NICE CG181 uuendas lipiidide muutmise juhiseid, integreeris uue QRISK3 kalkulaatori ja parandas hüpertensiooni läviväärtusi (NICE NG136). ESC/EAS 2023 düslipideemia juhised rõhutavad nüüd personaalset riskihindamist.
🫀 KARDIOVASKULAARMEDITSIIN PEREARSTIDELE: ellujäämisjuhend
Südantlõhestavad teadmised ilma südame seiskumiseta – sinu südamekindluse tõstja!
Uuendamise kuupäev: november 2025
Kokkuvõte: Mida te täna omandate
Sest sul on enne lõunat veel 47 asja teha ja see on ainult hommikune nimekiri.
Mida see leht hõlmab:
- • Ohumärgid ja eluohtlikud ilmingud
- • Diagnostilised raamistikud ja riskikalkulaatorid
- • Levinud seisundite haldamine
- • Ennetusstrateegiad ja tervise edendamine
- • Suunamisviisid ja järelkontroll
- • MRCGP eksamiks ettevalmistumise näpunäited
Kiired faktid lühidalt:
Kiire navigatsioon
📥 Allalaadimised
tee: SÜDAME-VERESKONNAS
- Westcliffe
- ACE inhibiitorid - kuidas nendega alustada.docx
- Kodade virvendus.pptx
- CHD registrid, protokollid ja teenuste seadistamine.pptx
- Kaasasündinud südamehaigus.pptx
- Koronaarlubjastumine kompuutertomograafial - mida teha 2022.pptx
- SVH elustiilinõuanded - patsiendi infoleht.docx
- DVT, PE, D-dimeer ja Wells.pptx
- EKG teostamise protokoll.docx
- Ehhokardiograafia.pptx
- Südamepuudulikkus - õhupuuduse põhjalik hindamine.pptx
- Südamepuudulikkus - palliatiivne ja elulõpu ravi.docx
- Südamepuudulikkus.pptx
- Südamekahinad - kumb on kumb.pptx
- Hüpertensioon - vererõhu koduse jälgimise leht.docx
- Hüpertensioon.pptx
- Lipiidid, statiinid ja südame-veresoonkonna haiguste ennetamine.pptx
- Meditsiiniline statistika - südame-veresoonkonna haiguste risk ja elustiili eelised.docx
- MI - kuidas seda EKG-l tuvastada.pdf
- MI - teadus, EKG ja trombolüüs.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitatsioonid - täielik juhend.pptx
- Palpitatsioonid 10 sammus.pptx
- Paanikahoog või südameatakk.pdf
- Perifeersete arterite haigus.pptx
- Esmane ennetamine ja südame-veresoonkonna haiguste riskihindamine.pptx
- QT-intervall ja selle pikenemine.pptx
- Kiiruse reguleerimine AF-is, IHD-s ja LVSD-s.pptx
- Stabiilse stenokardia ja südame isheemiatõve ravi.pptx
- Statiinid ja maksafunktsiooni testid.docx
- Minestus - minestused ja naljakad pöörded.pptx
- ÕPETAMINE - Kodade virvendusarütmia OSCE juhtumid.docx
- ÕPETAMINE - vererõhk OSCEs.doc
- ÕPETAMINE - õhupuudus - juhtum.ppt
- ÕPETAMINE - lapseea haiguse juhtumikirjeldus.ppt
- ÕPETAMINE - südame-veresoonkonna haiguste risk - 4 juhtumiuuringut - arvuta ja selgita.doc
- ÕPETAMINE - Hüpertensiooni OSCE juhtumid.docx
- Suur aspiriini kannapööre - õppetund meditsiiniuuringutest.pptx
Andmete kogumise põhiküsimused
Punased lipud – mida mitte mööda lasta!
Järkjärguline lähenemine peamistele sümptomitele
Valu rinnus (SOKRATES)
- Site: Keskne, vasakpoolne, kiirgav?
- Onset: Äkiline, järkjärguline, kellaaeg?
- Ctegelane: Purustav, terav, põletav?
- Radiatsioon: käsi, lõualuu, selg?
- Aseotud: nuumamine, higistamine, iiveldus?
- Timiteerimine: kestus, sagedus?
- Esüvendav: Treening, emotsioonid, külm?
- Stäpsus: skaala 1-10
Hingamisraskuste hindamine
- • NYHA klass (treppidest üles ronimine)
- • Ortopnoe (patju on vaja)
- • Paroksüsmaalne öine düspnoe
- • Treeningtaluvuse muutused
- • Seotud valu rinnus/südamepekslemine
- • Hüppeliigese turse progresseerumine
Keskendunud kardiovaskulaarne uuring
Üldine ülevaatus
Kahvatus, tsüanoos, klubide lööve, õhupuudus puhkeolekus, perifeerne turse, JVP elevatsioon
Pulsi ja vererõhu hindamine
- • Kiirus, rütm, iseloom, helitugevus
- • Mõlema käe vererõhk (erinevus >20 mmHg = mure)
- • Perifeersed pulsid (radiaal-, unearteri-, reieluu)
- • Reieluu-radiofemoraalse lülisamba viivitus
Preordiaalne läbivaatus
- • Apexi võidu asukoht ja tegelane
- • Tõuked, värinad, käegakatsutavad helid
- • Südametoonid (S1, S2, lisatud helid)
- • Kahinad (ajastus, asukoht, kiirgus)
Millal ja kuidas riskikalkulaatoreid kasutada
QRISK3
- • Südame-veresoonkonna haiguste riski esmane ennetamine
- • Vanus 25–84 aastat
- • 10-aastane risk ≥10% = kaaluge statiinide kasutamist
- • Hõlmab etnilist kuuluvust ja puudust
CHA₂DS₂-VASc
- • Kodade virvendusega seotud insuldi riskihindamine
- • Skoor ≥2 (mehed) või ≥3 (naised)
- • Kaalu antikoagulantide kasutamist
- • Nõutav on iga-aastane ülevaatus
ON BLED
- • Verejooksu oht antikoagulantidega
- • Skoor ≥3 = kõrge verejooksu risk
- • Ärge kasutage antikoagulatsiooni välistamiseks
- • Tegelege muudetavate teguritega
Uurimiste asjakohane kasutamine
EKG näidustused
Valu rinnus, südamepekslemine, soolesulgus, minestus, uus kahin, hüpertensiooni diagnoos, operatsioonieelne hindamine
BNP / NT-proBNP
Südamepuudulikkuse kahtlus: BNP >100pg/ml või NT-proBNP >300pg/ml nõuab ehhokardiograafiat 6 nädala jooksul
Troponiin
Kahtlustatav AKS: kõrge tundlikkusega troponiin vastuvõtul ja 3 tunni pärast. Tõlgendage kliinilise konteksti põhjal.
