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Bradford VTS Le site web de formation des médecins généralistes pour tous, pas seulement pour Bradford Créé par le Dr Ramesh Mehay (fondé en 2002)

Gynécologie et sein

Lignes directrices mises à jour 2024-2026 :

Recommandations du NICE sur la ménopause (NG23) révisées en novembre 2024 avec des données actualisées sur les traitements hormonaux de substitution. Approbation du fézolinetant (Veoza®) par le NICE en mars 2026 pour le traitement des symptômes vasomoteurs lorsque les traitements hormonaux de substitution sont contre-indiqués. Proposition de nouveaux seuils de CA125 ajustés à l'âge pour le dépistage du cancer de l'ovaire (janvier 2026). Mise à jour des protocoles de prise en charge des cancers suspects en mai 2025 avec des critères d'attente de deux semaines affinés.

Gynécologie et sein pour les médecins généralistes : votre guide essentiel

Des grosseurs aux bouffées de chaleur — parce que chaque consultation mérite confiance, pas panique.

☕ Apprentissage convivial autour du thé ⏰ Pour les internes en médecine générale qui manquent de temps 🚩 Alerte rouge

Dernière mise à jour: 22 Mars 2026

Résumé : Ce que vous allez maîtriser aujourd'hui

Parce que vous avez 47 autres choses à faire avant le déjeuner, et ce n'est que la liste du matin.

Informations clés en bref :

1 personne sur 7
Les femmes développent un cancer du sein au cours de leur vie.
~% 77
Taux de survie global à 10 ans ; près de 100 % si le cancer est détecté au stade 1
1 personne sur 50
Femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire avant l'âge de 75 ans
7 ans
Durée moyenne des symptômes de la ménopause

(I.e. Téléchargements et ressources

Téléchargements et liens Web utiles pour la gynécologie et le cancer du sein

(I.e. Télécharger

🌐 Ressources Web

📚 Navigation rapide

📋 Collecte de données 🔍 Approche diagnostique (I.e. Différentiels 💊 Conditions communes (I.e. Drapeaux rouges (I.e. Orientation et filet de sécurité 💬 Aptitudes à la communication 🛡️ Prévention et dépistage 🤝 MDT et services 📚 Objectifs de l'examen MRCGP

🧠 Conseils essentiels : Savoir-faire en matière de sein et de gynécologie

Ce que les médecins généralistes expérimentés auraient aimé qu'on leur dise plus tôt.

💡
La règle de la triple évaluation — Pour toute masse mammaire : examen clinique + imagerie (échographie < 40 ans, mammographie ≥ 40 ans) + diagnostic tissulaire (cytologie par ponction à l’aiguille fine ou biopsie à l’aiguille). Ne jamais se fier à une seule modalité d’examen ; même une imagerie normale n’exclut pas un cancer si la suspicion clinique persiste.
(I.e.
Grosseur indolore = Plus suspecte — A indolore Une grosseur au sein est plus inquiétante car elle peut être maligne. La plupart des cancers du sein sont indolores. Ne vous laissez jamais rassurer à tort parce que « ça ne fait pas mal ». En cas de grosseur, même légère, il est impératif de procéder à un examen approfondi.
⚠️
Femme de 60 ans ou plus présentant un gonflement abdominal : pensez au cancer de l’ovaire. Une femme ménopausée qui se plaint d'une prise de poids au niveau du ventre pourrait souffrir d'un cancer de l'ovaire, et non d'une métastase liée à l'âge. Il convient de doser le CA125, de programmer une échographie pelvienne et d'examiner l'abdomen. Ne pas attribuer une distension abdominale à une prise de poids sans investigations complémentaires.
🩺
Que vous révèle la dyspareunie ? dyspareunie superficielle (douleur à l'entrée) : atrophie/sécheresse vaginale (très fréquente après la ménopause, à traiter avec des œstrogènes vaginaux), infection, vaginisme, vulvodynie. dyspareunie profondeEndométriose (classique), infection pelvienne, fibromes, kystes ovariens. Toujours poser la question ; la plupart des patientes n’en parleront pas spontanément.
🧠
La périménopause se cache derrière une dépression — Toute femme d'une cinquantaine d'années souffrant de fatigue, de baisse de moral, de troubles de la concentration, d'anxiété ou de difficultés de concentration devrait vous inciter à réfléchir : Serait-ce la périménopause ? On prescrit fréquemment des antidépresseurs aux femmes pour ce qui est en réalité une périménopause non diagnostiquée. Le THS, et non les ISRS, devrait souvent être le traitement de première intention. pour les symptômes de l’humeur chez les femmes en périménopause sans antécédents de dépression (NICE NG23 2024).
(I.e.
La progestérone micronisée (Utrogestan) est le progestatif le plus sûr. Lors de la prescription d'un traitement hormonal substitutif (THS) combiné, privilégiez Utrogestan® (progestérone micronisée) aux progestatifs de synthèse chaque fois que cela est possible. Bio-identique, il présente un profil de risque de cancer du sein nettement plus favorable que la noréthistérone ou l'acétate de médroxyprogestérone (MPA) et est mieux toléré. Un THS combiné avec un progestatif de synthèse augmente le risque de cancer du sein d'environ 4 cas pour 1 000 femmes sur 5 ans ; avec la progestérone micronisée, ce risque semble quasi nul.
🚫
La crème d'igname sauvage ne protège pas l'utérus. L'igname sauvage (diosgénine) ne peut être transformée en progestérone par le corps humain sans transformation en laboratoire. Les crèmes à base d'igname sauvage n'offrent aucune protection de l'endomètre aux femmes sous œstrogènes — une idée fausse potentiellement dangereuse. Les traitements hormonaux de substitution bio-identiques prescrits par le NHS (gel Ovestin, Utrogestan) sont fabriqués à partir de sources végétales et correctement transformés. C'est la véritable option « naturelle ».
(I.e.
Fézolinétant (Veoza®) — Nouveau traitement approuvé par le NICE, mars 2026 — Une nouvelle option non hormonale pour les symptômes vasomoteurs modérés à sévères lorsque le THS est médicalement contre-indiqué ou non souhaité. 45 mg une fois par jour. Mécanisme d'action : antagoniste du récepteur NK3 (bloque la voie hypothalamique de la neurokinine B). Réduit la fréquence des bouffées de chaleur d'environ 60 %. Nécessite une surveillance des tests hépatiques (risque d'hépatotoxicité lors des essais cliniques). Ne pas utiliser en association avec un THS.
⚠️
Le THS n'est PAS un contraceptif — Les femmes en périménopause ont toujours besoin d'une contraception. Continuez la contraception pendant 1 an après les dernières règles si vous avez plus de 50 ans, 2 ans si moins de 50 ansLe stérilet Mirena 52 mg est excellent : il assure à la fois une protection de l’endomètre dans le cadre d’un traitement hormonal substitutif et une contraception. L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) n’empêche pas systématiquement une grossesse (5 à 10 % des femmes conçoivent spontanément).
(I.e.
Pas de limite arbitraire de 5 ans pour le THS — Le NICE est clair : il n’existe aucune limite de temps obligatoire pour le traitement hormonal de la ménopause. Les symptômes de la ménopause durent en moyenne 7 ans et peuvent persister pendant des décennies. La durée du traitement doit être déterminée en fonction d’une évaluation annuelle individuelle du rapport bénéfice-risque. Il ne faut pas dire aux femmes qu’elles… doit S’arrêter à 5 ans — cela ne repose pas sur des preuves.
💊
Seuil CA125 ajusté en fonction de l'âge (mise à jour 2026) — Les nouvelles recommandations du NICE proposent des seuils de CA125 spécifiques à l'âge : > 35 U/mL pour les femmes de moins de 50 ans et > 70 U/mL pour celles de 50 ans et plus. Ces seuils réduisent les faux positifs chez les femmes préménopausées tout en maintenant la sensibilité du dosage pour le dépistage du cancer de l'ovaire chez les femmes ménopausées.
📋
Présentation vague du cancer de l'ovaire — La triade classique : ballonnements persistants, satiété précoce et douleurs pelviennes/abdominales (plus de 12 fois par mois). Chez les femmes de 60 ans et plus, une distension abdominale peut évoquer un cancer de l’ovaire jusqu’à preuve du contraire. La plupart des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire présentaient initialement ces symptômes, et la plupart d’entre elles n’ont pas été diagnostiquées au départ.
🩺
Règles de conduite lors d'un examen pelvien — Toujours proposer la présence d'un accompagnateur (documenter tout refus). Expliquer chaque étape avant de la réaliser. Utiliser « Je vais… » plutôt que « Puis-je… ». Utiliser un spéculum chaud. Ne jamais présumer du consentement à partir d'examens antérieurs. Les soins tenant compte des traumatismes sont la norme.

1️⃣ Collecte de données en cancérologie du sein et gynécologie

Approche structurée de l'histoire, de l'examen et des enquêtes

Cadre global de collecte de données

Approche systématique des pathologies mammaires et gynécologiques

Motif de consultation : Début, durée, évolution, symptômes associés, impact sur la vie quotidienne. Pour les symptômes mammaires : lien avec le cycle menstruel. Pour les symptômes gynécologiques : date des dernières règles, grossesse.

•Grosseur au sein : Lorsqu'un changement de taille est constaté, indolore vs douloureux (indolore = PLUS suspect), changements cutanés, écoulement du mamelon, nodules axillaires
•Douleur mammaire : Douleurs cycliques ou non cycliques, unilatérales ou bilatérales, intensité (0-10). Une douleur mammaire isolée (sans grosseur) est cancéreuse dans moins de 1 % des cas ; un examen clinique est toutefois toujours recommandé.
•Saignements vaginaux : Aspect (IMB/PCB/PMB), volume, caillots, douleur associée, écoulement
•Douleurs pelviennes / Dyspareunie : Infections superficielles (atrophie, infection, vaginisme) ou profondes (endométriose, infection pelvienne, fibromes). Toujours poser la question : les patientes évoquent rarement spontanément la dyspareunie.
•Gonflement abdominal (femmes ≥ 60 ans) : Ne pas attribuer à une prise de poids — rechercher un cancer de l'ovaire (CA125 + échographie pelvienne).

⚠️ Signes d'alerte : perte de poids inexpliquée, sueurs nocturnes, symptômes persistants pendant plus de 3 semaines, saignements post-ménopausiques, masse palpable, antécédents familiaux de cancer du sein/de l'ovaire (en particulier BRCA).

✅ Exploration ICE : « Qu’est-ce qui vous inquiète le plus ? » « Comment cela affecte-t-il votre vie ? » « Qu’est-ce qui vous aiderait le plus en ce moment ? »

Examen des seins : inspection (asymétrie, modifications cutanées, inversion du mamelon), palpation (tous les quadrants + aisselles + région sus-claviculaire). À réaliser de préférence entre le 7e et le 14e jour du cycle.

•inspection: Bras le long du corps, puis levés, puis mains sur les hanches. Recherchez une asymétrie, des capitons, un aspect peau d'orange, des changements au niveau des mamelons.
•Palpation: Examen systématique des quadrants (décubitus dorsal, bras derrière la tête). Noter la taille, la forme, la consistance, la mobilité, la sensibilité, les adhérences cutanées.
•Ganglions lymphatiques : Axillaire (5 groupes), sus-claviculaire, sous-claviculaire. Taille du document, consistance, mobilité

🩺 Examen pelvien : Toujours proposer la présence d’un accompagnateur. Expliquer chaque étape. Inspecter la vulve (atrophie, lésions). Utiliser un spéculum (col de l’utérus, écoulement, saignements). Effectuer un toucher rectal (taille et mobilité utérines, masses annexielles, excitation cervicale).

⚠️ Quand NE PAS examiner : Pendant les menstruations (sein), si la patiente refuse (à documenter), si l’examen est peu susceptible de modifier la prise en charge. Ne jamais présumer du consentement à partir d’examens antérieurs.

Imagerie mammaire : échographie < 40 ans (tissu mammaire dense), mammographie ≥ 40 ans. Ne jamais se fier uniquement à l’imagerie — la suspicion clinique prime sur les résultats normaux de l’imagerie.

•Echographie: Examen de première intention chez les moins de 40 ans. Permet de distinguer les tumeurs solides des tumeurs kystiques. Guide la biopsie. Peut ne pas détecter les microcalcifications.
•Mammographie: Test de première intention ≥ 40 ans. Détecte les microcalcifications. Moins sensible en cas de seins denses. Dépistage tous les 3 ans chez les femmes de 50 à 71 ans.

💊 Examens gynécologiques : Test de grossesse (systématiquement !), échographie pelvienne, CA125 (seuils adaptés à l’âge), biopsie de l’endomètre (signe des saignements post-ménopausiques), frottis cervical (si nécessaire), dépistage des IST

✅ CA125 ajusté à l'âge (2026) : < 50 ans : > 35 U/mL ; ≥ 50 ans : > 70 U/mL. Réduit les faux positifs chez les femmes préménopausées.

