NICE CG181では、脂質異常症治療ガイドラインが更新され、QRISK3計算ツールが新たに統合され、高血圧の閾値が改訂されました（NICE NG136）。ESC/EAS 2023脂質異常症ガイドラインでは、個別化されたリスク評価が重視されるようになりました。
🫀 一般開業医のための循環器内科：サバイバルガイド
心臓が止まるような知識を、実際に心臓が止まるような思いをすることなく手に入れよう！心臓の健康に対する自信を高めてくれるアイテムです！
更新日：2025年11月
概要：今日習得する内容
昼食までにやらなければならないことが他に47個もあるし、それは午前中のリストだけだから。
このページの内容：
- ・危険信号と生命を脅かすプレゼンテーション
- ・診断フレームワークとリスク計算ツール
- ・一般的な疾患の管理
- ・予防戦略と健康増進
- ・紹介経路とフォローアップに関するガイダンス
- • MRCGP試験対策のヒント
概要:
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パス： 心血管
- ウェストクリフ
- ACE阻害薬の服用開始方法.docx
- 心房細動.pptx
- CHDレジスタ、プロトコル、およびサービス設定.pptx
- 先天性心疾患.pptx
- CT画像における冠動脈石灰化 - 対処法 2022.pptx
- CVDライフスタイルアドバイス - 患者向けリーフレット.docx
- DVT、PE、Dダイマー、ウェルズ.pptx
- ECG実施プロトコル.docx
- 心エコー検査.pptx
- 心不全 - 包括的な呼吸困難評価.pptx
- 心不全 - 緩和ケアと終末期ケア.docx
- 心不全.pptx
- 心雑音 - どれがどれか.pptx
- 高血圧 - 血圧測定シート.docx
- 高血圧.pptx
- 脂質、スタチン、および心血管疾患予防.pptx
- 医療統計 - CVDリスクとライフスタイルの利点.docx
- MI（心筋梗塞） - 心電図でそれを見つける方法.pdf
- MI - 科学、心電図、血栓溶解.pptx
- NT-proBNP.pptx
- 動悸 - 完全ガイド.pptx
- 動悸を10ステップで解説.pptx
- パニック発作か心臓発作か.pdf
- 末梢動脈疾患.pptx
- 一次予防と心血管疾患リスク評価.pptx
- QT間隔と延長.pptx
- AF、IHD、LVSDにおけるレートコントロール.pptx
- 安定狭心症および虚血性心疾患の管理.pptx
- スタチンと肝機能検査.docx
- 失神 - 気絶と奇妙な動き.pptx
- 教育資料 - 心房細動OSCE症例集.docx
- 教育 - 血圧OSCE.doc
- 教育 - 呼吸困難 - 症例.ppt
- 教育 - chd症例シナリオ.ppt
- 教育 - CVDリスク - 4つのケーススタディ - 計算と説明.doc
- 教育 - 高血圧OSCE症例.docx
- アスピリンの大転換 ― 医学研究についての教訓.pptx
データ収集のための重要な質問
危険信号 – 見逃してはいけないもの！
主要症状への段階的アプローチ
胸痛（ソクラテス）
- Site: 中央、左側、放射状？
- Onset: 突然、徐々に、時間帯？
- C特徴：押しつぶすような、鋭い、燃えるような？
- R放射線：腕、顎、背中？
- A関連症状：息切れ、発汗、吐き気？
- Tタイミング：期間、頻度？
- E悪化させる要因：運動、感情、風邪？
- S重症度：1～10段階
呼吸困難の評価
- ・NYHAクラス（階段昇降数）
- ・起座呼吸（枕が必要）
- ・発作性夜間呼吸困難
- ・運動耐容能の変化
- ・胸痛／動悸を伴う
- ・足首の腫れの進行
集中的な心血管検査
一般検査
顔面蒼白、チアノーゼ、ばち状指、安静時の呼吸困難、末梢浮腫、頸静脈圧上昇
脈拍と血圧の評価
- ・速度、リズム、特徴、音量
- ・両腕の血圧（20mmHg以上の差＝要注意）
- ・末梢動脈の拍動（橈骨動脈、頸動脈、大腿動脈）
- ・橈骨大腿遅延
心臓前部検査
- • 頂点のビート位置とキャラクター
- ・うねり、震え、はっきりと聞こえる音
- ・心音（S1、S2、その他の音）
- ・心雑音（発生時期、場所、放射）
リスク計算ツールをいつ、どのように使うべきか
QRISK3
- ・CVDリスクの一次予防
- ・年齢：25～84歳
- ・10年リスクが10%以上の場合＝スタチン投与を検討する
- ・民族性、貧困などを含む
CHA₂DS₂-VASc
- ・心房細動による脳卒中リスク評価
- ・スコア2以上（男性）または3以上（女性）
- ・抗凝固療法を検討する
- • 年次レビューが必要
ハスブレッド
- ・抗凝固療法による出血リスク
- ・スコア3以上＝出血リスクが高い
- ・抗凝固療法を除外するために使用しないでください
- ・修正可能な要因に対処する
調査の適切な利用
心電図の適応症
胸痛、動悸、息切れ、失神、新たな心雑音、高血圧の診断、術前評価
BNP/NT-プロBNP
心不全が疑われる場合：BNP >100pg/mlまたはNT-proBNP >300pg/mlの場合は、6週間以内に心エコー検査を行う必要がある。
トロポニン
急性冠症候群（ACS）疑い：来院時および3時間後の高感度トロポニン値。臨床的背景を考慮して解釈すること。
緊急に紹介すべきタイミングの見極め方
二次医療の結果の解釈
エコーレポート
- ・左室駆出率（LVEF）＞50％＝正常
- ・左室駆出率（LVEF）40～49％＝軽度の機能障害
- ・左室駆出率（LVEF）40%未満＝中等度～重度
- ・弁の勾配と面積
- ・拡張機能評価
血管造影検査結果
- ・狭窄率の重要性
- ・血管領域（LAD、RCA、LCx）
- ・ステントの種類と影響
- • CABGとPCIの選択
- ・フォローアップ要件
胸痛の鑑別診断
心臓病の原因
- ・ACS/MI - 圧迫感、放散痛、自律神経症状を伴う
- ・安定狭心症 - 予測可能、運動誘発性、安静/GTNで症状が緩和される
- ・心膜炎 - 急性で、体位によって悪化し、仰向けに寝ると悪化する
- ・大動脈解離 - 裂傷、突然の発症、移動
呼吸器系の原因
- ・PE - 胸膜炎性、呼吸困難、危険因子
- ・気胸 - 突然発症、鋭敏、片側性
- ・肺炎 - 発熱、痰を伴う咳
心臓以外の原因
- ・筋骨格系 - 動作時に再現性があり、触診で圧痛がある
- ・胃酸逆流症 - 灼熱感、食後や横になると悪化
- ・不安 - パニック症状を伴う
- ・肋軟骨炎 - 肋軟骨の圧痛
危険信号の特徴
- ・突然の激しい痛み
- ・腕や顎への放射線照射
- ・発汗・吐き気を伴う
- ・血行動態の悪化
高血圧および心血管リスク管理
NICE NG136診断基準
- ・診察時の血圧が140/90mmHg以上が2回以上
- ・ABPM/HBPM平均値 ≥135/85mmHg
- ・両腕で血圧を測定する（高い方の数値を用いる）
- ・白衣高血圧を考慮する
ABPM/HBPMを提供するタイミング
治療開始前に診断を確認するため、診察室血圧が140～180/90～120mmHgの患者全員を対象にする。
ステージ1
臨床：140-159/90-99mmHg
ABPM: 135-149/85-94mmHg
ステージ2
臨床：160-179/100-119mmHg
ABPM：150/95mmHg以上
ステージ3（重度）
