Las directrices NICE CG181 sobre modificación de lípidos, la nueva integración de la calculadora QRISK3 y los umbrales de hipertensión revisados (NICE NG136) son ejemplos de novedades. Las directrices ESC/EAS 2023 sobre dislipidemia ahora hacen hincapié en la evaluación de riesgos personalizada.
🫀 MEDICINA CARDIOVASCULAR para médicos generales: Su guía de supervivencia
Conocimientos que te dejarán sin aliento sin que tu corazón se detenga de verdad: ¡tu potenciador de confianza cardíaca!
Fecha de actualización: noviembre de 2025
Resumen ejecutivo: Lo que dominarás hoy
Porque tienes otras 47 cosas que hacer antes del almuerzo, y esa es solo la lista de la mañana.
Qué cubre esta página:
- • Señales de alerta y manifestaciones potencialmente mortales
- • Marcos de diagnóstico y calculadoras de riesgo
- • Manejo de afecciones comunes
- • Estrategias de prevención y promoción de la salud
- • Vías de derivación y orientación de seguimiento
- • Consejos para la preparación del examen MRCGP
Datos breves de un vistazo:
Navegación Rápida
📥 Descargas
vía: CARDIOVASCULAR
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Preguntas clave para la recopilación de datos
Señales de alerta: ¡Lo que no debes pasar por alto!
Enfoque gradual para los síntomas clave
Dolor de pecho (SÓCRATES)
- Site: ¿Central, del lado izquierdo, radiante?
- Onset: ¿Repentino, gradual, hora del día?
- CPersonaje: ¿Aplastante, afilado, ardiente?
- Radiación: ¿Brazo, mandíbula, espalda?
- ASíntomas asociados: dificultad para respirar, sudoración, náuseas?
- TSincronización: ¿Duración, frecuencia?
- E¿Agravante: Ejercicio, emoción, frío?
- SSeveridad: escala del 1 al 10
Evaluación de la disnea
- • Clase NYHA (escaleras subidas)
- • Ortopnea (se necesitan almohadas)
- • Disnea paroxística nocturna
- • Cambios en la tolerancia al ejercicio
- • Dolor/palpitaciones en el pecho asociados
- • Progresión de la hinchazón del tobillo
Examen cardiovascular focalizado
Inspección general
Palidez, cianosis, acropaquia, disnea en reposo, edema periférico, elevación de la presión venosa yugular
Evaluación del pulso y la presión arterial
- • Ritmo, cadencia, carácter, volumen
- • Presión arterial en ambos brazos (diferencia >20 mmHg = motivo de preocupación)
- • Pulsos periféricos (radial, carotídeo, femoral)
- • Retraso radiofemoral
Examen precordial
- • Ubicación y carácter del ápice
- • Respiraciones intensas, sobresaltos, sonidos palpables
- • Sonidos cardíacos (S1, S2, sonidos adicionales)
- • Soplos (momento, localización, irradiación)
Cuándo y cómo utilizar las calculadoras de riesgo
QRISK3
- • Prevención primaria del riesgo cardiovascular
- • Edad: 25-84 años
- • Riesgo a 10 años ≥10% = considerar el uso de estatinas
- • Incluye etnia, privación
CHA₂DS₂-VASc
- • Evaluación del riesgo de ictus por fibrilación auricular
- • Puntuación ≥2 (hombres) o ≥3 (mujeres)
- • Considere la anticoagulación
- • Se requiere revisión anual
HA SANGRADO
- • Riesgo de hemorragia con la anticoagulación
- • Puntuación ≥3 = alto riesgo de hemorragia
- • No utilizar para excluir la anticoagulación
- • Abordar los factores modificables
Uso apropiado de las investigaciones
Indicaciones del ECG
Dolor torácico, palpitaciones, dificultad para respirar, síncope, nuevo soplo, diagnóstico de hipertensión, evaluación preoperatoria
BNP / NT-proBNP
Se sospecha insuficiencia cardíaca: un nivel de BNP >100 pg/ml o NT-proBNP >300 pg/ml justifica la realización de un ecocardiograma en un plazo de 6 semanas.
Troponina
Sospecha de SCA: troponina de alta sensibilidad al ingreso y a las 3 horas. Interpretar en el contexto clínico.
Cómo reconocer cuándo derivar con urgencia
Interpretación de los resultados de la atención secundaria
Informes de eco
- • FEVI >50% = normal
- • FEVI 40-49% = deterioro leve
- • FEVI <40% = moderada-grave
- • Gradientes y áreas de las válvulas
- • Evaluación de la función diastólica
Resultados de la angiografía
- • Importancia del % de estenosis
- • Territorios de los buques (LAD, RCA, LCx)
- • Tipos de stents e implicaciones
- • Decisiones entre CABG y PCI
- • Requisitos de seguimiento
Diagnóstico diferencial del dolor torácico
Causas cardíacas
- • SCA/IM: opresivo, irradiado, con síntomas autonómicos.
- • Angina estable: predecible, relacionada con el ejercicio, aliviada por el reposo/GTN
- • Pericarditis: aguda, posicional, empeora al acostarse.
- • Disección aórtica: desgarro, aparición repentina, migración
Causas respiratorias
- • EP - pleurítica, con disnea, factores de riesgo
- • Neumotórax: repentino, agudo y unilateral.
- • Neumonía - con fiebre y tos productiva
Causas no cardíacas
- • MSK: reproducible con el movimiento, sensible a la palpación.
- • ERGE - ardor, empeora después de las comidas, al acostarse
- • Ansiedad - asociada con síntomas de pánico
- • Costocondritis: cartílagos costales sensibles
Características de alerta roja
- • Dolor intenso de aparición repentina
- • Radiación en brazos/mandíbula
- • Sudoración/náuseas asociadas
- • Compromiso hemodinámico
Hipertensión y gestión del riesgo cardiovascular
Criterios de diagnóstico NICE NG136
- • Presión arterial clínica ≥140/90 mmHg en 2 o más ocasiones
- • Promedio de ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Mida la presión arterial en ambos brazos (utilice la lectura más alta).
- • Considere la hipertensión de bata blanca
¿Cuándo ofrecer ABPM/HBPM?
Todos los pacientes con presión arterial clínica de 140-180/90-120 mmHg deben confirmar el diagnóstico antes de comenzar el tratamiento.
Fase 1
Clínica: 140-159/90-99 mmHg
Presión arterial ambulatoria: 135-149/85-94 mmHg
Fase 2
Clínica: 160-179/100-119 mmHg
Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA): ≥150/95 mmHg
Etapa 3 (Grave)
Clínica: ≥180/120 mmHg
Se necesita una evaluación el mismo día.
Umbrales de tratamiento
- • Etapa 1: Tratar si <80 años + riesgo de ECV ≥10% o daño en órganos diana
- • Etapa 2: Tratar a todos los pacientes independientemente de la edad.
- • Etapa 3: Tratamiento inmediato + asesoramiento especializado el mismo día
Tratamiento de primera línea (NICE 2024)
- • <55 años: Inhibidor de la ECA (o ARA II si hay tos)
- • ≥55 años o afrocaribeño: Bloqueador de los canales de calcio
- • Paso 2: IECA + BCC
- • Paso 3: IECA + BCC + diurético tiazídico
Calendario de seguimiento
- • Mensualmente hasta alcanzar el objetivo
- • Luego, cada 3-6 meses cuando la situación sea estable.
- • Revisión anual mínima
- • Controlar la urea y la electrolitos 2 semanas después del inicio del tratamiento con IECA/ARA II.
Presión arterial objetivo
Clínica: <140/90 mmHg (o <150/90 si ≥80 años)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
Definiciones NICE NG136
- • Etapa 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Etapa 2: Clínica 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Etapa 3: Presión arterial clínica ≥180/120 mmHg (hipertensión grave)
Objetivos de BP
- • <130/80 si el paciente tiene otra enfermedad crónica (ECV/DM/ERC/AIT/ACV/EPV)
- • <140/90 si tan solo hipertensión
- • <150/90 Si tiene más de 80 años, para todas las condiciones.
