NICE CG181 memperbarui pedoman modifikasi lipid, integrasi kalkulator QRISK3 baru, dan merevisi ambang batas hipertensi (NICE NG136). Pedoman dislipidemia ESC/EAS 2023 sekarang menekankan penilaian risiko yang dipersonalisasi.
🫀 KEDOKTERAN KARDIOVASKULAR untuk Dokter Umum: Panduan Bertahan Hidup Anda
Pengetahuan yang mengejutkan tanpa jantung yang benar-benar berhenti berdetak - penambah kepercayaan diri jantung Anda!
Tanggal Pembaruan: November 2025
Ringkasan Eksekutif: Apa yang Akan Anda Kuasai Hari Ini
Karena kamu masih punya 47 hal lain yang harus dilakukan sebelum makan siang, dan itu baru daftar kegiatan pagi hari.
Apa yang Dibahas di Halaman Ini:
- • Tanda bahaya & kondisi yang mengancam jiwa
- • Kerangka kerja diagnostik & kalkulator risiko
- • Manajemen kondisi umum
- • Strategi pencegahan & promosi kesehatan
- • Alur rujukan & panduan tindak lanjut
- • Tips persiapan ujian MRCGP
Fakta Singkat Sekilas:
Quick Navigation
📥 Unduhan
jalan: KARDIOVASKULAR
- westcliffe
- ACE Inhibitors - how to start them.docx
- Fibrilasi Atrial.pptx
- CHD Registers, Protocols & Service Setup.pptx
- Penyakit Jantung Bawaan.pptx
- Kalsifikasi Koroner pada CT - apa yang harus dilakukan 2022.pptx
- Saran Gaya Hidup untuk Penyakit Kardiovaskular - brosur pasien.docx
- DVT, PE, D-dimer & Wells.pptx
- Protokol pelaksanaan EKG.docx
- Echocardiography.pptx
- Gagal Jantung - penilaian sesak napas komprehensif.pptx
- Gagal jantung - perawatan paliatif dan perawatan akhir hayat.docx
- Gagal Jantung.pptx
- Bunyi Jantung Bising - Mana yang Mana.pptx
- Lembar Pemantauan Tekanan Darah di Rumah (Hypertension - BP Home Monitoring Sheet.docx)
- Hipertensi.pptx
- Lipid, Statin, dan Pencegahan Penyakit Kardiovaskular.pptx
- Statistik Medis - Risiko Penyakit Kardiovaskular & Manfaat Gaya Hidup.docx
- MI - cara mendeteksinya pada EKG.pdf
- MI - sains, EKG & trombolisis.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitasi - panduan lengkap.pptx
- Palpitasi dalam 10 langkah.pptx
- Serangan Panik atau Serangan Jantung.pdf
- Penyakit Arteri Perifer.pptx
- Pencegahan Primer & Penilaian Risiko Penyakit Kardiovaskular.pptx
- Interval QT dan Perpanjangan.pptx
- Pengendalian Laju Denyut Jantung pada AF, IHD, dan LVSD.pptx
- Manajemen Angina Stabil & Penyakit Jantung Iskemik.pptx
- Statin dan Tes Fungsi Hati.docx
- Sinkop - pingsan dan perubahan suasana hati yang aneh.pptx
- PENGAJARAN - Kasus OSCE Fibrilasi Atrial.docx
- PENGAJARAN - OSCE tekanan darah.doc
- PENGAJARAN - sesak napas - sebuah kasus.ppt
- PENGAJARAN - skenario kasus anak.ppt
- PENGAJARAN - risiko penyakit kardiovaskular - 4 studi kasus - hitung dan jelaskan.doc
- PENGAJARAN - Kasus OSCE Hipertensi.docx
- Perubahan Haluan Besar dalam Industri Aspirin - Pelajaran tentang Penelitian Medis.pptx
Pertanyaan Kunci untuk Pengumpulan Data
Tanda Bahaya – Hal-hal yang Tidak Boleh Dilewatkan!
Pendekatan Bertahap terhadap Gejala Utama
Nyeri Dada (SOCRATES)
- Site: Pusat, sisi kiri, memancar?
- Onset: Tiba-tiba, bertahap, waktu dalam sehari?
- CKarakter: Menghancurkan, tajam, membakar?
- RAdiasi: Lengan, rahang, punggung?
- ABerkaitan dengan: sesak napas, berkeringat, mual?
- Timing: Durasi, frekuensi?
- EMemperburuk keadaan: Olahraga, emosi, flu?
- Stingkat keparahan: skala 1-10
Penilaian Sesak Napas
- • Kelas NYHA (menaiki tangga)
- • Ortopnea (membutuhkan bantal)
- • Sesak napas nokturnal paroksismal
- • Perubahan toleransi olahraga
- • Nyeri dada/jantung berdebar-debar
- • Perkembangan pembengkakan pergelangan kaki
Pemeriksaan Kardiovaskular Terfokus
Inspeksi Umum
Pucat, sianosis, jari kuku melengkung (clubbing), sesak napas saat istirahat, edema perifer, peningkatan JVP.
Pemeriksaan Denyut Nadi & Tekanan Darah
- • Kecepatan, ritme, karakter, volume
- • Tekanan darah di kedua lengan (>20mmHg perbedaan = perlu diwaspadai)
- • Denyut nadi perifer (radial, karotis, femoralis)
- • Penundaan radio-femoral
Pemeriksaan Prekordial
- • Apex mengalahkan lokasi dan karakter
- • Hentakan, getaran, suara yang nyata
- • Bunyi jantung (S1, S2, bunyi tambahan)
- • Suara bising (waktu, lokasi, radiasi)
Kapan dan Bagaimana Menggunakan Kalkulator Risiko
QRISK3
- • Pencegahan primer risiko penyakit kardiovaskular
- • Usia 25-84 tahun
- • Risiko 10 tahun ≥10% = pertimbangkan statin
- • Mencakup etnisitas, kemiskinan
CHA₂DS₂-VASc
- • Penilaian risiko stroke AF
- • Skor ≥2 (pria) atau ≥3 (wanita)
- • Pertimbangkan antikoagulasi
- • Tinjauan tahunan diperlukan
TELAH BERDARAH
- • Risiko perdarahan dengan antikoagulasi
- • Skor ≥3 = risiko perdarahan tinggi
- • Jangan digunakan untuk mengesampingkan antikoagulasi
- • Atasi faktor-faktor yang dapat dimodifikasi
Penggunaan Investigasi yang Tepat
Indikasi EKG
Nyeri dada, palpitasi, sesak napas, pingsan, murmur baru, diagnosis hipertensi, penilaian pra-operasi
BNP / NT-proBNP
Diduga gagal jantung: BNP >100 pg/ml atau NT-proBNP >300 pg/ml memerlukan pemeriksaan ekokardiografi dalam waktu 6 minggu.
troponin
Dugaan ACS: Troponin sensitivitas tinggi saat presentasi dan 3 jam. Interpretasikan dengan konteks klinis.
Mengenali Kapan Harus Melakukan Rujukan Mendesak
Interpretasi Hasil Perawatan Sekunder
Laporan Gema
- • LVEF >50% = normal
- • LVEF 40-49% = gangguan ringan
- • LVEF <40% = sedang-berat
- • Gradien dan area katup
- • Penilaian fungsi diastolik
Hasil Angiografi
- • Persentase signifikansi stenosis
- • Wilayah kapal (LAD, RCA, LCx)
- • Jenis-jenis stent dan implikasinya
- • Keputusan antara CABG dan PCI
- • Persyaratan tindak lanjut
Diagnosis Diferensial Nyeri Dada
Penyebab Jantung
- • ACS/MI - nyeri hebat, menjalar, dengan gejala otonom
- • Angina stabil - dapat diprediksi, berhubungan dengan olahraga, mereda dengan istirahat/GTN
- • Perikarditis - nyeri tajam, bergantung pada posisi, memburuk saat berbaring telentang
- • Diseksi aorta - robekan, timbul tiba-tiba, berpindah
Penyebab Pernapasan
- • PE - pleuritik, dengan sesak napas, faktor risiko
- • Pneumotoraks - tiba-tiba, tajam, unilateral
- • Pneumonia - disertai demam dan batuk berdahak
Penyebab Non-Jantung
- • MSK - dapat ditimbulkan kembali dengan gerakan, nyeri saat diraba
- • GORD - rasa terbakar, memburuk setelah makan, saat berbaring
- • Kecemasan - terkait dengan gejala panik
- • Kostokondritis - tulang rawan rusuk yang nyeri
Ciri-ciri Bendera Merah
- • Nyeri hebat yang muncul tiba-tiba
- • Radiasi pada lengan/rahang
- • Berkeringat/mual yang menyertainya
- • Gangguan hemodinamik
Manajemen Risiko Hipertensi & Kardiovaskular
Kriteria Diagnostik NICE NG136
- • Tekanan darah klinik ≥140/90mmHg pada 2 kali atau lebih
- • Tekanan darah rata-rata ABPM/HBPM ≥135/85mmHg
- • Ukur tekanan darah di kedua lengan (gunakan angka yang lebih tinggi)
- • Pertimbangkan hipertensi jas putih
Kapan Menawarkan ABPM/HBPM?
