A NICE CG181 frissítette a lipidmódosítási irányelveket, integrálta az új QRISK3 kalkulátort, és felülvizsgálta a magas vérnyomás küszöbértékeit (NICE NG136). Az ESC/EAS 2023 diszlipidémia irányelvei mostantól a személyre szabott kockázatértékelést hangsúlyozzák.
🫀 SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI GYÓGYÁSZAT HÁZIORVOSAKNAK: Túlélési útmutató
Szívmegállító tudás anélkül, hogy a szív leállna - a szívből jövő önbizalmad növelése!
Frissítés dátuma: 2025. november
Összefoglaló: Amit ma elsajátíthatsz
Mert ebéd előtt még 47 dolgot kell elintézned, és ez csak a reggeli lista
Mit tartalmaz ez az oldal:
- • Vészjelzések és életveszélyes megjelenések
- • Diagnosztikai keretrendszerek és kockázatkalkulátorok
- • Gyakori betegségek kezelése
- • Megelőzési stratégiák és egészségfejlesztés
- • Beutalási útvonalak és nyomon követési útmutatás
- • MRCGP vizsgára való felkészülési tippek
Gyors tények egy pillantásra:
Gyors navigáció
📥 Letöltések
pálya: SZÍV-ÉR
- Westcliffe
- ACE-gátlók - hogyan kell elkezdeni szedni őket.docx
- Pitvarfibrilláció.pptx
- CHD regiszterek, protokollok és szolgáltatásbeállítás.pptx
- Veleszületett szívbetegség.pptx
- Koszorúér-meszesedés CT-felvételen - mit kell tenni 2022.pptx
- Szív- és érrendszeri életmódtanácsok - betegtájékoztató.docx
- MVT, PE, D-dimer és Wells.pptx
- EKG végrehajtási protokoll.docx
- Echokardiográfia.pptx
- Szívelégtelenség - átfogó légszomj-felmérés.pptx
- Szívelégtelenség - palliatív és életvégi ellátás.docx
- Szívelégtelenség.pptx
- Szívzörejek - melyik melyik.pptx
- Hipertónia - Otthoni vérnyomásmonitorozási lap.docx
- Hipertónia.pptx
- Lipidek, sztatinok és a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése.pptx
- Orvosi statisztikák - Szív- és érrendszeri kockázat és életmódbeli előnyök.docx
- MI - hogyan észlelhető az EKG-n.pdf
- MI - tudomány, EKG és trombolízis.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitációk - teljes útmutató.pptx
- Palpitációk 10 lépésben.pptx
- Pánikroham vagy szívroham.pdf
- Perifériás artériás betegség.pptx
- Elsődleges megelőzés és szív- és érrendszeri kockázatértékelés.pptx
- QT-intervallum és megnyúlása.pptx
- Rátaszabályozás AF, IHD és LVSD esetén.pptx
- Stabil angina és iszkémiás szívbetegség kezelése.pptx
- Statinok és májfunkciós tesztek.docx
- Ájulás - ájulások és vicces fordulatok.pptx
- OKTATÁS - Pitvarfibrilláció OSCE esettanulmányok.docx
- OKTATÁS - vérnyomás OSCEs.doc
- OKTATÁS - légszomj - esettanulmány.ppt
- TANÍTÁS - gyermekbetegség esettanulmánya.ppt
- OKTATÁS - szív- és érrendszeri kockázat - 4 esettanulmány - számítás és magyarázat.doc
- OKTATÁS - Hipertónia OSCE esettanulmányok.docx
- A nagy aszpirin-visszaesés - lecke az orvosi kutatásról.pptx
Az adatgyűjtés kulcskérdései
Vörös zászlók – Amit nem szabad kihagyni!
Fokozatos megközelítés a kulcsfontosságú tünetekhez
Mellkasi fájdalom (SZÓKRATÉSZ)
- Site: Központi, bal oldali, sugárzó?
- Onset: Hirtelen, fokozatos, napszakban?
- Ckarakter: Zúzós, éles, égető?
- Rlégzés: Kar, állkapocs, hát?
- Akapcsolódó: hányinger, izzadás, hányinger?
- TIming: Időtartam, gyakoriság?
- Esúlyosbító: Testmozgás, érzelmek, hideg?
- Sfokozat: 1-10 skálán
Légszomj felmérése
- • NYHA tanfolyam (lépcsőn mászva)
- • Orthopnoea (párnák szükségesek)
- • Rohamos éjszakai nehézlégzés
- • A testmozgástolerancia változásai
- • Mellkasi fájdalom/szívdobogás társulása
- • A boka duzzanatának progressziója
Fókuszált szív- és érrendszeri vizsgálat
Általános ellenőrzés
Sápadtság, cianózis, dobogásérzés, nyugalmi légszomj, perifériás ödéma, JVP-emelkedés
Pulzus- és vérnyomásmérés
- • Sebesség, ritmus, karakter, hangerő
- • Mindkét karban mért vérnyomás (>20 Hgmm különbség = aggodalomra ad okot)
- • Perifériás pulzusok (radiális, carotis, femorális)
- • Radio-femorális késleltetés
Precordiális vizsgálat
- • Apex ütés helyszíne és karaktere
- • Lázadás, borzongás, tapintható hangok
- • Szívhangok (S1, S2, hozzáadott hangok)
- • Zörejek (időzítés, hely, sugárzás)
Mikor és hogyan használjuk a kockázatkalkulátorokat
QRISK3
- • Elsődleges megelőzés a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának
- • 25-84 éves kor
- • 10 éves kockázat ≥10% = sztatin szedése mérlegelendő
- • Magában foglalja az etnikai hovatartozást és a nélkülözést
CHA₂DS₂-VASc
- • Pikkelyfibrilláció okozta stroke kockázatértékelése
- • Pontszám ≥2 (férfiak) vagy ≥3 (nők)
- • Fontolja meg az antikoagulánsok alkalmazását
- • Éves felülvizsgálat szükséges
HAS-BLED
- • Vérzésveszély antikoagulánsok szedése esetén
- • ≥3-as pontszám = magas vérzési kockázat
- • Ne használja az antikoaguláns hatás kizárására
- • Módosítható tényezők kezelése
A vizsgálatok megfelelő felhasználása
EKG-indikációk
Mellkasi fájdalom, palpitáció, szindróma, ájulás, új zörej, magas vérnyomás diagnózisa, műtét előtti vizsgálat
BNP / NT-proBNP
Szívelégtelenség gyanúja: BNP >100pg/ml vagy NT-proBNP >300pg/ml esetén 6 héten belüli echokardiográfia szükséges.
troponin
ACS gyanúja: Nagy érzékenységű troponin a megjelenéskor és 3 óra elteltével. A klinikai kontextussal kell értelmezni.
A sürgős beutalás szükségességének felismerése
A másodlagos ellátás eredményeinek értelmezése
Echo Reports
- • LVEF >50% = normális
- • LVEF 40-49% = enyhe károsodás
- • LVEF <40% = közepesen súlyos-súlyos
- • Szelepgradiensek és -felületek
- • Diasztolés funkció felmérése
Angiográfiai eredmények
- • Szűkület jelentősége (%)
- • Hajóterületek (LAD, RCA, LCx)
- • Stent típusok és következmények
- • CABG kontra PCI döntések
- • Nyomon követési követelmények
Mellkasi fájdalom differenciáldiagnózisa
Szívbetegségek okai
- • ACS/MI - zúzós, kisugárzó, autonóm tünetekkel
- • Stabil angina – kiszámítható, testmozgással összefüggő, pihenésre/átlagos angina pectorisra enyhíthető
- • Szívburokgyulladás – éles, pozicionális, rosszabb fekve
- • Aorta disszekció - szakadás, hirtelen fellépő, vándorló
Légúti okok
- • PE - mellhártyagyulladás, SOB-val, kockázati tényezők
- • Pneumothorax - hirtelen, éles, egyoldali
- • Tüdőgyulladás – lázzal, produktív köhögéssel
Nem szív eredetű okok
- • MSK – mozgással reprodukálható, tapintásra érzékeny
- • GORD – égő érzés, rosszabb étkezés után, fekve
- • Szorongás – pániktünetekkel társul
- • Costochondritis - érzékeny bordaporcok
Vörös zászló jellemzők
- • Hirtelen fellépő súlyos fájdalom
- • Karok/állkapocs sugárzása
- • Kapcsolódó izzadás/hányinger
- • Hemodinamikai kompromittálódás
Hipertónia és szív- és érrendszeri kockázatkezelés
NICE NG136 diagnosztikai kritériumok
- • Klinikai vérnyomás ≥140/90 mmHg 2+ alkalommal
- • ABPM/HBPM átlag ≥135/85 Hgmm
- • Mérje meg a vérnyomást mindkét karján (a magasabb értéket használja)
- • Vegye figyelembe a fehérköpeny-hipertóniát
Mikor ajánljuk fel az ABPM/HBPM-et?
