Bradford VTS — peavooluskeem 06
BVTS õppekeskus BVTS YouTube'i SearchMeditsiin BVTS patroon PLAB-2 Mailing List Võta meiega ühendust
Bradfordi VTS Perearstide koolituse veebisait kõigile, mitte ainult Bradfordile Loonud dr Ramesh Mehay (asutatud 2002)

Günekoloogia ja rinnad

Uuendatud suunised 2024–2026:

NICE menopausijuhend (NG23) uuendatud novembris 2024 koos ajakohastatud HRT tõenditega. Fezolintant (Veoza®) kiideti NICE poolt heaks märtsis 2026 vasomotoorsete sümptomite korral, kui HRT ei sobi. Munasarjavähi avastamiseks pakuti välja uued vanuse järgi kohandatud CA125 läviväärtused (jaanuar 2026). Kahtlustatavaid vähiradasid uuendati mais 2025 koos täpsustatud kahenädalaste ootekriteeriumidega.

Rinna- ja günekoloogia perearstidele: teie oluline juhend

Tükidest kuumahoogudeni – sest iga konsultatsioon väärib kindlustunnet, mitte paanikat

☕ Teesõbralik õppimine ⏰ Perearsti praktikantidele, kellel on vähe aega 🚩 Punasele lipule keskendunud

Viimati uuendatud: 22 märts 2026

Kokkuvõte: Mida te täna omandate

Sest sul on enne lõunat veel 47 asja teha ja see on ainult hommikune nimekiri.

Kiired faktid lühidalt:

1 sisse 7
Naistel tekib elu jooksul rinnavähk
~ 77%
10-aastane elulemus kokku; peaaegu 100%, kui haigus avastatakse 1. staadiumis
1 sisse 50
Munasarjavähiga naised 75. eluaastaks
7 aastat
Menopausi sümptomite keskmine kestus

📥 Allalaadimised ja ressursid

Kasulikud allalaadimised ja veebilingid rinna- ja günekoloogia kohta

📥 Allalaadimine

🌐 Veebiressursid

📚 Kiire navigatsioon

???? Andmete kogumine 🔍 Diagnostiline lähenemine 🎯 Diferentsiaalid 💊 Üldised tingimused 🚩 Punased lipud 🏥 Soovitus ja turvavõrk 💬 Suhtlemisoskus 🛡️ Ennetamine ja sõeluuring 🤝 MDT ja teenused 📚 MRCGP eksami fookus

🧠 Nutikad ampsud: olulised rinna- ja günekoloogiaalased tarkused

Kogenud perearstid sooviksid, et keegi oleks neile varem rääkinud

????
Kolmekordse hindamise reegel — Mis tahes rinnanäärme tükikese korral: kliiniline läbivaatus + pildiuuringud (USS <40 aastat, mammogramm ≥40 aastat) + koediagnostika (FNA/koronaarbiopsia). Ärge kunagi toetuge ainult ühele meetodile – isegi tavaline pildiuuringute meetod ei välista vähki, kui kliiniline kahtlus püsib.
🔑
Valutu tükk = kahtlasem — A valutu Rinnanäärme tükk on pahaloomulisuse osas ROHKEM murettekitav. Enamik rinnavähke on valutud. Ärge kunagi laske end petlikult rahustada, öeldes, et "see ei valuta". Tehke alati kolmekordne hindamine iga üksiku tüki puhul, olenemata valust.
⚠️
Naine ≥60 + kõhu turse = mõelge munasarjavähile — Postmenopausis naisel, kes ütleb: "Mul läheb kõhu ümbert paksemaks", võib olla munasarjavähk, mitte keskeavähi vorm. Kontrollige CA125 testi, tehke vaagna ultraheli ja uurige kõhtu. Ärge omistage kõhu paisumist kaalutõusule ilma uuringuta.
🩺
Mida düspareunia sulle ütleb? — Pindmine düspareunia (valu sisenemisel): tupe atroofia/kuivus (väga sage postmenopausis, ravida vaginaalse östrogeeniga), infektsioon, vaginism, vulvodüünia. Sügav düspareunia: endometrioos (klassikaline), PID, fibroidid, munasarjatsüstid. Küsige alati – enamik patsiente ei ole sellest nõus.
🧠
Perimenopaus maskeerub depressiooniks — Iga umbes 50-aastane naine, kellel on väsimus, halb tuju, ajuudu, ärevus või halb keskendumisvõime, peaks panema teid mõtlema: Kas see võib olla perimenopaus? Naistele alustatakse antidepressantidega sageli tegelikult diagnoosimata perimenopausi tõttu. HRT, mitte SSRI-d, peaksid sageli olema esmavaliku ravimid meeleoluhäirete sümptomite korral perimenopausis naistel, kellel pole eelnevat depressiooni anamneesi (NICE NG23 2024).
🎯
Mikroniseeritud progesteroon (Utrogestan) on kõige ohutum progestogeen — Kombineeritud HRT määramisel tuleks võimaluse korral valida sünteetiliste progestogeenide asemel Utrogestan® (mikroniseeritud progesteroon). See on kehaidentne, omab oluliselt soodsamat rinnavähi riskiprofiili kui noretisteroon või MPA ning on paremini talutav. Kombineeritud HRT sünteetilise progestogeeniga lisab 5 aasta jooksul ~4 täiendavat rinnavähi juhtu 1,000 naise kohta; mikroniseeritud progesterooniga tundub risk peaaegu neutraalne.
🚫
Metsiku jamssi kreem ei kaitse emakat — Metsikut jamssi (diosgeniini) EI SAA inimkeha ilma laboratoorse töötlemiseta progesterooniks muuta. Metsiku jamssi kreemid EI PAKU östrogeeni võtvatele naistele endomeetriumi kaitset – see on potentsiaalselt ohtlik eksiarvamus. Kehaidentne hormoonasendusravi (HRT), mida me NHS-i kaudu välja kirjutame (Ovestin geel, Utrogestan), ON valmistatud taimsetest allikatest ja korralikult töödeldud. See on tõeline "looduslik" variant.
🆕
Fezolintant (Veoza®) — uus NICE poolt heaks kiidetud ravi märts 2026 — Uus mittehormonaalne võimalus mõõdukate kuni raskete vasomotoorsete sümptomite korral, kui HRT ei ole meditsiiniliselt sobiv või soovitav. 45 mg üks kord ööpäevas. Mehhanism: NK3 retseptori antagonist (blokeerib hüpotaalamuse neurokiniin B raja). Vähendab kuumahoogude sagedust ~60%. Nõuab maksafunktsiooni jälgimist (uuringutes maksatoksilisuse signaal). Ei ole mõeldud kasutamiseks koos HRT-ga.
⚠️
HRT EI OLE rasestumisvastane vahend — Perimenopausis naised vajavad endiselt rasestumisvastaseid vahendeid. Jätkake rasestumisvastaseid vahendeid 1 aasta pärast viimaseid menstruatsioone, kui vanus on üle 50 aasta, 2 aastat, kui vanus on alla 50 aastaMirena 52mg spiraal on suurepärane – see kaitseb endomeetriumi nii hormoonasendusravi kui ka rasestumisvastaste vahendite puhul. POI ei takista rasedust usaldusväärselt (5–10% rasestub iseenesest).
🔑
Suvalist 5-aastast HRT piirangut ei ole — NICE on selge: HRT kasutamisel ei ole kohustuslikku ajapiirangut. Menopausi sümptomid kestavad keskmiselt 7 aastat ja võivad püsida aastakümneid. Kestus peaks põhinema individuaalsel iga-aastasel riski-kasu hindamisel. Naistele ei tohiks öelda, et nad... peab peatuda 5 aasta juures — see ei ole tõenduspõhine.
💊
CA125 Vanuse järgi kohandatud läviväärtused (2026. aasta uuendus) — Uued NICE juhised pakuvad vanusepõhised CA125 piirväärtused: <50 aastat >35 U/ml, ≥50 aastat >70 U/ml. Vähendab valepositiivseid tulemusi premenopausis naistel, säilitades samal ajal tundlikkuse munasarjavähi avastamisel postmenopausis.
????
Munasarjavähi ebamäärane esitus — Klassikaline kolmik: püsiv puhitus + varajane täiskõhutunne + vaagna-/kõhuvalu (>12 korda kuus). ≥60-aastastel naistel viitab kõhu paisumine munasarjavähile, kuni pole tõestatud vastupidist. Enamikul munasarjavähiga naistel tekkisid need sümptomid esimesena – ja enamikku neist ei pandud esialgu tähele.
🩺
Vaagnapõhja läbivaatuse etikett — Paku alati saatjat (dokumenteeri keeldumise korral). Selgita iga sammu enne selle tegemist. Kasuta väljendit „Ma kavatsen...“, mitte „Kas ma võin...“. Kasuta sooja peeglit. Ära kunagi eelda eelnevate uuringute põhjal nõusolekut. Traumapõhine ravi on standardravi.

1️⃣ Andmete kogumine rinna- ja günekoloogias

Struktureeritud lähenemine anamneesile, läbivaatusele ja uurimistele

Põhjalik andmete kogumise raamistik

Süstemaatiline lähenemine rinna- ja günekoloogilistele haiguslugudele

Esitav kaebus: algus, kestus, progresseerumine, kaasnevad sümptomid, mõju igapäevaelule. Rinnanäärme sümptomite puhul: seos menstruaaltsükliga. Günekoloogiliste sümptomite puhul: viimane menstruatsioon, raseduse staatus.

•Rinnanäärme tükk: Kui märgatakse suuruse muutust, valutu vs valus (valutu = kahtlasem), naha muutused, nibueritis, kaenlaaluste tükid
•Rinnavalu: Tsükliline vs mittetsükliline, ühepoolne vs kahepoolne, raskusaste (0–10). Ainult rinnavalu (ilma tükita) on vähk <1% juhtudest – aga alati tuleb uurida.
•Vaginaalne verejooks: Muster (IMB/PCB/PMB), maht, hüübed, kaasnev valu, eritis
•Vaagnavalu / düspareunia: Pindmine (atroofia, infektsioon, vaginismus) vs sügav (endometrioos, PID, fibroidid). Küsige alati – patsiendid mainivad düspareuniat harva.
•Kõhu turse (naised ≥60): Ärge omistage kaalutõusule — uurige munasarjavähi suhtes (CA125 + vaagna USS).

⚠️ Punase lipuga küsimused: seletamatu kaalulangus, öine higistamine, püsivad sümptomid >3 nädalat, menopausijärgne verejooks, palpeeritav mass, rinna-/munasarjavähi (eriti BRCA) perekonnaajalugu

✅ ICE Exploration: "Mis sind kõige rohkem muretsema paneb?" "Kuidas see sinu elu mõjutab?" "Mis aitaks praegu kõige rohkem?"

Rinnauuring: Vaadeldakse (asümmeetria, nahamuutused, nibude sissepoole pööramine), palpeeritakse (kõik kvadrandid + kaenlaalused + rangluualune piirkond). Parim on teostada tsükli 7.-14. päeval.

•Kontrollimine: Käed kõrvuti, seejärel üles tõstetud, seejärel käed puusadele. Otsige asümmeetriat, naha lohukesi, peau d'apelsini mustrit, nibude muutusi.
•Palpatsioon: Süstemaatiline kvadrandi läbivaatus (selili, käsi pea taga). Pange tähele suurust, kuju, konsistentsi, liikuvust, hellust, naha pinguldumist.
•Lümfisõlmed: Aksillaarne (5 rühma), supraklavikulaarne, infraklavikulaarne. Dokumendi suurus, konsistents, liikuvus

🩺 Vaagnapõhja uuring: Pakkuge alati saatjat. Selgitage iga sammu. Kontrollige häbet (atroofia, kahjustused). Peeglit (emakakael, eritis, verejooks). Bimanuaalset läbivaatust (emaka suurus/liikuvus, manusmassid, emakakaela erutus).

⚠️ Millal EI TOHI läbi vaadata: Menstruatsiooni ajal (rinnanäärmetes), kui patsient keeldub (dokumenteerida), kui läbivaatus tõenäoliselt ravi ei muuda. Ärge kunagi eeldage varasemate läbivaatuste põhjal nõusolekut.

Rinna kuvamine: USS <40 aastat (tihe rinnakude), mammogramm ≥40 aastat. Ärge kunagi toetuge ainult pildiuuringule – kliiniline kahtlus on tavalisest pildiuuringust tähtsam.

•Ultraheli Esmavaliku ravi alla 40-aastastele. Eristab tahkeid ja tsüstilisi kasvajaid. Juhib biopsiat. Võib mikrokaltsifikatsioone mitte märgata.
•Mammogramm: Esmavaliku ravi ≥40-aastastel. Avastab mikrokaltsifikatsioonid. Vähem tundlik tihedate rindade korral. Sõeluuring 50–71 iga 3 aasta tagant.

