NICE CG181 ги ажурираше упатствата за модификација на липидите, новата интеграција на калкулаторот QRISK3 и ревидираните прагови за хипертензија (NICE NG136). Упатствата за дислипидемија ESC/EAS 2023 сега ставаат акцент на персонализирана проценка на ризикот.
🫀 КАРДИОВАСКУЛАРНА МЕДИЦИНА за матични лекари: Вашиот водич за преживување
Знаење што го запира срцето без вистинско запирање на срцето - ја зголемува вашата срцева самодоверба!
Датум на ажурирање: ноември 2025 година
Извршно резиме: Што ќе совладате денес
Затоа што имате 47 други работи што треба да ги направите пред ручек, а тоа е само утринската листа
Што опфаќа оваа страница:
- • Црвени знамиња и опасни по живот презентации
- • Дијагностички рамки и калкулатори за ризик
- • Управување со вообичаени состојби
- • Стратегии за превенција и промоција на здравјето
- • Патишта за упатување и упатства за следење
- • Совети за подготовка за испитот MRCGP
Брзи факти на прв поглед:
Брза навигација
📥 Преземања
патека: КАРДИОВАСКУЛАРНА
- Вестклиф
- АЦЕ инхибитори - како да се започне со нив.docx
- Атријална фибрилација.pptx
- CHD регистри, протоколи и поставување на услуги.pptx
- Вродена срцева болест.pptx
- Коронарна калцификација на КТ - што да се прави 2022.pptx
- Совет за начин на живот кај кардиоваскуларни заболувања - упатство за пациенти.docx
- ДВТ, ПЕ, Д-димер и Велс.pptx
- Протокол за изведување на ЕКГ.docx
- Ехокардиографија.pptx
- Срцева слабост - сеопфатна проценка на недостаток на воздух.pptx
- Срцева слабост - палијативна и нега на крајот од животот.docx
- Срцева слабост.pptx
- Срцеви шумови - кој е кој.pptx
- Хипертензија - Лист за следење на крвниот притисок дома.docx
- Хипертензија.pptx
- Липиди, статини и превенција од кардиоваскуларни заболувања.pptx
- Медицинска статистика - ризик од кардиоваскуларни заболувања и придобивки од начинот на живот.docx
- МИ - како да се открие на ЕКГ.pdf
- МИ - наука, ЕКГ и тромболиза.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Палпитации - комплетен водич.pptx
- Палпитации во 10 чекори.pptx
- Паничен напад или срцев удар.pdf
- Периферна артериска болест.pptx
- Примарна превенција и проценка на ризик од кардиоваскуларни заболувања.pptx
- QT интервал и продолжување.pptx
- Контрола на фреквенцијата кај AF, IHD и LVSD.pptx
- Стабилна ангина и управување со ИСБ.pptx
- Статини и тестови за функција на црниот дроб.docx
- Синкопа - несвестици и смешни вртења.pptx
- НАСТАВА - Случаи на атријална фибрилација OSCE.docx
- НАСТАВА - крвен притисок OSCEs.doc
- ПРЕДАВАЊЕ - отежнато дишење - случај.ppt
- ПРЕДАВАЊЕ - сценарио на случај на chd.ppt
- НАСТАВА - ризик од кардиоваскуларни заболувања - 4 студии на случај - пресметај и објасни.doc
- НАСТАВА - Случаи на OSCE за хипертензија.docx
- Големиот пресврт кон аспиринот - лекција за медицинските истражувања.pptx
Клучни прашања за собирање податоци
Црвени знамиња – што не треба да пропуштите!
Чекорен пристап кон клучните симптоми
Болка во градите (СОКРАТ)
- Site: Централен, левостран, зрачен?
- Onset: Ненадејно, постепено, време од денот?
- Cкарактер: Здробувачки, остар, горечки?
- Rадијација: рака, вилица, грб?
- Aповрзани: плач, потење, гадење?
- Tвременско ограничување: Времетраење, фреквенција?
- Eвлошување: Вежбање, емоции, студ?
- Sсè: скала од 1-10
Проценка на недостаток на воздух
- • NYHA час (качување по скали)
- • Ортопнеја (потребни се перници)
- • Пароксизмална ноќна диспнеа
- • Промени во толеранцијата на вежбање
- • Придружена болка во градите/палпитации
- • Прогресија на оток на глуждот
Фокусиран кардиоваскуларен преглед
Општа инспекција
Бледило, цијаноза, барабанести мускули, отежнато дишење во мирување, периферен едем, елевација на JVP
Проценка на пулсот и крвниот притисок
- • Температура, ритам, карактер, јачина на звук
- • Крвен притисок во обете раце (разлика >20 mmHg = загриженост)
- • Периферни пулсирања (радијални, каротидни, феморални)
- • Радио-феморално доцнење
Прекордијален преглед
- • Локација и карактер на Apex beat
- • Бучава, возбуда, опипливи звуци
- • Срцеви звуци (S1, S2, дополнителни звуци)
- • Шумови (времетраење, локација, зрачење)
Кога и како да се користат калкулатори за ризик
QRISK3
- • Примарна превенција на ризик од кардиоваскуларни заболувања
- • Возраст 25-84 години
- • 10-годишен ризик ≥10% = разгледајте статини
- • Вклучува етничка припадност, депривација, сиромаштија
CHA₂DS₂-VASc
- • Проценка на ризик од мозочен удар од AF
- • Резултат ≥2 (мажи) или ≥3 (жени)
- • Размислете за антикоагулација
- • Потребна е годишна ревизија
HAS-BLED
- • Ризик од крварење со антикоагулација
- • Резултат ≥3 = висок ризик од крварење
- • Не користете за да исклучите антикоагулација
- • Справување со факторите што може да се модифицираат
Соодветна употреба на истраги
ЕКГ индикации
Болка во градите, палпитации, крвна очна обвивка, синкопа, нов шум, дијагноза на хипертензија, предоперативна проценка
BNP/NT-proBNP
Сомневање за срцева слабост: BNP >100 pg/ml или NT-proBNP >300 pg/ml бара ехо преглед во рок од 6 недели
Тропонин
Сомневање за ACS: Тропонин со висока чувствителност при преглед и 3 часа. Интерпретирајте го во согласност со клиничкиот контекст.
Препознавање кога итно да се упати
Интерпретација на резултатите од секундарната здравствена заштита
Извештаи од Ехо
- • ЛКЕФ >50% = нормално
- • LVEF 40-49% = благо оштетување
- • LVEF <40% = умерено-тешко
- • Наклони и површини на вентилите
- • Проценка на дијастолната функција
Резултати од ангиографија
- • % значајност на стенозата
- • Територии на бродови (LAD, RCA, LCx)
- • Видови стентови и импликации
- • Одлуки за CABG наспроти PCI
- • Потребни мерки за следење
Диференцијална дијагноза на болка во градите
Кардиолошки причини
- • ACS/MI - дробење, зрачење, со автономни симптоми
- • Стабилна ангина - предвидлива, поврзана со вежбање, ублажена со одмор/GTN
- • Перикардитис - остар, позиционен, полошо лежејќи рамно
- • Аортна дисекција - кинење, ненадеен почеток, мигрирање
Респираторни причини
- • ПЕ - плеврит, со SOB, фактори на ризик
- • Пневмоторакс - ненадеен, остар, едностран
- • Пневмонија - со треска, продуктивна кашлица
Некардиолошки причини
- • MSK - репродуцирачки со движење, осетлив на палпација
- • ГОРД - печење, полошо по оброците, лежење
- • Анксиозност - поврзана со симптоми на паника
- • Костохондритис - осетливи ребрени 'рскавици
Карактеристики на црвено знаме
- • Ненадејна појава на силна болка
- • Зрачење на рацете/вилицата
- • Поврзано потење/гадење
- • Хемодинамски компромис
Управување со хипертензија и кардиоваскуларен ризик
NICE NG136 дијагностички критериуми
- • Клинички крвен притисок ≥140/90 mmHg во 2+ случаи
- • ABPM/HBPM просек ≥135/85mmHg
- • Измерете го крвниот притисок на двете раце (користете поголемо мерење)
- • Размислете за хипертензија од бел мантил
Кога да се понуди ABPM/HBPM
Сите пациенти со клинички крвен притисок 140-180/90-120 mmHg треба да ја потврдат дијагнозата пред да започнат со третман.