臨床：180/120mmHg以上
当日評価が必要
治療閾値
- ・ステージ1：80歳未満で心血管疾患リスクが10％以上、または標的臓器障害がある場合に治療を行う
- ・ステージ2：年齢に関係なく全ての患者を治療する
- ・ステージ3：即時治療＋当日専門医による診察
第一選択治療（NICE 2024）
- • 55歳未満：ACE阻害薬（咳が出る場合はARB）
- ・55歳以上またはアフリカ系カリブ人：カルシウムチャネルブロッカー
- ・ステップ2：ACE阻害薬＋カルシウムチャネルブロッカー
- ・ステップ3：ACE阻害薬＋カルシウム拮抗薬＋チアジド系利尿薬
フォローアップスケジュール
- ・目標達成まで毎月
- ・その後、状態が安定したら3～6ヶ月ごとに実施
- • 年次レビューの最低基準
- ・ACE阻害薬／ARB投与開始2週間後に尿素窒素・電解質検査を実施する。
目標血圧
診察時：140/90mmHg未満（80歳以上の場合は150/90mmHg未満）
ABPM/HBPM：<135/85mmHg
NICE NG136 定義
- • ステージ1： Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • ステージ2： 診察室血圧 160-179/100-119mmHg、ABPM/HBPM ≥150/95mmHg
- • ステージ3： 診察室血圧180/120mmHg以上（重症高血圧）
BPの目標
- • <130/80 患者が他の慢性疾患（CVD/DM/CKD/TIA/CVA/PVD）を患っている場合
- • <140/90 高血圧のみの場合
- • <150/90 全ての条件において80歳以上の場合
適切な血圧測定方法
- ・患者は座位で、腕は心臓の高さで支えられている。
- ・適切なカフサイズ（ブラダーが腕の80%以上を覆う）
- ・測定前に5分間休憩
- ・両腕で測定する（高い方の数値を使用する）
- ・1分間隔で2回測定する
白衣高血圧
定義： 診察室血圧は140/90mmHg以上だが、ABPM/HBPMは135/85mmHg未満
- ・高齢者、女性、非喫煙者に多く見られる
- ・年1回の血圧測定を推奨します
- ・CVDリスク評価を検討する
- ・降圧剤による治療は不要です
臨床的に意義のある白衣効果
オフィスまたはクリニックの血圧が日中のABPMを超える 収縮期血圧20mmHg or 拡張期血圧10mmHg 降圧薬治療の有無にかかわらず
重度の高血圧：血圧 >180/120
次に取るべき行動は、標的臓器の損傷を示す症状や検査所見によって異なります。
症状がなく、検査でも異常が見られない場合
何かを始める前に：
- ・心電図検査とACR検査を実施する（左室肥大、ST変化、不整脈などの臓器障害の兆候を確認するため）。
末梢臓器障害の兆候が見られる場合：
- 1. 標準的な降圧剤（アムロジピンなど）の投与を開始する
- 2. ABPM/HBPMを実施してもらう
- 3. 7日以内にレビューする
末端臓器障害の兆候がない場合：
- ・治療を開始する必要はありません
- 1. ABPM/HBPMの手配
- 2. 7日以内にレビューを行い、その後処方箋を決定します。
- ・ABPM/HBPMは白衣高血圧を除外するのに役立ちます
症状および/または標的臓器損傷の兆候がある場合
当日入院
標的臓器障害の症状：
- • 胸痛
- •頭痛
- ・フィット、面白い展開
標的臓器障害の兆候：
- ・網膜出血
- ・乳頭浮腫
- •混乱
- ・心不全の兆候
- ・タンパク尿
褐色細胞腫が疑われる場合は、同日中に受診してください。
- ・不安定性／起立性低血圧
- ・頭痛、動悸、顔面蒼白
- • 腹痛
- ・発汗（明らかな理由もなく過剰に汗をかくこと）
悪性（加速型）高血圧：血圧 >220/120
入院 – 厳重な安静
降圧剤は一切服用しないでください。 脳梗塞の可能性があるため、血圧を急激に下げることは避けるべきです。そのため、病院に任せるのが良いでしょう。病院では、24時間かけて拡張期血圧を110mmHgまで下げることを目標とします。
症状（覚えておきましょう：目・脳・肺）：
- ・視覚障害（目）
- ・頭痛（脳）
- ・高血圧性脳症 – 意識レベルの低下、錯乱、昏睡、てんかん発作（脳）
- ・息切れ（肺）
検査所見：
- ・拡張期血圧が220/120 mmHgを超える急性高血圧
- • 目： 眼底検査 – 出血および滲出物を伴う高血圧性網膜症；脳浮腫による乳頭浮腫
- • 腎臓： 尿検査 – 腎不全 – タンパク尿検査用試験紙
- • ハート： 心不全の有無を評価する – 息切れ、両肺底部の捻髪音、足首の浮腫の悪化
- ・まれに：ヘモグロビン尿、黄疸、貧血（微小血管性溶血性貧血）
NICE治療アルゴリズム
- • ステップ1： 55歳未満：ACE阻害薬／ARB；55歳以上：カルシウム拮抗薬
- • ステップ2： ACE阻害薬/ARB + CCB
- • ステップ3： ACE阻害薬/ARB + カルシウム拮抗薬 + チアジド系利尿薬
- • ステップ4： スピロノラクトンまたはα/β遮断薬を追加する
- ・変更後4～6週間ごとに見直しを行う
併存疾患がある場合、どの高血圧治療薬がより効果的か？
オプション： A – ACE阻害薬またはARB；B – ベータ遮断薬；C – カルシウムチャネル遮断薬；D – チアジド系利尿薬
CKD（慢性腎臓病）
糖尿病なし：
- • ACR <30 – 標準ガイドラインを使用する
- • ACR >30 – 提案A（ACE阻害薬/ARB）
糖尿病の場合：
- • ACR >3 – 提案A（ACE阻害薬/ARB）
ACRが70を超えるすべての患者： オファーA（ACE阻害薬／ARB）
利尿薬は重要な二次治療薬となるだろう。
- • eGFR >30の場合は、D（高用量または1日2回）を使用する
- ・eGFRが30未満の場合は、ループ利尿薬を使用する（高用量または1日2回投与）。
慢性腎臓病患者へのスピロノラクトン投与には注意が必要です。低用量から開始し、1週間後または用量調整の1週間後に尿素窒素・電解質検査を行い、その後は3ヶ月ごとにモニタリングすることを検討してください。
慢性心不全
タイプ2糖尿病
黒人以外の患者：
- • A（ACE阻害薬/ARB）から始め、2行目と3行目にDとCを追加する。
黒人患者：
- • 1行目：A+DまたはA+C
- • 2行目：A+C+D
三剤併用療法が奏効しない場合は、α遮断薬、β遮断薬、またはスピロノラクトンの使用を検討する。
妊娠可能な年齢の女性では、Cが第一選択薬です（妊娠中はニフェジピン）。
注意： 目的は血圧を下げることです。ACE阻害薬やARBは、腎臓や心血管系の転帰を改善する点で他の降圧薬よりも優れているわけではありません。ほとんどの患者は併用療法が必要です。
タイプ1糖尿病
心房細動
アフリカ系カリブ海地域
アフロ・カリブ語は現在、 アフリカ系カリブ海 （rが1つ、bが2つ）。アフリカ系カリブ人とは、カリブ海の国で生まれ育った、またはそこに住んでいたアフリカ系の人々のことです。カリブ海の国とは、ジャマイカやバハマなど、北アメリカにある島々のことです。
特別事例：アフリカ系カリブ人
アフリカ系カリブ人向け
標準的な降圧剤処方経路に従ってください。
- • 1行目: アムロジピンを使用する（耐えられない場合はチアジド系利尿薬を使用する）
