הנחיות NICE CG181 לשינוי שומנים בדם מעודכנות, שילוב חדש של מחשבון QRISK3 וספי יתר לחץ דם מתוקנים (NICE NG136). הנחיות ESC/EAS 2023 לדיסליפידמיה מדגישות כעת הערכת סיכונים מותאמת אישית.
🫀 רפואה קרדיווסקולרית לרופאי משפחה: מדריך ההישרדות שלך
ידע עוצר לב בלי עצירת לב אמיתית - מגביר את ביטחון העצמי שלך!
תאריך עדכון: נובמבר 2025
תקציר מנהלים: מה תלמדו היום
כי יש לך עוד 47 דברים לעשות לפני ארוחת הצהריים, וזו רק רשימת הבוקר.
מה מכסה דף זה:
- • דגלים אדומים והצגות מסכנות חיים
- • מסגרות אבחון ומחשבוני סיכון
- • ניהול מצבים נפוצים
- • אסטרטגיות מניעה וקידום בריאות
- • מסלולי הפניה והדרכת המשך טיפול
- • טיפים להכנה למבחן MRCGP
עובדות מהירות במבט חטוף:
ניווט מהיר
📥 הורדות
נתיב: לב וכלי דם
- ווסטקליף
- מעכבי ACE - כיצד להתחיל בהם.docx
- פרפור פרוזדורים.pptx
- אוגרי CHD, פרוטוקולים והגדרת שירות.pptx
- מחלת לב מולדת.pptx
- הסתיידות כלילית ב-CT - מה לעשות 2022.pptx
- ייעוץ לאורח חיים של מחלות לב וכלי דם - עלון למטופל.docx
- DVT, PE, D-dimer & Wells.pptx
- פרוטוקול ביצוע א.ק.ג.
- אקו לב.pptx
- אי ספיקת לב - הערכה מקיפה של קוצר נשימה.pptx
- אי ספיקת לב - טיפול פליאטיבי וטיפול בסוף החיים.docx
- אי ספיקת לב.pptx
- אוושות לב - איזה מהם הוא איזה.pptx
- יתר לחץ דם - גיליון ניטור לחץ דם ביתי.docx
- יתר לחץ דם.pptx
- ליפידים, סטטינים ומניעת מחלות לב וכלי דם.pptx
- סטטיסטיקה רפואית - סיכון למחלות לב וכלי דם ויתרונות אורח חיים.docx
- אוטם שריר הלב - איך לזהות אותו באק"ג.pdf
- אוטם שריר הלב - מדע, א.ק.ג. ותרומבוליזה.pptx
- NT-proBNP.pptx
- דפיקות לב - מדריך מלא.pptx
- דפיקות לב ב-10 שלבים.pptx
- התקף פאניקה או התקף לב.pdf
- מחלת עורקים היקפית.pptx
- מניעה ראשונית והערכת סיכונים למחלות לב וכלי דם.pptx
- מרווח QT והארכה.pptx
- בקרת קצב ב-AF, IHD ו-LVSD.pptx
- אנגינה יציבה וניהול IHD.pptx
- סטטינים ובדיקות תפקודי כבד.docx
- סינקופה - עילפון ותהפוכות מצחיקות.pptx
- הוראה - מקרים של פרפור פרוזדורים ב-OSCE.docx
- הוראה - לחץ דם OSCEs.doc
- הוראה - קוצר נשימה - מקרה.ppt
- הוראה - תרחיש מקרה של צנתר לב.ppt
- הוראה - סיכון למחלות לב וכלי דם - 4 מקרי בוחן - חישוב והסבר.doc
- הוראה - מקרים של יתר לחץ דם OSCE.docx
- תפנית הפרסה הגדולה באספירין - שיעור על מחקר רפואי.pptx
שאלות מפתח לאיסוף נתונים
דגלים אדומים - מה אסור לפספס!
גישה שלבית לתסמינים מרכזיים
כאבים בחזה (סוקרטס)
- Site: מרכזי, שמאלה, מקרין?
- Onset: פתאומי, הדרגתי, שעה ביום?
- Cדמות: מוחץ, חד, שורף?
- Rאדיאציה: זרוע, לסת, גב?
- Aקשור: בכי, הזעה, בחילות?
- Tתזמון: משך, תדירות?
- Eמחמיר: פעילות גופנית, רגש, קור?
- Sקנה מידה 1-10
הערכת קוצר נשימה
- • שיעור NYHA (טיפוס במדרגות)
- • אורתופניאה (יש צורך בכריות)
- • קוצר נשימה לילי התקפי
- • שינויים בסבילות לפעילות גופנית
- • כאבים/דפיקות לב נלוות בחזה
- • התקדמות נפיחות בקרסול
בדיקה קרדיווסקולרית ממוקדת
פיקוח כללי
חיוורון, ציאנוזיס, תחושת חבלות, קוצר נשימה במנוחה, בצקת היקפית, עלייה ב-JVP
הערכת דופק ולחץ דם
- • קצב, קצב, אופי, עוצמה
- • לחץ דם בשתי הזרועות (הפרש של >20 מ"מ כספית = דאגה)
- • פעימות היקפיות (רדיאליות, קרוטידיות, ירך)
- • עיכוב רדיו-פמורלי
בדיקה פרה-קורדיאלית
- • מיקום ודמות של ביט איפקס
- • רעשים, ריגושים, צלילים מוחשיים
- • צלילי לב (S1, S2, צלילים נוספים)
- • אוושות (עיתוי, מיקום, קרינה)
מתי וכיצד להשתמש במחשבוני סיכונים
QRISK3
- • סיכון למחלות לב וכלי דם במניעה ראשונית
- • גילאי 25-84
- • סיכון ל-10 שנים ≥10% = יש לשקול סטטינים
- • כולל מוצא אתני, חסך
CHA₂DS₂-VASc
- • הערכת סיכון לשבץ מוחי של פרפור פרוזדורים
- • ציון ≥2 (גברים) או ≥3 (נשים)
- • יש לשקול נוגדי קרישה
- • נדרשת סקירה שנתית
דימם
- • סיכון לדימום עם נוגדי קרישה
- • ציון ≥3 = סיכון גבוה לדימום
- • אין להשתמש כדי לשלול נוגדי קרישה
- • התייחסות לגורמים הניתנים לשינוי
שימוש הולם בחקירות
אינדיקציות א.ק.ג.
כאבים בחזה, דפיקות לב, צרבת, עילפון, אוושה חדשה, אבחון יתר לחץ דם, הערכה טרום ניתוחית
BNP/NT-proBNP
חשד לאי ספיקת לב: BNP >100pg/ml או NT-proBNP >300pg/ml מצדיק אקו תוך 6 שבועות
טרופונין
חשד לתסמונת כלילית כלילית (ACS): טרופונין בעל רגישות גבוהה בהופעה ולאחר 3 שעות. יש לפרש בהתאם להקשר הקליני.