Minden olyan betegnél, akinek a klinikai vérnyomása 140-180/90-120 Hgmm, a kezelés megkezdése előtt a diagnózis megerősítésére
Stage 1
Klinika: 140-159/90-99 Hgmm
Légnyomás: 135-149/85-94 Hgmm
Stage 2
Klinika: 160-179/100-119 Hgmm
Légnyomás: ≥150/95 Hgmm
3. szakasz (súlyos)
Klinika: ≥180/120 mmHg
Aznapi értékelés szükséges
Kezelési küszöbértékek
- • 1. szakasz: Kezelni kell, ha <80 év + szív- és érrendszeri kockázat ≥10% vagy célszervkárosodás
- • 2. szakasz: Minden beteg kezelése kortól függetlenül
- • 3. szakasz: Azonnali kezelés + aznapi szakorvosi konzultáció
Első vonalbeli kezelés (NICE 2024)
- • <55 év: ACE-gátló (vagy köhögés esetén ARB)
- • ≥55 éves vagy afro-karibi: Kalciumcsatorna-blokkoló
- • 2. lépés: ACE-I + CCB
- • 3. lépés: ACE-I + CCB + tiazid-szerű diuretikum
Nyomon követési ütemterv
- • Havonta, amíg a célértéket el nem érik
- • Majd 3-6 havonta, amikor stabilizálódik
- • Éves felülvizsgálati minimum
- • Az ACE-I/ARB beadása után 2 héttel ellenőrizze a vese- és érrendszeri állapotot.
Cél vérnyomás
Klinikum: <140/90 mmHg (vagy <150/90, ha ≥80 év)
ABPM/HBPM: <135/85 Hgmm
NICE NG136 definíciók
- • 1 szakasz: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • 2 szakasz: Klinika 160-179/100-119 Hgmm, ABPM/HBPM ≥150/95 Hgmm
- • 3 szakasz: Klinika ≥180/120 mmHg (súlyos magas vérnyomás)
BP célok
- • <130/80 ha a betegnek más krónikus betegsége is van (szív- és érrendszeri betegség/cukorbetegség/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 ha csak magas vérnyomás
- • <150/90 ha 80 év feletti, minden körülmények között
Megfelelő vérnyomásmérési technika
- • A páciens ül, karját szívmagasságban kell megtámasztani
- • Megfelelő mandzsettaméret (a hólyag a kar ≥80%-át körülveszi)
- • 5 perc pihenő a mérés előtt
- • Mérje meg mindkét karján (nagyobb értéket használjon)
- • Végezzen 2 mérést, 1 perc különbséggel
Fehér köpenyes magas vérnyomás
Meghatározás: Klinikai vérnyomás ≥140/90 Hgmm, de ABPM/HBPM <135/85 Hgmm
- • Gyakoribb időseknél, nőknél, nemdohányzóknál
- • Éves vérnyomás-monitorozás ajánlott
- • Fontolja meg a szív- és érrendszeri kockázatértékelést
- • Nincs szükség vérnyomáscsökkentő kezelésre
Klinikailag jelentős fehérköpeny-hatás
A rendelői vagy klinikán mért vérnyomás meghaladja a nappali ABPM-értéket. 20 Hgmm szisztolés or 10 Hgmm diasztolés vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés jelenlétében vagy hiányában
SÚLYOS MAGAS HIPERTÓNIA: VÉRNYOMÁS >180/120
A következő teendő a célszervkárosodásra utaló tünetektől és vizsgálati jelektől függ.
HA NINCSENEK TÜNETEK ÉS VIZSGÁLATI JELEK
Mielőtt bármit is tennél:
- • EKG és ACR vizsgálat elvégzése (szervkárosodás jeleinek, például bal kamrai hipertrófia (BKH), ST-eltérések, diszritmia kimutatására)
Ha bármilyen szervkárosodásra utaló jel jelentkezik:
- 1. Standard vérnyomáscsökkentő gyógyszer (például amlodipin) szedésének megkezdése
- 2. Végeztesse el velük az ABPM/HBPM edzést
- 3. Felülvizsgálat 7 napon belül
Ha nincsenek szervkárosodásra utaló jelek:
- • Nem kell megkezdeni a kezelést
- 1. ABPM/HBPM elrendezése
- 2. 7 napon belül felülvizsgálják – majd döntenek a receptről
- • Az ABPM/HBPM segít kizárni a fehérköpeny-hipertónia
HA TÜNETEK ÉS/VAGY CÉLSZERVKÁROSODÁS JELEI JELENTKEZNEK
AZONNALI KÓRHÁZI FELVESZÉS
Célszervkárosodás tünetei:
- • Mellkasi fájdalom
- • fejfájás
- • Görcsök, vicces fordulatok
Célszervkárosodás jelei:
- • Retina vérzés
- • Papillaödéma
- • Zavartság
- • Szívelégtelenség jelei
- • Fehérjevizelés
Ugyanazon a napon utalja be, ha feokromocitóma gyanúja merül fel:
- • Labilis/posturális hipotenzió
- • Fejfájás, szívdobogásérzés, sápadtság
- • Hasi fájdalom
- • Izzadás (túlzott izzadás látható ok nélkül)
Rosszindulatú (akcelerált) magas vérnyomás: vérnyomás >220/120
KÓRHÁZI FELVESZÉS – SZIGORÚ ÁGYNYUGALOM
NE adjon hozzá vérnyomáscsökkentőket Mert nem szeretné túl gyorsan csökkenteni a vérnyomást az esetleges agyi infarktus miatt – bízza ezt a kórházra. A kórház célja, hogy a vérnyomást 24 óra alatt 110 Hgmm diasztolés értékre csökkentse.
Tünetek (ne feledjük: szem-agy-tüdő):
- • Látászavar (szemek)
- • Fejfájás (agy)
- • Hipertenzív encephalopathia – tudatzavar, zavartság, kóma, epilepsziás rohamok (agy)
- • Légszomj (tüdő)
Vizsgálati jelek:
- • Akut magas vérnyomás >220/120 Hgmm diasztolés értékkel
- • SZEMEK: Szemfenéktükrözés – magas vérnyomás okozta retinopátia vérzéssel és váladékozással; agyödéma okozta papillaödéma
- • VESE: Vizeletvizsgálat – veseelégtelenség – proteinuria tesztcsíkkal
- • SZÍV: Szívelégtelenség felmérése – SOB, bibasalis creeps, súlyosbodó bokaödéma
- • Ritka: hemoglobinuria, sárgaság, vérszegénység (mikroangiopátiás hemolitikus anémia)
NICE kezelési algoritmus
- • Lépés 1: <55 év: ACE-I/ARB; ≥55 év: CCB
- • Lépés 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Lépés 3: ACE-I/ARB + CCB + tiazid-szerű diuretikum
- • Lépés 4: Spironolakton vagy alfa/béta-blokkoló hozzáadása
- • Minden változtatás után 4-6 héttel felülvizsgálják
TÁRSBETEGSÉGEK - MELYIK HTN RX A JOBB?
Opciók: A – ACE-gátló vagy ARB; B – béta-blokkoló; C – kalciumcsatorna-blokkoló; D – tiazid-szerű diuretikum
CKD (krónikus vesebetegség)
Nincs cukorbetegség:
- • ACR <30 – a standard útmutatást kell alkalmazni
- • ACR >30 – A-t ajánl (ACEi/ARB)
Cukorbetegség esetén:
- • ACR >3 – A-t ajánl (ACEi/ARB)
Minden beteg, akinek az ACR-je >70: A ajánlat (ACEi/ARB)
A diuretikumok kulcsfontosságú második vonalbeli gyógyszerek lesznek:
- • eGFR >30, D alkalmazása (nagyobb dózisok vagy napi kétszeri bevitel)
- • eGFR <30, hurokdiuretikumok alkalmazása (nagyobb dózisban vagy naponta kétszer)
Óvatosság szükséges a spironolakton adagolásához krónikus vesebetegségben (CKD). Alacsony dózisban kezdje, egy héttel később vagy a dózis módosítása után egy héttel ellenőrizze a vizelet- és esszenciális aktivitást (U&E), és fontolja meg a 3 havonta történő monitorozást.
Krónikus szívelégtelenség
Típusú 2 Diabétesz
Nem fekete bőrű betegek:
- • Kezdje A-val (ACEi/ARB), és adja hozzá a D-t és a C-t 2. és 3. sorban
Fekete betegek:
- • 1. sor: A+D vagy A+C
- • 2. sor: A+C+D
Ha a hármas terápia sikertelen, fontolóra kell venni az α-blokkoló, a B vagy a spironolakton alkalmazását.
Fogamzóképes korú nőknél a C az első vonalbeli kezelés (nifedipin terhesség alatt).
Jegyzet: A cél a vérnyomás csökkentése. Az A(z) ACE-gátlók/ARB-k nem jobbak a többi vérnyomáscsökkentőnél a vese- és szív-érrendszeri végpontok csökkentésében. A legtöbb betegnek kombinációs terápiára van szüksége.
Típusú 1 Diabétesz
Pitvarfibrilláció
Az afrikai-karibi kifejezés
Az afro-karibi kifejezést mostantól a következő váltja fel: Afrikai-karibi (egy r, két b). Az afrokaribiak afrikai származású személyek, akik karibi országban születtek vagy élnek. A karibi országok Észak-Amerika szigetei, beleértve Jamaicát és a Bahamákat.