- • 2行目： ACEI (ラミプリル) または ARB (ロサルタンまたはカンデサルタン) を追加
- • 3行目： チアジドを追加する
アフリカ系カリブ人（55歳以上）向け：
- • 1行目: アムロジピンを使用する（耐えられない場合はチアジド系利尿薬を使用する）
- • 2行目： ロサルタンやカンデサルタンなどのARB（ACE阻害薬ではない）を追加してください。
アフリカ系カリブ人、年齢不問、高血圧、糖尿病の方：
- • 1行目: ラミプリルなどのACE阻害薬
- • 2行目： ACE阻害薬の使用を中止し、ロサルタンやカンデサルタンなどのARBに切り替えてください。
ACE阻害薬ではなくARBを選ぶ理由とは？
インターネットで調べてみましたが、答えを見つけるのは困難でした。そこで、以下は私が推測した内容です。医学生時代に生化学を学んでいた頃の記憶に基づいています。もし正しい答えをご存知でしたら、rameshmehay@googlemail.comまでご連絡ください。
ACE阻害薬は、体内の初期段階にある酵素を阻害することで、血管を収縮させるアンジオテンシンの産生を減少させ、血圧を低下させる。一方、ARBは、アンジオテンシンが結合する受容体を阻害することで、血管の収縮を防ぐ。
アフリカ系カリブ人はレニン生成量が少ない。 つまり、ACEの循環量はそもそも少ないということです。したがって、ACE阻害薬を投与しても意味がありません。代わりに、残存する低濃度のACEが結合する受容体を阻害するARBを投与すれば良いのです。これが理論だと思います。
しかし、研究面で私が目にする限り、これは実際の臨床現場では見られない現象です。ARBがACE阻害薬よりも優れている唯一の点は、副作用が少ないことだけです。ですから、おそらく彼らは服薬遵守率を高めようとしているのでしょう。しかし、それならなぜ全員に適用しないのでしょうか？
治療を強化するタイミング
血圧が目標値を超える場合は、追加治療を行う（臨床判断と患者の忍容性を考慮する）。
高血圧の診断が確定した場合は、白衣高血圧の強い既往歴がない限り、診察時の血圧測定に基づいて投薬量を調整し、血圧測定を繰り返したり、家庭血圧の測定結果を待ったりして遅らせないでください。
注：医療補助員／看護師は、血圧測定プロトコルに従い、血圧上昇が認められた場合はかかりつけ医に報告してください。
ターゲット
- • <130/80 患者が他の慢性疾患（CVD/DM/CKD/TIA/CVA/PVD）を患っている場合
- • <140/90 高血圧のみの場合
- • <150/90 全ての条件において80歳以上の場合
血圧検査の診察ですべきこと
- ・血圧が目標値以下になるまで毎月治療内容を変更しながら見直しを行い、その後はCDMレビュー表に従って年1回の血圧レビュー、血液検査、投薬内容の見直しを行う。
- • 脂質処方箋： 脂質修飾プロトコルに従って
- ・生活習慣の改善や薬物療法による降圧治療への反応をモニタリングするために、ABPM/HBPMを診察室での血圧測定の補助として検討する。薬の増量に耐えられない場合、多剤併用、白衣高血圧、患者の抵抗性を避けるため。
- • 妊娠可能年齢の女性の高血圧／妊娠高血圧症： 適切なNICEガイドライン107を参照してください。
フォローアップとモニタリング
- ・目標BP達成まで毎月レビューを実施
- ・その後、状態が安定したら3～6ヶ月ごとに実施
- ・年1回の最低評価（血圧、心血管疾患リスク、生活習慣）
- ・ACE阻害薬／ARBの服用開始／変更から2週間後に尿素窒素検査を行う。
- ・自宅での血圧測定を推奨します
病欠時のルール - 急性腎障害に関するアドバイス
急性腎障害/損傷を予防するために、体調不良の患者には以下の点を指導してください。
風邪やインフルエンザ、嘔吐や下痢などの病気にかかった場合（軽症の場合を除く）…
基本事項：
- • 休む
- ・無糖の飲み物をたくさん飲みましょう
- ・カフェインの摂りすぎは脱水症状を引き起こす可能性があるため避けてください。
- 必要に応じて、推奨用量の鎮痛剤を服用してください。
- ・抗生物質による治療が必要かどうか、かかりつけ医に相談してください。
- ・嘔吐が止まらない場合は、かかりつけ医または救急医療機関（英国の場合は111番、救急外来）に連絡してください。
下記の薬の服用を中止してください（覚え方：DAAMN）：
- • D利尿薬 – フロセミド、スピロノラクトン、インダパミド、ベンドロフルメタジド
- • ACE阻害剤 – リシノプリル、ペリンドプリル、ラミプリル
- • ARB – ロサルタン、カンデサルタン、バルサルタン
- • Mエトホルミン
- • NSAID – イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン
体調が良くなったら薬の服用を再開してください
通常、24～48時間、通常の飲食を続けて
症状
- ・運動時および安静時の息切れ、運動耐容能の低下
- ・起座呼吸、発作性夜間呼吸困難（PND）
- ・夜間頻尿
- ・足首の腫れ、腹部の腫れ（患者は腹部膨満感と体重増加を訴える）
- ・疲労感の増大（めまいや失神を伴う場合もある）
検査所見
- ・頻呼吸（息切れ）
- ・頻脈（100拍/分以上）
- ・高血圧
- • 肺の聴診： 細かい肺底部の捻髪音、胸水の有無は問わない。
- • 心臓の聴診： 心尖拍動の側方偏位と心雑音、心尖部におけるギャロップリズム（第3/4心音）
- • 体液貯留： 足首、腹部、仙骨部の浮腫
危険因子
- ・65歳以上
- ・虚血性心疾患、高血圧、心房細動、弁膜症、心筋症、心筋炎
- ・腎不全
- ・貧血
- ・甲状腺中毒症
忘れないで…
- ・家族歴に心不全および40歳未満での突然心臓死がある
心不全を引き起こしたり悪化させたりする可能性のある薬
心不全を引き起こす可能性のある薬剤：
- •アルコール
- • コカイン
心不全の症状を悪化させる可能性のある薬剤（覚え方：NET CCC）：
- • Nイブプロフェン、ナプロキセンなどのSAID
- • E発泡性製剤、例：ソルパドール（高ナトリウム含有量）
- • Tアミトリプチリンなどの環状抗うつ薬
- • Cジルチアゼムなどのチャネルブロッカー
- • Cプレドニゾロンなどのオルチコステロイド
- • CセレコキシブなどのOX II阻害剤
調査
- • 血液検査： FBC、U+Es、TSH、LFT、HbA1c、脂質プロファイル、BNP
- • 尿検査 血液とタンパク質
- • 心電図
- • CXR
- • スパイロメトリー／ピークフロー （肺疾患による息切れを除外するため）
- • エコー – 診断のセクションを参照してください
以前の心エコー検査で左室収縮機能障害（LVSD）がすでに確認されている場合は、薬剤の禁忌を評価するために血液検査を実施する。
以前のMI
緊急紹介：心不全専門外来受診および心エコー検査（2/52以内）
心筋梗塞の既往歴のない症候性心不全：
NT-proBNPを測定する（NICEおよびASSIST）
2000 pg/ml（236 pmol/l）以上
2週間以内に専門医による診察と心エコー検査を受けるための緊急紹介状が必要です。
400～2000 pg/ml
6週間後に専門医による診察と心エコー検査を受けるよう紹介してください。
400 pg/ml未満
心不全の診断の可能性は低い – 症状が続く場合は専門医に相談することを検討してください
特殊なケース
