Ģimenes ārsta klīniskā apskate un CEPS

1. Pirms sākat: RR skaitīšana (novērojiet 30 sekundes), SpO2 — veiciet šīs darbības pirms pieskaršanās pacientam.Normāls RR 12–20. SpO2 ≥95% gaisā lielākajai daļai pieaugušo. HOPS sākotnējais līmenis var būt zemāks — jāzina pacienta ierastais.
2. Vispārēja pārbaude (gultas galā): Stresa stāvoklis? Palīgmuskuļu lietošana? Centrālā cianoze? Kaheksija? Elpošana ar sakniebtām lūpām (HOPS)? Skābekļa lietošana?Atkāpšanās un skatīšanās neko nemaksā un daudz ko pasaka. Pacients, kurš sēž vertikāli, noliecas uz priekšu un ir satraukts = šī nav ikdienas pārbaude.
3. Rokas: Klubu locīšana (plaušu vēzis, bronhektāze, plaušu fibroze), perifēra cianoze, CO₂ aiztures lēveris (asteriksis — jānovērtē tikai tad, ja pastāv bažas par encefalopātiju).Ģimenes ārsta apmeklējums klubos ar elpceļu simptomiem = steidzama CXR un, iespējams, nosūtīšana uz otro nedēļas nogali. Ne tikai pierakstiet to – rīkojieties atbilstoši.
4. Seja un kakls: Centrālā cianoze (jāapskata mēle un gļotādas, nevis lūpas), trahejas novirze (viegli palpējiet suprasternālo iegriezumu — novirze virzienā uz kolapsu, prom no izsvīduma/saspringtā pneimotoraksa).JVP kaklā: ja paaugstināts ar elpas trūkumu, domājiet par plaušu slimību (HOPS) vai sirds slimību.
5. Krūškurvja pārbaude: Mucas formas krūškurvja forma (HOPS hiperinflācija), kifoskolioze (ierobežojošs modelis), rētas (torakotomija, VATS porti), starpribu recesija, vēdera elpošanas modelis.Krūškurvja forma stāsta stāstu. Mucveida krūtis un elpošana ar sakniebtām lūpām = HOPS, pirms esat pieskāries pacientam.
6. Paplašināšana: Rokas novietotas plakaniski uz krūšu kurvja lejasdaļas aizmugurē (vai priekšpusē), īkšķi pacelti no ādas un saskaras viduslīnijā. Palūdziet pacientam dziļi ieelpot. Samazināta izplešanās vienā pusē = kolapss, izsvīdums vai konsolidācija šajā pusē.Jūs vērtējat simetriju, nevis izplešanās apjomu. Abām pusēm vajadzētu kustēties vienādi.
7. Sitaminstrumenti: Salīdziniet katru zonu no vienas puses uz otru — virsotnes, augšējo, vidējo un apakšējo zonu priekšpusē un aizmugurē. Rezonanses = normāla. Blāvi = konsolidācija (cieta masa) vai izsvīdums. Akmeņaini blāvi = izsvīdums. Hiperrezonanses = emfizēma vai pneimotorakss.Vienmēr salīdziniet simetriski — neejiet līdz galam uz leju vienā pusē un tad uz augšu otrā.
8. Auskultācija: Stetoskopa diafragma. Klausīties tajās pašās zonās kā perkusijā. Vezikulāra = normāla. Bronhiāla = konsolidācija. Sēkšana = gaisa plūsmas obstrukcija (izelpas = obstruktīva; ieelpas = fiksēta obstrukcija). Krakšķi: smalki = fibroze / agrīna plaušu tūska; rupji = izdalījumi, infekcija. Pleiras berze = pleirīts.Neaizmirstiet par padusēm — apakšējās daivas patoloģiju bieži vislabāk var dzirdēt laterāli.
9. Ja nepieciešams: Maksimālā asins plūsma (astma/HOPS — salīdziniet ar prognozēto un pacienta personīgo labāko rādītāju). Ja rodas sirds mazspējas jautājumi, pārbaudiet plaušu darbību. Ja rodas bažas par tuberkulozi vai ļaundabīgu audzēju, pārbaudiet kakla limfmezglus.

• Izmērīts RR un SpO₂ pirms pieskaršanās pacientam
• Pirms tuvošanās pārbaudīts no gultas gala
• Pārbaudītas rokas (raustīšanās, cianoze)
• Pārbaudīts uz centrālo cianozi (mēle/gļotādas)
• Novērtētā trahejas pozīcija
• Pārbaudīta krūškurvja forma un elpošanas modelis
• Novērtētā ekspansija — divpusēja un simetriska
• Sistemātiski pārbaudīts — salīdzinot abas puses
• Auskultētas visas zonas, ieskaitot paduses
• Dokumentēta maksimālā plūsma astmas vai HOPS gadījumā
• Skaidri paziņots vērtētājam/pacientam par atklājumiem
• Aprakstā iekļauts RR, SpO₂ un visi pozitīvie atradumi.

• Izmērītie objektīvie novērojumi (RR, SpO₂) pirms pieskaršanās pacientam
• Pirms tuvošanās atkāpās un pārbaudīja — veica mērķtiecīgus novērojumus
• Pareiza krūšu izplešanas tehnika (rokas plakaniski, īkšķi pacelti viduslīnijā)
• Sistemātiska perkusiju salīdzināšana — pareizs pirkstu novietojums, laba rezonanses tehnika
• Stetoskops tiek novietots tieši uz ādas (nevis virs apģērba).
• Aptvēra visas zonas, ieskaitot paduses
• Pareizi raksturotas elpošanas skaņas un visas pievienotās skaņas
• Interpretētie atklājumi klīniskajā kontekstā (ne tikai uzskaitīti)
• Visu laiku komunicēja ar pacientu
• Dokumentācija precīza un klīniski nozīmīga
• Kontekstuālai izvēlei atbilstoša (pareiza pārbaude šajā klīniskajā scenārijā)

1. Pirms sākat — novietojiet to 45° leņķī. JVP ir novērtējams tikai 45° leņķī. Ja pacients sākumā sēž vertikāli, jūs to nepamanīsiet.Lai auskultētu iespējamu mitrālā vārstuļa stenozes troksni, vēlāk būs nepieciešams kreisās puses guļus stāvoklis. Aortas regurgitācijas trokšņa gadījumā sēdiet uz priekšu.
2. Vispārēja pārbaude: Stresa sajūta? Malārais pietvīkums (mitrālā stenoze — reta, bet klasiska)? Kušinga simptoms? Kaheksija? Aizdusa miera stāvoklī?
3. Rokas: Klubveida asiņošana (endokardīts, cianotiska sirds slimība), skabargu asiņošana (endokardīts — vairākas lineāras asiņošanas zem nagiem), perifēra cianoze, kapilāru piepildīšanās (<2 sekundes normālā stāvoklī), ksantomas (hiperlipidēmija).Šķembu asiņošana: dažas parasti ir traumatiskas; vairākas febrilam pacientam ar trokšņiem = endokardīts, līdz tiek pierādīts pretējais.
4. Impulss: Radiāls — ātrums (skaitīšana 15 sekundes × 4), ritms (regulārs/regulāri neregulārs/neregulāri neregulārs). Raksturs: jānovērtē miega artērijā, ja nepieciešams — sabrukšana (AR), lēni celšanās (AS), ierobežošanās (CO₂ aizture, sepse), mazs tilpums (šoks, AS). Radioradiāla aizkavēšanās, ja ir bažas par aortas disekciju.Neregulāri neregulāri = AF, līdz nav pierādīts pretējais. Vienmēr dokumentējiet ritmu, ne tikai ātrumu.
5. Asinsspiediens: Abas rokas, ja ir jauna atradne, bažas par preparēšanu vai koarktāciju. Dokumentējiet, kuru roku un kā to novietot.Starpība >15 mmHg starp rokām = jāizmeklē. Regulāras hipertensijas pārbaudes laikā vienmēr jāizmanto roka ar augstāko rādījumu.
6. Sejas: Ksanthelazma (periorbitāli tauku nogulsnējumi — hiperlipidēmija), radzenes arka (hiperlipidēmija, ja jaunāki par 50 gadiem), centrālā cianoze.
7. Kopīgs viceprezidents: Pacientam atrodoties 45° leņķī, nosakiet iekšējo jūga pulsāciju (mediāli pret sternocleidomastoideus muskuļu grupu — pulsē, nav sataustāma, pārtraucama ar vieglu spiedienu). Izmēriet vertikālo augstumu no krūšu kurvja leņķa. >3–4 cm pacelts = pacelts jūga venozais kamols (JVP).Paaugstināts džakuzi (JVP) sirds mazspējas, sirds tamponādes, SVC obstrukcijas, trikuspidālā regurgitācijas gadījumā. Praktizējieties to atpazīt — tā ir viena no visbiežāk izmantotajām pazīmēm ģimenes ārstu praksē.
8. Prekordiuma pārbaude: Rētas (viduslīnijas sternotomija = koronāro artēriju šuntēšanas (CABG)/vārstuļu operācija, kreisā laterālā = torakotomija), redzamas pulsācijas, elektrokardiostimulatora kabata (kreisajā vai labajā infraklavikulārā stāvoklī).
9. Apex sitiens: Nosaka ar pirkstu galiem — parasti 5. ICS, atslēgas kaula viduslīnijā. Ja nobīde (ārpus MCL vai zem 5.), liecina par kardiomegāliju. Raksturs: raustīšanās = spiediena pārslodze (AS, hipertensija); grūstīšanās/hiperdinamiska = tilpuma pārslodze (AR, MR, VSD).Ja nevarat atrast virsotnes sitienu, pamēģiniet kreiso sānu pozīciju — tā virsotni virza uz priekšu.
10. Sajūsma un sajūsma: Kreisā parasternālā raustīšanās (plauksta plakana, 3.–5. ICS kreisā krūšu kaula robeža) = labā kambara hipertrofija. Trīsas = palpējams troksnis (≥4. pakāpe).
11. Auskultācija — 4 zonas:
    • Mitrāls: 5. ICS, MCL — diafragma (un zvaniņš MS dūkoņas gadījumā)
    • Trikuspidālais: 4./5. iekšējais starpkambaris, kreisā krūšu kaula robeža
    • Plaušu sistēma: 2. ICS, kreisā krūšu mala
    • Aorta: 2. ICS, labā krūšu kaula robeža
    Sirds skaņas: S1 = mitrālā/trikuspidālā vārstuļa slēgums (sistoles sākums). S2 = aortas/plaušu vārstuļa slēgums (sistoles beigas). S3 (pēc S2) = sirds mazspēja vai jauns normāls stāvoklis. S4 (pirms S1) = stīvs, nepakļāvīgs kambaris (hipertensija, AS).
12. Ja dzirdama murmināšana: Novērtējiet to (Levina skala no 1 līdz 6), nosakiet laiku (sistoliskais/diastoliskais), kvalitāti (asa/klusa/pūšoša), starojumu (paduse MR gadījumā; miega artērijas AS gadījumā). Apsēdieties uz priekšu AR (aortas regurgitācija) gadījumā, pa kreisi laterāli MS (mitrālā stenoze) gadījumā.
13. Perifēra tūska: Potītes un krustu kaula bedrīšu tūska (gultai piesaistītiem pacientiem pārbaudiet krustu kaulu). Pakāpe: viegla (tikai potītes), vidēji smaga (līdz ikru vidum), smaga (līdz celim/virs tā).
14. Plaušu pamati: Ja ir aizdomas par sirds mazspēju, auskultējiet — smalkas čirkstēšanas bibāzāli.

