ידע קליני מקיף למתמחים ברופאי משפחה - סגנון Bradford VTS
נתחים קלים לעיכול, מושלמים להפסקת הקפה שלכם
מדריכי עיון מהירים וידע חיוני
סימנים קריטיים ומתי לדאוג מודגשים
משאבים חיוניים וחומרי עיון מהירים
נתיב: רפואת ילדים
פניני החוכמה שיהפכו אותך לאיש מקצוע בתחום הפדיאטריה
א.ב.: ערנות, נשימה, צבע | רד ברט: תגובה, קשר עין, שתייה, נשימה, שתן, פריחה, חום
אתר, התחלה, אופי, קרינה, אסוציאציות, מהלך זמן, גורמים מחמירים, חומרה
טטרלוגיית פאלוט, טרנספוזיציה, אטרזיה טריקוספידלית, טרונקוס ארטריוזוס
עיניים, לב, ירכיים, אשכים (זכרים) - בדיקה גופנית של יילודים ותינוקות
גישה אדומה, ענבר וירוקה להחלטות קליניות בילדים
תובנה מרכזית מד"ר אדוארד סנלסון (רופא ילדים יועץ): רוב מחלות הילדות הן דינמיות מדי מכדי שתמונת מצב תהיה תקפה לחלוטין. זה לא רק עניין של רמזור הנוכחי - זה עניין של איך הרמזורים משתנים ומה אתם הולכים לעשות עם המידע הזה.
קל לניהול - קבלת החלטות ברורה
קל לניהול - נדרשת פעולה ברורה
החלטות מורכבות - דורשות מחשבה מעמיקה
זכרו: ילדים משתנים במהירות! רפואת ילדים היא מסוכנת משום שילדים יכולים להיות בסדר ברגע אחד ולהידרדר במהירות ברגע הבא (ולהיפך). תמיד ספקו עצות ברורות ומפורשות כרשת ביטחון. רשמו אותן אם המידע מורכב.
דפוסי האכלה ונפחי תזונה חיוניים להתפתחות בריאה של תינוקות
עיקרון מרכזי: ככל שתינוקות מתבגרים, הם מסתגלים לשגרת האכלה צפויה יותר ומבלים פרקי זמן ארוכים יותר בלילה ללא צורך בהאכלות.
| גיל | נפח להזנה | תדר | הערות |
|---|---|---|---|
| ימים ראשונים | 45-90 מ"ל (1.5-3 אונקיות) | כל 2-3 שעות | הזנות קטנות ותכופות |
| בערך 2 חודשים | 120-150 מ"ל (4-5 אונקיות) | כל 3-4 שעות | ביסוס שגרה |
| בערך 4 חודשים | 120-180 מ"ל (4-6 אונקיות) | בכל האכלה | דפוס צפוי יותר |
| בערך 6 חודשים | 180-230 מ"ל (6-8 אונקיות) | 4-5 פעמים ביום | הגמילה עשויה להתחיל |
פיתוח, חיסון והפניה לפרוצדורות קליניות
הבנת התפתחות, גדילה והתנהגות תקינות
להתפתחות תקינה יש שונות רבה. יש להתמקד בדפוס ובמסלול הכללי ולא בעיכובים בודדים. דאגת ההורים היא תמיד משמעותית.
