Šeimos gydytojo klinikinė apžiūra ir CEPS

1. Prieš tau pradedant: RR skaičius (stebėkite 30 sekundžių), SpO2 – atlikite šiuos veiksmus prieš liesdami pacientą.Normalus RR 12–20. Daugumai suaugusiųjų SpO2 ≥95 % ore. LOPL pradinis rodiklis gali būti mažesnis – žinokite įprastą paciento kraujospūdį.
2. Bendras patikrinimas (lovos galas): Stresas? Pagalbinių raumenų naudojimas? Centrinė cianozė? Kacheksija? Kvėpavimas sučiauptomis lūpomis (LOPL)? Naudojamas deguonis?Atsitraukimas ir žvilgsnis nieko nekainuoja ir daug pasako. Pacientas, sėdintis tiesiai, pasilenkęs į priekį ir sutrikęs = tai nėra įprastas tyrimas.
3. Rankos: Klubų mėtymasis (plaučių vėžys, bronchektazė, plaučių fibrozė), periferinė cianozė, CO₂ susilaikymo atvartas (asteriksas – vertinkite tik tuo atveju, jei kelia susirūpinimą encefalopatija).Šeimos gydytojo nurodymu klubo lankymas su kvėpavimo takų simptomais = skubus CXR ir tikėtinas siuntimas į kitą klinikinį konsultavimą. Ne tik užsirašykite – imkitės veiksmų.
4. Veidas ir kaklas: Centrinė cianozė (apžiūrėkite liežuvį ir gleivines, ne lūpas), trachėjos nukrypimas (švelniai apčiuopkite virškrūtinkaulinę įdubą – nukrypimas link kolapso, tolyn nuo išsiliejusio/įtempto pneumotorakso).JVP kakle: jei padidėjęs dėl dusulio, pagalvokite apie plaučių arteriją (LOPL) arba širdies priežastį.
5. Krūtinės ląstos apžiūra: Statinės formos krūtinė (LOPL hiperinfliacija), kifoskoliozė (restrikcinis modelis), randai (torakotomija, VATS angos), tarpšonkaulinė recesija, pilvo kvėpavimo modelis.Krūtinės forma daug pasako. Statinės formos krūtinė ir kvėpavimas sučiauptomis lūpomis = LOPL dar prieš paliečiant pacientą.
6. Išsiplėtimas: Rankos padėtos plokščiai ant apatinės krūtinės dalies iš priekio (arba iš galo), nykščiai pakelti nuo odos ir susijungti ties vidurine linija. Paprašykite paciento giliai įkvėpti. Sumažėjęs išsiplėtimas vienoje pusėje = ​​kolapsas, efuzija arba konsolidacija toje pusėje.Jūs vertinate simetriją, o ne išsiplėtimo kiekį. Abi pusės turėtų judėti vienodai.
7. Perkusija: Palyginkite kiekvieną zoną iš šonų – viršūnes, viršutinę, vidurinę ir apatinę zonas iš priekio ir iš užpakalio. Rezonansinis = normalus. Blankus = konsolidacija (kieta) arba efuzija. Akmeninis blankus = efuzija. Hiperrezonansinis = emfizema arba pneumotoraksas.Visada lyginkite simetriškai – neikite žemyn vienoje pusėje, o tada aukštyn kitoje.
8. Auskultacija: Stetoskopo diafragma. Klausykite tose pačiose zonose kaip ir perkusija. Pūslinė = normalu. Bronchinė = konsolidacija. Švokštimas = oro srauto obstrukcija (iškvėpimas = obstrukcinė; įkvėpimas = fiksuota obstrukcija). Traškesiai: smulkūs = fibrozė / ankstyva plaučių edema; stambūs = išskyros, infekcija. Pleuros trinties garsas = pleuritas.Nepamirškite pažastų – apatinės skilties patologija dažnai geriausiai girdima iš šonų.
9. Jei aktualu: Didžiausia kraujotaka (astma/LOPL – palyginkite su prognozuota ir paciento asmenine geriausia verte). Jei kyla klausimas dėl širdies nepakankamumo, įklausykite į plaučių bazinius rodiklius. Jei įtariate tuberkuliozę ar piktybinį naviką, įklausykite į kaklo limfmazgius.

• Išmatuotas RR ir SpO₂ prieš liečiant pacientą
• Apžiūrėta nuo lovos galo prieš artėjant
• Apžiūrėtos rankos (klumpėjimas, cianozė)
• Patikrinta dėl centrinės cianozės (liežuvio/gleivinės)
• Įvertinta trachėjos padėtis
• Apžiūrėta krūtinės forma ir kvėpavimo modelis
• Įvertintas išsiplėtimas – dvišalis ir simetriškas
• Sistemingai permušta – lyginant abi puses
• Auskultuotos visos zonos, įskaitant pažastis
• Dokumentuotas didžiausias kraujotakos greitis sergant astma ar LOPL
• Aiškiai perteikė išvadas vertintojui / pacientui
• Įraše nurodomas RR, SpO₂ ir visi teigiami rezultatai.

• Išmatuoti objektyvūs stebėjimai (RR, SpO₂) prieš liečiant pacientą
• Prieš artėdamas atsitraukė ir apžiūrėjo – atliko tikslingus stebėjimus
• Teisinga krūtinės plėtimo technika (rankos plokščiai, nykščiai pakelti ties vidurine linija)
• Sistemingas perkusija, lyginant puses — teisingas pirštų išdėstymas, gera rezonanso technika
• Stetoskopas dedamas tiesiai ant odos (ne ant drabužių)
• Apėmė visas zonas, įskaitant pažastis
• Teisingai apibūdinti kvėpavimo garsai ir visi papildomi garsai
• Interpretuoti rezultatai klinikiniame kontekste (ne tik išvardyti)
• Visą laiką bendravo su pacientu
• Dokumentacija tiksli ir kliniškai aktuali
• Tinkamas kontekstinis pasirinkimas (teisingas tyrimas šiam klinikiniam scenarijui)

1. Prieš pradėdami – nustatykite kampą 45°. JVP galima įvertinti tik 45° kampu. Jei pacientas pradedamas sėsti tiesiai, to nepastebėsite.Norint išklausyti galimą mitralinio vožtuvo stenozės ūžesį, vėliau reikės atlikti kairiojo šoninio gulėjimo tyrimą. Aortos regurgitacijos ūžesiui – sėdėti į priekį.
2. Bendras patikrinimas: Nerimas? Malarinis paraudimas (mitralinė stenozė – reta, bet klasikinė)? Kušingoidinė forma? Kacheksija? Dusulys ramybės būsenoje?
3. Rankos: Klubų trinkimas (endokarditas, cianozinė širdies liga), kraujavimas iš atplaišų (endokarditas – daugybiniai tiesiniai kraujavimai po nagais), periferinė cianozė, kapiliarų prisipildymas (<2 sekundės normaliai), ksantomos (hiperlipidemija).Kraujavimas iš skeveldrų: keli paprastai yra trauminiai; daugybiniai kraujavimai karščiuojančiam pacientui su ūžesiu = endokarditas, kol neįrodyta kitaip.
4. Impulsas: Radialinis – dažnis (skaičiuojant 15 sekundžių × 4), ritmas (reguliarus / reguliariai nereguliarus / nereguliariai nereguliarus). Požymis: jei reikia, įvertinkite miego arteriją – kolapsas (AR), lėtai kylantis (AS), riešantis (CO₂ susilaikymas, sepsis), mažas tūris (šokas, AS). Radiologinis ir radialinis uždelsimas, jei įtariama aortos disekacija.Nereguliariai netaisyklingai = AF, kol neįrodyta kitaip. Visada dokumentuokite ritmą, o ne tik dažnį.
5. Kraujo spaudimas: Abi rankos, jei yra naujas radinys, įtariamas disekcija arba koarktacija. Užrašykite, kurią ranką ir kaip ji atrodo.Skirtumas >15 mmHg tarp rankų = tyrimas. Atliekant įprastinę hipertenzijos analizę, nuolat naudokite ranką su didesniu rodmeniu.
6. Veidas: Ksantelazma (riebalų sankaupos aplink akis – hiperlipidemija), ragenos lankas (hiperlipidemija, jei jaunesnis nei 50 metų), centrinė cianozė.
7. Bendras viceprezidentas: Pacientui esant 45° kampu, nustatykite vidinę jungo pulsaciją (medialiai nuo sternocleidomastoideus raumens – pulsuoja, neapčiuopiama, išnyksta švelniu spaudimu). Išmatuokite vertikalų aukštį nuo krūtinkaulio kampo. >3–4 cm pakilus = pakilęs džemperio užpakalinis paviršius (JVP).Padidėjęs skilvelio plyšimas esant širdies nepakankamumui, širdies tamponadai, SVC obstrukcijai, triburio vožtuvo regurgitacijai. Pasipraktikuokite jį atpažinti – tai vienas iš dažniausiai šeimos gydytojų nenaudojamų požymių.
8. Prekordiumo apžiūra: Randai (vidurinės linijos sternotomija = koronarinės arterijos šuntavimo (CABG)/vožtuvo operacija, kairė lateralinė = torakotomija), matomos pulsacijos, širdies stimuliatoriaus kišenė (kairėje arba dešinėje infraklavikuliarinėje srityje).
9. Apex ritmas: Suraskite pirštų galiukais – paprastai ties 5-uoju ICS, vidurine raktikaulio linija. Jei pasislinkęs (už MCL ribų arba žemiau 5-ojo), rodo kardiomegaliją. Charakteris: sunkumas kvėpuoti = spaudimo perkrova (AS, hipertenzija); stūmimas/hiperdinaminis = tūrio perkrova (AR, MR, VSD).Jei nerandate viršūnės ritmo, pabandykite atlikti judesį kairėje pusėje – taip viršūnė bus į priekį.
10. Jaudulys ir jaudulys: Kairysis parasterninis pakilimas (delnas plokščias, 3–5 ICS kairysis krūtinkaulio kraštas) = ​​dešiniojo skilvelio hipertrofija. Virpėjimas = apčiuopiamas ūžesys (≥4 laipsnis).
11. Auskultacija — 4 sritys:
    • Mitralinis: 5-asis ICS, MCL — diafragma (ir varpas MS dundesiui)
    • Trikusis raumuo: 4/5 ICS, kairysis krūtinkaulio kraštas
    • Plaučiai: 2-oji ICS, kairysis krūtinkaulio kraštas
    • Aorta: 2-oji ICS, dešinysis krūtinkaulio kraštas
    Širdies tonai: S1 = mitralinio/triburio vožtuvo užsidarymas (sistolės pradžia). S2 = aortos/plaučių vožtuvo užsidarymas (sistolės pabaiga). S3 (po S2) = širdies nepakankamumas arba normalus jaunų pacientų širdies ritmas. S4 (prieš S1) = sustingęs, nepaklusnus skilvelis (hipertenzija, AS).
12. Jei girdimas murmėjimas: Įvertinkite pagal Levine'o skalę nuo 1 iki 6, nustatykite laiką (sistolinis/diastolinis), kokybę (šiurkštus/lengvas/pučiantis), spindulinį švitinimą (pažastys MR atveju; miego arterijos AS atveju). Atsisėskite į priekį AR atveju (aortos regurgitacija), kairėn į šoną MS atveju (mitralinė stenozė).
13. Periferinė edema: Čiurnos ir kryžkaulio įdubusi edema (lovoje gulintiems pacientams patikrinkite kryžkaulį). Laipsnis: lengvas (tik čiurnos), vidutinio sunkumo (iki blauzdos vidurio), sunkus (iki kelio/virš jo).
14. Plaučių pagrindai: Jei įtariamas širdies nepakankamumas, auskultuokite – smulkūs traškesiai abiejose bazinėse linijose.