Semua pasien dengan tekanan darah klinis 140-180/90-120mmHg harus memastikan diagnosis sebelum memulai pengobatan.
Tahap 1
Klinik: 140-159/90-99mmHg
ABPM: 135-149/85-94mmHg
Tahap 2
Klinik: 160-179/100-119mmHg
ABPM: ≥150/95mmHg
Tahap 3 (Parah)
Klinik: ≥180/120mmHg
Penilaian di hari yang sama diperlukan.
Ambang Batas Perawatan
- • Tahap 1: Berikan pengobatan jika usia <80 tahun + risiko penyakit kardiovaskular ≥10% atau kerusakan organ target
- • Tahap 2: Merawat semua pasien tanpa memandang usia
- • Tahap 3: Perawatan segera + konsultasi spesialis di hari yang sama
Pengobatan Lini Pertama (NICE 2024)
- • <55 tahun: Inhibitor ACE (atau ARB jika batuk)
- • ≥55 tahun atau keturunan Afro-Karibia: Penghambat saluran kalsium
- • Langkah 2: ACE-I + CCB
- • Langkah 3: ACE-I + CCB + diuretik mirip tiazida
Jadwal Tindak Lanjut
- • Bulanan hingga target tercapai
- • Kemudian setiap 3-6 bulan sekali jika kondisinya stabil
- • Tinjauan tahunan minimal
- • Periksa U&E 2 minggu setelah memulai pengobatan ACE-I/ARB
Target BP
Klinik: <140/90mmHg (atau <150/90 jika ≥80 tahun)
ABPM/HBPM: <135/85mmHg
Definisi NICE NG136
- • Tahap 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Tahap 2: Tekanan darah di klinik 160-179/100-119mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95mmHg
- • Tahap 3: Klinik ≥180/120mmHg (hipertensi berat)
Target BP
- • <130/80 jika pasien memiliki Penyakit Kronis lainnya (PJK/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 jika hanya hipertensi
- • <150/90 jika berusia di atas 80 tahun untuk semua kondisi
Teknik Pengukuran Tekanan Darah yang Tepat
- • Pasien duduk, lengan ditopang setinggi jantung
- • Ukuran manset yang sesuai (kantong udara melingkari ≥80% lengan)
- • Istirahat 5 menit sebelum pengukuran
- • Ukur di kedua lengan (gunakan angka yang lebih tinggi)
- • Lakukan 2 pengukuran, dengan selang waktu 1 menit.
Hipertensi Jas Putih
Definisi: Tekanan darah klinik ≥140/90mmHg tetapi ABPM/HBPM <135/85mmHg
- • Lebih umum terjadi pada lansia, wanita, dan bukan perokok.
- • Pemantauan tekanan darah tahunan disarankan
- • Pertimbangkan penilaian risiko penyakit kardiovaskular (CVD)
- • Tidak diperlukan pengobatan antihipertensi
Efek Jas Putih yang Signifikan Secara Klinis
Tekanan darah di kantor atau klinik melebihi ABPM siang hari sebesar Tekanan sistolik 20 mmHg or tekanan diastolik 10 mmHg baik tanpa atau dengan pengobatan obat antihipertensi
HIPERTENSI BERAT: Tekanan darah >180/120
Langkah selanjutnya bergantung pada gejala dan tanda-tanda pemeriksaan yang menunjukkan kerusakan organ target.
JIKA TIDAK ADA GEJALA & TIDAK ADA TANDA-TANDA PEMERIKSAAN
Sebelum Anda melakukan apa pun:
- • Lakukan EKG & ACR (untuk tanda-tanda kerusakan organ akhir seperti LVH, perubahan ST, disritmia)
Jika terdapat tanda-tanda kerusakan organ akhir:
- 1. Mulai pengobatan antihipertensi standar (seperti Amlodipine)
- 2. Minta mereka melakukan ABPM/HBPM
- 3. Tinjau dalam 7 hari
Jika tidak ada tanda-tanda kerusakan organ akhir:
- • Tidak perlu memulai pengobatan
- 1. Susun ABPM/HBPM
- 2. Tinjau dalam 7 hari – kemudian putuskan resepnya.
- • ABPM/HBPM akan membantu menyingkirkan kemungkinan hipertensi jas putih.
JIKA GEJALA DAN/ATAU TANDA-TANDA KERUSAKAN ORGAN TARGET
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT PADA HARI YANG SAMA
Gejala Kerusakan Organ Target:
- • Sakit dada
- • Sakit kepala
- • Pas, belokan lucu
Tanda-Tanda Kerusakan Organ Target:
- • Perdarahan retina
- • Papilledema
- • Kebingungan
- • Tanda-tanda gagal jantung
- • Proteinuria
Jika Anda mencurigai adanya PHAEOCHROMOCYTOMA, segera rujuk juga pada hari yang sama:
- • Hipotensi labil/postural
- • Sakit kepala, jantung berdebar, pucat
- • Sakit perut
- • Diaphoresis (keringat berlebihan tanpa sebab yang jelas)
HIPERTENSI MALIGNA (AKSELERASI): Tekanan darah >220/120
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT – ISTIRAHAT TOTAL DI TEMPAT TIDUR
JANGAN menambahkan obat antihipertensi apa pun Karena Anda tidak ingin menurunkan tekanan darah terlalu cepat karena kemungkinan infark serebral – sebaiknya serahkan kepada rumah sakit. Rumah sakit akan berupaya menurunkan tekanan darah diastolik hingga 110 mmHg dalam waktu 24 jam.
Gejala (ingat: mata-otak-paru-paru):
- • Gangguan penglihatan (mata)
- • Sakit kepala (otak)
- • Ensefalopati hipertensi – penurunan kesadaran, kebingungan, koma, kejang epilepsi (otak)
- • Sesak napas (paru-paru)
Tanda-tanda Pemeriksaan:
- • Tekanan darah tinggi akut dengan diastolik >220/120 mmHg
- • MATA: Fundoskopi – retinopati hipertensi dengan perdarahan dan eksudat; papilledema akibat edema serebral
- • GINJAL: Tes urine – gagal ginjal – strip uji untuk proteinuria
- • JANTUNG: Lakukan penilaian untuk gagal jantung – sesak napas, bunyi krepitasi di kedua dasar paru, pembengkakan pergelangan kaki yang memburuk.
- • Jarang terjadi: hemoglobinuria, penyakit kuning, anemia (anemia hemolitik mikroangiopatik)
Algoritma Perawatan NICE
- • Langkah 1: <55 tahun: ACE-I/ARB; ≥55 tahun: CCB
- • Langkah 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Langkah 3: ACE-I/ARB + CCB + diuretik mirip tiazida
- • Langkah 4: Tambahkan spironolactone atau alpha/beta-blocker.
- • Lakukan tinjauan ulang 4-6 minggu setelah setiap perubahan.
KOMORBIDITAS - OBAT HIPERTENSI MANA YANG LEBIH BAIK?
Pilihan: A – ACEi atau ARB; B – penghambat beta; C – penghambat saluran kalsium; D – diuretik seperti tiazida
Penyakit Ginjal Kronis (PGK)
Tidak menderita diabetes:
- • ACR <30 – gunakan panduan Standar
- • ACR >30 – tawarkan A (ACEi/ARB)
Penderita diabetes:
- • ACR >3 – tawarkan A (ACEi/ARB)
Semua pasien dengan ACR >70: Penawaran A (ACEi/ARB)
Diuretik akan menjadi obat lini kedua yang penting:
- • eGFR >30, gunakan D (dosis lebih tinggi atau dua kali sehari)
- • eGFR <30, gunakan diuretik loop (dosis lebih tinggi atau dua kali sehari)
Hati-hati menggunakan spironolactone pada pasien CKD. Mulailah dengan dosis rendah, periksa U&E seminggu kemudian atau seminggu setelah penyesuaian dosis, dan pertimbangkan pemantauan setiap 3 bulan.
Gagal Jantung Kronis
Diabetes Tipe 2
Pasien non-kulit hitam:
- • Mulai dengan A (ACEi/ARB) dan tambahkan D dan C sebagai baris ke-2 dan ke-3
Pasien berkulit hitam:
- • Baris pertama: A+D atau A+C
- • Baris ke-2: A+C+D
Jika terapi rangkap tiga gagal, pertimbangkan α-blocker, B atau spironolactone.
Pada wanita usia subur, C adalah pilihan pertama (nifedipine selama kehamilan).
Catatan: Tujuannya adalah untuk menurunkan tekanan darah. (ACEi/ARB) tidak lebih unggul daripada obat hipertensi lainnya dalam mengurangi kejadian ginjal dan kardiovaskular. Sebagian besar pasien membutuhkan terapi kombinasi.