זיהוי מתי יש להפנות בדחיפות
פירוש תוצאות טיפול משני
דוחות הד
- • מפלס חילוף חלקי (LVEF) >50% = תקין
- • LVEF 40-49% = פגיעה קלה
- • LVEF <40% = בינוני-חמור
- • שיפועים ושטחים של שסתומים
- • הערכת תפקוד דיאסטולי
תוצאות אנגיוגרפיה
- • משמעות היצרות באחוזים
- • טריטוריות כלי שיט (LAD, RCA, LCx)
- • סוגי סטנטים והשלכותיהם
- • החלטות CABG לעומת PCI
- • דרישות מעקב
אבחנה מבדלת של כאבים בחזה
גורמים לבביים
- • ACS/MI - ריסוק, קרינה, עם תסמינים אוטונומיים
- • תעוקת חזה יציבה - צפויה, קשורה לפעילות גופנית, מוקלת על ידי מנוחה/GTN
- • דלקת קרום הלב - חדה, תנוחתית, גרוע יותר בשכיבה שטוחה
- • דיסקציה של אבי העורקים - קריעה, התחלה פתאומית, נדידה
גורמים נשימתיים
- • PE - פלאוריטי, עם SOB, גורמי סיכון
- • פנאומוטורקס - פתאומי, חד, חד צדדי
- • דלקת ריאות - עם חום, שיעול פורה
סיבות שאינן לבביות
- • MSK - ניתן לשחזור בתנועה, רגיש למישוש
- • צריבה - צריבה, מחמירה לאחר ארוחות, בשכיבה
- • חרדה - קשורה לתסמיני פאניקה
- • קוסטוכונדריטיס - סחוס צלעי רגיש
תכונות דגל אדום
- • כאב חמור פתאומי
- • קרינה לזרועות/לסת
- • הזעה/בחילה נלווית
- • פשרה המודינמית
יתר לחץ דם וניהול סיכונים קרדיווסקולריים
קריטריוני האבחון של NICE NG136
- • לחץ דם קליני ≥140/90 מ"מ כספית ב-2+ מקרים
- • ממוצע ABPM/HBPM ≥135/85 מ"מ כספית
- • מדוד לחץ דם בשתי הזרועות (השתמש בקריאה גבוהה יותר)
- • יש לשקול יתר לחץ דם בחלוק הלבן
מתי להציע ABPM/HBPM
כל החולים עם לחץ דם קליני 140-180/90-120 מ"מ כספית לאימות האבחנה לפני תחילת הטיפול
שלב 1
מרפאה: 140-159/90-99 מ"מ כספית
לחץ דם לאחר הצהריים: 135-149/85-94 מ"מ כספית
שלב 2
מרפאה: 160-179/100-119 מ"מ כספית
לחץ דם נמוך: ≥150/95 מ"מ כספית
שלב 3 (חמור)
מרפאה: ≥180/120 מ"מ כספית
נדרשת הערכה באותו היום
ספי טיפול
- • שלב 1: טיפול אם גיל <80 + סיכון למחלות לב וכלי דם ≥10% או נזק לאיבר המטרה
- • שלב 2: טיפול בכל החולים ללא קשר לגיל
- • שלב 3: טיפול מיידי + ייעוץ מומחה באותו היום
טיפול קו ראשון (NICE 2024)
- • מתחת לגיל 55: מעכב ACE (או ARB במקרה של שיעול)
- • ≥55 שנים או אפרו-קריבי: חוסם תעלות סידן
- • שלב 2: ACE-I + CCB
- • שלב 3: ACE-I + CCB + משתן דמוי תיאזיד
לוח זמנים למעקב
- • חודשי עד להשגת היעד
- • לאחר מכן כל 3-6 חודשים כאשר היציבות
- • סקירה שנתית מינימלית
- • בדיקת כימותרפיה ושחרור שבועיים לאחר תחילת טיפול ב-ACE-I/ARB
לחץ דם יעד
קליניקה: <140/90 מ"מ כספית (או <150/90 אם גיל 80 ומעלה)
ABPM/HBPM: <135/85 מ"מ כספית
הגדרות NICE NG136
- • שלב 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • שלב 2: מרפאה 160-179/100-119 מ"מ כספית, ABPM/HBPM ≥150/95 מ"מ כספית
- • שלב 3: קליניקה ≥180/120 מ"מ כספית (יתר לחץ דם חמור)
יעדי לחץ דם
- • <130/80 אם לחולה יש מחלה כרונית אחרת (מחלות לב וכלי דם/סוכרת כליות כרונית/מחלות לב וכלי דם טראומטיות/מחלות לב וכלי דם טראומטיות/מחלות לב וכלי דם)
- • <140/90 אם רק יתר לחץ דם
- • <150/90 אם מעל 80 שנה עבור כל התנאים
טכניקת מדידת לחץ דם נכונה
- • המטופל יושב, זרועו נתמכת בגובה הלב
- • גודל שרוול מתאים (שלפוחית השתן מקיפה ≥80% מהזרוע)
- • 5 דקות מנוחה לפני המדידה
- • מדוד בשתי הזרועות (השתמש בקריאה גבוהה יותר)
- • בצעו 2 מדידות, במרווח של דקה אחת זו מזו
יתר לחץ דם בחלוק לבן
הַגדָרָה: לחץ דם קליני ≥140/90 מ"מ כספית אך ABPM/HBPM <135/85 מ"מ כספית
- • שכיח יותר בקרב קשישים, נשים, לא מעשנים
- • מומלץ ניטור לחץ דם שנתי
- • יש לשקול הערכת סיכון למחלות לב וכלי דם
- • אין צורך בטיפול נגד יתר לחץ דם
אפקט החלוק הלבן בעל משמעות קלינית
לחץ דם במרפאה או במרפאה עולה על ABPM במהלך היום ב- סיסטולי של 20 מ"מ כספית or דיאסטולי של 10 מ"מ כספית בין אם בהיעדר או בנוכחות טיפול תרופתי להורדת יתר לחץ דם
יתר לחץ דם חמור: לחץ דם >180/120
מה שתעשו לאחר מכן תלוי בתסמינים ובסימני בדיקה המצביעים על נזק לאיבר המטרה
אם אין תסמינים ואין סימני בדיקה
לפני שאתם עושים משהו:
- • בצעו אק"ג ובדיקת ACR (לסימני נזק לאיברים סופיים כמו יחס שמאל וימין, שינויים בקצב הלב, הפרעות קצב)
אם ישנם סימנים של נזק לאיברים סופיים:
- 1. התחל מרשם סטנדרטי להורדת לחץ דם (כמו אמלודיפין)
- 2. גרמו להם לעשות ABPM/HBPM
- 3. סקירה תוך 7 ימים
אם אין סימנים לפגיעה באיברים הסופיים:
- • אין צורך להתחיל טיפול
- 1. סדרו את ABPM/HBPM
- 2. יש לבדוק תוך 7 ימים - לאחר מכן להחליט על המרשם
- • ABPM/HBPM יסייעו במניעת יתר לחץ דם בחלוק לבן
אם מופיעים תסמינים ו/או סימני נזק לאיבר המטרה
אשפוז בבית חולים באותו היום
תסמיני נזק לאיברי המטרה:
- • כאב בחזה
- • כאבי ראש
- • סיבובים משעשעים, סיבובים מצחיקים
סימני נזק לאיברי המטרה:
- • דימום ברשתית
- • בצקת פפילואדמה
- • בלבול
- • סימני אי ספיקת לב
- • פרוטאינוריה
פנו גם באותו היום אם אתם חושדים בפאוכרומוציטומה:
- • לחץ דם לא יציב/פוסטורלי
- • כאב ראש, דפיקות לב, חיוורון
- • כאבי בטן
- • הזעה מוגזמת (הזעה מוגזמת ללא סיבה נראית לעין)
יתר לחץ דם ממאיר (מואץ): לחץ דם >220/120
אשפוז בבית חולים - מנוחת מיטה קפדנית
אין להוסיף תרופות נגד יתר לחץ דם מכיוון שאינך רוצה להוריד את לחץ הדם מהר מדי בגלל אוטם מוחי אפשרי - תן לבית החולים לעשות זאת. בית החולים ישאף להוריד את לחץ הדם ל-110 מ"מ כספית דיאסטולי במשך 24 שעות.
תסמינים (זכרו: עיניים-מוח-ריאות):
- • הפרעה בראייה (עיניים)
- • כאב ראש (מוח)
- • אנצפלופתיה יתר לחץ דם - ירידה ברמת ההכרה, בלבול, תרדמת, התקפים אפילפטיים (מוחיים)
- • קוצר נשימה (ריאות)
סימני בדיקה:
- • לחץ דם גבוה במיוחד עם לחץ דיאסטולי >220/120 מ"מ כספית
- • עיניים: פונדוסקפיה - רטינופתיה יתר לחץ דם עם דימומים ופרשות; בצקת פפילית כתוצאה מבצקת מוחית
- • כליות: בדיקת שתן - אי ספיקת כליות - מדיד לחלבון בשתן
- • לֵב: הערכת אי ספיקת לב - SOB, כאבי בטן בסיסיים, החמרה בבצקת בקרסול
- • לעיתים רחוקות: המוגלובינוריה, צהבת, אנמיה (אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית)
אלגוריתם טיפול NICE
- • שלב 1: <55 שנים: ACE-I/ARB; ≥55 שנים: CCB
- • שלב 2: ACE-I/ARB + CCB
- • שלב 3: ACE-I/ARB + CCB + משתן דמוי תיאזיד
- • שלב 4: הוסף ספירונולקטון או חוסם אלפא/בטא
- • בדיקה 4-6 שבועות לאחר כל שינוי
מחלות רקע - אילו תרופות HTN טובות יותר?
אפשרויות: א - ACEi או ARB; ב - חוסם בטא; ג - חוסם תעלות סידן; ד - משתן דמוי תיאזיד
CKD (מחלת כליות כרונית)
אין סוכרת:
- • ACR <30 – יש להשתמש בהנחיות הסטנדרטיות
- • ACR >30 – הצעה A (ACEi/ARB)
עם סוכרת:
- • ACR >3 – הצעה A (ACEi/ARB)
כל החולים עם ACR >70: הצעה A (ACEi/ARB)
תרופות משתנות יהיו תרופות קו שני מרכזיות:
- • eGFR >30, השתמשו ב-D (מינונים גבוהים יותר או bd)
- • eGFR <30, יש להשתמש במשתנים בלולאתיים (מינונים גבוהים יותר או BD)
זהירות עם ספירונולקטון במחלת כליות כרונית (CKD). יש להתחיל במינון נמוך, לבדוק את מצבי היציאות והאשפה שבוע לאחר מכן או שבוע לאחר התאמת המינון ולשקול ניטור כל 3 חודשים.
אי ספיקת לב כרונית
סוג 2 סוכרת
חולים שאינם שחורים:
- • התחילו עם A (ACEi/ARB) והוסיפו את D ו-C כשורה השנייה והשלישית
חולים שחורים:
- • שורה ראשונה: A+D או A+C
- • שורה שנייה: A+C+D
אם טיפול משולש נכשל, יש לשקול חוסם α, B או ספירונולקטון.
אצל נשים בגיל הפוריות, C הוא קו ראשון (ניפדיפין בהריון)
הערה: המטרה היא להוריד את לחץ הדם. תרופות נוגדות לחץ דם (ACE/ARB) אינן עדיפות על תרופות אחרות ליתר לחץ דם בהפחתת נקודות סיום כלייתיות וקרדיו-וסקולריות. רוב החולים זקוקים לטיפול משולב.
