NICE CG181 atnaujintos lipidų kiekio keitimo gairės, integruota nauja QRISK3 skaičiuoklė ir peržiūrėtos hipertenzijos ribos (NICE NG136). ESC/EAS 2023 dislipidemijos gairėse dabar pabrėžiamas individualus rizikos vertinimas.
🫀 ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ MEDICINA ŠEIMOS GYDYTOJAMS: Jūsų išgyvenimo vadovas
Širdį sustabdančios žinios be tikro širdies sustojimo – jūsų pasitikėjimo savimi stipriklis!
Atnaujinimo data: 2025 m. lapkričio mėn.
Santrauka: Ką šiandien įvaldysite
Nes iki pietų turite dar 47 dalykus, kuriuos turite nuveikti, ir tai tik rytinis sąrašas
Ką apima šis puslapis:
- • Įspėjamieji ženklai ir gyvybei pavojingi atvejai
- • Diagnostikos sistemos ir rizikos skaičiuoklės
- • Įprastų ligų valdymas
- • Prevencijos strategijos ir sveikatos stiprinimas
- • Siuntimo keliai ir tolesnės gairės
- • MRCGP egzamino pasiruošimo patarimai
Trumpai apie faktus:
Greitas naršymas
📥 Atsisiuntimai
kelias: ŠIRDIES KRAUJAGYSLIŲ
- Vestklifas
- AKF inhibitoriai – kaip juos pradėti vartoti.docx
- Prieširdžių virpėjimas.pptx
- CHD registrai, protokolai ir paslaugų sąranka.pptx
- Įgimta širdies liga.pptx
- Vainikinių arterijų kalcifikacija KT nuotraukoje – ką daryti 2022.pptx
- ŠKL gyvenimo būdo patarimai - paciento lapelis.docx
- GVT, PE, D-dimeras ir Wellsas.pptx
- EKG atlikimo protokolas.docx
- Echokardiografija.pptx
- Širdies nepakankamumas – išsamus dusulio įvertinimas.pptx
- Širdies nepakankamumas – paliatyvioji ir gyvenimo pabaigos priežiūra.docx
- Širdies nepakankamumas.pptx
- Širdies ūžesiai – kuris yra kuris.pptx
- Hipertenzija - kraujospūdžio stebėjimo namuose lapas.docx
- Hipertenzija.pptx
- Lipidai, statinai ir širdies ir kraujagyslių ligų prevencija.pptx
- Medicininė statistika – širdies ir kraujagyslių ligų rizika ir gyvenimo būdo nauda.docx
- MI – kaip atpažinti EKG.pdf
- MI – mokslas, EKG ir trombolizė.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitacijos – išsamus vadovas.pptx
- Palpitacijos 10 žingsnių.pptx
- Panikos priepuolis arba širdies smūgis.pdf
- Periferinių arterijų liga.pptx
- Pirminė prevencija ir ŠKL rizikos vertinimas.pptx
- QT intervalas ir pailgėjimas.pptx
- Dažnio valdymas AF, IHD ir LVSD.pptx
- Stabilios krūtinės anginos ir išeminės širdies ligos valdymas.pptx
- Statinai ir kepenų funkcijos tyrimai.docx
- Sinkopė – alpimas ir juokingi posūkiai.pptx
- MOKYMAS - Prieširdžių virpėjimo OSCE atvejai.docx
- MOKYMAS - kraujospūdis OSCEs.doc
- MOKYMAS - dusulys - atvejis.ppt
- MOKYMAS - KŠL atvejo scenarijus.ppt
- MOKYMAS - ŠKL rizika - 4 atvejų analizės - apskaičiuoti ir paaiškinti.doc
- MOKYMAS - Hipertenzijos OSCE atvejai.docx
- Didysis posūkis dėl aspirino vartojimo – pamoka apie medicininius tyrimus.pptx
Pagrindiniai duomenų rinkimo klausimai
Raudonos vėliavėlės – ko nepraleisti!
Laipsniškas pagrindinių simptomų gydymas
Krūtinės skausmas (Sokratas)
- Site: Centrinis, kairysis, spinduliuojantis?
- Onset: Staigus, laipsniškas, paros laikas?
- CVeikėjas: Gniuždantis, aštrus, deginantis?
- Radiacija: ranka, žandikaulis, nugara?
- Asusiję: tuštinimasis, prakaitavimas, pykinimas?
- Timitavimas: trukmė, dažnumas?
- Epaaštrina: mankšta, emocijos, šaltis?
- SKiekybė: skalė nuo 1 iki 10
Dusulio įvertinimas
- • NYHA klasė (lipant laiptais)
- • Ortopnėja (reikalingos pagalvės)
- • Paroksizminė naktinė dispnėja
- • Pratimų tolerancijos pokyčiai
- • Susijęs krūtinės skausmas / palpitacijos
- • Čiurnos patinimo progresavimas
Tikslinis širdies ir kraujagyslių tyrimas
Bendra apžiūra
Blyškumas, cianozė, klubų traškėjimas, dusulys ramybės būsenoje, periferinė edema, JVP padidėjimas.
Pulso ir kraujospūdžio įvertinimas
- • Greitis, ritmas, charakteris, garsumas
- • Abiejų rankų kraujospūdis (>20 mmHg skirtumas = susirūpinimas)
- • Periferiniai pulsai (stipininis, miego arterijos, šlaunikaulio)
- • Radijo ir šlaunikaulio sąnario vėlavimas
Prekardialinis tyrimas
- • „Apex“ ritmo vieta ir veikėjas
- • Vėdulys, virpulys, apčiuopiami garsai
- • Širdies tonai (S1, S2, papildomi garsai)
- • Triukšmas (laikas, vieta, spinduliuotė)
Kada ir kaip naudoti rizikos skaičiuotuvus
QRISK3
- • Pirminė širdies ir kraujagyslių ligų rizikos prevencija
- • Amžius 25–84 metai
- • 10 metų rizika ≥10 % = apsvarstyti statinų vartojimą
- • Apima etninę kilmę, nepriteklių
CHA₂DS₂-VASc
- • Prieširdžių virpėjimo (PV) insulto rizikos vertinimas
- • Balas ≥2 (vyrams) arba ≥3 (moterims)
- • Apsvarstykite antikoaguliantų vartojimą
- • Reikalinga metinė peržiūra
HAS-BLED
- • Kraujavimo rizika vartojant antikoaguliantus
- • Balas ≥3 = didelė kraujavimo rizika
- • Nenaudokite antikoaguliantams atmesti
- • Atsižvelgti į modifikuojamus veiksnius
Tinkamas tyrimų panaudojimas
EKG indikacijos
Krūtinės skausmas, palpitacijos, dusulys, sinkopė, nauji ūžesiai, hipertenzijos diagnozė, priešoperacinis įvertinimas
BNP / NT-proBNP
Įtariamas širdies nepakankamumas: BNP >100pg/ml arba NT-proBNP >300pg/ml, todėl echoskopija atliekama per 6 savaites.
Troponinas
Įtariamas ŪKS: didelio jautrumo troponinas nustatytas atvykimo metu ir po 3 valandų. Interpretuoti atsižvelgiant į klinikinį kontekstą.
Atpažinimas, kada reikia skubiai kreiptis
Antrinės priežiūros rezultatų interpretavimas
Echo ataskaitos
- • Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija >50 % = normalu
- • KSIF 40–49 % = lengvas sutrikimas
- • KSIF <40 % = vidutinio sunkumo–sunkus
- • Vožtuvų gradientai ir plotai
- • Diastolinės funkcijos įvertinimas
Angiografijos rezultatai
- • Stenozės reikšmingumas (%)
- • Laivų teritorijos (LAD, RCA, LCx)
- • Stentų tipai ir pasekmės
- • Sprendimai dėl koronarinės arterijos šuntavimo (CABG) ir PCI
- • Tolesni reikalavimai
Krūtinės skausmo diferencinė diagnozė
Širdies priežastys
- • AKS/MI – gniuždantis, spinduliuojantis, su autonominės nervų sistemos simptomais
- • Stabili krūtinės angina – nuspėjama, susijusi su fiziniu krūviu, palengvėja poilsiui / staigiam negalavimui
- • Perikarditas – aštrus, pozicinis, blogesnis gulint
- • Aortos disekacija – plyšimas, staigus atsiradimas, migruojantis
Kvėpavimo priežastys
- • PE – pleuritas, su SOB, rizikos veiksniai
- • Pneumotoraksas – staigus, aštrus, vienpusis
- • Pneumonija – su karščiavimu, produktyviu kosuliu
Ne širdies priežastys
- • MSK – atkartojama judant, jautri palpuojant
- • GERL – deginimas, sustiprėjęs po valgio, gulint
- • Nerimas – susijęs su panikos simptomais
- • Kostochondritas – jautrios šonkaulių kremzlės
Raudonosios vėliavos funkcijos
- • Staiga prasidėjęs stiprus skausmas
- • Spinduliuotė į rankas/žandikaulį
- • Susijęs prakaitavimas / pykinimas
- • Hemodinamikos sutrikimas
Hipertenzijos ir širdies bei kraujagyslių ligų rizikos valdymas
NICE NG136 diagnostiniai kriterijai
- • Klinikinis kraujospūdis ≥140/90 mmHg 2 ir daugiau kartų
- • Vidutinis ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Pamatuokite abiejų rankų kraujospūdį (naudokite didesnį rodmenį)
- • Apsvarstykite baltojo chalato hipertenziją
Kada siūlyti ABPM/HBPM
Visiems pacientams, kurių kraujospūdis klinikoje yra 140–180/90–120 mmHg, diagnozės patvirtinimui prieš pradedant gydymą.