Diabetes Tipe 1
atrial fibrilasi
Istilah Afrika Karibia
Istilah Afro-Karibia kini digantikan oleh Karibia Afrika (satu r, dua b). Orang Afrika Karibia adalah orang-orang keturunan Afrika yang lahir atau tinggal di negara Karibia. Negara-negara Karibia adalah pulau-pulau di Amerika Utara yang meliputi Jamaika dan Bahama.
KASUS KHUSUS: KARIBIA AFRIKA
Untuk warga Afrika Karibia
Ikuti alur pengobatan antihipertensi standar:
- • Baris pertama: Gunakan Amlodipine (atau thiazide jika tidak ditoleransi)
- • Baris ke-2: Tambahkan ACEI (Ramipril) atau ARB (Losartan atau Candesartan)
- • Baris ke-3: Tambahkan tiazida
Untuk warga Afrika Karibia >usia 55 tahun:
- • Baris pertama: Gunakan Amlodipine (atau thiazide jika tidak ditoleransi)
- • Baris ke-2: Tambahkan ARB seperti Losartan atau Candesartan (bukan ACEI)
Untuk warga Afrika Karibia + segala usia + hipertensi + diabetes:
- • Baris pertama: ACEI seperti Ramipril
- • Baris ke-2: Hentikan penggunaan ACEI, ganti dengan ARB seperti Losartan atau Candesartan.
Mengapa ARB dan bukan ACEI?
Saya mencoba mencarinya di internet dan sulit menemukan jawabannya. Jadi, berikut ini berdasarkan dugaan saya, yang berawal dari masa kuliah biokimia kedokteran kami… Jika Anda mengetahui jawaban yang benar, mohon beri tahu saya di rameshmehay@googlemail.com
Tekanan darah menurun karena penghambat ACE memblokir enzim di awal sistem, sehingga mengurangi produksi angiotensin, yang dapat mempersempit pembuluh darah. Sementara itu, ARB membantu pembuluh darah menghindari penyempitan dengan memblokir reseptor tempat angiotensin menempel.
Orang-orang Karibia Afrika menghasilkan lebih sedikit renin. Jadi, jumlah ACE yang beredar memang lebih sedikit. Jadi, tidak ada gunanya memberikan ACEI. Sebaliknya, berikan ARB yang memblokir reseptor tempat ACE yang tersisa dengan kadar rendah tersebut menempel. Saya rasa itulah teorinya.
Namun dari apa yang saya lihat di bidang penelitian – hal ini tidak terlihat dalam praktik nyata. Satu-satunya hal baik tentang ARB dibandingkan ACEI adalah efek sampingnya yang lebih sedikit. Jadi mungkin mereka mencoba meningkatkan kepatuhan. Tapi mengapa tidak melakukan ini untuk semua orang?
KAPAN HARUS MENINGKATKAN PERAWATAN
Tambahkan terapi tambahan jika tekanan darah > TARGET (pertimbangkan pertimbangan klinis dan toleransi pasien)
Jika diagnosis hipertensi telah dikonfirmasi, ubah pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan klinik, jangan menunda dengan mengulang pengukuran tekanan darah atau menunggu pengukuran tekanan darah di rumah kecuali ada riwayat kuat efek jas putih (white coat effect).
Catatan: HCA/PERAWAT – IKUTI PROTOKOL PENGUKURAN TEKANAN DARAH MENGENAI KAPAN HARUS MERUJUK KEMBALI KE DOKTER UMUM JIKA TEKANAN DARAH MENINGKAT
SASARAN
- • <130/80 jika pasien memiliki Penyakit Kronis lainnya (PJK/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 jika hanya hipertensi
- • <150/90 jika berusia di atas 80 tahun untuk semua kondisi
APA YANG HARUS DILAKUKAN SAAT JANJI TEMU TINJAUAN TEKANAN DARAH
- • Tinjauan bulanan DENGAN perubahan pengobatan sampai tekanan darah di bawah target, setelah itu tinjauan tekanan darah tahunan, pemeriksaan darah, dan tinjauan pengobatan sesuai tabel tinjauan CDM.
- • Lipid Rx: Sesuai dengan protokol modifikasi lipid
- • Pertimbangkan ABPM/HBPM sebagai pelengkap pengukuran tekanan darah di klinik untuk memantau respons terhadap pengobatan antihipertensi dengan modifikasi gaya hidup atau obat-obatan, jika peningkatan dosis obat akan sulit ditoleransi, untuk menghindari polifarmasi, efek jas putih, dan resistensi pasien.
- • Hipertensi pada wanita usia subur/Hipertensi dalam Kehamilan: Lihat panduan NICE yang sesuai 107
Tindak Lanjut dan Pemantauan
- • Tinjauan bulanan hingga target BP tercapai
- • Kemudian setiap 3-6 bulan sekali jika kondisinya stabil
- • Tinjauan minimum tahunan (tekanan darah, risiko penyakit kardiovaskular, gaya hidup)
- • Periksa U&E 2 minggu setelah memulai/mengubah ACE-I/ARB
- • Pemantauan tekanan darah di rumah dianjurkan
ATURAN SAAT SAKIT - Saran terkait AKI
Berikan saran berikut kepada pasien untuk mencegah CEDERA/KERUSAKAN GINJAL AKUT saat mereka sedang sakit.
Jika Anda terserang pilek, flu, atau penyakit lain seperti muntah atau diare (kecuali jika hanya ringan)...
Dasar-dasar:
- • Istirahat
- • Minumlah banyak cairan tanpa gula
- • Hindari terlalu banyak kafein karena dapat menyebabkan dehidrasi.
- • Minumlah obat pereda nyeri sesuai dosis yang dianjurkan jika diperlukan.
- • Hubungi dokter umum Anda untuk mengetahui apakah pengobatan dengan antibiotik diperlukan.
- • Jika Anda muntah tanpa terkendali, hubungi dokter umum Anda atau layanan medis darurat (111 atau UGD jika di Inggris).
Hentikan penggunaan obat-obatan yang tercantum di bawah ini (Mnemonic: DAAMN):
- • DIURETIK – furosemide, spironolactone, indapamide, bendroflumethazide
- • AInhibitor CE – lisinopril, perindopril, ramipril
- • ARB – losartan, candesartan, valsartan
- • METFORMIN
- • NSAID – ibuprofen, diklofenak, naproxen
Lanjutkan kembali pengobatan saat Anda sudah sehat.
Biasanya 24-48 jam setelah makan dan minum secara normal.
GEJALA
- • Sesak napas saat beraktivitas dan saat istirahat + penurunan toleransi olahraga
- • Ortopnea, PND (Dispnea Nokturnal Paroksismal)
- • Nokturia
- • Pergelangan kaki bengkak, perut bengkak (pasien mengatakan perut kembung dan berat badan bertambah)
- • Meningkatnya kelelahan (+/- pusing/pingsan)
TANDA-TANDA PEMERIKSAAN
- • Takipnea (Sesak Napas)
- • Takikardia >100 bpm
- • Tekanan darah tinggi
- • Auskultasi Paru-paru: Krepitasi basal halus +/- efusi pleura
- • Auskultasi Jantung: Denyut apeks yang bergeser ke samping dan murmur jantung, Irama Gallop di apeks (bunyi jantung ke-3/ke-4)
- • Retensi cairan: edema pergelangan kaki, perut, dan sakrum
FAKTOR RISIKO
- • Usia >65 tahun
- • Penyakit jantung iskemik (IHD), hipertensi, fibrilasi atrium (AF), penyakit katup jantung, kardiomiopati, miokarditis
- • Gagal ginjal
- • Anemia
- • Tirotoksikosis
Jangan lupa…
- • Riwayat keluarga gagal jantung + kematian jantung mendadak di bawah usia 40 tahun
Obat-obatan yang dapat menyebabkan/memperburuk gagal jantung
Obat-obatan yang dapat menyebabkan gagal jantung:
- • Alkohol
- • Kokain
Obat-obatan yang dapat memperburuk gejala gagal jantung (Singkatan: NET CCC):
- • NSAID seperti ibuprofen, naproxen
- • Esediaan ffervescent, misalnya eff Solpadol (kandungan natrium tinggi)
- • Tantidepresan siklik seperti amitriptyline
- • CObat penghambat saluran seperti Diltiazem
- • Cortikosteroid seperti prednisolon
- • CInhibitor OX II seperti celecoxib
INVESTIGASI
- • Tes darah: FBC, U+Es, TSH, LFT, HbA1c, profil lipid, BNP
- • Pencelupan urin untuk darah dan protein
- • EKG
- • CXR
- • Spirometri/Aliran puncak (untuk mengecualikan penyebab sesak napas dari paru-paru)
- • ECHO – lihat bagian diagnosis
Jika LVSD sudah dikonfirmasi melalui ECHO sebelumnya, maka pemeriksaan darah dilakukan untuk menilai kontraindikasi terhadap pengobatan.