סוג 1 סוכרת
פרפור פרוזדורים
המונח אפריקאי-קריבי
המונח האפרו-קריבי מוחלף כעת על ידי אפריקאים קריביים (ר' אחד, שני ב'). אפרו-קריביים הם אנשים ממוצא אפריקאי שנולדו או חיים במדינה קריבית. מדינות הקריביים הן האיים בצפון אמריקה, הכוללים את ג'מייקה ואיי בהאמה.
מקרה מיוחד: האיים הקריביים האפריקאים
עבור תושבי הקריביים האפרו-קריביים
בצע את מסלול המרשם הסטנדרטי נגד יתר לחץ דם:
- • שורה ראשונה: השתמש באמלודיפין (או תיאזיד אם לא נסבל)
- • שורה שנייה: הוסף ACEI (Ramipril) או ARB (Losartan או Candesartan)
- • שורה שלישית: הוסף תיאזיד
עבור אפרו-קריביים מעל גיל 55:
- • שורה ראשונה: השתמש באמלודיפין (או תיאזיד אם לא נסבל)
- • שורה שנייה: הוסף ARB כמו לוסרטן או קנדסארטן (לא ACEI)
לאפרו-קריביים + בכל גיל + HTN + סוכרת:
- • שורה ראשונה: ACEi כמו רמיפריל
- • שורה שנייה: הפסק את ה-ACEI, החלף אותו ב-ARB כמו לוסרטן או קנדסארטן
למה ARB במקום ACEI?
ניסיתי לחפש את זה באינטרנט והיה לי קשה למצוא את התשובה. אז הדברים הבאים מבוססים על השערה שלי, עוד מימי הסטודנטים לרפואה בביוכימיה... אם אתם יודעים את התשובה הנכונה, אנא הודיעו לי בכתובת rameshmehay@googlemail.com
לחץ הדם יורד מכיוון שמעכבי ACE חוסמים אנזים בשלב מוקדם של המערכת, וכתוצאה מכך ייצור נמוך יותר של אנגיוטנסין, אשר יכול להצר את כלי הדם. בינתיים, ARBs עוזרים לכלי הדם להימנע מהצטמצמות על ידי חסימת קולטנים שאליהם אנגיוטנסין נצמד.
הקריביים האפריקאים מייצרים פחות רנין. אז בכל מקרה יש פחות ACE במחזור הדם. אז אין טעם לתת ACEI. אלא לתת ARB שחוסם את הקולטן שאליו נצמדות הרמות הנמוכות הנותרות של ACE. אני חושב שזו התיאוריה.
אבל ממה שאני יכול לראות בחזית המחקר - זה לא נראה בפועל. הדבר הטוב היחיד ב-ARB על פני ACEI הוא פחות תופעות לוואי. אז אולי הם מנסים להגביר את ההתאמה. אבל אז למה לא לעשות את זה לכולם?
מתי להגביר את הטיפול
הוסף טיפול נוסף אם לחץ הדם מעל היעד (יש לקחת בחשבון שיקול דעת קליני וסבילות המטופל)
אם אבחנה מאושרת של יתר לחץ דם, יש לשנות את התרופה בהתבסס על קריאות קליניות, אין להתעכב על ידי חזרה על מדידות לחץ דם או המתנה למדדי לחץ דם ביתיים אלא אם כן מופיעה השפעה חזקה של חלוק לבן.
הערה: רופאי בריאות/אחיות - יש לפעול לפי פרוטוקול מדידת לחץ דם לגבי מתי יש להפנות קריאה מוגברת לרופא המשפחה.
יעדים
- • <130/80 אם לחולה יש מחלה כרונית אחרת (מחלות לב וכלי דם/סוכרת כליות כרונית/מחלות לב וכלי דם טראומטיות/מחלות לב וכלי דם טראומטיות/מחלות לב וכלי דם)
- • <140/90 אם רק יתר לחץ דם
- • <150/90 אם מעל 80 שנה עבור כל התנאים
מה לעשות בפגישה לבדיקת לחץ דם
- • סקירה חודשית עם שינוי טיפול עד שלחץ הדם מתחת ליעד, לאחר מכן סקירת לחץ דם שנתית, סקירת דם ותרופות בהתאם לטבלת סקירת CDM
- • מרשם ליפידים: לפי פרוטוקול שינוי שומנים
- • יש לשקול שימוש ב-ABPM/HBPM כתוספת למדידות לחץ דם במרפאה כדי לנטר את התגובה לטיפול נגד יתר לחץ דם עם שינוי אורח חיים או תרופות, אם הגדלת התרופות תיסבל היטב, תוך הימנעות מפוליפארמה, אפקט החלוק הלבן והתנגדות המטופל.
- • יתר לחץ דם אצל נשים בגיל הפוריות / יתר לחץ דם בהריון: עיין בהנחיות NICE המתאימות 107
מעקב וניטור
- • ביקורות חודשיות עד להשגת יעד לחץ הדם
- • לאחר מכן כל 3-6 חודשים כאשר היציבות
- • סקירה מינימלית שנתית (לחץ דם, סיכון למחלות לב וכלי דם, אורח חיים)
- • בדוק את רמת היציאות והחדרה שבועיים לאחר תחילת/החלפת ACE-I/ARB
- • מומלץ ניטור לחץ דם ביתי
כללי ימי מחלה - ייעוץ בנוגע ל-AKI
יש לייעץ למטופלים את הדברים הבאים כדי למנוע פגיעה/נזק חריף בכליות כאשר הם חשים ברע
אם אתם סובלים מהצטננות, שפעת או כל מחלה אחרת כמו הקאות או שלשולים (אלא אם כן מדובר במחלה קלה)...
הבסיס:
- • מנוחה
- • שתו הרבה נוזלים ללא סוכר
- • הימנעו מצריכת קפאין מרובה, שכן הדבר עלול לגרום לכם להתייבש
- • ליטול משככי כאבים במינונים המומלצים לפי הצורך
- • פנו לרופא המשפחה שלכם כדי לברר האם יש צורך בטיפול אנטיביוטיקה
- • אם אתם מקיאים באופן בלתי נשלט, צרו קשר עם רופא המשפחה שלכם או עם שירותי רפואה דחופה (111 או חדר מיון אם אתם בבריטניה)
הפסק ליטול את התרופות המפורטות להלן (זכירת זיכרון: DAAMN):
- • Dתרופות משתנות - פורוסמיד, ספירונולקטון, אינדאפמיד, בנדרופלומתזיד
- • Aמעכבי CE - ליזינופריל, פרינדופריל, רמיפריל
- • ARBs - לוזארטן, קנדסארטן, ולסרטן
- • Mאטופורמין
- • NSAIDs - איבופרופן, דיקלופנק, נפרוקסן
התחילו את הטיפול התרופתי כשאתם מרגישים טוב יותר
בדרך כלל 24-48 שעות של אכילה ושתייה כרגיל
- סימפטומים
- • קוצר נשימה במאמץ ובמנוחה + סבילות מופחתת למאמץ
- • אורתופניאה, PND (דיספנויאה לילית התקפית)
- • נוקטוריה
- • קרסוליים נפוחים, בטן נפוחה (מטופלים מדווחים על נפיחות ועלייה במשקל)
- • עייפות גוברת (+/- סחרחורת/עילפון)
סימני בדיקה
- • טכיפנואה (SOB)
- • טכיקרדיה >100 פעימות לדקה
- • לחץ דם גבוה
- • ריאות האזנה: קריפיטציות בסיסיות עדינות +/- תפליט פלאורלי
- • האזנה ללב: פעימות קצה מוזזות לרוחב ואווש לב, קצב דהירה בקצה (צלילי לב שלישי/רביעי)
- • אצירת נוזלים: בצקת בקרסול, בבטן ובסקרל
גורמי סיכון
- • גיל >65
- • IHD, יתר לחץ דם, פרפור פרוזדורים, מחלת מסתמי לב, קרדיומיופתיה, מיוקרדיטיס
- • אי ספיקת כליות
- • אנמיה
- • תירוטוקסיקוזיס
אל תשכחו…
- • שיעור משפחה של אי ספיקת לב + מוות לבבי פתאומי מתחת לגיל 40
תרופות שעלולות לגרום/להחמיר אי ספיקת לב
תרופות שעלולות לגרום לאי ספיקת לב:
- • אלכוהול
- • קוקאין
תרופות שעלולות להחמיר תסמיני אי ספיקת לב (Mnemonic: NET CCC):
- • NSAIDs כמו איבופרופן, נפרוקסן
- • Eתכשירים תוססים, למשל סולפדול (עם תכולת נתרן גבוהה)
- • Tתרופות נוגדות דיכאון ריציקליות כמו אמיטריפטילין
- • Cחוסמי ערוצים כמו דילטיאזם
- • Cאורטיקוסטרואידים כמו פרדניזולון
- • Cמעכבי OX II כמו צלקוקסיב
חקירות
- • בדיקת דם: רמות FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, פרופיל שומנים בדם, BNP
- • טבילת שתן עבור דם וחלבון
- • א.ק.ג.
