🫀 일반의를 위한 심혈관 의학: 생존 가이드

2024년 개정 지침:

NICE CG181은 지질 조절 지침을 업데이트하고, 새로운 QRISK3 계산기를 통합했으며, 고혈압 기준치를 개정했습니다(NICE NG136). ESC/EAS 2023 이상지질혈증 지침은 이제 개인별 위험 평가를 강조합니다.

🫀 일반의를 위한 심혈관 의학: 생존 가이드

심장을 멎게 할 만큼 놀라운 지식, 하지만 실제로 심장이 멈추는 일은 없도록! 당신의 심장에 대한 자신감을 높여줄 거예요!

☕ 차와 함께하는 학습 ⏰ 시간이 부족한 일반의 수련의를 위한 정보 🚨 위험 신호 집중

최종 업데이트 날짜: 2025년 11월

요약: 오늘 여러분이 마스터할 내용

점심 식사 전에 해야 할 일이 47가지나 더 있고, 그건 아침에 해야 할 일 목록일 뿐이니까요.

이 페이지에서 다루는 내용:

• 위험 신호 및 생명을 위협하는 증상
• 진단 프레임워크 및 위험 계산기
• 일반적인 질환 관리
• 예방 전략 및 건강 증진
• 진료 의뢰 경로 및 후속 조치 안내
• MRCGP 시험 준비 팁

간략 정보 요약:

15%

심근경색 환자들은 병원에 도착하기 전에 사망합니다.

10%

심근경색 후 병원에서 사망

1-5%

운동과 무관한 심계항진에서 심각한 부정맥

15%

운동 관련 심계항진에서 심각한 부정맥

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통로: 심장혈관

🌐 웹 리소스

데이터 수집을 위한 핵심 질문

가슴 통증: "통증에 대해 이야기해 주세요. 어디서, 언제, 무엇이 통증을 유발하고, 무엇이 통증을 완화시키는지 말이에요."

숨가쁨: 숨이 차기 전에 계단을 몇 개나 오를 수 있나요?

심계항진: "리듬을 손으로 짚어볼 수 있나요? 규칙적인가요, 불규칙적인가요?"

가족 사 : "가족 중에 60세(남성) 또는 65세(여성) 미만에 심장 질환이 있는 사람이 있습니까?"

위험 신호 – 절대 놓치지 말아야 할 것들!

가슴 통증 + 발한/메스꺼움/호흡곤란 달리 입증될 때까지 ACS로 간주합니다.

가슴/등이 찢어지는 듯한 통증 = 대동맥 박리를 생각해 보세요

실신 + 심잡음 = 긴급 심장내과 진료 의뢰

발열 + 새로운 심잡음 = 다른 원인이 밝혀질 때까지 심내막염으로 간주

노인의 호흡곤란 또는 몸살 증상 = 비정형 심근경색의 유일한 특징일 수 있음

운동 관련 심계항진 = 달리 증명될 때까지 심각한 것으로 간주 (15%는 심각한 부정맥을 가지고 있음)

생각해 내다: "휴식 시 심계항진은 대개 양성입니다. 운동 중 심계항진은 다른 원인이 밝혀지기 전까지는 절대 양성이 아닙니다."

생명을 위협하는 심혈관 질환 증상

👉 모든 일반의는 이러한 사항들을 인지하고 즉시 조치를 취해야 합니다.

고전적인 프레젠테이션: 가슴 중앙을 짓누르는 듯한 통증이 팔/턱으로 방사되며, 발한, 메스꺼움, 호흡곤란을 동반합니다.

비정형적 표현: 특히 여성, 노인, 당뇨병 환자에게서 호흡곤란, 피로, 상복부 통증 등의 증상이 나타날 수 있습니다.

액션 : 999 구급차, 아스피린 300mg (금기사항이 없는 경우), GTN 투여 가능 시 투여, 지속적인 모니터링

권위 있는: 갑자기 발생하는 심한 '찢어지는' 듯한 가슴/등 통증, 통증이 다른 부위로 이동할 수 있음

검사 : 양팔 혈압 차이 >20mmHg, 맥박 결손, 새로운 심잡음

액션 : 즉시 999에 신고하고, 혈전용해술은 피하고, 긴급 CT 혈관조영술을 시행하십시오.

대규모 PE: 실신, 심한 호흡곤란, 흉통, 혈역학적 불안정

위험 요소: 최근 수술, 활동 제한, 암, 임신, 이전 정맥혈전색전증 병력

웰스 점수: 조사 지침으로 활용하십시오. 가능성이 높다고 판단되면 조사와 동시에 치료를 진행하십시오.

VT/VF: 광범위 QRS 빈맥(분당 150회 이상), 맥박이 없을 수도 있음

완전 심장 차단: 서맥(40bpm 미만) 및 증상

액션 : 맥박이 없으면 심폐소생술 및 제세동을 시행하십시오. 맥박이 있으면 응급 심장내과 진료를 받으십시오.

🩺 심혈관 평가 구조화를 위한 프레임워크

주요 증상에 대한 단계별 접근법

가슴 통증 (소크라테스)

S항목: 중앙, 좌측, 방사형?
O삽입 그림: 갑작스러운가, 점진적인가, 하루 중 언제인가?
C특징: 짓누르는 듯한, 날카로운, 타는 듯한?
R심장 박동: 팔, 턱, 등?
A관련 증상: 호흡곤란, 발한, 메스꺼움?
T타이밍: 지속 시간, 빈도?
E악화 요인: 운동, 감정, 추위?
S심각도: 1~10점 척도

호흡곤란 평가

• NYHA 수업 (계단 오르기)
• 기좌호흡 (베개 필요)
• 발작성 야간 호흡곤란
• 운동 내성 변화
• 흉통/심계항진 동반
• 발목 부종 진행 과정

집중 심혈관 검사

일반 검사

창백, 청색증, 곤봉지, 안정 시 호흡곤란, 말초 부종, 경정맥압 상승

맥박 및 혈압 측정

• 속도, 리듬, 특징, 음량
• 양쪽 팔의 혈압 측정값 차이 (20mmHg 이상 차이 시 우려)
• 말초 맥박 (요골, 경동맥, 대퇴동맥)
• 요골-대퇴 지연

심장전 검사

• Apex 비트 위치 및 특징
• 숨이 턱 막히고, 전율이 흐르고, 생생한 소리가 들린다
• 심장 소리 (S1, S2, 추가 소리)
• 심잡음(발생 시기, 위치, 방사)

위험 계산기는 언제, 어떻게 사용해야 할까요?

QRISK3

• 심혈관 질환 위험의 1차 예방
• 25세~84세
• 10년 위험도 10% 이상 = 스타틴 복용 고려
• 인종, 빈곤 등을 포함합니다.

CHA₂DS₂-VASc

• 심방세동 뇌졸중 위험 평가
• 남성은 2점 이상, 여성은 3점 이상
• 항응고 요법을 고려하십시오
• 연례 검토 필수

해즈블레드

• 항응고제 사용 시 출혈 위험
• 점수 3점 이상 = 출혈 위험 높음
• 항응고제 투여를 배제하는 데 사용하지 마십시오.
• 수정 가능한 요인을 다룹니다

조사의 적절한 활용

심전도 소견

흉통, 심계항진, 호흡곤란, 실신, 새로운 심잡음, 고혈압 진단, 수술 전 평가

BNP/NT-proBNP

심부전이 의심되는 경우: BNP >100pg/ml 또는 NT-proBNP >300pg/ml이면 6주 이내에 심초음파 검사가 필요합니다.

트로포 닌

급성 관상동맥 증후군(ACS) 의심: 내원 시 및 3시간 후 고감도 트로포닌 수치 측정. 임상적 맥락을 고려하여 해석하십시오.

긴급 의뢰가 필요한 시점 파악하기

당일 진료 의뢰: 급성 관상동맥 증후군 의심, 대동맥 박리, 대량 폐색전증, 증상성 중증 대동맥 협착증, 완전 심장 차단

2주 이내 의뢰: BNP 수치가 2000pg/ml 이상으로 심부전이 의심되며, 증상이 동반된 새로운 심잡음이 들립니다.

정기 의뢰: BNP 수치가 100-2000pg/ml인 심부전, 안정형 협심증, 심방세동 환자의 리듬 조절을 고려해야 합니다.

2차 진료 결과 해석

에코 리포트

• 좌심실 박출률(LVEF) >50% = 정상
• 좌심실 박출률(LVEF) 40-49% = 경미한 기능 장애
• 좌심실 박출률(LVEF) <40% = 중등도-중증
• 판막 압력 경사도 및 면적
• 이완기 기능 평가

혈관조영술 결과

• 협착률(%) 유의성
• 선박 관할 구역 (LAD, RCA, LCx)
• 스텐트 종류 및 고려 사항
• 관상동맥우회술(CABG) vs 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 결정
• 후속 조치 요건

🧩 증상 기반 목록을 사용하여 원인을 비교 및 대조해 보세요

흉통 감별 진단

심장의 원인

• 급성 관상동맥 증후군/심근경색 - 심한 압박감, 방사통, 자율신경계 증상 동반
• 안정형 협심증 - 예측 가능하고, 운동과 관련이 있으며, 휴식/임신성 고혈압으로 완화됨
• 심낭염 - 날카로운 통증, 자세에 따라 악화, 누워있을 때 더욱 심해짐
• 대동맥 박리 - 파열, 갑작스러운 발병, 이동성

호흡기 원인

• 폐색전증 - 흉막염, 호흡곤란 동반, 위험 요인
• 기흉 - 갑작스럽고, 급격하며, 한쪽 폐에 발생
• 폐렴 - 발열, 가래 섞인 기침을 동반함

심장 질환 이외의 원인

• 근골격계 - 움직임에 따라 재현 가능하며 촉진 시 압통이 있음
• 위식도 역류 질환 - 속쓰림, 식후 및 누웠을 때 악화
• 불안 - 공황 증상과 관련됨
• 늑연골염 - 늑연골의 압통

레드 플래그 특징

• 갑작스럽게 발생하는 심한 통증
• 팔/턱 부위 방사선 치료
• 관련 증상: 발한/메스꺼움
• 혈역학적 손상

💡 일반의가 자신 있게 진단, 관리 및 모니터링해야 하는 질환

고혈압 및 심혈관 질환 위험 관리

NICE NG136 진단 기준

• 진료실 혈압이 2회 이상 140/90mmHg 이상인 경우
• ABPM/HBPM 평균 ≥135/85mmHg
• 양쪽 팔의 혈압을 측정하고 더 높은 수치를 사용하십시오.
• 백의 고혈압을 고려하십시오

ABPM/HBPM을 언제 제공해야 할까요?