1 Etapas
Klinika: 140–159/90–99 mmHg
AKS: 135–149/85–94 mmHg
2 Etapas
Klinika: 160–179/100–119 mmHg
AKS: ≥150/95 mmHg
3 etapas (sunkus)
Klinika: ≥180/120 mmHg
Reikalingas tos pačios dienos įvertinimas
Gydymo slenksčiai
- • 1 etapas: Gydyti, jei <80 metų + ŠKL rizika ≥10 % arba pažeisti tiksliniai organai
- • 2 etapas: gydyti visus pacientus, nepriklausomai nuo amžiaus
- • 3 etapas: Neatidėliotinas gydymas + specialisto konsultacija tą pačią dieną
Pirmos eilės gydymas (NICE 2024)
- • <55 metų: AKF inhibitorius (arba ARB, jei kosulys)
- • ≥55 metų arba afro-karibietiškos kilmės: kalcio kanalų blokatorius
- • 2 veiksmas: ACE-I + CCB
- • 3 veiksmas: AKF-I + KKB + tiazidų tipo diuretikas
Tolesnių veiksmų tvarkaraštis
- • Kas mėnesį, kol bus pasiektas tikslas
- • Tada, kai stabilizuojasi, kas 3–6 mėnesius
- • Minimalus metinis peržiūrėjimo limitas
- • Patikrinkite neinvazinį ir priešlaikinį gydymą praėjus 2 savaitėms po AKF-I/ARB vartojimo pradžios
Tikslinis kraujospūdis
Klinika: <140/90 mmHg (arba <150/90, jei ≥80 metų)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
NICE NG136 apibrėžimai
- • 1 etapas: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • 2 etapas: Klinika 160–179/100–119 mmHg, AKS/AKS ≥150/95 mmHg
- • 3 etapas: Klinika ≥180/120 mmHg (sunki hipertenzija)
BP tikslai
- • <130/80 jei pacientas serga kita lėtine liga (ŠKL / CD / LKL / TIP / ŠKL / PVD)
- • <140/90 jei tik hipertenzija
- • <150/90 jei visomis sąlygomis vyresnis nei 80 metų
Tinkama kraujospūdžio matavimo technika
- • Pacientas sėdi, ranka atremta širdies lygyje
- • Tinkamas manžetės dydis (pūslė apima ≥80 % rankos)
- • Prieš matavimą darykite 5 minučių pertrauką
- • Matuokite abiejose rankose (naudokite didesnį rodmenį)
- • Atlikite 2 matavimus, kas 1 minutę
Baltojo kailio hipertenzija
Apibrėžimas: Klinikinis kraujospūdis ≥140/90 mmHg, bet AKS/HBPM <135/85 mmHg
- • Dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms, moterims, nerūkantiems
- • Rekomenduojamas metinis kraujospūdžio stebėjimas
- • Apsvarstykite ŠKL rizikos vertinimą
- • Nereikia antihipertenzinio gydymo
Kliniškai reikšmingas baltojo chalato poveikis
Klinikoje ar biure matuojamas kraujospūdis viršija dienos ABPM rodiklį 20 mmHg sistolinis or 10 mmHg diastolinis nesant arba esant gydymui antihipertenziniais vaistais
Sunki hipertenzija: kraujospūdis >180/120
Tolesni veiksmai priklauso nuo simptomų ir apžiūros požymių, rodančių tikslinių organų pažeidimą.
JEI NĖRA SIMPTOMŲ IR APŽIŪROS POŽYMIŲ
Prieš ką nors darydami:
- • Atlikite EKG ir ACR (norint nustatyti organų pažeidimo požymius, tokius kaip kairiojo skilvelio hipertrofija, ST pokyčiai, disritmija).
Jei yra kokių nors organų pažeidimo požymių:
- 1. Pradėti vartoti standartinį antihipertenzinį vaistą (pvz., amlodipiną).
- 2. Paprašykite jų atlikti ABPM/HBPM
- 3. Peržiūra per 7 dienas
Jei nėra organų pažeidimo požymių:
- • Nereikia pradėti gydymo
- 1. Sutvarkykite ABPM/HBPM
- 2. Peržiūrėkite per 7 dienas – tada nuspręskite dėl recepto
- • ABPM/HBPM padės atmesti baltojo chalato hipertenziją
JEI PASIREIŠKIA SIMPTOMAI IR (ARBA) ORGANŲ TAIKINIŲ PAŽEIDIMO POŽYMIAI
GLAIDYTA Į LIGONINĘ TĄ PAČIĄ DIENĄ
Tikslinių organų pažeidimo simptomai:
- • Krūtinės skausmas
- • galvos skausmas
- • Priepuoliai, juokingi posūkiai
Tikslinių organų pažeidimo požymiai:
- • Tinklainės kraujavimas
- • Papiloedema
- • Sumišimas
- • Širdies nepakankamumo požymiai
- • Proteinurija
Taip pat tą pačią dieną nukreipkite, jei įtariate feochromocitomą:
- • Labilinė / posturalinė hipotenzija
- • Galvos skausmas, palpitacijos, blyškumas
- • Pilvo skausmas
- • Diaforezė (per didelis prakaitavimas be aiškios priežasties)
Piktybinė (akceleruota) hipertenzija: kraujospūdis >220/120
GLOBIMAS Į LIGONINĘ – GRIEŽTAS LOVOS REŽIMAS
NEPRIDĖKITE jokių antihipertenzinių vaistų nes nenorite per greitai sumažinti kraujospūdžio dėl galimo smegenų infarkto – verčiau leiskite tai padaryti ligoninei. Ligoninė sieks per 24 valandas sumažinti diastolinį kraujospūdį iki 110 mmHg.
Simptomai (atminkite: akys-smegenys-plaučiai):
- • Regos sutrikimas (akių)
- • Galvos skausmas (smegenų)
- • Hipertenzinė encefalopatija – sąmonės pritemimas, sumišimas, koma, epilepsijos priepuoliai (smegenyse)
- • Dusulys (plaučiuose)
Apžiūros požymiai:
- • Ūmiai aukštas kraujospūdis, kai diastolinis kraujospūdis >220/120 mmHg
- • AKYS: Fundoskopija – hipertenzinė retinopatija su kraujavimais ir eksudatais; smegenų edemos sukelta disko edema
- • INKSTAI: Šlapimo tyrimas – inkstų nepakankamumas – proteinurijos matuoklis
- • ŠIRDYS: Įvertinkite širdies nepakankamumą – SOB, bibazalinį krepą, blogėjančią čiurnos edemą
- • Retai: hemoglobinurija, gelta, anemija (mikroangiopatinė hemolizinė anemija)
NICE gydymo algoritmas
- • Žingsnis 1: <55 metų: AKF-I/ARB; ≥55 metų: KKB
- • Žingsnis 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Žingsnis 3: AKF-I/ARB + KKB + tiazidų tipo diuretikas
- • Žingsnis 4: Pridėti spironolaktoną arba alfa/beta blokatorių
- • Peržiūra po 4–6 savaičių po kiekvieno pakeitimo
GRETUTINĖS LIGOS – KURIE HTN RX YRA GERESNI?
Nustatymai: A – AKF inhibitoriai arba ARB; B – beta blokatoriai; C – kalcio kanalų blokatoriai; D – tiazidų tipo diuretikai
CKD (lėtinė inkstų liga)
Nesergant diabetu:
- • ACR <30 – taikyti standartines rekomendacijas
- • ACR >30 – pasiūlymas A (ACEi/ARB)
Sergant diabetu:
- • ACR >3 – pasiūlymas A (ACEi/ARB)
Visiems pacientams, kurių ACR >70: pasiūlymas A (ACEi/ARB)
Diuretikai bus pagrindiniai antros eilės vaistai:
- • eGFR >30, vartoti D (didesnes dozes arba du kartus per parą)
- • eGFR <30, vartoti kilpinius diuretikus (didesnes dozes arba du kartus per parą)
Atsargiai, sergant lėtine inkstų liga (LIK). Pradėkite mažą dozę, po savaitės arba po savaitės po dozės koregavimo patikrinkite šlapimo ir ekstrasistolių dažnį ir apsvarstykite stebėjimą kas 3 mėnesius.
Lėtinis širdies nepakankamumas
Įveskite 2 diabetą
Ne juodaodžiai pacientai:
- • Pradėkite nuo A (ACEi/ARB) ir pridėkite D bei C kaip antrą ir trečią eilutes
Juodaodžiai pacientai:
- • 1 eilutė: A+D arba A+C
- • 2 eilutė: A+C+D
Jei trigubas gydymas neveiksmingas, apsvarstykite α blokatorių, B arba spironolaktono vartojimą.
Vaisingo amžiaus moterims C yra pirmo pasirinkimo vaistas (nifedipinas nėštumo metu).
Pastaba: Tikslas – sumažinti kraujospūdį. A (AKF inhibitoriai/ARB) nėra pranašesni už kitus hipertenziją mažinančius vaistus mažinant inkstų ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimus. Daugumai pacientų reikalingas kombinuotas gydymas.