Фаза 1
Клиника: 140-159/90-99mmHg
АБПМ: 135-149/85-94 mmHg
Фаза 2
Клиника: 160-179/100-119mmHg
АБПМ: ≥150/95 mmHg
Фаза 3 (тешка)
Клиника: ≥180/120 mmHg
Потребна е проценка истиот ден
Прагови на третман
- • Фаза 1: Третман ако <80 години + ризик од кардиоваскуларни заболувања ≥10% или оштетување на целните органи
- • Фаза 2: Третман на сите пациенти без оглед на возраста
- • Фаза 3: Итен третман + специјалистички совет истиот ден
Третман од прва линија (NICE 2024)
- • <55 години: ACE инхибитор (или ARB ако кашла)
- • ≥55 години или Афро-Карипска: Блокатор на калциумови канали
- • Чекор 2: ACE-I + CCB
- • Чекор 3: ACE-I + CCB + диуретик сличен на тиазид
Распоред за следење
- • Месечно додека не се постигне целта
- • Потоа 3-6 месечно кога ќе се стабилизира
- • Минимум за годишен преглед
- • Проверка на U&E 2 недели по започнувањето на ACE-I/ARB
Целен крвен притисок
Клиника: <140/90mmHg (или <150/90 ако ≥80 години)
АБПМ/ХБПМ: <135/85mmHg
Дефиниции на NICE NG136
- • Фаза 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Фаза 2: Клиника 160-179/100-119mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95mmHg
- • Фаза 3: Клиника ≥180/120mmHg (тешка хипертензија)
Цели на крвниот притисок
- • <130/80 ако пациентот има друга хронична болест (КВБ/ДМ/ХББ/ТИА/КВА/ПВБ)
- • <140/90 ако само хипертензија
- • <150/90 ако е над 80 години за сите состојби
Правилна техника за мерење на крвниот притисок
- • Пациентот седи, раката е потпрена на ниво на срце
- • Соодветна големина на манжетна (мочниот меур опфаќа ≥80% од раката)
- • 5 минути одмор пред мерење
- • Измерете на двете раце (користете поголемо отчитување)
- • Направете 2 мерења, со разлика од 1 минута
Хипертензија на бело палто
Дефиниција: Клинички крвен притисок ≥140/90 mmHg, но ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Почесто кај постари лица, жени, непушачи
- • Препорачливо е годишно следење на крвниот притисок
- • Размислете за проценка на ризикот од кардиоваскуларни заболувања (КВБ)
- • Не е потребен антихипертензивен третман
Клинички значаен ефект на бел мантил
Крвниот притисок во ординација или клиника го надминува дневниот ABPM за систолен притисок од 20 mmHg or 10 mmHg дијастолен или во отсуство или во присуство на антихипертензивен третман со лекови
ТЕШКА ХИПЕРТЕНЗИЈА: Крвен притисок >180/120
Што ќе направите следно зависи од симптомите и знаците од прегледот што укажуваат на оштетување на целните органи.
ДОКОЛКУ НЕМА СИМПТОМИ И НЕМА ЗНАЦИ НА ПРЕГЛЕД
Пред да направите било што:
- • Направете ЕКГ и ACR (за знаци на оштетување на крајните органи како што се LVH, промени на ST, дисритмија)
Доколку има знаци на оштетување на органите:
- 1. Започнете со стандардна антихипертензивна терапија со рецепт (како амлодипин)
- 2. Натерајте ги да прават ABPM/HBPM
- 3. Преглед во рок од 7 дена
Доколку нема знаци на оштетување на органите:
- • Нема потреба да се започнува со третман
- 1. Организирајте ABPM/HBPM
- 2. Прегледајте во рок од 7 дена – потоа одлучете за рецепт
- • ABPM/HBPM ќе помогнат да се исклучи хипертензија од бел мантил
АКО СИМПТОМИ И/ИЛИ ЗНАЦИ НА ОШТЕТУВАЊЕ НА ЦЕЛНИОТ ОРГАН
ПРИЕМ ВО БОЛНИЦА ИСТИОТ ДЕН
Симптоми на оштетување на целните органи:
- • Болка во градите
- • Главоболки
- • Колекции, смешни вртења
Знаци на оштетување на целните органи:
- • Ретинална хеморагија
- • Папилоедем
- • Збунетост
- • Знаци на срцева слабост
- • Протеинурија
Исто така, упатете го истиот ден ако се сомневате на ФЕОХРОМОЦИТОМ:
- • Лабилна/постурална хипотензија
- • Главоболка, палпитации, бледило
- • Абдоминална болка
- • Дијафореза (прекумерно потење без очигледна причина)
Малигна (акцелерирана) хипертензија: крвен притисок >220/120
ПРИЕМ ВО БОЛНИЦА – СТРИГ ОДМОР ВО КРЕВЕТ
НЕ додавајте никакви антихипертензивни лекови бидејќи не сакате пребрзо да го намалите крвниот притисок поради можен церебрален инфаркт - наместо тоа, дозволете болницата да го направи тоа. Болницата ќе се стреми да го намали крвниот притисок на 110 mmHg дијастолен во текот на 24 часа.
Симптоми (запомнете: очи-мозок-бели дробови):
- • Визуелно нарушување (очи)
- • Главоболка (мозок)
- • Хипертензивна енцефалопатија – затапување на нивото на свест, конфузија, кома, епилептични напади (мозок)
- • Недостаток на воздух (бели дробови)
Знаци на преглед:
- • Акутно висок крвен притисок со дијастолен >220/120 mmHg
- • ОЧИ: Фундоскопија – хипертензивна ретинопатија со хеморагии и ексудати; едем на папилата од церебрален едем
- • БУБРЕЗИ: Тест на урина – бубрежна инсуфициенција – лента за мерење на протеинурија
- • СРЦЕ: Проценка за срцева слабост – SOB, бибазални крепи, влошување на едемот на глуждот
- • Ретко: хемоглобинурија, жолтица, анемија (микроангиопатска хемолитичка анемија)
NICE алгоритам за третман
- • Чекор 1: <55 години: ACE-I/ARB; ≥55 години: CCB
- • Чекор 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Чекор 3: ACE-I/ARB + CCB + диуретик сличен на тиазид
- • Чекор 4: Додадете спиронолактон или алфа/бета-блокатор
- • Преглед на 4-6 недели по секоја промена
КОМОРБИДИТЕТИ - КОИ ХТН RX СЕ ПОДОБРИ?
Опции: A – ACEi или ARB; B – бета-блокатор; C – блокатор на калциумови канали; D – диуретик сличен на тиазид
Хронична бубрежна болест (ХББ)
Нема дијабетес:
- • ACR <30 – користете стандардни упатства
- • ACR >30 – понуда А (ACEi/ARB)
Со дијабетес:
- • ACR >3 – понуда А (ACEi/ARB)
Сите пациенти со ACR >70: понуда А (ACEi/ARB)
Диуретиците ќе бидат клучни лекови од втора линија:
- • eGFR >30, користете D (повисоки дози или двапати дневно)
- • eGFR <30, користете диуретици на јамката (повисоки дози или двапати дневно)
Претпазливост со спиронолактон кај хронична бубрежна болест (ХББ). Започнете со ниска доза, проверете ги U&E една недела подоцна или една недела по прилагодувањето на дозата и размислете за следење на секои 3 месеци.
Хронична срцева слабост
Тип 2 Дијабетес
Пациенти кои не се црни:
- • Започнете со A (ACEi/ARB) и додадете D и C како 2-ра и 3-та линија
Црни пациенти:
- • Прв ред: A+D или A+C
- • Втор ред: A+C+D
Ако тројната терапија не успее, разгледајте α-блокатор, Б-блокатор или спиронолактон.
Кај жени во репродуктивна возраст, C е прва линија (нифедипин во бременост)
Забелешка: Целта е да се намали крвниот притисок. А (АЦЕ инхибитори/АРБ) не се супериорни во однос на другите хипертензивни лекови во намалувањето на бубрежните и кардиоваскуларните крајни точки. На повеќето пациенти им е потребна комбинирана терапија.
Тип 1 Дијабетес
атријална фибрилација
Терминот Африкански Кариби
Афро-карипскиот термин сега е заменет со Африкански Кариби (едно r, две b). Африканците од Карибите се лица од африканско потекло родени или живеат во карипска земја. Карипските земји се островите во Северна Америка, меѓу кои се Јамајка и Бахамите.
