NICE CG181 ažurirao je smjernice za modifikaciju lipida, integrirao novi kalkulator QRISK3 i revidirao pragove hipertenzije (NICE NG136). Smjernice ESC/EAS 2023 za dislipidemiju sada naglašavaju personaliziranu procjenu rizika.
🫀 KARDIOVASKULARNA MEDICINA za liječnike opće prakse: Vaš vodič za preživljavanje
Znanje koje zastaje srce bez stvarnog zastoja srca - vaš pojačivač samopouzdanja za srce!
Datum ažuriranja: studeni 2025.
Sažetak: Što ćete danas savladati
Jer imaš 47 drugih stvari za obaviti prije ručka, a to je samo jutarnji popis
Što ova stranica pokriva:
- • Crvene zastavice i životno opasne situacije
- • Dijagnostički okviri i kalkulatori rizika
- • Upravljanje uobičajenim uvjetima
- • Strategije prevencije i promicanje zdravlja
- • Putovi upućivanja i smjernice za praćenje
- • Savjeti za pripremu ispita MRCGP
Kratki pregled činjenica:
Brza navigacija
📥 Preuzimanja
put: KARDIO-VASKULARNI
- Westcliffe
- ACE inhibitori - kako ih započeti.docx
- Atrijalna fibrilacija.pptx
- CHD registri, protokoli i postavljanje usluga.pptx
- Kongenitalna srčana mana.pptx
- Koronarna kalcifikacija na CT-u - što učiniti 2022.pptx
- Savjeti o načinu života u vezi s KVB-om - letak za pacijente.docx
- DVT, PE, D-dimer i Wells.pptx
- Protokol izvođenja EKG-a.docx
- Ehokardiografija.pptx
- Zatajenje srca - sveobuhvatna procjena nedostatka daha.pptx
- Zatajenje srca - palijativna skrb i skrb na kraju života.docx
- Zatajenje srca.pptx
- Šumovi na srcu - koji je koji.pptx
- Hipertenzija - Tablica za kućno praćenje krvnog tlaka.docx
- Hipertenzija.pptx
- Lipidi, statini i prevencija KVB-a.pptx
- Medicinska statistika - Rizik od KVB i koristi za način života.docx
- IM - kako ga uočiti na EKG-u.pdf
- MI - znanost, EKG i tromboliza.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitacije - cjeloviti vodič.pptx
- Palpitacije u 10 koraka.pptx
- Napad panike ili srčani udar.pdf
- Periferna arterijska bolest.pptx
- Primarna prevencija i procjena rizika od KVB.pptx
- QT interval i produljenje.pptx
- Kontrola frekvencije kod atrijske fibrilacije, ishemijske srčane hibiskusije (IHD) i LVSD-a.pptx
- Liječenje stabilne angine pektoris i ishemijske bolesti srca.pptx
- Statini i testovi funkcije jetre.docx
- Sinkopa - nesvjestice i smiješni obrati.pptx
- POUČAVANJE - OSCE slučajevi atrijske fibrilacije.docx
- POUČAVANJE - krvni tlak OSCEs.doc
- POUČAVANJE - nedostatak daha - slučaj.ppt
- POUČAVANJE - scenarij slučaja porođajne bolesti.ppt
- NASTAVA - rizik od kardiovaskularnih bolesti - 4 studije slučaja - izračunaj i objasni.doc
- POUČAVANJE - Slučajevi hipertenzije OSCE-a.docx
- Veliki zaokret zbog aspirina - lekcija o medicinskim istraživanjima.pptx
Ključna pitanja za prikupljanje podataka
Crvene zastave – što ne smijete propustiti!
Postupni pristup ključnim simptomima
Bol u prsima (SOKRAT)
- Site: Središnja, lijeva strana, zračeća?
- OPočetak: Iznenadan, postupan, doba dana?
- Ckarakter: Drobljenje, oštro, goruće?
- Radijacija: Ruka, čeljust, leđa?
- Apovezano: kukanje, znojenje, mučnina?
- Tsnimanje: Trajanje, učestalost?
- Eotežavajuće: Vježbanje, emocije, hladnoća?
- Ssvatkost: skala od 1 do 10
Procjena nedostatka daha
- • NYHA klasa (penjanje stepenicama)
- • Ortopneja (potrebni su jastuci)
- • Paroksizmalna noćna dispneja
- • Promjene u toleranciji vježbanja
- • Povezana bol u prsima/palpitacije
- • Progresija oticanja gležnja
Fokusirani kardiovaskularni pregled
Opća inspekcija
Bljedilo, cijanoza, osjećaj paluljastog osjećaja, nedostatak daha u mirovanju, periferni edem, povišenje JVP-a
Procjena pulsa i krvnog tlaka
- • Tempo, ritam, karakter, glasnoća
- • Tlak u obje ruke (razlika >20 mmHg = zabrinutost)
- • Periferni pulsevi (radijalni, karotidni, femoralni)
- • Radiofemoralno kašnjenje
Prekordijalni pregled
- • Lokacija i lik u Apexu
- • Uzdizanje, trnci, opipljivi zvukovi
- • Srčani tonovi (S1, S2, dodatni tonovi)
- • Šumovi (vrijeme, lokacija, zračenje)
Kada i kako koristiti kalkulatore rizika
QRISK3
- • Primarna prevencija rizika od KVB-a
- • Dob 25-84 godine
- • 10-godišnji rizik ≥10% = razmotriti statine
- • Uključuje etničku pripadnost, deprivaciju
CHA₂DS₂-VASc
- • Procjena rizika od moždanog udara atrijalne fibrilacije
- • Rezultat ≥2 (muškarci) ili ≥3 (žene)
- • Razmotrite antikoagulaciju
- • Potreban je godišnji pregled
JE KRVARILO
- • Rizik od krvarenja kod antikoagulacijske terapije
- • Rezultat ≥3 = visok rizik od krvarenja
- • Ne koristiti za isključivanje antikoagulacijske terapije
- • Obratite pažnju na promjenjive čimbenike
Odgovarajuća upotreba istraga
EKG indikacije
Bol u prsima, palpitacije, svrab u prsima, sinkopa, novi šum, dijagnoza hipertenzije, preoperativna procjena
BNP/NT-proBNP
Sumnja na zatajenje srca: BNP >100 pg/ml ili NT-proBNP >300 pg/ml zahtijeva ehokardiogram unutar 6 tjedana
troponina
Sumnja na AKS: Visokoosjetljivi troponin pri pregledu i nakon 3 sata. Interpretirati u skladu s kliničkim kontekstom.