Įveskite 1 diabetą
Prieširdžių virpėjimas
Terminas „Afrikos Karibai“
Afro-karibų terminas dabar pakeistas Afrikos Karibai (viena „r“, dvi „b“). Afrikos Karibų jūros regiono gyventojai yra Afrikos kilmės asmenys, gimę arba gyvenantys Karibų jūros regiono valstybėje. Karibų jūros regiono valstybės yra Šiaurės Amerikos salos, įskaitant Jamaiką ir Bahamas.
YPATINGAS ATVEJIS: AFRIKOS KARIBŲ JŪROS REGIONAS
Afrikos Karibų jūros regionui
Laikykitės standartinio antihipertenzinio vaisto recepto:
- • 1-oji eilutė: vartoti amlodipiną (arba tiazidą, jei netoleruojamas)
- • 2 eilutė: Pridėti AKFI (Ramiprilis) arba ARB (losartanas arba kandesartanas)
- • 3 eilutė: Įpilkite tiazido
Afrikos Karibų saloms, vyresnėms nei 55 metų:
- • 1-oji eilutė: vartoti amlodipiną (arba tiazidą, jei netoleruojamas)
- • 2 eilutė: Pridėkite ARB, pvz., losartaną arba kandesartaną (ne AKF inhibitorių).
Afrikos Karibų salų gyventojams + bet kokio amžiaus + aukštas kraujospūdis + diabetas:
- • 1-oji eilutė: AKF inhibitoriai, tokie kaip ramiprilis
- • 2 eilutė: Nustokite vartoti AKFI, pakeiskite juos ARB, pvz., losartanu ar kandesartanu.
Kodėl ARB vietoj AKF?
Bandžiau ieškoti atsakymo internete ir buvo sunku. Taigi, toliau pateiktas atsakymas pagrįstas mano prielaida, grįžtant prie mūsų biochemijos medicinos studentų laikų... Jei žinote teisingą atsakymą, praneškite man el. paštu rameshmehay@googlemail.com
Kraujospūdis sumažėja, nes AKF inhibitoriai blokuoja fermentą ankstyvoje sistemos stadijoje, todėl sumažėja angiotenzino, kuris gali susiaurinti kraujagysles, gamyba. Tuo tarpu ARB padeda kraujagyslėms išvengti susiaurėjimo, blokuodami receptorius, prie kurių jungiasi angiotenzinas.
Afrikos Karibų jūros regione gaminama mažiau renino. Taigi, cirkuliuoja mažiau AKF. Todėl nėra prasmės duoti AKF. Vietoj to duokite ARB, kuris blokuoja receptorius, prie kurių prisijungia likęs mažas AKF kiekis. Manau, kad tokia yra teorija.
Tačiau iš to, ką matau tyrimų srityje, realioje praktikoje to nematyti. Vienintelis ARB pranašumas, palyginti su AKFI, yra mažesnis šalutinis poveikis. Tad galbūt jie bando padidinti atitiktį. Bet kodėl gi to nepadarius visiems?
KADA REIKIA SUSTIPRINKTI GYDYMĄ
Pridėkite papildomą gydymą, jei kraujospūdis > tikslinis (atsižvelkite į klinikinį vertinimą ir paciento toleravimą)
Jei patvirtinta hipertenzijos diagnozė, koreguokite vaistus pagal klinikinius rodmenis, neatidėliokite kartodami kraujospūdžio matavimus ar laukdami kraujospūdžio matavimų namuose, nebent yra stiprus baltojo chalato efekto pasireiškimas.
PASTABA: SPS / SLAUGYTOJAI – LAIKYKITĖS KRAUJAUS MATAVIMO PROTOKOLO, KADA REIKIA SIŲSTI PADIDĖJUSĮ RODMENĮ PAS ŠEIMOS GYDYTOJĄ
TIKSLAI
- • <130/80 jei pacientas serga kita lėtine liga (ŠKL / CD / LKL / TIA / ŠKL / PVD)
- • <140/90 jei tik hipertenzija
- • <150/90 jei visomis sąlygomis vyresnis nei 80 metų
KĄ DARYTI KRŪPESIO PERŽIŪROS SUSITIKIMO METU
- • Mėnesinė apžiūra SU gydymo pakeitimu, kol kraujospūdis nukris žemiau tikslinio lygio, po to metinė kraujospūdžio apžiūra, kraujo tyrimų ir vaistų kiekio peržiūra pagal CDM peržiūros lentelę
- • Lipidų receptas: Pagal lipidų modifikavimo protokolą
- • Apsvarstykite ABPM/HBPM kaip klinikoje atliekamų AKS matavimų papildymą, siekiant stebėti atsaką į antihipertenzinį gydymą gyvenimo būdo pokyčiais ar vaistais, jei vaistų dozių didinimas bus blogai toleruojamas, vengiant polifarmatijos, „balto chalato“ efekto, paciento pasipriešinimo.
- • Hipertenzija vaisingo amžiaus moterims / hipertenzija nėštumo metu: Žr. atitinkamas NICE gaires 107
Stebėjimas ir stebėjimas
- • Mėnesinės peržiūros, kol bus pasiektas tikslinis AKS
- • Tada, kai stabilizuojasi, kas 3–6 mėnesius
- • Metinis minimalus patikrinimas (kraujospūdis, širdies ir kraujagyslių ligų rizika, gyvenimo būdas)
- • Patikrinkite U&E praėjus 2 savaitėms po AKF-I/ARB vartojimo pradžios/keitimo
- • Rekomenduojama stebėti kraujospūdį namuose
LIGOS DIENOS TAISYKLĖS – Patarimas dėl AKI
Kad išvengtumėte ŪMINIOS INKSTŲ PAŽEIDIMO / PAŽEIDIMO, pacientams, sergantiems, patariama:
Jei peršalote, susirgote gripu ar kitomis ligomis, tokiomis kaip vėmimas ar viduriavimas (nebent tai būtų lengvas atvejis)…
Pagrindai:
- • Poilsis
- • Gerkite daug skysčių be cukraus
- • Venkite per didelio kofeino kiekio, nes tai gali sukelti dehidrataciją
- • Prireikus vartokite skausmą malšinančius vaistus rekomenduojamomis dozėmis.
- • Kreipkitės į savo šeimos gydytoją, kad sužinotumėte, ar gydymas antibiotikais yra būtinas
- • Jei vemiate nekontroliuojamai, kreipkitės į savo šeimos gydytoją arba skubios medicinos pagalbos tarnybą (111 arba A&E, jei esate JK).
Nustokite vartoti toliau išvardytus vaistus (mnemonika: DAAMN):
- • DURETINIAI VAISTAI – furozemidas, spironolaktonas, indapamidas, bendroflumetazidas
- • ACE inhibitoriai – lizinoprilis, perindoprilis, ramiprilis
- • ARB – losartanas, kandesartanas, valsartanas
- • METFORMINAS
- • NSAID – ibuprofenas, diklofenakas, naproksenas
Vėl vartokite vaistus, kai pasijusite gerai
Paprastai 24–48 valandas valgant ir geriant normaliai
SIMPTOMAI
- • Dusulys fizinio krūvio metu ir ramybės būsenoje + sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas
- • Ortopnėja, PND (paroksizminė naktinė dispnėja)
- • Naktinė šlapinimasis
- • Patinusios kulkšnys, patinęs pilvas (pacientai skundžiasi pilvo pūtimu ir svorio augimu)
- • Didėjantis nuovargis (+/- galvos svaigimas/sinkopė)
APŽIŪROS ŽENKLAI
- • Tachipnėja (SOB)
- • Tachikardija >100 dūžių per minutę
- • Aukštas kraujospūdis
- • Plaučių auskultacija: Smulkios bazinės krepitacijos +/- pleuritas
- • Širdies auskultacija: šoniniu būdu pasislinkęs viršūnės plakimas ir širdies ūžesys, galopo ritmas viršūnėje (3/4 širdies garsai)
- • Skysčių susilaikymas: čiurnos, pilvo, kryžkaulio edema
RIZIKOS VEIKSNIAI
- • Amžius >65
- • Išeminė širdies liga, hipertenzija, prieširdžių virpėjimas, širdies vožtuvų liga, kardiomiopatija, miokarditas
- • Inkstų nepakankamumas
- • Anemija
- • Tirotoksikozė
Nepamirškite…
- • Šeimos HX širdies nepakankamumas + staigi širdies mirtis iki 40 metų amžiaus
Vaistai, galintys sukelti/pabloginti širdies nepakankamumą
Vaistai, galintys sukelti ŠN:
- • Alkoholis
- • Kokainas
Vaistai, kurie gali pabloginti ŠN simptomus (mnemonika: NET CCC):
- • NSAID, tokie kaip ibuprofenas, naproksenas
- • Eputojantys preparatai, pvz., „eff Solpadol“ (didelis natrio kiekis)
- • Tricikliniai antidepresantai, tokie kaip amitriptilinas
- • CKanalų blokatoriai, tokie kaip Diltiazemas
- • Cortikosteroidai, tokie kaip prednizolonas
- • COX II inhibitoriai, tokie kaip celekoksibas
TYRIMAI
- • Kraujo tyrimai: FBC, U+Es, TSH, LFT, HbA1c, lipidų profilis, BNP
- • Šlapimo panardinimas dėl kraujo ir baltymų
- • EKG
- • CXR
- • Spirometrija / Didžiausias kraujo tekėjimas (siekiant atmesti plaučių sukeltas SOB priežastis)
- • ECHO – žr. diagnostikos skyrių
Jei LVSD jau patvirtintas ankstesniu echoskopijos tyrimu, atliekami kraujo tyrimai, siekiant įvertinti vaistų kontraindikacijas.
