ↑ eller ↓ afhængigt af symptomer
- • Mål nyrefunktion + blodtryk før påbegyndelse af medicinering og 1-2 uger efter behandlingsstart (NICE)
- • Tidligere monitorering efter 5-7 dage hos personer med eksisterende kronisk nyresygdom (CKD) stadie 3 eller højere og hos personer over 60 år (NICE)
Anbefalet loopdiuretikum (NICE)
| Medicin | Ældre dosis | Sædvanlig dosis |
|---|---|---|
| Furosemid | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| bumetanid | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemid | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
For patienter med bekræftet hjertesvigt + bevaret efestimat: MAKSIMAL DOSIS FUROSEMID 80 mg (NICE)
Patientuddannelse
- • Oplys patienterne om at justere dosis i henhold til vægt — DISKUTER med lægen, hvis vægtøgningen er 1.5-2 kg/2 dage
- • Undgå overdreven væskeindtagelse — 1.5 liter væskeindtag om dagen (BED dem om at føre en væskedagbog)
IF udvikler D&V:
- • Oprethold væskeindtaget
- • STOP diuretikabehandlingen i 1-2 dage, indtil du er rask igen
- • Hvis det varer ved i >2 dage — kontakt lægen — blodprøver (nyre) + blodtryk +/- henvisning til sekundær behandling skal tages
- • Genoptagelse af diuretikum — start med lavere dosis
NÅR Rx er stabiliseret
Mål U&Es mindst én gang hver 6. måned (NICE)
Andre metoder til symptomkontrol ved åndenød
- • Oramorph/lorazepam
- • Håndholdt ventilator
- • Det palliative team er en nyttig ressource til rådgivning og støtte vedrørende symptomkontrol
KONTRAINDICERET
- • hvis Cr >150, K+ >5.5 og/eller nyrearteriestenose
- • Angioødem
- • Signifikant aortastenose eller klapsygdom
- • I alle disse situationer henvises til
FORSIGTIG til kvinder i den fødedygtige alder og kontraindiceret ved forsøg på at blive gravide eller gravid
Hvis U&E'er før behandling viser Cr 150 mmol/l, så:
- • 2.5 mg Ramipril dagligt (1.25 mg ved samtidig brug af diuretika) i en uge med kontrol af ubalancer og akutte reaktioner.
- • Øg derefter til 5.0 mg Ramipril i yderligere tre uger
- • Kontroller ulykkes- og nødsituationer igen 1-2 uger efter hver dosisøgning, og forsøg at titrere alle patienter op til 10 mg-dosis
- • Derefter gentages ulykkes- og nødundersøgelser årligt
Hvis eGFR ændrer sig >25% eller Cr stiger >30%:
- • Ix af andre årsager, f.eks. samtidig NSAID eller væskemangel
- • Hvis der ikke findes nogen samtidig årsag, skal ACE-hæmmere stoppes eller dosis reduceres til tidligere tolereret dosis
Patienter, der er intolerante over for ACE-hæmmere
- • Kan prøve en ARB f.eks. Candesartan
- • ARB kan også anvendes som supplement til ACE hos patienter med svær hjertesvigt (NYHA 3 og 4), som fortsat har symptomer.
- • Nyere beviser tyder på, at Candesartan kan have fordele i forhold til andre ARB-lægemidler, der er godkendt til behandling af hjertesvigt (i øjeblikket Losartan)
Hvis du er intolerant over for ACEI og ARB
Henvis til sekundær behandling eller overvejelse af hydralazin og nitrat
Hvis K+ >6
STOP ACEI/ARB
WARN-patienter forbedring af symptomer over uger til måneder
BISOPROLOL
Ud over normal behandling bør NYHA grad I, II og III have en forsøg med en betablokker, f.eks. bisoprolol.
Dette bør omfatte patienter med KOL, PVD, diabetes og ED.
Dette bør være en langsom optitrering med regelmæssig evaluering – overvej henvisning til hjertesvigtssygeplejersken.
