Bradford VTS – antraštės schema 06
BVTS mokymosi centras BVTS „YouTube“ SearchMedicina BVTS globėjas PLAB-2 Adresatų sąrašas Kontaktai
Bradfordo VTS Šeimos gydytojų mokymo svetainė visiems, ne tik Bradfordui Sukūrė dr. Ramesh Mehay (įkurtas 2002 m.)

Ginekologija ir krūtis

Atnaujintos gairės 2024–2026 m.:

NICE menopauzės gairės (NG23), peržiūrėtos 2024 m. lapkričio mėn., su atnaujintais PHT įrodymais. Fezolinetantas (Veoza®) NICE patvirtintas 2026 m. kovo mėn. vazomotoriniams simptomams gydyti, kai PHT netinka. Pasiūlytos naujos pagal amžių pakoreguotos CA125 ribos kiaušidžių vėžiui nustatyti (2026 m. sausio mėn.). Įtariamo vėžio keliai atnaujinti 2025 m. gegužės mėn. su patikslintais dviejų savaičių laukimo kriterijais.

Krūtų ir ginekologijos vadovas bendrosios praktikos gydytojams: jūsų esminis vadovas

Nuo gumulų iki karščio pylimų – nes kiekviena konsultacija nusipelno pasitikėjimo, o ne panikos

☕ Arbatai draugiškas mokymasis ⏰ Šeimos gydytojų praktikantams, kuriems trūksta laiko 🚩 Dėmesys raudonai vėliavai

Paskutinis atnaujinimas: 22 kovo 2026

Santrauka: Ką šiandien įvaldysite

Nes iki pietų turite dar 47 dalykus, kuriuos turite nuveikti, ir tai tik rytinis sąrašas

Trumpai apie faktus:

1, 7
Moterys per savo gyvenimą suserga krūties vėžiu
~ 77%
10 metų išgyvenamumas; beveik 100 %, jei liga nustatoma 1 stadijoje
1, 50
Moterys, sergančios kiaušidžių vėžiu iki 75 metų amžiaus
7 metų
Vidutinė menopauzės simptomų trukmė

📥 Atsisiuntimai ir ištekliai

Naudingi atsisiuntimai ir nuorodos į krūties ir ginekologijos žinias

📥 Atsisiuntimai

🌐 Žiniatinklio ištekliai

📚 Greitas naršymas

???? Duomenų rinkimas 🔍 Diagnostinis požiūris 🎯 Diferencialai 💊 Bendrosios sąlygos 🚩 Raudonos vėliavos 🏥 Kreipimasis ir apsaugos tinklas ðŸ'¬ Bendravimo įgūdžiai 🛡️ Prevencija ir patikra 🤝 MDT ir paslaugos 📚 MRCGP egzamino akcentas

🧠 „Brainy Bites“: esminė krūties ir ginekologijos išmintis

Patyrę šeimos gydytojai norėtų, kad kas nors jiems būtų pasakęs anksčiau

????
Trigubo vertinimo taisyklė. Bet koks krūties guzelis: klinikinis tyrimas + vaizdinis tyrimas (USS <40 m., mamograma ≥40 m.) + audinių diagnostika (FNA/šerdies biopsija). Niekada nepasikliaukite vien vienu metodu – net įprastas vaizdinis tyrimas neatmeta vėžio, jei išlieka klinikinis įtarimas.
🔑
Neskausmingas guzelis = labiau įtartinas — A neskausmingas Krūties guzelis dėl piktybinio naviko kelia LABIAU nerimą. Dauguma krūties vėžio atvejų yra neskausmingi. Niekada neapsimeskite apgaulingai nuraminti, kad „neskauda“. Visada atlikite trigubą įvertinimą dėl bet kokio atskiro guzelio, nepaisant skausmo.
⚠️
Moteris ≥60 + pilvo patinimas = Įtarkite kiaušidžių vėžį — Moteris po menopauzės, sakanti „man storėja pilvas“, gali sirgti kiaušidžių vėžiu, o ne vidutinio amžiaus vėžiu. Patikrinkite CA125, atlikite dubens ultragarsinį tyrimą ir apžiūrėkite pilvą. Nepriskirkite pilvo išsipūtimo svorio padidėjimui be tyrimų.
🩺
Ką jums sako dispareunija? — Paviršinė dispareunija (skausmas įeinant): makšties atrofija/sausumas (labai dažna po menopauzės, gydyti makšties estrogenu), infekcija, vaginizmas, vulvodinija. Gili dispareunija: endometriozė (klasikinė), dubens uždegiminė liga, fibromos, kiaušidžių cistos. Visada klauskite – dauguma pacienčių to savanoriškai nesako.
🧠
Perimenopauzė maskuojasi kaip depresija — Bet kuri moteris, sulaukusi maždaug 50 metų ir jaučianti nuovargį, prastą nuotaiką, protinių gebėjimų trūkumą, nerimą ar prastą susikaupimą, turėtų paskatinti jus pagalvoti: Ar tai galėtų būti perimenopauzė? Moterims antidepresantai dažnai pradedami vartoti dėl to, kas iš tikrųjų yra neatpažinta perimenopauzė. PHT, o ne SSRI, dažnai turėtų būti pirmo pasirinkimo vaistai. nuotaikos simptomams gydyti perimenopauzės metu moterims, kurioms anksčiau nebuvo depresijos (NICE NG23 2024).
🎯
Mikronizuotas progesteronas (Utrogestan) yra saugiausias progestogenas. Skiriant kombinuotą PHT, kai tik įmanoma, rinkitės Utrogestan® (mikronizuotą progesteroną), o ne sintetinius progestogenus. Jis yra identiškas organizmui, pasižymi žymiai palankesniu krūties vėžio rizikos profiliu nei noretisteronas ar MPA ir yra geriau toleruojamas. Kombinuota PHT su sintetiniu progestogenu per 5 metus padidina krūties vėžio atvejų skaičių ~4 papildomai 1,000 moterų; vartojant mikronizuotą progesteroną, rizika atrodo beveik neutrali.
🚫
Laukinių jamaikų kremas negali apsaugoti gimdos — Laukinių jamsų (diosgenino) žmogaus organizmas NEGALI paversti progesteronu be laboratorinio apdorojimo. Laukinių jamsų kremai NESUTEIA endometriumo apsaugos moterims, vartojančioms estrogeną – tai potencialiai pavojingas klaidingas supratimas. NHS sistemoje skiriami organizmui identiški PHT (Ovestin gelis, Utrogestan) YRA PAGAMINTI IŠ augalinių šaltinių ir tinkamai apdoroti. Tai tikrasis „natūralus“ pasirinkimas.
🆕
Fezolinetantas (Veoza®) — Naujas NICE patvirtintas gydymas, 2026 m. kovas — Naujas nehormoninis vaistas nuo vidutinio sunkumo ir sunkių vazomotorinių simptomų, kai PHT mediciniškai netinka arba nepageidautina. 45 mg vieną kartą per parą. Mechanizmas: NK3 receptorių antagonistas (blokuoja pagumburio neurokinino B kelią). Sumažina karščio pylimo dažnį ~60 %. Reikalingas kepenų funkcijos tyrimo stebėjimas (tyrimų metu nustatytas hepatotoksiškumo signalas). Nevartoti kartu su PHT.
⚠️
HRT NĖRA kontracepcija — Moterims perimenopauzės metu vis tiek reikalinga kontracepcija. Tęskite kontracepciją 1 metai po paskutinių mėnesinių, jei vyresni nei 50 metų, 2 metai, jei jaunesnis nei 50 metų„Mirena“ 52 mg gimdos spiralė yra puiki – ji apsaugo endometriumą taikant pakaitinę hormonų terapiją IR kontracepciją. Vartojant kartu su POI, nėštumas nėra patikimai apsaugotas (5–10 % atvejų pastoja savaime).
🔑
Nėra savavališko 5 metų PHT apribojimo — NICE aiškiai nurodo: nėra privalomo PHT vartojimo laiko apribojimo. Menopauzės simptomai trunka vidutiniškai 7 metus ir gali išlikti dešimtmečius. Trukmė turėtų būti nustatoma remiantis individualiu metiniu rizikos ir naudos įvertinimu. Moterims nereikėtų sakyti, kad jos... turi sustoti ties 5 metais – tai nėra pagrįsta įrodymais.
💊
CA125 Pagal amžių pakoreguotos ribos (2026 m. atnaujinimas) — Naujose NICE rekomendacijose siūlomos pagal amžių specifinės CA125 ribos: <50 metų – >35 U/ml, ≥50 metų – >70 U/ml. Sumažina klaidingai teigiamų rezultatų moterims ikimenopauzės laikotarpiu, išlaikant jautrumą kiaušidžių vėžio nustatymui po menopauzės.
????
Kiaušidžių vėžio neaiškus pasireiškimas — Klasikinė triada: nuolatinis pilvo pūtimas + ankstyvas sotumo jausmas + dubens/pilvo skausmas (> 12 kartų per mėnesį). Moterims, kurioms ≥60 metų, pilvo išsipūtimas yra kiaušidžių vėžio požymis, kol neįrodyta kitaip. Daugumai moterų, sergančių kiaušidžių vėžiu, šie simptomai pasireiškė pirmiausia, ir dauguma jų iš pradžių nebuvo pastebėti.
🩺
Dubens apžiūros etiketas — Visada pasiūlykite lydintįjį asmenį (jei atsisakote, dokumentuokite). Prieš atlikdami kiekvieną žingsnį, paaiškinkite jį. Naudokite „Aš ketinu...“, o ne „Ar galiu...“. Šiltas veidrodėlis. Niekada nedarykite prielaidos, kad pacientas duotas sutikimu po ankstesnių tyrimų. Traumos atveju pagrįsta priežiūra yra standartinė priežiūra.

1️⃣ Duomenų rinkimas krūties ir ginekologijos srityje

Struktūrizuotas požiūris į istoriją, apžiūrą ir tyrimus

Išsami duomenų rinkimo sistema

Sistemingas požiūris į krūties ir ginekologines ligas

Pateikiami skundai: pradžia, trukmė, progresavimas, susiję simptomai, poveikis kasdieniam gyvenimui. Krūtų simptomams: ryšys su menstruaciniu ciklu. Ginekologiniams simptomams: paskutinės menstruacijos, nėštumo statusas.

•Krūties gumbas: Pastebėjus dydžio pasikeitimą, neskausmingas vs skausmingas (neskausminga = LABIAU įtartina), odos pokyčiai, išskyros iš spenelio, guzeliai pažastyje
•Krūtų skausmas: Ciklinis ir neciklinis, vienpusis ir dvipusis, sunkumas (0–10). Vien krūties skausmas (be guzelio) <1 % atvejų yra vėžio požymis, tačiau visada reikia atlikti tyrimą.
•Makšties kraujavimas: Šablonas (IMB/PCB/PMB), tūris, krešuliai, susijęs skausmas, išskyros
•Dubens skausmas / dispareunija: Paviršinis (atrofija, infekcija, vaginizmas) ir gilus (endometriozė, PID, fibromos). Visada paklauskite – pacientai retai kada praneša apie dispareuniją.
•Pilvo patinimas (moterims ≥60): Nepriskirkite svorio padidėjimui – atlikite tyrimus dėl kiaušidžių vėžio (CA125 + dubens ultragarsinis tyrimas).

⚠️ Įspėjamieji klausimai: nepaaiškinamas svorio kritimas, naktinis prakaitavimas, nuolatiniai simptomai >3 savaites, kraujavimas po menopauzės, apčiuopiamas darinys, krūties / kiaušidžių vėžio (ypač BRCA) šeimos istorija

✅ ICE tyrinėjimas: „Dėl ko labiausiai nerimaujate?“, „Kaip tai veikia jūsų gyvenimą?“, „Kas šiuo metu labiausiai padėtų?“

Krūtų tyrimas: apžiūrėkite (asimetrija, odos pokyčiai, spenelių išvirkščiai), apčiuopkite (visus kvadrantus + pažastis + supraklavikuliarinį raumuo). Geriausia atlikti 7–14 ciklo dienomis.

•apžiūra: Rankos šalia, tada pakeltos, tada delnai ant klubų. Ieškokite asimetrijos, odos duobučių, apelsinų žiedų, spenelių pokyčių.
•Palpacija: Sisteminis kvadranto tyrimas (gulint ant nugaros, ranka už galvos). Atkreipkite dėmesį į dydį, formą, konsistenciją, judrumą, jautrumą, odos suspaudimą.
•Limfmazgiai: Pažastinis (5 grupės), supraklavikuliarinis, infraklavikuliarinis. Dokumento dydis, konsistencija, mobilumas.

🩺 Dubens apžiūra: Visada pasiūlykite lydintį asmenį. Paaiškinkite kiekvieną žingsnį. Apžiūrėkite vulvą (atrofija, pažeidimai). Reflektorius (gimdos kaklelis, išskyros, kraujavimas). Bimanualinis tyrimas (gimdos dydis/paslankumas, gimdos priedų masės, gimdos kaklelio sužadinimas).

⚠️ Kada NETIREIKIAMA atlikti tyrimus: menstruacijų metu (krūties), jei pacientė atsisako (dokumentuoti), jei tyrimas greičiausiai nepakeis gydymo. Niekada nedarykite prielaidos apie sutikimą po ankstesnių tyrimų.

Krūtų vaizdiniai tyrimai: ultragarsinis tyrimas <40 metų (tankus krūties audinys), mamograma ≥40 metų. Niekada nesiremkite vien vaizdiniais tyrimais – klinikiniai įtarimai nusveria įprastus vaizdinius tyrimus.

•Ultragarsas: Pirmaeilis gydymas <40 metų. Skiria solidinius ir cistinius navikus. Padeda atlikti biopsiją. Gali nepastebėti mikrokalcifikacijų.
•Mammograma: Pirmos eilės gydymas ≥40 metų. Aptinka mikrokalcifikacijas. Mažiau jautrus esant tankioms krūtims. Atranka atliekama nuo 50 iki 71 metų kas 3 metus.