Prepoznavanje kada je potrebno hitno uputiti
Tumačenje rezultata sekundarne zdravstvene zaštite
Izvješća o odjeku
- • LVEF >50% = normalno
- • LVEF 40-49% = blago oštećenje
- • LVEF <40% = umjereno-teško
- • Gradijenti i područja ventila
- • Procjena dijastoličke funkcije
Rezultati angiografije
- • % značajnosti stenoze
- • Teritoriji plovila (LAD, RCA, LCx)
- • Vrste stentova i implikacije
- • Odluke o CABG-u u odnosu na PCI
- • Zahtjevi za praćenje
Diferencijalna dijagnoza boli u prsima
Srčani uzroci
- • AKS/IM - gnječenje, zračenje, s autonomnim simptomima
- • Stabilna angina - predvidljiva, povezana s vježbanjem, olakšava se odmorom/GTN-om
- • Perikarditis - oštar, pozicijski, pogoršava se ležanjem na ravnoj površini
- • Disekcija aorte - ruptura, nagli početak, migracija
Respiratorni uzroci
- • PE - pleuritični, sa SOB-om, faktori rizika
- • Pneumotoraks - iznenadni, oštar, jednostrani
- • Upala pluća - s vrućicom, produktivnim kašljem
Nekardijalni uzroci
- • MSK - ponovljivo pokretom, osjetljivo na palpaciju
- • GERD - peckanje, gore nakon obroka, ležanja
- • Anksioznost - povezana sa simptomima panike
- • Kostohondritis - osjetljive rebarne hrskavice
Značajke crvene zastave
- • Iznenadna jaka bol
- • Zračenje u ruke/čeljust
- • Povezano znojenje/mučnina
- • Hemodinamski kompromis
Upravljanje hipertenzijom i kardiovaskularnim rizikom
Dijagnostički kriteriji NICE NG136
- • Klinički krvni tlak ≥140/90 mmHg u 2+ navrata
- • Prosječni ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Izmjerite krvni tlak na obje ruke (koristite višu vrijednost)
- • Razmotrite hipertenziju bijelog mantila
Kada ponuditi ABPM/HBPM
Svi pacijenti s kliničkim krvnim tlakom 140-180/90-120 mmHg moraju potvrditi dijagnozu prije početka liječenja
Pozornica 1
Klinika: 140-159/90-99 mmHg
ATK: 135-149/85-94 mmHg
Pozornica 2
Klinika: 160-179/100-119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
Stadij 3 (teški)
Klinika: ≥180/120 mmHg
Potrebna je procjena istog dana
Pragovi liječenja
- • Faza 1: Liječenje ako je <80 godina + rizik od KVB ≥10% ili oštećenje ciljnih organa
- • Faza 2: Liječenje svih pacijenata bez obzira na dob
- • Faza 3: Hitno liječenje + savjet specijalista istog dana
Liječenje prve linije (NICE 2024)
- • <55 godina: ACE inhibitor (ili ARB ako se kašlje)
- • ≥55 godina ili afro-karipsko stanovništvo: blokator kalcijevih kanala
- • Korak 2: ACE-I + CCB
- • Korak 3: ACE-I + CCB + tiazidima sličan diuretik
Raspored praćenja
- • Mjesečno dok se ne postigne cilj
- • Zatim svakih 3-6 mjeseci kada se stanje stabilizira
- • Minimalni godišnji pregled
- • Provjerite U&E 2 tjedna nakon početka liječenja ACE-I/ARB-om
Ciljani krvni tlak
Klinika: <140/90 mmHg (ili <150/90 ako je ≥80 godina)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
NICE NG136 Definicije
- • Faza 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Faza 2: Klinika 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Faza 3: Klinika ≥180/120 mmHg (teška hipertenzija)
Ciljevi krvnog tlaka
- • <130/80 ako pacijent ima drugu kroničnu bolest (KVB/DM/KBB/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 ako samo hipertenzija
- • <150/90 ako je stariji od 80 godina za sve uvjete
Pravilna tehnika mjerenja krvnog tlaka
- • Pacijent sjedi, ruka je u razini srca
- • Odgovarajuća veličina manžete (mjehur obuhvaća ≥80% ruke)
- • 5 minuta odmora prije mjerenja
- • Mjerite na obje ruke (koristite višu vrijednost)
- • Izvršite 2 mjerenja, u razmaku od 1 minute
Hipertenzija bijelog mantila
Definicija: Klinički krvni tlak ≥140/90 mmHg, ali ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Češće kod starijih osoba, žena i nepušača
- • Preporučuje se godišnje praćenje krvnog tlaka
- • Razmotrite procjenu rizika od KVB-a
- • Nije potrebno antihipertenzivno liječenje
Klinički značajan efekt bijelog mantila
Krvni tlak u ordinaciji ili klinici premašuje dnevni ABPM za 20 mmHg sistolički or 10 mmHg dijastolički bilo u odsutnosti ili prisutnosti liječenja antihipertenzivnim lijekovima
TEŠKA HIPERTENZIJA: KRVNI TOK >180/120
Što ćete sljedeće učiniti ovisi o simptomima i znakovima pregleda koji ukazuju na oštećenje ciljnog organa
AKO NEMA SIMPTOMA I NEMA ZNAKOVA PREGLEDA
Prije nego što išta učinite:
- • Napravite EKG i ACR (za znakove oštećenja organa poput LVH, promjena ST segmenta, disritmije)
Ako postoje znakovi oštećenja krajnjih organa:
- 1. Započnite standardnu antihipertenzivnu terapiju (poput amlodipina)
- 2. Neka rade ABPM/HBPM
- 3. Pregled u roku od 7 dana
Ako nema znakova oštećenja krajnjih organa:
- • Nema potrebe za započinjanjem liječenja
- 1. Organizirajte ABPM/HBPM
- 2. Pregledajte u roku od 7 dana – zatim odlučite o receptu
- • ABPM/HBPM će pomoći u isključivanju hipertenzije bijelog mantila
AKO SE POJAVE SIMPTOMI I/ILI ZNACI OŠTEĆENJA CILJNIH ORGANA
PRIJEM U BOLNICU ISTOG DANA
Simptomi oštećenja ciljnih organa:
- • Bol u prsima
- • Glavobolje
- • Napadi, smiješni okreti
Znakovi oštećenja ciljnih organa:
- • Krvarenje u mrežnici
- • Papiloedem
- • Zbunjenost
- • Znakovi zatajenja srca
- • Proteinurija
Također se obratite isti dan ako sumnjate na FEOKROMOCITOM:
- • Labilna/posturalna hipotenzija
- • Glavobolja, palpitacije, bljedilo
- • Bolovi u trbuhu
- • Dijaforeza (prekomjerno znojenje bez vidljivog razloga)
MALIGNA (UBRZANA) HIPERTENZIJA: TL >220/120
PRIJEM U BOLNICU – STROGO MIROVANJE U POSTELJI
NE dodavati nikakve antihipertenzive jer ne želite prebrzo sniziti krvni tlak zbog mogućeg moždanog infarkta – umjesto toga, neka to učini bolnica. Bolnica će nastojati sniziti krvni tlak na 110 mmHg dijastoličkog tijekom 24 sata.
Simptomi (zapamtite: oči-mozak-pluća):
- • Poremećaj vida (oči)
- • Glavobolja (mozak)
- • Hipertenzivna encefalopatija – otupljenje svijesti, konfuzija, koma, epileptički napadaji (mozak)
- • Nedostatak daha (pluća)
Znakovi pregleda:
- • Akutno visok krvni tlak s dijastoličkim tlakom >220/120 mmHg
- • OČI: Fundoskopija – hipertenzivna retinopatija s hemoragijama i eksudatima; papiloedem od cerebralnog edema
- • BUBREZI: Test urina – zatajenje bubrega – testna traka za proteinuriju
- • SRCE: Procijenite zatajenje srca - SOB, bibazalne krepe, pogoršanje edema gležnja
- • Rijetko: hemoglobinurija, žutica, anemija (mikroangiopatska hemolitička anemija)
NICE algoritam liječenja
- • Korak 1: <55 godina: ACE-I/ARB; ≥55 godina: CCB
- • Korak 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Korak 3: ACE-I/ARB + CCB + tiazidima sličan diuretik
- • Korak 4: Dodati spironolakton ili alfa/beta blokator
- • Pregled 4-6 tjedana nakon svake promjene
KOMORBIDITETI - KOJI SU HTN RX BOLJI?
Opcije: A – ACEi ili ARB; B – beta blokator; C – blokator kalcijevih kanala; D – diuretik sličan tiazidu
CKD (kronična bolest bubrega)
Nema dijabetesa:
- • ACR <30 – koristite standardne smjernice
- • ACR >30 – ponuda A (ACEi/ARB)
S dijabetesom:
- • ACR >3 – ponuda A (ACEi/ARB)
Svi pacijenti s ACR >70: ponuda A (ACEi/ARB)
Diuretici će biti ključni lijekovi druge linije:
- • eGFR >30, koristiti D (više doze ili dva puta dnevno)
- • eGFR <30, koristiti diuretike petlje (veće doze ili dva puta dnevno)
Oprez sa spironolaktonom kod kronične bubrežne bolesti. Započnite niskom dozom, provjerite U&E tjedan dana kasnije ili tjedan dana nakon prilagodbe doze i razmislite o praćenju svaka 3 mjeseca.
Kronično zatajenje srca
Upišite dijabetes 2
Pacijenti koji nisu crne rase:
- • Započnite s A (ACEi/ARB) i dodajte D i C kao drugi i treći redak
Crni pacijenti:
- • 1. redak: A+D ili A+C
- • 2. redak: A+C+D
Ako trojna terapija ne uspije, razmotrite α-blokator, β2 ili spironolakton.
Kod žena u reproduktivnoj dobi, C je prva linija (nifedipin u trudnoći).
Bilješka: Cilj je sniziti krvni tlak. A (ACEi/ARB) nisu superiorniji u odnosu na druge hipertenzivne lijekove u smanjenju bubrežnih i kardiovaskularnih ishoda. Većini pacijenata potrebna je kombinirana terapija.
Upišite dijabetes 1
Fibrilacija atrija
Pojam afričkih Kariba
Afro-karipski izraz sada je zamijenjen s Afrički Karibi (jedno r, dva b). Afro-Karibi su osobe afričkog podrijetla rođene ili žive u karipskoj naciji. Karipske nacije su otoci u Sjevernoj Americi, uključujući Jamajku i Bahame.