Técnica adecuada para medir la presión arterial
- • Paciente sentado, con el brazo apoyado a la altura del corazón.
- • Tamaño de manguito adecuado (la vejiga rodea ≥80% del brazo)
- • 5 minutos de descanso antes de la medición
- • Mida en ambos brazos (utilice la lectura más alta).
- • Realice 2 mediciones con un intervalo de 1 minuto.
Hipertensión de bata blanca
Definición: Presión arterial clínica ≥140/90 mmHg pero MAPA/MAPA <135/85 mmHg
- • Más frecuente en personas mayores, mujeres y no fumadores.
- • Se recomienda el control anual de la presión arterial.
- • Considere la evaluación del riesgo cardiovascular
- • No se necesita tratamiento antihipertensivo
Efecto de bata blanca clínicamente significativo
Presión arterial en la consulta o clínica que supere la presión arterial ambulatoria diurna en 20 mmHg sistólica o 10 mmHg diastólica, tanto en ausencia como en presencia de tratamiento farmacológico antihipertensivo.
HIPERTENSIÓN GRAVE: PA >180/120
Lo que hagas a continuación dependerá de los síntomas y los signos del examen que indiquen daño en el órgano afectado.
SI NO HAY SÍNTOMAS NI SIGNOS EN EL EXAMEN
Antes de hacer nada:
- • Realizar un ECG y una ACR (para detectar signos de daño en órganos terminales como HVI, cambios en el segmento ST, arritmias)
Si se observan signos de daño en los órganos diana:
- 1. Iniciar un tratamiento antihipertensivo estándar (como amlodipino).
- 2. Haz que realicen ABPM/HBPM.
- 3. Revisar en un plazo de 7 días.
Si no hay signos de daño en los órganos diana:
- • No es necesario iniciar el tratamiento.
- 1. Organizar ABPM/HBPM
- 2. Revisar en un plazo de 7 días y luego decidir la receta.
- • La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA/MAPA domiciliaria) ayudará a descartar la hipertensión de bata blanca.
SI SE PRESENTAN SÍNTOMAS Y/O SIGNOS DE DAÑO EN ÓRGANOS DIANA
INGRESO EN EL HOSPITAL EL MISMO DÍA
Síntomas de daño en órganos diana:
- • Dolor de pecho
- • Dolores de cabeza
- • Ataques, giros graciosos
Signos de daño en órganos diana:
- • Hemorragia retiniana
- • Papiledema
- • Confusión
- • Signos de insuficiencia cardíaca
- • Proteinuria
Consulte también el mismo día si sospecha de un feocromocitoma:
- • Hipotensión lábil/postural
- • Dolor de cabeza, palpitaciones, palidez
- • Dolor abdominal
- • Diaforesis (sudoración excesiva sin motivo aparente)
HIPERTENSIÓN MALIGNA (ACELERADA): PA >220/120
INGRESO EN EL HOSPITAL – REPOSO ESTRICTO EN CAMA
NO administre ningún antihipertensivo, ya que no conviene reducir la presión arterial demasiado rápido debido al riesgo de infarto cerebral; deje que el hospital se encargue. El hospital intentará reducir la presión arterial diastólica a 110 mmHg en 24 horas.
Síntomas (recuerde: ojos-cerebro-pulmones):
- • Alteración visual (ojos)
- • Dolor de cabeza (cerebral)
- • Encefalopatía hipertensiva: disminución del nivel de conciencia, confusión, coma, convulsiones epilépticas (cerebrales).
- • Dificultad para respirar (pulmones)
Signos en el examen:
- • Hipertensión arterial aguda con presión diastólica >220/120 mmHg
- • OJOS: Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva con hemorragias y exudados; papiledema por edema cerebral.
- • RIÑONES: Análisis de orina – insuficiencia renal – tira reactiva para proteinuria
- • CORAZÓN: Evaluar la insuficiencia cardíaca: disnea, crepitaciones bibasales, empeoramiento del edema de tobillo.
- • Raramente: hemoglobinuria, ictericia, anemia (anemia hemolítica microangiopática)
Algoritmo de tratamiento del NICE
- • Paso 1: <55 años: IECA/ARA II; ≥55 años: BCC
- • Paso 2: IECA/ARA II + BCC
- • Paso 3: IECA/ARA II + BCC + diurético tiazídico
- • Paso 4: Añadir espironolactona o bloqueadores alfa/beta.
- • Revisar a las 4-6 semanas después de cada cambio.
COMORBILIDADES: ¿QUÉ MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSIÓN SON MEJORES?
Opciones: A – IECA o ARA II; B – betabloqueante; C – bloqueador de los canales de calcio; D – diurético tiazídico
ERC (enfermedad renal crónica)
Sin diabetes:
- • ACR <30 – utilice la guía estándar
- • ACR >30 – ofrecer A (IECA/ARA II)
Con diabetes:
- • ACR >3 – ofrecer A (IECA/ARA II)
Todos los pacientes con ACR >70: ofrecer A (IECA/ARA II)
Los diuréticos serán fármacos clave de segunda línea:
- • TFG >30, usar D (dosis más altas o dos veces al día)
- • TFG <30, usar diuréticos de asa (dosis más altas o dos veces al día)
Precaución con la espironolactona en pacientes con enfermedad renal crónica. Iniciar con una dosis baja, controlar los electrolitos una semana después o una semana después del ajuste de dosis y considerar el seguimiento cada 3 meses.
Insuficiencia cardiaca crónica
La diabetes de tipo 2
Pacientes no negros:
- • Empiece con A (IECA/ARA II) y añada D y C como segunda y tercera línea.
Pacientes negros:
- • 1.ª línea: A+D o A+C
- • Segunda línea: A+C+D
Si la terapia triple falla, considere el uso de un bloqueador alfa, un betabloqueante o espironolactona.
En mujeres en edad fértil, la C es el tratamiento de primera línea (nifedipino durante el embarazo).
Nota: El objetivo es reducir la presión arterial. Los antihipertensivos (IECA/ARA II) no son superiores a otros antihipertensivos para reducir los eventos cardiovasculares y renales. La mayoría de los pacientes necesitan terapia combinada.
La diabetes de tipo 1
Fibrilación Auricular
El término africano caribeño
El término afrocaribeño ahora se reemplaza por africano caribeño (con una r y dos b). Los africanos caribeños son personas de ascendencia africana nacidas o residentes en un país del Caribe. Los países del Caribe son las islas de Norteamérica, entre las que se incluyen Jamaica y las Bahamas.
CASO ESPECIAL: EL CARIBE AFRICANO
Para los afrocaribeños
Siga la vía estándar de prescripción de medicamentos antihipertensivos:
- • 1ª línea: Utilice amlodipino (o tiazida si no lo tolera).
- • Segunda línea: Agregue IECA (Ramipril) o ARA II (Losartán o Candesartán)
- • 3ª línea: Agregar tiazida
Para personas afrocaribeñas mayores de 55 años:
- • 1ª línea: Utilice amlodipino (o tiazida si no lo tolera).
- • Segunda línea: Añadir un ARA II como Losartán o Candesartán (no IECA).
Para personas afrocaribeñas de cualquier edad, con hipertensión y diabetes:
- • 1ª línea: IECA como el ramipril
- • Segunda línea: Deja de usar IECA y sustitúyelos por ARA II como Losartán o Candesartán.
¿Por qué un ARA II en lugar de un IECA?
Intenté buscar esto en internet y me resultó difícil encontrar la respuesta. Así que lo siguiente se basa en mi suposición, que se remonta a nuestros tiempos de estudiantes de bioquímica y medicina… Si conoces la respuesta correcta, por favor, házmelo saber a rameshmehay@googlemail.com
La presión arterial disminuye porque los inhibidores de la ECA bloquean una enzima en la fase inicial del sistema, lo que reduce la producción de angiotensina, sustancia que puede estrechar los vasos sanguíneos. Por otro lado, los ARA II ayudan a evitar la constricción de los vasos sanguíneos al bloquear los receptores a los que se une la angiotensina.
