Óvirkar ráðgjafar
& Hjartasöfnunarsjúklingar

Handvalin blanda af opinberum leiðbeiningum og raunverulegum þjálfunarúrræðum fyrir heimilislækna. Því stundum leynast bestu perlurnar ekki í opinberum skjölum.

Þessi hluti dregur saman hagnýta visku frá breskum heimilislæknanámshópum — kennslustundum hjá deildarforsetum NHS, kennsluáætlunum fyrir ST3, prófúrræðum sem RCGP hefur samþykkt og umræðuvettvangi fyrir heimilislæknanám. Þetta eru atriði sem koma aftur og aftur upp þegar heimilislæknar í námi ræða sín á milli og við þjálfara sína um hvað raunverulega hjálpar í raunverulegum viðtölum og í skyndihjálparsjúkraskráningu. Þar sem innsýn samfélagsins er í samræmi við og styrkir opinberar leiðbeiningar RCGP og GMC eru þær teknar með hér til viðbótar. Ekkert í þessum hluta stangast á við opinberar leiðbeiningar — hann útvíkkar þær.

Þessi frásögn, sem birtist í British Journal of General Practice (2011), var skrifuð af fyrrverandi heimilislækni sem fékk langvinna verki eftir aðgerð. Þetta er ein áhrifamesta greinin um þetta efni — því hún neyðir okkur til að sjá okkur sjálf frá hinum megin við dyrnar.

Úr Bub B, Journal of Medical Humanities 2004 — ritrýnt rammaverk sem endurskilgreinir hvað sjúklingar eru í raun að gera þegar þeir virðast „bara vera að kvarta“. Þetta hugtak er eitt það byltingarkenndasta í allri samskiptafræðslu heimilislækna.

James Groves (1978) lýsti fjórum dæmigerðum erfiðleikamynstrum sjúklinga. Allir reyndir heimilislæknar þekkja öll fjögur. Mikilvægast er að þessir merkimiðar lýsa hegðunarmynstrum, ekki fólki. Þeir geta breyst.

Auk almennrar nálgunar bregst hver tegund af Groves við sérstökum stjórnunaraðferðum. Þetta eru prófaðar aðferðir frá breskum þjálfunaráætlunum fyrir heimilislækna.

Líkanið um stjórnunarstað heilsufars hjálpar til við að útskýra hvers vegna sumir sjúklingar bregðast vel við fræðslu og sameiginlegri ákvarðanatöku - og aðrir virðast standa algjörlega gegn því. Að skilja í hvaða flokki sjúklingur fellur breytir allri ráðgjafarstefnu þinni.

Þótt Groves (1978) leggi fram algengasta rammann sem kennt er, hafa aðrir læknar lagt til aðrar leiðir til að flokka erfið sjúklingamynstur. Þessar leiðir bjóða upp á viðbótarsjónarmið sem geta varpað ljósi á tilfelli sem fjórar gerðir Groves ná ekki alveg til.

Ein gagnlegasta breytingin á því hvernig bresk heimilislæknanámsbrautir kenna þetta efni nú er að tilfinningaþrungin hegðun er ástand , ekki einkenni . Hún er tímabundið mynstur, ekki fastmótaður persónuleiki. Að skilja þetta breytir öllu varðandi það hvernig þú nálgast þessar viðtöl.

Þegar við lendum í erfiðri viðtalsviðtölum upplifum við sterk tilfinningaleg viðbrögð. Þetta eru ekki vandræðalegar truflanir - þetta eru klínískar upplýsingar . Tilfinningalegt ástand sjúklingsins er oft flutt yfir á okkur. Ef okkur finnst við vera föst, þá finnst þeim líklega líka að vera föst.

Rannsókn heimilislækna í Sheffield (Mathers o.fl., 1996) leiddi í ljós að 65% af breytileika í tíðni vannæringar mætti ​​skýra með fjórum þáttum lækna. En auk vinnuálags og starfsánægju eru það ákveðnir ráðgjafarstílar sem skapa og viðhalda virkum þættinum vannæringar. Að viðurkenna hvaða stíl maður notar sjálfgefið undir álagi er nauðsynleg sjálfsvitund.