💊 Günekoloogilised uuringud: rasedustest (alati!), vaagna ultraheli, CA125 (vanusele kohandatud läviväärtused), endomeetriumi biopsia (PMB), emakakaela määrdumine (vajadusel), sugulisel teel levivate infektsioonide skriining

✅ CA125 vanuse järgi kohandatud (2026): <50 aastat kasutusel >35 U/ml, ≥50 aastat kasutusel >70 U/ml. Vähendab valepositiivseid tulemusi premenopausis naistel.

2️⃣ Diagnostiline lähenemine ja kolmekordne hindamine

Struktureeritud teed rinna- ja günekoloogiliste haigusjuhtude korral

Rinnanäärmete tükkide kolmekordne hindamine

Kuldne diagnostiline standard – ärge kunagi lootke ainult ühele meetodile

Kliiniline hindamine (P1): Anamnees + läbivaatus. Liigitada healoomuliseks, kahtlaseks või pahaloomuliseks. Dokumenteerida suurus, asukoht, konsistents, liikuvus, nahamuutused, lümfadenopaatia.

•Healoomulised omadused: Sile, liikuv, hästi määratletud, pehme/kummist, kahepoolne, tsükliline valu, <35a
•Kahtlased omadused: Kõva, ebakorrapärane, fikseeritud, naha kinnijäämine, nibu inversioon, kaenlaalused lümfisõlmed, >50a. Valutu = kahtlasem
•Pahaloomulised omadused: Kivikõva, väga ebakorrapärane, nahahaavand, apelsinipea kuju, verine eritis nibudelt, fikseeritud kaenlaalused lümfisõlmed

🛑 Kriitiline reegel: Isegi kui kliiniline hindamine viitab healoomulisele kasvajale, on iga üksiku kasvaja puhul kohustuslik täielik kolmekordne hindamine. Kuni 10%-l vähijuhtudest on healoomulised kliinilised tunnused. Valutu EI tähenda ohutut.

Kujutise kujutis (P2): USS <40 aastat (tihedad rinnad), mammogramm ≥40 aastat. Eriarsti otsustusprotsessi kohta.

ModaalsusParimPiirangud
Ultraheli<40a, tsüst vs tahke, biopsia juhendamineEi tuvasta mikrokaltsifikatsioone, oleneb operaatorist
Mammogramm≥40 aastat, mikrokaltsifikatsioonid, skriiningTihedate rindade puhul vähem tundlik, kiiritus
MRIKõrge riskiga patsientide sõeluuring, staadiumi määramine, probleemide lahendamineKallid, valepositiivsed, mitte rutiinsed

⚠️ Normaalne pildistus ≠ Vähki ei leidu: Kui kliiniline kahtlus püsib vaatamata normaalsele pildistusele, on siiski vaja teha koediagnostika. Tehke alati kolmekordne hindamine.

Koediagnoos (P3): Eelistatud on tüvibiopsia (histoloogiline uuring + retseptori staatus). FNA ainult tsütoloogia jaoks. USS-juhitud. Tulemused liigitatakse hindega C1-C5 (tsütoloogia) või B1-B5 (histoloogiline uuring).

•FNA (C-klass): C1 ebapiisav, C2 healoomuline, C3 atüüpia, C4 kahtlane, C5 pahaloomuline
•Südamikubiopsia (B-hinne): B1 normaalne, B2 healoomuline, B3 ebakindel, B4 kahtlane, B5 pahaloomuline
•Retseptori olek: ER, PR, HER2 – suunavad ravi. Ainult kaabiopsia põhjal, mitte fistulaarbiopsia põhjal.

✅ Kolmekordse hindamise vastavus: kõik kolm komponenti peavad omavahel kooskõlas olema. Vastuolu korral on vaja korrata biopsiat või ekstsisiooni. Ärge kunagi kirjutage välja ühe rahustava tulemusega.

🔀 Rinnanäärme tüki algoritm

START: Diskreetne rinnanäärme tükk uuringul
↓
❓ Kas see vastab 2-nädalase ooteaja kriteeriumidele?
JAH ↓EI ↓
Kiireloomuline 2-nädalane ooteaeg rinnakliinikusse
Rutiinne suunamine kolmekordsele hindamisele
↓
Kolmekordne hindamine: kliiniline + pildistamine + koediagnostika

3️⃣ Peamised diferentsiaaldiagnoosid

Healoomuliste ja pahaloomuliste vormide eristamine

Healoomuline (90%): fibroadenoom (sile, liikuv, <35a), rinnatsüst (sile, fluktueeriv, 35-50a), rasvanekroos (trauma anamneesis), lipoom (pehme, liikuv), abstsess (punane, kuum, valulik)

Pahaloomuline (10%): invasiivne duktaalne kartsinoom (kõva, ebakorrapärane, fikseeritud – tavaliselt valutu ), invasiivne lobulaarne kartsinoom (hajus paksenemine), põletikuline rinnavähk (punane, paistes, peau d'oranž), Paget'i tõbi (nibude ekseem + alusmass)

⚠️ Valutu ≠ Ohutu: Enamik vähkkasvajaid on valutud. Valutu tükk vajab sama põhjalikku hindamist kui valulik.

Fibroadenoom ja vähirisk: Lihtsate fibroadenoomidega ei esine sageli otsest vähiriski (~0.002–0.125%). Komplekssete fibroadenoomidega (koos tsüstide/skleroosse adenoosi/atüüpiaga) kaasneb aga ~3× suurem rinnavähi risk. Naistel, kellel on lihtne fibroadenoomi vorm ja kellel puudub perekondlik anamnees, ei ole risk oluliselt suurenenud.

Healoomuline (90%): atroofiline vaginiit (kõige levinum), endomeetriumi/emakakaela polüübid, HRT-ga seotud verejooks, emakakaela ektropioon, trauma

Pahaloomuline (10%): endomeetriumi vähk (5–10% PMB-st), emakakaelavähk (harva esinev skriiningu korral), vulva/vaginaalne vähk (väga harv)

💊 Kliiniline pärl: KÕIK menopausijärgsed verejooksud vajavad kiiret uurimist (2-nädalane ooteaeg), välja arvatud juhul, kui see on esimese 6 kuu jooksul pärast HRT-ga selgelt seotud. Isegi määrimine loeb.

Munasarjavähk: funktsionaalne tsüst (enne menopausi, taandub), healoomuline munasarjakasvaja, munasarjavähk (pärast menopausi, tahke/kompleksne, astsiit). Naised vanuses ≥60, kellel esineb kõhu turse – mõelge esmalt munasarjavähile.

Emakas: fibroidid (kõva, ebakorrapärane emakas), rasedus (välista alati!), endomeetriumi vähk (postmenopausis)

Muu: soolemass (kõhukinnisus, divertikulaar), põie paisumine (peetus), emakaväline rasedus (äge valu, positiivne rasedustest)

4️⃣ Levinumad seisundid ja ravi

Tõenduspõhised lähenemisviisid sagedastele ettekannetele

???? Rinnanäärme tükid

Diskreetne palpeeritav mass rinnakoes

•Algus ja kestus: Millal esmakordselt märgati? Suuruse muutus? Avastati enesekontrolli käigus?
•Omadused: Suurus, asukoht, valus vs valutu — märkus: valutu on vähi suhtes kahtlasem
•Seotud sümptomid: Naha muutused (lohukesed, peau d'apelsin), nibude muutused (ümberpööratud, eritis, ekseem), kaenlaaluste tükid
•Menstruatsiooniga seotud seos: Tsüklilised muutused? Halvemad premenstruaalselt? Postmenopausis?
•Riskitegurid: Vanus, perekonnaanamnees (BRCA), varasem rinnanäärmehaigus, hormoonasendusravi kasutamine, rasedus nullilaarsus, hiline menopaus

🛑 Valutu = kahtlasem: Enamik rinnavähke on valutud. Ärge laske end valu puudumisest petlikult veenda.

•Kontrollimine: Asümmeetria, naha muutused (lohukesed, peau d'apelsin), nibude sisse-/väljatõmbumine, erüteem. Kolm asendit: käed küljel, üles tõstetud, käed puusadel.
•Palpatsioon: Suurus (cm), kvadrant + kella asend, konsistents (pehme/kõva/kõva), kuju, liikuvus (liikuv/kinnitatud/fikseeritud), hellus
•Naha sidumine: Tõsta käed üles – kas mügar liigub koos nahaga? Lükka rindkere seina poole – kas nahas on lohukesi?
•Lümfisõlmed: Aksillaarne (5 rühma), supraklavikulaarne, infraklavikulaarne. Dokumendi suurus, konsistents, liikuvus

⚠️ Aeg: Parim uurida menstruaaltsükli 7.-14. päeval. Vältida menstruatsiooni ajal (füsioloogiline nodulaarsus).

•Imaging: USS <40 aastat (esmavaliku uuring), mammograafia ≥40 aastat (esmavaliku uuring). Meetodi otsustab spetsialist. Vajadusel võib kasutada mõlemat.
•Kudede diagnoosimine: Eelistatud on tüvibiopsia (annab histoloogia + retseptori staatuse) või FNA. USS-juhitav. Tulemused 1-2 nädala jooksul.
•Kolmekordne hindamine: Kliiniline + pildiline + koeproovibiopsia – kõik kolm peavad olema kooskõlas. Vastuolu korral korrake või tehke ekstsisioonbiopsia.

Esmatasandi arstiabi roll: suunake patsient kolmekordsele hindamisele – ÄRGE korraldage ise pildiuuringuid. Rinnakliinik koordineerib kõiki kolme komponenti.

•Healoomuline tükk (kinnitatud): Rahustada. Õpetada eneseanalüüsi. Turvavõrk: naasta, kui suurus/kuju muutub või tekivad uued sümptomid.
•Lihtne tsüst: Sümptomite korral aspiratsioon. Selge vedelik = healoomuline. Verine vedelik = saata tsütoloogiasse. Korduvad tsüstid – rahustage maha.
•Fibroadenoom: Konservatiivne ravi, kui <3cm ja kinnitust leidnud healoomuline. Ekstsisioon, kui kasvab, >3cm või patsiendi eelistus. Lihtne fibroadenoom: pahaloomulise transformatsiooni määr ainult ~0.002–0.125%. Kompleksne fibroadenoom: ~3× järgnev rinnavähi risk – arutada jälgimist.

💊 Healoomuliste moodustiste puhul medikamentoosset ravi ei toimu. Õhtuse priimulaõli, E-vitamiin, kofeiini vähendamine – NICE andmetel pole mingeid tõendeid. Keskendutakse kindlustundele ja turvavõrgule.

🚩 Kahe nädala ooteaja kriteeriumid (NICE NG12 2025)

🚩Vanus ≥30: Seletamatu rinnanäärme tükk valuga või ilma (valutu = kahtlasem)
🚩Vanus ≥50: Ühepoolne nibueritus (vereplekkidega või püsivalt selge)
🚩Igas vanuses: Naha muutused (apelsinikoor, haavandid), nibude ekseem (Paget'i tõbi), uus nibude inversioon, kaenlaalune tükk

Rutiinne saatekiri: vanus alla 30 aasta seletamatu tükiga (välja arvatud juhul, kui esineb kõrge riskiga perekondlik anamnees). kahepoolne nibueritis. korduv rinnaabstsess. tugev valu, mis ei reageeri lihtsatele meetmetele.

💢 Rinnavalu (mastalgia)

Tsükliline või mittetsükliline ebamugavustunne rinnas

•Tsükliline vs mittetsükliline: Halvem premenstruaalselt (tsükliline, tavaliselt hormonaalne/healoomuline) või pidev (mittetsükliline, vajab läbivaatust)
•Asukoht: Ühepoolne vs kahepoolne? Fokaalne vs difuusne? Rindkere vs rinnakude?
•Raskus: Skaala 0–10. Mõju unele, tööle, igapäevastele tegevustele. Kestus. Päästikud (treening, rinnahoidja).
•Seotud sümptomid: Tupp? Eritis? Naha muutused? Kaenlaalude valu?

✅ Kindlustunne: Ainult rinnavalu (ilma tükita või nahamuutusteta) viitab vähktõvele <1% juhtudest. Kuid tehke alati uuringud, et välistada eraldiseisev tükk.

•Rinnakontroll: Välista eraldiseisev tükk (kui see on olemas, käsitle seda rinnanäärme tükina). Hinnake difuusset sõlmelisust (fibrotsüstiline muutus — healoomuline).
•Rindkere seina hellus: Palpeeri ribid, kostokondraalsed ühenduskohad. Kas see tekitab valu? → Lihas-skeleti põhjus (kostokondriit, Tietze sündroom)
•Naha muutused: Erüteem (infektsioon/põletik), peau d'orange (vähk), ekseem (Paget'i tõbi)

⚠️ Ajastus: tsüklilise valu korral uurige tsükli keskel (7.–14. päeval) selgema hinnangu saamiseks.