СПЕЦИЈАЛЕН СЛУЧАЈ: АФРОКАРИБИ
За афро-карипските жители
Следете го стандардниот антихипертензивен Rx пат:
- • Прва линија: користете амлодипин (или тиазид ако не се толерира)
- • Втора линија: Додадете ACEI (рамиприл) или ARB (лосартан или кандесартан)
- • 3-та линија: Додај тиазид
За афро-карипски државјани >55 години:
- • Прва линија: користете амлодипин (или тиазид ако не се толерира)
- • Втора линија: Додадете АРБ како Лосартан или Кандесартан (не АЦЕИ)
За афро-карипски жители + било која возраст + хипертензија + дијабетес:
- • Прва линија: АЦЕИ како рамиприл
- • Втора линија: Престанете со АЦЕИ, заменете го со АРБ како што се лосартан или кандесартан.
Зошто ARB наместо ACEI?
Се обидов да го побарам ова на интернет и беше тешко да го најдам одговорот. Значи, следново е базирано на моја претпоставка, враќајќи се на нашите студентски денови по биохемија и медицина… Ако го знаете точниот одговор, ве молам кажете ми на rameshmehay@googlemail.com
Крвниот притисок се намалува бидејќи ACE инхибиторите го блокираат ензимот рано во системот, што резултира со помало производство на ангиотензин, што може да ги стесни крвните садови. ARB, пак, им помагаат на крвните садови да избегнат стеснување со блокирање на рецепторите за кои се прикачува ангиотензинот.
Африканските Кариби произведуваат помалку ренин. Значи, сепак циркулира помалку ACE. Значи, нема смисла да се даваат ACE инхибитори. Туку наместо тоа да се даваат ARB кои го блокираат рецепторот на кој се прикачуваат преостанатите ниски нивоа на ACE. Мислам дека тоа е теоријата.
Но, од она што можам да го видам на истражувачки план - ова не се гледа во реална пракса. Единствената добра работа кај ARB во однос на ACEI се помалку несакани ефекти. Па можеби се обидуваат да ја зголемат конкорданцијата. Но, зошто тогаш да не се направи ова за сите?
КОГА ДА СЕ ЗАСТАПИ ТРЕТМАНОТ
Додадете дополнителна терапија ако крвниот притисок > TARGET (земете ја предвид клиничката проценка и толеранцијата на пациентот)
Доколку е потврдена дијагнозата на хипертензија, прилагодете ја терапијата врз основа на клиничкото мерење, не одложувајте со повторување на мерењата на крвниот притисок или чекање на домашни мерења на крвниот притисок, освен ако нема силна анамнеза за ефектот на бел мантил.
Забелешка: HCA/МЕДИЦИНСКИ СЕСТРИ – СЛЕДЕТЕ ГО ПРОТОКОЛОТ ЗА МЕРЕЊЕ НА КРСНИОТ ПРИТИСОК ЗА КОГА ДА ГО УПАТИТЕ ПОКАЧЕНОТО МЕРЕЊЕ НАЗАД КАЈ МАТИЧНИОТ ЛЕКАР
ЦЕЛИ
- • <130/80 ако пациентот има друга хронична болест (КВБ/ДМ/ХББ/ТИА/КВА/ПВБ)
- • <140/90 ако само хипертензија
- • <150/90 ако е над 80 години за сите состојби
ШТО ДА НАПРАВИТЕ НА ЗАКАЖУВАЊЕ ЗА ПРЕГЛЕД НА КРВНИОТ ПРОЦЕС
- • Месечен преглед СО промена на третманот додека крвниот притисок не се намали под целта, потоа годишен преглед на крвниот притисок, преглед на крвта и лековите според табелата за преглед на CDM
- • Липидна рецепта: Според протоколот за модификација на липидите
- • Размислете за ABPM/HBPM како додаток на клиничките мерења на крвниот притисок за следење на одговорот на антихипертензивниот третман со модификација на животниот стил или лекови, доколку зголемувањето на лековите ќе биде лошо толерирано, избегнувајќи полифармација, ефект на бел мантил, отпорност на пациентот
- • Хипертензија кај жени во репродуктивна возраст/Хипертензија во бременост: Погледнете го соодветното упатство на NICE 107
Следење и следење
- • Месечни прегледи додека не се постигне целниот БП
- • Потоа 3-6 месечно кога ќе се стабилизира
- • Годишен минимален преглед (крвен притисок, ризик од кардиоваскуларни заболувања, начин на живот)
- • Проверете U&E 2 недели по започнувањето/промената на ACE-I/ARB
- • Се препорачува следење на крвниот притисок дома.
ПРАВИЛА ЗА БОЛЕДНИ ДЕНОВИ - Совет во врска со АКИ
Советувајте ги пациентите за следново за да спречите АКУТНО ПОВРЕДА/ОШТЕТУВАЊЕ НА БУБРЕГОТ кога не се чувствуваат добро
Ако имате настинка, грип или други болести како повраќање или дијареја (освен ако не се само благи)...
Основи:
- • Одмор
- • Пијте многу течности без шеќер
- • Избегнувајте премногу кофеин бидејќи тоа може да ве дехидрира
- • Земајте лекови против болки во препорачаните дози по потреба
- • Контактирајте го вашиот матичен лекар за да видите дали е потребен третман со антибиотици
- • Доколку повраќате неконтролирано, контактирајте го вашиот матичен лекар или службите за итна медицинска помош (111 или Итна помош ако сте во Велика Британија)
Престанете да ги земате лековите наведени подолу (Мнемоник: DAAMN):
- • DЈУРЕТИЦИ – фуросемид, спиронолактон, индапамид, бендрофлуметазид
- • ACE-инхибитори – лизиноприл, периндоприл, рамиприл
- • AРБ - лосартан, кандесартан, валсартан
- • MЕТФОРМИН
- • NСИЛ - ибупрофен, диклофенак, напроксен
Рестартирајте го лекот кога ќе се чувствувате подобро
Обично 24-48 часа нормално јадење и пиење
СИМПТОМИ
- • Отежнато дишење при напор и во мирување + намалена толеранција на вежбање
- • Ортопнеја, PND (пароксизмална ноќна диспнеја)
- • Ноктурија
- • Отечени глуждови, отечен стомак (пациентите велат дека имаат надуеност и зголемување на телесната тежина)
- • Зголемен замор (+/- вртоглавица/синкопа)
ЗНАЦИ ЗА ПРЕГЛЕД
- • Тахипнеа (SOB)
- • Тахикардија >100 удари/мин
- • Висок крвен притисок
- • Аускултација на белите дробови: Фини базални крепитации +/- плеврален излив
- • Аускултација на срце: латерално поместен апексен ритам и срцев шум, галопски ритам на апексот (3-ти/4-ти срцев тон)
- • Задржување на течности: глужд, абдоминален, сакрален едем
ФАКТОРИ НА РИЗИК
- • Возраст >65
- • Исхемична срцева болест, хипертензија, атријална фибрилација, валвуларна срцева болест, кардиомиопатија, миокардитис
- • Бубрежна инсуфициенција
- • Анемија
- • Тиреотоксикоза
Не заборавајте…
- • Семеен хиропрактичен преглед на срцева слабост + ненадејна срцева смрт под 40 години
Лекови кои можат да предизвикаат/влошат срцева слабост
Лекови кои можат да предизвикаат срцева слабост:
- • Алкохол
- • Кокаин
Лекови кои можат да ги влошат симптомите на срцева слабост (мнемоник: NET CCC):
- • NСИЛ како ибупрофен, напроксен
- • Eшумечки препарати на пр. еф Солпадол (висока содржина на натриум)
- • Tрициклични антидепресиви како амитриптилин
- • Cблокатори на канали како што е дилтиазем
- • Cортикостероиди како преднизолон
- • COX II инхибитори како целекоксиб
ИСТРАГИ
- • Тестовите на крвта: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, липиден профил, BNP
- • Тест на урина за крв и протеини
- • ЕКГ
- • ЦИКСР
- • Спирометрија/Врвен проток (за да се исклучат белодробните причини за SOB)
- • ЕХО – видете го делот за дијагноза
Доколку LVSD веќе е потврден преку претходен ECHO, тогаш се вршат крвни тестови за да се проценат контраиндикации за лекови.