POSEBAN SLUČAJ: AFRIČKI KARIBI
Za afričke Karibe
Slijedite standardni antihipertenzivni Rx put:
- • 1. redak: koristiti amlodipin (ili tiazid ako se ne podnosi)
- • 2. redak: Dodajte ACEI (ramipril) ili ARB (losartan ili kandesartan)
- • 3. redak: Dodajte tiazid
Za afro-karipske stanovnike starije od 55 godina:
- • 1. redak: koristiti amlodipin (ili tiazid ako se ne podnosi)
- • 2. redak: Dodajte ARB poput losartana ili kandesartana (ne ACEI)
Za afričko-karipske stanovnike + bilo koje dobi + hipertenziju + dijabetes:
- • 1. redak: ACEI poput Ramiprila
- • 2. redak: Prekinite s ACEI-jem, zamijenite ga s ARB-ima poput losartana ili kandesartana
Zašto ARB umjesto ACEI?
Pokušao sam ovo pronaći na internetu i bilo je teško pronaći odgovor. Dakle, sljedeće se temelji na mojoj pretpostavci, još iz naših studentskih dana biokemije i medicine... Ako znate točan odgovor, molim vas, javite mi na rameshmehay@googlemail.com
Krvni tlak se smanjuje jer ACE inhibitori blokiraju enzim u ranoj fazi sustava, što rezultira nižom proizvodnjom angiotenzina, koji može suziti krvne žile. ARB-ovi, s druge strane, pomažu krvnim žilama da izbjegnu suženje blokiranjem receptora na koje se angiotenzin veže.
Afrički Karibi proizvode manje renina. Dakle, ionako cirkulira manje ACE-a. Dakle, nema smisla davati ACEI. Umjesto toga, dajte ARB koji blokira receptor na koji se vežu preostale niske razine ACE-a. Mislim da je to teorija.
Ali iz onoga što vidim na istraživačkom planu - to se ne vidi u stvarnoj praksi. Jedina dobra stvar kod ARB-a u odnosu na ACEI je manje nuspojava. Dakle, možda pokušavaju povećati podudarnost. Ali zašto onda to ne učiniti za sve?
KADA POJAČATI LIJEČENJE
Dodajte dodatnu terapiju ako je krvni tlak > CILJA (uzmite u obzir kliničku procjenu i toleranciju pacijenta)
Ako je potvrđena dijagnoza hipertenzije, prilagodite lijekove na temelju kliničkog očitanja, nemojte odgađati ponavljanje očitanja krvnog tlaka ili čekati kućne mjerenja krvnog tlaka osim ako nije prisutna jaka ambulanta s efektom bijelog mantila.
NAPOMENA: MEDICINSKI SESTRE/MEDICINSKE SESTRE – PRIDRŽAVAJTE SE PROTOKOLA ZA MJERENJE KRTAČNOG TKA I KADA POVIŠENO OČITANJE VRIJEME OBAVIJESTITI LIJEČNIKU OBITELJSKE POLICE
CILJEVI
- • <130/80 ako pacijent ima drugu kroničnu bolest (KVB/DM/KBB/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 ako samo hipertenzija
- • <150/90 ako je stariji od 80 godina za sve uvjete
ŠTO UČINITI NA TERMINU ZA PREGLED KRVNOG TIPA
- • Mjesečni pregled S promjenom terapije dok se krvni tlak ne smanji ispod ciljnog nivoa, nakon toga godišnji pregled krvnog tlaka, krvne pretrage i lijekovi prema tablici pregleda CDM-a
- • Lipidi na recept: Prema protokolu modifikacije lipida
- • Razmotrite ABPM/HBPM kao dodatak kliničkim mjerenjima krvnog tlaka kako biste pratili odgovor na antihipertenzivno liječenje promjenom načina života ili lijekovima, ako će povećanje lijekova biti loše podnošljivo, izbjegavajući polifarmaciju, efekt bijelog mantila i otpor pacijenta
- • Hipertenzija kod žena u reproduktivnoj dobi/Hipertenzija u trudnoći: Pogledajte odgovarajuće NICE smjernice 107
Praćenje i praćenje
- • Mjesečne kontrole dok se ne postigne ciljni krvni tlak
- • Zatim svakih 3-6 mjeseci kada se stanje stabilizira
- • Godišnji minimalni pregled (krvni tlak, rizik od KVB-a, način života)
- • Provjerite U&E 2 tjedna nakon početka/promjene ACE-I/ARB-a
- • Preporučuje se praćenje krvnog tlaka kod kuće
PRAVILA ZA BOLOVANJE - Savjet u vezi s AKI-jem
Pacijentima savjetujte sljedeće kako bi spriječili AKUTNU OZLJEDU/OŠTEĆENJE BUBREGA kada se ne osjećaju dobro
Ako se prehladite, dobijete gripu ili neku drugu bolest poput povraćanja ili proljeva (osim ako je riječ o blagim bolestima)…
Osnove:
- • Odmor
- • Pijte puno tekućine bez šećera
- • Izbjegavajte previše kofeina jer bi vas to moglo dehidrirati
- • Uzimajte lijekove protiv bolova u preporučenim dozama po potrebi
- • Obratite se svom liječniku opće prakse kako biste provjerili je li potrebno liječenje antibioticima
- • Ako nekontrolirano povraćate, obratite se svom liječniku opće prakse ili hitnoj medicinskoj službi (111 ili hitnoj pomoći ako ste u Ujedinjenom Kraljevstvu)
Prestanite uzimati lijekove navedene u nastavku (mnemotehnika: DAAMN):
- • DIERETICI – furosemid, spironolakton, indapamid, bendroflumetazid
- • ACE-inhibitori – lizinopril, perindopril, ramipril
- • ARB – losartan, kandesartan, valsartan
- • METFORMIN
- • NSAID – ibuprofen, diklofenak, naproksen
Ponovno uzmite lijek kada se osjećate dobro
Obično 24-48 sati normalnog jedenja i pića
SIMPTOMI
- • Nedostatak daha pri naporu i u mirovanju + smanjena tolerancija na vježbanje
- • Ortopneja, PND (paroksizmalna noćna dispneja)
- • Nokturija
- • Otečeni gležnjevi, otečeni trbuh (pacijenti navode nadutost i debljanje)
- • Povećani umor (+/- vrtoglavica/sinkopa)
ZNAKOVI ISPITA
- • Tahipneja (SOB)
- • Tahikardija >100 otkucaja u minuti
- • Visoki krvni tlak
- • Auskultacija pluća: Fine bazalne krepitacije +/- pleuralni izljev
- • Auskultacija srca: lateralno pomaknut vršni otkucaj i srčani šum, galopni ritam na vrhu srca (3./4. srčani ton)
- • Zadržavanje tekućine: edem gležnja, trbuha, sakralnog dijela
FAKTORI RIZIKA
- • Dob >65
- • IHD, hipertenzija, atrijska fibrilacija, bolest srčanih zalistaka, kardiomiopatija, miokarditis
- • Zatajenje bubrega
- • Anemija
- • Tiretoksikoza
Ne zaboravite…
- • Obiteljska HX zatajenja srca + iznenadna srčana smrt mlađa od 40 godina
Lijekovi koji mogu uzrokovati/pogoršati zatajenje srca
Lijekovi koji mogu uzrokovati zatajenje srca:
- • Alkohol
- • Kokain
Lijekovi koji mogu pogoršati simptome zatajenja srca (mnemotehnika: NET CCC):
- • NSAID-ovi poput ibuprofena, naproksena
- • Ešumeći pripravci, npr. Solpadol (visok sadržaj natrija)
- • Tciklički antidepresivi poput amitriptilina
- • CBlokatori kanala poput Diltiazema
- • Cortikosteroidi poput prednizolona
- • CInhibitori OX II poput celekoksiba
ISTRAGE
- • Krvni testovi: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, lipidni profil, BNP
- • Umak urina za krv i proteine
- • EKG
- • CXR
- • Spirometrija/Vršni protok (kako bi se isključili plućni uzroci SOB-a)
- • ECHO – vidi odjeljak o dijagnozi
Ako je LVSD već potvrđen prethodnim ECHO pregledom, tada se krvne pretrage rade radi procjene kontraindikacija za lijekove.