💊 Ginekologiniai tyrimai: nėštumo testas (visada!), dubens ultragarsinis tyrimas, CA125 (pagal amžių pakoreguotos ribos), endometriumo biopsija (PMB), gimdos kaklelio tepinėlis (jei reikia), lytiškai plintančių infekcijų patikra.

✅ CA125, pakoreguotas pagal amžių (2026 m.): <50 m. vartojantiems >35 U/ml, ≥50 m. vartojantiems >70 U/ml. Sumažina klaidingai teigiamų rezultatų skaičių moterims iki menopauzės.

2️⃣ Diagnostinis metodas ir trigubas vertinimas

Struktūrizuoti krūties ir ginekologinių ligų gydymo būdai

Trigubas krūtų gumbų įvertinimas

Auksinis diagnostikos standartas – niekada nepasikliaukite vienu metodu

Klinikinis įvertinimas (P1): Anamnezė + apžiūra. Klasifikuoti kaip gerybinį, įtartiną ar piktybinį. Dokumentuoti dydį, vietą, konsistenciją, paslankumą, odos pokyčius, limfadenopatiją.

•Gerybinės savybės: Lygus, judrus, gerai apibrėžtas, minkštas/guminis, abipusis, ciklinis skausmas, <35 m.
•Įtartinos savybės: Kietas, netaisyklingas, fiksuotas, odos surišimas, spenelio inversija, pažastų limfmazgiai, >50 m. Neskausmingas = labiau įtartinas
•Piktybiniai požymiai: Akmens kietumo, labai netaisyklingos spalvos, odos išopėjimas, apelsinų žiedai, kruvinos išskyros iš spenelio, fiksuoti pažastų limfmazgiai

🛑 Svarbi taisyklė: net jei klinikinis įvertinimas rodo gerybinį naviką, bet kokiam atskiram navikui privaloma atlikti išsamų trigubą įvertinimą. Iki 10 % vėžio atvejų turi gerybinių klinikinių požymių. Neskausmingas nereiškia saugus.

Vaizdinis tyrimas (P2): ultragarsinis tyrimas <40 metų (tankios krūtys), mamograma ≥40 metų. Modifikaciją pasirenka specialistas.

ModalumasgeriausiasTrūkumai
Ultragarsas<40 metų, cista ar solidinė, biopsijos rekomendacijosNepastebi mikrokalcifikacijų (priklausomai nuo operatoriaus)
Mamograma≥40 metų, mikrokalcifikacijos, atrankinė patikraMažiau jautrūs tankioms krūtims, radiacija
MRTDidelės rizikos atranka, stadijų nustatymas, problemų sprendimasBrangus, klaidingai teigiamas, ne įprastas

⚠️ Normalūs vaizdiniai tyrimai ≠ Vėžio nėra: Jei klinikinis įtarimas išlieka nepaisant normalių vaizdinių tyrimų, vis tiek reikalinga audinių diagnostika. Visada atlikite trigubą vertinimą.

Audinių diagnozė (P3): pageidautina šerdies biopsija (histologija + receptorių statusas). FNA tik citologijai. Ultragarso pagalba. Rezultatai vertinami pagal C1–C5 (citologija) arba B1–B5 (histologija).

•FNA (C įvertinimas): C1 nepakankamas, C2 gerybinis, C3 atipinis, C4 įtartinas, C5 piktybinis
•Pagrindinė biopsija (B įvertinimas): B1 normalus, B2 gerybinis, B3 abejotinas, B4 įtartinas, B5 piktybinis
•Receptoriaus būsena: ER, PR, HER2 – lemia gydymą. Tik iš šerdies biopsijos, o ne iš FNA.

✅ Trigubo vertinimo konkordancija: visi trys komponentai turi sutapti. Jei yra neatitikimų, reikalinga pakartotinė biopsija arba pašalinimas. Niekada neišleiskite paciento gavę vieną įtikinamą rezultatą.

🔀 Krūties gumbų algoritmas

PRADŽIA: Apžiūros metu aptiktas diskretiškas krūties guzelis
↓
❓ Ar atitinka 2 savaičių laukimo kriterijus?
TAIP ↓NE ↓
Skubus siuntimas į krūtų kliniką 2 savaičių laukimui
Įprastas siuntimas trigubam įvertinimui
↓
Trigubas vertinimas: klinikinis + vaizdinis + audinių diagnozė

3️⃣ Pagrindinės diferencinės diagnozės

Gerybinių ir piktybinių apraiškų atskyrimas

Gerybiniai (90 %): fibroadenoma (lygi, judri, <35 m.), krūties cista (lygi, svyruojanti, 35–50 m.), riebalų nekrozė (su trauma), lipoma (minkšta, judri), abscesas (raudonas, karštas, jautrus)

Piktybinis (10 %): invazinė latakinė karcinoma (kieta, netaisyklingos formos, fiksuota – paprastai neskausminga ), invazinė lobulinė karcinoma (išsklaidytas sustorėjimas), uždegiminis krūties vėžys (raudonas, patinęs, oranžinės spalvos), Pageto liga (spenelių egzema + po ja esantis darinys)

⚠️ Neskausmingas ≠ Saugus: Dauguma vėžio formų yra neskausmingos. Neskausmingas guzelis reikalauja tokio pat griežto įvertinimo, kaip ir skausmingas.

Fibroadenoma ir vėžio rizika: paprastos fibroadenomos retai tiesiogiai transformuojasi į vėžį (~0.002–0.125 %). Tačiau sudėtingos fibroadenomos (su cistomis / sklerozuojančia adenoma / atipija) kelia maždaug 3 kartus didesnę vėlesnio krūties vėžio riziką. Moterims, sergančioms paprasta fibroadenomomis ir neturinčioms šeimos anamnezės, rizika reikšmingai nepadidėja.

Gerybiniai (90 %): atrofinis vaginitas (dažniausiai pasitaikantis), endometriumo/gimdos kaklelio polipai, su PHT susijęs kraujavimas, gimdos kaklelio ektropionas, trauma

Piktybiniai (10 %): endometriumo vėžys (5–10 % visų PMB atvejų), gimdos kaklelio vėžys (retas, jei atliekamas patikrinimas), vulvos/makšties vėžys (labai retas)

💊 Klinikinis perlas: VISI pomenopauzinio kraujavimo atvejai reikalauja skubaus tyrimo (2 savaičių laukimas), nebent per pirmuosius 6 mėnesius nuo PHT pradžios jie yra aiškiai susiję. Net tepimas gali būti svarbus.

Kiaušidės: funkcinė cista (priešmenopauzė, išnyksta), gerybinis kiaušidžių navikas, kiaušidžių vėžys (pomenopauzė, solidinis/kompleksinis, ascitas). Moterims, kurioms yra ≥60 metų ir kurioms yra pilvo patinimas, pirmiausia reikia įtarti kiaušidžių vėžį.

Gimda: fibromos (stangri, netaisyklinga gimda), nėštumas (visada atmeskite!), endometriumo vėžys (po menopauzės)

Kita: žarnyno masė (vidurių užkietėjimas, divertikulas), šlapimo pūslės išsipūtimas (susilaikymas), negimdinis nėštumas (ūmus skausmas, teigiamas nėštumo testas)

4️⃣ Dažnos būklės ir valdymas

Įrodymais pagrįsti metodai dažniems pristatymams

???? Krūties gumbas

Diskreti apčiuopiama masė krūties audinyje

•Pradžia ir trukmė: Kada pirmą kartą pastebėta? Keičiasi dydis? Atrasta savityros metu?
•Charakteristikos: Dydis, vieta, skausmingas vs neskausmingas — pastaba: neskausmingas poveikis labiau įtartinas vėžiui
•Susiję simptomai: Odos pokyčiai (įdubimai, apelsinų žiedų išmatos), spenelių pokyčiai (išvirkščiai, išskyros, egzema), guzeliai pažastyse
•Menstruacinis ryšys: Cikliniai pokyčiai? Blogesni priešmenstruaciniu laikotarpiu? Po menopauzės?
•Rizikos veiksniai: Amžius, šeimos anamnezė (BRCA), ankstesnė krūties liga, PHT vartojimas, negimdymas, vėlyva menopauzė

🛑 Neskausmingas = labiau įtartinas: dauguma krūties vėžio atvejų yra neskausmingi. Neapsigaukite, jei neskausminga.

•apžiūra: Asimetrija, odos pokyčiai (duobutės, apelsinų žiedai), spenelio išvertimas/atitraukimas, eritema. Trys padėtys: rankos prie šonų, pakelta, delnai ant klubų.
•Palpacija: Dydis (cm), kvadrantas + laikrodžio padėtis, konsistencija (minkšta/kieta/kieta), forma, judrumas (mobilus/pririštas/fiksuotas), jautrumas
•Odos pririšimas: Pakelkite rankas – ar guzelis juda kartu su oda? Spauskite link krūtinės ląstos – ar odoje yra įdubimų?
•Limfmazgiai: Pažastinis (5 grupės), supraklavikuliarinis, infraklavikuliarinis. Dokumento dydis, konsistencija, mobilumas.

⚠️ Laikas: Geriausia tirti 7–14 menstruacinio ciklo dienomis. Venkite menstruacijų metu (fiziologinis mazguotumas).

•vaizdo: Ultragarsinis ultragarsas <40 metų (pirmos eilės tyrimas), mamograma ≥40 metų (pirmos eilės tyrimas). Modifikaciją pasirenka specialistas. Prireikus gali būti naudojami abu metodai.
•Audinių diagnozė: Pageidautina šerdies biopsija (nustatoma histologija ir receptorių būklė) arba FNA (fungicidinė analizė). Kontroliuojama ultragarso tyrimu. Rezultatai per 1–2 savaites.
•Trigubas vertinimas: Klinikiniai + Vaizdiniai + Audinių – visi trys duomenys turi sutapti. Jei nesutampa, atliekama pakartotinė arba ekscizinė biopsija.

Pirminės sveikatos priežiūros vaidmuo: nukreipti pacientus trigubam įvertinimui – NEorganizuokite vaizdinių tyrimų patys. Krūtų klinika koordinuoja visus tris komponentus.

•Gerybinis guzelis (patvirtintas): Nuraminkite. Išmokykite savęs tyrinėjimo. Apsauginis tinklas: grįžkite, jei pasikeičia dydis / forma arba atsiranda naujų simptomų.
•Paprasta cista: Jei yra simptomų, kreipkitės į gydytoją, kad atliktumėte aspiraciją. Skaidrus skystis = gerybinis. Kraujas suteptas skystis = siųsti citologiniam tyrimui. Pasikartojančios cistos – nuraminti.
•Fibroadenoma: Konservatyvus gydymas, jei navikas <3 cm ir patvirtinta gerybinė forma. Ekscizija, jei navikas auga, >3 cm arba pageidauja pacientas. Paprasta fibroadenoma: piktybinės transformacijos dažnis tik ~0.002–0.125 %. Kompleksinė fibroadenoma: ~3 × vėlesnio krūties vėžio rizika – aptarti stebėjimą.

💊 Gerybinių guzelių gydymas vaistais netaikomas. Nakvišų aliejus, vitaminas E, kofeino kiekio mažinimas – jokių įrodymų pagal NICE. Dėmesys nuraminimui ir apsauginiams tinklams.

🚩 Dviejų savaičių laukimo kriterijai (NICE NG12 2025)

🚩Amžius ≥30: Nepaaiškinamas krūties guzelis su skausmu arba be jo (neskausmingas = LABIAU įtartinas)
🚩Amžius ≥50: Vienpusis spenelio išskyros (kraujuotos arba nuolat skaidrios)
🚩Bet koks amžius: Odos pokyčiai (apelsinų aliejus, išopėjimas), spenelių egzema (Padžeto egzema), naujas spenelio išvirkimas, guzelis pažastyje.

Įprastas siuntimas: amžius <30 metų, kai yra nepaaiškinamas guzelis (nebent yra didelės rizikos šeimos anamnezė). Abiejų spenelių išskyros. Pasikartojantis krūties abscesas. Stiprus skausmas, nereaguojantis į paprastas priemones.

💢 Krūtų skausmas (mastalgija)

Ciklinis arba neciklinis krūtų diskomfortas

•Ciklinis ir neciklinis: Blogiau priešmenstruaciniu laikotarpiu (ciklinis, dažniausiai hormoninis/gerybinis) arba nuolatinis (neciklinis, reikia apžiūros)
•Vieta: Vienpusis ir dvipusis? Židininis ir difuzinis? Krūtinės ląstos sienelė ir krūties audinys?
•Sunkumas: 0–10 skalė. Poveikis miegui, darbui, kasdienei veiklai. Trukmė. Poveikį sukeliantys veiksniai (mankšta, liemenėlė).
•Susiję simptomai: Guzelis? Išskyros? Odos pokyčiai? Skausmas pažastyje?

✅ Nuraminimas: Vien krūties skausmas (nėra guzelio, nėra odos pokyčių) <1 % atvejų yra vėžio požymis. Tačiau visada atlikite tyrimą, kad atmestumėte atskiro guzelio buvimą.

•Krūtų tyrimas: Atmeskite atskirą guzelį (jei yra, gydykite kaip krūties guzelį). Įvertinkite, ar nėra difuzinio mazgelio (fibrocistinio pokyčio – gerybinio).
•Krūtinės ląstos jautrumas: Palpuoti šonkaulius, šonkaulių ir stuburo sąnarius. Ar skausmas sukelia reprodukciją? → Raumenų ir kaulų sistemos priežastis (kostochondritas, Tietze sindromas)
•Odos pokyčiai: Eritema (infekcija/uždegiminė), peau d'orange (vėžys), egzema (Pageto liga)

⚠️ Laikas: jei skausmas ciklinis, patikrinkite ciklo viduryje (7–14 dienomis), kad galėtumėte aiškiau įvertinti.

