בדיקה קלינית של רופא משפחה ו-CEPS

1. לפני שאתה מתחיל: ספירת RR (התבוננות במשך 30 שניות), SpO2 - בצעו זאת לפני נגיעה בחולה.RR תקין 12-20. SpO2 ≥95% באוויר אצל רוב המבוגרים. רמת הבסיס של COPD עשויה להיות נמוכה יותר - יש לדעת את רמת הבסיס הרגילה של המטופל.
2. בדיקה כללית (קצה המיטה): מצוקה? שימוש בשרירים נלווים? ציאנוזה מרכזית? קכקסיה? COPD (נשימה שפתיים קפוצות)? שימוש בחמצן?לעמוד מאחור ולהסתכל לא עולה כסף ומספר הרבה. מטופל יושב זקוף, נשען קדימה ובמצוקה = זו אינה בדיקה שגרתית.
3. ידיים: Clubbing (סרטן ריאות, ברונכיאקטזיות, פיברוזיס ריאתי), ציאנוזה היקפית, מתלה אצירת CO₂ (אסטריקסיס - יש להעריך רק אם אנצפלופתיה היא דאגה).אצל רופא המשפחה, נוכחות במועדונים עם תסמינים נשימתיים = צילום ריאות כרונית דחוף וסביר להניח שהפניה לרופא/ת משפחה. אל תספיקו רק לציין את זה - תפעלו לפי זה.
4. פנים וצוואר: ציאנוזיס מרכזית (התבוננות בלשון ובריריות, לא בשפתיים), סטייה של קנה הנשימה (מישוש עדין של החריץ הסופרסטרנלי - סטייה לכיוון קריסה, הרחק מפרפיום/פנאומוטורקס במתח).JVP בצוואר: אם מוגבר עם קוצר נשימה, חשוב על cor pulmonale (COPD) או סיבה לבבית.
5. בדיקת חזה: חזה חבית (היפר-אינפלציה עקב COPD), קיפוסקולוזיס (דפוס מגביל), צלקות (ניתוח חזה, פתחי VATS), נסיגה בין-צלעית, דפוס נשימה בטני.צורת בית החזה מספרת סיפור. חזה חבית ונשימה בשפתיים קפוצות = COPD עוד לפני שנגעתם ​​בחולה.
6. הרחבה: ידיים מונחות שטוחות על החזה התחתון, אחורית (או קדמית), האגודלים מורמות מהעור ונפגשות בקו האמצע. בקשו מהמטופל לנשום עמוק. התרחבות מופחתת בצד אחד = קריסה, תפליט או איחוד בצד זה.אתה מעריך סימטריה, לא את כמות ההתפשטות. שני הצדדים צריכים לנוע באותה מידה.
7. הַקָשָׁה: השווה כל אזור מצד לצד - פסגות, אזורים עליונים, אמצעיים ותחתונים מלפנים ואחורי. תהודה = תקינה. עמומה = קונסולידציה (מוצקה) או תפליט. סטוני עמום = תפליט. היפר-תהודה = אמפיזמה או פנאומוטורקס.תמיד יש להשוות באופן סימטרי - אל תרד עד הסוף בצד אחד ואז תישאר למעלה בצד השני.
8. הַאֲזָנָה: סרעפת של סטטוסקופ. האזנה באותם אזורים כמו כלי הקשה. שלפוחית ​​= תקין. ברונכיאל = איחוד. צפצופים = חסימת זרימת אוויר (נשיפה = חסימה; שאיפה = חסימה קבועה). פקקים: עדינים = פיברוזיס / בצקת ריאות מוקדמת; גסים = הפרשות, זיהום. שפשוף פלאורלי = דלקת קרום הרחם.אל תשכחו את בית השחי - פתולוגיה של האונה התחתונה נשמעת לרוב בצורה הטובה ביותר לרוחב.
9. אם רלוונטי: זרימת דם שיא (אסתמה/COPD - השווה למצב החזוי ולמצב הטוב ביותר של המטופל). יש להקשיב לבסיסי הריאות אם יש שאלה לגבי אי ספיקת לב. בלוטות לימפה צוואריות אם יש חשש לשחפת או לגידול ממאיר.

• מדדתי RR ו-SpO₂ לפני נגיעה בחולה
• נבדק מקצה המיטה לפני הגישה
• ידיים נבדקות (התפרצות באלות, ציאנוזיס)
• נבדק ציאנוזה מרכזית (לשון/ריריות)
• הערכת מיקום קנה הנשימה
• נבדק צורת החזה ודפוס הנשימה
• התרחבות מוערכת - דו-צדדית וסימטרית
• מנוקד באופן שיטתי - משווים את שני הצדדים
• האזנה לכל האזורים כולל בתי השחי
• זרימת שיא מתועדת אם אסתמה או COPD
• העברת הממצאים בצורה ברורה למעריך/מטופל
• הסקירה כוללת RR, SpO₂ וכל הממצאים החיוביים

• מדדו תצפיות אובייקטיביות (RR, SpO₂) לפני נגיעה בחולה
• עמד לאחור ובחן לפני שהתקרב - ערך תצפיות מכוונות
• טכניקה נכונה להרחבת בית החזה (ידיים שטוחות, אגודלים מורמות בקו האמצע)
• כלי הקשה שיטתיים המשווים צדדים - מיקום נכון של האצבעות, טכניקת תהודה טובה
• סטטוסקופ מונח ישירות על העור (לא מעל בגדים)
• כיסה את כל האזורים כולל בתי השחי
• צלילי נשימה מאופיינים נכון וכל צליל נוסף
• ממצאים שפורשו בהקשר קליני (לא רק רשומים)
• תקשר עם המטופל לאורך כל הדרך
• תיעוד מדויק ורלוונטי קלינית
• בחירה הקשרית מתאימה (בדיקה נכונה לתרחיש קליני זה)

1. לפני שמתחילים - מקמו בזווית של 45°. ניתן להעריך JVP רק בזווית של 45°. אם תתחילו את המטופל לשבת זקוף, תפספסו את זה.לצורך האזנה לאוושת היצרות מיטרלית אפשרית, תזדקק לבדיקת לחץ צדדי שמאלי מאוחר יותר. לאוושת רגורגיטציה של אבי העורקים, ישיבה קדימה.
2. בדיקה כללית: מצוקה? סומק מלרי (היצרות מיטרלית - נדיר אך קלאסי)? מראה קושינגואידי? קכקטיות? קוצר נשימה במנוחה?
3. ידיים: תחושת אגוזים (אנדוקרדיטיס, מחלת לב ציאנוטית), דימומים כתוצאה מפיצולים (אנדוקרדיטיס - דימומים ליניאריים מרובים מתחת לציפורניים), ציאנוזה היקפית, מילוי נימים (פחות מ-2 שניות תקין), קסנטומטה (היפרליפידמיה).דימומים מרסיסים: מעטים מהם בדרך כלל טראומטיים; מרובים אצל חולה חום עם אוושה = אנדוקרדיטיס עד שיוכח אחרת.
4. דופק: רדיאלי - קצב (ספירה 15 שניות × 4), קצב (סדיר / לא סדיר באופן קבוע / לא סדיר באופן לא סדיר). אופי: יש להעריך בקרוטיד אם רלוונטי - קריסה (AR), עלייה איטית (AS), קשירה (אצירת CO₂, ספסיס), נפח קטן (הלם, AS). עיכוב רדיו-רדיאלי אם יש חשש לדיסקציה של אבי העורקים.באופן לא סדיר = AF עד שיוכח אחרת. יש לתעד תמיד את הקצב, לא רק את הקצב.
5. לחץ דם: שתי הזרועות במקרה של ממצא חדש, חשש לדיסקציה או קוארקטציה. יש לתעד את הזרוע ואת המיקום.הפרש >15 מ"מ כספית בין הזרועות = בדיקה. בבדיקת יתר לחץ דם שגרתית, יש להשתמש באופן עקבי בזרוע עם הקריאה הגבוהה ביותר.
6. פָּנִים: קסנתלסמה (משקעי שומן סביב עיירות העין - היפרליפידמיה), קשת הקרנית (היפרליפידמיה אם מתחת לגיל 50), ציאנוזיס מרכזית.
7. JVP: כאשר המטופל בזווית של 45°, יש לזהות פעימה פנימית של הצוואר (ממדיאלית לסטרנוקלידומאסטואיד - פועם, לא ניתן למישוש, נמחק בלחץ עדין). יש למדוד את הגובה האנכי מזווית הסטרנל. >3-4 ס"מ מורם = JVP מורם.עלייה ב-JVP באי ספיקת לב, טמפונדה לבבית, חסימת SVC, רגורגיטציה טריקוספידלית. תרגול זיהוי - זהו אחד הסימנים הכי פחות מנוצלים ברופא המשפחה.
8. בדיקת פרקורדיום: צלקות (ניתוח sternotomy בקו האמצע = ניתוח CABG/מסתם, ניתוח צידי שמאלי = תורס חזה), פעימות גלויות, כיס קוצב לב (שמאל או ימין).
9. קצב אייפקס: אתר באמצעות קצות האצבעות - בדרך כלל קו ה-ICS החמישי, קו אמצע הבריח. אם הוא תזוזה (מחוץ ל-MCL או מתחת לקו ה-5), זה מצביע על קרדיומגליה. מאפיינים: דחיפה = עומס יתר בלחץ (AS, יתר לחץ דם); דחיפה/היפר-דינמית = עומס יתר בנפח (AR, MR, VSD).אם אינך מצליח למצוא את פעימת הקודקוד, נסה את התנוחה הצידית השמאלית - זה מביא את הקודקוד קדימה.
10. התרגשות וריגושים: תנופה פארא-סטרנלית שמאלי (כף היד שטוחה, גבול sternal שמאלי 3-5 ב-ICS) = היפרטרופיה של ה-RV. רעידות = אוושה מוחשית (דרגה 4 ומעלה).
11. האזנה - 4 אזורים:
    • מיטרלי: ICS חמישי, MCL - דיאפרגמה (ופעמון עבור טרשת נפוצה)
    • טריקוספיד: ICS רביעי/חמישי, גבול עצם שמאל
    • ריאתי: ICS שני, גבול עצם חזה שמאלי
    • אבי העורקים: ICS שני, גבול sternal ימני
    צלילי לב: S1 = סגירה מיטרלית/טריקוספידלית (תחילת סיסטולה). S2 = סגירה אבי העורקים/ריאתית (סוף סיסטולה). S3 (אחרי S2) = אי ספיקת לב או תקינה צעירה. S4 (לפני S1) = חדר נוקשה ולא צייתן (יתר לחץ דם, AS).
12. אם נשמע רחש: דרגו את זה (סולם לוין 1-6), זהו את התזמון (סיסטולי/דיאסטולי), את האיכות (חזק/רך/נושבת), את הקרינה (בית השחי עבור MR; עורקי הקרוטידים עבור AS). שבו קדימה עבור AR (רגורגיטציה אבי העורקים), ובצד שמאל עבור MS (היצרות מיטרלית).
13. בצקת פריפרית: בצקת גומה בקרסול ובסקרל (בדקו את סקרום אצל מטופלים מרותקים למיטה). דרגה: קלה (קרסוליים בלבד), בינונית (עד אמצע השוק), חמורה (עד הברך/מעל).
14. בסיסי הריאות: יש להאזין אם יש חשד לאי ספיקת לב - פקקים עדינים דו-בזאליים.