Bisoprolol (mg) OPTITRERING
| Uge | Dosis (mg) |
|---|---|
| UGE XNUMX | 1.25 |
| UGE TO | 2.5 |
| UGE TRE | 3.75 |
| UGE FEM | 5 |
| UGE OTTE | 7.5 |
| UGE TOLV | 10 |
Overvej dosistitrering, hvis patienten udvikler:
- • Symptomatisk hypotension
- • Asymptomatisk systolisk blodtryk <90 mmHg
- • Bradykardi <50 slag i minuttet
- • Luftvejssymptomer
2. linjebehandlinger
- • Aldosteronantagonister f.eks. spironolacton (K+ skal være mindre end 6)
- • ARB i forbindelse med ACEi
- • Hydralazinnitrat (især hvis man er fra Afrika/Caribien og personer, der er intolerante over for ACE-hæmmere/ARB-hæmmere)
3. linjebehandlinger
- • Hjertesynkronisering
- • ICD – implanterbar hjertedefibrillator
- • CABG, LV-hjælpemiddel, hjertetransplantation
- • Digoxin
- • Ivabradin
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
SPIRONOLACTONE
- • Undgå ved nedsat nyrefunktion og/eller diabetisk nefropati
- • Overvåg U&E's 6-månedlige
- • HALVER dosis, hvis K+ stiger mellem 5-5.9
- • STOP hvis K+ >6 eller Cr >220
IVABRADINE
- • ANVENDES IKKE VED ARYTMIER
- • SA-knudehæmmer
- • Pulsen skal være 75 eller mere, sinusrytme
- • Påbegyndes først efter 4 ugers stabiliseringsperiode med standardbehandling
DIGOXIN
Rutinemæssige digoxinniveauer er ikke nødvendige, medmindre der er mistanke om toksicitet. I så fald bør niveauerne måles 8-12 timer efter dosis. PAS PÅ, at toksicitet stadig kan forekomme med normale digoxinniveauer.
Symptomer på toksicitet omfatter:
- • Arytmi, anoreksi, kvalme, opkastning, diarré
- • Forvirring, gult syn, sløret syn, fotofobi
HJERTE-RESYNKRONISERING
Pacerer både ventrikler og Rt-atrium for at forbedre kontraktionen
EPLERENON
- • Patienter med akut myokardieinfarkt og venstresidig venstresidig vaskularisering (LVD) har gavn af eplerenon (en aldosteronantagonist) efter et myokardieinfarkt, så nogle patienter kan blive udskrevet på dette tidspunkt.
- • Kan også gives, hvis patienter udvikler gynækomasti under behandling med spironolacton
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Ny lægemiddelklasse – ARNI (angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer)
- • Neprilysinhæmning påvirker natriuretiske peptiders evne til at forårsage vasodilatation og hæmmer også renin-angiotensin-systemet og har en antihypertrofi-effekt.
- • Bruges IKKE sammen med ACEI/ARB
HJERTESVIGTSKUNDE (OVERVÅGNING)
- • Puls, blodtryk og BMI
- • EKG
- • Opdater NYHA-klassificering
- • Medicingennemgang, tildel diagnose til gentagelsesskabelon
- • Råd om rygestatus/rygestop
- • Alkoholindtag og rådgivning
- • Lipidmodifikation
- • Årlig influenzavaccination og Pneumovac
- • Blodprøver i henhold til CDM-gennemgangstabel inden for de seneste 12 måneder (CDM = kronisk sygdomshåndtering)
- • Tilføj tilbagekaldelse
PALLIATIV PLEJE
- • Overvej palliativ pleje og pleje ved livets afslutning, når det er relevant, normalt hos patienter med fremskreden hjertesvigt med vedvarende symptomer på trods af optimal behandling.
- • Overvej lavdosis opioider, titreret mod effekt, hos patienter med dyspnø
REGLER FOR SYGDAGE
Rådgiv patienterne om følgende:
Maveproblemer, der resulterer i opkastning og/eller diarré, kan let føre til dehydrering. Selv influenzalignende symptomer og hoste og forkølelse med feber kan føre til dehydrering på grund af øget svedtendens.
Når du er dehydreret, kan visse lægemidler mod hjertesvigt være skadelige.
Disse lægemidler bør midlertidigt stoppes for at forhindre efterfølgende bivirkninger.
Du kan genoptage denne medicin, når du har det bedre
Medicin, der skal stoppes:
ACE-hæmmere/ARB'er/Diuretika/andre antihypertensive midler/NSAID'er
Hvis symptomerne varer ved i mere end 2 dage, kontakt læge for en fornyet vurdering
Også…
- • Undgå for meget koffein, da det kan gøre dig dehydreret
- • Bliv ved med at veje dig dagligt for at hjælpe din hjertesvigtsspecialist med at justere din medicin, mens du er dehydreret.
- • Det kan være tilstrækkeligt at øge dit væskeindtag en smule og midlertidigt i løbet af dehydreringsperioden, men vend tilbage til din sædvanlige daglige grænse, så snart din dehydreringstilstand er forsvundet, og følg din hjertesvigtsspecialists anvisninger.