Ankstesnis MI
SKUBIAI kreipėsi į širdies nepakankamumo kliniką ir echoskopiją per 2/52
Simptominis ŠN be ankstesnio miokardo infarkto (MI):
NT-proBNP matavimas (NICE ir ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
SKUBIAI REIKIA SIUNTIMO specialisto įvertinimui + echoskopijai po 2 savaičių
400 – 2000 pg/ml
Po 6 savaičių nukreipkite specialisto įvertinimui + echoskopijai
<400 pg / ml
ŠN diagnozė mažiau tikėtina – jei simptomai vis dar išlieka, apsvarstykite galimybę pasikonsultuoti su specialistu.
Ypatingos bylos
- • Nėščia moteris (arba moterims praėjus 6 mėnesiams po gimdymo) įtariamas širdies nepakankamumas: skubios pagalbos priėmimo / siuntimo specialistas
- • ŠN su vožtuvų liga: nukreipti specialisto įvertinimui
DĖMESIO: Kitos padidėjusio BNP priežastys
- • Amžius >70
- • Kiti širdies sutrikimai – kairiojo skilvelio hipertrofija, išemija, tachikardija, dešiniojo skilvelio perkrova
- • Hipokseminės būklės, pvz., LOPL, plaučių embolija
- • Inkstų: kai GFR <60
- • Diabetas
- • Kepenų cirozė
- • Sepsis
DĖMESIO: BNP kiekis sumažėja
Širdies nepakankamumo gydymas – AKF, diuretikai ir beta adrenoblokatoriai
NYHA KLASIFIKACIJA
I klasė: Jokių apribojimų
II laipsnis: Tam tikras normalios veiklos apribojimas (15 % mirtingumas per 12 mėnesių)
III klasė: Sunkus normalios veiklos apribojimas (30 % mirtingumas per 12 mėnesių)
IV klasė: SOB ramybės būsenoje (60 % mirtingumas per 12 mėnesių)
Klasifikacija yra svarbi, nes ji apibrėžia prognozę ir optimalų gydymą – visais atvejais ji turi būti registruojama naudojant nurodytą skaitymo kodą.
VALDYMO ŽINGSNIAI
- Kilpinis diuretikas
- AKF arba B blokatorius – tik po vieną. AKF, jei pacientas serga diabetu arba skysčių pertekliumi. BB, jei pacientas serga krūtinės angina. BB pablogina skysčių perteklių.
- AKF ir B blokatoriai
- Visiems – GYVENIMO BŪDAS – mesti rūkyti, sumažinti alkoholio kiekį, laikytis mažai druskos turinčios dietos, vengti ir druskos pakaitalų, jei yra antsvorio, numesti svorio, atlikti prižiūrimą laipsnišką mankštą
- Vienkartinė pneumokokinė vakcina ir metinė gripo vakcina
Kai kurios pagrindinės taisyklės
- • Peržiūrėkite vaistus, kurie gali pabloginti simptomus – NVNU, kalcio kanalų blokatorius
- • Vienu metu įdėkite tik po vieną vaistą – pagal klinikinį vertinimą
- • ŠN su išsaugota EF – gydyti gretutines ligas (HTN/IŠL/CD) pagal NICE gaires
- • ŠN dėl kairiojo skilvelio sistolinės disfunkcijos – pirmo pasirinkimo gydymas AKF inhibitoriais (arba ARB) + beta blokatoriais
KADA KREIPTIS
- • Visi naujai diagnozuoti atvejai
- • Simptominis, nepaisant minėto gydymo
- • Sunkaus ŠN (NYHA IV klasės) gydymas, kai ŠN nereaguoja į gydymą
- • Širdies nepakankamumas dėl vožtuvų ligos
- • ŠN, kurios nebegalima gydyti namuose
- • Nėštumas arba priešlaikinis pastojimas
BNP <100 pg/ml
Širdies nepakankamumas mažai tikėtinas
Apsvarstykite kitas simptomų priežastis
BNP 100–2000 pg/ml
Aidas per 6 savaites
Įprastas siuntimas pas kardiologą
BNP >2000 pg/ml
Aidas per 2 savaites
Skubus siuntimas pas kardiologą
NT-proBNP ekvivalentai
Naudokite aukštesnes ribas: <300 pg/ml (mažai tikėtina), 300–6000 pg/ml (įprasta), >6000 pg/ml (skubi)
DIURETIKAI – daugiausia naudojami simptomams kontroliuoti
Kai plaučių užgulimas ir edema kontroliuojami ir pradedamas taikyti širdies nepakankamumo gydymas, diuretikų vartojimą galima nutraukti.
Kasdienis savęs svėrimas gali būti naudingas rodiklis, ar kaupiasi skysčiai ir ar reikalingi diuretikai. Patarkite pacientams kreiptis į savo šeimos gydytoją, jei per 2 dienas svoris priauga daugiau nei 1.5–2 kg.
- • Titruokite dozę ↑ arba ↓ pagal simptomus
- • Prieš pradedant gydymą ir 1–2 savaites po gydymo pradžios išmatuokite inkstų funkciją ir kraujospūdį (NICE)
- • Ankstesnis stebėjimas per 5–7 dienas tiems, kurie serga 3 ar aukštesnės stadijos LNL, ir tiems, kurie yra vyresni nei 60 metų (NICE)
Rekomenduojamas kilpinis diuretikas (NICE)
| Vaistas | Dozė senyvo amžiaus žmonėms | Įprasta dozė |
|---|---|---|
| Furosemidas | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanidas | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemidas | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Pacientams, kuriems patvirtinta ŠN + išsaugota EF: MAKSIMALI FUROZEMIDO DOZĖ 80 mg (NICE)
Pacientų švietimas
- • Mokykite pacientus koreguoti dozę pagal svorį – APTARITE su šeimos gydytoju, jei svoris priauga 1.5–2 kg per 2 dienas
- • Venkite per didelio skysčių vartojimo – išgerkite 1.5 litro skysčių per dieną (PAPRAŠYKITE jų vesti skysčių vartojimo dienoraštį)
IF plėtoja duomenų ir verifikacijos procesą:
- • Palaikykite skysčių vartojimą
- • NUTRAUKITE diuretikų vartojimą 1–2 dienoms, kol pasveiksite
- • Jei išlieka ilgiau nei 2 dienas, kreipkitės į šeimos gydytoją – reikės atlikti kraujo tyrimus (inkstų) + kraujospūdį +/- siuntimą pas antrinės sveikatos priežiūros specialistą
- • Vėl pradėti vartoti diuretikus – pradėti mažesne doze
KAI Rx stabilizavosi
Šlapimo ir plaučių edemos matavimas (U&E) atliekamas bent kartą per 6 mėnesius (NICE).
Kiti dusulio simptomų kontrolės būdai
- • Oramorfas/lorazepamas
- • Rankinis ventiliatorius
- • Paliatyviosios pagalbos komanda yra naudingas patarimų ir palaikymo šaltinis simptomų kontrolės klausimais
KONTRAINDIKUOTA
- • jei Cr >150, K+ >5.5 ir (arba) inkstų arterijos stenozė
- • Angioedema
- • Reikšminga aortos vožtuvo stenozė arba vožtuvų liga
- • Visose šiose situacijose žr.
ATSARGIAI vaisingo amžiaus moterims ir kontraindikuotinas, jei bandote pastoti arba esate nėščia
Jei prieš gydymą šlapimu ir estrogenais nustatytas Cr <150 mikromol/l, K+ <5 ir Na+ >130 mmol/l, tuomet:
- • 2.5 mg ramiprilio per parą (1.25 mg, jei kartu vartojami diuretikai) vieną savaitę, stebint šlapimo ir plaučių būklę.
- • Tada dar tris savaites padidinkite dozę iki 5.0 mg ramiprilio
- • Pakartotinai patikrinkite U&E praėjus 1–2 savaitėms po kiekvieno dozės didinimo ir stenkitės visiems pacientams dozę padidinti iki 10 mg.
- • Vėliau pakartotiniai ultragarsiniai tyrimai ir tyrimai kasmet
Jei eGFR pokytis >25% arba Cr padidėjimas >30%:
- • Ix dėl kitų priežasčių, pvz., kartu vartojami NVNU arba skysčių trūkumas
- • Jei nerandama kitos priežasties, nutraukite AKF inhibitorių vartojimą arba sumažinkite dozę iki anksčiau toleruotos.
Pacientai, netoleruojantys AKF inhibitorių
- • Galima išbandyti ARB, pvz., kandesartaną
- • ARB taip pat gali būti vartojamas kartu su AKF pacientams, sergantiems sunkia širdies nepakankamumu (NYHA 3 ir 4), kuriems simptomai išlieka.
- • Naujausi duomenys rodo, kad kandesartanas gali būti pranašesnis už kitus širdies nepakankamumui gydyti licencijuotus ARB (šiuo metu – losartaną).
Jei netoleruojate AKF ir ARB
Kreipkitės į antrinę priežiūrą arba apsvarstykite hidralazino ir nitrato vartojimą
Jei K+ >6
NUTRAUKITE AKF/ARB
ĮSPĖJIMAS pacientams simptomų pagerėjimas per kelias savaites ar mėnesius
Bisoprololis
Be įprasto gydymo, kai liga serga I, II ir III NYHA laipsnio liga, reikėtų išbandyti beta adrenoblokatorių, pvz., bisoprololį.
Tai turėtų apimti pacientus, sergančius LOPL, PVD, diabetu ir ED.