• מיקום המטופל בזווית של 45 מעלות לפני תחילת הפעולה
• בדיקת שתי הידיים (חבטות באלות, רסיסים, מילוי נימים)
• קצב הדופק והקצב הוערכו כהלכה
• לחץ דם מתועד (בשתי הזרועות אם צוין)
• JVP הוערך נכון ב-45°
• מיקום פעימת השיא - צוין מיקום ודמות
• הערכת תנופה ורטט פארא-סטרנליים שמאליים
• כל 4 אזורי ההאזנה הושמעו
• אם נשמע אוושת - דרגה, תזמון, הערכת קרינה
• הערכת בצקת בקרסול ובסקרל
• האזנה לבסיסי הריאות במקרה של חשד לאי ספיקת לב
• ממצאים מתועדים עם מדידות ומיקומים ספציפיים

• מיקום נכון של המטופל בזווית של 45 מעלות לפני תחילת הפעולה
• טכניקת הערכה של JVP נכונה - כלי הדם הנכון זוהה, נמדד נכון
• פעימת הקצה אותר כהלכה - מיקום מתואר ב-ICS/MCL
• השתמש בטכניקה נכונה לתנועות תנועות וזעזועים (כף יד, תנוחה נכונה)
• דיאפרגמה משומשת לצלילים גבוהים, פעמון לצלילים נמוכים (S3, MS)
• אם אוושה - מדורג נכון, מתוזמן ונבדק קרינה
• תמרונים המשמשים כראוי לאפיון אוושות
• הקשר קליני שזוהה כהלכה (למשל דפוס AS, דפוס אי ספיקת לב)
• תקשר עם המטופל לאורך כל הבדיקה
• תיעוד מלא הכולל את כל המידות וציוני הדרך

1. לפני שמתחילים - מקמו את המטופל בצורה שטוחה. כרית אחת מותרת. רגליים פתוחות. בטן חשופה מהאקסיפיסטרנום ועד סימפיזיס הערווה. על המטופל להיות רגוע - מטופל מתוח הופך את המישוש לחסר משמעות.בקשו מהמטופל לומר לכם אם אתם לוחצים במקום שכואב - והסתכלו על פניו, לא על ידכם, במהלך המישוש.
2. בדיקה כללית (מקצה המיטה): צהבת? קכקסיה? נפיחות בבטן? האם הנפיחות מרכזית (מיימת/חסימת מעיים/השמנת יתר) או מקומית? צלקות נראות מכאן?חמשת ה-F של נפיחות: שומן, נוזלים (מיימת), פלטוס (גזים במעיים), צואה, עובר.
3. סימנים היקפיים של מחלת כבד: ידיים - לויקוניה (היפואלבומינמיה), קוילוניכיה (חוסר ברזל), התכווצות דופויטרן, אדממה של כף היד, אסטריקסיס (מתלה - אנצפלופתיה כבדית). פנים/גו - צהבת של לובן הרחם, נקבי עכביש (מעל 5 על הגזע משמעותי), גינקומסטיה (גברים).נבי עכביש: עורק מרכזי עם כלי דם מקרינים על הגו, הפנים, הזרועות העליונות. >5 + אדמומיות כף היד = מחלת כבד משמעותית עד שיוכח אחרת.
4. בדיקת בטן - בדיקה שיטתית: צלקות (ניתוח כריתת התוספתן [RIF], ניתוח כריתת כיס מרה [RUQ/פתחים לפרוסקופיים], ניתוח לפרוטומיה בקו האמצע), סטומות (מיקום = רמז לסוג), פריסטלטיקה נראית לעין (חסימת מעיים אצל חולים רזים), דפוס נפיחות, ורידים מורחבים (יתר לחץ דם פורטלי = caput medusae), בקעים (בקשו מהמטופל להשתעל/להרים את הראש מהכרית - יש לשים לב לכל אתרי הבקע).
5. מישוש - תחילה קל, אחר כך עמוק. התחילו תמיד ברביע הרחוק ביותר מהכאב. השתמשו באצבעות השטוחות, לא בקצות האצבעות. כל 9 האזורים או 4 הרבעים. חפשו: הגנה (רצונית או לא רצונית), נוקשות, רכות ריבאונד (אך השתמשו בכלי נגיעה עדינים - פחות מפריע), רכות, מסות.התבוננו בפניו של המטופל במהלך המישוש. אם הוא מתכווץ או עוצר את נשימתו כשתגיעו לאזור הכואב, תרגישו את מתח השרירים גם אם הוא לא יאמר דבר.
6. אורגנומגליה - כבד: התחילו בגומה האיליאקית הימנית (ייתכן שתפספסו כבד מוגדל באופן משמעותי אם תתחילו באזור ה-RUQ). הניחו את יד ימין שטוחה, האצבעות מצביעות כלפי מעלה. בקשו מהמטופל לנשום עמוק - הקדמו את האצבעות הצפלדיות בנשיפה. כבד תקין אינו ניתן למישוש. אם מורגשים: מדדו את המרחק מתחת לשולי הצלעות (ס"מ), תארו את המשטח (חלק/לא סדיר), הקצה (חד/קהה), המרקם, הרגישות.
7. אורגנומגליה - טחול: התחילו בגומה האיליאקית הימנית (אותה סיבה כמו בכבד). זזו באלכסון לכיוון הרביע העליון השמאלי בכל שאיפה. ניתן למשש רק בהגדלה של מעל פי 2-3 מהנורמה. אם מוגדל: מדדו מהשוליים הצלעיים, לא ניתן להגיע מעליהם (בניגוד לכליה שמאל), עמום להקשה, בעל חריץ מדיאלי.אם אתם מרגישים גוש ברביע השמאלי העליון ואינכם מצליחים להרים את היד מעליו - זה הטחול (או הקיבה). אם אתם מצליחים להרים אותו - סביר להניח שזו כליה.
8. אורגנומגליה - כליות (בלוטמנט): הניחו יד אחת אחורית בפלנק, השנייה קדימה. בלוטה: דחפו אחורית וקבלו את הכליה כשהיא קופצת. ניתן למשש את הכליות רק אם הן מוגדלות. ימין קל יותר (תחתון). להבדיל מטחול: ניתן להגיע מעל הכליה, היא מהדהדת לכלי הקשה (המעיים מלפנים), נעה פחות עם הנשימה.
9. הַקָשָׁה: גבולות הכבד (עמימות מעל הכבד). מיימת: נקישה מהטבור החוצה - עמום בצלעות, מהדהד במרכז. אם עמימות בצלעות: בדוק את העמימות המשתנה (סמן את הגבול, גלגל את המטופל, הקש שוב - הגבול משתנה עם כוח הכבידה אם קיימת מיימת).
10. הַאֲזָנָה: צלילי מעיים מעל כל מיקום למשך 30 שניות. תקינים = גרגור מדי פעם. נעדרים = אילאוס (במיוחד לאחר ניתוח, דלקת הצפק). צלצול / גבוה = חסימת מעיים. צרחות (מעל אבי העורקים, עורקי הכליה) אם יש אינדיקציה קלינית.
11. בקעים מפשעתיים: בקשו מהמטופל להשתעל ולבדוק/למשש את אזור המפשעה. דחף שיעול = בקע. שיעול ניתן לצמצום = דחיפה לאחור, בקשו מהמטופל לעמוד, השתעל שוב. במידת הצורך: יש להבחין בין שיעול ישיר (ישר דרך משולש הסלבך) לשיעול עקיף (עוקב אחר תעלת המפשעה - לרוחב כלי הדם האפיגסטריים).
12. תמיד תזכירו: "בדרך כלל הייתי משלים את הבדיקה הזו עם בדיקת יחסי ציבור." - ולהיות מוכן לבצע אחת אם הדבר נדרש.

• מטופל שטוח עם כרית אחת, בטן חשופה כראוי
• נבדק מקצה המיטה לפני הגישה
• בדיקת סטיגמטה היקפית של מחלת כבד (ידיים, פנים, גוף)
• בדיקה מלאה של הבטן לפני מישוש
• המישוש התחיל הרחק מאזור הכאב
• מישוש קל ועמוק מבוצע באופן שיטתי
• הכבד הרגיש החל מ-RIF - זז בהשראה
• תחושת טחול החל מ-RIF - נעה לכיוון LUQ
• כליות נבדקו במידת הצורך
• כלי הקשה מבוצעים - גבולות הכבד וקהות משתנה במידת הצורך
• צלילי מעיים מואזינים
• הערכת פתחי הרניה
• בדיקת יחסי ציבור שהוזכרה או בוצעה

• המטופל ממוקם כראוי וחשוף כראוי
• חיפשו סימנים היקפיים לפני נגיעה בבטן
• טכניקת מישוש שיטתית - לחץ נכון, כיסוי כל האזורים
• התחלתי מישוש הרחק מהכאב - התבוננתי בפניו של המטופל
• טכניקה נכונה לכבד (החל RIF, הועבר עם שאיפה)
• טכניקה נכונה לטחול (החל RIF, הזז באלכסון)
• כלי הקשה המשמשים כראוי לתיחום איברים ובדיקת מיימת
• כל מסה מאופיינת במלואה (מיקום, גודל, עקביות, ניידות, רגישות)
• בדיקת יחסי ציבור טופלה כראוי (בוצעה או שסומנה כראוי)
• תקשרתי עם המטופל לאורך כל הדרך - הסברתי כל שלב
• התיעוד מלא וכולל את כל הממצאים החיוביים והשליליים הרלוונטיים קלינית

התחילו עם שלוש שאלות סינון:

1. "האם אתה סובל מכאבים או נוקשות בשרירים, במפרקים או בגב?"
2. "אתה יכול להתלבש בעצמך לגמרי בלי קושי?"
3. "אתה יכול לעלות ולרדת במדרגות בלי קושי?"

