תוכנית כותרת 06 של ברדפורד VTS
מרכז הלמידה של BVTS BVTS יוטיוב חיפושרפואה פטרון BVTS PLAB-2 רשימת תפוצה צרו איתנו קשר
ברדפורד VTS אתר הכשרת רופאי משפחה לכולם, לא רק לברדפורד נוצר על ידי ד"ר ראמש מהאי (נוסד בשנת 2002)

גינקולוגיה ושד

הנחיות מעודכנות 2024-2026:

הנחיות NICE לגיל המעבר (NG23) עודכנו בנובמבר 2024 עם עדויות מעודכנות לטיפול הורמונלי חלופיים. פזולינטנט (Veoza®) אושר על ידי NICE במרץ 2026 לתסמינים וזומוטוריים כאשר טיפול הורמונלי חלופיים אינו מתאים. ספי CA125 חדשים מותאמים לגיל הוצעו לגילוי סרטן שחלות (ינואר 2026). מסלולי סרטן חשודים עודכנו במאי 2025 עם קריטריונים מעודכנים להמתנה של שבועיים.

שד וגינקולוגיה לרופאי משפחה: המדריך החיוני שלך

מגושים ועד גלי חום - כי כל פגישת ייעוץ ראויה לביטחון, לא לפאניקה

☕ למידה ידידותית לתה ⏰ למתמחים רופאי משפחה שזמנם קצר 🚩 ממוקד דגל אדום

עדכון אחרון: 22 במרץ 2026

תקציר מנהלים: מה תלמדו היום

כי יש לך עוד 47 דברים לעשות לפני ארוחת הצהריים, וזו רק רשימת הבוקר.

עובדות מהירות במבט חטוף:

1 ב 7
נשים מפתחות סרטן שד במהלך חייהן
~% 77
הישרדות כוללת של 10 שנים; כמעט 100% אם מתגלה בשלב 1
1 ב 50
נשים עם סרטן שחלות עד גיל 75
שנים 7
משך ממוצע של תסמיני גיל המעבר

📥 הורדות ומשאבים

הורדות וקישורי אינטרנט שימושיים בנושאי שד וגינקולוגיה

📥 הורדות

🌐 משאבי אינטרנט

📚 ניווט מהיר

📋 איסוף מידע 🔍 גישה אבחנתית 🎯 הפרשים 💊 תנאים נפוצים 🚩 דגלים אדומים 🏥 הפניות ורשת ביטחון 💬 מיומנויות תקשורת 🛡️ מניעה ובדיקות סקר 🤝 MDT ושירותים 📚 מיקוד בחינת MRCGP

🧠 ביסים נבונים: חוכמה חיונית בתחום השד והגינקולוגיה

הדברים שרופאי משפחה מנוסים היו רוצים שמישהו היה מספר להם מוקדם יותר

???
כלל ההערכה המשולש — עבור כל גוש בשד: בדיקה קלינית + הדמיה (בדיקת סקר חוץ גופית <40 שנים, ממוגרפיה ≥40 שנים) + אבחון רקמות (ביופסיה של גידול שד/ביופסיה של הליבה). לעולם אל תסתמך על שיטת בדיקה אחת בלבד - אפילו הדמיה רגילה אינה שוללת סרטן אם עדיין קיים חשד קליני.
🔑
גוש ללא כאבים = חשוד יותר - A ללא כאב גוש בשד מדאיג יותר לגבי גידולים ממאירים. רוב סוגי סרטן השד אינם כואבים. לעולם אל תרגישו בטוחים בעצמכם כי "זה לא כואב". תמיד המשיכו בהערכה משולשת עבור כל גוש בודד ללא קשר לכאב.
⚠️
אישה מעל גיל 60 + נפיחות בבטן = תחשבו על סרטן השחלות — אישה לאחר גיל המעבר שאומרת "אני משמינה סביב הבטן" עלולה לסבול מסרטן השחלות, ולא ממרחם בגיל העמידה. יש לבדוק CA125, לסדר בדיקת אולטרסאונד באגן ולבדוק את הבטן. אין לייחס את התנפחות הבטן לעלייה במשקל ללא בדיקה.
🩺
מה אומרת לך דיספראוניה? דיספרוניה שטחית (כאב בכניסה): ניוון/יובש בנרתיק (שכיח מאוד לאחר גיל המעבר, יש לטפל באסטרוגן בנרתיק), זיהום, וגיניזמוס, וולוודיניה. דיספרוניה עמוקהאנדומטריוזיס (קלאסית), PID, שרירנים, ציסטות בשחלות. תמיד תשאלו - רוב המטופלות לא יתנדבו.
🧠
גיל המעבר מתחזה לדיכאון - כל אישה בסביבות גיל 50 הסובלת מעייפות, מצב רוח ירוד, ערפל מוחי, חרדה או ריכוז לקוי צריכה לעורר אותך לחשוב: האם זה יכול להיות פרימנופאוזה? נשים מתחילות לעיתים קרובות ליטול תרופות נוגדות דיכאון בגלל מה שהוא למעשה פרימנופאוזה שלא מזוהה. תרופות הורמונליות חלופיות (HRT), ולא SSRI, צריכות להיות טיפול קו ראשון לעיתים קרובות לתסמיני מצב רוח אצל נשים בגיל המעבר ללא היסטוריה קודמת של דיכאון (NICE NG23 2024).
🎯
פרוגסטרון מיקרוני (אוטרוגסטן) הוא הפרוגסטרון הבטוח ביותר בעת מתן טיפול הורמונלי חלופי משולב, יש לבחור ב-Utrogestan® (פרוגסטרון מיקרוני) על פני פרוגסטוגנים סינתטיים במידת האפשר. הוא זהה לגוף, בעל פרופיל סיכון חיובי משמעותית לסרטן השד בהשוואה לנורתיסטרון או MPA, והוא נסבל טוב יותר. טיפול הורמונלי חלופי משולב עם פרוגסטרון סינתטי מוסיף כ-4 מקרים נוספים של סרטן השד לכל 1,000 נשים במשך 5 שנים; עם פרוגסטרון מיקרוני הסיכון נראה כמעט ניטרלי.
🚫
קרם בטטה פראית אינו יכול להגן על הרחם — בטטה פראית (דיוסגנין) אינה ניתנת להמרה לפרוגסטרון על ידי גוף האדם ללא עיבוד במעבדה. משחות בטטה פראית אינן מספקות הגנה על רירית הרחם לנשים הנוטלות אסטרוגן - תפיסה מוטעית שעלולה להיות מסוכנת. טיפול הורמונלי הורמונלי זהה לגוף שאנו רושמים ב-NHS (ג'ל אווסטין, אוטרוגסטן) עשוי ממקורות צמחיים, מעובד כראוי. זוהי האפשרות ה"טבעית" האמיתית.
🆕
פזולינטנט (Veoza®) - טיפול חדש שאושר על ידי NICE מרץ 2026 - אפשרות חדשה שאינה הורמונלית לתסמינים וזומוטוריים בינוניים עד חמורים כאשר טיפול הורמונלי חלופיים (HRT) אינו מתאים מבחינה רפואית או אינו רצוי. 45 מ"ג פעם ביום. מנגנון: אנטגוניסט לקולטן NK3 (חוסם את מסלול נוירוקינין B בהיפותלמוס). מפחית את תדירות גלי החום בכ-60%. דורש ניטור LFT (אות הפטוטוקסיות בניסויים). לא לשימוש לצד טיפול הורמונלי חלופיים.
⚠️
HRT אינו אמצעי מניעה - נשים בגיל המעבר עדיין זקוקות לאמצעי מניעה. יש להמשיך באמצעי מניעה למשך שנה לאחר המחזור האחרון אם מעל גיל 50, שנתיים אם מתחת לגיל 50הזרקת תוך רחמית מירנה 52 מ"ג היא מצוינת - היא מספקת גם הגנה על רירית הרחם עבור טיפול הורמונלי חליפיים וגם עבור אמצעי מניעה. תרופה מופרזת (POI) אינה מונעת הריון באופן אמין (5-10% נכנסות להריון ספונטני).
🔑
אין מגבלה שרירותית של טיפול הורמונלי חליפיים ל-5 שנים — NICE ברורה: אין הגבלת זמן מחייבת על שימוש ב-HRT. תסמיני גיל המעבר נמשכים בממוצע 7 שנים ויכולים להימשך עשרות שנים. משך הזמן צריך להתבסס על הערכת סיכון-תועלת שנתית אישית. אין לומר לנשים שהן... צריך לעצור ב-5 שנים - זה לא מבוסס על ראיות.
💊
ספי CA125 מותאמים לגיל (עדכון 2026) — הנחיות NICE חדשות מציעות ערכי סף ספציפיים לגיל לבדיקת CA125: גילאי <50 משתמשים ב->35 יחידות/מ"ל, גילאי ≥50 משתמשים ב->70 יחידות/מ"ל. מפחית תוצאות חיוביות שגויות אצל נשים לפני גיל המעבר תוך שמירה על רגישות לגילוי סרטן שחלות לאחר גיל המעבר.
📋
מצגת מעורפלת של סרטן השחלות - השלישייה הקלאסית: נפיחות מתמשכת + תחושת שובע מוקדמת + כאבי אגן/בטן (מעל 12 פעמים בחודש). אצל נשים בנות 60 ומעלה, נפיחות בבטן היא סרטן שחלות עד שיוכח אחרת. לרוב הנשים עם סרטן שחלות היו תסמינים אלה ראשונים - ורובם לא התקבלו בתחילה.
🩺
נימוסי בדיקת אגן הציעו תמיד מלווה (תעדו אם נדחה). הסבירו כל שלב לפני ביצועו. השתמשו ב"אני הולך..." ולא ב"האם אני יכול...". ספקולום חם. לעולם אל תניחו הסכמה מבדיקות קודמות. טיפול ממוקד טראומה הוא טיפול סטנדרטי.

1️⃣ איסוף נתונים בתחום השד והגינקולוגיה

גישה מובנית להיסטוריה, בדיקה וחקירות

מסגרת מקיפה לאיסוף נתונים

גישה שיטתית להצגות שד וגינקולוגיה

תלונה מוצגת: התחלה, משך, התקדמות, תסמינים נלווים, השפעה על חיי היומיום. עבור תסמיני שד: קשר למחזור החודשי. עבור תסמינים גינקולוגיים: וסת אחרונה, מצב הריון.

•גוש שד: כאשר מבחינים בשינוי גודל, ללא כאבים לעומת כואב (ללא כאבים = יותר חשוד), שינויים בעור, הפרשות מפטמות, גושים בבית השחי
•כאבים בחזה: מחזורי לעומת לא מחזורי, חד צדדי לעומת דו צדדי, חומרה (0-10). כאב בשד בלבד (ללא גוש) מהווה סרטן בפחות מ-1% מהמקרים - אך יש לבדוק תמיד.
•דימום נרתיקי: דפוס (IMB/PCB/PMB), נפח, קרישי דם, כאב נלווה, הפרשה
•כאבי אגן / דיספראוניה: שטחי (אטרופיה, זיהום, וגיניזמוס) לעומת עמוק (אנדומטריוזיס, PID, שרירנים). תמיד יש לשאול - מטופלות לעיתים רחוקות מתנדבות בדיספראוניה.
•נפיחות בבטן (נשים מעל גיל 60): אין לייחס לעלייה במשקל - יש לבדוק לאיתור סרטן שחלות (CA125 + USS באגן).

⚠️ שאלות אזהרה: ירידה בלתי מוסברת במשקל, הזעות לילה, תסמינים מתמשכים >3 שבועות, דימום לאחר גיל המעבר, גוש מוחשי, היסטוריה משפחתית של סרטן השד/שחלות (במיוחד BRCA)

✅ חקר ICE: "ממה אתה הכי מודאג?" "איך זה משפיע על חייך?" "מה הכי יעזור כרגע?"

בדיקת שד: בדיקה (אסימטריה, שינויים בעור, היפוך פטמות), מישוש (כל הרבעים + בית השחי + אזור הבריח). מומלץ לבצע בימים 7-14 של המחזור.

•בְּדִיקָה: זרועות לצדדים, לאחר מכן מורמות, ואז ידיים על הירכיים. חפשו אסימטריה, גומות בעור, צבע כתום, שינויים בפטמות
•מישוש: בדיקה שיטתית של רביע (שכיבה על הגב, זרוע מאחורי הראש). שימו לב לגודל, צורה, עקביות, ניידות, רגישות, קשירת עור.
•בלוטות לימפה: בית שחי (5 קבוצות), סופר-בריחי, תת-בריחי. גודל המסמך, עקביות, ניידות

🩺 בדיקת אגן: תמיד יש להציע מלווה. יש להסביר כל שלב. יש לבדוק את הפות (ניוון, נגעים). ספקולום (צוואר הרחם, הפרשות, דימום). בדיקה דו-ידנית (גודל/ניידות הרחם, גושים באדנקס, עירור צוואר הרחם).

⚠️ מתי לא לבדוק: במהלך הווסת (שד), אם המטופלת מסרבת (תיעד), אם הבדיקה לא צפויה לשנות את הטיפול. לעולם אל תניחו הסכמה מבדיקות קודמות.

הדמיית שד: בדיקת USS <40 שנים (רקמת שד צפופה), ממוגרפיה ≥40 שנים. לעולם אין להסתמך על הדמיה בלבד - חשד קליני גובר על הדמיה תקינה.

•אולטראסאונד: קו ראשון לטיפול מתחת לגיל 40. מבחין בין מוצק לציסטי. מנחה ביופסיה. עלול לפספס מיקרוסקליפיקציות.
•ממוגרפיה: קו טיפול ראשון לגילאי 40 ומעלה. מזהה מיקרוסקופיות. פחות רגיש בשדיים צפופים. בדיקות סקר בגילאי 50-71 כל 3 שנים.

