Клинички преглед од матичен лекар и CEPS

1. Пред да започнете: Број на RR (набљудувајте 30 секунди), SpO2 — направете ги овие пред да го допрете пациентот.Нормален RR 12–20. SpO2 ≥95% на воздух кај повеќето возрасни. Основните вредности за ХОББ може да бидат пониски — знајте ги вообичаените вредности на пациентот.
2. Општ преглед (крај на креветот): Дистрес? Употреба на помошни мускули? Централна цијаноза? Кахексија? Дишење со стиснати усни (ХОББ)? Употреба на кислород?Стоењето наназад и гледањето не чини ништо, а ви кажува многу. Пациент кој седи исправено, се наведнува напред и е вознемирен = ова не е рутински преглед.
3. Рацете: Пржени мускули (рак на белите дробови, бронхиектазии, белодробна фиброза), периферна цијаноза, клап со ретенција на CO₂ (астериксис - процени само ако енцефалопатија е загрижувачка).Кај матичен лекар, тресење на прстите со респираторни симптоми = итна клиничка снимка и веројатно упатување на втора светска војна. Не го забележувајте само тоа - дејствувајте според тоа.
4. Лице и врат: Централна цијаноза (погледнете го јазикот и мукозните мембрани, а не усните), девијација на трахеата (нежно палпирајте го супрастерналниот засек - отклонет кон колапс, подалеку од излив/тензионерски пневмоторакс).JVP во вратот: ако е покачен со отежнато дишење, помислете на пулмонале (ХОББ) или кардиоваскуларна причина.
5. Преглед на градниот кош: Церебровиден граден кош (ХОББ хиперинфлација), кифосколиоза (рестриктивен модел), лузни (торакотомија, VATS порти), меѓуребрена рецесија, абдоминален модел на дишење.Обликот на градниот кош раскажува приказна. Граден кош како буре и дишење со стиснати усни = ХОББ пред да го допрете пациентот.
6. Проширување: Рацете поставени рамно на долниот дел од градите постериорно (или антериорно), палците подигнати од кожата и спојувани на средната линија. Побарајте од пациентот длабоко да вдише. Намалена експанзија од едната страна = колапс, излив или консолидација на таа страна.Ја проценувате симетријата, а не количината на ширење. Двете страни треба да се движат подеднакво.
7. Ударни удари: Споредете ја секоја зона од страна до страна - врвови, горни, средни и долни зони антериорно и постериорно. Резонантна = нормална. Тапа = консолидација (солидна) или излив. Камениста тапа = излив. Хиперрезонантна = емфизем или пневмоторакс.Секогаш споредувајте симетрично — не одете до крај надолу од едната страна, па нагоре од другата.
8. Аускултација: Дијафрагма на стетоскоп. Слушајте во истите зони како и перкусијата. Везикуларно = нормално. Бронхијално = консолидација. Свирење во градите = опструкција на протокот на воздух (експираторно = опструктивно; инспираторно = фиксна опструкција). Крцкавици: фини = фиброза / ран белодробен едем; груби = секрети, инфекција. Плеврално триење = плеврит.Не заборавајте ги аксилите — патологијата на долниот лобус често најдобро се слуша латерално.
9. Доколку е релевантно: Врвен проток (астма/ХОББ — споредете со предвидениот и личниот најдобар резултат на пациентот). Слушајте ги белодробните бази ако се прашува за срцева слабост. Цервикални лимфни јазли ако се работи за туберкулоза или малигнитет.

• Измерени се RR и SpO₂ пред допирање на пациентот
• Инспектирано од крајот на креветот пред да се приближи
• Испитани раце (прсток, цијаноза)
• Проверено за централна цијаноза (јазик/мукозни мембрани)
• Проценета трахеална положба
• Инспектиран облик на градите и модел на дишење
• Проценета експанзија - билатерална и симетрична
• Систематски перкусирани — споредувајќи ги обете страни
• Аускултирани сите зони, вклучувајќи ги и аксилите
• Документиран врвен проток кај астма или ХОББ
• Јасно соопштени наоди до проценувачот/пациентот
• Прегледот вклучува RR, SpO₂ и сите позитивни наоди.

• Измерени објективни набљудувања (RR, SpO₂) пред допирање на пациентот
• Се повлекол и проверил пред да се приближи — направил намерни набљудувања
• Правилна техника за експанзија на градите (рамни раце, кренати палци на средната линија)
• Систематска перкусија со споредување на страните — правилно поставување на прстите, добра техника на резонанца
• Стетоскоп поставен директно на кожата (не преку облеката)
• Ги опфати сите зони, вклучувајќи ги и аксилите
• Правилно карактеризирани звуци на дишење и сите дополнителни звуци
• Интерпретирани наоди во клинички контекст (не само наведени)
• Комуницирав со пациентот во текот на целиот период
• Документацијата е точна и клинички релевантна
• Соодветен контекстуален избор (точен преглед за ова клиничко сценарио)

1. Пред да започнете — позиционирајте се под агол од 45°. JVP е проценет само на 45°. Ако го започнете пациентот да седи исправено, ќе го пропуштите.За аускултација на можен шум од митрална стеноза, подоцна ќе ви треба лев латерален декубитус. За шум од аортна регургитација, седете напред.
2. Општ преглед: Дистрес? Маларна црвенило (митрална стеноза - ретка, но класична)? Кушингоиден изглед? Кахектичен? Диспнеичен во мирување?
3. Рацете: Барабанести мускули (ендокардитис, цијанотична срцева болест), сплинтер хеморагии (ендокардитис - повеќекратни линеарни хеморагии под ноктите), периферна цијаноза, капиларно полнење (<2 секунди нормално), ксантоми (хиперлипидемија).Сплинтер хеморагии: неколку се обично трауматски; повеќекратни кај фебрилен пациент со шум = ендокардитис додека не се докаже спротивното.
4. Пулс: Радијално — фреквенција (броење 15 секунди × 4), ритам (редовен / редовно неправилен / неправилно неправилен). Карактер: проценете на каротидата доколку е релевантно — колапс (AR), бавно кревање (AS), гранување (задржување на CO₂, сепса), мал волумен (шок, AS). Радио-радијално одложување ако станува збор за аортна дисекција.Неправилно неправилно = AF сè додека не се докаже спротивното. Секогаш документирајте го ритамот, а не само ритамот.
5. Крвен притисок: Двете раце ако е нов наод, се работи за дисекција или коарктација. Документирајте која рака и позиција.Разлика >15 mmHg помеѓу рацете = проверете. При рутински преглед на хипертензијата, постојано користете ја раката со повисоко отчитување.
6. Лице: Ксантелазма (периорбитални масни наслаги — хиперлипидемија), корнеален аркус (хиперлипидемија ако е <50 години), централна цијаноза.
7. ЈВП: Со пациент под агол од 45°, идентификувајте внатрешна југуларна пулсација (медијално од стерноклеидомастоидот - пулсативна, непалпабилна, облитерирана со благ притисок). Измерете ја вертикалната висина од стерналниот агол. >3–4 см подигната = подигната ЈВП.Зголемен JVP при срцева слабост, срцева тампонада, опструкција на SVC, трикуспидална регургитација. Вежбајте го идентификувањето - тоа е еден од најнедоволно користените знаци кај матичниот лекар.
8. Прекордиумска инспекција: Лузни (стернотомија на средната линија = CABG/хирургија на валвулата, лева латерална = торакотомија), видливи пулсации, џеб на пејсмејкер (лев или десен инфраклавикуларен).
9. Апекс ритам: Лоцирајте со врвовите на прстите — нормално 5-тиот ICS, средна клавикуларна линија. Ако е поместено (надвор од MCL или под 5-тиот), укажува на кардиомегалија. Карактер: подигање = преоптоварување со притисок (AS, хипертензија); набивање/хипердинамично = преоптоварување со волумен (AR, MR, VSD).Ако не можете да го пронајдете ритамот на врвот, обидете се во левата латерална положба — таа го носи врвот напред.
10. Возбудувања и возбудувања: Лево парастернално подигање (рамна дланка, 3-ти-5-ти ICS лев стернален раб) = хипертрофија на десната комора. Треперење = палпабилен шум (≥степен 4).
11. Аускултација — 4 области:
    • Митрална: 5-та ICS, MCL — дијафрагма (и ѕвонче за татнеж на MS)
    • Трикуспид: 4-ти/5-ти ИКС, лева граница на стерналниот мускул
    • Белодробни: 2-ри ICS, лева граница на стерналниот дел
    • Аорта: 2-ри ICS, десна граница на стерналниот отвор
    Срцеви звуци: S1 = затворање на митрална/трикуспидална комора (почеток на систола). S2 = затворање на аортна/пулмонална комора (крај на систола). S3 (по S2) = срцева слабост или млада нормала. S4 (пред S1) = цврста некомплијантна комора (хипертензија, AS).
12. Ако се слушне шум: Оценете го (Левинова скала од 1–6), идентификувајте го времето (систолен/дијастолен), квалитетот (остро/меко/дувачко), зрачењето (аксила за МР; каротиди за АС). Седнете напред за АР (аортна регургитација), лево латерално за МС (митрална стеноза).
13. Периферен едем: Едем со вдлабнатини на глуждот и сакралниот дел (проверете го сакрумот кај пациенти кои се врзани за кревет). Степен: благ (само глуждови), умерен (до средината на листот), тежок (до коленото/надвор).
14. Белодробни бази: Аускултирајте ако се сомневате на срцева слабост - фини кркори бибазно.