- • Håndkøbs antiinflammatoriske lægemidler såsom ibuprofen, diclofenac (f.eks. Voltaren emulgel®) eller naproxen skal undgås for at behandle feber eller smerter. Acetaminophen er fortsat den foretrukne løsning i sådanne situationer.
ADVARSEL: Nogle håndkøbsprodukter mod forkølelse og influenza indeholder antiinflammatoriske ingredienser. Rådfør dig altid med din apoteker, før du bruger sådanne produkter.
Hvad lægen skal gøre:
- • Vurder hydreringsstatus – tunge, hudturgor osv. – og mål blodtrykket
- • Stop medicinering: ACE-hæmmere/ARB-lægemidler/diuretika/andre antihypertensiva/NSAID'er i 1-2 dage; genstart med normalt spisning og indtagelse (NICE)
Hvis symptomerne varer ved i mere end 2 dage
- • Fortsæt med at holde medicin tilbage
- • Foretag nogle observationer – T, puls, blodtryk, iltmåling
- • +/- Henvis til sekundær behandling
Tegn på dehydrering
MILD dehydrering
- • Tør mund
- • Svimmelhed
- • Hovedpine
ALVORLIG dehydrering
Omfatter også de ovennævnte symptomer, plus…
- • Intens tørst
- • Lavere blodtryk end normalt
- • Nedsat urinproduktion og mørkere urin
Vej dig selv derhjemme
- • Samme tidspunkt om dagen
- • Hvis vægt ↑ >2 kg på 3 dage – angiv ↑ diuretisk dosis og ↓ væskeindtag
Saltforbrug
- • Overskrid ikke >6 gram pr. dag
- • Henvis patienten til British Heart Foundation + British Dietetic Society
Væskebalance
Ved svære symptomer BEGRÆNS til 1.5-2 liter om dagen
Rygestop
Opmuntre og støtte rygestop
Procenter
Hold dig til de anbefalede niveauer
Dyrke motion
Regelmæssig lavintensiv fysisk aktivitet ved stabil hjertesvigt
SLUTFASE HF (Hentet fra NICE & ASSIST 2023)
Symptomer
Vigtigste symptomer:
- • Åndenød, vedvarende hoste, smerter forårsaget af hjerteiskæmi, intens træthed
- • Alvorlig begrænsning af fysisk aktivitet og ødem
Andre symptomer:
- • Appetitløshed og kvalme, forstoppelse
- • Depression og angst, søvnløshed
Management
- • Samarbejde med kardiologi + palliativ pleje
- • Diskuter AVANCERET PLEJEPLANLÆGNING + DNA-CPR tidligt
Forudsigelse af behandlingsforløb
Kan være svært at forudsige, men baser på:
- • Hyppige hospitalsindlæggelser: 3 eller flere indlæggelser inden for de seneste 12 måneder
- • Dårlig respons på recept, åndenød (NYHA IV)
- • Tilstedeværelse af kardial kakeksi, ↓ serumalbumin
- • Progressiv ↓ eGFR + hypotension
- • Dårlig livskvalitet + afhængighed af andre for ADL
- • På hjemme-O2
NYTIGE MEDICINER I PALLIATIV BEHANDLING:
Åndenød:
- • Lavdosis oromorph/Lorazepam/Diazepam
- • Kan anvendes med GTN-spray, men er kontraindiceret ved svær aortastenose
Smerter ved hjerteiskæmi:
- • Morfin + nitrater
DIAGNOSTICERING AF ET SLAGTILFÆLDE
Plejepersonale kan bruge FAST-værktøjet til at vurdere symptomer:
FAST-vurdering
- • Fansigtssvaghed – kan de smile, hænger ansigtet?
- • Arm svaghed – kan personen løfte begge arme?
- • Staleproblemer – kan de tale tydeligt og forstå, hvad du siger?
- • Ttid til at ringe 999
Differentialer (MESH-D)
- • Migraine
- • Epilepsi
- • Sepsis
- • Hhypoglykæmi
- • Andre årsager til Delirium (alkohol, medicin, dehydrering, demens, urinvejsinfektioner, langtidsinfektioner, medicin og fremskreden kræft)
Hvis du har mistanke om et slagtilfælde
- • Indlæggelse på hospitalet – Ring 999
- • Giv ikke aspirin afventer scanning og mulig trombolyse
TIA - HVORDAN DET FORSKELLIGER SIG FRA ET SLAGTILFÆLDE
En TIA er en kortvarig blokering af blodgennemstrømningen til en del af hjernen, rygmarven eller det tynde vævslag bag i øjet, kendt som nethinden. Denne blokering kan forårsage midlertidige slagtilfældelignende symptomer.