진료실 혈압이 140-180/90-120mmHg인 모든 환자는 치료 시작 전에 진단을 확인해야 합니다.

무대 1

진료실 혈압: 140-159/90-99mmHg

ABPM: 135-149/85-94mmHg

무대 2

진료실 혈압: 160-179/100-119mmHg

ABPM: ≥150/95mmHg

3단계(심각)

진료실: ≥180/120mmHg

당일 평가 필요

치료 임계값

• 1단계: 80세 미만이고 심혈관 질환 위험도가 10% 이상이거나 표적 장기 손상이 있는 경우 치료합니다.
• 2단계: 연령에 관계없이 모든 환자를 치료합니다.
• 3단계: 즉각적인 치료 + 당일 전문의 상담

1차 치료 (NICE 2024)

• 55세 미만: ACE 억제제 (기침이 있는 경우 ARB)
• 55세 이상 또는 아프리카계 카리브해인: 칼슘 채널 차단제
• 2단계: ACE-I + CCB
• 3단계: ACE 억제제 + 칼슘 채널 차단제 + 티아지드계 이뇨제

후속 일정

• 목표 달성 시까지 매월 지급
• 이후 안정화되면 3~6개월 간격으로
• 연간 검토 최소 기준
• ACE 억제제/ARB 투여 시작 2주 후 소변 및 전해질 검사를 실시하십시오.

목표 혈압

진료실 기준: 140/90mmHg 미만 (80세 이상인 경우 150/90mmHg 미만)

ABPM/HBPM: <135/85mmHg

🩺 고혈압 관리 필수 가이드

NICE NG136 정의

• 1단계 : Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
• 2단계 : 진료실 혈압 160-179/100-119mmHg, 24시간 활동 혈압 측정/가정 혈압 측정 ≥150/95mmHg
• 3단계 : 진료실 혈압 ≥180/120mmHg (중증 고혈압)

BP 목표

• <130/80 환자에게 다른 만성 질환(심혈관 질환/당뇨병/만성 신장 질환/일과성 허혈 발작/뇌졸중/말초혈관 질환)이 있는 경우
• <140/90 고혈압만 있는 경우
• <150/90 모든 조건에 대해 80세 이상인 경우

올바른 혈압 측정 기술

• 환자는 앉은 자세를 취하고 팔은 심장 높이에 위치하도록 지지합니다.
• 적절한 커프 크기 (블래더가 팔의 80% 이상을 감싸야 함)
• 측정 전 5분간 휴식
• 양쪽 팔 모두 측정하십시오 (더 높은 수치를 사용하십시오)
• 1분 간격으로 두 번 측정하세요

화이트 코트 고혈압

정의: 진료실 혈압 ≥140/90mmHg이지만 24시간 활동혈압측정/가정혈압측정 <135/85mmHg

• 노인, 여성, 비흡연자에게 더 흔함
• 연간 혈압 측정 권장
• 심혈관 질환 위험 평가를 고려하십시오
• 고혈압 치료가 필요하지 않습니다

임상적으로 중요한 백의 효과

진료실이나 클리닉의 혈압이 주간 활동혈압측정기(ABPM) 측정값을 초과하는 경우 수축기 혈압 20 mmHg or 이완기 혈압 10 mmHg 고혈압 치료제를 복용하지 않거나 복용하는 경우 모두

중증 고혈압: 혈압 >180/120

다음 조치는 표적 장기 손상을 나타내는 증상 및 검사 소견에 따라 달라집니다.

증상이 없고 진찰상 이상 소견이 없는 경우

무엇을 하기 전에 먼저:

• 심전도 및 심전도 검사를 시행하십시오 (좌심실 비대, ST 변화, 부정맥과 같은 장기 손상 징후 확인).

말단 장기 손상 징후가 나타나면:

1. 표준 항고혈압제(예: 암로디핀) 처방을 시작하십시오.
2. 그들에게 ABPM/HBPM을 하도록 하세요.
3. 7일 이내 검토

말단 장기 손상 징후가 없는 경우:

• 치료를 시작할 필요가 없습니다
1. ABPM/HBPM 설정
2. 7일 이내에 검토 후 처방 여부를 결정하십시오.
• ABPM/HBPM은 백의 고혈압을 배제하는 데 도움이 됩니다.

증상 및/또는 표적 장기 손상 징후가 나타나면

당일 입원

표적 장기 손상 증상:

• 가슴 통증
• 두통
• 발작, 우스꽝스러운 변화

표적 장기 손상 징후:

• 망막 출혈
• 유두부종
• 혼란
• 심부전 징후
• 단백뇨

갈색세포종이 의심되는 경우에도 당일 진료를 받으세요.

• 불안정형/기립성 저혈압
• 두통, 심계항진, 창백함
• 복통
• 다한증 (뚜렷한 이유 없이 과도하게 땀을 흘리는 현상)

악성(급성) 고혈압: 혈압 >220/120

입원 - 절대안정

고혈압 치료제를 추가하지 마십시오. 뇌경색의 위험 때문에 혈압을 너무 급격하게 낮추면 안 되므로, 병원에서 혈압을 낮추도록 하십시오. 병원에서는 24시간에 걸쳐 이완기 혈압을 110mmHg까지 낮추는 것을 목표로 할 것입니다.

증상 (눈-뇌-폐를 기억하세요):

• 시각 장애 (눈)
• 두통 (뇌)
• 고혈압성 뇌병증 – 의식 수준 저하, 혼란, 혼수, 간질 발작(뇌)
• 호흡곤란 (폐)

진찰 소견:

• 이완기 혈압이 220/120 mmHg를 초과하는 급성 고혈압
• 눈 : 안저검사 – 출혈 및 삼출물을 동반한 고혈압성 망막병증; 뇌부종으로 인한 유두부종
• 신장: 소변 검사 - 신부전 - 단백뇨 검사지
• 심장: 심부전 여부를 평가합니다 - 호흡곤란, 양측 폐 하엽 염발음, 발목 부종 악화
• 드물게: 혈색소뇨증, 황달, 빈혈(미세혈관병성 용혈성 빈혈)

NICE 치료 알고리즘

• 1 단계 : 55세 미만: ACE 억제제/ARB; 55세 이상: CCB
• 2 단계 : ACE-I/ARB + CCB
• 3 단계 : ACE 억제제/ARB + 칼슘 채널 차단제 + 티아지드 유사 이뇨제
• 4 단계 : 스피로놀락톤 또는 알파/베타 차단제를 추가하세요
• 변경 후 4~6주 후에 검토

동반 질환 - 어떤 고혈압 치료제가 더 나을까요?

옵션 : A – ACE 억제제 또는 ARB; B – 베타 차단제; C – 칼슘 채널 차단제; D – 티아지드계 이뇨제

CKD(만성 신장 질환)

당뇨병 없음:

• ACR <30 – 표준 지침 사용
• ACR >30 – A 제안 (ACEi/ARB)

당뇨병 환자:

• ACR >3 – A 제안 (ACEi/ARB)

ACR이 70을 초과하는 모든 환자: 제안 A (ACEi/ARB)

이뇨제는 핵심적인 2차 치료제가 될 것입니다.

• eGFR >30인 경우, D 요법(고용량 또는 1일 2회 투여)을 사용하십시오.
• eGFR <30인 경우, 루프 이뇨제(고용량 또는 1일 2회)를 사용하십시오.

만성 신장 질환 환자에게 스피로놀락톤을 투여할 때는 주의해야 합니다. 저용량으로 시작하고, 일주일 후 또는 용량 조절 후 일주일 후에 전해질 검사를 시행하며, 3개월마다 모니터링하는 것을 고려하십시오.

만성 심부전

• 환자는 이미 A(ACEi/ARB) 및 B(베타 차단제)를 복용 중이어야 합니다.

• 혈압 조절이 잘 되지 않으면 D를 추가하십시오 (이미 루프 이뇨제를 복용 중인 경우는 제외).

• A+B+D 요법에도 증상 조절이 원활하지 않으면 스피로놀락톤 또는 에플레레논 추가 투여에 대해 전문의의 상담을 받으십시오.

• B의 경우, 1차 치료제로 비소프로롤을 사용합니다.

위와 같이 스피로놀락톤 모니터링

2 당뇨병 유형

흑인이 아닌 환자:

• A(ACEi/ARB)로 시작하여 D와 C를 각각 두 번째와 세 번째 줄에 추가하세요.