•Nuraminimas: Vien tik krūtų skausmas retai kada yra vėžio požymis (<1 %). Dauguma atvejų išnyksta per 3–6 mėnesius. Ciklinis skausmas dažnai pagerėja po menopauzės.
•Palaikanti liemenėlė: Gerai prigludusi, palaikančią liemenėlę dieną ir naktį, jei būklė sunki. Sportinė liemenėlė mankštai.
•Vietinio poveikio NVNU (pirmos eilės vaistas nuo tikrosios mastalgijos): Diklofenako natrio 1 % gelis (pvz., „Voltarol Emulgel“) tepamas ant pažeistos vietos. Įrodymai konkrečiai patvirtina diklofenako gelio, o ne ibuprofeno gelio, poveikį mastalgijai.
•Dėl raumenų ir skeleto / krūtinės ląstos skausmo: Paracetamolis 1 g kartą per parą arba ibuprofenas 400 mg kartą per parą su maistu (trumpas kursas).

💊 Receptų išrašymas (NICE CKS / BJGP):
1-oji eilė — vietinio poveikio NVNU: Diklofenako 1 % gelis (Voltarol Emulgel), tepkite ant pažeistos krūties. Galima įsigyti be recepto.
Burnos analgezija (krūtinės ląstos skausmas): Ibuprofeno 400 mg TDS su maistu arba paracetamolio 1 g QDS.
2 eilutė (tik specialistams): Tamoksifenas arba danazolas – nepradėti gydyti pirminės sveikatos priežiūros įstaigose.
Nėra įrodymų, kad: Nakvišų aliejus, kofeino kiekio mažinimas, vitaminas E, piridoksinas (NICE).

⚠️ Hormoninės priežastys: apsvarstykite galimybę nutraukti / pakeisti PHT arba COCP, jei yra laikinas ryšys. Tamoksifenas / danazolas skirtas sunkiems, atspariems gydymui atvejams (tik specialisto nurodymu).

🚩 Kreipkitės, jei:

🚩Apžiūros metu rastas diskretus guzelis
🚩Vienpusis nuolatinis skausmas (daugiau nei 3 mėnesius) su židininiu jautrumu (išskyrus vėžį)
🚩Stiprus skausmas, nereaguojantis į paprastas priemones, labai paveikiantis gyvenimo kokybę

✅ Apsauginis tinklas: grįžkite, jei skausmas sustiprėja, tampa vienpusis arba atsiranda guzelis. Jei skausmas nepraeina, peržiūrėkite po 3 mėnesių.

🩸 Nenormalus kraujavimas iš makšties

Tarpmenstruacinis, po lytinio akto arba po menopauzės kraujavimas

•Tiražas: IMB (tarpmenstruacinis), PCB (po lytinio akto), PMB (po menopauzės), HMB (gausus menstruacinis kraujavimas)
•Apimtis ir trukmė: Tepimas ar gausus kraujavimas? Krešuliai? Išskyros? Įklotų/tamponų skaičius per dieną?
•Menstruacijų istorija: LMP, ciklo reguliarumas, menopauzės būsena, PHT vartojimas
•Susiję simptomai: Skausmas, išskyros, dispareunija, šlapinimosi sutrikimai, svorio kritimas, pilvo pūtimas

🛑 PMB apibrėžimas: BET KOKS kraujavimas iš makšties, praėjus >12 mėnesių po paskutinių menstruacijų. Net tepimas įskaičiuojamas. Reikalingas 2WW, nebent per pirmuosius 6 mėnesius nuo PHT pradžios yra aiškiai susijęs su hormonų terapija.

•Spekulinis tyrimas: Nustatykite kraujavimo šaltinį. Apžiūrėkite gimdos kaklelį (ektropioną, polipą, piktybinį naviką). Jei reikia, atlikite gimdos kaklelio tepinėlį.
•Bimanualinis tyrimas: Gimdos dydis (fibromos, nėštumas), gimdos priedų masės, gimdos kaklelio sužadinimas
•Vulvos apžiūra: Atrofiniai pokyčiai (PMB), pažeidimai, traumos

🩺 Visada pasiūlykite lydintįjį asmenį. Dokumentuokite, jei atsisakote. Parašykite „Aš ketinu...“, o ne „Ar galiu...“. Traumos atveju pagrįsta priežiūra yra standartinė priežiūra.

•Nėštumo testas: VISADA reprodukcinio amžiaus moterims
•Gimdos kaklelio tepinėlis: Jei reikia (nėra vėžio diagnostinė priemonė). NEATIDĖLIOKITE siuntimo, laukdami tepinėlio rezultato.
•STI ekranas: Jei PCB arba IMB yra išskyrų / dubens skausmas
•Dubens USS: Transvaginalinis endometriumo storio (PMB), fibromų, kiaušidžių darinių tyrimas. Endometriumo storis >4 mm po menopauzės = nenormalus.

Pirminės sveikatos priežiūros vaidmuo: dėl pirminio kraujo nutekėjimo (PMB) kreipkitės skubiai (2WW) – NESIRuoškite USS patys. Dėl IMB/PCB apsvarstykite USS, jei nėra akivaizdžios priežasties ir neatitikimas 2WW kriterijų.

•Gimdos kaklelio ektropionas: Dažna PCB priežastis. Gerybinė. Nuraminkite. Jei vargina, prideginkite (pasikonsultuokite su specialistu).
•Gimdos kaklelio polipas: Matoma ant veidrodėlio. Kreipkitės dėl išėmimo.
•Atrofinis vaginitas: Dažna PMB priežastis. Gydykite vietiniu makšties estrogenu.

💊 Makšties estrogenas (NICE CKS 2024):
Estriolio 0.1% kremas (Ovestinas): 1 aplikatorius (0.5 g) į makštį kasnakt 2–3 savaites, vėliau palaikomasis gydymas du kartus per savaitę.
Estradiolio 10 mcg pesaras (Vagifem/Vagirux): Kartą per dieną 2 savaites, po to du kartus per savaitę palaikomąjį gydymą.
Abu: minimali sisteminė absorbcija, nereikia progestogeno, saugūs ilgalaikiam vartojimui, saugūs persirgusiems krūties vėžiu.

⚠️ Su PHT susijęs kraujavimas: proveržinis kraujavimas dažnas per pirmuosius 3–6 nepertraukiamos kombinuotos PHT vartojimo mėnesius. Jei jis tęsiasi ilgiau nei 6 mėnesius arba yra gausus, kreipkitės į gydytoją dėl tyrimų.

🚩 Dviejų savaičių laukimo kriterijai

🚩Kraujavimas po menopauzės: BET KOKS kraujavimas, trunkantis ilgiau nei 12 mėnesių po paskutinių mėnesinių (nebent per pirmuosius 6 mėnesius susijęs su PHT);
🚩Matomas gimdos kaklelio darinys: Dėl spekuliacijos tyrimo

Įprastas siuntimas: nuolatinis IMB/PCB be aiškios priežasties. Pasikartojantys gimdos kaklelio polipai. HMB nereaguoja į gydymą.

???? Dubens skausmas

Ūminis arba lėtinis apatinės pilvo dalies / dubens skausmas

•Ūmus vs lėtinis: Staigi pradžia <24 val. (išskyrus ektopinį, sukimo, apendicito atvejus), palyginti su >6 mėnesiais (lėtinis)
•Vieta ir charakteris: Vienpusis ir dvipusis, suprapubinė ir klubakaulio duobė, spindulinė terapija (nugaros, kojų, tiesiosios žarnos), sunkumas 0–10
•Dispareunija – visada klauskite: Paviršiniai (atrofija, infekcija, vaginizmas, vulvodinija) ir gilūs (endometriozė, PID, fibromos, kiaušidžių cistos). Dauguma pacienčių to nenori pasakyti.
•Susiję simptomai: Kraujavimas/išskyros, šlapinimosi sutrikimai, žarnyno sutrikimai (diržo uždegimas (IBS), vidurių užkietėjimas), karščiavimas

🛑 Raudonieji ženklai: staigus stiprus skausmas (negimdinis, sukimasis, plyšimas), teigiamas nėštumo testas + skausmas (negimdinis, kol neįrodyta kitaip), karščiavimas + skausmas (dubens uždegimas, apendicitas), peritonizmas (operacinis pilvas), ≥60 metų moteris su dubens dariniu (kiaušidžių vėžys)

•Pilvo apžiūra: Apžiūra, palpacija (jautrumas, apsauga, atšokis, dariniai), perkusija (ascitas), auskultacija
•Bimanualinis tyrimas: Gimdos kaklelio sužadinimas (PID, negimdinis), priedų jautrumas/masės, gimdos jautrumas
•Spekulinis tyrimas: Gimdos kaklelio išskyros (PID), kraujavimas (negimdinis, persileidimas)

⚠️ Ūminis pilvo skausmas: jei pasireiškia peritonizmas (peritonizmo sutankinimas, atšokis, rigidiškumas), nedelsiant kreipkitės į skubios pagalbos skyrių.

•Nėštumo testas: VISADA reprodukcinio amžiaus moterims. Teigiamas + skausmas = negimdinis, kol neįrodyta kitaip.
•Šlapimo matuoklis: Atmesti ŠTI. MSU, jei teigiama.
•STI ekranas: Jei lytiškai aktyvus, <25 m., naujas partneris arba išrašytas iš ligoninės. Chlamidiozės/gonorėjos NAAT tyrimas.
•Dubens USS: Transvaginalinis kiaušidžių cistų, darinių, negimdinių darinių, fibromų gydymas. Skubus gydymas, jei skausmas stiprus ir nėštumo testas teigiamas.

Lėtinis skausmas: CA125, jei vyresnis nei 50 metų arba po menopauzės yra dubens masės. Laparoskopijos auksinis standartas endometriozei (specialisto siuntimas).

•Paprasta analgezija: Paracetamolis 1 g kartą per parą + ibuprofenas 400 mg TDS su maistu (jei nėra kontraindikacijų)
•Endometriozė (medicininis gydymas): Nuolatinis COCP (tablečių vartojimas be perstojo) menstruacijoms slopinti. Arba tik progestogenas: dezogestrelis 75 mcg vieną kartą per parą nuolat. Dėl laparoskopijos/specialisto gydymo kreipkitės į ginekologą.

💊 PID skyrimas (NICE CKS 2024 / BASHH):
Ceftriaksonas 1 g vienkartinė dozė į raumenis STAT.
Plius doksiciklinas 100 mg BD per burną 14 dienų.
Plius metronidazolas 400 mg BD per burną 14 dienų.
Būtina atsekti kontaktus ir informuoti partnerį. Venkite lytinių santykių, kol abiejų partnerių gydymas bus baigtas.

🚩 Skubus siuntimas / Priėmimo skyrius

🚩Negimdinis nėštumas: Teigiamas nėštumo testas + skausmas (skubus ultragarsinis tyrimas / ginekologinis tyrimas tą pačią dieną)
🚩Ūminis pilvas: Peritonizmas, stiprus skausmas, hemodinaminis nestabilumas (skubi pagalba).
🚩Kiaušidžių sukimas: Staigus stiprus vienpusis skausmas, vėmimas, priedinis darinys (skubioji chirurginė pagalba).

Įprastas siuntimas: lėtinis dubens skausmas >6 mėnesius, nereaguojantis į paprastas priemones. Įtariama endometriozė. Nuolatinės kiaušidžių cistos >5 cm arba sudėtingi požymiai ultragarsiniame skenavime.

🌡️ Menopauzė ir PHT: išsamus bendrosios praktikos gydytojo vadovas

Remiantis NICE NG23 (atnaujinta 2024 m. lapkričio mėn.), NICE CKS ir BMS gairėmis 2024–2026 m.

Klinikinė diagnozė – vyresnėms nei 45 metų moterims, kurioms pasireiškia tipiški simptomai, tyrimų nereikia.

Menopauzė = nėra mėnesinių ≥12 mėnesių be kitos priežasties. Perimenopauzė = nereguliarūs ciklai + simptomai. FSH rutiniškai nereikalaujama ≥45 metų moterims. 40–45 metų moterims: FSH gali padėti patvirtinti diagnozę. Jaunesnėms nei 40 metų: norint diagnozuoti POI, reikalingi du padidėję FSH rodmenys (>40 TV/l) kas 4–6 savaites.

⚠️ Perimenopauzė maskuojasi kaip depresija

Bet kuri ~50 metų moteris, kuriai pasireiškia nuovargis, prasta nuotaika, smegenų migla, nerimas ar prasta koncentracija: pirmiausia pagalvokite apie perimenopauzę . Moterims dažnai pradedami vartoti antidepresantai dėl nediagnozuotos perimenopauzės. PHT, o ne SSRI, turėtų būti pirmo pasirinkimo vaistas nuotaikos simptomams gydyti perimenopauzės metu moterims, kurioms anksčiau nebuvo depresijos (NICE NG23 2024).