•Kindlustunne: Rinnavalu iseenesest on harva vähk (<1%). Enamik juhtudest kaob 3–6 kuu jooksul. Tsükliline valu paraneb sageli pärast menopausi.
•Toetav rinnahoidja: Hästi istuv ja toetav rinnahoidja nii päeval kui ka öösel, kui see on raske. Spordirinnahoidja treeninguks.
•Kohalik MSPVA (esmavaliku ravim tõelise mastalgia korral): Diklofenaknaatriumi 1% geeli (nt Voltarol Emulgel) manustamine kahjustatud piirkonnale. Tõendid toetavad mastalgia ravis konkreetselt diklofenakgeeli, mitte ibuprofeeni geeli kasutamist.
•Lihas-skeleti/rindkerevalu korral: Paratsetamool 1 g üks kord ööpäevas või ibuprofeen 400 mg ühekordne annus koos toiduga (lühiajaline kuur).

💊 Väljakirjutamine (NICE CKS / BJGP):
1. rida — paikselt manustatav MSPVA: Diklofenaki 1% geel (Voltarol Emulgel), kandke ravimit kahjustatud rinnale. Saadaval käsimüügis.
Suukaudne valuvaigisti (valu rinnus): Ibuprofeen 400 mg ühekordse annusena koos toiduga või paratsetamool 1 g ühekordse annusena.
2. rida (ainult spetsialistile): Tamoksifeen või danasool – ärge alustage ravi esmatasandi arstiabis.
Puuduvad tõendid selle kohta, et: Õhtune priimulaõli, kofeiini vähendamine, E-vitamiin, püridoksiin (NICE).

⚠️ Hormonaalsed põhjused: kaaluge HRT või COCP lõpetamist/muutmist, kui on ajaline seos. Tamoksifeen/danasool on reserveeritud rasketele ravile allumatutele juhtudel (ainult spetsialistile).

🚩 Vaata lähemalt, kui:

🚩Läbivaatusel leitud diskreetne tükk
🚩Ühepoolne püsiv valu üle 3 kuu koos fokaalse hellusega (välistab vähi)
🚩Tugev valu, mis ei reageeri lihtsatele meetmetele, mõjutades oluliselt elukvaliteeti

✅ Turvavõrk: tulge tagasi, kui valu süveneb, muutub ühepoolseks või tekib tükk. Kui see püsib, vaadake üle 3 kuu pärast.

🩸 Ebanormaalne vaginaalne verejooks

Intermenstruaalne, postkoitaalne või menopausijärgne verejooks

•Muster: IMB (intermenstruaalne), PCB (postkoitaalne), PMB (postmenopausis), HMB (tugev menstruaalverejooks)
•Maht ja kestus: Määrimine vs tugev määrimine? Hüübed? Ülevool? Mitu sidet/tampooni päevas?
•Menstruatsiooni ajalugu: LMP, tsükli regulaarsus, menopausi staatus, hormoonasendusravi kasutamine
•Seotud sümptomid: Valu, voolus, düspareunia, kuseteede sümptomid, kaalulangus, puhitus

🛑 PMB definitsioon: IGASUGUS tupeverejooks >12 kuud pärast viimast menstruatsiooni. Isegi määrimine loetakse. Nõuab 2WW, välja arvatud juhul, kui see on selgelt seotud HRT-ga esimese 6 kuu jooksul pärast alustamist.

•Spekulumi uurimine: Tuvastage verejooksu allikas. Kontrollige emakakaela (ektropion, polüüp, pahaloomuline kasvaja). Vajadusel tehke emakakaela määrdproov.
•Kahe käsitsi kontrollimine: Emaka suurus (müoomid, rasedus), emakakaela lisandite massid, emakakaela erutus
•Vulva kontroll: Atroofilised muutused (PMB), kahjustused, trauma

🩺 Paku alati saatjat. Dokumenteeri keeldumine. Kirjuta "Ma kavatsen...", mitte "Kas ma võin...". Traumapõhine ravi on standardne ravi.

•Rasedustest: ALATI reproduktiivses eas naistel
•Emakakaela määrdumine: Kui see on vajalik (ei ole vähi diagnoosimiseks vajalik). ÄRGE viivitage saatekirjaga, oodates määrdvastuse saamist.
•STI-ekraan: Kui PCB või IMB koos eritise/vaagnavaluga
•Vaagna USS: Transvaginaalselt endomeetriumi paksuse (PMB), fibroidide, munasarjamasside määramiseks. Endomeetriumi paksus >4 mm postmenopausis = ebanormaalne

Esmatasandi arstiabi roll: PMB korral suunake kiiresti (2WW) – ÄRGE korraldage USS-i ise. IMB/PCB korral kaaluge USS-i, kui pole selget põhjust ja 2WW kriteeriumid ei ole täidetud.

•Emakakaela ektropion: PCB sagedane põhjus. Healoomuline. Rahustage. Kui probleem tekib, tehke ennetavat protseduuri (spetsialist).
•Emakakaela polüüp: Peeglist nähtav. Eemaldamiseks suunata.
•Atroofiline vaginiit: PMB sagedane põhjus. Ravi lokaalse vaginaalse östrogeeniga.

💊 Vaginaalne östrogeen (NICE CKS 2024):
Estriooli 0.1% kreem (Ovestin): 1 aplikaator (0.5 g) intravaginaalselt igal õhtul 2-3 nädala jooksul, seejärel kaks korda nädalas säilitusravina.
Estradiooli 10 mikrogrammi pessaar (Vagifem/Vagirux): Üks kord päevas 2 nädala jooksul, seejärel kaks korda nädalas hooldusravina.
Mõlemad: minimaalne süsteemne imendumine, progestageeni pole vaja, ohutu pikaajaliselt, ohutu rinnavähist paranenutel.

⚠️ HRT-ga seotud verejooks: Läbimurdeverejooks on tavaline pideva kombineeritud HRT esimese 3-6 kuu jooksul. Kui see püsib üle 6 kuu või on tugev, suunake arst uuringutele.

🚩 Kahe nädala ooteaeg kriteeriumid

🚩Menopausijärgne verejooks: MISTAHES verejooks >12 kuud pärast viimast menstruatsiooni (välja arvatud juhul, kui see on seotud HRT-ga esimese 6 kuu jooksul)
🚩Nähtav emakakaela mass: Spekulatsiooniuuringul

Rutiinne saatekiri: püsiv IMB/PCB ilma nähtava põhjuseta. Korduvad emakakaela polüübid. HMB ei reageeri meditsiinilisele ravile.

🔥 Vaagnapiirkonna valu

Äge või krooniline alakõhu/vaagnavalu

•Äge vs krooniline: Äkiline algus <24 tundi (välja arvatud emakaväline, torsioon, pimesoolepõletik) vs >6 kuud (krooniline)
•Asukoht ja iseloom: Ühepoolne vs kahepoolne, suprapubiline vs niudeluu lohk, kiiritus (selg, jalad, pärasool), raskusaste 0-10
•Düspareunia — küsi alati: Pindmine (atroofia, infektsioon, vaginismus, vulvodüünia) vs sügav (endometrioos, PID, fibroidid, munasarjatsüstid). Enamik patsiente ei ole sellest vabatahtlikult huvitatud.
•Seotud sümptomid: Veritsus/eritis, kuseteede sümptomid, soole sümptomid (ärritatud soole sündroom, kõhukinnisus), palavik

🛑 Punased lipud: Äkiline tugev valu (emakaväline valu, torsioon, rebend), positiivne rasedustest + valu (emakaväline valu kuni vastupidise tõestamiseni), palavik + valu (vaagnapõletik, pimesoolepõletik), peritonism (kirurgiline kõht), ≥60-aastane naine vaagnamassiga (munasarjavähk)

•Kõhuõõne uuring: Kontroll, palpatsioon (valulikkus, kaitsmine, tagasilöök, massid), löökpillid (astsiit), auskultatsioon
•Kahe käsitsi kontrollimine: Emakakaela erutus (PID, ektoopiline), manuskehade hellus/massid, emaka hellus
•Spekulumi uurimine: Emakakaela voolus (PID), verejooks (emakaväline, raseduse katkemine)

⚠️ Äge kõhuvalu: peritonismi (kaitsev kõhukelme, tagasilöögi, jäikuse) korral pöörduge viivitamatult erakorralise meditsiini osakonda.

•Rasedustest: ALATI reproduktiivses eas naistel. Positiivne + valu = emakaväline, kuni pole tõestatud vastupidist.
•Uriinimõõtevarras: Välista UTI. Positiivse tulemuse korral MSU.
•STI-ekraan: Kui on seksuaalselt aktiivne, alla 25-aastane, uus partner või haiglast väljakirjutamine. Klamüüdia/gonorröa NAAT.
•Vaagna USS: Munasarja tsüstide, masside, emakavälise kasvaja ja fibroidide transvaginaalne ravi. Kiireloomuline ägeda valu ja positiivse rasedustesti korral.

Krooniline valu: CA125, kui üle 50 aasta või postmenopausis on vaagna massiga patsient. Laparoskoopia kuldstandard endometrioosi korral (spetsialisti saatekiri).

•Lihtne valuvaigistus: Paratsetamool 1g QDS + ibuprofeen 400mg TDS koos toiduga (kui vastunäidustusi pole)
•Endometrioos (meditsiiniline ravi): Menstruatsiooni pärssimiseks pidevalt COCP-d (pillide vahetus). Teise võimalusena ainult progestageeni sisaldav ravim: desogestreel 75 mcg üks kord päevas pidevalt. Laparoskoopia/spetsialisti ravi osas pöörduge günekoloogi poole.

💊 PID-i väljakirjutamine (NICE CKS 2024 / BASHH):
Tseftriaksoon 1 g intramuskulaarselt ühekordne annus STAT.
Pluss doksütsükliin 100 mg BD suu kaudu 14 päeva jooksul.
Pluss metronidasool 400 mg BD suu kaudu 14 päeva jooksul.
Kontaktide jälgimine ja partneri teavitamine on hädavajalikud. Vältige vahekorda kuni mõlema partneri ravi lõpuni.

🚩 Kiireloomuline saatekiri/Erakorralise meditsiini osakond

🚩Emakaväline rasedus: Positiivne rasedustest + valu (kiireloomuline ultraheli/günekoloogiline uuring samal päeval)
🚩Äge kõht: Peritonism, tugev valu, hemodünaamiline ebastabiilsus (viivitamatult erakorralise meditsiini osakond).
🚩Munasarjade torsioon: Äkiline tugev ühepoolne valu, oksendamine, manusmass (erakorraline kirurgiline sekkumine)

Rutiinne saatekiri: Krooniline vaagnavalu >6 kuud, mis ei reageeri lihtsatele meetmetele. Kahtlustatav endometrioos. Püsivad munasarjatsüstid >5 cm või keerulised tunnused ultraheliuuringul.

🌡️ Menopaus ja HRT: põhjalik perearsti juhend

Põhineb NICE NG23-l (uuendatud novembris 2024), NICE CKS-il ja BMS-i juhendil 2024–2026

Kliiniline diagnoos – tüüpiliste sümptomitega naistel, kes on vanemad kui 45 aastat, pole uuringuid vaja

Menopaus = menstruatsiooni puudumine ≥12 kuu jooksul ilma muu põhjuseta. Perimenopaus = ebaregulaarsed tsüklid + sümptomid. FSH-d EI OLE rutiinselt vaja ≥45-aastastel naistel. 40–45-aastastel naistel: FSH võib diagnoosi toetada. Alla 40-aastased: POI diagnoosimiseks on vaja kahte kõrgenenud FSH näitu (>40 RÜ/l) 4–6-nädalase vahega.

⚠️ Perimenopaus maskeerub depressiooniks

Iga ~50-aastane naine, kellel esineb väsimus, halb tuju, ajuudu, ärevus või halb keskendumisvõime: mõelge esmalt perimenopausile . Naistele alustatakse antidepressantidega sageli diagnoosimata perimenopausi korral. Perimenopausis naistel, kellel pole eelnevat depressiooni anamneesi, peaks meeleoluhäirete korral esmavaliku ravimiks olema hormoonasendusravi, mitte SSRI-d (NICE NG23 2024).

Täielik sümptomite spekter (keskmine kestus 7 aastat; võib püsida aastakümneid)

Vasomotoor

  • • Kuumahood (äkiline tugev kuumus, punetus, higistamine)
  • • Öine higistamine
  • • Südamepekslemine
  • • Külmavärinad/külm higi

Neuropsühhiaatriline ja kognitiivne (sageli domineeriv esitusviis)

  • • Väsimus ja energiapuudus (teatanud 95% menopausijärgsetest naistest)
  • • Ajuudu / raskused selgelt mõtlemisega
  • • Halb mälu ja unustamine (94%)
  • • Kontsentreerumisraskused (92%)
  • • Sõnade leidmise raskused (90%)
  • • Ärrituvus (93%)
  • • Ärevus (92%)
  • • Meeleolumuutused (90%)
  • • Madal motivatsioon (89%)
  • • Madal tuju / depressioon
  • • Paanikahood
  • • Madal enesehinnang ja enesekindlus

Magama

  • • Unetus / raskused uinumisel või uinumisel
  • • Unehäired (sageli öise higistamise tagajärg, kuid võivad olla ka iseseisvad)

Kuse- ja suguelundite

  • • Vaginaalne kuivus ja valulikkus
  • • Düspareunia (pindmine = atroofia; küsi alati, harva mainitakse vabatahtlikult)
  • • Libiido langus (kõige raskemini esinev sümptom)
  • • Korduvate kuseteede infektsioonide / tsüstiidi sümptomid
  • • Urineerimispakitsus või -sagedus
  • • Stressinkontinentsi

Lihas-skeleti

  • • Liigese- ja lihasvalud (artralgia/müalgia)
  • • Vähenenud lihasjõud

Nahk, juuksed, muu

  • • Kuiv nahk, juuste hõrenemine, küünte muutused
  • • Kuivad silmad ja suu; põletustunne suus
  • • Formikatsioon (roomamis-/kipitustunne nahal)
  • • Peavalud ja migreenid (süvenevad östrogeeni kõikumise tõttu)
  • • Pearinglus
  • • Kaalutõus / kehakoostise muutus
  • • Rindade hellus (eriti perimenopausis)
  • • Ebaregulaarne menstruatsioon / menstruaaltsükli muutused

Kõige olulisem hormoonasendusravi põhimõte: kas emakas on olemas või mitte?