- • צילום חזה
- • ספירומטריה/שיא זרימת דם (כדי לשלול גורמים ריאתיים ל-SOB)
- • ECHO – ראה סעיף אבחון
אם LVSD כבר אושר באקו קודם, אזי יבוצעו בדיקות דם כדי להעריך התוויות נגד לתרופות.
MI קודם
הפניה דחופה למרפאת אי ספיקת לב ואקו תוך 2/52
אי ספיקת לב סימפטומטית ללא הופעת אוטם שריר הלב קודמת:
מדידת NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 פיקוגרם/מ"ל (236 פיקומול/ליטר)
הפניה דחופה להערכה על ידי מומחה + אקו בעוד שבועיים
400 – 2000 פיקוגרם/מ"ל
יש לפנות להערכה של מומחה + אקו בעוד 6 שבועות
<400 פיקוגרם/מ"ל
אבחון אי ספיקת לב פחות סביר - יש לשקול דיון עם מומחה אם עדיין יש סימפטומים
מקרים מיוחדים
- • נשים בהריון (או נשים 6 חודשים לאחר הלידה) עם חשד לאי ספיקת לב: מומחה לקבלה/הפניה דחופה
- • אי ספיקת לב עם מחלת מסתמים: להפנות להערכה של מומחה
זהירות: סיבות נוספות לעלייה ב-BNP
- • גיל >70
- • גורמים לבביים אחרים - יחס דם שמאליים (LVH), איסכמיה, טכיקרדיה, עומס יתר על המידה של ה-RV
- • מצבים של היפוקסמיה - לדוגמה COPD, PE
- • כליות: כאשר GFR <60
- • סוכרת
- • שחמת הכבד
- • אלח דם
זהירות: רמות BNP יורדות על ידי
טיפול באי ספיקת לב - כגון ACE, משתנים וחוסמי בטא
סיווג NYHA
כיתה א': ללא מגבלות
כיתה ב ': הגבלה מסוימת של פעילות תקינה (15% תמותה לאחר 12 חודשים)
כיתה ג': הגבלה חמורה של פעילות תקינה (30% תמותה לאחר 12 חודשים)
דרגה IV: SOB במנוחה (60% תמותה לאחר 12 חודשים)
סיווג חשוב מכיוון שהוא מגדיר פרוגנוזה וטיפול אופטימלי - יש לתעד אותו בכל המקרים באמצעות קוד הקריאה שצוין.
שלבי ניהול
- משתן לולאה
- חוסם ACE או B12 – אחד בלבד בכל פעם. חוסם ACE אם לחולה יש סוכרת או עומס נוזלים. BB אם לחולה יש תעוקת חזה. BB מחמיר עומס נוזלים.
- חוסם ACEI ו-B
- לכולם – סגנון חיים – להפסיק לעשן, להפחית אלכוהול, דיאטה דלת מלח, להימנע גם מתחליפי מלח, אם השמנת יתר ירידה במשקל, פעילות גופנית הדרגתית בפיקוח
- חיסון חד פעמי נגד פנאומוקוק וחיסון שנתי נגד שפעת
כמה כללים מרכזיים
- • סקירת תרופות שעלולות להחמיר את התסמינים - NSAIDs, חוסמי תעלות סידן
- • הוסף רק תרופה אחת בכל פעם – לפי שיקול דעת קליני
- • אי ספיקת לב עם EF שמור – ניהול תחלואה נלווית (HTN/IHD/DM) בהתאם להנחיות NICE
- • אי ספיקת לב עקב תפקוד סיסטולי לקוי של חדר שמאל – טיפול קו ראשון: ACEi (או ARB) + חוסמי בטא
מתי להפנות
- • כל המקרים החדשים שאובחנו
- • סימפטומטי למרות הטיפול הנ"ל
- • ניהול אי ספיקת לב חמורה (NYHA דרגה IV), אי ספיקת לב שאינה מגיבה לטיפול
- • אי ספיקת לב עקב מחלת מסתמים
- • אי ספיקת לב שכבר לא ניתנת לטיפול בבית
- • הריון או טרום הריון
BNP <100 פיקוגרם/מ"ל
אי ספיקת לב סבירה
שקול סיבות אחרות לתסמינים
BNP 100-2000 פיקוגרם/מ"ל
אקו תוך שבועיים
הפניה שגרתית לקרדיולוגיה
BNP >2000 פיקוגרם/מ"ל
אקו תוך שבועיים
הפניה דחופה לקרדיולוגיה
מקבילות NT-proBNP
השתמשו בספים גבוהים יותר: <300 פיקוגרם/מ"ל (לא סביר), 300-6000 פיקוגרם/מ"ל (שגרה), >6000 פיקוגרם/מ"ל (דחוף)
משתנים - משמשים בעיקר לשליטה בתסמינים
לאחר שליטה בגודש ריאתי ובצקת וטיפול באי ספיקת לב מבוסס על הסיפון, ניתן להפסיק את מתן התרופות משתנות.
שקילה עצמית יומית יכולה להיות מדריך שימושי לשאלה האם יש הצטברות נוזלים ויש צורך בתרופות משתנות. יש לייעץ למטופלים לפנות לרופא המשפחה שלהם אם הם עולים במשקל ביותר מ-1.5-2 ק"ג ביומיים.
- • טיטרציה של המינון ↑ או ↓ בהתאם לתסמינים
- • מדידת תפקוד כלייתי + לחץ דם לפני תחילת הטיפול התרופתי ושבוע-שבועיים לאחר תחילת הטיפול (NICE)
- • ניטור מוקדם יותר תוך 5-7 ימים אצל אנשים עם מחלת כליות כרונית בשלב 3 ומעלה ובאנשים מעל גיל 60 (NICE)
משתן לולאה מומלץ (NICE)
| תרופות | מינון לקשישים | מינון רגיל |
|---|---|---|
| Furosemide | 20 - 40 מ"ג | 20-120 מ"ג |
| Bumetanide | 0.5 - 1 מ"ג | 1 - 5 מ"ג |
| טורסמיד | 5 - 10 מ"ג | 10 - 20 מ"ג |
לחולים עם אי ספיקת לב מאומתת + EF שמור: מינון מקסימלי של פורוסמיד 80 מ"ג (NICE)
חינוך לחולה
- • להנחות את המטופלים להתאים את המינון בהתאם למשקל - לדון עם רופא המשפחה אם עלייה במשקל היא 1.5-2 ק"ג / יומיים
- • הימנעו מצריכת נוזלים מוגזמת - 1.5 ליטר נוזלים ביום (בקשו מהם לנהל יומן נוזלים)
IF מפתחת D&V:
- • לשמור על צריכת נוזלים
- • יש להפסיק את מתן המשתן למשך 1-2 ימים עד להחלמה
- • אם נמשך יותר מיומיים - יש לפנות לרופא משפחה - יש צורך בבדיקות דם (כליות) + לחץ דם +/- הפניה לטיפול משני
- • חידוש מתן משתן - התחילו במינון נמוך יותר
ברגע שהמרשם התייצב
מדוד U&Es לפחות פעם אחת כל 6 חודשים (NICE)
אמצעים נוספים לשליטה בתסמינים של קוצר נשימה
- • אורמורף/לורזפאם
- • מאוורר ידני
- • צוות הטיפול הפליאטיבי הוא משאב שימושי לייעוץ ותמיכה בנוגע לשליטה בתסמינים
התווית נגד
- • אם Cr >150, K+ >5.5 ו/או היצרות עורק הכליה
- • אנגיואדמה
- • היצרות משמעותית של אבי העורקים או מחלת מסתמים
- • בכל המצבים הללו, עיין
זהירות בנשים בגיל הפוריות ואינו מתאים לנשים המנסות להרות או בהריון
אם רמות ה-U&E לפני הטיפול מגלות Cr 150 מילימול/ליטר, אז:
- • 2.5 מ"ג רמיפריל מדי יום (1.25 מ"ג אם נוטלים תרופות משתנות במקביל) למשך שבוע אחד עם בדיקת אי ספיקת לב
- • לאחר מכן יש להעלות את המינון ל-5.0 מ"ג רמיפריל למשך שלושה שבועות נוספים
- • יש לבדוק שוב את מצבי ה-U&E שבועיים לאחר כל העלאת מינון ולנסות להעלות את המינון לכל המטופלים למינון של 10 מ"ג.
- • לאחר מכן, יש לחזור על בדיקות הערכה תקופתיות (U&E) מדי שנה
אם שינוי ב-eGFR >25% או עלייה ב-Cr >30%:
- • זיהומים מסיבות אחרות, למשל NSAID בו זמנית או דלדול נוזלים
- • אם לא נמצאה סיבה מקבילה, יש להפסיק את מתן ה-ACEi או להפחית את המינון למינון הנסבל הקודם.
חולים שאינם סובלניים ל-ACEi
- • ניתן לנסות ARB למשל קנדסרטן
- • ניתן להשתמש ב-ARB בנוסף ל-ACE בחולים עם אי ספיקת לב חמורה (NYHA 3 ו-4) אשר ממשיכים להיות סימפטומטיים.