Претходен МИ
ИТНО упатување до клиника за HF и ECHO во рок од 2/52
Симптоматска срцева слабост без претходен HX на МИ:
Мерење на NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
ИТНО УПАТУВАЊЕ за специјалистичка проценка + ЕХО за 2 недели
400 – 2000 pg/ml
Упатете на специјалистичка проценка + ЕХО за 6 недели
<400 pg/ml
Дијагнозата на срцева слабост е помала веројатност – Размислете за разговор со специјалист ако сè уште има симптоми.
Специјални случаи
- • бремените жени (или жени 6 месеци по породувањето) со сомнителна срцева слабост: специјалист за итен прием/упатување
- • СС со заболување на залистоците: упатете на специјалистичка проценка
ВНИМАНИЕ: Други причини за покачен BNP
- • Возраст >70
- • Други срцеви проблеми – ЛВХ, исхемија, тахикардија, преоптоварување на десната комора
- • Хипоксемични состојби – на пр. ХОББ, ПЕ
- • Бубрежна: кога GFR <60
- • Дијабетес
- • Цироза на црниот дроб
- • Сепса
ВНИМАНИЕ: Нивоата на BNP се намалуваат за
Третман на срцева слабост - како што се АЦЕ, диуретици и бета-блокатори
NYHA КЛАСИФИКАЦИЈА
I одделение: Без ограничувања
II одделение: Одредено ограничување на нормалната активност (15% смртност на 12 месеци)
III одделение: Тешко ограничување на нормалната активност (30% смртност на 12 месеци)
IV одделение: СОБ во мирување (60% смртност на 12 месеци)
Класификацијата е важна бидејќи ја дефинира прогнозата и оптималниот третман - таа мора да се евидентира во сите случаи со користење на наведениот код за читање.
ЧЕКОРИ НА УПРАВУВАЊЕ
- Диуретик на јамката
- АЦЕИ или Б-блокатор – само еден истовремено. АЦЕИ ако пациентот има дијабетес или преоптоварување со течности. ББ ако пациентот има ангина. ББ го влошува преоптоварувањето со течности.
- АЦЕИ и Б блокатор
- За сите – НАЧИН НА ЖИВОТ – престанете да пушите, намалете го алкохолот, хранете се со малку сол, избегнувајте и замени за сол, доколку сте дебели, намалете ја телесната тежина, под надзор на постепена физичка активност.
- Еднократна пневмококна вакцина и годишна вакцина против грип
Некои клучни правила
- • Преглед на лекови кои можат да ги влошат симптомите – НСАИЛ, блокатори на калциумови канали
- • ДОДАВАЈТЕ САМО ЕДЕН ЛЕК ВО ЕДНО ВРЕМЕ – според клиничката проценка
- • СС со зачувана ЕК – справување со коморбидитети (HTN/IHD/DM) во согласност со упатствата на NICE
- • СС поради систолна дисфункција на левата комора – третман од прва линија ACEi (или ARB) + бета-блокатори
КОГА ДА СЕ УПАТИ
- • Сите новодијагностицирани случаи
- • Симптоматски и покрај горенаведениот третман
- • Справување со тешка срцева слабост (NYHA класа IV), срцева слабост која не реагира на третман
- • СС поради заболување на залистоците
- • СС која повеќе не може да се третира дома
- • Бременост или пред зачнување
БНП <100 pg/ml
Срцева слабост веројатно
Размислете за други причини за симптоми
БНП 100-2000 pg/ml
Ехо во рок од 6 недели
Рутинско упатување кај кардиолог
БНП >2000 pg/ml
Ехо во рок од 2 недели
Итно упатување на кардиолог
NT-proBNP еквиваленти
Користете повисоки прагови: <300pg/ml (малку веројатно), 300-6000pg/ml (рутинска), >6000pg/ml (итна)
ДИУРЕТИЦИ - Првенствено се користат за контрола на симптомите
Откако ќе се контролира пулмоналната конгестија и едемот и ќе се воспостави третман за срцева слабост на бродот, диуретиците може да се прекинат.
Дневното самостојно мерење на тежината може да биде корисен водич за тоа дали се собира течност и дали се потребни диуретици. Советувајте ги пациентите да се обратат кај својот матичен лекар доколку се зголемила телесната тежина повеќе од 1.5-2 кг за 2 дена.
- • Титрирајте ја дозата ↑ или ↓ според симптомите
- • Мерење на бубрежната функција + крвниот притисок пред започнување на терапијата и 1-2 недели по започнувањето на третманот (NICE)
- • Порано следење за 5-7 дена кај оние со постоечки стадиум 3 или повисок ХББ и кај оние >60 години (NICE)
Препорачан диуретик на јамка (NICE)
| лекови | Доза за постари лица | Вообичаена доза |
|---|---|---|
| фуросемид | 20-40 мг | 20 120-та |
| Буметанид | 0.5-1 мг | 1-5 мг |
| Торасемид | 5-10 мг | 10-20 мг |
За пациенти со потврдена срцева слабост + зачувана еритроцитна фрактура: МАКСИМАЛНА ДОЗА ФУРОСЕМИД 80 mg (NICE)
Образование на пациенти
- • Едуцирајте ги пациентите да ја прилагодат дозата според тежината — РАЗГОВАРАЈТЕ со матичен лекар ако зголемувањето на телесната тежина е 1.5-2 кг/2 дена
- • Избегнувајте прекумерен внес на течности — внес на 1.5 литри течности дневно (ПОБАРАЈТЕ ги да водат дневник за внес на течности)
IF развива D&V:
- • Одржувајте го внесот на течности
- • ПРЕСТАНЕТЕ со диуретик 1-2 дена додека не се опоравите
- • Доколку перзистира >2 дена — тогаш контактирајте го матичниот лекар — ќе биде потребно крвно (бубрежно) + крвен притисок +/- упатување во секундарна здравствена заштита
- • Повторно започнување со диуретик — започнете со помала доза
Откако ќе се стабилизира рецептот
Мерејте ги U&E најмалку еднаш на секои 6 месеци (NICE)
Други средства за контрола на симптомите на отежнато дишење
- • Ораморф/лоразепам
- • Рачен вентилатор
- • Тимот за палијативна нега е корисен ресурс за совети и поддршка во врска со контролата на симптомите
КОНТРАИНДИЦИРАНО
- • ако Cr >150, K+ >5.5 и/или стеноза на ренална артерија
- • Ангиоедем
- • Значајна аортна стеноза или валвуларна болест
- • Во сите овие ситуации, упатете се
ВНИМАНИЕ кај жени во репродуктивна возраст и контраиндициран ако се обидувате да забремените или сте бремени
Ако претходниот третман со U&E открие Cr <150 микромол/л, K+ <5 и Na+ >130 mmol/л, тогаш:
- • 2.5 mg рамиприл дневно (1.25 mg ако земате истовремено диуретици) во тек на една недела со проверка на U&E
- • Потоа зголемете на 5.0 mg рамиприл во тек на уште три недели
- • Повторно проверете ги U&E 1-2 недели по секое зголемување на дозата и обидете се да ја зголемите титрирањето кај сите пациенти до доза од 10 mg
- • Потоа повторувајте ги прегледите за упатство и евалуација на годишно ниво
Ако промената на eGFR е >25% или Cr е >30%:
- • Ix за други причини, на пр. истовремен НСАИЛ или намалување на течности
- • Доколку не се пронајде истовремена причина, или прекинете го ACEi или намалете ја дозата на претходно толерирана доза
Пациенти кои не толерираат ACEi
- • Може да се проба со ARB, на пр. Кандесартан
- • ARB може да се користи и како додаток на ACE кај пациенти со тешка срцева слабост (NYHA 3 и 4) кои продолжуваат да бидат симптоматски
- • Неодамнешните докази сугерираат дека Кандесартан може да има придобивки во однос на другите АРБ лиценцирани за HF (моментално Лосартан)
Доколку сте нетолерантни на ACEI и ARB
Упатете се на секундарна здравствена заштита или разгледајте го хидралазинот и нитрат.
Ако K+ >6
СТОП АЦЕИ/АРБ
WARN пациенти подобрување на симптомите во текот на недели до месеци
БИСОПРОЛОЛ
Покрај вообичаениот третман, лицата со NYHA степен I, II и III треба да имаат пробен третман со бета-блокатор, на пр. бисопролол.
Ова треба да ги вклучи пациентите со ХОББ, ПВБ, дијабетес и еректилна дисфункција.