Prethodni MI
HITNO upućivanje u kliniku za srčanu insuficijenciju i ehokardiogram unutar 2/52
Simptomatska srčana insuficijencija bez prethodnog HX infarkta miokarda:
Mjerenje NT-proBNP-a (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
HITNA UPUTNICA za specijalističku procjenu + ehokardiogram za 2 tjedna
400 – 2000 pg/ml
Uputite na specijalističku procjenu + ECHO za 6 tjedana
<400 pg/ml
Dijagnoza zatajenja srca je manje vjerojatna – razmislite o razgovoru sa specijalistom ako su simptomi i dalje prisutni
Posebni slučajevi
- • Trudna žena (ili žene 6 mjeseci nakon poroda) sa sumnjom na srčanu insuficijenciju: hitni prijem/uputnica za specijaliste
- • Zatajenje srca s bolešću zalistaka: uputite na specijalističku procjenu
OPREZ: Drugi uzroci povišenog BNP-a
- • Dob >70
- • Druge srčane probleme – LVH, ishemija, tahikardija, preopterećenje desne komore
- • Hipoksemična stanja – npr. KOPB, plućna embolija
- • Bubrežni: kada je GFR <60
- • Dijabetes
- • Ciroza jetre
- • Sepsa
OPREZ: Razina BNP-a se smanjuje za
Liječenje zatajenja srca – kao što su ACE, diuretici i beta-blokatori
NYHA KLASIFIKACIJA
I. stupanj: Nema ograničenja
Razred II: Određeno ograničenje normalne aktivnosti (15% smrtnosti u 12 mjeseci)
III stupanj: Teško ograničenje normalne aktivnosti (30% smrtnosti u 12 mjeseci)
IV stupanj: SOB u mirovanju (60% smrtnosti u 12 mjeseci)
Klasifikacija je važna jer definira prognozu i optimalno liječenje – mora se zabilježiti u svim slučajevima pomoću navedenog koda za čitanje.
KORACI UPRAVLJANJA
- Diuretik petlje
- ACEI ili B blokator – samo jedan istovremeno. ACEI ako pacijent ima DM ili preopterećenje tekućinom. BB ako pacijent ima anginu. BB pogoršavaju preopterećenje tekućinom.
- ACEI i B blokator
- Za sve – LIFESTYLE – prestati pušiti, smanjiti alkohol, dijeta s niskim udjelom soli, izbjegavati i zamjene za sol, ako ste pretili, izgubiti težinu, postupno vježbati pod nadzorom
- Jednokratno cjepivo protiv pneumokokne gripe i godišnje cijepljenje
Neka ključna pravila
- • Pregledajte lijekove koji mogu pogoršati simptome – NSAID-e, blokatore kalcijevih kanala
- • DODAJTE SAMO JEDAN LIJEK ODJEDNOM – prema kliničkoj procjeni
- • Zatajenje srca s očuvanim ejekcijskim udjelom – liječiti komorbiditete (hipertenzivna bolest/IHD/DM) u skladu s NICE smjernicama
- • Zatajenje srca zbog sistoličke disfunkcije lijeve klijetke – prva linija liječenja ACEi (ili ARB) + beta-blokatori
KADA SE UPUTITI
- • Svi novodijagnosticirani slučajevi
- • Simptomatski unatoč gore navedenom liječenju
- • Liječenje teškog zatajenja srca (NYHA klasa IV), zatajenje srca koje ne reagira na liječenje
- • Zatajenje srca zbog bolesti srčanih zalistaka
- • Zatajenje srca koje se više ne može liječiti kod kuće
- • Trudnoća ili prije začeća
BNP <100 pg/ml
Zatajenje srca malo vjerojatno
Razmotrite druge uzroke simptoma
BNP 100-2000 pg/ml
Odjek unutar 6 tjedna
Rutinska uputnica za kardiologa
BNP >2000 pg/ml
Odjek unutar 2 tjedna
Hitna uputnica za kardiologiju
NT-proBNP ekvivalenti
Koristite više pragove: <300 pg/ml (malo vjerojatno), 300-6000 pg/ml (rutinski), >6000 pg/ml (hitno)
DIURETICI - Primarno se koriste za kontrolu simptoma
Nakon što se plućna kongestija i edem stavi pod kontrolu te se uspostavi liječenje zatajenja srca, diuretici se mogu prekinuti.
Dnevno samovaganje može biti koristan pokazatelj nakuplja li se tekućina i jesu li potrebni diuretici. Savjetujte pacijentima da se obrate svom liječniku opće prakse ako se povećaju na težini za više od 1.5-2 kg u 2 dana.
- • Titrirajte dozu ↑ ili ↓ prema simptomima
- • Izmjerite bubrežnu funkciju + krvni tlak prije početka liječenja i 1-2 tjedna nakon početka liječenja (NICE)
- • Ranije praćenje za 5-7 dana kod osoba s postojećom kroničnom bubrežnom bolešću stadija 3 ili više i kod osoba starijih od 60 godina (NICE)
Preporučeni diuretik petlje (NICE)
| Liječenje | Doza za starije osobe | Uobičajena doza |
|---|---|---|
| furosemid | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanide | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemid | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Za pacijente s potvrđenim zatajenjem srca + očuvanom ejekcijskom frakcijom: MAKSIMALNA DOZA FUROSEMIDA 80 mg (NICE)
Obrazovanje za pacijente
- • Educirajte pacijente da prilagode dozu prema tjelesnoj težini — RAZGOVARAJTE s liječnikom opće prakse ako se poveća tjelesna težina za 1.5-2 kg/2 dana
- • Izbjegavajte prekomjerni unos tekućine — 1.5 litara tekućine dnevno (ZAMOLITE ih da vode dnevnik tekućine)
IF razvija D&V:
- • Održavajte unos tekućine
- • PRESTANITE uzimati diuretike 1-2 dana dok se ne oporavite
- • Ako potraje >2 dana — obratite se liječniku opće prakse — trebat će vam krvne pretrage (bubrežne) + krvni tlak +/- upućivanje na sekundarnu zdravstvenu skrb
- • Ponovno uvođenje diuretika — započnite s nižom dozom
NAKON što se recept stabilizira
Mjerite U&E barem jednom svakih 6 mjeseci (NICE)
Drugi načini kontrole simptoma nedostatka daha
- • Oramorf/lorazepam
- • Ručni ventilator
- • Tim za palijativnu skrb koristan je izvor savjeta i podrške u vezi s kontrolom simptoma
KONTRAINDICIRANO
- • ako je Cr >150, K+ >5.5 i/ili stenoza bubrežne arterije
- • Angioedem
- • Značajna aortna stenoza ili bolest zalistaka
- • U svim tim situacijama, pogledajte
OPREZ kod žena u reproduktivnoj dobi i kontraindicirano ako pokušavate zatrudnjeti ili ste trudni
Ako U&E testovi prije tretmana pokažu Cr 150 mmol/l, tada:
- • 2.5 mg ramiprila dnevno (1.25 mg ako se istodobno uzimaju diuretici) tijekom jednog tjedna uz provjeru nelagode i ejakulacije
- • Zatim povećajte na 5.0 mg ramiprila tijekom dodatna tri tjedna
- • Ponovno provjerite neurološke događaje 1-2 tjedna nakon svakog povećanja doze i pokušajte titrirati dozu kod svih pacijenata na 10 mg
- • Nakon toga ponavljajte U&E preglede jednom godišnje
Ako se eGFR promijeni >25% ili kreatinin poraste >30%:
- • Ix za druge uzroke, npr. istodobna primjena NSAID-a ili nedostatak tekućine
- • Ako se ne pronađe istodobni uzrok, prekinite s uzimanje ACEi ili smanjite dozu na prethodno podnošljivu
Pacijenti koji ne podnose ACEi
- • Možete probati ARB, npr. kandesartan
- • ARB se također može koristiti uz ACE kod pacijenata s teškim zatajenjem srca (NYHA 3 i 4) koji i dalje imaju simptome
- • Nedavni dokazi upućuju na to da bi kandesartan mogao imati prednosti u odnosu na druge ARB-ove odobrene za liječenje zatajenja srca (trenutno losartan)
U slučaju intolerancije na ACEI i ARB
Uputite se na sekundarnu skrb ili razmotrite hidralazin i nitrate
Ako je K+ >6
STOP ACEI/ARB-u
WARN pacijenti poboljšanje simptoma tijekom nekoliko tjedana do mjeseci
BISOPROLOL
Uz uobičajeno liječenje, pacijenti NYHA stupnja I, II i III trebaju isprobati beta-blokator, npr. bisoprolol.