התפתחות תקינה, ניטור גדילה ומתי לדאוג
| גיל | מוטורי ברוטו | מוטוריקה עדינה וראייה | דיבור ושמיעה | חברתי ואישי |
|---|---|---|---|---|
| שבועות 6 | מחזיק את הראש מורם לזמן קצר כשהוא שוכב | עוקב אחר פנים/אובייקט בהיר | גרגור וקריאות | חיוך חברתי |
| 3 חודשים | שליטה טובה בראש כאשר הוא מוחזק | מחזיק את הרעשן לזמן קצר כאשר הוא מונח ביד | גמגומים, צחוקים | צוחק וצועק בהנאה |
| 6 חודשים | יושב עם תמיכה, מתגלגל | מעביר חפצים מיד ליד | הברות כפולות (אמא, אבא - ללא משמעות) | מתחילה מודעות לזרים |
| 9 חודשים | יושב ללא תמיכה, זוחל | אחיזת מלקחיים מתפתחת | אומר אמא/אבא עם משמעות | מנופף לשלום, משחק קוקו |
| 12 חודשים | הליכות עם תמיכה (שיוט) | אחיזת מלקחיים מסודרת | מילים ראשונות (2-3 מילים) | נקודות לשיתוף עניין |
| 18 חודשים | הולך באופן עצמאי, רץ | מגדל של 3 בלוקים, שרבוטים | 10-20 מילים, מבין פקודות פשוטות | משחק סמלי (מאכיל את הבובה) |
| שנים 2 | רץ טוב, בועט בכדור, קופץ | מגדל של 6 בלוקים, שרבוט מעגלי | 50+ מילים, ביטויים בני 2 מילים | משחק מקביל, התקפי זעם |
| שנים 3 | תלת אופן דוושות, עומד על רגל אחת | מעתיק עיגול, משתמש במספריים | משפטים, שואל שאלות | משחק קבוצתי, מיומן בשירותים |
התפתחות מוטורית:
דיבור ושפה:
דפוסי גדילה תקינים:
צמיחה מתנדנדת:
הגדרה: ירידה מתמשכת של 2 רווחי אחוזון על פני 2 מרווחי שקילה בתרשים הגדילה של ארגון הבריאות העולמי
| גיל | התנהגות רגילה | דאגות נפוצות | מתי לדאוג |
|---|---|---|---|
| חודשים 0-6 | הבכי מגיע לשיאו בגיל 6 שבועות, נרגע בגיל 3-4 חודשים | קוליק, דפוסי שינה | אין חיוך חברתי עד 8 שבועות |
| חודשים 6-12 | חרדת זרים, חרדת נטישה | נסיגה בשינה, בעיות האכלה | אין גמגומים עד גיל 12 חודשים |
| שנים 1-2 | התקפי זעם, שליליות, משחק מקביל | אימון שירותים, התנהגות | בלי מילים עד גיל 18 חודשים |
| שנים 2-5 | משחק דמיוני, שאלות, פחדים | התנהגות, בעיות שינה | אין משחקי דמיון עד גיל 3 |
תוכנית החיסונים הנוכחית של ילדים בבריטניה
| גיל | חיסונים | מחלות מוגנות מפני |
|---|---|---|
| שבועות 8 | 6 ב-1 (DTaP/IPV/Hib/HepB) פנאומוקוקלי (PCV13) וירוס Rotav גברים | דיפתריה, טטנוס, שעלת, פוליו, Hib, הפטיטיס B, מחלת פנאומוקוק, רוטה-וירוס, מנינגוקוק B |
| שבועות 12 | 6 ב-1 (מנה שנייה) רוטה-וירוס (מנה שנייה) | כאמור לעיל |
| שבועות 16 | 6 ב-1 (מנה שלישית) פנאומוקוקלי (מנה שנייה) MenB (מנה שנייה) | כאמור לעיל |
| שנת 1 | Hib/MenC MMR פנאומוקוקלי (מנה שלישית) MenB (מנה שלישית) | Hib, מנינגוקוקוס C, חצבת, חזרת, אדמת, פנאומוקוקוס, מנינגוקוקוס B |
| שנים 2-10 | שפעת (שנתית) | שפעת עונתית |
| שנות 3 חודשי 4 | 4 ב-1 (DTaP/IPV) MMR (מנה שנייה) | דיפתריה, טטנוס, שעלת, פוליו, חצבת, חזרת, אדמת |
| 12-13 שנים (בנות) | HPV (2 מנות) | נגיף הפפילומה האנושי |
| שנים 14 | 3 ב-1 (Td/IPV) גבריםACWY | טטנוס, דיפתריה, פוליו, מנינגוקוקוס ACWY |
הליכים ומדידות נפוצים אצל ילדים
הידע הקליני הבסיסי שאתם צריכים
לפני שנוגעים בילד, שימו לב במהירות לארבעה דברים:
שאל את עצמך:
• האם הילד ערני ומסתכל סביב?
• האם הם עוקבים אחר תנועה או מזהים את ההורה?
• האם הם משחקים או מרתקים?