- • 妊娠中の女性 （または産後6ヶ月の女性で）心不全が疑われる場合： 緊急入院／専門医への紹介
- • 弁膜症を伴う心不全： 専門医による評価を受ける
注意：BNP上昇のその他の原因
- ・70歳以上
- ・その他の心臓関連症状 – 左室肥大、虚血、頻脈、右室過負荷
- ・低酸素状態 – 例：COPD、PE
- ・腎臓：GFRが60未満の場合
- •糖尿病
- • 肝硬変
- •敗血症
注意: BNP レベルは以下によって低下します
心不全治療薬（ACE阻害薬、利尿薬、ベータ遮断薬など）
NYHA分類
グレード I: 制限なし
グレードII： 通常の活動に若干の制限が生じる（12ヶ月後の死亡率は15%）
グレードIII： 日常生活動作が著しく制限される（12ヶ月後の死亡率30%）
グレードIV： 安静時の息切れ（12ヶ月後の死亡率60%）
分類は予後と最適な治療法を決定する上で重要であるため、指定されたリードコードを用いてすべての症例で記録されなければならない。
管理手順
- ループ利尿薬
- ACE阻害薬またはβ遮断薬 – 同時に服用するのはどちらか一方のみ。糖尿病または体液過剰がある場合はACE阻害薬を、狭心症がある場合はβ遮断薬を服用する。β遮断薬は体液過剰を悪化させる。
- ACE阻害薬とβ遮断薬
- すべての人々のために – ライフスタイル 禁煙、飲酒量の削減、減塩食、塩分代替品の回避、肥満の場合は減量、専門家の指導による段階的な運動
- 肺炎球菌ワクチン（1回接種）とインフルエンザワクチン（年1回接種）
いくつかの重要なルール
- ・症状を悪化させる可能性のある薬剤（NSAID、カルシウムチャネルブロッカーなど）を確認する
- • 一度に1種類の薬のみを追加してください 臨床的判断によれば
- ・EF保持型心不全 – NICEガイドラインに沿って併存疾患（高血圧、虚血性心疾患、糖尿病）を管理する
- ・左室収縮機能障害による心不全 – 第一選択治療：ACE阻害薬（またはARB）＋ベータ遮断薬
紹介するタイミング
- ・新たに診断された症例すべて
- ・上記の治療にもかかわらず症状が持続する
- ・重症心不全（NYHAクラスIV）、治療に反応しない心不全の管理
- ・弁膜症による心不全
- ・自宅での管理がもはや不可能になった心不全
- ・妊娠中または妊娠予定
BNP <100pg/ml
心不全の可能性は低い
症状の他の原因を検討する
BNP 100～2000pg/ml
6週間以内にエコー検査を実施
定期的な心臓専門医への紹介
BNP >2000pg/ml
2週間以内にエコー検査を実施
緊急の心臓専門医への紹介
NT-proBNP相当値
より高い閾値を使用する：300pg/ml未満（可能性は低い）、300～6000pg/ml（通常）、6000pg/ml超（緊急）
利尿薬 - 主に症状のコントロールに使用されます
肺のうっ血と浮腫がコントロールされ、船上で心不全治療が確立されれば、利尿薬の投与を中止できる。
毎日の体重測定は、体液貯留の有無や利尿剤の必要性を判断する上で有用な指標となります。2日間で1.5～2kg以上体重が増加した場合は、かかりつけ医に連絡するよう患者に指導してください。
- ・症状に応じて投与量を増減する
- ・投薬開始前と治療開始後1～2週間後に腎機能と血圧を測定する（NICEガイドライン）
- ・既存のCKDステージ3以上の患者および60歳以上の患者では、5～7日後の早期モニタリングを実施する（NICE）。
推奨されるループ利尿薬（NICE）
| お薬サポート | 高齢者向け投与量 | 通常の用量 |
|---|---|---|
| フロセミド | 20 - 40 mg | 20-120ミリグラム |
| ブメタニド | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| トラセミド | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
心不全（HF）と左室駆出率（EF）が維持されている患者の場合：フロセミドの最大投与量は80mg（NICE）
患者教育
- ・患者に体重に応じて投与量を調整するよう指導する ― 2日間で1.5～2kg体重が増加した場合は、かかりつけ医と相談する
- ・水分の過剰摂取を避ける ― 1日あたり1.5リットルの水分摂取量（水分摂取日記をつけるように指示してください）
IFはD&Vを開発する：
- ・水分摂取量を維持する
- ・回復するまで1～2日間利尿剤の服用を中止してください。
- ・症状が2日以上続く場合は、かかりつけ医に連絡してください。血液検査（腎機能検査）と血圧測定が必要となり、必要に応じて二次医療機関への紹介が行われます。
- ・利尿薬の再開 ― 低用量から開始する
処方箋が安定したら
利用状況と環境負荷を少なくとも6ヶ月に1回測定する（NICE）
息切れの症状をコントロールするその他の方法
- • オラモルフィン/ロラゼパム
- ・手持ち扇風機
- ・緩和ケアチームは、症状コントロールに関するアドバイスやサポートを受ける上で役立つ存在です。
禁忌
- ・Cr >150、K+ >5.5、および/または腎動脈狭窄の場合
- ・血管性浮腫
- ・重度の大動脈弁狭窄症または弁膜症
- • これらの状況すべてにおいて、参照してください。
注意 妊娠可能な年齢の女性には使用せず、妊娠を希望している場合または妊娠中の場合は禁忌です。
尿素・電解質検査前処理でCrが150マイクロモル/l未満、K+が5未満、Na+が130ミリモル/l超となった場合：
- ・ラミプリル2.5mgを1日1回（利尿薬を併用している場合は1.25mg）1週間服用し、尿素窒素・電解質検査を実施する。
- ・その後、ラミプリルを5.0mgに増量し、さらに3週間服用する。
- ・各用量増加後1～2週間後に尿素窒素・電解質を再検査し、すべての患者を10mg用量まで増量するよう試みる。
- ・その後は毎年U&Eを繰り返す
eGFRの変化が25%を超える場合、またはCrの上昇が30%を超える場合：
- ・その他の原因（例：NSAIDの併用、体液喪失）による検査
- ・併発原因が見つからない場合は、ACE阻害薬の投与を中止するか、以前に許容できた用量まで減量する。
ACE阻害薬に耐性のない患者
- ・ARB（例：カンデサルタン）を試してみることもできます。
- ・重症心不全（NYHA 3および4）で症状が持続する患者には、ACE阻害薬に加えてARBを使用することもできる。
- ・最近の証拠によると、カンデサルタンは、心不全治療薬として認可されている他のARB（現在ロサルタン）よりも優れている可能性がある。
ACE阻害薬とARBに耐性がない場合
二次医療機関への紹介、またはヒドララジンと硝酸塩の使用を検討する
K+ >6の場合
ACE阻害薬/ARBの服用を中止してください
患者に警告する 数週間から数ヶ月かけて症状が改善する
ビソプロロール
NYHAグレードI、II、IIIの患者は、通常の治療に加えて、ビソプロロールなどのベータ遮断薬の試験投与を受けるべきである。
これには、COPD、PVD、糖尿病、EDの患者が含まれるべきである。
これは定期的な評価を行いながら、徐々に増量していくべきである。心不全専門看護師への紹介も検討すべきである。
ビソプロロール（mg）増量
| 週間 | 用量（mg） |
|---|---|
| 第XNUMX週 | 1.25 |