MI sebelumnya
Rujukan SEGERA ke klinik HF dan ECHO dalam 2/52
Gagal jantung simtomatik tanpa riwayat infark miokard sebelumnya:
Ukur NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
RUJUKAN SEGERA untuk penilaian spesialis + ECHO dalam 2 minggu
400 – 2000 pg/ml
Rujuk untuk penilaian spesialis + ECHO dalam 6 minggu
<400 pg/ml
Diagnosis gagal jantung kurang mungkin terjadi – Pertimbangkan untuk berkonsultasi dengan spesialis jika masih bergejala.
Kasus Khusus
- • Wanita hamil (atau wanita 6 bulan pasca persalinan) dengan dugaan gagal jantung: penerimaan darurat/rujukan spesialis
- • Gagal jantung dengan penyakit katup: rujuk untuk penilaian spesialis
PERHATIAN: Penyebab lain dari kenaikan BNP
- • Usia >70 tahun
- • Masalah jantung lainnya – Hipertrofi ventrikel kiri (LVH), iskemia, takikardia, kelebihan beban ventrikel kanan (RV overload)
- • Kondisi hipoksemia – misalnya PPOK, emboli paru
- • Ginjal: bila GFR <60
- • Diabetes
- • Sirosis Hati
- • Sepsis
PERHATIAN: Kadar BNP berkurang karena
Pengobatan gagal jantung – seperti ACE inhibitor, diuretik, dan beta-blocker.
KLASIFIKASI NYHA
Kelas I: Tidak ada batasan
Kelas II: Beberapa keterbatasan aktivitas normal (angka kematian 15% pada usia 12 bulan)
Kelas III: Keterbatasan aktivitas normal yang parah (angka kematian 30% pada usia 12 bulan)
Kelas IV: Sesak napas saat istirahat (angka kematian 60% dalam 12 bulan)
Klasifikasi penting karena menentukan prognosis dan pengobatan optimal – klasifikasi harus dicatat dalam semua kasus menggunakan kode Read yang telah ditentukan.
LANGKAH-LANGKAH MANAJEMEN
- Diuretik Loop
- ACEI atau beta blocker – hanya satu dalam satu waktu. ACEI jika pasien menderita DM atau kelebihan cairan. BB jika pasien menderita angina. BB memperburuk kelebihan cairan.
- ACEI & Penghambat Vitamin B
- Untuk semua – LIFESTYLE – Berhenti merokok, kurangi konsumsi alkohol, diet rendah garam, hindari juga pengganti garam, jika obesitas turunkan berat badan, olahraga bertahap di bawah pengawasan.
- Vaksin pneumokokus sekali suntik & vaksin flu tahunan
Beberapa Aturan Utama
- • Tinjau kembali obat-obatan yang dapat memperburuk gejala – NSAID, penghambat saluran kalsium
- • TAMBAHKAN HANYA 1 OBAT DALAM SATU WAKTU – menurut penilaian klinis
- • Gagal jantung dengan EF yang terjaga – kelola komorbiditas (hipertensi/penyakit jantung iskemik/diabetes melitus) sesuai dengan pedoman NICE.
- • Gagal jantung akibat disfungsi sistolik ventrikel kiri – Penanganan lini pertama: ACEi (atau ARB) + Beta blocker
KAPAN HARUS MERUJUK
- • Semua kasus yang baru didiagnosis
- • Masih menunjukkan gejala meskipun sudah diberikan pengobatan di atas
- • Menangani gagal jantung berat (kelas IV NYHA), gagal jantung yang tidak merespons pengobatan
- • Gagal jantung akibat penyakit katup
- • Gagal jantung yang tidak lagi dapat ditangani di rumah
- • Hamil atau sedang dalam masa perencanaan kehamilan
BNP <100 pg/ml
Gagal jantung tidak mungkin terjadi
Pertimbangkan penyebab lain dari gejala tersebut.
BNP 100-2000 pg/ml
Echo dalam 6 minggu
Rujukan kardiologi rutin
BNP >2000 pg/ml
Echo dalam 2 minggu
Rujukan kardiologi mendesak
Ekuivalen NT-proBNP
Gunakan ambang batas yang lebih tinggi: <300 pg/ml (tidak mungkin), 300-6000 pg/ml (rutin), >6000 pg/ml (mendesak)
DIURETIK - Terutama digunakan untuk mengendalikan gejala.
Setelah kongesti paru dan edema terkontrol serta pengobatan gagal jantung (HF) telah diberikan, diuretik dapat dihentikan.
Menimbang badan sendiri setiap hari dapat menjadi panduan yang berguna untuk mengetahui apakah terjadi penumpukan cairan dan apakah diuretik diperlukan. Sarankan pasien untuk menghubungi dokter umum mereka jika terjadi peningkatan berat badan lebih dari 1.5-2 kg dalam 2 hari.
- • Sesuaikan dosis ↑ atau ↓ sesuai dengan gejala.
- • Ukur fungsi ginjal + tekanan darah sebelum memulai pengobatan dan 1-2 minggu setelah memulai pengobatan (NICE)
- • Pemantauan lebih awal dalam 5-7 hari pada pasien dengan CKD stadium 3 atau lebih tinggi dan pada pasien >60 tahun (NICE)
Diuretik Loop yang Direkomendasikan (NICE)
| Obat | Dosis untuk Lansia | Dosis Biasa |
|---|---|---|
| Furosemide | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanide | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemida | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Untuk pasien dengan gagal jantung terkonfirmasi + EF yang terjaga: DOSIS MAKSIMUM FUROSEMIDE 80 mg (NICE)
Pendidikan Pasien
- • Edukasi pasien untuk menyesuaikan dosis sesuai berat badan — DISKUSIKAN dengan dokter umum jika terjadi kenaikan berat badan 1.5-2 kg/2 hari
- • Hindari asupan cairan berlebihan — batasi asupan cairan 1.5 liter per hari (MINTA mereka untuk membuat catatan harian asupan cairan)
IF mengembangkan D&V:
- • Jaga asupan cairan
- • HENTIKAN penggunaan diuretik selama 1-2 hari hingga sembuh.
- • Jika berlanjut >2 hari — hubungi dokter umum — akan memerlukan pemeriksaan darah (ginjal) + tekanan darah +/- rujukan ke perawatan sekunder
- • Memulai kembali diuretik — mulai dengan dosis yang lebih rendah
Setelah resep stabil
Ukur U&E setidaknya sekali setiap 6 bulan (NICE)
Cara lain untuk mengendalikan gejala sesak napas
- • Oramorph/lorazepam
- • Kipas tangan
- • Tim perawatan paliatif merupakan sumber daya yang bermanfaat untuk memberikan saran dan dukungan terkait pengendalian gejala.
KONTRAINDIKASI
- • jika Cr >150, K+ >5.5 dan/atau stenosis arteri ginjal
- • Angioedema
- • Stenosis aorta atau penyakit katup yang signifikan
- • Dalam semua situasi ini, merujuk
PERHATIAN pada wanita usia subur dan kontraindikasi jika sedang mencoba untuk hamil atau sedang hamil.
Jika hasil pemeriksaan U&E sebelum pengobatan menunjukkan Cr <150 mikromol/l, K+ <5 dan Na+ >130 mmol/l maka:
- • 2.5 mg Ramipril setiap hari (1.25 mg jika sedang mengonsumsi diuretik) selama satu minggu dengan pemeriksaan U&E.
- • Kemudian tingkatkan dosis Ramipril menjadi 5.0 mg selama tiga minggu berikutnya.
- • Periksa kembali kadar urea dan elektrolit 1-2 minggu setelah setiap peningkatan dosis dan coba tingkatkan dosis semua pasien hingga dosis 10 mg.
- • Setelah itu, ulangi pemeriksaan U&E setiap tahun.
Jika perubahan eGFR >25% atau peningkatan Cr >30%:
- • Pemeriksaan untuk penyebab lain, misalnya penggunaan NSAID bersamaan atau kekurangan cairan.
- • Jika tidak ditemukan penyebab bersamaan, hentikan penggunaan ACEi atau kurangi dosis hingga dosis yang sebelumnya dapat ditoleransi.
Pasien yang tidak toleran terhadap ACEi
- • Bisa mencoba ARB, misalnya Candesartan.
- • ARB juga dapat digunakan sebagai tambahan ACE pada pasien dengan gagal jantung berat (NYHA 3 dan 4) yang masih menunjukkan gejala.
- • Bukti terbaru menunjukkan bahwa Candesartan mungkin memiliki manfaat lebih dibandingkan ARB lain yang berlisensi untuk gagal jantung (saat ini Losartan).
Jika tidak toleran terhadap ACEI & ARB
Rujuk ke perawatan sekunder atau pertimbangkan penggunaan hidralazin & nitrat.
Jika K+ > 6
HENTIKAN ACEI/ARB
PERINGATKAN pasien perbaikan gejala dalam beberapa minggu hingga bulan
BISOPROLOL
Selain pengobatan normal, pasien dengan NYHA grade I, II dan III sebaiknya menjalani uji coba pengobatan dengan beta-blocker, misalnya bisoprolol.
Hal ini harus mencakup pasien dengan PPOK, PVD, diabetes, dan ED.