흑인 환자:

• 첫 번째 줄: A+D 또는 A+C
• 두 번째 줄: A+C+D

삼중 요법이 효과가 없으면 알파 차단제, 베타 차단제 또는 스피로놀락톤을 고려하십시오.

가임기 여성의 경우 C가 1차 치료제입니다(임신 중 니페디핀).

참고 : 목표는 혈압을 낮추는 것입니다. ACE 억제제/ARB는 신장 및 심혈관계 합병증 발생률 감소 측면에서 다른 항고혈압제보다 우월하지 않습니다. 대부분의 환자는 병용 요법이 필요합니다.

1 당뇨병 유형

• A(ACEi/ARB)가 1차 치료제입니다.

• 두 번째 선택 항목으로 D 또는 C를 선택하세요.

심방 세동

• 심박수 조절이 필요한 경우, 기존 치료에 베타 차단제 또는 심박수 조절 칼슘 채널 차단제(예: 딜티아젬)를 추가하는 것을 고려하십시오.

• 이미 암로디핀을 복용 중인 경우, 딜티아젬과 같은 속도 제한 칼슘 채널 차단제(CCB)로 변경하는 것을 고려하십시오.

아프리카 카리브해라는 용어

아프리카-카리브해 용어는 이제 다음으로 대체되었습니다. 아프리카 카리브해 (r 하나, b 두 개). 아프리카계 카리브해인은 카리브해 국가에서 태어나거나 거주하는 아프리카계 사람들을 말합니다. 카리브해 국가는 자메이카와 바하마를 포함한 북미의 섬들을 가리킵니다.

특별 사례: 아프리카 카리브해 지역

아프리카계 카리브해 사람들을 위해

표준적인 항고혈압 치료 경로를 따르십시오:

• 첫 번째 줄: 암로디핀을 사용하십시오 (내약성이 좋지 않으면 티아지드를 사용하십시오).
• 두 번째 줄: ACEI(Ramipril) 또는 ARB(Losartan 또는 Candesartan) 추가
• 세 번째 줄: 티아지드를 첨가하세요

아프리카계 카리브해 거주자 중 55세 이상인 경우:

• 첫 번째 줄: 암로디핀을 사용하십시오 (내약성이 좋지 않으면 티아지드를 사용하십시오).
• 두 번째 줄: ACEI 계열 항부정맥제(ARB)는 로사르탄이나 칸데사르탄과 같은 약물을 추가하세요.

아프리카계 카리브해 출신, 모든 연령대, 고혈압 및 당뇨병 환자:

• 첫 번째 줄: 라미프릴과 같은 ACEI
• 두 번째 줄: ACEI를 중단하고 로사르탄이나 칸데사르탄 같은 ARB로 교체하세요.

ACEI 대신 ARB를 사용하는 이유는 무엇인가요?

인터넷에서 찾아보려고 했는데 답을 찾기가 어려웠습니다. 그래서 아래 내용은 제가 의대 시절 생화학을 공부할 때 떠올렸던 추측에 근거한 것입니다. 혹시 정확한 답을 알고 계시면 rameshmehay@googlemail.com으로 알려주세요.

ACE 억제제는 체내 초기 단계에서 효소를 차단하여 혈관을 수축시키는 안지오텐신의 생성을 감소시키기 때문에 혈압을 낮춥니다. 반면, ARB는 안지오텐신이 결합하는 수용체를 차단하여 혈관 수축을 방지합니다.

아프리카 카리브해 콩은 레닌 생성량이 적습니다. 그러니까 어차피 ACE가 체내에 적게 순환하는 거죠. 그러니 ACEI를 줄 필요가 없어요. 대신 남아있는 소량의 ACE가 결합하는 수용체를 차단하는 ARB를 주는 게 낫습니다. 제 생각엔 그게 이론인 것 같아요.

하지만 연구 결과를 보면 실제 임상 현장에서는 이런 현상이 나타나지 않는 것 같습니다. ARB가 ACEI보다 나은 유일한 장점은 부작용이 적다는 것뿐입니다. 아마도 복용 순응도를 높이려는 시도일 수도 있겠지만, 그렇다면 왜 모든 환자에게 똑같이 적용하지 않는 걸까요?

치료 단계를 높여야 할 시점

혈압이 목표치보다 높으면 추가 치료를 시행하십시오 (임상적 판단 및 환자의 내성을 고려하십시오).

고혈압 진단이 확정된 경우, 진료실 측정 결과를 바탕으로 약물 치료를 조정하십시오. 백의 고혈압 병력이 뚜렷하지 않은 한, 혈압 측정을 반복하거나 가정 혈압 측정 결과를 기다리면서 치료를 지연하지 마십시오.

참고: 의료보조원/간호사 - 혈압 측정 프로토콜을 준수하여 혈압 수치가 높게 나올 경우 담당 의사에게 보고하십시오.

목표

• <130/80 환자가 다른 만성 질환(심혈관 질환/당뇨병/만성 신장 질환/일과성 허혈 발작/뇌졸중/말초혈관 질환)을 앓고 있는 경우
• <140/90 고혈압만 있는 경우
• <150/90 모든 조건에 대해 80세 이상인 경우

혈압 검진 예약 시 해야 할 일

• 혈압이 목표치 이하로 떨어질 때까지 매월 치료 변경을 포함한 검토를 실시하고, 이후에는 CDM 검토표에 따라 매년 혈압, 혈액 검사 및 약물 검토를 실시합니다.
• 지질 처방: 지질 변형 프로토콜에 따라
• 생활습관 개선이나 약물 치료를 통한 항고혈압 치료 반응을 모니터링하기 위해, 특히 약물 증량에 대한 내약성이 좋지 않을 것으로 예상되는 경우, 다약제 복용, 백의 효과, 환자의 저항을 피하면서, 외래 혈압 측정 외에 24시간 활동혈압측정(ABPM)/가정혈압측정(HBPM)을 보조적으로 고려하십시오.
• 가임기 여성의 고혈압/임신 중 고혈압: 해당 NICE 지침 107을 참조하십시오.

후속 조치 및 모니터링

• 목표 혈압 달성 시까지 매월 검토
• 이후 안정화되면 3~6개월 간격으로
• 연간 최소 검진 (혈압, 심혈관 질환 위험, 생활 습관)
• ACE-I/ARB 투여 시작/변경 후 2주 후에 소변 및 전해질 검사를 실시하십시오.
• 가정에서의 혈압 측정 권장

병가 규칙 - 급성 신장 손상(AKI) 관련 조언

환자가 아플 때 급성 신장 손상/손상을 예방하기 위해 다음 사항을 알려주십시오.

감기, 독감 또는 구토나 설사와 같은 다른 질병에 걸리면 (가벼운 증상이 아닌 경우)…

기본 사항 :

• 나머지
• 무설탕 음료를 충분히 마시세요
• 카페인을 과다 섭취하면 탈수 증상이 나타날 수 있으므로 피하십시오.
• 필요에 따라 권장 복용량대로 진통제를 복용하십시오.
• 항생제 치료가 필요한지 여부를 확인하기 위해 담당 의사와 상담하십시오.
• 구토가 멈추지 않으면 주치의 또는 응급 의료 서비스(영국의 경우 111 또는 응급실)에 연락하십시오.

아래 나열된 약물 복용을 중단하십시오 (암기법: DAAMN):

• D이뇨제 – 푸로세미드, 스피로놀락톤, 인다파미드, 벤드로플루메타지드
• ACE 억제제 – 리시노프릴, 페린도프릴, 라미프릴
• ARB – 로사르탄, 칸데사르탄, 발사르탄
• M에트포르민
• NSAID – 이부프로펜, 디클로페낙, 나프록센

몸 상태가 좋아지면 약 복용을 다시 시작하세요.

일반적으로 24~48시간 동안 정상적으로 식사하고 음료를 섭취합니다.

💓 심부전 종합 관리

조짐

• 운동 시 및 휴식 시 호흡곤란 + 운동 능력 저하
• 기좌호흡, 발작성 야간호흡곤란(PND)
• 야뇨증
• 발목 부종, 복부 부종 (환자들은 복부 팽만감과 체중 증가를 호소함)
• 피로감 증가 (어지럼증/실신 동반 여부 불문)

검사 소견

• 빈호흡(SOB)
• 빈맥 (분당 100회 이상)
• 고혈압
• 폐 청진: 미세한 기저부 수포음 +/- 흉막삼출
• 청진을 통한 심장 소리: 심첨 박동이 측면으로 변위되고 심잡음이 들리며, 심첨부에서 갤럽 리듬(제3/4심음)이 나타납니다.
• 체액 저류: 발목, 복부, 천골 부종

위험 요소

• 65세 이상
• 허혈성 심장질환, 고혈압, 심방세동, 판막 심장질환, 심근병증, 심근염
• 신부전
• 빈혈
• 갑상선기능항진증

잊지 마세요...

• 가족력상 심부전 및 40세 미만 급성 심장사

심부전을 유발하거나 악화시킬 수 있는 약물

심부전을 유발할 수 있는 약물:

• 알코올
• 코카인

심부전 증상을 악화시킬 수 있는 약물 (암기법: NET CCC):

• N이부프로펜, 나프록센과 같은 SAID
• E발포성 제제 (예: 솔파돌(나트륨 함량 높음))
• T아미트립틸린과 같은 고리형 항우울제
• C딜티아젬과 같은 채널 차단제
• C프레드니솔론과 같은 오르티코스테로이드
• C셀레콕시브와 같은 OX II 억제제

조사

• 혈액 검사 : FBC, U+Es, TSH, LFT, HbA1c, 지질 프로필, BNP
• 소변 검사 혈액 및 단백질용
• ECG
• CXR
• 폐활량 측정/최대 유량 (호흡곤란의 원인이 폐 질환인지 여부를 배제하기 위해)
• ECHO – 진단 섹션을 참조하십시오.