| 第XNUMX週 | 2.5 |
| 第XNUMX週 | 3.75 |
| 第XNUMX週 | 5 |
| 第8週 | 7.5 |
| 第12週 | 10 |
患者に以下の症状が現れた場合は、用量漸減を検討してください。
- ・症候性低血圧
- ・無症状の収縮期血圧が90mmHg未満
- ・徐脈（50bpm未満）
- ・呼吸器症状
二次治療
- • アルドステロン拮抗薬 例：スピロノラクトン（K+は6未満である必要がある）
- • ARB ACE阻害薬と併用して
- • 硝酸ヒドララジン （特にアフリカ系／カリブ系の人々、およびACE阻害薬／ARBに耐性のない人々）
第三選択治療
- ・心臓再同期療法
- ・ICD（植込み型除細動器）
- ・冠動脈バイパス手術、左心室補助装置、心臓移植
- ・ジゴキシン
- ・イバブラジン
- •エントレスト（サクビトリル/バルサルタン）
スピロノラクトン
- ・腎機能障害および／または糖尿病性腎症の場合は使用を避けてください。
- • U&Eを6ヶ月ごとに監視する
- ・カリウム値が5～5.9に上昇した場合は投与量を半減する
- ・K+ >6またはCr >220の場合は中止する
イバブラジン
- ・不整脈には使用されません
- • SAノード阻害剤
- ・脈拍は75以上、洞調律であること
- ・標準治療で4週間の安定化期間を経てから開始する。
ジゴキシン
ジゴキシン中毒が疑われる場合を除き、定期的なジゴキシン血中濃度測定は不要です。中毒が疑われる場合は、投与後8～12時間後に測定してください。ジゴキシン血中濃度が正常値であっても中毒症状が現れる可能性があるため、注意が必要です。
中毒症状には以下のようなものがあります。
- ・不整脈、食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢
- ・混乱、黄色視、視界のぼやけ、羞明
心臓再同期療法
両心室と右心房をペースメーカーで刺激し、収縮力を向上させる。
エプレレノン
- ・急性心筋梗塞および左室機能障害の患者は、心筋梗塞後にエプレレノン（アルドステロン拮抗薬）の投与を受けることで効果が得られるため、退院時にこの薬を処方される患者もいるかもしれません。
- ・スピロノラクトン服用中に女性化乳房を発症した患者にも投与できる。
ENTRESTO (サクビトリル/バルサルタン)
- ・新しい種類の薬剤 – ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）
- ・ネプリライシン阻害は、ナトリウム利尿ペプチドの血管拡張作用に影響を与え、レニン・アンジオテンシン系も阻害し、抗肥大効果を発揮する。
- ・ACE阻害薬/ARBとは併用しないでください
心不全レビュー（モニタリング）
- ・脈拍、血圧、BMI
- • 心電図
- • NYHA分類を更新する
- • 投薬状況の確認、診断の割り当てをテンプレートに繰り返す
- ・喫煙状況／禁煙に関するアドバイス
- ・アルコール摂取量とアドバイス
- ・脂質修飾
- • 毎年インフルエンザワクチン接種とニューモバック
- ・過去12ヶ月以内にCDMレビュー表に従って血液検査を実施したこと（CDM＝慢性疾患管理）
- • リコールを追加
緩和ケア
- ・適切な場合には緩和ケアおよび終末期ケアを検討する。通常、最適な治療にもかかわらず症状が持続する進行性心不全患者において検討する。
- ・呼吸困難のある患者には、効果に応じて用量を調整した低用量オピオイドの使用を検討する。
病欠時のルール
患者に以下の点を伝えてください。
嘔吐や下痢を伴う胃腸炎は、容易に脱水症状を引き起こします。インフルエンザのような症状や、発熱を伴う咳や風邪も、発汗量の増加によって脱水症状につながる可能性があります。
脱水状態にあるときは、心不全治療薬の中には有害なものもある。
その後の副作用を防ぐため、これらの薬剤は一時的に服用を中止すべきである。
体調が良くなったら、これらの薬の服用を再開できます。
中止するための薬：
ACE阻害薬／ARB／利尿薬／その他の降圧薬／NSAID
症状が2日以上続く場合は、医師に連絡して再評価を受けてください。
また…
- ・カフェインの摂りすぎは脱水症状を引き起こす可能性があるため避けてください。
- ・脱水症状中は、心不全専門医が薬の量を調整できるよう、毎日体重を測り続けてください。
- 脱水症状が出ている間は、一時的に水分摂取量を少し増やしても問題ないかもしれませんが、脱水状態が解消したらすぐに通常の1日の摂取量に戻し、心不全専門医の指示に従ってください。
- ・発熱や痛みの治療には、イブプロフェン、ジクロフェナク（例：ボルタレンエマルゲル®）、ナプロキセンなどの市販の抗炎症薬は避けるべきです。このような状況では、アセトアミノフェンが依然として最良の選択肢です。
警告： 風邪やインフルエンザの市販薬の中には、抗炎症成分を含むものがあります。そのような製品を使用する前に、必ず薬剤師にご相談ください。
医師がすべきこと：
- ・水分補給状態（舌、皮膚の弾力性など）を評価し、血圧を測定する。
- ・ACE阻害薬、ARB、利尿薬、その他の降圧薬、NSAIDなどの薬剤を1～2日間中止し、食事や水分摂取が通常通りになったら再開する（NICE）。
症状が2日以上続く場合
- ・引き続き投薬を控える
- ・体温、脈拍、血圧、酸素飽和度などの観察を行う
- • 必要に応じて二次医療機関へ紹介する
脱水症状の兆候
軽度の脱水症状
- • 口渇
- ・めまい
- •頭痛
重度の脱水症状
上記に挙げた症状に加え、以下の症状も含まれます…
- ・激しい喉の渇き
- ・通常より血圧が低い
- ・尿量の減少と尿の色の濃化
自宅で体重を測る
- ・毎日同じ時間帯
- ・3日間で体重が2kg以上増加した場合、利尿剤の投与量を増やし、水分摂取量を減らすよう指示する。
塩分の摂取量
- ・1日6グラムを超えないこと
- ・患者を英国心臓財団と英国栄養士協会へ紹介する
体液バランス
重症の場合は、1日あたり1.5～2リットルに制限してください。
禁煙
禁煙を奨励し、支援する
アルコール
推奨レベルを守ってください
運動
心不全が安定している場合は、定期的に低強度の身体活動を行う。
末期HF（NICE & ASSIST 2023より抜粋）
症状
主な症状：
- ・息切れ、持続的な咳、心筋虚血による痛み、強い疲労感
- ・身体活動の著しい制限および浮腫
その他の症状：
- ・食欲不振、吐き気、便秘
- ・うつ病と不安、不眠症
マネジメント
- ・心臓病科および緩和ケア科との連携
- ・早期に事前ケア計画とDNACPRについて話し合う
治療経過の予測
予測は難しいが、以下に基づくと：
- ・頻繁な入院：過去12ヶ月間に3回以上の入院
- ・治療への反応不良、呼吸困難（NYHA IV）
- ・心臓悪液質の存在、血清アルブミン値の低下
- ・eGFRの進行性低下＋低血圧
- ・生活の質の低下＋日常生活動作における他者への依存
- • 自宅でO2を使用
緩和ケアに有用な薬剤：
息切れ：
- ・低用量オロモルフィン/ロラゼパム/ジアゼパム
- ・GTNスプレーは使用可能だが、重度の大動脈弁狭窄症には禁忌である。
心筋虚血による痛み：
- ・モルヒネ＋硝酸塩
脳卒中の診断
介護者は、FASTツールを使用して症状を評価することができます。
FAST評価
- • F顔面麻痺 – 笑うことはできるか、顔が垂れ下がっているか？