• Пациентот е позициониран под агол од 45° пред да започне
• Испитани се обете раце (крцкави прсти, откршени парчиња, капиларно полнење)
• Правилно проценети пулсната фреквенција и ритамот
• Документиран крвен притисок (двете раце ако е индицирано)
• JVP проценет правилно на 45°
• Лоциран е врвниот удар — позиција и карактер забележани
• Проценети се левото парастернално подигање и треперење
• Сите 4 аускултациски области беа слушани
• Ако се слушне шум — степен, време, проценето зрачење
• Проценето едем на глуждот и сакралниот едем
• Белодробните бази се аускултираат доколку се сомневаме на срцева слабост
• Наоди документирани со специфични мерења и позиции

• Правилно позициониран пациент под агол од 45° пред да започне
• Техниката за проценка на JVP е точна — идентификуван точен крвен сад, правилно измерен
• Апексот е правилно лоциран — опишана позиција во ICS/MCL
• Користена е правилна техника за напрегања и треперења (дланка, правилна положба)
• Користена дијафрагма за звуци со висок тон, ѕвонче за ниски тонови (S3, MS)
• Ако шум — правилно градиран, темпиран и проценето зрачење
• Маневри што се користат соодветно за карактеризација на шумови
• Правилно идентификуван клинички контекст (на пр. шема на AS, шема на срцева слабост)
• Комуницираше со пациентот во текот на целиот преглед
• Документацијата е комплетна со сите мерења и обележја

1. Пред да започнете — поставете го пациентот рамно. Дозволена е една перница. Нозете не се прекрстени. Абдоменот е изложен од ксифистернумот до пубичната симфиза. Пациентот мора да биде опуштен - напнатиот пациент ја прави палпацијата бесмислена.Прашајте го пациентот да ви каже ако притискате некаде што боли - и гледајте го неговото лице, а не вашата рака, за време на палпацијата.
2. Општ преглед (од крајот на креветот): Жолтица? Кахексија? Абдоминална дистензија? Дали дистензијата е централна (асцит/цревна опструкција/дебелина) или локализирана? Лузните се видливи од тука?5-те F-а на дистензија: Масти, Течност (асцит), Гасови во цревата, Фекална столица, Фетус.
3. Периферни знаци на заболување на црниот дроб: Раце — леуконихија (хипоалбуминемија), коилонихија (недостаток на железо), Дупуитренова контрактура, палмарна еритема, астериксис (клеп — хепатална енцефалопатија). Лице/труп — жолтица на склерите, пајажинести невуси (>5 значајно на трупот), гинекомастија (кај мажи).Спајдер невуси: централна артериола со зрачни крвни садови на трупот, лицето, надлактиците. >5 + палмарна еритема = значајно заболување на црниот дроб додека не се докаже спротивното.
4. Абдоминален преглед — систематски преглед: Лузни (апендектомија [RIF], холецистектомија [RUQ/лапароскопски отвори], лапаротомија на средната линија), стоми (локација = индикација за тип), видлива перисталтика (интестинална опструкција кај слаби пациенти), шема на дистензија, проширени вени (caput medusae = портална хипертензија), хернии (побарајте од пациентот да закашла/да ја крене главата од перницата - набљудувајте ги сите места на хернија).
5. Палпација - прво лесна, потоа длабока. Секогаш почнувајте во квадрантот НАЈОДАЛЕКУ од болката. Користете ги рамните прсти, а не врвовите на прстите. Сите 9 региони или 4 квадранти. Барајте: заштита (волева или неволна), ригидност, осетливост од поврат (но наместо тоа користете нежна перкусија - помалку вознемирувачка), осетливост, маси.Набљудувајте го лицето на пациентот за време на палпацијата. Ако се згрчи или го задржи здивот кога ќе стигнете до болното место, ќе ја почувствувате мускулната напнатост дури и ако не каже ништо.
6. Органомегалија — црн дроб: Започнете во десната илијачна јама (можеби ќе пропуштите значително зголемен црн дроб ако започнете во RUQ). Поставете ја десната рака рамно, со прстите насочени нагоре. Побарајте од пациентот длабоко да вдиши - поместете ги прстите цефалично при издишување. Нормалниот црн дроб не е опиплив. Ако се почувствува: измерете го растојанието под ребрената граница (cm), опишете ја површината (мазна/неправилна), работ (остар/тап), конзистентноста, осетливоста.
7. Органомегалија — слезина: Започнете во десната илиачна јама (истата причина како и црниот дроб). Движете се дијагонално кон горниот лев квадрант со секое вдишување. Опипливо само кога е зголемено >2–3× нормално. Ако е зголемено: мерете од ребрениот раб, не може да се стигне над него (за разлика од левиот бубрег), тапо при перкусија, има медијален засек.Ако почувствувате маса во горниот лев квадрант и не можете да ја ставите раката над неа — тоа е слезина (или желудник). Ако можете да се искачите над неа — веројатно е бубрег.
8. Органомегалија — бубрези (балотемент): Ставете ја едната рака постериорно во слабината, а другата антериорно. Гласбоден лист: притиснете постериорно и прифатете го бубрегот додека отскокнува. Бубрезите се палпабилни само ако се зголемени. Десната е полесна (пониска). Разликувајте се од слезината: можете да стигнете над бубрегот, таа е резонантна на перкусија (цревата напред), се движи помалку со дишењето.
9. Ударни удари: Граници на црниот дроб (тапост над црниот дроб). Асцит: перкусирање од папокот кон надвор - тапи во слабините, резонантно централно. Ако е тапост во слабините: тестирање за поместување на тапоста (означете ја границата, завртете го пациентот, перкусирајте повторно - граничните поместувања се под влијание на гравитацијата ако е присутен асцит).
10. Аускултација: Цревни звуци на која било локација во тек на 30 секунди. Нормално = повремено гргорење. Отсутно = илеус (особено по операција, перитонитис). Ѕвонење / висок тон = интестинална опструкција. Шумови (над аорта, бубрежни артерии) доколку се клинички индицирани.
11. Ингвинални хернии: Побарајте од пациентот да закашла и да ја прегледа/палпира ингвиналната регија. Импулс на кашлица = хернија. Редуцибилна = турнете назад, побарајте од пациентот да стане, повторно закашлајте. Доколку е релевантно: разликувајте директен (директно низ Хеселбаховиот триаголник) од индиректен (следи по ингвиналниот канал - латерално на епигастричните садови).
12. Секогаш споменувајте: „Нормално би го завршил овој преглед со PR преглед.“ - и биди подготвен да направиш еден доколку е индицирано.