⚠️ דגלים אדומים: בהייה ריקה, חוסר אינטראקציה, קושי להעיר
ילד רגיל:
• ישיבה זקופה, הזזת גפיים
• הושטת יד לצעצועים
• טונוס שרירים טוב
⚠️ דגלים אדומים: רפוי, שוכב ללא תנועה, צליעה כשמרים, חוסר תנועה
לחפש:
• טכיפנואה
• נסיגת תת-צלעית/בין-צלעית
• התרחבות אף, גניחה
• תנועות ראש (תינוקות)
⚠️ כל אחד מאלה → מצוקה נשימתית אפשרית
תראו:
• צבע עור
• שפתיים
• ידיים ורגליים
⚠️ דגלים אדומים: מראה חיוור, מנומר, ציאנוז, אפרפר
💡 נקודה מרכזית: ניתן לבצע את ארבע התצפיות הללו מצדו השני של החדר תוך שניות והן נותנות לכם תובנה מיידית לגבי מצבו של הילד לפני כל בדיקה גופנית.
גישה מובנית פשוטה בת שני שלבים לאיתור ילד חולה ברפואה ראשונית:
לפני בדיקת הילד, יש להתבונן במהירות ב:
רמת התודעה והטון
⚠️ ישנוני, רפוי, קשה להתעורר
עבודה של נשימה
⚠️ נסיגת אף, התרחבות, גניחה, טכיפנואה
פרפוזיה וחמצון העור
⚠️ חיוור, מנומר, ציאנוזית
הערכה מובנית המכסה תחומים קליניים מרכזיים:
שובב לעומת אומלל? מתעניין בצעצועים, בסביבה, בסטטוסקופ? ילדים רפויים או מנותקים מעוררים דאגה.
מבט מעורב לעומת מבט ריק. קשר עין טוב מרגיע.
שתייה רגילה? אי שתייה במשך 8-12 שעות מדאיגה (במיוחד תינוקות).
סימנים של מצוקה נשימתית כגון נסיגת אף או התרחבות אף.
חיתולים רטובים/מתן שתן? חיתולים יבשים במשך כ-12 שעות או ירידה ניכרת במתן שתן מדאיגה.
במיוחד פריחה שאינה מחווירה - יש לבדוק באמצעות בדיקת זכוכית.
חום או היפותרמיה - שניהם יכולים להיות מדאיגים.
לחיזוי עוויתות חום עתידיות אצל ילד שחווה אחת כזו:
הגדרה: הנטייה להסתמך על מידע שעולה בראשנו בקלות בעת קבלת החלטות.
ברפואת ילדים: כן, לרוב הילדים עם שיעול יש זיהומים ויראליים ומתאוששים יפה. אבל אל תתנו לזה להעיב על שיקול דעתכם - אתם שם כדי להעריך איך היה להם ומה שלומם.
נקודה קריטית: רפואת ילדים מסוכנת משום שילדים יכולים להיות בסדר ברגע אחד ולהידרדר במהירות ברגע הבא (ולהיפך).
זכרו תמיד: ספקו עצות ברורות ומפורשות בנוגע לרשת ביטחון. רשמו הוראות אם המידע מורכב.
לחום אצל ילדים מתחת לגיל 5 (NICE NG143 - עודכן 2026)
ניהול: טיפול ביתי עם רשת ביטחון
ניהול: לספק רשת ביטחון או להפנות להערכה פדיאטרית
ניהול: הפניה דחופה למומחה ילדים
| גיל | מָנָה | מסלול |
|---|---|---|
| <חודש | 300mg | תוך ורידי/תוך עורקי |
| חודשים 1-11 | 600mg | תוך ורידי/תוך עורקי |
| שנים 1-9 | 1.2g | תוך ורידי/תוך עורקי |
| ≥10 שנה | 1.2g | תוך ורידי/תוך עורקי |
| גיל | מָנָה | נפח (1:1000) |
|---|---|---|
| <6 חודשים | 150 מיקרוגרם | 0.15ml |
| 6 חודשים -6 שנים | 150 מיקרוגרם | 0.15ml |
| שנים 6-12 | 300 מיקרוגרם | 0.3ml |
| > 12 שנה | 500 מיקרוגרם | 0.5ml |
התקף שנמשך יותר מ-5 דקות או התקפים חוזרים ללא החלמה מלאה בין הפרק לפרק
| תְרוּפָה | גיל/משקל | מָנָה | מסלול |