KÜLÖNLEGES ESET: AFRIKAI-KARIB-TENGER
Afrikai-karibi térség számára
Kövesse a standard vérnyomáscsökkentő receptúrát:
- • 1. sor: használjon amlodipint (vagy tiazidot, ha nem tolerálja)
- • 2. sor: Adjon hozzá ACEI-t (Ramipril) vagy ARB-t (Lozartán vagy Candesartan)
- • 3. sor: Tiazid hozzáadása
55 év feletti afro-karibiak számára:
- • 1. sor: használjon amlodipint (vagy tiazidot, ha nem tolerálja)
- • 2. sor: Adjon hozzá ARB-t, például lozartánt vagy kandezartánt (nem ACE-gátlót)
Afrikai-karibi térségbeliek + bármilyen korú + magas vérnyomás + cukorbetegség esetén:
- • 1. sor: ACEI, mint a Ramipril
- • 2. sor: Hagyd abba az ACEI-t, és helyettesítsd ARB-vel, például lozartánnal vagy kandezartánnal
Miért ARB az ACEI helyett?
Megpróbáltam utánanézni az interneten, de nehéz volt megtalálni a választ. SZÓVAL a következő a feltételezésemen alapul, visszamenőleg a biokémiát tanuló orvostanhallgatói időkig… Ha tudod a helyes választ, kérlek, jelezd a rameshmehay@googlemail.com címen.
A vérnyomás csökken, mivel az ACE-gátlók blokkolnak egy enzimet a rendszer korai szakaszában, ami az angiotenzin termelésének csökkenéséhez vezet, ami szűkítheti az ereket. Az ARB-k eközben segítenek elkerülni az erek összehúzódását azáltal, hogy blokkolják azokat a receptorokat, amelyekhez az angiotenzin kapcsolódik.
Az afrikai Karib-térségben kevesebb renin termelődik. Tehát így is kevesebb ACE kering. Tehát nincs értelme ACEI-t adni. Ehelyett ARB-t kell adni, ami blokkolja azt a receptort, amelyhez a fennmaradó alacsony ACE-szint kapcsolódik. Szerintem ez az elmélet.
De amit a kutatások terén látok – ez a gyakorlatban nem tapasztalható. Az ARB egyetlen előnye az ACEI-vel szemben a kevesebb mellékhatás. Szóval talán megpróbálják növelni az egyezést. De akkor miért nem teszik ezt mindenkinél?
MIKOR KELL FOKOZNI A KEZELÉST
Adjon hozzá további terápiát, ha a vérnyomás > CÉL (vegye figyelembe a klinikai megítélést és a beteg toleranciáját)
Ha megerősítették a magas vérnyomás diagnózisát, a gyógyszerelést a klinikai lelet alapján módosítsa, ne késlekedjen a vérnyomásmérés megismétlésével vagy az otthoni vérnyomásmérés megvárásával, kivéve, ha erős fehérköpeny-hatás áll fenn.
MEGJEGYZÉS: EGÉSZSÉGÜGYI ÜGYNÖKÖK/ÁPOLÓK – KÖVESSE A VÉRNYOMÁSMÉRÉSI PROTOKOLLT, HOGY MIKOR KELL EMELKEDETT VÉRÉRTÉKET VISSZA UTALNI HÁZIORVOSHOZ
CÉLOK
- • <130/80 ha a betegnek más krónikus betegsége is van (szív- és érrendszeri betegség/cukorbetegség/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 ha csak magas vérnyomás
- • <150/90 ha 80 év feletti, minden körülmények között
Mit kell tenni egy vérnyomás-felülvizsgálati időpontban?
- • Havi felülvizsgálat A kezelés megváltoztatásával, amíg a vérnyomás a célérték alá nem esik, ezt követően éves vérnyomás-ellenőrzés, vér- és gyógyszer-ellenőrzés a CDM felülvizsgálati táblázata szerint
- • Lipid recept: A lipidmódosítási protokoll szerint
- • Az ABPM/HBPM alkalmazását a klinikai vérnyomásmérés kiegészítéseként kell mérlegelni az életmódbeli változtatásokkal vagy gyógyszerekkel végzett vérnyomáscsökkentő kezelésre adott válasz monitorozására, ha a gyógyszeradag növelése rosszul tolerálható, elkerülve a polifarmációt, a fehérköpeny-effektust és a beteg ellenállását.
- • Fogamzóképes korú nők magas vérnyomása/terhességi magas vérnyomás: Lásd a vonatkozó NICE 107-es útmutatót.
Nyomon követés és monitorozás
- • Havi felülvizsgálatok a célzott vérnyomás eléréséig
- • Majd 3-6 havonta, amikor stabilizálódik
- • Éves minimumfelülvizsgálat (vérnyomás, szív- és érrendszeri kockázat, életmód)
- • Az ACE-I/ARB-kezelés megkezdése/cseréje után 2 héttel ellenőrizze az U&E-t
- • Otthoni vérnyomásmérés javasolt
BETEGNAP SZABÁLYAI - Tanácsok az AKI-val kapcsolatban
A betegeknek a következőket kell tanácsolniuk az AKUT VESE SÉRÜLÉS/KÁROSODÁS megelőzése érdekében, amikor rosszul vannak
Ha megfázik, influenzás vagy bármilyen más betegségben szenved, például hány, hasmenés lép fel (kivéve, ha enyhe tünetekkel jár)…
Az alapok:
- • Pihenés
- • Fogyasszon sok cukormentes folyadékot
- • Kerülje a túl sok koffeint, mivel ez kiszáradást okozhat
- • Szükség szerint szedje a fájdalomcsillapítókat az ajánlott adagokban
- • Forduljon háziorvosához, hogy megtudja, szükséges-e antibiotikumos kezelés
- • Ha kontrollálhatatlanul hány, forduljon háziorvosához vagy sürgősségi orvosi ellátáshoz (111 vagy A&E, ha az Egyesült Királyságban van).
Hagyja abba az alább felsorolt gyógyszerek szedését (Mnemonic: DAAMN):
- • DUretikumok – furoszemid, spironolakton, indapamid, bendroflumetazid
- • ACE-gátlók – lizinopril, perindopril, ramipril
- • ARB-k – lozartán, kandezartán, valzartán
- • METFORMIN
- • NSAID-ok – ibuprofen, diklofenak, naproxen
Kezdje újra a gyógyszer szedését, amikor már jobban van.
Általában 24-48 óra étkezés és ivás
TÜNETEK
- • Légszomj terhelésre és nyugalmi állapotban + csökkent terheléstolerancia
- • Orthopnoe, PND (rohamos éjszakai nehézlégzés)
- • Éjszakai vizelés
- • Duzzadt bokák, duzzadt has (a betegek puffadásról és súlygyarapodásról számolnak be)
- • Fokozott fáradtság (+/- szédülés/ájulás)
VIZSGÁLATI JELEK
- • Tachypnoe (SOB)
- • Tachycardia >100 bpm
- • Magas vérnyomás
- • Tüdő auszkultáció: Finom bazális krepitációk +/- pleurális folyadékgyülem
- • Szív auszkultáció: oldalra eltolódott csúcsi szívverés és szívzörej, galoppritmus a csúcson (3./4. szívhangok)
- • Folyadék visszatartás: boka-, hasi- és keresztcsonti ödéma
KOCKÁZATI TÉNYEZŐK
- • 65 év feletti életkor
- • IHD, magas vérnyomás, pitvarfibrilláció, szívbillentyű-betegség, kardiomiopátia, szívizomgyulladás
- • Veseelégtelenség
- • Vérszegénység
- • Tireotoxikózis
Ne felejtsd el…
- • Családon belüli szívelégtelenség + hirtelen szívhalál 40 éves kor alatt
Olyan gyógyszerek, amelyek szívelégtelenséget okozhatnak/súlyosbíthatnak
Szívelégtelenséget okozó gyógyszerek:
- • Alkohol
- • Kokain
A szívelégtelenség tüneteit súlyosbító gyógyszerek (Mnemonic: NET CCC):
- • NSzaidok, mint az ibuprofen, naproxen
- • Epezsgő készítmények, pl. eff Solpadol (magas nátriumtartalmú)
- • Triciklikus antidepresszánsok, mint például az amitriptilin
- • CCsatornablokkolók, mint például a Diltiazem
- • Cortikoszteroidok, például prednizolon
- • COX II inhibitorok, mint például a celekoxib
VIZSGÁLATOK
- • Vérvétel: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, lipidprofil, BNP
- • Vizeletmártás vér és fehérje esetében
- • EKG
- • CXR
- • Spirometria/Csúcsáramlás (a SOB tüdő eredetű okainak kizárására)
- • ECHO – lásd a diagnosztikai részt
Ha a bal kamrai diszfunkciót (LVSD) már korábban igazolták EKG-val, akkor vérvizsgálatot végeznek a gyógyszerek ellenjavallatainak megállapítására.