• Pacients pirms sākuma novietots 45° leņķī
• Abas rokas pārbaudītas (sitieni ar nūju, šķembas, kapilāru piepildīšanās)
• Pareizi novērtēts pulsa ātrums UN ritms
• Dokumentēts asinsspiediens (abās rokās, ja norādīts)
• JVP pareizi novērtēts 45° leņķī
• Apex sitiens atrasts — pozīcija un raksturs atzīmēts
• Novērtēta kreisā parasternālā raustīšanās un vibrācija
• Noklausītas visas 4 auskultācijas zonas
• Ja dzirdams troksnis — pakāpe, laiks, starojuma novērtējums
• Novērtēta potītes un krustu kaula tūska
• Ja ir aizdomas par sirds mazspēju, tiek veikta plaušu pamatnes auskultācija.
• Atklājumi dokumentēti ar konkrētiem mērījumiem un pozīcijām

• Pareizi novietots pacients 45° leņķī pirms uzsākšanas
• JVP novērtēšanas metode ir pareiza — identificēts pareizais trauks, pareizi izmērīts
• Pareizi noteikta virsotnes sitiena vieta — aprakstīta pozīcija ICS/MCL
• Izmantota pareiza tehnika raustīšanai un vibrācijai (plauksta, pareiza pozīcija)
• Augstām skaņām izmantota diafragma, zemām skaņām – zvaniņš (S3, MS).
• Ja troksnis — pareizi novērtēts, noteikts laiks un novērtēta starojuma iedarbība
• Manevri, kas atbilstoši izmantoti trokšņa raksturošanai
• Pareizi identificēts klīniskais konteksts (piemēram, AS modelis, sirds mazspējas modelis)
• Saziņa ar pacientu visas izmeklēšanas laikā
• Pilnīga dokumentācija ar visiem mērījumiem un orientieriem

1. Pirms sākat — novietojiet pacientu horizontāli. Atļauts viens spilvens. Kājas nav sakrustotas. Vēders atsegts no krūškurvja kaula līdz kaunuma simfizei. Pacientam jābūt atslābinātam — saspringts pacients palpāciju padara bezjēdzīgu.Palūdziet pacientam pateikt, ja nospiežat jebkuru sāpīgu vietu, un palpācijas laikā vērojiet viņa seju, nevis savu roku.
2. Vispārēja pārbaude (no gultas gala): Dzelte? Kaheksija? Vēdera uzpūšanās? Vai uzpūšanās ir centrāla (ascīts/zarnu nosprostojums/aptaukošanās) vai lokalizēta? Vai no šejienes ir redzamas rētas?5 vēdera uzpūšanās F: tauki, šķidrums (ascīts), vēdera uzpūšanās (flatus), fēces, auglis.
3. Perifēras aknu slimības pazīmes: Rokas — leikonīhija (hipoalbuminēmija), koilonihija (dzelzs deficīts), Dipitrēna kontraktūra, plaukstu eritēma, asteriksis (atloks — aknu encefalopātija). Seja/rumpis — sklēras dzelte, zirnekļa nēvusi (>5 uz rumpja ievērojami), ginekomastija (vīriešiem).Zirnekļa naevus: centrālā arteriola ar izstarojošiem asinsvadiem uz rumpja, sejas, augšdelmiem. >5 + plaukstu eritēma = būtiska aknu slimība, kamēr nav pierādīts pretējais.
4. Vēdera dobuma apskate — sistemātiska apskate: Rētas (apendicektomija [RIF], holecistektomija [RUQ/laparoskopiskās atveres], laparotomija viduslīnijā), stomas (lokācija = norāde uz tipu), redzama peristaltika (zarnu nosprostojums tieviem pacientiem), distensijas raksts, paplašinātas vēnas (caput medusae = portāla hipertensija), trūces (lūdzu, pacientam klepot/pacelt galvu no spilvena — novērojiet visas trūces vietas).
5. Palpācija — vispirms viegla, tad dziļa. Vienmēr sāciet kvadrantā, kas atrodas VISTĀLĀK no sāpēm. Izmantojiet pirkstu virsmas, nevis pirkstu galus. Visi 9 reģioni jeb 4 kvadranti. Meklējiet: aizsardzību (apzinātu vai neapzinātu), stīvumu, atsitiena jutīgumu (bet tā vietā izmantojiet maigu perkusiju — mazāk satraucoši), jutīgumu, veidojumus.Palpācijas laikā vērojiet pacienta seju. Ja, sasniedzot sāpīgo vietu, viņš saraucas vai aiztur elpu, jūs jutīsiet muskuļu sasprindzinājumu, pat ja viņš neko nesaka.
6. Organomegālija — aknas: Sāciet labajā gūžas kaula bedrītē (ja sākat no reversās bedrītes, varat nepamanīt ievērojami palielinātas aknas). Novietojiet labo roku horizontāli, pirkstiem vērstiem uz augšu. Palūdziet pacientam dziļi ieelpot — izelpojot izbīdiet pirkstus līdz galam. Normālas aknas nav sataustāmas. Ja jūtat: izmēriet attālumu zem ribu malas (cm), aprakstiet virsmu (gluda/nelīdzena), malu (asa/strupa), konsistenci, jutīgumu.
7. Organomegālija — liesa: Sāciet labajā gūžas kaula bedrē (tāds pats iemesls kā aknās). Ar katru ieelpu virzieties pa diagonāli uz kreiso augšējo kvadrantu. Palpējama tikai tad, ja palielināta >2–3 × normāli. Ja palielināta: mēriet no ribu malas, nevar tikt virs tās (atšķirībā no kreisās nieres), blāvi perkusijā, ar mediālu iegriezumu.Ja kreisajā augšējā kvadrantā jūtat masu un nevarat pacelt roku virs tās — tā ir liesa (vai kuņģis). Ja varat pacelt roku virs tās — tā, visticamāk, ir niere.
8. Organomegālija — nieres (balotēšana): Novietojiet vienu roku sānā aiz muguras, otru priekšpusē. Ballots: spiediet aiz muguras un satveriet nieri, tai atsitoties. Nieres ir sataustāmas tikai tad, ja tās ir palielinātas. Labā roka ir vieglāka (apakšā). Atšķiras no liesas: var piekļūt virs nieres, tā rezonē ar perkusijām (zarnas priekšā), kustas mazāk līdzi elpošanai.
9. Sitaminstrumenti: Aknu robežas (blāvums virs aknām). Ascīts: perkusija no nabas uz āru — blāvi sānos, rezonē centrāli. Ja blāvums ir sānos: pārbaudiet, vai nav mainījies blāvums (atzīmējiet robežu, pagrieziet pacientu, vēlreiz perkusija — robeža mainās gravitācijas ietekmē, ja ir ascīts).
10. Auskultācija: Zarnu skaņas jebkurā vietā 30 sekundes. Normāla = neregulāra burbuļošana. Nav = ileuss (īpaši pēc operācijas, peritonīta). Šķīdināšana/augsta frekvences skaņa = zarnu nosprostojums. Plaukstas sāpes (virs aortas, nieru artērijām), ja klīniski indicēts.
11. Cirkšņa trūces: Palūdziet pacientam noklepot un apskatīt/palpēt cirkšņa apvidu. Klepus impulss = trūce. Redukējams = atgrūdiet, lūdziet pacientam piecelties, atkal noklepojiet. Ja nepieciešams: atšķirt tiešo (taisni caur Heselbaha trijstūri) no netiešā (seko cirkšņa kanālam — laterāli uz epigastriskajiem asinsvadiem).
12. Vienmēr pieminiet: "Parasti es šo pārbaudi pabeigtu ar PR pārbaudi." — un esiet gatavs to veikt, ja nepieciešams.

• Pacients guļus stāvoklī ar vienu spilvenu, vēders pietiekami atsegts
• Pirms tuvošanās pārbaudīts no gultas gala
• Pārbaudītas aknu slimības perifērās stigmas (rokas, seja, rumpis)
• Pirms palpācijas pilnībā apskatiet vēderu
• Palpācija sākās TĀLU no sāpju zonas
• Sistemātiski veikta gan viegla, gan dziļa palpācija
• Aknas jutās, sākot ar RIF — iedvesmotas
• Liesa jutās, sākot no RIF — pārvietojās LUQ virzienā
• Nieres tiek balsotas, ja nepieciešams
• Veikta perkusija — aknu robežas un mainīgs blāvums, ja norādīts
• Zarnu skaņas auskultētas
• Trūces atveru novērtējums
• Pieminēta vai veikta PR pārbaude

• Pacients ir pareizi novietots un pietiekami pakļauts iedarbībai
• Pirms pieskaršanās vēderam meklēja perifēras pazīmes
• Sistemātiska palpācijas tehnika — pareizs spiediens, aptvertas visas zonas
• Sāka palpāciju prom no sāpēm — vēroja pacienta seju
• Pareiza tehnika aknu operācijai (sākta RIF kustība, kustība ar iedvesmu)
• Pareiza liesas tehnika (sākta RIF kustība, pārvietota pa diagonāli)
• Perkusija, kas tiek izmantota atbilstoši orgānu noteikšanai un ascīta pārbaudei
• Jebkura pilnībā raksturota masa (vieta, izmērs, konsistence, kustīgums, jutīgums)
• PR pārbaude veikta atbilstoši (veikta vai atbilstoši norādīta)
• Sazinājās ar pacientu visu laiku — izskaidroja katru soli
• Dokumentācija ir pilnīga un ietver visas pozitīvās un klīniski nozīmīgās negatīvās atradnes.

Sāciet ar trim pārbaudes jautājumiem:

1. "Vai Jums ir sāpes vai stīvums muskuļos, locītavās vai mugurā?"
2. "Vai vari pilnībā apģērbties bez grūtībām?"
3. "Vai varat bez grūtībām staigāt augšup un lejup pa kāpnēm?"