- • עדויות עדכניות מצביעות על כך שלקנדסרטן עשויים להיות יתרונות על פני ARB אחרים המורשים לטיפול באי ספיקת לב (כיום לוסרטן)
אם רגישים ל-ACEI ו-ARB
יש לפנות לטיפול משני או לשקול טיפול בהידראלזין וניטראט
אם K+ >6
הפסקת נטילת אציידרים/ארבידים
חולי WARN שיפור בתסמינים במשך שבועות עד חודשים
ביסופרולול
בנוסף לטיפול הרגיל, לפי NYHA דרגות I, II ו-III, יש לבצע ניסוי של חוסם בטא, למשל ביסופלול.
זה צריך לכלול חולים עם COPD, PVD, סוכרת ובעיות חיסון.
יש לבצע עלייה הדרגתית במינון עם ביקורת סדירה - יש לשקול הפניה לאחות מוסמכת באי ספיקת לב.
עלייה במינון ביסופלול (מ"ג)
| שָׁבוּעַ | מינון (מ"ג) |
|---|---|
| שבוע ראשון | 1.25 |
| שבוע שני | 2.5 |
| שבוע שלישי | 3.75 |
| שבוע חמש | 5 |
| שבוע שמונה | 7.5 |
| שבוע שתים עשרה | 10 |
יש לשקול טיטרציה לאחור של המינון אם המטופל מפתח:
- • לחץ דם נמוך סימפטומטי
- • לחץ דם סיסטולי אסימפטומטי <90 מ"מ כספית
- • ברדיקרדיה <50 פעימות לדקה
- • תסמינים נשימתיים
טיפולי קו שני
- • אנטגוניסטים של אלדוסטרון לדוגמה ספירונולקטון (K+ צריך להיות פחות מ-6)
- • ARB בשיתוף עם ACEi
- • הידרלזין ניטרט (במיוחד אם הם אפריקאים/קריביים ואלו שאינם סובלניים ל-ACEi/ARB)
טיפולי קו שלישי
- • סנכרון לבבי מחדש
- • ICD – דפיברילטור לבבי מושתל
- • CABG, מכשיר סיוע LV, השתלת לב
- • דיגוקסין
- • איבראדין
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
SPIRONOLACTONE
- • יש להימנע ממקרים של ליקוי כליות ו/או נפרופתיה סוכרתית
- • ניטור של U&E כל 6 חודשים
- • לחצות את המינון אם רמת ה-K+ עולה בין 5 ל-5.9
- • עצור אם K+ >6 או Cr >220
איבברדין
- • לא בשימוש בהפרעות קצב לב
- • מעכב קשריות SA
- • הדופק צריך להיות 75 ומעלה, קצב סינוס
- • מתחיל רק לאחר 4 שבועות של תקופת ייצוב בטיפול סטנדרטי
דיגוקסין
אין צורך ברמות דיגוקסין באופן שגרתיות אלא אם כן יש חשד לרעילות, ובמקרה כזה יש למדוד את הרמות 8-12 שעות לאחר המינון. זהירות, רעילות עדיין יכולה להתרחש עם רמות דיגוקסין תקינות.
תסמינים של רעילות כוללים:
- • הפרעות קצב, אנורקסיה, בחילות, הקאות, שלשולים
- • בלבול, ראייה צהובה, ראייה מטושטשת, פוטופוביה
רה-סינכרוניזציה לבבית
מקצבים את שני החדרים ואת העלייה השמאלית כדי לשפר את ההתכווצות
אפלרנון
- • חולים עם אוטם שריר הלב חריף ו-LVD נהנים מאפלרנון (אנטגוניסט לאלדוסטרון) לאחר אוטם שריר הלב, כך שייתכן שתראו חלק מהחולים משוחררים במסגרת טיפול זה
- • ניתן לתת גם אם מטופלים מפתחים גינקומסטיה עקב ספירונולקטון
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • סוג חדש של תרופות - ARNI (מעכב קולטן אנגיוטנסין-נפריליזין)
- • עיכוב נפריליסין משפיע על יכולתם של פפטידים נטורטיים לגרום להרחבת כלי דם וגם מעכב את מערכת הרנין-אנגיוטנסין ובעל השפעה נוגדת היפרטרופיה
- • לא בשימוש עם ACEI/ARB
סקירת אי ספיקת לב (ניטור)
- • דופק, לחץ דם ו-BMI
- • א.ק.ג.
- • עדכון סיווג NYHA
- • סקירת תרופות, הקצאת אבחנה לתבנית חזרה
- • ייעוץ לגבי סטטוס/הפסקת עישון
- • צריכת אלכוהול וייעוץ
- • שינוי שומנים
- • חיסון שנתי נגד שפעת ופנאומובק
- • בדיקות דם לפי טבלת סקירת CDM ב-12 החודשים האחרונים (CDM = ניהול מחלות כרוניות)
- • הוסף זיכרון
טיפול פליאטיבי
- • יש לשקול טיפול פליאטיבי וטיפול בסוף החיים כאשר הדבר מתאים, בדרך כלל בחולים עם אי ספיקת לב מתקדמת עם תסמינים מתמשכים למרות טיפול אופטימלי
- • יש לשקול מינון נמוך של אופיואידים, המותאמים בהתאם להשפעה, בחולים עם קוצר נשימה
כללי ימי מחלה
ייעצו למטופלים את הדברים הבאים:
כאבי בטן הגורמים להקאה ו/או שלשולים עלולים להוביל בקלות להתייבשות. אפילו תסמינים דמויי שפעת, שיעול והצטננות עם חום, עלולים להוביל להתייבשות עקב הזעה מוגברת.
כאשר אתם סובלים מהתייבשות, תרופות מסוימות לאי ספיקת לב עלולות להיות מזיקות.
יש להפסיק את נטילת התרופות הללו באופן זמני כדי למנוע תופעות לוואי נוספות.
ניתן לחדש את נטילת התרופות הללו לאחר שתרגיש טוב יותר
תרופות להפסקה:
ACEi/ARB/משתנים/תרופות אחרות להורדת לחץ דם/NSAIDs
אם התסמינים נמשכים יותר מיומיים, יש לפנות לרופא להערכה חוזרת
גם ...
- • הימנעו מצריכת קפאין מרובה, שכן הדבר עלול לגרום לכם להתייבש
- • המשיכו לשקול את עצמכם מדי יום כדי לעזור למומחה אי ספיקת הלב שלכם להתאים את התרופות שלכם בזמן שאתם סובלים מהתייבשות
- • ייתכן שיהיה מספיק להגדיל מעט וזמנית את צריכת הנוזלים שלך במהלך תקופת ההתייבשות, אך חזור למגבלה היומית הרגילה שלך ברגע שמצב ההתייבשות שלך חולף ופעל לפי הוראות מומחה אי ספיקת לב.
- • יש להימנע מתרופות נוגדות דלקת ללא מרשם כגון איבופרופן, דיקלופנק (למשל, וולטארן אמולג'ל®) או נפרוקסן לטיפול בחום או בכאב. אצטמינופן נותר האפשרות המועדפת במצב כזה.
אזהרה: חלק מהמוצרים ללא מרשם לטיפול בשפעת והצטננות מכילים רכיבים אנטי דלקתיים. יש להתייעץ תמיד עם רוקח לפני השימוש במוצרים כאלה.
מה הרופא צריך לעשות:
- • הערכת מצב הידרציה - לשון, תחושת תחושת עור וכו' - ובדיקת לחץ דם
- • הפסקת תרופות: ACE/ARB/משתנים/תרופות אחרות להורדת לחץ דם/NSAIDs למשך 1-2 ימים; חידוש נטילת תרופות לאחר אכילה ושתייה רגילים (NICE)
אם התסמינים נמשכים יותר מיומיים
- • להמשיך להימנע מתרופות
- • בצעו בדיקות תצפית - לחץ דם, דופק, לחץ דם, רמת חמצן
- • +/- הפניה לטיפול משני
סימני התייבשות
התייבשות קלה
- • יובש בפה
- • סחרחורת
- • כאב ראש
התייבשות חמורה
כולל גם את התסמינים שהוזכרו לעיל, בנוסף...
- • צמא עז
- • לחץ דם נמוך מהרגיל
- • תפוקת שתן מופחתת ושתן כהה יותר
תשקול את עצמך בבית
- • אותה שעה בכל יום
- • אם משקל ↑ >2 ק"ג ב-3 ימים - יש להמליץ על ↑ מינון משתן ו-↓ צריכת נוזלים
צריכת מלח
- • אין לחרוג מ-6 גרם ליום
- • יש להפנות את המטופל לקרן הלב הבריטית + האגודה הבריטית לתזונה
איזון נוזלים
בתסמינים חמורים יש להגביל את צריכת השקיה ל-1.5-2 ליטר ביום.