Los africanos caribeños producen menos renina. Por lo tanto, hay menos ECA circulante. Así que no tiene sentido administrar IECA. En su lugar, se administran ARA II, que bloquean el receptor al que se unen los bajos niveles restantes de ECA. Creo que esa es la teoría.
Pero por lo que veo en la investigación, esto no se observa en la práctica real. La única ventaja de los ARA II sobre los IECA es que tienen menos efectos secundarios. Así que quizás estén intentando aumentar la adherencia al tratamiento. Pero entonces, ¿por qué no aplicarlo a todos?
CUÁNDO INTENSIFICAR EL TRATAMIENTO
Añadir terapia adicional si la PA > OBJETIVO (considerar el criterio clínico y la tolerancia del paciente).
Si tiene un diagnóstico confirmado de hipertensión, modifique la medicación según la lectura de la clínica, no se demore repitiendo las lecturas de la presión arterial ni esperando las mediciones domiciliarias a menos que haya antecedentes claros de efecto de bata blanca.
Nota: Auxiliares de enfermería/Enfermeros: Sigan el protocolo de medición de la presión arterial para saber cuándo derivar una lectura elevada al médico de cabecera.
OBJETIVOS
- • <130/80 si el paciente tiene otra enfermedad crónica (ECV/DM/ERC/AIT/ACV/EPV)
- • <140/90 si tan solo hipertensión
- • <150/90 Si tiene más de 80 años, para todas las condiciones.
QUÉ HACER EN UNA CITA DE REVISIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
- • Revisión mensual CON cambio de tratamiento hasta que la PA esté por debajo del objetivo, posteriormente revisión anual de la PA, análisis de sangre y revisión de la medicación según la tabla de revisión de CDM
- • Tratamiento de lípidos: Según el protocolo de modificación de lípidos
- • Considere la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA/MAPA) como complemento de las mediciones de la presión arterial en la clínica para monitorizar la respuesta al tratamiento antihipertensivo con modificaciones del estilo de vida o fármacos, si el aumento de la medicación se tolera mal, evitando la polifarmacia, el efecto de bata blanca y la resistencia del paciente.
- • Hipertensión en mujeres en edad fértil/Hipertensión durante el embarazo: Consulte la guía NICE 107 correspondiente.
Seguimiento y Monitoreo
- • Revisiones mensuales hasta alcanzar el objetivo de presión arterial.
- • Luego, cada 3-6 meses cuando la situación sea estable.
- • Revisión mínima anual (presión arterial, riesgo cardiovascular, estilo de vida)
- • Controlar la urea y la excreción 2 semanas después de comenzar/cambiar el tratamiento con IECA/ARA II.
- • Se recomienda el control de la presión arterial en el hogar.
NORMAS PARA DÍAS DE ENFERMEDAD - Consejos sobre IRA
Aconseje a los pacientes lo siguiente para prevenir LESIONES/DAÑOS RENALES AGUDOS cuando estén enfermos.
Si contrae un resfriado, gripe o cualquier otra enfermedad como vómitos o diarrea (a menos que sea leve)...
Conceptos básicos:
- • Descansar
- • Beba muchos líquidos sin azúcar.
- • Evita consumir demasiada cafeína, ya que podría provocarte deshidratación.
- • Tome analgésicos en las dosis recomendadas según sea necesario.
- • Consulte a su médico de cabecera para determinar si es necesario un tratamiento con antibióticos.
- • Si vomita sin control, póngase en contacto con su médico de cabecera o con los servicios médicos de urgencia (111 o urgencias si se encuentra en el Reino Unido).
Deje de tomar los medicamentos que se enumeran a continuación (Mnemotecnia: DAAMN):
- • DIURÉTICOS: furosemida, espironolactona, indapamida, bendroflumetazida
- • AInhibidores de la CE: lisinopril, perindopril, ramipril
- • ARB: losartán, candesartán, valsartán
- • METFORMINA
- • NDIAS: ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno
Reinicie la medicación cuando se encuentre bien.
Normalmente, entre 24 y 48 horas de comer y beber con normalidad.
SÍNTOMAS
- • Dificultad para respirar durante el esfuerzo y en reposo + menor tolerancia al ejercicio
- • Ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN)
- • Nocturia
- • Tobillos hinchados, abdomen hinchado (los pacientes refieren hinchazón y aumento de peso).
- • Aumento de la fatiga (+/- mareos/síncope)
SIGNOS DE EXAMEN
- • Taquipnea (dificultad para respirar)
- • Taquicardia >100 lpm
- • Presión arterial alta
- • Auscultación pulmonar: Crepitaciones basales finas +/- derrame pleural
- • Auscultación cardíaca: Latido apical desplazado lateralmente y soplo cardíaco, ritmo de galope en el ápex (tercer/cuarto ruidos cardíacos)
- • Retención de líquidos: edema de tobillo, abdominal y sacro
FACTORES DE RIESGO
- • Edad >65
- • Cardiopatía isquémica, hipertensión, fibrilación auricular, valvulopatía cardíaca, miocardiopatía, miocarditis
- • Insuficiencia renal
- • Anemia
- • Tirotoxicosis
No lo olvides…
- • Antecedentes familiares de insuficiencia cardíaca + muerte súbita cardíaca antes de los 40 años.
Medicamentos que pueden causar o empeorar la insuficiencia cardíaca
Fármacos que pueden causar insuficiencia cardíaca:
- • Alcohol
- • Cocaína
Fármacos que pueden empeorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca (Mnemotecnia: NET CCC):
- • Ndichos como ibuprofeno, naproxeno
- • EPreparaciones efervescentes, por ejemplo, Solpadol (alto contenido de sodio).
- • Tantidepresivos cíclicos como la amitriptilina
- • CBloqueadores de canales como el diltiazem
- • Corticosteroides como prednisolona
- • CInhibidores de OX II como el celecoxib
Investigaciones
- • Análisis de sangre: Hemograma completo, electrolitos, TSH, pruebas de función hepática, HbA1c, perfil lipídico, BNP
- • Prueba de orina para la sangre y las proteínas
- • ECG
- • CXR
- • Espirometría/Flujo máximo (para excluir las causas pulmonares de la disnea)
- • ECHO – ver sección de diagnóstico
Si la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI) ya se ha confirmado mediante ecocardiografía previa, se realizarán análisis de sangre para evaluar las contraindicaciones a los medicamentos.
Infarto de miocardio anterior
Derivación URGENTE a la clínica de insuficiencia cardíaca y ecocardiograma en 2/52
Insuficiencia cardíaca sintomática sin antecedentes de infarto de miocardio:
Medición de NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
DERIVACIÓN URGENTE para evaluación especializada + ECOCARDIO en 2 semanas
400 – 2000 pg/ml
Remitir a un especialista para una evaluación y ecocardiografía en 6 semanas.
<400 pg / ml
Es menos probable que se diagnostique insuficiencia cardíaca; considere consultar con un especialista si aún presenta síntomas.
Casos especiales
- • Las mujeres embarazadas (o mujeres 6 meses después del parto) con sospecha de insuficiencia cardíaca: Admisión de urgencia/derivación a especialista
- • Insuficiencia cardíaca con valvulopatía: Remitir para evaluación especializada
ATENCIÓN: Otras causas de un aumento del BNP
- • Edad >70
- • Otros problemas cardíacos: hipertrofia ventricular izquierda, isquemia, taquicardia, sobrecarga del ventrículo derecho.
- • Condiciones hipoxémicas, por ejemplo, EPOC, EPOC
- • Renal: cuando la TFG <60
- • Diabetes
- • Cirrosis hepática
- • Sepsis
PRECAUCIÓN: Los niveles de BNP se reducen por
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca, como los inhibidores de la ECA, los diuréticos y los betabloqueantes.
CLASIFICACIÓN NYHA
Grado I: Sin limitaciones
Grado II: Limitación de la actividad normal (15% de mortalidad a los 12 meses).