Tad ievērojiet:

Jebkuram konkrētam savienojumam izmantojiet SKATIES — SAJŪTI — KUSTIES ietvars:

Galvenās klīniskās pazīmes — iekaisuma un mehāniskas muguras sāpes

Mugurkaula pārbaude — kam pievērst uzmanību

Saistītās ekstraspinālās funkcijas (jautājiet un paskatieties)

Skaties — Sajūti — Kusties

Īpašie testi (ģimenes ārsts ar MSK interesi)

• Novērotā stāja un galvas pozīcija no priekšpuses un sāniem
• Palpēti viduslīnijas dzeloņizaugumi, lai noteiktu pakāpienveida deformāciju vai jutīgumu
• Novērtēja visas 5 kustības, ņemot vērā normālos diapazonus
• Jautāts par starojumu rokā/plaukstā (dermatomā)
• Spurlinga operācija veikta, ja ir aizdomas par radikulopātiju.
• Ja ir aizdomas par radikulopātiju, pārbaudīti augšējo ekstremitāšu refleksi un satvēriens.
• Īpaši jautāts par sarkanā karodziņa simptomiem (urīnpūslis, divpusējs vājums, gaita)

• Sistemātiski novērtēja visas kustības plaknes
• Pareizi interpretēta ierobežotā rotācija klīniskajā kontekstā
• Veikts un pareizi interpretēts Spurlinga tests
• Atzīta nepieciešamība veikt augšējo ekstremitāšu neiroloģisko izmeklējumu līdztekus kakla izmeklēšanai
• Īpaši dokumentētas brīdinošas pazīmes
• Skaidri paziņota diagnoze un steidzamība

Skaties — Sajūti — Kusties

Īpaši testi

• Novērota gaita un mugurkaula izlīdzināšana no priekšpuses, sāniem un aizmugures
• Novērtēta priekšējā saliekšanās un pārbaudīts ribu kupris strukturālas skoliozes gadījumā
• Modificēts Šobera tests, kas tiek veikts, ja samazināta mugurkaula kustīgums
• Veikta spoguļkamera un dokumentēta leņķa un simptomu reprodukcija
• Sāpju dermatomālais sadalījums kartēts (L4, L5, S1)
• Ja ir aizdomas par radikulopātiju, tiek pārbaudīts apakšējo ekstremitāšu spēks, refleksi un sajūta.
• Jautājumi par zirga astes (urīnpūšļa, zarnu, seglu) anestēziju

• Sistemātiska mugurkaula novērtēšana — ne tikai spoguļkameras atsevišķi
• Pareizi interpretēts spoguļkameras leņķis un kāju sāpju modelis
• Klīniski atšķiramas mehāniskas no iekaisīgām muguras sāpēm
• Cauda equina sarkanie karodziņi ir īpaši pārbaudīti un dokumentēti.
• Klīniskajam jautājumam atbilstoša apakšējo ekstremitāšu neiroloģija
• Paziņota atbilstoša vadība, tostarp steidzamības līmenis

Skaties — Sajūti — Kusties

Īpaši testi

• Pārbaudīts no priekšpuses un aizmugures — konstatēta muskuļu masas samazināšanās un asimetrija
• Palpēta ACJ, subakromiālā telpa un bicipitālā rieva
• Novērtēts sāpīgais loks 60–120°
• Ārējās rotācijas novērtējums ar elkoni pie sāniem (sasaldēta pleca skrīnings).
• Ja ir aizdomas par sadursmi, tiek veikta Hokinsa-Kenedija un/vai Nīra metode
• Tukšas kannas tests tiek veikts, ja ir aizdomas par rotatora aproces plīsumu
• Lāpstiņas ritms novērots nolaupīšanas laikā

• Pareizi noteikta sāpju atrašanās vieta lokā (60–120 salīdzinājumā ar gala diapazonu salīdzinājumā ar visu loku)
• Pareizi izpildīta un interpretēta Hokinsa-Kenedija metode
• Atšķirīga sadursme no rotatora aproces plīsuma sasaluša pleca gadījumā
• Palpēti pareizi anatomiski orientieri
• Skaidri paziņota diagnoze un ārstēšanas plāns

Skaties — Sajūti — Kusties

Īpaši testi

• Pārbaudīts nesošais leņķis un olekranona bursa
• Palpēti laterālie un mediālie epikondili atsevišķi
• Novērtēts pilns pagarinājums — norādīts, ja ierobežots
• Pronācijas un supinācijas novērtējums
• Kozena tests tiek veikts, ja ir aizdomas par laterālo epikondilītu
• Elkoņa nervs palpēts mediālā epikondila rajonā, ja ir mediāli simptomi.

• Pareizi atšķirts laterālais epikondilīts no mediālā epikondilīta
• Pareizi veikts un interpretēts Kozena tests
• Atzīmēts ekstensijas zudums kā locītavas izsvīduma indikators
• Apsvērta un pārbaudīta elkoņa nerva iesaistīšanās
• Paziņots pārvaldības plāns, tostarp ieteikumi par darbību modifikāciju

Skaties — Sajūti — Kusties

Īpaši testi

• Pārbaudītas gan muguras, gan plaukstu virsmas
• Atzīmēja, kuras locītavas ir iesaistītas — MCP, PIP, DIP, CMC (modelis norāda uz diagnozi).
• Veikts MCP saspiešanas tests
• Izmērītais plaukstas locītavas kustību diapazons
• Tenāra un hipotenāra izšķērdēšanas novērtējums
• Ja ir aizdomas par CTS, tika veikta Phalen un Tinel analīze.
• Anatomiskā šņaucamtrauka palpējama kritiena gadījumā ar radiālās plaukstas locītavas sāpēm
• Nagu pārbaude attiecībā uz psoriātiskām izmaiņām

• Pareizi identificēts locītavu izplatības modelis un saistīts ar diagnozi
• Pareizi izpildīja Phalen un Tinel
• Objektīvi novērtēts satvēriena spēks
• Anatomiskā šņaucamā kaste tiek novērtēta, ja klīniski indicēts
• Saistītie atklājumi ar diagnostikas modeli un pārvaldības plānu

Skaties — Sajūti — Kusties

Īpaši testi

• Novērota gaita — atzīmēts Trendelenburga raksts
• Izmērītie kāju garumi (patiesie un šķietamie)
• Palpēts lielā trohantera jutīgums
• Vispirms novērtēta iekšējā rotācija — salīdzināta divpusēji
• Tomasa tests tiek veikts, ja ir aizdomas par fiksētu fleksijas deformāciju
• FABER tests, kas veikts, lai pārbaudītu gūžas locītavu un SIJ
• Cirkšņa, sānu un aizmugurējās gūžas sāpes atšķiras

• Mērķtiecīga gaitas novērtēšana — pareizi identificēts modelis
• Tomasa tests veikts pareizi, izvadot lordozi
• Iekšējā rotācija novērtēta un identificēta kā agrīns osteoartrīta marķieris
• Sāpju lokalizācija interpretēta pareizi (cirksnis = locītava; laterāls = bursīts/tendinopātija)
• Skaidri paziņoti nosūtīšanas kritēriji un vadība

Skaties — Sajūti — Kusties

Īpaši testi

• Izlīdzinājuma novērtējums un izsvīduma noteikšana (abas metodes)
• Četrgalvu muskuļa novājēšanas mērīšana un salīdzināšana abpusēji
• Mediālās un sānu locītavu līnijas palpē atsevišķi
• Pilna pagarinājuma pārbaude — norādīts, ja ierobežots
• Makmarija operācija tika veikta, ja bija aizdomas par meniska plīsumu.
• Lahmana tests tiek veikts, ja ir aizdomas par priekšējās krusteniskās saites traumu
• Kolaterālo saišu stabilitātes pārbaude

• Pareizi noteikta izsvīduma koncentrācija, izmantojot atbilstošu metodi atbilstoši izmēram
• Pareizi lokalizēts locītavu līnijas jutīgums
• Makmarija sniegums bija pareizs — klikšķa un sāpju diferenciācija
• Lahmans dod priekšroku priekšējai atvilktnei — izpildīts pareizi
• Paziņota diagnoze, steidzamība un nepieciešamība veikt atbilstošu attēldiagnostiku

Skaties — Sajūti — Kusties

Īpaši testi

• Pēdas velves un pakaļkājas novietojuma novērtējums stāvus un bez svara slodzes
• Palpēti kaula orientieri (malleoli, laivas kauls, 5. MT pamatne)
• Otavas noteikumi tiek piemēroti, ja ir traumu vēsture
• Ahilleja cīpslas palpācija, lai noteiktu sabiezējumu un jutīgumu
• Tompsona tests tiek veikts, ja ir aizdomas par Ahilleja plīsumu
• Plantārās fascijas papēža ievietošana palpēta
• MTP saspiešana tiek veikta, ja ir aizdomas par iekaisuma artrītu

• Otavas noteikumi ir pareizi piemēroti un to pamatojums ir dokumentēts.
• Pareizi veikts Tompsona tests — rezultāts interpretēts pareizi
• Klīniski atšķirama Ahilleja tendinopātija no plīsuma
• Identificēts podagras, iekaisuma un mehāniskā artrīta modelis
• Piemērota atbilstoša steidzamība — Ahilleja plīsums nosūtīts tajā pašā dienā
• Skaidri paziņota diagnoze un ārstēšanas plāns

1. Pozīcija — stāvot pirmajā vietā. Palūdziet pacientam piecelties. Daudzas sēklinieku maisiņu anomālijas (varikocele, cirkšņa trūce) ir redzamākas stāvus un izzūd guļus stāvoklī. Pēc tam lūgsiet pacientam apgulties, lai veiktu detalizētu palpāciju.Vienmēr vispirms pārbaudiet stāvus. Varikocele, kas ir novērojama tikai stāvus, netiks pilnībā pamanīta, ja sāksiet ar pacientu guļus stāvoklī.
2. Pārbaude (stāvoša):
   • Dzimumloceklis: ādas stāvoklis, fimoze (neievelkama priekšādiņa), dzimumlocekļa atveres pozīcija (hipospadijas/epispadijas), jebkādi bojājumi, čūlas vai izdalījumi
   • Sēklinieku maisiņš: āda (eritēma = epididimoorhīts; sabiezējums/brūns = hronisks iekaisums), izmērs un simetrija (kreisā puse parasti karājas zemāk nekā labā — tas ir normāli), redzamas masas
   • Palūdziet pacientam klepot: cirkšņa pietūkums, kas parādās kopā ar klepu = trūce (piezīme: tas var parādīties arī sēklinieku maisiņā netiešas trūces gadījumā).
3. Katra sēklinieka palpācija (stāvus, pēc tam apstipriniet guļus stāvoklī): Izmantojiet īkšķi un divus rādītājpirkstus maigā bimanuālā tehnikā. Katram sēkliniekam novērtējiet:
   • Izmērs: Normāla pieauguša cilvēka sēklinieka garums ir aptuveni 4 cm.
   • Konsekvence: Stingra, bet nedaudz gumijota (kā cieti vārīta ola bez čaumalas)
   • platība: Gluds un vienmērīgs — jebkurš nelīdzenums rada bažas
   • Maigums: Normālos sēkliniekos ir nedaudz jutīgi pret stingru spiedienu
   Vienmēr palpējiet abus sēkliniekus. Galvenā atradne ir konsistences asimetrija — viens stingrs, gluds sēklinieks un otrs ar nelīdzenu cietu laukumu = steidzami jānosūta pie speciālista.
4. Epididimijs (katrā pusē): Atrodas posterolaterāli sēkliniekam — stingra, iegarena, auklai līdzīga struktūra. Normāls sēklinieka piedēklis ir gluds un nedaudz jutīgs. Jūtīgums + siltums = epididimīts. Gluda, stingra, globulāra struktūra, kas atdalīta no sēklinieka = sēklinieka piedēkļa cista (bieži sastopama, labdabīga).Sēklinieka piedēklis atrodas AIZMUGURĒ aiz sēklinieka. Ja jūtat sacietējumu un nevarat pateikt, vai tas ir sēklinieka piedēklis vai sēklinieks, iespējams, nepieciešama attēldiagnostika. "Tiecieties pāri tam": ja sacietējumu varat skaidri atdalīt no sēklinieka, tas, visticamāk, ir sēklinieka piedēklis. Ja to nevar atdalīt no sēklinieka = vēzis, līdz tiek pierādīts pretējais.
5. Sēklas vads: Sekojiet līdzi cirkšņa kanālam no katra sēklinieka uz augšu. Normāli: gluda, stingra muguras smaka. "Tārpu maiss" muguras smakā (sliktāk stāvot, labāk guļot, palielinās ar Valsalvas metodi) = varikocēle. Piezīme: kreisā varikocēle ir bieži sastopama (kreisā sēklinieka vēna taisnā leņķī ieplūst kreisajā nieru vēnā); jauna labās puses varikocēle = izmeklēt (var liecināt par artērijas caurulītes vai labās nieru vēnas obstrukciju).
6. Transiluminācija — jebkura sēklinieku maisiņa pietūkuma gadījumā: Aptumšotā telpā novietojiet lukturīti (pildspalvas lukturīti vai telefona lukturīti) aiz pietūkuma.
   • Transilluminates (spīd sarkanā/rozā krāsā) = ar šķidrumu pildīts: hidrocēle, spermatocēle
   • NAV caurspīdīgs = ciets saturs: audzējs, hematocēle, epididimoorhīts
   Hidrocēle ieskauj sēklinieku — sēklinieks tajā bieži vien nav sataustāms. Transilluminācija ir vienkārša un aizņem 30 sekundes. Nav attaisnojuma to nedarīt, ja ir sēklinieku maisiņa pietūkums.
7. Cirkšņa reģions: Palpējiet, vai nav limfadenopātiju (drenāža no sēkliniekiem caur paraaortāliem limfmezgliem, nevis cirkšņa, bet gan dzimumlocekļa/sēklinieku patoloģija drenē uz cirkšņa limfmezgliem). Ja nepieciešams, jānovērtē cirkšņa trūce.