💊 בדיקות גינקולוגיות: בדיקת הריון (תמיד!), בדיקת אוטסטרופליה של האגן, CA125 (ספי גיל מותאמים), ביופסיה של רירית הרחם (PMB), משטח צוואר הרחם (במידת הצורך), בדיקת זיהומים מיניים

✅ CA125 מותאם לגיל (2026): גילאי <50 משתמשים ב->35 יחידות/מ"ל, גילאי ≥50 משתמשים ב->70 יחידות/מ"ל. מפחית תוצאות חיוביות שגויות אצל נשים לפני גיל המעבר.

2️⃣ גישת אבחון והערכה משולשת

מסלולים מובנים להצגות שד וגינקולוגיה

הערכה משולשת לגושים בשד

מסלול אבחון סטנדרטי זהב - לעולם אל תסתמך על שיטת אבחון אחת בלבד

הערכה קלינית (P1): אנמנזה + בדיקה. סווג כשפיר, חשוד או ממאיר. גודל המסמך, מיקום, עקביות, ניידות, שינויים בעור, לימפדנופתיה.

•תכונות שפירות: כאב חלק, נייד, מוגדר היטב, רך/גומי, דו-צדדי, מחזורי, <35 שנים
•מאפיינים חשודים: קשה, לא סדיר, מקובע, קשירת עור, היפוך פטמות, בלוטות בבית השחי, מעל 50 שנים. ללא כאבים = יותר חשוד
•מאפיינים ממאירים: קשה בסלע, מאוד לא סדיר, כיב עור, תפוז אפור, הפרשה דמית מהפטמות, בלוטות בית שחי קבועות

🛑 כלל קריטי: גם אם הערכה קלינית מצביעה על שפיר, הערכה משולשת מלאה היא חובה עבור כל גוש בודד. עד 10% ממקרי הסרטן סובלים ממאפיינים קליניים שפירים. חוסר כאב אינו אומר בטוח.

הדמיה (P2): בדיקת אולטרסאונד <40 שנים (שדיים צפופים), ממוגרפיה ≥40 שנים. המומחה קובע את שיטת הבדיקה.

אפנותהכי טובמגבלות
אולטראסאונד<40 שנים, ציסטה לעומת מוצקה, הנחיות ביופסיהמפספס מיקרוסקליפיקציות, תלוי במפעיל
ממוגרפיה≥40 שנים, מיקרוסקופיות, בדיקות סקרפחות רגיש בשדיים צפופים, קרינה
MRIסינון בסיכון גבוה, שלב, פתרון בעיותיקר, תוצאות חיוביות שגויות, לא שגרתי

⚠️ הדמיה תקינה ≠ ללא סרטן: אם החשד הקליני נותר למרות הדמיה תקינה, עדיין נדרש אבחון רקמות. יש לבצע תמיד הערכה משולשת.

אבחון רקמות (P3): ביופסיה של הליבה עדיפה (היסטולוגיה + סטטוס קולטן). בדיקת FNA לציטולוגיה בלבד. בהנחיית USS. תוצאות מדורגות C1-C5 (ציטולוגיה) או B1-B5 (היסטולוגיה).

•FNA (דירוג C): C1 לא מספק, C2 שפיר, C3 אטיפיה, C4 חשוד, C5 ממאיר
•ביופסיה של הליבה (דירוג B): B1 תקין, B2 שפיר, B3 לא ודאי, B4 חשוד, B5 ממאיר
•מצב קולטן: ER, PR, HER2 - מנחים את הטיפול. רק מביופסיה של הליבה, לא FNA

✅ התאמה בין שלושת המרכיבים להערכה משולשת: כל שלושת המרכיבים חייבים להיות תואמים. אם קיימת סתירה, יש צורך ביופסיה חוזרת או כריתה. לעולם אל תשחררו את הרופא לאחר תוצאה מרגיעה אחת.

🔀 אלגוריתם גוש השד

התחלה: גוש שד נפרד בבדיקה
↓
❓ האם זה עומד בקריטריונים של המתנה של שבועיים?
כן ↓לא ↓
הפניה דחופה למרפאת שד - המתנה של שבועיים
הפניה שגרתית להערכה משולשת
↓
הערכה משולשת: קלינית + הדמיה + אבחון רקמות

3️⃣ אבחנות דיפרנציאליות מרכזיות

הבחנה בין מצגות שפירות לממאירות

שפירים (90%): פיברואדנומה (חלקה, ניידת, <35 שנים), ציסטה בשד (חלקה, תנודתית, 35-50 שנים), נמק שומן (היסטוריה של טראומה), ליפומה (רכה, ניידת), מורסה (אדומה, חמה, רגישה)

ממאיר (10%): קרצינומה צינורית פולשנית (קשה, לא סדירה, קבועה - בדרך כלל ללא כאבים ), קרצינומה אונתית פולשנית (עיבוי מפושט), סרטן שד דלקתי (אדום, נפוח, בגוון כתום), מחלת פאג'ט (אקזמה בפטמות + גוש מתחת)

⚠️ ללא כאבים ≠ בטוח: רוב סוגי הסרטן אינם כואבים. גוש ללא כאבים מצדיק הערכה קפדנית זהה לגוש כואב.

פיברודנומה וסיכון לסרטן: פיברואדנומות פשוטות לעיתים רחוקות הופכות ישירות לסרטן (~0.002–0.125%). עם זאת, פיברואדנומות מורכבות (עם ציסטות/אדנוזיס טרשתית/אטיפיה) נושאות סיכון גבוה פי ~3 לסרטן שד לאחר מכן. נשים עם פיברואדנומה פשוטה וללא היסטוריה משפחתית אינן נמצאות בסיכון מוגבר משמעותית.

שפירים (90%): דלקת נרתיק אטרופית (הנפוצה ביותר), פוליפים ברירית הרחם/צוואר הרחם, דימום הקשור לטיפול הורמונלי הורמונלי, אקטרופיה צווארית, טראומה

ממאיר (10%): סרטן רירית הרחם (5-10% מ-PMB), סרטן צוואר הרחם (נדיר בבדיקות סקר), סרטן הפות/נרתיק (נדיר מאוד)

💊 פנינה קלינית: כל דימום לאחר גיל המעבר דורש בדיקה דחופה (המתנה של שבועיים) אלא אם כן הוא קשור בבירור ל-HRT במהלך 6 החודשים הראשונים מתחילת הטיפול. אפילו הכתמות נחשבות.

שחלות: ציסטה פונקציונלית (לפני גיל המעבר, חולפת), גידול שפיר בשחלות, סרטן שחלות (לאחר גיל המעבר, מוצק/מורכב, מיימת). נשים בנות 60 ומעלה עם נפיחות בבטן - חשוב קודם כל על סרטן השחלות.

רחם: שרירנים (רחם מוצק ולא סדיר), הריון (תמיד יש להוציא!), סרטן רירית הרחם (לאחר גיל המעבר)

אחר: גוש במעיים (עצירות, דיברטיקולריות), התנפחות שלפוחית ​​השתן (עצירת שתן), הריון חוץ רחמי (כאב חריף, בדיקת הריון חיובית)

4️⃣ מצבים נפוצים וניהול

גישות מבוססות ראיות להצגות תכופות

??? גוש בשד

גוש מוחשי נפרד ברקמת השד

•התחלה ומשך: מתי שמתם לב לראשונה? שינוי גודל? התגלה במהלך בדיקה עצמית?
•מאפיינים: גודל, מיקום, כואב לעומת לא כואב — הערה: חוסר כאבים מחשיד יותר לסרטן
•תסמינים נלווים: שינויים בעור (גומות חן, גבעול תפוז), שינויים בפטמות (היפוך, הפרשות, אקזמה), גושים בבית השחי
•קשר לווסת: שינויים מחזוריים? החמרה טרום-וסתית? אחרי גיל המעבר?
•גורמי סיכון: גיל, היסטוריה משפחתית (BRCA), מחלות שד קודמות, שימוש בטיפול הורמונלי חליפיים, אי-פריון, גיל המעבר מאוחר

🛑 ללא כאבים = חשודים יותר: רוב מקרי סרטן השד אינם כואבים. אל תתנו לעצמכם ביטחון כוזב עקב היעדר כאב.

•בְּדִיקָה: אסימטריה, שינויים בעור (גומות, גומת אדמומיות), היפוך/נסיגת פטמות, אדמומיות. שלוש תנוחות: ידיים לצדדים, מורמות, ידיים על הירכיים
•מישוש: גודל (ס"מ), רביע + מיקום שעון, עקביות (רך/מוצק/קשה), צורה, ניידות (ניידת/קשור/קבועה), רכות
•קשירת עור: הרימו ידיים - האם הגוש זז עם העור? דחפו לכיוון דופן החזה - האם עור מתפתח גומות?
•בלוטות לימפה: בית שחי (5 קבוצות), סופר-בריחי, תת-בריחי. גודל המסמך, עקביות, ניידות

⚠️ עיתוי: מומלץ לבדוק בימים 7-14 של המחזור החודשי. יש להימנע במהלך המחזור החודשי (גושים פיזיולוגיים).

•הַדמָיָה: בדיקת USS <40 שנים (קו ראשון), ממוגרפיה ≥40 שנים (קו ראשון). המומחה מחליט על שיטת הבדיקה. ניתן להשתמש בשניהם במידת הצורך.
•אבחון רקמות: ביופסיה של הליבה עדיפה (מספקת היסטולוגיה + סטטוס קולטנים) או FNA. בהנחיית USS. תוצאות תוך 1-2 שבועות
•הערכה משולשת: קליני + הדמיה + רקמה - שלושתם חייבים להיות תואמים. אם לא תואמים, יש לחזור על הביופסיה או להסיר אותה.

תפקיד הרפואה הראשונית: הפניה להערכה משולשת - אין לארגן את ההדמיה בעצמך. מרפאת השד מרכזת את שלושת המרכיבים.

•גוש שפיר (מאומת): להרגיע. למדו בדיקה עצמית. רשת ביטחון: חזרו אם גודל/צורה משתנים או אם תסמינים חדשים
•ציסטה פשוטה: שאיבה אם סימפטומטית. נוזל צלול = שפיר. נוזל מוכתם בדם = שלח לציטולוגיה. ציסטות חוזרות - הרגיעו.
•פיברואדנומה: טיפול שמרני אם <3 ס"מ ואושר שפיר. כריתה אם גדל, >3 ס"מ, או לפי העדפת המטופל. פיברואדנומה פשוטה: שיעור טרנספורמציה ממאירה בלבד ~0.002-0.125%. פיברואדנומה מורכבת: ~3x סיכון לסרטן שד לאחר מכן - לדון במעקב.

💊 אין טיפול תרופתי בגושים שפירים. שמן נר הלילה, ויטמין E, הפחתת קפאין - אין ראיות לפי NICE. התמקדות בביטחון וברשת ביטחון.

🚩 קריטריונים להמתנה של שבועיים (NICE NG12 2025)

🚩גיל ≥30: גוש שד בלתי מוסבר עם או בלי כאב (ללא כאב = יותר חשוד)
🚩גיל ≥50: הפרשה חד צדדית מהפטמה (מוכתמת בדם או שקופה באופן עקבי)
🚩כל גיל: שינויים בעור (תפוז, כיב), אקזמה בפטמות (פאג'ט), היפוך פטמות חדש, גוש בבית השחי

הפניה שגרתית: גיל <30 עם גוש בלתי מוסבר (אלא אם כן מדובר בהיסטוריה משפחתית בסיכון גבוה). הפרשה דו-צדדית מהפטמה. מורסה חוזרת בשד. כאב חמור שאינו מגיב לאמצעים פשוטים.

💢 כאבי חזה (מסטלגיה)

אי נוחות מחזורית או לא מחזורית בשד

•מחזורי לעומת לא מחזורי: מחמירה יותר לפני הווסת (מחזורית, בדרך כלל הורמונלית/שפירה) או קבועה (לא מחזורית, דורשת בדיקה)
•מיקום: חד צדדי לעומת דו צדדי? מוקדי לעומת מפושט? דופן בית החזה לעומת רקמת השד?
•חומרה: סולם 0-10. השפעה על שינה, עבודה, פעילויות יומיומיות. משך. גורמים מעוררים (פעילות גופנית, חזייה).
•תסמינים נלווים: גוש? הפרשות? שינויים בעור? כאבים בבית השחי?

✅ הרגעה: כאב בשד בלבד (ללא גוש, ללא שינויים בעור) מהווה סרטן בפחות מ-1% מהמקרים. אך יש לבדוק תמיד כדי לשלול גוש בודד.

•בדיקת שד: יש להוציא גוש בודד (אם קיים, יש לטפל בו כגוש בשד). יש לבדוק אם קיים גושים מפושטים (שינוי פיברוציסטי - שפיר).
•רגישות בדופן החזה: מישוש צלעות, צומת קוסטוכונדרלי. משחזר כאב? → סיבה של מערכת השלד והשרירים (קוסטוכונדריטיס, תסמונת טיצה)
•שינויים בעור: אריתמה (זיהום/דלקתי), תפוז (סרטן), אקזמה (מחלת פייג'ה)

⚠️ תזמון: אם יש כאב מחזורי, יש לבדוק באמצע המחזור (ימים 7-14) לקבלת הערכה ברורה יותר.

•ביטחון: כאבי חזה כשלעצמם הם לעיתים רחוקות סרטן (<1%). רובם חולפים תוך 3-6 חודשים. כאב מחזורי לרוב משתפר לאחר גיל המעבר.
•חזייה תומכת: חזייה תומכת ומותאמת היטב, יום ולילה למקרים של כאבים קשים. חזיית ספורט לפעילות גופנית.
•NSAID מקומי (קו ראשון למסטלגיה אמיתית): ג'ל דיקלופנק נתרן 1% (למשל וולטרול אמולג'ל) מרח TDS על האזור הפגוע. ראיות תומכות במיוחד בג'ל דיקלופנק לטיפול במסטלגיה - ולא בג'ל איבופרופן.
•לכאבי שרירים ושלד/דופן החזה: פרצטמול 1 גרם QDS או איבופרופן 400 מ"ג TDS עם אוכל (מהלך קצר).