Dozė turėtų būti palaipsniui didinama, reguliariai peržiūrint pacientą – apsvarstykite siuntimo pas širdies nepakankamumo slaugytoją praktiką galimybę.
Bisoprololis (mg) DOZĖS ATIDĖJIMAS
| savaitė | Dozė (mg) |
|---|---|
| PIRMA SAVAITĖ | 1.25 |
| ANTRA SAVAITĖ | 2.5 |
| TREČIA SAVAITĖ | 3.75 |
| PENKTA SAVAITĖ | 5 |
| AŠTUONI SAVAITĖ | 7.5 |
| DVYLIKTA SAVAITĖ | 10 |
Apsvarstykite dozės titravimą atgal, jei pacientui pasireiškia:
- • Simptominė hipotenzija
- • Asimptominis sistolinis kraujospūdis <90 mmHg
- • Bradikardija <50 dūžių per minutę
- • Kvėpavimo takų simptomai
Antros eilės gydymas
- • Aldosterono antagonistai pvz., spironolaktonas (K+ turi būti mažesnis nei 6)
- • ARB kartu su ACEi
- • Hidralazino nitratas (ypač afrikiečiams/karibiečiams ir tiems, kurie netoleruoja AKF inhibitorių/ARB)
Trečios eilės gydymas
- • Širdies resinchronizacija
- • ICD – implantuojamas širdies defibriliatorius
- • CABG, kairiojo skilvelio pagalbinis įtaisas, širdies transplantacija
- • Digoksinas
- • Ivabradinas
- • Entresto (Sacubitril / Valsartan)
SPIRONOLAKTONAS
- • Venkite esant inkstų funkcijos sutrikimui ir (arba) diabetinei nefropatijai
- • Stebėti U&E KAS 6 MĖNESIUS
- • Dozė PUSPER MAŽINAMA, jei K+ padidėja nuo 5 iki 5.9
- • SUSTOTI, jei K+ >6 arba Cr >220
IVABRADINAS
- • NENAUDOJAMAS ESANT ARITMIJAI
- • SA mazgų inhibitorius
- • Pulsas turi būti 75 ar daugiau kartų per dūžius, sinusinis ritmas
- • Pradedama tik po 4 savaičių stabilizavimo laikotarpio taikant standartinį gydymą
DIGOKSINAS
Įprasto digoksino kiekio matavimo nereikia, nebent įtariamas toksiškumas; tokiu atveju kiekį reikia matuoti praėjus 8–12 valandų po dozės pavartojimo. BŪTINA DĖMESIO, kad toksinis poveikis gali pasireikšti ir esant normaliam digoksino kiekiui.
Toksiškumo simptomai yra šie:
- • Aritmija, anoreksija, pykinimas, vėmimas, viduriavimas
- • Sumišimas, geltonas matymas, neryškus matymas, fotofobija
Širdies resinchronizacija
Stimuliuoja abu skilvelius ir Rt prieširdžius, kad pagerėtų susitraukimas
EPLERENONAS
- • Pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu ir kairiojo skilvelio disfunkcija, po miokardo infarkto naudingas eplerenonas (aldosterono antagonistas), todėl kai kurie pacientai gali būti išrašyti be šios priežasties.
- • Taip pat galima skirti, jei pacientams, vartojantiems spironolaktoną, išsivysto ginekomastija
ENTRESTO (Sacubitril / Valsartan)
- • Nauja vaistų klasė – ARNI (angiotenzino receptorių-neprilizino inhibitorius)
- • Neprilizino slopinimas veikia natriuretinių peptidų gebėjimą sukelti vazodilataciją, taip pat slopina renino-angiotenzino sistemą ir turi antihipertrofinį poveikį.
- • NENAUDOJAMAS su AKF inhibitoriais / ARB
ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO APŽVALGA (STEBĖJIMAS)
- • Pulsas, kraujospūdis ir KMI
- • EKG
- • Atnaujinti NYHA klasifikaciją
- • Vaistų peržiūra, diagnozės priskyrimas pakartotiniam šablonui
- • Patarimai dėl rūkymo statuso / metimo
- • Alkoholio vartojimas ir patarimai
- • Lipidų modifikavimas
- • Metinė skiepai nuo gripo ir Pneumovac
- • Kraujo tyrimai pagal CDM peržiūros lentelę per pastaruosius 12 mėnesių (CDM = lėtinių ligų valdymas)
- • Pridėti atšaukimą
PALIATYVI PRIEŽIŪRA
- • Apsvarstykite paliatyviąją ir gyvenimo pabaigos priežiūrą, kai tai tinka, paprastai pacientams, sergantiems pažengusiu širdies nepakankamumu, kurio simptomai tęsiasi nepaisant optimalaus gydymo.
- • Pacientams, kuriems pasireiškia dispnėja, apsvarstykite mažą opioidų dozę, titruojamą atsižvelgiant į poveikį.
LIGOS DIENOS TAISYKLĖS
Patarkite pacientams:
Pilvo virusai, sukeliantys vėmimą ir (arba) viduriavimą, gali lengvai sukelti dehidrataciją. Netgi į gripą panašūs simptomai, kosulys ir peršalimas su karščiavimu gali sukelti dehidrataciją dėl padidėjusio prakaitavimo.
Kai esate dehidratuotas, tam tikri vaistai nuo širdies nepakankamumo gali būti kenksmingi.
Šių vaistų vartojimą reikia laikinai nutraukti, kad būtų išvengta vėlesnių šalutinių poveikių.
Galite vėl vartoti šiuos vaistus, kai pasijusite geriau.
Vaistai, skirti nutraukti:
AKF inhibitoriai / ARB / Diuretikai / kiti antihipertenziniai vaistai / NVNU
Jei simptomai išlieka ilgiau nei 2 dienas, kreipkitės į gydytoją, kad pakartotinai įvertintų
Taip pat…
- • Venkite per didelio kofeino kiekio, nes tai gali sukelti dehidrataciją
- • Kasdien sverkitės, kad širdies nepakankamumo specialistas galėtų pakoreguoti vaistus, kol esate dehidratuotas.
- • Dehidratacijos laikotarpiu gali pakakti šiek tiek ir laikinai padidinti skysčių suvartojimą, tačiau grįžkite prie įprastos paros normos, kai tik dehidratacijos būsena išnyks, ir laikykitės širdies nepakankamumo specialisto nurodymų.
- • Karščiavimui ar skausmui malšinti reikia vengti nereceptinių vaistų nuo uždegimo, tokių kaip ibuprofenas, diklofenakas (pvz., „Voltaren emulgel®“) arba naproksenas. Tokiomis aplinkybėmis acetaminofenas išlieka tinkamiausiu pasirinkimu.
ĮSPĖJIMAS: Kai kuriuose nereceptiniuose peršalimo ir gripo vaistuose yra priešuždegiminių medžiagų. Prieš naudodami tokius produktus, visada pasitarkite su vaistininku.
Ką turėtų daryti gydytojas:
- • Įvertinkite hidratacijos būklę – liežuvį, odos turgorą ir kt. – ir atlikite kraujospūdžio matavimą
- • Nustokite vartoti vaistus: AKF inhibitorius / ARB / diuretikus / kitus antihipertenzinius vaistus / NVNU 1–2 dienoms; vėl pradėkite vartoti, kai valgote ir geriate įprastai (NICE)
Jei simptomai išlieka ilgiau nei 2 dienas
- • Toliau susilaikykite nuo vaistų vartojimo
- • Atlikite kai kuriuos matavimus – tonzilitą, pulsą, kraujospūdį, deguonies satas
- • +/- Nukreipti į antrinės sveikatos priežiūros įstaigą
Dehidratacijos požymiai
LENGVA dehidratacija
- • Sausa burna
- • Galvos svaigimas
- • Galvos skausmas
Sunki dehidratacija
Taip pat apima aukščiau paminėtus simptomus, taip pat…
- • Stiprus troškulys
- • Žemesnis nei įprastai kraujospūdis
- • Sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas ir tamsesnis šlapimas
Pasverkite save namuose
- • Tuo pačiu dienos metu
- • Jei svoris per 3 dienas ↑ >2 kg – rekomenduojama mažinti diuretikų dozę ir mažinti skysčių vartojimą.
Druskos vartojimas
- • Neviršykite >6 gramų per dieną
- • Nukreipkite pacientą į Britų širdies fondą ir Britų dietologų draugiją
Skysčių balansas
Esant sunkiems simptomams, RIBOKITE iki 1.5–2 litrų per dieną
Metimas rūkyti
Skatinti ir remti rūkymo metimą
Alkoholis
Laikykitės rekomenduojamų lygių
Naudotis
Reguliarus mažo intensyvumo fizinis aktyvumas, jei širdies nepakankamumas yra stabilus
GALUTINIS HF ETAPAS (paimta iš NICE ir ASSIST 2023)
Simptomai
Pagrindiniai simptomai:
- • Dusulys, nuolatinis kosulys, širdies išemijos sukeltas skausmas, didelis nuovargis
- • Didelis fizinio aktyvumo apribojimas ir edema
Kiti simptomai:
- • Apetito praradimas ir pykinimas, vidurių užkietėjimas
- • Depresija ir nerimas, nemiga
valdymas
- • Bendradarbiavimas su kardiologijos ir paliatyviosios priežiūros specialistais
- • Ankstyvame etape aptarkite IŠANKSTINĮ PRIEŽIŪROS PLANAVIMĄ + DNR pagrindu atliekamą širdies ir plaučių gaivinimą (DNRŠG)
Gydymo trajektorijos prognozavimas
Gali būti sunku numatyti, bet remkitės:
- • Dažnas guldymas į ligoninę: 3 ar daugiau guldymų per pastaruosius 12 mėnesių
- • Silpnas atsakas į vaistus, dusulys (NYHA IV)
- • Širdies kacheksijos buvimas, ↓ serumo albuminas
- • Progresuojantis ↓ eGFR + hipotenzija
- • Prasta gyvenimo kokybė + priklausomybė nuo kitų dėl aktyvių užsiėmimų (ADL)
- • Namų O2 tinkle
NAUDINGI VAISTAI PALIACINIAME GYDYME:
Dusulys:
- • Maža oromorfo/lorazepamo/diazepamo dozė
- • Galima naudoti GTN purškalą, bet draudžiama vartoti esant sunkiai aortos stenozei
Širdies išemijos skausmas:
- • Morfinas + nitratai
INSULTO DIAGNOZAVIMAS
Globėjai gali naudoti FAST įrankį simptomams įvertinti:
FAST vertinimas
- • FAcialinis silpnumas – ar jie gali šypsotis, ar veidas nukaręs?