이전에 심초음파 검사를 통해 좌심실 수축 기능 장애(LVSD)가 이미 확인된 경우, 혈액 검사를 시행하여 약물 투여에 대한 금기 사항이 있는지 평가합니다.

이전 MI

긴급 심부전 클리닉 및 심초음파 검사 2/52 이내 의뢰

심근경색 병력이 없는 증상성 심부전:

NT-proBNP 측정 (NICE 및 ASSIST)

>2000 pg/ml (236 pmol/l)

2주 내 전문의 진료 및 심장초음파 검사를 위한 긴급 의뢰

400 – 2000pg/ml

6주 후 전문의 진료 및 심장 초음파 검사를 의뢰하십시오.

<400 pg/ml

심부전 진단 가능성은 낮습니다. 증상이 지속되면 전문의와 상담을 고려하십시오.

특수한 상황들

• 임신 한 여성 (또는 산후 6개월 여성) 심부전이 의심되는 경우: 응급 입원/전문의 진료 의뢰
• 판막 질환을 동반한 심부전: 전문의 평가를 의뢰하십시오.

주의: BNP 수치 상승의 다른 원인들

• 70세 이상
• 기타 심장 관련 질환 – 좌심실 비대, 허혈, 빈맥, 우심실 과부하
• 저산소혈증 질환 – 예: 만성 폐쇄성 폐질환, 폐색전증
• 신장 질환: 사구체 여과율(GFR)이 60 미만일 때
• 당뇨병
• 간경변
• 패혈증

주의: BNP 수치는 다음과 같은 이유로 감소할 수 있습니다.

심부전 치료 - ACE 억제제, 이뇨제, 베타 차단제 등

NYHA 분류

등급 I : 제한 없음

등급 II : 일상 활동에 일부 제한이 있음 (12개월 사망률 15%)

XNUMX등급: 정상적인 활동에 심각한 제한이 있음 (12개월 사망률 30%)

XNUMX등급: 휴식 시 호흡곤란 (12개월 사망률 60%)

분류는 예후와 최적의 치료법을 결정하는 데 중요하므로, 지정된 읽기 코드를 사용하여 모든 사례에 기록해야 합니다.

관리 단계

루프 이뇨제
ACEI 또는 베타 차단제 - 한 번에 하나만 사용하세요. 당뇨병이나 체액 과다증이 있는 환자에게는 ACEI를, 협심증이 있는 환자에게는 베타 차단제를 사용하세요. 베타 차단제는 체액 과다증을 악화시킬 수 있습니다.
ACEI 및 B 차단제
모두를 위해 – 소개합니다 금연, 음주량 줄이기, 저염식, 소금 대체제 사용 자제, 비만인 경우 체중 감량, 전문가의 지도 하에 점진적인 운동
폐렴구균 백신 1회 접종 및 연례 독감 예방 접종

몇 가지 핵심 규칙

• 증상을 악화시킬 수 있는 약물(비스테로이드성 소염진통제, 칼슘 채널 차단제 등)을 검토하십시오.
• 한 번에 한 가지 약물만 추가하십시오. - 임상적 판단에 따라
• 좌심실 박출률 보존 심부전 - NICE 가이드라인에 따라 동반 질환(고혈압/허혈성 심장 질환/당뇨병)을 관리합니다.
• 좌심실 수축 기능 장애로 인한 심부전 – 1차 치료: ACE 억제제(또는 ARB) + 베타 차단제

언제 의뢰해야 할까요?

• 새로 진단된 모든 사례
• 위의 치료에도 불구하고 증상이 지속됨
• 중증 심부전(NYHA 4단계) 관리, 치료에 반응하지 않는 심부전
• 판막 질환으로 인한 심부전
• 더 이상 가정에서 관리할 수 없는 심부전
• 임신 중이거나 임신 전

BNP <100pg/ml

심부전 가능성 낮음

증상의 다른 원인을 고려해 보세요

BNP 100-2000pg/ml

6주 이내 초음파 검사

정기 심장내과 진료 의뢰

BNP >2000pg/ml

2주 이내 초음파 검사

심장내과 긴급 의뢰

NT-proBNP 등가물

더 높은 역치를 사용하십시오: <300pg/ml (가능성 낮음), 300-6000pg/ml (정상), >6000pg/ml (긴급)

이뇨제 - 주로 증상 조절에 사용됩니다.

폐울혈과 부종이 조절되고 심부전 치료가 확립되면 이뇨제 투여를 중단할 수 있습니다.

매일 체중을 측정하는 것은 체액 축적 여부와 이뇨제 필요성을 판단하는 데 유용한 지표가 될 수 있습니다. 환자에게 2일 동안 1.5~2kg 이상 체중이 증가하면 주치의에게 연락하도록 권고하십시오.

• 증상에 따라 용량을 증량 또는 감량하십시오.
• 약물 투여 시작 전과 치료 시작 후 1~2주 후에 신장 기능과 혈압을 측정하십시오(NICE).
• 기존에 만성 신장 질환 3단계 이상인 환자 및 60세 이상 환자의 경우 5~7일 이내에 조기 모니터링 시행 (NICE)

NICE에서 권장하는 루프 이뇨제

약물 치료	노인 복용량	일반적인 복용량
푸로 삽	20 - 40 mg	20-120 MG
Bumetanide	0.5 - 1 mg	1 - 5 mg
토라 세 미드	5 - 10 mg	10 - 20 mg

심부전이 확진되었고 좌심실 박출률이 보존된 환자의 경우: 푸로세미드 최대 용량 80mg (NICE)

환자 교육

• 환자에게 체중에 따라 복용량을 조절하도록 교육하십시오. 2일 동안 체중이 1.5~2kg 증가할 경우 주치의와 상의하십시오.
• 과도한 수분 섭취를 피하십시오. 하루 1.5리터의 수분을 섭취하도록 하십시오 (수분 섭취 일지를 작성하도록 권장하십시오).

IF는 D&V를 개발합니다:

• 수분 섭취를 유지하세요
• 회복될 때까지 1~2일 동안 이뇨제 복용을 중단하십시오.
• 증상이 2일 이상 지속되면 주치의에게 연락하십시오. 혈액 검사(신장 기능 검사) 및 혈압 측정이 필요하며, 필요한 경우 2차 진료기관으로 의뢰될 수 있습니다.
• 이뇨제 재투여 - 낮은 용량부터 시작

처방이 안정화되면

최소 6개월에 한 번씩 소변량과 소변량을 측정하십시오(NICE).

호흡곤란 증상 완화를 위한 다른 방법

• 오라모르프/로라제팜
• 휴대용 선풍기
• 완화 치료팀은 증상 조절과 관련하여 조언과 지원을 제공하는 유용한 자원입니다.

금기

• 크레아티닌(Cr) >150, 칼륨(K+) >5.5 및/또는 신동맥 협착증이 있는 경우
• 혈관부종
• 심각한 대동맥 협착증 또는 판막 질환
• 이러한 모든 상황에서는 참조하십시오.

주의 가임기 여성에게는 권장되지 않으며, 임신을 시도 중이거나 임신 중인 경우에는 금기입니다.

U&Es 전처리 결과 Cr 150 mmol/l로 나타나면 다음과 같이 합니다.

• 라미프릴 2.5mg을 매일 복용 (이뇨제를 병용하는 경우 1.25mg) 1주일 동안 복용하고 전해질 검사를 시행합니다.
• 그 후 라미프릴 용량을 5.0mg으로 증량하여 3주간 더 복용하십시오.
• 각 용량 증량 후 1~2주 후에 전해질 검사를 재실시하고 모든 환자의 용량을 10mg까지 점진적으로 증량하도록 시도하십시오.
• 이후에는 매년 평가 및 검토를 반복합니다.

사구체여과율(eGFR) 변화가 25%를 초과하거나 크레아티닌 수치가 30%를 초과하는 경우:

• 기타 원인(예: NSAID 병용 투여 또는 체액 부족)으로 인한 검사
• 동반 질환이 발견되지 않으면 ACEi 투여를 중단하거나 이전에 복용하던 용량으로 줄이십시오.

ACEi에 내성이 있는 환자

• 칸데사르탄과 같은 ARB를 시도해 볼 수 있습니다.
• ARB는 증상이 지속되는 중증 심부전 환자(NYHA 3단계 및 4단계)에서 ACE 억제제와 함께 사용할 수도 있습니다.
• 최근 연구 결과에 따르면 칸데사르탄이 심부전 치료에 허가된 다른 ARB(현재 로사르탄)보다 이점이 있을 수 있다는 가능성이 제기되고 있습니다.

ACEI 및 ARB에 내성이 있는 경우

2차 진료를 의뢰하거나 히드랄라진 및 질산염 투여를 고려하십시오.

K+ >6인 경우

ACEI/ARB 중지

환자들에게 경고합니다 증상은 수주에서 수개월에 걸쳐 호전됩니다.

비스프로롤

일반적인 치료 외에도 NYHA 1, 2, 3단계의 경우 비소프로롤과 같은 베타차단제 투여를 시도해 볼 수 있습니다.