2️⃣ Approche diagnostique et triple évaluation

Parcours de soins structurés pour les pathologies mammaires et gynécologiques

Triple évaluation des nodules mammaires

Parcours diagnostique de référence — ne jamais se fier à une seule modalité

Évaluation clinique (P1) : Anamnèse et examen clinique. Classification : bénin, suspect ou malin. Documenter la taille, la localisation, la consistance, la mobilité, les modifications cutanées et l’adénopathie.

•Caractéristiques bénignes : Douleur lisse, mobile, bien définie, molle/caoutchouteuse, bilatérale et cyclique, < 35 ans
•Caractéristiques suspectes : Dur, irrégulier, fixe, adhérences cutanées, inversion du mamelon, ganglions axillaires, >50 ans. Indolore = plus suspect
•Caractéristiques malignes : Peau dure comme de la pierre, très irrégulière, ulcération cutanée, peau d'orange, écoulement sanglant du mamelon, adénopathies axillaires fixes

🛑 Règle essentielle : Même si l’examen clinique suggère une lésion bénigne, un bilan complet (triple examen) est indispensable pour toute grosseur localisée. Jusqu’à 10 % des cancers présentent des caractéristiques cliniques bénignes. Indolore ne signifie pas sans danger.

Imagerie (P2) : échographie < 40 ans (seins denses), mammographie ≥ 40 ans. Le spécialiste décide de la modalité.

ModalitéIdéal pourLimites
Ultrason<40 ans, kyste ou tumeur solide, orientation par biopsieDétection des microcalcifications manquées, dépendante de l'opérateur
Mammographie≥40 ans, microcalcifications, dépistageMoins sensible dans les seins denses, la radiothérapie
IRMDépistage des cas à haut risque, stadification, résolution de problèmesCoûteux, faux positifs, non systématique

⚠️ Imagerie normale ≠ Absence de cancer : Si la suspicion clinique persiste malgré une imagerie normale, un diagnostic tissulaire reste nécessaire. Il convient de toujours réaliser un bilan complet.

Diagnostic tissulaire (P3) : Biopsie à l’aiguille fine privilégiée (histologie + statut des récepteurs). Ponction à l’aiguille fine uniquement pour la cytologie. Sous contrôle échographique. Résultats classés C1 à C5 (cytologie) ou B1 à B5 (histologie).

•FNA (classification C) : C1 inadéquat, C2 bénin, C3 atypie, C4 suspect, C5 malin
•Biopsie à l'aiguille (grade B) : B1 normal, B2 bénin, B3 incertain, B4 suspect, B5 malin
•Statut du récepteur : ER, PR, HER2 — orientent le traitement. Uniquement à partir d'une biopsie à l'aiguille, pas d'une cytoponction à l'aiguille fine.

✅ Concordance de la triple évaluation : les trois composantes doivent être concordantes. En cas de discordance, une nouvelle biopsie ou excision est nécessaire. Ne jamais conclure à un arrêt de traitement sur la base d’un seul résultat rassurant.

🔀 Algorithme de détection des nodules mammaires

DÉBUT : Présence d'une petite masse au sein lors de l'examen.
↓
❓ Est-ce que cela répond aux critères d'attente de 2 semaines ?
OUI ↓NON ↓
Orientation urgente vers une clinique du sein (délai de 2 semaines)
Orientation systématique pour une triple évaluation
↓
Triple évaluation : Diagnostic clinique + imagerie + diagnostic tissulaire

3️⃣ Diagnostics différentiels clés

Distinguer les présentations bénignes des présentations malignes

Bénins (90 %) : Fibroadénome (lisse, mobile, < 35 ans), kyste du sein (lisse, fluctuant, 35-50 ans), nécrose graisseuse (antécédents de traumatisme), lipome (mou, mobile), abcès (rouge, chaud, douloureux)

Tumeurs malignes (10 %) : carcinome canalaire infiltrant (dur, irrégulier, fixe — généralement indolore ), carcinome lobulaire infiltrant (épaississement diffus), cancer inflammatoire du sein (rouge, gonflé, aspect peau d'orange), maladie de Paget (eczéma du mamelon + masse sous-jacente).

⚠️ Indolore ≠ Sans danger : La plupart des cancers sont indolores. Une grosseur indolore nécessite le même examen approfondi qu’une grosseur douloureuse.

Fibroadénome et risque de cancer : Les fibroadénomes simples se transforment rarement directement en cancer (environ 0.002 à 0.125 %). Cependant, les fibroadénomes complexes (avec kystes, adénose sclérosante ou atypie) présentent un risque de cancer du sein ultérieur environ trois fois plus élevé. Les femmes atteintes d’un fibroadénome simple sans antécédents familiaux ne présentent pas de risque significativement accru.

Bénignes (90 %) : vaginite atrophique (la plus fréquente), polypes endométriaux/cervicaux, saignements liés au THS, ectropion cervical, traumatisme

Tumeurs malignes (10 %) : cancer de l'endomètre (5 à 10 % des menstruations post-ménopausiques), cancer du col de l'utérus (rare en cas de dépistage), cancer de la vulve/du vagin (très rare).

💊 Conseil clinique : Tout saignement post-ménopausique nécessite une investigation urgente (délai de 2 semaines) sauf s’il est clairement lié à un traitement hormonal substitutif (THS) dans les 6 premiers mois suivant son instauration. Même les spottings sont pris en compte.

Ovaires : kyste fonctionnel (préménopausique, se résorbant spontanément), tumeur ovarienne bénigne, cancer de l’ovaire (postménopausique, solide/complexe, avec ascite). Chez les femmes de 60 ans et plus présentant un gonflement abdominal, envisager en premier lieu un cancer de l’ovaire.

Utérus : fibromes (utérus ferme et irrégulier), grossesse (à toujours exclure !), cancer de l’endomètre (après la ménopause)

Autres : Masse intestinale (constipation, diverticule), distension vésicale (rétention), grossesse extra-utérine (douleur aiguë, test de grossesse positif)

4️⃣ Affections courantes et gestion

Approches fondées sur des données probantes pour les présentations fréquentes

🔴 Bosse au sein

Masse palpable discrète dans le tissu mammaire

•Début et durée : Quand l'avez-vous remarqué pour la première fois ? A-t-il changé de taille ? L'avez-vous découvert lors d'un auto-examen ?
•Caractéristiques: Taille, emplacement, douloureux vs indolore — Remarque : l’absence de douleur est un signe plus suspect de cancer.
•Symptômes associés : Modifications cutanées (aspect peau d'orange), modifications des mamelons (inversion, écoulement, eczéma), nodules axillaires
•Relation menstruelle : Changements cycliques ? Aggravation avant les règles ? Après la ménopause ?
•Facteurs de risque: Âge, antécédents familiaux (BRCA), antécédents de maladie du sein, utilisation d'un traitement hormonal de substitution, nulliparité, ménopause tardive

🛑 Indolore = Plus suspect : La plupart des cancers du sein sont indolores. Ne vous laissez pas rassurer par l’absence de douleur.

•inspection: Asymétrie, modifications cutanées (aspect peau d'orange), inversion/rétraction du mamelon, érythème. Trois positions : bras le long du corps, bras levés, mains sur les hanches.
•Palpation: Taille (cm), quadrant + position horaire, consistance (souple/ferme/dure), forme, mobilité (mobile/attaché/fixe), sensibilité
•Liaison cutanée : Levez les bras : la grosseur bouge-t-elle avec la peau ? Appuyez contre la paroi thoracique : la peau se creuse-t-elle ?
•Ganglions lymphatiques : Axillaire (5 groupes), sus-claviculaire, sous-claviculaire. Taille du document, consistance, mobilité

⚠️ Période optimale : à examiner de préférence entre le 7e et le 14e jour du cycle menstruel. Éviter pendant les règles (nodularité physiologique).

•Imaging: Échographie < 40 ans (examen de première intention), mammographie ≥ 40 ans (examen de première intention). Le spécialiste choisit la modalité. Les deux peuvent être utilisées si nécessaire.
•Diagnostic des tissus : Biopsie à l'aiguille fine (avec analyse histologique et statut des récepteurs) ou cytoponction à l'aiguille fine (FNA) de préférence. Sous contrôle échographique. Résultats en 1 à 2 semaines.
•Triple évaluation : Les données cliniques, d'imagerie et tissulaires doivent être concordantes. En cas de discordance, une nouvelle biopsie ou une biopsie-exérèse est nécessaire.

Rôle en soins primaires : Orienter vers une évaluation complète – ne prenez pas vous-même les rendez-vous pour les examens d’imagerie. La clinique du sein coordonne les trois volets de l’évaluation.

•Nodule bénin (confirmé) : Rassurez-les. Apprenez-leur à pratiquer l'auto-examen. Mesure de sécurité : consultez un médecin si la taille ou la forme change ou si de nouveaux symptômes apparaissent.
•Kyste simple : Ponction en cas de symptômes. Liquide clair : bénin. Liquide hémorragique : prélèvement cytologique. Kystes récidivants : rassurer le patient.
•Fibroadénome : Prise en charge conservatrice si la tumeur mesure moins de 3 cm et est confirmée bénigne. Excision si la tumeur est en croissance, mesure plus de 3 cm ou si la patiente le souhaite. Fibroadénome simple : taux de transformation maligne seulement de 0.002 à 0.125 %. Fibroadénome complexe : risque de cancer du sein ultérieur multiplié par 3 environ ; discuter de la surveillance.

💊 Aucun traitement médicamenteux n'est indiqué pour les tumeurs bénignes. Huile d'onagre, vitamine E, réduction de la caféine : aucune preuve scientifique selon le NICE. Privilégiez le réconfort et la prévention.

🚩 Critères d'attente de deux semaines (NICE NG12 2025)

(I.e.Âge ≥ 30 ans : Présence d'une grosseur inexpliquée au sein, avec ou sans douleur (absence de douleur = plus suspecte).
(I.e.Âge ≥ 50 ans : Écoulement unilatéral du mamelon (sanglant ou clair persistant)
(I.e.Tout âge : Modifications cutanées (peau d'orange, ulcération), eczéma du mamelon (maladie de Paget), apparition d'une inversion du mamelon, nodule axillaire

Consultation de routine : Patient(e) de moins de 30 ans présentant une masse inexpliquée (sauf antécédents familiaux à haut risque). Écoulement bilatéral des mamelons. Abcès du sein récidivant. Douleur intense ne répondant pas aux traitements simples.

???? Douleur mammaire (mastalgie)

Inconfort mammaire cyclique ou non cyclique

•Cyclique vs non cyclique : Aggravation prémenstruelle (cyclique, généralement hormonale/bénigne) ou constante (non cyclique, nécessite un examen)
•Endroit: Unilatéral ou bilatéral ? Focal ou diffus ? Paroi thoracique ou tissu mammaire ?
•Gravité: Échelle de 0 à 10. Impact sur le sommeil, le travail et les activités quotidiennes. Durée. Déclencheurs (exercice, soutien-gorge).
•Symptômes associés : Grosseur ? Écoulement ? Changements cutanés ? Douleur axillaire ?

✅ Rassurez-vous : une douleur mammaire isolée (sans grosseur ni modification cutanée) est cancéreuse dans moins de 1 % des cas. Toutefois, il est toujours conseillé de procéder à un examen afin d’exclure la présence d’une grosseur.

•Examen mammaire: Éliminer toute masse localisée (le cas échéant, la traiter comme une masse mammaire). Rechercher une nodularité diffuse (logilitation fibrokystique – bénigne).
•Sensibilité de la paroi thoracique : Palpez les côtes et les articulations costochondrales. La douleur est-elle reproduite ? → Cause musculo-squelettique (costochondrite, syndrome de Tietze)
•Changements cutanés : Érythème (infection/inflammatoire), peau d'orange (cancer), eczéma (maladie de Paget)

⚠️ Moment : En cas de douleur cyclique, examiner au milieu du cycle (jours 7 à 14) pour une évaluation plus claire.

•Réconfort: Les douleurs mammaires isolées sont rarement cancéreuses (<1 %). La plupart disparaissent en 3 à 6 mois. Les douleurs cycliques s'améliorent souvent après la ménopause.
•Soutien-gorge de maintien : Soutien-gorge bien ajusté et offrant un bon maintien, de jour comme de nuit en cas de fortes douleurs. Soutien-gorge de sport pour l'exercice.
•AINS topiques (traitement de première intention pour la mastalgie vraie) : Gel de diclofénac sodique à 1 % (par exemple, Voltarol Emulgel) appliqué trois fois par jour sur la zone affectée. Les données probantes soutiennent spécifiquement l'utilisation du gel de diclofénac pour la mastalgie, et non celle du gel d'ibuprofène.
•Pour les douleurs musculo-squelettiques/de la paroi thoracique : Paracétamol 1 g QDS ou ibuprofène 400 mg TDS avec de la nourriture (traitement de courte durée).