לאחר מכן שימו לב:

עבור כל מפרק ספציפי, השתמש ב- להסתכל - להרגיש - לזוז מִסגֶרֶת:

מאפיינים קליניים עיקריים - כאבי גב דלקתיים לעומת כאבי גב מכניים

בדיקת עמוד שדרה - מה לחפש

מאפיינים חוץ-עמודי שדרה קשורים (שאל והבט)

להסתכל - להרגיש - לנוע

בדיקות מיוחדות (רופא משפחה עם עניין ב-MSK)

• יציבה ותנוחת ראש שנצפו מלפנים ומהצד
• מישוש של תהליכים קוציים בקו האמצע לאיתור עיוות מדרגה או רגישות
• הערכת כל 5 התנועות תוך התחשבות בטווחי תקינות
• נשאל על קרינה לזרוע/יד (דרמטום)
• בוצעה ספורלינג אם חשד לרדיקולופתיה
• בדיקת רפלקסים ואחיזה בגפיים העליונות אם חשד לרדיקולופתיה
• נשאל באופן ספציפי על תסמיני דגל אדום (שלפוחית ​​השתן, חולשה דו-צדדית, הליכה)

• הערכת כל מישורי התנועה באופן שיטתי
• פירוש נכון של סיבוב מוגבל בהקשר קליני
• מבחן ספרלינג בוצע ופורש נכון
• צורך מוכר בהערכה נוירולוגית של הגפה העליונה לצד בדיקת צוואר
• מאפייני דגל אדום שתועדו במיוחד
• דיווח ברור על האבחנה והדחיפות

להסתכל - להרגיש - לנוע

מבחנים מיוחדים

• נצפית על הליכה ויישור עמוד השדרה מלפנים, מהצד ומאחור
• הערכת כיפוף קדימה ובדיקת גבשושית צלעות לאיתור עקמת מבנית
• מבחן Schober שונה שבוצע אם ניידות עמוד השדרה פחתה
• בוצעה צילום רפלקס ותיעוד שחזור זווית + תסמינים
• מיפוי של פיזור כאב דרמטומי (L4, L5, S1)
• נבדקו כוח, רפלקסים ותחושה בגפיים התחתונות אם חשד לרדיקולופתיה
• שאלות על קאודה אקווינה (הרדמה בשלפוחית ​​השתן, מעיים, אוכף)

• הערכה שיטתית של עמוד השדרה - לא רק SLR בבידוד
• פירוש נכון של זווית SLR ודפוס כאב ברגליים
• מבחינה קלינית, הבחינו בין כאב גב מכני לכאב גב דלקתי
• דגלי ים אדומים של קאודה אקווינה נבדקו ותועדו במיוחד
• נוירולוגיה של הגפיים התחתונות מתאימה לשאלה קלינית
• ניהול מתאים הועבר, כולל רמת דחיפות

להסתכל - להרגיש - לנוע

מבחנים מיוחדים

• נבדק מלפנים ומאחור - ניכר דלדול שרירים ואסימטריה
• מישוש ACJ, מרווח תת-אקרומיאלי וחריץ דו-ציפיטלי
• הערכת קשת כואבת 60-120°
• סיבוב חיצוני מוערך עם מרפק בצד (בדיקת כתף קפואה)
• הוקינס-קנדי ו/או ניר בוצעו אם חשד לפגיעה
• בדיקת פחית ריקה מבוצעת אם חשד לקרע בשרוול המסובב
• קצב שכמות שנצפה במהלך חטיפה

• מיקום כאב מזוהה נכון בקשת הכאב (60-120 לעומת טווח קצה לעומת לכל אורך הכאב)
• בוצע ופורש נכון על פי שיטת הוקינס-קנדי
• פגיעה מובחנת מקרע בשרוול הסיבובי מכתף קפואה
• ציוני דרך אנטומיים נכונים במישוש
• אבחון ותוכנית טיפול מועברים בצורה ברורה

להסתכל - להרגיש - לנוע

מבחנים מיוחדים

• בדיקת זווית נשיאה ובורסה של האולקרנון
• מישוש של האפיקונדילים הצידיים והמדיאליים בנפרד
• הערכת הארכה מלאה - צוין אם מוגבל
• הערכת פרונציה וספינציה
• בדיקת קוזן מבוצעת אם חשד לאפיקונדיליטיס צידית
• מישוש עצב האולנרי באפיקונדיל המדיאלי אם מופיעים תסמינים מדיאליים

• הבחנה נכונה בין אפיקונדיליטיס צידית למדיאלית
• מבחן קוזן שבוצע ופורש כהלכה
• אובדן הארכה ציין כאינדיקטור לתפיכת מפרקים
• נשקל ונבדק למעורבות עצב האולנרי
• תוכנית ניהול מועברת הכוללת ייעוץ לשינוי פעילות

להסתכל - להרגיש - לנוע

מבחנים מיוחדים

• נבדקו גם משטחי הגב וגם משטחי כף היד
• ציין אילו מפרקים מעורבים - MCP, PIP, DIP, CMC (הדפוס מצביע על אבחון)
• בדיקת סחיטה של ​​MCP בוצעה
• טווח התנועה של שורש כף היד שנמדד
• בזבוז תנרי והיפותנרי הוערך
• פאלן וטינל ביצעו זאת אם חשד ל-CTS
• מישוש אנטומי של קופסת טבק אם נופלים עם כאב רדיאלי בשורש כף היד
• ציפורניים נבדקות לאיתור שינויים פסוריאטיים

• דפוס התפלגות המפרקים שזוהה נכון וקושר לאבחון
• ביצעו את פאלן וטינל בצורה נכונה
• הערכת עוצמת אחיזה באופן אובייקטיבי
• בדיקת קופסת טבק אנטומית אם נדרשת אינדיקציה קלינית
• ממצאים מקושרים לדפוס אבחון ותוכנית ניהול

להסתכל - להרגיש - לנוע

מבחנים מיוחדים

• הליכה נצפתה - דפוס טרנדלנבורג נצפה
• אורכי רגליים שנמדדו (אמיתיים ונראים)
• מישוש של הטרוכנטר הגדול לאיתור רגישות
• רוטציה פנימית נבדקה תחילה - בהשוואה דו-צדדית
• מבחן תומאס מבוצע אם חשד לעיוות כיפוף קבוע
• בדיקת FABER שבוצעה לבדיקת ירך ו-SIJ
• הבחנה בין כאב במפשעה לעומת כאב צידי לעומת כאב אחורי בירך

• הערכת הליכה מכוונת - דפוס זיהה נכון
• מבחן תומאס בוצע כהלכה לאחר ביטול הלורדוזיס
• סיבוב פנימי הוערך וזוהה כסמן OA מוקדם
• פירוש נכון של מיקום הכאב (מפשעה = מפרק; צידי = בורסיטיס/גידים)
• קריטריונים להפניה וניהול מועברים בצורה ברורה

להסתכל - להרגיש - לנוע

מבחנים מיוחדים

• הערכת יישור וזיהוי תפליט (בשתי השיטות)
• בזבוז שרירי הארבע ראשי נמדד והושווה דו-צדדית
• קווי מפרקים מדיאליים וצידיים מוחשים בנפרד
• נבדקה הארכה מלאה - צוין אם מוגבל
• מקמורי ביצעה אם חשד לקרע במניסקוס
• בדיקת לחמן מבוצעת אם חשד לפגיעה ב-ACL
• יציבות רצועות גב' נבדקה

• זוהה כהלכה באפוזיה באמצעות טכניקה מתאימה לגודל
• רגישות בקו המפרקים אותרה כראוי
• מקמורי ביצעה נכון - הבחנה בין קליק לכאב
• עדיף על פני מגירה קדמית - בוצעה בצורה נכונה
• דיווח נכון על האבחנה, הדחיפות והצורך בבדיקות הדמיה

להסתכל - להרגיש - לנוע

מבחנים מיוחדים

• יישור קשת וכף רגל אחורית נבדק בעמידה ובאי נשיאת משקל
• נקודות ציון גרמיות במישוש (מלאולי, נביקולרי, בסיס MT חמישי)
• חוקי אוטווה חלו אם היסטוריית פציעות
• מישוש גיד אכילס לצורך עיבוי ורגישות
• בדיקת תומפסון מבוצעת אם חשד לקרע באכילס
• החדרת עקב פלנטר פאשיה באמצעות מישוש
• סחיטת MTP מבוצעת אם חשד לדלקת מפרקים דלקתית

• חוקי אוטווה יושמו כהלכה והנמקתם תועדה
• מבחן תומפסון בוצע כהלכה - התוצאה פורשה כהלכה
• נבדלת קלינית מגיד אכילס מקרע
• דפוס גאוט לעומת דלקת פרקים מכנית זוהה
• הוחלה דחיפות מתאימה - קרע באכילס הופנה באותו היום
• אבחון ותוכנית טיפול מועברים בצורה ברורה

1. מיקום - עמידה ראשונה. בקשו מהמטופל לעמוד. אנומליות רבות בשק האשכים (וריקוצלה, בקע מפשעתי) בולטות יותר בעמידה ונעלמות בשכיבה. לאחר מכן תבקשו ממנו לשכב לצורך מישוש מפורט.יש לבדוק תמיד תחילה את המטופל בעמידה. וריקוצלה שנמצאת רק בעמידה תתפספס לחלוטין אם מתחילים עם המטופל בשכיבה על הגב.
2. בדיקה (בעמידה):
   • פין: מצב עור, פימוזיס (עורלה שאינה נשלפת), מיקום הפין (היפוספדיאס/אפיספדיאאס), כל נגע, כיב או הפרשה
   • שק האשכים: עור (אריתמה = דלקת אפידידימו-אורכיטיס; מעובה/חום = דלקת כרונית), גודל וסימטריה (שמאל בדרך כלל תלוי נמוך יותר מימין - זה נורמלי), גושים גלויים
   • בקשו מהמטופל להשתעל: נפיחות במפשעה המופיעה עם שיעול = בקע (הערה: ייתכן שהיא מופיעה גם בשק האשכים במקרה של בקע עקיף)
3. מישוש של כל אשך (בעמידה, ולאחר מכן אישור שכיבה): השתמשו באגודל ובשתי האצבעות הראשונות בטכניקה דו-ידנית עדינה. עבור כל אשך, העריכו:
   • מידה: אשך בוגר תקין באורך של כ-4 ס"מ
   • עקביות: מוצק אך מעט גומי (כמו ביצה קשה ללא קליפה)
   • אזור: חלק ואחיד - כל אי-סדירות מדאיגה
   • רוֹך: אשכים תקינים רגישים מעט ללחץ חזק
   יש למשש תמיד את שני האשכים. אסימטריה בעקביות היא הממצא המרכזי - אשך אחד חלק ומוצק ואשך אחד עם אזור קשה לא סדיר = יש לפנות בדחיפות.
4. יותרת האשך (כל צד): שוכן אחורי-לטרלי לאשך - מבנה מוצק ומוארך דמוי חוט. יותרת האשך הרגילה חלקה וקצת רכה. רגישות + חום = דלקת האפידידימיטיס. מבנה כדורי חלק ויציב נפרד מהאשך = ציסטה באפידידימלוס (נפוץ, שפיר).האפידידימיס נמצא מאחורי האשך. אם אתם מרגישים גוש ואינכם יכולים להבחין אם מדובר באפידידימיס או באשך - כנראה שצריך לבצע הדמיה. "להתגבר על זה": אם אתם יכולים להפריד בבירור גוש מהאשך, סביר להניח שמדובר באפידידימיס. אם הוא בלתי נפרד מהאשך = סרטן עד שיוכח אחרת.
5. חבל הזרע: עקבה מכל אשך כלפי מעלה דרך תעלת המפשעה. תקינה: חוט שדרה חלק ויציב. "שקית תולעים" בחוט השדרה (עמידה גרועה יותר, שכיבה טובה יותר, עלייה עם ולסלבה) = וריקוצלה. הערה: וריקוצלה שמאלית שכיחה (וריד אשך שמאל מתנקז בזווית ישרה לווריד הכליה השמאלי); וריקוצלה חדשה בצד ימין = בדיקה (עשויה להצביע על חסימה של וריד האשך השמאלי או של וריד הכליה הימני).
6. שקיפות - לכל נפיחות בשק האשכים: בחדר חשוך, הניחו פנס (לפיד עט או פנס טלפון) מאחורי הנפיחות.
   • משקף אור (זוהר באדום/ורוד) = מלא נוזלים: הידרוצלה, זרע
   • לא חודר להארה = תוכן מוצק: גידול, המטוצלה, דלקת האפידידימו-אורכיטיס
   הידרוצלה מקיפה את האשך - לעתים קרובות האשך אינו ניתן למישוש בתוכו. שקיפות קלה ואורכת 30 שניות. אין תירוץ לא לעשות זאת כאשר יש נפיחות בשק האשכים.
7. אזור המפשעה: יש לבדוק מישוש לאיתור לימפדנופתיה (ניקוז מהאשכים דרך בלוטות פארא-אורטליות, לא מפשעתיות - אך פתולוגיה של הפין/שק האשכים מתנקזת לבלוטות המפשעתיות). הערכת בקע מפשעתי במידת הצורך.