여기에는 만성 폐쇄성 폐질환, 말초혈관질환, 당뇨병 및 발기부전 환자가 포함되어야 합니다.

이는 정기적인 검토를 통해 서서히 용량을 늘려가는 방식이어야 하며, 심부전 전문 간호사에게 의뢰하는 것을 고려해야 합니다.

비스오프롤(mg) 적정

주	복용량(mg)
XNUMX 주차	1.25
XNUMX 주차	2.5
XNUMX 주차	3.75
XNUMX 주차	5
8주차	7.5
12주차	10

환자에게 다음과 같은 증상이 나타나면 용량 조절을 고려하십시오:

• 증상성 저혈압
• 무증상 수축기 혈압 <90mmHg
• 서맥 (<50bpm)
• 호흡기 증상

2차 치료법

• 알도스테론 길항제 예: 스피로놀락톤 (칼륨 수치는 6 미만이어야 함)
• ARB ACEi와 협력하여
• 히드랄라진 질산염 (특히 아프리카/카리브해 출신이거나 ACEi/ARB에 내성이 있는 경우)

3차 치료법

• 심장 재동기화
• ICD – 이식형 심장 제세동기
• 관상동맥우회술, 좌심실 보조 장치, 심장 이식
• 디곡신
• 이바브라딘
• 엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)

스피로놀락톤

• 신장 기능 장애 및/또는 당뇨병성 신증 환자에게는 사용을 피하십시오.
• U&E를 6개월마다 모니터링하세요
• 칼륨 수치가 5~5.9% 사이로 상승하면 복용량을 절반으로 줄이십시오.
• K+ >6 또는 Cr >220이면 중단하십시오.

이바브라딘

• 부정맥에는 사용되지 않습니다
• SA 노드 억제제
• 맥박은 75회 이상이어야 하며, 정상 동방 리듬이어야 합니다.
• 표준 치료로 4주간 안정화 기간을 거친 후에만 시작하십시오.

디곡신

디곡신 혈중 농도는 독성이 의심되는 경우가 아니면 정기적으로 측정할 필요가 없으며, 독성이 의심되는 경우에는 투약 후 8~12시간 후에 측정해야 합니다. 하지만 디곡신 혈중 농도가 정상이라도 독성이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다.

독성 증상은 다음과 같습니다:

• 부정맥, 식욕 부진, 메스꺼움, 구토, 설사
• 혼란, 황색 시야, 흐릿한 시야, 광공포증

심장 재동기화

심실과 우심방을 모두 자극하여 수축력을 향상시킵니다.

에플레레논

• 급성 심근경색 및 좌심실 기능장애 환자는 심근경색 후 에플레레논(알도스테론 길항제) 투여로 효과를 볼 수 있으므로, 일부 환자는 이 약을 처방받고 퇴원할 수 있습니다.
• 스피로놀락톤 복용 중 여성형 유방증이 발생하는 환자에게도 투여할 수 있습니다.

ENTRESTO(사쿠비트릴/발사르탄)

• 새로운 계열의 약물 – ARNI (안지오텐신 수용체-네프릴리신 억제제)
• 네프릴리신 억제는 나트륨이뇨펩티드의 혈관확장 유발 능력에 영향을 미치고 레닌-안지오텐신 시스템을 억제하며 항비대 효과를 나타냅니다.
• ACEI/ARB와 함께 사용하지 마십시오.

심부전 검진(모니터링)

• 맥박, 혈압 및 체질량지수
• 심전도
• NYHA 분류 업데이트
• 투약 내역 검토, 반복 처방 템플릿에 진단명 지정
• 흡연 여부/금연 상담
• 알코올 섭취 및 조언
• 지질 변형
• 연례 독감 예방 접종 및 폐렴구균 백신 접종
• 지난 12개월 이내에 CDM 검토표에 따른 혈액 검사 결과 (CDM = 만성 질환 관리)
• 리콜 기능을 추가합니다

완화 치료

• 적절한 경우, 특히 최적의 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 진행성 심부전 환자의 경우, 완화 치료 및 임종 치료를 고려해야 합니다.
• 호흡곤란 환자에게는 효과를 관찰하면서 저용량 오피오이드를 투여하는 것을 고려하십시오.

병가 규칙

환자에게 다음 사항을 알려주십시오:

구토나 설사를 유발하는 장염은 쉽게 탈수증으로 이어질 수 있습니다. 독감과 유사한 증상이나 발열을 동반한 기침, 감기 또한 땀을 많이 흘리게 하여 탈수증을 유발할 수 있습니다.

탈수 증상이 있을 때는 심부전 치료에 사용되는 특정 약물이 해로울 수 있습니다.

이후 발생할 수 있는 부작용을 예방하기 위해 이러한 약물 복용을 일시적으로 중단해야 합니다.

몸 상태가 좋아지면 이 약들을 다시 복용하셔도 됩니다.

중단해야 할 약물:

ACEi/ARB/이뇨제/기타 항고혈압제/NSAIDs

증상이 2일 이상 지속되면 의사에게 연락하여 재진료를 받으십시오.

또한…

• 카페인을 과다 섭취하면 탈수 증상이 나타날 수 있으므로 피하십시오.
• 탈수 증상이 있는 동안 심부전 전문의가 약물 용량을 조절할 수 있도록 매일 체중을 측정하세요.
• 탈수 기간 동안에는 수분 섭취량을 약간 일시적으로 늘리는 것이 적절할 수 있지만, 탈수 상태가 해소되는 즉시 평소 일일 섭취량으로 돌아가 심부전 전문의의 지시를 따르십시오.
• 이부프로펜, 디클로페낙(예: 볼타렌 에멀겔®) 또는 나프록센과 같은 일반의약품 소염제는 발열이나 통증 치료에 사용해서는 안 됩니다. 이러한 상황에서는 아세트아미노펜이 여전히 권장되는 선택입니다.

경고 : 감기 및 독감에 효과적인 일부 일반 의약품에는 항염증 성분이 포함되어 있습니다. 이러한 제품을 사용하기 전에 반드시 약사와 상담하십시오.

의사가 해야 할 일:

• 수분 상태 평가(혀, 피부 탄력도 등) 및 혈압 측정
• ACEi/ARB/이뇨제/기타 항고혈압제/NSAID 복용을 1~2일간 중단하고, 정상적으로 식사 및 음주가 가능해지면 다시 복용을 시작하십시오 (NICE).

증상이 2일 이상 지속될 경우

• 약물 투여를 계속 보류하십시오
• 체온, 맥박, 혈압, 산소포화도 등의 관찰을 실시합니다.
• +/- 2차 진료기관으로 의뢰

탈수 증상

가벼운 탈수

• 마른 입
• 어지럼증
• 두통

심각한 탈수

위에서 언급한 증상 외에도 다음과 같은 증상이 포함됩니다…

• 극심한 갈증
• 평소보다 낮은 혈압
• 소변량 감소 및 소변 색깔이 진해짐

집에서 몸무게를 재세요

• 매일 같은 시간
• 3일 이내에 체중이 2kg 이상 증가하면 이뇨제 용량을 늘리고 수분 섭취량을 줄이도록 권고하십시오.

소금 소비

• 하루 6그램을 초과하여 섭취하지 마십시오.
• 환자를 영국 심장 재단(British Heart Foundation) 및 영국 영양학회(British Dietetic Society)로 안내하십시오.

유체 균형

증상이 심한 경우 하루 1.5~2리터로 제한하십시오.

금연

금연을 장려하고 지원하십시오.

알코올

권장 수준을 준수하십시오.

운동

심부전이 안정적이라면 규칙적인 저강도 신체 활동을 하십시오.

말기 심부전 (NICE & ASSIST 2023에서 발췌)

증상

주요 증상 :

• 호흡곤란, 지속적인 기침, 심장 허혈성 통증, 극심한 피로
• 심각한 신체 활동 제한 및 부종

기타 증상 :

• 식욕 부진 및 메스꺼움, 변비
• 우울증 및 불안, 불면증

• 심장내과 및 완화치료과와 협력
• 사전 의료 계획 및 심폐소생술 거부(DNACPR)에 대해 조기에 논의하십시오.

치료 경로 예측

예측하기 어려울 수 있지만 다음을 기반으로 합니다.

• 잦은 입원: 지난 12개월 동안 3회 이상 입원
• 약물 반응 불량, 호흡곤란 (NYHA IV)
• 심장성 악액질 존재, 혈청 알부민 감소
• 점진적인 eGFR 감소 + 저혈압
• 삶의 질 저하 + 일상생활 활동(ADL)에 대한 타인 의존
• 가정용 산소 공급 장치

증상 완화에 유용한 약물:

숨가쁨:

• 저용량 오로모르프/로라제팜/디아제팜
• GTN 스프레이를 사용할 수 있으나, 중증 대동맥 협착증 환자에게는 금기입니다.

심장 허혈성 통증:

• 모르핀 + 질산염

🧠 뇌졸중 및 일과성 허혈 발작(TIA) 인식 및 관리

뇌졸중 진단

간병인은 FAST 도구를 사용하여 증상을 평가할 수 있습니다.