• Piekrišana ir skaidri dokumentēta
• Pavadonis klāt — vārds un loma dokumentēta
• Pacients vispirms tiek apskatīts stāvus
• Tiek veikta dzimumlocekļa, sēklinieku maisiņa un cirkšņa zonas apskate.
• Abi sēklinieki palpēti atsevišķi (izmērs, konsistence, virsma, jutīgums)
• Abi sēklinieku piedēkļi palpēti
• Spermatiskās saites novērtētas divpusēji
• Klepus impulss novērtēts trūces noteikšanai
• Transiluminācija tiek veikta jebkura pietūkuma gadījumā
• Skaidri atšķirama intratestikulāra no ekstratestikulāras jebkuras masas
• Novērtēti cirkšņa limfmezgli
• Jebkura aizdomīga atraduma gadījumā paziņota atbilstoša steidzamība

• Pārvaldīta piekrišana un pavadonis profesionāli un skaidri
• Pacients vispirms tiek izmeklēts stāvus, nevis tikai guļus.
• Pareiza bimanuālas palpācijas tehnika (īkšķis + 2 pirksti)
• Pareizi novietots un palpēts sēklinieka piedēklis (aizmugurējā pozīcijā)
• Novērtēta spermatiskā vads un konstatētas anomālijas, ja tādas ir.
• Ja ir pietūkums, transiluminācija veikta pareizi
• Pareizi noteikts, vai masa bija intratestikulāra vai ekstratestikulāra
• Aizdomīgu atradumu gadījumā jāpierāda atbilstoša drošības sistēma un steidzamība.
• Visu laiku komunicēja ar pacientu atbilstošā valodā
• Dokumentācija pilnīga un ietver anatomisku precizitāti

1. amats: Dorsālā pozīcija — pacients pusguļus stāvoklī (nepilnībā horizontāli), pēdas kopā, ceļgali plati. Alternatīvi, sarežģītu izmeklējumu gadījumā var ieņemt pacientu uz kreisās puses (Simsa pozīcija). Pietiekami drapēts — atsegt tikai nepieciešamo.Labs gaismas avots ir ļoti svarīgs. Pavērsiet to tieši pret ievadu. Vājā apgaismojumā nevarēsiet pareizi apskatīt.
2. Ārējā pārbaude: Pārbaudiet vulvu — ādas slimības (atrofija, ķērpju sklerozes plāksnes, čūlas, kondilomas), kaunuma lūpu anomālijas, Bartolina dziedzeru zonu (pietūkums pulksten 4 un 8 = Bartolina cista/abscess), urīnizvadkanāla atveri (prolapss, karunkuls, izdalījumi).Nesteidzieties veikt ārējo apskati. Šajā posmā ir redzami sklerozi ķērpji, vulvas intraepiteliāla neoplāzija un dzimumorgānu kārpas.
3. Spogulis apskate:
   • Turiet Kusko spekulu ar asmeņiem vertikāli (rokturis vērsts uz leju), sākotnēji ievietojiet 45° leņķī (vērsts uz aizmuguri), pēc tam, virzot uz priekšu, pagrieziet horizontāli.
   • Kad tas ir pilnībā ievietots, atveriet lāpstiņas un atrodiet dzemdes kaklu.
   • Ja dzemdes kaklu ir grūti vizualizēt: palūdziet pacientei novietot dūres zem sēžamvietas — tas noliec iegurni un padara dzemdes kaklu redzamāku.
   • Dzemdes kakla pārbaude: krāsa (rozā = normāla; zila/violeta = grūtniecība), dzemdes kakls (atvērts/aizvērts), ektropions (sarkanīga zona ap dzemdes kaklu — kolonnveida epitēlijs, bieži sastopams, parasti labdabīgs), erozijas, polipi, kontakta asiņošana (ja pieskaras).
   • Izdalījumi: aprakstiet krāsu, konsistenci, smaržu. Gļotaina konsistence = infekcija (hlamīdijas, gonoreja). Biezpienam līdzīga konsistence = kandidoze. Kairinoša, zivīga = BV.
   • Pirms izņemšanas, ja nepieciešams, paņemiet paraugus (uztriepes, HVS, endocervikālās tampones).
   • Izņemot maksts: lēnām nedaudz atveriet lāpstiņas un, izvelkot maksts, pārbaudiet tās sienas (meklējot noslīdējumu, bojājumus).
4. Bimanuāla iegurņa pārbaude:
   • Uzvelciet cimdus un uzklājiet lubrikantu uz ūdens bāzes
   • Ievietojiet dominējošās rokas rādītājpirkstu un vidējo pirkstu makstī ar plaukstu uz augšu
   • Ārējā roka (nedominējošā) novietota uz vēdera lejasdaļas, viegli spiežot uz iekšu
   • Iekšējie pirksti paceļ dzemdi ārējās rokas virzienā.
5. Bimanuāli — vispirms novērtējiet dzemdes kaklu: Ar iekšējiem pirkstiem aptaustiet dzemdes kaklu — novietojums (priekšējais/aizmugurējais), konsistence (stingrs = normāls; mīksts = grūtniecība, miomas). Pēc tam uzmanīgi kustiniet dzemdes kaklu no vienas puses uz otru — šī ir dzemdes kakla kustību jutīguma (CMT) pārbaude. Jebkuras sāpes šīs kustības laikā = pozitīvs CMT = nozīmīga atradne.KMT sauc arī par "lustras zīmi" — pacienti ar smagu PID var nolēkt no galda, kad to pārbaudāt. Pārbaudiet to uzmanīgi. Dokumentējiet to skaidri.
6. Bimanuāli — dzemdes novērtēšana: Ar iekšējiem pirkstiem zem dzemdes kakla un ārējo roku spiežot uz leju, novietojiet dzemdi starp abām rokām. Novērtējiet: izmēru (normāls = 7–8 cm, salīdzinot ar bumbieri), formu (regulāra vai neregulāra = miomas), konsistenci, kustīgumu (brīvi kustīgs vs fiksēts = endometrioze/PID saaugumi), jutīgumu.Antevertā dzemde (visbiežāk): viegli sataustāma. Retrovertā dzemde (20% normāli): atrodas krustu kaula virzienā un var būt grūtāk sataustāma priekšpusē — mēģiniet sataustīt aizmuguri ar iekšējiem pirkstiem. Nav patoloģiska.
7. Bimanuāls — piedēklis: Iekšējos pirkstus laterāli ievietojiet katrā gurnu kaula locītavā. Ārējo roku piespiediet pie atbilstošās gūžas kaula bedrītes. Novērtējiet katru pusi: olnīcas un olvadi parasti nav sataustāmi. Jebkura sataustāma piedēkļa masa vai jutīgums = patoloģiska. Divpusēja piedēkļa jutīgums + CMT = PID, līdz netiek pierādīts pretējais.
8. Pabeigts: Viegli atvelciet pirkstus. Piedāvājiet pacientam salvetes. Izskaidrojiet atradumus atbilstošā valodā. Nekavējoties dokumentējiet.

• Iegūta un dokumentēta nepārprotama mutiska piekrišana
• Pavadonis — vārds un loma dokumentēta
• Pirms pacienta novietošanas ir uzstādīts labs gaismas avots.
• Aprīkojums sagatavots PIRMS pacienta izģērbšanās lūguma
• Ārējo dzimumorgānu pārbaude pirms spekula ievietošanas
• Ūdenī uzsildīts spogulis (NEvis lubrikants, ja ņem paraugus)
• Dzemdes kakls pilnībā vizualizēts — aprakstītas atveres, izdalījumi un virsma.
• Nepieciešamie paraugi ir pareizi paņemti
• Maksts sieniņu pārbaude, izņemot spekulu
• Bimanuāla procedūra pēc spekuluma izņemšanas
• Dzemdes kakla kustību jutīgums, ĪPAŠI pārbaudīts un dokumentēts
• Dzemdes raksturojums (izmērs, novietojums, jutīgums, kustīgums)
• Novērtēti abi piedēkļi
• Pacientam piedāvāja salvetes, skaidroja atradumus atbilstošā valodā.

• Piekrišana un pavadoņa klātbūtne tiek pārvaldīta profesionāli un skaidri
• Aprīkojuma sagatavošana pirms pacienta izģērbšanās (bez rāpošanas izmeklēšanas laikā)
• Spogula ievietošanas tehnika ir pareiza — pareizs leņķis, atvērts pareizajā laikā
• Dzemdes kakls ir pareizi identificēts un pilnībā vizualizēts
• Maksts sieniņu pārbaude pēc izņemšanas no aptiekas
• Bimanuālās tehnikas pareizība — iekšējā roka ar plaukstu uz augšu, ārējā roka aktīva
• CMT specifiski testēts — rezultāts dokumentēts (pozitīvs vai negatīvs)
• Dzemdes raksturojums ar atbilstošiem terminiem (izmērs, novietojums, kustīgums, jutīgums)
• Novērtēti abi piedēkļi — ne tikai viena puse
• Iejūtīga komunikācija ar pacientu katrā solī
• Atklājumi interpretēti klīniskajā kontekstā un atbilstoši rīkoties
• Pilnīga dokumentācija, ieskaitot visus pozitīvos un negatīvos atradumus