Kiireloomulise suunamise vajaduse äratundmine
Teisese ravi tulemuste tõlgendamine
Kajaaruanded
- • LVEF >50% = normaalne
- • LVEF 40–49% = kerge kahjustus
- • LVEF <40% = mõõdukas-raske
- • Ventiili kalded ja pindalad
- • Diastoolse funktsiooni hindamine
Angiograafia tulemused
- • Stenoosi olulisuse protsent
- • Laeva territooriumid (LAD, RCA, LCx)
- • Stendi tüübid ja mõju
- • Koronaararteri šunteerimise ja PCI otsused
- • Järelkontrolli nõuded
Rindkerevalu diferentsiaaldiagnoos
Südamehaigused
- • ACS/MI – purustav, kiirgav, autonoomsete sümptomitega
- • Stabiilne stenokardia – ennustatav, füüsilise koormusega seotud, leevendub puhkuse/stimuleeriva stenokardia abil
- • Perikardiit – terav, asendiline, hullem lamades
- • Aordi dissektsioon - rebenemine, äkiline algus, migreeruv
Hingamisteede põhjused
- • PE - pleuriitiline, koos SOB-ga, riskitegurid
- • Pneumotooraks - äkiline, terav, ühepoolne
- • Kopsupõletik – palaviku ja produktiivse köhaga
Mittesüdamega seotud põhjused
- • MSK – liikumisega korratav, palpeerimisel valulik
- • GORD – põletustunne, mis süveneb pärast sööki, lamades
- • Ärevus – seotud paanika sümptomitega
- • Kostokondriit - õrnad ribide kõhred
Punase lipu omadused
- • Äkiline tugev valu
- • Käte/lõualuu kiiritus
- • Seotud higistamine/iiveldus
- • Hemodünaamiline kompromiss
Hüpertensioon ja kardiovaskulaarsed riskid
NICE NG136 diagnostilised kriteeriumid
- • Kliiniku vererõhk ≥140/90 mmHg kahel+ korral
- • ABPM/HBPM keskmine ≥135/85 mmHg
- • Mõõtke vererõhku mõlemas käes (kasutage kõrgemat näitu)
- • Kaaluge valge kitli hüpertensiooni
Millal pakkuda ABPM/HBPM
Kõik patsiendid, kelle kliiniline vererõhk on 140–180/90–120 mmHg, diagnoosi kinnitamiseks enne ravi alustamist
Stage 1
Kliinik: 140–159/90–99 mmHg
Vererõhk minutis: 135–149/85–94 mmHg
Stage 2
Kliinik: 160–179/100–119 mmHg
Vererõhk: ≥150/95 mmHg
3. etapp (raske)
Kliinik: ≥180/120 mmHg
Vajalik on samal päeval hindamine
Ravi läved
- • 1. etapp: Ravida, kui <80 aastat + südame-veresoonkonna haiguste risk ≥10% või sihtorgani kahjustus
- • 2. etapp: Ravida kõiki patsiente olenemata vanusest
- • 3. etapp: Kohene ravi + samal päeval spetsialisti konsultatsioon
Esmavaliku ravi (NICE 2024)
- • <55 aastat: AKE inhibiitor (või köha korral ARB)
- • ≥55-aastased või afro-karibi päritolu inimesed: kaltsiumikanali blokaator
- • 2. samm: ACE-I + CCB
- • 3. samm: ACE-I + KCB + tiasiidilaadne diureetikum
Järeltegevuse ajakava
- • Igakuiselt kuni eesmärgi saavutamiseni
- • Seejärel 3-6 kuu jooksul, kui see on stabiliseerunud
- • Iga-aastase ülevaatuse miinimum
- • Kontrollige esmaabi ja esmaabi 2 nädalat pärast ACE-I/ARB alustamist
Sihtvererõhk
Kliinik: <140/90 mmHg (või <150/90, kui vanus on ≥80 aastat)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
NICE NG136 definitsioonid
- • 1-i etapp: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • 2-i etapp: Kliinik 160–179/100–119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • 3-i etapp: Kliinik ≥180/120 mmHg (raske hüpertensioon)
BP eesmärgid
- • <130/80 kui patsiendil esineb muid kroonilisi haigusi (südame-veresoonkonna haigus/diabeet/krooniline neeruhaigus/tia-tüüpi ataksia/südame-veresoonkonna haigus/PVD)
- • <140/90 kui ainult hüpertensioon
- • <150/90 kui üle 80 aasta kõigi haigusseisundite korral
Õige vererõhu mõõtmise tehnika
- • Patsient istub, käsivars südame kõrgusel toetatud
- • Sobiva suurusega mansett (põis ümbritseb ≥80% käsivarrest)
- • 5 minutit puhkust enne mõõtmist
- • Mõõtke mõlemast käest (kasutage suuremat näitu)
- • Tehke 2 mõõtmist 1-minutilise vahega
Valge kitli hüpertensioon
Määratlus: Kliiniku vererõhk ≥140/90 mmHg, aga ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Sagedasemalt eakatel, naistel, mittesuitsetajatel
- • Soovitatav on iga-aastane vererõhu jälgimine
- • Kaalu südame-veresoonkonna haiguste riski hindamist
- • Antihüpertensiivset ravi pole vaja
Kliiniliselt oluline valge kitli efekt
Kontoris või kliinikus vererõhk ületab päevast ABPM-i võrra 20 mmHg süstoolne or 10 mmHg diastoolne kas antihüpertensiivse ravi olemasolul või puudumisel
RASKE HÜPERTENSIOON: VEREÕHUKORD >180/120
Edasine tegevus sõltub sümptomitest ja uuringumärkidest, mis viitavad sihtorgani kahjustusele.
KUI SÜMPTOMEID JA LÄBIVAATUSE MÄRKE EI ESINE
Enne kui midagi ette võtad:
- • Tehke EKG ja ACR (elundikahjustuse tunnuste, näiteks vasaku vatsakese hüpertroofia, ST-i muutuste, rütmihäirete suhtes)
Kui ilmnevad elundikahjustuse tunnused:
- 1. Alustage standardse antihüpertensiivse retseptiravimiga (näiteks amlodipiin)
- 2. Laske neil teha ABPM/HBPM harjutusi
- 3. Vaadake üle 7 päeva jooksul
Kui ei ole mingeid organi kahjustuse märke:
- • Ravi pole vaja alustada
- 1. ABPM/HBPM korraldus
- 2. Vaadake üle 7 päeva jooksul – seejärel tehke otsus retsepti kohta
- • ABPM/HBPM aitab välistada valge kitli hüpertensiooni
KUI ESINEVAD SÜMPTOMID JA/VÕI SIHTELUNDI KAHJUSTUSNÄHUD
Haiglasse vastuvõtt samal päeval
Sihtorgani kahjustuse sümptomid:
- • Valu rinnus
- • peavalu
- • Hoiatused, naljakad pöörded
Sihtorgani kahjustuse tunnused:
- • Võrkkesta hemorraagia
- • Papillödeem
- • Segadus
- • Südamepuudulikkuse nähud
- • Proteinuuria
Samuti suunake samal päeval, kui kahtlustate feokromotsütoomi:
- • Labiilne/posturaalne hüpotensioon
- • Peavalu, südamepekslemine, kahvatus
- • Kõhuvalu
- • Diaforees (liigne higistamine ilma nähtava põhjuseta)
PAHALOOGNE (AKTSELERATSIOONILINE) HÜPERTENSIOON: VEREÕHUKORD >220/120
HAIGLASSE VASTUVÕTMINE – RANGE VOODIREŽIIM
ÄRGE lisage antihüpertensiivseid ravimeid sest te ei soovi võimaliku ajuinfarkti tõttu vererõhku liiga kiiresti langetada – laske seda hoopis haiglal teha. Haigla eesmärk on langetada vererõhku 24 tunni jooksul 110 mmHg-ni diastoolsest väärtusest.
Sümptomid (pidage meeles: silmad-ajud-kopsud):
- • Nägemishäire (silmades)
- • Peavalu (aju)
- • Hüpertensiivne entsefalopaatia – teadvuse hägustumine, segasus, kooma, epileptilised krambid (aju)
- • Õhupuudus (kopsud)
Läbivaatuse märgid:
- • Äkiliselt kõrge vererõhk diastoolse >220/120 mmHg-ga
- • EYES: Fundoskoopia – hüpertensiivne retinopaatia koos verejooksude ja eritistega; ajuödeemist tingitud papillödeem
- • NEERUD: Uriini analüüs – neerupuudulikkus – proteinuuria testribaga
- • SÜDA: Südamepuudulikkuse hindamine – soolesulgus, bibasaalsed krepid, süvenev pahkluu turse
- • Harva: hemoglobinuuria, kollatõbi, aneemia (mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia)
NICE ravi algoritm
- • Samm 1: <55 aastat: ACE-I/ARB; ≥55 aastat: CCB
- • Samm 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Samm 3: ACE-I/ARB + KKB + tiasiidilaadne diureetikum
- • Samm 4: Lisage spironolaktoon või alfa/beetablokaator
- • Ülevaatus 4–6 nädalat pärast iga muudatust
KAASUVAD HAIGUSLIKUD HAIGUSLIKUD - MILLISED HTN RX-ID ON PAREMAD?
Valikud: A – ACE-i või ARB; B – beetablokaator; C – kaltsiumikanali blokaator; D – tiasiidilaadne diureetikum
CKD (krooniline neeruhaigus)
Diabeeti ei ole:
- • ACR <30 – kasutage standardseid juhiseid
- • ACR >30 – pakutakse A-d (ACEi/ARB)
Diabeediga:
- • ACR >3 – pakutakse A-d (ACEi/ARB)
Kõik patsiendid, kelle ACR >70: pakkumine A (ACEi/ARB)
Diureetikumid on peamised teise rea ravimid:
- • eGFR >30, kasutage D-d (suuremad annused või kaks korda päevas)
- • eGFR <30, kasutage lingudiureetikume (suuremaid annuseid või kaks korda päevas)
Ettevaatust spironolaktooni kasutamisel kroonilise neeruhaiguse korral. Alustage väikese annusega, kontrollige üleannustamist ja -esinemisi nädal hiljem või nädal pärast annuse kohandamist ning kaaluge jälgimist iga 3 kuu tagant.
Krooniline südamepuudulikkus
Tüüp 2 diabeet
Mitte-mustanahalised patsiendid:
- • Alusta A-ga (ACEi/ARB) ja lisa D ja C teise ja kolmanda reana
Mustanahalised patsiendid:
- • 1. rida: A+D või A+C
- • 2. rida: A+C+D
Kui kolmikravi ebaõnnestub, kaaluge α-blokaatorit, B-d või spironolaktooni.
Fertiilses eas naistel on esmavaliku ravim C (nifedipiin raseduse ajal).
Märge: Eesmärk on vererõhku langetada. A (ACE-i/ARB) ei ole neerude ja kardiovaskulaarsete näitajate vähendamisel teistest hüpertensioonivastastest ravimitest paremad. Enamik patsiente vajab kombineeritud ravi.