• Пациентот е рамно на земја со една перница, абдоменот е соодветно изложен
• Инспектирано од крајот на креветот пред да се приближи
• Проверени периферни стигмати на заболување на црниот дроб (раце, лице, труп)
• Абдоменот е целосно прегледан пред палпација
• Палпацијата започна подалеку од областа на болка
• И лесната и длабоката палпација се изведуваат систематски
• Црниот дроб се чувствува почнувајќи од RIF - движено со инспирација
• Слезината се чувствува почнувајќи од RIF — се движи кон LUQ
• Бубрезите се испитуваат доколку е релевантно
• Извршена перкусија - граници на црниот дроб и поместување на тапоста доколку е индицирано
• Аускултирани цревни звуци
• Проценети се отворите на хернијата
• Споменат или извршен ПР преглед

• Пациентот е правилно позициониран и соодветно изложен
• Барав периферни знаци пред да го допрам абдоменот
• Систематска техника на палпација — точен притисок, опфатени сите региони
• Почнав со палпација подалеку од болката — го набљудував лицето на пациентот
• Правилна техника за црн дроб (започен RIF, поместен со инспирација)
• Правилна техника за слезина (започнат RIF, поместен дијагонално)
• Перкусија што се користи соодветно за обележување на органите и тестирање за асцит
• Секоја маса целосно карактеризирана (локација, големина, конзистентност, мобилност, осетливост)
• PR прегледот е соодветно обработен (изведен или соодветно индициран)
• Комуницирав со пациентот во текот на целиот процес — објаснив секој чекор
• Документацијата е комплетна и ги вклучува сите позитивни и клинички релевантни негативни наоди

Започнете со три скрининг прашања:

1. „Дали имате болка или вкочанетост во мускулите, зглобовите или грбот?“
2. „Можеш ли целосно да се облечеш без тешкотии?“
3. „Можеш ли да се качуваш и симнуваш по скалите без тешкотии?“

Потоа набљудувајте:

За кој било специфичен зглоб, користете го ГЛЕДАЈ — ЧУВСТВУВАЈ — ДВИЖИ СЕ рамка:

Клучни клинички карактеристики — воспалителна наспроти механичка болка во грбот

Преглед на 'рбетот - што да барате

Поврзани екстра-спинални карактеристики (прашај и погледни)

Гледај — Почувствувај — Движи се

Специјални тестови (матичен лекар со интерес за MSK)

• Набљудувана положба на телото и положба на главата од напред и од страна
• Палпирани спинозни процеси на средната линија за деформација на чекор или осетливост
• Проценети се сите 5 движења имајќи ги предвид нормалните опсези
• Прашан за зрачење во рака/дланка (дерматом)
• Извршено е спурлинг доколку се сомнева на радикулопатија
• Проверени рефлекси на горните екстремитети и стисок доколку се сомнева на радикулопатија
• Поточно прашани за симптоми на црвено знаме (мочен меур, билатерална слабост, одење)

• Систематски ги процени сите рамнини на движење
• Правилно протолкувана ограничена ротација во клинички контекст
• Извршен и правилно протолкуван Сперлингов тест
• Препознаена потреба од невролошка проценка на горните екстремитети заедно со преглед на вратот
• Карактеристиките на црвено знаме се посебно документирани
• Јасно соопштена дијагноза и итност

Гледај — Почувствувај — Движи се

Специјални тестови

• Набљудувано одење и порамнување на 'рбетот од напред, од страна и одзади
• Проценета е напредна флексија и проверка на грпка на реброто за структурна сколиоза
• Модифициран Шоберов тест се изведува ако мобилноста на 'рбетот е намалена
• Направен е SLR и документиран е аголен + репродукција на симптоми
• Мапирана дерматомска дистрибуција на болка (L4, L5, S1)
• Проверени се моќта, рефлексите и сензацијата на долните екстремитети доколку се сомнева на радикулопатија
• Прашања поврзани со Cauda equina (мочен меур, дебело црево, седлова анестезија)

• Систематска проценка на 'рбетот - не само SLR во изолација
• Правилно интерпретиран SLR агол и шема на болка во ногата
• Клинички се разликува механичка од воспалителна болка во грбот
• Црвените знамиња на Cauda equina се посебно проверени и документирани
• Неврологија на долните екстремитети соодветна на клиничкото прашање
• Соодветно управување кое е соопштено, вклучувајќи го и нивото на итност

Гледај — Почувствувај — Движи се

Специјални тестови

• Испитан од напред и одзади - забележано мускулно трошење и асиметрија
• Палпиран ACJ, субакромијален простор и биципитален жлеб
• Проценето болно крило 60–120°
• Надворешна ротација проценета со лактот на страна (скрининг на замрзнато рамо)
• Хокинс-Кенеди и/или Нир се изведуваат доколку се сомнева на импинџмент.
• Тест на празна конзерва се изведува ако се сомневаме на кинење на ротаторната манжетна
• Скапуларен ритам забележан за време на абдукција

• Правилно идентификувана локација на болка во лакот (60–120 наспроти крајниот опсег наспроти целиот опсег)
• Правилно изведена и протолкувана Хокинс-Кенеди
• Препознатлив импиџмент од кинење на ротаторната манжетна од замрзнато рамо
• Палпирани точни анатомски обележја
• Јасно комуницирана дијагноза и план за управување

Гледај — Почувствувај — Движи се

Специјални тестови

• Инспектиран агол на носење и олекранон бурса
• Палпирани латерални и медијални епикондили одделно
• Проценето целосно проширување — забележано ако е ограничено
• Проценка на пронацијата и супинацијата
• Козенов тест се изведува ако се сомнева на латерален епикондилитис
• Улнарниот нерв е палпиран кај медијалниот епикондил ако има медијални симптоми

• Правилно разликување на латералниот од медијалниот епикондилитис
• Правилно извршен и интерпретиран Козенов тест
• Забележана загуба на екстензија како индикатор за зглобен излив
• Разгледано и скринирано за зафатеност на улнарниот нерв
• Доставен план за управување, вклучувајќи совети за модификација на активностите

Гледај — Почувствувај — Движи се

Специјални тестови

• Инспектирани се и дорзалните и палмарните површини
• Забележани се кои зглобови се вклучени — MCP, PIP, DIP, CMC (моделот укажува на дијагноза)
• Извршен е MCP тест за стискање
• Измерен опсег на движење на зглобот
• Проценето исцрпување на тенарот и хипотенарот
• Фален и Тинел се изведуваат доколку се сомневаме на CTS.
• Анатомска кутија за тутун палпирана ако падне со радијална болка во зглобот
• Ноктите се прегледани за псоријатични промени