💊 מרשם (NICE CKS / BJGP):
קו ראשון - NSAID מקומי: ג'ל דיקלופנק 1% (וולטרול אמולג'ל), יש למרוח TDS על השד הפגוע. זמין ללא מרשם.
משכך כאבים דרך הפה (כאב בדופן החזה): איבופרופן 400 מ"ג TDS עם אוכל או פרצטמול 1 גרם QDS.
קו שני (למומחים בלבד): טמוקסיפן או דנאזול - אין להתחיל ברפואה ראשונית.
אין ראיות ל: שמן נר הלילה, הפחתת קפאין, ויטמין E, פירידוקסין (NICE).

⚠️ סיבות הורמונליות: יש לשקול הפסקה/שינוי של טיפול הורמונלי חלופי או טיפול קואורדינלי עם נזלת (COCP) אם יש קשר זמני. טמוקסיפן/דנאזול מיועדים למקרים עמידים וחמורים (לרופא בלבד).

🚩 פנה אם:

🚩גוש נפרד נמצא בבדיקה
🚩כאב חד צדדי מתמשך >3 חודשים עם רגישות מוקדית (לא כולל סרטן)
🚩כאב חמור שאינו מגיב לאמצעים פשוטים, ומשפיע באופן משמעותי על איכות החיים

✅ רשת ביטחון: יש לחזור לטיפול אם הכאב מחמיר, הופך חד צדדי או אם מתפתח גוש. יש לבחון את הטיפול לאחר 3 חודשים אם הוא נמשך.

🩸 דימום נרתיקי חריג

דימום בין-וסתי, דימום לאחר יחסי מין או דימום לאחר גיל המעבר

•תַבְנִית: IMB (דימום בין-וסתי), PCB (דימום לאחר יחסי מין), PMB (לאחר גיל המעבר), HMB (דימום וסתי כבד)
•נפח ומשך זמן: כתמים לעומת קרישי דם? קרישי דם? הצפה? תחבושות/טמפונים ביום?
•היסטוריית וסת: ממוצע מחזורי (LMP), סדירות מחזור, מצב גיל המעבר, שימוש ב-HRT
•תסמינים נלווים: כאב, הפרשות, דיספראוניה, תסמינים בדרכי השתן, ירידה במשקל, נפיחות

הגדרת PMB: כל דימום וגינאלי >12 חודשים לאחר המחזור החודשי האחרון. אפילו הכתמים נחשבים. דורשים טיפול תרופתי שני אלא אם כן מדובר בדימום הקשור בבירור לטיפול הורמונלי חליפיים במהלך 6 החודשים הראשונים מתחילת הטיפול.

•בדיקת ספקולום: זהה את מקור הדימום. בדוק את צוואר הרחם (אקטרופיון, פוליפ, גידול ממאיר). קח משטח צוואר הרחם במידת הצורך.
•בדיקה דו-ידנית: גודל הרחם (שרירנים, הריון), מסות אדנקסליות, עירור צוואר הרחם
•בדיקת פות: שינויים אטרופיים (PMB), נגעים, טראומה

🩺 תמיד הציעו מלווה. תעדו אם סירבו. "אני הולך..." ולא "האם אני יכול...". טיפול ממוקד טראומה הוא טיפול סטנדרטי.

•בדיקת הריון: תמיד אצל נשים בגיל הפוריות
•משטח צוואר הרחם: אם מגיע זמן (לא אבחון לסרטן). אין לעכב את ההפניה בהמתנה לתוצאת משטח הדם.
•בדיקת זיהום מיני: אם PCB או IMB עם הפרשה/כאבי אגן
•USS האגן: טרנס-ווגינלית לעובי רירית הרחם (PMB), שרירנים, גושי שחלה. עובי רירית הרחם >4 מ"מ לאחר גיל המעבר = חריג

תפקיד ברפואה ראשונית: עבור PMB, יש להפנות בדחיפות (2WW) - אין לארגן USS בעצמכם. עבור IMB/PCB, יש לשקול USS אם אין סיבה ברורה ולא עומדים בקריטריונים של 2WW.

•אקטרופיה צווארית: סיבה שכיחה ל-PCB. שפיר. יש להרגיע. יש לבצע צריבה אם זה מטריד (מומחה)
•פוליפ צווארי: נראה על הספקולום. פנה להסרה.
•דלקת נרתיק אטרופית: סיבה שכיחה ל-PMB. יש לטפל באסטרוגן וגינלי מקומי.

💊 אסטרוגן וגינלי (NICE CKS 2024):
קרם אסטריול 0.1% (אווסטין): אפליקטור אחד (0.5 גרם) תוך-נרתיקי מדי לילה למשך 2-3 שבועות, ולאחר מכן פעמיים בשבוע למריחה תחזוקתית.
אסטרדיול 10 מק"ג פסר (וגיפם/וגירוקס): פעם ביום למשך שבועיים, לאחר מכן פעמיים בשבוע לתחזוקה.
שניהם: ספיגה מערכתית מינימלית, אין צורך בפרוגסטוגן, בטוח לטווח ארוך, בטוח בקרב ניצולות סרטן השד.

דימום הקשור לטיפול הורמונלי הורמונלי: דימום מתפרץ נפוץ ב-3-6 החודשים הראשונים של טיפול הורמונלי משולב רציף. אם נמשך יותר מ-6 חודשים או חמור, יש לפנות לבדיקה.

🚩 קריטריונים להמתנה של שבועיים

🚩דימום לאחר גיל המעבר: כל דימום מעל 12 חודשים לאחר המחזור האחרון (אלא אם כן קשור לטיפול הורמונלי חליפיים במהלך 6 החודשים הראשונים)
🚩מסה צווארית גלויה: בבדיקת ספקולום

הפניה שגרתית: IMB/PCB מתמשך ללא סיבה ברורה. פוליפים חוזרים בצוואר הרחם. HMB שאינו מגיב לטיפול רפואי.

🔥 כאב אגן

כאבי בטן/אגן תחתונה חריפים או כרוניים

•אקוטי לעומת כרוני: הופעה פתאומית <24 שעות (לא כולל אקטופיה, פיתול, דלקת התוספתן) לעומת >6 חודשים (כרונית)
•מיקום ואופי: חד צדדי לעומת דו צדדי, סופרפוביק לעומת iliac fossa, קרינה (גב, רגליים, פי הטבעת), חומרה 0-10
•דיספראוניה - תמיד תשאלו: שטחי (אטרופיה, זיהום, וגיניזמוס, וולוודיניה) לעומת עמוק (אנדומטריוזיס, PID, שרירנים, ציסטות בשחלות). רוב המטופלות לא יתנדבו לעשות זאת.
•תסמינים נלווים: דימום/הפרשה, תסמינים בדרכי השתן, תסמינים במעיים (תסמונת המעי הרגיז, עצירות), חום

דגלים אדומים: כאבים פתאומיים וחמורים (חוץ רחמיים, פיתול, קרע), בדיקת הריון חיובית + כאבים (חוץ רחמיים עד שיוכח אחרת), חום + כאבים (PID, דלקת התוספתן), צפק (בטן כירורגית), אישה מעל גיל 60 עם גוש באגן (סרטן השחלות)

•בדיקת בטן: בדיקה, מישוש (רגישות, שמירה, ריבאונד, מסות), כלי הקשה (מיימת), האזנה
•בדיקה דו-ידנית: עירור צווארי (PID, אקטופית), רגישות/מסות באדנקסלים, רגישות ברחם
•בדיקת ספקולום: הפרשות צוואריות (PID), דימום (חוץ רחמי, הפלה)

⚠️ בטן חריפה: במקרה של צפק (הגנה, ריבאונד, נוקשות), יש לפנות מיד למיון.

•בדיקת הריון: תמיד אצל נשים בגיל הפוריות. חיובי + כאב = בדיקה חוץ רחמית עד שיוכח אחרת.
•מדיד שתן: יש לשלול UTI. MSU אם חיובי.
•בדיקת זיהום מיני: אם פעיל מינית, מתחת לגיל 25, בן זוג חדש או פריקה. כלמידיה/זיבה NAAT.
•USS האגן: טיפול טרנס-נרתיקי לציסטות בשחלות, גושים, גידולים מחוץ לרחם, שרירנים. דחוף במקרה של כאב חריף + בדיקת הריון חיובית.

כאב כרוני: CA125 אם מעל גיל 50 או לאחר גיל המעבר עם גוש באגן. לפרוסקופיה - תקן הזהב לאינדומטריוזיס (הפניה למומחה).

•משכך כאבים פשוט: פרצטמול 1 גרם QDS + איבופרופן 400 מ"ג TDS עם אוכל (אם אין התוויות נגד)
•אנדומטריוזיס (טיפול רפואי): COCP רציף (נטילת גלולות) לדיכוי הווסת. לחלופין, פרוגסטרון בלבד: דזוגסטרל 75 מק"ג פעם ביום רציף. יש לפנות לגינקולוגיה לצורך טיפול בלפרסקופיה/בבדיקה רפואית.

💊 מרשם PID (NICE CKS 2024 / BASHH):
Ceftriaxone 1 גרם במנה חד פעמית תוך שרירית.
פלוס דוקסיציקלין 100 מ"ג BD דרך הפה למשך 14 ימים.
פלוס מטרונידזול 400 מ"ג BD דרך הפה למשך 14 ימים.
מעקב אחר מגעים והודעה לבן/בת הזוג חיוניים. יש להימנע מיחסי מין עד להשלמת הטיפול עבור שני בני הזוג.

🚩 הפניה דחופה/מיון

🚩הריון חוץ רחמי: בדיקת הריון חיובית + כאבים (בדיקת אולטרסאונד/גינקולוגיה דחופה באותו היום)
🚩בטן חריפה: פריטוניזם, כאב חמור, חוסר יציבות המודינמית (מיון ומיון באופן מיידי)
🚩פיתול שחלתי: כאב חד צדדי חמור פתאומי, הקאות, גוש באדנקס (A&E - ניתוח חירום)

הפניה שגרתית: כאבי אגן כרוניים >6 חודשים שאינם מגיבים לאמצעים פשוטים. חשד לאנדומטריוזיס. ציסטות שחלתיות עקשניות >5 ס"מ או מאפיינים מורכבים בבדיקת USS.

🌡️ גיל המעבר וטיפול הורמונלי הורמונלי: מדריך מקיף לרופאי משפחה

מבוסס על NICE NG23 (עודכן בנובמבר 2024), NICE CKS, והנחיות BMS 2024-2026

אבחון קליני - אין צורך בבדיקות אצל נשים מעל גיל 45 עם תסמינים אופייניים

גיל המעבר = אי מחזור במשך 12 חודשים ומעלה ללא סיבה אחרת. פרימנופאוזה = מחזורים לא סדירים + תסמינים. FSH אינו נדרש באופן שגרתי בנשים בנות 45 ומעלה. בנשים בנות 40-45: FSH עשוי לתמוך באבחון. מתחת לגיל 40: נדרשות שתי קריאות FSH גבוהות (מעל 40 IU/L) בהפרש של 4-6 שבועות לאבחון POI.

⚠️ תקופת הפרימנופאוזה מתחזה לדיכאון

כל אישה מעל גיל 50 המתמודדת עם עייפות, מצב רוח ירוד, ערפל מוחי, חרדה או ריכוז ירוד: תחשבו תחילה על הפרימנופאוזה . נשים מתחילות לעיתים קרובות ליטול תרופות נוגדות דיכאון עקב פרימנופאוזה שלא זוהתה. טיפול הורמונלי חליפיים (HRT), ולא SSRI, צריך להיות קו ראשון לתסמיני מצב רוח אצל נשים בפרימנופאוזה ללא היסטוריה קודמת של דיכאון (NICE NG23 2024).

ספקטרום תסמינים מלא (משך זמן ממוצע 7 שנים; עשוי להימשך עשרות שנים)

וזומוטור

  • • גלי חום (חום עז פתאומי, הסמקה, הזעה)
  • • הזעות לילה
  • • דפיקות לב
  • • צמרמורות/זיעה קרה

נוירופסיכיאטריה וקוגניטיבית (לעתים קרובות דומיננטית)

  • • עייפות וחוסר אנרגיה (מדווחים על ידי 95% מהנשים בגיל המעבר)
  • • ערפל מוחי / קושי בחשיבה ברורה
  • • זיכרון לקוי ושכחה (94%)
  • • קושי בריכוז (92%)
  • • קושי במציאת מילים (90%)
  • • עצבנות (93%)
  • • חרדה (92%)
  • • שינויי מצב רוח (90%)
  • • מוטיבציה נמוכה (89%)
  • • מצב רוח ירוד / דיכאון
  • • התקפי פאניקה
  • • הערכה עצמית נמוכה וביטחון עצמי נמוך

שינה

  • • נדודי שינה / קושי להירדם או להישאר ישן
  • • הפרעות שינה (לעתים קרובות משניות להזעות לילה אך יכולות להיות בלתי תלויות)

אורגניטלי / מיני

  • • יובש וכאב בנרתיק
  • • דיספראוניה (שטחית = ניוון; תמיד שואלים, לעתים רחוקות מתנדבים)
  • • אובדן ליבידו (התסמין החמור ביותר)
  • • תסמיני דלקות בדרכי השתן / דלקת שלפוחית ​​השתן חוזרים
  • • דחיפות או תדירות במתן שתן
  • • בריחת שתן במאמץ

שריר שלד

  • • כאבי מפרקים ושרירים (ארתרלגיה/מיאלגיה)
  • • כוח שרירים מופחת

עור, שיער, אחר

  • • עור יבש, דילול שיער, שינויים בציפורניים
  • • יובש בעיניים ובפה; תסמונת הפה הצורב
  • • פורמיקציה (תחושת זחילה/עקצוץ בעור)
  • • כאבי ראש ומיגרנות (מחמירים עקב תנודות באסטרוגן)
  • • סחרחורת
  • • עלייה במשקל / שינוי בהרכב הגוף
  • • רגישות בשדיים (במיוחד לפני גיל המעבר)
  • • אי סדירות במחזור / שינויים בדפוסי המחזור החודשי

עקרון הטיפול ההורמונלי החשוב ביותר: האם הרחם קיים או לא?