הפסקת עישון
לעודד ולתמוך בגמילה מעישון
כּוֹהֶל
היצמדו לרמות המומלצות
תרגיל
פעילות גופנית סדירה בעצימות נמוכה אם אי ספיקת לב יציבה
HF בשלב הסופי (נלקח מ-NICE & ASSIST 2023)
תסמינים
תסמינים עיקריים:
- • קוצר נשימה, שיעול מתמשך, כאב איסכמיה לבבית, עייפות עזה
- • הגבלה חמורה של פעילות גופנית ובצקת
תסמינים אחרים:
- • אובדן תיאבון ובחילות, עצירות
- • דיכאון וחרדה, נדודי שינה
ניהול שוטף
- • קשר עם קרדיולוגיה + טיפול פליאטיבי
- • לדון בתכנון טיפול מתקדם + DNACPR מוקדם
חיזוי מסלול הטיפול
קשה לחזות, אבל זה תלוי ב:
- • אשפוזים תכופים בבית חולים: 3 אשפוזים או יותר ב-12 החודשים האחרונים
- • תגובה ירודה למרשם, קוצר נשימה (NYHA IV)
- • נוכחות של קכקסיה לבבית, ↓ אלבומין בסרום
- • פרוגרסיבי ↓ eGFR + תת לחץ דם
- • איכות חיים ירודה + תלות באחרים עבור ADL
- • על חמצן ביתי
תרופות שימושיות לטיפול פליאטיבי:
קוצר נשימה:
- • אורומורף/לורזפאם/דיאזפאם במינון נמוך
- • ניתן להשתמש בתרסיס GTN אך התווית נגד במקרה של היצרות חמורה של אבי העורקים
כאב איסכמיה לבבית:
- • מורפין + ניטרטים
אבחון שבץ מוחי
מטפלים עשויים להשתמש בכלי FAST כדי להעריך תסמינים:
הערכה מהירה
- • Fחולשה פנים - האם הם יכולים לחייך, האם הפנים שמוטות?
- • Aחולשה rm - האם האדם יכול להרים את שתי הידיים?
- • Sבעיות דיבור - האם הם יכולים לדבר בצורה ברורה ולהבין מה אתם אומרים?
- • Tזמן להתקשר ל-999
דיפרנציאלים (MESH-D)
- • Mאיגריין
- • Eפילפסיה
- • Sאפסיס
- • Hאיפוגליקמיה
- • סיבות אחרות ל Dאליריום (אלכוהול, סמים, התייבשות, דמנציה, זיהומים בדרכי השתן, זיהומים ביצית, תרופות וסרטן מתקדם)
אם אתם חושדים בשבץ מוחי
- • אשפוז בבית חולים - חייגו 999
- • אל תתן אספירין סריקה ממתינה ותרומבוליזה אפשרית
TIA - במה זה שונה משבץ מוחי
TIA היא חסימה קצרה של זרימת הדם לחלק מהמוח, חוט השדרה או השכבה הדקה של הרקמה בחלק האחורי של העין המכונה הרשתית. חסימה זו עלולה לגרום לתסמינים זמניים דמויי שבץ מוחי.
אבל TIA אינו פוגע בתאי המוח או גורם לנכות קבועה. כך זה שונה משבץ רגיל.
הערכה וניהול של TIA ברפואה ראשונית
הערכת הסיכון לשבץ לאחר TIA באמצעות ציון ABCD2
טבלת ניקוד ABCD2
| רכיב | קריטריונים | נקודות |
|---|---|---|
| A (גִיל) | ≥60 | 1 נקודות |
| <60 | 0 נקודות | |
| B (BP) | >140/90 | 1 נקודות |
| C (מאפיינים קליניים) | חולשה חד-צדדית | נקודות 2 |
| דיספסיה | 1 נקודות | |
| תסמינים אחרים | נקודות 0 | |
| D (משך התסמינים) | ≥ 60 דקות | נקודות 2 |
| דקות 10-59 | 1 נקודות | |
| <10 דקות | 0 נקודות | |
| D2 (סוכרת) | יש | 1 נקודות |
| לא | 0 נקודות |
NICE ממליצה להפנות כל מטופל חשוד ב-TIA ללא ריבוד סיכונים, ציון ABCD2
עם זאת, ברדפורד עדיין משתמשת ב- ABCD2
בברדפורד, מה שאתה עושה תלוי בציון ABCD2 ובתדירות של TIA
חשד ל-TIA וציון ABCD2 ≥4 או ≥2 TIA בשבוע
הפנה את מרפאת TIA באמצעות הטופס המעודכן (ב-ASSIST) ושלח את הטופס בפקס בהקדם האפשרי, מכיוון שהם זקוקים להערכה תוך 24 שעות. ייתכן שיש מספר טלפון בו ניתן להשתמש כדי לדבר עם יועץ תורן.
חשד ל-TIA וציון ABCD2 <4
יש לפנות למרפאת TIA באמצעות הטופס המעודכן - יש להגיע תוך שבוע
חשד ל-TIA מופיע לאחר שבוע
יש לפנות למרפאת TIA - יש להגיע תוך שבוע מהפניה
דברים חשובים נוספים בניהול
- • אם התסמינים נמשכים לאורך כל הבדיקה הקלינית, יש לשלוח את המטופל לחדר מיון (ייתכן שמדובר באירוע מוחי!).
- • יש לתת לכל החולים עם חשד ל-TIA 300 מ"ג אספירין באופן מיידי ולאחר מכן נמשך במינון של 75 מ"ג מדי יום עד לפגישה במרפאת TIA. ניתן גם להציע קלופידוגרל 75 מ"ג במקום אספירין - בחירה מועדפת בברדפורד
- • חולי TIA צריכים לא לנהוג במשך חודש אחד – או עד שייבדקו במרפאת TIA ויקבלו הודעה אחרת – תעדו עצה זו
- • כל עד לאירוע צריך ללוות את המטופל למרפאה
- • אם חווית אירוע נוסף לפני פנייה למרפאת TIA - פנה לחדר מיון
קריטריוני אי הכללה עבור מרפאת TIA
- • גיל <45 - הפניה נוירולוגית
- • אובדן הכרה
- • נפילות
- • סחרחורת
- • בלבול
- • בריחת שתן
- • אמנזיה
- • ורטיגו/דיפלופיה/דיסארתריה מבודדים
- • תסמינים חושיים המוגבלים לחלק מגפה אחת או פנים
תזכורת לגבי סוגי מניעה
מניעה ראשונית: שואפת למנוע מחלות לפני שהן בכלל מופיעות. דוגמאות: חיסון אנשים, סטטינים בחולים עם QRISK גבוה אך ללא PMH של IHD
מניעה משנית: שואפת להפחית את ההשפעה של מחלה שכבר התרחשה. דוגמאות: קלופידוגרל לחולים שכבר עברו שבץ מוחי, אספירין במינון נמוך לחולים שכבר עברו אוטם שריר הלב.
מניעה שלישונית: שואפת לרכך את ההשפעה של מחלה מתמשכת בעלת השפעות מתמשכות. דוגמאות: תוכניות שיקום ממחלות לב או שבץ מוחי, תוכניות לניהול מחלות כרוניות
מניעה ראשונית של שבץ מוחי
- • שמירה על לחץ דם תקין
- • אם QRISK >10% יש לשקול אטורבסטטין 20 מ"ג (NICE) או 40 מ"ג (BHH)
- • אם ידוע על מחלות מעי עצביות (IHD), ניהול שומנים בדם מפחית את הסיכון לשבץ, אטורבסטטין 80 מ"ג
- • יש לשקול טיפול בוורפרין/NOAC בכל החולים עם מחלת לב מסתמית ופרפור פרוזדורים. יש להשתמש רק בציון CHA2DS2VASc כדי לקבוע שימוש בנוגדי קרישה בחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו מסתמי.
- • ייעוץ לאורח חיים בריא – ייעוץ וטיפול בתזונה, אלכוהול, פעילות גופנית וגמילה מעישון
מניעה משנית של שבץ מוחי
כלומר, מניעת התפתחות של אלו בסיכון גבוה
- • AF יש להעריך ולטפל בוורפרין/NOAC
- • BP – יש לשמור על לחץ דם נמוך מ-130/<80 (BHH) (אלא אם כן יש היצרות דו-צדדית של עורק כלילי נמוך מ-150/90). טיפול להורדת לחץ דם במידת הצורך
- • כל החולים עם היסטוריה של שבץ איסכמי צריך להיות דולק קלופידוגרל עדיפות לאספירין במינון נמוך, שכן הדבר מפחית תמותה מ-CVS ושבץ חוזר
- • יש לקבל טיפול CVA פוסט איסכמי לחולים אספירין ודיפירידמול אם קלופידוגרל אינו נסבל או שהוא מתוייג נגד
- • סטטינים – יש לתת לכל החולים עם היסטוריה של TIA/שבץ איסכמי ללא קשר לגיל, מין או רמת כולסטרול אטורבסטטין 80 מ"ג
- • הפסקת עישון ועצות לאורח חיים בריא
- • יש לשקול הערכה דחופה של כל החולים עם שבץ מוחי או TIA שאינו משבש - חולים עם היצרות איפסילטרלית בדרגה גבוהה נהנים מ... כריתת רחם לטרוטוס
מניעת שבץ מוחי בפרפור פרוזדורים - CHA2DS2-VASc
| קופונים | מַצָב | נקודות |
|---|---|---|
| C | אי ספיקת לב (או תפקוד סיסטולי לקוי של חדר שמאל) | 1 נקודות |
| H | יתר לחץ דם: לחץ דם גבוה באופן עקבי מ-140/90 מ"מ כספית (או יתר לחץ דם שטופל בתרופות) | 1 נקודות |
| A2 | גיל 75 ומעלה | נקודות 2 |
| D | סוכרת | 1 נקודות |
| S2 | שבץ מוחי קודם או TIA או תרומבואמבוליזם | נקודות 2 |
| V | מחלות כלי דם (למשל מחלת עורקים היקפית, אוטם שריר הלב, רובד אבי העורקים) | 1 נקודות |
| A | גיל 65-74 שנים | 1 נקודות |
| Sc | קטגוריית מין (כלומר, מין נקבה) | 1 נקודות |
הציון המקסימלי של CHA2DS2-VASc הוא 9 (ולא 10, כפי שניתן לצפות מחיבור פשוט של העמודות מכיוון שהציון המקסימלי לגיל הוא 2 נקודות = 0 אם <65, 1 אם 65-74, 2 אם ≥75)
ציון CHA2DS2-VASc וסיכון שנתי לשבץ מוחי
| ציון | סיכון שנתי משוער לשבץ מוחי | רמת סיכון |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | סיכון נמוך |
| 1 | % 0.5-1 | סיכון נמוך לנשים, סיכון בינוני-נמוך לגברים |
| 2 | % 2-3 | סיכון נמוך לנשים, סיכון גבוה לגברים |
| 3 | % 3-4 | סיכון בינוני-גבוה לכולם |
| 4 | % 5-6 | |
| 5 | % 7-10 | |
| 6 | % 10-13 | |
| 7 או 8 | % 11-15 | |
| 9 | % 12-18 |
הערות חשובות
- • מחקרים שונים על שבץ אומרים דברים שונים על שיעורי הסיכון השנתיים לשבץ בהתבסס על ציון CHA2DS2VASc. טבלה זו מציגה ממוצע אך מרווחי הסמך יכולים להיות רחבים.