Tüüp 1 diabeet
kodade virvendus
Mõiste Aafrika-Kariibi meri
Afro-Kariibi mere termin on nüüd asendatud terminiga Aafrika Kariibi mere piirkond (üks r, kaks b). Aafrika päritolu Kariibi mere elanikud on Aafrika päritolu isikud, kes on sündinud või elavad Kariibi mere riigis. Kariibi mere riigid on Põhja-Ameerika saared, sealhulgas Jamaica ja Bahama.
ERIJUHTUM: Aafrika-Kariibi mere piirkond
Aafrika Kariibi mere piirkonna jaoks
Järgige standardset antihüpertensiivset retseptiravimit:
- • 1. rida: kasutage amlodipiini (või tiasiidi, kui see ei ole talutav)
- • 2. rida: Lisage ACEI (ramipriil) või ARB (losartaan või kandesartaan)
- • 3. rida: Lisa tiasiid
Aafrika-Kariibi mere piirkonna elanikele, kes on vanemad kui 55 aastat:
- • 1. rida: kasutage amlodipiini (või tiasiidi, kui see ei ole talutav)
- • 2. rida: Lisage ARB-d, näiteks losartaani või kandesartaani (mitte AKE inhibiitorit).
Aafrika-Kariibi mere piirkonna elanikele + igas vanuses + kõrge vererõhuga patsientidele + diabeedile:
- • 1. rida: AKE inhibiitorid nagu ramipriil
- • 2. rida: Lõpetage AKE inhibiitorite võtmine, asendage need ARB-ga, näiteks losartaani või kandesartaaniga.
Miks ARB ACEI asemel?
Püüdsin seda internetist otsida ja vastust oli raske leida. Seega põhineb järgnev minu oletusel, mis ulatub tagasi meie biokeemia meditsiinitudengite aegadesse... Kui teate õiget vastust, palun andke mulle teada aadressil rameshmehay@googlemail.com
Vererõhk langeb, kuna AKE inhibiitorid blokeerivad ensüümi süsteemi alguses, mille tulemuseks on angiotensiini tootmise vähenemine, mis võib ahendada veresooni. ARB-d aga aitavad veresoonte ahenemist vältida, blokeerides retseptoreid, mille külge angiotensiin kinnitub.
Aafrika Kariibi mere piirkonnas toodetakse vähem reniini. Seega on ACE-d niikuinii vähem vereringes. Seega pole mõtet anda AKE-d. Selle asemel tuleks anda ARB-d, mis blokeerib retseptori, millele ülejäänud madal AKE tase kinnitub. Ma arvan, et see on teooria.
Aga uuringute põhjal – reaalses praktikas seda ei näe. ARB ainus hea külg võrreldes ACEI-ga on vähem kõrvaltoimeid. Seega võib-olla püüavad nad suurendada kooskõla. Aga miks mitte teha seda siis kõigi puhul?
MILLAL RAVI TUGEVDAMISEKS
Lisage täiendav ravi, kui vererõhk > sihtväärtus (arvestage kliinilist hinnangut ja patsiendi taluvust)
Kui hüpertensiooni diagnoos on kinnitust leidnud, tuleb ravimeid muuta kliinilise näidu põhjal, ärge viivitage vererõhu mõõtmiste kordamisega ega koduste vererõhu mõõtmiste ootamisega, välja arvatud juhul, kui tegemist on tugeva valge kitli efekti sümptomiga.
NB: TERVISHOIUASJAD/ÕED – JÄRGIGE VERERÕHU MÕÕTMISE PROTOKOLLI, MILLAL SAATATA KÕRGE NÄIDUGA PEREARSTI JUURDE
Sihtmärgid
- • <130/80 kui patsiendil esineb muid kroonilisi haigusi (südame-veresoonkonna haigus/diabeet/krooniline neeruhaigus/tiapiline isheemiline atakk/südame-veresoonkonna haigus/PVD)
- • <140/90 kui ainult hüpertensioon
- • <150/90 kui üle 80 aasta kõigi haigusseisundite korral
MIDA TEHA VERERÕHU KONTROLLI VASTUVÕTUAJAL
- • Igakuine hindamine KOOS ravi muutusega, kuni vererõhk on alla sihttaseme, seejärel iga-aastane vererõhu, vereanalüüside ja ravimite hindamine vastavalt CDM-i ülevaatetabelile
- • Lipiidide retsept: Lipiidide modifitseerimise protokolli kohaselt
- • Kaaluda ABPM/HBPM mõõtmist kliinilise vererõhu mõõtmise lisandina, et jälgida ravivastust antihüpertensiivsele ravile elustiili muutmise või ravimitega, kui ravimiannuse suurendamine on halvasti talutav, vältides polüfarmatsiat, valge kitli efekti ja patsiendi vastupanu.
- • Hüpertensioon fertiilses eas naistel/hüpertensioon raseduse ajal: Vaadake asjakohast NICE juhendit 107
Järeltegevus ja monitooring
- • Igakuised ülevaated kuni sihtvererõhktõve saavutamiseni
- • Seejärel 3-6 kuu jooksul, kui see on stabiliseerunud
- • Iga-aastane minimaalne ülevaade (vererõhk, südame-veresoonkonna haiguste risk, elustiil)
- • Kontrollige U&E-d 2 nädalat pärast ACE-I/ARB-i alustamist/vahetamist
- • Soovitatav on kodus vererõhu jälgimine
HAIGELDUSE REEGLID - Nõuanded AKI kohta
Nõustage patsiente haigestumisel ÄGEDA NEERU VIGASTUSE/KAHJUSTUSTE vältimiseks järgmiselt
Kui teil tekib külmetus, gripp või mõni muu haigus, näiteks oksendamine või kõhulahtisus (välja arvatud juhul, kui see on kerge)...
Põhitõed:
- • Puhkus
- • Jooge palju suhkruvabu vedelikke
- • Vältige liiga palju kofeiini, kuna see võib põhjustada dehüdratsiooni
- • Võtke valuvaigisteid vastavalt vajadusele soovitatud annustes
- • Võtke ühendust oma perearstiga, et teha kindlaks, kas antibiootikumravi on vajalik
- • Kui oksendate kontrollimatult, võtke ühendust oma perearsti või kiirabiga (111 või A&E, kui olete Ühendkuningriigis).
Lõpetage allpool loetletud ravimite võtmine (mälupulgad: DAAMN):
- • DIUREETIKAD – furosemiid, spironolaktoon, indapamiid, bendroflumetasiid
- • ACE-inhibiitorid – lisinopriil, perindopriil, ramipriil
- • ARB-d – losartaan, kandesartaan, valsartaan
- • METFORMIIN
- • NSAID-id – ibuprofeen, diklofenak, naprokseen
Alustage ravimi võtmist uuesti, kui olete tervenenud
Tavaliselt 24–48 tundi söömist ja joomist
SÜMPTOMID
- • Õhupuudus nii pingutusel kui ka puhkeolekus + vähenenud koormustaluvus
- • Ortopnoe, PND (paroksüsmaalne öine düspnoe)
- • Noktuuria
- • Paistes pahkluud, paistes kõht (patsiendid märgivad puhitust ja kaalutõusu)
- • Suurenev väsimus (+/- peapööritus/minestus)
LÄBIVAATUSE MÄRGID
- • Tahhüpnoe (SOB)
- • Tahhükardia >100 lööki minutis
- • Kõrge vererõhk
- • Kopsude auskultatsioon: Peened basaalsed krepitatsioonid +/- pleuraefusioon
- • Südame auskultatsioon: külgsuunas nihkunud tipulöök ja südamekahin, galoprütm tipus (3./4. südameheli)
- • Vedelikupeetus: pahkluu, kõhu ja ristluu turse
RISKITEGURID
- • Vanus >65
- • IHD, hüpertensioon, kodade virvendus, südameklapihaigus, kardiomüopaatia, müokardiit
- • Neerupuudulikkus
- • Aneemia
- • Türeotoksikoos
Ära unusta…
- • Südamepuudulikkuse perekondlik haiglanakkus + äkksurm enne 40. eluaastat
Ravimid, mis võivad südamepuudulikkust põhjustada/süvendada
Ravimid, mis võivad põhjustada südamepuudulikkust:
- • Alkohol
- • Kokaiin
Ravimid, mis võivad südamepuudulikkuse sümptomeid süvendada (mnemoonika: NET CCC):
- • NSAID-id nagu ibuprofeen, naprokseen
- • Ekihisevad preparaadid, nt eff Solpadol (kõrge naatriumisisaldusega)
- • Tritsikaalsed antidepressandid nagu amitriptüliin
- • CKanaliblokaatorid nagu Diltiaseem
- • Cortikosteroidid nagu prednisoloon
- • COX II inhibiitorid nagu tselekoksiib
UURIMISED
- • Vereanalüüsi: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, lipiidide profiil, BNP
- • Uriini kastmine vere ja valgu jaoks
- • EKG
- • CXR
- • Spiromeetria/tippvool (kopsudest tingitud SOB-i välistamiseks)
- • ECHO – vaata diagnostika osa
Kui LVSD on juba varasema EHHO abil kinnitatud, siis tehakse ravimite vastunäidustuste hindamiseks vereanalüüsid
Eelmine MI
KIIRE suunamine südamepuudulikkuse kliinikusse ja ehhokardiograafiasse 2/52 jooksul
Sümptomaatiline südamepuudulikkus ilma eelneva müokardiinfarkti või hingamisraskusteta:
NT-proBNP mõõtmine (NICE ja ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
KIIRE SAATEKIRI spetsialisti hinnangule + EHO 2 nädala pärast
400–2000 pg/ml
Suuna 6 nädala pärast spetsialisti hinnangule + EHO-le
<400 pg/ml
Südamepuudulikkuse diagnoosimine on vähem tõenäoline – kui sümptomid püsivad, kaaluge konsulteerimist spetsialistiga.