Men en TIA beskadiger ikke hjerneceller eller forårsager permanent invaliditet. Sådan adskiller det sig fra et almindeligt slagtilfælde.
VURDERING OG BEHANDLING AF TIA I PRIMÆR PLEJE
Vurdering af risikoen for slagtilfælde efter TIA ved hjælp af ABCD2-scoren
ABCD2-scoretabel
| Component | Kriterier | Points |
|---|---|---|
| A (Alder) | ≥60 | 1 PUNKT |
| <60 | 0 PUNKT | |
| B (BP) | > 140 / 90 | 1 PUNKT |
| C (Kliniske træk) | Ensidig svaghed | 2 PUNKTER |
| dysfasi | 1 PUNKT | |
| Andre symptomer | 0 PUNKTER | |
| D (Varighed af symptomer) | ≥ 60 minutter | 2 PUNKTER |
| 10-59 Minutes | 1 PUNKT | |
| <10 minutter | 0 PUNKT | |
| D2 (Diabetes) | Ja | 1 PUNKT |
| Ingen | 0 PUNKT |
NICE anbefaler, at ALLE mistænkte TIA henvises uden risikostratificering ABCD2-score
Bradford bruger dog stadig ABCD2
I Bradford afhænger det, du gør, af ABCD2-scoren og hyppigheden af TIA.
Mistanke om TIA OG ABCD2-score ≥4 ELLER ≥2 TIA'er i løbet af en uge
Henvis TIA-klinikken ved hjælp af den opdaterede formular (på ASSIST) og fax formularen hurtigst muligt, da de har brug for evaluering inden for 24 timer. Der kan være et telefonnummer, man kan bruge til at tale med en vagthavende specialist.
Mistanke om TIA OG ABCD2-score <4
Henvis til TIA-klinikken ved hjælp af den opdaterede formular – bør ses inden for 1 uge
Mistanke om TIA optræder efter 1 uge
Henvis til TIA-klinik – bør ses inden for 1 uge efter henvisning
Andre vigtige ledelsesmæssige ting
- • Hvis symptomerne fortsætter under hele din kliniske undersøgelse, skal patienten sendes til skadestuen (det kan være et slagtilfælde!).
- • Alle patienter med mistanke om TIA bør gives 300 mg aspirin med det samme og derefter fortsættes med 75 mg dagligt, indtil de ses på TIA-klinikken. Kan også tilbyde Clopidogrel 75 mg i stedet for aspirin – foretrukkent valg i Bradford
- • TIA-patienter bør ikke køre bil i en måned – eller indtil du bliver set på TIA-klinikken og får besked på andet – dokumenter denne rådgivning
- • Eventuelle vidner til hændelsen skal ledsage patienten til klinikken
- • Hvis du oplever yderligere en hændelse før du bliver set på TIA-klinikken – gå til skadestuen
Eksklusionskriterier for TIA-klinik
- • Alder <45 – henvisning til neurologi
- • Bevidsthedstab
- • Fald
- • Svimmelhed
- • Forvirring
- • Inkontinens
- • Amnesi
- • Isoleret vertigo/diplopi/dysartri
- • Sensoriske symptomer begrænset til en del af et lem eller ansigt
En påmindelse om forebyggelsestyper
Primær forebyggelse: Har til formål at forebygge sygdom, før den overhovedet opstår. Eksempler: immunisering af mennesker, statiner hos patienter med høj QRISK, men ingen PMH eller IHD
Sekundær forebyggelse: Har til formål at reducere virkningen af en sygdom, der allerede er opstået. Eksempler: clopidogrel til patienter, der allerede har haft et slagtilfælde, lavdosis aspirin til patienter, der allerede har haft et myokardieinfarkt.
Tertiær forebyggelse: Har til formål at afbøde virkningerne af en igangværende sygdom med varige virkninger. Eksempler: rehabiliteringsprogrammer for hjerte-kar-sygdomme eller slagtilfælde, programmer til behandling af kroniske sygdomme
Primær forebyggelse af slagtilfælde
- • Opretholdelse af et normalt blodtryk
- • Hvis QRISK >10%, overvej atorvastatin 20 mg (NICE) eller 40 mg (BHH)
- • Hvis der er kendt IHD, mindsker lipidstyring risikoen for slagtilfælde, Atorvastatin 80 mg
- • Alle patienter med hjerteklapsygdom og atrieflimmer bør overvejes til behandling med warfarin/NOAC. Brug kun CHA2DS2VASc-scoren til at bestemme antikoagulationsbrug hos patienter med ikke-valvulær atrieflimmer.