- • A腕の筋力低下 – その人は両腕を上げることができますか？
- • S言語障害 – 彼らははっきりと話すことができ、あなたの言っていることを理解できますか？
- • T999に電話する時間
微分方程式（MESH-D）
- • M片頭痛
- • E痔瘻
- • Sエプシス
- • H低血糖症
- •その他の原因 D錯乱（アルコール、薬物、脱水症状、認知症、尿路感染症、下気道感染症、医薬品、進行がん）
脳卒中が疑われる場合
- • 入院させるには、999番に電話してください。
- • アスピリンを与えないでください 検査結果待ち、血栓溶解療法の可能性あり
TIA（一過性脳虚血発作）と脳卒中の違い
TIA（一過性脳虚血発作）とは、脳、脊髄、または眼球の奥にある網膜と呼ばれる薄い組織層への血流が一時的に遮断される状態です。この血流遮断により、一時的な脳卒中のような症状が現れることがあります。
しかし、一過性脳虚血発作（TIA）は脳細胞を損傷したり、永続的な障害を引き起こしたりするものではありません。 これが通常のストロークとの違いです。
プライマリケアにおける一過性脳虚血発作（TIA）の評価と管理
ABCD2スコアを用いたTIA後の脳卒中リスクの評価
ABCD2 スコア表
| 成分 | 基準 | Points |
|---|---|---|
| A （年） | ≥60 | 1ポイント |
| <60 | 0ポイント | |
| B （BP） | >140/90 | 1ポイント |
| C （臨床的特徴） | 片側性の筋力低下 | 2のポイント |
| 失読症 | 1ポイント | |
| その他の症状 | 0のポイント | |
| D （症状の持続期間） | ≥60分 | 2のポイント |
| 10-59分 | 1ポイント | |
| <10分 | 0ポイント | |
| D2 （糖尿病） | あり | 1ポイント |
| いいえ | 0ポイント |
NICEは、リスク層別化ABCD2スコアを用いずに、疑われるTIA症例すべてを専門医に紹介することを推奨している。
しかし、ブラッドフォードでは依然としてABCD2が使用されている。
ブラッドフォードでは、ABCD2スコアとTIAの頻度によって対応が異なります。
TIAが疑われる場合、かつABCD2スコアが4以上、または1週間に2回以上のTIAが発生した場合
TIAクリニックへの紹介状は、最新のフォーム（ASSISTに掲載）を使用して作成し、24時間以内に評価が必要なため、できるだけ早くファックスで送信してください。担当医と連絡を取るための電話番号が記載されている場合もあります。
TIAが疑われ、ABCD2スコアが4未満
更新されたフォームを使用してTIAクリニックに紹介してください。1週間以内に受診する必要があります。
一過性脳虚血発作（TIA）の疑いがあり、発症から1週間後に受診した。
TIAクリニックへの紹介状 – 紹介状発行後1週間以内に受診すること
その他の重要な管理事項
- ・臨床検査中、症状が持続する場合は、患者を救急外来に送ってください（脳卒中の可能性があります！）。
- • TIAが疑われるすべての患者には、 すぐにアスピリン300mgを服用 そしてTIAクリニックを受診するまで、75mgを毎日服用し続けます。 クロピドグレル75mg アスピリンの代わりに – ブラッドフォードで好まれる選択肢
- • TIA患者は 1ヶ月間運転しない またはTIAクリニックで診察を受け、別の指示があるまで、このアドバイスを記録してください。
- ・事件の目撃者は患者に付き添ってクリニックに来院してください。
- • TIAクリニックを受診する前にさらに症状が現れた場合は、救急外来を受診してください。
TIAクリニックの除外基準
- • 45歳未満 – 神経内科へ紹介
- ・意識喪失
- • 滝
- •めまい
- •混乱
- ・失禁
- ・記憶喪失
- ・孤立性のめまい／複視／構音障害
- ・感覚症状が片方の手足または顔の一部に限られる
予防の種類についてのリマインダー
一次予防： 病気が発生する前に予防することを目指す。例：予防接種、QRISKスコアは高いが虚血性心疾患の既往歴がない患者へのスタチン投与
二次予防： 既に発症した疾患の影響を軽減することを目的とする。例：脳卒中を既に発症した患者に対するクロピドグレル、心筋梗塞を既に発症した患者に対する低用量アスピリン
三次予防： 持続的な影響を及ぼす慢性疾患の影響を軽減することを目的とする。例：心臓リハビリテーションプログラム、脳卒中リハビリテーションプログラム、慢性疾患管理プログラム
脳卒中の一次予防
- ・正常な血圧を維持する
- ・QRISKが10%を超える場合は、アトルバスタチン20mg（NICE）または40mg（BHH）の投与を検討する。
- ・既知の虚血性心疾患がある場合、脂質管理により脳卒中のリスクが軽減されます。アトルバスタチン80mg
- ・弁膜症と心房細動を合併している患者は全員、ワルファリン/NOACの投与を検討すべきである。非弁膜症性心房細動の患者における抗凝固療法の適応判断には、CHA2DS2VAScスコアのみを用いる。
- ・健康的なライフスタイルに関するアドバイス – 食事、アルコール、運動、禁煙に関するアドバイスと治療
脳卒中の二次予防
つまり、高リスクの人々が感染するのを防ぐということだ。
- • AF ワルファリン/NOACによる評価と治療を行うべきである。
- • BP – 血圧は130/80未満（BHH）に維持する必要があります（両側冠動脈狭窄が150/90未満の場合を除く）。必要に応じて降圧療法を行います。
- • 既往歴のあるすべての患者 虚血性脳卒中 オンにするべき クロピドグレル 低用量アスピリンよりも優先されるのは、CVSによる死亡率と再発性脳卒中を減少させるためである。
- ・虚血性脳卒中後遺症の患者は アスピリンとジピリダモール クロピドグレルが耐容できない場合、または禁忌である場合
- • スタチン 年齢、性別、コレステロール値に関わらず、TIA/虚血性脳卒中の既往歴のあるすべての患者に投与すべきである。 アトルバスタチン80mg
- • 禁煙 健康的なライフスタイルに関するアドバイス
- • 非障害性脳卒中またはTIAのすべての患者は、緊急の専門医による評価を受けるべきである – 同側狭窄のグレードが高い患者は、 頸動脈内膜剥離術
心房細動における脳卒中予防 - CHA2DS2-VASc
| CPコード | 状態 | Points |
|---|---|---|
| C | うっ血性心不全（または左室収縮機能不全） | 1ポイント |
| H | 高血圧：血圧が継続的に140/90mmHgを超える状態（または投薬治療を受けている高血圧患者） | 1ポイント |
| A2 | 年齢≥75年 | 2のポイント |
| D | 糖尿病 | 1ポイント |
| S2 | 過去に脳卒中、一過性脳虚血発作、または血栓塞栓症を経験したことがある | 2のポイント |
| V | 血管疾患（例：末梢動脈疾患、心筋梗塞、大動脈プラーク） | 1ポイント |
| A | 年齢 65 ～ 74 歳 | 1ポイント |
| Sc | 性別区分（例：女性） | 1ポイント |
CHA2DS2-VAScスコアの最大値は9です（単純に各列を合計すると10になるかもしれませんが、年齢の最大値は2ポイント（65歳未満の場合は0、65～74歳の場合は1、75歳以上の場合は2）です）。