Erijuhtumid
- • Rasedad naised (või naistel 6 kuud pärast sünnitust), kellel kahtlustatakse südamepuudulikkust: erakorralise meditsiini vastuvõtu/suunamisspetsialist
- • Südame klapihaigusega: suunata spetsialisti hinnangule
ETTEVAATUST: BNP tõusu muud põhjused
- • Vanus >70
- • Muud südameprobleemid – vasaku vatsakese hüpertroofia, isheemia, tahhükardia, parema vatsakese ülekoormus
- • Hüpokseemilised seisundid – nt KOK, kopsuemboolia
- • Renaalne: kui GFR <60
- • diabeet
- • Maksatsirroos
- • sepsis
ETTEVAATUST: BNP tase väheneb
Südamepuudulikkuse ravi – näiteks AKE, diureetikumid ja beetablokaatorid
NYHA KLASSIFIKATSIOON
I klass: Piirangud puuduvad
II klass: Normaalse aktiivsuse teatud piiratus (15% suremus 12 kuu jooksul)
III klass: Normaalse aktiivsuse tõsine piiramine (30% suremus 12 kuu jooksul)
IV klass: SOB puhkeolekus (60% suremus 12 kuu möödudes)
Klassifikatsioon on oluline, kuna see määrab prognoosi ja optimaalse ravi – see tuleb kõigil juhtudel registreerida määratud lugemiskoodi abil.
JUHTIMISE ETAPID
- Silmusdiureetikum
- AKE inhibiitor või B-blokaator – ainult üks korraga. AKE inhibiitor, kui patsiendil on diabeet või vedelikupeetus. BB, kui patsiendil on stenokardia. BB süvendab vedelikupeetust.
- ACEI ja B-blokaatorid
- Kõigile – LIFESTYLE – suitsetamisest loobumine, alkoholi tarvitamise vähendamine, madala soolasisaldusega dieet, ka soolaasendajate vältimine, rasvumise korral kaalu langetamine, järkjärguline treening järelevalve all
- Ühekordne pneumokokivaktsiin ja iga-aastane gripivaktsiin
Mõned olulised reeglid
- • Vaadake üle ravimid, mis võivad sümptomeid süvendada – MSPVA-d, kaltsiumikanali blokaatorid
- • LISA AINULT 1 RAVIM KORRAGA – vastavalt kliinilisele hinnangule
- • Südamepuudulikkus säilinud EF-iga – kaasuvate haiguste (kõrvaltoimed/isasüdamepõletik/diabeet) ravimine vastavalt NICE suunistele
- • Vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni tõttu tekkinud südamepuudulikkus – esmavaliku ravi ACE-inhibiitorid (või ARB-d) + beetablokaatorid
MILLAL VIIDA
- • Kõik uued diagnoositud juhtumid
- • Sümptomaatiline vaatamata ülaltoodud ravile
- • Raske südamepuudulikkuse (NYHA klass IV) ravi, südamepuudulikkus ei allu ravile
- • Südame klapihaiguse tõttu
- • Südame puudulikkus, mida ei saa enam kodus hallata
- • Rasedus või rasestumiseelne seisund
BNP <100 pg/ml
Südamepuudulikkus on ebatõenäoline
Mõelge sümptomite muudele põhjustele
BNP 100–2000 pg/ml
Kaja 6 nädala jooksul
Rutiinne kardioloogia saatekiri
BNP >2000 pg/ml
Kaja 2 nädala jooksul
Kiireloomuline kardioloogia saatekiri
NT-proBNP ekvivalendid
Kasutage kõrgemaid läviväärtusi: <300pg/ml (ebatõenäoline), 300–6000pg/ml (rutiinne), >6000pg/ml (kiireloomuline)
DIUREETIKUMID – kasutatakse peamiselt sümptomite kontrolli all hoidmiseks
Kui kopsude ummistus ja tursed on kontrolli all ning HF-ravi on sisse seatud, võib diureetikumide manustamise lõpetada.
Igapäevane kaalumine võib olla kasulik juhis vedeliku kogunemise ja diureetikumide vajaduse kindlakstegemiseks. Soovitage patsientidel pöörduda oma perearsti poole, kui kaalutõus kahe päeva jooksul on suurem kui 1.5–2 kg.
- • Tiitrige annust ↑ või ↓ vastavalt sümptomitele
- • Mõõtke neerufunktsiooni + vererõhku enne ravi alustamist ja 1-2 nädalat pärast ravi alustamist (NICE)
- • Varasem jälgimine 5–7 päeva jooksul patsientidel, kellel on olemasolev 3. või kõrgem staadium KNH ja üle 60-aastastel (NICE)
Soovitatav silmusdiureetikum (NICE)
| Ravim | Eakate annus | Tavaline annus |
|---|---|---|
| Furosemiid | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetaniid | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemiid | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Südamepuudulikkusega ja säilinud EF-iga patsientidele: maksimaalne annus furosemiidi 80 mg (NICE)
Patsiendiharidus
- • Õpetage patsiente annuse kohandamist vastavalt kehakaalule – ARUTAGE perearstiga, kui kaalutõus on 1.5–2 kg 2 päeva jooksul
- • Vältige liigset vedeliku tarbimist – 1.5 liitrit vedelikku päevas (PALUGE neil pidada vedelikupäevikut)
IF arendab välja mitmekesisuse ja võrreldavuse:
- • Säilita vedeliku tarbimine
- • LÕPETAGE diureetikumide tarvitamine 1-2 päevaks kuni taastumiseni
- • Kui püsib üle 2 päeva – võtke ühendust perearstiga – vaja on verd (neeruanalüüs) + vererõhku +/- saatekiri teise astme arstiabile
- • Diureetikumide taasalustamine — alustage väiksema annusega
KUI Rx on stabiliseerunud
Mõõtke veresuhkrut ja -esinemisi vähemalt kord 6 kuu jooksul (NICE)
Muud hingelduse sümptomite kontrollimise viisid
- • Oramorph/lorasepaam
- • Käeshoitav ventilaator
- • Palliatiivravi meeskond on kasulik ressurss sümptomite kontrolli all hoidmiseks nõu ja toe saamiseks
VASTUNÄIDUSTUSLIK
- • kui Cr >150, K+ >5.5 ja/või neeruarteri stenoos
- • Angioödeem
- • Märkimisväärne aordistenoos või klapihaigus
- • Kõigis neis olukordades vaadake
ETTEVAATUST fertiilses eas naistel ja vastunäidustatud rasestumiskatsete või raseduse korral
Kui enne U&E ravi on Cr 150 mmol/l, siis:
- • 2.5 mg ramipriili ööpäevas (1.25 mg samaaegselt diureetikumidega) ühe nädala jooksul koos U&E kontrolliga
- • Seejärel suurendage annust 5.0 mg-ni ramipriili järgmise kolme nädala jooksul
- • Kontrollige üle ägenemiste ja ägenemiste näidud 1–2 nädalat pärast iga annuse suurendamist ja püüdke kõigil patsientidel annust suurendada 10 mg-ni.
- • Seejärel korrake ülevaatusi ja -uuringuid igal aastal
Kui eGFR muutus >25% või Cr tõus >30%:
- • Ix muude põhjuste korral, nt samaaegne MSPVA-de tarvitamine või vedelikupuudus
- • Kui samaaegset põhjust ei leita, lõpetage ACE-i manustamine või vähendage annust varem talutud annuseni.
ACE-i talumatud patsiendid
- • Võib proovida ARB-d, nt kandesartaani
- • ARB-d võib lisaks AKE-le kasutada ka raske südamepuudulikkusega (NYHA 3 ja 4) patsientidel, kellel püsivad sümptomid.
- • Hiljutised tõendid viitavad sellele, et kandesartaanil võib olla eeliseid teiste HF-i jaoks litsentseeritud ARB-de (praegu losartaan) ees.
AKE inhibiitorite ja ARB-de talumatuse korral
Suunake teisejärgulist arstiabi või kaaluge hüdralasiini ja nitraadi kasutamist
Kui K+ >6
LÕPETA ACEI/ARB
WARN-patsiendid sümptomite paranemine nädalate kuni kuude jooksul
Bisoprolool
Lisaks tavapärasele ravile tuleks NYHA I, II ja III astme patsientidel proovida beetablokaatorit, nt bisoprolooli.