• הסכמה מתועדת במפורש
• מלווה נוכח - שם ותפקיד מתועדים
• המטופל נבדק בעמידה תחילה
• בדיקת איבר המין, שק האשכים ואזור המפשעה
• שני האשכים נבדקו בנפרד (גודל, מרקם, פני שטח, רגישות)
• שני האפידידימידות נבדקו
• מיתרי זרע נבדקו דו-צדדית
• דחף שיעול נבדק עבור בקע
• מעבר להבה מבוצע עבור כל נפיחות
• מבדילים ברורים בין מסה תוך-אשטכית למסה חוץ-אשטכית, כל מסה שהיא
• בלוטות לימפה במפשעה הערכה
• הודעה על דחיפות מתאימה בכל ממצא חשוד

• הסכמה וליווי מנוהלים באופן מקצועי ומפורש
• בדק את המטופל בעמידה תחילה - לא רק בשכיבה
• טכניקת מישוש דו-ידנית נכונה (אגודל + 2 אצבעות)
• מיקום ומישוש נכון של האפידידימיס (מיקום אחורי)
• בדיקת חבל הזרע וזיהוי חריגות אם קיימות
• מעבר להבה בוצע כהלכה אם קיימת נפיחות
• נקבע נכון אם המסה הייתה תוך-אשכית או חוץ-אשכית
• רשת ביטחון מתאימה ודחיפות הוכחה בכל ממצא חשוד
• תקשר עם המטופל לאורך כל הדרך בשפה מתאימה
• התיעוד מלא וכולל דיוק אנטומי

1. עמדה: תנוחה גבית - המטופל שוכב למחצה (לא שטוח לחלוטין), כפות רגליים צמודות וברכיים מתפרקות. לחלופין, תנוחה צידית שמאלית (של סימס) לבדיקות קשות. כיסוי מתאים - חשוף רק את מה שצריך.מקור אור טוב הוא חיוני. כוון אותו ישירות אל האינטרואיטוס. לא ניתן לבחון כראוי בתאורה חלשה.
2. בדיקה חיצונית: בדיקת הפות - מצב העור (ניוון, פלאקים של חזזית סקלורוזוס, כיבים, קונדילומות), אנומליות בשפתי הפה, אזור בלוטות ברתולין (נפיחות בשעה 4 ו-8 = ציסטה/מורסה ברתולין), מעין שופכה (צניחה, קרונקל, הפרשה).אל תמהרו לעבור את הבדיקה החיצונית. בשלב זה ניתן לראות ליכן סקלורוזוס, ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הפות ויבלות באברי המין.
3. בדיקת ספקולום:
   • החזק את ספקולום קוסקו כאשר הלהבים אנכיים (הידית פונה כלפי מטה), הכנס אותו בזווית של 45° בתחילה (מכוונת אחורה), ולאחר מכן סובב למצב אופקי תוך כדי התקדמות.
   • לאחר הכניסה המלאה, פתחו את הלהבים ומצאו את צוואר הרחם
   • אם קשה לראות את צוואר הרחם: בקשו מהמטופלת להניח אגרופים קמוצים מתחת לישבנה - פעולה זו מטה את האגן ומביאה את צוואר הרחם לראייה.
   • בדיקת צוואר הרחם: צבע (ורוד = תקין; כחול/סגול = הריון), צוואר הרחם (פתוח/סגור), אקטרופיון (אזור אדמדם סביב צוואר הרחם - אפיתל עמודי, שכיח, בדרך כלל שפיר), שחיקות, פוליפים, דימום מגע (במגע).
   • הפרשה: תאר צבע, מרקם, ריח. מוקופורולט = זיהום (כלמידיה, זיבה). דמוי גבינת = קנדידה. פוגעני, דמוי דג = BV.
   • יש לקחת דגימות במידת הצורך (מריחה, HVS, משטח צווארי) לפני ההוצאה
   • בעת הוצאת הלהבים: פתחו מעט באיטיות ובדקו את דפנות הנרתיק בעת ההוצאה (חפשו צניחה או נגעים).
4. בדיקת אגן דו-ידנית:
   • לבשו כפפות ומרחו חומר סיכה על בסיס מים
   • הכניסו את האצבע המורה והאמצעית של היד הדומיננטית לנרתיק, כשכף היד פונה כלפי מעלה
   • יד חיצונית (לא דומיננטית) מונחת על הבטן התחתונה, לוחצת בעדינות פנימה
   • האצבעות הפנימיות מרימות את הרחם לכיוון היד החיצונית
5. בי-ידני - יש להעריך תחילה את צוואר הרחם: מששו את צוואר הרחם בעזרת האצבעות הפנימיות - מיקום (קדמי/אחורי), עקביות (מוצק = תקין; רך = הריון, שרירנים). לאחר מכן, הזיזו בעדינות את צוואר הרחם מצד לצד - זהו המבחן לרגישות בתנועה צווארית (CMT). כל כאב בתנועה זו = CMT חיובי = ממצא משמעותי.CMT נקרא גם "שלט נברשת" - חולים עם PID חמור יכולים לקפוץ מהשולחן כשבודקים זאת. בדקו זאת בעדינות. תעדו זאת במפורש.
6. בי-ידני - הערכת הרחם: כאשר האצבעות הפנימיות מתחת לצוואר הרחם והיד החיצונית לוחצת כלפי מטה, יש להכניס את הרחם בין שתי הידיים. יש להעריך: גודל (נורמלי = 7-8 ס"מ, השווה לאגס), צורה (רגילה או לא סדירה = שרירנים), עקביות, ניידות (ניידת בחופשיות לעומת קבועה = אנדומטריוזיס/הידבקויות PID), רגישות.רחם הפוך (הכי שכיח): מורגש בקלות. רחם הפוך (20% תקין): שוכב לכיוון עצם הסקרום וייתכן שיהיה קשה יותר למשש אותו מלפנים - נסו למשש אותו מאחור בעזרת האצבעות הפנימיות. לא פתולוגי.
7. דו-ידני — אדנקסה: הזיזו את האצבעות הפנימיות לרוחב לתוך כל פורניקס. לחצו את היד החיצונית לתוך גומת הכסל המתאימה. העריכו כל צד: שחלות וחצוצרות בדרך כלל אינן ניתנות למישוש. כל גוש או רגישות באדנקסל הניתנים למישוש = חריגה. רגישות באדנקסל דו-צדדית + CMT = PID עד שיוכח אחרת.
8. לְהַשְׁלִים: משוך את האצבעות בעדינות. הצע למטופל רקמות. הסבר את הממצאים בשפה מתאימה. תעד מיד.

• הסכמה מילולית מפורשת התקבלה ותועדה
• מלווה - שם ותפקיד מתועדים
• מקור אור טוב במקום לפני הנחת המטופל
• הציוד מוכן לפני שהתבקש המטופל להתפשט
• בדיקת איברי מין חיצוניים לפני החדרת ספקולום
• ספקולום מחומם במים (לא חומר סיכה אם לוקחים דגימות)
• צוואר הרחם מודפס במלואו - מערכת העיכול, הפרשות ומשטח מתוארים
• דגימות נדרשות שנלקחו בצורה נכונה
• בדיקת דפנות הנרתיק בעת הוצאת ספקולום
• בי-מנואלי בוצע לאחר הסרת ספקולום
• רגישות בתנועה צווארית נבדקה ותועדה במיוחד
• אפיון הרחם (גודל, מיקום, רגישות, ניידות)
• שני האדנקסות הוערכו
• המטופל הציע לו רקמות, הסביר את הממצאים בשפה מתאימה

• הסכמה ומלווה מנוהלים באופן מקצועי ומפורש
• הציוד מוכן לפני שהתבקש המטופל להתפשט (אין התעסקות באמצע הבדיקה)
• טכניקת החדרת ספקולום נכונה - זווית נכונה, פתיחה בזמן הנכון
• צוואר הרחם זוהה כהלכה והוצג באופן מלא
• בדיקת דפנות הנרתיק בעת הוצאה
• טכניקה דו-ידנית נכונה - כף יד פנימית כלפי מעלה, יד חיצונית פעילה
• CMT נבדק במיוחד - תוצאה מתועדת (חיובית או שלילית)
• רחם מאופיין במונחים מתאימים (גודל, מיקום, ניידות, רגישות)
• שני האדנקסות הוערכו - לא רק צד אחד
• תקשורת רגישה עם המטופל לאורך כל שלב
• ממצאים פורשו בהקשר הקליני וטופלו בהתאם
• התיעוד הושלם, כולל כל הממצאים החיוביים והשליליים