1. Pārbaude — 1. pozīcija: Sēdus vertikāli, rokas gar sāniem. Meklējiet: simetriju (neliela asimetrija ir normāla; būtiskas izmaiņas no parastās nav), izmēra izmaiņas, formu, ādas izmaiņas (eritēma, peau d'apelsīnu krāsas izsitumi, bedrītes, čūlas), krūtsgala izmaiņas (inversija — atzīmējiet, ja tā ir ilgstoša vai jauna, ekzēma/Pažeta sindroms, izdalījumi).Peau d'orange (miza, kas atgādina apelsīna mizu) = ādas limfedēma no aizsprostotiem limfvadiem = pamatā esoša karcinoma, līdz tiek pierādīts pretējais.
2. Pārbaude — 2. pozīcija: Rokas stingri piespiestas gurniem. Tas sarauj lielo krūšu muskuļu, akcentējot jebkādu dziļa audzēja radītu virsējās ādas iedobumu vai bedrītes. Pievērsiet uzmanību asimetriskām bedrītēm vai krokām, kas nav redzamas miera stāvoklī.
3. Pārbaude — 3. pozīcija: Rokas paceltas virs galvas. Atkal meklē ādas vai krūtsgala sasprindzinājumu, kas kļūst redzams, kad āda tiek izstiepta. Atklāj arī apakšējā pola patoloģiju.
4. Palpācija — pacienta novietošana: Palūdziet pacientam apgulties 45° leņķī, ipsilaterālo roku paceļot aiz galvas. Tas pieplacina krūti pie krūškurvja sienas un padara palpāciju daudz precīzāku.Nekad neizmeklējiet sēdošu pacientu — krūtis ir atrautas no krūškurvja sienas, un veidojumus ir viegli nepamanīt. Lai izmeklēšana būtu jēgpilna, rokai jāatrodas aiz galvas.
5. Palpācija — tehnika: Izmantojiet pirkstu plakanos spilventiņus (nevis pirkstu galus) ar maigām, bet stingrām apļveida kustībām. Turiet pirkstus plakanus pret krūškurvja sienu. Sistemātiski strādājiet ar visām ķermeņa daļām:
   • Augšējais ārējais kvadrants (visbiežāk sastopamā krūts vēža vieta) + padušu aste
   • Augšējais iekšējais kvadrants
   • Apakšējais iekšējais kvadrants
   • Apakšējais ārējais kvadrants
   • Subareolārā zona (zem krūtsgala)
   Padušu kaula aste (Spensas aste) stiepjas padusē. Neaizmirstiet par to — tā satur krūšu audus un ir vieta, kur veidojas veidojumi.
6. Ja tiek atrasts veidojums, sniedziet tā pilnīgu raksturojumu:
   • Vietne: Kurš kvadrants, attālums no krūtsgala, pulksteņa pozīcija
   • Izmērs: Novērtējiet centimetros, izmantojot pirkstus/lineālu
   • Forma: Apaļa, ovāla, neregulāra
   • Konsekvence: Mīksts, stingrs, ciets
   • platība: Gluda, neregulāra, mezglaina
   • robežas: Labi definēts pret slikti definētu/neskaidrs
   • Mobilitāte: Mobils vs fiksēts uz ādas virs vai dziļiem audiem zem
   • Ādas piesiešana: Palūdziet pacientam pacelt roku — vai āda virs izauguma ir bedrītes?
   • Maigums: Ņemiet vērā, ka labdabīgi veidojumi var būt jutīgi, bet ļaundabīgi tie bieži vien nav.
7. Krūtsgala pārbaude: Pārbaudiet, vai nav inversijas (jautājiet, ja tādas ir bijušas), ekzēmas, čūlu, Pedžeta slimības (ekzēmai līdzīgas krūtsgala izmaiņas = nosūtīt). Viegli izslaukiet pienu: ar katras rokas diviem pirkstiem, kas novietoti abās areolas pusēs, piespiediet tos krūtsgala virzienā. Dokumentējiet: jebkādu izdalījumu krāsu (dzidra, pienaina, zaļa/brūna = nerada bažas; ar asinīm = nosūtīt).
8. Paduses limfmezgli: Palūdziet pacientam atbalstīt roku uz jūsu apakšdelma (atslābiniet padusi). Novietojiet roku paduses virsotnē un palpējiet visas četras padušu grupas:
   • Apikāls (dziļi padusē — augšējā daļā)
   • Priekšējais/pektorālais (gar priekšējo padušu kroku)
   • Aizmugurējā/subskapulārā (gar aizmugurējo kroku)
   • Sānu/pleca (gar augšējo pleca kaulu)
9. Supraklavikulāra bedre: Stāvot vai sēžot pacientam aiz muguras, aptaustiet abas supraklavikulārās bedrītes. Jebkurš stingrs limfmezgls šeit ar ipsilaterālu krūts mezgliņu = metastāžu izplatīšanās.
10. Atkārtojiet ar otru krūti. Vienmēr nepieciešama divpusēja pārbaude.

• Skaidra piekrišana un pavadoņa klātbūtne ir dokumentēta.
• Pārbaude veikta visās TRĪS pozīcijās (rokas pie sāniem, plaukstas uz gurniem, rokas paceltas)
• Pacients ir pareizi novietots palpācijai (45°, roka aiz galvas)
• Izmantotie pirkstu spilventiņi (nevis pirkstu gali)
• Sistemātiska palpācija, kas aptver VISUS kvadrantus, ieskaitot padušu asti
• Subareolārā zona palpēta
• Krūtsgals pārbaudīts un maigi atslaukts
• Padušu limfmezglu palpācija (visās četrās grupās)
• Supraklavikulāras bedres palpē divpusēji
• Veikta divpusēja izmeklēšana (abas krūtis)
• Jebkurš pilnībā raksturots veidojums (vieta, izmērs, forma, konsistence, robežas, kustīgums, piestiprināšanās)
• Jebkura aizdomīga atraduma gadījumā paziņota atbilstoša steidzamība

• Visas trīs pārbaudes pozīcijas tiek izmantotas sistemātiski
• Pacients ir pareizi novietots palpācijai (roka aiz galvas, nevis horizontāli vai sēdus).
• Pareiza palpācijas tehnika (plakani pirkstu spilventiņi, apļveida kustības, sistemātiska)
• Paduses aste tiek īpaši palpēta.
• Krūtsgala pārbaude un maiga atslaukšana veikta
• Pareiza padušu limfmezglu tehnika (ar atbalstītu roku, visās četrās grupās)
• Supraklavikulārās bedrītes novērtētas abpusēji
• Ja tiek konstatēts veidojums: pilnīga raksturošana, izmantojot visus deskriptorus, ādas nostiprināšanas pārbaude
• Izteikts klīniskais iespaids un paziņots atbilstošs nosūtījums/drošības tīkls
• Visu laiku iejūtīgi komunicēja ar pacientu
• Dokumentācija ir pilnīga, precīza un atbalsta klīnisko lēmumu pieņemšanu.

1. inspekcija: Novājēšana (LMN), fascikulācijas (LMN, īpaši MND), patoloģiska stāja, trīce miera stāvoklī (Parkinsona slimība) vs. intencijas trīce (smadzenīšu).
2. Signāls: Augšējās ekstremitātes — griežas plaukstas locītavā un elkonī. Apakšējās ekstremitātes — pasīvi griežas ceļgalā/gūžņā. Paaugstināta (spastiska/stingra) vs. samazināta (ļengana). Zobrata rigiditāte (Parkinsona slimība) — pasīvas kustības laikā jūtama kā sprūdrata kustības.
3. Jauda: Pārbauda pretestību, novērtē, izmantojot MRC skalu (0–5). Augšējās ekstremitātes: pleca abdukcija, elkoņa saliekšana/ekstremizācija, plaukstas locītavas izstiepšana, pirkstu izstiepšana, pirkstu abdukcija. Apakšējās ekstremitātes: gūžas saliekšana, ceļa saliekšana/ekstremizācija, potītes dorsālā fleksija, plantārā fleksija.Piramīdveida (UMN) vājuma modelis: plecu atvilcēji, elkoņu ekstensori, plaukstas locītavu ekstensori rokās; gūžas locītāji, ceļa locītāji, potītes dorsālfleksori kājās.
4. Refleksi: Bicepss (C5/6), tricepss (C7), supinators (C5/6), celis (L3/4), potīte (S1). Plantārais reflekss (pēdas pēdas kustība laterāli mediālai — normāli = pirkstu saliecējmuskulis; ekstensors = UMN). Refleksu neesamība = LMN vai smaga UMN akūtā fāzē.
5. Koordinācija: Pirkstu-deguna tests (smadzenītes = intencijas trīce, norādīšana garām). Papēža-stilba tests. Disdiadohokinēze (strauji mainīgas kustības).
6. Sajūta (ja attiecas): Viegls pieskāriens, adatas dūriens, vibrācijas sajūta (kaula izvirzījums), propriocepcija. Zaudējuma modelis nosaka diagnozi: cimds un zeķe = perifēra neiropātija; dermatoma = nerva sakne; hemibody = centrālā.
7. Gaita: Vērojiet pacienta gaitu. Hemiplēģiska gaita (apgriešanās, roka saliekta — UMN). Pēdas nolaišana/pakāpeniska gaita (LMN, kopējais peroneālais nervs). Platas bāzes ataksiska gaita (smadzenītes). Festinējoša gaita (Parkinsona slimība). Antalģiska gaita (muskuļu un skeleta sistēma).

• Izmeklēšana, kas vērsta uz klīnisko jautājumu no vēstures
• Pārbauda, ​​vai nav novājēšanas, fascikulāciju, stājas, trīces
• Tonis novērtēts pareizi (pasīvās ripošanas tehnika)
• Jauda, ​​kas klasificēta, izmantojot MRC skalu, un reģistrēta
• Refleksi pārbaudīti — un plantāra reakcija izraisīta pareizi
• Koordinācijas pārbaude (pirkstu-deguna un/vai papēža-apakšstilba)
• Novērota gaita
• Sajūtu pārbaude, ja klīniski indicēts
• UMN un LMN modelis ir pareizi identificēts
• Ar diagnozi un klīnisko plānu saistītie atklājumi

• Orientēja izmeklēšanu uz klīnisko situāciju, nevis veica to regulāri
• Pareiza tonusa novērtēšanas tehnika — pasīva, atslābināta ekstremitāšu kustība
• Pareiza jaudas testēšanas tehnika un MRC klasifikācija
• Pareiza refleksa tehnika — atbilstošs cīpslu āmurs, pareiza pozīcija
• Plantāra reakcija pareizi veikta un interpretēta
• Pareizi identificēts UMN un LMN modelis no atradumiem
• Gaita novērota un pareizi raksturota
• Skaidri paziņoti atklājumi un diagnoze, norādot atbilstošus turpmākos soļus
• Dokumentācija precīzi atspoguļo atklājumus un klīnisko pamatojumu

1. Redzes asums: Snellena karte 6 metru attālumā (vai tuvredzības karte). Katra acs atsevišķi, ja valkā brilles/kontaktlēcas. Reģistrēt kā 6/6, 6/9, 6/18 utt. (6/6 = normāli). Ja karte nav pieejama: saskaitiet pirkstus, nosakiet rokas kustības, uztveriet gaismu.
2. Skolēni: Izmērs, simetrija, reakcija uz gaismu (tieša un abpusēji pieņemama). Lodlampas tests RAPD (relatīvais aferentais zīlītes defekts — zīlīte paplašinās, kad pret to pagriežat lodlampu = redzes nerva bojājums tajā pusē) noteikšanai.
3. Acu kustības: "Seko manam pirkstam." Aptveriet skatienu visos virzienos — horizontāli un vertikāli. Meklējiet: diplopiju, nistagmu (ritmisku acu raustīšanos), konjugētā skatiena mazspēju (galvaskausa nervu paralīze — III, IV, VI).
4. Redzes lauki (konfrontācija): Apsēdieties pacientam pretī izstieptas rokas attālumā. Salīdziniet savu redzes lauku. Virziet kustīgu pirkstu no ārpuses uz iekšu — pacients var pateikt, kad to ierauga. Pārbauda katras acs četrus kvadrantus. Tikai vizuāla skrīnings — identificē lielus lauka defektus.
5. Ārējā acs: Konjunktīva (sarkana, bāla), sklēra (dzelte, episklerīts/sklerīts), radzene (čūlas, loks), plakstiņi (entropija, ektropija, ptoze, plakstiņu pietūkums).