Ова треба да биде бавно зголемување на дозата со редовни прегледи – размислете за упатување кај медицинска сестра практичар за срцева слабост.
Бисопролол (мг) ЗГОЛЕМУВАЊЕ НА ТИТРАЦИЈА
| недела | Доза (мг) |
|---|---|
| ПРВА НЕДЕЛА | 1.25 |
| ВТОРА НЕДЕЛА | 2.5 |
| ТРЕТА НЕДЕЛА | 3.75 |
| ПЕТТА НЕДЕЛА | 5 |
| ОСМА НЕДЕЛА | 7.5 |
| ДВАНАЕСЕТТА НЕДЕЛА | 10 |
Размислете за повратна титрација на дозата ако пациентот развие:
- • Симптоматска хипотензија
- • Асимптоматски систолен крвен притисок <90 mmHg
- • Брадикардија <50 отчукувања во минута
- • Респираторни симптоми
Третмани од втора линија
- • Антагонисти на алдостерон на пр. спиронолактон (K+ треба да биде помал од 6)
- • ARB во комбинација со ACEi
- • Хидралазин нитрат (особено ако се Африканци/Карипци и оние кои се нетолерантни на ACEi/ARB)
Третмани од трета линија
- • Срцева ресинхронизација
- • ICD – имплантирачки срцев дефибрилатор
- • КАБГ, уред за помош при лева вагина, трансплантација на срце
- • Дигоксин
- • Ивабрадин
- • Ентресто (Сакубитрил/Валсартан)
СПИРОНОЛАКТОН
- • Избегнувајте кај бубрежна инсуфициенција и/или дијабетична нефропатија
- • Следење на U&E на секои 6 месеци
- • Преполовете ја дозата ако K+ се зголеми помеѓу 5-5.9
- • СТОП ако K+ >6 или Cr >220
ИВАБРАДИН
- • НЕ СЕ КОРИСТИ ПРИ АРИТМИИ
- • Инхибитор на SA јазол
- • Пулсот мора да биде 75 или повеќе, синусен ритам
- • Се започнува само по 4 недели период на стабилизација на стандардна терапија
ДИГОКСИН
Рутинско мерење на нивоата на дигоксин не е потребно освен ако не се сомнева на токсичност, во кој случај, нивоата треба да се земат 8-12 часа по дозата. ВНИМАНИЕ Токсичноста може да се појави и при нормални нивоа на дигоксин.
Симптомите на токсичност вклучуваат:
- • Аритмија, анорексија, гадење, повраќање, дијареа
- • Конфузија, жолт вид, заматен вид, фотофобија
Кардијална ресинхронизација
Ги забрзува обете комори и Rt преткомората за да се подобри контракцијата
ЕПЛЕРЕНОН
- • Пациентите со акутен миокарден инфаркт и лева вишна васкуларна болест имаат корист од еплеренон (антагонист на алдостерон) по миокарден инфаркт, па затоа може да видите некои пациенти отпуштени на овој ден.
- • Може да се даде и ако пациентите развијат гинекомастија на спиронолактон
ЕНТРЕСТО (Сакубитрил/Валсартан)
- • Нова класа на лекови – ARNI (инхибитор на ангиотензин рецептор-неприлизин)
- • Инхибицијата на неприлизин влијае на способноста на натриуретичните пептиди да предизвикаат вазодилатација, а исто така го инхибира и ренин-ангиотензин системот и има антихипертрофичен ефект.
- • НЕ се користи со ACEI/ARB
ПРЕГЛЕД НА СРЦЕВА ИНСУЦИЈА (МОНИТОРИНГ)
- • Пулс, крвен притисок и ИТМ
- • ЕКГ
- • Ажурирање на NYHA класификацијата
- • Преглед на лекови, доделување дијагноза на образец за повторување
- • Совет за статус/престанок со пушење
- • Консумирање алкохол и советување
- • Модификација на липидите
- • Годишна вакцинација против грип и Пневмовакцинација
- • Крвни анализи според табелата за преглед на CDM во последните 12 месеци (CDM = управување со хронични заболувања)
- • Додај потсетување
ПАЛИЈАТИВНА НЕГА
- • Размислете за палијативна и крајна нега на животот кога е соодветно, обично кај пациенти со напредна срцева слабост со тековни симптоми и покрај оптималниот третман
- • Размислете за употреба на ниски дози на опиоиди, титрирани според ефектот, кај пациенти со диспнеја
ПРАВИЛА ЗА БОЛУДНИ ДЕНОВИ
Советувајте ги пациентите за следново:
Стомачните инфекции кои предизвикуваат повраќање и/или дијареја лесно можат да доведат до дехидратација. Дури и симптоми слични на грип, кашлица и настинка со треска може да доведат до дехидратација преку зголемено потење.
Кога сте дехидрирани, одредени лекови за срцева слабост можат да бидат штетни.
Овие лекови треба привремено да се прекинат за да се спречат последователни несакани ефекти.
Можете да ги продолжите овие лекови штом се чувствувате подобро
Лекови за прекин:
АЦЕи/АРБ/Диуретици/други антихипертензиви/НСАИЛ
Доколку симптомите продолжат повеќе од 2 дена, јавете се на лекар за повторна проценка.
Исто така
- • Избегнувајте премногу кофеин бидејќи тоа може да ве дехидрира
- • Продолжете да се мерите секојдневно за да му помогнете на вашиот специјалист за срцева слабост да ја прилагоди вашата терапија додека сте дехидрирани
- • Може да биде доволно малку и привремено да го зголемите внесот на течности за време на периодот на дехидратација, но вратете се на вообичаената дневна граница штом вашата состојба на дехидратација ќе се реши и следете ги упатствата на вашиот специјалист за срцева слабост.
- • Антиинфламаторни лекови што се издаваат без рецепт, како што се ибупрофен, диклофенак (на пр. Voltaren emulgel®) или напроксен, мора да се избегнуваат за лекување на треска или болка. Ацетаминофенот останува претпочитана опција во таква ситуација.
ПРЕДУПРЕДУВАЊЕ: Некои производи за настинка и грип што се продаваат без рецепт содржат антиинфламаторни состојки. Секогаш консултирајте се со вашиот фармацевт пред да користите вакви производи.
Што треба да направи лекарот:
- • Проценете го статусот на хидратација – јазик, тургор на кожата итн. – и направете мерење на крвниот притисок
- • Престанете со лекови: АЦЕ/АРБ/Диуретици/други антихипертензиви/НСАИЛ за 1-2 дена; продолжете со земање кога јадете и пиете нормално (NICE)
Ако симптомите продолжат повеќе од 2 дена
- • Продолжете да ги одложувате лековите
- • Правете некои мерења – тестостерон, пулс, крвен притисок, заситени кислородни нивоа
- • +/- Упатување во секундарна здравствена заштита
Знаци на дехидрација
БЛАГА дехидратација
- • Сува уста
- • Вртоглавица
- • Главоболка
ТЕШКА дехидратација
Исто така ги вклучува и горенаведените симптоми, плус…
- • Интензивна жед
- • Понизок крвен притисок од вообичаеното
- • Намален излез на урина и потемна урина
Мерете се дома
- • Исто време на ден
- • Ако тежината ↑ >2 кг за 3 дена – советувајте ↑ доза на диуретик и ↓ внес на течности
Потрошувачка на сол
- • Не надминувајте >6 грама дневно
- • Насочете го пациентот кон Британската фондација за срце + Британското диететско друштво.