Grado III: Limitación grave de la actividad normal (30% de mortalidad a los 12 meses).
Grado IV: Disnea en reposo (60% de mortalidad a los 12 meses)
La clasificación es importante, ya que define el pronóstico y el tratamiento óptimo; debe registrarse en todos los casos utilizando el código Read especificado.
PASOS DE GESTIÓN
- diurético de asa
- IECA o betabloqueantes: solo uno a la vez. IECA si el paciente tiene diabetes mellitus o sobrecarga de líquidos. Betabloqueantes si el paciente tiene angina. Los betabloqueantes empeoran la sobrecarga de líquidos.
- IECA y betabloqueantes
- Para todos – LIFESTYLE – dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol, seguir una dieta baja en sal, evitar también los sustitutos de la sal, si se padece obesidad, bajar de peso, realizar ejercicio gradual bajo supervisión.
- Vacuna neumocócica única y vacuna antigripal anual.
Algunas reglas clave
- • Revisar los medicamentos que pueden empeorar los síntomas: AINE, bloqueadores de los canales de calcio.
- • AGREGUE SOLO UN MEDICAMENTO A LA VEZ – según criterio clínico
- • Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: manejar las comorbilidades (hipertensión/cardiopatía isquémica/diabetes mellitus) de acuerdo con las directrices del NICE.
- • Insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo: tratamiento de primera línea con IECA (o ARA II) + betabloqueantes.
CUÁNDO REFERIR
- • Todos los casos recién diagnosticados
- • Persiste sintomático a pesar del tratamiento anterior.
- • Manejo de insuficiencia cardíaca grave (clase IV de la NYHA), insuficiencia cardíaca que no responde al tratamiento.
- • Insuficiencia cardíaca debida a enfermedad valvular
- • Insuficiencia cardíaca que ya no se puede controlar en casa.
- • Embarazada o en fase preconcepcional
BNP <100 pg/ml
Es poco probable que se produzca una insuficiencia cardíaca.
Considere otras causas de los síntomas.
BNP 100-2000 pg/ml
Ecocardiograma en un plazo de 6 semanas
Derivación rutinaria a cardiología
BNP >2000 pg/ml
Ecocardiograma en un plazo de 2 semanas
Remisión urgente a cardiología
Equivalentes de NT-proBNP
Utilice umbrales más altos: <300 pg/ml (improbable), 300-6000 pg/ml (rutinario), >6000 pg/ml (urgente).
DIURÉTICOS - Se utilizan principalmente para el control de los síntomas.
Una vez controlada la congestión pulmonar y el edema, y establecido el tratamiento para la insuficiencia cardíaca, se pueden suspender los diuréticos.
El pesaje diario puede ser útil para determinar si se está acumulando líquido y si se necesitan diuréticos. Aconseje a los pacientes que consulten a su médico de cabecera si aumentan más de 1.5-2 kg en dos días.
- • Ajustar la dosis ↑ o ↓ según los síntomas.
- • Medir la función renal y la presión arterial antes de iniciar la medicación y 1-2 semanas después de comenzar el tratamiento (NICE).
- • Seguimiento más temprano en 5-7 días en aquellos con ERC en estadio 3 o superior y en aquellos >60 años (NICE)
Diurético de asa recomendado (NICE)
| Medicamentos | Dosis para ancianos | Dosis habitual |
|---|---|---|
| Furosemida | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanida | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemida | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Para pacientes con IC confirmada + FE preservada: DOSIS MÁXIMA DE FUROSEMIDA 80 mg (NICE)
Educación Del Paciente
- • Educar a los pacientes para que ajusten la dosis según su peso. — CONSULTAR con el médico de cabecera si el aumento de peso es de 1.5 a 2 kg cada 2 días.
- • Evite la ingesta excesiva de líquidos: 1.5 litros de líquido al día (pídales que lleven un registro de la ingesta de líquidos).
IF desarrolla D&V:
- • Mantener la ingesta de líquidos
- • Suspenda el diurético durante 1-2 días hasta que se recupere.
- • Si persiste durante más de 2 días, contacte con su médico de cabecera; necesitará análisis de sangre (renales) + presión arterial +/- derivación a atención especializada.
- • Reinicio del diurético: comenzar con una dosis más baja.
UNA VEZ que el tratamiento se estabilice
Medir U&E al menos una vez cada 6 meses (NICE)
Otros medios para controlar los síntomas de la disnea
- • Oramorph/lorazepam
- • Ventilador de mano
- • El equipo de cuidados paliativos es un recurso útil para obtener asesoramiento y apoyo en relación con el control de los síntomas.
CONTRAINDICADO
- • si Cr >150, K+ >5.5 y/o estenosis de la arteria renal
- • Angioedema
- • Estenosis aórtica significativa o enfermedad valvular
- • En todas estas situaciones, consulte
Precaución en mujeres en edad fértil y contraindicado si están intentando concebir o están embarazadas.
Si el pretratamiento de U&E revela Cr <150 micromol/l, K+ <5 y Na+ >130 mmol/l, entonces:
- • 2.5 mg de ramipril al día (1.25 mg si se toman diuréticos concomitantes) durante una semana con control de electrolitos.
- • Luego, aumente la dosis a 5.0 mg de ramipril durante tres semanas más.
- • Vuelva a comprobar los electrolitos 1-2 semanas después de cada incremento de dosis e intente aumentar gradualmente la dosis en todos los pacientes hasta alcanzar la dosis de 10 mg.
- • Posteriormente, repita los U&E anualmente.
Si el cambio de la TFGe es >25% o el aumento de la creatinina es >30%:
- • Ix por otras causas, por ejemplo, uso concomitante de AINE o deshidratación.
- • Si no se encuentra ninguna causa concomitante, suspenda el IECA o reduzca la dosis a la previamente tolerada.
Pacientes intolerantes a los IECA
- • Puede probar un ARA II, por ejemplo, candesartán.
- • Los ARA II también pueden utilizarse junto con los IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca grave (NYHA 3 y 4) que continúan presentando síntomas.
- • Evidencia reciente sugiere que Candesartán puede tener beneficios sobre otros ARA II autorizados para la insuficiencia cardíaca (actualmente Losartán).
Si no tolera los IECA y los ARA II.
Remitir a atención especializada o considerar la administración de hidralazina y nitrato.
Si K+ > 6
DEJAR DE USAR IECA/ARA II
Los pacientes de WARN experimentan una mejoría en sus síntomas a lo largo de semanas o meses.
BISOPROLOL
Además del tratamiento habitual, los pacientes con NYHA de grado I, II y III deberían someterse a una prueba con un betabloqueante, por ejemplo, bisoprolol.
Esto debería incluir a pacientes con EPOC, enfermedad vascular periférica, diabetes y disfunción eréctil.
Debe realizarse un aumento gradual de la dosis con revisiones periódicas; considere la posibilidad de derivar al paciente a la enfermera especializada en insuficiencia cardíaca.
Titulación ascendente de bisoprolol (mg)
| Semana | Dosis (mg) |
|---|---|
| SEMANA UNO | 1.25 |
| SEMANA DOS | 2.5 |
| SEMANA TRES | 3.75 |
| SEMANA CINCO | 5 |
| SEMANA OCHO | 7.5 |
| SEMANA DOCE | 10 |
Considere la posibilidad de realizar una titulación de dosis descendente si el paciente desarrolla:
- • Hipotensión sintomática
- • Presión arterial sistólica asintomática <90 mmHg
- • Bradicardia <50 lpm
- • Síntomas respiratorios
Tratamientos de segunda línea
- • Antagonistas de aldosterona Por ejemplo, la espironolactona (el K+ debe ser menor que 6).
- • ARB en combinación con IECA
- • nitrato de hidralazina (especialmente si son africanos/caribeños y aquellos intolerantes a los IECA/ARA II)
Tratamientos de tercera línea
- • Resincronización cardíaca
- • DAI – desfibrilador cardíaco implantable
- • Cirugía de revascularización coronaria (CABG), dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVA), trasplante cardíaco
- • Digoxina
- • Ivabradina
- • Entresto (Sacubitril/Valsartán)
ESPIRONOLACTONA
- • Evitar en caso de insuficiencia renal y/o nefropatía diabética.
