Le linee guida NICE CG181 sulla modifica dei lipidi includono l'integrazione del nuovo calcolatore QRISK3 e la revisione delle soglie per l'ipertensione (NICE NG136). Le linee guida ESC/EAS 2023 sulla dislipidemia ora pongono l'accento sulla valutazione personalizzata del rischio.
🫀 MEDICINA CARDIOVASCOLARE per medici di medicina generale: la tua guida di sopravvivenza
Informazioni da far venire il cuore a mille, senza che il cuore si fermi davvero: un vero toccasana per la tua sicurezza cardiaca!
Data di aggiornamento: novembre 2025
Sintesi: Cosa imparerai oggi
Perché hai altre 47 cose da fare prima di pranzo, e questa è solo la lista del mattino.
Cosa tratta questa pagina:
- • Segnali d'allarme e situazioni di pericolo di vita
- • Strumenti diagnostici e calcolatori del rischio
- • Gestione delle patologie comuni
- • Strategie di prevenzione e promozione della salute
- • Percorsi di riferimento e linee guida per il follow-up
- • Consigli per la preparazione all'esame MRCGP
In breve:
Navigazione rapida
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percorso: CARDIOVASCOLARE
- Westcliffe
- ACE inibitori: come iniziare la terapia.docx
- Fibrillazione atriale.pptx
- Registri CHD, protocolli e configurazione del servizio.pptx
- Cardiopatia congenita.pptx
- Calcificazione coronarica alla TC: cosa fare (2022).pptx
- Consigli sullo stile di vita per le malattie cardiovascolari - opuscolo informativo per i pazienti.docx
- TVP, EP, D-dimero e Wells.pptx
- Protocollo di esecuzione dell'ECG.docx
- Ecocardiografia.pptx
- Insufficienza cardiaca - valutazione completa della dispnea.pptx
- Insufficienza cardiaca - cure palliative e di fine vita.docx
- Insufficienza cardiaca.pptx
- Soffi cardiaci: qual è la causa?pptx
- Ipertensione - Scheda di monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa.docx
- Ipertensione.pptx
- Lipidi, statine e prevenzione delle malattie cardiovascolari.pptx
- Statistiche mediche - Rischio di malattie cardiovascolari e benefici dello stile di vita.docx
- Infarto miocardico: come individuarlo sull'ECG.pdf
- Infarto miocardico - scienza, ECG e trombolisi.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitazioni - una guida completa.pptx
- Palpitazioni in 10 fasi.pptx
- Attacco di panico o infarto.pdf
- Malattia arteriosa periferica.pptx
- Prevenzione primaria e valutazione del rischio cardiovascolare.pptx
- Intervallo QT e prolungamento.pptx
- Controllo della frequenza cardiaca in caso di fibrillazione atriale, cardiopatia ischemica e disfunzione sistolica ventricolare sinistra.pptx
- Gestione dell'angina stabile e della cardiopatia ischemica.pptx
- Statine e test di funzionalità epatica.docx
- Sincope - svenimenti e strani cambiamenti.pptx
- DIDATTICA - Casi clinici OSCE sulla fibrillazione atriale.docx
- INSEGNAMENTO - OSCE sulla pressione sanguigna.doc
- INSEGNAMENTO - dispnea - un caso.ppt
- INSEGNAMENTO - Caso clinico di cardiopatia congenita.ppt
- INSEGNAMENTO - rischio cardiovascolare - 4 casi di studio - calcolare e spiegare.doc
- INSEGNAMENTO - Casi OSCE sull'ipertensione.docx
- La grande inversione di rotta sull'aspirina: una lezione sulla ricerca medica.pptx
Domande chiave per la raccolta dei dati
Segnali d'allarme: cosa non perdere!
Approccio graduale ai sintomi chiave
Dolore al petto (socrati)
- Site: Centrale, sul lato sinistro, radiante?
- Onset: Improvviso, graduale, momento della giornata?
- CPersonaggio: Schiacciante, acuto, bruciante?
- Rirradiazione: braccio, mascella, schiena?
- ASintomi associati: dispnea, sudorazione, nausea?
- TImaging: Durata, frequenza?
- EFattori aggravanti: esercizio fisico, emozioni, freddo?
- Sgravità: scala da 1 a 10
Valutazione della dispnea
- • Corso NYHA (scale salite)
- • Ortopnea (necessari cuscini)
- • Dispnea parossistica notturna
- • Cambiamenti nella tolleranza all'esercizio fisico
- • Dolore toracico/palpitazioni associati
- • Progressione del gonfiore alla caviglia
Esame cardiovascolare mirato
Ispezione generale
Pallore, cianosi, dita a bacchetta di tamburo, dispnea a riposo, edema periferico, aumento della pressione venosa giugulare
Valutazione del polso e della pressione sanguigna
- • Velocità, ritmo, carattere, volume
- • Pressione arteriosa in entrambe le braccia (differenza >20 mmHg = motivo di preoccupazione)
- • Polsi periferici (radiale, carotideo, femorale)
- • Ritardo radio-femorale
Esame precordiale
- • Posizione e carattere del battito apicale
- • Soffi, brividi, suoni tangibili
- • Suoni cardiaci (S1, S2, suoni aggiunti)
- • Soffi cardiaci (tempistica, localizzazione, irradiazione)
Quando e come utilizzare i calcolatori di rischio
QRISK3
- • Prevenzione primaria del rischio di malattie cardiovascolari
- • Età compresa tra i 25 e gli 84 anni
- • Rischio a 10 anni ≥10% = valutare l'assunzione di statine
- • Include etnia e deprivazione
CHA₂DS₂-VASc
- • Valutazione del rischio di ictus da fibrillazione atriale
- • Punteggio ≥2 (uomini) o ≥3 (donne)
- • Valutare la terapia anticoagulante
- • Revisione annuale obbligatoria
HAS-BLED
- • Rischio di sanguinamento con la terapia anticoagulante
- • Punteggio ≥3 = alto rischio di sanguinamento
- • Non utilizzare per escludere la terapia anticoagulante
- • Affrontare i fattori modificabili
Uso appropriato delle indagini
Indicazioni ECG
Dolore toracico, palpitazioni, dispnea, sincope, nuovo soffio cardiaco, diagnosi di ipertensione, valutazione preoperatoria
BNP / NT-proBNP
Sospetta insufficienza cardiaca: valori di BNP >100 pg/ml o NT-proBNP >300 pg/ml richiedono un ecocardiogramma entro 6 settimane.
troponina
Sospetta sindrome coronarica acuta: troponina ad alta sensibilità all'esordio e dopo 3 ore. Interpretare nel contesto clinico.
Riconoscere quando è necessario un consulto urgente
Interpretazione dei risultati dell'assistenza secondaria
Echo Reports
- • LVEF >50% = normale
- • LVEF 40-49% = lieve compromissione
- • LVEF <40% = moderata-grave
- • Gradienti e aree valvolari
- • Valutazione della funzione diastolica
Risultati dell'angiografia
- • % di rilevanza della stenosi
- • Territori vascolari (LAD, RCA, LCx)
- • Tipologie di stent e relative implicazioni
- • Decisioni relative al bypass aorto-coronarico (CABG) rispetto all'angioplastica coronarica (PCI)
- • Requisiti di follow-up
Diagnosi differenziale del dolore toracico
Cause cardiache
- • SCA/IM - dolore oppressivo, irradiato, con sintomi autonomici
- • Angina stabile: prevedibile, correlata all'esercizio fisico, alleviata dal riposo/GTN
- • Pericardite - acuta, posizionale, peggiora stando sdraiati
- • Dissecazione aortica - lacerazione, insorgenza improvvisa, migrazione
Cause respiratorie
- • EP - pleurica, con dispnea, fattori di rischio
- • Pneumotorace - improvviso, acuto, unilaterale
- • Polmonite - con febbre e tosse produttiva
Cause non cardiache
- • Muscoloscheletrico - riproducibile con il movimento, dolente alla palpazione
- • GERME - bruciore, peggioramento dopo i pasti, stando sdraiati
- • Ansia - associata a sintomi di panico
- • Costocondrite - cartilagini costali dolenti
Caratteristiche della bandiera rossa
- • Dolore intenso a insorgenza improvvisa
- • Radiazioni alle braccia/mandibola
- • Sudorazione/nausea associate
- • Compromissione emodinamica
Ipertensione e gestione del rischio cardiovascolare
Criteri diagnostici NICE NG136
- • Pressione arteriosa clinica ≥140/90 mmHg in 2 o più occasioni
- • Media ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Misurare la pressione sanguigna in entrambe le braccia (utilizzando il valore più alto)
- • Considerare l'ipertensione da camice bianco
Quando offrire il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM/HBPM)
Tutti i pazienti con pressione arteriosa clinica compresa tra 140 e 180/90 e tra 120 mmHg devono essere sottoposti a conferma diagnostica prima di iniziare il trattamento.