💊 Prescription (NICE CKS / BJGP) :
1re ligne — AINS topique : Gel de diclofénac à 1 % (Voltarol Emulgel), appliquer 3 fois par jour sur le sein affecté. Disponible sans ordonnance.
Analgésie orale (douleur de la paroi thoracique) : Ibuprofène 400 mg trois fois par jour avec de la nourriture ou paracétamol 1 g quatre fois par jour.
2e ligne (spécialistes uniquement) : Tamoxifène ou danazol — ne pas initier le traitement en soins primaires.
Aucune preuve pour : Huile d'onagre, réduction de la caféine, vitamine E, pyridoxine (NICE).

⚠️ Causes hormonales : Envisager l’arrêt ou la modification du THS ou de la contraception orale combinée en cas de lien temporel. Le tamoxifène/danazol est réservé aux cas réfractaires sévères (traitement réservé aux spécialistes).

🚩 Parrainez si :

(I.e.Présence d'une petite masse lors de l'examen
(I.e.Douleur unilatérale persistante > 3 mois avec sensibilité localisée (exclure un cancer)
(I.e.Douleurs intenses ne répondant pas aux mesures simples, affectant significativement la qualité de vie

✅ Suivi : Consultez à nouveau si la douleur s'aggrave, devient unilatérale ou si une grosseur apparaît. Un suivi est recommandé dans 3 mois en cas de persistance des symptômes.

🩸 Saignement vaginal anormal

Saignements intermenstruels, post-coïtaux ou post-ménopausiques

•Motif: IMB (intermenstruel), PCB (post-coïtal), PMB (post-ménopausique), HMB (saignements menstruels abondants)
•Volume et durée : Légères pertes ou abondantes ? Caillots ? Règles très abondantes ? Nombre de protections hygiéniques/tampons par jour ?
•Antécédents menstruels : Dernières règles, régularité du cycle, statut ménopausique, utilisation d'un traitement hormonal de substitution.
•Symptômes associés : Douleurs, écoulement, dyspareunie, symptômes urinaires, perte de poids, ballonnements

🛑 Définition des saignements prémenstruels : tout saignement vaginal survenant plus de 12 mois après les dernières règles. Même les spottings sont comptabilisés. Un délai de 2 semaines est requis, sauf si le saignement est clairement lié à un traitement hormonal substitutif (THS) et survient dans les 6 premiers mois suivant son début.

•Examen au spéculum : Identifier la source du saignement. Examiner le col de l'utérus (ectropion, polype, tumeur). Effectuer un frottis cervical si nécessaire.
•Examen bimanuel : Taille de l'utérus (fibromes, grossesse), masses annexielles, excitation cervicale
•Inspection vulvaire : Modifications atrophiques (PMB), lésions, traumatismes

🩺 Proposez toujours la présence d'un accompagnateur. Notez tout refus. Dites « Je vais… » et non « Puis-je… ». Les soins tenant compte des traumatismes sont la norme.

•Test de grossesse: TOUJOURS chez les femmes en âge de procréer
•Frottis cervical : Si l'examen est dû (non diagnostique de cancer), ne retardez pas l'orientation en attendant les résultats du frottis.
•Dépistage des IST : En cas de PCB ou IMB avec écoulement/douleurs pelviennes
•Échographie pelvienne : Examen transvaginal pour mesurer l'épaisseur de l'endomètre (saignements post-ménopausiques), rechercher des fibromes et des masses ovariennes. Une épaisseur endométriale supérieure à 4 mm après la ménopause est considérée comme anormale.

Rôle en soins primaires : Pour les cas de PMB, orienter en urgence (délai de 2 semaines) — ne prenez pas l’initiative de prescrire une échographie. Pour les cas d’IMB/PCB, envisager une échographie en l’absence de cause évidente et si les critères du délai de 2 semaines ne sont pas remplis.

•Ectropion cervical : Cause fréquente de PCB. Bénigne. Rassurez-vous. Cautérisation en cas de problème (spécialiste).
•Polype cervical : Visible au spéculum. Consulter un médecin pour ablation.
•Vaginite atrophique : Cause fréquente de saignements menstruels. Traitement : œstrogènes vaginaux locaux.

💊 Œstrogènes vaginaux (NICE CKS 2024) :
Crème à l'estriol 0.1 % (Ovestin) : 1 applicateur (0.5 g) par voie intravaginale chaque soir pendant 2 à 3 semaines, puis deux fois par semaine en entretien.
Ovule d'estradiol 10 mcg (Vagifem/Vagirux) : Une fois par jour pendant 2 semaines, puis deux fois par semaine en entretien.
Les deux : absorption systémique minimale, aucun progestatif nécessaire, sécurité à long terme, sécurité chez les survivantes du cancer du sein.

⚠️ Saignements liés au THS : Des saignements intermenstruels sont fréquents au cours des 3 à 6 premiers mois d’un THS combiné continu. Si ces saignements persistent au-delà de 6 mois ou sont abondants, consultez un médecin.

🚩 Critères d'attente de deux semaines

(I.e.Saignements postménopausiques : Tout saignement survenant plus de 12 mois après les dernières règles (sauf s'il est lié à un traitement hormonal substitutif au cours des 6 premiers mois).
(I.e.Masse cervicale visible : Examen au spéculum

Orientation de routine : IMM/PCB persistantes sans cause évidente. Polypes cervicaux récidivants. MÉNIT abondante ne répondant pas au traitement médical.

🔥 Douleur pelvienne

Douleurs abdominales basses/pelviennes aiguës ou chroniques

•Aiguë vs chronique : Début brutal < 24 h (hors extra-utérine, torsion, appendicite) vs > 6 mois (chronique)
•Lieu et personnage : Unilatéral ou bilatéral, sus-pubien ou fosse iliaque, irradiation (dos, jambes, rectum), gravité 0-10
•Dyspareunie — Toujours poser la question : Superficielles (atrophie, infection, vaginisme, vulvodynie) ou profondes (endométriose, maladie inflammatoire pelvienne, fibromes, kystes ovariens). La plupart des patientes n'en parleront pas spontanément.
•Symptômes associés : Saignements/écoulements, symptômes urinaires, symptômes intestinaux (syndrome du côlon irritable, constipation), fièvre

🛑 Signes d'alerte : Douleur soudaine et intense (grossesse extra-utérine, torsion, rupture), test de grossesse positif + douleur (grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire), fièvre + douleur (infection pelvienne, appendicite), péritonisme (abdomen chirurgical), femme ≥ 60 ans présentant une masse pelvienne (cancer de l'ovaire)

•Examen abdominal : Inspection, palpation (douleur, défense, rebond, masses), percussion (ascite), auscultation
•Examen bimanuel : Excitation cervicale (MIP, grossesse extra-utérine), sensibilité/masse annexielle, sensibilité utérine
•Examen au spéculum : Écoulement cervical (maladie inflammatoire pelvienne), saignements (grossesse extra-utérine, fausse couche)

⚠️ Abdomen aigu : En cas de péritonisme (défense abdominale, rebond, rigidité), se rendre immédiatement aux urgences.

•Test de grossesse: Toujours chez les femmes en âge de procréer. Test positif + douleur = grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire.
•Bandelette urinaire : Exclure une infection urinaire. Effectuer un test MSU si positif.
•Dépistage des IST : En cas d'activité sexuelle, âge inférieur à 25 ans, nouveau partenaire ou écoulement. Test NAAT pour la chlamydia et la gonorrhée.
•Échographie pelvienne : Examen transvaginal pour les kystes ovariens, les masses, les grossesses extra-utérines et les fibromes. Urgent en cas de douleur aiguë et de test de grossesse positif.

Douleurs chroniques : dosage du CA125 chez les femmes de plus de 50 ans ou ménopausées présentant une masse pelvienne. La laparoscopie est l’examen de référence pour le diagnostic d’endométriose (consultation spécialisée requise).

•Analgésie simple : Paracétamol 1 g 4 fois par jour + ibuprofène 400 mg 3 fois par jour avec les repas (en l'absence de contre-indications)
•Endométriose (prise en charge médicale) : Prise continue d'une pilule contraceptive combinée (pilule en continu) pour supprimer les règles. Autre option : progestatif seul : désogestrel 75 µg par jour en continu. Consulter un gynécologue pour une éventuelle laparoscopie ou une prise en charge spécialisée.

💊 Prescription des PID (NICE CKS 2024 / BASHH) :
Ceftriaxone 1 g IM dose unique STAT.
Plus de doxycycline 100 mg BD par voie orale pendant 14 jours.
Plus métronidazole 400 mg BD par voie orale pendant 14 jours.
Le traçage des contacts et la notification des partenaires sont essentiels. Évitez les rapports sexuels jusqu'à la fin du traitement pour les deux partenaires.

🚩 Orientation urgente vers les urgences

(I.e.Grossesse extra-utérine: Test de grossesse positif + douleur (échographie/consultation gynécologique urgente le jour même)
(I.e.Abdomen aigu : Péritonisme, douleur intense, instabilité hémodynamique (urgences immédiates)
(I.e.Torsion ovarienne : Douleur unilatérale intense et soudaine, vomissements, masse annexielle (Urgences – urgence chirurgicale)

Consultation de routine : Douleurs pelviennes chroniques > 6 mois ne répondant pas aux mesures simples. Suspicion d’endométriose. Kystes ovariens persistants > 5 cm ou caractéristiques complexes à l’échographie.

???? ️ Ménopause et THS : Guide complet pour les médecins généralistes

D’après les recommandations NICE NG23 (mise à jour en novembre 2024), NICE CKS et les recommandations BMS 2024-2026

Diagnostic clinique — Aucun test n'est nécessaire chez les femmes de plus de 45 ans présentant des symptômes typiques.

Ménopause : absence de règles pendant au moins 12 mois sans autre cause. Périménopause : cycles irréguliers et symptômes. Le dosage de la FSH n’est pas systématiquement requis chez les femmes de 45 ans et plus. Chez les femmes de 40 à 45 ans : le dosage de la FSH peut contribuer au diagnostic. Avant 40 ans : deux dosages élevés de FSH (> 40 UI/L) à 4-6 semaines d’intervalle sont nécessaires pour diagnostiquer une insuffisance ovarienne prématurée.

⚠️ La périménopause peut se manifester sous forme de dépression.

Chez toute femme d'environ 50 ans présentant fatigue, baisse de moral, troubles de la concentration, anxiété ou difficultés d'attention, il faut d'abord envisager la périménopause . Il arrive fréquemment que des antidépresseurs soient prescrits à des femmes souffrant d'une périménopause non diagnostiquée. Le traitement hormonal substitutif (THS), et non les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), devrait être le traitement de première intention pour les troubles de l'humeur chez les femmes en périménopause sans antécédents de dépression (NICE NG23 2024).

Spectre complet des symptômes (durée moyenne : 7 ans ; peut persister pendant des décennies)

Vasomoteur

  • • Bouffées de chaleur (sensation de chaleur intense et soudaine, rougeurs, transpiration)
  • • Sueurs nocturnes
  • • Palpitations
  • • Frissons/sueurs froides

Neuropsychiatrique et cognitif (présentation souvent dominante)

  • • Fatigue et manque d'énergie (signalés par 95 % des femmes ménopausées)
  • • Brouillard cérébral / difficulté à penser clairement
  • • Mauvaise mémoire et oublis fréquents (94%)
  • • Difficultés de concentration (92%)
  • • Difficulté de recherche de mots (90%)
  • • Irritabilité (93%)
  • • Anxiété (92 %)
  • • Sautes d'humeur (90 %)
  • • Faible motivation (89 %)
  • • Humeur dépressive / dépression
  • • Crises de panique
  • • Faible estime de soi et manque de confiance en soi

Sleep

  • • Insomnie / difficulté à s'endormir ou à rester endormi
  • • Troubles du sommeil (souvent secondaires à des sueurs nocturnes, mais peuvent être indépendants)

Urogénitial / sexuel

  • • Sécheresse et douleurs vaginales
  • • Dyspareunie (superficielle = atrophie ; toujours poser la question, rarement évoquée spontanément)
  • • Baisse de la libido (symptôme le plus fréquemment ressenti)
  • • Symptômes d'infections urinaires récurrentes / de cystite
  • • Besoin urgent ou fréquent d'uriner
  • • Incontinence d'effort

Musculo-squelettique

  • • Douleurs articulaires et musculaires (arthralgies/myalgies)
  • • Diminution de la force musculaire

Peau, cheveux, autres

  • • Peau sèche, cheveux clairsemés, modifications des ongles
  • • Sécheresse oculaire et buccale ; syndrome de la bouche brûlante
  • • Fourmillements (sensation de picotements/fourmillements cutanés)
  • • Maux de tête et migraines (aggravés par les fluctuations d'œstrogènes)
  • • Vertiges
  • • Prise de poids / modification de la composition corporelle
  • • Sensibilité des seins (surtout en périménopause)
  • • Irrégularités menstruelles / changements dans le cycle menstruel

Le principe le plus important du THS : présence ou absence d’utérus ?