- • Monitorear los U&E 6 MESES
- • Reduzca la dosis a la mitad si el K+ aumenta entre 5 y 5.9.
- • DETENER si K+ >6 o Cr >220
IVABRADINA
- • NO SE UTILIZA EN CASO DE ARRITMIAS
- • Inhibidor del nódulo SA
- • El pulso debe ser de 75 o más, ritmo sinusal.
- • Solo se inicia después de un período de estabilización de 4 semanas con la terapia estándar.
DIGOXINA
No es necesario realizar mediciones rutinarias de digoxina a menos que se sospeche toxicidad; en ese caso, se deben medir los niveles entre 8 y 12 horas después de la dosis. TENGA EN CUENTA que la toxicidad puede ocurrir incluso con niveles normales de digoxina.
Los síntomas de toxicidad incluyen:
- • Arritmia, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea
- • Confusión, visión amarilla, visión borrosa, fotofobia
RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA
Estimula tanto los ventrículos como la aurícula derecha para mejorar la contracción.
EPLERENONA
- • Los pacientes con infarto agudo de miocardio y disfunción ventricular izquierda se benefician de la eplerenona (un antagonista de la aldosterona) después del infarto de miocardio, por lo que es posible que vea a algunos pacientes dados de alta con este tratamiento.
- • También se puede administrar si los pacientes desarrollan ginecomastia con espironolactona.
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartán)
- • Nueva clase de fármacos: ARNI (inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina)
- • La inhibición de la neprilisina afecta la capacidad de los péptidos natriuréticos para causar vasodilatación y también inhibe el sistema renina-angiotensina y tiene un efecto antihipertrófico.
- • No se debe usar con IECA/ARA II.
REVISIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA (MONITORIZACIÓN)
- • Pulso, presión arterial e IMC
- • electrocardiograma
- • Actualizar la clasificación de la NYHA
- • Revisión de medicamentos, asignar diagnóstico a plantilla repetida
- • Asesoramiento sobre el estado de fumador/para dejar de fumar
- • Consumo de alcohol y consejos
- • Modificación de lípidos
- • Vacunación anual contra la gripe y contra el neumococo
- • Análisis de sangre según la tabla de revisión de CDM en los últimos 12 meses (CDM = manejo de enfermedades crónicas)
- • Agregar recuperación
CUIDADOS PALIATIVOS
- • Considerar los cuidados paliativos y al final de la vida cuando sea apropiado, generalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada con síntomas persistentes a pesar de un manejo óptimo.
- • Considere la posibilidad de administrar opioides en dosis bajas, ajustadas según el efecto, en pacientes con disnea.
NORMAS PARA DÍAS DE ENFERMEDAD
Informe a los pacientes lo siguiente:
Las infecciones estomacales que provocan vómitos o diarrea pueden causar deshidratación fácilmente. Incluso los síntomas parecidos a los de la gripe, la tos y los resfriados con fiebre pueden provocar deshidratación debido al aumento de la sudoración.
Cuando se está deshidratado, ciertos medicamentos para la insuficiencia cardíaca pueden ser perjudiciales.
Estos medicamentos deben suspenderse temporalmente para prevenir efectos secundarios posteriores.
Puedes volver a tomar estos medicamentos una vez que te sientas mejor.
Medicamentos que se deben suspender:
IECA/ARA II/Diuréticos/Otros antihipertensivos/AINE
Si los síntomas persisten durante más de 2 días, llame al médico para que le haga una nueva evaluación.
También…
- • Evita consumir demasiada cafeína, ya que podría provocarte deshidratación.
- • Sigue pesándote a diario para ayudar a tu especialista en insuficiencia cardíaca a ajustar tu medicación mientras estés deshidratado.
- • Puede ser suficiente aumentar ligeramente y temporalmente la ingesta de líquidos durante el período de deshidratación, pero vuelva a su límite diario habitual tan pronto como se resuelva la deshidratación y siga las indicaciones de su especialista en insuficiencia cardíaca.
- • Debe evitarse el uso de medicamentos antiinflamatorios de venta libre como ibuprofeno, diclofenaco (p. ej., Voltaren emulgel®) o naproxeno para tratar la fiebre o el dolor. El paracetamol sigue siendo la opción preferida en tales casos.
ADVERTENCIA: Algunos productos de venta libre para el resfriado y la gripe contienen ingredientes antiinflamatorios. Consulte siempre a su farmacéutico antes de usar este tipo de productos.
Lo que debe hacer el médico:
- • Evaluar el estado de hidratación (lengua, turgencia de la piel, etc.) y tomar la presión arterial.
- • Suspenda los medicamentos: IECA/ARA II/diuréticos/otros antihipertensivos/AINE durante 1-2 días; reinícielos cuando coma y beba normalmente (NICE).
Si los síntomas persisten durante más de 2 días
- • Continúe suspendiendo la medicación.
- • Realizar algunas observaciones: temperatura, pulso, presión arterial, saturación de oxígeno.
- • +/- Remitir a atención especializada
Signos de deshidratación
Deshidratación leve
- • Boca seca
- • Mareo
- • Dolor de cabeza
Deshidratación grave
También incluye los síntomas mencionados anteriormente, además de…
- • Sed intensa
- • Presión arterial más baja de lo habitual
- • Disminución de la producción de orina y orina más oscura
Pésate en casa.
- • A la misma hora todos los días
- • Si el peso aumenta más de 2 kg en 3 días, se recomienda aumentar la dosis de diurético y disminuir la ingesta de líquidos.
Consumo de sal
- • No exceda los 6 gramos por día.
- • Remitir al paciente a la British Heart Foundation y a la British Dietetic Society.
El equilibrio de fluidos
En caso de síntomas graves, RESTRINGIR la ingesta a 1.5 – 2 litros por día.
Dejar de fumar
Fomentar y apoyar el abandono del hábito de fumar.
Alcohol
Manténgase dentro de los niveles recomendados.
Ejercer
Actividad física regular de baja intensidad si la insuficiencia cardíaca es estable.
FINAL DE LA ETAPA DE HF (Tomado de NICE & ASSIST 2023)
Síntomas
Síntomas principales:
- • Dificultad para respirar, tos persistente, dolor por isquemia cardíaca, fatiga intensa
- • Limitación severa de la actividad física y edema
Otros síntomas
- • Pérdida de apetito y náuseas, estreñimiento
- • Depresión y ansiedad, insomnio
Gestión
- • Coordinación con cardiología y cuidados paliativos
- • Analice la PLANIFICACIÓN AVANZADA DE LA ATENCIÓN MÉDICA y la orden de no reanimación cardiopulmonar (DNACPR) desde el principio.
Predicción de la trayectoria del tratamiento
Puede ser difícil de predecir, pero se basa en:
- • Ingresos hospitalarios frecuentes: 3 o más ingresos en los últimos 12 meses.
- • Mala respuesta al tratamiento, disnea (NYHA IV)
- • Presencia de caquexia cardíaca, ↓ albúmina sérica
- • Disminución progresiva de la TFG + hipotensión
- • Mala calidad de vida + dependencia de otros para las actividades de la vida diaria.
- • En casa O2
MEDICAMENTOS ÚTILES EN CUIDADOS PALIATIVOS:
Falta de aliento:
- • Dosis bajas de oromorfo/lorazepam/diazepam
- • Se puede usar el aerosol de GTN, pero está contraindicado en casos de estenosis aórtica grave.
Dolor por isquemia cardíaca:
- • Morfina + nitratos
DIAGNOSTICAR UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Los cuidadores pueden utilizar la herramienta FAST para evaluar los síntomas:
Evaluación RÁPIDA
- • FDebilidad facial: ¿pueden sonreír? ¿Se les cae el rostro?