Visas simptomų spektras (vidutinė trukmė 7 metai; gali trukti dešimtmečius)

Vazomotoras

  • • Karščio pylimai (staigus intensyvus karščio pylimas, paraudimas, prakaitavimas)
  • • Naktinis prakaitavimas
  • • Palpitacijos
  • • Šaltkrėtis / šaltas prakaitas

Neuropsichiatriniai ir kognityviniai (dažnai dominuojantis pasireiškimas)

  • • Nuovargis ir energijos trūkumas (nurodė 95 % menopauzės išgyvenančių moterų)
  • • Smegenų rūkas / sunkumai aiškiai mąstyti
  • • Prasta atmintis ir užmaršumas (94 %)
  • • Sunkumai susikaupiant (92 %)
  • • Žodžių paieškos sunkumai (90 %)
  • • Dirglumas (93 %)
  • • Nerimas (92 %)
  • • Nuotaikų kaita (90 %)
  • • Žema motyvacija (89 %)
  • • Prasta nuotaika / depresija
  • • Panikos priepuoliai
  • • Žema savivertė ir pasitikėjimas savimi

miegas

  • • Nemiga / sunkumai užmigti ar išmiegoti
  • • Miego sutrikimai (dažnai atsiranda dėl naktinio prakaitavimo, bet gali būti ir nepriklausomi)

Urogenitalinė / Lytinė

  • • Makšties sausumas ir skausmas
  • • Dispareunija (paviršutinė = atrofija; visada klauskite, retai užsimena)
  • • Libido praradimas (sunkiausiai pasireiškiantis simptomas)
  • • Pasikartojantys šlapimo takų infekcijos / cistito simptomai
  • • Šlapinimosi staigumas arba dažnas noras šlapintis
  • • Stresinis šlapimo nelaikymas

Skeleto ir raumenų sistemos

  • • Sąnarių ir raumenų skausmai (artralgija/mialgija)
  • • Sumažėjusi raumenų jėga

Oda, plaukai, kita

  • • Sausa oda, plaukų slinkimas, nagų pokyčiai
  • • Sausos akys ir burna; deginimo burnoje sindromas
  • • Formikacija (odos dilgčiojimo / dilgčiojimo pojūtis)
  • • Galvos skausmai ir migrena (sustiprinami dėl estrogenų svyravimų)
  • • Galvos svaigimas
  • • Svorio padidėjimas / kūno sudėjimo pokyčiai
  • • Krūtų jautrumas (ypač perimenopauzės metu)
  • • Nereguliarūs mėnesinių ciklai / mėnesinių ciklo pokyčiai

Svarbiausias HRT principas: ar yra gimda, ar ne?

Klinikinė situacijaReikalingas HRT tipasLoginis
Gimda yraKombinuota PHT (estrogenas + progestogenas)Vien tik estrogenas sukelia endometriumo hiperplaziją ir vėžį
Nėra gimdos (histerektomija)Vien estrogenų turinti PHTNėra endometriumo, kurį reikėtų apsaugoti; progestogeno pridėjimas be reikalo padidina krūties vėžio riziką
Tarpinė histerektomijaKreipkitės į specialistąGimdos kaklelio kelmas gali turėti likusį endometriumą

Nuoseklus ir nuolatinis derinys (moterys SU gimda)

RežimasIndikacijaTipas / Užlaida
Nuosekli kombinuota PHTPerimenopauzė (paskutinės mėnesinės prieš mažiau nei 12 mėnesių)Estrogenas kasdien + progestogenas 10–14 dienų/ciklą → mėnesinis nutraukimo kraujavimas
Nuolatinė kombinuota PHTPo menopauzės (menstruacijų nėra ≥12 mėnesių)Estrogenas + progestogenas kiekvieną dieną → nėra kraujavimo (po pirmųjų 3–6 mėnesių)

Svarbu: jei po menopauzės, bet pradėta nuoseklioji PHT, po 1 metų amenorėjos (arba iki 54 metų amžiaus, jei nuoseklioji PHT pradėta sulaukus 45 metų ir vyresnio amžiaus) pereikite prie nuolatinės kombinuotos.

Estrogenų preparatai – pirmenybė teikiama transderminiam būdui

Transderminis estrogenas NESUkelia padidėjusios VTE ar insulto rizikos, susijusios su geriamuoju estrogenu.

RengimasPrekės ženklo pavyzdžiaiPradinė dozėĮprasta dozėMaršrutas / Dažnis
Estradiolio pleistras (du kartus per savaitę)Evorel®, Estradot®25–50 mcg/24 val.50 mcg/24 val.Keisti kas 3–4 dienas
Estradiolio pleistras (kartą per savaitę)FemSeven®25–50 mcg/24 val.50 mcg/24 val.Keisti kartą per savaitę
Estradiolio gelisOestrogel®, Sandrena®1 pompa (0.5 mg) arba 0.5 mg paketėlis2 pompos arba 1 mg paketėlisKasdien tepkite ant rankos/šlaunies
Estradiolio purškalasLenzetto®1 įpurškimas (14 mcg)2-3 purškimųKasdien tepkite ant vidinės dilbio dalies
Geriamasis estradiolisProgynova®, Zumenon®1 mg per parą1–2 mg per parąGerti vieną kartą per dieną. Venkite, jei KMI ≥ 30 arba yra VTE/ŠKL rizika.

Dozės koregavimas: pradėkite nuo mažos dozės (pvz., Evorel 25 arba 1 „Oestrogel“ pompa). Peržiūrėkite po 3 mėnesių. Jei simptomai išlieka, padidinkite dozę iki standartinės dozės (50 µg pleistras / 2 pompos). Didžiausia dozė: 100 µg pleistras / 4 pompos (dėl didesnių nei standartinių dozių kreipkitės į specialistą).

Progestogeno preparatai (moterims SU gimda) – pirmenybė teikiama mikronizuotam progesteronui

RengimasPrekės ženklasNuoseklioji dozėNuolatinė dozė
Mikronizuotas progesteronas ★ PAGEIDAUJAMASUtrogestan®, Gepretix®200 mg per burną prieš miegą 14 dienų/ciklą100 mg per burną prieš miegą kasdien
Medroksiprogesterono acetatasProvera®10 mg 12–14 dienų/ciklą2.5–5 mg per parą
Noretisteronas-700 mcg-1 mg 12–14 dienų500 mcg-1 mg per parą
LNG-IUS 52 mg ★ NEPAKARTOJAMASMirena®, Benilexa®, Levosert®Tinka bet kuriame etapeVietinis progestogenas; keisti kas 5 metus

★ Kodėl „Utrogestan“? Identiški kūnui, augalinės kilmės, žymiai palankesnis krūties vėžio rizikos profilis nei sintetiniai progestogenai. Geriausias pasirinkimas daugumai moterų.

★ Mirena IUS: puikus, nepakankamai naudojamas pasirinkimas – progestogenas patenka į organizmą lokaliai, minimaliai absorbuojant į sisteminę kraujotaką. Taip pat suteikia kontracepcijos funkciją. Tik 52 mg prietaisai („Mirena®“, „Benilexa®“, „Levosert®“) licencijuoti PHT; „Kyleena®“ (19.5 mg) NEPAKANKA.

Utrogestan dozės koregavimas: jei estrogeno pleistras >50 mcg / >2 Oestrogel pompos, Utrogestan dozę reikia didinti iki 200 mg kasnakt (pasikonsultuoti su specialistu).

Paruošti kombinuoti preparatai

Prekės ženklasEstrogenasProgestogenasTipas
Femoston 1/10, 2/10Estradiolis 1 mg arba 2 mgDidrogesteronas 10 mg (14 dienų)Nuoseklus
Femoston-conti 0.5/2.5, 1/5Estradiolio 0.5-1 mgDidrogesteronas 2.5–5 mgnepertraukiamas
Elleste Duet 1 mg, 2 mgEstradiolisNoretisteronas 1 mg (12 dienų)Nuoseklus
Elleste Duet ContiEstradiolis 2 mgNoretisteronas 1 mgnepertraukiamas
Evorel Sequi®50 mcg estradiolio pleistrasNoretisteronas 170 mcg/d (14 dienų)Nuoseklusis pataisymas
Evorel Conti®50 mcg estradiolio pleistrasNoretisteronas 170 mcg/d.Nuolatinis pleistras
Kliovance / KliofemEstradiolio 1-2 mgNoretisteronas 0.5–1 mgnepertraukiamas
Tibolonas (Livial®)Sintetiniai (estrogeniniai + progestogeniniai + androgeniniai)-Tik po menopauzės; vengti, jei yra krūties vėžio istorija

Makšties / vietinis estrogenas (menopauzės genitourinarinis sindromas – GSM)

Visoms moterims, kurioms pasireiškia GSM simptomai, turėtų būti siūlomas vietinis makšties estrogenas, nepriklausomai nuo to, ar jos vartoja sisteminę PHT. Saugu vartoti ilgą laiką. Taip pat saugu sirgti krūties vėžiu (jei ER+ vėžys vartoja aromatazės inhibitorius, aptarkite jį su onkologu).

RengimasPrekės ženklasDozėPeriodiškumas
Estriolio 0.1% kremasOvestin®0.5 g (500 mcg)Kasdien 2–3 savaites, vėliau du kartus per savaitę
Estradiolio makšties tabletėVagifem®, Vagirux®10 mcgKasdien 2 savaites, po to du kartus per savaitę
Estradiolio makšties žiedasEstring®7.5 mikrogramų per dienąKeisti kas 3 mėnesius
Prasteronas / DHEAIntrarosa®6.5mgKasdien intravaginaliai; saugu po krūties vėžio

PHT pradžia: praktinės pastabos

• Peržiūra praėjus 3 mėnesiams nuo gydymo pradžios: įvertinkite simptomų atsaką, šalutinį poveikį ir neplanuotą kraujavimą

• Neplanuotas kraujavimas per pirmuosius 3 mėnesius: dažnas, gali nuraminti, jei praeina

• Kraujavimas po 3 mėnesių: atlikti tyrimus (TVUS ir (arba) endometriumo biopsija / siuntimas)

• Vėliau atliekama metinė apžiūra : pakartotinai įvertinama nauda ir rizika, patikrinamas kraujospūdis, KMI

• Prieš keisdami režimą, palaukite bent 3 mėnesius – šalutinis poveikis dažnai išnyksta

• NICE rekomenduoja skirti prekinius ženklus PHT, kad būtų lengviau identifikuoti produktą

• Transderminis preparatas pageidautinas, jei KMI >30, asmeninė / šeimos VTE anamnezė, trombofilija, migrena su aura, hipertenzija

Visos toliau nurodytos rizikos yra 1,000 moterų per 5 metus (NICE NG23 diskusijų priemonė, 2024 m. lapkričio mėn.)

Kaip tai pasakyti: „Jei stebėčiau 1,000 moterų, kurioms yra 50 metų, penkerius metus – kai kurios susirgtų krūties vėžiu, nepriklausomai nuo to, ar jos vartoja PHT, ar ne. Kalbame apie nedidelį PAPILDOMŲ atvejų skaičių, be to, kas atsitiktų bet kuriuo atveju.“

RizikaKontekstas (be PHT)Kombinuota PHT (sintetinis progestogenas)Tik estrogenų turinti PHTKombinuota PHT (mikronizuotas progesteronas)
Krūties vėžys~23 iš 1,000 50–59 metų amžiaus žmonių, vyresnių nei 5 metų+4 papildomi atvejai−4 (šiek tiek apsauginis)Tikėtina neutrali / ~RR 1.00
Endometriumo vėžysžemasNuolatinis: MAŽINA riziką; Nuoseklus ilgalaikis: gali šiek tiek padidėtiŽymiai padidėja, jei yra gimda (kodėl kombinuota PHT yra privaloma)-
Kiaušidžių vėžysLabai žemas+1 papildomas atvejis / 1,000 per 5 metus (maža absoliuti rizika)+1 papildomas atvejis / 1 000 per 5 metus-
Gimdos kaklelio vėžys-Nepadidėjęs; galbūt šiek tiek apsauginis (plokščialąstelinis). Nukenčia nuo ŽPV, o ne nuo estrogenų.Nepadidintas-
VTE / GVT~1/1 000 per metusBurnos: ~2–3 kartus didesnė rizikaTransderminis: rizika reikšmingai nepadidėja.-
Koronarinė širdies liga-Jei pradėta per 10 metų nuo menopauzės / iki 60 metų: neutralus arba naudingas (sumažina įgimtų širdies ligų (IŠL) atvejų skaičių).Jei pradėta vartoti ilgiau nei 10 metų po menopauzės: jokios naudos; galima žala-
Insultas-Peroralinis: nedidelis padidėjimas. Transderminis: reikšmingo padidėjimo nėra.--
Osteoporozė / Lūžiai-Sumažina bet kokių lūžių riziką 28 %; didelių osteoporozinių lūžių – 40 %; klubo lūžių – 34 %.Ta pati naudaTa pati nauda
Tikėtina gyvenimo trukmė-NICE (2024): apskritai mažai tikėtina, kad PHT vartojimas paveiktų ≥45 metų moterų gyvenimo trukmę. Atspindi nedidelės vėžio rizikos ir širdies ir kraujagyslių ligų, kaulų bei gerovės naudos pusiausvyrą.

⚠️ Svarbiausi krūties vėžio aspektai

  • • Rizika DIDĖJA kartu su vartojimo trukme – 10 metų kartu prideda ~2.6 % absoliučios rizikos
  • • Rizika DIDESNĖ vartojant dabar, palyginti su vartojimu anksčiau
  • • Nutraukus PHT, rizika SUMAŽĖJA, bet išlieka ≥10 metų
  • • Progestogeno pasirinkimas svarbus: mikronizuotas progesteronas (Utrogestan®) kelia mažiausią krūties vėžio riziką.
  • • Gyvenimo būdo veiksniai (nutukimas, alkoholis) gali turėti panašų arba didesnį poveikį nei PHT
  • • Vien estrogenų turinti PHT: nedidelis padidėjimas arba jo visai nėra – galimas nedidelis sumažėjimas

✅ „Laiko hipotezė“ (ŠKL)

PHT yra naudinga sergant įgimtomis širdies ligomis (VŠL), kai pradedama per 10 metų nuo menopauzės arba iki 60 metų amžiaus („galimybių langas“). PHT pradėjimas praėjus >10 metų po menopauzės arba vyresniems nei 60 metų nesuteikia jokios naudos širdies ir kraujagyslių sistemai ir gali pakenkti. NICE teigia, kad PHT NETURĖTŲ būti taikoma pirminei ar antrinei ŠKL profilaktikai, tačiau transderminė PHT gali būti svarstoma simptominėms moterims, kurioms gerai kontroliuojama ŠKL rizika, po specialisto apžiūros.