Stage 1
Clinica: 140-159/90-99mmHg
Monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM): 135-149/85-94 mmHg
Stage 2
Clinica: 160-179/100-119mmHg
Monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM): ≥150/95 mmHg
Stadio 3 (grave)
Clinica: ≥180/120mmHg
Necessaria una valutazione in giornata
Soglie di trattamento
- • Fase 1: Trattare se <80 anni + rischio di malattie cardiovascolari ≥10% o danno all'organo bersaglio
- • Fase 2: Trattare tutti i pazienti indipendentemente dall'età
- • Fase 3: Trattamento immediato + consulto specialistico in giornata
Trattamento di prima linea (NICE 2024)
- • <55 anni: ACE inibitore (o ARB in caso di tosse)
- • ≥55 anni o afro-caraibici: bloccanti dei canali del calcio
- • Fase 2: ACE-inibitore + calcio-antagonista
- • Fase 3: ACE-inibitore + calcio-antagonista + diuretico tiazidico
Programma di follow-up
- • Mensile fino al raggiungimento dell'obiettivo
- • Poi ogni 3-6 mesi quando la situazione si stabilizza
- • Revisione annuale minima
- • Controllare gli elettroliti sierici 2 settimane dopo l'inizio della terapia con ACE-inibitori/ARB.
Punto critico BP
Clinica: <140/90 mmHg (o <150/90 se ≥80 anni)
ABPM/HBPM: <135/85mmHg
Definizioni NICE NG136
- · XNUMX€ Stage 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- · XNUMX€ Stage 2: Clinica 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- · XNUMX€ Stage 3: Clinica ≥180/120 mmHg (ipertensione grave)
Obiettivi BP
- · XNUMX€ <130/80 se il paziente presenta altre malattie croniche (malattie cardiovascolari/diabete mellito/malattia renale cronica/TIA/ictus/malattia vascolare periferica)
- · XNUMX€ <140/90 se solo l'ipertensione
- · XNUMX€ <150/90 se ha più di 80 anni per tutte le condizioni
Tecnica corretta per la misurazione della pressione sanguigna
- • Paziente seduto, braccio appoggiato all'altezza del cuore
- • Dimensioni del bracciale adeguate (la vescica circonda almeno l'80% del braccio)
- • 5 minuti di riposo prima della misurazione
- • Misurare in entrambe le braccia (utilizzando il valore più alto)
- • Effettuare 2 misurazioni a distanza di 1 minuto l'una dall'altra.
Ipertensione da camice bianco
Definizione: Pressione arteriosa clinica ≥140/90 mmHg ma ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Più comune negli anziani, nelle donne e nei non fumatori
- • Si raccomanda il monitoraggio annuale della pressione arteriosa
- • Valutare il rischio cardiovascolare
- • Non è necessario alcun trattamento antipertensivo
Effetto camice bianco clinicamente significativo
Pressione arteriosa misurata in ambulatorio o in clinica superiore di 20 mmHg sistolica o 10 mmHg diastolica rispetto alla pressione arteriosa diurna misurata con il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) , sia in assenza che in presenza di terapia farmacologica antipertensiva.
IPERTENSIONE GRAVE: PA >180/120
La procedura da seguire dipende dai sintomi e dai segni clinici che indicano un danno all'organo bersaglio.
IN ASSENZA DI SINTOMI E DI SEGNI ALL'ESAME OGNI VOLTA
Prima di fare qualsiasi cosa:
- • Eseguire un ECG e un ACR (per rilevare segni di danno d'organo come ipertrofia ventricolare sinistra, alterazioni del tratto ST, aritmie).
In presenza di segni di danno agli organi terminali:
- 1. Iniziare una terapia antipertensiva standard (come l'amlodipina)
- 2. Invitali a eseguire il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) o il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (HBPM).
- 3. Revisione entro 7 giorni
Se non si riscontrano segni di danno agli organi terminali:
- • Non è necessario iniziare il trattamento
- 1. Organizzare il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM/HBPM)
- 2. Rivedi entro 7 giorni – poi decidi se prescrivere
- • Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM/HBPM) aiuterà ad escludere l'ipertensione da camice bianco.
SE SI PRESENTANO SINTOMI E/O SEGNI DI DANNO ALL'ORGANO BERSAGLIO
RICOVERO IN OSPEDALE IN GIORNATA
Sintomi di danno all'organo bersaglio:
- • Dolore al petto
- • mal di testa
- • Crisi, svolte divertenti
Segnali di danno agli organi bersaglio:
- • Emorragia retinica
- • papilledema
- • Confusione
- • Segni di insufficienza cardiaca
- • Proteinuria
Consultare un medico lo stesso giorno anche in caso di sospetto feocromocitoma:
- • Ipotensione labile/posturale
- • Mal di testa, palpitazioni, pallore
- • Dolore addominale
- • Diaforesi (sudorazione eccessiva senza alcuna ragione apparente)
IPERTENSIONE MALIGNA (ACCELERATA): PA >220/120
RICOVERO IN OSPEDALE – RIPOSO A LETTO RIGOROSO
NON somministrare farmaci antipertensivi perché è importante non abbassare la pressione sanguigna troppo rapidamente per evitare il rischio di infarto cerebrale; lascia che se ne occupi l'ospedale. L'obiettivo dell'ospedale sarà quello di ridurre la pressione diastolica a 110 mmHg nell'arco di 24 ore.
Sintomi (ricorda: occhi-cervello-polmoni):
- • Disturbi visivi (occhi)
- • Mal di testa (cervello)
- • Encefalopatia ipertensiva: attenuazione del livello di coscienza, confusione, coma, crisi epilettiche (cervello)
- • Difficoltà respiratorie (polmoni)
Segni da esaminare:
- • Pressione arteriosa acutamente elevata con diastolica >220/120 mmHg
- · XNUMX€ OCCHI: Esame del fondo oculare: retinopatia ipertensiva con emorragie ed essudati; papilledema da edema cerebrale.
- · XNUMX€ RENI: Analisi delle urine – insufficienza renale – test con striscia reattiva per la proteinuria
- · XNUMX€ CUORE: Valutare la presenza di insufficienza cardiaca: dispnea, crepitii bibasali, peggioramento dell'edema alla caviglia.
- • Raramente: emoglobinuria, ittero, anemia (anemia emolitica microangiopatica)
Algoritmo di trattamento NICE
- · XNUMX€ Passo 1: <55 anni: ACE-inibitori/ARB; ≥55 anni: calcio-antagonisti
- · XNUMX€ Passo 2: ACE-I/ARB + CCB
- · XNUMX€ Passo 3: ACE-inibitore/ARB + calcio-antagonista + diuretico tiazidico
- · XNUMX€ Passo 4: Aggiungere spironolattone o un alfa/beta-bloccante
- • Rivedere dopo 4-6 settimane da ogni modifica
COMORBIDITÀ - QUALI FARMACI PER L'IPERTENSIONE SONO MIGLIORI?
Opzioni: A – ACE-inibitore o ARB; B – beta-bloccante; C – bloccante dei canali del calcio; D – diuretico tiazidico
CKD (malattia renale cronica)
Nessun diabete:
- • ACR <30 – utilizzare le linee guida standard
- • ACR >30 – offrire A (ACEi/ARB)
Con il diabete:
- • ACR >3 – offrire A (ACEi/ARB)
A tutti i pazienti con ACR >70: offrire una terapia con A (ACEi/ARB)
I diuretici saranno farmaci chiave di seconda linea:
- • eGFR >30, utilizzare D (dosi più elevate o due volte al giorno)
- • eGFR <30, utilizzare diuretici dell'ansa (a dosi più elevate o due volte al giorno)
Usare con cautela lo spironolattone nei pazienti con malattia renale cronica. Iniziare con una dose bassa, controllare gli elettroliti sierici una settimana dopo o una settimana dopo l'aggiustamento della dose e valutare la possibilità di controlli ogni 3 mesi.
Insufficienza cardiaca cronica
Digita Il Diabete Di 2
Pazienti non neri:
- • Inizia con A (ACEi/ARB) e aggiungi D e C come seconda e terza riga.
Pazienti neri:
- • Prima riga: A+D o A+C
- • Seconda riga: A+C+D
Se la triplice terapia fallisce, si può prendere in considerazione un alfa-bloccante, una vitamina B o lo spironolattone.
Nelle donne in età fertile, il farmaco di prima scelta è la C (nifedipina in gravidanza).
Nota: l'obiettivo è ridurre la pressione arteriosa. Gli ACE-inibitori/ARB non sono superiori ad altri farmaci antipertensivi nel ridurre gli eventi avversi renali e cardiovascolari. La maggior parte dei pazienti necessita di una terapia combinata.