|---|---|---|---|
| Midazolam | שנים 1-5 | 5mg | בוקאלי |
| שנים 5-10 | 7.5mg | בוקאלי | |
| שנים 10-18 | 10mg | בוקאלי | |
| כל הגילאים | 0.5 מ"ג/ק"ג (מקסימום 20 מ"ג) | IV | |
| דיאזפאם | חודש-שנתיים | 5mg | רקטל |
| שנים 2-12 | 5-10mg | רקטל | |
| שנים 12-18 | 10-20mg | רקטל |
| מַצָב | הדגירה | תיאור הפריחה | תכונות אחרות | סיבוכים |
|---|---|---|---|---|
| חַצֶבֶת | ימים 10-14 | מקולופפולרי, מתחיל מאחורי האוזניים, מתפשט למטה | כתמי קופליק, שיעול, דלקת הלחמית, חום | דלקת ריאות, דלקת המוח |
| אַדֶמֶת | ימים 14-21 | מקולופפולרי ורוד עדין, פנים לגוף | לימפדנופתיה, חום קל | תסמונת אדמת מולדת |
| אבעבועות רוח | ימים 10-21 | שלפוחיות, גידולים, שלבים שונים | חום, חולשה, גירוד | זיהום חיידקי משני |
| המחלה החמישית | ימים 4-20 | טפיחה בלחי, פריחה תחרה על הגפיים | חום קל, כאב ראש | משבר אפלסטי בתאי חרמש |
| רוזולה | ימים 5-15 | מקולופפולרי ורוד-ורוד לאחר שקיעת החום | חום גבוה 3-4 ימים, ואז פריחה | עוויתות פבריליות |
| יד, רגל ופה | ימים 3-7 | שלפוחיות על כפות הידיים, כפות הרגליים, הפה | חום, כאב גרון, חולשה | התייבשות, דלקת קרום המוח הנגיפית |
קריטריונים (5 ימים של חום ומעלה ועוד 4 ימים של חום):
⚠️ סיכון למפרצות בעורקים הכליליים
ניטור לחץ דם ושתן במשך 6 חודשים
🩸 מעורבות כלייתית:
🩺 למה לבדוק לחץ דם?
טיפול: פניצילין V 10 ימים
חדש 2024: הקמה מוקדמת יותר של טיפול MART
| מאפיין | ברונכיוליטיס | קבוצה |
|---|---|---|
| גיל | <שנתיים (שיא 2-6 חודשים) | 6 חודשים - 6 שנים (שיא 1-2 שנים) |
| לגרום | RSV (הנפוץ ביותר), פארא-אינפלואנזה | פארא-אינפלואנזה, RSV, ריינו-וירוס |
| אֲתַר | דרכי הנשימה הקטנות (ברונכיולות) | גרון, קנה הנשימה, ברונכי |
| לְהִשְׁתַעֵל | מתמשך, יבש | נביחות, דמויי כלב ים |
| סטרידור | נעדר | סטרידור שאיפה |
| גְנִיחָה | צפצופים עדינים בנשיפה | בדרך כלל נעדר |
| קול | נוֹרמָלִי - Normal | צָרוּד |
| קַדַחַת | ציון נמוך או נעדר | חום נמוך |
| גרוע יותר בלילה | אין דפוס מסוים | כן, התסמינים מחמירים בלילה |
| מאפיין | פָּשׁוּט | מורכב |
|---|---|---|
| משך הטיול: | <15 דקות | > 15 דקות |
| סוּג | מוכלל | מוקדי או מרובה |
| תדירות (24 שעות) | פרק בודד | חוזר תוך 24 שעות |
| גירעון פוסט-איקטלי | לא | ייתכן שיהיה נוכח |
⚠️ חירום - דורש הפניה דחופה לניתוח
מצבים ארוכי טווח הדורשים טיפול מתמשך
אבחון: בדיקת זיעה, בדיקה גנטית
ניהול: גישת MDT
הפניה דחופה לרופא ראומטולוגיה
מצבים קיימים מלידה או בעלי בסיס גנטי
טיפול בילודים ב-28 הימים הראשונים לחייהם
🩺 טיפול רופא משפחה: צהבת >14 ימים (צהבת ממושכת)
צהבת ממושכת = >14 ימים אצל תינוקות במועד, >21 ימים אצל פגים. תמיד דורש בדיקה.