1. בדיקה - תנוחה 1: ישיבה זקופה, ידיים לצדדים. חפשו: סימטריה (אסימטריה קלה היא נורמלית; שינוי משמעותי מהרגיל אינו), שינוי בגודל, צורה, שינויים בעור (אדמתמה, צבע עור כתום, גומות חן, כיב), שינויים בפטמות (היפוך - שימו לב אם נמשך זמן רב או חדש, אקזמה/פאג'ט, הפרשה).קליפת תפוז (עור הדומה לקליפת תפוז) = בצקת לימפוטית של העור כתוצאה מחסימת מערכת הלימפה = קרצינומה בסיסית עד שיוכח אחרת.
2. בדיקה - תנוחה 2: ידיים לחוצות בחוזקה על הירכיים. פעולה זו מכווץ את שריר החזה הגדול, ומדגישה כל קשירה או גומה בעור שמעליו על ידי גידול עמוק. חפשו גומות או קמטים אסימטריים שאינם נראים במנוחה.
3. בדיקה - תנוחה 3: זרועות מורמות מעל הראש. שוב מחפשים קשירה של העור או הפטמה שנראית לעין כאשר העור נמתח. חושף גם פתולוגיה של הקוטב התחתון.
4. מישוש - מיקום המטופל: בקשו מהמטופל לשכב לאחור בזווית של 45 מעלות, כאשר הזרוע האפסילטרלית מורמת מאחורי הראש. פעולה זו משטחת את השד כנגד דופן בית החזה ומאפשרת מישוש מדויק הרבה יותר.לעולם אל תבדקו מטופל בישיבה - השד תלוי הרחק מדופן בית החזה וגושים קלים לפספס. הזרוע חייבת להיות מאחורי הראש כדי שהבדיקה תהיה משמעותית.
5. מישוש - טכניקה: השתמשו בכריות השטוחות של האצבעות (לא בקצות האצבעות), בתנועות מעגליות עדינות אך יציבות. שמרו על האצבעות שטוחות כנגד דופן בית החזה. עבדו באופן שיטתי על כל האזורים:
   • רביע חיצוני עליון (האתר הנפוץ ביותר לסרטן השד) + זנב בית השחי
   • רביע פנימי עליון
   • רביע פנימי תחתון
   • רביע חיצוני תחתון
   • אזור תת-אראולי (מתחת לפטמה)
   זנב בית השחי (זנב ספנס) משתרע אל תוך בית השחי. אל תשכחו אותו - הוא מכיל רקמת שד ומשמש כמקום להיווצרות גושים.
6. אם נמצא גוש - אפיינו אותו במלואו:
   • אתר: איזה רביע, מרחק מהפטמה, מיקום השעון
   • מידה: הערכה בס"מ באמצעות אצבעות/סרגל
   • צוּרָה: עגול, סגלגל, לא סדיר
   • עקביות: רך, מוצק, קשה
   • אזור: חלק, לא סדיר, גבשושי
   • גבולות: מוגדר היטב לעומת מוגדר בצורה גרועה / לא ברור
   • ניידות: נייד לעומת מקובע לעור מעל או לרקמות עמוקות מתחת
   • קשירת עור: לבקש מהמטופל להרים את זרועו - האם יש גומת חן בעור מעל הגוש?
   • רוֹך: שימו לב, אבל גושים שפירים יכולים להיות רכים וגושים ממאירים לרוב לא.
7. בדיקת פטמות: בדקו אם יש היפוך פטמה (שאלו אם חדש), אקזמה, כיב, מחלת פאג'ט (שינוי דמוי אקזמה בפטמה = הפניה). שאבו בעדינות: השתמשו בשתי אצבעות מכל יד משני צידי העטרה ולחצו לכיוון הפטמה. תעדו: כל צבע הפרשה (שקוף, חלבי, ירוק/חום = לא מדאיג; מוכתם בדם = הפניה).
8. בלוטות לימפה בבית השחי: בקשו מהמטופל להניח את זרועו על אמת ידכם (מרפה את בית השחי). הניחו את ידכם בקודקוד בית השחי ומיששו את כל ארבע קבוצות בית השחי:
   • אפיקלית (עמוק בבית השחי - עליון)
   • קדמי / פקטורלי (לאורך קפל בית השחי הקדמי)
   • אחורי / תת-שכמותי (לאורך הקפל האחורי)
   • לטרלי / עצם הזרוע (לאורך עצם הזרוע העליונה)
9. גומת העל-קלאביקולרית: בעמידה או בישיבה מאחורי המטופל, יש למשש את שני הפוסות הסופר-בריחיות. כל בלוטה מוצקה כאן עם גוש בשד איפסילטרליים = התפשטות גרורתית.
10. חזרו על הפעולה עבור השד השני. בדיקה דו-צדדית נדרשת תמיד.

• הסכמה מפורשת ומלווה מתועדים
• בדיקה מתבצעת בכל שלוש התנוחות (זרועות לצדדים, ידיים על הירכיים, זרועות מורמות)
• המטופל במיקום נכון למישוש (45°, זרוע מאחורי הראש)
• כריות אצבעות בשימוש (לא קצות האצבעות)
• מישוש שיטתי המכסה את כל הרבעים כולל זנב בית השחי
• אזור תת-אראולרלי מוחש
• בדיקת פטמה ונאספת בעדינות
• מישוש בלוטות לימפה בבית השחי (כל ארבע הקבוצות)
• מישוש דו-צדדי של גומות סופראקלויקולריות
• בוצעה בדיקה דו-צדדית (שני השדיים)
• כל גוש מאופיין במלואו (מיקום, גודל, צורה, עקביות, גבולות, ניידות, קשירה)
• הודעה על דחיפות מתאימה בכל ממצא חשוד

• כל שלוש עמדות הבדיקה בשימוש שיטתי
• המטופל ממוקם נכון למישוש (הזרוע מאחורי הראש, לא שטוחה או ישובה)
• טכניקת מישוש נכונה (כריות שטוחות של האצבעות, תנועות מעגליות, שיטתיות)
• זנב בית השחי מוחש במיוחד
• בדיקת פטמות והבעה עדינה מבוצעות
• טכניקת בלוטות לימפה בבית השחי נכונה (תמיכה בזרוע, כל ארבע הקבוצות)
• פוסות סופראקלויקולריות נבדקות דו-צדדית
• אם נמצא גוש: אפיון מלא באמצעות כל התיאורים, בדיקת קשירה עורית
• רושם קליני צוין והפניה/רשת ביטחון מתאימה הועברו
• תקשר ברגישות עם המטופל לאורך כל הדרך
• תיעוד מלא, מדויק ותומך בקבלת החלטות קליניות

1. בְּדִיקָה: רעד במנוחה (LMN), קשיי שרירים (LMN, במיוחד MND), יציבה לא תקינה, רעד במנוחה (פרקינסון) לעומת רעד כוונה (צרבלרי).
2. צליל: גפיים עליונות - גלגול בשורש כף היד והמרפק. גפיים תחתונות - גלגול פסיבי של הברך/ירך. עלייה (ספסטית/נוקשה) לעומת ירידה (רפויה). נוקשות גלגל שיניים (פרקינסון) - מורגשת כקשירה במהלך תנועה פסיבית.
3. הספק: בדיקה כנגד התנגדות, דרג באמצעות סולם MRC (0-5). גפיים עליונות: חטיפה של כתף, כיפוף/פשיטת מרפק, פשיטת שורש כף היד, פשיטת אצבע, חטיפה של אצבע. גפיים תחתונות: כיפוף מפרק ירך, כיפוף/פשיטת ברך, כיפוף גב הקרסול, כיפוף כף הרגל.דפוס חולשה פירמידלי (UMN): חוטפי כתפיים, מותחי מרפקים, מותחי שורש כף היד בזרועות; כופפי ירך, כופפי ברך, כופפי גב הקרסול ברגליים.
4. רפלקסים: שרירי דו-ראשי (C5/6), שרירי תלת-ראשי (C7), שריר סופינטור (C5/6), ברך (L3/4), קרסול (S1). רפלקס כף הרגל (הנחת כף הרגל לרוחב המדיאלי - תקין = אצבעות כופפות; אקסטנסור = רפלקס שמאל-שמאל). רפלקסים חסרים = רפלקס שמאל-שמאל או רפלקס שמאל-שמאל חמור בשלב אקוטי.
5. תֵאוּם: מבחן אצבע-אף (צרבלרי = רעד כוונה, הצבעה על העבר). מבחן עקב-שוק. דיסדיאדוקוקינזיס (תנועות מתחלפות במהירות).
6. תחושה (אם רלוונטי): מגע קל, דקירת סיכה, תחושת רטט (מזלג כוונון בבליטת עצם), פרופריוספציה. דפוס האובדן מנחה את האבחנה: כפפה וגרב = נוירופתיה פריפרית; דרמטומלי = שורש עצב; המיגודי = מרכזי.
7. הֲלִיכָה: צפה בהליכת המטופל. הליכה בשתיקה (סיבוב, זרוע כפופה - UMN). הליכה בצניחת כף רגל/צעידה (LMN, עצב פרונאלי משותף). הליכה אטקסית רחבת בסיס (צרבלרית). הליכה פסטינבלית (פרקינסון). הליכה אנטלגית (שריר-שלד).

• בדיקה ממוקדת בשאלה הקלינית מהאנמנזה
• נבדק עבור בזבוז, קשקשים, יציבה, רעד
• הערכה נכונה של הטון (טכניקת גלגול פסיבי)
• מדורג עוצמה באמצעות סולם MRC ונרשם
• רפלקסים שנבדקו - ותגובת הפלנטרית הושגה בצורה נכונה
• נבדקת קואורדינציה (אצבע-אף ו/או עקב-שוק)
• הליכה נצפית
• בדיקת תחושה אם יש צורך קליני
• דפוס UMN לעומת LMN זוהה נכון
• ממצאים הקשורים לאבחון ולתוכנית קלינית

• כיוון את הבדיקה לתרחיש הקליני במקום לבצע אותה באופן שגרתי
• טכניקת הערכת טונוס נכון - תנועה פסיבית ורגועה של הגפיים
• טכניקת בדיקת הספק נכונה ודירוג MRC
• טכניקת רפלקס נכונה - פטיש גיד מתאים, מיקום נכון
• תגובת כף הרגל בוצעה ופורשה כהלכה
• דפוס UMN לעומת LMN שזוהו נכון מהממצאים
• ההליכה נצפתה ואופיינה בצורה נכונה
• העברת ממצאים ואבחון בצורה ברורה עם הצעדים הבאים המתאימים
• התיעוד משקף במדויק את הממצאים ואת ההיגיון הקליני

1. חדות ראייה: תרשים סנלן ממרחק של 6 מטרים (או כרטיס ראייה מקרוב). כל עין בנפרד, עם משקפיים/עדשות מגע אם מרכיבים. יש לרשום כ-6/6, 6/9, 6/18 וכו' (6/6 = תקין). אם התרשים אינו זמין: יש לספור אצבעות, לזהות תנועות ידיים, לתפוס אור.
2. תלמידים: גודל, סימטריה, תגובה לאור (ישירה ובהסכמה). בדיקת לפיד מתנדנד עבור RAPD (פגם אישון מביא יחסית - האישון מתרחב כשמסובבים אליו את הלפיד = פגיעה בעצב הראייה בצד הזה).
3. תנועות עיניים: "לכו אחרי האצבע שלי." כסו את כל כיווני המבט - אופקיים ואנכיים. חפשו: דיפלופיה, ניסטגמוס (עוויתות קצביות של העיניים), כשל במבט מצומד (שיתוק עצב גולגולתי - III, IV, VI).
4. שדות ראייה (עימות): שבו מול המטופל, במרחק זרוע. השוו את שדה הראייה שלכם. הביאו אצבע נעה מחוץ לשדה פנימה - המטופל יגיד מתי הוא רואה אותה. בודק ארבעה רבעים בכל עין. סריקה גסה בלבד - מזהה פגמים בשדה גדול.
5. עין חיצונית: לחמית (אדומה, חיוורת), לובן העין (צהבת, דלקת עיניים/דלקת עיניים), קרנית (כיבים, קשת), עפעפיים (אנטרופיון, אקטרופיה, פטוזיס, נפיחות בעפעף).