- • Råd om sund livsstil – kost, alkohol, motion og rådgivning og behandling om rygestop
Sekundær forebyggelse af slagtilfælde
dvs. at forhindre højrisikogrupper i at få det
- • AF bør vurderes og behandles med warfarin/NOAC
- • BP – bør opretholdes på <130/<80 (BHH) (medmindre de har bilateral koronararteriestenose <150/90). Blodtrykssænkende behandling om nødvendigt
- • Alle patienter med en historie med Iskæmisk slagtilfælde burde være tændt Clopidogrel frem for lavdosis aspirin, da dette reducerer CVS-dødelighed og tilbagevendende slagtilfælde
- • Patienter med postiskæmisk CVA bør modtage Aspirin og dipyridamol hvis clopidogrel ikke tolereres eller er kontraindiceret
- • Statiner – alle patienter med en historie med TIA/iskæmisk slagtilfælde uanset alder, køn eller kolesteroltal bør gives Atorvastatin 80 mg
- • rygestop og rådgivning om sund livsstil
- • Alle patienter med ikke-invaliderende slagtilfælde eller TIA bør overvejes til akut specialistvurdering – patienter med højgradig ipsilateral stenose har gavn af carotis endarterektomi
FOREBYGGELSE AF SLAGTILFÆLDE VED AF - CHA2DS2-VASc
| Kode | Betingelse | Points |
|---|---|---|
| C | Kongestiv hjertesvigt (eller venstre ventrikels systoliske dysfunktion) | 1 PUNKT |
| H | Hypertension: blodtryk konstant over 140/90 mmHg (eller behandlet hypertension med medicin) | 1 PUNKT |
| A2 | Alder ≥ 75 år | 2 PUNKTER |
| D | diabetes mellitus | 1 PUNKT |
| S2 | Tidligere slagtilfælde eller TIA eller tromboembolisme | 2 PUNKTER |
| V | Vaskulær sygdom (f.eks. perifer arteriesygdom, myokardieinfarkt, aortaplak) | 1 PUNKT |
| A | Alder 65-74 år | 1 PUNKT |
| Sc | Kønskategori (dvs. kvindelig køn) | 1 PUNKT |
Den maksimale CHA2DS2-VASc-score er 9 (ikke 10, som man kunne forvente ved blot at lægge kolonnerne sammen, fordi den maksimale score for alder er 2 point = 0 hvis <65, 1 hvis 65-74, 2 hvis ≥75)
CHA2DS2-VASc-score og årlig risiko for slagtilfælde
| Score | Estimeret årlig risiko for slagtilfælde | Risikoniveau |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | LAV RISIKO |
| 1 | 0.5-1% | LAV RISIKO FOR KVINDER, LAV-MIDDEL RISIKO FOR MÆND |
| 2 | 2-3% | LAV MOD RISIKO FOR KVINDER, MOD HØJ RISIKO FOR MÆND |
| 3 | 3-4% | MODERAT HØJ RISIKO FOR ALLE |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 eller 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Vigtige bemærkninger
- • Forskellige studier af slagtilfælde siger forskellige ting om den årlige risiko for slagtilfælde baseret på CHA2DS2VASc-score. Denne tabel viser et gennemsnit, men konfidensintervallerne kan være brede.
- • Forekomsten af slagtilfælde varierer afhængigt af studiemiljø (hospital vs. lokalsamfund), population (forsøg vs. generelt), etnicitet osv.
- • Risikoscorers prædiktive evner for iskæmisk slagtilfælde hos patienter med nedsat nyrefunktion er tvivlsomme
- • Antikoagulation reducerer grundlæggende risikoen med omkring 50%Så en person med en forventet årlig risiko for slagtilfælde på 4 %, der tager antikoagulation, vil have en forventet årlig risiko for slagtilfælde på 2 %.
