Les recommandations actualisées du NICE (CG181) relatives à la modification des lipides intègrent le nouveau calculateur QRISK3 et révisent les seuils d'hypertension (NICE NG136). Les recommandations ESC/EAS 2023 sur la dyslipidémie mettent désormais l'accent sur l'évaluation personnalisée du risque.
🫀 MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE pour les médecins généralistes : Votre guide de survie
Des connaissances à couper le souffle sans que le cœur ne s'arrête réellement - votre allié pour une confiance cardiaque optimale !
Date de mise à jour : novembre 2025
Résumé : Ce que vous allez maîtriser aujourd'hui
Parce que vous avez 47 autres choses à faire avant le déjeuner, et ce n'est que la liste du matin.
Ce que couvre cette page :
- • Signaux d'alerte et présentations mettant la vie en danger
- • Cadres de diagnostic et calculateurs de risques
- • Gestion des affections courantes
- • Stratégies de prévention et promotion de la santé
- • Parcours d’orientation et conseils de suivi
- • Conseils de préparation à l'examen MRCGP
Informations clés en bref :
Navigation rapide
📥 Téléchargements
chemin: CARDIOVASCULAIRE
- Westcliffe
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- Contrôle de la fréquence cardiaque en cas de FA, de cardiopathie ischémique et de dysfonction systolique du ventricule gauche.pptx
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Questions clés pour la collecte de données
Signaux d'alarme – Ce qu'il ne faut pas manquer !
Approche par étapes des symptômes clés
Douleurs thoraciques (SOCRATES)
- Site : Central, latéral gauche, rayonnant ?
- Onset : Soudain, progressif, moment de la journée ?
- Ccaractère : Écrasant, tranchant, brûlant ?
- Radiation : Bras, mâchoire, dos ?
- Aassociés : essoufflement, transpiration, nausées ?
- Ttiming : Durée, fréquence ?
- Exacerbant : exercice, émotion, rhume ?
- Sintensité : échelle de 1 à 10
Évaluation de la dyspnée
- • Classe NYHA (escaliers montés)
- • Orthopnée (oreillers nécessaires)
- • Dyspnée paroxystique nocturne
- • Modifications de la tolérance à l'effort
- • Douleurs thoraciques/palpitations associées
- • Progression du gonflement de la cheville
Examen cardiovasculaire ciblé
Inspection générale
Pâleur, cyanose, hippocratisme digital, dyspnée de repos, œdème périphérique, turgescence jugulaire
Évaluation du pouls et de la tension artérielle
- • Débit, rythme, caractère, volume
- • Pression artérielle aux deux bras (différence > 20 mmHg = préoccupante)
- • Pouls périphériques (radial, carotidien, fémoral)
- • Délai radio-fémoral
Examen précordial
- • Emplacement et personnage d'Apex Beat
- • Halètements, frissons, sons palpables
- • Bruits cardiaques (B1, B2, bruits ajoutés)
- • Souffles (moment, emplacement, rayonnement)
Quand et comment utiliser les calculateurs de risque
QRISK3
- • Prévention primaire du risque cardiovasculaire
- • Âge : 25 à 84 ans
- • Risque à 10 ans ≥ 10 % = envisager un traitement par statine
- • Inclut l'origine ethnique et la précarité
CHA₂DS₂-VASc
- • Évaluation du risque d’AVC lié à la FA
- • Score ≥2 (hommes) ou ≥3 (femmes)
- • Envisager un traitement anticoagulant
- • Examen annuel requis
A SAIGNÉ
- • Risque hémorragique lié à l'anticoagulation
- • Score ≥ 3 = risque hémorragique élevé
- • Ne pas utiliser pour exclure une anticoagulation
- • S’attaquer aux facteurs modifiables
Utilisation appropriée des enquêtes
Indications de l'ECG
Douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée, syncope, nouveau souffle cardiaque, diagnostic d'hypertension, évaluation préopératoire
BNP / NT-proBNP
Insuffisance cardiaque suspectée : un taux de BNP > 100 pg/ml ou de NT-proBNP > 300 pg/ml justifie une échographie cardiaque dans les 6 semaines.
Troponine
Suspicion de syndrome coronarien aigu : troponine à haute sensibilité à l’admission et 3 heures plus tard. Interpréter en fonction du contexte clinique.
Savoir reconnaître les situations nécessitant une orientation urgente
Interprétation des résultats des soins secondaires
Rapports Echo
- • FEVG > 50 % = normale
- • FEVG 40-49 % = insuffisance ventriculaire gauche légère
- • FEVG < 40 % = modérée à sévère
- • Gradient et zones des vannes
- • Évaluation de la fonction diastolique
Résultats de l'angiographie
- • % de sténose
- • Territoires des vaisseaux (LAD, RCA, LCx)
- • Types de stents et leurs implications
- • Décisions concernant le pontage aorto-coronarien ou l'intervention coronarienne percutanée
- • Exigences de suivi
Diagnostic différentiel des douleurs thoraciques
Causes cardiaques
- • SCA/IDM - douleur constrictive, irradiante, avec symptômes dysautonomiques
- • Angine de poitrine stable : prévisible, liée à l’effort, soulagée par le repos et la GTN
- • Péricardite : douleur aiguë, positionnelle, aggravée en position couchée
- • Dissection aortique - déchirure, apparition soudaine, migration
Causes respiratoires
- • EP - pleurésie, avec dyspnée, facteurs de risque
- Pneumothorax : soudain, aigu, unilatéral
- • Pneumonie – avec fièvre et toux productive
Causes non cardiaques
- • MSK - reproductible par le mouvement, sensible à la palpation
- • RGO - sensation de brûlure, aggravée après les repas, en position couchée
- • Anxiété – associée aux symptômes de panique
- • Costochondrite - cartilages costaux sensibles
Caractéristiques des signaux d'alerte
- • Douleur intense d'apparition soudaine
- • Irradiations aux bras/à la mâchoire
- • Sueurs/nausées associées
- • Compromission hémodynamique
Hypertension et gestion des risques cardiovasculaires
Critères diagnostiques NICE NG136
- • Tension artérielle clinique ≥ 140/90 mmHg à au moins deux reprises
- • Moyenne ABPM/HBPM ≥ 135/85 mmHg
- • Mesurer la tension artérielle aux deux bras (utiliser la valeur la plus élevée).
- • Envisager l’hypertension de la blouse blanche
Quand proposer une MAPA/HBPM
Tous les patients présentant une PA clinique de 140-180/90-120 mmHg doivent faire l'objet d'un examen afin de confirmer le diagnostic avant de commencer le traitement.
La Phase 1
Clinique : 140-159/90-99 mmHg
MAPA : 135-149/85-94 mmHg
La Phase 2
Clinique : 160-179/100-119 mmHg
PAMB : ≥150/95 mmHg
Stade 3 (grave)
Clinique : ≥180/120 mmHg
Évaluation le jour même requise
Seuil de traitement
- • Stade 1 : Traiter si le patient a moins de 80 ans et présente un risque cardiovasculaire ≥ 10 % ou une atteinte d’un organe cible
- • Étape 2 : Traiter tous les patients, quel que soit leur âge
- • Étape 3 : Traitement immédiat + avis d’un spécialiste le jour même
Traitement de première intention (NICE 2024)
- • < 55 ans : inhibiteur de l'ECA (ou ARA en cas de toux)
- • ≥ 55 ans ou d'origine afro-caribéenne : inhibiteur calcique
- • Étape 2 : IEC + CCB
- • Étape 3 : IEC + inhibiteur calcique + diurétique thiazidique
Calendrier de suivi
- • Mensuellement jusqu'à ce que l'objectif soit atteint
- • Puis tous les 3 à 6 mois une fois le système stabilisé.
- • Minimum de révision annuelle
- • Contrôler l'ionogramme sanguin 2 semaines après le début du traitement par IEC/ARA.