Digita Il Diabete Di 1
Fibrillazione Atriale
Il termine africano-caraibico
Il termine afro-caraibico è ora sostituito da afro-caraibico (una r, due b). Gli afro-caraibici sono persone di discendenza africana nate o residenti in una nazione caraibica. Le nazioni caraibiche sono quelle isole del Nord America che includono la Giamaica e le Bahamas.
CASO SPECIALE: CARAIBI AFRICANI
Per gli afro-caraibici
Seguire il percorso terapeutico standard per l'ipertensione:
- · XNUMX€ Prima riga: Utilizzare l'amlodipina (o un tiazidico se non tollerato).
- · XNUMX€ Seconda riga: Aggiungi ACEI (Ramipril) o ARB (Losartan o Candesartan)
- · XNUMX€ Terza riga: Aggiungere tiazide
Per gli afro-caraibici di età superiore ai 55 anni:
- · XNUMX€ Prima riga: Utilizzare l'amlodipina (o un tiazidico se non tollerato).
- · XNUMX€ Seconda riga: Aggiungere un ARB come Losartan o Candesartan (non un ACE-inibitore).
Per persone di origine afro-caraibica di qualsiasi età con ipertensione e diabete:
- · XNUMX€ Prima riga: ACE-inibitori come il Ramipril
- · XNUMX€ Seconda riga: Interrompere l'assunzione di ACE-inibitori e sostituirli con un ARB come Losartan o Candesartan.
Perché gli ARB invece degli ACE-inibitori?
Ho provato a cercare su internet, ma è stato difficile trovare la risposta. Quindi, quanto segue si basa su una mia ipotesi, risalente ai tempi in cui studiavamo biochimica in medicina... Se conoscete la risposta corretta, fatemelo sapere scrivendo a rameshmehay@googlemail.com
La pressione sanguigna si riduce perché gli ACE inibitori bloccano un enzima che agisce nelle prime fasi dell'organismo, con conseguente minore produzione di angiotensina, che può causare il restringimento dei vasi sanguigni. Gli ARB, invece, aiutano i vasi sanguigni a evitare la costrizione bloccando i recettori a cui si lega l'angiotensina.
Gli africani e i caraibici producono meno renina. Quindi, in ogni caso, c'è meno ACE in circolo. Pertanto, non ha senso somministrare ACE-inibitori. Piuttosto, somministrare un ARB, che blocca il recettore a cui si legano i bassi livelli rimanenti di ACE. Credo che questa sia la teoria.
Ma da quello che vedo sul fronte della ricerca, questo non si riscontra nella pratica clinica. L'unico vantaggio degli ARB rispetto agli ACE-inibitori è la minore incidenza di effetti collaterali. Quindi forse stanno cercando di aumentare l'aderenza alla terapia. Ma allora perché non farlo per tutti?
QUANDO INTENSIFICARE IL TRATTAMENTO
Aggiungere una terapia supplementare se la pressione arteriosa è superiore al valore target (valutare il giudizio clinico e la tolleranza del paziente).
In caso di diagnosi confermata di ipertensione, modificare la terapia farmacologica in base ai risultati clinici, senza ritardare la ripetizione delle misurazioni della pressione arteriosa o attendere i risultati delle misurazioni domiciliari, a meno che non vi sia una forte anamnesi di effetto camice bianco.
NB: ASSISTENTI SANITARI/INFERMIERI – SEGUIRE IL PROTOCOLLO DI MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA PER SAPERE QUANDO SEGNALARE UN VALORE ELEVATO AL MEDICO DI BASE
OBIETTIVI
- · XNUMX€ <130/80 se il paziente ha altre malattie croniche (CVD/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- · XNUMX€ <140/90 se solo l'ipertensione
- · XNUMX€ <150/90 se ha più di 80 anni per tutte le condizioni
COSA FARE DURANTE UNA VISITA DI CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
- • Revisione mensile con modifica del trattamento fino a quando la pressione arteriosa non scende al di sotto del valore target, dopodiché revisione annuale della pressione arteriosa, esami del sangue e revisione dei farmaci secondo la tabella di revisione CDM
- · XNUMX€ Trattamento dei lipidi: Secondo il protocollo di modificazione lipidica
- • Considerare il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM/HBPM) come complemento alle misurazioni cliniche della pressione arteriosa per monitorare la risposta al trattamento antipertensivo con modifiche dello stile di vita o farmaci, qualora l'aumento dei farmaci risulti mal tollerato, evitando la polifarmacoterapia, l'effetto camice bianco e la resistenza del paziente.
- · XNUMX€ Ipertensione nelle donne in età fertile/Ipertensione in gravidanza: Fare riferimento alle linee guida NICE appropriate 107
Follow-up e monitoraggio
- • Revisioni mensili fino al raggiungimento dell'obiettivo di pressione sanguigna.
- • Poi ogni 3-6 mesi quando la situazione si stabilizza
- • Revisione annuale minima (pressione arteriosa, rischio cardiovascolare, stile di vita)
- • Controllare gli U&E 2 settimane dopo l'inizio/la modifica della terapia con ACE-inibitori/ARB
- • Si raccomanda il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa.
REGOLE PER I GIORNI DI MALATTIA - Consigli relativi all'AKI
Consigliare ai pazienti quanto segue per prevenire lesioni/danni renali acuti quando non stanno bene
Se ti ammali di raffreddore, influenza o qualsiasi altra malattia come vomito o diarrea (a meno che non siano lievi)...
Le basi:
- • Riposo
- • Bevi molti liquidi senza zucchero
- • Evita un consumo eccessivo di caffeina, poiché potrebbe causare disidratazione.
- • Assumere antidolorifici nelle dosi raccomandate, secondo necessità.
- • Contatta il tuo medico di base per verificare se è necessario un trattamento con antibiotici.
- • In caso di vomito incontrollabile, contattare il proprio medico di base o i servizi di emergenza medica (111 o pronto soccorso se ci si trova nel Regno Unito).
Interrompere l'assunzione dei farmaci elencati di seguito (codice mnemonico: DAAMN):
- · XNUMX€ DIURETICI – furosemide, spironolattone, indapamide, bendroflumetazide
- · XNUMX€ AInibitori della CE – lisinopril, perindopril, ramipril
- · XNUMX€ ARB – losartan, candesartan, valsartan
- · XNUMX€ METFORMINA
- · XNUMX€ NDETTI – ibuprofene, diclofenac, naprossene
Riprendi la terapia quando ti sentirai meglio.
Di solito 24-48 ore di mangiare e bere normalmente
SINTOMI
- • Dispnea da sforzo e a riposo + ridotta tolleranza all'esercizio
- • Ortopnea, PND (Dispnea Parossistica Notturna)
- • Nicturia
- • Caviglie gonfie, addome gonfio (i pazienti lamentano gonfiore e aumento di peso)
- • Aumento della stanchezza (+/- vertigini/sincope)
SEGNI DELL'ESAME
- • Tachipnea (dispnea)
- • Tachicardia >100 bpm
- • Pressione alta
- · XNUMX€ Auscultazione dei polmoni: Crepitii basali fini +/- versamento pleurico
- · XNUMX€ Auscultazione del cuore: Battito cardiaco con apice spostato lateralmente e soffio cardiaco, ritmo di galoppo all'apice (3°/4° tono cardiaco)
- · XNUMX€ Ritenzione idrica: edema alla caviglia, addominale e sacrale
FATTORI DI RISCHIO
- • Età >65 anni
- • Cardiopatia ischemica, ipertensione, fibrillazione atriale, valvulopatia cardiaca, cardiomiopatia, miocardite
- • Insufficienza renale
- • Anemia
- • Tireotossicosi
Non dimenticare…
- • Anamnesi familiare di insufficienza cardiaca + morte cardiaca improvvisa prima dei 40 anni
Farmaci che possono causare/peggiorare l'insufficienza cardiaca
Farmaci che possono causare insufficienza cardiaca:
- • Alcol
- • Cocaina
Farmaci che possono peggiorare i sintomi dell'insufficienza cardiaca (acronimo: NET CCC):
- · XNUMX€ NDETTI come ibuprofene, naprossene
- · XNUMX€ EPreparazioni effervescenti, ad esempio Solpadol (ad alto contenuto di sodio)
- · XNUMX€ Tantidepressivi ciclici come l'amitriptilina
- · XNUMX€ Cun bloccante di canale come il diltiazem
- · XNUMX€ Corticosteroidi come il prednisolone
- · XNUMX€ CInibitori dell'OX II come il celecoxib
INDAGINI
- · XNUMX€ Analisi del sangue: Emocromo completo, elettroliti sierici, TSH, test di funzionalità epatica, HbA1c, profilo lipidico, BNP
- · XNUMX€ Test delle urine per il sangue e le proteine
- · XNUMX€ ECG
- · XNUMX€ CXR
- · XNUMX€ Spirometria/Picco di flusso (per escludere cause polmonari di dispnea)
- · XNUMX€ ECHO – vedi sezione diagnosi
Se la disfunzione sistolica ventricolare sinistra (LVSD) è già stata confermata tramite ecocardiografia precedente, vengono eseguiti esami del sangue per valutare eventuali controindicazioni ai farmaci.