To bi trebalo uključivati pacijente s KOPB-om, PVD-om, dijabetesom i ED-om.
To bi trebalo biti sporo povećanje doze uz redovite preglede – razmislite o upućivanju medicinskoj sestri specijaliziranoj za zatajenje srca.
POVEĆANJE TITRACIJE bizoprolola (mg)
| Tjedan | Doza (mg) |
|---|---|
| PRVI TJEDAN | 1.25 |
| DRUGI TJEDAN | 2.5 |
| TJEDAN TREĆI | 3.75 |
| PETI TJEDAN | 5 |
| OSMI TJEDAN | 7.5 |
| DVANAEST TJEDAN | 10 |
Razmotrite titraciju doze unatrag ako se u pacijenta razvije:
- • Simptomatska hipotenzija
- • Asimptomatski sistolički krvni tlak <90 mmHg
- • Bradikardija <50 otkucaja u minuti
- • Respiratorni simptomi
Tretmani druge linije
- • Antagonisti aldosterona npr. spironolakton (K+ mora biti manji od 6)
- • ARB u kombinaciji s ACEi-jem
- • Hidralazinijev nitrat (posebno za Afrikance/Karipce i one koji ne podnose ACEi/ARB)
Tretmani treće linije
- • Srčana resinkronizacija
- • ICD – implantabilni srčani defibrilator
- • CABG, uređaj za pomoć pri LV-u, transplantacija srca
- • Digoksin
- • Ivabradin
- • Entresto (sakubitril/valsartan)
SPIRONOLAKTON
- • Izbjegavati kod oštećenja bubrega i/ili dijabetičke nefropatije
- • Pratite U&E svakih 6 mjeseci
- • PREPOLOVITE dozu ako se K+ poveća između 5-5.9
- • STOP ako K+ >6 ili Cr >220
IVABRADIN
- • NE KORISTI SE KOD ARITMIJA
- • Inhibitor SA čvora
- • Puls mora biti 75 ili više, sinusni ritam
- • Započeti tek nakon 4 tjedna stabilizacijskog razdoblja na standardnoj terapiji
DIGOKSIN
Rutinsko određivanje razine digoksina nije potrebno osim ako se ne sumnja na toksičnost, u kojem slučaju razine treba mjeriti 8-12 sati nakon doze. OPREZ: toksičnost se može pojaviti i s normalnim razinama digoksina.
Simptomi toksičnosti uključuju:
- • Aritmija, anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev
- • Zbunjenost, žutilo vida, zamagljen vid, fotofobija
SRČANA RESINHRONIZACIJA
Stimulira obje klijetke i desni atrij kako bi se poboljšala kontrakcija
EPLERENON
- • Pacijenti s akutnim infarktom miokarda i LVD-om imaju koristi od eplerenona (antagonista aldosterona) nakon infarkta miokarda, pa biste mogli vidjeti neke pacijente otpuštene zbog ovoga
- • Može se davati i ako pacijenti razviju ginekomastiju na spironolaktonu
ENTRESTO (sakubitril/valsartan)
- • Nova klasa lijekova – ARNI (inhibitor angiotenzinskih receptora-neprilizina)
- • Inhibicija neprilizina utječe na sposobnost natriuretskih peptida da izazovu vazodilataciju, a također inhibira renin-angiotenzinski sustav i ima antihipertrofični učinak
- • NE koristi se s ACEI/ARB-om
PREGLED (PRAĆENJE) SRČANOG ZAUSTAVLJANJA
- • Puls, krvni tlak i BMI
- • EKG
- • Ažuriranje NYHA klasifikacije
- • Pregled lijekova, dodjeljivanje dijagnoze ponavljajućem predlošku
- • Savjeti o pušenju/prestanku pušenja
- • Konzumacija alkohola i savjeti
- • Modifikacija lipida
- • Godišnje cijepljenje protiv gripe i Pneumovac
- • Krvne pretrage prema tablici CDM pregleda u posljednjih 12 mjeseci (CDM = liječenje kroničnih bolesti)
- • Dodaj prisjećanje
PALIJATIVNA SKRB
- • Razmotrite palijativnu i skrb na kraju života kada je to prikladno, obično kod pacijenata s uznapredovalim zatajenjem srca s trajnim simptomima unatoč optimalnom liječenju
- • Kod pacijenata s dispnejom razmotrite niske doze opioida, titrirane prema učinku
PRAVILA ZA BOLOVANJE
Pacijentima savjetujte sljedeće:
Nadutost koja uzrokuje povraćanje i/ili proljev lako može dovesti do dehidracije. Čak i simptomi slični gripi te kašalj i prehlada s vrućicom mogu dovesti do dehidracije zbog pojačanog znojenja.
Kada ste dehidrirani, određeni lijekovi za zatajenje srca mogu biti štetni.
Ove lijekove treba privremeno prekinuti kako bi se spriječile kasnije nuspojave.
Možete ponovno uzimati ove lijekove čim se osjećate bolje
Lijekovi za zaustavljanje:
ACEi/ARB/Diuretici/ostali antihipertenzivi/NSAID-i
Ako simptomi potraju duže od 2 dana, nazovite liječnika radi ponovne procjene
Također…
- • Izbjegavajte previše kofeina jer bi vas to moglo dehidrirati
- • Nastavite se vagati svakodnevno kako biste pomogli svom specijalistu za zatajenje srca da prilagodi lijekove dok ste dehidrirani
- • Može biti dovoljno malo i privremeno povećati unos tekućine tijekom razdoblja dehidracije, ali vratite se na uobičajenu dnevnu količinu čim se stanje dehidracije povuče i slijedite upute svog stručnjaka za zatajenje srca
- • Za liječenje vrućice ili boli treba izbjegavati protuupalne lijekove koji se mogu kupiti bez recepta, poput ibuprofena, diklofenaka (npr. Voltaren emulgel®) ili naproksena. U takvim situacijama acetaminofen ostaje poželjna opcija.
UPOZORENJE: Neki proizvodi za prehladu i gripu koji se mogu kupiti bez recepta sadrže protuupalne sastojke. Uvijek se posavjetujte s ljekarnikom prije upotrebe takvih proizvoda.
Što bi liječnik trebao učiniti:
- • Procijenite status hidratacije – jezik, turgor kože itd. – i izmjerite krvni tlak
- • Prekinite uzimanje lijekova: ACEi/ARB/diuretike/druge antihipertenzive/NSAID-e na 1-2 dana; ponovno započnite s uzimanjem kada normalno jedete i pijete (NICE)
Ako simptomi potraju >2 dana
- • Nastavite uskraćivati lijekove
- • Obavite neke preglede – T, puls, krvni tlak, zasićenost kisikom
- • +/- Uputite se na sekundarnu zdravstvenu zaštitu
Znakovi dehidracije
BLAGA dehidracija
- • Suha usta
- • Vrtoglavica
- • Glavobolja
TEŠKA dehidracija
Također uključuje gore navedene simptome, plus…
- • Intenzivna žeđ
- • Niži krvni tlak nego inače
- • Smanjeno izlučivanje urina i tamniji urin
Važite se kod kuće
- • Isto vrijeme svakog dana
- • Ako je težina ↑ >2 kg u 3 dana – savjetujte ↑ dozu diuretika i ↓ unos tekućine
Potrošnja soli
- • Ne prekoračujte >6 grama dnevno
- • Usmjerite pacijenta na Britansku zakladu za srce + Britansko dijetetsko društvo
Ravnoteža tekućine
Kod teških simptoma OGRANIČITE na 1.5 – 2 litre dnevno
Prestanak pušenja
Poticati i podržavati prestanak pušenja
Alkohol
Pridržavajte se preporučenih razina
Vježba
Redovita tjelesna aktivnost niskog intenziteta ako je srčana insuficijencija stabilna
ZAVRŠNA FAZA HF (Preuzeto iz NICE & ASSIST 2023)
Simptomi
Glavni simptomi:
- • Nedostatak daha, uporni kašalj, bol uzrokovana srčanom ishemijom, jak umor
- • Ozbiljno ograničenje tjelesne aktivnosti i edem
Ostali simptomi:
- • Gubitak apetita i mučnina, zatvor
- • Depresija i anksioznost, nesanica
Upravljanje
- • Suradnja s kardiologijom + palijativnom skrbi
- • Rano razgovarajte o PLANIRANJU NJEGE + DNAKPR-u
Predviđanje putanje liječenja
Teško je predvidjeti, ali na temelju:
- • Česti prijemi u bolnicu: 3 ili više prijema u posljednjih 12 mjeseci
- • Slab odgovor na recept, nedostatak daha (NYHA IV)
- • Prisutnost srčane kaheksije, ↓ serumski albumin
- • Progresivno ↓ eGFR + hipotenzija
- • Loša kvaliteta života + ovisnost o drugima za ADL
- • Na kućnom O2
KORISNI LIJEKOVI U PALIJACIJI:
Nedostatak daha:
- • Niska doza oromorfa/lorazepama/diazepama
- • Može se koristiti GTN sprej, ali je kontraindiciran kod teške aortne stenoze
Bol uzrokovana srčanom ishemijom:
- • Morfin + nitrati
DIJAGNOSTICIRANJE MOŽDANOG UDARA
Njegovatelji mogu koristiti FAST alat za procjenu simptoma:
BRZA procjena
- • Fslabost lica – mogu li se smiješiti, je li im lice opušteno?