• Pacientas prieš pradedant paguldytas 45° kampu
• Abi rankos apžiūrimos (mušimas lazdomis, įbrėžimai, kapiliarų prisipildymas)
• Teisingai įvertintas pulso dažnis IR ritmas
• Dokumentuotas kraujospūdis (abiejų rankų, jei nurodyta)
• JVP teisingai įvertintas 45° kampu
• Apex ritmas nustatytas – pažymėta pozicija ir charakteris
• Įvertintas kairiojo parasterninio pulso pakilimas ir virpėjimas
• Išklausytos visos 4 auskultacijos sritys
• Jei girdimas ūžesys – laipsnis, laikas, įvertinta radiacija
• Įvertinta čiurnos ir kryžkaulio edema
• Įtarus širdies nepakankamumą, auskultuojama plaučių pamatų analizė.
• Radiniai dokumentuojami su konkrečiais matavimais ir pozicijomis

• Prieš pradedant, pacientas turi būti tinkamai paguldytas 45° kampu
• JVP vertinimo technika teisinga – identifikuotas tinkamas indas, teisingai išmatuotas
• Teisingai nustatytas viršūninis plakimas – aprašyta vieta ICS/MCL
• Naudojama teisinga technika kilnojimams ir virpuliams (delnas, teisinga padėtis)
• Aukštiems garsams naudojama diafragma, žemiems – varpelis (S3, MS).
• Jei ūžesys – teisingai įvertintas, laiku nustatytas ir įvertintas spindulinis gydymas
• Manevrai, tinkamai naudojami ūžesiui apibūdinti
• Teisingai nustatytas klinikinis kontekstas (pvz., AS modelis, širdies nepakankamumo modelis)
• Bendravimas su pacientu viso tyrimo metu
• Dokumentacija su visais matavimais ir orientyrais

1. Prieš pradėdami – paguldykite pacientą horizontaliai. Leidžiama naudoti vieną pagalvę. Kojos nesukryžiuotos. Pilvas atidengtas nuo krūškaulio iki gaktos simfizės. Pacientas turi būti atsipalaidavęs – įsitempęs pacientas palpaciją daro beprasmę.Paprašykite paciento pasakyti, jei paspaudžiate bet kurią skaudamą vietą – ir palpacijos metu stebėkite jo veidą, o ne savo ranką.
2. Bendras patikrinimas (nuo lovos galo): Gelta? Kacheksija? Pilvo išsipūtimas? Ar išsipūtimas centrinis (ascitas / žarnyno nepraeinamumas / nutukimas), ar lokalizuotas? Ar iš čia matomi randai?5 išsipūtimo F: riebalai, skysčiai (ascitas), pilvo pūtimas (dujos žarnyne), išmatos, vaisius.
3. Periferiniai kepenų ligos požymiai: Rankos – leukonichija (hipoalbuminemija), koilonichija (geležies trūkumas), Dupuytreno kontraktūra, delnų eritema, asteriksė (atvartas – hepatinė encefalopatija). Veidas/liemuo – odenų gelta, voratinkliniai apgamai (>5 ant liemens reikšmingi), ginekomastija (vyrams).Voratinklinis apgamas: centrinė arteriolė su spinduliuojančiomis kraujagyslėmis ant liemens, veido, žastų. >5 + delnų eritema = reikšminga kepenų liga, kol neįrodyta kitaip.
4. Pilvo apžiūra – sistemingas tyrimas: Randai (apendicektomija [RIF], cholecistektomija [RUQ/laparoskopinės angos], vidurinės linijos laparotomija), stomos (vieta = užuomina į tipą), matoma peristaltika (žarnyno obstrukcija ploniems pacientams), išsipūtimas, išsiplėtusios venos (caput medusae = portalinė hipertenzija), išvaržos (paprašykite paciento kosėti/pakelti galvą nuo pagalvės – apžiūrėkite visas išvaržų vietas).
5. Palpacija – pirmiausia lengva, paskui gili. Visada pradėkite nuo tolimiausio nuo skausmo kvadranto. Naudokite pirštų galiukus, o ne pirštų galiukus. Visos 9 sritys arba 4 kvadrantai. Ieškokite: apsaugos (valingo ar nevalingo), sustingimo, atsigavimo jautrumo (tačiau vietoj to naudokite švelnų perkusija – mažiau varginantį), jautrumo, masių.Palpacijos metu stebėkite paciento veidą. Jei pasiekus skausmingą vietą jis susiraukia arba sulaiko kvėpavimą, pajusite raumenų įtampą, net jei jis nieko nesakys.
6. Organomegalija – kepenys: Pradėkite nuo dešiniojo klubakaulio duobės (jei pradėsite nuo išorinio kampo, galite nepastebėti labai padidėjusių kepenų). Dešinę ranką padėkite horizontaliai, pirštais į viršų. Paprašykite paciento giliai įkvėpti – iškvėpdami pirštus atkiškite į priekį. Kepenys normalios, neapčiuopiamos. Jei apčiuopiama: išmatuokite atstumą žemiau šonkaulių krašto (cm), apibūdinkite paviršių (lygus/netaisyklingas), kraštą (aštrus/bukas), konsistenciją, jautrumą.
7. Organomegalija — blužnis: Pradėkite nuo dešiniojo klubakaulio duobės (ta pati priežastis kaip ir kepenyse). Su kiekvienu įkvėpimu judėkite įstrižai link kairiojo viršutinio kvadranto. Apčiuopiama tik tada, kai padidėjęs >2–3 kartus daugiau nei įprastai. Jei padidėjęs: matuokite nuo šonkaulių krašto, nepasiekiama virš jo (skirtingai nei kairiajame inkste), perkusija negirdima, yra vidinis įpjovimas.Jei kairiajame viršutiniame kvadrante apčiuopiate darinį ir negalite jo pakelti ranka – tai blužnis (arba skrandis). Jei galite pakelti ranką – greičiausiai tai inkstas.
8. Organomegalija — inkstai (balottedija): Vieną ranką uždėkite iš užpakalio į šoną, kitą – į priekį. Ballot: spauskite iš užpakalio ir paimkite inkstą, kai jis atšoka. Inkstai apčiuopiami tik tada, kai yra padidėję. Dešinė lengviau (apačioje). Skirtumas nuo blužnies: galite pasiekti virš inksto, jis rezonuoja su perkusija (žarna priekyje), juda mažiau kartu su kvėpavimu.
9. Perkusija: Kepenų kraštai (kepenų paviršiaus bukumas). Ascitas: perkusija nuo bambos į išorę – bukas šonuose, skamba centre. Jei bukumas šonuose: patikrinkite, ar bukumas nepasislenka (pažymėkite kraštą, pasukite pacientą, dar kartą perkusija – jei yra ascitas, kraštas pasislenka veikiant gravitacijai).
10. Auskultacija: Žarnyno garsai bet kurioje vietoje 30 sekundžių. Normalu = retkarčiais girdimas gurguliavimas. Nėra = žarnų nepraeinamumas (ypač po operacijos, peritonito). Svilpimas / aukšto dažnio garsas = žarnyno nepraeinamumas. Gurkšniai (virš aortos, inkstų arterijų), jei kliniškai indikuotina.
11. Kirkšnies išvaržos: Paprašykite paciento kosėti ir apžiūrėti / palpuoti kirkšnies sritį. Kosulio impulsas = išvarža. Atsitraukimas = stumti atgal, paprašykite paciento atsistoti, vėl kosėti. Jei reikia: atskirti tiesioginį (tiesiai per Hesselbacho trikampį) nuo netiesioginio (seka kirkšnies kanalu – šoniniu keliu į epigastrinius kraujagysles).
12. Visada paminėkite: „Paprastai šį tyrimą užbaigčiau PR tyrimu.“ – ir būčiau pasiruošęs jį atlikti, jei reikės.

• Pacientas guli ant vienos pagalvės, pilvas pakankamai atidengtas
• Apžiūrėta nuo lovos galo prieš artėjant
• Patikrintos kepenų ligos periferinės stigmos (rankos, veidas, liemuo)
• Prieš palpaciją pilnai apžiūrimas pilvas
• Palpacija prasidėjo TOLIAU nuo skausmo vietos
• Sistemingai atliekama tiek lengva, tiek gili palpacija
• Kepenys jautėsi pradėdamos nuo RIF – jaudinosi įkvėpimo
• Blužnis jautėsi pradedant nuo RIF — judėjo link LUQ
• Inkstai balsuojami, jei reikia
• Atliekama perkusija – kepenų ribos ir kintantis bukumas, jei nurodyta
• Auskultuojami žarnyno garsai
• Išvaržų angų įvertinimas
• PR tyrimas, minėtas arba atliktas

• Pacientas tinkamai padėtas ir tinkamai apšviestas
• Prieš liečiant pilvą, ieškojo periferinių požymių
• Sisteminga palpacijos technika – teisingas spaudimas, aprėptos visos sritys
• Pradėjo palpaciją nuo skausmo – stebėjo paciento veidą
• Teisinga kepenų technika (pradėtas RIF, judinamas įkvėpimo metu)
• Teisinga blužnies technika (pradėtas RIF, judinamas įstrižai)
• Tinkamai naudojami perkusija organams apibrėžti ir ascitui ištirti
• Bet koks darinys, visiškai apibūdintas (vieta, dydis, konsistencija, judrumas, jautrumas)
• PR tyrimas atliktas tinkamai (arba tinkamai nurodytas)
• Visą laiką bendravo su pacientu – paaiškino kiekvieną žingsnį
• Dokumentacija išsami ir apima visus teigiamus ir kliniškai reikšmingus neigiamus rezultatus

Pradėkite nuo trijų atrankos klausimų:

1. "Ar jaučiate raumenų, sąnarių ar nugaros skausmą ar sustingimą?"
2. "Ar galite be vargo visiškai apsirengti?"
3. "Ar galite be vargo užlipti ir nulipti laiptais?"