1. Sagatavojiet istabu: Samaziniet gaismas spilgtumu — ne pilnībā, tikai nedaudz samaziniet to līdz minimumam. Tas nedaudz paplašina zīlīti un dod lielāku redzes lauku. Spilgtā gaismā nevar pienācīgi apskatīt nepaplašinātu zīlīti.Ģimenes ārsts diabēta slimnieku acu pārbaudēm izmanto oficiālus dilatācijas pilienus (tropikamīdu). Vispārējai novērtēšanai parasti pietiek ar telpas aptumšošanu.
2. Oftalmoskopa iestatīšana: Ieslēdziet to. Iestatiet skalu uz nulli (0) — tas fokusējas uz emmetropiskām (normālām) acīm. Ja pacientam ir ļoti tuvredzība (miopija), pagrieziet skalu uz mīnusa pozīciju (sarkanie cipari). Ja pacientam ir ļoti tālredzība (hipermetropija), pagrieziet to uz plusa pozīciju (zaļie/melnie cipari). Sāciet ar nulli un pielāgojiet pēc nepieciešamības.Ripa regulē fokusu — tā NEMAINA spilgtumu. Izmantojiet to, lai katram pacientam tīkleni padarītu asu fokusu.
3. Kuru aci lietot — vienmēr saskaņojiet: Lai pārbaudītu pacienta LABO aci, izmantojiet SAVU labo aci un turiet oftalmoskopu LABAJĀ rokā. Lai pārbaudītu KREISO aci, izmantojiet KREISO aci un kreiso roku. Tas ļauj piekļūt tuvāk, nesasitot galvu.Sākumā tas šķiet nedabiski, ja esat labrocis. Trenējiet abas puses.
4. Sākuma pozīcija un leņķis: Nostājieties aptuveni 30 cm attālumā no pacienta. Pieejiet no aptuveni 15° leņķa sānos (nevis tieši uz priekšu). Virziet gaismu uz zīlīti — caur zīlīti vajadzētu redzēt spilgti oranžu spīdumu. Šis ir sarkans reflekssNav sarkana refleksa = blīva katarakta, stiklveida ķermeņa asiņošana vai retinoblastoma (bērnam — steidzams nosūtījums).
5. Virzieties lēnām un sekojiet kuģiem: Kad ieraugāt sarkano refleksu, lēnām virzieties tuvāk, turot gaismu uz zīlītes. Tuvojoties dažu centimetru attālumā, jūs sāksiet saskatīt tīklenes detaļas. Sekojiet asinsvadam redzes nerva diska virzienā — asinsvadi saplūst uz diska kā spieķi ritenī. Disks parasti ir nazāls (virzienā uz degunu).
6. Vispirms pārbaudiet optisko disku: Disks ir gaiši rozā/krēmkrāsas aplis. Novērtējiet:
   • Krāsa: Normāli = rozā. Bāli = redzes nerva atrofija (MS, glaukoma, kompresija)
   • Piemales: Normāls = ass. Neskaidrs/neskaidrs = papillas tūska (paaugstināts intrakraniālais spiediens — steidzama nepieciešamība).
   • Kausa un diska attiecība: Normāli = <0.5. Liela krūzīte = aizdomas par glaukomu
7. Sekojiet kuģiem: Izsekojiet artērijas un vēnas līdz katram kvadrantam. Artērijas: šaurākas, spilgtāk sarkanas. Vēnas: platākas, tumšākas. Meklējiet: AV robus (artērija saspiež vēnu krustojumā = hipertensija), sudraba stieples (artērijas izskatās spilgtas/atstarojošas = hipertensija), asiņošanas, eksudātus.
8. Meklējiet asiņošanu un eksudātus:
   • Punktveida/blota asiņošana: Maza apaļa = diabēts (mikroaneirismas)
   • Liesmas asiņošana: Virspusēja, izplatoša = hipertensija, CRVO
   • Cietie eksudāti: Spilgti dzeltenas, asas malas = lipīdu nogulsnes diabēta/hipertensijas gadījumā
   • Mīksti eksudāti ("vates plankumi"): Pūkaini balts = nervu šķiedru slāņa infarkts (diabēts, hipertensija)
9. Pārbaudiet makulu: Palūdziet pacientam skatīties tieši gaismā. Makula atrodas tieši temporāli (pret ausi) no diska. Tā izskatās nedaudz tumšāka. Makulas deģenerācija izpaužas kā drūzas (dzelteni nogulsnējumi) vai pigmenta izmaiņas.

• Istaba aptumšota pirms sākuma
• Izmantota pareiza acu saskaņošana (labā acs pret labo aci, kreisā pret kreiso)
• Pirms pārvietošanās pārbaudīts sarkanais reflekss
• Atrasts un novērtēts redzes nerva disks (krāsa, malas, kausiņš)
• Sekoja asinsvadiem — meklēja asiņošanas un eksudātus
• Makulas novērtēšana (pacientam tiek lūgts skatīties gaismā)
• Redzes asuma un zīlīšu novērtējums
• Secinājumi pareizi interpretēti un dokumentēti
• Atbilstoša steidzamība, kas tiek atzīta par redzes nerva papillas tūsku vai sarkanā refleksa neesamību

• Pirms sākat, pienācīgi aptumšojiet telpu
• Izmantota pareiza acu saskaņošanas tehnika
• Pareizi novērtēts sarkanais reflekss
• Pārvietots pietiekami tuvu pacientam, lai redzētu diska detaļas
• Pareizi identificēts un aprakstīts optiskais disks
• Sekoja asinsvadiem un identificēja jebkādas patoloģijas
• Pareizi interpretēti atklājumi — retinopātijas pakāpe, ja tāda ir
• Atklājumi pacientam tika paziņoti saprotamā valodā
• Atzīta papillas tūskas klīniskā steidzamība, ja tāda ir

1. Izvēlieties pareizo spekula izmēru: Pieaugušo ausīm izmantojiet lielāko ērti iederīgo spekulu. Mazāki spekuli samazina redzamību. Nodrošiniet pietiekamu diapazonu.
2. Novietojiet pacientu: Sēžot, galva nedaudz noliekta prom no sevis. Bērniem — galva noliekta uz sāniem, vecāks tur bērnu.Nekad nespiediet spekulu ar varu. Ja kanāls ir ļoti šaurs vai pietūkis, ievērojiet redzamības robežu un nespiediet cauri sāpēm.
3. Iztaisnojiet auss kanālu — virzienam ir nozīme:
   • Pieaugušie: Pavelciet ārējo ausi (auss gliemežnīcu) augšup un atpakaļ ar savu nedominējošo roku. Tas iztaisno S-veida pieaugušā eju.
   • Bērni līdz ~7 gadu vecumam: Pavelciet auss gliemežnīcu taisni atpakaļ vai nedaudz uz leju. Zīdaiņa kanāls izliecas atšķirīgi.
   Šis solis tiek visbiežāk izlaists — un pats svarīgākais. Bez tā jūs skatāties uz kanāla sienu, nevis bungplēvi.
4. Ievietojiet uzmanīgi: Turot otoskopu kā pildspalvu (ja vien neesat apmācīts tādās vietās kā Līdsa, kur to tur otrādi, kas ir drošāka tehnika), piespiediet roku (vai mazo pirkstiņu, ja izmantojat otrādi vērstu tehniku) pie pacienta galvas, lai jebkura kustība neiespiestu spekulu dziļāk. Ievietojiet to nedaudz uz leju un uz priekšu vērstā leņķī. Jums vajadzētu redzēt auss kanālu — ar ādu izklātu tuneli. Lēnām virziet uz priekšu, līdz kļūst redzama bungādiņa.
5. Kas jāņem vērā, kad var redzēt bungplēvi (bungādiņu): Skatiet tālāk sniegto interpretācijas rokasgrāmatu.

1. Ārējā pārbaude: Pietūkums, asimetrija, ādas izmaiņas virs deguna.
2. Priekšējā rinoskopija (izmantojot otoskopu vai speciālu spoguli): Nedaudz atlieciet galvu atpakaļ. Izmantojiet lielu spoguli. Paceliet deguna galu, lai redzētu katras nāsis iekšpusi. Meklējiet: deguna starpsienas novietojumu (novirzītu?), deguna gliemežnīcas (palielinātas/pietūkušas — bālas un tūskainas alerģiska rinīta gadījumā, sarkanas infekcioza rinīta gadījumā), polipus (bālas, gaļīgas, vīnogām līdzīgas masas, kas aizsprosto deguna eju), izdalījumus (ūdeņaini = alerģija, gļotaini = infekcija, vienpusēji = svešķermenis bērnam vai audzējs).
3. Pārbaudiet caurlaidību: Palūdziet pacientam aizvērt muti un pārmaiņus elpot caur katru nāsi — novērtējiet gaisa plūsmu.

1. amats: Labs apgaismojums (lāpstiņas tipa lukturītis). Palūdziet pacientam plaši atvērt muti un pateikt "āā" — tas nolaiž mēli un atver orofarinksu.
2. Mandeles un orofarinkss: Meklējiet: mandeļu izmēru (I–IV pakāpe), eritēmu, eksudātu (balti plankumi uz mandelēm = bakteriāls tonsilīts vs vīrusu tonsilīts), strutas mandeļu kriptās, māktiņas novirzi (angīna = peritonsilārs abscess, māktiņa nobīdīta uz pretējo pusi).
3. Mēle un mutes dibens: Ņem vērā jebkādas čūlas (aftozas čūlas — labdabīgas; pastāvīgas nesāpīgas čūlas >3 nedēļas = nosūtīšana uz otro nedēļu), aplikumu, bālumu.
4. Centor/FeverPAIN kritēriji praksē: Izmantojiet, lai vadītu antibiotiku lietošanas lēmumu iekaisuša kakla gadījumā. Drudzis/SĀPES rādītājs ≥4: apsveriet antibiotikas. Centor rādītājs ≥3: streptokoku infekcija ir lielāka iespējamība.

• Pareiza gliemežnīcas ausu vilkšana (pieaugušajiem uz augšu/uz aizmuguri, bērniem uz atpakaļ/uz leju)
• Abas ausis pārbaudītas
• Aprakstīta TM (krāsa, gaismas atstarošana, integritāte, pozīcija)
• Vasks tiek atzīmēts, ja tas aizsedz skatu
• Ja ir simptomi, tiek veikta deguna izmeklēšana.
• Kakls pārbaudīts atbilstošā apgaismojumā
• Novērtētas mandeles, mēlīte un orofarinksa aizmugurējā daļa
• Atpazītas brīdinošas pazīmes (stridors, uvulas dislokācija, persistējoša čūla)

• Pareiza otoskopa tehnika — atbilstošs spogulis, pareiza gliemežnīcas auss izvilkšana
• Izmantotā rokas ar breketēm tehnika — droša spekula ievietošana
• TM ir pareizi identificēta un atradumi ir precīzi aprakstīti
• Pareizi atšķirta normāla TM no AOM, OME vai perforācijas
• Sistemātiska rīkles novērtēšana — mandeles, mēlīte, kakla aizmugurējā siena
• Atbilstoša FeverPAIN/Centor kritēriju izmantošana rīkles novērtēšanā
• Brīdinājuma signāli tiek atzīti ar atbilstošu steidzamību

1. Piemērota ekspozīcija un apgaismojums: Pārbaudiet labā apgaismojumā. Apskatiet visu laukumu — neskatieties tikai uz bojājumu, uz kuru pacients norāda. Pārbaudiet ādas reģionus, vai nav redzami satelītbojājumi.
2. Raksturojiet bojājumu — izmantojiet ABCDE sistēmu:
   A — Asimetrija

   Neregulāra forma — viena puse neatspoguļo otru

   B — Robeža

   Nelīdzenas, robainas vai izplūdušas malas

   C — Krāsa

   Variācijas bojājuma ietvaros — jaukta brūna, melna, sarkana, balta

   D — Diametrs

   >6 mm — bet melanomas var būt mazākas

   E — Evolūcija

   Mainās laika gaitā — ģimenes ārsta vissvarīgākā iezīme

3. Novērtējiet arī: Vieta (atkarīga no saules?), izmērs (mērs mm), virsma (gluda/raupja/čūlaina/asiņojoša), pacēlums (plakans/pacelts/mezglains/ar kātiņu), apkārtējā āda (eritēma, satelītu bojājumi, sacietējums).
4. Aprakstiet primārā bojājuma veidu: Makula (plakana, tikai krāsas maiņa), papula (<5 mm pacelta), plātne (>5 mm pacelta, ar plakanu virsotni), mezgliņš (dziļi pacelts), pūslīte (maza, ar šķidrumu pildīta), bulla (liela, ar šķidrumu pildīta), pustula (strutas), nātrene, čūla (ādas zudums).
5. Reģionālie limfmezgli: Ja ir aizdomas par ļaundabīgu audzēju, palpējiet attiecīgos drenējošos limfmezglus. Muguras melanoma → padušu limfmezgli. Kājas melanoma → cirkšņa limfmezgli.