- • Bemærk venligst, at antikoagulationsbehandling IKKE eliminerer den årlige risiko for slagtilfælde – det reducerer den
- • Glem ikke, at der er en blødningsrisiko med antikoagulantia på cirka 2-3 % om året. Nogle af disse vil vise sig at være fatale – se HASBLED-score
- • Alle disse ting bør forklares for patienten, så de kan træffe det rigtige valg for sig selv som individer
HAS-BLED SCORE TIL VURDERING AF RISIKO FOR STØRRE BLØDNINGER
| Kode | Betingelse | Points |
|---|---|---|
| H | Hypertension: (ukontrolleret, >160 mmHg systolisk) | 1 PUNKT |
| A | Unormal nyrefunktion: dialyse, transplantation, Cr >2.26 mg/dl eller >200 µmol/l | 1 PUNKT |
| Unormal leverfunktion: cirrose eller bilirubin >2x normal eller AST/ALAT/AP >3x normal | 1 PUNKT | |
| S | Slagtilfælde: tidligere slagtilfælde | 1 PUNKT |
| B | Blødning: tidligere større blødning eller prædisponering for blødning | 1 PUNKT |
| L | Labile INR: ustabil eller høj INR eller tid i terapeutisk område <60% | 1 PUNKT |
| E | Ældre: alder >65 år | 1 PUNKT |
| D | Medicinsk medicin – såsom blodfortyndende midler, SSRI'er, NSAID'er (dvs. prædisponerer for blødning) | 1 PUNKT |
| Alkohol (≥ 8 genstande/uge) | 1 PUNKT |
En beregnet HAS-BLED-score er mellem 0 og 9
HAS-BLED-score og blødningsrisiko
| Score | Blødninger pr. 100 patientår |
|---|---|
| 0 | 1 blødning pr. 100 patientår |
| 1 | 1 blødning pr. 100 patientår |
| 2 | 2 blødninger pr. 100 patientår |
| 3 | 4 blødninger pr. 100 patientår |
| 4 | 9 blødninger pr. 100 patientår |
| 5 | 10 blødninger pr. 100 patientår |
| 6, 7, 8, 9 | For sjældent til at fastslå en præcis risiko. Mest sandsynligt vil over 10 procent bløde. |
HAS-BLED-scoren estimerer risikoen for større blødninger for patienter i antikoagulation for at vurdere risiko-fordelforholdet ved behandling af atrieflimren.
En score på ≥3 indikerer "høj risiko", men betyder ikke nødvendigvis, at et antikoagulant middel ikke kan gives, da nogle risikofaktorer kan være modificerede. Alternativer til antikoagulation bør overvejes: Patienten har høj risiko for større blødninger.
Post-hæmoragisk slagtilfælde
- • Blodfortyndende medicin anbefales ikke, medmindre der er meget høj risiko for hjerte-kar-sygdomme
- • Statiner anbefales ikke rutinemæssigt
- • Specialistrådgivning anbefales
- • Ikke-akut blodtrykssænkning, som ved iskæmisk slagtilfælde
GLEM IKKE KODNINGEN
- • Læs koden STROKE/TIA for QoF
- • Opryk til problem- og opsummeringslister
- • Brug passende S1 skabelon/ARDENS
- • Tilføj tilbagekaldelser til årlig CDM-gennemgang
- • Tildel diagnose til gentagne skabelonlægemidler
DEN ÅRLIGE SLAGTEGENNEMGANG
Gør følgende:
- • Blod: U+Es, HbA1C plus (ALAT efter 3 måneder kun ved ny eller dosisændring af statiner)
- • PO: følg hypertensionprotokollen
- • BMI
- • Medicin: Spørg om medicinkonkordans og bivirkninger, flyt gennemgangsdatoer, registrer udført medicingennemgang
- • Depressionsskærm
- • Livsstils-ting: rygestatus og rådgivning om rygestop, rådgivning om alkohol
- • Oplysninger om omsorgsperson – eventuel yderligere hjælp nødvendig – spørg plejeren, hvordan det går
Glem ikke…
- • Gør alt dette ved at udfylde S1-skabelonen (ARDENS)
- • Se CDM-gennemgangstabellen
- • Sygeplejersker skal følge den sygeplejerskeledede klinikprotokol
- • Tilføj gennemgået medicin og tildel diagnose til passende gentagelsesmedicin
- • Flyt tilbagekaldelse til
PAS PÅ, HVIS LDL-KOLESTEROLET ER VIRKELIG HØJT
Hvis en patients LDL er virkelig høj, har de så en FH (familiær hyperkolesterolæmi) med variabel penetrans?
I så fald er vi så reelt i en samtale om sekundær forebyggelse.
Klassificering er vigtig, da den definerer prognose og optimal behandling – den skal i alle tilfælde registreres ved hjælp af den angivne læsekode.
STATINER OG IKKE-HJERTEFORDELE
Statiner kan have mange andre gavnlige virkninger:
Vaskulære antiinflammatoriske virkninger
De er vaskulære antiinflammatoriske, og de kan reducere din risiko for indlæggelse på intensiv afdeling, hvis du f.eks. havde Covid-19 (CVD uden statiner øgede din risiko, men det var ikke en tilbagevenden til medianen, de var gavnlige).