HALT-ramminn biður þig um að kanna eigið ástand fyrir viðtal. Í útgáfu heimilislækna sem notuð er í breskri þjálfun stendur HALT fyrir Hungry · Reiður · Seinn · Þreyttur — fjögur algeng ástand sem gera vanvirkar viðtöl mun líklegri. Erfiða viðtalið gæti ekki hafa byrjað hjá sjúklingnum.

Að skilja ómeðvitaða ferla sem eru að verki í hjartasink ráðgjöfum hjálpar þér að hætta að bregðast við og byrja að hugsa. Þessi hluti byggir á sálfræðilegri kenningu eins og hún er notuð í almennri læknisfræði — þú þarft ekki að vera meðferðaraðili til að nota þessar hugmyndir, en skilningur á þeim kemur í veg fyrir að þú látir óafvitandi stjórnast af þeim.

Fyrir hverja viðtal sem fær hjartað til að sökkva, eru aðrar sem lyfta því. Rannsóknir O'Riordan, Skelton og de la Croix (2008) bjuggu til hugtakið „hjartalyftingarsjúklingar“ - þeir sem nöfn þeirra vekja hlýja viðurkenningu, ekki ótta. Heilsugæslulæknasamfélög minna læknalækna stöðugt á: þú munt ekki lifa af þennan feril á eingöngu hjartalækningum. Þú þarft að taka eftir hjartalyftingunum.

Dramaþríhyrningurinn, sem geðlæknirinn Stephen Karpman lýsti fyrst árið 1968, er einn gagnlegasti – og minnst kenndi – rammi í samskiptum heimilislækna. Hann skýrir hvers vegna sum viðtöl festast í gagnslausri lykkju sem hvorugur aðilinn virðist geta losnað við.

Námskeið í heimilislæknum hjá NHS kenna þetta sem tvö aðskilin verkfæri til að takast á við erfið sjúklingasambönd — ekki andstæður, heldur mismunandi íhlutun fyrir mismunandi augnablik.

Þetta rammaverk á við um allar gerðir Groves og flest óvirk samráðsmynstur.

• Byggðu upp tengsl - þau eru fyrst og fremst manneskja

  Hlustaðu gaumgæfilega. Sýndu ósvikna samkennd. Hafðu augnsamband (gættu að þér hjá árásargjörnum sjúklingum). Leitaðu að sameiginlegri skilningi á vandamálinu áður en þú býður upp á lausnir. Þú getur ekki lagað eitthvað sem þú hefur ekki heyrt almennilega.

• Forðastu gagnrýni og átök

  Reyndu að eiga samtal milli fullorðinna, ekki milli foreldra og barns. Láttu sjúklinginn aldrei finnast hann lítils virði. Munnleg rifrildi setur alla í verra horf. Þú getur verið ákveðinn án þess að vera óvingjarnlegur.

• Hvetja til ábyrgðar sjúklinga

  Spyrðu frekar en að segja frá. Vinnðu að sameiginlegum meðferðaráætlunum. Notaðu dagbækur sjúklinga og önnur verkfæri sem hjálpa sjúklingum að sjá tengsl milli lífsstíls síns, tilfinninga og líkamlegra einkenna. Markmiðið er samvinna, ekki ósjálfstæði.

• Notaðu ákveðna, skipulagða og samkvæma nálgun

  Hafið samband við samstarfsmenn á stofunni til að koma í veg fyrir að læknar séu að versla eins og þeir eru (mismunandi skoðanir frá mismunandi læknum). Íhugið stigskipt vandamálalista — takið á einu vandamáli í hverri viðtal. Verið samræmd gagnvart öllum læknum.