Tada stebėkite:

Bet kokiai konkrečiai jungčiai naudokite ŽIŪRĖK – PAJAUSK – JUDĖK sistema:

Pagrindiniai klinikiniai požymiai – uždegiminis ir mechaninis nugaros skausmas

Stuburo apžiūra – į ką atkreipti dėmesį

Susijusios ekstraspinalinės funkcijos (klauskite ir pažiūrėkite)

Žiūrėk – Pajusk – Judėk

Specialūs testai (šeimos gydytojas, besidomintis MSK)

• Stebėta laikysena ir galvos padėtis iš priekio ir šono
• Palpuotos vidurinės linijos keterinės ataugos, siekiant nustatyti laipsnišką deformaciją ar jautrumą.
• Įvertinti visi 5 judesiai, atsižvelgiant į įprastą diapazoną
• Paklausta apie rankos/plaštakos apšvitinimą (dermatomą)
• Atliekamas spurlingas, jei įtariama radikulopatija
• Įtarus radikulopatiją, patikrinti viršutinės galūnės refleksai ir sukibimas.
• Konkrečiai paklausta apie raudonosios vėliavos simptomus (šlapimo pūslė, abiejų pusių silpnumas, eisena)

• Sistemingai įvertino visas judėjimo plokštumas
• Teisingai interpretuota ribota rotacija klinikiniame kontekste
• Atliktas ir teisingai interpretuotas Spurlingo testas
• Pripažintas viršutinės galūnės neurologijos įvertinimo poreikis kartu su kaklo tyrimu
• Konkrečiai dokumentuotos raudonos vėliavėlės
• Aiškiai perduota diagnozė ir skubumas

Žiūrėk – Pajusk – Judėk

Specialūs testai

• Stebimas eisenos ir stuburo išsidėstymas iš priekio, šono ir galo
• Įvertintas lenkimas į priekį ir patikrinta šonkaulių kupra dėl struktūrinės skoliozės
• Modifikuotas Schoberio testas, atliekamas sumažėjus stuburo judrumui
• Atliktas SLR tyrimas ir dokumentuotas kampo bei simptomų atkūrimas
• Skausmo pasiskirstymas dermatome (L4, L5, S1)
• Apatinių galūnių jėga, refleksai ir jutimas tikrinami įtarus radikulopatiją
• Klausimai dėl arklio uodegos (Cauda equina) (šlapimo pūslės, žarnyno, balno anestezija)

• Sistemingas stuburo įvertinimas – ne tik veidrodinis fotoaparatas
• Teisingai interpretuotas SLR kampas ir kojų skausmo modelis
• Kliniškai atskirti mechaninį nuo uždegiminio nugaros skausmo
• Cauda equina raudonos vėliavėlės yra specialiai patikrintos ir dokumentuotos
• Apatinių galūnių neurologija, tinkama klinikiniam klausimui
• Tinkamas valdymas, įskaitant skubumo lygį, buvo informuotas

Žiūrėk – Pajusk – Judėk

Specialūs testai

• Apžiūrėta iš priekio ir galo – pastebėtas raumenų nykimas ir asimetrija
• Palpuotas ACJ, subakromialinis tarpas ir bicipitalinė vaga
• Įvertintas skausmingas lankas 60–120°
• Išorinės rotacijos įvertinimas alkūnę prilaikius prie šono (užšaldyto peties patikra)
• Įtarus susidūrimą, atliekami Hawkins-Kennedy ir (arba) Neer metodai
• Tuščio baliono testas atliekamas įtariamo rotatoriaus manžetės plyšimo atveju
• Mentės ritmas stebimas abdukcijos metu

• Teisingai nustatyta skausmo vieta lanke (60–120, palyginti su galiniu diapazonu, palyginti su visame diapazone)
• Teisingai atlikta ir interpretuota Hawkins-Kennedy
• Atskiras įtrūkimas nuo rotatorių manžetės plyšimo dėl sustingusio peties sąnario
• Palpuoti teisingi anatominiai orientyrai
• Aiškiai perteikta diagnozė ir gydymo planas

Žiūrėk – Pajusk – Judėk

Specialūs testai

• Apžiūrėtas nešiojimo kampas ir alkūnės bursa
• Atskirai palpuojami šoniniai ir viduriniai epikondiliai
• Įvertintas pilnas ištiesimas – pažymėta, jei apribota
• Įvertinta pronacija ir supinacija
• Įtarus lateralinį epikondilitą, atliekamas Cozeno testas.
• Alkūnės nervas palpuojamas ties medialiniu epikondiliu, jei yra medialinių simptomų.

• Teisingai atskirtas lateralinis nuo medialinio epikondilito
• Teisingai atliktas ir interpretuotas Cozeno testas
• Pastebėtas tiesimo praradimas kaip sąnario išsiliejimo rodiklis
• Įvertinta ir patikrinta dėl alkūninio nervo pažeidimo
• Pateiktas valdymo planas, įskaitant veiklos keitimo patarimus

Žiūrėk – Pajusk – Judėk

Specialūs testai

• Apžiūrėti tiek nugariniai, tiek delniniai paviršiai
• Pažymėti, kurie sąnariai buvo pažeisti – MCP, PIP, DIP, CMC (modelis rodo diagnozę).
• Atliktas MCP suspaudimo testas
• Išmatuotas riešo judesių diapazonas
• Įvertintas tenaro ir hipotenaro nykimas
• Įtarus CTS, buvo atliekami Phalen ir Tinel tyrimai
• Anatominė uostomoji dėžutė palpuojama, jei nukrenta ir skauda radialinį riešą
• Nagai apžiūrimi dėl psoriazinių pokyčių

• Teisingai nustatytas sąnarių pasiskirstymo modelis ir susietas su diagnoze
• Teisingai atliko Phalen ir Tinel
• Objektyviai įvertintas sukibimo stiprumas
• Anatominė uostomoji dėžutė įvertinama, jei kliniškai reikalinga
• Susieti rezultatai su diagnostikos modeliu ir valdymo planu

Žiūrėk – Pajusk – Judėk

Specialūs testai

• Stebimas eisenos posūkis — pastebėtas Trendelenburgo modelis
• Išmatuoti kojų ilgiai (tikrieji ir tariamieji)
• Didysis trochanteris palpuojamas dėl jautrumo
• Pirmiausia įvertinta vidinė rotacija – palyginta dvišaliai
• Tomo testas atliekamas įtariamo fiksuoto lenkimo deformacijos atveju
• FABER testas, atliktas klubo ir SIJ patikrai
• Skiriami kirkšnies, šoninio ir užpakalinio klubo skausmai

• Eisenos vertinimas tikslingas – teisingai nustatytas modelis
• Tomo testas atliktas teisingai, pašalinus lordozę
• Vidinė rotacija įvertinta ir nustatyta kaip ankstyvas OA žymuo
• Skausmo vieta interpretuota teisingai (kirkšnis = sąnarys; šoninė = bursitas/tendinopatija)
• Aiškiai iškomunikuoti siuntimo kriterijai ir valdymas

Žiūrėk – Pajusk – Judėk

Specialūs testai

• Išlyginimo įvertinimas ir išskyros aptikimas (abu metodai)
• Keturgalvio raumens nykimas išmatuotas ir palygintas abipusiai
• Vidinė ir šoninė sąnarių linijos palpuojamos atskirai
• Išbandytas pilnas ištiesimas – jei ribotas, pažymėta
• McMurray buvo atliktas įtarus menisko plyšimą
• Lachmano testas atliekamas įtarus priekinio kryžminio raiščio pažeidimą
• Ištirtas šoninių raiščių stabilumas

• Teisingai aptiktas išsiliejimas naudojant tinkamą dydį atitinkančią techniką
• Teisingai lokalizuotas sąnario linijos jautrumas
• McMurray atliko teisingai – diferencijuoti spragtelėjimą ir skausmą
• Lachmanas pirmenybę teikė priekiniam stalčiui – atliktas teisingai
• Pranešta apie diagnozę, skubumą ir tinkamo vaizdinio tyrimo poreikį

Žiūrėk – Pajusk – Judėk

Specialūs testai

• Pėdos arkos ir užpakalinės pėdos dalies išsidėstymas įvertintas stovint ir nenaudojant svorio.
• Apčiuopiami kauliniai orientyrai (malleoliai, laivakaulis, 5-asis MT pagrindas)
• Otavos taisyklės taikomos, jei yra traumų istorija
• Achilo sausgyslės paliatyvioji apžiūra dėl sustorėjimo ir jautrumo
• Thompsono testas atliekamas įtariamo Achilo lūžio atveju
• Padų fascijos kulno įdėjimas palpuotas
• MTP išspaudimas atliekamas įtariamo uždegiminio artrito atveju

• Otavos taisyklės buvo teisingai pritaikytos ir jų pagrindimas dokumentuotas
• Thompsono testas atliktas teisingai – rezultatas interpretuojamas teisingai
• Kliniškai atskirti Achilo sausgyslės tendinopatiją nuo plyšimo
• Nustatytas podagros, uždegiminio ir mechaninio artrito modelis
• Taikoma atitinkama skubos tvarka – Achilo plyšimas nukreiptas tą pačią dieną
• Aiškiai perteikta diagnozė ir gydymo planas

1. Pozicija – stovi pirma. Paprašykite paciento atsistoti. Daugelis kapšelio anomalijų (varikocelė, kirkšnies išvarža) labiau pastebimos stovint ir išnyksta gulint. Tada paprašykite jo atsigulti, kad būtų galima atlikti išsamią palpaciją.Visada pirmiausia apžiūrėkite stovėdami. Varikocelė, kuri yra tik stovint, bus visiškai nepastebėta, jei pradėsite nuo paciento gulėjimo.
2. Apžiūra (nuolatinė):
   • Varpa: odos būklė, fimozė (neattraukiama apyvarpė), varpos padėtis ties varpa (hipospadijos/epispadijos), bet kokie pažeidimai, opos ar išskyros
   • Kapšelis: oda (eritema = epididimoorchitas; sustorėjusi/ruda = lėtinis uždegimas), dydis ir simetrija (kairysis paprastai kabo žemiau nei dešinysis – tai normalu), matomi dariniai
   • Paprašykite paciento kosėti: kirkšnies patinimas, atsirandantis kartu su kosuliu = išvarža (pastaba: jis taip pat gali pasireikšti kapšelyje, esant netiesioginei išvaržai).
3. Kiekvienos sėklidės palpacija (stovint, tada patvirtinant gulint): Švelniai bimanualiai atlikite nykštį ir pirmuosius du pirštus. Kiekvienai sėklidei įvertinkite:
   • Dydis: Normali suaugusio sėklidės ilgis yra maždaug 4 cm.
   • Konsistencija: Tvirtas, bet šiek tiek guminis (kaip kietai virtas kiaušinis be lukšto)
   • Paviršius: Lygus ir vienodas – bet koks nelygumas kelia nerimą
   • Švelnumas: Normalios sėklidės yra šiek tiek jautrios, kai spaudžiamas stiprus slėgis.
   Visada apčiuopkite abi sėklides. Svarbiausias požymis – asimetrinė konsistencija – viena sėklidė kieta, lygi, o kita – su netaisyklingu kietu plotu = skubus siuntimas pas gydytoją.
4. Epididimitas (kiekviena pusė): Guli užpakalinėje šoninėje sėklidės pusėje – tvirta, pailga, į virvelę panaši struktūra. Normalus prielipo uždegimas yra lygus ir šiek tiek jautrus. Jautrumas + šiluma = prielipo uždegimas. Lygi, tvirta, rutuliška struktūra, atsiskyrusi nuo sėklidės = prielipo cista (dažna, gerybinė).Prielipis yra UŽ SĖKLIDĖS. Jei apčiuopiate guzelį ir negalite pasakyti, ar tai prielipas, ar sėklidė, tikriausiai reikia atlikti vaizdinį tyrimą. „Pakilkite virš jo“: jei guzelį galite aiškiai atskirti nuo sėklidės, tai greičiausiai prielipas. Jei guzelio neatsiejama nuo sėklidės dalis = vėžys, kol neįrodyta kitaip.
5. Sperminis laidas: Atkreipti dėmesį nuo kiekvienos sėklidės į viršų per kirkšnies kanalą. Normalu: lygi, tvirta virkštelė. „Kirmėlių maišelis“ virkštelėje (blogiau stovint, geriau gulint, didėja taikant Valsalvos testą) = varikocelė. Pastaba: dažna kairioji varikocelė (kairioji sėklidės vena stačiu kampu įteka į kairę inkstų veną); naujai atsiradusi dešinės pusės varikocelė = ištirti (gali rodyti atitvarinės kanalo arba dešiniosios inkstų venos obstrukciją).
6. Transiliuminacija – bet kokiam kapšelio patinimui: Užtamsintame kambaryje už patinimo padėkite žibintuvėlį (rašiklio arba telefono žibintuvėlį).
   • Transiliuminates (šviečia raudonai / rožine spalva) = skysčio pripildytas: hidrocelė, spermatocelė
   • Neperšviečia = kietas turinys: navikas, hematocelė, epididimoorchitas
   Sėklidę supa hidrocelė – sėklidės joje dažnai neįmanoma apčiuopti. Transiliuminacija yra lengva ir trunka 30 sekundžių. Nėra jokio pasiteisinimo jos neatlikti, kai yra kapšelio patinimas.
7. Kirkšnies sritis: Palpuokite, ar nėra limfadenopatijos (drenas iš sėklidžių per paraaortinius mazgus, ne kirkšnies, o varpos/skrotalinės patologijos atveju, drenas nuteka į kirkšnies mazgus). Jei nurodyta, įvertinkite kirkšnies išvaržą.