Anti-cancer egenskaber
Statins kræfthæmmende egenskaber er blevet fundet i forskellige kræftformer. I en stor dansk kohorte, sammenlignet med patienter, der aldrig havde brugt statiner, udviste statinbrugere signifikant færre kræftrelaterede dødsfald for 13 forskellige kræfttyper, herunder brystkræft.
Et nyligt fremskridt har været at implicere statiner i forstærkningen af antitumorimmunresponser i kræft.
The Bottom Line
Hvis størstedelen af befolkningen i Storbritannien dør af enten kræft eller hjerte-kar-sygdomme, er det helt sikkert nok at reducere risikoen for en af disse! (PS De reducerer også risikoen for spredning af metastaser)
HVAD MED MUSKELSMERTER MED STATINER
Muskelsmerter er lidt mere komplekse. Atorvastatin og Simvastatin er mere lipofile end Rosuvastatin og Pravastatin (bruger nogen seriøst Pravastatin længere???), men dette ser ikke ud til at være den enkle løsning på muskelsmerter ... bare brug rosuvastatin.
I virkeligheden burde du:
1. Start altid med atorvastatin
- • 40 mg primær forebyggelse
- • 80 mg sekundær forebyggelse
2. Ved muskelsmerter, tjek CPK og stop
Vi bør virkelig tjekke CPK, da du ikke bør genoptage brugen af statiner, hvis dette er forhøjet. Det er også vigtigt at tjekke igen 4-6 uger senere, hvis det er forhøjet, da du vil finde dem, der har forhøjede niveauer, som ikke skyldes statiner.
3. Hvis CPK er acceptabelt, vent 6-8 uger og se om smerten aftager
(Det gør for det meste ingen forskel, da det aldrig var statinen i første omgang)
Hvis ikke har vi 2 valgmuligheder:
- • Mulighed A: Giv den samme statin tilbage, men optitrer til den tidligere dosis over et par uger. Over 70% vil være i stand til at tage den tidligere statin uden smerter. Dette forslag får dog normalt en ret direkte reaktion fra vores Yorkshire-patienter, der ofte tyr til deres angelsaksiske sproglige rødder!
- • Mulighed B: Giv dem et statin fra den anden familie. De fleste af os i Storbritannien bruger kun atorvastatin og rosuvastatin – det gør livet lettere; hvis de har fået atorvastatin, så giv dem rosuvastatin og omvendt.
HVAD MED PATIENTER, DER IKKE ER VILDE MED STATIN PÅ GRUND AF MEDIEOPBRYDELSER, OG HAR ØNSKET AT PRØVE PLANTESTEROLER SOM I MARGARINE?
Men hvad nu hvis patienten ikke ønsker statiner på grund af den overdrevne dårlige medieomtale? Eller hvad med de patienter, der siger, at de vil prøve det selv først eller med mere naturlige ting som plantesteroler?
Primær forebyggelsesindstilling
Hvis en person i primær forebyggelse ønsker at ændre sin kost, er det op til dem. Statiner har evidens i primær forebyggelse, og alt andet er bare pynt, og i tilfælde af plantesteroler – som dem man finder i margariner og yoghurt – meget dyrt pynt!
Fødevareindustrien har skabt et marked på flere millioner pund ud af ønsket om at sænke kolesteroltallet. Undersøgelser har vist, at margariner som Benecol og Flora pro.activ kan reducere niveauet af skadelige fedtstoffer i blodet. Men de er også op til fire gange så dyre som konventionelle margariner.
De hævder ofte en reduktion på 14-15% allerede efter fire uger – men kun hvis patienterne bruger nok smørbart materiale til at dække fire skiver brød dagligt!!!!
Bedre tilgang
Hvis folk virkelig ønsker at forbedre deres lipider i en primær forebyggelsesramme, vil de gøre det bedre ved at holde øje med deres alkohol og raffinerede kulhydrater det meste af tiden.
SEKUNDÆR FOREBYGGELSE HOS PATIENTER, DER STADIG IKKE ER IVRIGTIGE FOR STATINER
Sekundær forebyggelse er vanskeligere.
- • 1 ud af 4 personer dør øjeblikkeligt af deres infarkt, og dette bliver værre igen
- • Af dem, der overlever den første akutte hændelse, vil næsten ALLE dø af vaskulære hændelser
Virkeligheden
Alle deres sundhedsrisici ligger foran dem (de er jo ikke døde endnu), og hvis du vil reducere risikoen, så tag tabletterne og forbedr din livsstil. Ja, livsstilsændringer vil reducere risikoen, men det er ud over medicinen.