CHA2DS2-VAScスコアと年間脳卒中リスク
| スコア | 脳卒中の年間推定リスク | リスクレベル |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | 低リスク |
| 1 | 0.5-1％ | 女性のリスクは低く、男性のリスクは低～中程度です。 |
| 2 | 2-3％ | 女性のリスクは低～中程度、男性のリスクは中～高程度 |
| 3 | 3-4％ | 全ての人にとって中程度から高リスク |
| 4 | 5-6％ | |
| 5 | 7-10％ | |
| 6 | 10-13％ | |
| 7 or 8 | 11-15％ | |
| 9 | 12-18％ |
注意事項
- ・CHA2DS2VAScスコアに基づく年間脳卒中リスク率については、様々な脳卒中研究で異なる結果が出ています。この表は平均値を示していますが、信頼区間は広い場合があります。
- ・脳卒中発生率は、研究環境（病院対地域社会）、対象集団（治験対象者対一般集団）、民族などによって異なる。
- ・腎機能障害のある患者における虚血性脳卒中のリスクスコアの予測能力には疑問がある
- • 抗凝固療法は基本的にリスクを約50％軽減しますつまり、年間脳卒中リスク予測が4%の人が抗凝固療法を受けている場合、年間脳卒中リスク予測は2%になるということです。
- ・抗凝固療法を開始しても、年間脳卒中リスクがなくなるわけではなく、リスクが軽減されるだけであることにご注意ください。
- ・抗凝固薬には年間約2～3％の出血リスクがあることを忘れないでください。これらの出血の中には致命的なものもあるため、HASBLEDスコアを参照してください。
- ・これらのことはすべて患者に説明し、患者が個人として適切な選択ができるようにすべきである。
重篤な出血リスクを評価するためのHAS-BLEDスコア
| CPコード | 状態 | Points |
|---|---|---|
| H | 高血圧：（コントロール不良、収縮期血圧160mmHg超） | 1ポイント |
| A | 腎機能異常：透析、移植、クレアチニン値 >2.26 mg/dL または >200 µmol/L | 1ポイント |
| 肝機能異常：肝硬変、またはビリルビン値が正常値の2倍以上、またはAST/ALT/AP値が正常値の3倍以上 | 1ポイント | |
| S | 脳卒中：脳卒中の既往歴 | 1ポイント |
| B | 出血：過去の重度の出血または出血傾向 | 1ポイント |
| L | 不安定なINR：不安定または高INR、あるいは治療域内時間（TTR）が60%未満 | 1ポイント |
| E | 高齢者：65歳以上 | 1ポイント |
| D | 薬物療法 – 抗血小板薬、SSRI、NSAIDなど（出血傾向を高める） | 1ポイント |
| アルコール（週8杯以上） | 1ポイント |
算出されたHAS-BLEDスコアは0～9の間です。
HAS-BLEDスコアと出血リスク
| スコア | 患者100人年あたりの出血回数 |
|---|---|
| 0 | 100患者年あたり1回の出血 |
| 1 | 100患者年あたり1回の出血 |
| 2 | 患者100人年あたり2件の出血 |
| 3 | 患者100人年あたり4件の出血 |
| 4 | 患者100人年あたり9件の出血 |
| 5 | 患者100人年あたり10件の出血 |
| 6、7、8、9 | 正確なリスクを判断するには稀すぎる。おそらく10％以上が出血するだろう。 |
HAS-BLEDスコアは、抗凝固療法を受けている患者における重篤な出血のリスクを推定し、心房細動の治療におけるリスクとベネフィットを評価するために用いられる。
スコアが3以上は「高リスク」を示します。しかし、必ずしも抗凝固剤を投与できないという意味ではありません。リスク因子の一部は修正できる可能性があるためです。抗凝固療法の代替療法を検討する必要があります：患者は重篤な出血のリスクが高い。
出血性脳卒中後
- ・抗血小板薬は、心血管疾患リスクが非常に高い場合を除き推奨されません。
- ・スタチンは日常的に推奨される薬ではない
- ・専門家の助言を推奨します
- ・虚血性脳卒中の場合のように、急性期ではない血圧低下
コーディングを忘れないでください
- • QoFのコードSTROCE/TIAを読む
- ・問題リストおよび概要リストに昇格させる
- • 適切な S1 テンプレート/ARDENS を使用する
- • 年次CDMレビューのためのリコールを追加する
- ・繰り返し使用するテンプレート薬剤に診断を割り当てる
年次脳卒中レビュー
以下をせよ：
- • 血: U+Es、HbA1c、および（スタチン新規投与または用量変更の場合のみ3か月後のALT）
- • BP： 高血圧プロトコルに従う
- • BMI
- • 投薬： 服薬遵守状況と副作用について質問し、レビュー日を延期し、服薬レビューの実施を記録する。
- • うつ病スクリーニング
- • ライフスタイル関連： 喫煙状況と禁煙に関するアドバイス、アルコールに関するアドバイス
- • 介護者の詳細 – 他に何か必要なことがあれば – 介護者に状況を聞いてみてください
忘れないで…
- ・S1テンプレート（ARDENS）を完成させることで、これらすべてを実行してください。
- • CDMレビュー表を参照
- ・看護師は看護師主導の診療プロトコルに従う
- ・服薬状況の確認を追加し、適切な反復投与薬に診断名を割り当てる
- • リコールを移動
LDLコレステロール値が非常に高い場合は注意が必要です
患者のLDL値が非常に高い場合、浸透率が変動する家族性高コレステロール血症（FH）である可能性はありますか？
その場合、私たちはまさに二次予防について議論していることになります。
分類は予後と最適な治療法を決定する上で重要であるため、指定されたリードコードを用いてすべての症例で記録されなければならない。
スタチンと心臓以外の健康効果
スタチンには他にも多くの有益な効果があるかもしれない。
血管抗炎症作用
これらは血管の抗炎症作用があり、例えば新型コロナウイルス感染症にかかった場合、集中治療室に入院するリスクを軽減する可能性があります（スタチンを服用しないCVD患者ではリスクが増加しましたが、中央値に戻るわけではなく、有益でした）。
抗がん特性
スタチンの抗がん作用は、様々な癌において確認されている。デンマークの大規模コホート研究では、スタチンを一度も使用したことのない患者と比較して、スタチン使用者では乳癌を含む13種類の癌において、癌関連死亡率が有意に低下していた。
最近の進歩として、スタチンが癌における抗腫瘍免疫応答を増強する役割を担っていることが示唆されている。
ボトムライン
英国では大多数の人が癌か心血管疾患で亡くなるのだから、どちらか一方のリスクを減らすだけでも十分ではないだろうか！（追記：転移のリスクも軽減します）
スタチン系薬剤による筋肉痛について
筋肉痛はもう少し複雑です。アトルバスタチンとシンバスタチンはロスバスタチンとプラバスタチンよりも脂溶性が高いですが（プラバスタチンを真剣に使っている人なんているのでしょうか？）、これが筋肉痛の単純な解決策、つまりロスバスタチンだけを使うという解決策にはならないようです。
実際には、あなたは次のことを行うべきです。
1. 必ずアトルバスタチンから始めてください
- ・40mgの一次予防
- ・80mgの二次予防