- • ASlabost ruke – može li osoba podići obje ruke?
- • Sproblemi s govorom – mogu li jasno govoriti i razumjeti što govorite?
- • Tvrijeme je za poziv 999
Diferencijali (MESH-D)
- • Migrarina
- • Epilepsija
- • Sepsis
- • Hhipoglikemija
- • Drugi uzroci Delirij (alkohol, lijekovi, dehidracija, demencija, infekcije mokraćnog sustava, infekcije stražnjeg dijela tijela, lijekovi i uznapredovali rak)
Ako sumnjate na moždani udar
- • Prijem u bolnicu – Nazovite 999
- • Ne davati aspirin predstojeće skeniranje i moguća tromboliza
TIA - KAKO SE RAZLIKUJE OD MOŽDANOG UDARA
TIA je kratkotrajna blokada protoka krvi u dio mozga, leđne moždine ili tanki sloj tkiva na stražnjoj strani oka poznat kao mrežnica. Ova blokada može uzrokovati privremene simptome slične moždanom udaru.
Ali TIA ne oštećuje moždane stanice niti uzrokuje trajni invaliditet. Po tome se razlikuje od običnog moždanog udara.
PROCJENA I LIJEČENJE TIA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI
Procjena rizika od moždanog udara nakon TIA korištenjem ABCD2 ljestvice
ABCD2 TABLICA REZULTATA
| Sastavni | Kriteriji | Bodovi |
|---|---|---|
| A (Dob) | ≥ 60 | 1 BODOVA |
| 0 BODOVA | ||
| B (BP) | > 140 / 90 | 1 BODOVA |
| C (Kliničke značajke) | Jednostrana slabost | 2 BODOVA |
| displaziju | 1 BODOVA | |
| Ostali simptomi | 0 BODOVA | |
| D (Trajanje simptoma) | ≥ 60 minuta | 2 BODOVA |
| 10-59 minuta | 1 BODOVA | |
| <10 minuta | 0 BODOVA | |
| D2 (Dijabetes) | Da | 1 BODOVA |
| Ne | 0 BODOVA |
NICE preporučuje upućivanje SVIH sumnjivih TIA bez stratifikacije rizika ABCD2 skor
Međutim, Bradford još uvijek koristi ABCD2
U Bradfordu, ono što radite ovisi o ABCD2 rezultatu i učestalosti TIA-e.
Sumnja na TIA I ABCD2 rezultat ≥4 ILI ≥2 TIA u tjednu
Uputite se u kliniku za TIA koristeći ažurirani obrazac (na ASSIST-u) i obrazac faksom što prije jer im je potrebna procjena unutar 24 sata. Možda postoji telefonski broj za razgovor s konzultantom na pozivu.
Sumnja na TIA I ABCD2 rezultat <4
Uputite se u kliniku za TIA koristeći ažurirani obrazac – pregled bi trebao biti unutar 1 tjedna
Sumnja na TIA koja se javlja nakon 1 tjedna
Uputite se u kliniku za TIA – treba posjetiti unutar 1 tjedna od uputnice
Druge važne stvari u upravljanju
- • Ako simptomi potraju tijekom cijelog kliničkog pregleda, pošaljite pacijenta na hitnu pomoć (mogao bi biti moždani udar!)
- • Svim pacijentima sa sumnjom na TIA treba dati 300 mg aspirina odmah a zatim se nastavlja sa 75 mg dnevno dok se ne pregledaju u klinici za TIA. Također može ponuditi Klopidogrel 75 mg umjesto Aspirina – preferirani izbor u Bradfordu
- • Pacijenti s TIA-om trebali bi ne voziti mjesec dana – ili dok vas ne pregledaju u klinici za TIA i ne kažu vam drugačije – dokumentirajte ovaj savjet
- • Svi svjedoci događaja trebaju pratiti pacijenta u kliniku
- • Ako se prije posjeta klinici za TIA pojavi još jedan događaj – idite na hitnu pomoć
Kriteriji isključenja iz klinike za TIA
- • Dob <45 – uputite se na neurologiju
- • Gubitak svijesti
- • Padovi
- • Vrtoglavica
- • Zbunjenost
- • Inkontinencija
- • Amnezija
- • Izolirana vrtoglavica/diplopija/dizartrija
- • Senzorni simptomi ograničeni na dio jednog uda ili lica
Podsjetnik na vrste prevencije
Primarna prevencija: Cilj je spriječiti bolest prije nego što se uopće pojavi. Primjeri: imunizacija ljudi, statini kod pacijenata s visokim QRISK-om, ali bez PMH-a IHD-a.
Sekundarna prevencija: Cilj je smanjiti utjecaj već nastale bolesti. Primjeri: klopidogrel za pacijente koji su već imali moždani udar, niska doza aspirina za pacijente koji su već imali infarkt miokarda.
Tercijarna prevencija: Cilj je ublažiti utjecaj bolesti koja ima dugotrajne posljedice. Primjeri: programi rehabilitacije srca ili moždanog udara, programi upravljanja kroničnim bolestima
Primarna prevencija moždanog udara
- • Održavanje normalnog krvnog tlaka
- • Ako je QRISK >10%, razmotrite atorvastatin 20 mg (NICE) ili 40 mg (BHH)
- • Ako je poznata IHD, tada kontrola lipida smanjuje rizik od moždanog udara, Atorvastatin 80 mg
- • Svi pacijenti s valvularnom bolešću srca i atrijskom fibrilacijom trebaju se razmotriti za varfarin/NOAC. Za određivanje upotrebe antikoagulacijske terapije u bolesnika s nevalvularnom atrijskom fibrilacijom koristite samo CHA2DS2VASc skor.
- • Savjeti za zdrav način života – savjeti i liječenje o prehrani, alkoholu, tjelovježbi i prestanku pušenja
Sekundarna prevencija moždanog udara
tj. sprječavanje obolijevanja onih s visokim rizikom
- • AF treba procijeniti i liječiti varfarinom/NOAC-om
- • BP – treba održavati na <130/<80 (BHH) (osim ako imaju bilateralnu stenozu koronarne arterije <150/90). Terapija za snižavanje krvnog tlaka ako je potrebno
- • Svi pacijenti s anamnezom Ishemijski moždani udar trebao bi biti uključen Klopidogrel prednost u odnosu na nisku dozu aspirina, jer to smanjuje smrtnost od KVS-a i ponovljeni moždani udar
- • Pacijenti s post-ishemijskom CVA trebaju primati Aspirin i dipiridamol ako se klopidogrel ne podnosi ili je kontraindiciran
- • statini – svim pacijentima s anamnezom TIA/ishemijskog moždanog udara, bez obzira na dob, spol ili razinu kolesterola, treba dati Atorvastatin 80 mg
- • prestanak pušenja i savjete o zdravom načinu života
- • Sve pacijente s moždanim udarom koji ne uzrokuje invaliditet ili TIA treba razmotriti za hitnu specijalističku procjenu – pacijenti s visokostupanjskom ipsilateralnom stenozom imaju koristi od karotidna endarterektomija
PREVENCIJA MOŽDANOG UDARA KOD AFRITISA - CHA2DS2-VASc
| Kodirati | Stanje | Bodovi |
|---|---|---|
| C | Kongestivno zatajenje srca (ili sistolička disfunkcija lijeve klijetke) | 1 BODOVA |
| H | Hipertenzija: krvni tlak stalno iznad 140/90 mmHg (ili liječena hipertenzija lijekovima) | 1 BODOVA |
| A2 | Dob ≥75 godina | 2 BODOVA |
| D | Dijabetes melitus | 1 BODOVA |
| S2 | Prethodni moždani udar ili TIA ili tromboembolija | 2 BODOVA |
| V | Vaskularne bolesti (npr. periferna arterijska bolest, infarkt miokarda, aortni plak) | 1 BODOVA |
| A | Dob 65 – 74 godina | 1 BODOVA |
| Sc | Kategorija spola (tj. ženski spol) | 1 BODOVA |
Maksimalni CHA2DS2-VASc rezultat je 9 (ne 10, kako bi se moglo očekivati jednostavnim zbrajanjem stupaca jer je maksimalni rezultat za dob 2 boda = 0 ako je <65, 1 ako je 65-74, 2 ako je ≥75)
CHA2DS2-VASc rezultat i godišnji rizik od moždanog udara
| Bodovi | Procijenjeni godišnji rizik od moždanog udara | Razina rizika |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | NIZAK RIZIK |
| 1 | 0.5-1% | NIZAK RIZIK ZA ŽENE, NIZAK-SREDNJI RIZIK ZA MUŠKARCE |
| 2 | 2-3% | NIZAK MJERENI RIZIK ZA ŽENE, MJERENI VISOK RIZIK ZA MUŠKARCE |
| 3 | 3-4% | UMJERENI VISOK RIZIK ZA SVE |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 ili 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Važne bilješke
- • Različite studije moždanog udara govore različite stvari o godišnjim stopama rizika od moždanog udara na temelju CHA2DS2VASc rezultata. Ova tablica prikazuje prosjek, ali intervali pouzdanosti mogu biti široki
- • Stope moždanog udara razlikuju se ovisno o okruženju studije (bolnica nasuprot zajednici), populaciji (ispitivanje nasuprot općoj populaciji), etničkoj pripadnosti itd.