Situation cliniqueType de THS requisRaisonnement
Utérus présentTraitement hormonal substitutif combiné (œstrogènes + progestatifs)Les œstrogènes seuls provoquent une hyperplasie et un cancer de l'endomètre.
Absence d'utérus (hystérectomie)THS à base d'œstrogènes seulsAbsence d'endomètre à protéger ; l'ajout de progestatifs augmente inutilement le risque de cancer du sein.
hystérectomie subtotaleDemandez conseil à un spécialisteLe moignon cervical peut contenir des résidus d'endomètre.

Séquentiel vs Continu combiné (Femmes avec utérus)

RégimeIndicationType / Saignement
Traitement hormonal substitutif combiné séquentielPériménopause (dernières règles il y a moins de 12 mois)Œstrogènes quotidiennement + progestatifs pendant 10 à 14 jours par cycle → saignements de privation mensuels
THS combiné continuPostménopause (absence de règles ≥12 mois)Œstrogènes + progestatifs tous les jours → pas de saignements (après les 3 à 6 premiers mois)

Important : Si vous êtes ménopausée mais avez commencé un THS séquentiel, passez à un THS combiné continu après 1 an d'aménorrhée (ou à l'âge de 54 ans si vous avez commencé un THS séquentiel à 45 ans ou plus).

Préparations à base d'œstrogènes — Privilégier la voie transdermique

L'œstrogène transdermique ne présente PAS le risque accru de thromboembolie veineuse ou d'accident vasculaire cérébral associé à l'œstrogène oral.

PréparationExemples de marquesDose initialeDose habituelleItinéraire/Fréquence
Patch d'estradiol (deux fois par semaine)Evorel®, Estradot®25-50 mcg/24h50 mcg/24hChangez-les tous les 3-4 jours
Patch d'estradiol (une fois par semaine)FemSeven®25-50 mcg/24h50 mcg/24hChanger une fois par semaine
gel d'estradiolOestrogel®, Sandrena®1 dose (0.5 mg) ou 1 sachet de 0.5 mg2 doses ou un sachet de 1 mgAppliquer quotidiennement sur les bras/cuisses
Spray d'estradiolLenzetto®1 pulvérisation (14 mcg)2-3 pulvérisationsAppliquer quotidiennement sur l'intérieur de l'avant-bras
estradiol oralProgynova®, Zumenon®1mg quotidiennement1-2 mg par jourVoie orale, une fois par jour. À éviter en cas d'IMC ≥ 30 ou de risque de TVP/MCV.

Titrage : Commencer par une faible dose (par exemple, Evorel 25 ou 1 pression d’Oestrogel). Réévaluer la situation après 3 mois. Augmenter la dose à la dose standard (patch de 50 µg / 2 pressions) si les symptômes persistent. Maximum : patch de 100 µg / 4 pressions (consulter un spécialiste pour les doses supérieures à la dose standard).

Préparations progestatives (femmes ayant un utérus) — Privilégier la progestérone micronisée

PréparationMarqueDose séquentielleDose continue
Progestérone micronisée ★ PRÉFÉRÉEUtrogestan®, Gepretix®200 mg par voie orale au coucher pendant 14 jours/cycle100 mg par voie orale au coucher, chaque jour.
Acétate de médroxyprogestéroneProvera®10 mg pendant 12 à 14 jours/cycle2.5-5 mg par jour
Noréthistérone-700 mcg à 1 mg pendant 12 à 14 jours500 mcg à 1 mg par jour
LNG-IUS 52 mg ★ SOUS-UTILISÉMirena®, Benilexa®, Levosert®Convient à tous les stadesProgestatif local ; à changer tous les 5 ans

★ Pourquoi Utrogestan ? Identique à la substance active, d’origine végétale, il présente un profil de risque de cancer du sein nettement plus favorable que les progestatifs de synthèse. Le meilleur choix pour la plupart des femmes.

★ Stérilet Mirena : une excellente option sous-utilisée — il délivre le progestatif localement avec une absorption systémique minimale. Il assure également une contraception. Seuls les dispositifs de 52 mg (Mirena®, Benilexa®, Levosert®) sont autorisés pour le traitement hormonal substitutif ; Kyleena® (19.5 mg) est insuffisant.

Ajustement de la dose d'Utrogestan : Si le patch d'œstrogènes contient > 50 mcg / > 2 doses d'Oestrogel, augmenter la dose d'Utrogestan à 200 mg par nuit en continu (demander l'avis d'un spécialiste).

Préparations combinées préfabriquées

MarqueEstrogèneProgestatifType
Femoston 1/10, 2/10Estradiol 1 mg ou 2 mgDydrogestérone 10 mg (14 jours)Séquentiel
Femoston-conti 0.5/2.5, 1/5Estradiol 0.5-1 mgDydrogestérone 2.5-5 mgContinu
Elleste Duet 1 mg, 2 mgEstradiolNoréthistérone 1 mg (12 jours)Séquentiel
Elleste Duet ContiEstradiol 2 mgNoréthistérone 1 mgContinu
Evorel Sequi®patch d'estradiol à 50 mcgNoréthistérone 170 mcg/j (14 jours)Patch séquentiel
Evorel Conti®patch d'estradiol à 50 mcgNoréthistérone 170 mcg/jpatch continu
Kliovance / KliofemEstradiol 1-2 mgNoréthistérone 0.5-1 mgContinu
Tibolone (Livial®)Synthétique (œstrogénique + progestatif + androgénique)-Réservé aux femmes ménopausées ; à éviter en cas d’antécédents de cancer du sein.

Œstrogènes vaginaux/locaux (Syndrome génito-urinaire de la ménopause — GSM)

Il convient de proposer un traitement local aux œstrogènes vaginaux à toutes les femmes présentant des symptômes de syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM), qu'elles suivent ou non un traitement hormonal substitutif (THS) systémique. Ce traitement est sûr pour une utilisation prolongée. Il est également sûr chez les femmes ayant survécu à un cancer du sein (à discuter avec l'oncologue en cas de cancer ER+ sous inhibiteurs de l'aromatase).

PréparationMarquedoserFréquence
Crème à l'estriol 0.1 %Ovestin®0.5 g (500 mcg)Quotidiennement pendant 2 à 3 semaines, puis deux fois par semaine
comprimé vaginal d'estradiolVagifem®, Vagirux®10 mcgQuotidiennement pendant 2 semaines, puis deux fois par semaine
anneau vaginal d'estradiolEstring®7.5 mcg / jourChanger tous les 3 mois
Prastérone / DHEAIntrarosa®6.5 mgUsage intravaginal quotidien ; sans danger après un cancer du sein

Début d'un traitement hormonal substitutif : conseils pratiques

• Réévaluation 3 mois après le début du traitement : évaluation de la réponse symptomatique, des effets secondaires et des saignements imprévus

• Saignements imprévus au cours des 3 premiers mois : fréquents, rassurants s’ils se résorbent.

• Saignements après 3 mois : investigation (échographie transvaginale et/ou biopsie de l’endomètre / orientation vers un spécialiste)

• Bilan annuel ultérieur : réévaluation des avantages et des risques, contrôle de la tension artérielle et de l’IMC

• Attendez au moins 3 mois avant de modifier votre traitement — les effets secondaires disparaissent souvent d'eux-mêmes.

• Le NICE recommande de prescrire les traitements hormonaux de substitution de marque afin de faciliter l'identification des produits.

• Voie transdermique privilégiée en cas d'IMC > 30, d'antécédents personnels ou familiaux de MTEV, de thrombophilie, de migraine avec aura ou d'hypertension.

Tous les risques ci-dessous sont exprimés pour 1 000 femmes sur une période de 5 ans (NICE NG23 Discussion Aid, novembre 2024).

En d'autres termes : « Si je prends 1 000 femmes de 50 ans et que je les suis pendant 5 ans, certaines développeront un cancer du sein, qu’elles suivent un traitement hormonal ou non. On parle d’un petit nombre de cas supplémentaires qui s’ajouteraient à ce qui se serait produit de toute façon. »

AnalyseContexte (sans THS)Traitement hormonal substitutif combiné (progestatif de synthèse)Traitement hormonal substitutif à base d'œstrogènes seulsTraitement hormonal substitutif combiné (progestérone micronisée)
Cancer du seinEnviron 23 personnes sur 1 000 âgées de 50 à 59 ans sur une période de 5 ans+4 valises supplémentaires−4 (légèrement protecteur)Probablement neutre / ~RR 1.00
Cancer de l'endomètreLowTraitement continu : réduit le risque ; Traitement séquentiel à long terme : peut légèrement l’augmenterAugmentation substantielle en présence d'un utérus (d'où la nécessité d'un traitement hormonal combiné).-
Cancer des ovairesTrès faible+1 cas supplémentaire pour 1 000 sur 5 ans (faible risque absolu)+1 cas supplémentaire pour 1 000 sur 5 ans-
Le cancer du col-Non augmenté ; possiblement légèrement protecteur (épidermoïde). Déclenché par le VPH, et non par les œstrogènes.Non augmenté-
TVP~1/1 000/anVoie orale : risque environ 2 à 3 fois supérieur au risque de baseTransdermique : aucun risque accru significatif-
La maladie coronarienne-Si le traitement est commencé dans les 10 ans suivant la ménopause / avant 60 ans : effet neutre à bénéfique (réduit les événements coronariens).Si le traitement est commencé plus de 10 ans après la ménopause : aucun bénéfice ; risque potentiel-
coup-Voie orale : légère augmentation. Voie transdermique : aucune augmentation significative--
Ostéoporose / Fractures-Réduit le risque de fracture de 28 % pour tous les types de fractures, de 40 % pour les fractures ostéoporotiques majeures et de 34 % pour les fractures de la hanche.Même avantageMême avantage
Espérance de vie-NICE (2024) : globalement, la prise d'un THS est peu susceptible d'affecter l'espérance de vie des femmes ≥45 ans. Cela reflète l'équilibre entre les faibles risques de cancer et les bénéfices pour les maladies cardiovasculaires, les os et le bien-être.

⚠️ Points clés concernant le cancer du sein

  • • Le risque augmente avec la durée d'utilisation — 10 ans d'utilisation cumulée représentent un risque absolu supplémentaire d'environ 2.6 %.
  • • Risque PLUS ÉLEVÉ avec l'utilisation actuelle par rapport à l'utilisation antérieure
  • • Le risque diminue après l'arrêt du THS, mais persiste pendant au moins 10 ans.
  • • Le choix du progestatif est important : la progestérone micronisée (Utrogestan®) présente le risque de cancer du sein le plus faible.
  • • Les facteurs liés au mode de vie (obésité, consommation d'alcool) peuvent avoir un impact comparable, voire supérieur, à celui du THS.
  • • Traitement hormonal substitutif (THS) à base d'œstrogènes seuls : augmentation faible ou nulle, voire légère diminution possible

✅ L'« hypothèse du timing » (CVD)

Le traitement hormonal substitutif (THS) est bénéfique pour la prévention des maladies coronariennes lorsqu'il est instauré dans les 10 ans suivant la ménopause ou avant l'âge de 60 ans (période optimale). Débuter un THS plus de 10 ans après la ménopause ou après 60 ans n'apporte aucun bénéfice cardiovasculaire et peut même être néfaste. Le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) indique que le THS ne doit pas être utilisé en prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires, mais qu'un THS transdermique peut être envisagé chez les femmes symptomatiques présentant un risque cardiovasculaire bien contrôlé, après avis spécialisé.

Durée du THS — Pas de limite arbitraire de 5 ans

  • • BON: pas de limites de temps arbitraires durée du traitement hormonal substitutif (THS) basée sur une évaluation annuelle individuelle du rapport bénéfice-risque.
  • • Un traitement hormonal substitutif (THS) pendant 5 ans chez les femmes de moins de 60 ans ne présente pas de risques supplémentaires significatifs.
  • Les symptômes de la ménopause durent en moyenne 7 ans et peuvent persister pendant des décennies.
  • • Il ne faut PAS dire aux femmes qu’elles DOIVENT s’arrêter à 5 ans — cela n’est pas fondé sur des preuves.
  • • La protection osseuse disparaît à l'arrêt du THS
  • • Si les symptômes réapparaissent après l'arrêt du traitement, une reprise est appropriée après discussion.
  • • Utiliser la dose efficace la plus faible pour un traitement à long terme ; réévaluer annuellement.