Precedente MI
Richiesta urgente di visita specialistica per insufficienza cardiaca ed ecocardiogramma entro 2/52
Insufficienza cardiaca sintomatica senza precedente anamnesi di infarto miocardico:
Misurazione dell'NT-proBNP (NICE e ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
RICHIESTA URGENTE DI VISITA SPECIALISTICA + ECOGRAFIA entro 2 settimane
400 – 2000 pg/ml
Richiedi una valutazione specialistica + ecocardiografia tra 6 settimane
<400 pg/ml
Diagnosi di insufficienza cardiaca meno probabile – Valutare la possibilità di consultare uno specialista in caso di persistenza dei sintomi.
Casi speciali
- · XNUMX€ Le donne in gravidanza (o donne a 6 mesi dal parto) con sospetta insufficienza cardiaca: Ammissione d'urgenza/indirizzamento a uno specialista
- · XNUMX€ Insufficienza cardiaca con valvulopatia: richiedere una valutazione specialistica
ATTENZIONE: Altre cause di un aumento del BNP
- • Età >70 anni
- • Altre problematiche cardiache: ipertrofia ventricolare sinistra, ischemia, tachicardia, sovraccarico del ventricolo destro.
- • Condizioni ipossiemiche – ad esempio BPCO, EP
- • Renale: quando GFR <60
- • Diabete
- • Cirrosi epatica
- • Sepsi
ATTENZIONE: i livelli di BNP sono ridotti da
Trattamento dell'insufficienza cardiaca, ad esempio con ACE-inibitori, diuretici e beta-bloccanti.
CLASSIFICAZIONE NYHA
Grado I: Nessuna limitazione
Grado II: Alcune limitazioni delle normali attività (mortalità del 15% a 12 mesi)
Grado III: Grave limitazione delle normali attività (mortalità del 30% a 12 mesi)
Grado IV: Dispnea a riposo (mortalità del 60% a 12 mesi)
La classificazione è importante in quanto definisce la prognosi e il trattamento ottimale; deve essere registrata in tutti i casi utilizzando il codice Read specificato.
FASI DI GESTIONE
- Diuretico dell'ansa
- ACE-inibitori o beta-bloccanti: solo uno alla volta. ACE-inibitori se il paziente ha diabete mellito o sovraccarico di liquidi. Beta-bloccanti se il paziente ha angina. I beta-bloccanti peggiorano il sovraccarico di liquidi.
- ACE-inibitori e beta-bloccanti
- Per tutti – LIFESTYLE – smettere di fumare, ridurre il consumo di alcol, dieta a basso contenuto di sale, evitare anche i sostituti del sale, se obesi perdere peso, esercizio fisico graduale sotto supervisione
- Vaccino pneumococcico monodose e vaccino antinfluenzale annuale
Alcune regole fondamentali
- • Valutare i farmaci che possono peggiorare i sintomi: FANS, bloccanti dei canali del calcio
- · XNUMX€ AGGIUNGERE UN SOLO FARMACO ALLA VOLTA – secondo il giudizio clinico
- • Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata – gestire le comorbidità (ipertensione/cardiopatia ischemica/diabete mellito) in conformità con le linee guida NICE.
- • Insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro – Trattamento di prima linea: ACE-inibitori (o sartani) + beta-bloccanti
QUANDO RIVOLGERSI A UN CONSULTATORE
- • Tutti i nuovi casi diagnosticati
- • Persistenza dei sintomi nonostante il trattamento sopra descritto
- • Gestione dell'insufficienza cardiaca grave (classe IV della NYHA), insufficienza cardiaca non responsiva al trattamento
- • Insufficienza cardiaca dovuta a valvulopatia
- • Insufficienza cardiaca non più gestibile a domicilio
- • Gravidanza o preconcezionale
BNP <100 pg/ml
Insufficienza cardiaca improbabile
Considera altre possibili cause dei sintomi
BNP 100-2000 pg/ml
Ecocardiogramma entro 6 settimane
Invio di routine al cardiologo
BNP >2000 pg/ml
Ecocardiogramma entro 2 settimane
Richiesta urgente di consulenza cardiologica
Equivalenti di NT-proBNP
Utilizzare soglie più elevate: <300 pg/ml (improbabile), 300-6000 pg/ml (di routine), >6000 pg/ml (urgente)
DIURETICI - Utilizzati principalmente per il controllo dei sintomi
Una volta controllati la congestione polmonare e l'edema e avviato il trattamento per l'insufficienza cardiaca, i diuretici possono essere sospesi.
Pesarsi quotidianamente può essere un utile indicatore per capire se si sta accumulando liquido e se è necessario assumere diuretici. Si consiglia ai pazienti di contattare il proprio medico di base in caso di aumento di peso superiore a 1.5-2 kg in 2 giorni.
- • Aumentare o diminuire la dose in base ai sintomi
- • Misurare la funzionalità renale e la pressione arteriosa prima di iniziare la terapia farmacologica e 1-2 settimane dopo l'inizio del trattamento (NICE).
- • Monitoraggio anticipato di 5-7 giorni nei pazienti con malattia renale cronica di stadio 3 o superiore e in quelli di età superiore a 60 anni (NICE)
Diuretico dell'ansa raccomandato (NICE)
| Medicazioni | Dose per anziani | Dose abituale |
|---|---|---|
| furosemide | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanide | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemide | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Per pazienti con insufficienza cardiaca confermata e frazione di eiezione preservata: DOSE MASSIMA DI FUROSEMIDE 80 mg (NICE)
Educazione del paziente
- • Educare i pazienti ad adattare la dose in base al peso — DISCUTERE con il medico di base in caso di aumento di peso di 1.5-2 kg ogni 2 giorni
- • Evitare un'assunzione eccessiva di liquidi: 1.5 litri di liquidi al giorno (chiedere loro di tenere un diario dei liquidi).
IF sviluppa soluzioni per la diversità e la violenza:
- • Mantenere l'assunzione di liquidi
- • Interrompere l'assunzione del diuretico per 1-2 giorni fino alla completa guarigione.
- • Se il problema persiste per più di 2 giorni, contattare il medico di base: saranno necessari esami del sangue (per problemi renali) e misurazione della pressione arteriosa, con o senza invio a una visita specialistica.
- • Riprendere la terapia diuretica: iniziare con una dose più bassa.
UNA VOLTA stabilizzata la Rx
Misurare gli U&E almeno una volta ogni 6 mesi (NICE)
Altri metodi per il controllo dei sintomi della dispnea
- • Oramorph/lorazepam
- • Ventilatore portatile
- • L'équipe di cure palliative rappresenta una risorsa utile per ricevere consigli e supporto in merito al controllo dei sintomi.
CONTROINDICATO
- • se Cr >150, K+ >5.5 e/o stenosi dell'arteria renale
- • Angioedema
- • Stenosi aortica significativa o valvulopatia
- • In tutte queste situazioni, fare riferimento
Usare con cautela nelle donne in età fertile e controindicato in caso di tentativo di concepimento o gravidanza.
Se gli esami U&E pre-trattamento rivelano Cr <150 micromol/l, K+ <5 e Na+ >130 mmol/l allora:
- • 2.5 mg di Ramipril al giorno (1.25 mg in caso di assunzione concomitante di diuretici) per una settimana con controllo degli elettroliti sierici.
- • Quindi aumentare a 5.0 mg di Ramipril per altre tre settimane
- • Ricontrollare gli elettroliti sierici 1-2 settimane dopo ogni incremento di dose e tentare di aumentare gradualmente il dosaggio di tutti i pazienti fino alla dose di 10 mg.
- • Successivamente, ripetere le valutazioni U&E su base annuale.
Se la variazione dell'eGFR è superiore al 25% o l'aumento della creatinina è superiore al 30%:
- • Ix per altre cause, ad esempio assunzione concomitante di FANS o deplezione di liquidi
- • Se non si riscontra alcuna causa concomitante, interrompere l'assunzione dell'ACE-inibitore o ridurne la dose al livello precedentemente tollerato.
Pazienti intolleranti agli ACE-inibitori
- • Si può provare un ARB, ad esempio il candesartan
- • Gli ARB possono essere utilizzati anche in aggiunta agli ACE nei pazienti con insufficienza cardiaca grave (NYHA 3 e 4) che continuano a essere sintomatici
- • Recenti evidenze suggeriscono che il candesartan potrebbe avere benefici rispetto ad altri ARB autorizzati per l'insufficienza cardiaca (attualmente il losartan).
In caso di intolleranza agli ACE-inibitori e agli ARB
Rivolgersi a un medico specialista o valutare la somministrazione di idralazina e nitrati.