1. הכינו את החדר: עמעמו את האורות - לא להחשיך לחלוטין, רק לעמעם יותר מהרגיל. זה מרחיב מעט את האישון ונותן לכם חלון ראייה גדול יותר. לא ניתן לבחון כראוי אישון לא מורחב באור בהיר.ברופאי משפחה, טיפות הרחבה רשמיות (טרופיקמיד) משמשות לבדיקות עיניים סוכרתיות. להערכה כללית, עמעום החדר בדרך כלל מספיק.
2. התקינו את האופתלמוסקופ: הפעל אותו. כוונן את החוגה לאפס (0) - פעולה זו מתמקדת בעיניים אמטרופיות (תקינות). אם המטופל קצר ראייה מאוד (קוצר ראייה), סובב את החוגה למצב מינוס (מספרים אדומים). אם למטופל ראייה ארוכת טווח מאוד (היפרמטרופית), סובב את החוגה למצב פלוס (מספרים ירוקים/שחורים). התחל מאפס והתאם לפי הצורך.החוגה מכווננת את המיקוד - היא לא משנה את הבהירות. השתמשו בה כדי להביא את הרשתית לחדות מיקוד עבור כל מטופל.
3. איזו עין להשתמש - תמיד להתאים: כדי לבדוק את עינו הימנית של המטופל, השתמשו בעין ימין שלכם והחזיקו את האופתלמוסקופ ביד ימין. כדי לבדוק את עינו השמאלית, השתמשו בעין שמאל וביד שמאל. זה מאפשר לכם להתקרב מבלי להיתקל בראשים.זה מרגיש לא טבעי בהתחלה אם אתה ימני. תרגלו את שני הצדדים.
4. מיקום התחלה וזווית: עמדו במרחק של כ-30 ס"מ מהמטופל. התקרבו מזווית של כ-15° לרוחב (לא ישר קדימה). כוונו את האור אל האישון - עליכם לראות זוהר כתום בוהק דרך האישון. זהו ה... רפלקס אדוםרפלקס אדום חסר = קטרקט צפוף, דימום בזגוגית או רטינובלסטומה (אצל ילד - הפניה דחופה).
5. התקדמו לאט ועקבו אחר כלי השיט: ברגע שאתם רואים את הרפלקס האדום, התקרבו לאט תוך שמירה על האור על האישון. ככל שתתקרבו לכמה סנטימטרים, תתחילו לראות פרטים ברשתית. עקבו אחר כלי דם לכיוון דיסקת הראייה - כלי דם מתכנסים על הדיסק כמו חישורים על גלגל. הדיסק בדרך כלל פונה לאף (לכיוון האף).
6. בדקו תחילה את הדיסק האופטי: הדיסק הוא עיגול בצבע ורוד בהיר/קרם. הערכה:
   • צבע: תקין = ורוד. חיוור = ניוון ראייה (טרשת נפוצה, גלאוקומה, דחיסה)
   • שוליים: תקין = חד. מטושטש/לא ברור = בצקת פפילית (לחץ תוך גולגולתי מוגבר - דחוף)
   • יחס כוס לדיסק: תקין = <0.5. כוס גדולה = חשד לגלאוקומה
7. עקבו אחר כלי השיט: עקוב אחר עורקים וורידים לכל רביע. עורקים: צרים יותר, אדומים בהירים יותר. ורידים: רחבים יותר, כהים יותר. חפשו: חריצים בווריד AV (עורק לוחץ על הווריד במעבר = יתר לחץ דם), חוטים כסופים (העורקים נראים בהירים/משקפים = יתר לחץ דם), דימומים, אקסודטים.
8. חפשו דימומים ופרשות:
   • דימום נקודות/כתמים: עגול קטן = סוכרת (מיקרו-אנוריזמות)
   • דימומי להבה: שטחי, מתפשט = יתר לחץ דם, CRVO
   • הפרשות קשות: צהוב בהיר, קצוות חדים = משקעי שומנים בסוכרת/יתר לחץ דם
   • הפרשות רכות ("כתמי צמר גפן"): לבן רך = אוטם בשכבת סיבי העצב (סוכרת, יתר לחץ דם)
9. בדוק את המקולה: בקשו מהמטופל להסתכל ישירות אל האור. המקולה נמצאת ממש הרקה (לכיוון האוזן) מהדיסק. היא נראית מעט כהה יותר. ניוון מקולרי מופיע כדרוזן (משקעים צהובים) או שינויי פיגמנט.

• החדר עמום לפני תחילת העבודה
• התאמת עיניים נכונה (עין ימין לעין ימין, שמאל לשמאל)
• רפלקס אדום נבדק לפני הכניסה
• דיסק אופטי נמצא והוערך (צבע, שוליים, גביע)
• כלי דם עקבו אחריהם - חיפשו דימומים ופרשות
• הערכת מקולה (המטופל מתבקש להסתכל לאור)
• חדות ראייה ואישונים שנבדקו
• ממצאים פורשו ותועדו כהלכה
• דחיפות מתאימה מזוהה עבור בצקת פפילואדמה או היעדר רפלקס אדום

• עמעמו את החדר כראוי לפני שמתחילים
• השתמשתי בטכניקת התאמת עיניים נכונה
• הערכת רפלקס אדום בצורה נכונה
• הועבר קרוב מספיק למטופל כדי לראות את פרטי הדיסק
• דיסק אופטי שזוהה ומתואר כהלכה
• עקבתי אחר כלי הדם וזיהיתי כל פתולוגיה
• פירשו נכון את הממצאים - דרגת רטינופתיה אם קיימת
• העברת הממצאים למטופל בשפה נגישה
• דחיפות קלינית מוכרת של בצקת פפילואדמה אם קיימת

1. בחר את גודל הספקולום המתאים: אוזניים בוגרות - השתמשו בספקולום הגדול ביותר שמתאים בנוחות. ספקולומים קטנים יותר מפחיתים את הנראות. שמרו על טווח זמין.
2. מקם את המטופל: יושבים, מטים את ראשם מעט הרחק ממך. אצל ילדים - ראש מוטה הצידה, ההורה מחזיק את הילד.לעולם אל תפעילו ספקולום בכוח. אם התעלה צרה מאוד או נפוחה, שימו לב לגבול הראייה ואל תדחפו אותו למרות הכאב.
3. יישרו את תעלת האוזן - הכיוון חשוב:
   • מבוגרים: משוך את הפינה (האוזן החיצונית) למעלה וחזרה עם ידך הלא דומיננטית. פעולה זו מיישרת את תעלת הגוף בצורת S של הבוגר.
   • ילדים מתחת לגיל 7: משוך את הפינה גב ישר או מעט כלפי מטה. תעלת התינוק מתעקלת בצורה שונה.
   שלב זה הוא השלב הנפוץ ביותר שמדלגים עליו - והחשוב ביותר. בלעדיו אתם מסתכלים על דופן התעלה, לא על עור התוף.
4. הכנס בעדינות: החזיקו את האוטוסקופ כמו עט (אלא אם כן אומנו במקומות כמו לידס - שם מחזיקים אותו הפוך, וזו הטכניקה הבטוחה יותר), הצמידו את ידכם (או את הזרת בטכניקת ההיפוך) לראש המטופל כך שכל תנועה לא תדחוף את הספקולום עמוק יותר. הכניסו אותו בזווית קלה כלפי מטה וקדימה. עליכם לראות את תעלת האוזן - מנהרה מרופדת בעור. התקדמו באיטיות עד שעור התוף ייכנס לטווח ראייה.
5. מה להסתכל עליו ברגע שרואים את עור התוף (קרום התוף): ראו את מדריך הפרשנות למטה.

1. בדיקה חיצונית: נפיחות, אסימטריה, שינוי עור מעל האף.
2. רינוסקופיה קדמית (באמצעות אוטוסקופ או ספקולום ייעודי): הטה את הראש מעט לאחור. השתמש בספקולום גדול. הרם את קצה האף כדי לראות לתוך כל נחיר. חפש: מיקום מחיצת האף (סוטה?), טורבינות (מוגדלות/נפוחות - חיוורות ובצקתיות בנזלת אלרגית, אדומות בזיהומיות), פוליפים (גושים חיוורים, בשרניים, דמויות ענבים החוסמים את מעבר האף), הפרשות (מימיות = אלרגיה, מוקופורונטל = זיהום, חד צדדי = גוף זר אצל ילד או גידול).
3. בדיקת פטנטיות: בקשו מהמטופל לסגור את הפה ולנשום דרך כל נחיר לסירוגין - הערכת זרימת האוויר.

1. עמדה: אור טוב (לפיד עט). בקשו מהמטופל לפתוח לרווחה ולומר "אהה" - פעולה זו מורידה את הלשון ופותחת את הלוע והפה.
2. שקדים ולוע הפה: חפשו: גודל שקדים (מדורגים I-IV), אדמומיות, תרבית שלפוחיות (כתמים לבנים על השקדים = דלקת שקדים חיידקית לעומת ויראלית), מוגלה בקריפטות השקדים, סטייה של הענבית (אבצס = מורסה פריטונסילרית, הענבית נדחקת לצד הנגדי).
3. לשון ורצפת הפה: שימו לב לכל כיב (כיבים אפטוסיים - שפירים; כיבים מתמשכים ללא כאבים >3 שבועות = הפניה ל-2WW), ציפוי, חיוורון.
4. קריטריונים של Centor / FeverPAIN בפועל: משמש כמדריך להחלטה על אנטיביוטיקה לכאב גרון. ציון FeverPAIN ≥4: יש לשקול אנטיביוטיקה. ציון Centor ≥3: סביר יותר לזיהום סטרפטוקוקלי.