Le THS est le traitement de première intention et le plus efficace (il réduit les symptômes vasomoteurs jusqu'à 90 %). Les options ci-dessous s'adressent aux femmes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas suivre un THS.

🆕 Fézolinétant (Veoza®) — Approuvé par le NICE en mars 2026

  • • Mécanisme: Antagoniste du récepteur NK3 — bloque la voie hypothalamique de la neurokinine B responsable du déclenchement des bouffées de chaleur. N'a aucun effet sur les taux d'hormones.
  • • Dose: Comprimé de 45 mg, une fois par jour
  • • Efficacité: Réduit la fréquence des bouffées de chaleur d'environ 60 % par rapport à 45 % avec le placebo après 12 semaines.
  • • AGRÉABLE: Recommandé pour les symptômes vasomoteurs modérés à sévères lorsque le THS est médicalement contre-indiqué ou non souhaité.
  • • Convient lorsque le THS est contre-indiqué par exemple, TVP, EP, certains cas de diabète ou de maladie cardiaque après évaluation du risque clinique
  • • Surveillance: Bilan hépatique avant et pendant le traitement (signal d'hépatotoxicité dans les essais cliniques)
  • • Non encore recommandé en association avec un THS — indiqué comme alternative, et non comme traitement d’appoint

ISRS / IRSN pour les symptômes vasomoteurs

DrogueDose initialeDose cibleRemarques
Venlafaxine (IRSN)37.5 mg par jour pendant 1 semaine75mg quotidiennementLa plupart des preuves indiquent une réduction des bouffées de chaleur de 40 à 60 % ; surveiller la tension artérielle. SÛR avec le tamoxifène.
Paroxétine ⚠️10mg quotidiennement20mg quotidiennementNE PAS utiliser avec du tamoxifène (inhibe le CYP2D6 — réduit le tamoxifène à une forme inactive)
Fluoxétine ⚠️20mg quotidiennement20mg quotidiennementNE PAS utiliser avec du tamoxifène (Inhibiteur du CYP2D6)
Escitalopram / Citalopram10mg quotidiennement10-20 mg par jourCertaines données suggèrent une meilleure sécurité avec le tamoxifène. Citalopram : utilisation hors indication pour les symptômes vasomoteurs.

Le NICE déconseille la prescription de paroxétine ou de fluoxétine aux femmes sous tamoxifène. Les ISRS sont bénéfiques pour les bouffées vasomotrices, souvent observées dans les deux semaines suivant l'administration. Leur utilisation est hors indication pour les symptômes vasomoteurs.

La gabapentine

  • • Dose : 300 mg le soir, à augmenter jusqu'à 300 mg trois fois par jour (maximum pour les bouffées de chaleur)
  • • Réduit la fréquence des bouffées de chaleur d'environ 45 à 54 % par rapport au placebo
  • • Effets secondaires : vertiges, somnolence (plus marqués au début du traitement, s’améliorant à partir de la 4e semaine)
  • • Médicament contrôlé de l'annexe 3 — prescription limitée; à utiliser avec prudence
  • • La prégabaline 75-150 mg deux fois par jour présente également des preuves

Clonidine

  • • Agoniste alpha-2 ; bénéfice modeste sur les bouffées de chaleur (preuves moins convaincantes que pour les ISRS ou la gabapentine)
  • • Dose initiale : 50 microgrammes deux fois par jour, à augmenter progressivement jusqu’à 75 microgrammes deux fois par jour.
  • • Autorisé pour les bouffées de chaleur liées à la ménopause ; particulièrement efficace chez les femmes prenant du tamoxifène
  • • Effets secondaires : sécheresse buccale, somnolence, vertiges. N’arrêtez pas brutalement – ​​risque d’hypertension rebond

TCC (Thérapie Cognitivo-Comportementale)

NICE (NG23 2024) recommande la TCC spécifique à la ménopause comme option pour les symptômes vasomoteurs, les troubles du sommeil et les symptômes dépressifs — en complément du THS ou lorsque le THS est contre-indiqué/non souhaité.

⚠️ ISRS pour les troubles de l'humeur vs symptômes vasomoteurs — Point clinique essentiel

  • • Pour la baisse d'humeur périménopausique sans antécédents de dépression : Le traitement hormonal substitutif (THS) est le traitement de première intention, et non les ISRS. La carence en œstrogènes en est souvent la principale cause.
  • • Si l'humeur persiste malgré un traitement hormonal substitutif adéquat : Envisagez ensuite d'ajouter des ISRS/IRSN.
  • • Maladie dépressive établie antérieure à la ménopause : Les ISRS sont appropriés
  • Message clé : De nombreuses femmes à qui l’on prescrit des ISRS souffrent en réalité de troubles de l’humeur liés à la périménopause. Un essai de THS de 3 mois est souvent plus approprié et plus efficace.

❌ Pourquoi les alternatives « naturelles » ne fonctionnent pas (et peuvent être dangereuses)

Crèmes à base d'igname sauvage / « progestérone naturelle » : L'igname sauvage (Dioscorea) contient de la diosgénine. Le corps humain ne peut pas convertir la diosgénine en progestérone ; cette conversion nécessite un laboratoire pharmaceutique. Les crèmes à base d'igname sauvage n'augmentent PAS significativement le taux de progestérone sérique et n'offrent AUCUNE protection de l'endomètre aux femmes sous œstrogènes – une idée fausse potentiellement dangereuse.

Aliments riches en phytoestrogènes / « pain HRT » : Les isoflavones de soja réduisent légèrement les bouffées de chaleur (environ 20 à 25 %), mais les résultats sont hétérogènes et de faible qualité. Leur effet est nettement inférieur à celui des traitements hormonaux de substitution pharmaceutiques (qui réduisent les bouffées de chaleur jusqu’à 90 %). Aucun bénéfice n’a été constaté sur les os, les maladies cardiovasculaires ou les fonctions cognitives. Non réglementés, leur dosage et leur biodisponibilité sont très variables.

Préparations hormonales bio-identiques (à usage privé) : non réglementées et sans contrôle de qualité. Peuvent contenir de la DHEA, de la prégnénolone ou des hormones non autorisées. Aucune preuve de supériorité par rapport aux traitements hormonaux de substitution bio-identiques réglementés (Utrogestan®, Oestrogel®). Risque de surdosage, de contamination et d’absence de protection de l’endomètre.

« Le THS que nous prescrivons dans le cadre du NHS (gel d’œstrogènes et capsules d’Utrogestan) est fabriqué à partir de sources végétales et transformé correctement afin que votre corps puisse réellement l’utiliser. Vous obtenez l’hormone « naturelle », mais sous une forme qui fonctionne réellement. »

La testostérone et la ménopause : quand, pourquoi et comment

Quand envisager (NICE NG23) : Trouble du désir sexuel hypoactif (TDSH) / baisse de libido à la ménopause, APRÈS :

  • • Un essai de THS conventionnel pendant au moins 3 à 6 mois
  • • La dose d'œstrogènes a été optimisée (y compris les œstrogènes vaginaux le cas échéant).
  • • Les problèmes relationnels, les douleurs sexuelles, les problèmes de santé mentale et les effets secondaires des médicaments (par exemple, les ISRS) sont exclus.

La testostérone ne fait PAS partie des troisièmes composants standards des traitements hormonaux de substitution ; sa prescription systématique en début de traitement n’est pas recommandée par la BMS ni par le NICE.

Des données récentes suggèrent également une amélioration de l'humeur, des fonctions cognitives, de l'énergie, de la concentration et une diminution du « brouillard cérébral » lorsque les œstrogènes seuls sont insuffisants.

Voie d'administration, dose et surveillance

Voie d'administration : Gel transdermique (voie standard). Préparations disponibles (toutes hors AMM pour les femmes – à consigner dans le dossier médical) : AndroFeme® 1 %, Testogel®, Tostran®.

Dose : Dose physiologique féminine (~5 mg/jour), soit environ un dixième de la dose masculine.

Objectif : Limite supérieure de la normale chez la femme – et non chez l’homme. Des niveaux supraphysiologiques entraînent des effets secondaires.

Surveillance:

  • • Taux de testostérone totale de base avant de commencer (s'assurer qu'il ne se situe pas déjà dans la partie supérieure de la fourchette féminine).
  • • Un nouveau contrôle aura lieu 6 à 12 semaines après le début du traitement.
  • • Puis tous les 6 à 12 mois
  • • Examen annuel du rapport bénéfice/risque.

Effets secondaires à doses supraphysiologiques : acné, hirsutisme, modifications irréversibles de la voix, clitoromégalie — éviter les surdosages.

Aucune donnée de sécurité à long terme concernant les effets cardiovasculaires ou le cancer du sein chez la femme (contrairement aux œstrogènes).

⚠️ Conseil clinique important : essayez une autre voie d’administration avant d’ajouter de la testostérone.

Les œstrogènes oraux augmentent le taux de SHBG, ce qui diminue celui de testostérone libre. Chez les femmes présentant une baisse de libido persistante malgré un traitement par œstrogènes oraux, une amélioration peut être obtenue en passant aux œstrogènes transdermiques – qui n'augmentent pas le taux de SHBG – sans qu'il soit nécessaire d'ajouter de la testostérone. Il est toujours conseillé d'essayer cette solution en premier lieu.

Définitions

• Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) : Ménopause avant l’âge de 40 ans — touche environ 1 % des femmes

• Ménopause précoce : Ménopause entre 40 et 44 ans

• Ménopause chirurgicale : ovariectomie bilatérale à tout âge

Pourquoi l'insuffisance ovarienne prématurée est différente — il s'agit d'un état de déficit endocrinien

L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) est fondamentalement différente de la ménopause naturelle : il s’agit d’un déficit endocrinien , et non d’un processus de vieillissement naturel. L’IOP non traitée entraîne :

  • • Risque considérablement accru de maladies cardiovasculaires, d'ostéoporose et de troubles cognitifs
  • • Espérance de vie réduite
  • • Risque accru d’anxiété, de dépression et de maladies auto-immunes

Les risques habituellement associés au traitement hormonal de substitution (THS) pendant la ménopause ne s'appliquent pas à l'insuffisance ovarienne prématurée (IOP). Le THS dans l'IOP est un traitement hormonal substitutif qui remplace les hormones manquantes, sans en ajouter.

Diagnostic

Deux taux élevés de FSH (>40 UI/L) mesurés à 4–6 semaines d'intervalle chez une femme de moins de 40 ans. Adresser toutes les femmes présentant une insuffisance ovarienne prématurée confirmée à un spécialiste de la ménopause.

Prise en charge : NICE et BMS — Traitement hormonal substitutif jusqu’à au moins 51 ans

Toutes les femmes atteintes d'insuffisance ovarienne prématurée ou de ménopause précoce devraient prendre un THS (ou une pilule contraceptive combinée) jusqu'à au moins 51 ans — même si elles sont asymptomatiques — pour protéger leur santé cardiovasculaire, osseuse et cognitive.

Principales différences par rapport à la prise en charge de la ménopause naturelle :

  • • Des doses d'œstrogènes plus élevées sont souvent nécessaires. — Utiliser des doses physiologiques de substitution ; augmenter progressivement la dose jusqu’à un patch de 100 µg / 4 pressions d’Oestrogel si nécessaire.
  • • COCP est une alternative et assure une contraception. L'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) ne prévient pas les grossesses de manière fiable — environ 5 à 10 % des femmes conçoivent spontanément.
  • • Le THS pourrait être préférable à la contraception orale combinée pour la santé osseuse et les marqueurs cardiovasculaires.
  • • Après 51 ans, réévaluer la nécessité de poursuivre un traitement hormonal substitutif (THS) (de nombreuses personnes en tireront profit).
  • • Testostérone Un traitement hormonal substitutif peut être envisagé si la baisse de libido ou les symptômes cognitifs persistent malgré un traitement hormonal adapté.

⚠️ Un risque cliniquement sous-estimé : insuffisance ovarienne précoce après hystérectomie

L'hystérectomie avec préservation ovarienne est associée à un risque d'insuffisance ovarienne environ deux fois plus élevé que chez les femmes ayant un utérus intact (HR 1.92).

Après 4 ans de suivi : 14.8 % des patientes ayant subi une hystérectomie ont présenté une insuffisance ovarienne contre 8.0 % dans le groupe témoin.

Après 5 ans : 20.6 % des patientes ayant subi une hystérectomie étaient ménopausées.

Le risque est le plus élevé en cas d'ovariectomie unilatérale (HR 2.93) et chez les femmes de moins de 40 ans. Même les femmes qui conservent leurs deux ovaires ont un risque significativement accru (HR 1.74).