• Izmeklēts bojājums labā apgaismojumā ar atbilstošu ekspozīciju
• ABCDE ietvars, kas piemērots jebkuram pigmentētam bojājumam
• Izmērs mērīts mm
• Pārbaudīta apkārtējā āda un satelītu bojājumi
• Evolūcijas vēsturei jautāts, vai tā jau nav vēsturē
• Ja ir aizdomas par ļaundabīgu audzēju, palpē reģionālos limfmezglus
• NICE 2WW kritēriji piemēroti pareizi
• Ja bojājums ir neskaidrs vai nosūtīts, tas ir fotografēts dokumentācijas nolūkos.

• Izmantota sistemātiska ABCDE pieeja — ne tikai "izskatās labi"
• Īpaši pārbaudīta apkārtējā āda un satelītu bojājumi
• Evolūcijas vēsturē tika jautāts tieši par
• Pareizi atšķirt labdabīgus veidojumus no aizdomīgiem veidojumiem
• Aizdomīgu atradumu gadījumā piemērota atbilstoša steidzamība
• Dokumentācija ir precīza un atbalsta klīnisko lēmumu pieņemšanu

1. Piekrišana un pavadonis: Nepārprotama mutiska piekrišana. Pavadoņa vārds un loma ir dokumentēta. Paskaidrojiet: "Es veikšu taisnās zarnas izmeklēšanu — es uzmanīgi ievietošu vienu pirkstu jūsu anālajā ejā. Es būšu, cik ātri vien varēšu, un nekavējoties pārtraukšu, ja jūs to lūgsiet."
2. amats: Kreisais sānu stāvoklis (pacients guļ kreisajā pusē, ceļgali pievilkti pie krūtīm — "kā bumba"). Šī ir standarta pozīcija ģimenes ārstam. Alternatīva ir dorsālā litotomija (uz muguras).Kreisā laterālā poza parasti ir ērtāka pacientam un nodrošina labu piekļuvi izmeklētājam. Pārliecinieties, vai pacients ir atbilstoši apsegts — atsegiet tikai to, kas nepieciešams.
3. Vispirms ārējā pārbaude: Pirms pirksta ievietošanas apskatiet perianālo ādu. Meklējiet: ādas izaugumus (hemoroīdus, Krona slimību), ārējos hemoroīdus (zilus/violetus), plaisas (sāpīga plaisa ap pulksten 6 vai 12 — pacients var saraukties, tikai apskatot), fistulas atveres, kondilomas (kārpas), eritēmu, čūlas.
4. Bagātīgi ieeļļojiet: Uzklājiet lubrikantu uz cimdā ietītā rādītājpirksta. Pietiekama lubrikācija ir gan ērtāka pacientam, gan padara izmeklējumu informatīvāku — sausa izmeklēšana rada viltus pretestību.
5. Ievietošana: Novietojiet ieeļļotā rādītājpirksta galu pie anālās atveres malas. Palūdziet pacientam lēnām izelpot. Izelpojot un atslābinot, viegli spiediet, līdz sfinkteris atslābinās un pirksts ieiet. NESPIEŽIET pāri pretestībai.Ja pacients saspringst, apstājieties, nomieriniet viņu un lūdziet vēlreiz izelpot. Nekad nepiespiediet ieiešanu anālā atverē. Ja ieiešana nav iespējama sāpju dēļ, apstājieties, dokumentējiet procedūru un apsveriet fisūras vai anālās stenozes iespējamību.
6. Sfinktera tonusa novērtēšana: Normāls tonuss = stingra pretestība ap pirkstu, bet ne sāpīga. Samazināts tonuss = vaļīgs sfinkteris (neiroloģisks cēlonis, iepriekšēja operācija, dzemdību trauma). Paaugstināts tonuss = hipertonija (plaisa, trauksme, infekcija).
7. Sistemātiski pagriezt: Pagrieziet pirkstu par 360°, lai novērtētu taisnās zarnas gļotādu visos virzienos. Aptaustiet, vai nav: veidojumi (cieti, neregulāri = bažas par karcinomu), jutīgums (priekšējā = prostatīts vai iegurņa patoloģija), gļotādas nelīdzenums.
8. Prostatas novērtējums (vīriešu dzimuma pacientiem): Priekšpuses tauste. Normāla prostata: gluda, gumijota, divdaivaine ar centrālo rievu, nejutīga. Patoloģiskas atradnes — skatīt tabulu zemāk.Nav iespējams droši novērtēt visu prostatu vienā taisnajā zarnā — tikai tās aizmugurējo virsmu. Normāls PR neizslēdz prostatas vēzi. PSA ir komplementārs.
9. Izņemiet un pārbaudiet cimdu: Piezīme: fēču krāsa (normāli brūna, melna = melēna, spilgti sarkana = asiņošana kuņģa-zarnu trakta apakšējā daļā), asinis (svaigi sarkanas = hemoroīdi/plaisas/vēzis), gļotas. Precīzi dokumentējiet cimdu lietošanas atradumus.

• Skaidra piekrišana un pavadoņa klātbūtne ir dokumentēta.
• Pacients guļ uz kreisā sāna, atbilstoši nosegts
• Pirms ievietošanas veikta ārējā pārbaude
• Uzklāta bagātīga eļļošana
• Sfinktera tonusa novērtējums un dokumentēšana
• Pilna pirksta 360° rotācija — novērtēta gļotāda
• Prostatas novērtējums vīriešu dzimuma pacientiem (ja norādīts)
• Cimds pārbaudīts izņemšanas brīdī — dokumentēta krāsa, asinis, gļotas
• Atbilstošas ​​darbības, kas veiktas patoloģisku prostatas atradumu gadījumā

• Piekrišana un pavadoņa klātbūtne tiek profesionāli pārvaldīta
• Pirms ievietošanas veikta ārējā pārbaude
• Pareiza ievietošanas tehnika — lēni, pacientam izelpojot
• Sfinktera tonuss ir pareizi novērtēts un aprakstīts
• Prostata tiek raksturota pareizi, ja tā tiek novērtēta
• Cimdi pārbaudīti un konstatējumi dokumentēti
• Visā laikā komunicēja iejūtīgi
• Aizdomīgu atradumu gadījumā atbilstoša steidzamība

1. Dzemdes kakla limfmezgli (visbiežāk tiek vērtēti pie ģimenes ārsta): Stāvot aiz pacienta. Izmantojiet abas rokas vienlaicīgi — salīdziniet puses. Sistemātiski aptaustiet limfmezglus: submentālos (zem zoda), submandibulāros, priekšējos kakla limfmezglus (priekšējais trīsstūris), aizmugurējos kakla limfmezglus (aizmugurējais trīsstūris), preaurikulāros, aizauss, pakauša, supraklavikulāros.Supraklavikulārā bedre: palpējiet, pacientam nedaudz noliecot galvu pret sevi — atslābina sānu mīksto muskuli. Ciets mezgls kreisajā supraklavikulārajā bedrē (Virhova mezgls/Truasjē zīme) = kuņģa vai vēdera dobuma ļaundabīgs audzējs, līdz tiek pierādīts pretējais.
2. Paduses limfmezgli: Atbalstiet pacienta roku uz savējās. Satveriet plaukstu kausā un ievietojiet to paduses virsotnē. Virziet pirkstus lejup pa mediālo sienu. Palpējiet visas grupas: apikālo (kupolā), priekšējo (krūšu muskuli), aizmugurējo (zem lāpstiņas), laterālo (gar pleca kaulu), centrālo.
3. Inguinālie limfmezgli: Horizontāla ķēde (gar cirkšņa saiti — drenē apakšējo ekstremitāti, starpendes ādu, ārējos dzimumorgānus). Vertikāla ķēde (gar lielo zemādas vēnu). Norādiet, vai tā ir virspusēja vai dziļa.
4. Raksturojiet katru palpējamo mezglu:
   • Izmērs: cm
   • Konsekvence: mīksts un jutīgs (reaktīvs/infekciozs) salīdzinājumā ar stingru (limfoma) salīdzinājumā ar cietu un fiksētu (metastātiska karcinoma)
   • Mobilitāte: mobilais vs piesietais/paklājotais
   • Maigums: jutīgs = reaktīvs/infekciozs; nejutīgs = limfoma vai ļaundabīgs audzējs
   • Skaits un sadalījums: viens reģions = lokāls cēlonis; vairāki reģioni = sistēmisks cēlonis

1. inspekcija: Nostājieties priekšā. Palūdziet pacientam norīt (iedodiet viņam glāzi ūdens). Normāla vairogdziedzera darbība nav redzama. Struma kustas rīšanas laikā — tas atšķir vairogdziedzera kakla pietūkumu no tā, kas nav vairogdziedzera darbības traucējumu cēlonis.
2. Palpācija: Nostājieties pacientam aiz muguras. Aptveriet kaklu ar abām rokām tā, lai pirkstu gali sakristu viduslīnijā. Atrodiet šaurumu (tieši zem vairogdziedzera skrimšļa). Sajūtiet katru daivu, kas atrodas laterāli trahejai. Palūdziet pacientam vēlreiz norīt — sajūtiet, kā dziedzeris kustas zem pirkstiem.Vairogdziedzera pietūkums, kas nekustas rīšanas laikā, visticamāk, nav vairogdziedzera pietūkums — apsveriet limfmezglu, dermoīdo cistu vai citu kakla mezglu.
3. Raksturojiet dziedzeri: Difūza palielināšanās (goitre) vs multinodulārs vs atsevišķs mezgliņš. Jutīgs (tireoidīts) vs nejustīgs. Retrosternāls pagarinājums (nevar nokļūt zem dziedzera).
4. Trahejas novirze: Vai traheja atrodas centrā? Ļoti liels vairogdziedzera vai retrosternālais pagarinājums var novirzīt traheju.
5. Auskultācija: Ja ir difūzs struma — novietojiet stetoskopa zvanu virs dziedzera. Troksnis = pastiprināta vaskularizācija = Greivsa slimība (tireotoksikoze).
6. Vairogdziedzera disfunkcijas pazīmes:
   • Hipertireoze: Smalka trīce (rokās), siltas, mitras plaukstas, tahikardija, plakstiņa atpalicība, plakstiņa ievilkšanās, eksoftalms (Greivsa sindroms)
   • Hipotireoze: Sausa āda, bradikardija, periorbitāla tūska, sausi mati, lēni relaksējoši refleksi