• Sutikimas aiškiai dokumentuotas
• Palydovo vardas ir pavardė bei vaidmuo dokumentuojami
• Pacientas apžiūrimas stovint
• Atlikta varpos, kapšelio ir kirkšnies srities apžiūra
• Abi sėklidės apčiuoptos atskirai (dydis, konsistencija, paviršius, jautrumas)
• Abiejų epididimidų apčiuopiama
• Sėklinių virželių įvertinimas abipusiai
• Kosulio impulsas įvertintas dėl išvaržos
• Transiliuminacija atliekama esant bet kokiam patinimui
• Aiškiai atskirtas bet koks sėklidės darinys nuo už sėklidės ribų
• Įvertinti kirkšnies limfmazgiai
• Atitinkama skuba, apie kurią pranešama apie bet kokį įtartiną radinį

• Tvarkomas sutikimas ir lydintis asmuo profesionaliai ir aiškiai
• Apžiūrimas pacientas pirmiausia stovi, o ne tik guli ant nugaros
• Teisinga bimanualinės palpacijos technika (nykštis + 2 pirštai)
• Teisingai lokalizuotas ir apčiuoptas prielipas (užpakalinė padėtis)
• Įvertinta sėklinė virželė ir nustatyti sutrikimai, jei yra
• Jei yra patinimas, peršvitinimas atliktas teisingai
• Teisingai nustatyta, ar masė buvo sėklidės viduje, ar už jos ribų
• Įtartinų radinių atveju įrodytas tinkamas apsaugos tinklas ir skubumas
• Visą laiką su pacientu bendravo tinkama kalba
• Dokumentacija išsami ir apima anatominį tikslumą

1. vieta: Nugaros padėtis – pacientas pusiau gulimas (ne visiškai plokščiai), pėdos suglaustos, keliai išskėsti. Sudėtingiems tyrimams atlikti gali būti ir kairė šoninė (Simso) padėtis. Tinkamai užklota – atidengti tik tai, kas būtina.Būtinas geras šviesos šaltinis. Nukreipkite jį tiesiai į įdubimą. Esant prastam apšvietimui, tinkamai apžiūrėti nepavyks.
2. Išorinis patikrinimas: Apžiūrėkite vulvą – odos būklę (atrofiją, sklerozinės kerpės plokšteles, opas, kondilomas), lytinių lūpų anomalijas, Bartolinio liaukų sritį (patinimas 4 ir 8 valandą = Bartolinio cista/abscesas), šlaplės landą (iškritimą, karunkulę, išskyras).Neskubėkite apžiūrėti išoriškai. Šiame etape matomos sklerozinės kerpės, vulvos intraepitelinė neoplazija ir lytinių organų karpos.
3. Spekulumo tyrimas:
   • Laikykite Kusko veidrodėlį vertikaliai (rankena nukreipta žemyn), iš pradžių įkiškite 45° kampu (nukreipta į užpakalinę pusę), tada pasukite į horizontalią padėtį judėdami į priekį.
   • Kai visiškai įkišta, atidarykite peiliukus ir raskite gimdos kaklelį
   • Jei sunku įžiūrėti gimdos kaklelį: paprašykite pacientės padėti sugniaužtus kumščius po sėdmenimis – taip pakreipiamas dubuo ir matomas gimdos kaklelis.
   • Apžiūrėkite gimdos kaklelį: spalva (rausva = normali; mėlyna/violetinė = nėštumas), gimdos kaklelis (atviras/uždaras), ektropionas (rausvas plotas aplink gimdos kaklelį – stulpelinis epitelis, dažnas, dažniausiai gerybinis), erozijos, polipai, kontaktinis kraujavimas (jei liečiama).
   • Išskyros: apibūdinkite spalvą, konsistenciją, kvapą. Pūlingos išskyros = infekcija (chlamidiozė, gonorėja). Varškės konsistencijos = kandidozė. Įkyrios, žuvingos = BV.
   • Jei reikia, prieš išimant paimkite mėginius (tepinėlį, gimdos kaklelio tyrimą, endocervikalinį tamponą).
   • Ištraukiant: lėtai šiek tiek praverkite mentes ir ištraukdami apžiūrėkite makšties sieneles (ieškokite prolapso, pažeidimų).
4. Bimanualinis dubens tyrimas:
   • Užsimaukite pirštines ir patepkite vandens pagrindo lubrikantu
   • Įkiškite dominuojančios rankos smilių ir vidurinįjį pirštus į makštį delnu į viršų
   • Išorinė ranka (nedominuojanti) uždėta ant apatinės pilvo dalies, švelniai spaudžiama į vidų.
   • Vidiniai pirštai pakelia gimdą link išorinės rankos
5. Bimanualinis tyrimas – pirmiausia įvertinkite gimdos kaklelį: Vidiniais pirštais palieskite gimdos kaklelį – padėtį (priekinė/užpakalinė), konsistenciją (tvirta = normali; minkšta = nėštumas, fibromos). Tada švelniai judinkite gimdos kaklelį iš vienos pusės į kitą – tai gimdos kaklelio judesių jautrumo (GMT) tyrimas. Bet koks skausmas šio judesio metu = teigiama GMT = reikšmingas radinys.KMT taip pat vadinamas „sietynės ženklu“ – pacientai, sergantys sunkia PID, gali pašokti nuo stalo, kai tai išbandote. Patikrinkite švelniai. Aiškiai dokumentuokite.
6. Bimanualinis tyrimas – gimdos įvertinimas: Vidiniais pirštais pakišdami po gimdos kakleliu, o išorine ranka spausdami žemyn, suimkite gimdą tarp dviejų rankų. Įvertinkite: dydį (normalus = 7–8 cm, palyginkite su kriauše), formą (taisyklinga ar netaisyklinga = fibromos), konsistenciją, judrumą (laisvai judrus, ar fiksuotas = endometriozė / dubens uždegimo židinių sąaugos), jautrumą.Anteversta gimda (dažniausia): lengvai apčiuopiama. Retroversta (20 % normalu): yra kryžkaulio link ir gali būti sunkiau apčiuopti priekinę pusę – pabandykite apčiuopti užpakalinę pusę vidiniais pirštais. Patologija nepatologiška.
7. Bimanualinis – priedinis raumuo: Vidinius pirštus stumkite į šonus į kiekvieną klubakaulio kaklelį. Išorinę ranką prispauskite prie atitinkamos klubakaulio duobės. Įvertinkite abi puses: kiaušidžių ir kiaušintakių paprastai neapčiuopiama. Bet koks apčiuopiamas priedų masės ar jautrumas = nenormalus. Abiejų pusių priedų jautrumas + CMT = PID, kol neįrodyta kitaip.
8. Baigta: Švelniai atitraukite pirštus. Paduokite pacientui servetėles. Paaiškinkite išvadas tinkama kalba. Nedelsdami dokumentuokite.

• Gautas ir dokumentuotas aiškus žodinis sutikimas
• Palydovo vardas ir pavardė bei vaidmuo dokumentuoti
• Prieš paciento paguldymą padėkite gerą šviesos šaltinį
• Įranga paruošta PRIEŠ paprašant paciento nusirengti
• Išorinių lytinių organų apžiūra prieš įdedant veidrodėlį
• Vandenyje pašildytas veidrodis (Jei imami mėginiai, ne lubrikantas)
• Visiškai vizualizuotas gimdos kaklelis – aprašytos išangės, išskyros ir paviršius
• Privalomi mėginiai paimti teisingai
• Makšties sienelių apžiūra ištraukiant spekuliumą
• Bimanualinis tyrimas po spekuliumo pašalinimo
• Kaklo judesių jautrumas, SPECIALIAI išbandytas ir dokumentuotas
• Gimdos apibūdinimas (dydis, padėtis, jautrumas, judrumas)
• Vertinami abu priedai
• Pacientui buvo pasiūlyti servetėlės, išvados paaiškintos tinkama kalba.

• Sutikimas ir lydinčiojo asmens duomenys tvarkomi profesionaliai ir aiškiai
• Įranga paruošiama prieš pacientui paprašant nusirengti (nereikia lipti ant kojų apžiūros metu)
• Teisinga veidrodėlio įdėjimo technika – teisingas kampas, atidarymas tinkamu laiku
• Gimdos kaklelis teisingai identifikuotas ir visiškai vizualizuotas
• Makšties sienelių apžiūra ištraukiant lytį
• Teisinga bimanualinė technika – vidinė ranka delnu į viršų, išorinė ranka aktyvi
• CMT specialiai ištirtas – rezultatas dokumentuotas (teigiamas arba neigiamas)
• Gimdos apibūdinimas atitinkamais terminais (dydis, padėtis, judrumas, jautrumas)
• Vertinami abu priedai – ne tik viena pusė
• Jautriai bendravo su pacientu kiekviename žingsnyje
• Išvados interpretuojamos klinikiniame kontekste ir atitinkamai imtasi veiksmų
• Dokumentacija pilna, įskaitant visus teigiamus ir neigiamus rezultatus