PHT trukmė — nėra savavališko 5 metų apribojimo

  • • GRAŽU: jokių savavališkų laiko apribojimų vartojant PHT – trukmė pagrįsta individualiu metiniu rizikos ir naudos vertinimu
  • • 5 metų trukmės PHT moterims iki 60 metų nesukelia didelės papildomos rizikos
  • • Menopauzės simptomai trunka vidutiniškai 7 metus ir gali išlikti dešimtmečius
  • • Moterims NEGALIMA sakyti, kad jos PRIVALO nustoti po 5 metų – tai nėra pagrįsta įrodymais.
  • • Nutraukus PHT, prarandama kaulų apsauga
  • • Jei simptomai atsinaujina nutraukus gydymą, po aptarimo tikslinga pradėti vartoti vaistus.
  • • Ilgalaikiam vartojimui naudokite mažiausią veiksmingą dozę; kasmet peržiūrėkite

PHT yra pirmos eilės ir veiksmingiausia (sumažina vazomotorinius simptomus iki 90 %). Žemiau pateiktos galimybės skirtos moterims, kurios negali arba nenori vartoti PHT.

🆕 Fezolinetantas (Veoza®) — NICE patvirtintas 2026 m. kovo mėn.

  • • Mechanizmas: NK3 receptorių antagonistas – blokuoja pagumburio neurokinino B kelią, atsakingą už karščio pylimų sukėlimą. Nekeičia hormonų lygio.
  • • Dozė: 45 mg tabletė, kartą per dieną
  • • Efektyvumas: Sumažina karščio pylimo dažnį ~60 %, palyginti su 45 % placebo grupėje po 12 savaičių
  • • GRAŽU: Rekomenduojama esant vidutinio sunkumo ir sunkiems vazomotoriniams simptomams, kai PHT mediciniškai netinka arba nepageidautina.
  • • Tinka, kai PHT kontraindikuotina pvz., giliųjų venų trombozė, plaučių embolija, kai kurie diabeto ar širdies ligų atvejai po klinikinio rizikos įvertinimo
  • • Stebėjimo: Kepenų funkcijos tyrimai prieš gydymą ir jo metu (hepatotoksiškumo signalas tyrimų metu)
  • • Kol kas nerekomenduojama kartu su PHT – nurodoma kaip alternatyva, o ne pagalbinė priemonė

SSRI / SNRI vazomotoriniams simptomams gydyti

VaistasPradinė dozėTikslinė dozėPastaba
Venlafaksinas (SNRI)37.5 mg per parą 1 savaitę75 mg per parąDauguma įrodymų; sumažina karščio pylimus 40–60 %; stebi kraujospūdį. SAUGU su tamoksifenu.
Paroksetinas ⚠️10 mg per parą20 mg per parąNevartoti kartu su tamoksifenu (slopina CYP2D6 – redukuoja tamoksifeną iki neaktyvios formos)
Fluoksetinas ⚠️20 mg per parą20 mg per parąNevartoti kartu su tamoksifenu (CYP2D6 inhibitorius)
Escitalopramas / Citalopramas10 mg per parą10–20 mg per parąTam tikri įrodymai; saugesnis vartojant tamoksifeną. Citalopramas: ne pagal indikacijas skirtas vazomotoriniams simptomams gydyti.

NICE nerekomenduoja moterims, vartojančioms tamoksifeną, siūlyti paroksetino ar fluoksetino. SSRI padeda sumažinti paraudimą, dažnai pasireiškiantį per 2 savaites. Šie vaistai nėra skirti vazomotoriniams simptomams gydyti.

Gabapentinas

  • • Dozė: 300 mg naktį, didinama iki 300 mg TDS (didžiausia dozė karščio pylimams gydyti)
  • • Sumažina karščio pylimų dažnį ~45–54 %, palyginti su placebu
  • • Šalutinis poveikis: galvos svaigimas, sedacija (blogėja pradžioje, pagerėja iki 4 savaitės)
  • • 3 sąrašo kontroliuojamas vaistas – ribotas išrašymas; vartoti atsargiai
  • • Pregabalino 75–150 mg dozė du kartus per dieną taip pat turi įrodymų

Klonidinas

  • • Alfa-2 agonistas; nedidelė nauda veido paraudimui (silpnesni įrodymai nei SNRI ar gabapentino)
  • • Pradinė dozė: 50 mikrogramų per dieną, didinama iki 75 mikrogramų per dieną
  • • Licencijuotas menopauzės sukelto paraudimo gydymui; naudingiausias moterims, vartojančioms tamoksifeną
  • • Šalutinis poveikis: burnos džiūvimas, sedacija, galvos svaigimas. Nenutraukite staiga – atsinaujinančios hipertenzijos rizika

CBT (kognityvinė elgesio terapija)

NICE (NG23 2024) rekomenduoja menopauzei specifinę KKT kaip alternatyvą vazomotoriniams simptomams, miego sutrikimams ir depresijos simptomams gydyti – kaip papildomą priemonę kartu su PHT arba kai PHT yra kontraindikuotina / nepageidaujama.

⚠️ SSRI nuotaikos ir vazomotorinių simptomų gydymui — PAGRINDINIS klinikinis aspektas

  • • Esant prislėgtai nuotaikai perimenopauzės metu be ankstesnės depresijos istorijos: PHT yra pirmo pasirinkimo vaistas, o ne SSRI. Estrogenų trūkumas dažnai yra pagrindinė priežastis.
  • • Jei nuotaika išlieka nepaisant tinkamos PHT terapijos: tada apsvarstykite galimybę pridėti SSRI/SNRI
  • • Nustatyta depresija iki menopauzės: SSRI yra tinkami
  • • Pagrindinė žinutė: Daugeliui moterų, kurioms paskirti SSRI, perimenopauzės metu iš tikrųjų pasireiškia nuotaikos pokyčiai. 3 mėnesių trukmės PHT tyrimas dažnai yra tinkamesnis ir veiksmingesnis.

❌ Kodėl „natūralios“ alternatyvos neveikia (ir gali būti nesaugios)

Laukinių jamsų kremai / „natūralus progesteronas“: laukiniuose jamsuose (Dioscorea) yra diosgenino. Žmogaus organizmas negali paversti diosgenino progesteronu – tam reikalinga farmacinė laboratorija. Laukinių jamsų kremai reikšmingai NEPADIDINA progesterono kiekio serume ir NEAPSISAUGO nuo endometriumo moterims, vartojančioms estrogeną – tai potencialiai pavojingas klaidingas supratimas.

Fitoestrogenų gausus maistas / „PHT duona“: sojų izoflavonai šiek tiek sumažina karščio pylimą (~20–25 %), tačiau rezultatai yra nevienalyčiai ir prasta kokybė. Poveikio dydis yra žymiai silpnesnis nei farmacinės PHT (kuri sumažina karščio pylimą iki 90 %). Nėra jokios naudos kaulams, širdies ir kraujagyslių ligoms ar kognityvinei funkcijai. Nereguliuojama – dozė ir biologinis prieinamumas labai skiriasi.

Sudėtiniai bioidentiški hormonai (privatūs): Nereglamentuojami arba neužtikrinta kokybė. Gali būti DHEA, pregnenolono arba nepatvirtintų hormonų. Nėra įrodymų, kad jie pranašesni už reguliuojamus, organizmui identiškus PHT (Utrogestan®, Oestrogel®). Netinkamo dozavimo, užteršimo ir nepakankamos endometriumo apsaugos rizika.

„NHS sistemoje išrašoma pakaitinė hormonų terapija – estrogeno gelis ir „Utrogestan“ kapsulės – YRA gaminama iš augalinių šaltinių, tinkamai apdorojama, kad jūsų organizmas galėtų ją panaudoti. Gaunate „natūralų“ hormoną, bet tokia forma, kuri iš tikrųjų veikia.“

Testosteronas menopauzės metu: kada, kodėl ir kaip

Kada apsvarstyti (NICE NG23): Hipoaktyvaus lytinio potraukio sutrikimas (HSDD) / mažas libido menopauzės metu, PO:

  • • Įprastinės PHT vartojimo bandymas bent 3–6 mėnesius
  • • Optimizuota estrogeno dozė (įskaitant makšties estrogeną, jei taikoma)
  • • Neįtraukti santykių problemos, seksualinis skausmas, psichinė sveikata ir vaistų (pvz., SSRI) šalutinis poveikis

Testosteronas NĖRA standartinis trečiasis PHT komponentas – BMS ar NICE nepalaiko jo įprastinio skyrimo pradžioje.

Taip pat atsiranda naujų įrodymų apie pagerėjusią nuotaiką, kognityvines funkcijas, energiją, koncentraciją ir „smegenų rūką“, kai vien estrogeno nepakanka.

Vartojimo būdas, dozė ir stebėjimas

Vartojimo būdas: standartinis yra transderminis gelis. Galimi preparatai (visi parduodami moterims vaistinėse – nurodyta pastabose): AndroFeme® 1%, Testogel®, Tostran®.

Dozė: Moterų fiziologinė dozė (~5 mg/d.), maždaug dešimtadalis vyrų dozės.

Tikslas: Viršutinė normos moterų diapazono riba – NE vyrų diapazonas. Viršfiziologiniai lygiai sukelia šalutinį poveikį.

Stebėjimo:

  • • Pradinis bendras testosterono kiekis prieš pradedant (įsitikinkite, kad jis dar nepasiekė viršutinės moteriškos ribos)
  • • Pakartotinai patikrinkite po 6–12 savaičių nuo pradžios
  • • Vėliau kas 6–12 mėnesių
  • • Metinė naudos ir rizikos santykio peržiūra

Šalutinis poveikis, vartojant viršfiziologines dozes: spuogai, hirsutizmas, negrįžtami balso pokyčiai, klitoromegalija – venkite per didelių dozių.

Nėra ilgalaikio saugumo duomenų apie širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus ar krūties vėžį moterims (skirtingai nei estrogenų atveju).

⚠️ Svarbus klinikinis patarimas: prieš pridedant testosterono, pabandykite pakeisti vartojimo būdą

Geriamieji estrogenai padidina SHBG kiekį, sumažindami laisvojo testosterono kiekį. Moterys, kurioms nuolat mažas lytinis potraukis vartojant geriamuosius estrogenus, gali pagerėti tiesiog pereidamos prie transderminio estrogeno (kuris nepadidina SHBG) ir nereikalaudamos papildomai vartoti testosterono. Visada pirmiausia išbandykite tai.

Apibrėžimai

• Priešlaikinis kiaušidžių nepakankamumas (POI): menopauzė iki 40 metų amžiaus – paveikia ~1 % moterų

• Ankstyva menopauzė: menopauzė 40–44 metų amžiaus

• Chirurginė menopauzė: dvišalė ooforektomija bet kuriame amžiuje

Kodėl POI skiriasi – tai endokrininės sistemos nepakankamumo būsena

POI iš esmės skiriasi nuo natūralios menopauzės – tai endokrininės sistemos nepakankamumo būsena , o ne natūralus senėjimo procesas. Negydoma POI sukelia:

  • • Žymiai padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų, osteoporozės ir kognityvinių sutrikimų rizika
  • • Sumažėjusi gyvenimo trukmė
  • • Padidėjusi nerimo, depresijos ir autoimuninių ligų rizika

Standartiniai menopauzės PHT rizikos aspektai netaikomi POI. PHT atveju yra hormonų pakaitinė terapija – pakeičiama tai, ko trūksta, o ne pridedama papildomų hormonų.

Diagnozė

Du padidėję FSH rodmenys (>40 TV/l), išmatuoti kas 4–6 savaites moteriai iki 40 metų. Visas patvirtintas POI nukreipkite pas menopauzės specialistą.

Valdymas: NICE ir BMS — HRT bent iki 51 metų amžiaus

Visos moterys, kurioms pasireiškia ankstyva menopauzė (POI) arba ankstyva menopauzė, turėtų vartoti PHT (arba COCP) bent iki 51 metų amžiaus , net jei nejaučiate simptomų, kad apsaugotų širdies ir kraujagyslių, kaulų ir kognityvinę sveikatą.

Pagrindiniai skirtumai nuo natūralios menopauzės valdymo:

  • • Dažnai reikalingos didesnės estrogeno dozės — naudoti fiziologines pakaitines dozes; prireikus padidinti dozę iki 100 mcg pleistro / 4 „Oestrogel“ pompelių
  • • COCP yra alternatyva. ir suteikia kontracepciją. POI patikimai neapsaugo nuo nėštumo – ~5–10 % pastoja savaime
  • • Kaulų sveikatos ir širdies bei kraujagyslių sistemos rodiklių vertinimui pakaitinė hormonų terapija (HRT) gali būti tinkamesnė nei COCP
  • • Sulaukus 51 metų, iš naujo įvertinkite poreikį tęsti PHT (daugeliui bus naudinga tęsti gydymą).
  • • Testosteronas galima apsvarstyti, jei nepaisant tinkamos PHT, išlieka sumažėjęs libido arba kognityviniai simptomai

⚠️ Kliniškai nepakankamai pripažinta rizika: ankstesnis kiaušidžių nepakankamumas po histerektomijos

Histerektomija išsaugant kiaušides yra susijusi su maždaug 2 kartus padidėjusia kiaušidžių nepakankamumo rizika, palyginti su moterimis su nepažeista gimda (HR 1.92).

Po 4 metų stebėjimo: 14.8 % pacienčių po histerektomijos patyrė kiaušidžių nepakankamumą, palyginti su 8.0 % kontrolinės grupės.

Po 5 metų: 20.6 % pacienčių po histerektomijos pasiekė menopauzę.

Didžiausia rizika yra atliekant vienpusę ooforektomiją (HR 2.93) ir moterims iki 40 metų. Net moterims, kurioms išliko abi kiaušidės, rizika žymiai padidėja (HR 1.74).