מצבים במערכת העיכול אצל ילדים
💊 מינונים של חומרים משלשלים
מוביקול לילדים פשוט (מקרוגול 3350):
לקטולוז:
הפרעות שלד-שרירים אצל ילדים ובני נוער
הפרעות נוירולוגיות בילדים
🚩 מאפייני כאב ראש של דגל אדום (יש לפנות בדחיפות):
מיגרנה אצל ילדים:
בעיות עור נפוצות אצל ילדים
הערכה ותמיכה בקשיי למידה
דפוסי שינה והפרעות שינה אצל ילדים
| גיל | סך כל השינה (שעות) | שנת לילה | תנומות יום |
|---|---|---|---|
| יילוד (0-3 חודשים) | שעות 14-17 | שעות 8-9 | תנומות קצרות מרובות |
| תינוק (4-11 חודשים) | שעות 12-15 | שעות 10-12 | 2-3 תנומות |
| פעוט (1-2 שנים) | שעות 11-14 | שעות 10-12 | 1-2 תנומות |
| גן (3-5 שנים) | שעות 10-13 | שעות 10-13 | תנומה של 0-1 |
| גיל בית ספר (6-13 שנים) | שעות 9-11 | שעות 9-11 | ללא חתימה |
אינדיקציות:
גיל: בדרך כלל >2-3 שנים
מינונים:
| גיל | מינון התחלתי | מקסימום |
|---|---|---|
| 2-5 שנים | 1 מ"ג נוקטה | 3 מ"ג |
| 6-12 שנים | 1-2 מ"ג נוקטה | 5 מ"ג |
| ≥12 שנים | 2-3 מ"ג נוקטה | 10 מ"ג |
משמש לעתים קרובות לטווח קצר להפרעות שינה מזדמנות.
גיל: מעל שנתיים בלבד (אזהרת MHRA מתחת לגיל שנתיים)
מינונים:
| גיל | מָנָה |
|---|---|
| 2-5 שנים | 5-15 מ"ג נוקטה |
| 6-12 שנים | 10-20 מ"ג נוקטה |
| מעל 12 שנים | 20-25 מ"ג נוקטה |
הערות:
לעיתים משמש אך פחות מרדים מפרומתזין.
מינונים:
| גיל | מָנָה |
|---|---|
| 1-5 שנים | 1 מ"ג נוקטה |
| 6-12 שנים | 2 מ"ג נוקטה |
| מעל 12 שנים | 4 מ"ג נוקטה |
מקסימום: בדרך כלל מינון לילה אחד
הערות:
מָנָה:
הערות:
| ילד | כליות/שלפוחית השתן של ארה"ב | סריקת DMSA | MCUG |
|---|---|---|---|
| מתחת לגיל 6 חודשים | כן (בתוך 6 שבועות) | 4-6 חודשים לאחר זיהום בדרכי השתן אם USS חריג | אם USS או DMSA חריגים |
| 6 חודשים - 3 שנים, מגיב היטב | אין ספינת קרב שגרתית | לא | לא |
| 6 חודשים - 3 שנים, לא טיפוסי או חוזר | כן (במהלך מחלה חריפה) | יש | לשקול |
| מעל 3 שנים, מגיב היטב | אין ספינת קרב שגרתית | לא | לא |
| מעל 3 שנים, לא טיפוסי או חוזר | כן (בתוך 6 שבועות) | כן (אם חוזר) | לא (אלא אם כן USS/DMSA חריג) |
דלקת בדרכי השתן לא טיפוסית: אורגניזם חריג, תגובה גרועה תוך 48 שעות, אלח דם, קריאטינין מוגבר, גוש בבטן או בשלפוחית השתן
מתי יש לבצע הפניות דחופות לילדים
זיהוי התעללות, הבנת נהלים והגנה על ילדים פגיעים
שימו לב: ישנו דף אינטרנט שלם של רשות התחבורה של ברדפורד המוקדש להגנה על ילדים. סעיף זה הוא סיכום קצר של נקודות מפתח לעיון מהיר.
גורמים הוריים:
גורמי ילדים:
אם מודאג:
דרישות מסמכיות:
זכרו: תפקידכם הוא לזהות חששות ולהפנות כראוי. אינכם צפויים לחקור או להוכיח התעללות. במקרה של ספק, פנו לייעוץ ממנהל הבטיחות שלכם או משירותי הילדים. בטיחות הילד היא מעל לכל.
רפואת ילדים יכולה להרגיש מכריעה, אך בעזרת הערכה שיטתית (ABC + RED BURT), רשת ביטחון טובה ואינסטינקט הורי אמון, תקבלו את ההחלטות הנכונות. במקרה של ספק, פנו לייעוץ - בשביל זה קיים צוות הילדים!