Pression artérielle cible
Clinique : <140/90 mmHg (ou <150/90 si ≥80 ans)
MAPA/MAPA : <135/85 mmHg
Définitions NICE NG136
- • Stage 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Stage 2: Clinique 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Stage 3: Clinique ≥180/120 mmHg (hypertension sévère)
Cibles BP
- • <130/80 si le patient présente d'autres maladies chroniques (MCV/DM/IRC/AIT/AVC/AOMI)
- • <140/90 ne serait-ce que l'hypertension
- • <150/90 si plus de 80 ans pour toutes les conditions
Technique de mesure de la pression artérielle appropriée
- • Patient assis, bras soutenu à hauteur du cœur
- • Taille de brassard appropriée (la vessie entoure ≥ 80 % du bras)
- • 5 minutes de repos avant la mesure
- • Mesurer sur les deux bras (utiliser la valeur la plus élevée)
- • Prenez 2 mesures à 1 minute d'intervalle.
Hypertension artérielle blanche
Définition: PA clinique ≥ 140/90 mmHg mais MAPA/MAPA < 135/85 mmHg
- • Plus fréquent chez les personnes âgées, les femmes et les non-fumeurs
- • Surveillance annuelle de la pression artérielle recommandée
- • Envisager une évaluation du risque cardiovasculaire
- • Aucun traitement antihypertenseur n'est nécessaire
Effet blouse blanche cliniquement significatif
La pression artérielle mesurée au cabinet ou en clinique dépasse la pression artérielle ambulatoire diurne par 20 mmHg systolique or 10 mmHg diastolique que ce soit en l'absence ou en présence d'un traitement médicamenteux antihypertenseur
HYPERTENSION SÉVÈRE : PA > 180/120
La suite des opérations dépend des symptômes et des signes cliniques indiquant une atteinte de l'organe cible.
EN L'ABSENCE DE SYMPTÔMES ET DE SIGNES À L'EXAMEN
Avant toute chose :
- • Effectuer un ECG et un ACR (pour détecter les signes de lésions des organes cibles comme l'HVG, les modifications du segment ST, les troubles du rythme)
En cas de signes d'atteinte des organes cibles :
- 1. Commencer un traitement antihypertenseur standard (comme l'amlodipine).
- 2. Incitez-les à effectuer une MAPA/MAPA.
- 3. Examen sous 7 jours
En l'absence de signes de lésions des organes cibles :
- • Il n’est pas nécessaire de commencer le traitement
- 1. Mettre en place un MAPA/MAPA
- 2. Réévaluer sous 7 jours – puis décider de la prescription
- • La MAPA/l'APM permettra d'exclure l'hypertension de la blouse blanche
SI DES SYMPTÔMES ET/OU DES SIGNES DE LÉSIONS DE L'ORGANE CIBLE
ADMISSION À L'HÔPITAL LE JOUR MÊME
Symptômes de lésions des organes cibles :
- • Douleur thoracique
- • Maux de tête
- • Crises, virages bizarres
Signes de lésions des organes cibles :
- • Hémorragie rétinienne
- • œdème papillaire
- • Confusion
- • Signes d’insuffisance cardiaque
- • Protéinurie
Veuillez également consulter le même jour si vous suspectez un phaéochromocytome :
- • Hypotension labile/posturale
- • Maux de tête, palpitations, pâleur
- • Douleur abdominale
- • Diaphorèse (transpiration excessive sans raison apparente)
HYPERTENSION MALIGNE (ACCÉLÉRÉE) : PA > 220/120
ADMISSION À L'HÔPITAL – REPOS AU LIT STRICT
N’ajoutez aucun antihypertenseur Afin d'éviter une baisse trop rapide de la tension artérielle et le risque d'infarctus cérébral, il est préférable de laisser l'hôpital s'en charger. L'hôpital visera à ramener la tension artérielle diastolique à 110 mmHg en 24 heures.
Symptômes (n'oubliez pas : yeux-cerveau-poumons) :
- • Troubles visuels (yeux)
- • Maux de tête (cerveau)
- • Encéphalopathie hypertensive – altération du niveau de conscience, confusion, coma, crises d'épilepsie (cerveau)
- • Essoufflement (poumons)
Signes d'examen :
- • Hypertension artérielle aiguë avec pression diastolique > 220/120 mmHg
- • LES YEUX: Fond d'œil – rétinopathie hypertensive avec hémorragies et exsudats ; œdème papillaire secondaire à un œdème cérébral
- • ROGNONS: Analyse d'urine – insuffisance rénale – bandelette réactive pour la protéinurie
- • CŒUR: Évaluer le risque d'insuffisance cardiaque : dyspnée, crépitements bibasaux, aggravation de l'œdème des chevilles
- • Rarement : hémoglobinurie, jaunisse, anémie (anémie hémolytique microangiopathique)
Algorithme de traitement NICE
- • Étape 1 : < 55 ans : IEC/ARA ; ≥ 55 ans : inhibiteur calcique
- • Étape 2 : IEC/ARA + CCB
- • Étape 3 : IEC/ARA + CCB + diurétique thiazidique
- • Étape 4 : Ajouter de la spironolactone ou un alpha/bêta-bloquant
- • Révision 4 à 6 semaines après chaque changement
COMORBIDITÉS - QUELS TRAITEMENTS CONTRE L'HYPERTENSION SONT LES MEILLEURS ?
Options : A – IEC ou ARA ; B – bêta-bloquant ; C – inhibiteur calcique ; D – diurétique thiazidique
MRC (maladie rénale chronique)
Pas de diabète :
- • ACR < 30 – suivre les recommandations standard
- • ACR > 30 – proposer A (IEC/ARA)
Avec le diabète :
- • ACR > 3 – proposer A (IEC/ARA)
Tous les patients avec un ACR >70 : offre A (IEC/ARA)
Les diurétiques seront des médicaments de deuxième intention essentiels :
- • eGFR > 30, utiliser D (doses plus élevées ou bd)
- • eGFR < 30, utiliser des diurétiques de l'anse (doses plus élevées ou deux fois par jour)
La spironolactone doit être utilisée avec prudence en cas d'insuffisance rénale chronique. Commencer par une faible dose, contrôler l'ionogramme sanguin une semaine plus tard ou une semaine après un ajustement posologique et envisager une surveillance tous les 3 mois.
Insuffisance cardiaque chronique
Type 2 Diabète
Patients non noirs :
- • Commencez par A (IEC/ARA) et ajoutez D et C en 2e et 3e lignes.
Patients noirs :
- • 1ère ligne : A+D ou A+C
- • 2e ligne : A+C+D
Si la trithérapie échoue, envisager un α-bloquant, un bêta-bloquant ou la spironolactone.
Chez les femmes en âge de procréer, C est le traitement de première intention (nifédipine pendant la grossesse).
À noter: L'objectif est de faire baisser la pression artérielle. Les IEC/ARA ne sont pas supérieurs aux autres antihypertenseurs pour réduire les complications rénales et cardiovasculaires. La plupart des patients nécessitent une bithérapie.
Type 1 Diabète
La fibrillation auriculaire
Le terme Afro-Caribéen
Le terme afro-caribéen est maintenant remplacé par Afrique Caraïbes (Un seul « r », deux « b »). Les Afro-Caribéens sont des personnes d'ascendance africaine nées ou vivant dans un pays des Caraïbes. Les pays des Caraïbes sont les îles d'Amérique du Nord, notamment la Jamaïque et les Bahamas.
CAS PARTICULIER : LES CARAÏBES AFRICAINES
Pour les Afro-Caribéens
Suivre le protocole standard de traitement antihypertenseur :
- • 1ère ligne : utiliser l'amlodipine (ou un thiazide en cas d'intolérance).
- • 2e ligne : Ajoutez de l'ACEI (Ramipril) ou de l'ARB (Losartan ou Candesartan)
- • 3e ligne : Ajouter du thiazide
Pour les Afro-Caribéens de plus de 55 ans :
- • 1ère ligne : utiliser l'amlodipine (ou un thiazide en cas d'intolérance).
- • 2e ligne : Ajouter un ARA comme le losartan ou le candésartan (et non un IEC).
Pour les Afro-Caribéens de tout âge souffrant d'hypertension et de diabète :
- • 1ère ligne : Les IEC comme le ramipril
- • 2e ligne : Arrêtez les IEC et remplacez-les par un ARA comme le losartan ou le candésartan.
Pourquoi un ARA plutôt qu'un IEC ?
J'ai cherché la réponse sur Internet, mais sans succès. Voici donc une hypothèse basée sur mes souvenirs d'étudiants en biochimie… Si vous connaissez la réponse, merci de me la communiquer à rameshmehay@googlemail.com.