- • שיעורי שבץ מוחי משתנים בהתאם לסביבת המחקר (בית חולים לעומת קהילה), אוכלוסייה (ניסוי לעומת כלל), מוצא אתני וכו'
- • יכולות הניבוי של ציוני סיכון לשבץ איסכמי בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי מוטלות בספק
- • נוגדי קרישה מפחיתים את הסיכון בכ-50%אז, למישהו עם תחזית סיכון שנתי של 4% לשבץ, הנוטל נוגדי קרישה, תהיה תחזית סיכון שנתי של 2% לשבץ.
- • שימו לב, מתן טיפול נוגד קרישה לאדם אינו מבטל את הסיכון לשבץ השנתי - הוא מפחית אותו
- • אל תשכחו שיש סיכון לדימום עם נוגדי קרישה של בערך 2-3% בשנה. חלקם עלולים להיות קטלניים - ראו ציון HASBLED
- • יש להסביר למטופל את כל הדברים הללו כדי שיוכל לקבל את הבחירה המתאימה עבורו כפרטים
ציון HAS-BLED להערכת הסיכון לדימום משמעותי
| קופונים | מַצָב | נקודות |
|---|---|---|
| H | יתר לחץ דם: (לא מבוקר, לחץ סיסטולי >160 mmHg) | 1 נקודות |
| A | תפקוד כלייתי לא תקין: דיאליזה, השתלה, Cr >2.26 מ"ג/ד"ל או >200 מיקרומול/ליטר | 1 נקודות |
| תפקוד כבד לא תקין: שחמת או בילירובין > פי 2 תקין או AST/ALT/AP > פי 3 תקין | 1 נקודות | |
| S | שבץ מוחי: היסטוריה קודמת של שבץ מוחי | 1 נקודות |
| B | דימום: דימום משמעותי קודם או נטייה לדימום | 1 נקודות |
| L | INR לא יציב: INR גבוה או לא יציב או זמן בטווח הטיפולי <60% | 1 נקודות |
| E | קשישים: גיל >65 שנים | 1 נקודות |
| D | תרופות - כגון נוגדי טסיות דם, SSRI, NSAIDs (כלומר, גורמים לנטייה לדימום) | 1 נקודות |
| אלכוהול (≥ 8 משקאות/שבוע) | 1 נקודות |
ציון HAS-BLED מחושב הוא בין 0 ל-9
ציון HAS-BLED וסיכון לדימום
| ציון | דימומים לכל 100 שנות מטופל |
|---|---|
| 0 | דימום אחד לכל 100 שנות מטופל |
| 1 | דימום אחד לכל 100 שנות מטופל |
| 2 | 2 דימומים לכל 100 שנות מטופל |
| 3 | 4 דימומים לכל 100 שנות מטופל |
| 4 | 9 דימומים לכל 100 שנות מטופל |
| 5 | 10 דימומים לכל 100 שנות מטופל |
| 6, 7, 8, 9 | נדיר מדי כדי לקבוע סיכון מדויק. סביר להניח שיותר מ-10 אחוזים ידממו. |
ציון HAS-BLED מעריך את הסיכון לדימום משמעותי עבור חולים הנוטלים נוגדי קרישה כדי להעריך את יחסי הסיכון-תועלת בטיפול בפרפור פרוזדורים.
ציון של ≥3 מציין "סיכון גבוה", אך אין פירוש הדבר בהכרח שלא ניתן לתת נוגד קרישה, מכיוון שגורמי סיכון מסוימים עשויים להשתנות. יש לשקול חלופות לנוגד קרישה: המטופל נמצא בסיכון גבוה לדימום חמור.
שבץ מוחי לאחר דימום
- • נוגדי טסיות דם אינם מומלצים אלא אם כן סיכון גבוה מאוד למחלות לב וכלי דם
- • סטטינים אינם מומלצים באופן שגרתי
- • מומלץ ייעוץ מקצועי
- • הורדת לחץ דם לא באופן חריף, כמו במקרה של שבץ איסכמי
אל תשכחו קידוד
- • קרא את הקוד STROKE/TIA עבור QoF
- • קידום לרשימות בעיות וסיכומים
- • השתמש בתבנית S1 מתאימה/ARDENS
- • הוספת ריקולים לסקירת CDM שנתית
- • הקצאת אבחנה לתרופות תבנית חוזרות
סקירת שבץ מוחי שנתית
תעשה את הדברים הבאים:
- • דם: U+Es, HbA1C פלוס (ALT לאחר 3 חודשים רק אם חדש או שינוי מינון של סטטינים)
- • BP: יש להקפיד על פרוטוקול יתר לחץ דם
- • ה-BMI
- • תרופות: לשאול לגבי התאמה בין תרופות ותופעות לוואי, לדחות את תאריכי הבדיקה, לתעד את בדיקת התרופות שבוצעה
- • מסך דיכאון
- • דברים על אורח חיים: ייעוץ לגבי סטטוס עישון והפסקת עישון, ייעוץ לגבי אלכוהול
- • פרטי המטפל/ת – כל עזרה נוספת הנדרשת – שאל את המטפל מה שלום
אל תשכחו…
- • בצעו את כל זה על ידי מילוי תבנית S1 (ARDENS)
- • ראה טבלת סקירת CDM
- • אחיות יפעלו לפי פרוטוקול המרפאה בהנחיית אחיות
- • הוסף תרופות שנבדקו והקצה אבחנה לתרופות חוזרות מתאימות
- • הפעלה של הזזת זיכרון
היזהרו אם רמת הכולסטרול LDL גבוהה מאוד
אם רמות ה-LDL של המטופל גבוהות מאוד, האם יש לו היפרכולסטרולמיה משפחתית (FH) עם חדירה משתנה?
במקרה כזה, אנחנו באמת בשיחה של מניעה משנית.
סיווג חשוב מכיוון שהוא מגדיר פרוגנוזה וטיפול אופטימלי - יש לתעד אותו בכל המקרים באמצעות קוד הקריאה שצוין.
סטטינים ויתרונות שאינם קשורים למחלות לב
סטטינים עשויים לעשות הרבה דברים מועילים אחרים:
השפעות נוגדות דלקת בכלי הדם
הם נוגדי דלקת בכלי דם והם עשויים להפחית את הסיכון לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ אם היה לך קורונה, למשל (מחלות לב וכלי דם ללא סטטינים הגבירו את הסיכון שלך, אך לא חזרה לחציון, הם היו מועילים).
מאפיינים נגד סרטן
התכונות האנטי-סרטניות של סטטינים נמצאו בסוגי סרטן שונים. בקבוצה דנית גדולה, בהשוואה לחולים שמעולם לא השתמשו בסטטינים, משתמשי סטטינים הציגו ירידה משמעותית בשיעורי התמותה הקשורים לסרטן עבור 13 סוגי סרטן שונים, כולל סרטן השד.
התקדמות אחרונה הייתה לרמוז על כך שסטטינים עלולים להגביר את התגובות החיסוניות נגד גידולים בסרטן.
בשורה התחתונה
רוב האנשים בבריטניה ימותו מסרטן או מחלות לב וכלי דם, אז בוודאי מספיק להפחית את הסיכון לאחד מאלה! (נ.ב. הם גם מפחיתים את הסיכון להתפשטות גרורות)
מה לגבי כאבי שרירים לאחר נטילת סטטינים?
כאבי שרירים הם מעט יותר מורכבים. אטורבסטטין וסימבסטטין הם ליפופיליים יותר מרוזובסטטין ופרבסטטין (האם מישהו משתמש ברצינות בפרבסטטין יותר???) אבל זה לא נראה הפתרון הפשוט לכאבי שרירים... פשוט להשתמש ברוזובסטטין.