Hvis en patient vælger ikke at tage medicin, er det patientens valg, men det er vigtigt, at de forstår, at deres risiko for yderligere hændelser er steget. Så enkelt er det.
Analogien med skudsikre veste
Hvis du er en patient, der allerede har haft et hjerteanfald eller anden hjerte-kar-hændelse, så er du i krig med hjerte-kar-sygdomme. Uanset om du kan lide det eller ej, er du gået i ildkamp.
At være en af de heldige, der har overlevet, f.eks. et hjerteanfald, er lidt som en kugle, der har ramt din arm. At være på statiner er lidt som at have en skudsikker vest på.
Vil du virkelig tage den af, vel vidende at andre kugler er på vej din vej?
PS en skudsikker vest = en ærmeløs jakke lavet af kraftigt stof forstærket med metal eller kevlar, der bæres som beskyttelse mod kugler og granatsplinter.
RAMADAN OG FASTE RÅD FOR HJERTEKARSYGDOMME
Faste er en pligt for kompetente, sunde voksne muslimer, selvom der er undtagelser. Mange af dem, der kunne søge om undtagelse, ønsker måske stadig at faste. Det er vigtigt at respektere dette, men det er tilrådeligt at begynde at planlægge 6-8 uger før Ramadan for at undgå negative konsekvenser, f.eks. patientens selvjustering af medicin.
Om Ramadan-fasten
Ramadanens faste varer fra daggry til solnedgang i en periode på 29 eller 30 dage. Den følger månekalenderen, så den fremskyndes med cirka 10 dage hvert år.
Fastende mennesker spiser generelt to måltider om dagen: ofte et mindre måltid før daggry (Suhoor) og et større efter solnedgang (Iftar). Der indtages ingen væske eller mad i dagslys. Dette inkluderer vand og det meste medicin.
Hvem er fritaget for faste?
- • Akut eller kronisk sygdom
- • Rejsende
- • Gravid/ammende*
- • Menstruations-/fødselsblødning
- • Børn
- • Psykisk utilpas/mangler kapacitet
*Konsensus blandt islamiske lærde om, at det er tilladt ikke at faste, hvis der er trussel om skade på mor/barn
Tilladte indgreb/medicinering
- • Blodprøver
- • Vaccinationer
- • Astmainhalatorer*
- • Øredråber*
- • Øjendråber
- • Transdermale plastre
*Der er forskellige meninger. Opfordr patienter til at kontakte deres lokale imam eller BIMA for rådgivning.
Skal jeg fraråde min patient at faste?
BIMA har et interaktivt trafiklysværktøj, der hjælper med at klassificere patienter i lav/moderat risiko, høj risiko og meget høj risiko. www.britishima.org/Ramadan-kompendium i kapitel 6.
Patienter i de to højere niveauer bør informeres om, at de henholdsvis 'ikke må faste' og 'ikke bør faste'. Overvej at råde disse patienter til at faste i de kortere vintermåneder. Hvis de insisterer på at faste, skal de overvåges regelmæssigt, og de bør være forberedte på at bryde fasten i tilfælde af bivirkninger.
V. HØJ RISIKO – MÅ IKKE FASTE
- • Fremskreden hjertesvigt EF <35%
- • Svær pulmonal hypertension
HØJ RISIKO – BØR IKKE FASTE
- • Dårligt kontrolleret hypertension
- • Nylig ACS <6 uger
- • HOCM
- • Alvorlig klapsygdom
- • Dårligt kontrollerede arytmier
- • Implanterbar cardioverter defibrillator
LAV RISIKO – Individuel beslutning
- • Stabil hypertension
- • Stabil angina
- • Mild hjertesvigt
- • PPM (Permanent Pacemaker)
- • SVT/AF
Du har styr på det! 💪
Husk: Du behøver ikke at være kardiolog for at yde fremragende kardiovaskulær behandling. Du skal bare vide, hvornår du skal bekymre dig, hvornår du skal behandle, og hvornår du skal henvise.
Stol på dine kliniske færdigheder, brug de tilgængelige værktøjer (QRISK3, BNP, EKG), og tøv ikke med at søge råd, når det er nødvendigt. Enhver patientinteraktion er en mulighed for at forebygge hjerte-kar-sygdomme - og det er utroligt effektivt.
Sidst opdateret: november 2025 | Baseret på de seneste NICE-, ESC- og SIGN-retningslinjer
For praktiserende læger af praktiserende læger - gør hjerte-kar-medicin tilgængelig og praktisk