La pression artérielle diminue car les inhibiteurs de l'ECA bloquent une enzyme en amont du système, ce qui réduit la production d'angiotensine, une substance susceptible de rétrécir les vaisseaux sanguins. Les ARA, quant à eux, empêchent la constriction des vaisseaux sanguins en bloquant les récepteurs auxquels se fixe l'angiotensine.
Les populations des Caraïbes africaines produisent moins de rénine. Il y a donc de toute façon moins d'ACE en circulation. Par conséquent, administrer un IEC est inutile. Il vaut mieux administrer un ARA, qui bloque le récepteur sur lequel se fixe le faible taux d'ACE restant. C'est du moins ce que je crois.
Mais d'après ce que je vois dans la recherche, cela ne se vérifie pas en pratique. Le seul avantage des ARA par rapport aux IEC est la réduction des effets secondaires. Ils essaient peut-être d'améliorer l'observance. Mais alors, pourquoi ne pas l'appliquer à tous ?
QUAND INTENSIFIER LE TRAITEMENT
Ajouter un traitement supplémentaire si la PA > CIBLE (tenir compte du jugement clinique et de la tolérance du patient)
En cas de diagnostic confirmé d'hypertension, modifier le traitement médicamenteux en fonction des mesures prises en clinique ; ne pas retarder le traitement en répétant les mesures de la tension artérielle ou en attendant les mesures à domicile, sauf en cas d'antécédents importants d'effet blouse blanche.
N.B. : Aides-soignants/Infirmiers – Suivez le protocole de mesure de la tension artérielle et indiquez quand signaler une tension élevée au médecin traitant.
CIBLES
- • <130/80 si le patient présente d'autres maladies chroniques (MCV/DM/IRC/AIT/AVC/AP)
- • <140/90 ne serait-ce que l'hypertension
- • <150/90 si plus de 80 ans pour toutes les conditions
QUE FAIRE LORS D'UN RENDEZ-VOUS DE CONTRÔLE DE LA TENSION ARTÉRIELLE
- • Examen mensuel AVEC modification du traitement jusqu'à ce que la PA soit inférieure à l'objectif, puis examen annuel de la PA, des analyses sanguines et du traitement médicamenteux conformément au tableau d'examen du CDM
- • Lipid Rx : Conformément au protocole de modification des lipides
- • Envisager la MAPA/MAPA comme complément aux mesures de PA en clinique pour surveiller la réponse au traitement antihypertenseur par modification du mode de vie ou par médicaments, si l'augmentation de la posologie est mal tolérée, afin d'éviter la polymédication, l'effet blouse blanche et la résistance du patient.
- • Hypertension chez les femmes en âge de procréer/Hypertension pendant la grossesse : Se référer aux recommandations appropriées du NICE (107).
Suivi et surveillance
- • Évaluations mensuelles jusqu'à l'atteinte de la tension artérielle cible
- • Puis tous les 3 à 6 mois une fois le système stabilisé.
- • Bilan annuel minimum (tension artérielle, risque cardiovasculaire, mode de vie)
- • Contrôler l’ionogramme sanguin 2 semaines après le début ou la modification d’un traitement par IEC/ARA.
- • L’autosurveillance de la tension artérielle est encouragée.
RÈGLES EN CAS DE JOUR DE MALADIE - Conseils concernant l'IRA
Conseillez aux patients les mesures suivantes pour prévenir une lésion rénale aiguë lorsqu'ils sont malades.
Si vous attrapez un rhume, une grippe ou toute autre maladie comme des vomissements ou de la diarrhée (sauf si elle est bénigne)…
Les Principes de base:
- • Repos
- • Buvez beaucoup de liquides sans sucre
- • Évitez de consommer trop de caféine, car cela pourrait vous déshydrater.
- • Prenez des analgésiques aux doses recommandées, au besoin.
- • Contactez votre médecin traitant pour savoir si un traitement antibiotique est nécessaire.
- • En cas de vomissements incontrôlables, contactez votre médecin traitant ou les services médicaux d'urgence (111 ou les urgences si vous êtes au Royaume-Uni).
Cessez de prendre les médicaments énumérés ci-dessous (Mnémonique : DAAMN) :
- • DIURÉTIQUES – furosémide, spironolactone, indapamide, bendrofluméthazide
- • AInhibiteurs de la CE – lisinopril, périndopril, ramipril
- • ARB – losartan, candésartan, valsartan
- • METFORMINE
- • NSAID – ibuprofène, diclofénac, naproxène
Reprenez le médicament lorsque vous vous sentirez mieux.
En général, 24 à 48 heures pour manger et boire normalement
SYMPTÔMES
- • Essoufflement à l'effort et au repos + diminution de la tolérance à l'effort
- • Orthopnée, PND (Dyspnée paroxystique nocturne)
- • Nycturie
- • Chevilles enflées, abdomen gonflé (les patients décrivent des ballonnements et une prise de poids)
- • Fatigue croissante (+/- étourdissements/syncope)
SIGNES D'EXAMEN
- • Tachypnée (SOB)
- • Tachycardie > 100 bpm
- • Hypertension artérielle
- • Auscultation pulmonaire : Crépitements fins à la base +/- épanchement pleural
- • Auscultation cardiaque : choc de pointe déplacé latéralement et souffle cardiaque, rythme de galop à l'apex (3e/4e bruits cardiaques)
- • Rétention d'eau: œdème de la cheville, de l'abdomen et du sacrum
FACTEURS DE RISQUE
- • Âge > 65 ans
- • Cardiopathie ischémique, hypertension, fibrillation auriculaire, valvulopathie, cardiomyopathie, myocardite
- • Insuffisance rénale
- • Anémie
- • Thyrotoxicose
N'oubliez pas…
- • Antécédents familiaux d'insuffisance cardiaque et de mort subite cardiaque avant l'âge de 40 ans
Médicaments pouvant provoquer ou aggraver l'insuffisance cardiaque
Médicaments pouvant provoquer une insuffisance cardiaque :
- • De l'alcool
- • Cocaïne
Médicaments pouvant aggraver les symptômes de l'insuffisance cardiaque (Mnémonique : NET CCC) :
- • NSAID comme l'ibuprofène, le naproxène
- • Epréparations effervescentes par exemple Solpadol (teneur élevée en sodium)
- • Tantidépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline
- • Cdes bloqueurs de canaux comme le diltiazem
- • Corticostéroïdes comme la prednisolone
- • CLes inhibiteurs de l'OX II comme le célécoxib
ENQUÊTES
- • Des analyses de sang: NFS, ionogramme sanguin, TSH, bilan hépatique, HbA1c, profil lipidique, BNP
- • test urinaire pour le sang et les protéines
- • ECG
- • CXR
- • Spirométrie/Débit de pointe (pour exclure les causes pulmonaires de la dyspnée)
- • ECHO – voir la section diagnostic
Si le syndrome de dysfonction ventriculaire gauche (SDVG) a déjà été confirmé par une échographie cardiaque antérieure, des analyses sanguines sont effectuées pour évaluer les contre-indications aux médicaments.
MI précédent
Consultation urgente en clinique d'insuffisance cardiaque et échographie cardiaque dans les 2 mois.
Insuffisance cardiaque symptomatique sans antécédent d'infarctus du myocarde :
Mesure du NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
ORIENTATION URGENTE vers un spécialiste pour une évaluation et une échographie cardiaque dans les 2 semaines
400 – 2000 pg/ml
Consultation pour évaluation spécialisée + échographie dans 6 semaines
<400 pg/ml
Diagnostic d'insuffisance cardiaque moins probable – Envisager une consultation avec un spécialiste si les symptômes persistent.
Cas spéciaux
- • Les femmes enceintes (ou les femmes 6 mois après l'accouchement) présentant une suspicion d'insuffisance cardiaque : admission d'urgence/orientation vers un spécialiste
- • Insuffisance cardiaque associée à une valvulopathie : Orienter vers une évaluation spécialisée
ATTENTION : Autres causes d’élévation du BNP
- • Âge > 70 ans
- • Autres affections cardiaques : hypertrophie ventriculaire gauche, ischémie, tachycardie, surcharge ventriculaire droite
- • Affections hypoxémiques – par exemple, BPCO, EP
- • Insuffisance rénale : lorsque le DFG < 60
- • Diabète
- • Cirrhose du foie
- • Septicémie
ATTENTION : Les taux de BNP sont réduits par
Traitement de l'insuffisance cardiaque – tels que les IEC, les diurétiques et les bêta-bloquants
CLASSIFICATION NYHA
Niveau I: Pas de limitations
Niveau II : Limitation partielle des activités normales (15 % de mortalité à 12 mois)
Niveau III : Limitation sévère des activités normales (30 % de mortalité à 12 mois)
Niveau IV : Dyspnée au repos (60 % de mortalité à 12 mois)
La classification est importante car elle définit le pronostic et le traitement optimal – elle doit être enregistrée dans tous les cas en utilisant le code Read spécifié.