• משיכת פינה נכונה (למעלה אחורה אצל מבוגרים, אחורה/למטה אצל ילדים)
• שתי האוזניים נבדקו
• TM מתואר (צבע, רפלקס אור, שלמות, מיקום)
• שעווה נצפית אם היא חוסם את הראייה
• בדיקת אף מבוצעת אם קיימים תסמינים
• בדיקת גרון עם תאורה מספקת
• בדיקת שקדים, ענבל ולוע האחורי
• דגלים אדומים מזוהים (סטרידור, תזוזה של ענבל, כיב מתמשך)

• טכניקת אוטוסקופ נכונה - ספקולום מתאים, משיכת פינה נכונה
• טכניקת יד חטובה בשימוש - החדרת ספקולום בטוחה
• TM זוהה כהלכה והממצאים תוארו במדויק
• הבחנה נכונה בין TM תקין לבין AOM, OME או ניקוב
• הערכה שיטתית של הגרון - שקדים, ענבל, דופן אחורית
• שימוש מתאים בקריטריונים של FeverPAIN/Centor בהערכת גרון
• ממצאי דגל אדום זוהו בדחיפות המתאימה

1. חשיפה ותאורה נאותים: בדקו באור טוב. בדקו את כל האזור - אל תסתכלו רק על הנגע שאליו המטופל מצביע. בדקו עור אזורי לאיתור נגעים נלווים.
2. אפיון הנגע - השתמש במסגרת ABCDE:
   א - אסימטריה

   צורה לא סדירה - חצי אחד אינו משקף את השני

   ב' - גבול

   קצוות מחוספסים, מחורצים או מטושטשים

   ג - צבע

   שונות בתוך הנגע - חום מעורב, שחור, אדום, לבן

   ד' - קוטר

   >6 מ"מ - אבל מלנומות יכולות להיות קטנות יותר

   E — אבולוציה

   שינוי עם הזמן - התכונה החשובה ביותר ב-GP

3. כמו כן, הערך: אתר (חשוף לשמש?), גודל (מדידת מ"מ), פני שטח (חלק/מחוספס/מכויב/מדמם), גובה (שטוח/מוגבה/גושי/גזעי), העור שמסביב (אדום, נגעים לוויניים, התקשות).
4. תאר את סוג הנגע הראשוני: מקולה (שטוחה, שינוי צבע בלבד), פפולה (פחות מ-5 מ"מ מוגבהת), פלאק (מעל 5 מ"מ מוגבה ושטוח בחלקו העליון), גוש (מוגבה עמוק), שלפוחית ​​(קטנה מלאה בנוזל), בולה (גדולה מלאה בנוזל), מוגלה (פוסטולה), אורטיקריה, כיב (נשירת עור).
5. בלוטות לימפה אזוריות: יש למשוש את בלוטות הלימפה המנקזות הרלוונטיות אם יש חשד לממאירות. מלנומה של הגב → בלוטות בבית השחי. מלנומה של הרגל → בלוטות מפשעתיות.

• נגע שנבדק בתאורה טובה עם חשיפה מספקת
• מסגרת ABCDE מוחלת על כל נגע פיגמנטי
• גודל נמדד במ"מ
• נבדקו נגעי עור מסביב ונגעים בלוויין
• היסטוריה של האבולוציה נשאלת אם היא לא כבר קיימת בהיסטוריה
• מישוש בלוטות לימפה אזוריות אם חשד לממאירות
• קריטריוני NICE 2WW יושמו בצורה נכונה
• נגע שצולם לצורך תיעוד אם לא ברור או שהופנה

• גישת ABCDE שיטתית בשימוש - לא רק "נראה בסדר"
• עור מסביב ופגיעות לוויין נבדקו במיוחד
• נשאלה ספציפית על היסטוריה של האבולוציה
• הבחנה נכונה בין מראה שפיר למראה חשוד
• דחיפות מתאימה מוחלטת לממצאים חשודים
• תיעוד מדויק ותומך בהחלטה קלינית

1. הסכמה ומלווה: הסכמה מילולית מפורשת. שם ותפקיד המלווה מתועדים. הסבר: "אני הולך לעשות בדיקה רקטלית - אני אכניס בעדינות אצבע אחת לתוך מעבר הגב שלך. אני אהיה מהיר ככל האפשר ואעצור מיד אם תבקש ממני."
2. עמדה: מנח צידי שמאלי (המטופל על צד שמאל, ברכיים מורמות לכיוון החזה - "כמו כדור"). זהו המנח הסטנדרטי עבור GP. ליתוטומיה דורסל (על הגב) היא חלופה.צד שמאל בדרך כלל נוח יותר למטופל ומאפשר גישה טובה לבוחן. ודאו שהמטופל עטוף כראוי - חשפו רק את מה שאתם צריכים.
3. בדיקה חיצונית ראשונה: לפני החדרת האצבע, יש לבדוק את העור הפריאנלי. חפשו: תגיות עור (טחורים, קרוהן), טחורים חיצוניים (כחולים/סגולים), סדקים (סדק כואב בשעה 6 או 12 - המטופל עלול להתכווץ בבדיקה בלבד), פתחי פיסטולה, קונדילומות (יבלות), אדמומיות, כיב.
4. יש לשמן בנדיבות: מרחו ג'ל סיכה על האצבע המורה העטויה בכפפה. סיכה מספקת גם נוחה יותר למטופל וגם הופכת את הבדיקה לאינפורמטיבית יותר - בדיקה יבשה יוצרת התנגדות כוזבת.
5. הַכנָסָה: הנח את קצה האצבע המורה המשומנת שלך על קצה פי הטבעת. בקש מהמטופל לנשום לאט. בזמן שהוא נושף והרפה, הפעל לחץ בעדינות עד שהסוגר ירפה והאצבע שלך תעבור פנימה. אל תלחץ מעבר להתנגדות.אם המטופל נמתח, יש לעצור, להרגיע אותו ולבקש ממנו לנשום שוב. לעולם אל תכריחו אותו להיכנס. אם הכניסה בלתי אפשרית עקב כאב - יש לעצור, לתעד ולשקול היצרות של פיסורה או פי הטבעת.
6. הערכת טונוס הסוגר: טונוס תקין = התנגדות חזקה סביב האצבע אך לא כואבת. טונוס מופחת = סוגר רפוי (סיבה נוירולוגית, ניתוח קודם, פגיעה מיילדת). טונוס מוגבר = היפרטוניה (סדק, חרדה, זיהום).
7. סובבו באופן שיטתי: סובבו את האצבע ב-360 מעלות כדי להעריך את רירית פי הטבעת לכל הכיוונים. מיששו אחר: גושים (קשים, לא סדירות = חשש לקרצינומה), רגישות (קדמית = דלקת הערמונית או פתולוגיה של האגן), אי סדירות ברירית.
8. הערכת בלוטת הערמונית (גברים): מישוש קדמי. ערמונית תקינה: חלקה, גומיית, דו-אונית עם סולקוס מרכזי, לא רגיש. ממצאים חריגים - ראה טבלה למטה.לא ניתן להעריך באופן מהימן את כל הערמונית דרך פי הטבעת - רק את המשטח האחורי. PR תקין אינו שולל סרטן הערמונית. PSA הוא בדיקת משלימה.
9. הוצא ובדוק את הכפפה: הערה: צבע הצואה (חום רגיל, שחור = מלנה, אדום בוהק = דימום במערכת העיכול התחתונה), דם (אדום טרי = טחורים/סדקים/סרטן), ריר. יש לתעד במפורש את ממצאי הכפפות.

• הסכמה מפורשת ומלווה מתועדים
• מטופל בתנוחה צדדית שמאלית, עטוף כראוי
• בדיקה חיצונית שבוצעה לפני ההכנסה
• סיכה נדיבה מוחלת
• טונוס הסוגר הוערך ותועד
• סיבוב מלא של 360 מעלות של האצבע - הערכת רירית
• הערכת הערמונית אצל גברים (במידת הצורך)
• כפפה נבדקה בעת הוצאה - צבע, דם, ריר תועדו
• פעולה מתאימה שננקטה במקרה של ממצאים חריגים של הערמונית

• הסכמה ומלווה מנוהלים באופן מקצועי
• בדיקה חיצונית שבוצעה לפני ההכנסה
• טכניקת החדרה נכונה - איטית, כאשר המטופל נושף החוצה
• טונוס הסוגר הוערך ותואר נכון
• הערמונית מאופיינת נכון אם נבדקה
• כפפות נבדקו וממצאים תועדו
• תקשורת רגישה לאורך כל הדרך
• דחיפות מתאימה לממצאים חשודים

1. בלוטות לימפה צוואריות (הנבדקות לרוב על ידי רופא משפחה): עמידה מאחורי המטופל. שימוש בשתי הידיים בו זמנית - השוואה בין הצדדים. מישוש קשרים באופן שיטתי: תת-מנטלי (מתחת לסנטר), תת-לסתי, קדמי צווארי (משולש קדמי), אחורי צווארי (משולש אחורי), טרום-אוריקולרי, אחרי-אוריקולרי, עורפי, סופרה-בריחלי.גומת העל-בריחי: מישוש כאשר ראש המטופל מוטה מעט כלפיך - מרפה את ה-SCM. קשר קשה בגומה העל-בריחי השמאלית (קשרית וירכו / סימן טרואה) = ממאירות בקיבה או בבטן עד שיוכח אחרת.
2. בלוטות לימפה בבית השחי: הניחו את זרועו של המטופל על זרועכם. עטפו את ידכם בקצה בית השחי. הורידו את האצבעות לאורך הדופן המדיאלית. מיששו את כל הקבוצות: אפיקלית (בכיפה), קדמית (חזה), אחורית (תת-שכמות), צידית (לאורך עצם עצם הזרוע), מרכזית.
3. בלוטות הלימפה במפשעה: שרשרת אופקית (לאורך הרצועה המפשעה - מנקזת את הגפה התחתונה, העור הפריאנלי, איברי המין החיצוניים). שרשרת אנכית (לאורך הווריד הספניוס הגדול). יש לשים לב אם שטחית או עמוקה.
4. אפיון כל צומת מוחשי:
   • מידה: בס"מ
   • עקביות: רך ועדין (תגובתי/זיהומי) לעומת מוצק (לימפומה) לעומת קשה ומקובע (קרצינומה גרורתית)
   • ניידות: נייד לעומת קשור/מחובר
   • רוֹך: רגיש = תגובתי/זיהום; לא רגיש = לימפומה או גידול ממאיר
   • מספר ופיזור: אזור יחיד = סיבה מקומית; אזורים מרובים = סיבה מערכתית

1. בְּדִיקָה: עמדו מלפנים. בקשו מהמטופל לבלוע (תנו לו כוס מים). בלוטת התריס התקינה אינה נראית לעין. זפק זז עם הבליעה - זה מבדיל בין נפיחות בצוואר בלוטת התריס לנפיחות בצוואר שאינה קשורה לבלוטת התריס.
2. מישוש: עמדו מאחורי המטופל. הניחו את שתי הידיים סביב הצוואר, קצות האצבעות נפגשות בקו האמצע. זהו את המצר (ממש מתחת לסחוס בלוטת התריס). הרגישו כל אונה לרוחב קנה הנשימה. בקשו מהמטופל לבלוע שוב - הרגישו את הבלוטה זזה מתחת לאצבעותיכם.נפיחות בבלוטת התריס שאינה זזה בבליעה ככל הנראה אינה בלוטת התריס - שקול בלוטת לימפה, ציסטה דרמואידית או גוש אחר בצוואר.
3. אפיון הבלוטה: הגדלה מפושטת (גויטר) לעומת גוש רב-גושי לעומת גוש בודד. רגיש (דלקת בלוטת התריס) לעומת לא רגיש. הארכה רטרוסטרנלית (לא ניתן להגיע מתחת לבלוטה).
4. סטייה של קנה הנשימה: האם קנה הנשימה מרכזי? בלוטת התריס גדולה מאוד או שלוחה אחורית גדולה מאוד עלולה לסטות את קנה הנשימה.
5. הַאֲזָנָה: אם זפק מפושט - יש להניח פעמון של סטטוסקופ מעל הבלוטה. זפק = עלייה בנפח כלי הדם = מחלת גרייבס (תירוטוקסיקוזיס).
6. סימנים של תפקוד לקוי של בלוטת התריס:
   • היפר-תירואיד: רעד עדין (בידיים), כפות ידיים חמות ולחות, טכיקרדיה, פגיעה בעפעף, נסיגת עפעף, אקסופתלמוס (עיני גרייבס)
   • תת פעילות של בלוטת התריס: עור יבש, ברדיקרדיה, בצקת סביב עיניים, שיער יבש, רפלקסים איטיים של הרפיה