Баланс на течности
При тешки симптоми ОГРАНИЧЕТЕ се на 1.5 – 2 литри дневно
Цигари исклучам
Поттикнување и поддршка на престанокот со пушење
Rượu
Држете се до препорачаните нивоа
Вежба
Редовна физичка активност со низок интензитет ако срцевата слабост е стабилна
КРАЈНА ФАЗА HF (Преземено од NICE & ASSIST 2023)
симптомите
Главни симптоми:
- • Отежнато дишење, упорна кашлица, болка при срцева исхемија, интензивен замор
- • Тешко ограничување на физичката активност и едем
Други симптоми:
- • Губење на апетит и гадење, запек
- • Депресија и анксиозност, несоница
управување со
- • Соработка со кардиолог + палијативна нега
- • Разговарајте рано за ПЛАНИРАЊЕ НА НАПРЕДНАТА НЕГА + ДНКПР
Предвидување на траекторијата на третманот
Може да биде тешко да се предвиди, но се базира на:
- • Чести приеми во болница: 3 или повеќе приеми во последните 12 месеци
- • Слаб одговор на рецепт, отежнато дишење (NYHA IV)
- • Присуство на срцева кахексија, ↓ серумски албумин
- • Прогресивна ↓ eGFR + хипотензија
- • Лош квалитет на живот + зависност од други за ADL
- • На домашен O2
КОРИСНИ ЛЕКОВИ ВО ПАЛИЈАЦИЈАТА:
Недостаток на воздух:
- • Ниска доза на ороморф/лоразепам/диазепам
- • Може да се користи GTN спреј, но е контраиндициран кај тешка аортна стеноза
Болка при срцева исхемија:
- • Морфин + нитрати
ДИЈАГНОСТИКА НА МОЗОЧЕН УДАР
Негувателите можат да ја користат алатката FAST за да ги проценат симптомите:
БРЗА Проценка
- • Fслабост на лицето – можат ли да се насмевнат, дали лицето им е спуштено?
- • AСлабост во мускулите – може ли лицето да ги крене двете раце?
- • Sпроблеми со говорот – можат ли да зборуваат јасно и да разберат што им кажувате?
- • Tвреме е да се јавам на 999
Диференцијали (MESH-D)
- • Mигра
- • Eпилепсија
- • Sепсис
- • Hхипогликемија
- • Други причини за Dелириум (алкохол, лекови, дехидратација, деменција, уринарни инфекции, лекувања на уринарниот тракт, лекувања на респираторна инсуфициенција, лекови и напреднат рак)
Ако се сомневате на мозочен удар
- • Прием во болница – јавете се на 999
- • Не давајте аспирин во исчекување на скенирање и можна тромболиза
ТИА - ПО ШТО СЕ РАЗЛИКУВА ОД МОЗОЧЕН УДАР
ТИА е краткотрајно блокирање на протокот на крв во дел од мозокот, 'рбетниот мозок или тенкиот слој ткиво во задниот дел од окото познат како мрежница. Ова блокирање може да предизвика привремени симптоми слични на мозочен удар.
Но, ТИА не ги оштетува мозочните клетки ниту предизвикува траен инвалидитет. По ова се разликува од обичниот мозочен удар.
ПРОЦЕНКА И МЕНАЏМЕНТ НА ТИА ВО ПРИМАРНАТА ЗАШТИТА
Проценка на ризикот од мозочен удар по ТИА со користење на ABCD2 скор
ABCD2 ТАБЕЛА НА РЕЗУЛТАТИ
| Компонента | Критериуми | Поени |
|---|---|---|
| A (Возраст) | ≥60 | 1 ТОЧКА |
| 0 ТОЧКА | ||
| B (БП) | > 140/90 | 1 ТОЧКА |
| C (Клинички карактеристики) | Еднострана слабост | 2 точки |
| Дисфазија | 1 ТОЧКА | |
| Други симптоми | 0 точки | |
| D (Времетраење на симптомите) | ≥ 60 минути | 2 точки |
| 10-59 минути | 1 ТОЧКА | |
| <10 минути | 0 ТОЧКА | |
| D2 (Дијабетес) | Да | 1 ТОЧКА |
| Не | 0 ТОЧКА |
NICE препорачува СИТЕ сомнителни преходни исхемични напади (ТИА) да се упатуваат без ABCD2 скор за стратификација на ризик.
Сепак, Брадфорд сè уште го користи ABCD2
Во Брадфорд, она што го правите зависи од ABCD2 резултатот и фреквенцијата на TIA.
Сомневање за ТИА и ABCD2 резултат ≥4 ИЛИ ≥2 ТИА во една недела
Упатете ја клиниката за ТИА користејќи го ажурираниот формулар (на ASSIST) и испратете го формуларот по факс што е можно поскоро, бидејќи им е потребна евалуација во рок од 24 часа. Можеби ќе има телефонски број што можете да го користите за разговор со дежурниот консултант.
Сомневање за TIA и ABCD2 резултат <4
Упатете се во клиниката за ТИА користејќи го ажурираниот формулар – треба да се прегледате во рок од 1 недела
Сомневање за ТИА се јавува по 1 недела
Упатете во клиника за ТИА – треба да се прегледа во рок од 1 недела од упатувањето.
Други важни работи за управување
- • Доколку симптомите продолжат во текот на целиот клинички преглед, испратете го пациентот на итна помош (можеби станува збор за мозочен удар!)
- • На сите пациенти со сомнителна ТИА треба да им се даде 300 мг аспирин веднаш а потоа продолжуваат како 75 mg дневно додека не бидат прегледани во клиниката за TIA. Исто така, може да понудат Клопидогрел 75 мг наместо аспирин – префериран избор во Брадфорд
- • Пациентите со ТИА треба не возам еден месец – или додека не се прегледа во клиниката за ТИА и не ви се каже поинаку – документирајте го овој совет
- • Сите сведоци на настанот треба да го придружуваат пациентот до клиниката
- • Доколку доживеете уште еден настан пред да бидете прегледани во клиниката за преходно исхемично исхемично заболување – одете на Итна помош
Критериуми за исклучување за клиника за TIA
- • Возраст <45 – упатете невролог
- • Губење на свеста
- • Водопади
- • Вртоглавица
- • Збунетост
- • Инконтиненција
- • Амнезија
- • Изолирана вртоглавица/диплопија/дизартрија
- • Сензорни симптоми ограничени на дел од еден екстремитет или лице
Потсетник за видовите превенција
Примарна превенција: Целта е да се спречи болеста пред таа да се појави. Примери: имунизација на луѓе, статини кај пациенти со висок QRISK, но без PMH на IHD.
Секундарна превенција: Целта е да се намали влијанието на веќе појавена болест. Примери: клопидогрел кај пациенти кои веќе имале мозочен удар, пациенти со ниска доза на аспирин кои веќе имале миокарден инфаркт.
Терцијарна превенција: Целта е да се ублажи влијанието на тековна болест што има трајни последици. Примери: програми за рехабилитација од срцев удар или мозочен удар, програми за управување со хронични заболувања
Примарна превенција на мозочен удар
- • Одржување на нормален крвен притисок
- • Ако QRISK >10%, разгледајте аторвастатин 20 mg (NICE) или 40 mg (BHH)
- • Доколку е познато дека имате ИСБ, тогаш управувањето со липидите го намалува ризикот од мозочен удар, Аторвастатин 80 мг
- • Сите пациенти со валвуларна срцева болест и атријална фибрилација треба да се земат предвид за варфарин/NOAC. Користете го CHA2DS2VASc скорот само за да ја одредите употребата на антикоагулантна терапија кај пациенти со невалвуларна атријална фибрилација.