ÉTAPES DE GESTION
- Diurétique de l'anse
- Inhibiteur de l'ECA ou bêta-bloquant : un seul à la fois. Inhibiteur de l'ECA en cas de diabète ou de surcharge hydrique. Bêta-bloquant en cas d'angine de poitrine. Les bêta-bloquants aggravent la surcharge hydrique.
- IEC et bêta-bloquant
- Pour tous – LIFESTYLE – Arrêter de fumer, réduire sa consommation d'alcool, adopter un régime pauvre en sel, éviter également les édulcorants artificiels, perdre du poids en cas d'obésité, et pratiquer une activité physique progressive et encadrée.
- Vaccin antipneumococcique unique et vaccin antigrippal annuel
Quelques règles clés
- • Examiner les médicaments susceptibles d’aggraver les symptômes – AINS, inhibiteurs calciques
- • N'AJOUTEZ QU'UN SEUL MÉDICAMENT À LA FOIS – selon le jugement clinique
- • Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée – prendre en charge les comorbidités (HTA/cardiopathie ischémique/diabète) conformément aux recommandations du NICE
- • Insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche – Traitement de première intention : IEC (ou ARA II) + bêta-bloquants
QUAND CONSULTER
- • Tous les nouveaux cas diagnostiqués
- • Symptômes persistants malgré le traitement susmentionné
- • Prise en charge de l’insuffisance cardiaque sévère (classe NYHA IV) et de l’insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement
- • Insuffisance cardiaque due à une valvulopathie
- • L’insuffisance cardiaque qui ne peut plus être prise en charge à domicile
- • Enceinte ou préconception
BNP <100 pg/ml
Insuffisance cardiaque peu probable
Envisagez d'autres causes possibles des symptômes
BNP 100-2000 pg/ml
Échographie dans les 6 semaines
Consultation de routine en cardiologie
BNP > 2000 pg/ml
Échographie dans les 2 semaines
Consultation urgente en cardiologie
Équivalents NT-proBNP
Utiliser des seuils plus élevés : <300 pg/ml (peu probable), 300-6000 pg/ml (routine), >6000 pg/ml (urgent)
DIURÉTIQUES - Principalement utilisés pour le contrôle des symptômes
Une fois la congestion pulmonaire et l'œdème contrôlés et le traitement de l'insuffisance cardiaque établi à bord, les diurétiques peuvent être arrêtés.
Se peser quotidiennement peut être utile pour détecter une rétention d'eau et la nécessité de prendre des diurétiques. Il est conseillé aux patients de contacter leur médecin traitant en cas de prise de poids supérieure à 1.5 à 2 kg en deux jours.
- • Adapter la dose à la hausse ou à la baisse en fonction des symptômes
- • Mesurer la fonction rénale et la pression artérielle avant le début du traitement médicamenteux et 1 à 2 semaines après son instauration (NICE).
- • Surveillance plus précoce (5 à 7 jours) chez les personnes atteintes d'une IRC de stade 3 ou plus et chez les personnes de plus de 60 ans (NICE).
Diurétique de l'anse recommandé (NICE)
| Médicaments | Dose pour les personnes âgées | Dose habituelle |
|---|---|---|
| Furosémide | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanide | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasémide | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque confirmée avec fraction d'éjection préservée : DOSE MAXIMALE DE FUROSÉMIDE 80 mg (NICE)
Patient Education
- • Informez les patients de la nécessité d'adapter la dose en fonction de leur poids — DISCUTEZ-EN avec votre médecin traitant si la prise de poids est de 1.5 à 2 kg en 2 jours
- • Évitez une consommation excessive de liquides — 1.5 litre de liquide par jour (DEMANDEZ-LEUR de tenir un journal de consommation de liquides)
IF développe D&V :
- • Maintenir un apport hydrique adéquat
- • Arrêtez le diurétique pendant 1 à 2 jours, jusqu'à guérison.
- • Si les symptômes persistent plus de 2 jours, contactez votre médecin traitant. Des analyses de sang (insuffisance rénale) et une prise de tension artérielle seront nécessaires, avec ou sans orientation vers un service spécialisé.
- • Reprise du diurétique — commencer par une dose plus faible
UNE FOIS le traitement stabilisé
Mesurer les urées et les éosinophiles au moins une fois tous les 6 mois (NICE).
Autres moyens de contrôler les symptômes de la dyspnée
- • Oramorph/lorazépam
- • Ventilateur portatif
- • L’équipe de soins palliatifs est une ressource précieuse pour obtenir des conseils et un soutien concernant la gestion des symptômes.
CONTRE-INDIQUÉ
- • si Cr > 150, K+ > 5.5 et/ou sténose de l'artère rénale
- • Angio-œdème
- • Sténose aortique significative ou valvulopathie
- • Dans toutes ces situations, référez-vous
ATTENTION Ce médicament est contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer et en cas de désir de grossesse ou de grossesse.
Si les analyses d'urine et d'électrolytes avant traitement révèlent une créatinine < 150 µmol/l, un potassium < 5 mmol/l et un sodium > 130 mmol/l, alors :
- • 2.5 mg de ramipril par jour (1.25 mg en cas de prise concomitante de diurétiques) pendant une semaine avec contrôle des ionogrammes.
- • Augmenter ensuite la dose à 5.0 mg de ramipril pendant trois semaines supplémentaires.
- • Contrôler à nouveau les ionogrammes 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose et tenter d'augmenter progressivement la dose de tous les patients jusqu'à 10 mg.
- • Par la suite, répéter les bilans urinaires et environnementaux annuellement.
Si la variation du DFG est supérieure à 25 % ou si la créatinine augmente de plus de 30 % :
- • Ix pour d'autres causes, par exemple la prise concomitante d'AINS ou une déshydratation
- • Si aucune cause concomitante n'est trouvée, interrompre le traitement par IEC ou réduire la dose à la dose précédemment tolérée.
Patients intolérants aux IEC
- • On peut essayer un ARA, par exemple le candésartan.
- • Les ARA peuvent également être utilisés en complément des IEC chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère (NYHA 3 et 4) qui restent symptomatiques.
- • Des données récentes suggèrent que le candésartan pourrait présenter des avantages par rapport aux autres ARA autorisés pour l'insuffisance cardiaque (actuellement le losartan).
En cas d'intolérance aux IEC et aux ARA,
Consulter un spécialiste ou envisager l'administration d'hydralazine et de nitrate.
Si K+ > 6
Arrêtez les IEC/ARA.
Patients WARN amélioration des symptômes sur plusieurs semaines ou mois
BISOPROLOL
En plus du traitement habituel, les patients de classe NYHA I, II et III devraient bénéficier d'un essai de bêta-bloquant, par exemple le bisoprolol.
Cela devrait inclure les patients atteints de BPCO, d'AOMI, de diabète et de dysfonction érectile.
Il convient d'augmenter progressivement la dose tout en effectuant des suivis réguliers – envisager une consultation auprès d'une infirmière praticienne spécialisée en insuffisance cardiaque.
Bisoprolol (mg) APTITRATION
| Semaine | Dose (mg) |
|---|---|
| SEMAINE UN | 1.25 |
| SEMAINE DEUX | 2.5 |
| SEMAINE TROIS | 3.75 |
| SEMAINE CINQ | 5 |
| SEMAINE HUIT | 7.5 |
| DOUZE SEMAINES | 10 |
Envisager une réajustement posologique si le patient développe :
- • Hypotension symptomatique
- • Pression artérielle systolique asymptomatique < 90 mmHg
- • Bradycardie < 50 bpm
- • Symptômes respiratoires
Traitements de deuxième ligne
- • Antagonistes de l'aldostérone par exemple la spironolactone (le taux de K+ doit être inférieur à 6)
- • ARB en collaboration avec ACEi
- • nitrate d'hydralazine (surtout si elles sont d'origine africaine ou caribéenne et si elles sont intolérantes aux IEC/ARA)
Traitements de troisième ligne
- • Resynchronisation cardiaque
- • DAI – défibrillateur cardiaque implantable
- • Pontage aorto-coronarien, dispositif d'assistance ventriculaire gauche, transplantation cardiaque
- • Digoxine
- • Ivabradine
- • Entresto (sacubitril/valsartan)
SPIRONOLACTONE
- • À éviter en cas d’insuffisance rénale et/ou de néphropathie diabétique
- • Surveiller les U&E tous les 6 mois
- • Réduire la dose de moitié si la concentration de K+ augmente entre 5 et 5.9.