- • Arm silpnumas – ar žmogus gali pakelti abi rankas?
- • Skalbos problemos – ar jie gali aiškiai kalbėti ir suprasti, ką sakote?
- • Tlaikas skambinti 999
Diferencialai (MESH-D)
- • Migraine
- • Epilepsija
- • Sepsis
- • Hhipoglikemija
- • Kitos priežastys Deliriumas (alkoholis, narkotikai, dehidratacija, demencija, šlapimo takų infekcijos, apatinių kvėpavimo takų infekcijos, vaistai ir išplitęs vėžys)
Jei įtariate insultą
- • Paguldykite į ligoninę – skambinkite 999
- • Neduokite aspirino laukiama skenavimo ir galimos trombolizės
TIA – KUO JI SKIRIASI NUO INSULTO
TIA yra trumpalaikis kraujotakos užsikimšimas smegenų, nugaros smegenų arba plono akies gale esančio audinio sluoksnio, vadinamo tinklaine, dalyje. Šis užsikimšimas gali sukelti laikinus insulto simptomus.
Tačiau TIA nepažeidžia smegenų ląstelių ir nesukelia nuolatinės negalios. Štai kuo jis skiriasi nuo įprasto smūgio.
TIA ĮVERTINIMAS IR VALDYMAS PIRMINĖS PRIEŽIŪROS SKYRIUJE
Insulto rizikos po TIA vertinimas naudojant ABCD2 skalę
ABCD2 REZULTATŲ LENTELĖ
| Komponentas | Kriterijai | Kredito taškai |
|---|---|---|
| A (amžius) | ≥60 | 1 TAŠKŲ |
| <60 | 0 TAŠKŲ | |
| B (BP) | > 140/90 | 1 TAŠKŲ |
| C (Klinikiniai požymiai) | Vienpusis silpnumas | 2 taškai |
| Disfazija | 1 TAŠKŲ | |
| Kiti simptomai | 0 taškai | |
| D (Simptomų trukmė) | ≥ 60 minutės | 2 taškai |
| 10-59 minučių | 1 TAŠKŲ | |
| <10 minutės | 0 TAŠKŲ | |
| D2 (diabetas) | Taip | 1 TAŠKŲ |
| Ne | 0 TAŠKŲ |
NICE rekomenduoja VISUS įtariamus TIP atvejus nukreipti į specialistą be rizikos stratifikacijos ABCD2 balo
Tačiau Bradfordas vis dar naudoja ABCD2.
Bradforde jūsų veiksmai priklauso nuo ABCD2 balo ir TIA dažnio.
Įtariamas TIA IR ABCD2 balas ≥4 ARBA ≥2 TIA per savaitę
Kreipkitės į TIA kliniką, naudodami atnaujintą formą (ASSIST sistemoje) ir fakso formą kuo greičiau, nes jiems reikia įvertinimo per 24 valandas. Gali būti nurodytas telefono numeris, kuriuo galima pasikalbėti su budinčiu konsultantu.
Įtariama TIA IR ABCD2 balas <4
Kreipkitės į TIA kliniką naudodami atnaujintą formą – vizitas turėtų įvykti per 1 savaitę.
Įtariama TIA, pasireiškusi po 1 savaitės
Kreipkitės į TIA kliniką – vizitas turėtų būti atliktas per 1 savaitę nuo siuntimo
Kiti svarbūs valdymo dalykai
- • Jei simptomai išlieka viso klinikinio tyrimo metu, pacientą siųskite į priėmimo skyrių (gali būti insultas!).
- • Visiems pacientams, kuriems įtariama TIA, reikia skirti 300 mg aspirino nedelsiant ir toliau vartoti po 75 mg per parą, kol pacientas bus apžiūrėtas TIA klinikoje. Taip pat gali pasiūlyti Klopidogrelis 75 mg vietoj aspirino – pageidaujamas pasirinkimas Bradforde
- • TIA pacientai turėtų nevairuoti vieną mėnesį – arba kol TIA klinikoje nepasirodys ir nebus pasakyta kitaip – dokumentuokite šį patarimą
- • Visi įvykio liudininkai turėtų palydėti pacientą į kliniką
- • Jei prieš apsilankymą TIA klinikoje pasireiškia tolesnis reiškinys – kreipkitės į skubios pagalbos skyrių
TIA klinikos išskyrimo kriterijai
- • Amžius <45 – nukreipti neurologą
- • Sąmonės netekimas
- • Kritimai
- • Galvos svaigimas
- • Sumišimas
- • Šlapimo nelaikymas
- • Amnezija
- • Izoliuotas galvos svaigimas / dvejinimasis akyse / dizartrija
- • Sensoriniai simptomai, apsiribojantys vienos galūnės dalimi arba veidu
Priminimas apie prevencijos tipus
Pirminė prevencija: Siekiama užkirsti kelią ligai dar prieš jai atsirandant. Pavyzdžiai: žmonių imunizavimas, statinų vartojimas pacientams, kuriems yra didelė QRISK, bet nėra išeminės širdies ligos PMH.
Antrinė prevencija: Siekiama sumažinti jau prasidėjusios ligos poveikį. Pavyzdžiai: klopidogrelis pacientams, jau patyrusiems insultą, maža aspirino dozė pacientams, jau patyrusiems miokardo infarktą.
Tretinė prevencija: Siekiama sušvelninti lėtinės ligos, turinčios ilgalaikių pasekmių, poveikį. Pavyzdžiai: širdies ar insulto reabilitacijos programos, lėtinių ligų valdymo programos.
Pirminė insulto prevencija
- • Normalaus kraujospūdžio palaikymas
- • Jei QRISK >10 %, apsvarstykite 20 mg (NICE) arba 40 mg (BHH) atorvastatino dozę.
- • Jei diagnozuota išeminė širdies liga (IŠL), lipidų kiekio kraujyje reguliavimas mažina insulto riziką, Atorvastatin 80 mg
- • Visiems pacientams, sergantiems širdies vožtuvų liga ir prieširdžių virpėjimu, reikėtų apsvarstyti varfarino/NOAC skyrimą. Pacientams, sergantiems ne vožtuvų sukelta prieširdžių virpėjimu, antikoaguliantų vartojimui nustatyti naudokite tik CHA2DS2VASc skalę.
- • Sveikos gyvensenos patarimai – mitybos, alkoholio, mankštos ir rūkymo metimo patarimai ir gydymas
Antrinė insulto prevencija
t. y. užkirsti kelią didelės rizikos asmenims užsikrėsti
- • AF turėtų būti įvertintas ir gydomas varfarinu/NOAC
- • BP – turėtų būti palaikomas <130/<80 (BHH) (nebent abiejų vainikinių arterijų stenozė yra <150/90). Prireikus skiriamas kraujospūdį mažinantis gydymas.
- • Visiems pacientams, kuriems anksčiau buvo Išeminis insultas turėtų būti įjungtas Klopidogrelis pirmenybė teikiama mažoms aspirino dozėms, nes tai sumažina mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir pasikartojančio insulto.
- • Pacientams, sergantiems po išeminiu CVA, turėtų būti skiriama Aspirinas ir dipiridamolis jei klopidogrelis netoleruojamas arba jam draudžiama vartoti
- • Statinai – visiems pacientams, kuriems anksčiau buvo TIA / išeminis insultas, nepriklausomai nuo amžiaus, lyties ar cholesterolio kiekio kraujyje, turėtų būti skiriamas Atorvastatinas 80 mg
- • Rūkymo nutraukimas ir sveikos gyvensenos patarimų
- • Visiems pacientams, patyrusiems negalią sukeliantį insultą ar TIA, turėtų būti atliktas skubus specialisto įvertinimas – pacientams, kuriems yra didelio laipsnio ipsilateralinė stenozė, naudinga miego miego endarterektomija
INSULTO PREVENCIJA ESANT PRIEŠIRDINIAM SIRINKIMUI - CHA2DS2-VASc
| kodas | Sąlyga | Kredito taškai |
|---|---|---|
| C | Stazinis širdies nepakankamumas (arba kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija) | 1 TAŠKŲ |
| H | Hipertenzija: kraujospūdis nuolat viršija 140/90 mmHg (arba gydoma vaistais hipertenzija) | 1 TAŠKŲ |
| A2 | Amžius ≥75 metų | 2 taškai |
| D | Cukrinis diabetas | 1 TAŠKŲ |
| S2 | Ankstesnis insultas, TIP arba tromboembolija | 2 taškai |
| V | Kraujagyslių ligos (pvz., periferinių arterijų liga, miokardo infarktas, aortos plokštelė) | 1 TAŠKŲ |
| A | Amžius 65-74 metai | 1 TAŠKŲ |
| Sc | Lyties kategorija (t. y. moteriškoji lytis) | 1 TAŠKŲ |
Didžiausias CHA2DS2-VASc balas yra 9 (ne 10, kaip galima tikėtis tiesiog susumavus stulpelius, nes didžiausias balas pagal amžių yra 2 taškai = 0, jei <65, 1, jei 65–74, 2, jei ≥75).