Ini harus dilakukan secara bertahap dengan peninjauan berkala – pertimbangkan untuk merujuk ke Praktisi Perawat Gagal Jantung.
Bisoprolol (mg) UPTITRASI
| Minggu | Dosis (mg) |
|---|---|
| MINGGU PERTAMA | 1.25 |
| MINGGU KEDUA | 2.5 |
| MINGGU KETIGA | 3.75 |
| MINGGU LIMA | 5 |
| MINGGU KEDELAPAN | 7.5 |
| MINGGU KEDUA BELAS | 10 |
Pertimbangkan titrasi dosis balik jika pasien mengalami:
- • Hipotensi simtomatik
- • Tekanan darah sistolik tanpa gejala <90mmHg
- • Bradikardia <50 bpm
- • Gejala pernapasan
Perawatan Lini Kedua
- • Antagonis Aldosteron misalnya spironolakton (K+ harus kurang dari 6)
- • ARB bekerja sama dengan ACEi
- • Hidralazin nitrat (khususnya jika berasal dari Afrika/Karibia dan mereka yang intoleran terhadap ACEi/ARB)
Pengobatan Lini ke-3
- • Resinkronisasi Jantung
- • ICD – defibrillator jantung implan
- • CABG, alat bantu ventrikel kiri, transplantasi jantung
- • Digoksin
- • Ivabradine
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
SPIRONOLAKTON
- • Hindari penggunaan pada gangguan fungsi ginjal dan/atau nefropati diabetik
- • Pantau U&E setiap 6 bulan
- • KURANGI dosis menjadi SETENGAH jika K+ naik antara 5-5.9
- • BERHENTI jika K+ >6 atau Cr >220
IVABRADINE
- • TIDAK DIGUNAKAN PADA ARITMIA
- • Inhibitor nodus SA
- • Denyut nadi harus 75 atau lebih, irama sinus.
- • Hanya dimulai setelah periode stabilisasi 4 minggu dengan terapi standar.
DIGOKSIN
Pemeriksaan kadar digoksin rutin tidak diperlukan kecuali dicurigai adanya toksisitas, dalam hal ini, kadar digoksin harus diperiksa 8-12 jam setelah pemberian dosis. WASPADA, toksisitas masih dapat terjadi meskipun kadar digoksin normal.
Gejala keracunan meliputi:
- • Aritmia, anoreksia, mual, muntah, diare
- • Kebingungan, penglihatan kuning, penglihatan kabur, fotofobia
RESINKRONISASI JANTUNG
Memacu kedua ventrikel dan atrium kanan untuk meningkatkan kontraksi.
EPLERENON
- • Pasien dengan infark miokard akut & disfungsi ventrikel kiri mendapat manfaat dari Eplerenone (antagonis aldosteron) pasca infark miokard, jadi Anda mungkin melihat beberapa pasien dipulangkan dengan resep ini.
- • Dapat juga diberikan jika pasien mengalami ginekomastia saat menggunakan spironolactone.
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Kelas obat baru – ARNI (penghambat reseptor angiotensin-neprilisin)
- • Penghambatan neprilisin memengaruhi kemampuan peptida natriuretik untuk menyebabkan vasodilatasi dan juga menghambat sistem renin-angiotensin serta memiliki efek anti-hipertrofi.
- • TIDAK digunakan dengan ACEI/ARB
TINJAUAN GAGAL JANTUNG (PEMANTAUAN)
- • Denyut nadi, tekanan darah & BMI
- • EKG
- • Perbarui klasifikasi NYHA
- • Tinjauan pengobatan, tetapkan diagnosis untuk templat pengulangan
- • Status merokok/saran berhenti merokok
- • Konsumsi alkohol dan saran
- • Modifikasi lipid
- • Vaksinasi flu tahunan dan Pneumovac
- • Hasil pemeriksaan darah sesuai tabel tinjauan CDM dalam 12 bulan terakhir (CDM = manajemen penyakit kronis)
- • Tambahkan penarikan kembali
PERAWATAN PALIATIF
- • Pertimbangkan perawatan paliatif dan perawatan akhir hayat bila sesuai untuk dilakukan, biasanya pada pasien dengan gagal jantung lanjut dengan gejala yang terus berlanjut meskipun telah dilakukan penanganan optimal.
- • Pertimbangkan penggunaan opioid dosis rendah, yang dititrasi berdasarkan efeknya, pada pasien dengan sesak napas.
ATURAN SAAT SAKIT
Berikan saran berikut kepada pasien:
Gangguan perut yang menyebabkan muntah dan/atau diare dapat dengan mudah menyebabkan dehidrasi. Bahkan gejala seperti flu dan batuk serta pilek disertai demam dapat menyebabkan dehidrasi akibat peningkatan keringat.
Saat Anda mengalami dehidrasi, obat-obatan tertentu untuk gagal jantung dapat berbahaya.
Penggunaan obat-obatan ini harus dihentikan sementara untuk mencegah efek samping yang mungkin terjadi kemudian.
Anda dapat melanjutkan pengobatan ini setelah merasa lebih baik.
Obat-obatan yang harus dihentikan:
ACEi/ARB/Diuretik/obat antihipertensi lainnya/NSAID
Jika gejalanya berlanjut lebih dari 2 hari, hubungi dokter untuk pemeriksaan ulang.
Juga…
- • Hindari terlalu banyak kafein karena dapat menyebabkan dehidrasi.
- • Timbang berat badan Anda setiap hari untuk membantu spesialis gagal jantung Anda menyesuaikan pengobatan saat Anda mengalami dehidrasi.
- • Mungkin cukup untuk sedikit dan sementara meningkatkan asupan cairan Anda selama periode dehidrasi, tetapi kembalilah ke batas harian normal Anda segera setelah kondisi dehidrasi Anda teratasi dan ikuti petunjuk dari spesialis gagal jantung Anda.
- • Obat antiinflamasi yang dijual bebas seperti ibuprofen, diklofenak (misalnya Voltaren emulgel®) atau naproxen harus dihindari untuk mengobati demam atau nyeri. Asetaminofen tetap menjadi pilihan yang lebih disukai dalam situasi tersebut.
PERINGATAN: Beberapa produk bebas resep untuk flu dan pilek mengandung bahan anti-inflamasi. Selalu konsultasikan dengan apoteker Anda sebelum menggunakan produk tersebut.
Apa yang harus dilakukan dokter:
- • Kaji status hidrasi – lidah, turgor kulit, dll. – dan lakukan pengukuran tekanan darah.
- • Hentikan pengobatan: ACEi/ARB/Diuretik/obat antihipertensi lainnya/NSAID selama 1-2 hari; lanjutkan kembali setelah makan dan minum seperti biasa (NICE)
Jika gejalanya menetap >2 hari
- • Lanjutkan untuk tidak memberikan obat-obatan
- • Lakukan beberapa observasi – Suhu, Denyut nadi, Tekanan darah, Saturasi oksigen
- • +/- Rujuk ke perawatan sekunder
Tanda-tanda dehidrasi
Dehidrasi RINGAN
- • Mulut kering
- • Pusing
- • Sakit kepala
Dehidrasi PARAH
Juga mencakup gejala-gejala yang disebutkan di atas, ditambah…
- • Rasa haus yang hebat
- • Tekanan darah lebih rendah dari biasanya
- • Volume urine berkurang dan urine lebih gelap
Timbang berat badan Anda di rumah.
- • Waktu yang sama setiap hari
- • Jika berat badan naik >2 kg dalam 3 hari – anjurkan peningkatan dosis diuretik dan pengurangan asupan cairan.
Konsumsi Garam
- • Jangan melebihi >6 gram per hari
- • Arahkan pasien ke British Heart Foundation + British Dietetic Society
Keseimbangan Cairan
Pada gejala parah, BATASI asupan hingga 1.5 – 2 liter per hari.
Penghentian merokok
Dorong dan dukung penghentian merokok.
Alkohol
Ikuti tingkat yang direkomendasikan.
Latihan
Aktivitas fisik intensitas rendah secara teratur jika gagal jantung stabil.
END STAGE HF (Diambil dari NICE & ASSIST 2023)
Gejala
Gejala utama:
- • Sesak napas, batuk terus-menerus, nyeri iskemia jantung, kelelahan hebat
- • Keterbatasan aktivitas fisik yang parah & edema
Gejala lain:
- • Kehilangan nafsu makan & mual, sembelit
- • Depresi & kecemasan, insomnia
Pengelolaan
- • Berkoordinasi dengan bagian kardiologi dan perawatan paliatif
- • Diskusikan PERENCANAAN PERAWATAN LANJUTAN + DNACPR sejak dini
Memprediksi jalur pengobatan
Sulit diprediksi, tetapi berdasarkan:
- • Sering dirawat di rumah sakit: 3 kali atau lebih dirawat dalam 12 bulan terakhir
- • Respon buruk terhadap pengobatan, sesak napas (NYHA IV)
- • Adanya kakeksia jantung, ↓ albumin serum
- • Penurunan eGFR progresif + hipotensi
- • Kualitas hidup yang buruk + ketergantungan pada orang lain untuk aktivitas sehari-hari
- • Menggunakan O2 di rumah
OBAT-OBATAN YANG BERMANFAAT DALAM PERAWATAN PALIATIF:
Sesak napas:
- • Oromorf dosis rendah/Lorazepam/Diazepam
- • Dapat menggunakan semprotan GTN tetapi dikontraindikasikan pada stenosis aorta berat.