- • Совети за здрав начин на живот – совети и третман за исхрана, алкохол, вежбање и откажување од пушење
Секундарна превенција на мозочен удар
т.е. спречување на лицата со висок ризик да го добијат
- • AF треба да се процени и третира со варфарин/NOAC
- • BP – треба да се одржува на <130/<80 (BHH) (освен ако немаат билатерална стеноза на коронарната артерија <150/90). Доколку е потребно, терапија за намалување на крвниот притисок
- • Сите пациенти со историја на Исхемичен мозочен удар треба да биде вклучено Клопидогрел во предност пред ниски дози на аспирин, бидејќи ова го намалува морталитетот од кардиоваскуларниот систем и рекурентниот мозочен удар
- • Пациентите со постисхемична CVA треба да добијат Аспирин и дипиридамол ако клопидогрелот не е толериран или е контраиндициран
- • Статини – на сите пациенти со историја на ТИА/исхемичен мозочен удар, без оглед на возраста, полот или нивото на холестерол, треба да им се даде Аторвастатин 80 мг
- • Пушењето престанок и совети за здрав начин на живот
- • Сите пациенти со неонеспособувачки мозочен удар или ТИА треба да се земат предвид за итна специјалистичка проценка - пациентите со ипсилатерална стеноза од висок степен имаат корист од каротидна ендартеректомија
ПРЕВЕНЦИЈА НА МОЗОЧЕН УДАР КАЈ АФ - CHA2DS2-VASc
| Код | Состојба | Поени |
|---|---|---|
| C | Конгестивна срцева слабост (или систолна дисфункција на левата комора) | 1 ТОЧКА |
| H | Хипертензија: крвен притисок постојано над 140/90 mmHg (или хипертензија третирана со лекови) | 1 ТОЧКА |
| A2 | Возраст ≥75 години | 2 точки |
| D | Дијабетес мелитус | 1 ТОЧКА |
| S2 | Претходен мозочен удар или ТИА или тромбоемболизам | 2 точки |
| V | Васкуларни заболувања (на пр. периферна артериска болест, миокарден инфаркт, аортна плака) | 1 ТОЧКА |
| A | Возраст 65-74 години | 1 ТОЧКА |
| Sc | Полова категорија (т.е. женски пол) | 1 ТОЧКА |
Максималниот резултат за CHA2DS2-VASc е 9 (не 10, како што може да се очекува од едноставно собирање на колоните, бидејќи максималниот резултат за возраста е 2 поени = 0 ако <65, 1 ако 65-74, 2 ако ≥75)
CHA2DS2-VASc скор и годишен ризик од мозочен удар
| Резултат | Проценетиот годишен ризик од мозочен удар | Ниво на ризик |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | НИСКИ РИЗИК |
| 1 | 0.5-1% | НИСКИ РИЗИК ЗА ЖЕНИ, НИСКИ-СРЕДЕН РИЗИК ЗА МАЖИ |
| 2 | 2-3% | НИСКИ МОД РИЗИК ЗА ЖЕНИ, МОД ВИСОК РИЗИК ЗА МАЖИ |
| 3 | 3-4% | УМЕРЕНО ВИСОК РИЗИК ЗА СИТЕ |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 или 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Важни белешки
- • Различни студии за мозочен удар велат различни работи за годишните стапки на ризик од мозочен удар врз основа на CHA2DS2VASc резултатот. Оваа табела покажува просек, но интервалите на доверба можат да бидат широки.
- • Стапките на мозочни удари варираат во зависност од условите на студијата (болница наспроти заедница), популацијата (испитување наспроти општа), етничката припадност итн.
- • Предвидливите способности на ризичните оценки за исхемичен мозочен удар кај пациенти со нарушена бубрежна функција се под знак прашалник
- • Антикоагулацијата во основа го намалува ризикот за околу 50%Значи, некој со годишна прогноза за ризик од мозочен удар од 4%, на антикоагулација, ќе има годишна прогноза за ризик од мозочен удар од 2%.
- • Ве молиме имајте предвид дека ставањето на некого на антикоагулантна терапија НЕ го елиминира годишниот ризик од мозочен удар - туку го намалува
- • Не заборавајте дека постои ризик од крварење со антикоагуланси од приближно 2-3% годишно. Некои од нив ќе се покажат како фатални – видете го HASBLED резултатот
- • Сите овие работи треба да му се објаснат на пациентот за да може да направи соодветен избор за себе како поединци
HAS-BLED SCORE ЗА ПРОЦЕНКА НА РИЗИК ОД ГОЛЕМО КРВАРЕЊЕ
| Код | Состојба | Поени |
|---|---|---|
| H | Хипертензија: (неконтролирана, систолен >160 mmHg) | 1 ТОЧКА |
| A | Абнормална бубрежна функција: дијализа, трансплантација, Cr >2.26 mg/dL или >200 µmol/L | 1 ТОЧКА |
| Абнормална функција на црниот дроб: цироза или билирубин >2 пати нормален или AST/ALT/AP >3 пати нормален | 1 ТОЧКА | |
| S | Мозочен удар: претходна историја на мозочен удар | 1 ТОЧКА |
| B | Крварење: претходно големо крварење или предиспозиција за крварење | 1 ТОЧКА |
| L | Лабилен INR: нестабилен или висок INR или време во терапевтски опсег <60% | 1 ТОЧКА |
| E | Постари лица: возраст >65 години | 1 ТОЧКА |
| D | Лекови – како што се антитромбоцитни агенси, SSRI, NSAIDs (т.е. предиспонираат кон крварење) | 1 ТОЧКА |
| Алкохол (≥ 8 пијалоци/неделно) | 1 ТОЧКА |
Пресметаниот HAS-BLED резултат е помеѓу 0 и 9
HAS-BLED скор и ризик од крварење
| Резултат | Крварење на 100 пациентски години |
|---|---|
| 0 | 1 крварење на 100 пациентски години |
| 1 | 1 крварење на 100 пациентски години |
| 2 | 2 крварења на 100 пациентски години |
| 3 | 4 крварења на 100 пациентски години |
| 4 | 9 крварења на 100 пациентски години |
| 5 | 10 крварења на 100 пациентски години |
| 6, 7, 8, 9 | Премногу ретко за да се утврди точниот ризик. Најверојатно над 10 проценти ќе крварат. |
HAS-BLED резултатот го проценува ризикот од големо крварење кај пациенти на антикоагулација за да се процени односот ризик-корист во грижата за атријална фибрилација.
Резултат од ≥3 означува „висок ризик“, но не мора да значи дека не може да се даде антикоагуланс, бидејќи некои фактори на ризик може да се модифицираат. Треба да се земат предвид алтернативи на антикоагулацијата: Пациентот е изложен на висок ризик од големо крварење.
ПОСТ ХЕМОРАГИЧЕН МОЗОЧЕН УДАР
- • Антитромбоцитни лекови не се препорачуваат освен ако ризикот од кардиоваскуларни заболувања е многу висок
- • Статините не се препорачуваат рутински
- • Препорачан е специјалистички совет
- • Намалување на крвниот притисок не е акутно, како кај исхемичен мозочен удар
НЕ ЗАБОРАВАЈТЕ НА КОДИРАЊЕ
- • Прочитај го кодот STROKE/TIA за QoF
- • Промовирање во листи со проблеми и резимеа
- • Користете соодветен S1 шаблон/ARDENS
- • Додадете повлекувања за годишен преглед на CDM
- • Доделување дијагноза на повторени шаблони за лекови
ГОДИШЕН ПРЕГЛЕД НА МОЗОЧЕН МОЗОК
Направете го следново:
- • Крв: U+E, HbA1C плус (ALT на 3 месеци само ако е нов или ако е променета дозата на статин)
- • БП: следете го протоколот за хипертензија
- • БМИ
- • Лекови: прашајте за усогласеност на лековите и несаканите ефекти, поместете ги датумите на прегледот, запишете го завршениот преглед на лековите
- • Скрининг за депресија
- • Работи поврзани со животниот стил: статус на пушење и совет за откажување од пушење, совет за алкохолизам
- • Податоци за старателот – потребна е дополнителна помош – прашајте го старателот како е работата
Не заборавајте…
- • Направете го сето ова со пополнување на образецот S1 (ARDENS)
- • Видете ја табелата за преглед на CDM
- • Медицинските сестри треба да го следат протоколот на клиниката предводена од медицински сестри
- • Додадете прегледани лекови и доделете дијагноза на соодветни повторени лекови
- • Вклучи го повикувањето на преместување
ВНИМАВАЈТЕ ДОКОЛКУ ЛДЛ ХОЛЕСТЕРОЛОТ Е НАВИСТИНА ВИСОК
Ако LDL-от кај пациентот е навистина висок, тогаш дали има FH (фамилијарна хиперхолестеролемија) со варијабилна пенетрација?
Во тој случај, всушност сме во разговор за секундарна превенција.
Класификацијата е важна бидејќи ја дефинира прогнозата и оптималниот третман - таа мора да се евидентира во сите случаи со користење на наведениот код за читање.
СТАТИНИ И НЕСРДЕВНИ ПРИДОБИВКИ
Статините можат да направат многу други корисни работи:
Васкуларни антиинфламаторни ефекти
Тие се васкуларни антиинфламаторни и може да го намалат ризикот од прием на интензивна нега ако сте имале Ковид-19, на пример (КСБ без статини го зголемија ризикот, но тоа не беше враќање на медијаната, тие беа корисни).
Анти-канцерогени својства
Антиканцерогените својства на статините се пронајдени кај различни видови на рак. Во голема данска кохорта, во споредба со пациенти кои никогаш не користеле статини, корисниците на статини покажале значително намалена смртност поврзана со рак кај 13 различни видови на рак, вклучувајќи го и ракот на дојка.
Неодамнешен напредок е имплицирањето на статините во потенцирањето на антитуморските имунолошки одговори кај ракот.