- • ADebilidad en el brazo derecho: ¿puede la persona levantar ambos brazos?
- • SProblemas del habla: ¿pueden hablar con claridad y entender lo que usted dice?
- • TEs hora de llamar al 999
Diferenciales (MESH-D)
- • Migraine
- • Epilepsia
- • Sépsis
- • Hhipoglucemia
- • Otras causas de DElirium (alcohol, drogas, deshidratación, demencia, infecciones del tracto urinario, infecciones del tracto respiratorio inferior, medicamentos y cáncer avanzado)
Si sospecha que un derrame cerebral
- • Ingreso hospitalario – Llamar al 999
- • No administrar aspirina pendiente de exploración y posible trombolisis
AIT - ¿EN QUÉ SE DIFERENCIA DE UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR?
Un AIT (ataque isquémico transitorio) es una breve interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro, la médula espinal o la fina capa de tejido en la parte posterior del ojo, conocida como retina. Esta interrupción puede causar síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular.
Pero un AIT no daña las células cerebrales ni causa discapacidad permanente. En esto se diferencia de un ictus común.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL AIT EN ATENCIÓN PRIMARIA
Evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular después de un AIT mediante la escala ABCD2.
TABLA DE PUNTUACIÓN ABCD2
| Componente | Criterios | Puntos |
|---|---|---|
| A (Edad) | ≥ 60 | 1 PUNTOS |
| <60 | 0 PUNTOS | |
| B (BP) | > 140/90 | 1 PUNTOS |
| C (Características clínicas) | Debilidad unilateral | PUNTOS 2 |
| Disfasia | 1 PUNTOS | |
| Otros síntomas | PUNTOS 0 | |
| D (Duración de los síntomas) | ≥ 60 minutos | PUNTOS 2 |
| De 10 a 59 minutos | 1 PUNTOS | |
| <10 minutos | 0 PUNTOS | |
| D2 (Diabetes) | Sí: | 1 PUNTOS |
| No | 0 PUNTOS |
NICE recomienda que todos los casos sospechosos de AIT sean derivados sin estratificación de riesgo según la puntuación ABCD2.
Sin embargo, Bradford sigue utilizando el ABCD2.
En Bradford, lo que se haga dependerá de la puntuación ABCD2 y de la frecuencia de los AIT.
Sospecha de AIT y puntuación ABCD2 ≥4 O ≥2 AIT en una semana
Remita a su paciente a la clínica de AIT utilizando el formulario actualizado (disponible en ASSIST) y envíelo por fax lo antes posible, ya que necesitan una evaluación en un plazo de 24 horas. Es posible que haya un número de teléfono para comunicarse con el médico de guardia.
Sospecha de AIT y puntuación ABCD2 <4
Consulte a la clínica de AIT utilizando el formulario actualizado; debería ser atendido en el plazo de una semana.
Sospecha de AIT que se presenta después de 1 semana
Remitir a la clínica de AIT: deberá ser atendido en el plazo de una semana desde la derivación.
Otros aspectos importantes de la gestión
- • Si los síntomas persisten durante la exploración clínica, envíe al paciente a urgencias (¡podría tratarse de un ictus!).
- • A todos los pacientes con sospecha de AIT se les debe administrar 300 mg de aspirina inmediatamente y luego continuaron con 75 mg diarios hasta que los vean en la clínica de AIT. También puede ofrecer Clopidogrel 75 mg En lugar de aspirina, la opción preferida en Bradford.
- • Los pacientes con AIT deben no conducir durante un mes – o hasta que le vean en la clínica de AIT y le digan lo contrario – documente este consejo.
- • Cualquier testigo del suceso deberá acompañar al paciente a la clínica.
- • Si experimenta otro episodio antes de ser atendido en la clínica de AIT, acuda a urgencias.
Criterios de exclusión para la clínica de AIT
- • Menor de 45 años: consultar con Neurología.
- • Pérdida de consciencia
- • Caídas
- • Mareos
- • Confusión
- • Incontinencia
- • Amnesia
- • Vértigo/diplopía/disartria aislada
- • Síntomas sensoriales limitados a una parte de una extremidad o cara.
Un recordatorio sobre los tipos de prevención
Prevención primaria: Su objetivo es prevenir la enfermedad antes de que se manifieste. Ejemplos: vacunación, administración de estatinas a pacientes con alto riesgo cardiovascular pero sin antecedentes de cardiopatía isquémica.
Prevención secundaria: Su objetivo es reducir el impacto de una enfermedad que ya se ha producido. Ejemplos: clopidogrel para pacientes que ya han sufrido un ictus, aspirina en dosis bajas para pacientes que ya han sufrido un infarto de miocardio.
Prevención terciaria: Su objetivo es mitigar el impacto de una enfermedad en curso que tiene efectos duraderos. Ejemplos: programas de rehabilitación cardíaca o de accidentes cerebrovasculares, programas de manejo de enfermedades crónicas.
Prevención primaria del accidente cerebrovascular
- • Mantener una presión arterial normal
- • Si QRISK >10%, considere atorvastatina 20 mg (NICE) o 40 mg (BHH).
- • Si se conoce la cardiopatía isquémica, el control de los lípidos disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular. Atorvastatina 80 mg
- • Todos los pacientes con valvulopatía cardíaca y fibrilación auricular deben ser considerados para el tratamiento con warfarina/NOAC. Utilice únicamente la puntuación CHA2DS2VASc para determinar el uso de anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
- • Asesoramiento sobre un estilo de vida saludable: dieta, alcohol, ejercicio y consejos y tratamientos para dejar de fumar.
Prevención secundaria del accidente cerebrovascular
es decir, evitar que los de alto riesgo lo contraigan.
- • AF Debe ser evaluado y tratado con warfarina/NOAC.
- • BP – debe mantenerse en <130/<80 (BHH) (a menos que tengan estenosis coronaria bilateral <150/90). Terapia para bajar la presión arterial si es necesario.
- • Todos los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico debería estar en El clopidogrel en preferencia a la aspirina en dosis bajas, ya que esto reduce la mortalidad cardiovascular y el accidente cerebrovascular recurrente.
- • Los pacientes con ACV postisquémico deben recibir Aspirina y dipiridamol si el clopidogrel no se tolera o está contraindicado
- • Las estatinas – todos los pacientes con antecedentes de AIT/accidente cerebrovascular isquémico, independientemente de la edad, el sexo o el nivel de colesterol, deben recibir Atorvastatina 80 mg
- • Dejar de fumar y consejos sobre un estilo de vida saludable
- • Todos los pacientes con accidente cerebrovascular o AIT no incapacitante deben ser considerados para una evaluación especializada urgente; los pacientes con estenosis ipsilateral de alto grado se benefician de endarterectomía carotídea
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN FA - CHA2DS2-VASc
| Código | Estado del producto | Puntos |
|---|---|---|
| C | Insuficiencia cardíaca congestiva (o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo) | 1 PUNTOS |
| H | Hipertensión: presión arterial constantemente superior a 140/90 mmHg (o hipertensión tratada con medicamentos). | 1 PUNTOS |
| A2 | Edad ≥75 años | PUNTOS 2 |
| D | Diabetes Mellitus | 1 PUNTOS |
| S2 | Antecedentes de accidente cerebrovascular, AIT o tromboembolia. | PUNTOS 2 |
| V | Enfermedad vascular (por ejemplo, enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio, placa aórtica) | 1 PUNTOS |
| A | Edad 65-74 años | 1 PUNTOS |
| Sc | Categoría de sexo (es decir, sexo femenino) | 1 PUNTOS |
La puntuación máxima de CHA2DS2-VASc es 9 (no 10, como cabría esperar simplemente sumando las columnas, ya que la puntuación máxima para la edad es de 2 puntos = 0 si <65, 1 si 65-74, 2 si ≥75).