See peaks hõlmama KOK-i, PVD-d, diabeeti ja erektsioonihäireid põdevaid patsiente.
See peaks olema aeglane ülestiitrimine regulaarse kontrolliga – kaaluge suunamist südamepuudulikkuse õe juurde.
Bisoprolool (mg) ANNUSTAMISE TÄIENDAMINE
| Nädal | Annus (mg) |
|---|---|
| ESIMENE NÄDAL | 1.25 |
| TEINE NÄDAL | 2.5 |
| KOLM NÄDAL | 3.75 |
| VIIES NÄDAL | 5 |
| KAHEKSA NÄDAL | 7.5 |
| KAHETEISTKÜMNES NÄDAL | 10 |
Kaalu annuse suurendamist, kui patsiendil tekib:
- • Sümptomaatiline hüpotensioon
- • Asümptomaatiline süstoolne vererõhk <90 mmHg
- • Bradükardia <50 lööki minutis
- • Hingamisteede sümptomid
Teise rea ravi
- • Aldosterooni antagonistid nt spironolaktoon (K+ peab olema alla 6)
- • ARB koos ACE-ga
- • Hüdralasiinnitraat (eriti Aafrika/Kariibi mere piirkonna elanikele ja neile, kes ei talu ACE-d/ARB-d)
3. rea ravi
- • Südame resünkroniseerimine
- • ICD – implanteeritav südamedefibrillaator
- • Koronaararteri šunteerimine (CABG), vasaku vatsakese abiseade, südamesiirdamine
- • Digoksiin
- • Ivabradiin
- • Entresto (sacubitril/valsartaan)
SPIRONOLAKTOON
- • Vältida neerukahjustuse ja/või diabeetilise nefropaatia korral
- • Jälgige esmaabi ja esmaabi iga 6 kuu tagant
- • POOLE võrra vähendada annust, kui K+ tase tõuseb 5–5.9 vahel
- • STOPP, kui K+ >6 või Cr >220
IVABRADIIN
- • EI KASUTATA ARRÜTMIATE KORRAL
- • SA lümfisõlme inhibiitor
- • Pulss peab olema 75 või rohkem lööki ...
- • Alustada alles pärast 4-nädalast stabiliseerimisperioodi standardraviga
DIGOKSIIN
Digoksiini tavapäraseid tasemeid ei ole vaja mõõta, kui ei kahtlustata toksilisust, sellisel juhul tuleb tasemeid mõõta 8–12 tundi pärast annuse manustamist. ETTEVAATUST, toksilisus võib tekkida ka normaalse digoksiini taseme korral.
Toksilisuse sümptomiteks on:
- • Arütmia, isutus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus
- • Segasus, kollane nägemine, ähmane nägemine, valguskartus
Südame resünkroniseerimine
Stimuleerib nii vatsakesi kui ka Rt-koda, et parandada kokkutõmbumist
EPLERENOONI
- • Ägeda müokardiinfarkti ja vasaku vatsakese puudulikkusega patsientidele on pärast müokardiinfarkti kasulik eplerenoon (aldosterooni antagonist), seega võidakse mõned patsiendid selle haigusega haiglast välja kirjutada.
- • Võib manustada ka juhul, kui patsientidel tekib spironolaktooni ajal günekomastia
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Uus ravimiklass – ARNI (angiotensiiniretseptori-neprilüsiini inhibiitor)
- • Neprilüsiini inhibeerimine mõjutab natriureetiliste peptiidide võimet põhjustada vasodilatatsiooni ning pärsib ka reniini-angiotensiini süsteemi ja omab antihüpertroofilist toimet.
- • EI kasutata koos AKE inhibiitorite/ARB-dega
Südamepuudulikkuse ülevaade (jälgimine)
- • Pulss, vererõhk ja KMI
- • EKG
- • NYHA klassifikatsiooni uuendamine
- • Ravimite ülevaade, diagnoosi määramine korduvale mallile
- • Suitsetamisest loobumise nõustamine
- • Alkoholi tarbimine ja nõuanded
- • Lipiidide modifitseerimine
- • Iga-aastane gripivaktsiin ja Pneumovac
- • Viimase 12 kuu jooksul CDM-i ülevaatetabeli kohaselt võetud vereproovid (CDM = krooniliste haiguste ravi)
- • Lisa tagasikutsumine
PALLIATIIVNE RAVI
- • Kaaluda tuleks palliatiivset ja elu lõpu ravi, kui see on asjakohane, tavaliselt patsientidel, kellel on kaugelearenenud südamepuudulikkus ja kellel püsivad sümptomid hoolimata optimaalsest ravist.
- • Düspnoega patsientidel kaaluge opioidide madalat annust, mida tiitritakse vastavalt efektile
HAIGELDUSE REEGLID
Soovitage patsientidele järgmist:
Kõhutüngad, mis põhjustavad oksendamist ja/või kõhulahtisust, võivad kergesti põhjustada dehüdratsiooni. Isegi gripilaadsed sümptomid, köha ja külmetushaigused koos palavikuga võivad suurenenud higistamise kaudu dehüdratsiooni põhjustada.
Kui olete dehüdreeritud, võivad teatud südamepuudulikkuse ravimid olla kahjulikud.
Nende ravimite võtmine tuleks ajutiselt katkestada, et vältida edasisi kõrvaltoimeid.
Kui enesetunne paraneb, võite nende ravimite võtmist jätkata.
Ravimid, mis tuleb peatada:
ACE-i inhibiitorid/ARB/diureetikumid/teised antihüpertensiivsed ravimid/MSPVA-d
Kui sümptomid püsivad kauem kui 2 päeva, pöörduge arsti poole, et olukorda uuesti hinnata.
Samuti…
- • Vältige liiga palju kofeiini, kuna see võib põhjustada dehüdratsiooni
- • Kaalu ennast iga päev, et aidata südamepuudulikkuse spetsialistil dehüdratsiooni ajal ravimeid kohandada.
- • Dehüdratsiooniperioodil võib piisata vedeliku tarbimise ajutisest ja kergest suurendamisest, kuid naaske oma tavapärase päevase piiri juurde niipea, kui dehüdratsiooniseisund on möödunud, ja järgige oma südamepuudulikkuse spetsialisti juhiseid.
- • Palaviku või valu leevendamiseks tuleb vältida käsimüügis olevaid põletikuvastaseid ravimeid, nagu ibuprofeen, diklofenak (nt Voltaren emulgel®) või naprokseen. Sellises olukorras on eelistatud variant atsetaminofeen.
HOIATUS: Mõned käsimüügis olevad külmetuse ja gripi ravimid sisaldavad põletikuvastaseid koostisosi. Enne selliste toodete kasutamist pidage alati nõu oma apteekriga.
Mida arst peaks tegema:
- • Hinnake vedelikupeetust – keel, naha turgor jne – ja tehke vererõhku
- • Lõpetage ravimite võtmine: AKE inhibiitorid/ARB/diureetikumid/teised antihüpertensiivsed ravimid/MSPVA-d 1-2 päevaks; alustage uuesti, kui sööte ja joote normaalselt (NICE)
Kui sümptomid püsivad üle 2 päeva
- • Jätka ravimite võtmisest keeldumist
- • Tehke mõned mõõtmised – kolesterooli, pulssi, vererõhku, hapnikusaturatsiooni
- • +/- Suuna teisese arstiabi juurde
Dehüdratsiooni tunnused
KERGE dehüdratsioon
- • Suukuivus
- • Peapööritus
- • peavalu
RASKE dehüdratsioon
Hõlmab ka ülalmainitud sümptomeid ja lisaks…
- • Tugev janu
- • Madalam vererõhk kui tavaliselt
- • Vähenenud uriinieritus ja tumedam uriin
Kaalu ennast kodus
- • Iga päev samal ajal
- • Kui kaal ↑ >2 kg 3 päeva jooksul – soovitada diureetikumi annuse vähendamist ↑ ja vedeliku tarbimist ↓
Soola tarbimine
- • Ärge ületage >6 grammi päevas
- • Suunake patsient Briti Südamefondi ja Briti Dietoloogide Seltsi juurde
Vedeliku tasakaal
Raskete sümptomite korral PIIRA 1.5–2 liitrini päevas
Suitsetamisest loobumise
Julgusta ja toeta suitsetamisest loobumist
Alkohol
Jääge soovitatud tasemetele
Teostama
Regulaarne madala intensiivsusega füüsiline aktiivsus stabiilse südamepuudulikkuse korral
LÕPPSTAADI HF (võetud NICE & ASSIST 2023-st)
Sümptomid
Peamised sümptomid:
- • Õhupuudus, püsiv köha, südameisheemiast tingitud valu, tugev väsimus
- • Raske füüsilise aktiivsuse piiratus ja tursed
Muud sümptomid:
- • Isutus ja iiveldus, kõhukinnisus
- • Depressioon ja ärevus, unetus
juhtimine
- • Suhtlemine kardioloogia ja palliatiivravi spetsialistidega
- • Arutage varakult EDASIJÕUDNUD RAVIPLANEERIMIST + DNA-CPR-i
Ravi trajektoori ennustamine
Võib olla raske ennustada, aga lähtu sellest, et:
- • Sagedased haiglaravi vajadused: 3 või enam haiglaravi viimase 12 kuu jooksul
- • Halb ravivastus retseptiravimitele, õhupuudus (NYHA IV)
- • Südamekahheksia esinemine, ↓ seerumi albumiin
- • Progresseeruv ↓ eGFR + hüpotensioon
- • Halb elukvaliteet + ADL-i puhul sõltuvus teistest
- • Koduse O2-ga
KASULIKUD RAVIMID PALLIATSIOONIS:
Õhupuudus:
- • Madal annus oromorfi/lorasepaami/diasepaami
- • Võib kasutada GTN-spreid, kuid raske aordistenoosi korral on vastunäidustatud
Südameisheemiast tingitud valu:
- • Morfiin + nitraadid
Insuldi diagnoosimine
Hooldajad võivad sümptomite hindamiseks kasutada FAST-tööriista:
FAST-hindamine
- • FNäo nõrkus – kas nad oskavad naeratada, kas nägu on longus?