1. התבונן לפני נגיעה - הרושם הכללי: התנהגות כללית (ערני ואינטראקטיבי לעומת אדיש ומנותק), כיצד הילד מוחזק על ידי ההורה, עבודת הנשימה מצדו השני של החדר, צבע עור (ורוד לעומת חיוור לעומת מנומר לעומת ציאנוזיס), הידרציה (עיניים שקועות, ריריות יבשות, תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת תחושת מצוקה או היעדר מצוקה.ילד שצופה בך, מושיט יד לחפצים ומקיים אינטראקציה עם ההורה, לא סביר שיהיה חולה בצורה חמורה. ילד שבוהה במבט ריק ואינו מגיב לגירוי הוא דגל אדום עוד לפני שמדדת משהו.
2. סימנים חיוניים - תמיד: טמפרטורה, דופק, קצב נשימה (ספירה במשך 30 שניות מלאות - טווחי ייחוס משתנים באופן משמעותי בהתאם לגיל), רוויון חמצן (תקין ≥95% באוויר החדר לכל גיל), זמן מילוי נימים (לחיצה על עצם החזה או המצח במשך 5 שניות - תקין <2 שניות).הנחיות NICE למחלת חום (רמזור) משתמשות בתצפיות אלו באופן שיטתי. יש להכיר את המאפיינים האדומים והענומים של טכיקרדיה וטכיפנואה ספציפיות לגיל - הם שונים מספי רמות הערך של מבוגרים.
3. פונטנלה (אם מתאים לגיל - מתחת ל-18 חודשים): כאשר הילד זקוף ורגוע, מיששו בעדינות את הפונטנלה הקדמית. בליטה = לחץ תוך גולגולתי מוגבר. שקיעה = התייבשות. תקינה = שטוחה ורכות.
4. אוזניים וגרון: אם יש חשד לזיהום בדרכי הנשימה העליונות - אוטוסקופיה (בשתי האוזניים), בדיקת גרון (שקדים, ניקוז, אדמומיות, מיקום ענבל). אצל ילדים, בדיקת אוזניים דורשת משיכת האצבע ישרה לאחור ולא למעלה ולאחור.
5. חזה: קצב נשימה נספר בבדיקה. חומרת נסיגת אוויר: תת-צלעית, בין-צלעית, עצם החזה. האזנה לשני הצדדים - כניסת אוויר (שווה או מופחתת), צפצופים (נשיפה = ברונכיוליטיס/אסתמה), פקקים (קונסולידציה). רוויון חמצן מאשר את הרושם הקליני.
6. בֶּטֶן: אם יש כאבי בטן, הקאות או תסמינים גסטרואנטרולוגיים - בדיקה, מישוש קל בכל הרביעים. הערה: תחושה של הגנה, רגישות, אורגנומגליה. יש להתחיל הרחק מאזור הכאב.
7. הערכת פריחה: אם קיימת פריחה - תאר מורפולוגיה, תפוצה, הלבנה. מבחן כוס (לחץ בחוזקה על הפריחה): הלבנה = בדרך כלל שפיר (אקסנטמה ויראלית, אורטיקריה); אי-הלבנה = מחלת מנינגוקוק עד שיוכח אחרת → 999 באופן מיידי.פריחה פטכיאלית או ארגמנית שאינה מחווירה היא מצב חירום בילדים. אין לחכות לעוד סימנים. התקשרו ל-999 וטפלו בנזילפניצילין תוך שרירי אם זמין ואינו התווית נגד.
8. תעדו במפורש סימני שליליים המסמנים דגל אדום: אצל ילד בריא, יש לתעד את היעדר סימני סכנה מרכזיים: "ללא גניחה, ללא נסיגת דם קשה, ללא פריחה שאינה מחווירה, ערני ואינטראקטיבי, מילוי נימים <2 שניות, רוויה של 98% באוויר." זה מגן על הילד ועליכם.

• הערכת מראה כללי מהפתח לפני הגישה
• סימנים חיוניים מלאים כולל קצב לב (30 שניות מלאות), טמפרטורה, דופק, SpO₂, CRT
• פונטנלה נבדקת אם מתחת ל-18 חודשים
• בדיקת אוזניים וגרון אם יש תסמינים נשימתיים/אף אוזן גרון
• חזה - עבודת נשימה, חומרת נסיגת כאב, האזנה
• פריחה מוערכת באמצעות מבחן טבלר אם קיים
• שליליים עם דגל אדום מתועדים במפורש
• תכונות רמזור נחמדות נלקחו בחשבון
• רשת ביטחון שניתנת להורה - ספציפית, מתוזמנת, ברורה

• הערכת מראהו הכללי של הילד לפני הגישה - שימוש במידע זה לכיול הבדיקה
• סימנים חיוניים שנמדדו בצורה נכונה תוך התחשבות בטווחי ייחוס המתאימים לגיל
• בדיקת כוס בוצעה כהלכה אם קיימת פריחה והתוצאה פורשה
• חומרה מאופיינת נכון (קלה/בינונית/חמורה) בהתבסס על ממצאים
• מאפייני דגל אדום שתועדו במפורש (חיוביים או שליליים)
• רשת ביטחון ספציפית להורה, מתוזמנת וניתנת לפעולה
• תקשורת עם ההורה ברורה ומרגיעה או דחופה כראוי

1. בדוק את שתי הרגליים כאשר המטופל שוכב שטוח:
   • צבע: ורוד = תקין. חיוור = אספקת דם מופחתת. כהה/ציאנוזית = גודש ורידי או איסכמיה קריטית. פיגמנטציה אדומה/חומה = מחלת ורידים כרונית (שקיעת המוסידרין).
   • שינויים בעור: נשירת שיער בחלק האחורי של כף הרגל והשוק התחתונה = אי ספיקה עורקית כרונית. ליפודרמטוסקלרוזיס (עור עצי ומחוספס מעל עצם הפטמה המדיאלית) = מחלת ורידים כרונית.
   • כיבים: מיקום, גודל, בסיס, קצה, עומק. כיבים עורקיים: מחוררים, כואבים, בסיס חיוור/נמקוטי, על נקודות לחץ (בהונות, עקבים, עצם המליאולוס הצידית). כיבים ורידיים: קצה לא סדיר, בסיס רדוד, רך/גרגירי, אזור הקרסול המדיאלי (מעל עצם המליאולוס המדיאלי). כיבים נוירופתיים: ללא כאבים, נקודות לחץ יתר, הקשורות לנוירופתיה פריפרית.
   • דליות: תפוצה (טריטוריית ספניוס ארוכה לעומת ספניוס קצרה), כל שינוי עורי נלווים
   • נפיחות: בצקת - סימטרית (לב/ורידי/היפואלבומינמיה) לעומת אסימטרית (DVT, צלוליטיס, לימפדמה)
2. הערכת טמפרטורה: גב כף היד, תוך השוואת שתי הגפיים מהדיסטלי לפרוקסימלי. כפות רגליים קרות עם גרדיאנט טמפרטורה ניכר ברמה מסוימת מצביעות על מחלת עורקים היקפית עם חסימה ברמה זו.
3. זמן מילוי נימים: לחץ על הבוהן או האצבע למשך 5 שניות. תקין: <2 שניות. ממושך = זרימת דם היקפית מופחתת (מחלת עורקים, התייבשות, הצטננות).
4. מישוש פולסים היקפיים - השווה את שני הצדדים:
   • ירך: במפשעה, נקודת אמצע המפשעה
   • פופליטאל: ברך המטופל כפופה מעט, אגודלים על טוברוזיס עצם השוקה, אצבעות נפגשות בגומה הפופליטאלית מאחור - קשה אצל חולים שמנים
   • גב הפדים (DP): גב כף הרגל, לרוחב גיד extensor hallucis longus
   • עצם השוקה האחורית (PT): מאחורי ומתחת למללאולוס המדיאלי
   היעדר דופק DP + PT = מחלת עורקים היקפית משמעותית. היעדר דופק + תסמינים = הפניה להערכת כלי דם ובדיקת ABPI.
5. הערכת עגל (במקרה של חשד ל-DVT): רגישות בשוק במישוש, נפיחות בשוק (מדוד את שתי השוקיים בנקודה קבועה - הפרש של >3 ס"מ משמעותי), אדמומיות, חום. השתמש בציון וולס כדי להנחות את קבלת החלטות ההדמיה. אין להסתמך על סימן בודד - DVT יכול להופיע ללא כל הסימנים.
6. בדיקת בורגר (במקרה של חשד למחלת עורקים): הרם את הרגליים ל-45° למשך 1-2 דקות. אי ספיקה עורקית: הרגליים מחווירות (חיוורון בהרמה). הורד את הרגליים ל-45° מתחת לאופק. במחלת עורקים, מתפתחת היפרמיה תגובתית (צבע אדום/סגול כהה - "רגל שקיעה") כאשר הדם מתמלא מחדש תחת כוח הכבידה. בורגר חיובי = מחלת עורקים משמעותית.
7. ABPI (מדד לחץ קרסול-זרוע): לא מבוצע בבדיקה שגרתית של רופא משפחה, אך יש לתאם זאת לכל חולה עם צליעה, כיב רגל שאינו מרפא, או חשד ל-PAD. ABPI תקין ≥1.0. ABPI 0.5–0.9 = PAD קל-בינוני. ABPI <0.5 = איסכמיה חמורה. ABPI >1.3 = כלי דם מסוידים (שכיח בסוכרת - רעיון מרגיע כוזב).

• שתי הרגליים נבדקו במלואן - צבע, שינויים בעור, כיבים, בצקת
• השוואת טמפרטורה - שתי הרגליים, דיסטלי לפרוקסימלי
• זמן מילוי נימים נמדד דו-צדדי
• כל ארבעת הפעימות ההיקפיות נבדקו דו-צדדית (ירך, פופליטאל, DP, PT)
• הערכת עגל אם חשד ל-DVT (רגישות, נפיחות, חום)
• אפיון מלא של כיב אם קיים (מיקום, גודל, בסיס, קצה, כאב)
• ABPI נקבע אם חשד ל-PAD
• דגלי איסכמיה חריפה בגפיים נבדקו - הוסרו מיד אם קיימים

• רצף בדיקות נכון - צבע, עור, כיבים, ורידים, בצקת
• דופקים היקפיים אותרו והוערכו בצורה נכונה (נקודות ציון אנטומיות נכונות)
• הבחנה נכונה בין כיב עורקי לוורידי אם קיים
• בדיקת בורגר מבוצעת אם יש חשד למחלת עורקים
• דיווח ברור של הממצאים ותוכנית הטיפול, כולל הסיכון הקרדיווסקולרי
• זיהתה מאפייני איסכמיה חריפה בגפיים והסלימה מתאימה
• התיעוד מלא ורלוונטי לניהול