- • ARRÊTER si K+ > 6 ou Cr > 220
IVABRADINE
- • NON UTILISÉ EN CAS D'ARYTHMIES
- • Inhibiteur du nœud SA
- • Le pouls doit être de 75 ou plus, en rythme sinusal.
- • Initié uniquement après une période de stabilisation de 4 semaines sous traitement standard
DIGOXINE
Le dosage systématique de la digoxine n'est pas nécessaire, sauf en cas de suspicion de toxicité ; dans ce cas, il convient de le prélever 8 à 12 heures après la prise. ATTENTION : une toxicité peut survenir même avec des taux de digoxine normaux.
Les symptômes de toxicité comprennent :
- • Arythmie, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée
- • Confusion, vision jaune, vision floue, photophobie
RESYNCHRONISATION CARDIAQUE
Stimule les deux ventricules et l'oreillette droite pour améliorer la contraction
ÉPLÉRONE
- • Les patients atteints d'un infarctus du myocarde aigu et d'une dysfonction ventriculaire gauche bénéficient de l'éplérénone (un antagoniste de l'aldostérone) après l'infarctus ; certains patients peuvent donc être traités par ce médicament à leur sortie de l'hôpital.
- • Peut également être administré si les patients développent une gynécomastie sous spironolactone
ENTRESTO (sacubitril/valsartan)
- • Nouvelle classe de médicaments – ARNI (inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine et de la néprilysine)
- L'inhibition de la néprilysine affecte la capacité des peptides natriurétiques à provoquer une vasodilatation et inhibe également le système rénine-angiotensine, exerçant ainsi un effet anti-hypertrophique.
- • Ne pas utiliser en association avec un IEC/ARA.
L'EXAMEN DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE (SURVEILLANCE)
- • Pouls, tension artérielle et IMC
- • ECG
- • Mise à jour de la classification NYHA
- • Examen des médicaments, attribution du diagnostic au modèle de répétition
- • Conseils sur le tabagisme et l'arrêt du tabac
- • Consommation d'alcool et conseils
- • Modification des lipides
- • Vaccination annuelle contre la grippe et Pneumovac
- • Analyses sanguines réalisées au cours des 12 derniers mois, conformément au tableau de suivi des maladies chroniques (CDM = gestion des maladies chroniques).
- • Ajouter un rappel
SOINS PALLIATIFS
- • Envisager les soins palliatifs et de fin de vie lorsque cela est approprié, généralement chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée présentant des symptômes persistants malgré une prise en charge optimale.
- • Envisager l’administration d’opioïdes à faible dose, titrés en fonction de l’effet, chez les patients présentant une dyspnée.
RÈGLES RELATIVES AUX JOURS DE MALADIE
Conseillez aux patients ce qui suit :
Les gastro-entérites provoquant vomissements et/ou diarrhée peuvent facilement entraîner une déshydratation. Même les symptômes grippaux, la toux et le rhume accompagnés de fièvre peuvent causer une déshydratation par transpiration excessive.
En cas de déshydratation, certains médicaments contre l'insuffisance cardiaque peuvent être nocifs.
Ces médicaments doivent être temporairement arrêtés afin de prévenir tout effet secondaire ultérieur.
Vous pourrez reprendre ces médicaments une fois que vous vous sentirez mieux.
Médicaments à arrêter :
IEC/ARA/Diurétiques/Autres antihypertenseurs/AINS
Si les symptômes persistent plus de 2 jours, appelez le médecin pour une réévaluation.
Également…
- • Évitez de consommer trop de caféine, car cela pourrait vous déshydrater.
- • Pesez-vous quotidiennement pour aider votre cardiologue à adapter votre traitement médicamenteux pendant votre déshydratation.
- • Il peut être acceptable d'augmenter légèrement et temporairement votre consommation de liquides pendant la période de déshydratation, mais revenez à votre limite quotidienne habituelle dès que votre état de déshydratation est résolu et suivez les instructions de votre cardiologue.
- • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en vente libre, tels que l'ibuprofène, le diclofénac (par exemple, Voltaren emulgel®) ou le naproxène, doivent être évités pour traiter la fièvre ou la douleur. Le paracétamol reste le traitement de choix dans ce cas.
AVERTISSEMENT: Certains médicaments contre le rhume et la grippe en vente libre contiennent des agents anti-inflammatoires. Consultez toujours votre pharmacien avant d'utiliser ces produits.
Ce que le médecin devrait faire :
- • Évaluer l’état d’hydratation (langue, turgescence cutanée, etc.) et prendre la tension artérielle.
- • Arrêter les médicaments : IEC/ARA/diurétiques/autres antihypertenseurs/AINS pendant 1 à 2 jours ; les reprendre une fois l’alimentation et l’hydratation normales (NICE).
Si les symptômes persistent plus de 2 jours
- • Continuez à suspendre l'administration des médicaments
- • Effectuer quelques observations : température, pouls, tension artérielle, saturation en oxygène
- • +/- Orienter vers les soins spécialisés
Signes de déshydratation
légère déshydratation
- • Bouche sèche
- • Étourdissements
- • Mal de tête
Déshydratation sévère
Comprend également les symptômes mentionnés ci-dessus, ainsi que…
- • Soif intense
- • Pression artérielle plus basse que d'habitude
- • Diminution du volume urinaire et urine plus foncée
Pesez-vous à la maison
- • Même heure chaque jour
- • Si le poids augmente de plus de 2 kg en 3 jours, il est conseillé d’augmenter la dose de diurétique et de diminuer l’apport hydrique.
Consommation de sel
- • Ne pas dépasser 6 grammes par jour
- • Orienter le patient vers la British Heart Foundation et la British Dietetic Society.
Équilibre des fluides
En cas de symptômes graves, LIMITER à 1.5 – 2 litres par jour
Cessation du tabagisme
Encourager et soutenir l'arrêt du tabac
Alcool
Respectez les niveaux recommandés
Exercice
Activité physique régulière de faible intensité en cas d'insuffisance cardiaque stable
HF EN PHASE FINALE (Extrait de NICE & ASSIST 2023)
Symptôms
Principaux symptômes:
- • Essoufflement, toux persistante, douleur ischémique cardiaque, fatigue intense
- • Limitation importante de l'activité physique et œdème
D'autres symptômes:
- • Perte d'appétit et nausées, constipation
- • Dépression et anxiété, insomnie
Direction
- • Assurer la liaison avec les services de cardiologie et de soins palliatifs
- • Discuter rapidement des directives anticipées en matière de soins et de non-réanimation.
Prédiction de la trajectoire du traitement
Il peut être difficile de le prévoir, mais en se basant sur :
- • Hospitalisations fréquentes : 3 hospitalisations ou plus au cours des 12 derniers mois
- • Mauvaise réponse au traitement, dyspnée (NYHA IV)
- • Présence de cachexie cardiaque, ↓ albuminémie
- • Diminution progressive du DFG + hypotension
- • Mauvaise qualité de vie et dépendance à autrui pour les activités de la vie quotidienne.
- • Sur O2 à domicile
MÉDICAMENTS UTILES EN SOINS PALLIATIFS :
Essoufflement:
- • Faible dose d'oromorphine/lorazépam/diazépam
- • L’utilisation du spray GTN est possible, mais contre-indiquée en cas de sténose aortique sévère.
Douleur liée à l'ischémie cardiaque :
- • Morphine + nitrates
DIAGNOSTIC D'UN AVC
Les aidants peuvent utiliser l'outil FAST pour évaluer les symptômes :
Évaluation FAST
- • FFaiblesse faciale – peuvent-ils sourire, leur visage est-il affaissé ?