- • Arm nõrkus – kas inimene saab mõlemat kätt tõsta?
- • Skõneprobleemid – kas nad saavad selgelt rääkida ja aru, mida sa räägid?
- • Taeg helistada 999
Diferentsiaalid (MESH-D)
- • Migrain
- • Epilepsia
- • Sepsis
- • Hhüpoglükeemia
- • Muud põhjused Deliirium (alkohol, narkootikumid, dehüdratsioon, dementsus, kuseteede infektsioonid, alumiste hingamisteede infektsioonid, ravimid ja kaugelearenenud vähk)
Kui kahtlustate insulti
- • Haiglasse viimine – helistage numbril 999
- • Ärge andke aspiriini ootel skaneering ja võimalik trombolüüs
TIA – KUIDAS SEE ERINEB INSULDIST
TIA on lühiajaline verevoolu blokeerimine aju, seljaaju või silma tagaosas asuva õhukese koekihi, võrkkesta osas. See blokeerimine võib põhjustada ajutisi insuldilaadseid sümptomeid.
Kuid TIA ei kahjusta ajurakke ega põhjusta püsivat puuet. Nii see tavalisest löökidest erinebki.
TIA HINDAMINE JA HALDAMINE ESMAKASSILISES ARSTIS
TIA-järgse insuldiriski hindamine ABCD2 skoori abil
ABCD2 TULEMUSTABEL
| Komponent | Kriteeriumid | Points |
|---|---|---|
| A (Vanus) | ≥60 | 1 PUNKTI |
| <60 | 0 PUNKTI | |
| B (BP) | >140/90 | 1 PUNKTI |
| C (Kliinilised tunnused) | Ühepoolne nõrkus | 2 PUNKTI |
| Düsfaasia | 1 PUNKTI | |
| Muud sümptomid | 0 PUNKTI | |
| D (Sümptomite kestus) | ≥ 60 minutit | 2 PUNKTI |
| 10-59 minutit | 1 PUNKTI | |
| <10 minutit | 0 PUNKTI | |
| D2 (Diabeet) | Jah | 1 PUNKTI |
| Ei | 0 PUNKTI |
NICE soovitab KÕIK kahtlustatavad TIA juhtumid suunata arstide ette ilma ABCD2 skoori riskihindamiseta
Bradford kasutab aga endiselt ABCD2-d.
Bradfordis sõltub teie tegevus ABCD2 skoorist ja TIA sagedusest.
Kahtlustatav TIA JA ABCD2 skoor ≥4 VÕI ≥2 TIA-d nädalas
Suunake TIA kliinikusse ajakohastatud vormi (ASSIST-is) ja faksivormi abil nii kiiresti kui võimalik, kuna nad vajavad hindamist 24 tunni jooksul. Valvekonsultandiga rääkimiseks võib olla olemas telefoninumber.
Kahtlustatav TIA JA ABCD2 skoor <4
Pöörduge TIA kliinikusse ajakohastatud vormi abil – visiit peaks toimuma ühe nädala jooksul
Kahtlustatav TIA, mis avaldub 1 nädala pärast
Pöördu TIA kliinikusse – peaks tulema 1 nädala jooksul pärast saatekirja
Muud olulised juhtimisega seotud asjad
- • Kui sümptomid püsivad kogu kliinilise läbivaatuse vältel, saatke patsient erakorralise meditsiini osakonda (võib olla insult!).
- • Kõigile TIA kahtlusega patsientidele tuleb anda 300 mg aspiriini kohe ja seejärel jätkati 75 mg annusega päevas, kuni nad TIA kliinikusse jõuavad. Võib pakkuda ka Klopidogreel 75 mg Aspiriini asemel – eelistatud valik Bradfordis
- • TIA-patsiendid peaksid mitte ühe kuu jooksul sõita – või kuni TIA kliinikusse pöördumiseni ja teisiti ütlemiseni – dokumenteerige see nõuanne
- • Kõik sündmuse pealtnägijad peaksid patsiendiga kliinikusse kaasas olema
- • Kui enne TIA kliinikusse pöördumist tekib mõni muu kõrvaltoime – pöörduge erakorralise meditsiini osakonda
TIA kliiniku välistamise kriteeriumid
- • Vanus <45 – suunake neuroloogile
- • Teadvuse kaotus
- • Kukkumine
- • Pearinglus
- • Segadus
- • Uriinipidamatus
- • Amneesia
- • Isoleeritud peapööritus/kahenägemine/düsartria
- • Sensoorsed sümptomid, mis piirduvad ühe jäseme või näo osaga
Meeldetuletus ennetavate tüüpide kohta
Esmane ennetamine: Eesmärk on ennetada haigust enne selle tekkimist. Näited: inimeste immuniseerimine, statiinid patsientidele, kellel on kõrge QRISK, kuid kellel puudub IHD esmane hüpertroofia.
Teisene ennetamine: Eesmärk on vähendada juba tekkinud haiguse mõju. Näited: klopidogreel patsientidele, kellel on juba insult, väike aspiriini annus patsientidele, kellel on juba müokardiinfarkt
Kolmanda astme ennetamine: Eesmärk on leevendada käimasoleva haiguse mõju, millel on püsivad tagajärjed. Näited: südame- või insuldiravi programmid, krooniliste haiguste raviprogrammid
Insuldi esmane ennetamine
- • Normaalse vererõhu säilitamine
- • Kui QRISK >10%, kaaluge atorvastatiini 20 mg (NICE) või 40 mg (BHH) manustamist.
- • Kui on teadaolev südame isheemiatõbi, siis lipiidide reguleerimine vähendab insuldiriski, Atorvastatiin 80 mg
- • Kõikidel südameklapihaiguse ja kodade virvendusega patsientidel tuleks kaaluda varfariini/NOAC-i kasutamist. Mitteklapihaigusega kodade virvendusega patsientidel kasutage antikoagulantide kasutamise määramiseks ainult CHA2DS2VASc skoori.
- • Tervisliku eluviisi nõuanded – toitumise, alkoholi, treeningu ja suitsetamisest loobumise nõuanded ja ravi
Insuldi sekundaarne ennetamine
st kõrge riskiga inimeste nakatumise takistamine
- • AF tuleks hinnata ja ravida varfariini/NOAC-iga
- • BP – peaks olema <130/<80 (BHH) (välja arvatud juhul, kui neil on kahepoolne koronaararteri stenoos <150/90). Vajadusel vererõhku langetav ravi.
- • Kõik patsiendid, kellel on anamneesis Isheemiline insult peaks olema peal Klopidogreel eelistatakse väikese annuse aspiriinile, kuna see vähendab kardiovaskulaarset suremust ja korduvat insulti
- • Postisheemilise CVA-ga patsiendid peaksid saama Aspiriin ja dipüridamool kui klopidogreeli ei taluta või see on vastunäidustatud
- • Statiinid – kõigile patsientidele, kellel on anamneesis TIA/isheemiline insult, olenemata vanusest, soost või kolesteroolitasemest, tuleb anda Atorvastatiin 80 mg
- • Suitsetamisest loobumine ja tervisliku eluviisi nõuanded
- • Kõikidel patsientidel, kellel on olnud mittetöötav insult või TIA, tuleks kaaluda kiireloomulist spetsialisti läbivaatust – kõrge astme ipsilateraalse stenoosiga patsientidele on kasulik unearteri endarterektoomia
INSULDI ENNETAMINE AF-i KORRAL - CHA2DS2-VASc
| kood | Tingimus | Points |
|---|---|---|
| C | Kongestiivne südamepuudulikkus (või vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon) | 1 PUNKTI |
| H | Hüpertensioon: vererõhk püsivalt üle 140/90 mmHg (või ravimitega ravitav hüpertensioon) | 1 PUNKTI |
| A2 | Vanus ≥75 aastat | 2 PUNKTI |
| D | Diabeet | 1 PUNKTI |
| S2 | Eelnev insult või TIA või trombemboolia | 2 PUNKTI |
| V | Vaskulaarhaigused (nt perifeersete arterite haigus, müokardiinfarkt, aordi naast) | 1 PUNKTI |
| A | Vanus 65-74 aastat | 1 PUNKTI |
| Sc | Sugukategooria (st naissugu) | 1 PUNKTI |
CHA2DS2-VASc maksimaalne skoor on 9 (mitte 10, nagu võiks eeldada lihtsalt veergude liitmisel, sest vanuse maksimaalne skoor on 2 punkti = 0 kui <65, 1 kui 65–74, 2 kui ≥75).