신속 평가

• F안면 약화 - 웃을 수 있나요? 얼굴이 처져 있나요?
• A근력 약화 – 그 사람이 양팔을 모두 들어 올릴 수 있습니까?
• S언어 장애 – 말을 명확하게 하고 당신이 하는 말을 이해할 수 있나요?
• T999에 전화해야 할 때

미분(MESH-D)

• M두통
• E치질
• S엡시스
• H저혈당증
• 기타 원인 D섬망 (알코올, 약물, 탈수, 치매, 요로 감염, 하기도 감염, 의약품 및 진행성 암)

뇌졸중이 의심된다면

• 병원으로 이송 – 999에 전화하세요
• 아스피린을 주지 마십시오. 스캔 결과 대기 중이며, 필요에 따라 혈전용해술을 시행할 예정입니다.

일과성 허혈 발작(TIA) - 뇌졸중과의 차이점

일과성 허혈 발작(TIA)은 뇌, 척수 또는 눈 뒤쪽의 얇은 조직층인 망막의 일부로 가는 혈류가 일시적으로 차단되는 현상입니다. 이러한 혈류 차단은 일시적으로 뇌졸중과 유사한 증상을 유발할 수 있습니다.

하지만 일과성 허혈 발작은 뇌세포를 손상시키거나 영구적인 장애를 유발하지는 않습니다. 이것이 일반적인 뇌졸중과 다른 점입니다.

일차 진료에서의 일과성 허혈 발작(TIA) 평가 및 관리

ABCD2 점수를 이용하여 일과성 허혈 발작 후 뇌졸중 위험 평가

ABCD2 점수표

구성 요소	기준	포인트
A (나이)	≥60	1포인트
A (나이)	<60	0포인트
B (BP)	> 140/90	1포인트
C (임상적 특징)	일측성 약화	요약 포인트
	실어증	1포인트
	다른 증상들	요약 포인트
D (증상 지속 기간)	60 분 이상	요약 포인트
	10 - 59의 분	1포인트
	10 분 미만	0포인트
D2 (당뇨병)	가능	1포인트
D2 (당뇨병)	아니	0포인트

NICE는 위험도 분류 없이 모든 일과성 허혈 발작(TIA) 의심 환자를 의뢰할 것을 ABCD2 점수로 권고합니다.

하지만 브래드포드는 여전히 ABCD2를 사용하고 있습니다.

브래드포드에서는 ABCD2 점수와 일과성 허혈 발작(TIA) 발생 빈도에 따라 어떤 조치를 취해야 할지 결정됩니다.

일과성 허혈 발작(TIA)이 의심되고 ABCD2 점수가 4점 이상이거나 일주일에 TIA가 2회 이상 발생한 경우

TIA 클리닉에 최신 양식(ASSIST에서 확인)을 작성하여 팩스로 최대한 빨리 보내주십시오. 24시간 이내에 평가가 필요합니다. 당직 전문의와 통화할 수 있는 전화번호가 있을 수 있습니다.

일과성 허혈 발작(TIA) 의심 및 ABCD2 점수 <4

업데이트된 양식을 사용하여 TIA 클리닉에 의뢰하십시오. 1주일 이내에 진료를 받으셔야 합니다.

1주일 후 발생한 일과성 허혈 발작 의심 증상

일과성 허혈 발작(TIA) 클리닉으로 의뢰하십시오. 의뢰 후 1주일 이내에 진료를 받아야 합니다.

기타 중요한 경영 사항

• 임상 진찰 중에도 증상이 지속되면 환자를 응급실로 보내십시오 (뇌졸중일 수 있습니다!).
• 일과성 허혈 발작이 의심되는 모든 환자에게는 다음을 투여해야 합니다. 아스피린 300mg을 즉시 복용하세요 그리고 TIA 클리닉에서 진료를 받을 때까지 매일 75mg씩 복용을 계속합니다. 다른 방법도 제안할 수 있습니다. 클로피도그렐 75mg 아스피린 대신 - 브래드포드에서 선호되는 선택
• 일과성 허혈 발작(TIA) 환자는 다음과 같아야 합니다. 한 달 동안 운전하지 않음 TIA 클리닉에서 진료를 받고 다른 지시를 받을 때까지는 이 조언을 기록해 두십시오.
• 사건 목격자는 환자와 함께 병원에 와야 합니다.
• TIA 클리닉 진료 전에 추가적인 증상이 나타나면 응급실로 가십시오.

일과성 허혈 발작 클리닉 제외 기준

• 45세 미만 - 신경과 진료 의뢰
• 의식 상실
• 폭포
• 현기증
• 혼란
• 요실금
• 기억상실증
• 단독성 현기증/복시/구음장애
• 감각 증상이 한쪽 팔다리 또는 얼굴의 일부에만 국한됨

예방 유형에 대한 안내입니다.

1차 예방: 질병이 발생하기 전에 예방하는 것을 목표로 합니다. 예: 예방 접종, QRISK 수치는 높지만 과거 허혈성 심장 질환 병력이 없는 환자에게 스타틴 투여.

이차 예방: 이미 발생한 질병의 영향을 줄이는 것을 목표로 합니다. 예를 들어, 뇌졸중을 이미 겪은 환자에게 클로피도그렐을 투여하거나, 심근경색을 이미 겪은 환자에게 저용량 아스피린을 투여하는 경우가 있습니다.

3차 예방: 지속적인 후유증을 남기는 질병의 영향을 완화하는 것을 목표로 합니다. 예: 심장 또는 뇌졸중 재활 프로그램, 만성 질환 관리 프로그램

뇌졸중의 1차 예방

• 정상 혈압 유지
• QRISK가 10%를 초과하는 경우 아토르바스타틴 20mg(NICE) 또는 40mg(BHH)을 고려하십시오.
• 허혈성 심장질환이 있는 경우 지질 관리로 뇌졸중 위험을 줄일 수 있습니다. 아토르바스타틴 80mg
• 판막 심장 질환과 심방세동이 있는 모든 환자는 와파린/NOAC 투여를 고려해야 합니다. 판막 질환이 없는 심방세동 환자의 경우에만 CHA2DS2VASc 점수를 사용하여 항응고제 사용 여부를 결정하십시오.
• 건강한 생활 습관 조언 – 식단, 음주, 운동 및 금연 관련 조언 및 치료

뇌졸중의 이차 예방

즉, 고위험군이 감염되지 않도록 예방하는 것입니다.

• AF 와파린/NOAC으로 평가 및 치료해야 합니다.
• BP - 혈압은 130/80mmHg 미만으로 유지해야 합니다(양측 관상동맥 협착증으로 150/90mmHg 미만인 경우는 제외). 필요한 경우 혈압 강하 치료를 시행합니다.
• 병력이 있는 모든 환자 허혈성 뇌졸중 켜져 있어야 합니다 클로피도그렐 저용량 아스피린보다 심혈관계 사망률과 뇌졸중 재발률을 낮추는 데 더 효과적이기 때문에 선호됩니다.
• 허혈성 뇌졸중 후 환자는 다음 치료를 받아야 합니다. 아스피린 & 디피리다몰 클로피도그렐을 복용할 수 없거나 금기인 경우
• 스타틴 - 연령, 성별 또는 콜레스테롤 수치와 관계없이 일과성 허혈 발작/허혈성 뇌졸중 병력이 있는 모든 환자에게 투여해야 합니다. 아토르바스타틴 80mg
• 금연 그리고 건강한 생활 습관에 대한 조언
• 장애를 유발하지 않는 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작(TIA) 환자는 모두 긴급 전문의 진료를 고려해야 하며, 특히 동측 고등급 협착증 환자는 다음과 같은 이점을 얻을 수 있습니다. 경동맥 내막 절제술

심방세동 환자의 뇌졸중 예방 - CHA2DS2-VASc

암호	상태	포인트
C	울혈성 심부전 (또는 좌심실 수축 기능 장애)	1포인트
H	고혈압: 혈압이 지속적으로 140/90 mmHg 이상인 경우 (또는 약물로 치료받는 고혈압)	1포인트
A2	연령 ≥75 년	요약 포인트
D	당뇨병	1포인트
S2	이전에 뇌졸중, 일과성 허혈 발작(TIA) 또는 혈전색전증이 있었던 경우	요약 포인트
V	혈관 질환(예: 말초동맥질환, 심근경색, 대동맥 플라크)	1포인트
A	65~74세	1포인트
Sc	성별 범주 (예: 여성)	1포인트

CHA2DS2-VASc 점수의 최대값은 9점입니다(단순히 각 열을 더하면 10점이 될 것이라고 예상할 수 있지만, 연령별 최대 점수는 2점(65세 미만 0점, 65~74세 1점, 75세 이상 2점)이기 때문입니다).

CHA2DS2-VASc 점수와 연간 뇌졸중 위험도

점수	뇌졸중의 연간 위험 추정치	위험 수준
0	0.2%	저위험
1	0.5-1%	여성은 위험도가 낮고, 남성은 위험도가 낮거나 중간 정도입니다.
2	2-3%	여성은 위험도가 낮음에서 중간 정도, 남성은 위험도가 중간에서 높음
3	3-4%	모두에게 중간에서 높은 위험
4	5-6%
5	7-10%
6	10-13%
7 또는 8	11-15%
9	12-18%

중요 사항

• 다양한 뇌졸중 연구에서 CHA2DS2VASc 점수에 따른 연간 뇌졸중 위험률에 대해 서로 다른 결과를 제시하고 있습니다. 이 표는 평균값을 보여주지만 신뢰 구간은 넓을 수 있습니다.
• 뇌졸중 발생률은 연구 환경(병원 vs 지역사회), 연구 대상 집단(임상시험 대상 vs 일반 인구), 민족 등에 따라 다릅니다.
• 신장 기능 장애 환자의 허혈성 뇌졸중 위험 점수의 예측 능력은 의문스럽다
• 항응고 치료는 기본적으로 위험을 약 50% 정도 줄여줍니다.따라서 연간 뇌졸중 위험 예측치가 4%인 사람이 항응고제를 복용하면 연간 뇌졸중 위험 예측치는 2%가 됩니다.
• 항응고 치료를 받는다고 해서 연간 뇌졸중 위험이 완전히 사라지는 것은 아니며, 단지 감소되는 것임을 유의하십시오.
• 항응고제 복용 시 연간 약 2~3% 정도의 출혈 위험이 있다는 점을 잊지 마십시오. 이 중 일부는 치명적일 수 있습니다. (HASBLED 점수 참조)
• 이러한 모든 사항을 환자에게 설명하여 환자 개개인에게 적합한 선택을 할 수 있도록 해야 합니다.