1. Apžiūra — 1 padėtis: sėdint tiesiai, rankos prie šonų. Ieškokite: simetrijos (nedidelė asimetrija yra normalu; reikšmingas pokytis nuo įprasto nėra), dydžio pokyčio, formos, odos pokyčių (eritema, apelsinų žiedai, duobutės, išopėjimas), spenelių pokyčių (inversija – atkreipkite dėmesį, ar yra ilgalaikė ar nauja, egzema/Paget'o sindromas, išskyros).Peau d'orange (odelė, panaši į apelsino žievelę) = odos limfedema dėl užsikimšusių limfagyslių = pagrindinė karcinoma, kol neįrodyta kitaip.
2. Apžiūra — 2 padėtis: rankos tvirtai prispaustos prie klubų. Tai sutraukia didįjį krūtinės raumenį, paryškindama bet kokį gilaus naviko sukeltą odos įdubimą ar įdubimą. Ieškokite asimetriškų įdubimų ar raukšlių, kurių nematyti ramybės būsenoje.
3. Apžiūra — 3 padėtis: rankos pakeltos virš galvos. Vėlgi ieškoma odos ar spenelio suraukimo, kuris tampa matomas ištempus odą. Taip pat atskleidžiama apatinio poliaus patologija.
4. Palpacija – paciento padėtis: Paprašykite paciento atsigulti 45° kampu, ipsilateralinę ranką pakeltą už galvos. Taip krūtis priglunda prie krūtinės ląstos ir palpacija tampa daug tikslesnė.Niekada neapžiūrėkite sėdinčio paciento – krūtis atitrūkusi nuo krūtinės ląstos, ir guzelių lengva nepastebėti. Kad apžiūra būtų prasminga, ranka turi būti už galvos.
5. Palpacijos technika: Švelniai, bet tvirtai sukamaisiais judesiais naudokite plokščius pirštų pagalvėles (ne pirštų galiukus). Laikykite pirštus prispaustus prie krūtinės ląstos. Sistemingai dirbkite visose srityse:
   • Viršutinis išorinis kvadrantas (dažniausia krūties vėžio vieta) + pažasties uodega
   • Viršutinis vidinis kvadrantas
   • Apatinis vidinis kvadrantas
   • Apatinis išorinis kvadrantas
   • Subareolinė sritis (po speneliu)
   Pažasties uodega (Spence uodega) tęsiasi į pažastį. Nepamirškite jos – joje yra krūties audinio ir yra guzelių susidarymo vieta.
6. Jei randamas guzelis, išsamiai jį apibūdinkite:
   • Puslapis: Kuris kvadrantas, atstumas nuo spenelio, laikrodžio padėtis
   • Dydis: Įvertinkite centimetrais pirštais/liniuote
   • Figūra: Apvali, ovali, netaisyklinga
   • Konsistencija: Minkštas, tvirtas, kietas
   • Paviršius: Lygus, netaisyklingas, mazguotas
   • Sienos: Gerai apibrėžtas ir prastai apibrėžtas / neaiškus
   • Mobilumas: Mobilus ir fiksuotas prie odos viršuje arba prie gilių audinių apačioje
   • Odos pririšimas: Paprašykite paciento pakelti ranką – ar oda yra įdubusi ties guzeliu?
   • Švelnumas: Atkreipkite dėmesį, tačiau gerybiniai guzeliai gali būti jautrūs, o piktybiniai – ne.
7. Spenelių apžiūra: Apžiūrėkite, ar nėra išvirkščiumo (paklauskite, jei naujas), egzemos, išopėjimo, Pageto ligos (egzemą primenantis spenelio pokytis = nukreipti). Švelniai ištraukite pieną: kiekvienos rankos dviem pirštais iš abiejų spenelio pusių spauskite link spenelio. Dokumentuokite: bet kokią išskyrų spalvą (skaidrios, pieniškos, žalios/rudos = nekelia susirūpinimo; su krauju = nukreipti).
8. Pažasties limfmazgiai: Paprašykite paciento padėti ranką ant jūsų dilbio (atpalaiduokite pažastį). Įdėkite ranką į pažasties viršūnę ir apčiuopkite visas keturias pažastų grupes:
   • Apikalinis (giliai pažastyje – viršutinėje dalyje)
   • Priekinė / krūtinės raumuo (išilgai priekinės pažasties raukšlės)
   • Užpakalinė / pomentinė (išilgai užpakalinės raukšlės)
   • Šoninis / žastikaulis (išilgai viršutinio žastikaulio)
9. Supraklavikinė duobė: Stovėdami arba sėdėdami už paciento, apčiuopkite abi supraklavikuliarines duobes. Bet koks kietas mazgas su ipsilateraliniu krūties guzeliu = metastazių išplitimas.
10. Pakartokite su kita krūtimi. Visada reikalingas dvišalis tyrimas.

• Aiškus sutikimas ir lydinčiojo asmens buvimas dokumentuotas
• Apžiūra atliekama visose TRIJOSE padėtyse (rankos prie šonų, delnai ant klubų, rankos pakeltos)
• Pacientas tinkamai padėtas palpacijai (45°, ranka už galvos)
• Naudojamos pirštų pagalvėlės (ne pirštų galiukai)
• Sisteminga palpacija, apimanti VISUS kvadrantus, įskaitant pažasties uodegą
• Subareolinė sritis palpuojama
• Spenelis apžiūrimas ir švelniai ištrauktas
• Pažasties limfmazgiai palpuoti (visos keturios grupės)
• Abipusiai palpuojama supraklavikinė duobė
• Atliktas dvipusis tyrimas (abi krūtys)
• Bet koks guzelis, visiškai apibūdintas (vieta, dydis, forma, konsistencija, ribos, judrumas, suaugimas)
• Atitinkama skuba, apie kurią pranešama apie bet kokį įtartiną radinį

• Visos trys apžiūros pozicijos naudojamos sistemingai
• Pacientas tinkamai padėtas palpacijai (ranka už galvos, ne gulsčiai ar sėdint).
• Teisinga palpacijos technika (plokšti pirštų pagalvėlės, sukamaisiais judesiais, sistemingas)
• Pažastinė uodega specialiai apčiuopiama
• Spenelių apžiūra ir švelnus ištraukimas atliktas
• Teisinga pažastų limfmazgių technika (ranka atremta į atramą, visos keturios grupės)
• Abipusiai įvertintos supraklavikinės duobės
• Jei randamas guzelis: išsamiai apibūdinkite, naudodami visus deskriptorius, ištirkite odos surišimą.
• Suformuluotas klinikinis įspūdis ir perduotas atitinkamas siuntimas / saugumo tinklas
• Visą laiką jautriai bendravo su pacientu
• Dokumentacija išsami, tiksli ir padeda priimti klinikinius sprendimus

1. apžiūra: Išsekimas (LMN), fascikuliacijos (LMN, ypač MND), nenormali laikysena, tremoras ramybės būsenoje (Parkinsono liga) ir intencijos tremoras (smegenėlių).
2. Tonas: Viršutinės galūnės – riešo ir alkūnės sukasi. Apatinės galūnės – pasyviai sukasi kelis/klubas. Padidėjęs (spazminis/sustingęs) vs. sumažėjęs (sustingęs). Krumpliaračio sustingimas (Parkinsono liga) – pasyvaus judesio metu jaučiamas kaip spragtelėjimas.
3. Galia: Pasipriešinimo testas, įvertinimas naudojant MRC skalę (0–5). Viršutinės galūnės: peties atitraukimas, alkūnės lenkimas/tiesimas, riešo tiesimas, piršto tiesimas, piršto atitraukimas. Apatinės galūnės: klubo lenkimas, kelio lenkimas/tiesimas, čiurnos dorsifleksija, plantarfleksija.Piramidinis (UMN) silpnumo modelis: peties atitraukiamieji raumenys, alkūnės tiesiamieji raumenys, riešo tiesiamieji raumenys rankose; klubo lenkiamieji raumenys, kelio lenkiamieji raumenys, čiurnos nugaros lenkiamieji raumenys kojose.
4. Refleksai: Bicepsas (C5/6), tricepsas (C7), supinatorius (C5/6), kelis (L3/4), čiurna (S1). Padų refleksas (pėdos padas judesiu į šoną į medialą – normalu = lenkiamieji pirštai; tiesiamieji = UŽP). Refleksų nebuvimas = UŽP arba sunkus UŽP ūminėje fazėje.
5. Koordinavimas: Pirštų ir nosies testas (smegenėlių = intencinis tremoras, rodymas į praeitį). Kulno ir blauzdikaulio testas. Disdiadochokinezė (greitai besikeičiantys judesiai).
6. Pojūtis (jei aktualu): Lengvas prisilietimas, adatos dūris, vibracijos jutimas (kaulinis kamertonas ties kauliniu iškilimu), propriocepcija. Diagnozę lemia praradimo modelis: pirštinė ir kojinė = periferinė neuropatija; dermatomas = nervo šaknis; hemakūnas = centrinis.
7. Eisena: Stebėkite paciento eiseną. Hemipleginė eisena (apyvarpa, sulenkta ranka – UMN). Nuleista pėda/žingsniuota eisena (LMN, bendrasis šeivikaulinis nervas). Plačiapadė ataksinė eisena (smegenėlių). Festinantinė eisena (Parkinsono liga). Antalginė eisena (raumenų ir kaulų sistemos).

• Apžiūra, orientuota į klinikinį klausimą iš anamnezės
• Apžiūrimas dėl išsekimo, fascikuliacijų, laikysenos, tremoro
• Teisingai įvertintas tonas (pasyvaus riedėjimo technika)
• Galia, įvertinta pagal MRC skalę ir užregistruota
• Refleksai patikrinti ir teisingai sukeltas padų atsakas
• Koordinacijos testas (pirštų-nosies ir (arba) kulno-blauzdos)
• Pastebėta eisena
• Pojūčių tyrimai, jei kliniškai nurodyta
• Teisingai nustatytas UMN ir LMN modelis
• Su diagnoze ir klinikiniu planu susiję rezultatai

• Nukreipė tyrimą į klinikinę situaciją, o ne atliko jį įprastai
• Teisingas tonuso įvertinimo metodas – pasyvus, atsipalaidavęs galūnės judesys
• Teisinga galios bandymo technika ir MRC klasifikavimas
• Teisinga reflekso technika — tinkamas sausgyslių plaktukas, teisinga padėtis
• Padų atsakas atliktas ir interpretuotas teisingai
• Teisingai nustatytas UMN ir LMN modelis pagal išvadas
• Eisena pastebėta ir teisingai apibūdinta
• Aiškiai perteikė išvadas ir diagnozę, nurodant tinkamus tolesnius veiksmus
• Dokumentacija tiksliai atspindi išvadas ir klinikinį pagrindimą

1. Regėjimo aštrumas: Snelleno diagrama 6 metrų atstumu (arba artimo matymo kortelė). Kiekviena akis atskirai, jei nešiojate akinius/kontaktinius lęšius. Užrašykite kaip 6/6, 6/9, 6/18 ir t. t. (6/6 = normalu). Jei diagramos nėra: suskaičiuokite pirštus, aptikkite rankos judesius, suvokite šviesą.
2. Mokiniai: Dydis, simetrija, reakcija į šviesą (tiesioginė ir bendru sutarimu). RAPD (santykinio aferentinio vyzdžio defekto – vyzdys išsiplečia, kai į jį pakreipiate žibintuvėlį = regos nervo pažeidimas toje pusėje) testas sukamuoju žibintuvėliu.
3. Akių judesiai: „Sek paskui mano pirštą.“ Aprėpkite žvilgsnio kryptis – horizontalią ir vertikalią. Ieškokite: diplopijos, nistagmo (ritmiško akių trūkčiojimo), konjuguoto žvilgsnio sutrikimo (galvinių nervų paralyžiaus – III, IV, VI).
4. Regėjimo laukai (konfrontacija): Atsisėskite priešais pacientą ištiestos rankos atstumu. Palyginkite savo regėjimo lauką. Iš lauko ribų į vidų traukite pirštą – pacientas turi pasakyti, kada jį pamatys. Ištiria keturis kiekvienos akies kvadrantus. Tik makroskopinis patikrinimas – nustato didelius lauko defektus.
5. Išorinė akis: Junginė (paraudusi, blyški), odena (gelta, episkleritas/skleritas), ragena (opos, lankas), vokai (entropija, ektropija, ptozė, vokų patinimas).