Se K+ >6
INTERROMPERE ACEI/ARB
AVVISO: miglioramento dei sintomi nei pazienti nell'arco di settimane o mesi
BISOPROLOLO
Oltre al trattamento standard, i pazienti con grado NYHA I, II e III dovrebbero provare un betabloccante, ad esempio il bisoprololo.
Ciò dovrebbe includere pazienti con BPCO, arteriopatia periferica, diabete e disfunzione erettile.
Si dovrebbe procedere con un aumento graduale del dosaggio e controlli periodici; si consiglia di valutare l'opportunità di una consulenza con un infermiere specializzato in insufficienza cardiaca.
Bisoprololo (mg) TITOLAZIONE
| Week | Dose (mg) |
|---|---|
| PRIMA SETTIMANA | 1.25 |
| DUE SETTIMANE | 2.5 |
| TERZA SETTIMANA | 3.75 |
| CINQUE SETTIMANA | 5 |
| SETTIMANA OTTO | 7.5 |
| DODICESIMA SETTIMANA | 10 |
Valutare la possibilità di ridurre la dose se il paziente sviluppa:
- • Ipotensione sintomatica
- • Pressione arteriosa sistolica asintomatica <90 mmHg
- • Bradicardia <50 bpm
- • Sintomi respiratori
Trattamenti di seconda linea
- · XNUMX€ Antagonisti dell'aldosterone ad esempio spironolattone (il K+ deve essere inferiore a 6)
- · XNUMX€ ARB in collaborazione con ACEi
- · XNUMX€ nitrato di idralazina (specialmente se di origine africana/caraibica e intolleranti agli ACE-inibitori/ARB)
Trattamenti di terza linea
- • Resincronizzazione cardiaca
- • ICD – defibrillatore cardiaco impiantabile
- • Bypass aortocoronarico, dispositivo di assistenza ventricolare sinistra, trapianto cardiaco
- • Digossina
- • Ivabradina
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
SPIRONOLATTONE
- • Evitare in caso di insufficienza renale e/o nefropatia diabetica
- • Monitorare l'utilizzo e l'efficienza ogni 6 mesi
- • Dimezzare la dose se il K+ aumenta tra 5 e 5.9
- • INTERROMPERE se K+ >6 o Cr >220
IVABRADINE
- • NON UTILIZZATO IN CASO DI ARITMIE
- • Inibitore del nodo SA
- • La frequenza cardiaca deve essere pari o superiore a 75 battiti al minuto, con ritmo sinusale.
- • Da iniziare solo dopo un periodo di stabilizzazione di 4 settimane con la terapia standard
DIGOXIN
Non è necessario misurare i livelli di digossina di routine, a meno che non si sospetti una tossicità; in tal caso, la misurazione deve essere effettuata 8-12 ore dopo l'assunzione del farmaco. ATTENZIONE: la tossicità può verificarsi anche in presenza di livelli normali di digossina.
I sintomi di tossicità includono:
- • Aritmia, anoressia, nausea, vomito, diarrea
- • Confusione, visione gialla, visione offuscata, fotofobia
RISINCRONIAZIONE CARDIACA
Stimola entrambi i ventricoli e l'atrio destro per migliorare la contrazione
EPLERENONE
- • I pazienti con infarto miocardico acuto e disfunzione ventricolare sinistra traggono beneficio dall'eplerenone (un antagonista dell'aldosterone) dopo l'infarto miocardico, quindi potresti vedere alcuni pazienti dimessi con questo farmaco.
- • Può essere somministrato anche se i pazienti sviluppano ginecomastia durante il trattamento con spironolattone
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Nuova classe di farmaci – ARNI (inibitori del recettore dell'angiotensina e della neprilisina)
- • L'inibizione della neprilisina influenza la capacità dei peptidi natriuretici di causare vasodilatazione e inibisce anche il sistema renina-angiotensina, esercitando un effetto anti-ipertrofico.
- • NON utilizzare con ACE-inibitori/ARB
REVISIONE DELL'INSUFFICIENZA CARDIACA (MONITORAGGIO)
- • Frequenza cardiaca, pressione sanguigna e BMI
- • ECG
- • Aggiornamento della classificazione NYHA
- • Revisione dei farmaci, assegnazione della diagnosi al modello ripetuto
- • Consigli sullo stato di fumatore/su come smettere
- • Assunzione di alcol e consigli
- • Modificazione dei lipidi
- • Vaccinazione antinfluenzale annuale e Pneumovac
- • Esami del sangue secondo la tabella di revisione CDM effettuati negli ultimi 12 mesi (CDM = gestione delle malattie croniche)
- • Aggiungi richiamo
CURE PALLIATIVE
- • Valutare le cure palliative e di fine vita quando appropriato, di solito nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata che presentano sintomi persistenti nonostante una gestione ottimale.
- • Nei pazienti con dispnea, si consiglia di valutare l'utilizzo di oppioidi a basso dosaggio, titolati in base all'effetto.
REGOLE PER I GIORNI DI MALATTIA
Consigliare ai pazienti quanto segue:
Le infezioni gastrointestinali che causano vomito e/o diarrea possono facilmente portare alla disidratazione. Anche i sintomi simil-influenzali, la tosse e il raffreddore con febbre possono causare disidratazione a causa dell'eccessiva sudorazione.
In caso di disidratazione, alcuni farmaci per l'insufficienza cardiaca possono essere dannosi.
Questi farmaci devono essere temporaneamente sospesi per prevenire successivi effetti collaterali.
Puoi riprendere ad assumere questi farmaci non appena ti sentirai meglio.
Farmaci da interrompere:
ACE-inibitori/ARB/Diuretici/Altri antipertensivi/FANS
Se i sintomi persistono per più di 2 giorni, contattare il medico per una nuova valutazione.
Anche…
- • Evita un consumo eccessivo di caffeina, poiché potrebbe causare disidratazione.
- • Continua a pesarti quotidianamente per aiutare il tuo cardiologo a regolare la terapia farmacologica durante il periodo di disidratazione.
- • Potrebbe essere sufficiente aumentare leggermente e temporaneamente l'assunzione di liquidi durante il periodo di disidratazione, ma tornare al limite giornaliero abituale non appena lo stato di disidratazione si risolve e seguire le indicazioni del proprio specialista in insufficienza cardiaca.
- • Per il trattamento della febbre o del dolore è necessario evitare farmaci antinfiammatori da banco come ibuprofene, diclofenac (ad es. Voltaren emulgel®) o naprossene. In questi casi, il paracetamolo rimane l'opzione preferibile.
ATTENZIONE: Alcuni prodotti da banco per il raffreddore e l'influenza contengono ingredienti antinfiammatori. Consultare sempre il farmacista prima di utilizzare tali prodotti.
Cosa dovrebbe fare il medico:
- • Valutare lo stato di idratazione – lingua, turgore cutaneo ecc. – e misurare la pressione sanguigna.
- • Interrompere l'assunzione di farmaci: ACE-inibitori/ARB/diuretici/altri antipertensivi/FANS per 1-2 giorni; riprendere l'assunzione quando si mangia e si beve normalmente (NICE).
Se i sintomi persistono per più di 2 giorni
- • Continuare a sospendere i farmaci
- • Effettuare alcune osservazioni: temperatura, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno.
- • +/- Rivolgersi a un medico specialista
Segni di disidratazione
disidratazione lieve
- • Bocca secca
- • Vertigini
- • Mal di testa
disidratazione grave
Include inoltre i sintomi sopra menzionati, oltre a…
- • Sete intensa
- • Pressione sanguigna più bassa del solito
- • Riduzione della produzione di urina e urina più scura
Pesati a casa
- • Stessa ora ogni giorno
- • Se il peso aumenta di oltre 2 kg in 3 giorni, si consiglia di aumentare la dose di diuretici e ridurre l'assunzione di liquidi.
Consumo di sale
- • Non superare i 6 grammi al giorno
- • Indirizzare il paziente alla British Heart Foundation e alla British Dietetic Society.
Equilibrio fluido
In caso di sintomi gravi, limitare l'assunzione a 1.5-2 litri al giorno.
Smettere di fumare
Incoraggiare e sostenere la cessazione del fumo
alcol
Attenetevi ai livelli consigliati.
Fai esercizio
Attività fisica regolare a bassa intensità in caso di insufficienza cardiaca stabile
FASE FINALE HF (Tratto da NICE & ASSIST 2023)
Sintomi
Sintomi principali:
- • Dispnea, tosse persistente, dolore ischemico cardiaco, affaticamento intenso
- • Grave limitazione dell'attività fisica ed edema
Altri sintomi:
- • Perdita di appetito e nausea, stitichezza
- • Depressione e ansia, insonnia
Management
- • Collaborare con il reparto di cardiologia e cure palliative
- • Discutere precocemente la pianificazione anticipata delle cure e il DNACPR (non rianimazione cardiopolmonare).