- • AFaiblesse musculaire – la personne peut-elle lever les deux bras ?
- • SProblèmes d'élocution – peuvent-ils parler clairement et comprendre ce que vous dites ?
- • Til est temps d'appeler le 999
Différentiels (MESH-D)
- • Migraine
- • Epilepsie
- • Sepsis
- • Hhypoglycémie
- • Autres causes de Délirium (alcool, drogues, déshydratation, démence, infections urinaires, infections des voies respiratoires inférieures, médicaments et cancer avancé)
Si vous soupçonnez un AVC
- • Admission à l'hôpital – Appelez le 999
- • Ne donnez pas d'aspirine En attente d'un examen et d'une éventuelle thrombolyse
AIT - EN QUOI DIFFÈRE-T-IL D'UN AVC
Un AIT (accident ischémique transitoire) est une brève interruption de la circulation sanguine dans une partie du cerveau, de la moelle épinière ou de la rétine (la fine membrane située au fond de l'œil). Cette interruption peut provoquer des symptômes transitoires semblables à ceux d'un AVC.
Mais un AIT n'endommage pas les cellules cérébrales et ne provoque pas d'invalidité permanente. Voici en quoi cela diffère d'un AVC classique.
ÉVALUATION ET PRISE EN CHARGE DES AIT EN SOINS PRIMAIRES
Évaluation du risque d'AVC après un AIT à l'aide du score ABCD2
TABLEAU DES SCORES ABCD2
| Composant | Critères | Points |
|---|---|---|
| A (Âge) | ≥ 60 | 1 POINTS |
| 0 POINTS | ||
| B (BP) | > 140/90 | 1 POINTS |
| C (Caractéristiques cliniques) | Faiblesse unilatérale | POINTS 2 |
| Dysphasie | 1 POINTS | |
| Autres symptômes | POINTS 0 | |
| D (Durée des symptômes) | 60 minutes | POINTS 2 |
| 10-59 minutes | 1 POINTS | |
| <10 minutes | 0 POINTS | |
| D2 (Diabète) | Oui | 1 POINTS |
| Non | 0 POINTS |
NICE recommande que tous les cas suspects d'AIT soient orientés vers un spécialiste sans stratification du risque selon le score ABCD2.
Cependant, Bradford utilise toujours l'ABCD2
À Bradford, la prise en charge dépend du score ABCD2 et de la fréquence des AIT.
Suspicion d'AIT ET score ABCD2 ≥ 4 OU ≥ 2 AIT en une semaine
Veuillez adresser votre demande à la clinique spécialisée en AIT en utilisant le formulaire mis à jour (sur ASSIST) et en le faxant dès que possible, car une évaluation est nécessaire dans les 24 heures. Un numéro de téléphone est peut-être disponible pour joindre le consultant de garde.
AIT suspecté ET score ABCD2 < 4
Veuillez vous adresser à la clinique spécialisée dans les AIT en utilisant le formulaire mis à jour – vous devriez être vu dans un délai d'une semaine.
Suspicion d'AIT survenant après 1 semaine
Orientation vers une clinique spécialisée dans les AIT – consultation prévue dans la semaine suivant l'orientation.
Autres aspects importants de la gestion
- • Si les symptômes persistent tout au long de votre examen clinique, envoyez le patient aux urgences (il pourrait s'agir d'un AVC !)
- • Tous les patients présentant une suspicion d'AIT doivent recevoir 300 mg d'aspirine immédiatement et ensuite poursuivi à raison de 75 mg par jour jusqu'à leur consultation à la clinique spécialisée dans les AIT. Peut également proposer Clopidogrel 75 mg à la place de l'aspirine – choix privilégié à Bradford
- • Les patients atteints d'AIT doivent Ne pas conduire pendant un mois – ou jusqu’à ce que vous soyez vu à la clinique des AIT et qu’on vous dise le contraire – documentez ce conseil
- • Tout témoin de l'événement doit accompagner le patient à la clinique.
- • Si vous subissez un autre événement avant votre consultation à la clinique spécialisée en AIT, rendez-vous aux urgences.
Critères d'exclusion pour la clinique d'AIT
- • Âge < 45 ans – consulter un neurologue
- • Perte de conscience
- • Chutes
- • Vertiges
- • Confusion
- • Incontinence
- • Amnésie
- • Vertiges/diplopie/dysarthrie isolés
- • Symptômes sensoriels limités à une partie d'un membre ou du visage
Un rappel sur les types de prévention
Prévention primaire : L'objectif est de prévenir la maladie avant même qu'elle ne se déclare. Exemples : vaccination, prescription de statines aux patients présentant un risque élevé (QRISK) mais sans antécédents personnels de cardiopathie ischémique.
Prévention secondaire : L'objectif est de réduire l'impact d'une maladie déjà déclarée. Exemples : le clopidogrel chez les patients ayant déjà subi un AVC, l'aspirine à faible dose chez les patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde.
Prévention tertiaire : L'objectif est d'atténuer l'impact d'une maladie chronique aux effets durables. Exemples : programmes de réadaptation cardiaque ou post-AVC, programmes de gestion des maladies chroniques.
Prévention primaire des AVC
- • Maintenir une tension artérielle normale
- • Si le QRISK est supérieur à 10 %, envisager l’atorvastatine à 20 mg (NICE) ou à 40 mg (BHH).
- • En cas d’antécédents de cardiopathie ischémique, la prise en charge des lipides diminue le risque d’AVC. Atorvastatine 80 mg
- • Tous les patients atteints de valvulopathie et de fibrillation auriculaire doivent être considérés pour un traitement par warfarine ou anticoagulant oral direct (AOD). Le score CHA2DS2-VASc ne doit être utilisé pour déterminer le recours à l'anticoagulation que chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire.
- • Conseils sur un mode de vie sain : alimentation, alcool, exercice physique et sevrage tabagique (conseils et traitements).
Prévention secondaire des AVC
c'est-à-dire empêcher les personnes à haut risque de l'attraper
- • AF Il convient d'évaluer et de traiter la situation par warfarine/AOD.
- • BP – doit être maintenue à <130/<80 (BHH) (sauf en cas de sténose bilatérale des artères coronaires <150/90). Un traitement antihypertenseur peut être instauré si nécessaire.
- • Tous les patients ayant des antécédents de AVC ischémique devrait être allumé Clopidogrel de préférence à l'aspirine à faible dose, car celle-ci réduit la mortalité cardiovasculaire et les AVC récurrents.
- • Les patients présentant un AVC post-ischémique doivent recevoir Aspirine et dipyridamole si le clopidogrel n'est pas toléré ou est contre-indiqué
- • statines – tous les patients ayant des antécédents d’AIT/AVC ischémique, indépendamment de leur âge, de leur sexe ou de leur taux de cholestérol, doivent en bénéficier. Atorvastatine 80 mg
- • Sevrage tabagique et des conseils sur un mode de vie sain
- • Tous les patients présentant un AVC ou un AIT non invalidant doivent être considérés pour une évaluation spécialisée urgente – les patients présentant une sténose ipsilatérale de haut grade bénéficient de Endartériectomie carotidienne
PRÉVENTION DES AVC CHEZ LES PATIENTS EN CAS DE FA - CHA2DS2-VASc
| Code | État | Points |
|---|---|---|
| C | Insuffisance cardiaque congestive (ou dysfonction systolique du ventricule gauche) | 1 POINTS |
| H | Hypertension : pression artérielle constamment supérieure à 140/90 mmHg (ou hypertension traitée par médicaments) | 1 POINTS |
| A2 | Âge ≥75 ans | POINTS 2 |
| D | Diabète | 1 POINTS |
| S2 | Antécédent d'AVC, d'AIT ou de thromboembolie | POINTS 2 |
| V | Maladies vasculaires (par exemple, artériopathie périphérique, infarctus du myocarde, plaque aortique) | 1 POINTS |
| A | Age 65 – 74 ans | 1 POINTS |
| Sc | Catégorie de sexe (c.-à-d. sexe féminin) | 1 POINTS |
Le score CHA2DS2-VASc maximal est de 9 (et non de 10, comme on pourrait s'y attendre en additionnant simplement les colonnes, car le score maximal pour l'âge est de 2 points = 0 si <65, 1 si 65-74, 2 si ≥75).