Во крајна линија
Поголемиот дел од луѓето во Велика Британија ќе умрат или од рак или од кардиоваскуларни заболувања, тогаш сигурно е доволно да се намали ризикот од едно од овие заболувања! (ПС Тие го намалуваат и ризикот од метастатско ширење)
А ШТО Е СО БОЛКИТЕ ВО МУСКУЛИТЕ СО СТАТИНИ
Болките во мускулите се малку посложени. Аторвастатинот и симвастатинот се полипофилни од росувастатинот и правастатинот (дали некој сериозно сè уште користи Правастатин???), но ова не изгледа како едноставно решение за болки во мускулите... само користете росувастатин.
Всушност, треба:
1. Секогаш почнувајте со аторвастатин
- • 40 мг примарна превенција
- • 80 мг секундарна превенција
2. Доколку имате мускулна болка, проверете го CPK и прекинете
Навистина треба да го провериме CPK, бидејќи ако е покачен, не треба повторно да се воведува статин. Исто така, ако е покачен, важно е повторно да се провери 4-6 недели подоцна, бидејќи ќе откриете дека оние чии нивоа не се должат на статини имаат покачени нивоа.
3. Ако CPK е прифатлив, почекајте 6-8 недели и видете дали болката ќе се смири.
(Најчесто тоа не прави никаква разлика бидејќи никогаш не бил статин на прво место)
Ако не, имаме 2 избори:
- • Опција А: Вратете го истиот статин, но титрирајте ја дозата до претходната доза во текот на неколку недели. Над 70% ќе можат да го земат претходниот статин без болки. Сепак, овој предлог обично наидува на доста директен одговор од нашите пациенти од Јоркшир, честопати повикувајќи се на нивните англосаксонски јазични корени!
- • Опција Б: Дајте им статин од другото семејство. Повеќето од нас во Велика Британија користат само аторвастатин и росувастатин - ова го олеснува животот; ако тие примале аторвастатин, дајте им росувастатин и обратно.
А ШТО Е СО ПАЦИЕНТИТЕ КОИ НЕ СЕ ЗАинтересирани за статини поради медиумите и печатот, а сакаат да пробаат растителни стероли како што се во маргаринот?
Но, што ако пациентот не сака статин поради претерано лошиот медиумски публицитет? Или што е со оние пациенти кои велат дека сакаат прво сами да го пробаат или со поприродни состојки како растителни стероли?
Примарна превенција
Дали некое лице кое прима примарна превенција сака да ја измени својата исхрана, тоа е негова работа. Статините имаат докази во контекст на примарна превенција, а сè друго е само препарат за излози, а во случајот со растителните стероли - како што се наоѓаат во маргаринот и јогуртот - многу скап препарат за излози!
Прехранбената индустрија создаде пазар од повеќе милиони фунти од желбата да го намали холестеролот. Студиите покажаа дека маргарините како што се Benecol и Flora pro.activ можат да го намалат нивото на штетни масти во крвта. Но, тие се и до четири пати поскапи од конвенционалните маргарини.
Тие често тврдат дека има намалување од 14-15% само по четири недели - но само ако пациентите користат доволно маст за да покријат четири кришки леб дневно!!!!
Подобар пристап
Доколку луѓето навистина сакаат да се справат со нивните липиди во рамките на примарна превенција, подобро ќе внимаваат на консумирањето алкохол и рафинирани јаглехидрати поголемиот дел од времето.
Секундарна превенција кај пациенти кои сè уште не се заинтересирани за статини
Секундарната превенција е потешка.
- • 1 од 4 луѓе умира веднаш од инфарктот, а ова повторно се влошува
- • Од оние кои ќе го преживеат почетниот акутен настан, речиси СИТЕ ќе умрат од васкуларни настани
Реалноста
Целиот нивен здравствен ризик е пред нив (па, тие сè уште не се мртви) и ако сакате да го намалите ризикот, земете ги таблетите и подобрете го вашиот животен стил. Да, промената на животниот стил ќе го намали ризикот, но ова е дополнително на лековите.
Ако пациентот одлучи да не зема лекови, тогаш тоа е негов избор, но важно е да разбере дека ризикот од понатамошни настани е зголемен. Толку е едноставно.
Аналогијата со противвоздушниот јакна
Ако сте пациент кој веќе имал срцев удар или друг кардиоваскуларен настан, тогаш сте во војна со кардиоваскуларни заболувања. Без разлика дали ви се допаѓа или не, сте влегле во огнената борба.
Да бидеш еден од среќниците што преживеале, на пример, срцев удар, е малку како куршум што ти ја погодил раката. Да бидеш на статини е малку како да имаш панцир.
Дали навистина сакаш да го симнеш знаејќи дека други куршуми се упатуваат кон тебе?
П.С. противпожарна јакна = јакна без ракави изработена од тешка ткаенина зајакната со метал или кевлар, која се носи како заштита од куршуми и шрапнели.
СОВЕТИ ЗА РАМАЗАН И ПОСТ ЗА КАРДИОВАСКУЛНИ ЗАБОЛУВАЊА
Постот е обврска за компетентни, здрави возрасни муслимани, иако постојат исклучоци. Многу од оние кои би можеле да побараат ослободување можеби сепак сакаат да постат. Важно е да се почитува ова, но препорачливо е да се започне со планирање 6-8 недели пред Рамазан за да се избегнат несакани исходи, на пр. самостојно прилагодување на лековите од страна на пациентот.
За рамазанскиот пост
Постот за време на Рамазан трае од зори до зајдисонце во период од 29 или 30 дена. Тој го следи лунарниот календар, па затоа се поместува за околу 10 дена понапред секоја година.
Луѓето што постат генерално јадат два оброка дневно: често помал оброк пред зори (сухур) и поголем по зајдисонце (ифтар). Не се внесуваат течности или храна во текот на дневните часови. Ова вклучува вода и повеќето лекови.
Кој е ослободен од пост?
- • Акутна или хронична болест
- • Патници
- • Бремена/дои*
- • Менструално/постпартално крварење
- • Деца
- • Ментално лошо/недостаток на капацитет
*Консензус на исламските научници дека е дозволено да не се пости ако постои закана од повреда на мајката/детето
Дозволени интервенции/лекови
- • Крвни тестови
- • Вакцинации
- • Инхалатори за астма*
- • Капки за уши*
- • Капки за очи
- • Трансдермални фластери
*Постојат различни мислења. Охрабрете ги пациентите да се обратат кај својот локален имам или кај BIMA за совет.
Дали треба да му советувам на мојот пациент да не пости?
BIMA има интерактивна алатка за семафори што помага да се класифицираат пациентите во низок/умерен ризик, висок ризик и многу висок ризик. www.britishima.org/Ramadan-compendium во поглавје 6.
Пациентите во двата повисоки нивоа треба да бидат советувани дека „не смеат да постат“ и „не треба да постат“, соодветно. Размислете за советување на овие пациенти да постат во пократките зимски месеци. Доколку инсистираат да постат, редовно следете ги и побарајте да бидат подготвени да го прекинат постот во случај на несакани ефекти.
V. ВИСОК РИЗИК – НЕ СМЕЕ ДА ПОСТИ
- • Напредна срцева слабост EF <35%
- • Тешка пулмонална хипертензија
ВИСОК РИЗИК – НЕ ТРЕБА ДА ПОСТИ
- • Лошо контролирана хипертензија
- • Неодамнешен АКС <6 недели
- • HOCM
- • Тешка валвуларна болест
- • Лошо контролирани аритмии
- • Имплантибилен кардиовертер дефибрилатор
НИСКИ РИЗИК – Индивидуална одлука
- • Стабилна хипертензија
- • Стабилна ангина
- • Блага срцева слабост
- • PPM (перманентен пејсмејкер)
- • СВТ/АФ
Го имаш ова! 💪
Запомнете: Не мора да бидете кардиолог за да обезбедите одлична кардиоваскуларна нега. Само треба да знаете кога да се грижите, кога да лекувате и кога да упатувате.
Верувајте им на вашите клинички вештини, користете ги достапните алатки (QRISK3, BNP, ЕКГ) и не двоумете се да побарате совет кога е потребно. Секоја интеракција со пациентот е можност за спречување на кардиоваскуларни заболувања - а тоа е неверојатно моќно.
Последна измена: ноември 2025 година | Врз основа на најновите упатства на NICE, ESC и SIGN
За практиканти од матични лекари од страна на обучувачи од матични лекари - правејќи ја кардиоваскуларната медицина достапна и практична