Prevedere la traiettoria del trattamento
Può essere difficile da prevedere, ma in base a:
- • Ricoveri ospedalieri frequenti: 3 o più ricoveri negli ultimi 12 mesi
- • Scarsa risposta alla terapia, dispnea (NYHA IV)
- • Presenza di cachessia cardiaca, ↓ albumina sierica
- • Riduzione progressiva dell'eGFR + ipotensione
- • Scarsa qualità della vita + dipendenza dagli altri per le attività della vita quotidiana
- • O2 a casa
FARMACI UTILI NELLE CURE PALLIATIVE:
Affanno:
- • Oromorfismo/Lorazepam/Diazepam a basso dosaggio
- • È possibile utilizzare lo spray GTN, ma è controindicato in caso di stenosi aortica grave.
Dolore da ischemia cardiaca:
- • Morfina + nitrati
DIAGNOSI DI ICTUS
Gli operatori sanitari possono utilizzare lo strumento FAST per valutare i sintomi:
Valutazione rapida
- · XNUMX€ Fdebolezza facciale: riescono a sorridere? Il viso è cadente?
- · XNUMX€ ADebolezza delle braccia: la persona riesce ad alzare entrambe le braccia?
- · XNUMX€ SProblemi di linguaggio: riescono a parlare in modo chiaro e a capire quello che dici?
- · XNUMX€ Tè ora di chiamare il 999
Differenziali (MESH-D)
- · XNUMX€ Migraine
- · XNUMX€ Epilepsia
- · XNUMX€ Sepsisi
- · XNUMX€ Hipoglicemia
- • Altre cause di DElirium (alcol, droghe, disidratazione, demenza, infezioni del tratto urinario, infezioni delle basse vie respiratorie, farmaci e cancro in stadio avanzato)
Se sospetti un ictus
- · XNUMX€ Ricoverare in ospedale – Chiamare il 999
- · XNUMX€ Non somministrare aspirina in attesa di scansione e possibile trombolisi
TIA - IN COSA SI DIFFERENZIA DA UN ICTUS
Un TIA è un blocco temporaneo del flusso sanguigno in una parte del cervello, del midollo spinale o della sottile membrana situata nella parte posteriore dell'occhio, nota come retina. Questo blocco può causare sintomi temporanei simili a quelli di un ictus.
Ma un TIA non danneggia le cellule cerebrali né causa disabilità permanenti. È in questo che si differenzia da un ictus normale.
VALUTAZIONE E GESTIONE DELL'ATTENZIONE TIA NELL'ASSISTENZA PRIMARIA
Valutazione del rischio di ictus post-TIA mediante il punteggio ABCD2
TABELLA DEI PUNTEGGI ABCD2
| Componente | Criteri | Punteggio |
|---|---|---|
| A (Età) | ≥ 60 | 1 PUNTI |
| <60 | 0 PUNTI | |
| B (BP) | > 140/90 | 1 PUNTI |
| C (Caratteristiche cliniche) | debolezza unilaterale | 2 POINTS |
| disfasia | 1 PUNTI | |
| Altri sintomi | 0 POINTS | |
| D (Durata dei sintomi) | ≥ 60 minuti | 2 POINTS |
| 10-59 minuti | 1 PUNTI | |
| <10 minuti | 0 PUNTI | |
| D2 (Diabete) | Si | 1 PUNTI |
| Non | 0 PUNTI |
Il NICE raccomanda che TUTTI i casi sospetti di TIA vengano indirizzati a un centro di riferimento senza stratificazione del rischio (punteggio ABCD2).
Tuttavia Bradford utilizza ancora l'ABCD2
A Bradford, la procedura da seguire dipende dal punteggio ABCD2 e dalla frequenza degli attacchi ischemici transitori (TIA).
Sospetto TIA E punteggio ABCD2 ≥4 OPPURE ≥2 TIA in una settimana
Si prega di inviare il modulo aggiornato (disponibile su ASSIST) alla clinica TIA il prima possibile, in quanto è necessaria una valutazione entro 24 ore. Potrebbe essere disponibile un numero di telefono per parlare con il medico di guardia.
Sospetto TIA e punteggio ABCD2 <4
Presentarsi alla clinica TIA utilizzando il modulo aggiornato – la visita dovrebbe essere effettuata entro 1 settimana.
Sospetto TIA che si manifesta dopo 1 settimana
Rivolgersi alla clinica TIA – la visita dovrebbe essere effettuata entro una settimana dalla segnalazione.
Altri aspetti importanti della gestione
- • Se i sintomi persistono durante l'esame clinico, inviare il paziente al pronto soccorso (potrebbe trattarsi di un ictus!).
- • A tutti i pazienti con sospetto TIA deve essere somministrato 300 mg di aspirina immediatamente e poi continuato con 75 mg al giorno fino alla visita presso la clinica TIA. Può anche offrire Clopidogrel 75 mg Al posto dell'aspirina: la scelta preferita a Bradford
- • I pazienti con TIA dovrebbero non guidare per un mese – o fino a quando non verrai visitato in una clinica specializzata in TIA e non ti verrà detto diversamente – documenta questo consiglio
- • Eventuali testimoni dell'evento devono accompagnare il paziente in clinica.
- • Se si verifica un ulteriore evento prima di essere visitati presso la clinica TIA, recarsi al pronto soccorso.
Criteri di esclusione per la clinica TIA
- • Età inferiore a 45 anni – consultare il reparto di Neurologia
- • Perdita di coscienza
- • Cascate
- • Vertigini
- • Confusione
- • Incontinenza
- • Amnesia
- • Vertigini/diplopia/disartria isolate
- • Sintomi sensoriali circoscritti a una parte di un arto o del viso
Un promemoria sui tipi di prevenzione
Prevenzione primaria: mira a prevenire le malattie prima che si manifestino. Esempi: vaccinazione, statine in pazienti con QRISK elevato ma senza anamnesi di cardiopatia ischemica.
Prevenzione secondaria: mira a ridurre l'impatto di una malattia già in atto. Esempi: clopidogrel per pazienti che hanno già avuto un ictus, aspirina a basso dosaggio per pazienti che hanno già avuto un infarto miocardico.
Prevenzione terziaria: mira ad attenuare l'impatto di una malattia in corso che ha effetti duraturi. Esempi: programmi di riabilitazione cardiaca o post-ictus, programmi di gestione delle malattie croniche.
Prevenzione primaria dell'ictus
- • Mantenere una pressione sanguigna normale
- • Se QRISK >10%, valutare la somministrazione di atorvastatina 20 mg (NICE) o 40 mg (BHH).
- • In caso di cardiopatia ischemica nota, la gestione dei lipidi riduce il rischio di ictus, Atorvastatina 80 mg
- • Tutti i pazienti con valvulopatia cardiaca e fibrillazione atriale dovrebbero essere valutati per il trattamento con warfarin/NOAC. Utilizzare il punteggio CHA2DS2VASc solo per determinare l'uso di anticoagulanti nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.
- • Consigli per uno stile di vita sano: consigli e trattamenti su alimentazione, alcol, esercizio fisico e cessazione del fumo.
Prevenzione secondaria dell'ictus
vale a dire impedire che le persone ad alto rischio lo contraggano
- · XNUMX€ AF deve essere valutato e trattato con warfarin/NOAC
- · XNUMX€ BP – deve essere mantenuto a <130/<80 (BHH) (a meno che non abbiano stenosi coronarica bilaterale <150/90). Terapia di abbassamento della pressione arteriosa se necessario.
- • Tutti i pazienti con una storia di ictus ischemico dovrebbe essere acceso Clopidogrel in alternativa all'aspirina a basso dosaggio, poiché riduce la mortalità cardiovascolare e l'ictus ricorrente.