Kliiniline olukordHRT tüüp on nõutavPõhimõte
Emakas olemasKombineeritud HRT (östrogeen + progesteroon)Ainult östrogeen põhjustab endomeetriumi hüperplaasiat ja vähki
Emaka puudumine (hüsterektoomia)Ainult östrogeeni sisaldav hormoonasendusraviEndomeetriumi pole vaja kaitsta; progestageeni lisamine suurendab tarbetult rinnavähi riski
Subtotaalne hüsterektoomiaPöörduge spetsialisti pooleEmakakaela kännul võib olla jääk endomeetrium

Järjestikune vs pidev kombineeritud (emakaga naistel)

RavirežiimNäidustusTüüp / Verejooks
Järjestikune kombineeritud HRTPerimenopaus (viimane menstruatsioon alla 12 kuu tagasi)Östrogeen päevas + progestogeen 10–14 päeva/tsükkel → igakuine vereeritus
Pidev kombineeritud hormoonasendusraviPostmenopausis (menstruatsiooni puudumine ≥12 kuud)Östrogeen + progesteroon iga päev → veritsust ei esine (pärast esialgset 3-6 kuud)

Tähtis: Kui olete menopausijärgne, aga alustasite järjestikust hormoonasendusravi, minge üle pidevale kombineeritud ravile pärast 1-aastast amenorröad (või 54-aastaselt, kui järjestikust ravi alustati 45-aastaselt ja vanemalt).

Östrogeenipreparaadid — eelistage transdermaalset manustamist

Transdermaalne östrogeen EI kaasne suukaudse östrogeeniga seotud suurenenud venoosse trombemboolia või insuldi riskiga.

EttevalmistamineBrändi näitedAlgannusTavaline annusMarsruut/sagedus
Östradiooli plaaster (kaks korda nädalas)Evorel®, Estradot®25–50 mikrogrammi/24 tundi50 mikrogrammi/24 tundiVaheta iga 3-4 päeva tagant
Östradiooli plaaster (üks kord nädalas)FemSeven®25–50 mikrogrammi/24 tundi50 mikrogrammi/24 tundiVaheta kord nädalas
Östradiooli geelOestrogel®, Sandrena®1 pump (0.5 mg) või 0.5 mg kotike2 pumpa või 1 mg kotikeKandke iga päev käele/reiele
Östradiooli spreiLenzetto®1 pihustus (14 mikrogrammi)2-3 pihustustKandke iga päev küünarvarre siseküljele
Suukaudne östradioolProgynova®, Zumenon®1 mg päevas1–2 mg päevasSuukaudselt, üks kord päevas. Vältida, kui KMI ≥30 või kui on VTE/KVD risk.

Tiitrimine: Alustage väikese annusega (nt Evorel 25 või 1 pump Oestrogel). Vaadake annus üle 3 kuu möödudes. Kui sümptomid püsivad, suurendage standardannuseni (50 mikrogrammi plaaster / 2 pumpa). Maksimaalne annus: 100 mikrogrammi plaaster / 4 pumpa (standardannuste korral pidage nõu spetsialistiga).

Progestageenipreparaadid (emakaga naistele) — eelistage mikroniseeritud progesterooni

EttevalmistamineTootjaJärjestikune annusPidev annus
Mikroniseeritud progesteroon ★ EELISTATUDUtrogestan®, Gepretix®200 mg suu kaudu enne magamaminekut 14 päeva/tsükli jooksul100 mg suu kaudu enne magamaminekut iga päev
MedroksüprogesteroonatsetaatProvera®10 mg 12–14 päeva/tsükli jooksul2.5–5 mg päevas
Noretisteroon-700mcg-1mg 12-14 päeva jooksul500mcg-1mg päevas
LNG-IUS 52mg ★ ALAKASTUTATUDMirena®, Benilexa®, Levosert®Sobib igas etapisKohalik progestogeen; vahetage iga 5 aasta tagant

★ Miks Utrogestan? Kehaga identne, taimset päritolu, oluliselt soodsam rinnavähi riskiprofiil kui sünteetilistel progestogeenidel. Parim valik enamiku naiste jaoks.

★ Mirena IUS: Suurepärane alakasutatud variant – manustab progestageeni lokaalselt minimaalse süsteemse imendumisega. Pakub ka rasestumisvastast kaitset. Ainult 52 mg vahendid (Mirena®, Benilexa®, Levosert®) on HRT jaoks litsentseeritud; Kyleena® (19.5 mg) EI OLE piisav.

Utrogestani annuse kohandamine: kui östrogeeni >50 mcg plaaster / >2 Oestrogeli pumpa, suurendage Utrogestani annust 200 mg-ni öösel pidevalt (pöörduge spetsialisti poole).

Eelnevalt valmistatud kombineeritud preparaadid

TootjaÖstrogeenProgestogeenKASUTUSALA
Femoston 1/10, 2/10Östradiool 1 mg või 2 mgDüdrogesteroon 10 mg (14 päeva)Järjestikune
Femoston-conti 0.5/2.5, 1/5Östradiool 0.5-1 mgDüdrogesteroon 2.5–5 mgPidev
Elleste Duet 1mg, 2mgEstradiolNoretisteroon 1 mg (12 päeva)Järjestikune
Elleste Duet ContiÖstradiool 2 mgNoretisteroon 1 mgPidev
Evorel Sequi®50 mikrogrammi östradiooli plaasterNoretisteroon 170 mcg/p (14 päeva)Järjestikune plaaster
Evorel Conti®50 mikrogrammi östradiooli plaasterNoretisteroon 170 mcg/pPidev plaaster
Kliovance / KliofemÖstradiool 1-2 mgNoretisteroon 0.5–1 mgPidev
Tiboloon (Livial®)Sünteetiline (östrogeenne + progestogeenne + androgeenne)-Ainult menopausijärgsel perioodil; rinnavähi anamneesil vältida

Vaginaalne/lokaalne östrogeen (menopausi urogenitaalsündroom – GSM)

Kõigile GSM-i sümptomitega naistele tuleks pakkuda lokaalset vaginaalset östrogeeni, olenemata sellest, kas nad võtavad süsteemset hormoonasendusravi või mitte. Ohutu pikaajaliseks kasutamiseks. Ohutu ka rinnavähist paranenud patsientidele (arutage onkoloogiga, kui ER+ vähk võtab aromataasi inhibiitoreid).

EttevalmistamineTootjaAnnusSagedus
Estriooli 0.1% kreemOvestin®0.5 g (500 mikrogrammi)Iga päev 2-3 nädala jooksul, seejärel kaks korda nädalas
Östradiooli vaginaalne tablettVagifem®, Vagirux®10 mcgIga päev 2 nädala jooksul, seejärel kaks korda nädalas
Östradiooli tuperõngasEstring®7.5 mcg / päevasVaheta iga 3 kuu tagant
Prasteroon / DHEAIntrarosa®6.5mgIga päev intravaginaalselt; ohutu pärast rinnavähi ravi

Hormoonasendusravi alustamine: praktilised märkused

• Ülevaade 3 kuud pärast alustamist: sümptomite ravivastuse, kõrvaltoimete ja planeerimata verejooksu hindamine

• Planeerimata verejooks esimese 3 kuu jooksul: sagedane, võib rahustada, kui see rahuneb

• Veritsemine 3 kuu möödudes: uurige (TVUS ja/või endomeetriumi biopsia / saatekiri)

• Seejärel iga-aastane ülevaade : kasu ja riskide uuesti hindamine, vererõhu ja kehamassiindeksi kontrollimine

• Enne raviskeemi muutmist oodake vähemalt 3 kuud – kõrvalmõjud sageli taanduvad

• NICE soovitab hormoonasendusravi määramisel kaubamärkide väljakirjutamist , et hõlbustada toote tuvastamist

• Transdermaalne manustamine on eelistatud, kui KMI >30, isiklikus/perekonna anamneesis venoosne trombemboolia, trombofiilia, auraga migreen, hüpertensioon

Kõik allpool toodud riskid on 1,000 naise kohta 5 aasta jooksul (NICE NG23 aruteluvahend, november 2024)

Kuidas seda öelda: "Kui ma võtan 1,000 50-aastast naist ja jälgin neid 5 aastat – mõned haigestuvad rinnavähki olenemata sellest, kas nad võtavad hormoonasendusravi või mitte. Me räägime väikesest arvust LISAjuhtudest lisaks sellele, mis juhtuks niikuinii."

OhtTaust (ilma hormoonasendusravita)Kombineeritud HRT (sünteetiline progestogeen)Ainult östrogeeni sisaldav hormoonasendusraviKombineeritud HRT (mikroniseeritud progesteroon)
Rinnavähk~23/1,000 vanuses 50–59 üle 5 aasta+4 lisajuhtumit−4 (veidi kaitsev)Tõenäoliselt neutraalne / ~RR 1.00
Endomeetriumi vähkMadalPidev: VÄHENDAB riski; Järjestikune pikaajaline: võib veidi suurenedaMärkimisväärselt suurenenud, kui emakas on olemas (miks on kombineeritud HRT kohustuslik)-
MunasarjavähkVäga madal+1 lisajuhtum/1,000 5 aasta jooksul (väike absoluutne risk)+1 lisajuhtum/1,000 viie aasta jooksul-
Emakakaelavähk-Pole suurenenud; võib-olla kergelt kaitsev (lamerakk). HPV-st tingitud, mitte östrogeenist tingitud.Pole suurenenud-
VTE / DVT~1/1,000/aastasSuukaudne: ~2-3× taustriskTransdermaalne: EI OLE oluliselt suurenenud riski-
Südame isheemiatõbi-Kui alustati 10 aasta jooksul pärast menopausi / alla 60 aasta: neutraalne kuni kasulik (vähendab südame isheemiatõve juhtumeid)Kui alustatakse >10 aastat pärast menopausi: kasu puudub; võimalik kahju-
Insult-Suukaudne: väike tõus. Transdermaalne: olulist tõusu ei ole.--
Osteoporoos / luumurrud-Vähendab igasugust luumurdu 28%; suurt osteoporootilist luumurdu 40%; puusaluumurdu 34%Sama kasuSama kasu
Oodatav eluiga-NICE (2024): üldiselt ei ole tõenäoline, et hormoonasendusravi (HRT) mõjutab eeldatavat eluiga naistel, kes on vanemad kui 45 aastat. Peegeldab väikeste vähiriskide ja südame-veresoonkonna haiguste, luukoe ja heaolu hüvede tasakaalu.

⚠️ Rinnavähi põhipunktid

  • • Risk KASVAB koos kasutamise kestusega – 10 aastat lisab kokku ~2.6% absoluutset riski
  • • Praeguse kasutamise korral on risk suurem kui varasema kasutamise korral
  • • Risk VÄHENEB pärast HRT lõpetamist, kuid püsib ≥10 aastat
  • • Progestageeni valik on oluline: mikroniseeritud progesteroon (Utrogestan®) omab madalaimat rinnavähi riski
  • • Elustiiliteguritel (ülekaalulisus, alkohol) võib olla võrreldav või suurem mõju kui HRT-l
  • • Ainult östrogeeni sisaldav HRT: vähene või puudub üldse — võimalik kerge langus

✅ "Ajastuse hüpotees" (CVD)

HRT on südame isheemiatõve korral kasulik, kui seda alustatakse 10 aasta jooksul pärast menopausi või enne 60. eluaastat ("võimaluste aken"). HRT alustamine >10 aastat pärast menopausi või üle 60 aasta ei anna kardiovaskulaarset kasu ja võib kahjustada. NICE märgib, et HRT-d EI TOHI kasutada primaarseks ega sekundaarseks südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks, kuid transdermaalset HRT-d võib kaaluda sümptomaatilistel naistel, kellel on hästi kontrollitud südame-veresoonkonna haiguste risk pärast spetsialisti läbivaatust.