1. Pirms pieskaršanās ievērojiet — kopējais iespaids: Vispārējā uzvedība (modrs un interaktīvs vs. apātisks un neiesaistīts), kā vecāks tur bērnu, elpošanas darbs no otras istabas puses, ādas krāsa (rozā vs. bāla vs. raiba vs. cianoze), hidratācija (iekritušas acis, sausas gļotādas, ādas turgors), acīmredzams stress vai tā neesamība.Bērns, kurš jūs vēro, sniedzas pēc priekšmetiem un mijiedarbojas ar vecākiem, visticamāk, nebūs nopietni slims. Bērns, kurš skatās tukšā balsī un nereaģē uz stimulāciju, ir brīdinošs signāls, pirms esat kaut ko izmērījis.
2. Dzīvības pazīmes — vienmēr: Temperatūra, pulss, elpošanas ātrums (skaitiet pilnas 30 sekundes — atsauces diapazoni ievērojami atšķiras atkarībā no vecuma), skābekļa piesātinājums (normāls ≥95% istabas gaisā jebkurā vecumā), kapilāru piepildīšanās laiks (spiediet uz krūšu kaula vai pieres 5 sekundes — normāls <2 sekundes).NICE drudža slimības vadlīnijas (luksofors) sistemātiski izmanto šos novērojumus. Ziniet sarkanās un dzeltenās krāsas pazīmes, kas raksturīgas vecumam raksturīgai tahikardijai un tahipnejai — tās atšķiras no pieaugušo sliekšņiem.
3. Fontanelle (ja atbilst vecumam — jaunāki par ~18 mēnešiem): Bērnam guļot vertikāli un mierīgi, uzmanīgi aptaustiet priekšējo avotiņu. Izliekts = paaugstināts intrakraniālais spiediens. Iegrimis = dehidratācija. Normāls = plakans un mīksts.
4. Ausis un kakls: Ja ir aizdomas par augšējo elpceļu infekciju — otoskopija (abas ausis), rīkles apskate (mandeles, eksudāts, apsārtums, mākonis). Bērniem auss izmeklēšanai nepieciešams pavilkt gliemežnīcu taisni atpakaļ, nevis uz augšu un atpakaļ.
5. Krūtis: Elpošanas frekvence tiek mērīta apskates laikā. Recesijas smagums: subkostāla, starpribu, sternāla. Auskultējiet abas puses — gaisa ieplūde (vienāda vai samazināta), sēkšana (izelpa = bronhiolīts/astma), krekšķēšana (konsolidācija). Skābekļa piesātinājums apstiprina klīnisko iespaidu.
6. Vēders: Ja ir sāpes vēderā, vemšana vai gastroenteroloģiski simptomi — apskate, viegla palpācija visos kvadrantos. Piezīme: jutīgums, jutīgums, organomegālija. Sāciet prom no sāpīgās vietas.
7. Izsitumu novērtējums: Ja ir izsitumi — aprakstiet morfoloģiju, izplatību, blanšēšanu. Glāzes tests (stingri piespiediet glāzi pie izsitumiem): blanšēšana = parasti labdabīgi (vīrusu eksantēma, nātrene); neblanšēšana = meningokoku slimība, līdz netiek pierādīts pretējais → nekavējoties 999.Petehiāli vai purpuraini izsitumi, kas nemazinās, ir pediatriska ārkārtas situācija. Negaidiet, kamēr parādās citi simptomi. Zvaniet 999 un ievadiet benzilpenicilīnu intramuskulāri, ja tas ir pieejams un nav kontrindicēts.
8. Skaidri dokumentējiet brīdinājuma signālus: Veselam bērnam dokumentējiet galveno bīstamības pazīmju neesamību: "nav kunkšķēšanas, nav smagas recesijas, nav nebālējošu izsitumu, modrs un mijiedarbojas, kapilāru uzpilde <2 sekundes, piesātinājums 98% gaisā." Tas pasargā gan bērnu, gan jūs.

• Vispārējais izskats tiek novērtēts no durvīm pirms tuvošanās
• Pilnas dzīvības pazīmes, tostarp relatīvais sirdsdarbības ātrums (30 sekundes), temperatūra, sirdsdarbības ātrums, SpO₂, sirds regurgitācijas tonuss (CRT)
• Fontanelle novērtēts, ja jaunāks par ~18 mēnešiem
• Ausis un rīkle tiek pārbaudītas, ja ir elpceļu/ENT simptomi
• Krūškurvis — elpošanas darbs, recesijas smagums, auskultācija
• Izsitumi tiek novērtēti ar tumblera testu, ja tādi ir
• Sarkanā karoga negatīvie faktori ir skaidri dokumentēti
• Apsvērtas jaukas luksoforu funkcijas
• Vecākiem sniegts drošības tīkls — konkrēts, ar noteiktu laiku, skaidrs

• Pirms tuvošanās novērtēja bērna vispārējo izskatu — izmantoja šo informāciju, lai kalibrētu pārbaudi
• Dzīvības pazīmes tiek pareizi mērītas, ņemot vērā vecumam atbilstošus atsauces diapazonus
• Pareizi veikts tumblera tests, ja ir izsitumi, un tā rezultātu interpretācija
• Pareizi raksturota smaguma pakāpe (viegla/vidēji smaga/smaga), pamatojoties uz atradumiem
• Īpaši dokumentētas brīdinošas pazīmes (pozitīvas vai negatīvas)
• Drošības tīkls vecākiem paredzēts, ierobežots laikā un īstenojams
• Saziņa ar vecākiem skaidra un pārliecinoša vai atbilstoši steidzama

1. Pacientam guļot horizontāli, pārbaudiet abas kājas:
   • Krāsa: Rozā = normāla. Bāla = samazināta artēriju asinsrite. Tumša/cianoza = venoza sastrēgums vai kritiska išēmija. Sarkana/brūna pigmentācija = hroniska vēnu slimība (hemosiderīna nogulsnēšanās).
   • Ādas izmaiņas: Matu izkrišana pēdas virspusē un apakšstilbā = hroniska artēriju nepietiekamība. Lipodermatoskleroze (koksnaina, sacietējusi āda virs mediālā malleola) = hroniska vēnu slimība.
   • Čūlas: Vieta, izmērs, pamatne, mala, dziļums. Arteriālās čūlas: izdurtas, sāpīgas, bāla/nekrotiska pamatne, uz spiediena punktiem (kāju pirkstiem, papēžiem, laterālajā malleolā). Venozās čūlas: nelīdzenas malas, sekla, lobīta/granulējoša pamatne, mediālā gaitera zona (virs mediālā malleola). Neiropātiskās čūlas: nesāpīgas, virs spiediena punktiem, saistītas ar perifēro neiropātiju.
   • Varikozas vēnas: Izplatība (garā saphenous vs īsā saphenous teritorija), jebkādas ar to saistītas ādas izmaiņas
   • Pietūkums: Tūska — simetriska (sirds/venozā/hipoalbuminēmija) pret asimetrisku (dziļo vēnu tromboze, celulīts, limfedēma)
2. Novērtējiet temperatūru: Jūsu rokas virspuse, salīdzinot abas ekstremitātes no distālās līdz proksimālajai daļai. Aukstas pēdas ar izteiktu temperatūras gradientu noteiktā līmenī liecina par perifēro artēriju slimību ar nosprostojumu šajā līmenī.
3. Kapilāra uzpildes laiks: Nospiediet kājas vai rokas pirkstu 5 sekundes. Normāli: <2 sekundes. Ilgstoši = samazināta perifērā perfūzija (artēriju slimība, dehidratācija, saaukstēšanās).
4. Palpējiet perifēros pulsus — salīdziniet abas puses:
   • Augšstilba kauls: Cirkšņos, cirkšņa viduspunktā
   • Paceles: Pacienta celis nedaudz saliekts, īkšķi uz stilba kaula paugura, pirksti saskaras paceles bedrē aizmugurē — grūti pacientiem ar aptaukošanos
   • Dorsalis pedis (DP): Pēdas mugurpuse, laterāli pret garās ekstensora cīpslu hallucis longus
   • Aizmugurējais stilba kauls (PT): Aiz un zem mediālā malleola
   DP + PT pulsa neesamība = nozīmīga perifēro artēriju slimība. Pulsa neesamība + simptomi = nosūtīt uz asinsvadu novērtējumu un ABPI.
5. Teļa novērtējums (ja ir aizdomas par dziļo vēnu trombozi): Ikru jutīgums palpējot, ikru pietūkums (izmēriet abus ikrus fiksētā punktā — >3 cm starpība ir nozīmīga), eritēma, siltums. Izmantojiet Velsa skalu, lai vadītu attēldiagnostikas lēmumu. Nepaļaujieties uz nevienu atsevišķu pazīmi — dziļo vēnu tromboze var izpausties arī bez visām pazīmēm.
6. Buergera tests (ja ir aizdomas par artēriju slimību): Paceliet kājas 45° leņķī uz 1–2 minūtēm. Arteriāla nepietiekamība: kājas kļūst bālas (paceļot tās kļūst bālas). Apakšstilbi noliekti līdz 45° zem horizontāles. Arteriālu slimību gadījumā, asinīm gravitācijas ietekmē papildinoties, attīstās reaktīva hiperēmija (pelēki sarkana/violeta krāsa — "saulrieta pēda"). Pozitīva Buergera reakcija = nopietna artēriju slimība.
7. ABPI (potītes-pleca spiediena indekss): Netiek veikta rutīnas ģimenes ārsta apskates laikā, bet jāveic ikvienam pacientam ar klibojumu, nedzīstošu kāju čūlu vai aizdomām par perifēro artēriju slimību (PAS). Normāls ABPI ≥1.0. ABPI 0.5–0.9 = viegla vai vidēji smaga PAS. ABPI <0.5 = smaga išēmija. ABPI >1.3 = kalcificēti asinsvadi (bieži sastopama diabēta gadījumā — maldīgi pārliecinoša).

• Abas kājas pilnībā pārbaudītas — krāsa, ādas izmaiņas, čūlas, tūska
• Temperatūras salīdzinājums — abas kājas, no distālās līdz proksimālajai
• Kapilāru uzpildes laiks, mērīts abpusēji
• Visi četri perifērie pulsācijas punkti palpēti divpusēji (femorālais, popliteālais, DP, PT)
• Ikru novērtējums, ja ir aizdomas par dziļo vēnu trombozi (jutīgums, pietūkums, siltums)
• Pilnīga čūlas raksturošana, ja tāda ir (vieta, izmērs, pamatne, mala, sāpes)
• ABPI tiek norīkots, ja ir aizdomas par perifēro artēriju iekaisumu (PAD)
• Novērtēti akūtas ekstremitāšu išēmijas brīdinošie simptomi — ja tādi ir, nekavējoties jāziņo par to.

• Pareiza pārbaužu secība — krāsa, āda, čūlas, vēnas, tūska
• Perifērie pulsa atrašanās vieta un pareiza novērtēšana (pareizi anatomiski orientieri)
• Pareizi diferencēta arteriāla čūla no venozas čūlas, ja tāda ir
• Buergera tests tiek veikts, ja ir aizdomas par artēriju slimību.
• Skaidri paziņoti atklājumi un ārstēšanas plāns, kurā iekļauts arī sirds un asinsvadu slimību risks.
• Atpazītas akūtas ekstremitāšu išēmijas pazīmes un atbilstoši eskalētu tās
• Dokumentācija ir pilnīga un vadībai atbilstoša