Score CHA2DS2-VASc et risque annuel d'AVC
| Score | Risque annuel estimé d'AVC | Niveau de risque |
|---|---|---|
| 0 | 0.2 % | FAIBLE RISQUE |
| 1 | 0.5 to 1 % | RISQUE FAIBLE POUR LES FEMMES, RISQUE FAIBLE À MOYEN POUR LES HOMMES |
| 2 | 2 to 3 % | Risque faible à modéré pour les femmes, risque modéré à élevé pour les hommes |
| 3 | 3 to 4 % | RISQUE MODÉRÉ ÉLEVÉ POUR TOUS |
| 4 | 5 to 6 % | |
| 5 | 7 to 10 % | |
| 6 | 10 to 13 % | |
| 7 ou 8 | 11 to 15 % | |
| 9 | 12 to 18 % |
Remarques importantes
- • Différentes études sur les AVC présentent des résultats divergents concernant le risque annuel d'AVC en fonction du score CHA2DS2-VASc. Ce tableau indique une moyenne, mais les intervalles de confiance peuvent être larges.
- • Les taux d’AVC varient selon le contexte de l’étude (hôpital ou communauté), la population (essai clinique ou population générale), l’origine ethnique, etc.
- • La capacité prédictive des scores de risque d'accident vasculaire cérébral ischémique chez les patients présentant une insuffisance rénale est discutable.
- • L'anticoagulation réduit le risque d'environ 50 %.Ainsi, une personne présentant un risque annuel d'AVC prédit de 4 % et sous anticoagulants aura un risque annuel d'AVC prédit de 2 %.
- • Veuillez noter que la mise sous traitement anticoagulant n’élimine PAS le risque annuel d’AVC – elle le réduit.
- N’oubliez pas que les anticoagulants comportent un risque hémorragique d’environ 2 à 3 % par an. Certains de ces saignements peuvent être mortels – voir le score HASBLED.
- • Tous ces éléments doivent être expliqués au patient afin qu'il puisse faire le choix qui lui convient le mieux.
SCORE HAS-BLED POUR L'ÉVALUATION DU RISQUE D'HÉMORRAGIE MAJEURE
| Code | État | Points |
|---|---|---|
| H | Hypertension : (non contrôlée, >160 mmHg systolique) | 1 POINTS |
| A | Fonction rénale anormale : dialyse, transplantation, créatinine > 2.26 mg/dL ou > 200 µmol/L | 1 POINTS |
| Anomalies de la fonction hépatique : cirrhose ou bilirubine > 2 fois la normale ou AST/ALT/PAL > 3 fois la normale | 1 POINTS | |
| S | Accident vasculaire cérébral : antécédents d'accident vasculaire cérébral | 1 POINTS |
| B | Antécédents hémorragiques majeurs ou prédisposition aux saignements | 1 POINTS |
| L | INR labile : INR instable ou élevé ou temps passé dans la zone thérapeutique < 60 % | 1 POINTS |
| E | Personnes âgées : âge > 65 ans | 1 POINTS |
| D | Médicaments – tels que les antiagrégants plaquettaires, les ISRS, les AINS (c.-à-d. prédisposent aux saignements) | 1 POINTS |
| Alcool (≥ 8 verres/semaine) | 1 POINTS |
Le score HAS-BLED calculé se situe entre 0 et 9.
Score HAS-BLED et risque hémorragique
| Score | Hémorragies pour 100 années-patients |
|---|---|
| 0 | 1 hémorragie pour 100 années-patients |
| 1 | 1 hémorragie pour 100 années-patients |
| 2 | 2 hémorragies pour 100 années-patients |
| 3 | 4 hémorragies pour 100 années-patients |
| 4 | 9 hémorragies pour 100 années-patients |
| 5 | 10 hémorragies pour 100 années-patients |
| 6, 7, 8, 9 | Trop rare pour déterminer un risque précis. Il est fort probable que plus de 10 % des patients saignent. |
Le score HAS-BLED estime le risque d'hémorragie majeure chez les patients sous anticoagulants afin d'évaluer le rapport bénéfice-risque dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire.
Un score ≥3 indique un « risque élevé ».Cela ne signifie pas nécessairement qu'un anticoagulant est contre-indiqué, car certains facteurs de risque peuvent être modifiés. Des alternatives à l'anticoagulation doivent être envisagées : le patient présente un risque élevé d'hémorragie majeure.
AVC POST-HÉMORRAGIQUE
- • Les antiagrégants plaquettaires ne sont pas recommandés sauf en cas de risque cardiovasculaire très élevé.
- • Les statines ne sont pas recommandées de façon systématique
- • Conseil d'un spécialiste recommandé
- • Diminution non aiguë de la pression artérielle, comme dans le cas d'un AVC ischémique
N'OUBLIEZ PAS LA CODAGE
- • Lire le code AVC/AIT pour la QoF
- • Promouvoir les listes de problèmes et de résumés
- • Utilisez le modèle S1/ARDENS approprié.
- • Ajouter des rappels pour l'examen annuel du CDM
- • Attribuer un diagnostic aux médicaments modèles répétés
REVUE ANNUELLE DES AVC
Effectuez les opérations suivantes:
- • Sang : U+Es, HbA1C plus (ALT à 3 mois seulement en cas de nouveau traitement par statine ou de changement de dose)
- • BP : Suivre le protocole d'hypertension
- • Test IMC - Calcul de votre index de masse corporelle
- • Des médicaments: S'enquérir de l'observance du traitement et des effets secondaires, reporter les dates de révision, consigner la révision du traitement effectuée.
- • Dépistage de la dépression
- • Éléments liés au mode de vie : Conseils sur le tabagisme et l'arrêt du tabac, conseils sur l'alcool
- • Détails du soignant – Si vous avez besoin d’aide supplémentaire, demandez à l’aidant comment ça se passe
N'oubliez pas…
- • Faites tout cela en remplissant le modèle S1 (ARDENS)
- • Voir le tableau d'examen du CDM
- • Les infirmières doivent suivre le protocole de la clinique dirigée par les infirmières
- • Ajouter les médicaments examinés et attribuer un diagnostic aux médicaments renouvelables appropriés
- • Déplacer le rappel sur
ATTENTION SI LE TAUX DE CHOLESTÉROL LDL EST TRÈS ÉLEVÉ
Si le taux de LDL d'un patient est vraiment élevé, souffre-t-il alors d'une hypercholestérolémie familiale (HF) à pénétrance variable ?
Dans ce cas, nous entrons alors véritablement dans une discussion sur la prévention secondaire.
La classification est importante car elle définit le pronostic et le traitement optimal – elle doit être enregistrée dans tous les cas en utilisant le code Read spécifié.
STATINES ET BIENFAITS NON CARDIAQUES
Les statines pourraient avoir de nombreux autres effets bénéfiques :
Effets anti-inflammatoires vasculaires
Ce sont des anti-inflammatoires vasculaires qui peuvent réduire votre risque d'admission en soins intensifs si vous avez contracté la Covid-19 par exemple (les maladies cardiovasculaires sans statine augmentaient votre risque, mais il ne s'agissait pas d'un retour à la médiane, elles étaient bénéfiques).
Propriétés anticancéreuses
Les propriétés anticancéreuses des statines ont été mises en évidence dans divers types de cancers. Au sein d'une vaste cohorte danoise, comparativement aux patients n'ayant jamais pris de statines, les utilisateurs de statines présentaient une réduction significative de la mortalité liée au cancer pour 13 types de cancers différents, dont le cancer du sein.
Une avancée récente a consisté à impliquer les statines dans la potentialisation des réponses immunitaires antitumorales dans le cancer.
Conclusion
La majorité des Britanniques mourront d'un cancer ou d'une maladie cardiovasculaire ; réduire le risque de l'un ou l'autre est donc amplement suffisant ! (PS : Cela réduit également le risque de métastases.)
QU'EN EST-IL DES DOULEURS MUSCULAIRES LIÉES AUX STATINES ?
Les douleurs musculaires sont un peu plus complexes. L'atorvastatine et la simvastatine sont plus lipophiles que la rosuvastatine et la pravastatine (est-ce que quelqu'un utilise encore sérieusement la pravastatine ???) mais cela ne semble pas être la solution miracle aux douleurs musculaires… il suffit d'utiliser la rosuvastatine.