Puntuación CHA2DS2-VASc y riesgo anual de accidente cerebrovascular
| Puntuación | Riesgo anual estimado de accidente cerebrovascular | Nivel de riesgo |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | RIESGO BAJO |
| 1 | 0.5-1% | RIESGO BAJO PARA MUJERES, RIESGO BAJO-MEDIO PARA HOMBRES |
| 2 | 2-3% | RIESGO BAJO MODERADO PARA MUJERES, RIESGO MODERADO ALTO PARA HOMBRES |
| 3 | 3-4% | RIESGO MODERADO ALTO PARA TODOS |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 ó 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Notas Importantes
- • Diferentes estudios sobre accidentes cerebrovasculares arrojan resultados distintos sobre las tasas de riesgo anual de accidente cerebrovascular según la puntuación CHA2DS2VASc. Esta tabla muestra un promedio, pero los intervalos de confianza pueden ser amplios.
- • Las tasas de ictus varían según el entorno del estudio (hospital frente a comunidad), la población (ensayo clínico frente a población general), la etnia, etc.
- • La capacidad predictiva de las puntuaciones de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con insuficiencia renal es cuestionable.
- • La anticoagulación reduce básicamente el riesgo en aproximadamente un 50%.Por lo tanto, alguien con una predicción de riesgo anual de accidente cerebrovascular del 4%, que está tomando anticoagulantes, tendrá una predicción de riesgo anual de accidente cerebrovascular del 2%.
- • Tenga en cuenta que someter a alguien a una terapia anticoagulante NO elimina el riesgo anual de accidente cerebrovascular, sino que lo reduce.
- • No olvide que existe un riesgo de hemorragia con los anticoagulantes de aproximadamente un 2-3% anual. Algunas de estas hemorragias pueden ser fatales; consulte la puntuación HASBLED.
- • Se deben explicar todas estas cosas al paciente para que pueda tomar la decisión más adecuada para él como individuo.
Puntuación Has-Bled para evaluar el riesgo de hemorragia mayor.
| Código | Estado del producto | Puntos |
|---|---|---|
| H | Hipertensión: (no controlada, >160 mmHg sistólica) | 1 PUNTOS |
| A | Función renal anormal: diálisis, trasplante, Cr >2.26 mg/dL o >200 µmol/L | 1 PUNTOS |
| Función hepática anormal: cirrosis o bilirrubina >2 veces lo normal o AST/ALT/AP >3 veces lo normal. | 1 PUNTOS | |
| S | Accidente cerebrovascular: antecedentes de accidente cerebrovascular | 1 PUNTOS |
| B | Hemorragia: antecedentes de hemorragia importante o predisposición a la hemorragia. | 1 PUNTOS |
| L | INR lábil: INR inestable o elevado o tiempo en rango terapéutico <60%. | 1 PUNTOS |
| E | Personas mayores: mayores de 65 años. | 1 PUNTOS |
| D | Medicamentos – tales como agentes antiplaquetarios, ISRS, AINE (es decir, predisponen al sangrado) | 1 PUNTOS |
| Alcohol (≥ 8 bebidas/semana) | 1 PUNTOS |
Una puntuación HAS-BLED calculada está entre 0 y 9.
Puntuación HAS-BLED y riesgo de hemorragia
| Puntuación | Hemorragias por cada 100 pacientes-año |
|---|---|
| 0 | 1 hemorragia por cada 100 años-paciente |
| 1 | 1 hemorragia por cada 100 años-paciente |
| 2 | 2 hemorragias por cada 100 años-paciente |
| 3 | 4 hemorragias por cada 100 años-paciente |
| 4 | 9 hemorragias por cada 100 años-paciente |
| 5 | 10 hemorragias por cada 100 años-paciente |
| 6, 7, 8, 9 | Es demasiado raro para determinar el riesgo exacto. Lo más probable es que más del 10 por ciento sangre. |
La puntuación HAS-BLED estima el riesgo de hemorragia mayor en pacientes que reciben anticoagulación para evaluar la relación riesgo-beneficio en el tratamiento de la fibrilación auricular.
Una puntuación de ≥3 indica "alto riesgo" , pero no necesariamente significa que no se pueda administrar un anticoagulante, ya que algunos factores de riesgo pueden modificarse. Deben considerarse alternativas a la anticoagulación: el paciente tiene un alto riesgo de hemorragia grave.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR POST-HEMORRÁGICO
- • No se recomiendan los antiagregantes plaquetarios a menos que exista un riesgo cardiovascular muy elevado.
- • No se recomienda el uso rutinario de estatinas.
- • Se recomienda consultar con un especialista.
- • Reducción de la presión arterial de forma no aguda, como en el caso de un accidente cerebrovascular isquémico.
NO OLVIDES LA CODIFICACIÓN
- • Lea el código STROKE/TIA para QoF
- • Promover a listas de problemas y resúmenes
- • Utilice la plantilla S1/ARDENS adecuada
- • Agregar retiros para la revisión anual de CDM
- • Asignar diagnóstico a medicamentos de plantilla repetitivos
LA REVISIÓN ANUAL SOBRE EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Haz lo siguiente:
- • Sangre: U+E, HbA1C más (ALT a los 3 meses solo si se trata de una estatina nueva o si hay un cambio de dosis).
- • PA: seguir el protocolo de hipertensión
- • IMC (Índice de masa corporal);
- • Medicación: preguntar sobre la adherencia a la medicación y los efectos secundarios, reprogramar las fechas de revisión, registrar la revisión de la medicación realizada.
- • Pantalla de depresión
- • Aspectos del estilo de vida: Estado de fumador y consejos para dejar de fumar, consejos sobre el alcohol
- • Datos del cuidador – cualquier ayuda adicional que se necesite – pregunte al cuidador cómo están las cosas
No lo olvides…
- • Realice todo esto completando la plantilla S1 (ARDENS).
- • Consulte la tabla de revisión de MDL.
- • Las enfermeras deben seguir el protocolo de la clínica dirigida por enfermeras.
- • Agregar medicamentos revisados y asignar el diagnóstico a los medicamentos repetidos apropiados.
- • Mover la recuperación en
CUIDADO SI EL COLESTEROL LDL ES MUY ALTO
Si el nivel de LDL de un paciente es muy alto, ¿significa que tiene hipercolesterolemia familiar (HF) con penetrancia variable?
En ese caso, entonces sí estaríamos hablando de prevención secundaria.
La clasificación es importante, ya que define el pronóstico y el tratamiento óptimo; debe registrarse en todos los casos utilizando el código Read especificado.
ESTATINAS Y BENEFICIOS NO CARDÍACOS
Las estatinas podrían tener muchas otras ventajas:
Efectos antiinflamatorios vasculares
Son antiinflamatorios vasculares y pueden reducir el riesgo de ingreso en la UCI si, por ejemplo, se padece Covid-19 (la enfermedad cardiovascular sin estatinas aumentaba el riesgo, pero no se volvía a la media, sino que resultaban beneficiosas).
Propiedades anticancerígenas
Se han descubierto propiedades anticancerígenas de las estatinas en diversos tipos de cáncer. En una amplia cohorte danesa, en comparación con pacientes que nunca habían usado estatinas, los usuarios de estatinas presentaron una reducción significativa de la mortalidad relacionada con el cáncer en 13 tipos diferentes, incluido el cáncer de mama.
Un avance reciente ha consistido en implicar a las estatinas en la potenciación de las respuestas inmunitarias antitumorales en el cáncer.
Lo más importante es...
La mayoría de las personas en el Reino Unido morirán de cáncer o de enfermedades cardiovasculares, ¡así que reducir el riesgo de padecer una de ellas seguramente es suficiente! (PD: También reducen el riesgo de metástasis).
¿QUÉ PASA CON LOS DOLORES MUSCULARES AFECTADOS POR LAS ESTATINAS?
El dolor muscular es un poco más complejo. La atorvastatina y la simvastatina son más lipofílicas que la rosuvastatina y la pravastatina (¿alguien sigue usando pravastatina en serio?), pero esta no parece ser la solución simple para el dolor muscular... simplemente use rosuvastatina.