Dažnai minimas „5 metų skaičius“ yra apytikslis – duomenys rodo pagreitėjusį kiaušidžių mažėjimą laikui bėgant, o ne apibrėžtą vertinamąjį tašką.

HRT pasirinkimas po histerektomijos

• Vien estrogenų turinti PHT – progestogeno nereikia (nėra gimdos, kuri apsaugotų)

• Vien estrogenų turinti PHT nėra susijusi su padidėjusia krūties vėžio rizika ir galbūt šiek tiek sumažėja – tai svarbus patikinimas pacientėms.

• Išimtis: subtotalinė histerektomija – gimdos kaklelio kelmas gali turėti likutinio endometriumo; prieš skiriant tik estrogeną, pasitarkite su specialistu

• Jei histerektomija atlikta prieš natūralią menopauzę, gydyti taip pat, kaip ir ankstyvos menopauzės atveju: tęsti PHT bent iki 51 metų amžiaus, o tada iš naujo įvertinti

✅ Klinikinis požiūris praktikoje

• Konsultuokite moteris prieš histerektomiją: joms menopauzė gali prasidėti anksčiau nei tikėtasi

• Jei moteriai, kuriai yra apie 40 metų ar daugiau, prieš kelerius metus buvo atlikta histerektomija ir ji kreipiasi dėl estrogenų trūkumo simptomų, patikrinkite FSH.

• Nelaukite tipiško menopauzės amžiaus, kad galėtumėte apsvarstyti PHT šiai grupei

• Pirmenybė teikiama transderminiam estrogenui (kaip ir visiems PHT) – nėra VTE rizikos, tinka net ir esant KMI >30

🛑 PHT po krūties vėžio — specialisto sritimi: nukreipkite

• NICE: sisteminė PHT rutiniškai nesiūloma moterims, kurioms anksčiau buvo diagnozuotas krūties vėžys.

• PHT griežtai draudžiama vartoti moterims, sergančioms aktyviu krūties vėžiu ir gaunančioms gydymą

• Išimtiniais atvejais , kai pasireiškia sunkūs silpninantys simptomai (pvz., chirurginė menopauzė po krūties vėžio gydymo), PHT gali būti svarstoma išsamiai aptarus rizikos ir naudos santykį su menopauzės specialistu.

• Makšties estrogenas (maža dozė, minimaliai absorbuojamas) paprastai yra saugesnis – aptarkite jį su pacientės onkologu; vis daugiau įrodymų patvirtina jo vartojimą net ir persirgusiems krūties vėžiu. Prasteronas / DHEA (Intrarosa®) taip pat yra alternatyva.

Tamoksifeno vartojimo trukmė – 10 metų dabar yra priežiūros standartas

Svarbūs ATLAS ir aTTom tyrimai (2012–2013 m.) parodė, kad 10 metų gydymas tamoksifenu yra pranašesnis už 5 metus gydant ER+ ankstyvosios stadijos krūties vėžį:

  • • Papildoma 25 % sumažėja pasikartojimų skaičius nuo 10 metų
  • • Papildoma ~30 % sumažėja mirtingumas nuo krūties vėžio nuo 10 metų
  • • Nauda daugiausia išryškėja po 7–10 metų – po 5 metų išlieka „perkeliamasis efektas“, tačiau vėliau atsiranda papildoma nauda.

Dabartinės rekomendacijos: moterims ikimenopauzės laikotarpiu ir toms, kurios vartoja tamoksifeną peri-/pomenopauzės laikotarpiu, 10 metų dabar yra standartinis didesnės rizikos ER+ ankstyvojo krūties vėžio gydymo kursas .

Moterys po menopauzės, praėjus 5 metams po tamoksifeno vartojimo, gali pereiti prie aromatazės inhibitorių ilgesniam laikui.

⚠️ Kritinė vaistų sąveika: Tamoksifenas + Paroksetinas / Fluoksetinas

Paroksetinas ir fluoksetinas yra stiprūs CYP2D6 inhibitoriai ir jų NEGALIMA skirti kartu su tamoksifenu – jie sumažina pastarojo virsmą aktyviu metabolitu endoksifenu, todėl jo veiksmingumas žymiai sumažėja. Moterims, vartojančioms tamoksifeną, karščio pylimams ar nuotaikos simptomams gydyti vietoj jų reikia vartoti venlafaksiną, citalopramą arba escitalopramą .

Kiti vaistai, vartojami menopauzės gydymui

VaistasIndikacijaPastaba
Tibolonas (Livial®)Moterys po menopauzės (> 1 metai po LMP)Sintetinis steroidas, pasižymintis estrogeniniu, progestogeniniu ir androgeniniu aktyvumu; teigiamai veikia libido; vengti sergant krūties vėžiušiek tiek didesnė insulto rizika nei vartojant transderminę PHT
Bisfosfonatai (alendronatas, risedronatas)Osteoporozė, kai PHT netinkaPirmos eilės farmakologinis gydymas nustatytai osteoporozei
DenosumabasOsteoporozė (specialisto inicijuota)Monokloniniai antikūnai; nutraukus vartojimą, kyla lūžių rizika – nenutraukite gydymo be plano
Vitaminas D + kalcisOsteoporozės prevencija – visoms moterims po menopauzėsYpač jei esate uždarytas namuose arba suvartojate mažai maisto.
OspemifenasGSM — geriamasis SERMLicencijuota esant vidutinio sunkumo ir sunkiam GSM; naudinga, jei vietinis makšties vartojimas nepriimtinas.
Prasteronas / DHEA (Intrarosa®)GSMIntravaginalinis; lokaliai paverčiamas ir estrogenais, ir androgenais; saugus po krūties vėžio (aptarti su onkologu)

Praktinės frazės aptariant PHT su pacientais

Pradėjus PHT:

„Daugumai moterų įrodymai yra raminantys – PHT vartojimo nauda yra didesnė už riziką. Senos baimės daugiausia buvo pagrįstos tyrimais, kuriuose dalyvavo vyresnio amžiaus moterys, vartojančios dideles geriamųjų hormonų dozes, kurios labai skiriasi nuo tų, kuriuos skiriame dabar.“

Apie krūties vėžio riziką:

„Iš 1,000 moterų, kurioms yra 50 metų ir kurios 5 metus vartoja kombinuotąją PHT, tikėtumėmės maždaug 4 papildomais krūties vėžio atvejais. Kad būtų aiškiau – antsvoris padidina maždaug tokią pačią riziką. O jei vartojame saugiausią progesterono tipą („Utrogestan“), krūties vėžio rizika, atrodo, yra dar mažesnė.“

Taikant vien estrogenų turinčią PHT (po histerektomijos):

„Kadangi jums buvo atlikta histerektomija, galite vartoti vien estrogeną, kuris iš tikrųjų nėra susijęs su padidėjusia krūties vėžio rizika – ir galbūt net su nedideliu jos sumažėjimu.“

Trukmė:

„Nėra jokios stebuklingos 5 metų ribos. NICE yra aiškus – galite tęsti tol, kol nauda yra didesnė už riziką jums kaip asmeniui. Mes tai peržiūrėsime kartu kiekvienais metais.“

Transderminiu būdu:

„HRT vartojimas per odą – pleistras, gelis ar purškalas – yra daug saugesnis nei tabletės, ypač kraujagyslėms. Skirtingai nuo kai kurių tablečių, tai nepadidina kraujo krešulių rizikos.“

Apie laukinius jamus / natūralias alternatyvas:

„Laukinių jamsų kremas skamba natūraliai, bet jūsų kūnas tiesiog negali paversti jamsų cheminių medžiagų tikru progesteronu be laboratorijos. Taigi jis negali apsaugoti jūsų gimdos gleivinės. Paskirta pakaitinė hormonų terapija pati yra pagaminta iš augalinių šaltinių – šia prasme ji yra „natūrali“ – bet tinkamai apdorota, kad jūsų kūnas galėtų ją panaudoti.“

Sustojus:

„Nustojus vartoti PHT, simptomai gali atsinaujinti – ne todėl, kad PHT slėpė menopauzę, o todėl, kad menopauzė vis dar tęsėsi. Kai kurių moterų simptomai išlieka dešimtmečius. Visada galima pradėti vartoti iš naujo.“

Dalykai, kuriuos turėtų žinoti šeimos gydytojai, ir kurie dažnai pamirštami

Kontracepcija ir PHT: PHT NĖRA kontracepcija. Tęskite kontracepciją 1 metus po paskutinių mėnesinių, jei esate vyresnė nei 50 metų, ir 2 metus, jei esate jaunesnė nei 50 metų. „Mirena 52 mg“ gimdos spiralė suteikia ir endometriumo apsaugą, IR kontracepciją – puiki dvigubos paskirties alternatyva perimenopauzės metu.

Demencija: Kai kurie įrodymai rodo, kad PHT gali sumažinti demencijos riziką, kai ji pradedama ankstyvuoju menopauzės laikotarpiu („laiko hipotezė“), tačiau to dar nepakanka, kad būtų galima rekomenduoti PHT demencijos prevencijai (NICE 2024). Šiuo metu vyksta tyrimai (COGNATE tyrimas).

GSM gali pasireikšti praėjus keleriems metams po menopauzės: makšties sausumas, pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, staigus noras šlapintis gali pasireikšti gerokai po to, kai išnyksta kiti simptomai – kartais po kelerių metų. Dažnai klaidingai diagnozuojama kaip pasikartojanti infekcija. Mažos dozės makšties estrogenas yra labai veiksmingas ir saugus vartoti neribotą laiką.

Estrogeno veikimo būdas turi įtakos testosterono veiksmingumui: Moterys, kurioms nuolat pasireiškia HSDD ir kurios vartoja geriamuosius estrogenus, gali pagerėti tiesiog pereidamos prie transderminio estrogeno – geriamasis estrogenas padidina SHBG kiekį, sumažindamas laisvojo testosterono kiekį. Išbandykite tai prieš pradėdamos vartoti testosterono.

Neplanuoto kraujavimo protokolas: Pirmieji 3 mėnesiai = dažnas, jei kraujavimas nusistovi, būtina patikinti. Po 3 mėnesių = TVUS +/- endometriumo biopsija; skubus siuntimas, jei kraujavimas yra po menopauzės. Moterims, kurioms taikoma ilgalaikė nuosekli PHT (> 5 metai): apsvarstyti galimybę pereiti prie nuolatinės kombinuotos kontracepcijos (arba Mirena) iki 54 metų amžiaus, kad sumažėtų endometriumo rizika.

Metinis kraujospūdžio patikrinimas: visos moterys, vartojančios PHT, turėtų tikrintis kraujospūdį bent kartą per metus, ypač tos, kurios vartoja geriamuosius preparatus.

Didelės estrogeno dozės esant POI: standartinių dozių gali nepakakti jaunoms moterims, sergančioms POI. Laipsniškas dozės didinimas iki maksimalios 100 mcg pleistro / 4 „Oestrogel“ pompelių kas 3 mėnesius yra priimtinas ir pagrįstas įrodymais.

Įprastas siuntimas pas menopauzės specialistą

•

Priešlaikinis kiaušidžių nepakankamumas (menopauzė <40 metų) – reikalingas specialisto įvertinimas, didesnės dozės PHT, vaisingumo aptarimas.

•

Sudėtingi PHT poreikiai , pvz., buvęs krūties vėžys, VTE, sunki kepenų liga, subtotalinė histerektomija

•

Išliekantys simptomai nepaisant tinkamo PHT tyrimo (patikrinkite, kaip laikomasi nurodymų, dozę, apsvarstykite testosterono vartojimą)

•

Testosterono injekcijos – dauguma bendrosios praktikos gydytojų siunčia vaistus pas menopauzės specialistą dėl pirmojo recepto

•

Neplanuotas kraujavimas, trunkantis ilgiau nei 3–6 mėnesius taikant PHT

✅ Dauguma moterų, kurioms gydymas skiriamas pirminės sveikatos priežiūros įstaigose: Nesudėtinga menopauzė su tipiniais simptomais. Standartiniai PHT režimai (estrogenas + Utrogestan arba Mirena IUS). Makšties estrogenas nuo urogenitalinių simptomų. Metinė apžiūra ir koregavimas. Akredituotų menopauzės klinikų rasite adresu: thebms.org.uk

5️⃣ Raudonos vėliavėlės ir diagnozės, kurių negalima praleisti

Svarbūs įspėjamieji ženklai, reikalaujantys skubių veiksmų

🚩 Krūties vėžio raudonosios vėliavėlės

🚩

Kietas, netaisyklingo tipo, fiksuotas krūties guzelis, ypač jei neskausmingas. Dauguma krūties vėžio atvejų yra neskausmingi. Neskausmingas guzelis yra LABIAU įtartinas. Jei esate ≥30 metų amžiaus ir turite nepaaiškinamą guzelį, kreipkitės į gydytoją.

🚩

Odos pokyčiai: apelsinų žiedai, odos sudirginimas, išopėjimas, eritema (uždegiminis krūties vėžys).

🚩

Spenelių pokyčiai: naujai išvirkę/atitraukti speneliai, į egzemą panašus bėrimas (Padžeto liga), kraujingos išskyros (ypač vienpusės, vieno latako)

🚩

Pažastų limfadenopatija: kieti, nejudrūs, nejautrūs limfmazgiai. Gali būti pirmasis krūties vėžio požymis.

🚩 Ginekologinio vėžio raudonos vėliavėlės

🚩

Kraujavimas po menopauzės: BET KOKS makšties kraujavimas, praėjus daugiau nei 12 mėnesių po paskutinių mėnesinių. 5–10 % atvejų serga endometriumo vėžiu. Siunčiama pas gydytoją 2-ąją savaitės savaitę (nebent per pirmuosius 6 mėnesius akivaizdžiai susijęs su PHT).

🚩

Matomas gimdos kaklelio darinys: atlikus veidrodinį tyrimą. Įtarus gimdos kaklelio vėžį, kreipkitės į 2WW.