주요 출혈 위험 평가를 위한 HAS-BLED 점수

암호	상태	포인트
H	고혈압: (조절되지 않는, 수축기 혈압 >160 mmHg)	1포인트
A	신기능 이상: 투석, 신장 이식, 크레아티닌 >2.26 mg/dL 또는 >200 µmol/L	1포인트
A	간 기능 이상: 간경변 또는 빌리루빈 수치가 정상치의 2배 이상이거나 AST/ALT/AP 수치가 정상치의 3배 이상	1포인트
S	뇌졸중: 뇌졸중 병력	1포인트
B	출혈: 이전에 심각한 출혈이 있었거나 출혈 경향이 있는 경우	1포인트
L	불안정한 INR: 불안정하거나 높은 INR 또는 치료 범위 내 시간(Time in Therapeutic Range)이 60% 미만인 경우	1포인트
E	노인: 65세 이상	1포인트
D	약물 - 항혈소판제, SSRI, NSAID 등 (즉, 출혈 위험을 높이는 약물)	1포인트
D	알코올 (주 8잔 이상)	1포인트

계산된 HAS-BLED 점수는 0에서 9 사이입니다.

HAS-BLED 점수 및 출혈 위험

점수	환자 100인년당 출혈 횟수
0	환자 100인년당 1회 출혈 발생
1	환자 100인년당 1회 출혈 발생
2	환자 100인년당 2건의 출혈
3	환자 100인년당 4건의 출혈
4	환자 100인년당 9건의 출혈
5	환자 100인년당 10건의 출혈
6, 7, 8, 9	발생 빈도가 너무 낮아 정확한 위험도를 판단하기 어렵습니다. 출혈 발생률은 10%를 넘을 가능성이 높습니다.

HAS-BLED 점수는 항응고제를 복용하는 환자의 주요 출혈 위험을 추정하여 심방세동 치료에서 위험-이익 균형을 평가하는 데 사용됩니다.

3점 이상이면 "고위험"을 나타냅니다.하지만 일부 위험 요인을 수정할 수 있으므로 항응고제를 투여할 수 없다는 의미는 아닙니다. 환자가 심각한 출혈 위험이 높은 경우 항응고제 외의 다른 치료법을 고려해야 합니다.

출혈성 뇌졸중 후유증

• 심혈관 질환 위험이 매우 높은 경우가 아니면 항혈소판제는 권장되지 않습니다.
• 스타틴은 일반적으로 권장되지 않습니다.
• 전문가의 조언을 구하는 것이 좋습니다
• 허혈성 뇌졸중과 같이 급성이 아닌 혈압 강하

코딩을 잊지 마세요

• QoF에서 STROKE/TIA 코드를 읽으십시오.
• 문제 및 요약 목록에 추가
• 적절한 S1 템플릿/ARDENS를 사용하세요.
• 연례 CDM 검토를 위한 리콜 항목 추가
• 반복 투여할 템플릿 약물에 진단을 할당합니다.

연례 뇌졸중 리뷰

다음을 수행하십시오.

• 블러드: U+Es, HbA1C 플러스 (스타틴 신규 투여 또는 용량 변경 시 3개월 후 ALT만 측정)
• BP : 고혈압 프로토콜을 따르십시오
• BMI
• 약물 치료: 약물 복용 순응도 및 부작용에 대해 문의하고, 검토 날짜를 변경하고, 약물 검토 완료를 기록합니다.
• 우울증 선별검사
• 라이프스타일 관련 용품: 흡연 여부 및 금연 상담, 음주 상담
• 간병인 정보 추가적인 도움이 필요하면 간병인에게 문의하세요.

잊지 마세요...

• 이 모든 과정을 S1 템플릿(ARDENS) 작성을 통해 완료하십시오.
• CDM 검토표를 참조하십시오.
• 간호사는 간호사 주도 진료 프로토콜을 준수해야 합니다.
• 검토된 약물을 추가하고 적절한 반복 처방 약물에 진단을 지정합니다.
• 리콜을 이동하세요

💊 종합적인 지질 관리 및 스타틴 요법

LDL 콜레스테롤 수치가 매우 높으면 주의하세요.

환자의 LDL 수치가 매우 높다면, 유전적 침투율이 다양한 가족성 고콜레스테롤혈증(FH)이 있는 것일까요?

그런 경우라면, 우리는 사실상 2차 예방에 대한 논의를 하고 있는 셈입니다.

분류는 예후와 최적의 치료법을 결정하는 데 중요하므로, 지정된 읽기 코드를 사용하여 모든 사례에 기록해야 합니다.

스타틴과 심장 질환 이외의 이점

스타틴은 그 외에도 많은 유익한 효과를 가져올 수 있습니다.

혈관 항염 효과

이 약들은 혈관 항염증 효과가 있으며, 예를 들어 코로나19에 감염되었을 경우 중환자실 입원 위험을 줄여줄 수 있습니다 (스타틴을 복용하지 않은 심혈관 질환 환자는 위험이 증가했지만, 평균치로 돌아가지는 않았고, 스타틴 복용은 유익한 효과를 보였습니다).

항암 특성

스타틴의 항암 효과는 다양한 암에서 확인되었습니다. 덴마크의 대규모 코호트 연구에서 스타틴을 전혀 사용하지 않은 환자들과 비교했을 때, 스타틴 사용자들은 유방암을 포함한 13가지 암 유형에서 암 관련 사망률이 유의미하게 감소한 것으로 나타났습니다.

최근 연구의 진전은 스타틴이 암에서 항종양 면역 반응을 강화하는 데 관여한다는 사실이 밝혀진 것입니다.

히프 라인

영국 인구의 대다수는 암이나 심혈관 질환으로 사망할 것이므로, 이 중 하나의 위험을 줄이는 것만으로도 충분하지 않을까요? (덧붙여 말하자면, 전이 위험도 줄여줍니다.)

스타틴 복용 시 근육통은 어떻게 관리해야 할까요?

근육통은 조금 더 복잡합니다. 아토르바스타틴과 심바스타틴은 로수바스타틴과 프라바스타틴(요즘 누가 프라바스타틴을 진지하게 쓰나요???)보다 지용성이 더 높지만, 이것이 근육통에 대한 간단한 해결책은 아닌 것 같습니다... 그냥 로수바스타틴을 쓰세요.

실제로는 다음과 같이 해야 합니다.

1. 항상 아토르바스타틴부터 시작하십시오.

• 40mg 1차 예방
• 80mg 이차 예방

2. 근육통이 있는 경우 CPK 수치를 확인하고 중단하십시오.

CPK 수치를 꼭 확인해야 합니다. 수치가 높게 나왔다면 스타틴을 다시 복용해서는 안 됩니다. 또한, 수치가 높게 나왔다면 4~6주 후에 다시 검사하는 것이 중요합니다. 스타틴 복용과 무관하게 수치가 높은 경우도 있기 때문입니다.

3. CPK 수치가 정상 범위라면 6~8주 정도 기다려 통증이 완화되는지 확인하십시오.

(대부분의 경우 애초에 스타틴이 원인이 아니었기 때문에 큰 차이가 없습니다.)

그렇지 않다면 우리에게는 두 가지 선택지가 있습니다.

• 옵션 : 같은 스타틴을 다시 처방하되, 몇 주에 걸쳐 이전 용량까지 서서히 증량하세요. 70% 이상의 환자들이 통증 없이 이전 스타틴을 복용할 수 있을 겁니다. 하지만 이 방법은 요크셔 지역 환자들에게서 흔히 퉁명스러운 반응을 불러일으키며, 그들의 앵글로색슨어 어원을 들먹이는 경우가 많습니다!
• 옵션 B : 다른 계열의 스타틴을 처방하세요. 영국에서는 대부분 아토르바스타틴과 로수바스타틴만 사용하므로, 기존에 아토르바스타틴을 복용한 환자에게는 로수바스타틴을, 그 반대의 경우에는 아토르바스타틴을 처방하는 것이 편리합니다.

언론의 부정적인 보도 때문에 스타틴 복용을 꺼리고 마가린에 들어있는 식물성 스테롤을 시도해보고 싶어하는 환자들은 어떻게 해야 할까요?

하지만 만약 환자가 언론의 과장된 부정적인 보도 때문에 스타틴 복용을 원하지 않는다면 어떻게 해야 할까요? 또는 스스로 먼저 시도해 보거나 식물성 스테롤과 같은 더 자연적인 방법을 사용해 보고 싶다고 말하는 환자는 어떻게 해야 할까요?

1차 예방 설정

1차 예방 대상자가 식단을 바꾸고 싶다면 그것은 전적으로 본인의 선택입니다. 스타틴은 1차 예방 환경에서 효과가 입증되었지만, 나머지는 모두 겉치레에 불과하며, 특히 마가린이나 요구르트에 들어 있는 식물성 스테롤은 매우 비싼 겉치레일 뿐입니다!