Hormoonasendusravi kestus — suvalist 5-aastast piirangut ei ole

  • • TORE: suvalisi ajalisi piiranguid pole HRT kasutamise kohta – kestus põhineb individuaalsel iga-aastasel riski-kasu hindamisel
  • • 5-aastane hormoonasendusravi alla 60-aastastel naistel ei tekita olulisi lisariske
  • • Menopausi sümptomid kestavad keskmiselt 7 aastat ja võivad püsida aastakümneid
  • • Naistele EI TOHIKS öelda, et nad PEAVAD lõpetama 5 aasta pärast – see ei ole tõenduspõhine
  • • HRT lõpetamisel kaob luude kaitse
  • • Kui sümptomid pärast ravi lõpetamist taastuvad, on pärast arutelu asjakohane uuesti alustada
  • • Pikaajalisel kasutamisel kasutage madalaimat efektiivset annust; vaadake iga-aastane ülevaade üle

HRT on esmavaliku ja kõige efektiivsem (vähendab vasomotoorseid sümptomeid kuni 90%). Allpool toodud valikud on mõeldud naistele, kes ei saa või ei soovi HRT-d võtta.

🆕 Fezolintant (Veoza®) — NICE poolt heaks kiidetud märtsis 2026

  • • Mehhanism: NK3 retseptori antagonist – blokeerib hüpotaalamuse neurokiniin B raja, mis vastutab kuumahoogude vallandumise eest. EI muuda hormoonide taset.
  • • Annus: 45 mg tablett, üks kord päevas
  • • Efektiivsus: Vähendab kuumahoogude sagedust ~60% võrreldes platseeboga saadud 45%-ga 12 nädalaga
  • • TORE: Soovitatav mõõdukate kuni raskete vasomotoorsete sümptomite korral, kui HRT ei ole meditsiiniliselt sobiv või soovitav.
  • • Sobib, kui HRT on vastunäidustatud nt süvaveenitromboos, kopsuemboolia, mõned diabeedi või südamehaiguste juhud pärast kliinilist riskihindamist
  • • Järelevalve: Maksafunktsiooni näitajad enne ravi ja ravi ajal (hepatotoksilisuse signaal uuringutes)
  • • HRT kõrval ei ole veel soovitatav — näidustatud alternatiivina, mitte täiendava ravimina

SSRI-d/SNRI-d vasomotoorsete sümptomite korral

NarkootikumAlgannusSihtannusmärkused
Venlafaksiin (SNRI)37.5 mg päevas 1 nädala jooksul75 mg päevasEnamik tõendeid; vähendab kuumahooge 40–60%; jälgige vererõhku. OHUTU koos tamoksifeeniga.
Paroksetiin ⚠️10 mg päevas20 mg päevasÄRGE kasutage koos tamoksifeeniga (inhibeerib CYP2D6 — redutseerib tamoksifeeni inaktiivseks vormiks)
Fluoksetiin ⚠️20 mg päevas20 mg päevasÄRGE kasutage koos tamoksifeeniga (CYP2D6 inhibiitor)
Estsitalopraam / tsitalopraam10 mg päevas10–20 mg päevasMõned tõendid; ohutum koos tamoksifeeniga. Tsitalopraam: vasomotoorsete sümptomite korral näidustuseväline näidustus.

NICE ei soovita pakkuda paroksetiini ega fluoksetiini naistele, kes võtavad tamoksifeeni. SSRI-d on kasulikud punetuse korral, mida sageli täheldatakse 2 nädala jooksul. Need on vasomotoorsete sümptomite korral näidustatud näidustuseväliselt.

Gabapentiinvesinikkloriid

  • • Annus: 300 mg öösel, suurendades seda 300 mg-ni päevas (maksimaalne annus kuumahoogude korral)
  • • Vähendab kuumahoogude sagedust platseeboga võrreldes ~45–54%
  • • Kõrvaltoimed: pearinglus, sedatsioon (halveneb alguses, paraneb 4. nädalaks)
  • • 3. loendi kontrollitav ravim – piiratud väljakirjutamine; kasutage ettevaatusega
  • • Pregabaliini 75–150 mg annuse kohta kaks korda päevas on samuti tõendeid

Klonidiin

  • • Alfa-2 agonist; tagasihoidlik kasu punetuse korral (nõrgem tõendusmaterjal kui SNRI-del või gabapentiinil)
  • • Algannus: 50 mikrogrammi kaks korda päevas, suurendades seda 75 mikrogrammini kaks korda päevas
  • • Litsentseeritud menopausijärgse punetuse raviks; kõige kasulikum tamoksifeeni võtvatel naistel
  • • Kõrvaltoimed: suukuivus, sedatsioon, pearinglus. Ärge lõpetage järsult – tagasilöögi hüpertensiooni oht

KKT (kognitiiv-käitumuslik teraapia)

NICE (NG23 2024) soovitab menopausispetsiifilist KKT-d vasomotoorsete sümptomite, unehäirete ja depressioonisümptomite korral – lisaks HRT-le või kui HRT on vastunäidustatud/ei ole soovitav.

⚠️ SSRI-d meeleolu ja vasomotoorsete sümptomite korral — KEY Clinical Point

  • • Perimenopausis meeleolu languse korral ilma eelneva depressiooni anamneesita: HRT on esmavaliku ravim, mitte SSRI-d. Östrogeenipuudus on sageli peamine põhjus.
  • • Kui meeleolu püsib hoolimata piisavast hormoonasendusravist: siis kaaluge SSRI-de/SNRI-de lisamist
  • • Enne menopausi diagnoositud depressioon: SSRI-d on sobivad
  • • Põhisõnum: Paljudel naistel, kellele on välja kirjutatud SSRI-d, esineb tegelikult perimenopausiga seotud meeleolu muutusi. 3-kuuline hormoonasendusravi uuring on sageli sobivam ja tõhusam.

❌ Miks "looduslikud" alternatiivid ei toimi (ja võivad olla ohtlikud)

Metsiku jamssi kreemid / „looduslik progesteroon”: Metsik jamss (Dioscorea) sisaldab diosgeniini. Inimkeha ei suuda diosgeniini progesterooniks muuta – selleks on vaja farmaatsialaborit. Metsiku jamssi kreemid EI tõsta seerumi progesterooni taset märkimisväärselt ega paku östrogeeni võtvatele naistele endomeetriumi kaitset – see on potentsiaalselt ohtlik eksiarvamus.

Fütoöstrogeenirikkad toidud / "HRT leib": soja isoflavonoidid näitavad mõõdukat kuumahoogude vähenemist (~20-25%), kuid tulemused on heterogeensed ja kvaliteet halb. Mõju ulatus on oluliselt nõrgem kui farmatseutilise HRT puhul (mis vähendab kuumahooge kuni 90%). Puudub luudele, südame-veresoonkonna haigustele ega kognitiivsele funktsioonile kasulik mõju. Reguleerimata – annus ja biosaadavus on väga varieeruvad.

Bioidentsete hormoonide segu (eraisiklik): Ei ole reguleeritud ega kvaliteedikontrolli all. Võib sisaldada DHEA-d, pregnenolooni või heakskiitmata hormoone. Puuduvad tõendid paremuse kohta võrreldes reguleeritud kehaidentsete hormoonasendusravimitega (Utrogestan®, Oestrogel®). Ebaõige annustamise, saastumise ja endomeetriumi kaitse puudumise oht.

„NHS-i kaudu välja kirjutatav hormoonasendusravim – östrogeenigeel ja Utrogestani kapslid – ON valmistatud taimsetest koostisosadest ja töödeldud õigesti, et teie keha saaks seda tegelikult omastada. Saate „looduslikku” hormooni, aga kujul, mis tegelikult toimib.“

Testosteroon menopausi ajal: millal, miks ja kuidas

Millal kaaluda (NICE NG23): Hüpoaktiivse seksuaalse soovi häire (HSDD) / madal libiido menopausi ajal PÄRAST:

  • • Tavapärase hormoonasendusravi proovimine vähemalt 3–6 kuu jooksul
  • • Östrogeeni annus on optimeeritud (sh vaginaalne östrogeen, kui see on kohaldatav)
  • • Välistatud on suhteprobleemid, seksuaalne valu, vaimne tervis ja ravimite kõrvaltoimed (nt SSRI-d)

Testosteroon EI OLE HRT standardne kolmas komponent – ​​BMS ega NICE ei toeta selle rutiinset määramist ravi alustamisel.

Samuti on uusi tõendeid meeleolu, kognitiivsete funktsioonide, energia, keskendumisvõime ja "ajuudu" paranemise kohta, kui ainult östrogeenist ei piisa.

Manustamisviis, annus ja jälgimine

Manustamisviis: Standardne on transdermaalne geel. Saadaval olevad preparaadid (kõik naistele mõeldud müügiloa hoidjast – märkida märkustesse): AndroFeme® 1%, Testogel®, Tostran®.

Annus: Naiste füsioloogiline annus (~5 mg/päevas), ligikaudu kümnendik meeste annusest.

Eesmärk: Naiste normaalse vahemiku ülemine ots — MITTE meeste vahemik. Ülefüsioloogilised tasemed põhjustavad kõrvaltoimeid.

Järelevalve:

  • • Testosterooni algtase enne alustamist (veendu, et see pole juba naiste vahemiku ülemises otsas)
  • • Kontrollige uuesti 6–12 nädalat pärast alustamist
  • • Seejärel iga 6–12 kuu tagant
  • • Iga-aastane käimasoleva kasu ja riski hindamine

Kõrvaltoimed suprafüsioloogiliste annuste korral: akne, hirsutism, pöördumatud hääle muutused, kliitoromegaalia – vältida üleannustamist.

Naistel (erinevalt östrogeenist) puuduvad pikaajalised ohutusandmed kardiovaskulaarsete tulemuste või rinnavähi kohta.

⚠️ Peamine kliiniline näpunäide: proovige enne testosterooni lisamist manustamisviisi vahetada

Suukaudsed östrogeenid tõstavad SHBG taset, vähendades vaba testosterooni taset. Naised, kellel on suukaudse östrogeeni abil püsivalt madal libiido, võivad oma seisundit parandada lihtsalt transdermaalsele östrogeenile (mis SHBG taset ei tõsta) üleminekuga, ilma et oleks vaja testosterooni lisada. Proovige seda alati esimesena.

Mõisted

• Enneaegne munasarjade puudulikkus (POI): menopaus enne 40. eluaastat — mõjutab ~1% naistest

• Varajane menopaus: menopaus 40–44-aastaselt

• Kirurgiline menopaus: kahepoolne ooforektoomia igas vanuses

Miks on POI erinev – see on endokriinse puudulikkuse seisund

POI erineb põhimõtteliselt loomulikust menopausist – see on endokriinse puudulikkusega seisund , mitte loomulik vananemisprotsess. Ravimata POI põhjustab:

  • • Märkimisväärselt suurenenud südame-veresoonkonna haiguste, osteoporoosi ja kognitiivsete häirete risk
  • • Lühem eluiga
  • • Suurem ärevuse, depressiooni ja autoimmuunhaiguste risk

Tavapärased menopausijärgse hormoonasendusravi riskikaalutlused ei kehti huvipakkuva ravi (PPI) kohta. POI puhul on HRT hormoonasendusravi – see asendab puuduva, mitte lisahormoonide lisamist.

Diagnoos

Alla 40-aastasel naisel 4–6 nädala tagant mõõdetud kaks kõrgenenud FSH näitu (>40 RÜ/l). Kõik kinnitatud huvipakkuvad juhtumid suunake menopausispetsialisti juurde.

Haldamine: NICE ja BMS — HRT vähemalt 51. eluaastani

KÕIK naised, kellel on POI või varajane menopaus, peaksid võtma HRT-d (või COCP-d) vähemalt 51. eluaastani – isegi kui sümptomid puuduvad –, et kaitsta südame-veresoonkonna, luude ja kognitiivset tervist.

Peamised erinevused loomuliku menopausi ravist:

  • • Sageli on vaja suuremaid östrogeeni annuseid — kasutage füsioloogilisi asendusannuseid; vajadusel suurendage annust 100 mikrogrammi plaastri / 4 pumpamiseni Oestrogeli
  • • COCP on alternatiiv ja pakub rasestumisvastast toimet. POI EI enneta rasedust usaldusväärselt – ~5–10% rasestub iseenesest
  • • Luude tervise ja kardiovaskulaarsete markerite seisukohast võib HRT olla COCP-st eelistatum
  • • Pärast 51-aastaseks saamist hinnake uuesti vajadust jätkuva hormoonasendusravi järele (paljud saavad jätkamisest kasu)
  • • Testosteroon võib kaaluda, kui madal libiido või kognitiivsed sümptomid püsivad hoolimata piisavast HRT-st

⚠️ Kliiniliselt alahinnatud risk: varasem munasarjade puudulikkus pärast hüsterektoomiat

Hüsterektoomia koos munasarjade säilitamisega on seotud munasarjade puudulikkuse riski suurenemisega ~2 korda võrreldes terve emakaga naistega (HR 1.92).

Pärast 4-aastast jälgimisperioodi oli 14.8%-l hüsterektoomia läbinud patsientidest esinenud munasarjade puudulikkus võrreldes 8.0%-ga kontrollrühmas.

5 aasta pärast: 20.6% hüsterektoomia läbinud patsientidest oli jõudnud menopausi.