Előző MI
SÜRGŐS beutalás szívelégtelenség klinikára és ECHO-ra 2/52-n belül
Tüneti szívelégtelenség korábbi szívinfarktus vagy miokardiális infarktus nélkül:
NT-proBNP mérése (NICE és ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
SÜRGŐS BEUTALÓ szakorvosi vizsgálatra + ECHO-ra 2 héten belül
400 – 2000 pg/ml
6 hét múlva szakorvosi vizsgálatra + ECHO-ra utalás
<400 pg/ml
A szívelégtelenség diagnózisa kevésbé valószínű – Ha továbbra is tüneteket tapasztal, érdemes lehet szakemberrel konzultálni
Különleges esetek
- • Várandós nők (vagy a szülés után 6 hónappal idősebb nőknél) szívelégtelenség gyanúja esetén: sürgősségi felvételi/beutaló szakorvos
- • Szívelégtelenség billentyűbetegséggel: szakorvosi vizsgálatra utal
FIGYELEM: Az emelkedett BNP egyéb okai
- • 70 év feletti életkor
- • Egyéb szívbetegségek – bal kamrai hipertrófia, ischaemia, tachycardia, jobb kamrai túlterhelés
- • Hipoxia állapotok – pl. COPD, PE
- • Veseelégtelenség: ha GFR <60
- • Diabetes
- • Májcirrózis
- • Szepszis
FIGYELEM: A BNP szintje csökken
Szívelégtelenség kezelése – például ACE, diuretikumok és béta-blokkolók
NYHA OSZTÁLYOZÁS
I. fokozat: Nincs korlátozás
II. Fokozat: A normális aktivitás bizonyos mértékű korlátozása (15%-os halálozás 12 hónap alatt)
III. fokozat: A normál aktivitás súlyos korlátozása (30%-os halálozás 12 hónap alatt)
IV. osztály: Nyugalmi állapotban lévő SOB (60%-os halálozás 12 hónap alatt)
A besorolás fontos, mivel meghatározza a prognózist és az optimális kezelést – minden esetben a megadott Read kóddal kell rögzíteni.
KEZELÉSI LÉPÉSEK
- Hurokdiuretikum
- ACEI vagy B-blokkoló – egyszerre csak egy. ACEI, ha a betegnek cukorbetegsége vagy folyadéktúlterhelése van. BB, ha a betegnek anginája van. A BB súlyosbítja a folyadéktúlterhelést.
- ACEI és B-blokkoló
- Mindenkinek – ÉLETMÓD – dohányzás abbahagyása, alkoholfogyasztás csökkentése, alacsony sótartalmú étrend, a sópótlók kerülése is, elhízás esetén fogyás, fokozatos, felügyelt testmozgás
- Egyszeri pneumococcus elleni oltás és éves influenza elleni oltás
Néhány fontos szabály
- • Tekintse át a tüneteket súlyosbító gyógyszereket – NSAID-ok, kalciumcsatorna-blokkolók
- • CSAK EGY GYÓGYSZERT ADJON HOZZÁ – klinikai megítélés szerint
- • Szívelégtelenség megőrzött EF-fel – a társbetegségek (HTN/IHD/DM) kezelése a NICE irányelveinek megfelelően
- • Bal kamrai szisztolés diszfunkció miatti szívelégtelenség – első vonalbeli kezelés ACE-gátló (vagy ARB) + béta-blokkolók
MIKOR KELL HOZZÁFÉRNI
- • Minden újonnan diagnosztizált eset
- • Tünetileg jelentkező a fenti kezelés ellenére
- • Súlyos szívelégtelenség (NYHA IV. stádium) kezelése, kezelésre nem reagáló szívelégtelenség
- • Süllyedés billentyűbetegség miatt
- • Olyan szívelégtelenség, amelyet már nem lehet otthon kezelni
- • Terhes vagy fogamzás előtti állapot
BNP <100pg/ml
Szívelégtelenség valószínűtlen
Vegye figyelembe a tünetek egyéb okait
BNP 100-2000 pg/ml
Visszhang 6 héten belül
Rutin kardiológiai beutaló
BNP >2000pg/ml
Visszhang 2 héten belül
Sürgősségi kardiológiai beutaló
NT-proBNP ekvivalensek
Használjon magasabb küszöbértékeket: <300pg/ml (nem valószínű), 300-6000pg/ml (rutin), >6000pg/ml (sürgős)
VÍZHAJTÓK – Elsősorban a tünetek kezelésére használják
Miután a tüdőpangás és az ödéma kontroll alatt áll, és a HF-kezelés megkezdődött, a diuretikumok adását le lehet állítani.
A napi önmérlegelés hasznos útmutató lehet annak megállapítására, hogy gyűlik-e fel a folyadék, és szükség van-e vízhajtókra. Javasolja a betegeknek, hogy forduljanak háziorvosukhoz, ha 2 nap alatt több mint 1.5-2 kg-ot gyarapodnak.
- • A tüneteknek megfelelően titrálja az adagot ↑ vagy ↓
- • A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt és a kezelés megkezdése után 1-2 héttel mérje meg a vesefunkciót + a vérnyomást (NICE)
- • Korábbi, 5-7 napos monitorozás 3-as vagy magasabb stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedőknél, valamint 60 év felettieknél (NICE)
Ajánlott hurokdiuretikum (NICE)
| Gyógyszer | Időskori adag | Szokásos adag |
|---|---|---|
| furoszemid | 20 - 40 mg | 20 mg-120 |
| Bumetanid | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Toraszemid | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Igazolt szívelégtelenségben + megőrzött EF-ben szenvedő betegeknél: MAXIMÁLIS ADAG FUROSEMID 80 mg (NICE)
Betegoktatás
- • Tájékoztassa a betegeket az adag testsúly szerinti beállításáról — BESZÉLJE MEG a háziorvosával, ha a testsúlygyarapodás 1.5-2 kg/2 nap
- • Kerülje a túlzott folyadékbevitelt — napi 1.5 liter folyadék fogyasztása (KÉRJE MEG, hogy vezessen folyadéknaplót)
IF fejleszti a D&V-t:
- • Fokozott folyadékbevitel
- • HAGYJA ABBA a vízhajtó szedését 1-2 napra, amíg a szervezete jobban nem lesz
- • Ha 2 napnál tovább fennáll, akkor forduljon háziorvoshoz – vérvizsgálat (vese) + vérnyomás +/- beutaló másodlagos ellátásba szükséges
- • A diuretikum újraindítása — alacsonyabb adaggal kezdje
HA A vényköteles állapot stabilizálódott
Az U&E-k mérése legalább 6 havonta egyszer (NICE)
A légszomj tüneteinek kezelésének egyéb módjai
- • Oramorph/lorazepam
- • Kézi ventilátor
- • A palliatív ellátó csapat hasznos tanácsot és támogatást nyújt a tünetek kezelésével kapcsolatban
ELLENJAVALLT
- • ha Cr >150, K+ >5.5 és/vagy veseartéria-szűkület
- • Angioödéma
- • Jelentős aorta-szűkület vagy billentyűbetegség
- • Mindezen helyzetekben forduljon
VIGYÁZAT fogamzóképes korú nőknél, és ellenjavallt teherbe esés vagy terhesség esetén
Ha az U&E kezelés előtti Cr <150 mikromol/l, K+ <5 és Na+ >130 mmol/l értéket mutat, akkor:
- • Naponta 2.5 mg ramipril (1.25 mg, ha egyidejűleg diuretikumot is szed) egy héten keresztül, vérvizsgálattal és véresésekkel együtt
- • Ezután emelje 5.0 mg Ramiprilra további három hétig
- • Minden dózisemelés után 1-2 héttel ellenőrizze újra az U&E-ket, és próbálja meg minden betegnél 10 mg-os dózisra emelni az adagot.
- • Ezt követően évente ismételje meg az U&E-ket
Ha az eGFR változása >25% vagy a Cr emelkedés >30%:
- • Ix egyéb okok miatt, pl. egyidejű NSAID-kezelés vagy folyadékhiány esetén
- • Ha nem találnak egyidejű okot, akkor le kell állítani az ACE-gátlók szedését, vagy csökkenteni kell az adagot a korábban tolerált szintre.
ACE-gátlókkal szemben intoleráns betegek
- • Kipróbálhat egy ARB-t, pl. Candesartant
- • Az ARB az ACE mellett súlyos szívelégtelenségben (NYHA 3 és 4) szenvedő betegeknél, akik továbbra is tüneteket mutatnak, szintén alkalmazható.
- • A legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a kandezartánnak előnyei lehetnek más, HF kezelésére engedélyezett ARB-kkel szemben (jelenleg a lozartán).
ACEI és ARB intolerancia esetén
Másodlagos ellátásra vagy hidralazin és nitrát alkalmazásának mérlegelésére van szükség.
Ha K+ >6
ACEI/ARB SZÜKSÉGLETES BEÁLLÍTÁSA
WARN betegek a tünetek javulása heteken vagy hónapokon keresztül
BISZOPROLOL
A szokásos kezelés mellett a NYHA I., II. és III. stádiumú betegeknél béta-blokkoló, például biszoprolol alkalmazása is javasolt.
Ez magában foglalja a COPD-ben, PVD-ben, cukorbetegségben és ED-ben szenvedő betegeket is.
Ennek lassú, feltitrálásnak kell lennie, rendszeres ellenőrzéssel – fontolja meg a szívelégtelenséggel foglalkozó ápolóhoz való beutalást.