Nyeri akibat iskemia jantung:
- • Morfin + nitrat
MENDIAGNOSIS STROKE
Para perawat dapat menggunakan alat FAST untuk menilai gejala:
Penilaian CEPAT
- • FKelemahan wajah – apakah mereka bisa tersenyum, apakah wajah mereka terkulai?
- • AKelemahan otot lengan – dapatkah orang tersebut mengangkat kedua lengannya?
- • SMasalah bicara – apakah mereka dapat berbicara dengan jelas dan memahami apa yang Anda katakan?
- • Tsaatnya menelepon 999
Diferensial (MESH-D)
- • Migraine
- • Epilipsi
- • Sepsis
- • Hhipoglikemia
- • Penyebab lainnya Delirium (alkohol, narkoba, dehidrasi, demensia, infeksi saluran kemih, infeksi saluran pernapasan bawah, obat-obatan, dan kanker stadium lanjut)
Jika Anda mencurigai adanya stroke
- • Dirawat di rumah sakit – Hubungi 999
- • Jangan berikan Aspirin menunggu pemindaian dan kemungkinan trombolisis.
TIA - PERBEDAANNYA DENGAN STROKE
TIA (Transient Ischemic Attack) adalah penyumbatan sementara aliran darah ke sebagian otak, sumsum tulang belakang, atau lapisan tipis jaringan di bagian belakang mata yang dikenal sebagai retina. Penyumbatan ini dapat menyebabkan gejala sementara yang mirip dengan stroke.
Namun, TIA (Transient Ischemic Attack) tidak merusak sel-sel otak atau menyebabkan kecacatan permanen. Inilah perbedaannya dengan stroke biasa.
PENILAIAN & PENANGANAN TIA DI PELAYANAN PRIMER
Menilai risiko stroke pasca TIA menggunakan skor ABCD2
TABEL SKOR ABCD2
| Komponen | Kriteria | Poin |
|---|---|---|
| A (Usia) | ≥ 60 | 1 POIN |
| 0 POIN | ||
| B (BP) | > 140/90 | 1 POIN |
| C (Gambaran klinis) | Kelemahan unilateral | 2 POIN |
| Disfasia | 1 POIN | |
| Gejala lainnya | 0 POIN | |
| D (Durasi gejala) | ≥ 60 menit | 2 POIN |
| 10-59 menit | 1 POIN | |
| <10 menit | 0 POIN | |
| D2 (Diabetes) | Ya | 1 POIN |
| Tidak | 0 POIN |
NICE merekomendasikan SEMUA kasus dugaan TIA untuk dirujuk tanpa stratifikasi risiko berdasarkan skor ABCD2.
Namun Bradford masih menggunakan ABCD2.
Di Bradford, tindakan yang Anda lakukan bergantung pada skor ABCD2 dan frekuensi TIA.
Diduga TIA DAN skor ABCD2 ≥4 ATAU ≥2 TIA dalam seminggu
Rujuk ke klinik TIA menggunakan formulir terbaru (di ASSIST) dan kirim formulir melalui faks sesegera mungkin karena mereka membutuhkan evaluasi dalam waktu 24 jam. Mungkin ada nomor telepon yang dapat digunakan untuk berbicara dengan konsultan yang sedang bertugas.
Diduga TIA DAN skor ABCD2 <4
Rujuk ke klinik TIA menggunakan formulir yang telah diperbarui – Anda harus diperiksa dalam waktu 1 minggu.
Dugaan TIA (Transient Ischemic Attack) muncul setelah 1 minggu.
Rujuk ke klinik TIA – harus diperiksa dalam waktu 1 minggu setelah rujukan.
Hal-hal Penting Lainnya dalam Manajemen
- • Jika gejalanya menetap selama pemeriksaan klinis, kirim pasien ke UGD (bisa jadi stroke!).
- • Semua pasien yang diduga menderita TIA harus diberikan Minum 300 mg Aspirin segera. dan kemudian dilanjutkan dengan dosis 75mg setiap hari sampai mereka diperiksa di klinik TIA. Juga dapat ditawarkan Clopidogrel 75 mg sebagai pengganti Aspirin – pilihan yang lebih disukai di Bradford
- • Pasien TIA harus tidak mengemudi selama satu bulan – atau sampai diperiksa di klinik TIA dan diberi tahu sebaliknya – catat saran ini.
- • Saksi mata kejadian tersebut harus menemani pasien ke klinik.
- • Jika mengalami kejadian lebih lanjut sebelum diperiksa di klinik TIA – segera pergi ke UGD
Kriteria eksklusi untuk klinik TIA
- • Usia <45 tahun – rujuk ke bagian Neurologi
- • Penurunan kesadaran
- • Air Terjun
- • Pusing
- • Kebingungan
- • Inkontinensia
- • Amnesia
- • Vertigo/diplopia/disartria yang terisolasi
- • Gejala sensorik terbatas pada sebagian anggota tubuh atau wajah
Pengingat tentang Jenis-Jenis Pencegahan
Pencegahan primer: Bertujuan untuk mencegah penyakit sebelum terjadi. Contoh: imunisasi, pemberian statin pada pasien dengan risiko tinggi (QRISK) tetapi tanpa riwayat penyakit jantung iskemik (IHD).
Pencegahan sekunder: Bertujuan untuk mengurangi dampak penyakit yang sudah terjadi. Contoh: clopidogrel untuk pasien yang sudah pernah mengalami stroke, aspirin dosis rendah untuk pasien yang sudah pernah mengalami infark miokard.
Pencegahan tersier: Bertujuan untuk mengurangi dampak penyakit yang sedang diderita dan memiliki efek jangka panjang. Contoh: program rehabilitasi jantung atau stroke, program manajemen penyakit kronis.
Pencegahan Primer Stroke
- • Mempertahankan tekanan darah normal
- • Jika QRISK >10%, pertimbangkan atorvastatin 20mg (NICE) atau 40mg (BHH)
- • Jika diketahui menderita penyakit jantung iskemik (IHD), maka pengelolaan lipid dapat menurunkan risiko stroke, Atorvastatin 80mg
- • Semua pasien dengan penyakit jantung katup dan fibrilasi atrium (AF) harus dipertimbangkan untuk pemberian warfarin/NOAC. Hanya gunakan skor CHA2DS2VASc untuk menentukan penggunaan antikoagulasi pada pasien dengan AF non-katup.
- • Saran gaya hidup sehat – saran dan pengobatan terkait diet, alkohol, olahraga, dan penghentian merokok.
Pencegahan Sekunder Stroke
yaitu mencegah mereka yang berisiko tinggi tertular
- • AF harus dievaluasi dan diobati dengan warfarin/NOAC.
- • BP – Tekanan darah harus dijaga di bawah 130/80 (BHH) (kecuali jika mereka memiliki stenosis arteri koroner bilateral <150/90). Terapi penurunan tekanan darah jika diperlukan.
- • Semua pasien dengan riwayat Stroke iskemik seharusnya menyala clopidogrel lebih disukai daripada aspirin dosis rendah, karena ini mengurangi angka kematian akibat penyakit kardiovaskular dan stroke berulang.
- • Pasien dengan CVA pasca iskemik harus menerima Aspirin & Dipiridamol jika clopidogrel tidak ditoleransi atau dikontraindikasikan
- • Statin – semua pasien dengan riwayat TIA/stroke iskemik tanpa memandang usia, jenis kelamin, atau kadar kolesterol harus diberikan Atorvastatin 80 mg
- • Berhenti merokok dan saran gaya hidup sehat
- • Semua pasien dengan stroke atau TIA yang tidak menyebabkan kecacatan harus dipertimbangkan untuk penilaian spesialis segera – pasien dengan stenosis ipsilateral tingkat tinggi akan mendapat manfaat dari endarterektomi karotis
PENCEGAHAN STROKE PADA AF - CHA2DS2-VASc
| Kode | Kondisi | Poin |
|---|---|---|
| C | Gagal jantung kongestif (atau disfungsi sistolik ventrikel kiri) | 1 POIN |
| H | Hipertensi: tekanan darah secara konsisten di atas 140/90 mmHg (atau hipertensi yang diobati dengan obat-obatan) | 1 POIN |
| A2 | Usia ≥75 tahun | 2 POIN |
| D | Diabetes Mellitus | 1 POIN |
| S2 | Riwayat stroke, TIA, atau tromboembolisme sebelumnya | 2 POIN |
| V | Penyakit vaskular (misalnya penyakit arteri perifer, infark miokard, plak aorta) | 1 POIN |
| A | Usia 65–74 tahun | 1 POIN |
| Sc | Kategori jenis kelamin (misalnya jenis kelamin perempuan) | 1 POIN |
Skor CHA2DS2-VASc maksimum adalah 9 (bukan 10, seperti yang mungkin diharapkan dari penjumlahan kolom semata karena skor maksimum untuk usia adalah 2 poin = 0 jika <65, 1 jika 65-74, 2 jika ≥75)
Skor CHA2DS2-VASc & Risiko Stroke Tahunan
| Skor | Perkiraan Risiko Stroke Tahunan | Tingkat Resiko |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | RISIKO RENDAH |
| 1 | 0.5-1% | RISIKO RENDAH UNTUK WANITA, RISIKO RENDAH-SEDANG UNTUK PRIA |
| 2 | 2-3% | RISIKO RENDAH SEDANG UNTUK WANITA, RISIKO SEDANG TINGGI UNTUK PRIA |
| 3 | 3-4% | RISIKO SEDANG HINGGA TINGGI UNTUK SEMUA |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 atau 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Penting Catatan
- • Berbagai penelitian tentang stroke memberikan hasil yang berbeda mengenai tingkat risiko stroke tahunan berdasarkan skor CHA2DS2VASc. Tabel ini menunjukkan nilai rata-rata, tetapi interval kepercayaan dapat bervariasi.