1. Paruoškite kambarį: Pritemdykite šviesą – ne visiškai tamsu, tiesiog pritemdykite ją labiau nei įprastai. Tai šiek tiek išsiplečia vyzdį ir suteikia didesnį langą darbui. Ryškioje šviesoje neišsiplėtusio vyzdžio tinkamai apžiūrėti nepavyks.Šeimos gydytojo klinikoje diabetu sergantiems pacientams akių patikrai naudojami oficialūs plečiamieji lašai (tropikamidas). Bendram įvertinimui paprastai pakanka kambario pritemdymo.
2. Nustatykite oftalmoskopą: Įjunkite. Nustatykite ratuką į nulį (0) – taip fokusuojama emmetropinėms (normalioms) akims. Jei pacientas labai trumparegis (miopiškas), pasukite ratuką į minuso padėtį (raudoni skaičiai). Jei pacientas labai toliaregis (hipermetropinis), pasukite ratuką į pliuso padėtį (žali / juodi skaičiai). Pradėkite nuo nulio ir prireikus pakoreguokite.Ratukas reguliuoja fokusą – jis NEKEITIA ryškumo. Naudokite jį, kad kiekvieno paciento tinklainė būtų ryškiai sufokusuota.
3. Kurią akį naudoti – visada suderinkite: Norėdami apžiūrėti paciento DEŠINĘ akį, naudokite SAVO dešinę akį ir laikykite oftalmoskopą DEŠINĖJE rankoje. Norėdami apžiūrėti KAIRĘ, naudokite KAIRĘ akį ir kairę ranką. Taip galėsite prieiti arti nesusitrenkdami galvų.Iš pradžių tai atrodo nenatūralu, jei esate dešiniarankis. Praktikuokite abi puses.
4. Pradinė padėtis ir kampas: Atsistokite maždaug 30 cm atstumu nuo paciento. Artinkitės iš maždaug 15° kampo į šoną (ne tiesiai). Nukreipkite šviesą į vyzdį – per jį turėtumėte matyti ryškiai oranžinį švytėjimą. Tai yra raudonas refleksasNėra raudonojo reflekso = tanki katarakta, stiklakūnio kraujavimas arba retinoblastoma (vaikui – skubus siuntimas).
5. Lėtai judėkite ir sekite laivus: Pamatę raudoną refleksą, lėtai artėkite, išlaikydami šviesą ant vyzdžio. Priartėjus per kelis centimetrus, pradėsite matyti tinklainės detales. Sekite kraujagyslę link regos nervo disko – kraujagyslės diske susijungia kaip stipinai ant rato. Diskas paprastai yra nosinis (link nosies).
6. Pirmiausia apžiūrėkite optinį diską: Diskas yra šviesiai rausvos/kreminės spalvos apskritimas. Įvertinkite:
   • Spalva: Normalu = rausva. Blyšku = regos nervo atrofija (išsėtinė sklerozė, glaukoma, suspaudimas).
   • Paraštės: Normalus = ryškus. Neryškus/neaiškus = papiloedema (padidėjęs intrakranijinis slėgis – staigus poreikis).
   • Puodelio ir disko santykis: Normalu = <0.5. Didelė taurelė = įtariama glaukoma
7. Sekite laivus: Apbrėžkite arterijas ir venas iki kiekvieno kvadranto. Arterijos: siauresnės, ryškesnė raudona spalva. Venos: platesnės, tamsesnės. Ieškokite: AV įpjovimų (arterijos suspaudžia veną susikirtimo vietoje = hipertenzija), sidabrinių vielučių (arterijos atrodo ryškiai/atspindinčios = hipertenzija), kraujavimų, eksudatų.
8. Ieškokite kraujavimo ir eksudatų:
   • Taškinės/dėmėtinės kraujosruvos: Mažas apvalus = diabetas (mikroaneurizmos)
   • Liepsnos kraujavimas: Paviršinis, plintantis = hipertenzija, CRVO
   • Kieti eksudatai: Ryškiai geltoni, aštrūs kraštai = lipidų sankaupos sergant diabetu / hipertenzija
   • Minkšti eksudatai („vatos dėmės“): Pūkuota balta spalva = nervinių skaidulų sluoksnio infarktas (diabetas, hipertenzija)
9. Patikrinkite geltonąją dėmę: Paprašykite paciento žiūrėti tiesiai į šviesą. Geltonoji dėmė yra tik smilkininėje srityje (link ausies) nuo disko. Ji atrodo šiek tiek tamsesnė. Geltonosios dėmės degeneracija pasireiškia kaip drūzos (geltonos apnašos) arba pigmento pokyčiai.

• Kambarys pritemdytas prieš pradedant
• Naudojamas teisingas akių suporavimas (dešinė akis prie dešinės akies, kairė prie kairės)
• Prieš įeinant patikrintas raudonas refleksas
• Rastas ir įvertintas regos nervo diskas (spalva, kraštai, kaušelis)
• Sekamos kraujagyslės – ieškoma kraujavimų ir eksudatų
• Geltonosios dėmės įvertinimas (paciento paprašyta žiūrėti į šviesą)
• Regėjimo aštrumo ir vyzdžių įvertinimas
• Teisingai interpretuoti ir dokumentuoti rezultatai
• Tinkamas skubumas, atpažintas dėl regos nervo papilloedemos arba raudonojo reflekso nebuvimo

• Prieš pradedant, tinkamai užtemdykite kambarį
• Naudojama teisinga akių derinimo technika
• Teisingai įvertintas raudonasis refleksas
• Priartėjo pakankamai arti paciento, kad matytų disko detales
• Teisingai identifikuotas ir aprašytas regos nervo diskas
• Stebimos kraujagyslės ir nustatoma bet kokia patologija
• Teisingai interpretuoti radiniai – retinopatijos laipsnis, jei yra
• Išvados pacientui pateiktos suprantama kalba
• Pripažintas klinikinis spenelio edemos skubumas, jei yra

1. Pasirinkite tinkamą veidrodėlio dydį: Suaugusiųjų ausys – naudokite didžiausią, patogiai telpantį veidrodėlį. Mažesni veidrodėliai sumažina matomumą. Palaikykite pakankamą atstumą.
2. Padėkite pacientą: Sėdint, galva šiek tiek pakreipta į šoną. Vaikams – galva pakreipta į šoną, tėvas laiko vaiką.Niekada nespauskite veidrodėlio per jėgą. Jei kanalas labai siauras arba patinęs, atkreipkite dėmesį į matomumo ribą ir nestumkite per skausmą.
3. Ištiesinkite ausies kanalą – kryptis svarbi:
   • Suaugusiesiems: Patraukite kaušelį (išorinę ausį) aukštyn ir atgal nedominuojančia ranka. Tai ištiesina S formos suaugusiojo kanalą.
   • Vaikai iki ~7 metų: Patraukite ausies kaušelį tiesiai atgal arba šiek tiek žemyn. Kūdikio kanalas išlinksta kitaip.
   Šis žingsnis dažniausiai praleidžiamas – ir pats svarbiausias. Be jo žiūrite į kanalo sienelę, o ne į ausies būgnelį.
4. Įdėkite švelniai: Laikydami otoskopą kaip rašiklį (nebent buvote apmokyti tokiose vietose kaip Lidsas, kur jis laikomas apverstas aukštyn kojomis, tai yra saugesnė technika), prispauskite ranką (arba mažąjį pirštą, jei naudojate apverstą techniką) prie paciento galvos, kad bet koks judesys neįstumtų veidrodėlio giliau. Įkiškite jį šiek tiek žemyn ir į priekį kampu. Turėtumėte matyti ausies kanalą – oda išklotą tunelį. Lėtai stumkite, kol pamatysite ausies būgnelį.
5. Į ką atkreipti dėmesį, kai jau matomas ausies būgnelis: Žr. toliau pateiktą interpretavimo vadovą.

1. Išorinis patikrinimas: Patinimas, asimetrija, odos pakitimai virš nosies.
2. Priekinė rinoskopija (naudojant otoskopą arba specialų veidrodėlį): Šiek tiek atloškite galvą. Naudokite didelį veidrodėlį. Pakelkite nosies galiuką, kad matytumėte kiekvienos šnervės vidų. Ieškokite: nosies pertvaros padėties (nukrypusi?), kriauklių (padidėjusių/patinusių – blyškių ir tinančių alerginio rinito atveju, raudonų infekcinio rinito atveju), polipų (blyškių, mėsingų, į vynuoges panašių masių, blokuojančių nosies takus), išskyrų (vandeningų = alergija, pūlingų = infekcija, vienpusių = svetimkūnio vaiko organizme arba naviko).
3. Patikrinkite pralaidumą: Paprašykite paciento uždaryti burną ir pakaitomis kvėpuoti per kiekvieną šnervę – įvertinkite oro srautą.

1. vieta: Geras apšvietimas (žibintas rašiklis). Paprašykite paciento plačiai atverti lūpas ir pasakyti „aa“ – tai nuleis liežuvį ir atvers burnos ryklę.
2. Tonzilės ir burnos ertmė: Ieškokite: tonzilių dydžio (I–IV laipsnis), eritemos, eksudato (baltos dėmės ant tonzilių = bakterinis tonzilitas, palyginti su virusiniu), pūlių tonzilių kriptose, liežuvėlio nukrypimo (kvinsis = peritonsiliarinis abscesas, liežuvėlis pasislinkęs į priešingą pusę).
3. Liežuvis ir burnos dugnas: Atkreipkite dėmesį į bet kokias opas (atozines opas — gerybines; nuolatines neskausmingas opas, trunkančias ilgiau nei 3 savaites = siuntimas į 2WW), apnašas, blyškumą.
4. „Centor“ / „FeverPAIN“ kriterijai praktikoje: Naudokite kaip pagalbinę priemonę renkantis antibiotikus gerklės skausmui gydyti. Karščiavimas ir skausmo rodiklis ≥ 4: apsvarstykite galimybę vartoti antibiotikus. Centor rodiklis ≥ 3: labiau tikėtina streptokokinė infekcija.

• Teisingas ausies kaušelio traukimas (suaugusiesiems – aukštyn atgal, vaikams – atgal/žemyn)
• Abi ausys apžiūrimos
• Aprašyta TM (spalva, šviesos atspindys, vientisumas, padėtis)
• Vaškas pažymėtas, jei trukdo matyti
• Nosies tyrimas atliekamas, jei atsiranda simptomų.
• Gerklės apžiūra esant tinkamam apšvietimui
• Įvertintos tonzilės, liežuvėlis ir užpakalinė burnos ir ryklės dalis
• Atpažinti raudoni ženklai (stridoras, liežuvėlio išnirimas, užsitęsusi opa)

• Teisinga otoskopo technika – tinkamas veidrodėlis, teisingas ausies kaušelio ištraukimas
• Naudojama rankų breketų technika – saugus veidrodėlio įdėjimas
• TM teisingai identifikuota ir išvados tiksliai aprašytos
• Teisingai atskirtas normalus TM nuo AOM, OME arba perforacijos
• Sisteminis gerklės įvertinimas — tonzilės, liežuvėlis, užpakalinė sienelė
• Tinkamas FeverPAIN/Centor kriterijų taikymas gerklės vertinime
• Pavojaus signalo požymiai pripažįstami skubiai

1. Tinkamas apšvietimas ir ekspozicija: Apžiūrėkite esant geram apšvietimui. Apžiūrėkite visą plotą – nežiūrėkite tik į pažeidimą, į kurį rodo pacientas. Patikrinkite odą tam tikruose regionuose, ar nėra jokių palydovinių pažeidimų.
2. Apibūdinkite pažeidimą – naudokite ABCDE sistemą:
   A — Asimetrija

   Netaisyklinga forma – viena pusė neatspindi kitos

   B – Siena

   Nelygūs, įpjauti arba neryškūs kraštai

   C – Spalva

   Variacija pažeidimo viduje – mišri ruda, juoda, raudona, balta

   D — Skersmuo

   >6 mm — bet melanomos gali būti mažesnės

   E — Evoliucija

   Keičiasi laikui bėgant – svarbiausia GP savybė

3. Taip pat įvertinkite: Vieta (apsaugota nuo saulės?), dydis (matmuo mm), paviršius (lygus/šiurkštus/opinis/kraujuojantis), iškilimas (plokščias/pakėlęs/mazginis/kojuotas), aplinkinė oda (eritema, palydoviniai pažeidimai, sukietėjimas).
4. Apibūdinkite pirminį pažeidimo tipą: Dėmė (plokščia, tik spalvos pokytis), papulė (<5 mm pakilusi), apnaša (>5 mm pakilusi, plokščiaviršūnė), mazgelis (gilus, iškilęs), pūslelė (maža, pripildyta skysčio), pūslelė (didelė, pripildyta skysčio), pustulė (pūsliukas), dilgėlinė, opa (odos netekimas).
5. Regioniniai limfmazgiai: Įtarus piktybinį naviką, apčiuopkite atitinkamus drenuojančius limfmazgius. Nugaros melanoma → pažasties limfmazgiai. Kojos melanoma → kirkšnies limfmazgiai.