- • Prediktivne sposobnosti bodova rizika za ishemijski moždani udar kod pacijenata s oštećenjem funkcije bubrega su upitne
- • Antikoagulantnost u osnovi smanjuje rizik za oko 50%Dakle, netko s 4%-tnom godišnjom prognozom rizika od moždanog udara na antikoagulantnoj terapiji imat će 2%-tnu godišnju prognozu rizika od moždanog udara.
- • Imajte na umu da stavljanje nekoga na antikoagulacijsku terapiju NE uklanja godišnji rizik od moždanog udara – smanjuje ga
- • Ne zaboravite da postoji rizik od krvarenja s antikoagulansima od otprilike 2-3% godišnje. Neki od njih će se pokazati fatalnima – pogledajte HASBLED rezultat
- • Sve ove stvari treba objasniti pacijentu kako bi mogao donijeti odgovarajuću odluku za sebe kao pojedince
HAS-BLED REZULTAT ZA PROCJENU RIZIKA OD ZNAČAJNOG KRVARENJE
| Kodirati | Stanje | Bodovi |
|---|---|---|
| H | Hipertenzija: (nekontrolirana, >160 mmHg sistolička) | 1 BODOVA |
| A | Abnormalna bubrežna funkcija: dijaliza, transplantacija, Cr >2.26 mg/dL ili >200 µmol/L | 1 BODOVA |
| Poremećaj funkcije jetre: ciroza ili bilirubin >2x normalan ili AST/ALT/AP >3x normalan | 1 BODOVA | |
| S | Moždani udar: prethodna anamneza moždanog udara | 1 BODOVA |
| B | Krvarenje: prethodno veliko krvarenje ili sklonost krvarenju | 1 BODOVA |
| L | Labilni INR: nestabilan ili visok INR ili vrijeme u terapijskom rasponu <60% | 1 BODOVA |
| E | Starije osobe: dob >65 godina | 1 BODOVA |
| D | Lijekovi – kao što su antitrombocitni lijekovi, SSRI, NSAID-i (tj. predisponiraju krvarenje) | 1 BODOVA |
| Alkohol (≥ 8 pića/tjedno) | 1 BODOVA |
Izračunati HAS-BLED rezultat je između 0 i 9
HAS-BLED rezultat i rizik od krvarenja
| Bodovi | Krvarenja na 100 pacijenata-godina |
|---|---|
| 0 | 1 krvarenje na 100 pacijenata godina |
| 1 | 1 krvarenje na 100 pacijenata godina |
| 2 | 2 krvarenja na 100 pacijenata godina |
| 3 | 4 krvarenja na 100 pacijenata godina |
| 4 | 9 krvarenja na 100 pacijenata godina |
| 5 | 10 krvarenja na 100 pacijenata godina |
| 6, 7, 8, 9 | Prerijetko da bi se točno utvrdio rizik. Najvjerojatnije će preko 10 posto krvariti. |
HAS-BLED skor procjenjuje rizik od većeg krvarenja kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji kako bi se procijenio omjer rizika i koristi u liječenju atrijske fibrilacije.
Rezultat ≥3 označava "visok rizik", ali ne znači nužno da se antikoagulant ne može dati, jer se neki faktori rizika mogu promijeniti. Treba razmotriti alternative antikoagulantnoj terapiji: Pacijent ima visok rizik od velikog krvarenja.
POSTHEMORAGIJSKI MOŽDANI UDAR
- • Antitrombocitni lijekovi se ne preporučuju osim ako je rizik od KVB vrlo visok
- • Statini se rutinski ne preporučuju
- • Preporučuje se savjet stručnjaka
- • Snižavanje krvnog tlaka nije akutno, kao kod ishemijskog moždanog udara
NE ZABORAVITE KODIRANJE
- • Pročitajte kod STROKE/TIA za QoF
- • Promovirajte u popise problema i sažetke
- • Koristite odgovarajući S1 predložak/ARDENS
- • Dodati opozive za godišnji pregled CDM-a
- • Dodijelite dijagnozu ponovljenim predlošcima lijekova
GODIŠNJI PREGLED MOŽDANOG UDARA
Učinite sljedeće:
- • Krvi: U+E, HbA1C plus (ALT nakon 3 mjeseca samo ako je statinska terapija nova ili se mijenja doza)
- • Bp: slijedite protokol za hipertenziju
- • BMI
- • Lijekovi: pitajte o usklađenosti lijekova i nuspojavama, pomaknite datume pregleda, zabilježite obavljeni pregled lijekova
- • Probir za depresiju
- • Stvari vezane uz životni stil: savjeti o pušenju i prestanku pušenja, savjeti o alkoholu
- • Podaci o njegovatelju – ako je potrebna dodatna pomoć – pitajte njegovatelja kako je
Ne zaboravite…
- • Sve to učinite ispunjavanjem predloška S1 (ARDENS)
- • Pogledajte tablicu pregleda CDM-a
- • Medicinske sestre trebaju slijediti protokol klinike koji vode medicinske sestre
- • Dodajte pregledane lijekove i dodijelite dijagnozu odgovarajućim lijekovima za ponavljanje
- • Pomakni opoziv na
OPREZ AKO JE LDL KOLESTEROLA ZAISTA VISOK
Ako je LDL pacijenta stvarno visok, ima li onda FH (familijarnu hiperkolesterolemiju) s varijabilnom penetrancijom?
U tom slučaju, zapravo razgovaramo o sekundarnoj prevenciji.
Klasifikacija je važna jer definira prognozu i optimalno liječenje – mora se zabilježiti u svim slučajevima pomoću navedenog koda za čitanje.
STATINI I NEKARDIJALNE POGODNOSTI
Statini mogu učiniti mnogo drugih korisnih stvari:
Vaskularni protuupalni učinci
Djeluju protuupalno na krvne žile i mogu smanjiti rizik od prijema na intenzivnu njegu ako ste, na primjer, imali Covid-19 (KVB bez statina povećala je rizik, ali nije se radilo o povratku na medijan, već o blagotvornim učincima).
Svojstva protiv raka
Antikancerogena svojstva statina utvrđena su kod različitih vrsta raka. U velikoj danskoj kohorti, u usporedbi s pacijentima koji nikada nisu koristili statine, korisnici statina imali su značajno smanjenu smrtnost od raka kod 13 različitih vrsta raka, uključujući rak dojke.
Nedavni napredak bio je impliciranje statina u potenciranju antitumorskog imunološkog odgovora kod raka.