Le chiffre de « 5 ans » souvent cité est une approximation — les données montrent un déclin ovarien accéléré au fil du temps plutôt qu'un point final défini.

Choix du THS après une hystérectomie

• Traitement hormonal substitutif (THS) à base d'œstrogènes seuls — aucun progestatif n'est nécessaire (pas d'utérus à protéger)

• Le traitement hormonal substitutif (THS) à base d'œstrogènes seuls n'est associé à aucun risque accru de cancer du sein et possiblement à une légère réduction du risque ; c'est un élément rassurant important pour les patientes.

• Exception : hystérectomie subtotale — le moignon cervical peut contenir des résidus d’endomètre ; consulter un spécialiste avant de prescrire un traitement par œstrogènes seuls.

• Si l’hystérectomie a eu lieu avant la ménopause naturelle, traiter comme pour une ménopause précoce : poursuivre le THS jusqu’à au moins 51 ans, puis réévaluer la situation.

✅ Approche clinique en pratique

• Conseiller les femmes au moment de l'hystérectomie : elles pourraient connaître une ménopause plus précoce que prévu.

• Si une femme âgée de 45 à 40 ans a subi une hystérectomie il y a plusieurs années et présente des symptômes de carence en œstrogènes, il convient de doser la FSH.

• N’attendez pas l’âge typique de la ménopause pour envisager un THS dans ce groupe.

• Œstrogènes transdermiques privilégiés (comme pour tous les THS) — aucun risque de MTEV, convient même avec un IMC > 30

🛑 Traitement hormonal substitutif après un cancer du sein — Domaine de spécialisation : orientation vers un spécialiste

• NICE : ne pas proposer systématiquement un traitement hormonal substitutif systémique aux femmes ayant des antécédents de cancer du sein

• Le traitement hormonal substitutif (THS) est absolument contre-indiqué chez les femmes atteintes d'un cancer du sein actif et recevant un traitement.

• Dans des cas exceptionnels présentant des symptômes invalidants sévères (par exemple, une ménopause chirurgicale après un traitement du cancer du sein), un traitement hormonal substitutif (THS) peut être envisagé après une discussion approfondie des risques et des bénéfices avec un spécialiste de la ménopause.

L’ œstrogène vaginal (à faible dose et faiblement absorbé) est généralement plus sûr ; il convient d’en discuter avec l’oncologue de la patiente. De plus en plus de données soutiennent son utilisation, même chez les femmes ayant survécu à un cancer du sein. La prastérone/DHEA (Intrarosa®) est également une option.

Durée du traitement par tamoxifène — 10 ans est désormais la norme de soins

Les essais cliniques ATLAS et aTTom (2012-2013), qui ont fait date , ont montré que 10 ans de tamoxifène sont supérieurs à 5 ans pour le cancer du sein précoce ER+ :

  • • Supplémentaire Réduction de 25 % des récidives à partir de la 10e année
  • • Supplémentaire réduction d'environ 30 % de la mortalité par cancer du sein à partir de l'année 10
  • Les avantages se manifestent principalement après 7 à 10 ans ; il existe un « effet report » dès 5 ans, mais des avantages supplémentaires s’accumulent par la suite.

Recommandations actuelles : Pour les femmes préménopausées et celles qui deviennent péri/post-ménopausées sous tamoxifène, une durée de traitement de 10 ans est désormais la norme pour le cancer du sein précoce ER+ à haut risque.

Les femmes ménopausées qui prennent du tamoxifène depuis 5 ans peuvent passer aux inhibiteurs de l'aromatase pour une durée prolongée.

⚠️ Interaction médicamenteuse critique : Tamoxifène + Paroxétine / Fluoxétine

La paroxétine et la fluoxétine sont de puissants inhibiteurs du CYP2D6 et ne doivent en aucun cas être prescrites en association avec le tamoxifène : elles réduisent sa conversion en endoxifène, son métabolite actif, diminuant ainsi considérablement son efficacité. En cas de bouffées de chaleur ou de troubles de l’humeur chez les femmes sous tamoxifène, il est recommandé d’utiliser plutôt la venlafaxine, le citalopram ou l’escitalopram.

Autres médicaments utilisés dans la prise en charge de la ménopause

DrogueIndicationRemarques
Tibolone (Livial®)Femmes ménopausées depuis plus d'un an après leurs dernières règlesStéroïde synthétique à activité œstrogénique, progestative et androgénique ; améliore la libido ; éviter en cas d'antécédents de cancer du sein; risque d'AVC légèrement supérieur à celui du THS transdermique
Bisphosphonates (alendronate, risédronate)Ostéoporose lorsque le THS n'est pas appropriéTraitement pharmacologique de première intention de l'ostéoporose avérée
DenosumabOstéoporose (démarchée par un spécialiste)Anticorps monoclonal ; risque de fracture de rebond à l’arrêt du traitement – ​​ne pas interrompre le traitement sans plan de traitement.
Vitamine D + CalciumPrévention de l’ostéoporose — toutes les femmes ménopauséesSurtout si l'on est confiné à domicile ou si l'apport alimentaire est faible.
OspémifèneGSM — SERM oralAutorisé pour le GSM modéré à sévère ; utile si l’application vaginale locale n’est pas acceptable
Prastérone / DHEA (Intrarosa®)GSMVoie intravaginale ; conversion locale en œstrogènes et androgènes ; sans danger après un cancer du sein (à discuter avec l’oncologue)

Phrases pratiques pour aborder le sujet du THS avec les patientes

Au début d'un traitement hormonal substitutif :

« Les données sont rassurantes pour la plupart des femmes : les avantages du THS l’emportent sur les risques. Les craintes d’antan reposaient en grande partie sur des études menées auprès de femmes plus âgées prenant de fortes doses d’hormones par voie orale, ce qui est très différent de ce que nous prescrivons aujourd’hui. »

Concernant le risque de cancer du sein :

« Sur 1,000 50 femmes d’une cinquantaine d’années prenant un traitement hormonal de substitution combiné pendant 5 ans, on s’attendrait à environ 4 cas supplémentaires de cancer du sein. À titre de comparaison, le surpoids représente un risque similaire. Et si l’on utilise la forme la plus sûre de progestérone (Utrogestan), le risque de cancer du sein semble encore plus faible. »

Sous traitement hormonal substitutif à base d'œstrogènes seuls (après hystérectomie) :

« Comme vous avez subi une hystérectomie, vous pouvez prendre des œstrogènes seuls, ce qui n'est en fait associé à AUCUN risque accru de cancer du sein — et peut-être même à une légère réduction. »

Sur la durée :

« Il n'y a pas de limite magique à 5 ans. Le NICE est clair : vous pouvez continuer tant que les bénéfices l'emportent sur les risques pour votre situation personnelle. Nous réévaluerons la situation ensemble chaque année. »

Par voie transdermique :

« L’utilisation d’un traitement hormonal substitutif (THS) par voie transdermique (patch, gel ou spray) est beaucoup plus sûre que les comprimés, notamment pour les vaisseaux sanguins. Contrairement à certains comprimés, elle n’augmente pas le risque de formation de caillots sanguins. »

À propos de l'igname sauvage / Alternatives naturelles :

« La crème à base d'igname sauvage semble naturelle, mais votre corps est incapable de transformer les composés de l'igname en progestérone sans intervention préalable d'un laboratoire. Elle ne peut donc pas protéger la muqueuse utérine. Le traitement hormonal que je vous prescris est lui-même d'origine végétale – il est « naturel » en ce sens – mais transformé de manière à ce que votre corps puisse l'utiliser efficacement. »

À propos de l'arrêt :

« Si vous arrêtez votre traitement hormonal de substitution (THS), les symptômes peuvent réapparaître, non pas parce que le THS masquait votre ménopause, mais parce que votre ménopause était toujours en cours. Chez certaines femmes, les symptômes persistent pendant des décennies. Reprendre le traitement est toujours possible. »

Ce que les médecins généralistes devraient savoir et qui est souvent négligé

Contraception et THS : Le THS n’est PAS une méthode contraceptive. Poursuivez votre contraception pendant 1 an après vos dernières règles si vous avez plus de 50 ans, et pendant 2 ans si vous avez moins de 50 ans. Le stérilet Mirena 52 mg assure à la fois une protection de l’endomètre et une contraception ; une excellente option double action pendant la périménopause.

Démence : Certaines données suggèrent qu’un traitement hormonal substitutif (THS) instauré précocement pendant la transition ménopausique pourrait réduire le risque de démence (l’« hypothèse du moment »), mais cela ne suffit pas encore pour recommander un THS en prévention de la démence (NICE 2024). Des recherches sont en cours (essai COGNATE) pour étudier cette question.

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM) peut se manifester des années après la ménopause : sécheresse vaginale, infections urinaires récurrentes et impériosité urinaire peuvent apparaître longtemps après la disparition des autres symptômes, parfois des années plus tard. Il est souvent confondu avec une infection récurrente. Les œstrogènes vaginaux à faible dose sont très efficaces et sûrs pour une utilisation prolongée.

La voie d'administration des œstrogènes influence l'efficacité de la testostérone : chez les femmes souffrant d'HSDD persistante et sous œstrogènes oraux, un passage aux œstrogènes transdermiques peut améliorer leur état. En effet, les œstrogènes oraux augmentent le taux de SHBG, ce qui diminue la testostérone libre. Il est conseillé d'essayer cette option avant d'envisager un traitement par testostérone.

Protocole en cas de saignements imprévus : Les 3 premiers mois sont fréquents ; rassurer la patiente si la situation s’améliore. Après 3 mois : échographie endovaginale +/- biopsie de l’endomètre ; consultation urgente en cas de saignements post-ménopausiques. Femmes sous THS séquentiel au long cours (> 5 ans) : envisager un passage à un traitement combiné continu (ou un stérilet Mirena) avant l’âge de 54 ans afin de réduire le risque endométrial.

Contrôle annuel de la tension artérielle : Toutes les femmes sous traitement hormonal substitutif (THS) devraient faire contrôler leur tension artérielle au moins une fois par an, en particulier celles qui prennent des préparations orales.

Œstrogènes à forte dose dans l'insuffisance ovarienne prématurée : les doses standard peuvent être insuffisantes chez les jeunes femmes atteintes d'insuffisance ovarienne prématurée. Une augmentation progressive de la dose jusqu'à un maximum de 100 µg par patch/4 pressions d'Oestrogel à 3 mois d'intervalle est acceptable et étayée par des données probantes.

Consultation de routine avec un spécialiste de la ménopause

•

Insuffisance ovarienne prématurée (ménopause avant 40 ans) : nécessite une évaluation spécialisée, un traitement hormonal substitutif à dose plus élevée et une discussion sur la fertilité.

•

Besoins complexes en matière de THS, par exemple antécédents de cancer du sein, de MTEV, d'hépatopathie grave ou d'hystérectomie subtotale.

•

Symptômes persistants malgré un essai adéquat de THS (vérifier l'observance, la dose, envisager la testostérone)

•

Début du traitement par testostérone — la plupart des médecins généralistes orientent les patients vers un spécialiste de la ménopause pour la première prescription.

•

Saignements intermenstruels persistant au-delà de 3 à 6 mois sous THS

✅ Prise en charge majoritaire des femmes en soins primaires : Ménopause non compliquée avec symptômes typiques. Traitements hormonaux substitutifs (THS) standards (œstrogènes + Utrogestan ou stérilet Mirena). Œstrogènes vaginaux pour les symptômes génito-urinaires. Bilan et ajustement annuels. Trouvez des centres de ménopause agréés sur : thebms.org.uk

5️⃣ Signes d'alerte et diagnostics à ne surtout pas manquer

Signes d'alerte critiques nécessitant une action urgente

🚩 Signes d'alerte du cancer du sein

(I.e.

Une grosseur au sein, dure, irrégulière et fixe, est particulièrement suspecte si elle est indolore. La plupart des cancers du sein sont indolores. Une grosseur indolore est donc plus suspecte. Une surveillance de 2 semaines est recommandée pour les femmes de 30 ans et plus présentant une grosseur inexpliquée.

(I.e.

Modifications cutanées : peau d’orange, adhérences cutanées, ulcération, érythème (cancer inflammatoire du sein).

(I.e.

Modifications du mamelon : nouvelle inversion/rétraction, éruption cutanée de type eczéma (maladie de Paget), écoulement sanglant (surtout unilatéral, à canal unique).

(I.e.

Adénopathie axillaire : ganglions lymphatiques durs, fixes et non douloureux. Peut être la première manifestation d’un cancer du sein.

🚩 Signes d'alerte du cancer gynécologique

(I.e.