CHA2DS2-VASc skoor ja aastane insuldirisk
| Punktisumma | Hinnanguline aastane insuldirisk | Riskitase |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | MADAL RISK |
| 1 | 0.5-1% | MADAL RISK NAISTELE, MADAL-KESKMINE RISK MEESTELE |
| 2 | 2-3% | MADAL MOD RISK EMASTEL, MOD KÕRGE RISK ISASTEL |
| 3 | 3-4% | KESKMISE KÕRGE RISKIGA KÕIGILE |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 või 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Olulised märkused
- • Erinevad insuldiuuringud näitavad CHA2DS2VASc skoori põhjal aastase insuldiriski kohta erinevaid asju. See tabel näitab keskmist, kuid usaldusvahemikud võivad olla laiad.
- • Insuldi esinemissagedus varieerub uuringukeskkonna (haigla vs kogukond), populatsiooni (uuring vs üldine), etnilise kuuluvuse jne järgi
- • Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel on isheemilise insuldi riskiskooride ennustamisvõime küsitav.
- • Antikoagulatsioon vähendab riski põhimõtteliselt umbes 50% võrraSeega on inimesel, kellel on 4% aastane insuldiriski prognoos ja kes võtab antikoagulatsiooni, 2% aastane insuldiriski prognoos.
- • Pange tähele, et antikoagulantravi määramine EI kõrvalda iga-aastast insuldiriski – see vähendab seda.
- • Ärge unustage, et antikoagulantidega kaasneb verejooksu risk umbes 2–3% aastas. Mõned neist osutuvad surmavaks – vt HASBLED-skoori
- • Kõiki neid asju tuleks patsiendile selgitada, et ta saaks teha endale sobiva valiku.
HAS-BLEDi skoor suurema verejooksu riski hindamiseks
| kood | Tingimus | Points |
|---|---|---|
| H | Hüpertensioon: (kontrollimatu, süstoolne >160 mmHg) | 1 PUNKTI |
| A | Neerufunktsiooni häired: dialüüs, siirdamine, kreatiniin >2.26 mg/dl või >200 µmol/l | 1 PUNKTI |
| Maksafunktsiooni häired: tsirroos või bilirubiin >2x normaalne või ASAT/ALAT/AP >3x normaalne | 1 PUNKTI | |
| S | Insult: insuldi varasem anamnees | 1 PUNKTI |
| B | Verejooks: eelnev suurem verejooks või eelsoodumus verejooksuks | 1 PUNKTI |
| L | Labiilne INR: ebastabiilne või kõrge INR või aeg terapeutilises vahemikus <60% | 1 PUNKTI |
| E | Eakad: vanus >65 aastat | 1 PUNKTI |
| D | Ravimid – näiteks trombotsüütidevastased ained, SSRI-d, MSPVA-d (st verejooksu soodustavad ained) | 1 PUNKTI |
| Alkohol (≥ 8 jooki nädalas) | 1 PUNKTI |
Arvutatud HAS-BLED-skoor on vahemikus 0 kuni 9
HAS-BLED skoor ja verejooksu risk
| Punktisumma | Verejooksud 100 patsiendi-aasta kohta |
|---|---|
| 0 | 1 verejooks 100 patsiendi-aasta kohta |
| 1 | 1 verejooks 100 patsiendi-aasta kohta |
| 2 | 2 verejooksu 100 patsiendi-aasta kohta |
| 3 | 4 verejooksu 100 patsiendi-aasta kohta |
| 4 | 9 verejooksu 100 patsiendi-aasta kohta |
| 5 | 10 verejooksu 100 patsiendi-aasta kohta |
| 6, 7, 8, 9 | Liiga haruldane, et täpset riski määrata. Tõenäoliselt veritseb üle 10 protsendi. |
HAS-BLED skoor hindab antikoagulatsiooni saavatel patsientidel suurema verejooksu riski, et hinnata kodade virvendusarütmia ravi riski ja kasu suhet.
Skoor ≥3 näitab "kõrget riski", kuid see ei tähenda tingimata, et antikoagulanti ei saa manustada, kuna mõned riskifaktorid võivad muutuda. Kaaluda tuleks antikoagulatsiooni alternatiive: Patsiendil on suur risk suure verejooksu tekkeks.
HEMORRAAGILIST INSULTI POST
- • Trombotsüütidevastaseid ravimeid ei soovitata, välja arvatud väga kõrge südame-veresoonkonna haiguste riski korral
- • Statiine ei soovitata rutiinselt
- • Soovitatav on spetsialisti konsultatsioon
- • Vererõhku langetav mitte-äkiline toime, nagu isheemilise insuldi korral
ÄRA UNUSTA KODEERIMIST
- • Loe QoF-i jaoks koodi STROKE/TIA
- • Edendada probleemide ja kokkuvõtete loenditesse
- • Kasutage sobivat S1 malli/ARDENSi
- • Lisage iga-aastase CDM-i läbivaatamise käigus tagasikutsumised
- • Määrake diagnoos korduvatele malliravimitele
AASTANE INSULDIÜLEVAADE
Tehke järgmist.
- • Vered: U+E, HbA1C pluss (ALAT 3 kuu möödudes ainult uue statiini või selle annuse muutmise korral)
- • PO: järgige hüpertensiooni protokolli
- • BMI
- • Ravimid: küsige ravimite vastavuse ja kõrvaltoimete kohta, nihutage ülevaatuse kuupäevi edasi, registreerige tehtud ravimite ülevaatus
- • Depressiooni ekraan
- • Elustiiliga seotud asjad: suitsetamisest loobumise nõustamine ja alkoholinõustamine
- • Hooldaja andmed – kui vajate lisaabi – küsige hooldajalt, kuidas teil läheb
Ära unusta…
- • Tehke seda kõike, täites S1 malli (ARDENS)
- • Vaata CDM-i ülevaatuse tabelit
- • Õed peavad järgima õe juhitud kliiniku protokolli
- • Lisa ülevaadatud ravimid ja määra diagnoos sobivatele korduvatele ravimitele
- • Liigutuste tagasikutsumine on sisse lülitatud
OLE ETTEVAATLIK, KUI LDL-KOLESTERIOOLI TASE ON TÕELISELT KÕRGE
Kui patsiendi LDL on tõesti kõrge, kas neil on siis muutuva penetrantsusega FH (perekondlik hüperkolesteroleemia)?
Sellisel juhul oleme siis tegelikult teisese ennetuse vestluses.
Klassifikatsioon on oluline, kuna see määrab prognoosi ja optimaalse ravi – see tuleb kõigil juhtudel registreerida määratud lugemiskoodi abil.
STATIINID JA MITTE-SÜDAMEGA SEOTUD KASU
Statiinidel võib olla palju muid kasulikke omadusi:
Vaskulaarsed põletikuvastased toimed
Need on veresoonte põletikuvastased ja võivad vähendada intensiivravi osakonda sattumise riski, kui teil on näiteks olnud Covid-19 (statiinivaba südame-veresoonkonna haigus suurendas riski, kuid see ei olnud mediaantaseme naasmine, vaid need olid kasulikud).
Vähivastased omadused
Statiinide vähivastaseid omadusi on leitud mitmesuguste vähivormide puhul. Suures Taani kohordis oli statiinide kasutajatel 13 erineva vähitüübi, sealhulgas rinnavähi puhul oluliselt vähem vähiga seotud surmajuhtumeid võrreldes patsientidega, kes polnud kunagi statiine kasutanud.
Hiljutine edasiminek on olnud statiinide seostamine kasvajavastase immuunvastuse võimendamisega vähi korral.
Loosung
Enamik Ühendkuningriigi inimestest sureb kas vähki või südame-veresoonkonna haigustesse, seega piisab kindlasti ühe neist riski vähendamisest! (PS Need vähendavad ka metastaaside leviku riski)
KUIDAS ON STATIINIDEGA SEOTUD LIHASVALUDEST?