• Правилно идентификуван модел на дистрибуција на зглобовите и поврзан со дијагнозата
• Правилно ги изведе Фален и Тинел
• Објективно проценета сила на зафат
• Анатомска кутија за тутун се проценува доколку е клинички индицирана
• Поврзани наоди со дијагностичкиот модел и планот за управување

Гледај — Почувствувај — Движи се

Специјални тестови

• Забележан е одење - забележан е Тренделенбургов модел
• Измерени должини на нозете (вистинити и привидни)
• Голем трохантер палпиран за чувствителност
• Прво се проценува внатрешната ротација — споредено билатерално
• Томас тест се изведува ако се сомнева на деформитет на фиксна флексија
• FABER тест направен за скрининг на колкот и SIJ
• Разлика во болката во препоните наспроти латералната наспроти задната болка во колкот

• Целна проценка на одењето — правилно идентификуван образец
• Томас тестот е правилно извршен со елиминирана лордоза
• Внатрешната ротација е проценета и идентификувана како ран маркер за остеоартритис
• Локацијата на болката е правилно интерпретирана (препони = зглоб; латерални = бурзитис/тендинопатија)
• Јасно комуницирани критериуми за упатување и менаџмент

Гледај — Почувствувај — Движи се

Специјални тестови

• Проценето е усогласувањето и откриениот излив (двата методи)
• Исцрпеност на квадрицепсите мерена и споредена билатерално
• Медијалните и латералните зглобни линии се палпираат одделно
• Целосно тестирано проширување — забележано ако е ограничено
• Мекмареј настапил доколку се сомневало за кинење на менискусот
• Лахманов тест се изведува ако се сомневаме за повреда на предниот вкрстен лигамент (ACL).
• Тестирана е стабилноста на колатералниот лигамент

• Правилно детектиран излив со користење на соодветна техника за големина
• Правилно локализирана осетливост на зглобната линија
• Мекмареј изведе правилно - разлика помеѓу клик и болка
• Лахман е претпочитан во однос на предниот фиока — извршен правилно.
• Соодветно соопштена дијагноза, итност и потреба од снимање

Гледај — Почувствувај — Движи се

Специјални тестови

• Проценето порамнување на лакот и задниот дел од стапалото при стоење и без носење тежина
• Палпирани коскени обележја (малеоли, навикуларни, 5-та база на MT)
• Правилата на Отава се применуваат ако има историја на повреди
• Ахиловата тетива се палпира за задебелување и чувствителност
• Томпсон тест се изведува ако се сомневаме на руптура на Ахиловата крива.
• Палпирана вметнување на плантарната фасција во петицата
• MTP стискање се изведува ако се сомневаме на воспалителен артритис

• Правилно применети правила од Отава и документирано образложение
• Томпсон тестот е правилно извршен — резултатот е правилно интерпретиран
• Клинички различна од руптура на Ахиловата тетива
• Идентификуван модел на гихт наспроти воспалителен наспроти механички артритис
• Применета е соодветна итност — руптурата на Ахиловата локализација е упатена истиот ден.
• Јасно комуницирана дијагноза и план за управување

1. Позиција — стоејќи прво. Побарајте од пациентот да стане. Многу скротални абнормалности (варикоцела, ингвинална хернија) се поочигледни при стоење и исчезнуваат кога лежат. Потоа ќе го замолите да легне за детална палпација.Секогаш прво проверете стоејќи. Варикоцела која е присутна само стоејќи ќе биде целосно пропуштена ако започнете со пациентот во лежечка положба.
2. Инспекција (стоечка):
   • Пенис: состојба на кожата, фимоза (неповлекувачка кожичка), положба на меатусот (хипоспадија/еписпадија), какви било лезии, чиреви или исцедок.
   • Скротум: кожа (еритем = епидидимо-орхитис; задебелена/кафеава = хронично воспаление), големина и симетрија (левата нормално виси пониско од десната - ова е нормално), видливи маси
   • Побарајте од пациентот да закашла: ингвинален оток што се појавува со кашлица = хернија (забелешка: може да се појави и во скротумот кај индиректна хернија)
3. Палпација на секој тестис (стоење, потоа потврдување во лежење): Користете го палецот и првите два прста во нежна бимануелна техника. За секој тестис процените:
   • големина: Нормален возрасен тестис е приближно 4 см по должината на оската
   • Доследност: Цврсто, но малку гумено (како тврдо варено јајце без лушпа)
   • Површина: Мазна и униформна — секоја неправилност е загрижувачка
   • Нежност: Нормалните тестиси се малку осетливи на цврст притисок
   Секогаш палпирајте ги двата тестиси. Асиметријата во конзистентноста е клучен наод - еден цврст мазен тестис и еден со неправилна тврда површина = упатете итно.
4. Епидидимис (од секоја страна): Лежи постеролатерално од тестисот — цврста, издолжена структура слична на врвка. Нормалниот епидидимис е мазен и малку осетлив. Осетливост + топлина = епидидимитис. Мазна цврста сферична структура одвоена од тестисот = епидидимална циста (честа, бенигна).Епидидимисот е ПОСТЕРИОРЕН од тестисот. Ако почувствувате грутка и не можете да кажете дали е епидидимис или тестис - веројатно е потребно снимање. „Надминете го“: ако јасно можете да ја одвоите грутката од тестисот, веројатно е епидидимална. Ако е неразделна од тестисот = рак додека не се докаже спротивното.
5. Сперматична врвца: Трага од секој тестис нагоре низ ингвиналниот канал. Нормално: мазна, цврста 'рбетна врвца. „Вреќа со црви“ во 'рбетната врвца (полошо стоење, подобро лежење, се зголемува со Валсалва) = варикоцела. Забелешка: левата варикоцела е честа (левата тестикуларна вена се дренира под прав агол во левата бубрежна вена); нова деснострана варикоцела = да се испита (може да укаже на опструкција на IVC или десната бубрежна вена).
6. Транс-илуминација — за било каков оток на скротумот: Во затемнета просторија, поставете фенерче (пенкало или телефон) зад отокот.
   • Трансилуминира (свети црвено/розово) = исполнето со течност: хидроцела, сперматоцела
   • НЕ транслуминира = цврста содржина: тумор, хематоцела, епидидимо-орхитис
   Хидроцела го опкружува тестисот — тестисот често е непалпабилен во него. Транс-илуминацијата е лесна и трае 30 секунди. Нема изговор да не се направи кога има оток на скротумот.
7. Ингвинална регија: Палпација за лимфаденопатија (дренажа од тестисите преку парааорталните јазли, не ингвинална - но пенилната/скроталната патологија се дренира во ингвиналните јазли). Проценка на ингвинална хернија доколку е индицирана.