Saignements post-ménopausiques : tout saignement vaginal survenant plus de 12 mois après les dernières règles. 5 à 10 % des femmes présentent un cancer de l’endomètre. Consulter un médecin (sauf si les saignements sont clairement liés au traitement hormonal substitutif dans les 6 premiers mois).

(I.e.

Masse cervicale visible : à l’examen au spéculum. Consulter un médecin en cas de suspicion de cancer du col de l’utérus (niveau 2).

(I.e.

Triade du cancer de l'ovaire : ballonnements persistants + satiété précoce + douleurs pelviennes/abdominales (> 12 fois/mois). Dosage du CA125. Masse pelvienne : échographie en urgence.

(I.e.

Femme de 60 ans et plus présentant un gonflement abdominal ou une sensation de prise de poids : ne pas attribuer cela à une prise de poids – rechercher un cancer de l’ovaire (CA125 et échographie pelvienne). Il s’agit d’une des manifestations les plus fréquemment méconnues en soins primaires.

(I.e.

Perte de poids inexpliquée : > 5 % du poids corporel en 6 mois + symptômes gynécologiques. Envisager un cancer de l’endomètre ou des ovaires.

⚡ Urgences gynécologiques aiguës

|

Grossesse extra-utérine : test de grossesse positif + douleurs pelviennes/saignements. Consultation gynécologique urgente le jour même ou aux urgences en cas d’instabilité hémodynamique.

|

Torsion ovarienne : douleur pelvienne unilatérale intense et soudaine, vomissements, masse annexielle. Urgence chirurgicale. Consulter immédiatement les urgences.

|

Rupture d'un kyste ovarien : douleur intense et soudaine, péritonisme, instabilité hémodynamique. Consulter les urgences.

|

Infection pelvienne inflammatoire sévère : fièvre > 38 °C, douleurs abdominales basses intenses, péritonisme, vomissements. Risque d’abcès tubo-ovarien. Hospitalisation pour antibiothérapie intraveineuse.

6️⃣ Parcours d'orientation et filets de sécurité

Quand orienter et comment constituer un filet de sécurité efficace

Critères et parcours d'orientation

Critères d'attente de deux semaines et d'orientation systématique du NICE NG12 (2025)

🚩 Cancer du sein : période d'attente de 2 semaines (NICE NG12 2025)

•Âge ≥ 30 ans : Présence d'une grosseur inexpliquée au sein, avec ou sans douleur (absence de douleur = plus suspecte).
•Âge ≥ 50 ans : Écoulement unilatéral du mamelon (sanglant ou clair persistant)
•Tout âge: Modifications cutanées (peau d'orange, ulcérations), eczéma du mamelon (maladie de Paget), apparition d'une inversion du mamelon, grosseur axillaire inexpliquée

🚩 Cancer gynécologique en 2 semaines

•Saignements postménopausiques : Tout saignement vaginal survenant plus de 12 mois après les dernières règles (sauf s'il est lié à un traitement hormonal substitutif au cours des 6 premiers mois).
•Masse cervicale visible examen au spéculum
•Masse pelvienne palpable à l'examen (fibromes non évidents) + CA125 élevé (utiliser les seuils ajustés à l'âge)

Consultation de routine pour le dépistage du cancer du sein

•Âge < 30 ans avec une grosseur inexpliquée (sauf antécédents familiaux à haut risque → attente de 2 semaines)
•Écoulement bilatéral des mamelons (généralement bénin, mais nécessite une évaluation)
•Abcès du sein récidivant (exclure une tumeur maligne sous-jacente)
•Douleurs mammaires intenses ne répondant pas aux mesures simples

Consultation de routine en gynécologie

•IMB/PCB persistants sans cause évidente à l'examen
•HMB ne répondant pas à la prise en charge médicale
•Douleurs pelviennes chroniques depuis plus de 6 mois ne répondant pas aux mesures simples
•Suspicion d'endométriose (nécessitant une laparoscopie et une prise en charge spécialisée)
•Kystes ovariens persistants de plus de 5 cm ou caractéristiques complexes à l'échographie

✅ Cadre efficace de filet de sécurité

1. Expliquer ce qu'il faut surveiller :

«Revenez consulter si la grosseur grossit, si la peau change ou si un écoulement apparaît au niveau du mamelon.»

2. Indiquez des délais précis :

« Si les symptômes ne s'améliorent pas au bout de deux semaines, ou s'ils s'aggravent à tout moment, revenez consulter plus tôt. »

3. Donner aux patients les moyens d'agir :

« Vous connaissez votre corps mieux que quiconque. Si vous êtes inquiet, n'attendez pas — nous préférons vous revoir plutôt que de rater quelque chose d'important. »

4. Documentez clairement :

Consignez les conseils de sécurité prodigués, les signaux d'alerte expliqués et le plan de suivi. Utilisez les codes de lecture pour la piste d'audit.

⚠️ Erreurs fréquentes : Conseils vagues (« Revenez si la situation s’aggrave »), absence de délai, conseils non documentés. Soyez précis, fixez des échéances et documentez tout.

7️⃣ Compétences en communication et consultations délicates

Mener des conversations difficiles avec empathie et clarté

Scénarios de communication clés

Scénarios et cadres pratiques pour des consultations difficiles

Cadre SPIKES pour l'annonce des mauvaises nouvelles

S - Cadre : Chambre privée, s'asseoir, éteindre son téléphone, proposer la présence d'un accompagnateur/parent

P - Perception : « Qu'est-ce qu'on vous a dit jusqu'à présent ? » « À quoi vous attendez-vous aujourd'hui ? »

I - Invitation : « Souhaiteriez-vous que je vous explique les résultats ? »

K - Connaissance : Avertissement : « Je crains que les résultats ne révèlent quelque chose d'inquiétant. » Puis, donnez l'information par petites doses.

E - Empathie : Reconnaître l'émotion : « Je comprends que ce soit une nouvelle très difficile. » Le silence est acceptable.

S - Stratégie : « Le spécialiste discutera des options de traitement. Je serai là pour vous soutenir tout au long du processus. »

💬 Exemple de script : Orientation urgente pour un cancer du sein

« J'ai examiné la grosseur que vous avez trouvée et je pense qu'elle nécessite un examen spécialisé. Je vous fixe un rendez-vous urgent à la clinique du sein d'ici deux semaines. Cela ne signifie pas que vous avez un cancer – en fait, la plupart des personnes que nous orientons vers cette clinique n'en ont pas – mais il est important que nous procédions à des examens approfondis. La clinique effectuera des scanners et peut-être une biopsie afin de déterminer exactement de quoi il s'agit. Qu'en pensez-vous ? »

✅ Décision partagée concernant le THS

1. Explorer les priorités du patient : « Qu’est-ce qui compte le plus pour vous : faire cesser les bouffées de chaleur, améliorer votre sommeil ou autre chose ? »

2. Options actuelles : « Nous avons le THS (le plus efficace), le fézolinetant (nouveau comprimé non hormonal), les ISRS/venlafaxine ou des changements de mode de vie. »

3. Discussion des risques et des avantages : « Le THS augmente légèrement le risque de cancer du sein — environ 4 cas supplémentaires pour 1 000 femmes sur 5 ans. Le type de progestérone est important — l’Utrogestan semble beaucoup plus sûr que les progestérones synthétiques. »

4. Vérification de la compréhension : « Qu’en pensez-vous ? Qu’est-ce qui vous aiderait à prendre une décision ? »

5. Décision de soutien : « Il n'y a pas d'urgence. Nous pouvons essayer une approche et en changer si elle ne vous convient pas. »

⚠️ Évitez le paternalisme : ne dites pas « Vous devriez prendre un traitement hormonal » ou « Je ne m’inquiéterais pas des risques ». Présentez l’information de manière neutre et respectez l’autonomie du patient.

🩺 Examen pelvien tenant compte des traumatismes

Avant l'examen : « Je vais procéder à un examen interne. Cela implique l'utilisation d'un spéculum et une palpation interne. Vous pouvez interrompre l'examen à tout moment. Souhaiteriez-vous la présence d'un accompagnateur ? »

Pendant l'examen : Expliquez chaque étape avant de la réaliser. Utilisez « Je vais… » et non « Puis-je… ». Décrivez : « J'insère le spéculum. Vous pourriez ressentir une légère pression. » Vérifiez ensuite : « Tout va bien ? »

Après : « C'est terminé. Vous pouvez vous habiller maintenant. Prenez votre temps. » Faites un débriefing clair.

🛑 Ne jamais présumer du consentement

Un examen antérieur ne vaut pas consentement pour celui-ci. En cas de refus, documentez le refus (indiquez « refus du patient », et non « refus catégorique »). Tenez compte des antécédents de traumatisme. Proposez une clinicienne si possible.

8️⃣ Prévention et dépistage

programmes nationaux de dépistage et stratégies de réduction des risques

•Dépistage du cancer du sein par le NHS : Les femmes de 50 à 71 ans sont invitées tous les 3 ans. Mammographie (2 incidences). Au Royaume-Uni, le taux de survie à 10 ans pour le cancer du sein est d'environ 77 % ; il atteint presque 100 % s'il est détecté au stade 1 — le dépistage est efficace.
•Femmes à haut risque : Présence de mutations BRCA1/2, antécédents familiaux importants — IRM annuelle à partir de 30/40 ans. Orienter vers un service de génétique/cancer du sein familial.
•Sensibilisation au cancer du sein : Encouragez les femmes à connaître ce qui est normal pour elles. Signalez rapidement toute nouvelle grosseur, tout changement cutané ou toute modification du mamelon, quelle que soit la date du dépistage.
•Dépistage du cancer du col de l'utérus par le NHS (Angleterre) : 25-49 ans : tous les 3 ans. 50-64 ans : tous les 5 ans. Dépistage primaire du VPH depuis 2019.
•Vaccination contre le VPH : Gardasil-9 protège désormais contre 9 souches de VPH. Vaccination de routine : filles et garçons de 12 à 13 ans. Rappel vaccinal jusqu’à 25 ans.
•Traitement hormonal substitutif et cancer du col de l'utérus : Le traitement hormonal de substitution (THS) n'augmente pas le risque global de cancer du col de l'utérus. Le dépistage standard du cancer du col de l'utérus doit être maintenu, quel que soit le traitement hormonal de substitution.

Il n'existe pas de programme national de dépistage du cancer de l'ovaire au Royaume-Uni. Des essais antérieurs (UKCTOCS) n'ont pas démontré que le dépistage réduisait la mortalité liée au cancer de l'ovaire.

•Détection symptomatique : Seule stratégie réaliste. La triade classique (ballonnements, satiété précoce, douleurs pelviennes/abdominales > 12 fois/mois) devrait déclencher un dosage du CA125 et une échographie pelvienne.
•Seuils CA125 ajustés en fonction de l'âge (proposition 2026) : <50 ans utiliser >35 U/mL ; ≥50 ans utiliser >70 U/mL pour réduire les faux positifs chez les femmes plus jeunes.
•Risque élevé : Prédisposition aux gènes BRCA1/2, syndrome de Lynch, antécédents familiaux importants : orienter vers une consultation de génétique et discuter des options de chirurgie prophylactique.
•Risque de cancer du sein modifiable : L’alcool (l’un des principaux facteurs de risque modifiables – chaque unité par jour augmente le risque d’environ 7 %), l’obésité (surtout après la ménopause), la sédentarité, le traitement hormonal substitutif prolongé (faible mais réel) et le tabagisme.
•Facteurs de protection : L’allaitement maternel (chaque année réduit le risque d’environ 4.3 %), l’activité physique, un poids santé et une première grossesse précoce
•Prévention de l'ostéoporose : L'hormonothérapie substitutive est très efficace : elle réduit le risque de fracture de 28 à 40 %. Vitamine D et calcium sont recommandés pour toutes les femmes ménopausées. Exercices physiques avec mise en charge. Bisphosphonates lorsque l'hormonothérapie substitutive n'est pas appropriée.