מצב קליניסוג HRT נדרשרציונל
רחם נוכחטיפול הורמונלי חלופי משולב (אסטרוגן + פרוגסטרון)אסטרוגן לבדו גורם להיפרפלזיה של רירית הרחם וסרטן
אין רחם (כריתת רחם)טיפול הורמונלי חלופי המכיל אסטרוגן בלבדאין רירית הרחם להגנה; הוספת פרוגסטרון מגבירה את הסיכון לסרטן השד שלא לצורך
כריתת רחם בינייםפנו לייעוץ של מומחהייתכן שבגדם צוואר הרחם יש שאריות של אנדומטריום

סדרתי לעומת רציף משולב (נשים עם רחם)

מִשׁטָרסִימָןסוג / דימום
טיפול הורמונלי חלופי משולב רציףתקופת הפרי-מנופאוזה (מחזור אחרון לפני פחות מ-12 חודשים)אסטרוגן יומי + פרוגסטרון 10-14 ימים/מחזור → דימום גמילה חודשי
HRT משולב מתמשךלאחר גיל המעבר (ללא מחזור ≥12 חודשים)אסטרוגן + פרוגסטרון כל יום → ללא דימום (לאחר 3-6 חודשים ראשוניים)

חשוב: אם לאחר גיל המעבר אך התחלת טיפול הורמונלי חלופי רציף, יש לעבור לטיפול משולב רציף לאחר שנה ללא אמנוריאה (או עד גיל 54 אם התחיל טיפול רציף בגיל 45 ומעלה).

תכשירי אסטרוגן - עדיף דרך מתן עורית

אסטרוגן עורי אינו נושא את הסיכון המוגבר ל-VTE או שבץ כרוך באסטרוגן דרך הפה.

הכנהדוגמאות למותגיםמינון התחלתימינון רגילמסלול/תדירות
מדבקת אסטרדיול (פעמיים בשבוע)אוורל®, אסטרדו®25-50 מק"ג/24 שעות50 מק"ג/24 שעותהחלפה כל 3-4 ימים
מדבקת אסטרדיול (פעם בשבוע)פמסבן®25-50 מק"ג/24 שעות50 מק"ג/24 שעותהחלפה פעם בשבוע
ג'ל אסטרדיולאוסטרוגל®, סנדרנה®משאבה אחת (0.5 מ"ג) או שקית 0.5 מ"ג2 משאבות או שקית של 1 מ"גיש למרוח מדי יום על הזרוע/הירך
תרסיס אסטרדיוללנזטו®ריסוס אחד (14 מק"ג)2-3 תרסיסיםיש למרוח מדי יום על החלק הפנימי של האמה
אסטרדיול דרך הפהפרוגינובה®, זומנון®1 מ"ג מדי יום1-2 מ"ג מדי יוםדרך הפה, פעם ביום. יש להימנע אם BMI ≥30 או סיכון ל-VTE/מחלות לב וכלי דם.

טיטרציה: יש להתחיל במינון נמוך (למשל, Evorel 25 או שאיבה אחת של אסטרוגל). יש לבחון את המינון לאחר 3 חודשים. יש להעלות למינון הסטנדרטי (מדבקה 50 מק"ג / 2 שאיבות) אם התסמינים נמשכים. מקסימום: מדבקה 100 מק"ג / 4 שאיבות (יש לפנות לייעוץ מומחה מעל למינונים הסטנדרטיים).

תכשירים לפרוגסטרון (נשים עם רחם) - עדיפות לפרוגסטרון מיקרוני

הכנהמותגמינון רציףמינון רציף
פרוגסטרון מיקרוני ★ מועדףאוטרוגסטן®, גפרטיקס®200 מ"ג דרך הפה לפני השינה למשך 14 ימים/מחזור100 מ"ג דרך הפה לפני השינה מדי יום
Medroxyprogesterone אצטטפרוורה®10 מ"ג למשך 12-14 ימים/מחזור2.5-5 מ"ג מדי יום
Norethisterone-700 מק"ג-1 מ"ג למשך 12-14 ימים500 מק"ג-1 מ"ג מדי יום
LNG-IUS 52 מ"ג ★ לא בשימוש מספקמירנה®, בנילקסה®, לבוסרט®מתאים בכל שלבפרוגסטרון מקומי; החלפה כל 5 שנים

★ למה אוטרוגסטן? זהה לגוף, ממקור צמחי, עם פרופיל סיכון חיובי משמעותית לסרטן השד בהשוואה לפרוגסטוגנים סינתטיים. הבחירה הטובה ביותר עבור רוב הנשים.

★ התקן תוך רחמי של מירנה: אפשרות מצוינת שאינה בשימוש מספק - מספק פרוגסטרון מקומי עם ספיגה מערכתית מינימלית. מספק גם אמצעי מניעה. רק התקנים של 52 מ"ג (Mirena®, Benilexa®, Levosert®) מאושרים לשימוש הורמונלי הורמונלי; Kyleena® (19.5 מ"ג) אינו מספיק.

התאמת מינון אוטרוגסטן: אם רמת האסטרוגן גבוהה מ-50 מק"ג במדבקה / גבוהה מ-2 משאבות אוסטרוג'ל, יש להעלות את מינון האוטרוגסטן ל-200 מ"ג מדי לילה רציף (יש לפנות לייעוץ של מומחה).

הכנות משולבות מוכנות מראש

מותגאסטרוגןפרוגסטרוןסוּג
פמוסטון 1/10, 2/10אסטרדיול 1 מ"ג או 2 מ"גדידרוגסטרון 10 מ"ג (14 ימים)ברצף
פמוסטון-קונטי 0.5/2.5, 1/5אסטרדיול 0.5-1 מ"גדידרוגסטרון 2.5-5 מ"גרציף
אלסט דואט 1 מ"ג, 2 מ"גאסטרדיולנורתיסטרון 1 מ"ג (12 ימים)ברצף
אלסט דואט קונטיאסטרדיול 2 מ"גנורתיסטרון 1 מ"גרציף
אוורל סקי®מדבקת אסטרדיול 50 מק"גנורתיסטרון 170 מק"ג/יום (14 ימים)תיקון סדרתי
אוורל קונטי®מדבקת אסטרדיול 50 מק"גנורתיסטרון 170 מק"ג/יוםטלאי רציף
קליאוונס / קליופםאסטרדיול 1-2 מ"גנורתיסטרון 0.5-1 מ"גרציף
טיבולון (ליוויאל®)סינתטי (אסטרוגני + פרוגסטי + אנדרוגני)-לאחר גיל המעבר בלבד; יש להימנע משימוש בבעלי היסטוריה של סרטן השד

אסטרוגן נרתיקי/מקומי (תסמונת גניטורינארית של גיל המעבר - GSM)

יש להציע לכל הנשים עם תסמיני GSM אסטרוגן וגינלי מקומי, בין אם הן נוטלות טיפול הורמונלי חלופי סיסטמי ובין אם לאו. בטוח לשימוש ארוך טווח. בטוח גם בקרב ניצולות סרטן השד (יש לדון עם אונקולוג אם סרטן ER+ מטופל במעכבי ארומטאז).

הכנהמותגמָנָהתדר
קרם אסטריול 0.1%אווסטין®0.5 גרם (500 מק"ג)יומי במשך 2-3 שבועות, לאחר מכן פעמיים בשבוע
טבליות נרתיקיות של אסטרדיולוגיפם®, וגירוקס®10 מק"גיומי במשך שבועיים, לאחר מכן פעמיים בשבוע
טבעת נרתיקית אסטרדיולEstring®7.5 מק"ג ליוםהחלפה כל 3 חודשים
פרסטרון / DHEAאינטררוזה®6.5mgלשימוש תוך-נרתיקי מדי יום; בטוח לטיפול לאחר סרטן השד

התחלת טיפול הורמונלי חליבתי: הערות מעשיות

• סקירה 3 חודשים לאחר תחילת הטיפול: הערכת תגובת התסמינים, תופעות לוואי ודימום לא מתוכנן

• דימום לא מתוכנן ב-3 החודשים הראשונים: שכיח, יכול להרגיע אם הוא נרגע

• דימום לאחר 3 חודשים: יש לבדוק (בדיקת בדיקת רירית הרחם ו/או ביופסיה/הפניה)

• סקירה שנתית לאחר מכן: הערכת יתרונות וסיכונים מחדש, בדיקת לחץ דם, BMI

• יש להמתין לפחות 3 חודשים לפני שינוי משטר הטיפול - תופעות הלוואי לרוב חולפות

• נייס ממליצה על מתן מרשם של מותג ל-HRT כדי לסייע בזיהוי המוצר

• עדיפות לטיפול טרנסדרמלי אם BMI >30, היסטוריה אישית/משפחתית של VTE, תרומבופיליה, מיגרנה עם אאורה, יתר לחץ דם

כל הסיכונים המפורטים להלן הם לכל 1,000 נשים מעל גיל 5 (NICE NG23 Discussion Aid, נובמבר 2024)

איך לומר זאת: "אם אקח 1,000 נשים בגיל 50 ואעקוב אחריהן במשך 5 שנים - חלקן יחלו בסרטן השד בין אם ייקחו טיפול הורמונלי חליפוני ובין אם לאו. אנחנו מדברים על מספר קטן של מקרים נוספים בנוסף למה שיקרה בכל מקרה."

הסיכוןרקע (ללא טיפול הורמונלי הורמונלי)טיפול הורמונלי חלופי משולב (פרוגסטרון סינתטי)טיפול הורמונלי חלופי (HRT) המכיל אסטרוגן בלבדטיפול הורמונלי חלופי משולב (פרוגסטרון מיקרוני)
סרטן השד~23/1,000 בגילאי 50-59 מעל 5 שנים+4 מקרים נוספים−4 (מגן מעט)סביר להניח ניטרלי / ~RR 1.00
סרטן רירית הרחםנמוךרציף: מפחית את הסיכון; רציף לטווח ארוך: עשוי להגביר מעטמוגבר באופן משמעותי אם רחם קיים (מדוע טיפול הורמונלי חלופי משולב הוא חובה)-
סרטן שחלותמאוד נמוך+1 מקרה נוסף/1,000 מעל 5 שנים (סיכון מוחלט קטן)+1 מקרה נוסף/1,000 מעל 5 שנים-
סרטן צוואר הרחם-לא מוגבר; אולי מגן מעט (קשקשי). מושפע מ-HPV, לא מאסטרוגן.לא גדל-
VTE / DVT~1/1,000/שנהדרך הפה: סיכון רקע של פי 2-3עורי: אין סיכון מוגבר משמעותית-
מחלת לב כלילית-אם מתחילים תוך 10 שנים מגיל המעבר / מתחת לגיל 60: ניטרלי עד מועיל (מפחית אירועי לב וכלי דם)אם מתחילים >10 שנים לאחר גיל המעבר: אין תועלת; נזק אפשרי-
שבץ-דרך הפה: עלייה קטנה. דרך העור: אין עלייה משמעותית.--
אוסטאופורוזיס / שברים-מפחית כל שבר ב-28%; שבר אוסטאופורוטי גדול ב-40%; שבר בירך ב-34%אותה תועלתאותה תועלת
תוחלת חיים-NICE (2024): בסך הכל, נטילת טיפול הורמונלי חלופי אינה צפויה להשפיע על תוחלת החיים בנשים בנות 45 ומעלה. משקף איזון בין סיכונים קטנים לסרטן לעומת יתרונות לב וכלי דם, בריאות העצם והרווחה.

⚠️ נקודות מפתח לסרטן השד

  • • הסיכון עולה עם משך השימוש - 10 שנים יחד מוסיפות כ-2.6% סיכון מוחלט
  • • סיכון גבוה יותר בשימוש נוכחי לעומת שימוש בעבר
  • • הסיכון יורד לאחר הפסקת טיפול הורמונלי חליפיים אך נמשך ≥10 שנים
  • • בחירת הפרוגסטרון חשובה: פרוגסטרון מיקרוני (Utrogestan®) נושא את הסיכון הנמוך ביותר לסרטן השד.
  • • גורמי אורח חיים (השמנת יתר, אלכוהול) עשויים להיות בעלי השפעה דומה או גדולה יותר מאשר טיפול הורמונלי חליפוני
  • • טיפול הורמונלי חליפיים עם אסטרוגן בלבד: עלייה מועטה או ללא עלייה כלל - ייתכן ירידה קלה

✅ "השערת התזמון" (CVD)

טיפול הורמונלי חלופי (HRT) מועיל למחלת לב כלילית כאשר הוא מתחיל תוך 10 שנים מגיל המעבר או מתחת לגיל 60 ("חלון הזדמנויות"). התחלת טיפול הורמונלי חלופי >10 שנים לאחר גיל המעבר או מעל גיל 60 אינה מספקת תועלת קרדיווסקולרית ועלולה לגרום נזק. NICE קובע כי אין להשתמש ב-HRT למניעה ראשונית או משנית של מחלות לב וכלי דם, אך ניתן לשקול HRT דרך העור עבור נשים סימפטומטיות עם סיכון לב וכלי דם מבוקר היטב לאחר בדיקה של רופא.

משך טיפול הורמונלי חליבתי - אין מגבלה שרירותית של 5 שנים

  • • נחמד: אין מגבלות זמן שרירותיות על שימוש ב-HRT - משך הזמן מבוסס על הערכת סיכון-תועלת שנתית אישית
  • • טיפול הורמונלי חליפוני למשך 5 שנים בנשים מתחת לגיל 60 אינו כרוך בסיכונים נוספים משמעותיים
  • • תסמיני גיל המעבר נמשכים בממוצע 7 שנים ויכולים להימשך עשרות שנים
  • • אסור לומר לנשים שהן חייבות להפסיק בגיל 5 - זה לא מבוסס על ראיות
  • • ההגנה על העצם אובדת כאשר מפסיקים טיפול הורמונלי חלופי
  • • אם התסמינים חוזרים לאחר הפסקת הטיפול, מומלץ להתחיל מחדש לאחר דיון
  • • יש להשתמש במינון היעיל הנמוך ביותר לשימוש ארוך טווח; יש לבדוק מדי שנה

טיפול הורמונלי חלופי (HRT) הוא קו ראשון והיעיל ביותר (מפחית תסמינים וזומוטוריים עד 90%). האפשרויות להלן מיועדות לנשים שאינן יכולות או רוצות ליטול HRT.