• Согласноста е експлицитно документирана
• Присутен придружник — име и улога документирани
• Пациентот прегледан прво стоејќи,
• Извршен е преглед на пенисот, скротумот и ингвиналната регија
• Палпирани се двата тестиса одделно (големина, конзистенција, површина, осетливост)
• Палпирани се двата епидидимиди
• Сперматичните врвци се проценуваат билатерално
• Импулсот на кашлица е проценет за хернија
• Транс-илуминација извршена за било каков оток
• Јасно разграничена интратестикуларна од екстратестикуларна било каква маса
• Проценети ингвинални лимфни јазли
• Соодветна итност е доставена за какво било сомнително откритие

• Управувана согласност и професионално и експлицитно придружување
• Прегледан пациент прво стоејќи — не само во лежечка положба
• Правилна бимануелна техника на палпација (палец + 2 прста)
• Правилно лоциран и палпиран епидидимис (позадинска положба)
• Проценета сперматична врвка и идентификувана абнормалност, доколку е присутна
• Транс-илуминацијата е правилно извршена ако е присутен оток
• Правилно утврдено дали масата била интра- или екстратестикуларна
• Соодветна безбедносна мрежа и демонстрирана итност за секое сомнително откритие
• Комуницирав со пациентот во текот на целиот процес на соодветен јазик
• Документацијата е комплетна и вклучува анатомска прецизност

1. позиција: Дорзална положба — пациентот е полулегнат (не е целосно рамно), со споени стапала и раздвоени колена. Алтернативно, лева латерална (Симсова) положба за тешки прегледи. Соодветно драпиран — изложете само она што е потребно.Добар извор на светлина е од суштинско значење. Насочете го директно кон интроитусот. Не можете правилно да прегледате при слаба светлина.
2. Надворешна инспекција: Преглед на вулвата — состојба на кожата (атрофија, плаки од лихен склерозус, чиреви, кондиломи), лабијални абнормалности, област на бартолинови жлезди (оток во 4 и 8 часот = Бартолинова циста/апсцес), уретрален отвор (пролапс, карункул, исцедок).Не брзајте покрај надворешниот преглед. Во оваа фаза се видливи лихен склерозус, вулвална интраепителна неоплазија и генитални брадавици.
3. Спекулумско испитување:
   • Држете го Кусковиот спекулум со сечилата вертикално (рачката свртена надолу), прво ставете го под агол од 45° (насочен кон задниот дел), а потоа ротирајте го во хоризонтална положба додека се движите напред.
   • Откако целосно ќе се вметнат, отворете ги сечилата и пронајдете го грлото на матката.
   • Ако грлото на матката е тешко да се визуелизира: замолете ја пациентката да стави стиснати тупаници под задникот - ова ја навалува карлицата и го става грлото на матката на виделина.
   • Преглед на грлото на матката: боја (розова = нормална; сина/виолетова = бременост), отвор (отворен/затворен), ектропион (црвеникава површина околу отворот - цилиндричен епител, чест, обично бениген), ерозии, полипи, контактно крварење (доколку се допре)
   • Исцедок: опишете ја бојата, конзистенцијата, мирисот. Мукопурулентно = инфекција (кламидија, гонореја). Сличен на урда = кандида. Нападувачки, рибен = бактериска вагина.
   • Земете примероци доколку е потребно (брис, HVS, ендоцервикален брис) пред да го извадите.
   • При повлекување: полека отворете ги сечилата малку и проверете ги вагиналните ѕидови додека ги отстранувате (барајќи пролапс, лезии)
4. Бимануелен карличен преглед:
   • Ставете ракавици и нанесете лубрикант на база на вода
   • Вметнете го показалецот и средниот прст на доминантната рака во вагината, со дланката свртена нагоре
   • Надворешна рака (недоминантна) поставена на долниот дел од стомакот, нежно притискајќи навнатре
   • Внатрешните прсти ја креваат матката кон надворешната рака
5. Бимануелно — прво проценете го грлото на матката: Допрете го грлото на матката со внатрешните прсти — положба (предна/задна), конзистенција (цврста = нормална; мека = бременост, фиброиди). Потоа нежно поместете го грлото на матката од една на друга страна — ова е тест за осетливост при движење на грлото на матката (CMT). Секоја болка при ова движење = позитивна CMT = значаен наод.CMT се нарекува и „знак на лустер“ - пациентите со тежок PID можат да скокнат од масата кога ќе го тестирате ова. Тестирајте го нежно. Документирајте го експлицитно.
6. Бимануелно — проценка на матката: Со внатрешните прсти под грлото на матката и надворешната рака притискајќи надолу, донесете ја матката помеѓу двете раце. Проценете: големина (нормална = 7–8 см, споредете со круша), форма (правилна или неправилна = фиброиди), конзистентност, подвижност (слободно подвижна наспроти фиксна = ендометриоза/PID адхезии), осетливост.Антевертирана матка (најчеста): лесно се напипа. Ретровертирана (20% нормално): лежи кон сакрумот и може да биде потешко да се напипа антериорно - обидете се да ја напипате постериорно со внатрешните прсти. Не е патолошка.
7. Бимануелен — аднекси: Поместете ги внатрешните прсти латерално во секој форникс. Притиснете ја надворешната рака во соодветната илијачна јама. Проценете ја секоја страна: јајниците и јајцеводите нормално не се палпираат. Секоја палпирана аднексална маса или осетливост = абнормална. Билатерална аднексална осетливост + CMT = PID додека не се докаже спротивното.
8. Заврши: Нежно повлечете ги прстите. Понудете му на пациентот марамчиња. Објаснете ги наодите на соодветен јазик. Веднаш документирајте.

• Добиена и документирана експлицитна усна согласност
• Придружник — име и улога документирани
• Добар извор на светлина поставен пред позиционирање на пациентот
• Опремата е подготвена ПРЕД пациентот да се соблече
• Преглед на надворешните гениталии пред вметнување на спекулум
• Спекулум загреан во вода (НЕ е лубрикант ако се земаат примероци)
• Цервиксот е целосно визуелизиран — опишани се отворот, исцедокот и површината
• Потребните примероци се земени правилно
• Вагиналните ѕидови се прегледуваат при повлекување на спекулум
• Бимануелно изведено по отстранување на спекулумот
• Чувствителност при движење на грлото на матката, СПЕЦИЈАЛНО тестирана и документирана
• Карактеризација на матката (големина, положба, осетливост, подвижност)
• И двете аднекси оценети
• На пациентот му беа понудени ткива, а наодите беа објаснети на соодветен јазик.

• Согласност и придружба управувани професионално и експлицитно
• Опрема подготвена пред пациентот да се соблече (без брзање на средина од прегледот)
• Техниката на вметнување на спекулум е точна — точен агол, отворена во вистинско време
• Цервиксот е правилно идентификуван и целосно визуелизиран
• Вагиналните ѕидови се прегледуваат при повлекување
• Точна бимануелна техника — внатрешна рака со дланка нагоре, надворешна рака активна
• CMT специфично тестиран — резултатот е документиран (позитивен или негативен)
• Матка карактеризирана со соодветни термини (големина, положба, подвижност, осетливост)
• И двете аднекси се оценети - не само едната страна
• Чувствително комуницирав со пациентот во текот на секој чекор
• Наоди интерпретирани во клинички контекст и соодветно дејствувани врз основа на нив
• Документацијата е комплетна, вклучувајќи ги сите позитивни и негативни наоди.