9️⃣ Services de travail et de spécialistes MDT

Soins collaboratifs et quand faire appel à des spécialistes

•Chirurgien du sein : Triple évaluation, biopsie, excision, décisions concernant la mastectomie/tumorectomie
•Radiologue: Interprétation des images, guidage des biopsies, stadification
•Pathologiste: Diagnostic tissulaire, statut des récepteurs, grade
•Oncologiste: Chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie (tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase), traitement anti-HER2
•Infirmière spécialisée en soins du sein : Personne de contact privilégiée pour le patient — coordonne les soins, le soutien émotionnel et l'information
•Oncologue gynécologique : Chirurgie et prise en charge des cancers de l'endomètre, de l'ovaire et du col de l'utérus
•Spécialiste de la ménopause : Traitement hormonal de substitution complexe, insuffisance ovarienne prématurée, testostérone, ménopause post-cancer du sein, symptômes persistants
•Urogynécologue : Prolapsus des organes pelviens, incontinence urinaire, problèmes complexes du plancher pelvien
•Gynécologue: Endométriose, fibromes, laparoscopie, hystéroscopie, bilan de fertilité
•Généticien: Tests BRCA, syndrome de Lynch, conseil en matière de risques de cancer familial
•Soutien contre le cancer : Soutien émotionnel, centre communautaire Macmillan/Maggie's, bilans de survie, suivi des effets tardifs
•Aide à la prescription : Prescription de THS en soins partagés, suivi continu, ajustements de dose selon les recommandations des spécialistes
•Revue annuelle du THS : PA, IMC, saignements imprévus, contrôle des symptômes, réévaluation des risques
•Santé osseuse: Examen DEXA (si indiqué), prescription de bisphosphonates ou de vitamine D après initiation par un spécialiste
•Défense des patients : Faciliter l’accès aux filières de soins, garantir un accès rapide aux spécialistes, lutter contre les inégalités en matière de santé

🎓 Objectifs de l'examen MRCGP

Les incontournables d'AKT et les sujets d'actualité de SCA

(I.e. Sein et gynécologie : ce qu’il faut savoir

🚩 Critères 2WW

  • • Nodule au sein ≥30 ans (avec OU sans douleur)
  • • Écoulement unilatéral du mamelon ≥ 50 ans (sanglant ou clair persistant)
  • • Modifications cutanées, eczéma du mamelon (maladie de Paget), apparition d'une inversion du mamelon
  • • Saignements post-ménopausiques (sauf s'ils sont liés à un traitement hormonal substitutif)
  • • Masse cervicale visible au spéculum
  • • Masse pelvienne + CA125 élevé

💊 Informations sur les drogues

  • • Gel de diclofénac à 1 % (et non gel d'ibuprofène) pour la mastalgie
  • • Infection pelvienne inflammatoire (IPI) : ceftriaxone 1 g IM + doxycycline 100 mg 2 fois par jour + métronidazole 400 mg 2 fois par jour pendant 14 jours
  • • Fézolinétant (Veoza) 45 mg par jour : nouvelle option non hormonale approuvée par le NICE (mars 2026) pour les symptômes vasomoteurs
  • • Paroxétine + fluoxétine : NE PAS prescrire en association avec le tamoxifène (inhibiteurs du CYP2D6)
  • • Venlafaxine 75 mg OD : ISRS le plus efficace contre les bouffées de chaleur (preuves à l’appui)
  • • Utrogestan : progestatif de choix — identique au corps, risque de cancer du sein le plus faible
  • • Stérilet Mirena 52 mg (uniquement) : autorisé pour la composante progestative du traitement hormonal substitutif. Kyleena 19.5 mg n’est PAS suffisant.

📊 Statistiques

  • • Une femme sur sept développera un cancer du sein au cours de sa vie.
  • • Taux de survie global à 10 ans d'environ 77 % au Royaume-Uni ; d'environ 100 % au stade 1
  • • PMB : 5 à 10 % des femmes présentent un cancer de l’endomètre
  • • Douleur mammaire isolée (sans grosseur) : risque de cancer < 1 %
  • • Transformation maligne du fibroadénome : 0.002–0.125 %
  • • Traitement hormonal substitutif (THS) combiné (progestatif de synthèse) : +4 cancers du sein supplémentaires pour 1 000 sur 5 ans
  • • THS + œstrogènes seuls : -4 (légèrement protecteur) contre le cancer du sein
  • • Réduction du risque de fracture grâce au THS : 28 à 40 %
  • • Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) : environ 1 % des femmes ; les symptômes de la ménopause durent en moyenne 7 ans.

🔑 Règles relatives au THS

  • • Utérus présent = traitement hormonal substitutif combiné requis
  • • Absence d'utérus = THS à base d'œstrogènes uniquement (plus sûr pour les seins)
  • • Périménopause = THS séquentiel (saignements de privation)
  • • Post-ménopause = THS combiné continu (sans saignements)
  • • Privilégier les œstrogènes transdermiques (pas de risque de TEV contrairement aux œstrogènes oraux)
  • • L’œstrogène oral est contre-indiqué en cas d’IMC ≥ 30 ou de facteurs de risque de MTEV
  • • Pas de limite arbitraire de 5 ans pour le THS (NICE NG23 2024)
  • • Le dosage de la FSH n'est PAS nécessaire au diagnostic chez les femmes de 45 ans et plus présentant des symptômes typiques.
  • • Insuffisance ovarienne prématurée : deux dosages de FSH > 40 UI/L, espacés de 4 à 6 semaines.

🎭 Sujets d'actualité de la SCA

•« J’ai trouvé une grosseur » — Inquiétude liée au cancer : Reconnaissez l'inquiétude et, si une orientation urgente est nécessaire, n'hésitez pas à l'alerter. « Je comprends votre inquiétude. Le plus important est de faire examiner la situation correctement. » N'essayez pas de rassurer à outrance avant un bilan complet.
•« Devrais-je suivre un traitement hormonal de substitution ? » — Prise de décision partagée : Démontrer une évaluation personnalisée des bénéfices et des risques. Mentionner la préférence pour la voie transdermique, l'Utrogestan comme progestatif le plus sûr, et l'absence de limite arbitraire de 5 ans.
•Dépression périménopausique : Patiente d'une cinquantaine d'années sous antidépresseurs depuis plus de deux ans présentant des symptômes persistants. Diagnostic possible de périménopause ; proposition d'un essai de traitement hormonal substitutif. Preuve de l'ouverture d'esprit du médecin généraliste.
•Saignements post-ménopausiques sous THS : Au-delà de 3 à 6 mois, il faut mener des investigations. Consultation en 2 semaines. Ne présumez pas que c'est « juste le THS » sans investigations.
•Règles de conduite lors d'un examen pelvien : Proposer un accompagnateur (documenter tout refus), expliquer chaque étape, adopter une approche tenant compte des traumatismes, ne jamais présumer du consentement à partir d'examens antérieurs.

⚠️ Pièges courants des examens

✗FAUX: « Douleur au sein = bénigne, pas besoin de consultation » — Toujours procéder à un examen clinique en premier lieu. Une grosseur peut être présente. La douleur seule est rarement cancéreuse (<1 %), mais l'examen ne doit pas être négligé.
✗FAUX: « Grosse indolore = surveillance plus prudente » — Une grosseur indolore est PLUS suspecte. La plupart des cancers sont indolores. Consultez un médecin en urgence.
✗FAUX: « PMB — on verra bien si ça s’arrête » — TOUS les cas de PMB nécessitent une enquête urgente (2WW). Même les petites taches comptent.
✗FAUX: « Gonflement abdominal chez une femme de plus de 60 ans — probablement une prise de poids » — Il s'agit d'un cancer de l'ovaire jusqu'à preuve du contraire.
✗FAUX: « Le THS ne peut être prescrit que pendant 5 ans » — NICE : pas de limite arbitraire. Durée = évaluation annuelle individuelle du rapport bénéfice-risque.
✗FAUX: « Administrer des ISRS pour les symptômes de l’humeur périménopausiques » — Le THS est le traitement de première intention pour la baisse d’humeur pendant la périménopause sans dépression antérieure (NICE NG23 2024).
✗FAUX: « La crème d'igname sauvage est une alternative naturelle et sûre aux THS » — L'igname sauvage n'offre AUCUNE protection de l'endomètre. Elle n'est PAS sûre comme substitut à la progestérone chez les femmes prenant des œstrogènes.
✗FAUX: « Prescrire de la paroxétine pour les bouffées de chaleur chez une femme sous tamoxifène » — La paroxétine inhibe le CYP2D6, réduisant ainsi l’efficacité du tamoxifène. Utiliser plutôt de la venlafaxine, du citalopram ou de l’escitalopram.
✗FAUX: « Gel d'ibuprofène pour la mastalgie » — Les données probantes soutiennent spécifiquement le gel de diclofénac à 1 % (et non le gel d'ibuprofène) pour les douleurs mammaires.
💪

Tu peux le faire !

Les consultations en gynécologie et en dépistage du cancer du sein ne doivent pas être intimidantes.

Points clés à retenir

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La triple évaluation est la référence absolue — ne jamais se fier à une seule méthode pour détecter les grosseurs au sein.

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Une grosseur indolore au sein est plus suspecte de cancer — la plupart des cancers sont indolores, ne vous rassurez pas à tort.

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Les signes d'alerte nécessitent une intervention urgente : saignements post-ménopausiques, nodule mammaire chez les femmes de 30 ans et plus, masse cervicale visible ; une surveillance de deux semaines est donc nécessaire.

✓

Femme de 60 ans ou plus présentant un gonflement abdominal : penser d’abord à un cancer de l’ovaire, et non à une prise de poids.

✓

La dyspareunie est révélatrice : superficielle ou profonde, elle oriente vers des diagnostics très différents ; il faut toujours poser la question.

✓

La périménopause se manifeste par des symptômes similaires à ceux de la dépression — le THS, et non les ISRS, est le traitement de première intention pour les troubles de l'humeur pendant la périménopause sans antécédents de dépression (NICE 2024).

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Privilégiez Utrogestan comme progestatif chaque fois que cela est possible : il est biocompatible et présente le risque de cancer du sein le plus faible.

✓

L'œstrogène transdermique est préférable — aucun risque de MTEV contrairement à la voie orale, convient même avec un IMC > 30

✓

Pas de limite arbitraire de 5 ans pour le THS — le NICE recommande la poursuite du traitement avec une évaluation annuelle individuelle du rapport bénéfice-risque.

✓

La crème à base d'igname sauvage n'offre AUCUNE protection de l'endomètre — ce n'est pas un substitut sûr aux progestatifs.

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Fézolinetant (Veoza) 45 mg par jour — nouvel antagoniste NK3 approuvé par le NICE en mars 2026 pour les femmes ne pouvant pas suivre un traitement hormonal de substitution.

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Les femmes atteintes d'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) ont besoin d'un traitement hormonal substitutif (THS) au moins jusqu'à l'âge de 51 ans , même en l'absence de symptômes, afin de protéger leur santé osseuse, cardiovasculaire et cognitive.

Listes de contrôle de référence rapide

Chaque grosseur au sein :

☑ Antécédents (indolores ? signes d’alerte ? durée, changements)

☑ Examen (taille, cohérence, mobilité, nœuds)

☑ Orienter vers une triple évaluation (2 semaines si les critères sont remplis)

☑ Filet de sécurité (remboursement en cas de changement)

☑ Aborder les craintes liées au cancer — rassurer, mais être honnête

Chaque PMB :

☑ Confirmer >12 mois depuis les dernières règles

☑ Exclure les traitements hormonaux de substitution (6 premiers mois seulement)

☑ Proposer un examen (spéculateur + bimanuel)

☑ Orientation vers un programme d'attente de 2 semaines (sauf en cas de cause clairement identifiée par un traitement hormonal substitutif)

☑ Rassurer : la plupart des cas sont bénins, mais des investigations supplémentaires sont nécessaires.

Chaque consultation sur la ménopause :

☑ Évaluer l'impact des symptômes sur la qualité de vie

☑ Demandez s'il y a une dyspareunie (superficielle ou profonde).

☑ Renseignez-vous sur l'humeur et les fonctions cognitives — envisagez un traitement hormonal substitutif avant les ISRS

☑ Discuter des risques et des avantages du THS — choisir Utrogestan, de préférence transdermique

☑ Évaluation à 3 mois, puis annuellement

Toutes les douleurs pelviennes :

☑ Test de grossesse (TOUJOURS si en âge de procréer)

☑ Exclure une grossesse extra-utérine (test positif + douleur = urgent)

☑ Demandez si la patiente souffre de dyspareunie (souvent non évoquée spontanément).

☑ Examen (péritonisme ? excitation cervicale ?)

☑ Envisager un dépistage des IST, une échographie Doppler et le dosage du CA125

N'oubliez pas : on ne s'attend pas à ce que vous sachiez tout.

L'essentiel est de repérer les signes d'alerte, d'orienter les patients vers les ressources appropriées, de communiquer avec empathie et de mettre en place un système de soutien efficace. Continuez d'apprendre, continuez de réfléchir et faites confiance à votre jugement clinique.

📚 Continuez à apprendre 💪 Gardez confiance en vous ❤️ Prenez soin avec compassion

© 2026 Bradford VTS Clinical Knowledge. Dernière mise à jour : 22 mars 2026.

D’après les recommandations NICE NG23 (mise à jour en novembre 2024), NICE CKS, les recommandations de la British Menopause Society 2024-2026 et les données probantes actuelles évaluées par les pairs.

Cette page a un but éducatif. Veuillez toujours vous référer aux recommandations actuelles du NICE et aux protocoles locaux pour la prise en charge individuelle des patients.

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