• Að þekkja eigin tilfinningar – og nota þær

  Hafðu stjórn á (a) sjálfum þér, (b) viðtalinu og (c) aðstæðunum. Stundum getur það verið meðferðarlegt að tjá tilfinningar þínar við sjúklinginn: „Ég tek eftir að mér finnst erfitt að hjálpa þér í dag — getum við hugsað um hvað er að koma í veg fyrir það?“

• Valkostir fyrir þá sem mæta tíðir

  Settu takmörk á tíðni viðveru. Búðu til stigskiptan vandamálalista (aðeins efsta vandamálið í hverri heimsókn). Deildu vinnuálagi með hjúkrunarfræðingum á heilsugæslustöðvum, sjálfshjálparhópum, ráðgjöfum eða sálfræðingum. Íhugaðu skipulagða tíma frekar en viðbragðstíma — þetta gefur þér stjórnina, ekki þau.

• Þrifið sjálf/ur — alltaf

  Eftir erfiða viðtal: hugleiddu. Spyrðu sjálfan þig „hvers vandamál er eiginlega?“ Forðastu að bera tilfinningalegar leifar með þér inn í næsta viðtal. Gefðu ekki upp einkasímanúmer þitt eða „sérstaka aðgangsheimild“. Verndaðu sjálfan þig til að vernda sjúklinga þína.

Þriggja þrepa kerfi til að meðhöndla sjúklinga með hjartasár í mörgum viðtölum — ekki bara á einni erfiðri stund, heldur sem langtímaáætlun. Víða kennt í NHS ST3 verkefnum.

Víða notuð minnisregla í þjálfunaráætlunum heimilislækna til að takast á við þær stundir þegar tilfinningar eru í hámarki — hjá sjúklingnum, þér eða báðum. Hún virkar í hvaða viðtölum sem er þar sem mikil spenna er, ekki bara í reiði.

Reiði sjúklingurinn er oftast nefnt sem erfiðasta viðtalið sem heimilislæknar í undirbúningshópum fyrir skyndiáfallssjúkdóma (SCA) nefna. Þetta er rammi sem byggir á fjölmörgum breskum þjálfunaráætlunum fyrir heimilislækna og endurgjöf frá prófdómurum.

Úr þríþætta líkani Cohen-Cole og Bird fyrir læknisviðtalið — ein mest vitnaða rammagerð í menntun læknisfræðilegrar samskipta. Þessir fimm færniþættir eru sérstaklega ætlaðir til að takast á við sterkar tilfinningar sjúklinga: reiði, ótta, sorg og kvíða. Líkanið er jafnt viðeigandi fyrir raunverulegar viðtöl við heimilislækna og fyrir skyndiáfallsmeðferð.

Samkennd hefur stig — og þú þarft að efla hana í krefjandi viðtölum. Flestir umsækjendur halda sig á stigi 1–2. Prófdómarar umbuna stigi 3–4. Þessi orðasambönd gefa þér sértækar, mannlegar og skýrar yfirlýsingar um samkennd fyrir algengustu krefjandi aðstæður sem þú munt standa frammi fyrir í raunverulegum viðtölum við heimilislækni og í skyndiáfallsmeðferð.

Sumar viðtöl við erfiða sjúklinga grafa smám saman undan faglegum mörkum — ekki með dramatískum atburðum, heldur með litlum, stigvaxandi skrefum. Að bera kennsl á og bregðast við mörkum áður en þau verða að vandamáli er lykilhæfni í klínískri hæfni, sérstaklega fyrir þá sem eru enn að þróa faglega sjálfsmynd sína.

Læknisfræðilega óútskýrð einkenni — einnig kölluð starfræn einkenni, líkamleg einkenniröskun eða viðvarandi líkamleg einkenni — eru eitt algengasta og krefjandi svið heilsugæslunnar. 25–50% sjúklinga í heilsugæslu koma með einkenni sem ekki hafa skýra lífræna skýringu. Þetta er ekki óalgengt. Þetta er daglegur listi þinn.