Risk on suurim ühepoolse ooforektoomia korral (HR 2.93) ja alla 40-aastastel naistel. Isegi naistel, kellel on säilitatud mõlemad munasarjad, on risk oluliselt suurenenud (HR 1.74).

Tavaliselt viidatud "5-aastane näitaja" on ligikaudne – andmed näitavad pigem munasarjade kiirenenud langust aja jooksul kui määratletud tulemusnäitajat.

HRT valik pärast hüsterektoomiat

• Ainult östrogeeni sisaldav HRT – progestageeni pole vaja (emakas ei kaitse)

• Ainult östrogeeni sisaldav hormoonasendusravi ei ole seotud rinnavähi riski suurenemisega ja võib-olla ka kerge vähenemisega – see on patsientidele oluline kindlustunne.

• Erand: subtotaalne hüsterektoomia – emakakaela kännul võib olla jääkendomeetrium; enne östrogeeni sisaldava ravimi väljakirjutamist pidage nõu spetsialistiga

• Kui hüsterektoomia tehti enne loomulikku menopausi, ravige seda nagu varajase menopausi korral: jätkake hormoonasendusravi vähemalt 51-aastaseks saamiseni ja seejärel hinnake olukorda uuesti.

✅ Kliiniline lähenemine praktikas

• Nõustage naisi hüsterektoomia ajal: neil võib tekkida oodatust varasem menopaus

• Kui naisele, kes on 40ndate keskpaigas või lõpus, tehti aastaid tagasi hüsterektoomia ja tal esinevad östrogeenipuuduse sümptomid – kontrollige FSH-d

• Ärge oodake tüüpilise menopausieani, et kaaluda hormoonasendusravi selles grupis

• Eelistatakse transdermaalset östrogeeni (nagu kõigi HRT-de puhul) — venoosse trombemboolia riski ei ole, sobib isegi KMI >30 korral

🛑 HRT pärast rinnavähki — eriala: suunake

• NICE: ärge pakkuge süsteemset hormoonasendusravi (HRT) rutiinselt naistele, kellel on olnud rinnavähk

• HRT on absoluutselt vastunäidustatud aktiivse rinnavähiga naistel, kes saavad ravi

• Erandjuhtudel , kui esinevad rasked kurnavad sümptomid (nt kirurgiline menopaus pärast rinnavähi ravi), võib hormoonasendusravi kaaluda pärast põhjalikku riski-kasu arutelu menopausispetsialistiga.

• Vaginaalne östrogeen (madal annus, minimaalselt imenduv) on üldiselt ohutum – arutage patsiendi onkoloogiga; üha rohkem tõendeid toetab selle kasutamist isegi rinnavähist paranenud patsientidel. Üks võimalus on prasteroon/DHEA (Intrarosa®).

Tamoksifeeni kestus — 10 aastat on nüüd ravi standard

Märkimisväärsed ATLAS ja aTTom uuringud (2012–2013) näitasid, et 10 aastat tamoksifeeni on ER+ varajase rinnavähi ravis parem kui 5 aastat:

  • • Lisateave 25% väiksem kordumine alates 10. klassist
  • • Lisateave ~30% vähenemine rinnavähi suremuses alates 10. klassist
  • • Kasu ilmneb peamiselt pärast 7–10 aasta möödumist – 5 aasta möödudes on olemas „ülekandeefekt“, kuid hiljem koguneb täiendav kasu

Praegune juhis: Premenopausis naistel ja neil, kes saavutavad peri-/postmenopausis tamoksifeeni tarvitades, on kõrgema riskiga ER+ varajase rinnavähi ravi standardraviks nüüd 10 aastat .

Postmenopausis naised võivad pärast 5-aastast tamoksifeeni kasutamist pikemaks ajaks üle minna aromataasi inhibiitoritele.

⚠️ Kriitiline ravimite koostoime: tamoksifeen + paroksetiin / fluoksetiin

Paroksetiin ja fluoksetiin on tugevad CYP2D6 inhibiitorid ja neid EI TOHI tamoksifeeniga koos välja kirjutada – need vähendavad selle muundumist aktiivseks metaboliidiks endoksifeeniks, mis omakorda vähendab oluliselt selle efektiivsust. Tamoksifeeni võtvatel naistel tuleb kuumahoogude või meeleoluhäirete korral kasutada nende asemel venlafaksiini, tsitalopraami või estsitalopraami .

Muud menopausi ravis kasutatavad ravimid

NarkootikumNäidustusmärkused
Tiboloon (Livial®)Menopausijärgsed naised >1 aasta pärast LMP-dSünteetiline steroid östrogeense, progestogeense ja androgeense toimega; soodustab libiidot; vältida rinnavähi anamneesiveidi suurem insuldirisk kui transdermaalse HRT puhul
Bisfosfonaadid (alendronaat, risedronaat)Osteoporoos, kui hormoonasendusravi ei sobiEsmavaliku farmakoloogiline ravi diagnoositud osteoporoosi korral
DenosumabOsteoporoos (spetsialisti poolt määratud)Monoklonaalne antikeha; tagasilöögi luumurru risk ravi lõpetamisel – ärge lõpetage ravi ilma plaanita
D-vitamiin + kaltsiumOsteoporoosi ennetamine – kõik menopausijärgsed naisedEriti kui on tegemist kodune või vähese toidutarbimisega
OspemifeenGSM – suukaudne SERMLitsentseeritud mõõduka kuni raske GSM-i korral; kasulik, kui lokaalne vaginaalne manustamine ei ole vastuvõetav
Prasteroon / DHEA (Intrarosa®)GSMIntravaginaalne; muundatakse lokaalselt nii östrogeenideks kui ka androgeenideks; ohutu pärast rinnavähi ravi (arutage onkoloogiga)

Praktilised fraasid HRT arutamiseks patsientidega

HRT alustamisel:

"Tõendid on enamiku naiste jaoks rahustavad – hormoonasendusravi võtmise eelised kaaluvad üles riskid. Vanad hirmud põhinesid suures osas uuringutel, kus vanemad naised võtsid suukaudsete hormoonide suuri annuseid, mis erineb oluliselt sellest, mida me praegu välja kirjutame."

Rinnavähi riski kohta:

„1,000-st 50ndates eluaastates naisest, kes võtavad kombineeritud hormoonasendusravi 5 aasta jooksul, eeldaksime umbes 4 lisarinnavähi juhtu. Konteksti lisamiseks – ülekaalulisus lisab umbes sama palju riski. Ja kui kasutame kõige ohutumat progesterooni tüüpi (Utrogestan), näib rinnavähi risk olevat veelgi väiksem.“

Ainult östrogeeni sisaldava HRT korral (pärast hüsterektoomiat):

"Kuna teil on tehtud hüsterektoomia, võite võtta ainult östrogeeni, mis tegelikult ei ole seotud rinnavähi riski suurenemisega – ja võib-olla isegi kerge vähenemisega."

Kestus:

"5-aastast maagilist piirväärtust pole. NICE on selge – võite jätkata seni, kuni eelised kaaluvad üles riskid teie jaoks üksikisikuna. Vaatame selle igal aastal koos üle."

Transdermaalse manustamise teel:

"HRT kasutamine naha kaudu – plaastri, geeli või sprei kujul – on palju ohutum kui tabletid, eriti veresoonte jaoks. Erinevalt mõnest tabletist ei suurenda see verehüüvete tekkeriski."

Metsiku jamssi / looduslike alternatiivide kohta:

„Metsiku jamssi kreem kõlab loomulikult, aga teie keha lihtsalt ei suuda jamsis leiduvaid kemikaale ilma labori abita päris progesterooniks muuta. Seega ei saa see teie emaka limaskesta kaitsta. Hormoonasendusravim, mida ma välja kirjutan, on ise valmistatud taimsetest allikatest – selles mõttes „looduslik” –, aga töödeldud õigesti, et teie keha saaks seda tegelikult kasutada.“

Peatumisel:

"Kui te lõpetate hormoonasendusravi, võivad sümptomid tagasi tulla – mitte sellepärast, et hormoonasendusravi varjas teie menopausi, vaid sellepärast, et teie menopaus kestis endiselt. Mõnede naiste sümptomid kestavad aastakümneid. Taasalustamine on alati üks võimalus."

Asjad, mida perearstid peaksid teadma ja mis sageli kahe silma vahele jäävad

Rasestumisvastased vahendid ja hormoonasendusravi: hormoonasendusravi EI OLE rasestumisvastane vahend. Jätkake rasestumisvastaseid vahendeid 1 aasta pärast viimast menstruatsiooni, kui olete üle 50 aasta vana, ja 2 aastat, kui olete alla 50 aasta vana. Mirena 52 mg spiraal pakub nii endomeetriumi kaitset KUI KA rasestumisvastast vahendit – suurepärane kaheotstarbeline variant perimenopausi ajal.

Dementsus: Mõned tõendid viitavad sellele, et hormoonasendusravi (HRT) võib vähendada dementsuse riski, kui seda alustada menopausijärgse ülemineku alguses (nn ajastuse hüpotees), kuid see ei ole veel piisav, et soovitada HRT-d dementsuse ennetamiseks (NICE 2024). Seda uurib käimasolev uuring (COGNATE uuring).

GSM võib avalduda aastaid pärast menopausi: tupe kuivus, korduvad kuseteede infektsioonid ja urineerimispakitsus võivad avalduda ka tükk aega pärast teiste sümptomite kadumist – mõnikord aastaid hiljem. Sageli diagnoositakse see valesti korduva infektsioonina. Madala annusega vaginaalne östrogeen on väga efektiivne ja ohutu määramata ajaks.

Östrogeeni toimemehhanism mõjutab testosterooni efektiivsust: Naised, kellel on püsiv HSDD ja kes võtavad suukaudset östrogeeni, võivad paraneda lihtsalt transdermaalsele östrogeenile üleminekuga – suukaudne östrogeen suurendab SHBG-d, vähendades vaba testosterooni. Proovige seda enne testosterooni lisamist.

Planeerimata verejooksu protokoll: Esimesed 3 kuud = tavaline, rahunemisel konsulteerige arstiga. Pärast 3 kuud = TVUS +/- endomeetriumi biopsia; kiireloomuline suunamine menopausijärgse verejooksu korral. Naised, kes saavad pikaajalist järjestikust HRT-d (>5 aastat): kaaluge endomeetriumi riski vähendamiseks üleminekut pidevale kombineeritud ravile (või Mirenale) 54. eluaastaks.

Iga-aastane vererõhu kontroll: kõigil hormoonasendusravi saavatel naistel tuleks vererõhku kontrollida vähemalt kord aastas, eriti suukaudseid preparaate kasutavatel naistel.

Suur östrogeeni annus huvipakkuva infektsiooni korral: standardannused võivad olla noortele naistele huvipakkuva infektsiooni korral ebapiisavad. Järkjärguline suurendamine maksimaalselt 100 mikrogrammi plaastri / 4 östrogeeli pumpani 3-kuuliste intervallidega on vastuvõetav ja tõenduspõhine.

Rutiinne suunamine menopausi spetsialisti juurde

•

Enneaegne munasarjade puudulikkus (menopaus <40 aastat) — vajab spetsialisti hinnangut, suurema annusega hormoonasendusravi, viljakuse teemalist arutelu

•

Komplekssed HRT vajadused, nt varasem rinnavähk, venoosne trombemboolia, raske maksahaigus, subtotaalne hüsterektoomia

•

Püsivad sümptomid hoolimata piisavast HRT uuringust (kontrollige ravikuuri järgimist, annust, kaaluge testosterooni kasutamist)

•

Testosterooni manustamise alustamine – enamik perearste suunab esimese retsepti saamiseks menopausiarsti juurde

•

Planeerimata verejooks, mis kestab HRT ajal kauem kui 3–6 kuud

✅ Enamik naisi, keda esmatasandi arstiabis ravitakse: Tüsistusteta menopaus tüüpiliste sümptomitega. Standardsed hormoonasendusravi raviskeemid (östrogeen + Utrogestan või Mirena IUS). Vaginaalne östrogeen urogenitaalsüsteemi sümptomite korral. Iga-aastane läbivaatus ja kohandamine. Leidke akrediteeritud menopausi kliinikud aadressilt: thebms.org.uk

5️⃣ Punased lipud ja diagnoosid, mida ei tohi vahele jätta

Kriitilised ohumärgid, mis nõuavad kiiret tegutsemist

🚩 Rinnavähi punased lipud

🚩

Kõva, ebakorrapärase kujuga ja fikseeritud rinnanäärme tükk – eriti kui see on valutu. Enamik rinnavähke on valutud. Valutu tükk on kahtlasem. Kui vanus on ≥30 ja sellega kaasneb seletamatu tükk, suunake teise nädala arstile.

🚩

Naha muutused: Peau d'orange, naha ketendus, haavandid, erüteem (põletikuline rinnavähk)

🚩

Nibude muutused: uus sisse-/väljapööramine, ekseemilaadne lööve (Paget'i tõbi), verine eritis (eriti ühepoolne, ühe juhaga)

🚩

Aksillaarne lümfadenopaatia: kõvad, fikseeritud, mitte-valulikud lümfisõlmed. Võib olla rinnavähi esimene märk.