במציאות אתה אמור:
1. תמיד התחילו עם אטורבסטטין
- • 40 מ"ג מניעה ראשונית
- • 80 מ"ג מניעה משנית
2. אם יש כאבי שרירים, יש לבדוק את רמת הקנקן של פקיסטן (CPK) ולהפסיק.
אנחנו באמת צריכים לבדוק את רמת ה-CPK, כי אם היא גבוהה, אין צורך לחזור לטיפול בסטטינים. כמו כן, אם היא גבוהה, חשוב לבדוק אותה שוב 4-6 שבועות לאחר מכן, מכיוון שתמצאו אצל אלו שרמותיה גבוהות לא נובעות מהסטטינים.
3. אם רמת ה-CPK תקינה, המתינו 6-8 שבועות וראו אם הכאב נרגע.
(ברוב המקרים זה לא משנה, כי זה מעולם לא היה הסטטינים מלכתחילה)
אם לא, יש לנו 2 אפשרויות:
- • אפשרות א ': יש להחזיר את אותו סטטין אך להעלות את המינון למינון הקודם במשך מספר שבועות. מעל 70% יוכלו לקחת את הסטטינים הקודמים ללא כאבים. עם זאת, הצעה זו בדרך כלל זוכה לתגובה בוטה למדי מצד מטופלי יורקשייר שלנו, שלעתים קרובות פונים לשורשים הלשוניים האנגלו-סקסונים שלהם!
- • אפשרות ב ': תנו להם סטטין מהמשפחה השנייה. רובנו בבריטניה משתמשים רק באטורבסטטין וברוזובסטטין - זה מקל על החיים; אם הם נטלו אטורבסטטין תנו להם רוזובסטטין ולהיפך.
מה לגבי חולים שאינם מעוניינים בסטטינים בגלל לחץ בתקשורת ורוצים לנסות סטרולים צמחיים כמו במרגרינות?
אבל מה אם המטופל לא רוצה סטטין בגלל פרסום תקשורתי רע מוגזם? או מה לגבי אותם מטופלים שאומרים שהם רוצים לנסות את זה קודם בעצמם או עם דברים טבעיים יותר כמו סטרולים צמחיים?
הגדרת מניעה ראשונית
אם אדם בטיפול מניעה ראשונית מעוניין לשנות את תזונתו, זו החלטה שלו. לסטטינים יש ראיות במסגרת מניעה ראשונית וכל השאר הוא רק דוגמה, ובמקרה של סטרולים צמחיים - כמו שמוצאים במרגרינה ויוגורטים - דוגמה יקרה מאוד!
תעשיית המזון יצרה שוק של מיליוני פאונד מתוך הרצון להפחית את רמות הכולסטרול. מחקרים הראו שמרגרינות כמו Benecol ו-Flora pro.activ יכולות להפחית את רמת השומנים המזיקים בדם. אך הן גם יקרות עד פי ארבעה ממרגרינות קונבנציונליות.
לעתים קרובות הם טוענים להפחתה של 14-15% רק לאחר ארבעה שבועות - אבל רק אם המטופלים משתמשים בממרח מספיק כדי לכסות ארבע פרוסות לחם מדי יום!!!!
גישה טובה יותר
אם אנשים באמת רוצים לטפל ברמות השומנים שלהם במסגרת מניעה ראשונית, עדיף להם לשמור על צריכת האלכוהול והפחמימות המזוקקות שלהם רוב הזמן.
מניעה משנית בחולים שעדיין אינם מעוניינים בסטטינים
מניעה משנית קשה יותר.
- • 1 מכל 4 אנשים מת מיד מהאוטם, וזה מחמיר שוב
- • מבין אלו שישרדו את האירוע החריף הראשוני, כמעט כולם ימותו מאירועים וסקולריים
המציאות
כל הסיכון הבריאותי שלהם לפניהם (ובכן, הם עדיין לא מתו) ואם אתם רוצים להפחית את הסיכון, קחו את הטבליות ושפרו את אורח החיים שלכם. כן, שינוי אורח חיים יפחית את הסיכון, אבל זה בנוסף לתרופות.
אם מטופל בוחר לא ליטול תרופות, זוהי בחירתו של המטופל, אך חשוב שהוא יבין שהסיכון שלו לאירועים נוספים גדל. זה פשוט עד כדי כך.
האנלוגיה של מעיל ההגנה
אם אתם מטופלים שכבר עברו התקף לב או אירוע קרדיווסקולרי אחר, אתם נמצאים במלחמה עם מחלות לב וכלי דם. בין אם תרצו ובין אם לא, נכנסתם לקרב האש.
להיות אחד מבני המזל ששרדו, נניח, התקף לב, זה קצת כמו כדור שפגע בזרוע שלך. להיות על סטטינים זה קצת כמו ללבוש אפוד מגן.
אתה באמת רוצה להוריד את זה בידיעה שכדורים אחרים מתקדמים אליך?
נ.ב. מעיל מגן = מעיל ללא שרוולים עשוי מבד עבה מחוזק במתכת או קבלר, הנלבש כהגנה מפני כדורים ורסיסים.
עצות בנוגע לתקופת הרמדאן ולצום למחלות לב וכלי דם
צום הוא חובה עבור מוסלמים בוגרים בריאים וכשירים, אם כי ישנם פטורים. רבים מאלה שיכולים לבקש פטור עדיין עשויים לרצות לצום. חשוב לכבד זאת, אך מומלץ להתחיל לתכנן 6-8 שבועות לפני הרמדאן כדי להימנע מתוצאות שליליות, כמו התאמת תרופות עצמית על ידי המטופל.
אודות צום הרמדאן
צום הרמדאן נמשך משחר ועד שקיעת החמה למשך 29 או 30 יום. הוא עוקב אחר לוח השנה הירחי ולכן מוקדם בכ-10 ימים בכל שנה.
אנשים הצמים אוכלים בדרך כלל שתי ארוחות ביום: לרוב ארוחה קטנה יותר לפני עלות השחר (סוחור) וארוחה גדולה יותר לאחר השקיעה (איפטאר). אין ליטול נוזלים או מזון במהלך שעות היום. זה כולל מים ורוב התרופות.
מי פטור מצום?
- • מחלה חריפה או כרונית
- • מטיילים
- • בהריון/מניקה*
- • דימום במחזור/לאחר לידה
- • ילדים
- • חולה נפש/חסר יכולת
*קונצנזוס בקרב חכמי האסלאם שמותר לא לצום אם יש איום על פגיעה באם/ילד
התערבויות/תרופות מותרות
- • בדיקות דם
- • חיסונים
- • משאפי אסטמה*
- • טיפות אוזניים*
- • טיפות עיניים
- • מדבקות עוריות
*קיימות דעות שונות. עודדו מטופלים ליצור קשר עם האימאם המקומי שלהם, או עם BIMA לקבלת ייעוץ.
האם עליי לייעץ למטופל שלי לא לצום?
ל-BIMA יש כלי רמזור אינטראקטיבי המסייע לסווג מטופלים לסיכון נמוך/בינוני, סיכון גבוה וסיכון גבוה מאוד. www.britishima.org/Ramadan-compendium בפרק 6.
יש להודיע לחולים בשתי הרמות הגבוהות יותר כי "אסור להם לצום" ו"אסור להם לצום" בהתאמה. יש לשקול לייעץ לחולים אלו לצום בחודשי החורף הקצרים יותר. אם הם מתעקשים לצום, יש לעקוב אחריהם באופן קבוע ולבקש מהם להיות מוכנים לשבור את הצום במקרה של תופעות לוואי.
V. סיכון גבוה - אסור לצום
- • אי ספיקת לב מתקדמת EF <35%
- • יתר לחץ דם ריאתי חמור
סיכון גבוה - אסור לצום
- • יתר לחץ דם לא מבוקר היטב
- • תסמונת כלילית חדה (ACS) לאחרונה <6 שבועות
- • HOCM
- • מחלת מסתמים חמורה
- • הפרעות קצב לא מבוקרות
- • דפיברילטור קרדיוורטר מושתל
סיכון נמוך - החלטה אישית
- • יתר לחץ דם יציב
- • תעוקת חזה יציבה
- • אי ספיקת לב קלה
- • קוצב לב קבוע (PPM)
- • SVT/AF
יש לך את זה! 💪
זכרו: אתם לא צריכים להיות קרדיולוג כדי לספק טיפול קרדיווסקולרי מעולה. אתם רק צריכים לדעת מתי לדאוג, מתי לטפל ומתי להפנות.
סמוך על כישוריך הקליניים, השתמש בכלים הזמינים (QRISK3, BNP, א.ק.ג.), ואל תהסס לפנות לייעוץ בעת הצורך. כל אינטראקציה עם מטופל היא הזדמנות למנוע מחלות לב וכלי דם - וזה עוצמתי בצורה יוצאת דופן.
עדכון אחרון: נובמבר 2025 | מבוסס על ההנחיות העדכניות ביותר של NICE, ESC ו-SIGN
עבור מתמחים ברפואה כללית על ידי מאמני רופאי משפחה - הפיכת רפואה קרדיווסקולרית לנגישה ומעשית