Lihasvalud on veidi keerulisemad. Atorvastatiin ja simvastatiin on lipofiilsemad kui rosuvastatiin ja pravastatiin (kas keegi üldse pravastatiini enam tarvitab???), aga see ei tundu olevat lihasvalude lihtne lahendus... kasutage lihtsalt rosuvastatiini.
Tegelikkuses peaksite:
1. Alustage alati atorvastatiiniga
- • 40 mg primaarne ennetus
- • 80 mg sekundaarne ennetus
2. Lihasvalu korral kontrollige kreatiinkinaasi taset ja lõpetage ravi.
Peaksime kindlasti kontrollima KFK taset, sest kui see on kõrgenenud, ei tohiks statiine uuesti võtta. Samuti on oluline, et kui see on kõrgenenud, kontrollitaks seda uuesti 4-6 nädala pärast, kuna selgub, et neil, kellel on kõrgenenud tase, ei ole tingitud statiinidest.
3. Kui CPK on vastuvõetav, oodake 6-8 nädalat ja vaadake, kas valu taandub.
(Enamasti pole sellel mingit vahet, kuna see polnudki algusest peale statiin)
Kui mitte, siis on meil kaks valikut:
- • Variant A: Andke sama statiini uuesti, aga suurendage annust mõne nädala jooksul eelmise annuseni. Üle 70% patsientidest suudavad eelmist statiini valutult võtta. See soovitus aga saab meie Yorkshire'i patsientidelt tavaliselt üsna otsekohese vastuse, kus nad sageli viitavad oma anglosaksi keelelistele juurtele!
- • Valik B: Andke neile teisest perekonnast pärit statiini. Enamik meist Ühendkuningriigis kasutab ainult atorvastatiini ja rosuvastatiini – see teeb elu lihtsamaks; kui nad on atorvastatiini võtnud, andke neile rosuvastatiini ja vastupidi.
MIS ON LUGU PATSIENTIDEGA, KES MEEDIA KAASAJÄÄNUD STATIINIDESSE EI MEELDI JA SOOVIVAD PROOVIDA TAIMSEID STEROOLE NAGU MARGARIINIDES?
Aga mis siis, kui patsient ei soovi statiine liialdatud negatiivse meediakajastuse tõttu? Või kuidas on lood nende patsientidega, kes ütlevad, et tahavad seda kõigepealt ise proovida või looduslike asjadega, näiteks taimsete steroolidega?
Esmane ennetuskeskkond
Kui primaarse ennetuse raames tegutsev inimene soovib oma toitumist muuta, on see tema enda otsustada. Statiinidel on primaarse ennetuse kontekstis tõendid ja kõik muu on vaid teesklus ning taimsete steroolide puhul – nagu neid leidub margariinides ja jogurtites – on see väga kallis teesklus!
Toiduainetööstus on kolesterooli alandamise soovist loonud mitme miljoni naela suuruse turu. Uuringud on näidanud, et margariinid nagu Benecol ja Flora pro.activ võivad vähendada kahjulike rasvade taset veres. Kuid need on ka kuni neli korda kallimad kui tavalised margariinid.
Tihti väidetakse, et juba nelja nädala pärast on tulemus 14–15% väiksem – aga ainult siis, kui patsiendid kasutavad päevas piisavalt võiet, et katta neli viilu leiba!!!!
Parem lähenemine
Kui inimesed tahavad oma lipiididega esmase ennetuse raames tõesti tegeleda, on neil parem jälgida oma alkoholi ja rafineeritud süsivesikute tarbimist enamasti.
Teisene ennetusmeetod patsientidel, kes pole statiinidest ikka veel huvitatud
Teisene ennetamine on keerulisem.
- • Iga neljas inimene sureb infarkti tagajärjel kohe ja olukord halveneb taas
- • Neist, kes esmase ägeda sündmuse üle elavad, surevad peaaegu KÕIK veresoonkonnahaigustesse
Reaalsus
Kõik nende terviseriskid on alles ees (noh, nad pole veel surnud) ja kui soovite riski vähendada, võtke tablette ja parandage oma elustiili. Jah, elustiili muutmine vähendab riski, aga see on lisaks ravimitele.
Kui patsient otsustab ravimeid mitte võtta, on see patsiendi enda valik, kuid on oluline, et ta mõistaks, et tema edasiste tüsistuste risk on suurenenud. Nii lihtne see ongi.
Kuulivesti analoogia
Kui olete patsient, kellel on juba olnud südameatakk või muu südame-veresoonkonna haigus, siis olete sõjas südame-veresoonkonna haigustega. Meeldib see teile või mitte, olete astunud tulevahetusse.
Olla üks õnnelikest, kes on näiteks südamerabanduse üle elanud, on natuke nagu kuul, mis on su kätt tabanud. Statiinide võtmine on natuke nagu kuulivesti kandmine.
Kas sa tõesti tahad selle ära võtta, teades, et teised kuulid lähenevad sinu poole?
PS kuulikindel vest = metalli või Kevlariga tugevdatud raskest kangast varrukateta vest, mida kantakse kaitseks kuulide ja šrapnelli eest.
RAMADANI JA PAASTUMISNÕUANDED SÜDA- JA VERESOONKONNAHAIGUSTE KORRAL
Paastumine on kohustus pädevatele ja tervetele täiskasvanud moslemitele, kuigi on ka erandeid. Paljud neist, kes võiksid vabastust taotleda, võivad siiski paastuda. Oluline on seda austada, kuid soovitatav on planeerimist alustada 6-8 nädalat enne ramadaani, et vältida kahjulikke tagajärgi, nt patsiendi ise ravimite kohandamist.
Ramadani paastu kohta
Ramadaani paast kestab koidikust päikeseloojanguni 29 või 30 päeva. See järgib kuukalendrit, seega nihutatakse igal aastal umbes 10 päeva võrra ettepoole.
Paastuvad inimesed söövad tavaliselt kaks korda päevas: sageli väiksema eine enne koitu (Suhoor) ja suurema pärast päikeseloojangut (Iftar). Päevavalguses ei tarbita vedelikke ega toitu. See hõlmab vett ja enamikku ravimeid.
Kes on paastumisest vabastatud?
- • Äge või krooniline haigus
- • Reisijad
- • Rasedus/imetamine*
- • Menstruatsioon/sünnitusjärgne veritsus
- • Lapsed
- • Vaimselt haige/võimetu
*Islami õpetlaste üksmeel on, et paastumine on lubatud, kui on oht emale/lapsele kahju tekitada.
Lubatud sekkumised/ravimid
- • Vereanalüüsid
- • Vaktsineerimised
- • Astmainhalaatorid*
- • Kõrvatilgad*
- • Silmatilgad
- • Transdermaalsed plaastrid
*Arvamuste erinevused esinevad. Julgustage patsiente nõu saamiseks võtma ühendust oma kohaliku imaami või BIMA-ga.
Kas peaksin oma patsiendile soovitama mitte paastuda?
BIMA-l on interaktiivne valgusfoori tööriist, mis aitab patsiente liigitada madala/mõõduka riskiga, kõrge riskiga ja väga kõrge riskiga rühmadesse. www.britishima.org/Ramadan-compendium 6. peatükis.
Kahe kõrgema astme patsiente tuleks teavitada vastavalt, et nad „ei tohi paastuda” ja „ei tohiks paastuda”. Kaaluge nende patsientide soovitamist lühematel talvekuudel paastuda. Kui nad nõuavad paastumist, jälgige neid regulaarselt ja paluge neil olla valmis paastu katkestama kõrvaltoimete korral.
V. KÕRGE RISK – EI TOHI PAASTUDA
- • Kaugelearenenud südamepuudulikkus, EF <35%
- • Raske pulmonaalne hüpertensioon
KÕRGE RISK – EI TOHIKS PAASTUDA
- • Halvasti kontrollitud hüpertensioon
- • Hiljutine AKS <6 nädalat
- • HOCM
- • Raske klapihaigus
- • Halvasti kontrollitud arütmiad
- • Implanteeritav kardioverter-defibrillaator
MADAL RISK – individuaalne otsus
- • Stabiilne hüpertensioon
- • Stabiilne stenokardia
- • Kerge südamepuudulikkus
- • PPM (püsiv südamestimulaator)
- • SVT/AF
Sa said sellega hakkama! 💪
Pea meeles: sa ei pea olema kardioloog, et pakkuda suurepärast südame-veresoonkonna ravi. Sa pead lihtsalt teadma, millal muretseda, millal ravida ja millal suunata.
Usalda oma kliinilisi oskusi, kasuta olemasolevaid vahendeid (QRISK3, BNP, EKG) ja ära kõhkle vajadusel nõu küsimast. Iga patsiendiga suhtlemine on võimalus ennetada südame-veresoonkonna haigusi – ja see on uskumatult võimas.
Viimati uuendatud: november 2025 | Põhineb uusimatel NICE, ESC ja SIGN suunistel
Perearstikoolitajate poolt perearstipraktikantidele – südame-veresoonkonna meditsiini kättesaadavaks ja praktiliseks muutmine