🆕 פזולינטנט (Veoza®) — אושר על ידי NICE במרץ 2026

  • • מַנגָנוֹן: אנטגוניסט לקולטן NK3 - חוסם את מסלול נוירוקינין B בהיפותלמוס האחראי על הפעלת גלי חום. אינו משנה את רמות ההורמונים.
  • • מָנָה: טבליה של 45 מ"ג, פעם ביום
  • • יְעִילוּת: מפחית את תדירות גלי החום בכ-60% לעומת 45% עם פלצבו לאחר 12 שבועות
  • • נֶחְמָד: מומלץ לתסמינים וזומוטוריים בינוניים עד חמורים כאשר טיפול הורמונלי חליפוני אינו מתאים מבחינה רפואית או אינו רצוי.
  • • מתאים כאשר טיפול הורמונלי חלופי (HRT) התווית נגד לדוגמה, DVT, PE, מקרים מסוימים של סוכרת או מחלת לב לאחר הערכת סיכונים קלינית
  • • מעקב: LFTs לפני ובמהלך הטיפול (אות לרעילות כבדית בניסויים)
  • • עדיין לא מומלץ לצד טיפול הורמונלי חליפוני - מומלץ כחלופה, לא כתוספת

SSRIs / SNRIs לתסמינים וזומוטוריים

תְרוּפָהמינון התחלתימינון יעדהערות
ונלפקסין (SNRI)37.5 מ"ג מדי יום למשך שבוע אחד75 מ"ג מדי יוםרוב הראיות; מפחית גלי חום ב-40-60%; נטר את לחץ הדם. בטוח עם טמוקסיפן.
פארוקסטין ⚠️10 מ"ג מדי יום20 מ"ג מדי יוםאין להשתמש עם טמוקסיפן (מעכב CYP2D6 - מפחית טמוקסיפן לצורה לא פעילה)
פלואוקסטין ⚠️20 מ"ג מדי יום20 מ"ג מדי יוםאין להשתמש עם טמוקסיפן (מעכב CYP2D6)
אסציטלופרם / ציטלופרם10 מ"ג מדי יום10-20 מ"ג מדי יוםישנן עדויות; בטוח יותר עם טמוקסיפן. ציטלופרם: לא מומלץ לשימוש עבור תסמינים וסומוטוריים.

NICE ממליצה לא להציע פארוקסטין או פלואוקסטין לנשים הנוטלות טמוקסיפן. תרופות מסוג SSRI הן יתרון עבור גלים הנראים לעיתים קרובות תוך שבועיים. אלו הן תרופות מחוץ לתקן עבור תסמינים וזומוטוריים.

Gabapentin

  • • מינון: 300 מ"ג נוקטה, הגדלה ל-300 מ"ג TDS (מקסימום לגלי חום)
  • • מפחית את תדירות גלי החום בכ-45-54% בהשוואה לפלצבו
  • • תופעות לוואי: סחרחורת, הרגעה (מחמירה בתחילת הטיפול, משתפרת עד שבוע 4)
  • • תרופה מבוקרת לפי לוח זמנים 3 - מרשם מוגבל; יש להשתמש בזהירות
  • • ישנן גם ראיות ל-Pregabalin 75-150 מ"ג BD

קלונידין

  • • אגוניסט אלפא-2; תועלת צנועה להסקה (ראיות חלשות יותר מאשר SNRI או גאבאפנטין)
  • • מינון התחלתי: 50 מיקרוגרם ביום, הגדלה ל-75 מיקרוגרם ביום
  • • מאושר לשימוש בהסתמקות בגיל המעבר; שימושי ביותר לנשים הנוטלות טמוקסיפן
  • • תופעות לוואי: יובש בפה, הרגעה, סחרחורת. אין להפסיק בפתאומיות - סיכון לעלייה ביתר לחץ דם

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)

NICE (NG23 2024) ממליץ על טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ספציפי לגיל המעבר כאופציה לתסמינים וזומוטוריים, הפרעות שינה ותסמיני דיכאון - כתוספת לטיפול הורמונלי חלופי או כאשר טיפול הורמונלי חלופי הוא התווית נגד/אינו רצוי.

⚠️ תרופות SSRI לתסמינים מצב רוח לעומת תסמינים וזומוטוריים - נקודה קלינית מרכזית

  • • למצב רוח ירוד סביב גיל המעבר ללא היסטוריה קודמת של דיכאון: טיפול הורמונלי חליפוני (HRT) הוא טיפול קו ראשון, לא SSRI. חוסר באסטרוגן הוא לעיתים קרובות הגורם העיקרי לכך.
  • • אם מצב הרוח נמשך למרות טיפול הורמונלי חליפוני מספק: לאחר מכן שקלו להוסיף SSRI/SNRI
  • • דיכאון מבוסס לפני גיל המעבר: SSRIs מתאימים
  • • מסר מרכזי: נשים רבות המקבלות תרופות SSRI סובלות למעשה משינויים במצב הרוח הקשורים לגיל המעבר. ניסוי של 3 חודשים של טיפול הורמונלי חליפיים הוא לרוב מתאים ויעיל יותר.

❌ מדוע חלופות "טבעיות" אינן עובדות (ועשויות להיות לא בטוחות)

משחות בטטה בר / "פרוגסטרון טבעי": בטטה בר (Dioscorea) מכילה דיוסגנין. גוף האדם אינו יכול להמיר דיוסגנין לפרוגסטרון - זה דורש מעבדה פרמצבטית. משחות בטטה בר אינן מעלות את רמות הפרוגסטרון בסרום באופן משמעותי ואינן מספקות הגנה על רירית הרחם לנשים הנוטלות אסטרוגן - תפיסה מוטעית שעלולה להיות מסוכנת.

מזונות עשירים בפיטואסטרוגן / "לחם HRT": איזופלבונים מסויה מראים הפחתה צנועה של גלי חום (~20-25%) אך התוצאות הטרוגניות ואיכותן ירודה. גודל ההשפעה חלש משמעותית מ-HRT תרופתי (אשר מפחית גלי חום עד 90%). אין תועלת לעצמות, למחלות לב וכלי דם או לבעיות קוגניטיביות. לא מווסת - מינון וזמינות ביולוגית משתנים מאוד.

הורמונים ביו-זהים מורכבים (פרטי): לא מוסדרים או בעלי איכות מבוטחת. עשוי להכיל DHEA, פרגננולון או הורמונים לא מאושרים. אין עדות לעליונות על פני טיפול הורמונלי חלופי זהה לגוף מוסדר (Utrogestan®, Oestrogel®). סיכון למינון לא מתאים, זיהום וחוסר הגנה על רירית הרחם.

"הורמון ההורמונים שאנו רושמים ב-NHS - ג'ל אסטרוגן וכמוסות אוטרוגסטן - עשוי ממקורות צמחיים, מעובד כראוי כך שגופך יוכל להשתמש בו בפועל. אתה מקבל את ההורמון 'הטבעי', אבל בצורה שבאמת עובדת."

טסטוסטרון בגיל המעבר: מתי, למה ואיך

מתי לשקול (NICE NG23): הפרעת חשק מיני היפואקטיבי (HSDD) / ליבידו נמוך בגיל המעבר, לאחר:

  • • ניסוי של טיפול הורמונלי חלופי קונבנציונלי למשך 3-6 חודשים לפחות
  • • מינון האסטרוגן עבר אופטימיזציה (כולל אסטרוגן וגינלי במידת הצורך)
  • • בעיות במערכות יחסים, כאב מיני, בריאות הנפש ותופעות לוואי של תרופות (למשל SSRI) אינן נכללות

טסטוסטרון אינו מרכיב שלישי סטנדרטי בטיפול הורמונלי חלופיים - מתן מרשם שגרתי שלו בתחילת הטיפול אינו נתמך על ידי BMS או NICE.

עדויות מתפתחות גם לשיפור במצב הרוח, תפקוד קוגניטיבי, אנרגיה, ריכוז ו"ערפל מוחי" כאשר אסטרוגן לבדו אינו מספיק.

דרך מתן, מינון וניטור

אופן השימוש: ג'ל עורי הוא סטנדרטי. תכשירים זמינים (כולם נמכרים ללא רישיון לנשים - יש לתעד בהערות): AndroFeme® 1%, Testogel®, Tostran®.

מינון: מינון פיזיולוגי לנשים (~5 מ"ג/יום), כעשירית מהמינון לגברים.

מטרה: הקצה העליון של טווח הנורמלי אצל נשים - לא טווח גברים. רמות סופר-פיזיולוגיות גורמות לתופעות לוואי.

מעקב:

  • • רמת טסטוסטרון כוללת בסיסית לפני תחילת הטיפול (וודאו שהיא לא כבר בקצה העליון של הטווח הנשי)
  • • בדיקה חוזרת 6-12 שבועות לאחר תחילת הטיפול
  • • לאחר מכן כל 6-12 חודשים
  • • סקירה שנתית של תועלת מתמשכת מול סיכון

תופעות לוואי במינונים סופרפיזיולוגיים: אקנה, שיעור יתר, שינויים בלתי הפיכים בקול, דגדגן - יש להימנע ממינון מוגזם.

אין נתוני בטיחות ארוכי טווח לגבי תוצאות קרדיווסקולריות או סרטן השד אצל נשים (בניגוד לאסטרוגן).

⚠️ טיפ קליני מרכזי: נסה להחליף מסלול טיפול לפני הוספת טסטוסטרון

אסטרוגנים דרך הפה מעלים את רמות ה-SHBG, ומפחיתים את הטסטוסטרון החופשי. נשים עם ליבידו נמוך מתמשך הנוטלות אסטרוגן דרך הפה עשויות להשתפר פשוט על ידי מעבר לאסטרוגן עורי - שאינו מעלה את רמות ה-SHBG - מבלי להזדקק להוסיף טסטוסטרון. יש לנסות זאת תמיד תחילה.

הגדרות

• אי ספיקה שחלתית מוקדמת (POI): גיל המעבר לפני גיל 40 - משפיע על כ-1% מהנשים

• גיל המעבר מוקדם: גיל המעבר בגילאי 40-44

• גיל המעבר כירורגי: כריתת שחלות דו-צדדית בכל גיל

מדוע POI שונה - זהו מצב של חסר אנדוקריני

POI שונה באופן מהותי מגיל המעבר הטבעי - זהו מצב של חוסר אנדוקריני , לא תהליך הזדקנות טבעי. POI שאינו מטופל גורם ל:

  • • סיכון מוגבר משמעותית למחלות לב וכלי דם, אוסטאופורוזיס ופגיעה קוגניטיבית
  • • תוחלת חיים מופחתת
  • • סיכון מוגבר לחרדה, דיכאון ומחלות אוטואימוניות

שיקולי סיכון סטנדרטיים של טיפול הורמונלי חלופיים בגיל המעבר אינם חלים על טיפול בהורמונים חסרים. טיפול הורמונלי חלופיים ב-POI הוא החלפת הורמונים - החלפת מה שחסר, לא הוספת הורמונים נוספים.

אִבחוּן

שתי קריאות FSH גבוהות (מעל 40 יחב"ל/ליטר) שנלקחו בהפרש של 4-6 שבועות באישה מתחת לגיל 40. יש להפנות כל קריאת POI שאושרה למומחה לגיל המעבר.

ניהול: NICE ו-BMS — HRT עד גיל 51 לפחות

כל הנשים עם POI או גיל המעבר המוקדם צריכות ליטול טיפול הורמונלי חלופי (או COCP) עד גיל 51 לפחות - גם אם הן אסימפטומטיות - כדי להגן על בריאות הלב וכלי הדם, העצמות והקוגניציה.

הבדלים עיקריים מניהול גיל המעבר הטבעי:

  • • לעיתים קרובות נדרשים מינונים גבוהים יותר של אסטרוגן — יש להשתמש במינונים פיזיולוגיים חלופיים; להעלות למדבקה של 100 מק"ג / 4 שאיבות אוסטרוגל במידת הצורך
  • • COCP היא אלטרנטיבה ומספק אמצעי מניעה. נקודת מפנה (POI) אינה מונעת הריון באופן אמין - ~5-10% נכנסים להריון באופן ספונטני
  • • טיפול הורמונלי חליפוני (HRT) עשוי להעדיף על COCP לבריאות העצם ולסמנים קרדיווסקולריים
  • • לאחר הגעה לגיל 51, יש להעריך מחדש את הצורך בטיפול הורמונלי חליפוני מתמשך (רבים ייהנו מהמשך)
  • • טסטוסטרון ניתן לשקול זאת אם ליבידו נמוך או תסמינים קוגניטיביים נמשכים למרות טיפול הורמונלי חלופיים מספק

⚠️ סיכון שאינו מזוהה קלינית: אי ספיקת שחלתים מוקדמת יותר לאחר כריתת רחם

כריתת רחם עם שימור שחלות קשורה לסיכון מוגבר פי שניים לאי ספיקת שחלתות בהשוואה לנשים עם רחם שלם (HR 1.92).

לאחר 4 שנות מעקב: 14.8% מחולות כריתת רחם חוו אי ספיקת שחלתות לעומת 8.0% בקבוצת הביקורת.

לאחר 5 שנים: 20.6% מחולות כריתת רחם הגיעו לגיל המעבר.

הסיכון הוא הגבוה ביותר עם כריתת שחלות חד-צדדית (HR 2.93) ובנשים מתחת לגיל 40. אפילו נשים ששמרו על שתי השחלות נמצאות בסיכון מוגבר משמעותית (HR 1.74).

"הנתון ל-5 שנים" המצוטט בדרך כלל הוא קירוב - הנתונים מראים ירידה שחלתית מואצת לאורך זמן ולא נקודת סיום מוגדרת.