- • Angka kejadian stroke bervariasi tergantung pada lingkungan penelitian (rumah sakit vs komunitas), populasi (uji klinis vs umum), etnis, dll.
- • Kemampuan prediksi skor risiko untuk stroke iskemik pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal masih diragukan.
- • Antikoagulasi pada dasarnya mengurangi risiko sekitar 50%.Jadi, seseorang dengan prediksi risiko stroke tahunan sebesar 4%, yang menjalani pengobatan antikoagulasi, akan memiliki prediksi risiko stroke tahunan sebesar 2%.
- • Harap dicatat, memberikan terapi antikoagulasi TIDAK menghilangkan risiko stroke tahunan – melainkan menguranginya.
- • Jangan lupa bahwa ada risiko perdarahan akibat antikoagulan, sekitar 2-3% per tahun. Beberapa di antaranya dapat berakibat fatal – lihat skor HASBLED.
- • Semua hal ini harus dijelaskan kepada pasien agar mereka dapat membuat pilihan yang tepat bagi diri mereka sendiri sebagai individu.
SKOR HAS-BLED UNTUK MENILAI RISIKO PERDARAHAN MAYOR
| Kode | Kondisi | Poin |
|---|---|---|
| H | Hipertensi: (tidak terkontrol, >160 mmHg sistolik) | 1 POIN |
| A | Fungsi ginjal abnormal: dialisis, transplantasi, kreatinin >2.26 mg/dL atau >200 µmol/L | 1 POIN |
| Fungsi hati abnormal: sirosis atau bilirubin >2 kali normal atau AST/ALT/AP >3 kali normal | 1 POIN | |
| S | Stroke: riwayat stroke sebelumnya | 1 POIN |
| B | Perdarahan: riwayat perdarahan hebat sebelumnya atau kecenderungan untuk mengalami perdarahan. | 1 POIN |
| L | INR labil: INR tidak stabil atau tinggi atau Waktu dalam Rentang Terapeutik <60% | 1 POIN |
| E | Lansia: usia >65 tahun | 1 POIN |
| D | Obat-obatan – seperti agen antiplatelet, SSRI, NSAID (yaitu meningkatkan risiko pendarahan) | 1 POIN |
| Alkohol (≥ 8 minuman/minggu) | 1 POIN |
Skor HAS-BLED yang dihitung berkisar antara 0 hingga 9.
Skor HAS-BLED & Risiko Perdarahan
| Skor | Jumlah perdarahan per 100 tahun pasien |
|---|---|
| 0 | 1 perdarahan per 100 tahun pasien |
| 1 | 1 perdarahan per 100 tahun pasien |
| 2 | 2 perdarahan per 100 tahun pasien |
| 3 | 4 perdarahan per 100 tahun pasien |
| 4 | 9 perdarahan per 100 tahun pasien |
| 5 | 10 perdarahan per 100 tahun pasien |
| 6, 7, 8, 9 | Kasusnya terlalu jarang untuk menentukan risiko secara akurat. Kemungkinan besar lebih dari 10 persen akan mengalami pendarahan. |
Skor HAS-BLED memperkirakan risiko perdarahan mayor pada pasien yang menjalani antikoagulasi untuk menilai risiko dan manfaat dalam perawatan fibrilasi atrium.
Skor ≥3 menunjukkan "risiko tinggi"Namun, hal ini tidak berarti bahwa antikoagulan tidak dapat diberikan, karena beberapa faktor risiko dapat dimodifikasi. Alternatif untuk antikoagulasi harus dipertimbangkan: Pasien berisiko tinggi mengalami pendarahan hebat.
STROKE PASCA HEMORAGIK
- • Obat antiplatelet tidak dianjurkan kecuali jika risiko penyakit kardiovaskular sangat tinggi.
- • Statin tidak direkomendasikan secara rutin.
- • Disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli.
- • Penurunan tekanan darah secara non-akut, seperti pada stroke iskemik
JANGAN LUPA KODE
- • Baca kode STROKE/TIA untuk QoF
- • Promosikan ke daftar masalah dan ringkasan
- • Gunakan template S1/ARDENS yang sesuai
- • Tambahkan penarikan kembali untuk tinjauan CDM tahunan
- • Tetapkan diagnosis untuk pengulangan obat templat
TINJAUAN TAHUNAN TENTANG STROKE
Lakukan hal berikut:
- • Darah: U+Es, HbA1C plus (ALT hanya pada 3 bulan jika statin baru atau ada perubahan dosis)
- • tekanan darah: ikuti protokol hipertensi
- • BMI
- • Obat: Tanyakan tentang kesesuaian pengobatan & efek samping, majukan tanggal peninjauan, catat peninjauan pengobatan telah dilakukan.
- • Pemeriksaan depresi
- • Hal-hal yang berkaitan dengan gaya hidup: status merokok & saran berhenti merokok, saran tentang alkohol
- • Rincian pengasuh – Jika membutuhkan bantuan tambahan, tanyakan kepada pengasuh bagaimana keadaannya.
Jangan lupa…
- • Lakukan semua ini dengan mengisi templat S1 (ARDENS)
- • Lihat tabel ulasan CDM
- • Perawat harus mengikuti protokol klinik yang dipimpin oleh perawat.
- • Tambahkan Obat yang Ditinjau & tetapkan diagnosis untuk obat ulangan yang sesuai
- • Lanjutkan pemanggilan kembali
WASPADAI JIKA KOLESTEROL LDL SANGAT TINGGI
Jika kadar LDL pasien sangat tinggi, apakah mereka menderita FH (Hiperkolesterolemia Familial) dengan penetrasi variabel?
Dalam hal ini, kita benar-benar sedang membahas pencegahan sekunder.
Klasifikasi penting karena menentukan prognosis dan pengobatan optimal – klasifikasi harus dicatat dalam semua kasus menggunakan kode Read yang telah ditentukan.
STATIN DAN MANFAAT NON-JANTUNG
Statin mungkin memiliki banyak manfaat lain:
Efek Antiinflamasi Vaskular
Obat-obatan ini bersifat antiinflamasi vaskular dan dapat mengurangi risiko masuk ICU jika Anda misalnya terkena Covid-19 (penyakit kardiovaskular tanpa statin meningkatkan risiko, tetapi tidak kembali ke tingkat rata-rata, obat ini bermanfaat).
Khasiat Anti Kanker
Sifat antikanker statin telah ditemukan pada berbagai jenis kanker. Dalam sebuah kohort besar di Denmark, dibandingkan dengan pasien yang belum pernah menggunakan statin, pengguna statin menunjukkan penurunan signifikan dalam kematian terkait kanker untuk 13 jenis kanker yang berbeda, termasuk kanker payudara.
Kemajuan terbaru adalah keterlibatan statin dalam meningkatkan respons imun anti-tumor pada kanker.
The Bottom Line
Sebagian besar penduduk Inggris akan meninggal karena kanker atau penyakit kardiovaskular, jadi mengurangi risiko salah satu dari keduanya tentu sudah cukup! (PS: Ini juga mengurangi risiko penyebaran metastasis)
BAGAIMANA DENGAN NYERI OTOT SAAT MENGGUNAKAN STATIN?
Nyeri otot sedikit lebih kompleks. Atorvastatin dan Simvastatin lebih lipofilik daripada Rosuvastatin dan Pravastatin (apakah ada yang masih menggunakan Pravastatin???) tetapi ini tampaknya bukan solusi sederhana untuk nyeri otot… gunakan saja rosuvastatin.