BATHE-tæknin, sem þróuð var af Servan-Schreiber o.fl. (2000) og aðlöguð í TERM líkaninu (Fink o.fl., 2002), býður upp á tímasparandi og skipulega leið til að kanna sálfélagslegt samhengi við komu sjúklings — sérstaklega gagnleg í MUS og viðtölum vegna hjartasinks. Hún tekur innan við tvær mínútur og eykur ánægju sjúklinga verulega.

Endurgreining, eins og lýst var af Goldberg og Gask árið 1989, er ráðgjafartækni sem heimilislæknar bjóða upp á fyrir sjúklinga sem koma með MUS. Tilgangur hennar er að hjálpa sjúklingi að sjá tengslin milli líkamlegra einkenna og sálfélagslegra þátta — án þess að hunsa raunveruleika reynslunnar. Hún virkar í skrefum og ekki er hægt að flýta sér.

Þetta útvíkkaða rammaverk, frá Dr. Lindu Gask (geðlækni, Manchester) og Dr. Ramesh Mehay (Bradford), byggir á þriggja þrepa líkaninu frá Goldberg-Gask og bætir við mikilvægu fyrsta stigi — að hlutleysa tilfinningar læknisins — og veitir ríkari hagnýtar aðferðir fyrir hvert stig.

RAMPS er hagnýtt fimm þrepa ráðgjafarammi fyrir krefjandi heimilislæknaviðtöl — sérstaklega meðvitundarleysi, viðvarandi líkamleg einkenni og endurteknar heimsóknir. Það sameinar endurúthlutun, hugræna atferlismeðferð (CBT), hvatningarviðtöl, staðfestingu á DBT og ramma fyrir virknieinkenni í eitthvað nothæft í 10–15 mínútna viðtali við heimilislækni.

Hannað fyrir „Make Sense Together“ (M) stig RAMPS. Einfalt, lífeðlisfræðilegt, án ásakana, eftirminnilegt. „Góð samlíking ætti að staðfesta, einfalda og skapa von.“ Ef sjúklingurinn skilur ferlið er líklegra að hann samþykki áætlunina. Þessar samlíkingar laga kjarna veikleika gamallar endurúthlutunar - þær útskýrðu þær en gerðu þær ekki alltaf aðgengilegar eða trúverðugar.

Um leið og neikvæð niðurstaða kemur til baka er eitt það mikilvægasta í viðtali við MUS. Ef það er illa meðhöndlað skapar það gremju („þú ert að segja að ekkert sé að mér“). Ef það er vel meðhöndlað opnar það dyrnar að sameiginlegri sálfélagslegri skilningi. Þessar sérstöku forskriftir – aðlagaðar frá TERM líkaninu (Fink o.fl., 2002) og leiðbeiningum Plymouth MUS – hafa verið prófaðar í heimilislækningum.

Aðlagað úr NHS Plymouth MUS Whole Systems verkefninu — klínískt þróað, stjórnunarhæft rammaverk til að takast á við raunverulega áskorun milli ofrannsókna og misheppnaðrar greiningar hjá MUS sjúklingum. Í samræmi við núverandi heimspeki NICE um sameiginlega ákvarðanatöku og klíníska stjórnun.

Heilsufarsspurningalistinn Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15) er staðfest skimunartæki með 15 atriðum til að meta alvarleika líkamlegra einkenna. Það er sérstaklega gagnlegt í viðtölum við MUS - bæði sem klínískt matstæki og sem meðferðaraðstoð, þar sem það gerir sjúklingum kleift að sjá einkennabyrði sína „svart á hvítu“ í fyrsta skipti.

Innsýn fengin úr reynslu þjálfunarnema — það sem fólk hefði viljað vita frá fyrsta degi.

Þetta er það sem prófdómarar eru í raun að gefa einkunn í SCA. Notið RAMPS sem ramma fyrir svið tengsla við aðra. Hegðun með háum og lágum einkunnum fyrir hvert stig — hlið við hlið.

Náttúrulegt, mannlegt og strax nothæft á læknastofunni á morgun. Þetta eru ekki handrit - þetta eru upphafspunktar sem þú getur aðlagað.