🚩

Kiaušidžių vėžio triada: nuolatinis pilvo pūtimas + ankstyvas sotumo jausmas + dubens/pilvo skausmas (> 12 kartų per mėnesį). Patikrinkite CA125. Dubens masė = skubus ultragarsinis tyrimas.

🚩

60 metų ir vyresnėms moterims, kurioms patinęs pilvas arba kurios „storėja“: nepriskirkite to svorio padidėjimui – atlikite tyrimus dėl kiaušidžių vėžio (CA125 + dubens ultragarsinis tyrimas). Tai vienas iš dažniausiai nepastebimų atvejų pirminės sveikatos priežiūros įstaigose.

🚩

Nepaaiškinamas svorio kritimas: >5 % kūno svorio per 6 mėnesius + ginekologiniai simptomai. Įvertinkite endometriumo arba kiaušidžių vėžio galimybę.

⚡ Ūminės ginekologinės ekstremalios situacijos

⚡

Negimdinis nėštumas: teigiamas nėštumo testas + dubens skausmas / kraujavimas. Skubus siuntimas pas ginekologą tą pačią dieną arba skubios pagalbos skyrius, jei hemodinamiškai nestabili.

⚡

Kiaušidės susisukimas: staigus stiprus vienpusis dubens skausmas, vėmimas, darinys kiaušidėje. Chirurginė intervencija. Nedelsiant kreipkitės į skubios pagalbos skyrių.

⚡

Plyšusi kiaušidės cista: staigus stiprus skausmas, peritonizmas, hemodinaminis nestabilumas. Kreipkitės į skubios pagalbos skyrių.

⚡

Sunkus dubens uždegimas (PID): karščiavimas >38°C, stiprus apatinės pilvo dalies skausmas, pilvaplėvė, vėmimas. Tubo-kiaušidžių absceso rizika. Hospitalizuoti ir skirti į veną leidžiamų antibiotikų.

6️⃣ Siuntimo keliai ir apsaugos tinklai

Kada kreiptis ir kaip efektyviai užtikrinti apsaugos tinklą

Siuntimo kriterijai ir keliai

NICE NG12 (2025) dviejų savaičių laukimo ir įprasti siuntimo kriterijai

🚩 Krūties vėžys 2WW (NICE NG12 2025)

•Amžius ≥30: Nepaaiškinamas krūties guzelis su skausmu arba be jo (neskausmingas = LABIAU įtartinas)
•Amžius ≥50: Vienpusis spenelio išskyros (kraujuotos arba nuolat skaidrios)
•Bet kokio amžiaus: Odos pokyčiai (apelsinų aliejus, išopėjimas), spenelių egzema (Padžeto egzema), naujai įvirkęs spenelis, nepaaiškinamas guzelis pažastyje.

🚩 Ginekologinis vėžys 2WW

•Kraujavimas po menopauzės: BET KOKS kraujavimas iš makšties, praėjus daugiau nei 12 mėnesių po paskutinių mėnesinių (nebent per pirmuosius 6 mėnesius jis buvo susijęs su PHT).
•Matomas gimdos kaklelio darinys atliekant spekuliacinį tyrimą
•Dubens masė apčiuopiama apžiūros metu (ne akivaizdūs fibroidai) + padidėjęs CA125 (naudokite pagal amžių pritaikytas ribas)

Siuntimas pas krūties gydytoją

•Amžius <30 metų su nepaaiškinamu guzeliu (nebent yra didelės rizikos šeimos anamnezė → 2WW)
•Abipusė spenelio išskyra (dažniausiai gerybinė, bet reikia įvertinti)
•Pasikartojantis krūties abscesas (atmesti piktybinį naviką)
•Stiprus krūtų skausmas, nereaguojantis į paprastas priemones

Ginekologijos įprastinis siuntimas

•Nuolatinis IMB/PCB be aiškios priežasties apžiūros metu
•HMB nereaguoja į medicininį gydymą
•Lėtinis dubens skausmas (> 6 mėnesiai), nereaguojantis į paprastas priemones
•Įtariama endometriozė (laparoskopijai ir specialisto gydymui)
•Nuolatinės kiaušidžių cistos >5 cm arba sudėtingi dariniai USS

✅ Efektyvi apsaugos tinklo sistema

1. Paaiškinkite, į ką atkreipti dėmesį:

"Grįžkite, jei guzelis padidėja, pakinta oda arba atsiranda išskyrų iš spenelio."

2. Nurodykite konkrečius terminus:

"Jei simptomai per 2 savaites nepagerėjo arba bet kuriuo metu pablogėjo, grįžkite anksčiau."

3. Įgalinkite pacientą veikti:

„Jūs geriausiai pažįstate savo kūną. Jei nerimaujate, nelaukite – verčiau vėl jus pamatysime, nei praleisime ką nors svarbaus.“

4. Aiškiai dokumentuokite:

Užrašykite pateiktus patarimus dėl apsaugos tinklo, paaiškintus įspėjamuosius ženklus ir tolesnių veiksmų planą. Audito takui naudokite skaitymo kodus.

⚠️ Dažnos nesėkmės: neaiškūs patarimai („grįžkite, jei bus blogiau“), nenurodytas terminas, patarimų nedokumentavimas. Būkite konkretūs, nurodykite terminus, viską dokumentuokite.

7️⃣ Bendravimo įgūdžiai ir jautrios konsultacijos

Sudėtingų pokalbių valdymas su empatija ir aiškumu

Pagrindiniai komunikacijos scenarijai

Praktiniai scenarijai ir sistemos sudėtingoms konsultacijoms

SPIKES sistema blogoms naujienoms

S – Nustatymas: Privatus kambarys, atsisėskite, išjunkite telefoną, pasiūlykite lydintį asmenį/giminaitį

P – Suvokimas: „Ką tau iki šiol buvo pasakyta?“ „Ko tikitės šiandien?“

Aš – Kvietimas: „Ar norėtumėte, kad paaiškinčiau rezultatus?“

K – Žinios: Įspėjamasis šūvis: „Bijau, kad rezultatai rodo kažką nerimą keliančio.“ Tada pateikite informaciją dalimis.

E – Empatija: Pripažinkite emocijas: „Matau, kad tai labai sunki žinia.“ Tyla yra priimtina.

S – strategija: „Specialistas aptars gydymo galimybes. Būsiu čia, kad jus palaikyčiau visą laiką.“

💬 Scenarijaus pavyzdys: Skubus siuntimas pas krūtį

„Apžiūrėjau jūsų rastą guzelį ir manau, kad jam reikalingas specialisto įvertinimas. Per dvi savaites skubiai susitariu dėl vizito į krūtų kliniką. Tai nereiškia, kad sergate vėžiu – tiesą sakant, dauguma žmonių, kuriuos siunčiame, neserga – bet svarbu, kad mes jus nuodugniai patikrintume. Klinikoje bus atlikti skenavimai ir galbūt biopsija, kad tiksliai išsiaiškintų, kas tai yra. Kaip dėl to jaučiatės?“

✅ Bendras sprendimų priėmimas dėl PHT

1. Išnagrinėkite paciento darbotvarkę: „Kas jums svarbiausia – sustabdyti karščio pylimus, pagerinti miegą ar dar ką nors?“

2. Dabartinės galimybės: „Turime vartoti PHT (veiksmingiausią), fezolinantą (naujas nehormonines tabletes), SSRI/venlafaksiną arba keičiame gyvenimo būdą.“

3. Aptarkite riziką ir naudą: „PHT šiek tiek padidina krūties vėžio riziką – maždaug 4 papildomus atvejus 1,000 moterų per 5 metus. Progesterono tipas yra svarbus – „Utrogestan“ atrodo daug saugesnis nei sintetiniai.“

4. Patikrinkite supratimą: „Kokios jūsų mintys? Kas padėtų jums apsispręsti?“

5. Palaikyti sprendimą: „Nėra kur skubėti. Galime išbandyti vieną metodą ir jį pakeisti, jei jis jums netinka.“

⚠️ Venkite tėvystės: nesakykite „Jums reikėtų vartoti PHT“ arba „Aš nesijaudinčiau dėl rizikos“. Informaciją pateikite neutraliai, gerbkite paciento autonomiją.

🩺 Trauma pagrįstas dubens tyrimas

Prieš: „Norėčiau jus apžiūrėti iš vidaus. Tam reikia naudoti veidrodėlį ir apčiuopti jūsų vidų. Galite bet kada sustoti. Ar norėtumėte, kad jus lydėtų žmogus?“

Žingsnio metu: Prieš atlikdami kiekvieną veiksmą, paaiškinkite jį. Naudokite „Aš ruošiuosi...“, o ne „Ar galiu...“. Pasakykite: „Aš kaip tik dabar įkišu veidrodėlį. Galite jausti šiokį tokį spaudimą.“ Pasiteiraukite: „Ar viskas gerai?“

Po: „Viskas baigta. Dabar galite rengtis. Neskubėkite.“ Aiškiai aptarkite situaciją.

🛑 Niekada nedarykite prielaidos apie sutikimą

Ankstesnis tyrimas ≠ sutikimas šiam tyrimui. Dokumentuokite, jei tyrimas buvo atmestas (naudokite „pacientas atsisakė“, o ne „atsisakė“). Įvertinkite traumų istoriją. Jei įmanoma, pasiūlykite gydytoją.

8️⃣ Prevencija ir patikra

Nacionalinės atrankinės patikros programos ir rizikos mažinimo strategijos

•NHS krūtų patikra: 50–71 metų moterys kviečiamos kas 3 metus. Mamograma (2 peržiūros). JK 10 metų krūties vėžio išgyvenamumas yra ~77 %; beveik 100 %, jei liga nustatoma 1 stadijoje – patikra yra veiksminga.
•Didelės rizikos moterys: BRCA1/2, stipri šeimos anamnezė – kasmetinis MRT tyrimas nuo 30/40 metų amžiaus. Kreipkitės į genetikos/šeimyninio krūties vėžio tarnybą.
•Krūtų žinomumas: Skatinkite moteris žinoti, kas joms yra normalu. Nedelsdami praneškite apie bet kokius naujus guzelius, odos pokyčius ar spenelių pokyčius, neatsižvelgiant į patikros datą.
•NHS gimdos kaklelio patikra (Anglija): 25–49 m.: kas 3 metus. 50–64 m.: kas 5 metus. Pirminis ŽPV tyrimas atliekamas nuo 2019 m.
•ŽPV vakcinacija: Gardasil-9 dabar apima 9 ŽPV atmainas. Įprasta vakcina: mergaitėms ir berniukams nuo 12 iki 13 metų. Pasivyti iki 25 metų amžiaus.
•PHT ir gimdos kaklelio vėžys: PHT nepadidina bendros gimdos kaklelio vėžio rizikos. Standartinis gimdos kaklelio patikrinimas turėtų būti tęsiamas nepriklausomai nuo PHT vartojimo.

Jungtinėje Karalystėje nėra nacionalinės kiaušidžių vėžio atrankinės patikros programos. Ankstesni tyrimai (UKCTOCS) neparodė, kad atrankinė patikra sumažino mirtingumą nuo kiaušidžių vėžio.

•Simptominis nustatymas: Vienintelė reali strategija. Klasikinė triada (pilvo pūtimas, ankstyvas sotumo jausmas, dubens/pilvo skausmas >12 kartų per mėnesį) turėtų sukelti CA125 + dubens ultragarsinį tyrimą.
•CA125 pagal amžių pakoreguotos ribos (siūloma 2026 m.): <50 metų amžiaus moterims reikia naudoti >35 U/ml; ≥50 metų amžiaus moterims reikia naudoti >70 U/ml, kad sumažėtų klaidingai teigiamų rezultatų jaunesnėms moterims.
•Didelės rizikos: BRCA1/2, Lyncho sindromas, stipri šeimos anamnezė – nukreipkite pas genetinį konsultavimą ir aptarkite profilaktinės chirurgijos galimybes.
•Modifikuojama krūties vėžio rizika: Alkoholis (viena didžiausių modifikuojamų rizikų – kiekvienas vienetas per dieną padidina riziką ~7 %), nutukimas (ypač po menopauzės), fizinis neveiklumas, ilgalaikė PHT (nedidelė, bet reali), rūkymas
•Apsauginiai veiksniai: Žindymas (kiekvieni metai sumažina riziką ~4.3 %), fizinis aktyvumas, sveikas svoris, ankstyvas pirmasis nėštumas
•Osteoporozės prevencija: PHT labai veiksminga – lūžių rizika sumažėja 28–40 %. Vitaminas D + kalcis visoms moterims po menopauzės. Kūno svorį laikantys pratimai. Bisfosfonatai, kai PHT netinka.