🚩 Günekoloogilise vähi punased lipud

🚩

Postmenopausaalne verejooks: IGASUGUS tupeverejooks >12 kuud pärast viimast menstruatsiooni. 5–10%-l on endomeetriumi vähk. Suunata teise nädala arstile (välja arvatud juhul, kui see on esimese 6 kuu jooksul selgelt seotud HRT-ga).

🚩

Nähtav emakakaela mass: spekulatsiooniuuringul. Emakakaelavähi kahtluse korral suunata 2WW-sse.

🚩

Munasarjavähi triaad: püsiv puhitus + varajane täiskõhutunne + vaagna-/kõhuvalu (>12 korda kuus). Kontrollige CA125. Vaagnamass = staigne USS.

🚩

Naine vanuses ≥60, kellel on kõhu turse või "paksumine": Ärge omistage kaalutõusule – uurige munasarjavähi suhtes (CA125 + vaagna USS). Üks sagedamini tähelepanuta jäetud juhtumeid esmatasandi arstiabis.

🚩

Seletamatu kaalulangus: >5% kehakaalust 6 kuu jooksul + günekoloogilised sümptomid. Kaaluge endomeetriumi või munasarjavähi võimalust.

⚡ Ägedad günekoloogilised hädaolukorrad

⚡

Emakaväline rasedus: positiivne rasedustest + vaagnavalu/verejooks. Kiireloomuline saatekiri samal päeval günekoloogi juurde või erakorralise meditsiini osakond hemodünaamiliselt ebastabiilse seisundi korral.

⚡

Munasarja torsioon: Äkiline tugev ühepoolne vaagnavalu, oksendamine, munandimass. Kirurgiline hädaolukord. Pöörduge viivitamatult erakorralise meditsiini osakonda.

⚡

Rebenenud munasarjatsüst: äkiline tugev valu, peritonism, hemodünaamiline ebastabiilsus. Suunata erakorralise meditsiini osakonda.

⚡

Raske PID: palavik >38°C, tugev alakõhuvalu, peritonism, oksendamine. Tubo-munasarja abstsessi oht. Hospitaliseerimine intravenoossete antibiootikumide manustamiseks.

6️⃣ Suunamisviisid ja turvavõrk

Millal pöörduda ja kuidas turvavõrku tõhusalt kasutada

Saatekirja kriteeriumid ja teed

NICE NG12 (2025) kahenädalane ooteaeg ja tavapärased suunamiskriteeriumid

🚩 Rinnavähk 2WW (NICE NG12 2025)

•Vanus ≥30: Seletamatu rinnanäärme tükk valuga või ilma (valutu = kahtlasem)
•Vanus ≥50: Ühepoolne nibueritus (vereplekkidega või püsivalt selge)
•Igas vanuses: Naha muutused (apelsiniõli, haavandid), nibude ekseem (Paget'i tõbi), uus nibude inversioon, seletamatu kaenlaalune tükk

🚩 Günekoloogiline vähk 2WW

•Menopausijärgne verejooks: MISTAHES tupeverejooks >12 kuud pärast viimast menstruatsiooni (välja arvatud juhul, kui see on seotud HRT-ga esimese 6 kuu jooksul)
•Nähtav emakakaela mass spekulatsiooniuuringul
•Vaagna mass palpeeritav uuringul (mitte ilmsed fibroidid) + CA125 kõrgenenud (kasutage vanusele kohandatud läviväärtusi)

Rinnanäärme rutiinne saatekiri

•Vanus alla 30 seletamatu tükiga (välja arvatud juhul, kui esineb kõrge riskiga perekonnaanamnees → 2WW)
•Kahepoolne nibueritus (tavaliselt healoomuline, kuid vajab hindamist)
•Korduv rinnanäärme abstsess (välistades aluseks oleva pahaloomulise kasvaja)
•Tugev rinnavalu, mis ei reageeri lihtsatele meetmetele

Günekoloogia rutiinne saatekiri

•Püsiv IMB/PCB ilma uuringul ilmse põhjuseta
•HMB ei reageeri meditsiinilisele ravile
•Krooniline vaagnavalu >6 kuud, mis ei reageeri lihtsatele meetmetele
•Kahtlustatav endometrioos (laparoskoopia ja eriarstiabi vajalikkuse korral)
•Püsivad munasarja tsüstid >5 cm või keerulised tunnused USS-il

✅ Tõhus turvavõrgu raamistik

1. Selgitage, mida jälgida:

"Tule tagasi, kui tükk suureneb, nahk muutub või tekib nibueritis."

2. Esitage konkreetsed ajaraamid:

"Kui sümptomid pole kahe nädala jooksul leevenenud või süvenevad, tulge varem tagasi."

3. Patsiendi tegutsemisvõime suurendamine:

"Sa tead oma keha kõige paremini. Kui sa muretsed, siis ära oota – me pigem näeme sind uuesti, kui jääme millestki olulisest ilma."

4. Dokumenteerige selgelt:

Pane kirja antud turvavõrgu nõuanded, selgitatud ohumärgid ja järelmeetmete plaan. Kasuta auditeerimisjälje jaoks lugemiskoode.

⚠️ Levinud ebaõnnestumised: ebamäärane nõuanne ("tule tagasi, kui läheb hullemaks"), ajakava puudumine, nõuannete dokumenteerimata jätmine. Ole täpne, anna tähtajad, dokumenteeri kõik.

7️⃣ Suhtlemisoskused ja tundlikud konsultatsioonid

Raskete vestluste lahendamine empaatia ja selgusega

Peamised suhtlusstsenaariumid

Praktilised skriptid ja raamistikud keeruliste konsultatsioonide jaoks

SPIKESi raamistik halbade uudiste levitamiseks

S - Keskkond: Eraldi tuba, istu maha, lülita telefon välja, paku saatjat/sugulast

P - Taju: "Mida sulle seni on öeldud?" "Mida sa täna ootad?"

I - Kutse: "Kas soovite, et ma selgitaksin tulemusi?"

K - Teadmised: Hoiatus: "Ma kardan, et tulemused näitavad midagi murettekitavat." Seejärel esitage teave tükkidena.

E - Empaatia: Tunnista emotsiooni: "Ma näen, et see on väga raske uudis." Vaikimine on okei.

S - Strateegia: "Spetsialist arutab teiega ravivõimalusi. Olen siin, et teid kogu aeg toetada."

💬 Näidisskript: Kiireloomuline rinnaarsti saatekiri

„Uurisin teie leitud tükki ja arvan, et see vajab spetsialisti hinnangut. Panen kahe nädala jooksul rinnakliinikusse kiireloomulise aja kokku. See ei tähenda, et teil on vähk – tegelikult enamikul inimestel, keda me suuname, pole –, aga on oluline, et me teid põhjalikult kontrolliksime. Kliinikus tehakse ultraheli ja võib-olla ka biopsia, et täpselt teada saada, mis see on. Kuidas te sellesse suhtute?“

✅ HRT-ga seotud jagatud otsuste tegemine

1. Uurige patsiendi päevakava: "Mis on teie jaoks kõige olulisem – kuumahoogude peatamine, une parandamine või midagi muud?"

2. Praegused valikud: "Meil on HRT (kõige tõhusam), fezolintant (uus mittehormonaalne tablett), SSRI-d/venlafaksiin või elustiili muutused."

3. Arutage riske/eeliseid: "HRT suurendab veidi rinnavähi riski – umbes 4 lisajuhtu 1,000 naise kohta 5 aasta jooksul. Progesterooni tüüp on oluline – Utrogestan tundub palju ohutum kui sünteetilised tüübid."

4. Kontrollige arusaamist: "Mis on teie mõtted? Mis aitaks teil otsustada?"

5. Toetav otsus: "Pole kiiret. Saame proovida ühte lähenemisviisi ja muuta seda, kui see teile ei sobi."

⚠️ Väldi isalikkust: Ära ütle: „Te peaksite võtma hormoonasendusravi“ või „Ma ei muretseks riskide pärast“. Esita teavet neutraalselt, austa patsiendi autonoomiat.

🩺 Traumapõhine vaagnapõhja uuring

Enne: "Sooviksin teid seestpoolt uurida. See hõlmab spekulumi kasutamist ja sisemuse katsumist. Võite igal ajal lõpetada. Kas soovite saatjat kingituseks?"

Samal ajal: Selgitage iga sammu enne selle tegemist. Kasutage sõnu „Ma kavatsen...“, mitte „Kas ma võin...“. Jutustage: „Ma just sisestan praegu spekulumi. Võite tunda survet.“ Kontrollige: „Kas teiega on kõik korras?“

Pärast: „See on kõik tehtud. Võid nüüd riidesse panna. Võta rahulikult.“ Arutelu selgelt.

🛑 Ära kunagi eelda nõusolekut

Eelnev läbivaatus ≠ nõusolek selleks. Dokumenteerige, kas läbivaatusest keelduti (kasutage "patsient keeldus", mitte "keeldus"). Arvestage trauma ajalooga. Pakkuge võimalusel naissoost kliinikut.

8️⃣ Ennetamine ja sõeluuring

Riiklikud sõeluuringuprogrammid ja riskide vähendamise strateegiad

•NHS-i rinnavähi sõeluuring: 50–71-aastased naised kutsutakse iga 3 aasta tagant. Mammograafia (2 vaatamist). Ühendkuningriigi 10-aastane rinnavähi elulemus on ~77%; peaaegu 100%, kui see avastatakse 1. staadiumis – sõeluuring on efektiivne.
•Kõrge riskiga naised: BRCA1/2, tugev perekonnaanamnees – iga-aastane MRT alates 30/40. eluaastast. Pöörduda geneetika/perekondliku rinnavähi teenistuse poole.
•Rinnateadlikkus: Innustage naisi teadma, mis on nende jaoks normaalne. Teatage viivitamatult kõigist uutest tükkidest, nahamuutustest või nibude muutustest, olenemata sõeluuringu kuupäevast.
•NHS emakakaela sõeluuring (Inglismaa): 25–49-aastased: iga 3 aasta järel. 50–64-aastased: iga 5 aasta järel. HPV esmane testimine alates 2019. aastast.
•HPV vaktsineerimine: Gardasil-9 katab nüüd 9 HPV tüve. Vaktsineerimisrutiin: tüdrukud + poisid vanuses 12–13. Järelejäämine kuni 25. eluaastani.
•HRT ja emakakaelavähk: HRT ei suurenda emakakaelavähi üldist riski. Standardset emakakaela sõeluuringut tuleks jätkata olenemata HRT kasutamisest.

Ühendkuningriigis puudub riiklik munasarjavähi sõeluuringu programm. Varasemad uuringud (UKCTOCS) ei näidanud, et sõeluuring vähendas munasarjavähi suremust.

•Sümptomaatiline tuvastamine: Ainus realistlik strateegia. Klassikaline triaad (puhitus, varajane täiskõhutunne, vaagna-/kõhuvalu >12 korda kuus) peaks käivitama CA125 + vaagna USS.
•CA125 vanuse järgi kohandatud läviväärtused (ettepanek 2026. aastaks): Alla 50-aastased kasutavad >35 U/ml; ≥50-aastased kasutavad nooremate naiste puhul valepositiivsete tulemuste vähendamiseks >70 U/ml.
•Kõrge riskiga: BRCA1/2, Lynchi sündroom, tugev perekonnaanamnees – suunake geneetilisele nõustamisele ja arutage profülaktilise kirurgia võimalusi.
•Muudetav rinnavähi risk: Alkohol (üks suurimaid muudetavaid riske – iga ühik päevas suurendab riski ~7%), rasvumine (eriti menopausijärgne), füüsiline passiivsus, pikaajaline hormoonasendusravi (väike, aga reaalne), suitsetamine
•Kaitsetegurid: Imetamine (iga aasta vähendab riski ~4.3%), füüsiline aktiivsus, tervislik kaal, varajane esimene rasedus
•Osteoporoosi ennetamine: HRT väga efektiivne – luumurdude risk väheneb 28–40%. D-vitamiin + kaltsium kõigile menopausijärgsetele naistele. Kaalukandvad füüsilised koormused. Bisfosfonaadid, kui HRT ei sobi.