Bizoprolol (mg) ADAG NÖVELÉSE
| hét | Adag (mg) |
|---|---|
| ELSŐ HÉT | 1.25 |
| MÁSODIK HÉT | 2.5 |
| HARMADIK HÉT | 3.75 |
| ÖTÖDIK HÉT | 5 |
| NYOLCADIK HÉT | 7.5 |
| TIZENKETTEDIK HÉT | 10 |
Fontolja meg a dózis visszatitrálását, ha a betegnél a következők jelentkeznek:
- • Tüneti hipotenzió
- • Tünetmentes szisztolés vérnyomás <90 Hgmm
- • Bradycardia <50 bpm
- • Légzőszervi tünetek
Másodvonalbeli kezelések
- • Aldoszteron antagonisták pl. spironolakton (a K+ szintnek kevesebbnek kell lennie, mint 6)
- • ARB ACE-vel együtt
- • Hidralazin-nitrát (különösen afrikai/karibi és ACE-gátló/ARB-intoleranciában szenvedők esetében)
Harmadik vonalbeli kezelések
- • Szív reszinkronizáció
- • ICD – beültethető szívdefibrillátor
- • CABG, bal kamrai segédeszköz, szívátültetés
- • Digoxin
- • Ivabradin
- • Entresto (Sacubitril/Valzartan)
SPIRONOLAKTON
- • Kerülje veseelégtelenség és/vagy diabéteszes nefropátia esetén
- • A betegek és az éhezők 6 havonta történő monitorozása
- • FELEZZE MEG az adagot, ha a K+ szint 5-5.9 közé emelkedik
- • ÁLLJON MEG, ha K+ >6 vagy Cr >220
IVABRADIN
- • NEM HASZNÁLJÁK ARRITMIÁK ESETÉN
- • SA csomó inhibitor
- • A pulzusnak legalább 75-nek kell lennie, sinusritmus
- • Csak 4 hetes stabilizációs időszak után kezdhető el a standard terápia során
DIGOXIN
Rutinszerű digoxinszint-mérés nem szükséges, kivéve, ha toxicitás gyanúja merül fel, ebben az esetben a szintet 8-12 órával az adag bevétele után kell mérni. FIGYELEM, a toxicitás normál digoxinszint mellett is előfordulhat.
A toxicitás tünetei a következők:
- • Szívritmuszavar, étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés
- • Zavartság, sárga látás, homályos látás, fényérzékenység
SZÍV RESZINKRONIZÁCIÓ
Mindkét kamra és az Rt pitvar ingerlése a kontrakció javítása érdekében
EPLERENON
- • Akut miokardiális infarktusban és bal kamrai veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az eplerenon (egy aldoszteron antagonista) előnyös az miokardiális infarktus után, ezért előfordulhat, hogy egyes betegeket ezzel a diagnózissal elbocsátanak.
- • Akkor is adható, ha a betegek spironolakton mellett gynecomastiát alakítanak ki
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Új gyógyszercsoport – ARNI (angiotenzin-receptor-neprilizin inhibitor)
- • A neprilizin gátlása befolyásolja a natriuretikus peptidek értágulatot kiváltó képességét, gátolja a renin-angiotenzin rendszert, és antihipertrófiás hatással bír.
- • NEM alkalmazható ACEI/ARB-vel együtt
A SZÍVELÉGTELENSÉG FELÜLVIZSGÁLATA (MONITORING)
- • Pulzus, vérnyomás és BMI
- • EKG
- • NYHA besorolás frissítése
- • Gyógyszeres kezelés felülvizsgálata, diagnózis hozzárendelése az ismétlési sablonhoz
- • Dohányzási állapot/leszokási tanácsadás
- • Alkoholfogyasztás és tanácsok
- • Lipidmódosítás
- • Éves influenza elleni oltás és Pneumovac
- • A CDM felülvizsgálati táblázata szerinti vérvizsgálatok az elmúlt 12 hónapban (CDM = krónikus betegség kezelése)
- • Visszahívás hozzáadása
PALLIATÍV ELLÁTÁS
- • Szükség esetén fontolóra kell venni a palliatív és az életvégi ellátást, általában előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknek az optimális kezelés ellenére is fennálló tüneteik vannak.
- • Nehézlégzésben szenvedő betegeknél alacsony dózisú opioidok alkalmazása mérlegelendő, a hatáshoz igazított titrálással.
Betegszabadságra vonatkozó szabályok
A betegeket a következőkre kell figyelmeztetni:
A hányást és/vagy hasmenést okozó gyomorpanaszok könnyen kiszáradáshoz vezethetnek. Még az influenzaszerű tünetek, a köhögés és a lázzal járó megfázás is kiszáradáshoz vezethet a fokozott izzadás miatt.
Dehidratált állapotban bizonyos szívelégtelenség elleni gyógyszerek károsak lehetnek.
Ezeket a gyógyszereket átmenetileg le kell állítani a későbbi mellékhatások megelőzése érdekében.
Amint jobban érzi magát, újra elkezdheti szedni ezeket a gyógyszereket.
Leállítandó gyógyszerek:
ACE-gátlók/ARB/Diuretikumok/egyéb vérnyomáscsökkentők/NSAID-ok
Ha a tünetek több mint 2 napig fennállnak, forduljon orvoshoz az állapot újbóli felméréséhez
Szintén…
- • Kerülje a túl sok koffeint, mivel ez kiszáradást okozhat
- • Naponta mérlegelje magát, hogy segítsen szívelégtelenség-szakorvosának a gyógyszerelés beállításában, amíg Ön kiszáradt
- • A kiszáradás ideje alatt elegendő lehet kismértékben és átmenetileg megnövelni a folyadékbevitelt, de amint a kiszáradási állapot megszűnik, térjen vissza a szokásos napi mennyiséghez, és kövesse szívelégtelenség-szakorvosa utasításait.
- • A láz vagy fájdalom csillapítására kerülni kell a vény nélkül kapható gyulladáscsökkentő gyógyszereket, mint például az ibuprofen, a diklofenák (pl. Voltaren emulgel®) vagy a naproxen. Ilyen helyzetben továbbra is az acetaminofen az előnyben részesített megoldás.
FIGYELEM: Néhány vény nélkül kapható megfázás és influenza elleni termék gyulladáscsökkentő összetevőket tartalmaz. Használat előtt mindig konzultáljon gyógyszerészével.
Amit az orvosnak tennie kell:
- • Felmérjük a hidratációs állapotot – nyelv, bőr turgor stb. – és vérnyomásmérést végzünk
- • Gyógyszerek leállítása: ACE-gátlók/ARB/vízhajtók/egyéb vérnyomáscsökkentők/NSAID-ok 1-2 napig; újrakezdés, amikor normálisan étkezik és ivik (NICE)
Ha a tünetek több mint 2 napig fennállnak
- • Továbbra is tartózkodjon a gyógyszerek szedésétől
- • Végezzen el néhány mérést – vérnyomás, pulzus, oxigénszint mérés
- • +/- Másodlagos ellátásba utalás
A kiszáradás jelei
ENYHE kiszáradás
- • Szájszárazság
- • Könnyed szédülés
- • Fejfájás
SÚLYOS kiszáradás
A fent említett tüneteket is magában foglalja, plusz…
- • Erős szomjúság
- • A szokásosnál alacsonyabb vérnyomás
- • Csökkent vizeletmennyiség és sötétebb vizelet
Mérd meg magad otthon
- • Naponta ugyanabban az időben
- • Ha a testsúly ↑ >2 kg 3 nap alatt – ↑ diuretikum adag és ↓ folyadékbevitel javasolt
Só fogyasztás
- • Ne lépje túl a napi 6 grammnál nagyobb adagot
- • A beteg közvetlen irányítása a Brit Szívalapítványhoz és a Brit Dietetikus Társasághoz
Folyadékegyensúly
Súlyos tünetek esetén KORLÁTOZZA a napi 1.5-2 literes folyadékbevitelt
Dohányzásról való leszokás
A dohányzásról való leszokás ösztönzése és támogatása
Alkohol
Tartsa be az ajánlott szinteket
Gyakorolni
Rendszeres, alacsony intenzitású fizikai aktivitás stabil szívelégtelenség esetén
HF VÉGSŐ SZAKASZ (Forrás: NICE & ASSIST 2023)
Tünetek
Fő tünetek:
- • Légszomj, tartós köhögés, szívizom-iszkémia okozta fájdalom, intenzív fáradtság
- • Súlyos fizikai aktivitás korlátozása és ödéma
Egyéb tünetek:
- • Étvágytalanság és hányinger, székrekedés
- • Depresszió és szorongás, álmatlanság
Menedzsment
- • Kapcsolattartás a kardiológiával + palliatív ellátás
- • Beszélje meg a korai ápolási tervezést + a DNACPR-t
A kezelési pálya előrejelzése
Nehéz megjósolni, de a következők alapján dönts:
- • Gyakori kórházi kezelések: 3 vagy több kórházi kezelés az elmúlt 12 hónapban
- • Gyenge válasz a receptre, légszomj (NYHA IV)
- • Szív eredetű kachexia jelenléte, ↓ szérumalbumin
- • Progresszív ↓ eGFR + hipotenzió
- • Rossz életminőség + másoktól való függőség az ADL (napi életvitel) miatt
- • Otthoni O2-n
HASZNOS GYÓGYSZEREK PALLIÁCIÓS TERÁPIÁBAN:
Légszomj:
- • Alacsony dózisú oromorf/lorazepám/diazepam
- • Használható a GTN spray, de súlyos aorta-szűkület esetén ellenjavallt
Szív eredetű ischaemiás fájdalom:
- • Morfin + nitrátok
A SZTRÓK DIAGNOSZTIZÁLÁSA
A gondozók a FAST eszközt használhatják a tünetek felmérésére:
FAST értékelés
- • FArcgyengeség – tudnak mosolyogni, megereszkedett az arcuk?