En réalité, vous devriez :
1. Toujours commencer par l'atorvastatine
- • 40 mg de prévention primaire
- • 80 mg de prévention secondaire
2. En cas de douleurs musculaires, vérifier le taux de CPK et arrêter.
Il serait vraiment nécessaire de vérifier le taux de CPK, car s'il est élevé, il est déconseillé de réintroduire une statine. De plus, en cas d'élévation, il est important de refaire le contrôle 4 à 6 semaines plus tard, car on peut constater que certaines personnes présentent des taux élevés non liés aux statines.
3. Si le taux de CPK est acceptable, attendez 6 à 8 semaines et voyez si la douleur s'atténue.
(Pour la plupart, cela ne change rien, car le problème ne venait pas des statines au départ.)
Sinon, nous avons deux choix :
- • Option A: Redonnez la même statine, mais augmentez progressivement la dose jusqu'à la précédente sur une période de quelques semaines. Plus de 70 % des patients pourront reprendre l'ancienne statine sans douleur. Cependant, cette suggestion suscite généralement une réaction assez sèche de la part de nos patients du Yorkshire, qui font souvent appel à leurs racines linguistiques anglo-saxonnes !
- • Option B: Donnez-leur une statine de l'autre famille. Au Royaume-Uni, la plupart d'entre nous n'utilisons que l'atorvastatine et la rosuvastatine ; c'est plus simple : s'ils ont pris de l'atorvastatine, donnez-leur de la rosuvastatine et inversement.
Qu’en est-il des patients réticents aux statines en raison de la couverture médiatique et qui souhaitent essayer les stérols végétaux comme ceux présents dans les margarines ?
Mais que faire si le patient refuse les statines à cause de la mauvaise presse exagérée ? Ou encore, que dire des patients qui disent vouloir d’abord essayer par eux-mêmes ou avec des solutions plus naturelles comme les phytostérols ?
Contexte de prévention primaire
Si une personne en prévention primaire souhaite modifier son alimentation, c'est son choix. L'efficacité des statines est prouvée en prévention primaire, et tout le reste n'est que poudre aux yeux, voire, dans le cas des phytostérols – comme ceux présents dans les margarines et les yaourts – une poudre aux yeux très coûteuse !
L'industrie agroalimentaire a créé un marché de plusieurs millions de livres sterling en misant sur la réduction du cholestérol. Des études ont démontré que des margarines comme Benecol et Flora pro.activ peuvent diminuer le taux de graisses nocives dans le sang. Cependant, elles coûtent jusqu'à quatre fois plus cher que les margarines classiques.
Ils affirment souvent une réduction de 14 à 15 % après seulement quatre semaines – mais seulement si les patients utilisent suffisamment de matière grasse pour tartiner quatre tranches de pain par jour !
Une meilleure approche
Si les gens veulent vraiment agir sur leur taux de lipides dans le cadre d'une prévention primaire, ils auront plus de succès en surveillant leur consommation d'alcool et de glucides raffinés la plupart du temps.
PRÉVENTION SECONDAIRE CHEZ LES PATIENTS TOUJOURS RÉticents aux STATINES
La prévention secondaire est plus difficile.
- • Une personne sur quatre décède immédiatement des suites de son infarctus, et la situation s'aggrave à nouveau.
- • Parmi ceux qui survivent à la phase aiguë initiale, la quasi-totalité décédera d'événements vasculaires.
La réalité
Tous les risques pour leur santé sont devant eux (après tout, ils ne sont pas encore morts) et si vous souhaitez les réduire, prenez les comprimés et améliorez votre mode de vie. Certes, un changement de mode de vie réduira les risques, mais cela s'ajoute à la prise de médicaments.
Si un patient choisit de ne pas prendre ses médicaments, c'est son choix, mais il est important qu'il comprenne que son risque de complications ultérieures a augmenté. C'est aussi simple que cela.
L'analogie du gilet pare-balles
Si vous avez déjà subi un infarctus ou un autre accident cardiovasculaire, vous êtes en guerre contre les maladies cardiovasculaires. Que cela vous plaise ou non, vous êtes entré dans la bataille.
Avoir survécu à un infarctus, par exemple, fait partie des chanceux. C'est un peu comme recevoir une balle dans le bras. Prendre des statines, c'est un peu comme porter un gilet pare-balles.
Voulez-vous vraiment l'enlever en sachant que d'autres balles se dirigent vers vous ?
PS : un gilet pare-balles = une veste sans manches en tissu épais renforcé de métal ou de Kevlar, portée comme protection contre les balles et les éclats d'obus.
Conseils sur le jeûne et le Ramadan pour les maladies cardiovasculaires
Le jeûne est une obligation pour les musulmans adultes, capables et en bonne santé, bien qu'il existe des exemptions. Nombreux sont ceux qui, bien qu'éligibles à une exemption, souhaitent néanmoins jeûner. Il est important de respecter cette obligation, mais il est conseillé de commencer à planifier 6 à 8 semaines avant le Ramadan afin d'éviter tout effet indésirable, comme par exemple une modification de la posologie par le patient.
À propos du jeûne du Ramadan
Le jeûne du Ramadan dure de l'aube au coucher du soleil pendant 29 ou 30 jours. Il suit le calendrier lunaire et est donc avancé d'environ 10 jours chaque année.
Les personnes qui jeûnent prennent généralement deux repas par jour : souvent un repas léger avant l’aube (Suhoor) et un repas plus copieux après le coucher du soleil (Iftar). Elles ne consomment ni aliments ni liquides pendant la journée, y compris l’eau et la plupart des médicaments.
Qui est exempté du jeûne ?
- • Maladie aiguë ou chronique
- • Voyageurs
- • Enceinte/allaitante*
- • Saignements menstruels/post-partum
- • Enfants
- • Troubles mentaux/incapacité
Il existe un consensus parmi les érudits islamiques selon lequel il est permis de ne pas jeûner en cas de menace pour la mère ou l'enfant.
Interventions/médicaments autorisés
- • Analyses sanguines
- • Vaccins
- • Inhalateurs pour l'asthme*
- • Gouttes auriculaires*
- • Collyres
- • Patchs transdermiques
Des divergences d'opinions existent. Il est conseillé aux patients de contacter leur imam local ou le BIMA pour obtenir des conseils.
Dois-je conseiller à mon patient de ne pas jeûner ?
BIMA dispose d'un outil interactif de type feu tricolore qui aide à classer les patients en fonction de leur risque : faible/modéré, élevé et très élevé. www.britishima.org/Ramadan-compendium au chapitre 6.
Il convient d'informer les patients des deux catégories supérieures qu'ils « ne doivent pas jeûner » et « ne devraient pas jeûner », respectivement. Il est conseillé à ces patients de jeûner pendant les mois d'hiver, plus courts. S'ils insistent pour jeûner, il est important de les surveiller régulièrement et de leur préciser qu'ils doivent être prêts à interrompre le jeûne en cas d'effets indésirables.
V. RISQUE ÉLEVÉ – NE DOIT PAS JEÛNER
- • Insuffisance cardiaque avancée, FE < 35 %
- • Hypertension pulmonaire sévère
RISQUE ÉLEVÉ – NE DOIT PAS JEÛNER
- • Hypertension mal contrôlée
- • Syndrome coronarien aigu récent (< 6 semaines)
- • HOCM
- • Valvulopathie sévère
- • Arythmies mal contrôlées
- • Défibrillateur cardioverteur implantable
FAIBLE RISQUE – Décision individuelle
- • Hypertension stable
- • Angine de poitrine stable
- • Insuffisance cardiaque légère
- • PPM (stimulateur cardiaque permanent)
- • SVT/AF
Tu peux le faire ! 💪
N'oubliez pas : il n'est pas nécessaire d'être cardiologue pour prodiguer d'excellents soins cardiovasculaires. Il suffit de savoir quand s'inquiéter, quand traiter et quand orienter vers un spécialiste.
Faites confiance à votre expertise clinique, utilisez les outils à votre disposition (QRISK3, BNP, ECG) et n'hésitez pas à demander conseil en cas de besoin. Chaque interaction avec un patient est une occasion de prévenir les maladies cardiovasculaires, et c'est un atout précieux.
Dernière mise à jour : novembre 2025 | Basé sur les dernières recommandations NICE, ESC et SIGN
Pour les internes en médecine générale, par des formateurs en médecine générale : rendre la médecine cardiovasculaire accessible et pratique