CHA2DS2-VASc balas ir metinė insulto rizika
| Balai | Apskaičiuota metinė insulto rizika | Rizikos lygis |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | MAŽA RIZIKA |
| 1 | 0.5-1% | MAŽA RIZIKA MOTERIMS, MAŽA VIDUTINĖ RIZIKA VYRAMS |
| 2 | 2-3% | MAŽA MOD RIZIKA PATELĖMS, DIDELĖ MOD RIZIKA PATRINAMS |
| 3 | 3-4% | VISIEMS VIDUTINĖS DIDELĖS RIZIKOS |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 arba 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Svarbi Informacija
- • Skirtingi insulto tyrimai skirtingai vertina metinį insulto rizikos rodiklį, pagrįstą CHA2DS2VASc balu. Šioje lentelėje pateikiamas vidurkis, tačiau pasikliautinasis intervalas gali būti platus.
- • Insulto dažnis priklauso nuo tyrimo aplinkos (ligoninė ar bendruomenė), populiacijos (bandomasis ar bendrasis), etninės priklausomybės ir kt.
- • Rizikos balų prognozavimo galimybės pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, yra abejotinos.
- • Antikoaguliantai iš esmės sumažina riziką maždaug 50 %.Taigi, asmuo, kuriam numatoma 4 % metinė insulto rizika ir kuris vartoja antikoaguliantus, turės 2 % metinę insulto rizikos prognozę.
- • Atkreipkite dėmesį, kad antikoaguliantų skyrimas nepašalina metinės insulto rizikos – ją sumažina
- • Nepamirškite, kad vartojant antikoaguliantus, kraujavimo rizika siekia maždaug 2–3 % per metus. Kai kurie iš jų gali baigtis mirtimi – žr. HASBLED balą
- • Visa tai turėtų būti paaiškinta pacientui, kad jis galėtų priimti sau tinkamiausią individualų sprendimą
HAS-BLED balas, skirtas įvertinti didelę kraujavimo riziką
| kodas | Sąlyga | Kredito taškai |
|---|---|---|
| H | Hipertenzija (nekontroliuojama, sistolinė >160 mmHg) | 1 TAŠKŲ |
| A | Nenormali inkstų funkcija: dializė, transplantacija, kreatinino >2.26 mg/dl arba >200 µmol/l | 1 TAŠKŲ |
| Nenormali kepenų funkcija: cirozė arba bilirubinas >2 kartus didesnis už normą arba AST/ALT/ŠP >3 kartus didesnis už normą | 1 TAŠKŲ | |
| S | Insultas: ankstesnis insultas | 1 TAŠKŲ |
| B | Kraujavimas: ankstesnis didelis kraujavimas arba polinkis į kraujavimą | 1 TAŠKŲ |
| L | Labilus INR: nestabilus arba didelis INR arba laikas terapiniame diapazone <60 % | 1 TAŠKŲ |
| E | Senyvo amžiaus žmonės: amžius >65 metai | 1 TAŠKŲ |
| D | Vaistai, tokie kaip trombocitų agregaciją slopinantys vaistai, SSRI, NVNU (t. y. sukeliantys kraujavimą) | 1 TAŠKŲ |
| Alkoholis (≥ 8 gėrimai per savaitę) | 1 TAŠKŲ |
Apskaičiuotas HAS-BLED balas yra nuo 0 iki 9
HAS-BLED balas ir kraujavimo rizika
| Balai | Kraujavimo atvejų skaičius per 100 pacientų per metus |
|---|---|
| 0 | 1 kraujavimas per 100 paciento metus |
| 1 | 1 kraujavimas per 100 paciento metus |
| 2 | 2 kraujavimų per 100 pacientų per metus |
| 3 | 4 kraujavimų per 100 pacientų per metus |
| 4 | 9 kraujavimų per 100 pacientų per metus |
| 5 | 10 kraujavimų per 100 pacientų per metus |
| 6, 7, 8, 9 | Per reta, kad būtų galima tiksliai nustatyti riziką. Labiausiai tikėtina, kad daugiau nei 10 procentų kraujuoja. |
HAS-BLED skalė įvertina didelio kraujavimo riziką pacientams, vartojantiems antikoaguliantus, siekiant įvertinti prieširdžių virpėjimo gydymo rizikos ir naudos santykį.
≥3 balas rodo „didelę riziką“, tačiau tai nebūtinai reiškia, kad negalima skirti antikoagulianto, nes kai kurie rizikos veiksniai gali pakisti. Reikėtų apsvarstyti alternatyvas antikoaguliantams: pacientui yra didelė didelio kraujavimo rizika.
Pohemoraginis insultas
- • Antitrombocitiniai vaistai nerekomenduojami, nebent yra labai didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika.
- • Statinai nėra reguliariai rekomenduojami
- • Rekomenduojama specialisto konsultacija
- • Ne ūminis kraujospūdžio mažinimas, kaip išeminio insulto atveju
NEPAMIRŠKITE PRODUKAVIMO
- • Nuskaitykite kodą STROKE/TIP, skirtą QoF
- • Perkelti į problemų ir santraukų sąrašus
- • Naudokite atitinkamą S1 šabloną/ARDENS
- • Įtraukti atšaukimus metinei ŠPM peržiūrai
- • Priskirkite diagnozę pakartotiniams šabloniniams vaistams
METINĖ INSULTO APŽVALGA
Atlikite šiuos veiksmus:
- • Kraujas: U+E, HbA1C plius (ALT po 3 mėnesių tik jei naujai paskirtas statinas arba pakeista jo dozė)
- • PO: laikytis hipertenzijos protokolo
- • KMI
- • Vaistas: Klauskite apie vaistų suderinamumą ir šalutinį poveikį, perkelkite peržiūros datas, užregistruokite atliktą vaistų peržiūrą
- • Depresijos ekranas
- • Gyvenimo būdo dalykai: rūkymo statusas ir patarimai, kaip mesti rūkyti, patarimai dėl alkoholio vartojimo
- • Globėjo duomenys – jei reikia papildomos pagalbos – paklauskite globėjo, kaip sekasi
Nepamirškite…
- • Visa tai atlikite užpildydami S1 šabloną (ARDENS)
- • Žr. ŠPM peržiūros lentelę
- • Slaugytojos turi laikytis slaugytojų vadovaujamo klinikos protokolo
- • Pridėkite peržiūrėtus vaistus ir priskirkite diagnozę atitinkamiems pakartotiniams vaistams
- • Judėjimo atšaukimas įjungtas
BŪKITE SAUGOKITĖS, JEI MTL CHOLESTEROLIO KIEKIS YRA TIKRAI AUKŠTAS
Jei paciento MTL yra tikrai didelis, ar jis serga šeimine hipercholesterolemija (FH) su kintamu penetrancija?
Tokiu atveju mes iš tikrųjų kalbame apie antrinę prevenciją.
Klasifikacija yra svarbi, nes ji apibrėžia prognozę ir optimalų gydymą – visais atvejais ji turi būti registruojama naudojant nurodytą skaitymo kodą.
STATINAMS IR NESVARBI ŠIRDIES SISTEMAI NESUSIJUSIA NAUDA
Statinai gali turėti daug kitų naudingų savybių:
Kraujagyslių priešuždegiminis poveikis
Jie veikia priešuždegiminiai ir gali sumažinti riziką būti hospitalizuotam intensyviosios terapijos skyriuje, jei, pavyzdžiui, sirgote Covid-19 (širdies ir kraujagyslių ligos be statinų padidino riziką, bet tai nebuvo grįžimas prie vidutinės ribos, jie buvo naudingi).
Priešvėžinės savybės
Statinų priešvėžinės savybės buvo nustatytos gydant įvairius vėžio tipus. Didelėje Danijos kohortoje, palyginti su pacientais, kurie niekada nebuvo vartoję statinų, statinų vartotojai žymiai sumažino su vėžiu susijusių mirčių nuo 13 skirtingų vėžio tipų, įskaitant krūties vėžį.
Naujausia pažanga buvo statinų įtraukimas į priešnavikinio imuninio atsako stiprinimą sergant vėžiu.
Bottom Line
Dauguma žmonių Jungtinėje Karalystėje miršta nuo vėžio arba širdies ir kraujagyslių ligų, tad tikrai pakanka sumažinti vienos iš šių ligų riziką! (P. S. Jie taip pat sumažina metastazių plitimo riziką.)
O KAIP APIE RAUMENŲ SKAUSMUS VARTOJANT STATINUS?
Raumenų skausmai yra šiek tiek sudėtingesni. Atorvastatinas ir simvastatinas yra lipofiliškesni nei rozuvastatinas ir pravastatinas (ar kas nors rimtai dar vartoja pravastatiną???), bet tai neatrodo paprastas raumenų skausmo sprendimas... tiesiog vartokite rozuvastatiną.