1. Инспекција — Позиција 1: Седете исправено, со рацете покрај телото. Барајте: симетрија (мала асиметрија е нормална; значајна промена од вообичаената не е), промена на големината, обликот, промени на кожата (еритем, пеа д'портокалова боја, вдлабнатини, улцерации), промени на брадавиците (инверзија - забележете дали е долгогодишна или нова, егзема/Паџетова болест, исцедок).Peau d'orange (кожа што личи на кора од портокал) = лимфедем на кожата од блокирани лимфни садови = основен карцином додека не се докаже спротивното.
2. Инспекција — Позиција 2: Рацете цврсто притиснати на колковите. Ова го контрахира големиот пекторалис, нагласувајќи какво било врзување или вдлабнување на кожата што се наоѓа над неа од длабок тумор. Побарајте асиметрични вдлабнатини или набори што не се видливи во мирување.
3. Инспекција — Позиција 3: Рацете кренати над главата. Повторно се бара врзување на кожата или брадавицата што станува видливо кога кожата е истегната. Исто така, се открива патологија на долниот пол.
4. Палпација — позиционирање на пациентот: Побарајте од пациентот да легне наназад под агол од 45°, со ипсилатералната рака подигната зад главата. Ова ја израмнува градата со ѕидот на градниот кош и ја прави палпацијата многу попрецизна.Никогаш не прегледувајте пациент во седечка положба - градите висат од ѕидот на градниот кош и лесно се пропуштаат грутките. Раката мора да биде зад главата за прегледот да биде значаен.
5. Палпација — техника: Користете ги рамните перничиња на прстите (не врвовите на прстите), со нежни, но цврсти кружни движења. Држете ги прстите рамно притиснати на ѕидот на градниот кош. Работете систематски низ сите области:
   • Горен надворешен квадрант (најчеста локација за рак на дојка) + аксиларна опашка
   • Горен внатрешен квадрант
   • Долен внатрешен квадрант
   • Долен надворешен квадрант
   • Субареоларна област (под брадавицата)
   Аксиларната опашка (опашката на Спенс) се протега во аксилата. Не заборавајте ја - таа содржи ткиво на дојка и е место за грутки.
6. Ако се најде грутка — целосно окарактеризирајте ја:
   • Мапа на: Кој квадрант, растојание од брадавицата, позиција на часовникот
   • големина: Проценете во см користејќи прсти/линијар
   • Форма: Тркалезна, овална, неправилна
   • Доследност: Меко, цврсто, тврдо
   • Површина: Мазна, неправилна, нодуларна
   • Граници: Добро дефинирано наспроти лошо дефинирано / нејасно
   • Мобилност: Мобилен наспроти фиксиран на кожата погоре или на длабоките ткива подолу
   • Врзување на кожата: Побарајте од пациентот да ја крене раката - дали кожата се вдлабнува над грутката?
   • Нежност: Забелешка, но бенигните грутки можат да бидат осетливи, а малигните често не се.
7. Преглед на брадавици: Проверете за инверзија (прашајте дали е нова), егзема, улцерација, Паџетова болест (промена на брадавицата слична на егзема = упатете). Нежно истиснете: користете по два прста од секоја рака поставени од двете страни на ареолата и притиснете кон брадавицата. Документирајте: каква било боја на исцедок (бистар, млечен, зелен/кафеав = не е загрижувачки; крвав = упатете).
8. Аксиларни лимфни јазли: Побарајте од пациентот да ја потпре раката на вашата подлактица (опушта аксилата). Ставете ја раката во врвот на аксилата и палпирајте ги сите четири аксиларни групи:
   • Апикална (длабоко во аксилата — горна)
   • Преден / пекторален (по должината на предниот аксиларен преклоп)
   • Заден / субскапуларен (по должината на задниот преклоп)
   • Латерален / хумерален (по должината на горниот хумерус)
9. Супраклавикуларна јама: Стоејќи или седејќи зад пациентот, палпирајте ги обете супраклавикуларни фоси. Секој цврст јазол овде со ипсилатерална грутка во дојката = метастатско ширење.
10. Повторете за другата дојка. Билатерален преглед е секогаш потребен.

• Експлицитна согласност и документирано придружно лице
• Инспекција извршена во сите ТРИ позиции (рацете од страна, дланките на колковите, кренати раце)
• Пациентот е правилно позициониран за палпација (45°, раката зад главата)
• Се користат перничиња од прсти (не врвови на прсти)
• Систематска палпација која ги опфаќа СИТЕ квадранти, вклучувајќи ја и аксиларната опашка
• Палпирана субареоларна област
• Брадавицата е прегледана и нежно истисната
• Палпирани аксиларни лимфни јазли (сите четири групи)
• Супраклавикуларните јами се палпираат билатерално
• Извршен билатерален преглед (двете дојки)
• Секоја грутка целосно карактеризирана (место, големина, облик, конзистентност, граници, мобилност, врзување)
• Соодветна итност е доставена за какво било сомнително откритие

• Сите три инспекциски позиции се користат систематски
• Пациентот е правилно позициониран за палпација (раката зад главата, не е рамна или седи)
• Правилна техника на палпација (рамни перничиња на прстите, кружни движења, систематски)
• Аксиларна опашка специфично палпирана
• Инспекција на брадавиците и нежно изразување на видот
• Техника на аксиларни лимфни јазли со точна метода (поддржана рака, сите четири групи)
• Супраклавикуларните јами се проценуваат билатерално
• Доколку се најде грутка: целосно карактеризирана со користење на сите дескриптори, тестирана е кожна поврзаност.
• Наведен клинички впечаток и соопштен е соодветен упат/заштитна мрежа
• Чувствително комуницирав со пациентот во текот на целиот процес
• Документацијата е комплетна, прецизна и го поддржува клиничкото донесување одлуки

1. инспекција: Исцрпеност (LMN), фасцикулации (LMN, особено MND), абнормално држење на телото, тремор во мирување (Паркинсонова болест) наспроти интенционен тремор (церебеларен).
2. Тон: Горни екстремитети — тркалање на зглобот и лактот. Долни екстремитети — пасивно тркалање на коленото/колкот. Зголемена (спастична/ригидна) наспроти намалена (млитав). Ригидност на запчаникот (Паркинсонова болест) — се чувствува како запчаник за време на пасивно движење.
3. Моќност: Тест на отпор, степенување со користење на MRC скала (0–5). Горни екстремитети: апстракција на рамото, флексија/екстензија на лактот, екстензија на зглобот, екстензија на прстите, апстракција на прстите. Долни екстремитети: флексија на колкот, флексија/екстензија на коленото, дорзифлексија на глуждот, плантарфлексија.Пирамидален (UMN) модел на слабост: абдуктори на рамото, екстензори на лактот, екстензори на зглобот на раката во рацете; флексори на колкот, флексори на коленото, дорзифлексори на глуждот во нозете.
4. Рефлекси: Бицепс (C5/6), трицепс (C7), супинатор (C5/6), колено (L3/4), глужд (S1). Плантарен рефлекс (удар од табанот на стапалото латерално до медијално — нормално = флексорни прсти; екстензор = умнутна секреција). Отсутни рефлекси = лева умнутна секреција или тешка умнутна секреција во акутна фаза.
5. Координација: Тест со прст и нос (церебеларен = интенционен тремор, покажување наназад). Тест со пети и потколеница. Дисдијадохокинеза (брзо наизменични движења).
6. Сензација (доколку е релевантно): Лесен допир, боцкање со игла, чувство за вибрации (виљушка за штимање на коскената испакнатина), проприоцепција. Моделот на губење ја води дијагнозата: ракавица и чорап = периферна невропатија; дерматом = нервен корен; хемитело = централен.
7. Одење: Набљудувајте го пациентот како оди. Хемиплегично одење (циркумдукција, раката држена во флексија - UMN). Одење со спуштање на стапалото/чекорење (LMN, заеднички перонеален нерв). Атаксично одење со широка основа (церебеларно). Фестинантно одење (Паркинсонова болест). Анталгично одење (мускулно-скелетно).