Sebenarnya Anda seharusnya:
1. Selalu mulai dengan atorvastatin
- • Pencegahan primer 40 mg
- • Pencegahan sekunder 80 mg
2. Jika terjadi nyeri otot, periksa CPK dan hentikan pengobatan.
Kita benar-benar perlu memeriksa CPK karena jika kadarnya tinggi, sebaiknya jangan memulai kembali penggunaan statin. Selain itu, jika kadarnya tinggi, penting untuk memeriksanya kembali 4-6 minggu kemudian karena Anda akan menemukan bahwa mereka yang memiliki kadar tinggi bukan disebabkan oleh statin.
3. Jika CPK dapat diterima, tunggu 6-8 minggu dan lihat apakah nyeri mereda.
(Bagi sebagian besar orang, hal itu tidak berpengaruh karena sejak awal masalahnya bukan statin)
Jika tidak, kita punya 2 pilihan:
- • Opsi A: Berikan kembali statin yang sama tetapi tingkatkan dosisnya secara bertahap hingga mencapai dosis sebelumnya selama beberapa minggu. Lebih dari 70% pasien akan dapat mengonsumsi statin sebelumnya tanpa rasa sakit. Namun, saran ini biasanya mendapat respons yang cukup kasar dari pasien kami di Yorkshire, yang sering kali menggunakan akar bahasa Anglo-Saxon mereka!
- • Opsi B: Berikan mereka statin dari golongan lain. Sebagian besar dari kita di Inggris hanya menggunakan atorvastatin dan rosuvastatin – ini membuat hidup lebih mudah; jika mereka sudah pernah mengonsumsi atorvastatin, berikan mereka rosuvastatin dan sebaliknya.
BAGAIMANA DENGAN PASIEN YANG TIDAK TERTARIK DENGAN STATIN KARENA PEMBERITAHUAN MEDIA DAN INGIN MENCOBA STEROL NABATI SEPERTI YANG ADA DALAM MARGARIN?
Namun bagaimana jika pasien tidak menginginkan statin karena pemberitaan media yang buruk dan berlebihan? Atau bagaimana dengan pasien yang mengatakan ingin mencobanya sendiri terlebih dahulu atau dengan cara yang lebih alami seperti sterol nabati?
Pengaturan Pencegahan Primer
Jika seseorang dalam pencegahan primer ingin mengubah pola makannya, itu terserah mereka. Statin memiliki bukti dalam pengaturan pencegahan primer dan semua yang lain hanyalah hiasan, dan dalam kasus sterol nabati – seperti yang Anda temukan dalam margarin dan yogurt – hiasan yang sangat mahal!
Industri makanan telah menciptakan pasar bernilai jutaan poundsterling dari keinginan untuk menurunkan kolesterol. Studi menunjukkan bahwa margarin seperti Benecol dan Flora pro.activ dapat mengurangi kadar lemak berbahaya dalam darah. Namun, harganya juga hingga empat kali lebih mahal daripada margarin konvensional.
Mereka sering mengklaim pengurangan 14-15% hanya setelah empat minggu – tetapi hanya jika pasien menggunakan cukup olesan untuk melapisi empat potong roti setiap hari!!!!
Pendekatan yang Lebih Baik
Jika orang benar-benar ingin mengatasi masalah lipid mereka dalam pencegahan primer, mereka akan lebih baik jika membatasi konsumsi alkohol dan karbohidrat olahan hampir sepanjang waktu.
PENCEGAHAN SEKUNDER PADA PASIEN YANG MASIH TIDAK TERTARIK DENGAN STATIN
Pencegahan sekunder lebih sulit.
- • 1 dari 4 orang meninggal seketika akibat infark, dan ini semakin memburuk lagi.
- • Dari mereka yang selamat dari kejadian akut awal, hampir SEMUA akan meninggal karena kejadian vaskular.
Realita
Semua risiko kesehatan mereka masih di depan (yah, mereka belum meninggal) dan jika Anda ingin mengurangi risikonya, minumlah tablet dan perbaiki gaya hidup Anda. Ya, perubahan gaya hidup akan mengurangi risiko, tetapi ini sebagai tambahan dari pengobatan.
Jika pasien memilih untuk tidak minum obat, itu adalah pilihan pasien, tetapi penting bagi mereka untuk memahami bahwa risiko terjadinya kejadian lebih lanjut telah meningkat. Sesederhana itu.
Analogi Rompi Anti Peluru
Jika Anda adalah pasien yang pernah mengalami serangan jantung atau kejadian kardiovaskular lainnya, maka Anda sedang berperang melawan penyakit kardiovaskular. Suka atau tidak suka, Anda telah memasuki medan pertempuran.
Menjadi salah satu orang beruntung yang selamat dari, misalnya, serangan jantung, agak mirip dengan peluru yang mengenai lengan Anda. Mengonsumsi statin agak mirip dengan mengenakan jaket anti peluru.
Apakah kamu benar-benar ingin melepasnya padahal kamu tahu peluru lain akan mengarah padamu?
PS jaket anti peluru = jaket tanpa lengan yang terbuat dari kain tebal yang diperkuat dengan logam atau Kevlar, dikenakan sebagai perlindungan terhadap peluru dan pecahan peluru.
SARAN RAMADAN DAN PUASA UNTUK PENYAKIT KARDIOVASKULAR
Puasa adalah kewajiban bagi Muslim dewasa yang cakap dan sehat, meskipun ada pengecualian. Banyak dari mereka yang dapat meminta pengecualian mungkin masih ingin berpuasa. Penting untuk menghormati hal ini, tetapi disarankan untuk mulai merencanakan 6-8 minggu sebelum Ramadan untuk menghindari hasil yang tidak diinginkan, misalnya penyesuaian pengobatan sendiri oleh pasien.
Tentang Puasa Ramadan
Puasa Ramadan berlangsung dari fajar hingga matahari terbenam selama 29 atau 30 hari. Puasa ini mengikuti kalender lunar sehingga dimajukan sekitar 10 hari setiap tahunnya.
Orang yang berpuasa umumnya makan dua kali sehari: seringkali makan lebih sedikit sebelum subuh (Sahur) dan makan lebih banyak setelah matahari terbenam (Iftar). Tidak ada cairan atau makanan yang dikonsumsi selama siang hari. Ini termasuk air dan sebagian besar obat-obatan.
Siapa yang dikecualikan dari puasa?
- • Penyakit akut atau kronis
- • Pelancong
- • Hamil/menyusui*
- • Perdarahan menstruasi/pasca persalinan
- • Anak-anak
- • Mengalami gangguan mental/kurang mampu
*Konsensus para ulama Islam menyatakan bahwa diperbolehkan untuk tidak berpuasa jika ada ancaman bahaya bagi ibu/anak
Intervensi/pengobatan yang diperbolehkan
- • Tes darah
- • Vaksinasi
- • Inhaler asma*
- • Obat tetes telinga*
- • Obat tetes mata
- • Plester transdermal
*Terdapat perbedaan pendapat. Anjurkan pasien untuk menghubungi imam setempat, atau BIMA untuk meminta nasihat.
Haruskah saya menyarankan pasien saya untuk tidak berpuasa?
BIMA memiliki alat lampu lalu lintas interaktif yang membantu mengklasifikasikan pasien ke dalam risiko rendah/sedang, risiko tinggi, dan risiko sangat tinggi. www.britisham.org/Ramadan-compendium dalam bab 6.
Pasien pada dua tingkatan yang lebih tinggi harus diberi tahu bahwa mereka 'tidak boleh berpuasa' dan 'sebaiknya tidak berpuasa'. Pertimbangkan untuk menyarankan pasien-pasien ini untuk berpuasa selama bulan-bulan musim dingin yang lebih pendek. Jika mereka bersikeras untuk berpuasa, pantau secara teratur dan minta mereka untuk bersiap membatalkan puasa jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
RISIKO SANGAT TINGGI – TIDAK BOLEH BERPUASA
- • Gagal jantung lanjut EF <35%
- • Hipertensi paru berat
RISIKO TINGGI – TIDAK BOLEH BERPUASA
- • Hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik
- • ACS baru terjadi <6 minggu
- • HOCM
- • Penyakit katup jantung yang parah
- • Aritmia yang tidak terkontrol dengan baik
- • Defibrillator kardioverter implan
RISIKO RENDAH – Keputusan individu
- • Hipertensi stabil
- • Angina stabil
- • Gagal jantung ringan
- • PPM (Alat Pacu Jantung Permanen)
- • SVT/AF
Kamu Pasti Bisa! 💪
Ingat: Anda tidak perlu menjadi ahli jantung untuk memberikan perawatan kardiovaskular yang prima. Anda hanya perlu tahu kapan harus khawatir, kapan harus mengobati, dan kapan harus merujuk.
Percayai kemampuan klinis Anda, gunakan alat yang tersedia (QRISK3, BNP, EKG), dan jangan ragu untuk meminta nasihat jika diperlukan. Setiap interaksi dengan pasien adalah kesempatan untuk mencegah penyakit kardiovaskular - dan itu sangat penting.
Terakhir diperbarui: November 2025 | Berdasarkan pedoman NICE, ESC, dan SIGN terbaru
Untuk peserta pelatihan dokter umum oleh pelatih dokter umum - menjadikan pengobatan kardiovaskular mudah diakses dan praktis.