Realybėje turėtumėte:
1. Visada pradėkite nuo atorvastatino
- • 40 mg pirminė profilaktika
- • 80 mg antrinė profilaktika
2. Jei jaučiate raumenų skausmą, patikrinkite KFK ir nutraukite vartojimą.
Tikrai turėtume patikrinti KFK, nes jei jis padidėjęs, statinų vartoti nebereikėtų. Taip pat, jei jis padidėjęs, svarbu jį pakartotinai patikrinti po 4–6 savaičių, nes pastebėsite, kad padidėjęs kiekis yra ne dėl statinų vartojimo.
3. Jei KFK lygis yra priimtinas, palaukite 6–8 savaites ir pažiūrėkite, ar skausmas praeina.
(Dažniausiai tai neturi jokios reikšmės, nes iš pradžių tai nebuvo statinas)
Jei ne, turime 2 pasirinkimus:
- • A variantas: Grąžinkite tą patį statiną, bet per kelias savaites palaipsniui didinkite iki ankstesnės dozės. Daugiau nei 70 % pacientų galės vartoti ankstesnį statiną be skausmo. Tačiau į šį pasiūlymą mūsų Jorkšyro pacientai dažniausiai reaguoja gana šiurkščiai, dažnai remdamiesi savo anglosaksų kalbinėmis šaknimis!
- • B variantas: Duokite jiems statinų iš kitos šeimos. Dauguma mūsų Jungtinėje Karalystėje vartojame tik atorvastatiną ir rozuvastatiną – tai palengvina gyvenimą; jei jie vartojo atorvastatiną, duokite jiems rozuvastatiną ir atvirkščiai.
O kaip dėl pacientų, kurie nenori statinų dėl žiniasklaidos dėmesio ir nori išbandyti augalinius sterolius, tokius kaip margarine?
O kas, jeigu pacientas nenori statinų dėl perdėto neigiamo žiniasklaidos dėmesio? O kaip tie pacientai, kurie sako, kad pirmiausia nori juos išbandyti patys arba vartoti natūralesnius vaistus, pavyzdžiui, augalinius sterolius?
Pirminės prevencijos įstaiga
Jei asmuo, kuriam taikoma pirminė prevencija, nori pakeisti savo mitybą, tai jo paties reikalas. Statinai yra veiksmingi pirminės prevencijos srityje, o visa kita yra tik iliuzija, o augalinių sterolių, tokių kaip margarine ir jogurte, atveju – labai brangi iliuzija!
Maisto pramonė, siekdama sumažinti cholesterolio kiekį, sukūrė kelių milijonų svarų sterlingų rinką. Tyrimai parodė, kad tokie margarinai kaip „Benecol“ ir „Flora pro.activ“ gali sumažinti kenksmingų riebalų kiekį kraujyje. Tačiau jie taip pat yra iki keturių kartų brangesni nei įprasti margarinai.
Jie dažnai teigia, kad vos po keturių savaičių sumažėja 14–15 % – bet tik tuo atveju, jei pacientai kasdien naudoja pakankamai tepamo produkto, kad padengtų keturias duonos riekeles!!!!
Geresnis požiūris
Jei žmonės tikrai nori spręsti savo lipidų problemą taikant pirminę prevenciją, jiems geriau būtų stebėti savo alkoholio ir rafinuotų angliavandenių vartojimą.
ANTRINĖ PREVENCIJA PACIENTAMS VIS DAR NEPATENKINA STATINŲ
Antrinė prevencija yra sunkesnė.
- • 1 iš 4 žmonių miršta iš karto nuo infarkto, ir ši situacija vėl blogėja.
- • Iš tų, kurie išgyvena pradinį ūminį įvykį, beveik VISI miršta nuo kraujagyslių įvykių
Realybė
Visa jų sveikatos rizika dar prieš akis (na, jie dar nemirę), ir jei norite sumažinti riziką, vartokite tabletes ir gerkite savo gyvenimo būdą. Taip, gyvenimo būdo pokyčiai sumažins riziką, bet tai tik vaistų vartojimo papildymas.
Jei pacientas nusprendžia nevartoti vaistų, tai yra paciento pasirinkimas, tačiau svarbu, kad jis suprastų, jog padidėjo jo tolesnių reiškinių rizika. Taip paprasta.
Neperšaunamos liemenės analogija
Jei esate pacientas, kuris jau patyrė širdies smūgį ar kitą širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimą, vadinasi, jūs kovojate su širdies ir kraujagyslių ligomis. Patinka jums tai ar ne, jūs įsitraukėte į kovą su ugnimi.
Būti vienu iš laimingųjų, išgyvenusių, tarkime, širdies smūgį, yra šiek tiek tas pats, kas kulka, pataikiusi į ranką. Vartoti statinus yra šiek tiek tas pats, kas dėvėti neperšaunamą liemenę.
Ar tikrai nori jį nusiimti žinodamas, kad link tavęs skrieja kitos kulkos?
P. S. neperšaunama liemenė = berankovė liemenė, pasiūta iš sunkaus audinio, sutvirtinto metalu arba kevlaru, dėvima kaip apsauga nuo kulkų ir skeveldrų.
RAMADANO IR PASNINKAVIMO PATARIMAI SERGANTIEMS ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGOMS
Pasninkas yra privalomas kompetentingiems, sveikiems suaugusiems musulmonams, nors yra ir išimčių. Daugelis tų, kurie galėtų prašyti išimties, vis tiek gali norėti pasninkauti. Svarbu to gerbti, tačiau patartina pradėti planuoti 6–8 savaites prieš Ramadaną, kad būtų išvengta neigiamų pasekmių, pvz., paciento savarankiško vaistų vartojimo.
Apie Ramadano pasninką
Ramadano pasninkas trunka nuo aušros iki saulėlydžio 29 arba 30 dienų. Jis vyksta pagal mėnulio kalendorių, todėl kasmet yra paankstinamas maždaug 10 dienų.
Pasninkaudami žmonės paprastai valgo du kartus per dieną: dažnai mažesnį patiekalą prieš aušrą (Suhoor) ir didesnį po saulėlydžio (Iftar). Dienos metu negeriama jokių skysčių ir nevalgoma. Tai apima vandenį ir daugumą vaistų.
Kas atleidžiamas nuo pasninko?
- • Ūminė arba lėtinė liga
- • Keliautojai
- • Nėščia/žindo kūdikį*
- • Menstruacinis / pogimdyminis kraujavimas
- • Vaikai
- • Psichiškai nesveikas / stokojantis pajėgumų
*Islamo mokslininkai sutaria, kad pasninkauti leidžiama, jei yra grėsmė motinai / vaikui
Leidžiamos intervencijos / vaistai
- • Kraujo tyrimai
- • Vakcinos
- • Astmos inhaliatoriai*
- • Ausų lašai*
- • Akių lašai
- • Transderminiai pleistrai
*Nuomonių yra įvairių. Raginkite pacientus kreiptis patarimo į savo vietos imamą arba BIMA.
Ar turėčiau patarti savo pacientui nebadauti?
BIMA turi interaktyvų „šviesoforo“ įrankį, kuris padeda pacientus suskirstyti į mažos / vidutinės rizikos, didelės rizikos ir labai didelės rizikos grupes. www.britishima.org/Ramadan-compendium 6 skyriuje.
Dviejų aukštesnių pakopų pacientus reikėtų įspėti, kad jie atitinkamai „neturi pasninkauti“ ir „neturėtų pasninkauti“. Apsvarstykite galimybę patarti šiems pacientams pasninkauti trumpesniais žiemos mėnesiais. Jei jie būtinai badauja, reguliariai juos stebėkite ir paprašykite, kad jie būtų pasiruošę nutraukti pasninką nepageidaujamų reiškinių atveju.
V. DIDELĖ RIZIKA – NEGALIMA PASNAKIAUTI
- • Progresavęs širdies nepakankamumas, EF <35 %
- • Sunki plaučių hipertenzija
DIDELĖ RIZIKA – NETURĖTŲ PASNAKIAUTI
- • Blogai kontroliuojama hipertenzija
- • Neseniai įvykęs AKS <6 savaitės
- • HOCM
- • Sunkus vožtuvų sutrikimas
- • Blogai kontroliuojamos aritmijos
- • Implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius
MAŽA RIZIKA – individualus sprendimas
- • Stabili hipertenzija
- • Stabili krūtinės angina
- • Lengvas širdies nepakankamumas
- • PPM (nuolatinis širdies stimuliatorius)
- • SVT/AF
Tau tai pavyko! 💪
Atminkite: Jums nereikia būti kardiologu, kad galėtumėte teikti puikią širdies ir kraujagyslių sistemos priežiūrą. Jums tereikia žinoti, kada nerimauti, kada gydyti ir kada siųsti pas kitą specialistą.
Pasitikėkite savo klinikiniais įgūdžiais, naudokitės turimais įrankiais (QRISK3, BNP, EKG) ir nedvejodami kreipkitės patarimo, kai reikia. Kiekviena sąveika su pacientu yra galimybė užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių ligoms – ir tai neįtikėtinai veiksminga.
Paskutinį kartą atnaujinta: 2025 m. lapkričio mėn. | Remiantis naujausiomis NICE, ESC ir SIGN gairėmis
Šeimos gydytojų instruktorių skirti šeimos gydytojų praktikantams – širdies ir kraujagyslių ligų gydymas tampa prieinamas ir praktiškas