- • I pazienti con ictus ischemico post-ischemico dovrebbero ricevere Aspirina e dipiridamolo se il clopidogrel non è tollerato o è controindicato
- · XNUMX€ Le statine – a tutti i pazienti con anamnesi di TIA/ictus ischemico, indipendentemente da età, sesso o livello di colesterolo, dovrebbe essere somministrato Atorvastatina 80 mg
- · XNUMX€ Smettere di fumare e consigli per uno stile di vita sano
- • Tutti i pazienti con ictus non invalidante o TIA dovrebbero essere considerati per una valutazione specialistica urgente – i pazienti con stenosi ipsilaterale di alto grado traggono beneficio da endoarteriectomia carotidea
PREVENZIONE DELL'ICTUS NELLA FA - CHA2DS2-VASc
| Code | Condizioni dell'oggetto | Punteggio |
|---|---|---|
| C | Insufficienza cardiaca congestizia (o disfunzione sistolica del ventricolo sinistro) | 1 PUNTI |
| H | Ipertensione: pressione sanguigna costantemente superiore a 140/90 mmHg (o ipertensione trattata con farmaci) | 1 PUNTI |
| A2 | Età ≥75 anni | 2 POINTS |
| D | Diabete mellito | 1 PUNTI |
| S2 | Precedente ictus, TIA o tromboembolismo | 2 POINTS |
| V | Malattie vascolari (ad es. arteriopatia periferica, infarto miocardico, placca aortica) | 1 PUNTI |
| A | Età 65-74 anni | 1 PUNTI |
| Sc | Categoria di sesso (ovvero sesso femminile) | 1 PUNTI |
Il punteggio massimo CHA2DS2-VASc è 9 (non 10, come ci si potrebbe aspettare semplicemente sommando le colonne, poiché il punteggio massimo per l'età è di 2 punti = 0 se <65, 1 se 65-74, 2 se ≥75)
Punteggio CHA2DS2-VASc e rischio annuale di ictus
| Punti | Rischio annuo stimato di ictus | Livello di rischio |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | BASSO RISCHIO |
| 1 | 0.5-1% | RISCHIO BASSO PER LE DONNE, RISCHIO MEDIO-BASSO PER GLI UOMINI |
| 2 | 2-3% | RISCHIO MODERATO BASSO PER LE DONNE, RISCHIO MODERATO ALTO PER GLI UOMINI |
| 3 | 3-4% | RISCHIO MODERATO-ALTO PER TUTTI |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 o 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Note Importanti
- • Diversi studi sull'ictus riportano risultati differenti in merito ai tassi di rischio annuale di ictus basati sul punteggio CHA2DS2VASc. Questa tabella mostra una media, ma gli intervalli di confidenza possono essere ampi.
- • I tassi di ictus variano a seconda del contesto dello studio (ospedale vs comunità), della popolazione (studio clinico vs popolazione generale), dell'etnia, ecc.
- • La capacità predittiva dei punteggi di rischio per ictus ischemico nei pazienti con compromissione della funzionalità renale è discutibile
- · XNUMX€ La terapia anticoagulante riduce il rischio di circa il 50%.Quindi, una persona con una previsione di rischio di ictus annuo del 4%, in terapia anticoagulante, avrà una previsione di rischio di ictus annuo del 2%.
- • Si prega di notare che sottoporre qualcuno a terapia anticoagulante NON elimina il rischio annuale di ictus, ma lo riduce
- • Non dimenticate che con gli anticoagulanti esiste un rischio di sanguinamento pari a circa il 2-3% all'anno. Alcuni di questi possono rivelarsi fatali – vedi punteggio HASBLED
- • Tutte queste cose devono essere spiegate al paziente affinché possa fare la scelta più appropriata per sé stesso.
PUNTEGGIO HAS-BLED PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI EMORRAGIA MAGGIORE
| Code | Condizioni dell'oggetto | Punteggio |
|---|---|---|
| H | Ipertensione: (non controllata, >160 mmHg sistolica) | 1 PUNTI |
| A | Funzione renale anomala: dialisi, trapianto, creatinina >2.26 mg/dL o >200 µmol/L | 1 PUNTI |
| Funzione epatica anomala: cirrosi o bilirubina >2 volte il valore normale o AST/ALT/AP >3 volte il valore normale | 1 PUNTI | |
| S | Ictus: anamnesi di ictus | 1 PUNTI |
| B | Sanguinamento: precedenti emorragie importanti o predisposizione al sanguinamento | 1 PUNTI |
| L | INR labile: INR instabile o elevato oppure tempo trascorso nell'intervallo terapeutico <60% | 1 PUNTI |
| E | Anziani: età >65 anni | 1 PUNTI |
| D | Farmaci – come agenti antiaggreganti piastrinici, SSRI, FANS (ovvero che predispongono al sanguinamento) | 1 PUNTI |
| Alcol (≥ 8 drink a settimana) | 1 PUNTI |
Il punteggio HAS-BLED calcolato è compreso tra 0 e 9
Punteggio HAS-BLED e rischio di sanguinamento
| Punti | Sanguinamenti ogni 100 anni-paziente |
|---|---|
| 0 | 1 emorragia ogni 100 anni-paziente |
| 1 | 1 emorragia ogni 100 anni-paziente |
| 2 | 2 emorragie ogni 100 anni-paziente |
| 3 | 4 emorragie ogni 100 anni-paziente |
| 4 | 9 emorragie ogni 100 anni-paziente |
| 5 | 10 emorragie ogni 100 anni-paziente |
| 6, 7, 8, 9 | Troppo raro per determinare il rischio preciso. Molto probabilmente oltre il 10% sanguinerà |
Il punteggio HAS-BLED stima il rischio di emorragie maggiori nei pazienti in terapia anticoagulante, al fine di valutare il rapporto rischio-beneficio nella gestione della fibrillazione atriale.
Un punteggio ≥3 indica un "rischio elevato" , ma non significa necessariamente che non si possa somministrare un anticoagulante, poiché alcuni fattori di rischio possono essere modificati. Si dovrebbero prendere in considerazione alternative all'anticoagulazione: il paziente è ad alto rischio di emorragia maggiore.
ICTUS POST-EMORRAGICO
- • Gli antiaggreganti piastrinici non sono raccomandati a meno che non si tratti di un rischio cardiovascolare molto elevato.
- • Le statine non sono raccomandate di routine
- • Si consiglia di consultare uno specialista
- • Abbassamento della pressione arteriosa non acuto, come nel caso di ictus ischemico.
NON DIMENTICARE LA CODIFICA
- • Leggi il codice STROKE/TIA per QoF
- • Promuovi agli elenchi di problemi e riepiloghi
- • Utilizzare il modello S1/ARDENS appropriato
- • Aggiungere i richiami per la revisione annuale del CDM
- • Assegna la diagnosi ai farmaci modello ripetuti
LA REVISIONE ANNUALE DELL'ICTUS
Fare quanto segue:
- · XNUMX€ Sangue: Elettroliti sierici, emoglobina glicata (HbA1c) e ALT a 3 mesi solo in caso di nuova terapia o modifica del dosaggio delle statine.
- · XNUMX€ PA: seguire il protocollo per l'ipertensione
- · XNUMX€ BMI
- · XNUMX€ farmaci: chiedere informazioni sulla concordanza dei farmaci e sugli effetti collaterali, spostare le date di revisione, registrare la revisione dei farmaci effettuata
- · XNUMX€ Screening per la depressione
- · XNUMX€ Aspetti legati allo stile di vita: Consigli sullo stato di fumatore e su come smettere, consigli sull'alcol
- · XNUMX€ Dettagli sull'assistente – qualsiasi ulteriore aiuto necessario – chiedere all'assistente come vanno le cose
Non dimenticare…
- • Eseguire tutte queste operazioni completando il modello S1 (ARDENS)
- • Consultare la tabella di revisione CDM
- • Gli infermieri devono seguire il protocollo della clinica gestita da infermieri.
- • Aggiungere i farmaci rivisti e assegnare la diagnosi ai farmaci ripetuti appropriati
- • Spostare il richiamo su
ATTENZIONE SE IL COLESTEROLO LDL È MOLTO ALTO
Se il livello di LDL di un paziente è molto elevato, significa che soffre di ipercolesterolemia familiare (FH) a penetranza variabile?
In tal caso, ci troviamo effettivamente in una discussione sulla prevenzione secondaria.
La classificazione è importante in quanto definisce la prognosi e il trattamento ottimale; deve essere registrata in tutti i casi utilizzando il codice Read specificato.
STATINE E BENEFICI NON CARDIACI
Le statine potrebbero avere molti altri effetti benefici:
Effetti antinfiammatori vascolari
Sono antinfiammatori vascolari e possono ridurre il rischio di ricovero in terapia intensiva in caso di Covid-19, ad esempio (le malattie cardiovascolari non trattate con statine aumentavano il rischio, ma non si trattava di un ritorno alla media, bensì di un beneficio).
Proprietà antitumorali
Le proprietà antitumorali delle statine sono state riscontrate in diversi tipi di cancro. In un ampio studio di coorte danese, rispetto ai pazienti che non avevano mai assunto statine, i soggetti che le assumevano hanno mostrato una significativa riduzione dei decessi correlati al cancro per 13 diverse tipologie di tumore, incluso il cancro al seno.
Un recente progresso ha evidenziato il ruolo delle statine nel potenziamento delle risposte immunitarie antitumorali nel cancro.
Conclusione
La maggior parte delle persone nel Regno Unito morirà di cancro o di malattie cardiovascolari, quindi ridurre il rischio di una di queste due patologie è sicuramente sufficiente! (P.S. Riducono anche il rischio di metastasi).
E PER QUANTO RIGUARDA I DOLORI MUSCOLARI CON LE STATINE?
Il dolore muscolare è un problema leggermente più complesso. Atorvastatina e simvastatina sono più lipofile di rosuvastatina e pravastatina (qualcuno usa ancora seriamente la pravastatina???), ma questa non sembra essere la soluzione semplice al dolore muscolare... basta usare la rosuvastatina.