בחירת טיפול הורמונלי לאחר כריתת רחם

• טיפול הורמונלי חלופי המכיל אסטרוגן בלבד - אין צורך בפרוגסטוגן (אין צורך ברחם להגנה)

• טיפול הורמונלי חלופי המכיל אסטרוגן בלבד אינו קשור לסיכון מוגבר לסרטן השד וייתכן להפחתה קלה - זהו אמצעי ביטחון חשוב למטופלות.

• יוצא מן הכלל: כריתת רחם תת-טוטאלית - ייתכן שיורי רירית הרחם בגדם צוואר הרחם; יש לפנות לייעוץ של מומחה לפני מתן מרשם לאסטרוגן בלבד

• אם כריתת רחם התרחשה לפני גיל המעבר הטבעי, יש לטפל כמו בגיל המעבר המוקדם: יש להמשיך טיפול הורמונלי חליפיים עד גיל 51 לפחות, ולאחר מכן להעריך מחדש

✅ גישה קלינית בפועל

• ייעוץ לנשים בזמן כריתת רחם: הן עלולות לחוות גיל המעבר מוקדם מהצפוי

• אם אישה באמצע עד סוף שנות ה-40 לחייה עברה כריתת רחם לפני שנים ומציגה תסמינים של מחסור באסטרוגן - בדקו את רמת ה-FSH.

• אין לחכות לגיל גיל המעבר האופייני כדי לשקול טיפול הורמונלי חליפיים בקבוצה זו

• אסטרוגן דרך העור עדיף (כמו בכל טיפול הורמונלי חלופיים) - אין סיכון ל-VTE, מתאים גם עם BMI >30

🛑 טיפול הורמונלי חליפיים לאחר סרטן השד - תחום התמחות: הפניה

• נייס: אין להציע באופן שגרתי טיפול הורמונלי חלופי סיסטמי לנשים עם היסטוריה של סרטן השד

• טיפול הורמונלי חלוף (HRT) אסור לחלוטין אצל נשים עם סרטן שד פעיל המקבלות טיפול

• במקרים חריגים עם תסמינים קשים ומחלישים (למשל, ניתוח לגיל המעבר לאחר טיפול בסרטן השד), ניתן לשקול טיפול הורמונלי חלופי (HRT) לאחר דיון מעמיק בנושא סיכונים-תועלת עם מומחה לגיל המעבר.

• אסטרוגן וגינלי (מינון נמוך, ספיגה מינימלית) הוא בדרך כלל בטוח יותר - יש לדון עם האונקולוג של המטופלת; ראיות הולכות וגדלות תומכות בשימוש בו אפילו בקרב ניצולות סרטן השד. פראסטרון / DHEA (Intrarosa®) היא גם אופציה.

משך טיפול בטמוקסיפן - 10 שנים הוא כעת טיפול סטנדרטי

ניסויי ATLAS ו-aTTom פורצי הדרך (2012–2013) הראו כי 10 שנים של טמוקסיפן עדיפות על 5 שנים עבור סרטן שד מוקדם מסוג ER+:

  • • נוסף הפחתה של 25% בהישנות משנה י' ואילך
  • • נוסף ~30% ירידה בתמותה מסרטן השד משנת 10
  • • היתרונות ניכרים בעיקר לאחר 7-10 שנים - יש "אפקט העברה" מ-5 שנים אך יתרונות נוספים מצטברים בהמשך

הנחיות נוכחיות: עבור נשים לפני גיל המעבר ואלו שנכנסות לפני/לאחר גיל המעבר עקב טיפול בטמוקסיפן, 10 שנים הן כיום טיפול סטנדרטי בסרטן שד מוקדם בסיכון גבוה יותר (ER+).

נשים לאחר גיל המעבר לאחר 5 שנות טיפול בטמוקסיפן יכולות לעבור למעכבי ארומטאז לתקופה ממושכת.

⚠️ אינטראקציה תרופתית קריטית: טמוקסיפן + פארוקסטין / פלואוקסטין

פארוקסטין ופלואוקסטין הם מעכבי CYP2D6 חזקים ואין לרשום אותם יחד עם טמוקסיפן - הם מפחיתים את ההמרה שלו למטבוליט הפעיל אנדוקספן, ובכך מפחיתים משמעותית את יעילותו. יש להשתמש בוונלפקסין, ציטלופרם או אסציטלופרם במקום זאת עבור גלי חום או תסמיני מצב רוח אצל נשים הנוטלות טמוקסיפן.

תרופות אחרות המשמשות בניהול גיל המעבר

תְרוּפָהסִימָןהערות
טיבולון (ליוויאל®)נשים לאחר גיל המעבר > שנה לאחר LMPסטרואיד סינתטי בעל פעילות אסטרוגנית, פרוגסטוגנית ואנדרוגנית; משפר את הליבידו; הימנעות בהיסטוריה של סרטן השדסיכון מעט גבוה יותר לשבץ מאשר טיפול הורמונלי הורמונלי דרך העור
ביספוספונטים (אלנדרונאט, ריזדרונאט)אוסטאופורוזיס כאשר טיפול הורמונלי חלופי אינו מתאיםטיפול תרופתי קו ראשון לאוסטאופורוזיס מבוסס
Denosumabאוסטאופורוזיס (ביוזמת מומחה)נוגדן חד שבטי; סיכון לשבר חוזר בהפסקה - אין להפסיק ללא תכנון מראש
ויטמין D + סידןמניעת אוסטאופורוזיס - כל הנשים לאחר גיל המעברבמיוחד אם מרותקים לבית או בעלי צריכה תזונתית נמוכה
אוספמיפןGSM - SERM דרך הפהמורשה לשימוש ב-GSM בינוני-חמור; שימושי אם יישום וגינלי מקומי אינו מקובל
Prasterone / DHEA (Intrarosa®)GSMתוך-נרתיקי; מומר מקומית לאסטרוגנים ואנדרוגנים; בטוח לטיפול לאחר סרטן השד (יש לדון עם אונקולוג)

ביטויים מעשיים לדיון על טיפול הורמונלי חליפוני (HRT) עם מטופלים

על התחלת טיפול הורמונלי חליפוני:

"הראיות מרגיעות עבור רוב הנשים - היתרונות של נטילת טיפול הורמונלי חליפוני עולים על הסיכונים. החששות הישנים התבססו במידה רבה על מחקרים על נשים מבוגרות הנוטלות הורמונים דרך הפה במינון גבוה, דבר השונה מאוד ממה שאנו רושמים כיום."

על הסיכון לסרטן השד:

"מתוך 1,000 נשים בשנות ה-50 לחייהן הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי משולב במשך 5 שנים, היינו מצפים לכ-4 מקרים נוספים של סרטן השד. לשם השוואה - עודף משקל מוסיף בערך את אותו הסיכון. ואם נשתמש בסוג הבטוח ביותר של פרוגסטרון (אוטרוגסטן), נראה כי הסיכון לסרטן השד נמוך אף יותר."

בטיפול הורמונלי חלופי המכיל אסטרוגן בלבד (לאחר כריתת רחם):

"מכיוון שעברת כריתת רחם, את יכולה ליטול אסטרוגן בלבד, שלמעשה אינו קשור לסיכון מוגבר לסרטן השד - ואולי אפילו להפחתה קלה."

משך זמן:

"אין סף קסם לאחר 5 שנים. NICE ברור - ניתן להמשיך כל עוד היתרונות עולים על הסיכונים עבורך כפרט. נבחן זאת יחד מדי שנה."

במסלול עורי:

"שימוש ב-HRT דרך העור - מדבקה, ג'ל או תרסיס - בטוח הרבה יותר מטבליות, במיוחד עבור כלי הדם. זה לא מגביר את הסיכון לקרישי דם, בניגוד לחלק מהטבליות."

על בטטה פראית / חלופות טבעיות:

"קרם עם בטטה פראית נשמע טבעי, אבל הגוף שלך פשוט לא יכול להפוך את הכימיקלים של הטטה לפרוגסטרון אמיתי בלי מעבדה שתעשה זאת קודם. אז זה לא יכול להגן על רירית הרחם שלך. טיפול ההורמונים שאני רושם לך עשוי בעצמו ממקורות צמחיים - זה 'טבעי' במובן הזה - אבל מעובד כראוי כדי שגופך יוכל להשתמש בו בפועל."

בעת עצירה:

"אם תפסיקו טיפול הורמונלי חלופי (HRT), התסמינים יכולים לחזור - לא בגלל שה-HRT הסווה את גיל המעבר, אלא בגלל שהגיל המעבר עדיין נמשך. התסמינים של חלק מהנשים נמשכים עשרות שנים. התחלה מחדש היא תמיד אופציה."

דברים שרופאי משפחה צריכים לדעת שלעתים קרובות מפספסים

אמצעי מניעה וטיפול הורמונלי חליפיים: טיפול הורמונלי חליפיים אינו אמצעי מניעה. יש להמשיך להשתמש באמצעי מניעה במשך שנה לאחר המחזור האחרון אם מעל גיל 50, ושנתיים אם מתחת לגיל 50. הזרקת הרחם מירנה 52 מ"ג מספקת גם הגנה על רירית הרחם וגם אמצעי מניעה - אפשרות מצוינת דו-תכליתית בגיל המעבר.

דמנציה: מספר ראיות מצביעות על כך שטיפול הורמונלי חלופיים (HRT) עשוי להפחית את הסיכון לדמנציה כאשר הוא מתחיל מוקדם במעבר לגיל המעבר ("השערת התזמון"), אך עדיין אין זה מספיק כדי להמליץ ​​על HRT למניעת דמנציה (NICE 2024). מחקר מתמשך (ניסוי COGNATE) בוחן זאת.

יובש בנרתיק (GSM) יכול להופיע שנים לאחר גיל המעבר: יובש בנרתיק, זיהומים חוזרים בדרכי השתן, דחיפות במתן שתן עשויים להופיע הרבה לאחר שסימפטומים אחרים נעלמו - לפעמים שנים מאוחר יותר. לעיתים קרובות מאובחנים בטעות כזיהום חוזר. אסטרוגן בנרתיק במינון נמוך יעיל ובטוח ביותר לשימוש בלתי מוגבל.

דרך מתן האסטרוגן משפיעה על יעילות הטסטוסטרון: נשים עם HSDD מתמשך הנוטלות אסטרוגן דרך הפה עשויות להשתפר פשוט על ידי מעבר לאסטרוגן דרך העור - אסטרוגן דרך הפה מגביר את רמות ה-SHBG ומפחית את הטסטוסטרון החופשי. נסה זאת לפני הוספת טסטוסטרון.

פרוטוקול דימום לא מתוכנן: 3 חודשים ראשונים = שכיח, יש להרגיע אם הדימום שוכך. לאחר 3 חודשים = TVUS +/- ביופסיה של רירית הרחם; הפניה דחופה אם דימום לאחר גיל המעבר. נשים בטיפול הורמונלי חלופי רציף ארוך טווח (מעל 5 שנים): יש לשקול מעבר לטיפול משולב רציף (או מירנה) עד גיל 54 כדי להפחית את הסיכון להתפתחות רירית הרחם.

בדיקת לחץ דם שנתית: כל הנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפוני צריכות לעבור בדיקת לחץ דם לפחות פעם בשנה, במיוחד אלו הנוטלות תכשירים דרך הפה.

מינון גבוה של אסטרוגן ב-POI: מינונים סטנדרטיים עשויים להיות לא מספיקים עבור נשים צעירות עם POI. הגדלה הדרגתית למינון מקסימלי של 100 מק"ג מדבקה / 4 שאיבות של אסטרוגל במרווחים כל 3 חודשים מקובלת ונתמכת על ידי ראיות.

הפניה שגרתית למומחה גיל המעבר

•

אי ספיקה שחלתית מוקדמת (גיל המעבר <40 שנים) - דורשת הערכה של מומחה, טיפול הורמונלי חליפוני במינון גבוה יותר, דיון בנושא פוריות

•

צרכים מורכבים של טיפול הורמונלי חליפוני, לדוגמה סרטן שד קודם, VTE, מחלת כבד קשה, כריתת רחם תת-סך הכל

•

תסמינים נמשכים למרות ניסוי HRT מספק (בדיקת היענות, מינון, התחשבות בטסטוסטרון)

•

התחלת טיפול בטסטוסטרון - רוב רופאי המשפחה מפנים למומחה לגיל המעבר לקבלת מרשם ראשון

•

דימום לא מתוכנן שנמשך מעבר ל-3-6 חודשים בטיפול הורמונלי חליפוני

✅ רוב הנשים המטופלות ברפואה ראשונית: גיל המעבר ללא סיבוכים עם תסמינים אופייניים. משטרי טיפול הורמונלי חלופיים סטנדרטיים (אסטרוגן + אוטרוגסטן או מירנה תוך רחמי). אסטרוגן וגינאלי לתסמינים של מערכת השתן. סקירה שנתית והתאמה. מצא מרפאות גיל המעבר המוסמכות בכתובת: thebms.org.uk

5️⃣ דגלים אדומים ואבחנות שאסור לפספס

סימני אזהרה קריטיים הדורשים פעולה דחופה

🚩 דגלים אדומים של סרטן השד

🚩

גוש שד קשה, לא סדיר וקבוע - במיוחד אם אינו כואב. רוב סוגי סרטן השד אינם כואבים. גוש ללא כאבים הוא חשוד יותר. יש לפנות ל-2WW אם גיל 30 ומעלה מופיע גוש בלתי מוסבר.

🚩

שינויים בעור: תפוז, קשירת עור, כיב, אדמומיות (סרטן שד דלקתי)

🚩

שינויים בפטמות: היפוך/נסיגה חדשים, פריחה דמוית אקזמה (מחלת פאג'ט), הפרשה מוכתמת בדם (במיוחד הפרשה חד צדדית, צינורית אחת)

🚩

לימפדנופתיה בבית השחי: בלוטות לימפה קשות, קבועות ולא רגישות. עשויות להיות התסמינים הראשונים של סרטן השד.