식품 업계는 콜레스테롤 감소에 대한 수요를 바탕으로 수백만 파운드 규모의 시장을 창출해냈습니다. 베네콜(Benecol)이나 플로라 프로액티브(Flora pro.activ)와 같은 마가린은 혈중 유해 지방 수치를 낮추는 데 도움이 된다는 연구 결과가 있습니다. 하지만 이러한 제품들은 일반 마가린보다 최대 4배나 비쌉니다.

그들은 흔히 4주 만에 14~15% 감량 효과를 주장하지만, 이는 환자들이 매일 빵 네 조각에 스프레드를 듬뿍 발라 먹을 경우에만 해당됩니다!

더 나은 접근 방식

사람들이 1차 예방 차원에서 지질 수치를 개선하고 싶다면, 대부분의 경우 알코올과 정제 탄수화물 섭취를 줄이는 것이 더 효과적일 것입니다.

스타틴 복용을 여전히 꺼리는 환자들을 위한 이차 예방

이차 예방은 더 어렵습니다.

• 심근경색 환자 4명 중 1명은 즉시 사망하며, 이 수치는 다시 악화되고 있습니다.
• 초기 급성 질환에서 살아남은 사람들 중 거의 모두가 혈관 질환으로 사망할 것입니다.

현실

그들에게는 앞으로 닥칠 모든 건강 위험이 도사리고 있습니다 (물론 아직 죽지는 않았지만요). 위험을 줄이고 싶다면 약을 복용하고 생활 습관을 개선하세요. 생활 습관 변화는 위험을 줄여주지만, 이는 약물 치료와는 별개입니다.

환자가 약 복용을 거부하는 것은 환자의 선택이지만, 향후 질병 발생 위험이 증가한다는 점을 환자가 이해하는 것이 중요합니다. 간단히 말해서 그렇습니다.

방탄복 비유

만약 당신이 이미 심장마비나 다른 심혈관 질환을 경험한 환자라면, 당신은 심혈관 질환과의 전쟁에 휘말린 것입니다. 좋든 싫든, 당신은 이미 총격전에 뛰어든 것입니다.

심장마비에서 살아남은 행운아 중 한 명이 되는 것은 마치 총알이 팔에 맞은 것과 같습니다. 스타틴을 복용하는 것은 방탄조끼를 입은 것과 같은 느낌이죠.

다른 총알들이 날아오고 있다는 걸 알면서도 정말로 그걸 벗고 싶으세요?

추신: 방탄조끼 = 금속이나 케블라로 보강된 두꺼운 천으로 만든 소매 없는 재킷으로, 총알과 파편으로부터 보호하기 위해 착용합니다.

🌙 라마단 기간 동안 문화적 맥락을 고려한 심혈관 관리

심혈관 질환 환자를 위한 라마단 및 금식 관련 조언

금식은 건강하고 판단 능력이 있는 성인 무슬림에게 의무이지만, 예외 사항도 있습니다. 예외를 받을 수 있는 사람들 중에서도 금식을 원하는 사람들이 있을 수 있습니다. 이러한 의사를 존중하는 것이 중요하지만, 환자가 스스로 약물 복용량을 조절하는 등의 부작용을 방지하기 위해 라마단 시작 6~8주 전에 미리 계획을 세우는 것이 좋습니다.

라마단 금식에 관하여

라마단 금식은 29일 또는 30일 동안 새벽부터 해질녘까지 지속됩니다. 음력을 따르기 때문에 매년 약 10일씩 앞당겨집니다.

단식하는 사람들은 일반적으로 하루에 두 끼를 먹습니다. 보통 새벽녘에 소량의 식사(수후르)를 하고, 해가 진 후에 푸짐한 식사(이프타르)를 합니다. 낮 시간 동안에는 음식이나 음료를 섭취하지 않습니다. 물과 대부분의 약도 포함됩니다.

금식 의무에서 면제되는 사람은 누구인가요?

• 급성 또는 만성 질환
• 여행자
• 임신/수유 중*
• 월경/산후 출혈
• 어린이
• 정신적으로 불안정하거나 판단 능력이 부족함

*이슬람 학자들은 산모나 아이에게 위험이 닥칠 경우 금식하지 않아도 된다는 데 의견을 같이하고 있습니다.

허용되는 시술/투약

• 혈액 검사
• 예방접종
• 천식 흡입기*
• 귀약*
• 안약
• 경피 패치

*의견 차이가 있을 수 있습니다. 환자분들께서는 지역 이맘이나 BIMA에 문의하여 조언을 구하도록 권장해 주십시오.

환자에게 단식을 하지 말라고 권해야 할까요?

BIMA는 환자를 저위험/중위험, 고위험, 초고위험으로 분류하는 데 도움이 되는 대화형 신호등 도구를 제공합니다. www.britishima.org/Ramadan-compendium 6 장에서.

상위 두 단계에 속하는 환자들에게는 각각 '금식을 절대 해서는 안 됨'과 '금식을 하지 않는 것이 좋음'을 알려주어야 합니다. 겨울철처럼 짧은 기간에는 금식을 권장하는 것도 고려해 볼 수 있습니다. 만약 환자가 금식을 고집한다면 정기적으로 상태를 모니터링하고, 이상 반응 발생 시 금식을 중단할 준비를 하도록 안내해야 합니다.

매우 위험함 - 절대 금식하지 마십시오

• 진행성 심부전 (EF <35%)
• 중증 폐고혈압

고위험군 - 단식 금지

• 제대로 조절되지 않는 고혈압
• 최근 ACS 발생 6주 이내
• HOCM
• 심각한 판막 질환
• 제대로 조절되지 않는 부정맥
• 이식형 심장 제세동기

위험도 낮음 – 개인 판단에 따라 결정

• 안정형 고혈압
• 안정형 협심증
• 경미한 심부전
• PPM (영구 심박 조율기)
• 상심실성 빈맥/심방세동

할 수 있어요! 💪

명심하세요: 훌륭한 심혈관 질환 환자를 진료하기 위해 심장 전문의가 될 필요는 없습니다. 언제 걱정해야 하고, 언제 치료해야 하며, 언제 다른 전문가에게 의뢰해야 하는지 알기만 하면 됩니다.

자신의 임상 기술을 믿고, 사용 가능한 도구(QRISK3, BNP, ECG)를 활용하며, 필요할 때는 주저하지 말고 조언을 구하십시오. 모든 환자와의 접촉은 심혈관 질환을 예방할 수 있는 기회이며, 이는 매우 강력한 힘을 지닙니다.

이제 수고한 자신에게 커피 한 잔으로 보상을 해 주세요 ☕

최종 업데이트: 2025년 11월 | 최신 NICE, ESC 및 SIGN 가이드라인 기반

일반의 수련의를 위해 일반의 교육자들이 만든 책 - 심혈관 의학을 쉽고 실용적으로 접할 수 있도록

🫀 일반의를 위한 심혈관 의학: 생존 가이드

요약: 오늘 여러분이 마스터할 내용

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똑똑한 정보: 필수적인 심혈관 건강 상식

데이터 수집을 위한 핵심 질문

위험 신호 – 절대 놓치지 말아야 할 것들!

1. 놓쳐서는 안 될 위험 신호 및 상황

2. 진단 접근법 및 검사

주요 증상에 대한 단계별 접근법

가슴 통증 (소크라테스)

호흡곤란 평가

집중 심혈관 검사

일반 검사

맥박 및 혈압 측정

심장전 검사

위험 계산기는 언제, 어떻게 사용해야 할까요?

QRISK3

CHA₂DS₂-VASc

해즈블레드

조사의 적절한 활용

심전도 소견

BNP/NT-proBNP

트로포 닌

긴급 의뢰가 필요한 시점 파악하기

2차 진료 결과 해석

에코 리포트

혈관조영술 결과

3. 감별 진단 프레임워크

흉통 감별 진단

심장의 원인

호흡기 원인

심장 질환 이외의 원인

레드 플래그 특징

4. 일반적인 증상

고혈압 및 심혈관 질환 위험 관리

NICE NG136 진단 기준

ABPM/HBPM을 언제 제공해야 할까요?

무대 1

무대 2

3단계(심각)

치료 임계값

1차 치료 (NICE 2024)

후속 일정

목표 혈압

5. 고혈압 개요

NICE NG136 정의

BP 목표

올바른 혈압 측정 기술

화이트 코트 고혈압

임상적으로 중요한 백의 효과

중증 고혈압: 혈압 >180/120

증상이 없고 진찰상 이상 소견이 없는 경우

증상 및/또는 표적 장기 손상 징후가 나타나면

악성(급성) 고혈압: 혈압 >220/120

NICE 치료 알고리즘

동반 질환 - 어떤 고혈압 치료제가 더 나을까요?

CKD(만성 신장 질환)

만성 심부전

2 당뇨병 유형

1 당뇨병 유형

심방 세동

아프리카 카리브해라는 용어

특별 사례: 아프리카 카리브해 지역

ACEI 대신 ARB를 사용하는 이유는 무엇인가요?

치료 단계를 높여야 할 시점

목표

혈압 검진 예약 시 해야 할 일

후속 조치 및 모니터링

병가 규칙 - 급성 신장 손상(AKI) 관련 조언

6. 심부전 개요

조짐

검사 소견

위험 요소

잊지 마세요...

심부전을 유발하거나 악화시킬 수 있는 약물

조사