• Испитување насочено кон клиничкото прашање од анамнезата
• Инспекција за слабеење, фасцикулации, држење на телото, тремор
• Тонот е правилно проценет (техника на пасивно тркалање)
• Моќност оценета со MRC скала и снимена
• Рефлексите се тестирани — и плантарниот одговор е правилно предизвикан
• Тестирана координација (прст-нос и/или петица-потколеница)
• Забележан од
• Сензација тестирана доколку е клинички индицирана
• Правилно идентификуван модел на UMN наспроти LMN
• Наоди поврзани со дијагнозата и клиничкиот план

• Прегледот беше насочен кон клиничкото сценарио, наместо да се изведува рутински.
• Техника за правилна проценка на тонот — пасивно, опуштено движење на екстремитетите
• Правилна техника за тестирање на моќност и MRC оценување
• Правилна рефлексна техника — соодветен тетивен удар со чекан, правилна положба
• Плантарен одговор правилно изведен и протолкуван
• Правилно идентификуван модел на UMN наспроти LMN од наодите
• Одењето е забележано и правилно карактеризирано
• Јасно соопштени наоди и дијагноза со соодветни следни чекори
• Документацијата точно ги одразува наодите и клиничкото расудување

1. Визуелна острина: Снеленова карта на 6 метри (или картичка за вид во близина). Секое око посебно, со очила/контакти доколку се носат. Запишете како 6/6, 6/9, 6/18 итн. (6/6 = нормално). Доколку картата не е достапна: броете прсти, детектирајте движење на раката, перцепирајте светлина.
2. Ученици: Големина, симетрија, реакција на светлина (директна и консензуална). Тест со замавнувачка ламба за RAPD (релативен аферентен пупиларен дефект - зеницата се шири кога ќе ја замавнете ламбата кон неа = лезија на оптичкиот нерв од таа страна).
3. Движења на очите: „Следи го мојот прст.“ Покријте ги сите насоки на погледот - хоризонтални и вертикални. Барајте: диплопија, нистагмус (ритмично треперење на очите), откажување на конјугираниот поглед (парализа на кранијалниот нерв - III, IV, VI).
4. Визуелни полиња (конфронтација): Седнете спроти пациентот со испружена рака. Споредете го вашето видно поле. Донесете го прстот што се движи однадвор конвнатре - пациентот треба да каже кога ќе го види. Тестирајте четири квадранти на секое око. Само груб скрининг - идентификува големи дефекти на полето.
5. Надворешно око: Конјуктива (црвена, бледа), склера (жолтица, еписклеритис/склеритис), рожница (улкуси, аркус), очни капаци (ентропион, ектропион, птоза, оток на очните капаци).

1. Подгответе ја просторијата: Намалете ги светлата — не целосно темни, само послаби од вообичаеното. Ова малку ја шири зеницата и ви дава поголем прозорец за работа. Не можете соодветно да прегледате непроширена зеница на силна светлина.Кај матичните лекари, за прегледи на очите кај дијабетичари се користат формални капки за дилатација (тропикамид). За општа проценка, затемнувањето на просторијата е обично доволно.
2. Поставете го офталмоскопот: Вклучете го. Поставете го бројчаникот на нула (0) - ова се фокусира на еметропични (нормални) очи. Ако пациентот е многу кратковид (миоп), ротирајте го бројчаникот во минус (црвени броеви). Ако е многу далекувид (хиперметропичен), во плус (зелени/црни броеви). Започнете од нула и прилагодете по потреба.Бројчаникот го прилагодува фокусот — НЕ ја менува осветленоста. Користете го за да ја доведете мрежницата во остар фокус за секој пациент.
3. Кое око да се користи — секогаш се совпаѓа: За да го прегледате ДЕСНОТО око на пациентот, користете го ВАШЕТО десно око и држете го офталмоскопот во ДЕСНАТА рака. За да го прегледате нивното ЛЕВО, користете го ЛЕВОТО око и левата рака. Ова ви овозможува да се приближите без да удирате со главите.На почетокот ова ќе ви изгледа неприродно ако сте деснак. Вежбајте ги обете страни.
4. Почетна позиција и агол: Застанете приближно 30 см од пациентот. Пристапете од околу 15° странично (не право нагоре). Свртете ја светлината кон зеницата - треба да видите светло портокалово светло низ зеницата. Ова е црвен рефлексОтсутен црвен рефлекс = густа катаракта, крварење во стаклестото тело или ретинобластом (кај дете - итно упатување).
5. Влезете полека и следете ги садовите: Откако ќе го видите црвениот рефлекс, полека приближете се додека ја држите светлината на зеницата. Како што се приближувате неколку сантиметри, ќе почнете да гледате детали за мрежницата. Следете го крвниот сад кон оптичкиот диск - садовите се спојуваат на дискот како спици на тркало. Дискот е обично назален (кон носот).
6. Прво проверете го оптичкиот диск: Дискот е бледо розов/кремаст круг. Проценете:
   • Боја: Нормално = розова. Бледо = оптичка атрофија (МС, глауком, компресија)
   • Маргини: Нормално = остро. Заматено/нејасно = едем на папилата (зголемен интракранијален притисок - итно)
   • Сооднос чаша-диск: Нормално = <0.5. Голема чашка = сомневање за глауком
7. Следете ги бродовите: Проследете ги артериите и вените до секој квадрант. Артерии: потесни, посветло црвени. Вени: пошироки, потемни. Барајте: AV рез (артерија што ја компресира вената на премин = хипертензија), сребрени жици (артериите изгледаат светли/рефлектираат = хипертензија), хеморагии, ексудати.
8. Барајте хеморагии и ексудати:
   • Точкести/размачкани хеморагии: Мали кружни = дијабетес (микроаневризми)
   • Крварење од пламен: Површинско, ширење = хипертензија, CRVO
   • Тврди ексудати: Светло жолти, остри рабови = липидни наслаги кај дијабетес/хипертензија
   • Меки ексудати („дамки од памук“): Меки бели = инфаркт на слојот на нервните влакна (дијабетес, хипертензија)
9. Проверете ја макулата: Побарајте од пациентот да гледа директно во светлината. Макулата е веднаш темпорална (кон увото) од дискот. Изгледа малку потемна. Макуларната дегенерација се појавува како друзени (жолти наслаги) или промени на пигментот.

• Собата е затемнета пред да започне
• Користено е правилно споредување на очите (десно око со десно око, лево со лево)
• Црвениот рефлекс е проверен пред вселување
• Оптички диск пронајден и проценет (боја, маргини, чашка)
• Следеа крвните садови - се бараа хеморагии и ексудати
• Проценета макула (од пациентот се бара да погледне кон светлината)
• Проценка на визуелната острина и зениците
• Наодите се правилно интерпретирани и документирани
• Соодветна итност препознаена за едем на папилата или отсуство на црвен рефлекс

• Затемнете ја просторијата соодветно пред да започнете
• Користена е правилна техника на усогласување на очите
• Правилно проценет црвен рефлекс
• Доволно блиску до пациентот за да се видат деталите на дискот
• Правилно идентификуван и опишан оптички диск
• Следени крвни садови и идентификувани секаква патологија
• Правилно протолкувани наоди — степен на ретинопатија доколку е присутна
• Соопштени наоди до пациентот на разбирлив јазик
• Препознаена клиничка итност на едем на папилата, доколку е присутен

1. Изберете ја вистинската големина на спекулумот: Уши за возрасни — користете го најголемиот спекулум кој удобно се вклопува. Помалите спекулуми ја намалуваат видливоста. Држете домет на располагање.
2. Позиционирајте го пациентот: Седејќи, малку навалувајќи ја главата од вас. Кај децата - главата навалена на страна, родителот го држи детето.Никогаш не форсирајте го спекулумот. Ако каналот е многу тесен или отечен, забележете ја границата на видливоста и не туркајте низ болка.
3. Исправете го ушниот канал — насоката е важна:
   • Возрасни: Повлечете го надворешното уво (pinna) горе и назад со вашата недоминантна рака. Ова го исправа каналот за возрасни во облик на S.
   • Деца под ~7 години: Повлечете ја пунџата директно назад или малку надолу. Каналот на новороденчето се искривува различно.
   Овој чекор е најчесто прескокнуван - и најважен. Без него гледате во ѕидот на каналот, а не во ушното тапанче.
4. Вметнете нежно: Држејќи го отоскопот како пенкало (освен ако не сте обучени на места како Лидс - каде што го држите наопаку, што е побезбедна техника), потпрете ја раката (или малиот прст со техниката наопаку) на главата на пациентот за да не се помести спекулумот подлабоко. Вметнете го под мал агол надолу и напред. Треба да го видите ушниот канал - тунел обложен со кожа. Напредувајте полека додека не се појави тапанчето.
5. Што да погледнете откако ќе го видите тапанчето (тимпаничната мембрана): Погледнете го упатството за толкување подолу.