• Pažeidimas tiriamas esant geram apšvietimui ir pakankamam poveikiui
• ABCDE sistema, taikoma bet kokiam pigmentiniam pažeidimui
• Dydis matuojamas mm
• Patikrinta aplinkinė oda ir palydoviniai pažeidimai
• Evoliucijos istorija paklausta, ar ji jau nėra istorijoje
• Jei įtariamas piktybinis navikas, palpuojami regioniniai limfmazgiai.
• NICE 2WW kriterijai pritaikyti teisingai
• Pažeidimas nufotografuotas įrašams, jei neaišku arba nukreiptas

• Sistemingas ABCDE metodas – ne tik „atrodo gerai“
• Specialiai patikrinta aplinkinė oda ir palydoviniai pažeidimai
• Evoliucijos istorijoje konkrečiai klausiama apie
• Teisingai atskirti gerybinius darinius nuo įtartinų
• Įtartiniems radiniams taikoma atitinkama skuba
• Dokumentacija tiksli ir padeda priimti klinikinius sprendimus

1. Sutikimas ir lydintis asmuo: Aiškus žodinis sutikimas. Palydovo vardas, pavardė ir vaidmuo dokumentuoti. Paaiškinkite: „Atliksiu tiesiosios žarnos tyrimą – švelniai įkišiu vieną pirštą į jūsų išeinamąją landą. Būsiu kuo greitesnis ir nedelsdamas liausiuosi, jei paprašysite.“
2. vieta: Padėtis ant kairiojo šono (pacientas guli kairėje pusėje, keliai pritraukti prie krūtinės – „kaip kamuolys“). Tai standartinė bendrosios praktikos gydytojo padėtis. Alternatyva yra nugarinė litotomija (ant nugaros).Kairysis šoninis pjūvis paprastai yra patogesnis pacientui ir suteikia gerą prieigą tyrėjui. Įsitikinkite, kad pacientas yra tinkamai apdengtas – atidengti tik tai, ko reikia.
3. Pirmiausia atliekamas išorinis patikrinimas: Prieš įkišdami pirštą, apžiūrėkite perianalinę odą. Ieškokite: odos darinių (hemorojaus, Krono ligos), išorinių hemorojinių mazgų (mėlyno/violetinio), įtrūkimų (skausmingas įtrūkimas ties 6 arba 12 val. – pacientas gali susiraukti vien apžiūrėdamas), fistulės angų, kondilomų (karpų), eritemos, išopėjimo.
4. Gausiai sutepkite: Užtepkite lubrikacinio gelio ant pirštine apmauto smiliaus. Tinkamas lubrikavimas yra patogesnis pacientui ir suteikia informatyvesnį tyrimą – sausas tyrimas sukuria klaidingą pasipriešinimą.
5. Įterpimas: Padėkite patepto smiliaus galiuką prie išangės krašto. Paprašykite paciento lėtai iškvėpti. Iškvėpdami ir atsipalaiduodami, švelniai spauskite, kol sfinkteris atsipalaiduos ir pirštas įskris. NESPAUSKITE peržengdami pasipriešinimą.Jei pacientas įsitempia, padarykite pertrauką, nuraminkite jį ir paprašykite vėl iškvėpti. Niekada nebandykite įvesti į vidų jėga. Jei įvesti neįmanoma dėl skausmo, sustokite, dokumentuokite tyrimą ir apsvarstykite įtrūkimo ar išangės stenozės galimybę.
6. Įvertinkite sfinkterio tonusą: Normalus tonusas = tvirtas, bet neskausmingas pasipriešinimas aplink pirštą. Sumažėjęs tonusas = atsipalaidavęs sfinkteris (neurologinė priežastis, ankstesnė operacija, akušerinė trauma). Padidėjęs tonusas = hipertonija (įtrūkimas, nerimas, infekcija).
7. Sistemingai pasukite: Pasukite pirštą 360°, kad įvertintumėte tiesiosios žarnos gleivinę visomis kryptimis. Palieskite, ar nėra: darinių (kietų, netaisyklingų = įtarimas dėl karcinomos), jautrumo (priekinė = prostatitas arba dubens patologija), gleivinės nelygumų.
8. Prostatos įvertinimas (vyrams): Palpuokite iš priekio. Normali prostata: lygi, guminė, dviskiautė su centrine vagele, neskausminga. Nenormalūs radiniai – žr. lentelę žemiau.Neįmanoma patikimai įvertinti visos prostatos tiesiojoje žarnoje – tik užpakalinį paviršių. Normalus PR neatmeta prostatos vėžio. PSA yra komplementarioji dalis.
9. Ištraukite ir apžiūrėkite pirštinę: Pastaba: išmatų spalva (įprasta ruda, juoda = melena, ryškiai raudona = kraujavimas iš apatinės virškinimo trakto dalies), kraujas (šviežia raudona = hemorojus / įtrūkimai / vėžys), gleivės. Aiškiai dokumentuokite pirštinių žymes.

• Aiškus sutikimas ir lydinčiojo asmens buvimas dokumentuotas
• Pacientas paguldytas ant kairiojo šono, tinkamai užklotas.
• Prieš įdėjimą atliktas išorinis patikrinimas
• Gausiai tepamas
• Sfinkterio tonuso įvertinimas ir dokumentavimas
• Pilnas piršto sukimas 360° – gleivinės įvertinimas
• Prostatos įvertinimas vyrams (jei nurodyta)
• Pirštinė patikrinta ištraukiant – užfiksuota spalva, kraujas, gleivės
• Tinkami veiksmai, kurių imamasi nustačius nenormalius prostatos pokyčius

• Sutikimas ir lydinčiojo asmens dalyvavimas valdomas profesionaliai
• Prieš įdėjimą atliktas išorinis patikrinimas
• Teisinga įdėjimo technika – lėtai, pacientui iškvėpiant
• Teisingai įvertintas ir aprašytas sfinkterio tonusas
• Prostata apibūdinta teisingai, jei įvertinta
• Pirštinės patikrintos ir išvados dokumentuotos
• Visą laiką bendravo jautriai
• Tinkamas skubumas įtartinų radinių atveju

1. Kaklo limfmazgiai (dažniausiai vertinami bendrosios praktikos gydytojo): Stovėkite už paciento. Vienu metu naudokite abi rankas – palyginkite puses. Sistemingai apčiuopkite mazgus: posmegeninius (po smakru), pažandinius, priekinį kaklo (priekinis trikampis), užpakalinį kaklo (užpakalinis trikampis), priešausies, užausies, pakaušio, supraklavikuliarinius.Viršraktikaulinė duobė: palpuokite paciento galvą šiek tiek pakreipę į save – atpalaiduoja kaklo ir kirkšnies raumenį. Kietas mazgas kairiojoje viršraktikaulinėje duobėje (Virchovo mazgas / Troisier požymis) = skrandžio arba pilvo srities piktybinis navikas, kol neįrodyta kitaip.
2. Pažasties limfmazgiai: Paciento ranką padėkite ant savosios. Suimkite delną į viršų ir padėkite ją ant pažasties viršūnės. Pirštais leiskite žemyn medialine sienele. Apčiuopkite visas grupes: viršūninę (kupolinėje dalyje), priekinę (krūtinės), užpakalinę (pomentinę), šoninę (išilgai žastikaulio), centrinę.
3. Kirkšnies limfmazgiai: Horizontali grandinė (išilgai kirkšnies raiščio – drenuoja apatinę galūnę, perianalinę odą, išorinius lytinius organus). Vertikali grandinė (išilgai didžiosios pasaito venos). Atkreipkite dėmesį, ar ji paviršinė, ar gili.
4. Apibūdinkite kiekvieną apčiuopiamą mazgą:
   • Dydis: cm
   • Konsistencija: minkštas ir jautrus (reaktyvus/infekcinis) vs kietas (limfoma) vs kietas ir fiksuotas (metastazinė karcinoma)
   • Mobilumas: mobilus vs pririštas/matuotas
   • Švelnumas: jautrus = reaktyvus / infekcija; neskausmingas = limfoma arba piktybinis navikas
   • Skaičius ir pasiskirstymas: vienas regionas = vietinė priežastis; keli regionai = sisteminė priežastis

1. apžiūra: Atsistokite priešais. Paprašykite paciento nuryti (duokite jam stiklinę vandens). Normalaus skydliaukės nematyti. Struma juda ryjant – tai skiria skydliaukės kaklo patinimą nuo nesukelto skydliaukės kaklo patinimo.
2. Palpacija: Atsistokite pacientui už nugaros. Apkabinkite kaklą abiem rankomis taip, kad pirštų galiukai susiliestų ties vidurine linija. Nustatykite sąnarį (tiesiai po skydliaukės kremzle). Pajuskite kiekvieną skiltį, esančią šoninėje trachėjos pusėje. Paprašykite paciento dar kartą nuryti – pajuskite, kaip liauka juda po jūsų pirštais.Skydliaukės patinimas, kuris nejuda ryjant, greičiausiai nėra skydliaukė – apsvarstykite limfmazgio, dermoidinės cistos ar kito kaklo guzelio buvimą.
3. Apibūdinkite liauką: Difuzinis padidėjimas (goiteris), daugiamazgis ir vienas mazgelis. Jautrus (tiroiditas), palyginti su neskausmingu. Retrosterninis išplitimas (negalima pasiekti žemiau liaukos).
4. Trachėjos nukrypimas: Ar tracheja yra centrinė? Labai didelė skydliaukė arba retrosterninė atkarpa gali nukrypti nuo trachejos.
5. Auskultacija: Jei yra difuzinis struma, uždėkite stetoskopo varpelį ant liaukos. Struma = padidėjęs kraujagyslių išsiplėtimas = Greivso liga (tireotoksikozė).
6. Skydliaukės disfunkcijos požymiai:
   • Hipertiroidizmas: Silpnas tremoras (rankose), šilti drėgni delnai, tachikardija, vokų atsilikimas, vokų atitraukimas, egzoftalmas (Graveso sindromas)
   • Hipotiroidizmas: Sausa oda, bradikardija, periorbitalinė edema, sausi plaukai, lėti atsipalaidavimo refleksai.