- • Arm gyengeség – fel tudja emelni a személy mindkét karját?
- • SBeszédproblémák – tisztán tudnak beszélni és megértik, amit mondasz?
- • Tideje felhívni a 999-et
Differenciálművek (MESH-D)
- • Migrain
- • Epilepszia
- • Sepszis
- • Hhipoglikémia
- • Egyéb okok Delírium (alkohol, drogok, kiszáradás, demencia, húgyúti fertőzések, alsó légúti fertőzések, gyógyszerek és előrehaladott rák)
Ha stroke-ra gyanakszik
- • Kórházba kerülés – Hívja a 999-et
- • Ne adjon aszpirint függőben lévő vizsgálat és esetleges trombolízis
TIA – MIBEN KÜLÖNBÖZIK A STROKE-TÓL
A TIA az agy, a gerincvelő vagy a szem hátsó részén található vékony szövetréteg, a retina egy részében bekövetkező rövid idejű véráramlási elzáródás. Ez az elzáródás átmeneti, szélütésszerű tüneteket okozhat.
De a TIA nem károsítja az agysejteket, és nem okoz maradandó fogyatékosságot. Így különbözik a sima stroke-tól.
A TIA ÉRTÉKELÉSE ÉS KEZELÉSE AZ ALAPELLÁTÁSBAN
A TIA utáni stroke kockázatának felmérése az ABCD2 pontszám segítségével
ABCD2 PONTSZÁMTÁBLÁZAT
| Összetevő | Kritériumai | Pont |
|---|---|---|
| A (Kor) | ≥60 | 1 PONT |
| 0 PONT | ||
| B (BP) | > 140 / 90 | 1 PONT |
| C (Klinikai jellemzők) | Egyoldalú gyengeség | 2 pont |
| dysphasia | 1 PONT | |
| Egyéb tünetek | 0 pont | |
| D (A tünetek időtartama) | ≥ 60 perc | 2 pont |
| 10-59 perc | 1 PONT | |
| <10 perc | 0 PONT | |
| D2 (Cukorbetegség) | Igen | 1 PONT |
| Nem | 0 PONT |
A NICE azt javasolja, hogy minden feltételezett TIA-s esetet kockázatbecslés nélkül utaljanak be ABCD2 pontszámmal.
Bradford azonban továbbra is az ABCD2-t használja.
Bradfordban a teendők az ABCD2 pontszámtól és a TIA gyakoriságától függenek.
Feltételezett TIA ÉS ABCD2 pontszám ≥4 VAGY ≥2 TIA egy héten belül
A frissített űrlap (az ASSIST-en) és faxon küldött űrlap segítségével a lehető leghamarabb küldje el a TIA klinikára, mivel 24 órán belül kivizsgálásra van szükség. Lehet, hogy van egy telefonszám, amelyen keresztül az ügyeletes konzultánssal lehet beszélni.
Feltételezett TIA ÉS ABCD2 pontszám <4
Forduljon TIA klinikához a frissített űrlap kitöltésével – 1 héten belül meg kell jelennie
TIA gyanúja 1 hét után jelentkezik
TIA klinikára kell fordulni – a beutalástól számított 1 héten belül meg kell jelenni
Egyéb fontos dolgok a vezetésben
- • Ha a tünetek a klinikai vizsgálat során továbbra is fennállnak, küldje a beteget sürgősségire (szélütés is lehet!)
- • Minden TIA gyanújával kezelt betegnek be kell adni 300 mg aszpirin azonnal majd napi 75 mg-mal folytatták, amíg a TIA klinikára nem kerülnek. Felajánlhatják Klopidogrel 75 mg aszpirin helyett – előnyben részesített választás Bradfordban
- • TIA-betegeknek egy hónapig nem vezethet – vagy amíg a TIA klinikán másképp nem látják – dokumentálja ezt a tanácsot
- • Az esemény minden szemtanújának el kell kísérnie a beteget a klinikára.
- • Ha a TIA klinikára kerülés előtt további eseményt tapasztal, forduljon a sürgősségi osztályhoz
Kizárási kritériumok a TIA klinikára
- • 45 év alatti életkor – neurológiai szakrendelésre utalás
- • Eszméletvesztés
- • Esések
- • Szédülés
- • Zavartság
- • Inkontinencia
- • Amnézia
- • Izolált szédülés/diplopia/dysarthria
- • Szenzoros tünetek, amelyek egy végtag vagy arc egy részére korlátozódnak
Emlékeztető a megelőzési típusokról
Elsődleges megelőzés: Célja a betegségek megelőzése, mielőtt azok kialakulnának. Példák: emberek immunizálása, sztatinok magas QRISK-kel rendelkező, de IHD-re utaló PMH nélküli betegeknél.
Másodlagos megelőzés: Célja egy már kialakult betegség hatásának csökkentése. Példák: klopidogrel olyan betegeknél, akiknek már volt stroke-juk, alacsony dózisú aszpirin olyan betegeknél, akiknek már volt MI-jük.
Harmadlagos megelőzés: Célja egy folyamatban lévő, tartós hatásokkal járó betegség hatásának enyhítése. Példák: szív- vagy stroke-rehabilitációs programok, krónikus betegségek kezelését célzó programok
A stroke elsődleges megelőzése
- • Normális vérnyomás fenntartása
- • Ha a QRISK >10%, fontolja meg 20 mg (NICE) vagy 40 mg (BHH) atorvasztatin adását.
- • Ismert IHD esetén a lipidszint csökkentése csökkenti a stroke kockázatát, Atorvasztatin 80 mg
- • Minden szívbillentyű-betegségben és pitvarfibrillációban szenvedő betegnél fontolóra kell venni a warfarin/NOAC alkalmazását. Nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél az antikoagulánsok alkalmazásának meghatározásához csak a CHA2DS2VASc pontszámot szabad használni.
- • Egészséges életmódra vonatkozó tanácsok – étrenddel, alkohol-, testmozgással és dohányzásról való leszokással kapcsolatos tanácsadás és kezelés
A stroke másodlagos megelőzése
azaz megakadályozza, hogy a magas kockázatúak megfertőződjenek
- • AF warfarinnal/NOAC-kal kell értékelni és kezelni
- • BP – <130/<80 (BHH) értéken kell tartani (kivéve, ha kétoldali koszorúér-szűkületük <150/90). Szükség esetén vérnyomáscsökkentő terápia javasolt.
- • Minden beteg, akinek a kórtörténetében szerepel Ischaemiás stroke bekapcsolva kellene lennie Clopidogrel előnyben részesítendő az alacsony dózisú aszpirinnel szemben, mivel ez csökkenti a szív- és érrendszeri halálozást és az ismételt stroke-ot
- • Posztischaemiás CVA-ban szenvedő betegeknek a következő kezelést kell kapniuk: Aszpirin és dipiridamol ha a klopidogrelt nem tolerálja vagy ellenjavallt
- • A sztatinok – minden TIA/ischaemiás stroke-on átesett betegnek, kortól, nemtől és koleszterinszinttől függetlenül, Atorvasztatin 80 mg
- • A dohányzásról való leszokás és egészséges életmódbeli tanácsok
- • Minden, rokkantságot nem okozó stroke-on vagy TIA-n átesett beteget sürgős szakorvosi vizsgálatnak kell alávetni – a súlyos fokú ipsilaterális szűkületben szenvedő betegek számára előnyös a carotis endarterectomia
STROKE MEGELŐZÉS PITÁRFÜRDŐBEN - CHA2DS2-VASc
| Kód | Állapot | Pont |
|---|---|---|
| C | Pangásos szívelégtelenség (vagy bal kamrai szisztolés diszfunkció) | 1 PONT |
| H | Hipertónia: tartósan 140/90 Hgmm feletti vérnyomás (vagy gyógyszeresen kezelt magas vérnyomás) | 1 PONT |
| A2 | Életkor ≥75 év | 2 pont |
| D | Diabetes Mellitus | 1 PONT |
| S2 | Korábbi stroke, TIA vagy thromboembolia | 2 pont |
| V | Érrendszeri betegségek (pl. perifériás artériás betegség, miokardiális infarktus, aorta plakk) | 1 PONT |
| A | Életkor 65-74 év | 1 PONT |
| Sc | Nem szerinti kategória (azaz női nem) | 1 PONT |
A maximális CHA2DS2-VASc pontszám 9 (nem 10, ahogy az az oszlopok egyszerű összeadásából várható lenne, mivel a kor szerinti maximális pontszám 2 pont = 0, ha <65, 1, ha 65-74, 2, ha ≥75).