2. 筋肉痛がある場合は、CPK値をチェックして投与を中止する。
CPK値を必ず確認すべきです。CPK値が上昇している場合は、スタチンを再導入すべきではありません。また、CPK値が上昇している場合は、4～6週間後に再検査することが重要です。CPK値の上昇がスタチンによるものではないケースも見つかるからです。
3. CPK値が許容範囲内であれば、6～8週間待って痛みが治まるかどうか様子を見てください。
（ほとんどの場合、そもそもスタチンが原因ではなかったので、違いはありません。）
そうでない場合は、2つの選択肢があります。
- • オプションA： 同じスタチン剤を再び処方しますが、数週間かけて以前の用量まで徐々に増量してください。70%以上の患者は、以前のスタチン剤を問題なく服用できるようになります。しかし、この提案はヨークシャーの患者から非常にぶっきらぼうな反応を招き、しばしばアングロサクソン系の言語的ルーツに頼ってしまうのです！
- • オプションB： 別の系統のスタチンを投与してください。英国ではほとんどの人がアトルバスタチンとロスバスタチンしか使用しないので、治療が楽になります。アトルバスタチンを服用していた場合はロスバスタチンを、その逆の場合はロスバスタチンを投与してください。
メディア報道の影響でスタチンに抵抗があり、マーガリンに含まれるような植物ステロールを試してみたい患者についてはどうでしょうか？
しかし、患者がメディアの誇張された悪い報道のためにスタチンを服用したくない場合はどうでしょうか？あるいは、まずは自分で試してみたい、あるいは植物ステロールのようなより自然なものを試してみたいと言う患者はどうでしょうか？
一次予防の現場
一次予防を受けている人が食事内容を変えたいのであれば、それはその人の自由です。スタチンは一次予防の場面で有効性が証明されていますが、それ以外のものはすべて見せかけに過ぎません。マーガリンやヨーグルトに含まれるような植物ステロールの場合は、非常に高価な見せかけに過ぎないのです！
食品業界は、コレステロールを減らしたいというニーズから、数百万ポンド規模の市場を創り出した。ベネコルやフローラプロアクティブといったマーガリンは、血中の有害な脂肪のレベルを下げる効果があることが研究で示されている。しかし、これらのマーガリンは従来のマーガリンに比べて最大4倍も高価である。
彼らは、わずか4週間で14～15％の減少を主張することが多いが、それは患者が毎日パン4枚を覆うのに十分な量のスプレッドを使用した場合に限る！
より良いアプローチ
人々が一次予防の観点から脂質異常症に真剣に取り組みたいのであれば、ほとんどの場合、アルコールと精製炭水化物の摂取量に注意する方が良いでしょう。
スタチン系薬剤に依然として抵抗のある患者における二次予防
二次予防はより困難である。
- ・心筋梗塞を起こした人の4人に1人は即死しており、この状況は再び悪化している。
- ・最初の急性イベントを生き延びた人のほぼ全員が血管系イベントで死亡する
リアリティ
彼らの健康リスクはすべてこれから起こる（まあ、まだ死んではいないけれど）。リスクを減らしたいなら、薬を飲んで生活習慣を改善すればいい。確かに生活習慣の改善はリスクを減らすが、それは薬の服用に加えてのことだ。
患者が薬を服用しないことを選択する場合、それは患者の自由ですが、今後の症状悪化のリスクが高まることを理解してもらうことが重要です。それだけのことです。
防弾チョッキのたとえ
すでに心臓発作やその他の心血管疾患を経験した患者であれば、あなたは心血管疾患との戦いの真っ只中にいます。好むと好まざるとにかかわらず、あなたは既にその戦いに身を投じているのです。
例えば心臓発作から生還した幸運な一人であるということは、腕に銃弾を受けたようなものだ。スタチン系薬剤を服用しているということは、防弾チョッキを着ているようなものだ。
他の銃弾が自分に向かってくる可能性があると分かっていながら、本当にそれを外したいのですか？
PS 防弾チョッキとは、金属またはケブラーで補強された厚手の生地で作られた袖なしのジャケットで、銃弾や榴散弾から身を守るために着用されます。
ラマダンと断食が心血管疾患に及ぼす影響についてのアドバイス
断食は、能力があり健康な成人イスラム教徒にとって義務ですが、例外もあります。例外を申請できる人の中には、それでも断食を希望する人も多くいます。このことを尊重することは重要ですが、患者が自己判断で薬の量を調整するなどといった悪影響を避けるため、ラマダン開始の6～8週間前から計画を立て始めることをお勧めします。
ラマダン断食について
ラマダンの断食は、日の出から日没まで29日間または30日間続きます。太陰暦に基づいているため、毎年約10日ずつ早まります。
断食をする人は通常、1日に2回の食事をとります。多くの場合、夜明け前に軽めの食事（スフール）を、日没後にしっかりとした食事（イフタール）をとります。日中は水分も食べ物も摂取しません。これには水やほとんどの薬も含まれます。
断食を免除されるのは誰ですか？
- ・急性または慢性疾患
- • 旅行者
- ・妊娠中／授乳中*
- ・月経出血／産後出血
- • 子供達
- ・精神的に不安定／判断能力に欠ける
イスラム学者の間では、母子に危害が及ぶ恐れがある場合は断食をしなくてもよいという合意がなされている。
許容される介入/投薬
- • 血液検査
- • 予防接種
- ・喘息吸入器*
- ・点耳薬*
- ・点眼薬
- ・経皮パッチ
意見の相違が存在する場合があります。患者には、地元のイマームまたはBIMAに相談するよう勧めてください。
患者に断食をしないようにアドバイスすべきでしょうか？
BIMAには、患者を低/中リスク、高リスク、超高リスクに分類するのに役立つインタラクティブな信号機ツールがあります。 www.britishima.org/Ramadan-compendium 6の章。
上位2つの段階の患者には、それぞれ「断食してはいけない」「断食すべきではない」と伝えるべきです。これらの患者には、日照時間の短い冬の時期に断食するよう勧めることを検討してください。断食を強く希望する場合は、定期的に経過を観察し、有害事象が発生した場合に備えて断食を中断する準備をしておくよう伝えてください。
非常に高いリスク – 断食は厳禁
- ・進行性心不全（EF＜35％）
- ・重度の肺高血圧症
高リスク – 断食は避けるべきです
- ・高血圧のコントロール不良
- • 最近ACSを発症（6週間以内）
- • HOCM
- ・重度の弁膜症
- ・コントロール不良の不整脈
- ・植込み型除細動器
低リスク – 個人の判断
- ・安定した高血圧
- ・安定狭心症
- ・軽度の心不全
- ・PPM（永久ペースメーカー）
- • SVT/AF
君ならできる！💪
覚えておいてください。優れた心血管医療を提供するために、心臓専門医である必要はありません。必要なのは、いつ心配すべきか、いつ治療すべきか、そしていつ専門医に紹介すべきかを知ることだけです。
自身の臨床スキルを信じ、利用可能なツール（QRISK3、BNP、心電図など）を活用し、必要に応じて遠慮なく助言を求めてください。患者とのあらゆるやり取りは、心血管疾患を予防する機会であり、それは非常に大きな力となります。
最終更新日：2025年11月｜最新のNICE、ESC、SIGNガイドラインに基づく
研修医のための、研修医指導医による、心血管医学を身近で実践的なものに。