🚩 דגלים אדומים של סרטן גינקולוגי

🚩

דימום לאחר גיל המעבר: כל דימום וגינלי >12 חודשים לאחר הווסת האחרונה. 5-10% סובלים מסרטן רירית הרחם. יש לפנות לטיפול רפואי נוסף (אלא אם כן מדובר בדימום הקשור בבירור לטיפול הורמונלי חליפיים במהלך 6 החודשים הראשונים).

🚩

גוש צווארי גלוי: בבדיקת ספקולום. יש לפנות ל-2WW במקרה של חשד לסרטן צוואר הרחם.

🚩

שלישיית סרטן השחלות: נפיחות מתמשכת + תחושת שובע מוקדמת + כאבי אגן/בטן (>12 פעמים/חודש). בדיקת CA125. מסת אגן = USS דחוף.

🚩

אישה בגיל 60 ומעלה עם נפיחות בבטן או "השמנה": אין לייחס את התוצאה לעלייה במשקל - יש לבדוק לאיתור סרטן שחלות (CA125 + USS באגן). אחת התופעות הנפוצות ביותר שהוחמצו ברפואה ראשונית.

🚩

ירידה בלתי מוסברת במשקל: >5% ממשקל הגוף ב-6 חודשים + תסמינים גינקולוגיים. יש לשקול סרטן רירית הרחם או השחלות.

⚡ מצבי חירום גינקולוגיים חריפים

⚡

הריון חוץ רחמי: בדיקת הריון חיובית + כאב/דימום באגן. הפניה דחופה לגינקולוגיה באותו היום או למיון במקרה של חוסר יציבות המודינמית.

⚡

פיתול שחלתי: כאב חד צדדי חמור פתאומי באגן, הקאות, גוש באדנקס. ניתוח חירום. יש לפנות מיד לחדר מיון.

⚡

ציסטה שחלתית קרועה: כאב חמור פתאומי, צפק, חוסר יציבות המודינמית. יש לפנות לחדר מיון.

⚡

PID חמור: חום >38 מעלות צלזיוס, כאבי בטן תחתונה עזים, צפק, הקאות. סיכון למורסה שחלתית-צינורית. אשפוז לצורך מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית.

6️⃣ מסלולי הפניה ורשת ביטחון

מתי להפנות וכיצד ליצור רשת ביטחון יעילה

קריטריונים ומסלולי הפניה

NICE NG12 (2025) המתנה של שבועיים וקריטריונים להפניה שגרתית

🚩 סרטן השד 2WW (NICE NG12 2025)

•גיל ≥30: גוש שד בלתי מוסבר עם או בלי כאב (ללא כאב = יותר חשוד)
•גיל ≥50: הפרשה חד צדדית מהפטמה (מוכתמת בדם או שקופה באופן עקבי)
•כל גיל: שינויים בעור (תפוז, כיב), אקזמה בפטמות (פאג'ט), היפוך פטמות חדש, גוש בבית השחי בלתי מוסבר

🚩 סרטן גינקולוגי 2WW

•דימום לאחר גיל המעבר: כל דימום בנרתיק >12 חודשים לאחר המחזור האחרון (אלא אם כן קשור לטיפול הורמונלי חליפיים במהלך 6 החודשים הראשונים)
•מסה צווארית גלויה בבדיקת ספקולום
•מסת האגן ניתן למישוש בבדיקה (לא שרירנים בבירור) + CA125 מוגבר (יש להשתמש בספי גיל מותאמים)

הפניה שגרתית לבדיקת חזה

•גיל <30 עם גוש בלתי מוסבר (אלא אם כן היסטוריה משפחתית בסיכון גבוה → 2WW)
•הפרשה דו-צדדית מהפטמה (בדרך כלל שפירה אך דורשת הערכה)
•מורסה חוזרת בשד (לא כולל גידול ממאיר בסיסי)
•כאב חמור בשד שאינו מגיב לאמצעים פשוטים

הפניה שגרתית לגינקולוגיה

•IMB/PCB מתמשך ללא סיבה ברורה בבדיקה
•HMB לא מגיב לניהול רפואי
•כאבי אגן כרוניים >6 חודשים שאינם מגיבים לאמצעים פשוטים
•חשד לאנדומטריוזיס (לשימוש בלפרוסקופיה וטיפול רפואי של מומחה)
•ציסטות שחלתיות עקשניות >5 ס"מ או מאפיינים מורכבים ב-USS

✅ מסגרת רשת ביטחון יעילה

1. הסבר למה לשים לב:

"חזרו אם הגוש גדל, העור משתנה או מתפתחת הפרשה מפטמות."

2. תן מסגרות זמן ספציפיות:

אם התסמינים לא השתפרו תוך שבועיים, או מחמירים בכל עת, יש לחזור מוקדם יותר.

3. העצמת פעולה של המטופל:

"את מכירה את הגוף שלך הכי טוב. אם את מודאגת, אל תחכי - נעדיף לראות אותך שוב מאשר לפספס משהו חשוב."

4. תעדו בצורה ברורה:

תיעוד עצות בנוגע לרשתות ביטחון שניתנו, הסברים על דגלים אדומים ותוכנית מעקב. שימוש בקודי קריאה לצורך מעקב ביקורת.

⚠️ כשלים נפוצים: עצה מעורפלת ("חזרו אם המצב גרוע יותר"), לא ניתן מסגרת זמן, לא מתעדים עצות. היו ספציפיים, תנו דד-ליינים, תעדו הכל.

7️⃣ מיומנויות תקשורת וייעוץ רגיש

ניווט בשיחות קשות באמפתיה ובבהירות

תרחישי תקשורת מרכזיים

תסריטים ומסגרות מעשיות להתייעצויות מאתגרות

מסגרת SPIKES לשבירת חדשות רעות

S - סביבה: חדר פרטי, לשבת, לכבות את הטלפון, להציע מלווה/קרוב משפחה

P - תפיסה: "מה נאמר לך עד כה?" "למה אתה מצפה היום?"

אני - הזמנה: "האם תרצה שאסביר את התוצאות?"

K - ידע: יריית אזהרה: "אני חושש שהתוצאות מראות משהו מדאיג." לאחר מכן, תן מידע בחלקים

אמפתיה: הכרה ברגש: "אני רואה שאלה חדשות קשות מאוד." שתיקה היא בסדר.

S - אסטרטגיה: "המומחה ידון באפשרויות הטיפול. אהיה כאן כדי לתמוך בך לאורך כל הדרך."

💬 דוגמה לסקריפט: הפניה דחופה לטיפול שד

"בדקתי את הגוש שמצאת, ואני חושבת שהוא זקוק להערכה של מומחה. אני מתכננת תור דחוף למרפאת השד תוך שבועיים. זה לא אומר שיש לך סרטן - למעשה, לרוב האנשים שאנחנו מפנים אין - אבל חשוב שנבדוק היטב. המרפאה תעשה סריקות ואולי ביופסיה כדי לברר בדיוק מה זה. איך את מרגישה לגבי זה?"

✅ קבלת החלטות משותפת עבור טיפול הורמונלי חליפוני

1. בחן את סדר היום של המטופל: "מה הכי חשוב לך - הפסקת גלי החום, שיפור השינה או משהו אחר?"

2. אפשרויות קיימות: "יש לנו טיפול הורמונלי חליפוני (הכי יעיל), פזולינטנט (טבליות חדשות שאינן הורמונליות), SSRI/ונלפקסין, או שינויים באורח החיים."

3. דון בסיכונים/יתרונות: "טיפול הורמונלי חלופיים (HRT) מגביר מעט את הסיכון לסרטן השד - כ-4 מקרים נוספים לכל 1,000 נשים במשך 5 שנים. סוג הפרוגסטרון חשוב - אוטרוגסטן נראה בטוח הרבה יותר מסוגים סינתטיים."

4. בדיקת הבנה: "מהן מחשבותיך? מה יעזור לך להחליט?"

5. החלטת תמיכה: "אין צורך למהר. אנחנו יכולים לנסות גישה אחת ולשנות אם היא לא מתאימה לך."

⚠️ הימנעו מפטרנליזם: אל תגידו "אתם צריכים לקחת טיפול הורמונלי חליפיים" או "אני לא הייתי דואגים מהסיכונים". הציגו מידע בצורה ניטרלית, כבדו את האוטונומיה של המטופל.

🩺 בדיקת אגן מבוססת טראומה

לפני: "הייתי רוצה לבדוק אותך מבפנים. זה כרוך בשימוש בספקולום ובמישוש פנימי. את יכולה להפסיק בכל עת. תרצי מלווה?"

במהלך: הסבר כל שלב לפני ביצועו. השתמש ב"אני הולך..." ולא ב"האם אני יכול...". קרא: "אני רק מכניס את הספקולום עכשיו. אתה עלול להרגיש קצת לחץ." בדוק: "אתה בסדר?"

אחרי: "זה הכל גמור. את יכולה להתלבש עכשיו. קחי את הזמן שלך." תעדכני בצורה ברורה.

🛑 לעולם אל תניחו הסכמה

בדיקה קודמת ≠ הסכמה לבדיקה זו. יש לתעד אם בדיקה נדחתה (יש להשתמש ב"מטופל סירב" ולא "סירב"). יש לקחת בחשבון את היסטוריית הטראומה. יש להציע טיפול רפואי מרופאת אם זמינה.

8️⃣ מניעה ובדיקות סקר

תוכניות סקר לאומיות ואסטרטגיות להפחתת סיכונים

•בדיקת שד של שירות הבריאות הלאומי (NHS): נשים בגילאי 50-71 מוזמנות כל 3 שנים. ממוגרפיה (2 צפיות). הישרדות סרטן השד בבריטניה לאחר 10 שנים ~77% בסך הכל; כמעט 100% אם מתגלה בשלב 1 - בדיקות סקר יעילות.
•נשים בסיכון גבוה: BRCA1/2, היסטוריה משפחתית חזקה - MRI שנתי מגיל 30/40. יש לפנות לשירות גנטיקה/סרטן שד משפחתי.
•מודעות לחזה: עודדו נשים לדעת מה נורמלי עבורן. דווחו על כל גוש חדש, שינוי עור או שינוי בפטמה באופן מיידי, ללא קשר לתאריך הבדיקה.
•בדיקת צוואר הרחם של שירות הבריאות הלאומי (NHS) (אנגליה): גילאי 25-49: כל 3 שנים. גילאי 50-64: כל 5 שנים. בדיקה ראשונית ל-HPV מאז 2019.
•חיסון נגד HPV: Gardasil-9 מכסה כעת 9 זני HPV. שגרה: בנות + בנים בגילאי 12-13. השלמת גיל עד גיל 25.
•טיפול הורמונלי חליבתי וסרטן צוואר הרחם: טיפול הורמונלי חליפוני אינו מגביר את הסיכון הכולל לסרטן צוואר הרחם. יש להמשיך בבדיקות סקר צוואר הרחם הסטנדרטיות ללא קשר לשימוש בטיפול הורמונלי חליפוני.

אין תוכנית לאומית לסקר לסרטן שחלות בבריטניה. ניסויים קודמים (UKCTOCS) לא הראו שסקר הפחיתה את התמותה מסרטן השחלות.

•זיהוי סימפטומטי: האסטרטגיה הריאליסטית היחידה. הטריאדה הקלאסית (נפיחות, תחושת שובע מוקדמת, כאבי אגן/בטן >12 פעמים בחודש) אמורה לעורר CA125 + USS אגני.
•ספי CA125 מותאמים לגיל (מוצע בשנת 2026): ילדים מתחת לגיל 50 משתמשים ב->35 יחידות/מ"ל; ילדים בגילאי 50 ומעלה משתמשים ב->70 יחידות/מ"ל כדי להפחית תוצאות חיוביות שגויות אצל נשים צעירות יותר.
•סיכון גבוה: BRCA1/2, תסמונת לינץ', היסטוריה משפחתית חזקה - יש להפנות לייעוץ גנטי ולדון באפשרויות ניתוח מניעתי.
•סיכון לסרטן השד הניתן לשינוי: אלכוהול (אחד הסיכונים הגדולים ביותר הניתנים לשינוי - כל יחידה/יום מגדילה את הסיכון בכ-7%), השמנת יתר (במיוחד לאחר גיל המעבר), חוסר פעילות גופנית, טיפול הורמונלי חליפוני ממושך (קטן אך אמיתי), עישון
•גורמי הגנה: הנקה (כל שנה מפחיתה את הסיכון ~4.3%), פעילות גופנית, משקל תקין, הריון ראשון מוקדם
•מניעת אוסטאופורוזיס: טיפול הורמונלי חלופיים יעיל ביותר - הפחתה של 28-40% בסיכון לשברים. ויטמין D + סידן לכל הנשים לאחר גיל המעבר. פעילות גופנית נושאת משקל. ביספוספונטים כאשר טיפול הורמונלי חלופיים אינו מתאים.