CHA2DS2-VASc pontszám és éves stroke kockázat
| Pontszám | A stroke becsült éves kockázata | Kockázati szint |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | ALACSONY KOCKÁZATÚ |
| 1 | 0.5-1% | ALACSONY KOCKÁZAT NŐKNEK, ALACSONY-KÖZEPES KOCKÁZAT FÉRFIAKNAK |
| 2 | 2-3% | ALACSONY MOD KOCKÁZAT NŐSTŰKNEK, MOD MAGAS KOCKÁZAT HÍMEKNEK |
| 3 | 3-4% | KÖZEPESEN MAGAS KOCKÁZAT MINDENKI SZÁMÁRA |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 vagy 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Fontos tudnivalók
- • A különböző stroke-tanulmányok eltérő dolgokat mondanak a CHA2DS2VASc pontszámon alapuló éves stroke-kockázati arányokról. Ez a táblázat egy átlagot mutat, de a konfidenciaintervallumok szélesek lehetnek.
- • A stroke aránya a vizsgálati környezettől (kórház vs. közösség), a populációtól (vizsgálat vs. általános), az etnikai hovatartozástól stb. függően változik.
- • A kockázati pontszámok ischaemiás stroke prediktív képessége vesefunkció-károsodásban szenvedő betegeknél megkérdőjelezhető
- • Az antikoagulánsok nagyjából 50%-kal csökkentik a kockázatot.Tehát, ha valakinek 4%-os az éves stroke-kockázata, és véralvadásgátlót szed, akkor az éves stroke-kockázat 2%-os lesz.
- • Felhívjuk figyelmét, hogy az antikoaguláns terápia NEM szünteti meg az éves stroke kockázatát – hanem csökkenti azt.
- • Ne feledje, hogy az antikoagulánsok szedése esetén a vérzés kockázata nagyjából évi 2-3% lehet. Ezek közül néhány halálos kimenetelű lehet – lásd a HASBLED pontszámot
- • Mindezeket a dolgokat el kell magyarázni a betegnek, hogy meghozhassa a számára megfelelő egyéni döntést
HAS-BLED PONTSZÁM A FŐ VÉRZÉSI KOCKÁZAT FELMÉRÉSÉHEZ
| Kód | Állapot | Pont |
|---|---|---|
| H | Hipertónia: (kontrollálatlan, >160 Hgmm szisztolés) | 1 PONT |
| A | Rendellenes vesefunkció: dialízis, transzplantáció, Cr >2.26 mg/dl vagy >200 µmol/l | 1 PONT |
| Kóros májfunkció: cirrózis vagy bilirubin >2x normális vagy AST/ALT/AP >3x normális | 1 PONT | |
| S | Stroke: korábbi stroke | 1 PONT |
| B | Vérzés: korábbi súlyos vérzés vagy vérzésre való hajlam | 1 PONT |
| L | Labilis INR: instabil vagy magas INR, vagy az idő a terápiás tartományban <60% | 1 PONT |
| E | Idősek: 65 év felett | 1 PONT |
| D | Gyógyszerek – például vérlemezke-gátlók, SSRI-k, NSAID-ok (azaz vérzésre hajlamosító szerek) | 1 PONT |
| Alkohol (≥ 8 ital/hét) | 1 PONT |
A számított HAS-BLED pontszám 0 és 9 között van.
HAS-BLED pontszám és vérzési kockázat
| Pontszám | Vérzések száma 100 betegévre vetítve |
|---|---|
| 0 | 1 vérzés 100 betegévenként |
| 1 | 1 vérzés 100 betegévenként |
| 2 | 2 vérzés 100 betegévenként |
| 3 | 4 vérzés 100 betegévenként |
| 4 | 9 vérzés 100 betegévenként |
| 5 | 10 vérzés 100 betegévenként |
| 6, 7, 8, 9 | Túl ritka a pontos kockázat meghatározásához. Valószínűleg több mint 10 százalék vérzik. |
A HAS-BLED pontszám a pitvarfibrillációval kezelt betegek súlyos vérzésének kockázatát becsüli meg, hogy felmérje a pitvarfibrillációval kapcsolatos ellátás kockázat-haszon arányát.
A ≥3 pontszám „magas kockázatot” jelez, de ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy antikoaguláns nem adható, mivel bizonyos kockázati tényezők módosulhatnak. Meg kell fontolni az antikoaguláns alternatíváit: A betegnél nagy a kockázata a súlyos vérzésnek.
VÉRZÉS UTÁNI STROKE
- • A vérlemezke-gátlók nem ajánlottak, kivéve, ha nagyon magas a szív- és érrendszeri kockázat
- • A sztatinok szedése nem ajánlott rutinszerűen
- • Szakértői tanács ajánlott
- • Nem akut vérnyomáscsökkentés, mint ischaemiás stroke esetén
NE FELEDKEZZ MEG A KÓDOLÁSRÓL
- • Olvassa el a STROKE/TIA kódot a QoF-hez
- • Előrelépés a probléma- és összefoglaló listákra
- • Használjon megfelelő S1 sablont/ARDENS-t
- • Visszahívások hozzáadása az éves CDM-felülvizsgálathoz
- • Diagnózis hozzárendelése ismétlődő sablongyógyszerekhez
AZ ÉVES STROK-FELÜLVIZSGÁLAT
Csináld a következőt:
- • Vérek: F+E, HbA1C plusz (ALT 3 hónap múlva, csak új sztatin esetén vagy dózismódosítás esetén)
- • PO: kövesse a magas vérnyomás protokollt
- • BMI
- • Gyógyszer: Gyógyszeregyeztetésről és mellékhatásokról kérdezzen rá, felülvizsgálati dátumokat helyezzen át, rögzítse a gyógyszerfelülvizsgálat megtörténtét
- • Depressziós szűrés
- • Életmódbeli dolgok: dohányzási állapot és leszokási tanácsadás, alkoholfogyasztással kapcsolatos tanácsadás
- • Gondozó adatai – ha további segítségre van szüksége – kérdezze meg a gondozóját, hogy állnak a dolgok
Ne felejtsd el…
- • Mindezt az S1 sablon (ARDENS) kitöltésével teheti meg.
- • Lásd a CDM felülvizsgálati táblázatát
- • Az ápolóknak be kell tartaniuk az ápoló által vezetett klinikai protokollt
- • Adja hozzá a felülvizsgált gyógyszereket, és rendeljen diagnózist a megfelelő ismétlődő gyógyszerekhez
- • Mozgás visszahívása bekapcsolva
VIGYÁZAT, HA AZ LDL KOLESZTERINSZINT TÉNYLEG MAGAS
Ha egy beteg LDL-szintje valóban magas, akkor változó penetranciájú FH-ról (familiáris hiperkoleszterinémia) van szó?
Ebben az esetben valójában egy másodlagos megelőzési beszélgetésben vagyunk.
A besorolás fontos, mivel meghatározza a prognózist és az optimális kezelést – minden esetben a megadott Read kóddal kell rögzíteni.
SZTATINOK ÉS NEM SZÍVÜGYI ELŐNYÖK
A sztatinoknak számos más előnyös hatása is lehet:
Érrendszeri gyulladáscsökkentő hatások
Érrendszeri gyulladáscsökkentő hatásúak, és csökkenthetik az intenzív osztályra kerülés kockázatát, ha például Covid-19-cel küzdöttél (a sztatinok nélküli szív- és érrendszeri betegségek növelték a kockázatot, de nem az átlagos szintre való visszatérést jelentették, hanem jótékony hatásúak voltak).
Rákellenes tulajdonságok
A sztatinok rákellenes tulajdonságait különféle rákos megbetegedésekben mutatták ki. Egy nagyszámú dán kohorszban a sztatinokat soha nem szedő betegekhez képest a sztatinokat használóknál szignifikánsan alacsonyabb volt a rákkal összefüggő halálozás 13 különböző ráktípus, köztük az emlőrák esetében.
Egy újabb előrelépés a sztatinok daganatellenes immunválaszának fokozásában való alkalmazásának vizsgálata volt rákos megbetegedésekben.
A lényeg
Az Egyesült Királyságban az emberek többsége rákban vagy szív- és érrendszeri betegségekben hal meg, akkor biztosan elég ezek közül az egyik kockázatának csökkentése! (Ui.: Csökkentik az áttétek terjedésének kockázatát is.)
MI A HELYZET A SZTATINOK ÁLTAL OKOZOTT IZOMFÁJDALMAKKAL?
Az izomfájdalmak kicsit összetettebbek. Az atorvasztatin és a szimvasztatin lipofilebbek, mint a rosuvastatin és a pravasztatin (használ még valaki komolyan pravasztatint???), de úgy tűnik, hogy ez nem az egyszerű megoldás az izomfájdalomra... csak használj rosuvastatint.