1. Prieš liesdami stebėkite – bendras įspūdis: Bendras elgesys (budrus ir interaktyvus, palyginti su apatišku ir abejingu), kaip tėvai laiko vaiką, kvėpavimo procesas iš kitos kambario pusės, odos spalva (rausva, palyginti su blyškia, palyginti su margu, palyginti su cianotiška), hidratacija (įkritusios akys, sausos gleivinės, odos turgoras), akivaizdus nerimas arba jo nebuvimas.Vaikas, kuris jus stebi, siekia daiktų ir bendrauja su tėvais, vargu ar rimtai serga. Vaikas, kuris spokso tuščiu žvilgsniu ir nereaguoja į stimuliavimą, yra įspėjamasis ženklas dar prieš jums atliekant kokius nors matavimus.
2. Gyvybiniai požymiai – visada: Temperatūra, pulsas, kvėpavimo dažnis (skaičiuokite visas 30 sekundžių – atskaitos ribos labai skiriasi priklausomai nuo amžiaus), deguonies įsotinimas (normalus ≥95 % kambario ore bet kokio amžiaus žmonėms), kapiliarų prisipildymo laikas (5 sekundes spauskite ant krūtinkaulio arba kaktos – normalus <2 sekundės).NICE karščiavimo ligos gairės (šviesoforas) sistemingai naudoja šiuos stebėjimus. Žinokite raudonus ir geltonus amžiui būdingus tachikardijos ir tachipnėjos požymius – jie skiriasi nuo suaugusiųjų slenksčių.
3. Fontanelle (jei tinka amžiui – jaunesniems nei ~18 mėnesių): Vaikui stovint vertikaliai ir ramiai, švelniai apčiuopkite priekinį momenėlį. Išsipūtęs = padidėjęs intrakranijinis slėgis. Įdubęs = dehidratacija. Normalus = plokščias ir minkštas.
4. Ausys ir gerklė: Įtarus viršutinių kvėpavimo takų infekciją, atliekama otoskopija (abiejų ausų), gerklės apžiūra (tonzilės, eksudatas, paraudimas, liežuvėlio padėtis). Vaikams ausies apžiūrai reikia traukti kaušelį tiesiai atgal, o ne aukštyn ir atgal.
5. Krūtinė: Apžiūros metu skaičiuojamas kvėpavimo dažnis. Recesijos sunkumas: subkostalinis, tarpšonkaulinis, krūtinkaulinis. Auskultuokite abi puses – oro patekimas (vienodas arba sumažėjęs), švokštimas (iškvėpimas = bronchiolitas/astma), traškesiai (konsolidacija). Deguonies įsotinimas patvirtina klinikinį įspūdį.
6. Pilvo skausmas: Jei yra pilvo skausmas, vėmimas ar gastroenterologinių simptomų, atlikite apžiūrą ir lengvą visų kvadrantų palpaciją. Pastaba: apsauga, jautrumas, organomegalija. Pradėkite nuo skausmingos srities.
7. Bėrimo įvertinimas: Jei yra bėrimas, aprašykite morfologiją, pasiskirstymą, išblyškimą. Būgnelio testas (tvirtai paspauskite stiklinę ant bėrimo): išblyškimas = paprastai gerybinis (virusinė egzantema, dilgėlinė); neblyškimas = meningokokinė infekcija, kol neįrodyta kitaip → nedelsiant kreipkitės į 999.Petechinis arba purpurinis bėrimas, kuris neblyšksta, yra pediatrinė skubioji pagalba. Nelaukite daugiau simptomų. Skambinkite 999 ir, jei įmanoma ir nėra kontraindikacijų, suleiskite benzilpeniciliną į raumenis.
8. Aiškiai dokumentuokite įspėjamuosius neigiamus dalykus: Jei vaikas sveikas, užfiksuokite, ar nėra pagrindinių pavojaus požymių: „nėra desio, nėra didelės recesijos, nėra neblyškiančio bėrimo, budrus ir aktyvus, kapiliarų prisipildymas <2 sekundės, prisotinimas 98 % ore“. Tai apsaugo vaiką ir jus.

• Bendra išvaizda įvertinama nuo durų angos prieš priartėjant
• Visi gyvybiniai požymiai, įskaitant kvėpavimo dažnį (visas 30 sekundžių), temperatūrą, širdies ritmą, SpO₂, CRT
• Fontanelle įvertintas, jei jaunesnis nei ~18 mėnesių
• Ausys ir gerklė apžiūrimos, jei yra kvėpavimo takų/LOR simptomų.
• Krūtinė – kvėpavimo darbas, recesijos sunkumas, auskultacija
• Bėrimas įvertinamas atliekant tumbler testą, jei yra
• Aiškiai dokumentuoti neigiami raudonos vėliavėlės atvejai
• Atsižvelgta į gražius šviesoforo elementus
• Tėvams suteikiamas apsaugos tinklas – konkretus, su laiku susietas, aiškus

• Prieš kreipiantis į specialistą, įvertino bendrą vaiko išvaizdą – panaudojo šią informaciją apžiūrai sukalibruoti.
• Gyvybiniai požymiai teisingai išmatuoti atsižvelgiant į amžių atitinkančius etaloninius diapazonus
• Teisingai atliktas bėrimo testas, jei yra bėrimas, ir jo interpretavimas
• Teisingai apibūdintas sunkumas (lengvas/vidutinis/sunkus) remiantis radiniais
• Konkrečiai dokumentuoti pavojaus signalai (teigiami arba neigiami)
• Apsauginis tinklas, skirtas tėvams, skirtas konkrečiam laikui ir įgyvendinamas
• Bendravimas su tėvais aiškus ir raminantis arba pakankamai skubus

1. Pacientui gulint horizontaliai, apžiūrėkite abi kojas:
   • Spalva: Rožinė = normalu. Blyški = sumažėjęs arterinis kraujo tiekimas. Patamsėjusi / cianotuota = veninė stazė arba kritinė išemija. Raudona / ruda pigmentacija = lėtinė venų liga (hemosiderino nusėdimas).
   • Odos pokyčiai: Plaukų slinkimas pėdos nugarėlėje ir blauzdoje = lėtinis arterijų nepakankamumas. Lipodermatosklerozė (sumedėjusi, sukietėjusi oda virš vidinio kulkšnies) = lėtinė venų liga.
   • Opos: Vieta, dydis, pagrindas, kraštas, gylis. Arterinės opos: išmuštos, skausmingos, blyškus/nekrozinis pagrindas, ant spaudimo taškų (pirštai, kulnai, šoninis kulkšnis). Veninės opos: netaisyklingo krašto, negilios, pleiskanojantis/granuliuojantis pagrindas, vidinis gofruotojo kaulas (virš vidinio kulkšnies). Neuropatinės opos: neskausmingos, virš spaudimo taškų, susijusios su periferine neuropatija.
   • Venų varikozė: Pasiskirstymas (ilgoji sapheninė ir trumpoji sapheninė sritys), bet kokie susiję odos pokyčiai
   • Patinimas: Edema — simetrinė (širdies / venų / hipoalbuminemija) ir asimetrinė (giliųjų venų trombozė, celiulitas, limfedema)
2. Įvertinkite temperatūrą: Jūsų plaštakos nugarėlė, lyginant abi galūnes nuo distalinės iki proksimalinės. Šaltos pėdos su ryškiu temperatūros gradientu tam tikrame lygyje rodo periferinių arterijų ligą su užsikimšimu tame lygyje.
3. Kapiliarų užpildymo laikas: 5 sekundes spauskite kojos pirštą arba pirštą. Normalu: <2 sekundės. Užsitęsęs = sumažėjusi periferinė perfuzija (arterijų liga, dehidratacija, peršalimas).
4. Palpuokite periferinius pulsus – palyginkite abi puses:
   • Šlaunikaulis: Kirkšnyje, kirkšnies viduryje
   • Pakinklio: Paciento kelis šiek tiek sulenktas, nykščiai ant blauzdikaulio gumburėlio, pirštai susitinka pakinklio duobėje užpakalinėje pusėje – sunku nutukusiems pacientams
   • Dorsalis pedis (DP): Pėdos nugarėlė, šoninė link ilgojo tiesiamojo piršto sausgyslės
   • Užpakalinis blauzdikaulis (PT): Už ir žemiau medialinio kulkšnies
   DP + PT pulso nebuvimas = reikšminga periferinių arterijų liga. Pulso nebuvimas + simptomai = nukreipti kraujagyslių įvertinimui ir ABPI.
5. Blauzdos įvertinimas (įtarus giliųjų venų trombozę): Blauzdų jautrumas palpuojant, blauzdų patinimas (matuokite abu blauzdas fiksuotame taške – >3 cm skirtumas yra reikšmingas), eritema, šilumos pojūtis. Priimant vaizdinius tyrimus, naudokite Velso skalę. Nesiremkite vienu požymiu – giliųjų venų trombozė gali pasireikšti ir nesant jokių požymių.
6. Buergerio testas (įtarus arterijų ligą): Kojas pakelkite 45° kampu 1–2 minutėms. Arterinis nepakankamumas: kojos išblyšksta (pakėlus jos tampa blyškios). Blauzdos pakreiptos iki 45° žemiau horizontalės. Sergant arterijų ligomis, kraujui prisipildžius veikiant gravitacijai, išsivysto reaktyvioji hiperemija (tamsiai raudona/violetinė spalva – „saulėlydžio pėda“). Teigiamas Buergerio testas = reikšminga arterijų liga.
7. ABPI (čiurnos ir žasto sąnario slėgio indeksas): Neatliekama įprastinės šeimos gydytojo apžiūros metu, tačiau turėtų būti paskirta visiems pacientams, kuriems yra šlubavimas, negyjanti kojų opa arba įtariama periferinių arterijų liga. Normalus AKS ≥1.0. AKS 0.5–0.9 = lengvas arba vidutinio sunkumo PAL. AKS <0.5 = sunki išemija. AKS >1.3 = kalcifikuotos kraujagyslės (dažnos sergant diabetu – klaidingai patikimas).

• Abi kojos kruopščiai apžiūrimos – spalva, odos pokyčiai, opos, edema
• Temperatūros palyginimas – abi kojos, distalinė iki proksimalinės
• Kapiliarų prisipildymo laikas, matuojamas abipusiai
• Visi keturi periferiniai pulsai apčiuopti abipusiai (šlaunikaulio, pakinklio, DP, PT)
• Blauzdos įvertinimas įtarus giliųjų venų trombozę (jautrumas, patinimas, šiluma)
• Jei yra, išsamiai apibūdinkite opą (vieta, dydis, pagrindas, kraštas, skausmas).
• Įtarus PAD, atliekamas ABPI
• Įvertinti ūminės galūnės išemijos pavojaus signalai – jei yra, nedelsiant kreiptis į gydytoją.

• Teisinga apžiūros seka – spalva, oda, opos, venos, edema
• Teisingai nustatyti ir įvertinti periferiniai impulsai (teisingi anatominiai orientyrai)
• Teisingai diferencijuoti arterinę opą nuo veninės, jei yra
• Buergerio testas atliekamas įtarus arterijų ligą
• Aiškiai perduotos išvados ir valdymo planas, įskaitant širdies ir kraujagyslių sistemos riziką
• Atpažinti ūminės galūnės išemijos požymiai ir atitinkamai eskaluoti.
• Dokumentacija išsami ir svarbi valdymui