Bottom Line
Većina ljudi u Ujedinjenom Kraljevstvu umrijet će od raka ili KVB-a, onda je sigurno dovoljno smanjiti rizik od jednog od ovih oboljenja! (P.S. Smanjuju i rizik od metastaza)
ŠTO JE S BOLOVIMA U MIŠIĆIMA UZ UZIMANJE STATINA
Bolovi u mišićima su malo složeniji. Atorvastatin i simvastatin su lipofilniji od rosuvastatina i pravastatina (koristi li itko ozbiljno pravastatin još uvijek???), ali čini se da ovo nije jednostavno rješenje za bolove u mišićima... samo koristite rosuvastatin.
U stvarnosti biste trebali:
1. Uvijek započnite s atorvastatinom
- • 40 mg primarna prevencija
- • 80 mg sekundarna prevencija
2. Ako osjetite bol u mišićima, provjerite CPK i prekinite
Zaista bismo trebali provjeriti CPK jer ako je povišen, ne biste trebali ponovno uvoditi statine. Također, ako je povišen, važno je ponovno provjeriti 4-6 tjedana kasnije jer ćete otkriti da oni imaju povišene razine koje nisu uzrokovane statinima.
3. Ako je CPK prihvatljiv, pričekajte 6-8 tjedana i provjerite hoće li se bol smiriti.
(Većinom nema razlike jer statin nikada nije bio u pitanju)
Ako ne, imamo 2 izbora:
- • Opcija A: Vratite isti statin, ali titrirajte dozu do prethodne tijekom nekoliko tjedana. Preko 70% će moći uzimati prethodni statin bez bolova. Međutim, ovaj prijedlog obično nailazi na prilično oštar odgovor naših pacijenata iz Yorkshirea, koji se često pozivaju na svoje anglosaksonske jezične korijene!
- • Opcija B: Dajte im statin iz druge obitelji. Većina nas u Ujedinjenom Kraljevstvu koristi samo atorvastatin i rosuvastatin – to olakšava život; ako su uzimali atorvastatin, dajte im rosuvastatin i obrnuto.
ŠTO JE S PACIJENTIMA KOJI NISU ŽELJNI STATINA ZBOG MEDIJA I ŽELE ISPROBATI BILJNE STEROLE POPUT MARGARINA
Ali što ako pacijent ne želi statine zbog pretjerane negativne medijske kritike? Ili što je s onim pacijentima koji kažu da prvo žele sami probati ili s prirodnijim stvarima poput biljnih sterola?
Okruženje primarne prevencije
Ako osoba u primarnoj prevenciji želi promijeniti svoju prehranu, to je na njoj. Statini imaju dokaze u primarnoj prevenciji, a sve ostalo je samo ukras, a u slučaju biljnih sterola - poput onih u margarinima i jogurtima - vrlo skup ukras!
Prehrambena industrija stvorila je tržište vrijedno više milijuna funti iz želje za smanjenjem kolesterola. Studije su pokazale da margarini poput Benecola i Flore pro.activ mogu smanjiti razinu štetnih masti u krvi. Ali su i do četiri puta skuplji od konvencionalnih margarina.
Često tvrde da imaju smanjenje od 14-15% već nakon četiri tjedna - ali samo ako pacijenti koriste dovoljno namaza da prekrije četiri kriške kruha dnevno!!!!
Bolji pristup
Ako ljudi zaista žele riješiti problem lipida u primarnoj prevenciji, bolje će im biti da većinu vremena paze na unos alkohola i rafiniranih ugljikohidrata.
SEKUNDARNA PREVENCIJA KOD PACIJENATA KOJI JOŠ UVIJEK NISU ŽELJNI STATINA
Sekundarna prevencija je teža.
- • 1 od 4 osobe odmah umire od infarkta, a situacija se pogoršava
- • Od onih koji prežive početni akutni događaj gotovo SVI će umrijeti od vaskularnih događaja
Stvarnost
Sav njihov zdravstveni rizik je pred njima (pa, još nisu mrtvi) i ako želite smanjiti rizik, uzimajte tablete i poboljšajte svoj način života. Da, promjena načina života smanjit će rizik, ali to je uz lijekove.
Ako pacijent odluči ne uzimati lijekove, to je njegov izbor, ali važno je da shvati da se rizik od daljnjih događaja povećao. To je tako jednostavno.
Analogija s pancirnom jaknom
Ako ste pacijent koji je već imao srčani udar ili neki drugi kardiovaskularni događaj, onda ste u ratu s kardiovaskularnim bolestima. Sviđalo vam se to ili ne, ušli ste u vatrenu bitku.
Biti jedan od sretnika koji je preživio, recimo, srčani udar, pomalo je kao metak koji vas je pogodio u ruku. Biti na statinima pomalo je kao imati pancirni prsluk.
Želiš li ga stvarno skinuti znajući da drugi meci idu prema tebi?
PS pancirka = jakna bez rukava izrađena od teške tkanine ojačane metalom ili kevlarom, koja se nosi kao zaštita od metaka i šrapnela.
SAVJETI ZA RAMAZAN I POST ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI
Post je obaveza za kompetentne, zdrave odrasle muslimane, iako postoje izuzeća. Mnogi od onih koji bi mogli tražiti izuzeće možda i dalje žele postiti. Važno je to poštivati, ali preporučljivo je početi planirati 6-8 tjedana prije ramazana kako bi se izbjegli neželjeni ishodi, npr. samoprilagođavanje lijekova od strane pacijenta.
O ramazanskom postu
Ramazanski post traje od zore do zalaska sunca u razdoblju od 29 ili 30 dana. Slijedi lunarni kalendar pa se svake godine pomiče unaprijed za oko 10 dana.
Postači obično jedu dva obroka dnevno: često manji obrok prije zore (Suhoor) i veći nakon zalaska sunca (Iftar). Tijekom dnevnog svjetla ne uzimaju se tekućina ni hrana. To uključuje vodu i većinu lijekova.
Tko je oslobođen posta?
- • Akutna ili kronična bolest
- • Putnici
- • Trudnoća/dojenje*
- • Menstrualno/postporođajno krvarenje
- • Djeca
- • Mentalno oboljenje/nedostatak sposobnosti
*Konsenzus islamskih učenjaka da je dozvoljeno ne postiti ako postoji prijetnja majci/djetetu
Dopuštene intervencije/lijekovi
- • Krvne pretrage
- • Cijepljenja
- • Inhalatori za astmu*
- • Kapi za uši*
- • Kapi za oči
- • Transdermalni flasteri
*Postoje razlike u mišljenjima. Potaknite pacijente da se obrate svom lokalnom imamu ili BIMA-i za savjet.
Trebam li savjetovati svom pacijentu da ne posti?
BIMA ima interaktivni alat semafora koji pomaže u klasifikaciji pacijenata u niski/umjereni rizik, visoki rizik i vrlo visoki rizik www.britishima.org/Ramadan-compendium u 6. poglavlju.
Pacijentima u dvije više kategorije treba savjetovati da 'ne smiju postiti', odnosno da 'ne bi trebali postiti'. Razmotrite savjetovanje tim pacijentima da poste tijekom kraćih zimskih mjeseci. Ako inzistiraju na postu, redovito ih pratite i zamolite da budu spremni prekinuti post u slučaju neželjenih događaja.
V. VISOK RIZIK – NE SMIJE SE POSTITI
- • Uznapredovalo zatajenje srca EF <35%
- • Teška plućna hipertenzija
VISOK RIZIK – NE TREBA POSTITI
- • Loše kontrolirana hipertenzija
- • Nedavni AKS <6 tjedana
- • HOCM
- • Teška bolest zalistaka
- • Loše kontrolirane aritmije
- • Implantabilni kardioverter defibrilator
NIZAK RIZIK – Individualna odluka
- • Stabilna hipertenzija
- • Stabilna angina
- • Blago zatajenje srca
- • PPM (Permanentni Pace Maker)
- • SVT/AF
Možeš ti to! 💪
Zapamtite: Ne morate biti kardiolog da biste pružili izvrsnu kardiovaskularnu skrb. Samo trebate znati kada se brinuti, kada liječiti i kada uputiti liječnika.
Vjerujte svojim kliničkim vještinama, koristite dostupne alate (QRISK3, BNP, EKG) i ne ustručavajte se potražiti savjet kada je potrebno. Svaka interakcija s pacijentom prilika je za sprječavanje kardiovaskularnih bolesti - a to je nevjerojatno moćno.
Zadnje ažuriranje: studeni 2025. | Na temelju najnovijih smjernica NICE, ESC i SIGN
Za pripravnike opće prakse od strane trenera opće prakse - kardiovaskularna medicina dostupna i praktična