In realtà dovresti:
1. Iniziare sempre con l'atorvastatina
- • 40 mg prevenzione primaria
- • 80 mg di prevenzione secondaria
2. In caso di dolore muscolare, controllare la CPK e interrompere
Dovremmo davvero controllare la CPK perché se è elevata non dovresti reintrodurre una statina. Inoltre, se è elevata è importante ricontrollarla dopo 4-6 settimane perché potresti scoprire che i livelli elevati non sono dovuti alle statine.
3. Se il CPK è accettabile, attendere 6-8 settimane e vedere se il dolore si attenua.
(Nella maggior parte dei casi non fa alcuna differenza, dato che non si trattava di una statina fin dall'inizio)
Altrimenti abbiamo due possibilità:
- · XNUMX€ Opzione A: Si può reintrodurre la stessa statina, ma aumentando gradualmente il dosaggio fino a raggiungere quello precedente nell'arco di alcune settimane. Oltre il 70% dei pazienti sarà in grado di assumere la stessa dose senza problemi. Tuttavia, questo suggerimento di solito suscita una reazione piuttosto brusca da parte dei nostri pazienti dello Yorkshire, che spesso ricorrono alle loro radici linguistiche anglosassoni!
- · XNUMX€ Opzione B: Somministrate loro una statina dell'altra famiglia. La maggior parte di noi nel Regno Unito usa solo atorvastatina e rosuvastatina: questo semplifica le cose; se hanno assunto atorvastatina, somministrate rosuvastatina e viceversa.
CHE DIRE DEI PAZIENTI CHE NON SONO PROPRIO GENTILI CON LE STATINE A CAUSA DELLA PRESSAZIONE MEDIATICA E VOGLIONO PROVARE GLI STEROLI VEGETALI COME QUELLI PRESENTI NELLE MARGARINE?
Ma cosa succede se il paziente non vuole assumere una statina a causa della cattiva pubblicità esagerata diffusa dai media? O che dire di quei pazienti che dicono di voler provare prima da soli o con rimedi più naturali come gli steroli vegetali?
Contesto di prevenzione primaria
Se una persona in prevenzione primaria desidera modificare la propria dieta, la scelta è sua. Le statine hanno dimostrato la loro efficacia in ambito di prevenzione primaria, mentre tutto il resto è solo apparenza, e nel caso degli steroli vegetali – come quelli presenti nelle margarine e negli yogurt – un'apparenza molto costosa!
L'industria alimentare ha creato un mercato multimilionario spinto dal desiderio di ridurre il colesterolo. Studi hanno dimostrato che margarine come Benecol e Flora pro.activ possono ridurre il livello di grassi dannosi nel sangue. Tuttavia, costano fino a quattro volte di più rispetto alle margarine tradizionali.
Spesso affermano una riduzione del 14-15% dopo sole quattro settimane, ma solo se i pazienti usano una quantità di crema spalmabile sufficiente a coprire quattro fette di pane al giorno!
Approccio migliore
Se le persone vogliono davvero affrontare il problema dei lipidi in un contesto di prevenzione primaria, faranno meglio a tenere sotto controllo il consumo di alcol e carboidrati raffinati nella maggior parte dei casi.
PREVENZIONE SECONDARIA NEI PAZIENTI ANCORA NON PROPENSI ALLE STATINE
La prevenzione secondaria è più difficile.
- • Una persona su quattro muore immediatamente a causa dell'infarto, e la situazione sta peggiorando.
- • Di coloro che sopravvivono all'evento acuto iniziale, quasi TUTTI moriranno per cause vascolari.
La Realtà
Tutti i rischi per la loro salute sono davanti a loro (beh, non sono ancora morti) e se vuoi ridurre il rischio, prendi le compresse e migliora il tuo stile di vita. Sì, un cambiamento nello stile di vita ridurrà il rischio, ma questo è in aggiunta ai farmaci.
Se un paziente sceglie di non assumere i farmaci, è una sua scelta, ma è importante che comprenda che il rischio di ulteriori eventi avversi è aumentato. È così semplice.
L'analogia del giubbotto antiproiettile
Se sei un paziente che ha già avuto un infarto o un altro evento cardiovascolare, allora sei in guerra con la malattia cardiovascolare. Che ti piaccia o no, sei entrato in battaglia.
Essere tra i fortunati che sono sopravvissuti, ad esempio, a un infarto, è un po' come essere colpiti da un proiettile al braccio. Assumere una statina è un po' come indossare un giubbotto antiproiettile.
Vuoi davvero toglierlo sapendo che altri proiettili ti stanno arrivando addosso?
PS: un giubbotto antiproiettile è una giacca senza maniche realizzata in tessuto pesante rinforzato con metallo o Kevlar, indossata come protezione contro proiettili e schegge.
RAMADAN E CONSIGLI SUL DIGIUNO PER LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Il digiuno è un obbligo per i musulmani adulti, capaci di intendere e di volere e in buona salute, sebbene siano previste delle esenzioni. Molti di coloro che potrebbero richiedere l'esenzione potrebbero comunque desiderare di digiunare. È importante rispettare questa scelta, ma è consigliabile iniziare a pianificare con 6-8 settimane di anticipo rispetto all'inizio del Ramadan per evitare conseguenze negative, come ad esempio l'auto-modifica delle terapie farmacologiche da parte del paziente.
Informazioni sul digiuno del Ramadan
Il digiuno del Ramadan dura dall'alba al tramonto per un periodo di 29 o 30 giorni. Segue il calendario lunare, quindi viene anticipato di circa 10 giorni ogni anno.
Chi osserva il digiuno in genere consuma due pasti al giorno: spesso un pasto più leggero prima dell'alba (Suhoor) e uno più abbondante dopo il tramonto (Iftar). Durante le ore diurne non si assumono liquidi né cibo. Questo include acqua e la maggior parte dei farmaci.
Chi è esentato dal digiuno?
- • Malattia acuta o cronica
- • Viaggiatori
- • Gravidanza/allattamento*
- • Sanguinamento mestruale/post-parto
- • Bambini
- • Malato di mente/incapace di intendere e di volere
*C'è consenso tra gli studiosi islamici sul fatto che sia lecito non digiunare se sussiste una minaccia per la madre/il bambino.
Interventi/farmaci consentiti
- • Esami del sangue
- • Vaccinazioni
- • Inalatori per l'asma*
- • Gocce auricolari*
- • Collirio
- • Cerotti transdermici
*Esistono opinioni divergenti. Si consiglia ai pazienti di contattare l'imam locale o il BIMA per un consiglio.
Devo consigliare al mio paziente di non digiunare?
BIMA mette a disposizione uno strumento interattivo a semaforo che aiuta a classificare i pazienti in base al rischio: basso/moderato, alto rischio e rischio molto alto. Il documento è disponibile sul sito www.britishima.org/Ramadan-compendium , al capitolo 6.
Ai pazienti appartenenti ai due livelli più elevati si dovrebbe consigliare, rispettivamente, di "non digiunare" e di "non digiunare". Si potrebbe valutare la possibilità di consigliare a questi pazienti di digiunare durante i mesi invernali più brevi. Qualora insistessero nel digiunare, è necessario monitorarli regolarmente e chiedere loro di tenersi pronti a interrompere il digiuno in caso di eventi avversi.
RISCHIO MOLTO ELEVATO – NON DIGIUNARE
- • Insufficienza cardiaca avanzata con frazione di eiezione <35%
- • Grave ipertensione polmonare
ALTO RISCHIO – NON BISOGNA DIGIUNARE
- • Ipertensione mal controllata
- • Sindrome coronarica acuta recente <6 settimane
- • HOCM
- • Grave malattia valvolare
- • Aritmie scarsamente controllate
- • Defibrillatore cardioverter impiantabile
BASSO RISCHIO – Decisione individuale
- • Ipertensione stabile
- • Angina stabile
- • Insufficienza cardiaca lieve
- • PPM (pacemaker permanente)
- • Tachicardia sopraventricolare/Farilassamento
Ce la farai! 💪
Ricorda: non è necessario essere un cardiologo per fornire un'assistenza cardiovascolare eccellente. Basta sapere quando preoccuparsi, quando trattare e quando indirizzare il paziente a uno specialista.
Abbi fiducia nelle tue competenze cliniche, utilizza gli strumenti a tua disposizione (QRISK3, BNP, ECG) e non esitare a chiedere consiglio quando necessario. Ogni interazione con il paziente rappresenta un'opportunità per prevenire le malattie cardiovascolari, e questo è incredibilmente importante.
Ultimo aggiornamento: novembre 2025 | Basato sulle più recenti linee guida NICE, ESC e SIGN
Per i medici in formazione in medicina generale, a cura dei medici di formazione in medicina generale: rendere la medicina cardiovascolare accessibile e pratica.