9️⃣ MDT töö ja spetsialistiteenused

Koostööpõhine ravi ja millal kaasata spetsialiste

•Rinnakirurg: Kolmekordne hindamine, biopsia, ekstsisioon, mastektoomia/lumpektoomia otsused
•Radioloog: Kujutise tõlgendamine, biopsia juhendamine, staadiumi määramine
•Patoloog: Kudede diagnoosimine, retseptori staatus, hindamissüsteem
•Onkoloog: Keemiaravi, kiiritusravi, endokriinne ravi (tamoksifeen, aromataasi inhibiitorid), HER2-ravi
•Rinnahooldusõde: Patsiendi peamine kontakt – koordineerib hooldust, emotsionaalset tuge, teabe jagamist
•Günekoloogiline onkoloog: Endomeetriumi, munasarja ja emakakaela vähi kirurgia ja ravi
•Menopausi spetsialist: Kompleksne HRT, POI, testosteroon, rinnavähijärgne menopaus, püsivad sümptomid
•Urogünekoloog: Vaagnapõhjaelundkonna prolaps, uriinipidamatus, keerulised vaagnapõhja probleemid
•Günekoloog: Endometrioos, fibroidid, laparoskoopia, hüstroskoopia, viljakuse hindamine
•Geneetik: BRCA testimine, Lynchi sündroom, perekondlik vähiriski nõustamine
•Vähi tugi: Emotsionaalne tugi, kogukonna Macmillani/Maggie keskus, ellujäämisabi ülevaade, hilise mõju jälgimine
•Ravimi väljakirjutamise tugi: Jagatud raviga hormoonasendusravi määramine, pidev jälgimine, annuse kohandamine vastavalt spetsialisti soovitustele
•Iga-aastane HRT ülevaade: Vererõhk, KMI, planeerimata verejooks, sümptomite kontroll, riski ümberhindamine
•Luude tervis: DEXA-skaneerimine (kui on näidustatud), bisfosfonaatide või D-vitamiini määramine pärast spetsialisti poolt alustamist
•Patsiendi huvikaitse: Saatekirjateede navigeerimine, õigeaegse eriarstiabi kättesaadavuse tagamine, tervisealase ebavõrdsuse vähendamine

🎓 MRCGP eksami fookus

AKT oluline teave ja SCA aktuaalsed teemad

🎯 Rinna- ja günekoloogia AKT kohustuslik teave

🚩 2WW kriteeriumid

  • • Rinnanäärme tükk ≥30 aastat (valuliku operatsiooniga või ilma)
  • • Ühepoolne nibuvoolus ≥50 aastat (verejooks või püsivalt selge)
  • • Naha muutused, nibude ekseem (Paget'i tõbi), uute nibude inversioon
  • • Menopausijärgne verejooks (välja arvatud juhul, kui see on seotud hormoonasendusraviga)
  • • Nähtav emakakaela mass spekulumil
  • • Vaagna mass + kõrgenenud CA125

💊 Ravimite faktid

  • • Diklofenaki 1% geel (MITTE ibuprofeeni geel) mastalgia raviks
  • • PID: tseftriaksoon 1g IM + doksütsükliin 100mg BD + metronidasool 400mg BD × 14 päeva
  • • Fezolintant (Veoza) 45 mg üks kord ööpäevas: uus NICE poolt heaks kiidetud (märts 2026) mitte-HRT variant vasomotoorsete sümptomite korral
  • • Paroksetiin + fluoksetiin: ÄRGE määrake koos tamoksifeeniga (CYP2D6 inhibiitorid)
  • • Venlafaksiin 75 mg üks kord ööpäevas: parima tõendusmaterjaliga SNRI kuumahoogude korral
  • • Utrogestan: eelistatud progestogeen – kehaga identne, madalaim rinnavähi risk
  • • Mirena 52 mg IUS (ainult): litsentseeritud HRT progestageeni komponendina. Kyleena 19.5 mg EI ole piisav

📊 Statistika

  • • 1 seitsmest naisest haigestub elu jooksul rinnavähki
  • • ~77% Ühendkuningriigi 10-aastasest elulemusest; ~100% 1. staadiumis
  • • PMB: 5–10%-l on endomeetriumi vähk
  • • Ainult rinnavalu (ilma tükita): <1% vähirisk
  • • Fibroadenoomi pahaloomuline transformatsioon: 0.002–0.125%
  • • HRT + kombineeritud (sünteetiline progestogeen): +4 lisarinnavähi juhtu/1,000 5 aasta jooksul
  • • HRT + ainult östrogeen: -4 (veidi kaitsev) rinnavähi korral
  • • HRT luumurdude riski vähenemine: 28–40%
  • • POI: ~1% naistest; menopausi sümptomid kestavad keskmiselt 7 aastat

🔑 HRT reeglid

  • • Emakas on olemas = vajalik kombineeritud HRT
  • • Emaka puudumine = ainult östrogeeni sisaldav hormoonasendusravi (rinnanäärmetele ohutum)
  • • Perimenopaus = järjestikune HRT (ärajätusveritsus)
  • • Postmenopaus = pidev kombineeritud HRT (ilma veritsuseta)
  • • Eelista transdermaalset östrogeeni (erinevalt suukaudsest manustamisest puudub venoosse trombemboolia risk)
  • • Suukaudne östrogeen on vastunäidustatud, kui KMI ≥30 või kui esinevad venoosse trombemboolia riskifaktorid
  • • Puudub suvaline 5-aastane HRT piirang (NICE NG23 2024)
  • • FSH-d EI OLE vaja diagnoosimiseks naistel ≥45, kellel esinevad tüüpilised sümptomid
  • • POI: kaks FSH näitu >40 RÜ/l, 4–6 nädala vahega

🎭 SCA kuumad teemad

•"Ma leidsin tüki" — Vähimure: Tunnista hirmu ja kui on vaja kiiret suunamist, süsti hoiatussüsti. „Ma näen, et sa oled mures. Kõige tähtsam on lasta asi korralikult üle kontrollida.“ Ära enne kolmekordset hindamist ennast üle rahusta.
•"Kas ma peaksin võtma hormoonasendusravi?" – jagatud otsuste langetamine: Näidake patsiendile kohandatud eelistuste ja riskide kaalumist. Mainige transdermaalse manustamise eelistust, Utrogestan on kõige ohutum progestagen, ilma suvalise 5-aastase piiranguta.
•Perimenopausaalne depressioon: ~50-aastane naine, kes on antidepressante võtnud 2+ aastat ja kellel püsivad sümptomid. Tuleb mõista, et tegemist võib olla perimenopausiga – arutage alternatiivina hormoonasendusravi uuringut. Näitab perearsti laia silmaringi.
•HRT ajal menopausijärgne verejooks: Üle 3-6 kuu = uurimine. Saatekiri teise nädala arstile. Ära eelda ilma uuringuteta, et tegemist on "ainult HRT-ga".
•Vaagnapõhja uurimise etikett: Paku saatjat (dokumenteeri keeldumise korral), selgita iga sammu, lähene traumast lähtuvalt, ära kunagi eelda eelnevate uuringute põhjal nõusolekut.

⚠️ Levinud eksamilõksud

✗VALE: „Rinnavalu = healoomuline, saatekirja pole vaja” – Uurige alati esmalt. Võib esineda tükk. Valu iseenesest on harva vähk (<1%), kuid uuringut ei saa vahele jätta.
✗VALE: „Valutu tükk = ohutum jälgida” – Valutu tükk on kahtlasem. Enamik vähkkasvajaid on valutud. Pöörduge kiiresti arsti poole.
✗VALE: „PMB – oota ja vaata, kas see peatub” – KÕIK PMB-d vajavad kiiret uurimist (2WW). Isegi määrimine loeb.
✗VALE: "Kõhu turse üle 60-aastasel naisel — tõenäoliselt kaalutõus" — See on munasarjavähk, kuni pole tõestatud vastupidist.
✗VALE: "HRT-d võib manustada ainult 5 aastat" – NICE: suvalist piirangut ei ole. Kestus = iga-aastane individuaalne riski-kasu hindamine.
✗VALE: „Andke perimenopausis esineva meeleoluhäire sümptomite korral SSRI-sid” – HRT on esmavaliku ravim perimenopausis esineva meeleolu languse korral ilma eelneva depressioonita (NICE NG23 2024).
✗VALE: „Metsiku jamssi kreem on ohutu looduslik alternatiiv hormoonasendusravile” – Metsik jamss EI paku endomeetriumi kaitset. See EI OLE ohutu progestageeni asendajana östrogeeni võtvatel naistel.
✗VALE: „Märkige tamoksifeeni võtvale naisele kuumahoogude korral välja paroksetiin” – Paroksetiin inhibeerib CYP2D6, vähendades tamoksifeeni efektiivsust. Kasutage venlafaksiini, tsitalopraami või estsitalopraami.
✗VALE: "Ibuprofeeni geel mastalgia korral" — Tõendid toetavad spetsiifiliselt diklofenaki 1% geeli (mitte ibuprofeeni geeli) kasutamist rinnavalu korral.
????

Sul on see!

Rinna- ja günekoloogi konsultatsioonid ei pea olema hirmutavad

Võtme tagasivõtmine

✓

Kolmekordne hindamine on kuldstandard – ärge kunagi lootke rinnanäärme tükikeste puhul ainult ühele meetodile

✓

Valutu rinnanäärme tükk = suurem kahtlus vähi suhtes – enamik vähke on valutud, ära lase end petlikult rahustada

✓

Ohumärgid nõuavad kiiret tegutsemist – PMB, rinnanäärme tükk ≥30 aastat, nähtav emakakaela mass vajavad kõik teist tööpäeva.

✓

Naine ≥60, kellel on kõhu turse – mõelge esmalt munasarjavähile, mitte kaalutõusule

✓

Düspareunia räägib loo – pealiskaudne vs sügav viitavad väga erinevatele diagnoosidele; küsi alati

✓

Perimenopaus maskeerub depressiooniks – meeleolu parandamiseks perimenopausis ilma eelneva depressioonita on esmavaliku ravim HRT, mitte SSRI-d (NICE 2024)

✓

Valige võimaluse korral progestageenina Utrogestan – kehaidentne, madalaima rinnavähi riskiprofiil

✓

Eelistatud on transdermaalne östrogeen – erinevalt suukaudsest östrogeenist VTE riski ei ole, sobib isegi KMI >30 korral

✓

HRT-le ei ole suvalist 5-aastast piirangut – NICE toetab jätkuvat kasutamist koos iga-aastase individuaalse riski-kasu hindamisega

✓

Metsiku jamssi kreem EI paku endomeetriumi kaitset – see ei ole ohutu progestageeni asendaja

✓

Fezolintant (Veoza) 45 mg üks kord ööpäevas — uus NICE poolt heaks kiidetud NK3 antagonist naistele, kes ei saa hormoonasendusravi võtta (märtsis 2026).

✓

POI vajab HRT-d vähemalt 51. eluaastani – isegi kui see on asümptomaatiline, luude, südame-veresoonkonna haiguste ja kognitiivse tervise kaitsmiseks.

Kiirjuhendid kontrollnimekirjad

Iga rinnanäärme tükk:

☑ Anamnees (valutu? ohumärgid? kestus, muutused)

☑ Läbivaatus (suurus, konsistents, liikuvus, lümfisõlmed)

☑ Suuna kolmekordsele hindamisele (2WW, kui kriteeriumid on täidetud)

☑ Turvavõrk (tagastage muudatuste korral)

☑ Tegele vähihirmudega – rahusta end, aga ole aus

Iga PMB:

☑ Kinnitage, et LMP-st on möödunud >12 kuud

☑ Välista HRT-ga seotud (ainult esimesed 6 kuud)

☑ Pakutakse läbivaatust (peegel + bimanuaalne läbivaatus)

☑ 2WW saatekiri (välja arvatud selge HRT põhjus)

☑ Rahustada tuleks. Enamik juhtumeid on healoomulised, kuid vajavad uurimist.

Iga menopausi konsultatsioon:

☑ Hinnake sümptomite mõju elukvaliteedile

☑ Küsige düspareunia kohta (pindmine vs sügav)

☑ Küsige meeleolu/kognitiivsete funktsioonide kohta – kaaluge enne SSRI-de võtmist hormoonasendusravi

☑ Arutage HRT riske/eeliseid — valige Utrogestan, eelistage transdermaalset

☑ Vaadake üle 3 kuu möödudes, seejärel igal aastal

Iga vaagnavalu:

☑ Rasedustest (ALATI, kui oled reproduktiivses eas)

☑ Välista emakaväline (positiivne test + valu = pakiline vajadus)

☑ Küsi düspareunia kohta (sageli ei küsita seda vabatahtlikult)

☑ Läbivaatus (peritonism? emakakaela erutus?)

☑ Kaaluge sugulisel teel levivate infektsioonide (STI) testi, USS, CA125

Pea meeles: sa ei pea kõike teadma

Oluline on ohumärkide äratundmine, asjakohane suunamine, empaatiline suhtlemine ja turvavõrgu tõhus kasutamine. Jätka õppimist, mõtle pidevalt ja usalda oma kliinilist otsustusvõimet.

📚 Jätka õppimist 💪 Jää enesekindlaks ❤️ Hoolitse kaastundlikult

© 2026 Bradford VTS Clinical Knowledge. Viimati uuendatud: 22. märts 2026.

Põhineb NICE NG23-l (uuendatud novembris 2024), NICE CKS-il, Briti Menopausi Ühingu 2024–2026 juhistel ja praegustel eelretsenseeritud tõenditel.

See leht on hariduslikul eesmärgil. Individuaalse patsiendi ravimisel lugege alati kehtivaid NICE juhiseid ja kohalikke protokolle.

Jäta vastus

Teie e-posti aadressi ei avaldata. Kohustuslikud väljad on tähistatud tärniga *.

See sait kasutab rämpsposti vähendamiseks Akismetit. Siit saate teada, kuidas teie kommentaaride andmeid töödeldakse.

Leidke Top