A valóságban a következőket kellene tenned:
1. Mindig atorvasztatinnal kezdje
- • 40 mg elsődleges megelőzés
- • 80 mg másodlagos megelőzés
2. Izomfájdalom esetén ellenőrizze a CPK-szintet, és hagyja abba a
Mindenképpen ellenőriznünk kellene a CPK-szintet, mivel ha ez emelkedett, akkor nem szabad újra sztatint szedni. Ha emelkedett, fontos 4-6 hét múlva újra ellenőrizni, mivel előfordulhat, hogy azoknál az emelkedett értékek nem a sztatinok miatt jelentkeznek.
3. Ha a CPK-szint elfogadható, várjon 6-8 hetet, és nézze meg, hogy a fájdalom csillapodik-e.
(Legtöbbször nincs különbség, mivel sosem a sztatinról volt szó.)
Ha nem, akkor két választásunk van:
- • A lehetőség: Adjuk vissza ugyanazt a sztatint, de néhány hét alatt titráljuk fel az előző adagra. Több mint 70%-uk fájdalommentesen tudja szedni az előző sztatint. Ez a javaslat azonban általában meglehetősen nyers reakciót vált ki yorkshire-i betegeinkből, akik gyakran angolszász nyelvi gyökereikre hivatkoznak!
- • B lehetőség: Adj nekik egy sztatint a másik családból. Az Egyesült Királyságban a legtöbben csak atorvasztatint és rozuvasztatint használunk – ez megkönnyíti az életet; ha szedtek atorvasztatint, adj nekik rozuvasztatint, és fordítva.
MI A HELYZET AZOKKAL A PACIENSEKKEL, AKIK A MÉDIA HÍREI MIATT NEM SZERETNÉK A STATINT, ÉS KI SZERETNÉK KIPRÓBÁLNI A MARGARINBAN TALÁLHATÓ NÖVÉNYI SZTERINEKET?
De mi van akkor, ha a beteg a túlzottan negatív médiavisszhang miatt nem akar sztatint szedni? Vagy mi a helyzet azokkal a betegekkel, akik azt mondják, hogy először maguk szeretnék kipróbálni, vagy természetesebb dolgokkal, például növényi szterinekkel?
Elsődleges megelőzési környezet
Ha egy primer prevencióban részt vevő személy módosítani kívánja az étrendjét, az az ő dolga. A sztatinoknak bizonyítékuk van a primer prevencióban, és minden más csak látszat, a növényi szterinek esetében – mint amilyeneket a margarinokban és joghurtokban találunk – pedig nagyon drága látszat!
Az élelmiszeripar több millió fontos piacot hozott létre a koleszterinszint csökkentésére irányuló vágyból. Tanulmányok kimutatták, hogy az olyan margarinok, mint a Benecol és a Flora pro.activ, csökkenthetik a vérben lévő káros zsírok szintjét. De akár négyszer annyiba is kerülhetnek, mint a hagyományos margarinok.
Gyakran 14-15%-os csökkenést állítanak mindössze négy hét után – de csak akkor, ha a betegek annyi kenyeret használnak, amennyivel naponta négy szelet kenyeret be lehet fedni!!!!
Jobb megközelítés
Ha az emberek valóban a lipidjeikkel szeretnének foglalkozni az elsődleges megelőzés keretében, akkor jobban teszik, ha az alkohol- és finomított szénhidrátbevitelükre odafigyelnek az idő nagy részében.
A MÁSODLAGOS MEGELŐZÉS A SZTATINOKKAL KAPCSOLATBAN MÉG MINDIG NEM SZERETIK A BETEGEKET
A másodlagos megelőzés nehezebb.
- • Minden negyedik ember azonnal belehal az infarktusba, és ez ismét rosszabbodik
- • Azok közül, akik túlélik a kezdeti akut eseményt, szinte MINDENKI érrendszeri eseményekben fog meghalni
A valóság
Minden egészségügyi kockázatuk előttük áll (nos, még nem haltak meg), és ha csökkenteni akarod a kockázatot, szedd a tablettákat és javíts az életmódodon. Igen, az életmódváltás csökkenti a kockázatot, de ez a gyógyszerek szedésén felül értendő.
Ha egy beteg úgy dönt, hogy nem szed gyógyszert, az a beteg döntése, de fontos, hogy megértse, hogy a további események kockázata megnőtt. Ilyen egyszerű.
A golyóálló mellény analógia
Ha Ön olyan beteg, akinek már volt szívrohama vagy más szív- és érrendszeri eseménye, akkor háborúban áll a szív- és érrendszeri betegségekkel. Akár tetszik, akár nem, belépett a tűzharcba.
Azok közé a szerencsések közé tartozni, akik túléltek mondjuk egy szívrohamot, olyan, mint egy golyó, ami eltalálta a karodat. A sztatin szedése olyan, mint egy golyóálló mellény viselése.
Tényleg le akarod venni, tudván, hogy más golyók is feléd tartanak?
PS golyóálló mellény = fémmel vagy Kevlárral megerősített vastag anyagból készült ujjatlan mellény, amelyet golyók és repeszek elleni védelemre viselnek.
RAMADÁN ÉS BÖJTÖLÉSI TANÁCSOK SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK ESETÉN
A böjt kötelező a cselekvőképes, egészséges felnőtt muszlimok számára, bár vannak kivételek. Sokan azok közül, akik mentességet kérnének, mégis böjtölni szeretnének. Fontos ezt tiszteletben tartani, de tanácsos a tervezést 6-8 héttel a Ramadán előtt elkezdeni, hogy elkerüljük a kedvezőtlen következményeket, például azt, hogy a beteg saját maga módosítsa a gyógyszereit.
A ramadáni böjtről
A ramadán böjtje hajnaltól napnyugtáig tart, és 29 vagy 30 napig tart. A holdnaptár szerint böjtöl, így minden évben körülbelül 10 nappal előrehozzák.
A böjtölők általában naponta kétszer étkeznek: gyakran egy kisebb adagot napkelte előtt (szuhúr) és egy nagyobbat napnyugta után (iftár). Nappali órákban nem fogyasztanak folyadékot vagy ételt. Ez vonatkozik a vízre és a legtöbb gyógyszerre is.
Ki mentesül a böjt alól?
- • Akut vagy krónikus betegség
- • Utazók
- • Terhesség/szoptatás*
- • Menstruációs/szülés utáni vérzés
- • Gyermekek
- • Mentálisan beteg/csendes a képességei
*Az iszlám tudósok egyetértenek abban, hogy megengedett a böjt mellőzése, ha fennáll az anya/gyermek veszélye.
Megengedett beavatkozások/gyógyszerek
- • Vérvizsgálatok
- • Oltások
- • Asztma inhalátorok*
- • Fülcsepp*
- • Szemcsepp
- • Transzdermális tapaszok
*Vélemények eltérőek lehetnek. Bátorítsa a betegeket, hogy tanácsért forduljanak a helyi imámjukhoz vagy a BIMA-hoz.
Tanácsoljam a betegemnek, hogy ne böjtöljön?
A BIMA egy interaktív közlekedési lámpa eszközzel rendelkezik, amely segít a betegeket alacsony/közepes kockázatú, magas kockázatú és nagyon magas kockázatú csoportokba sorolni. www.britishima.org/Ramadan-compendium a 6. fejezetben.
A két magasabb csoportba tartozó betegeket tájékoztatni kell, hogy „tilos böjtölniük”, illetve „nem szabad böjtölniük”. Fontolja meg ezeknek a betegeknek a böjtölés tanácsát a rövidebb téli hónapokban. Ha ragaszkodnak a böjthöz, rendszeresen ellenőrizni kell őket, és kérni kell őket, hogy legyenek felkészülve a böjt megszakítására nemkívánatos események esetén.
V. MAGAS KOCKÁZAT – NEM SZABAD BÖJTÖLNI
- • Előrehaladott szívelégtelenség EF <35%
- • Súlyos pulmonális hipertónia
MAGAS KOCKÁZAT – NEM SZABAD BÖJTÖLNI
- • Rosszul kontrollált magas vérnyomás
- • Friss, 6 hétnél rövidebb koronária szindróma
- • HOCM
- • Súlyos szívbillentyű-betegség
- • Rosszul kontrollált aritmiák
- • Beültethető kardioverter-defibrillátor
ALACSONY KOCKÁZAT – Egyéni döntés
- • Stabil magas vérnyomás
- • Stabil angina
- • Enyhe szívelégtelenség
- • PPM (állandó pacemaker)
- • SVT/AF
Megcsináltad! 💪
Ne feledje: Nem kell kardiológusnak lennie ahhoz, hogy kiváló szív- és érrendszeri ellátást nyújtson. Csak azt kell tudnia, hogy mikor kell aggódnia, mikor kell kezelnie, és mikor kell szakemberhez beutalnia.
Bízzon klinikai képességeiben, használja a rendelkezésre álló eszközöket (QRISK3, BNP, EKG), és ne habozzon tanácsot kérni, amikor szükséges. Minden beteggel való interakció lehetőséget kínál a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére – és ez hihetetlenül hatékony.
Utolsó frissítés: 2025. november | A legújabb NICE, ESC és SIGN irányelvek alapján
Háziorvosi oktatók által háziorvosjelölteknek – a szív- és érrendszeri orvoslás elérhetővé és gyakorlatiassá tétele