9️⃣ MDT darbai ir specialistų paslaugos

Bendradarbiavimas ir kada reikia įtraukti specialistus

•Krūtų chirurgas: Trigubas įvertinimas, biopsija, ekscizija, mastektomijos/lumpektomijos sprendimai
•Radiologas: Vaizdinių duomenų interpretavimas, biopsijos vadovavimas, stadijų nustatymas
•Patologas: Audinių diagnozė, receptorių būklė, įvertinimas
•Onkologas: Chemoterapija, radioterapija, endokrininė terapija (tamoksifenas, aromatazės inhibitoriai), HER2 terapija
•Krūtų priežiūros slaugytoja: Pagrindinis paciento kontaktinis asmuo – koordinuoja priežiūrą, emocinę paramą, informacijos teikimą
•Ginekologas onkologas: Endometriumo, kiaušidžių, gimdos kaklelio vėžio chirurgija ir gydymas
•Menopauzės specialistas: Sudėtinga PHT, POI, testosteronas, menopauzė po krūties vėžio, nuolatiniai simptomai
•Urologas-ginekologas: Dubens organų prolapsas, šlapimo nelaikymas, sudėtingos dubens dugno problemos
•Ginekologas: Endometriozė, fibromos, laparoskopija, histeroskopija, vaisingumo įvertinimas
•Genetikas: BRCA tyrimai, Lyncho sindromas, šeimyninė vėžio rizikos konsultacija
•Pagalba nuo vėžio: Emocinė parama, bendruomenės Macmillan/Maggie's centras, išgyvenusiųjų apžvalgos, vėlyvojo poveikio stebėjimas
•Vaistų skyrimo pagalba: Bendros priežiūros PHT skyrimas, nuolatinis stebėjimas, dozės koregavimas pagal specialistų rekomendacijas
•Metinė PHT apžvalga: AKS, KMI, neplanuotas kraujavimas, simptomų kontrolė, pakartotinis rizikos vertinimas
•Kaulų sveikata: DEXA skenavimas (jei nurodyta), bisfosfonatų arba vitamino D skyrimas po specialisto inicijavimo
•Paciento atstovavimas: Siuntimo kelių valdymas, savalaikio specialistų prieinamumo užtikrinimas, sveikatos nelygybės mažinimas

🎓 MRCGP egzamino akcentas

AKT privalomos žinios ir SCA aktualios temos

🎯 Krūtų ir ginekologijos AKT informacija, kurią būtina žinoti

🚩 2WW kriterijai

  • • Krūties guzelis ≥30 metų (su skausmu operacinėje)
  • • Vienpusės išskyros iš spenelio ≥50 metų (kraujuotos arba nuolat skaidrios)
  • • Odos pokyčiai, spenelių egzema (Padžeto egzema), naujų spenelių inversija
  • • Kraujavimas po menopauzės (nebent susijęs su PHT)
  • • Matomas gimdos kaklelio darinys ant veidrodėlio
  • • Dubens masė + padidėjęs CA125

💊 Faktai apie narkotikus

  • • Diklofenako 1 % gelis (NE ibuprofeno gelis) nuo mastalgijos
  • • PID: ceftriaksono 1 g į raumenis + doksiciklino 100 mg du kartus per dieną + metronidazolo 400 mg du kartus per dieną × 14 dienų
  • • Fezolinetantas (Veoza) 45 mg kartą per parą: naujas NICE patvirtintas (2026 m. kovo mėn.) ne PHT variantas vazomotoriniams simptomams gydyti
  • • Paroksetinas + fluoksetinas: NESKIRTINTI kartu su tamoksifenu (CYP2D6 inhibitoriais)
  • • Venlafaksinas 75 mg kartą per parą: geriausias įrodymais pagrįstas SNRI vaistas nuo karščio pylimo
  • • „Utrogestan“: pageidaujamas progestogenas – identiškas organizmui, mažiausia krūties vėžio rizika
  • • Mirena 52 mg VUS (tik): licencijuota kaip PHT progestogeno komponentas. Kyleena 19.5 mg NEPAKANKA

📊 Statistika

  • • 1 iš 7 moterų per savo gyvenimą suserga krūties vėžiu
  • • Bendras 10 metų išgyvenamumas JK yra ~77 %; 1 stadijoje – ~100 %
  • • PMB: 5–10 % serga endometriumo vėžiu
  • • Vien tik krūties skausmas (be guzelio): <1 % vėžio rizika
  • • Piktybinė fibroadenomos transformacija: 0.002–0.125 %
  • • PHT + kombinuota (sintetinis progestogenas): +4 papildomi krūties vėžio atvejai/1,000 per 5 metus
  • • PHT + vien tik estrogenas: -4 (šiek tiek apsauginis) nuo krūties vėžio
  • • PHT lūžių rizikos sumažėjimas: 28–40 %
  • • POI: ~1 % moterų; menopauzės simptomai trunka vidutiniškai 7 metus

🔑 HRT taisyklės

  • • Jei yra gimda = reikalinga kombinuota PHT
  • • Nėra gimdos = vien estrogenų turinti PHT (saugesnė krūtims)
  • • Perimenopauzė = nuosekli PHT (nutraukimo kraujavimas)
  • • Po menopauzės = nuolatinė kombinuota PHT (be kraujavimo)
  • • Pirmenybė teikiama transderminiam estrogenui (nėra VTE rizikos, skirtingai nei geriamasis)
  • • Geriamojo estrogeno negalima vartoti, jei KMI ≥ 30 arba yra VTE rizikos veiksnių
  • • Nėra savavališko 5 metų PHT apribojimo (NICE NG23 2024)
  • • FSH diagnozei NEREIKIA moterims, vyresnėms nei 45 metų ir kurioms būdingi simptomai
  • • POI: du FSH rodmenys >40 TV/l, tarp jų – 4–6 savaičių

🎭 SCA aktualios temos

•„Radau guzelį“ – Nerimas dėl vėžio: Pripažinkite baimę, jei reikia skubaus siuntimo, suleiskite įspėjamąją injekciją. „Matau, kad nerimaujate. Svarbiausia – tinkamai pasitikrinti.“ Prieš trigubą vertinimą nepersistenkite ramindami.
•„Ar turėčiau vartoti PHT?“ – Bendras sprendimų priėmimas: Pademonstruokite naudos ir rizikos palyginimą, individualiai pritaikytą pacientui. Paminėkite transderminio tepalo pasirinkimą, „Utrogestan“ kaip saugiausią progestogeną, be jokio savavališko 5 metų apribojimo.
•Perimenopauzės depresija: ~50 metų moteris vartoja antidepresantus daugiau nei 2 metus, tačiau simptomai išlieka. Pripažinkite, kad tai gali būti perimenopauzė – aptarkite PHT tyrimą kaip alternatyvą. Rodo platų šeimos gydytojo mąstymą.
•Kraujavimas po menopauzės vartojant PHT: Po 3–6 mėnesių = tyrimas. Siuntimas dėl pakartotinio vartojimo. Neatlikus tyrimo, nemanykite, kad tai „tik pakaitinė hormonų terapija“.
•Dubens apžiūros etiketas: Pasiūlykite lydintį asmenį (dokumentuokite, jei atsisakoma), paaiškinkite kiekvieną žingsnį, taikykite traumos atveju pagrįstą požiūrį, niekada nedarykite prielaidos apie sutikimą, gautą atlikus ankstesnius tyrimus.

⚠️ Dažni egzaminų spąstai

✗NETEISINGAI: „Krūties skausmas = gerybinis, siuntimo nereikia“ – visada pirmiausia apžiūrėkite. Gali būti guzelis. Vien skausmas retai rodo vėžį (<1 %), tačiau apžiūros praleisti negalima.
✗NETEISINGAI: „Neskausmingas guzelis = saugiau stebėti“ – Neskausmingas guzelis yra LABIAU įtartinas. Dauguma vėžio formų yra neskausmingos. Skubiai kreipkitės į gydytoją.
✗NETEISINGAI: „PMB – palauk ir pažiūrėk, ar sustos“ – VISIEMS PMB reikia skubaus tyrimo (2WW). Netgi tepimas svarbus.
✗NETEISINGAI: „Pilvo patinimas moteriai virš 60 metų – tikriausiai svorio padidėjimas“ – tai kiaušidžių vėžys, kol neįrodyta kitaip.
✗NETEISINGAI: „PHT galima skirti tik 5 metus“ – NICE: nėra savavališkų apribojimų. Trukmė = metinis individualus rizikos ir naudos vertinimas.
✗NETEISINGAI: „Perimenopauzės nuotaikos simptomams gydyti skirti SSRI“ – PHT yra pirmos eilės vaistas nuo prastos nuotaikos perimenopauzės metu, kai anksčiau nebuvo depresijos (NICE NG23 2024).
✗NETEISINGAI: „Laukinių jamsų kremas yra saugi natūrali alternatyva pakaitalui pakaitalui pakaitalui pakaitalui pakaitalui pakaitalams pakeisti.“ – laukiniai jamsai NEAPSISAUGO nuo endometriumo. Jie NĖRA saugūs kaip progestogeno pakaitalas moterims, vartojančioms estrogeną.
✗NETEISINGAI: „Paroksetino reikia skirti karščio pylimams gydyti moteriai, kuri vartoja tamoksifeną“ – Paroksetinas slopina CYP2D6, sumažindamas tamoksifeno veiksmingumą. Vartoti venlafaksiną, citalopramą arba escitalopramą.
✗NETEISINGAI: „Ibuprofeno gelis nuo mastalgija“ – įrodymai patvirtina, kad diklofenako 1 % gelis (ne ibuprofeno gelis) skirtas būtent krūtų skausmui malšinti.
????

Tu tai turi!

Krūtų ir ginekologijos konsultacijos nebūtinai turi būti bauginančios

Pagrindiniai skirtumai

✓

Trigubas įvertinimas yra auksinis standartas – niekada nepasikliaukite vienu metodu krūtų guzelių nustatymui

✓

Neskausmingas krūties guzelis = didesnė tikimybė įtarti vėžį – dauguma vėžio formų yra neskausmingos, nepasiduokite klaidingam įsitikinimui

✓

Pavojaus signalai reikalauja skubių veiksmų – PMB, krūties guzelis ≥30 metų, matomas gimdos kaklelio darinys – visiems reikia 2WW

✓

Moteriai ≥60 metų ir patinusiam pilvui – pirmiausia pagalvokite apie kiaušidžių vėžį, o ne apie svorio padidėjimą

✓

Dispareunija pasakoja istoriją – paviršutiniška ir gili – rodo labai skirtingas diagnozes; visada klauskite

✓

Perimenopauzė maskuojasi kaip depresija – pakaitinė hormonų terapija (PHT), o ne SSRI, yra pirmos eilės vaistas nuotaikai pagerinti perimenopauzės metu, kai anksčiau nebuvo depresijos (NICE 2024).

✓

Kai tik įmanoma, rinkitės „Utrogestan“ kaip progestogeną – identiškas kūnui, mažiausia krūties vėžio rizika.

✓

Pageidaujamas transderminis estrogenas – nėra VTE rizikos, skirtingai nei geriamasis, tinka net kai KMI >30

✓

Nėra savavališko 5 metų PHT apribojimo – NICE pritaria tolesniam vartojimui, kasmet peržiūrint individualią rizikos ir naudos santykį.

✓

Laukinių jamaikų kremas NESUTEISINA endometriumo apsaugos – tai nėra saugus progestogeno pakaitalas

✓

Fezolinetantas (Veoza) 45 mg kartą per parą – naujas NICE patvirtintas 2026 m. kovo mėn. NK3 antagonistas moterims, negalinčioms vartoti PHT

✓

POI reikia HRT bent iki 51 metų amžiaus – net jei ir nėra simptomų, siekiant apsaugoti kaulų, širdies ir kraujagyslių ligų bei kognityvinę sveikatą.

Greitųjų nuorodų kontroliniai sąrašai

Kiekvienas krūties guzelis:

☑ Anamnezė (neskausminga? Įspėjamieji ženklai? Trukmė, pokyčiai)

☑ Apžiūra (dydis, konsistencija, judrumas, mazgai)

☑ Nukreipti trigubam vertinimui (2WW, jei atitinka kriterijus)

☑ Apsauginis tinklas (grąžinti, jei pasikeičia)

☑ Įveikti vėžio baimes – nuraminti, bet būti sąžiningam

Kiekvienas PMB:

☑ Patvirtinkite, kad nuo LMP praėjo daugiau nei 12 mėnesių

☑ Neįtraukti su PHT susijusių (tik pirmuosius 6 mėnesius)

☑ Pasiūlymo apžiūra (spekulumas + bimanualinė apžiūra)

☑ Siuntimas dėl 2WW (nebent priežastis aiški dėl PHT)

☑ Nuraminkite, dauguma atvejų gerybiniai, bet būtina ištirti

Kiekviena konsultacija dėl menopauzės:

☑ Įvertinkite simptomų poveikį gyvenimo kokybei

☑ Paklauskite apie dispareuniją (paviršinę ar giliąją)

☑ Paklauskite apie nuotaiką/pažinimo funkcijas – prieš vartojant SSRI apsvarstykite PHT

☑ Aptarkite PHT riziką ir naudą – rinkitės „Utrogestan“, pirmenybę teikite transderminiam

☑ Peržiūrėti po 3 mėnesių, vėliau kasmet

Kiekvienas dubens skausmas:

☑ Nėštumo testas (VISADA, jei esate reprodukcinio amžiaus)

☑ Atmesti negimdinį (teigiamas testas + skausmas = staigus noras)

☑ Paklauskite apie dispareuniją (dažnai to nepadaro savanoriškai)

☑ Apžiūra (peritonizmas? gimdos kaklelio sužadinimas?)

☑ Apsvarstykite lytiškai plintančių infekcijų (LPI) patikrą, USS, CA125

Atminkite: iš jūsų nesitikima, kad žinote viską

Svarbu atpažinti įspėjamuosius ženklus, tinkamai nukreipti pacientus, bendrauti su empatija ir veiksmingai naudoti apsaugos priemones. Nuolat mokykitės, nuolat reflektuokite ir pasitikėkite savo klinikiniu sprendimu.

📚 Mokykis toliau 💪 Išlikite pasitikintys savimi ❤️ Rūpinkitės užjaučiančiai

© 2026 Bradford VTS Clinical Knowledge. Paskutinį kartą atnaujinta: 2026 m. kovo 22 d.

Remiantis NICE NG23 (atnaujinta 2024 m. lapkričio mėn.), NICE CKS, Britų menopauzės draugijos 2024–2026 m. gairėmis ir naujausiais recenzuotais įrodymais.

Šis puslapis skirtas edukaciniams tikslams. Visada vadovaukitės naujausiomis NICE rekomendacijomis ir vietiniais individualaus paciento gydymo protokolais.

Palikti atsakymą

Jūsų el. pašto adresas nebus skelbiamas. Privalomi laukai pažymėti *

Ši svetainė naudoja „Akismet“, kad sumažintų šlamštą. Sužinokite, kaip tvarkomi jūsų komentarų duomenys.

Pereikite į viršų