9️⃣ שירותי עבודה ומומחים של MDT

טיפול שיתופי ומתי לערב מומחים

•מנתח שד: הערכה משולשת, ביופסיה, כריתה, החלטות כריתת שד/גבשושית
•רדיולוג: פענוח הדמיה, הנחיית ביופסיה, שלב
•פָּתוֹלוֹג: אבחון רקמות, סטטוס קולטנים, דירוג
•אונקולוג: כימותרפיה, רדיותרפיה, טיפול אנדוקריני (טמוקסיפן, מעכבי ארומטאז), טיפול HER2
•אחות טיפול בשד: איש קשר מרכזי עבור המטופל - מתאם טיפול, תמיכה רגשית, מתן מידע
•אונקולוג גינקולוגי: ניתוח וטיפול בסרטן רירית הרחם, שחלות וצוואר הרחם
•מומחה לגיל המעבר: טיפול הורמונלי חלופי מורכב, POI, טסטוסטרון, גיל המעבר לאחר סרטן השד, תסמינים מתמשכים
•אורוגינקולוג: צניחת איברי האגן, בריחת שתן, בעיות מורכבות ברצפת האגן
•גִנִיקוֹלוֹג: אנדומטריוזיס, שרירנים, לפרוסקופיה, היסטרוסקופיה, הערכת פוריות
•גנטיקאי: בדיקת BRCA, תסמונת לינץ', ייעוץ משפחתי לסיכון לסרטן
•תמיכה בסרטן: תמיכה רגשית, מרכז מקמילן/מגי קהילתי, סקירות הישרדות, ניטור תופעות לוואי מאוחרות
•תמיכה במרשם: מרשם טיפול הורמונלי חליפוני בטיפול משותף, ניטור מתמשך, התאמות מינון בהתאם להמלצות המומחים
•סקירת HRT שנתית: לחץ דם, BMI, דימום לא מתוכנן, בקרת תסמינים, הערכת סיכונים מחדש
•בריאות העצם: סריקת DEXA (במידת הצורך), מרשם לביספוספונטים או ויטמין D לאחר התחלת טיפול אצל מומחה
•הסברה למטופל: ניווט במסלולי הפניה, הבטחת גישה בזמן למומחים, טיפול באי-שוויון בריאותי

🎓 מיקוד בחינת MRCGP

דברים שחובה לדעת על AKT ונושאים חמים של SCA

🎯 דברים שחובה לדעת על AKT לגינקולוגיה ושד

קריטריונים של 2WW

  • • גוש בשד ≥30 שנים (עם או בלי כאב)
  • • הפרשה חד-צדדית מהפטמה לפני 50 שנה ומעלה (מוכתמת בדם או צלולה מתמשכת)
  • • שינויים בעור, אקזמה בפטמות (פאג'ט), היפוך פטמות חדש
  • • דימום לאחר גיל המעבר (אלא אם כן קשור לטיפול הורמונלי חלופי)
  • • גוש צווארי גלוי על ספקולום
  • • מסת אגן + CA125 מוגבר

💊 עובדות על סמים

  • • ג'ל דיקלופנק 1% (לא ג'ל איבופרופן) לטיפול במסטלגיה
  • • PID: צפטריאקסון 1 גרם תוך שרירי + דוקסיציקלין 100 מ"ג פעמיים ביום + מטרונידזול 400 מ"ג פעמיים ביום × 14 ימים
  • • פזולינטנט (Veoza) 45 מ"ג פעם ביום: אפשרות חדשה שאינה טיפול הורמונלי הורמונלי שאושרה על ידי NICE (מרץ 2026) לתסמינים וסוזומוטוריים
  • • פארוקסטין + פלואוקסטין: אין לרשום בו זמנית עם טמוקסיפן (מעכבי CYP2D6)
  • • ונלפקסין 75 מ"ג פעם ביום: SNRI הראייתי ביותר לגלי חום
  • • אוטרוגסטן: פרוגסטרון מועדף - זהה לגוף, הסיכון הנמוך ביותר לסרטן השד
  • • מירנה 52 מ"ג תוך רחמי (בלבד): מורשית כמרכיב פרוגסטרון לטיפול הורמונלי הורמונלי. קיילנה 19.5 מ"ג אינה מספיקה

📊 סטטיסטיקה

  • • אחת מכל 7 נשים מפתחת סרטן שד במהלך חייה
  • • ~77% הישרדות כוללת לאחר 10 שנים בבריטניה; ~100% בשלב 1
  • • PMB: 5-10% סובלים מסרטן רירית הרחם
  • • כאבי חזה בלבד (ללא גוש): פחות מ-1% סיכון לסרטן
  • • טרנספורמציה ממאירה של פיברואדנומה: 0.002–0.125%
  • • טיפול הורמונלי חליפיים + משולב (פרוגסטוגן סינתטי): +4 סרטני שד נוספים/1,000 במהלך 5 שנים
  • • טיפול הורמונלי חליפיים + אסטרוגן בלבד: -4 (מגן במידה מסוימת) לסרטן השד
  • • הפחתת הסיכון לשברים באמצעות HRT: 28-40%
  • • נקודת ממצא: ~1% מהנשים; תסמיני גיל המעבר נמשכים בממוצע 7 שנים

🔑 חוקי טיפול הורמונלי הורמונלי

  • • רחם קיים = נדרש טיפול הורמונלי חלופי משולב
  • • ללא רחם = טיפול הורמונלי חלופי המכיל אסטרוגן בלבד (בטוח יותר לשד)
  • • פרימנופאוזה = טיפול הורמונלי חליפיים רציף (דימום גמילה)
  • • לאחר גיל המעבר = טיפול הורמונלי חלופי משולב רציף (ללא דימום)
  • • מעדיפים אסטרוגן דרך העור (אין סיכון ל-VTE בניגוד למתן דרך הפה)
  • • אסטרוגן דרך הפה אינו מומלץ אם BMI ≥30 או אם יש גורמי סיכון ל-VTE
  • • אין מגבלה שרירותית של טיפול הורמונלי חליפוני ל-5 שנים (NICE NG23 2024)
  • • FSH אינו נחוץ לאבחון אצל נשים מעל גיל 45 עם תסמינים אופייניים
  • • POI: שתי קריאות FSH >40 IU/L, בהפרש של 4-6 שבועות

🎭 נושאים חמים של SCA

•"מצאתי גוש" - דאגה לסרטן: הכר בפחד, השתמש בזריקת אזהרה אם נדרשת הפניה דחופה. "אני רואה שאתה מודאג. הדבר הכי חשוב הוא להיבדק כראוי." אל תדאג יתר על המידה לפני הערכה משולשת.
•"האם עליי לקחת טיפול הורמונלי חליפיים?" - קבלת החלטות משותפת: הדגימו שקילת יתרונות מול סיכונים, בהתאמה אישית למטופל. ציינו העדפה דרך העור, אוטרוגסטן כפרוגסטוגן הבטוח ביותר, ללא מגבלה שרירותית של 5 שנים.
•דיכאון סביב גיל המעבר: אישה בת כ-50 נוטלת תרופות נוגדות דיכאון במשך שנתיים ומעלה עם תסמינים מתמשכים. מכירה בכך שייתכן שמדובר בתקופת הפרימנופאוזה - דנה בניסוי HRT כחלופה. מראה על רוחב היקף של חשיבה של רופאי משפחה.
•דימום לאחר גיל המעבר בטיפול הורמונלי חליפיים: מעבר ל-3-6 חודשים = יש לבדוק. הפניה ל-2WW. אל תניחו שמדובר ב"רק בטיפול הורמונלי חליבתי" ללא בדיקה.
•נימוסים בבדיקת אגן: הציעו מלווה (תיעדו אם נדחתה), הסברו כל שלב, גישה מושכלת טראומה, לעולם אל תניחו הסכמה מבדיקות קודמות.

⚠️ מלכודות נפוצות בבחינות

✗שגוי: "כאב בחזה = שפיר, אין צורך בהפניה" - יש לבדוק תמיד תחילה. גוש עשוי להיות קיים. כאב לבדו לעיתים רחוקות מהווה סרטן (<1%) אך לא ניתן לדלג על הבדיקה.
✗שגוי: "גוש ללא כאבים = בטוח יותר לצפות בו" - גוש ללא כאבים הוא חשוד יותר. רוב סוגי הסרטן הם ללא כאבים. יש לפנות בדחיפות.
✗שגוי: "PMB - חכו ותראו אם זה מפסיק" - כל PMB זקוק לחקירה דחופה (2WW). אפילו איתור נחשב.
✗שגוי: "נפיחות בבטן אצל אישה מעל גיל 60 - כנראה עלייה במשקל" - זהו סרטן השחלות עד שיוכח אחרת.
✗שגוי: "ניתן לתת טיפול הורמונלי חליפיים למשך 5 שנים בלבד" - NICE: ללא הגבלה שרירותית. משך = הערכת סיכון-תועלת שנתית אישית.
✗שגוי: "מתן תרופות SSRI לתסמיני מצב רוח סביב גיל המעבר" - טיפול הורמונלי חליפיים הוא קו ראשון למצב רוח ירוד בגיל המעבר ללא דיכאון קודם (NICE NG23 2024).
✗שגוי: "קרם בטטה פראית הוא אלטרנטיבה טבעית בטוחה לטיפול הורמונלי חלופי" - בטטה פראית אינה מספקת הגנה על רירית הרחם. היא אינה בטוחה כתחליף לפרוגסטוגן אצל נשים הנוטלות אסטרוגן.
✗שגוי: "יש לרשום פארוקסטין לגלי חום אצל אישה הנוטלת טמוקסיפן" - פארוקסטין מעכב CYP2D6, ומפחית את יעילות הטמוקסיפן. יש להשתמש בוונלפקסין, ציטלופרם או אסקיטלופרם.
✗שגוי: "ג'ל איבופרופן לטיפול בכאבי שד" - ראיות תומכות בג'ל דיקלופנק 1% (לא ג'ל איבופרופן) ספציפית לטיפול בכאבי שד.
???

יש לך את זה!

ייעוץ לגינקולוגיה וחזה לא חייב להיות מרתיע

המנות העיקריות

✓

הערכה משולשת היא סטנדרט הזהב - לעולם אל תסתמכו על שיטה אחת בלבד עבור גושים בשד

✓

גוש בשד ללא כאבים = חשוד יותר לסרטן - רוב סוגי הסרטן אינם כואבים, אל תרגישו בטוחים בעצמכם

✓

דגלים אדומים דורשים פעולה דחופה - PMB, גוש בשד ≥30 שנים, גוש צווארי גלוי - כולם דורשים 2WW

✓

אישה מעל גיל 60 עם נפיחות בבטן - חשוב קודם כל על סרטן השחלות, לא על עלייה במשקל

✓

דיספראוניה מספרת סיפור - שטחית לעומת עמוקה מצביעה על אבחנות שונות מאוד; תמיד שאלו

✓

גיל המעבר מתחזה לדיכאון - טיפול הורמונלי חליפוני (HRT), ולא SSRI, הוא קו ראשון לטיפול במצב רוח בגיל המעבר ללא דיכאון קודם (NICE 2024)

✓

בחרו באוטרוגסטן כפרוגסטוגן במידת האפשר - זהה לגוף, פרופיל הסיכון לסרטן השד הנמוך ביותר

✓

אסטרוגן דרך העור עדיף - אין סיכון ל-VTE בניגוד ללקיחת דרך הפה, מתאים גם עם BMI >30

✓

אין מגבלה שרירותית של טיפול הורמונלי חליפוני ל-5 שנים - NICE תומך בהמשך השימוש עם סקירת סיכון-תועלת שנתית אישית

✓

קרם בטטה פראית אינו מספק הגנה על רירית הרחם - הוא אינו תחליף בטוח לפרוגסטרון.

✓

פזולינטנט (Veoza) 45 מ"ג פעם ביום - אנטגוניסט NK3 חדש שאושר על ידי NICE במרץ 2026 לנשים שאינן מסוגלות ליטול טיפול הורמונלי חליפוני

✓

POI דורש טיפול הורמונלי חליפיים עד גיל 51 לפחות - גם אם אסימפטומטי, כדי להגן על בריאות העצמות, מחלות לב וכלי דם ובריאות הקוגניטיבית

רשימות בדיקה מהירות

כל גוש בשד:

☑ היסטוריה (ללא כאבים? דגלים אדומים? משך, שינויים)

☑ בדיקה (גודל, עקביות, ניידות, צמתים)

☑ הפנה להערכה משולשת (2WW אם הקריטריונים עומדים)

☑ רשת ביטחון (החזרה במקרה של שינויים)

☑ התייחסו לפחדים מסרטן - הרגיעו אך היו כנים

כל PMB:

☑ אשר >12 חודשים מאז LMP

☑ אל תכלול טיפול הקשור ל-HRT (6 חודשים ראשונים בלבד)

☑ בדיקת הצעה (ספקולום + דו-ידני)

☑ הפניה ל-2WW (אלא אם כן סיבה ברורה לטיפול הורמונלי חליפוני)

☑ להרגיע את רוב המקרים שפירים, אך יש לחקור

כל ייעוץ בנוגע לגיל המעבר:

☑ הערכת השפעת התסמינים על איכות החיים

☑ שאלו לגבי דיספראוניה (שטחית לעומת עמוקה)

☑ שאל לגבי מצב רוח/קוגניציה - שקול טיפול הורמונלי חליפיים לפני SSRI

☑ דון בסיכונים/יתרונות של טיפול הורמונלי חליפוני - בחר אוטרוגסטן, העדיף טיפול דרך העור

☑ בדיקה לאחר 3 חודשים, ולאחר מכן מדי שנה

כל כאב אגן:

☑ בדיקת הריון (תמיד אם בגיל הפוריות)

☑ לא לכלול בדיקה חוץ רחמית (בדיקה חיובית + כאב = דחוף)

☑ שאלו לגבי דיספראוניה (לעתים קרובות לא מתקבל בהתנדבות)

☑ בדיקה (פריטוניזם? עירור צווארי?)

☑ יש לשקול בדיקת STI, USS, CA125

זכור: לא מצפים ממך לדעת הכל

מה שחשוב הוא לזהות דגלים אדומים, להפנות כראוי, לתקשר באמפתיה וליצור רשת ביטחון יעילה. המשיכו ללמוד, המשיכו להרהר ולסמוך על שיקול דעתכם הקליני.

📚 המשיכו ללמוד 💪 הישארו בטוחים בעצמכם ❤️ דואגים בחמלה

© 2026 Bradford VTS Clinical Knowledge. עדכון אחרון: 22 במרץ 2026.

מבוסס על NICE NG23 (עודכן בנובמבר 2024), NICE CKS, הנחיות האגודה הבריטית לגיל המעבר 2024-2026, וראיות עדכניות שעברו ביקורת עמיתים.

דף זה מיועד למטרות חינוכיות. יש לעיין תמיד בהנחיות NICE ובפרוטוקולים המקומיים הנוכחיים לטיפול פרטני בחולים.

השאירו תגובה

כתובת הדוא"ל שלך לא תפורסם. שדות חובה מסומנים ב- *

אתר זה משתמש ב-Akismet כדי להפחית ספאם. למד כיצד נתוני התגובות שלך מעובדים.

גלול למעלה