En realidad deberías:
1. Siempre comience con atorvastatina.
- • 40 mg de prevención primaria
- • 80 mg de prevención secundaria
2. Si hay dolor muscular, compruebe la CPK y deténgase.
Deberíamos controlar la CPK, ya que si está elevada no conviene volver a tomar estatinas. Además, si está elevada, es importante repetir la prueba entre 4 y 6 semanas después, ya que en algunos casos los niveles elevados no se deben a las estatinas.
3. Si el nivel de CPK es aceptable, espere de 6 a 8 semanas y vea si el dolor disminuye.
(En la mayoría de los casos no hay diferencia, ya que nunca se trató de una estatina).
Si no, tenemos dos opciones:
- • Opción A: Repita la misma estatina, pero aumente gradualmente la dosis hasta alcanzar la anterior durante varias semanas. Más del 70 % podrá tomar la estatina anterior sin molestias. Sin embargo, esta sugerencia suele recibir una respuesta bastante tajante de nuestros pacientes de Yorkshire, ¡que a menudo recurren a sus raíces lingüísticas anglosajonas!
- • Opción B: Adminístreles una estatina de la otra familia. La mayoría de nosotros en el Reino Unido solo usamos atorvastatina y rosuvastatina; esto facilita las cosas. Si han tomado atorvastatina, dele rosuvastatina y viceversa.
¿QUÉ PASA CON LOS PACIENTES QUE NO ESTÁN INTERESADOS EN LAS ESTATINAS DEBIDO A LA PRENSA Y QUIEREN PROBAR ESTEROLES VEGETALES COMO LOS QUE SE ENCUENTRAN EN LAS MARGARINAS?
Pero ¿qué ocurre si el paciente no quiere tomar estatinas debido a la prensa negativa y exagerada? ¿O qué pasa con aquellos pacientes que dicen querer probar primero por su cuenta o con alternativas más naturales como los esteroles vegetales?
Entorno de prevención primaria
Si una persona en prevención primaria desea modificar su dieta, es su decisión. Las estatinas cuentan con evidencia científica en el ámbito de la prevención primaria, y todo lo demás es mera fachada, y en el caso de los esteroles vegetales —como los que se encuentran en las margarinas y los yogures—, ¡una fachada muy cara!
La industria alimentaria ha creado un mercado multimillonario impulsado por el deseo de reducir el colesterol. Diversos estudios han demostrado que las margarinas como Benecol y Flora pro.activ pueden disminuir el nivel de grasas dañinas en la sangre. Sin embargo, también son hasta cuatro veces más caras que las margarinas convencionales.
A menudo afirman una reducción del 14-15% tan solo cuatro semanas, ¡pero solo si los pacientes usan suficiente untable para cubrir cuatro rebanadas de pan al día!
Mejor enfoque
Si las personas realmente quieren controlar sus lípidos en un contexto de prevención primaria, les convendrá más controlar su consumo de alcohol y carbohidratos refinados la mayor parte del tiempo.
PREVENCIÓN SECUNDARIA EN PACIENTES QUE AÚN NO SE SIENTEN ATRAÍDOS POR LAS ESTATINAS
La prevención secundaria es más difícil.
- • Una de cada cuatro personas muere inmediatamente después de sufrir un infarto, y esta situación está empeorando de nuevo.
- • De los que sobreviven al evento agudo inicial, casi TODOS morirán por eventos vasculares.
La Realidad
Todo el riesgo para su salud está por venir (bueno, aún no han muerto) y si quieres reducir el riesgo, toma las pastillas y mejora tu estilo de vida. Sí, cambiar el estilo de vida reducirá el riesgo, pero esto es adicional a la medicación.
Si un paciente decide no tomar la medicación, es su decisión, pero es importante que comprenda que su riesgo de sufrir nuevos eventos ha aumentado. Es así de sencillo.
La analogía del chaleco antibalas
Si usted es un paciente que ya ha sufrido un infarto u otro evento cardiovascular, entonces está en guerra contra la enfermedad cardiovascular. Lo quiera o no, ha entrado en la lucha.
Ser uno de los afortunados que ha sobrevivido, por ejemplo, a un ataque al corazón, es un poco como recibir un disparo en el brazo. Tomar estatinas es un poco como llevar un chaleco antibalas.
¿De verdad quieres quitártelo sabiendo que otras balas se dirigen hacia ti?
PD: Un chaleco antibalas es una chaqueta sin mangas hecha de tela gruesa reforzada con metal o Kevlar, que se usa como protección contra balas y metralla.
CONSEJOS SOBRE EL RAMADÁN Y EL AYUNO PARA LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
El ayuno es obligatorio para los musulmanes adultos sanos y capaces, aunque existen exenciones. Muchos de quienes podrían solicitar una exención quizás deseen ayunar. Es importante respetar esta obligación, pero se recomienda comenzar a planificar entre 6 y 8 semanas antes del Ramadán para evitar consecuencias adversas, como el ajuste de la medicación por parte del paciente.
Acerca del ayuno de Ramadán
El ayuno de Ramadán dura desde el amanecer hasta el atardecer durante 29 o 30 días. Sigue el calendario lunar, por lo que se adelanta unos 10 días cada año.
Las personas que ayunan generalmente comen dos veces al día: una comida ligera antes del amanecer (Suhoor) y una más abundante después del atardecer (Iftar). No ingieren líquidos ni alimentos durante las horas de luz. Esto incluye agua y la mayoría de los medicamentos.
¿Quiénes están exentos del ayuno?
- • Enfermedad aguda o crónica
- • Viajeros
- • Embarazada/en período de lactancia*
- • Sangrado menstrual/posparto
- • Niños
- • Enfermo mental/falta de capacidad
*Existe consenso entre los eruditos islámicos de que está permitido no ayunar si existe amenaza de daño para la madre o el niño.
Intervenciones/medicamentos permitidos
- • Análisis de sangre
- • Vacunas
- • Inhaladores para el asma*
- • Gotas para los oídos*
- • Gotas para los ojos
- • Parches transdérmicos
*Existen diferentes opiniones. Anime a los pacientes a contactar con su imán local o con BIMA para obtener asesoramiento.
¿Debo aconsejar a mi paciente que no ayune?
BIMA dispone de una herramienta interactiva tipo semáforo que ayuda a clasificar a los pacientes en riesgo bajo/moderado, riesgo alto y riesgo muy alto en www.britishima.org/Ramadan-compendium , en el capítulo 6.
A los pacientes de los dos niveles superiores se les debe indicar que «no deben ayunar» y «no deberían ayunar», respectivamente. Considere recomendarles que ayunen durante los meses más cortos de invierno. Si insisten en ayunar, realice un seguimiento regular y pídales que estén preparados para interrumpir el ayuno en caso de eventos adversos.
V. ALTO RIESGO – NO SE DEBE AYUNAR
- • Insuficiencia cardíaca avanzada FE <35%
- • Hipertensión pulmonar grave
ALTO RIESGO – NO SE DEBE AYUNAR
- • Hipertensión mal controlada
- • Síndrome coronario agudo reciente (<6 semanas)
- • HOCM
- • Enfermedad valvular grave
- • Arritmias mal controladas
- • Desfibrilador cardioversor implantable
BAJO RIESGO – Decisión individual
- • Hipertensión estable
- • Angina estable
- • Insuficiencia cardíaca leve
- • Marcapasos permanente (PPM)
- • Taquicardia supraventricular/fibrilación auricular
¡Tú puedes! 💪
Recuerda: No necesitas ser cardiólogo para brindar una excelente atención cardiovascular. Solo necesitas saber cuándo preocuparte, cuándo tratar y cuándo derivar al paciente.
Confía en tus habilidades clínicas, utiliza las herramientas disponibles (QRISK3, BNP, ECG) y no dudes en consultar con un experto cuando lo necesites. Cada interacción con el paciente es una oportunidad para prevenir enfermedades cardiovasculares, y eso es sumamente valioso.
Última actualización: noviembre de 2025 | Basado en las últimas directrices de NICE, ESC y SIGN.
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