1. Надворешна инспекција: Оток, асиметрија, промена на кожата над носот.
2. Предна риноскопија (со употреба на отоскоп или наменски спекулум): Наклонете ја главата малку назад. Користете голем спекулум. Подигнете го врвот на носот за да видите во внатрешноста на секоја ноздра. Внимавајте на: положба на носната преграда (девијација?), кубинати (зголемени/отечени - бледи и едематозни кај алергиски ринитис, црвени кај заразен), полипи (бледи, месести, маси слични на грозје што го блокираат носниот премин), исцедок (воден = алергија, мукопурулентно = инфекција, еднострано = туѓо тело кај дете или тумор).
3. Проверете ја проодноста: Побарајте од пациентот наизменично да ја затвори устата и да дише низ секоја ноздра — проценете го протокот на воздух.

1. позиција: Добра светлина (фенерче со пенкало). Побарајте од пациентот да се отвори широко и да каже „ааа“ - ова го спушта јазикот и го отвора орофаринксот.
2. Тонзили и орофаринкс: Барајте: големина на тонзиларните површини (степен I–IV), еритем, ексудат (бели дамки на крајниците = бактериски тонзилитис наспроти вирусен), гној во тонзиларните крипти, девијација на увулата (тонзиларно грло = перитонзиларен апсцес, увулата е турната на спротивната страна).
3. Јазик и под на устата: Забележете ја секоја улцерација (аптозни улцери — бенигни; перзистентни безболни улцери >3 недели = упатување од 2 WW), облога, бледило.
4. Критериуми за Centor / FeverPAIN во пракса: Се користи за насочување на одлуката за антибиотици за болно грло. ТрескаБОЛКА резултат ≥4: размислете за антибиотици. Центор резултат ≥3: поверојатна е стрептококна инфекција.

• Правилно употребено влечење на ушната врвца (горе-назад кај возрасни, назад/долу кај деца)
• Испитани се обете уши
• Опишана ТМ (боја, светлосен рефлекс, интегритет, позиција)
• Восок забележан ако го попречува погледот
• Се врши преглед на нос доколку се присутни симптоми
• Преглед на грлото со соодветна светлина
• Проценети се крајниците, увулата и задниот орофаринкс
• Препознаени црвени знамиња (стридор, поместување на увулата, перзистентен улкус)

• Правилна техника на отоскопирање — соодветен спекулум, правилно вадење на отокот
• Користена техника на рака со потпора — безбедно вметнување на спекулум
• ТМ е правилно идентификувана и наодите се точно опишани
• Правилно разликување на нормалната ТМ од AOM, OME или перфорација
• Систематска проценка на грлото - крајници, увула, заден ѕид
• Соодветна употреба на критериумите FeverPAIN/Centor при проценка на грлото
• Наоди со црвено знаме препознаени со соодветна итност

1. Соодветна експозиција и осветлување: Прегледајте на добро светло. Прегледајте ја целата област — не гледајте само во лезијата кон која покажува пациентот. Проверете ја регионалната кожа за сателитски лезии.
2. Карактеризирајте ја лезијата — користете ја рамката ABCDE:
   A — Асиметрија

   Неправилна форма - едната половина не ја отсликува другата

   Б — Граница

   Нерамни, засечени или заматени рабови

   C — Боја

   Варијација во рамките на лезијата - мешана кафеава, црна, црвена, бела

   D — Дијаметар

   >6 мм — но меланомите можат да бидат помали

   Е — Еволуција

   Промена со текот на времето - најважната карактеристика кај GP

3. Исто така, оценете: Место (изложено на сонце?), големина (мерете во мм), површина (мазна/рапава/улцерирана/крвари), елевација (рамна/издигната/нодуларна/педоносна), околна кожа (еритем, сателитски лезии, индурација).
4. Опишете го типот на примарна лезија: Макула (рамна, само промена на бојата), папула (<5 мм подигната), плака (>5 мм подигната со рамен врв), нодул (длабоко подигнат), везикула (мала исполнета со течност), була (голема исполнета со течност), пустула (гној), уртикарија), чир (губење на кожата).
5. Регионални лимфни јазли: Палпирајте ги релевантните дренирачки лимфни јазли ако се сомневате на малигнитет. Меланом на грбот → аксиларни јазли. Меланом на ногата → ингвинални јазли.

• Испитана лезија при добро осветлување со соодветна експозиција
• ABCDE рамка применета на која било пигментирана лезија
• Големина измерена во мм
• Проверени се околните кожни и сателитски лезии
• Историјата на еволуцијата е прашана дали веќе не е во историјата
• Палпација на регионални лимфни јазли доколку се сомневате на малигнитет.
• Критериумите на NICE 2WW се применети правилно
• Лезијата е фотографирана за евиденција доколку е несигурна или упатена

• Користен е систематски ABCDE пристап — не само „изгледа добро“
• Околните кожни и сателитски лезии се посебно проверени
• Историјата на еволуцијата е конкретно прашана за
• Правилно диференцирани бенигни од сомнителни појави
• Применета е соодветна итност кај сомнителните наоди
• Документацијата е прецизна и ја поддржува клиничката одлука

1. Согласност и придружник: Експлицитна усна согласност. Името и улогата на придружникот се документирани. Објаснете: „Ќе направам ректален преглед - нежно ќе ставам еден прст во вашиот заден канал. Ќе бидам што е можно побрз и веднаш ќе застанам ако ме замолите.“
2. позиција: Лева латерална положба (пациентот на левата страна, колената свиткани кон градите — „како топка“). Ова е стандардна положба за матичен лекар. Дорзална литотомија (на грб) е алтернатива.Левата странична положба е обично поудобна за пациентот и му овозможува добар пристап на испитувачот. Осигурајте се дека пациентот е соодветно облечен - изложете само она што ви е потребно.
3. Прво, надворешна инспекција: Пред да го вметнете прстот, погледнете ја перианалната кожа. Барајте: кожни ознаки (хемороиди, Кронова болест), надворешни хемороиди (сина/виолетова), фисури (болна пукнатина во 6 или 12 часот - пациентот може да се згрчи само при преглед), отвори на фистула, кондиломи (брадавици), еритем, улцерација.
4. Подмачкајте обилно: Нанесете гел за подмачкување на показалецот со ракавица. Соодветното подмачкување е поудобно за пациентот и го прави прегледот поинформативен - сувиот преглед создава лажен отпор.
5. Вметнување: Поставете го врвот на вашиот подмачкан показалец на аналниот раб. Побарајте од пациентот полека да издишува. Додека издишува и се опушта, нежно притискајте додека сфинктерот не се опушти и вашиот прст не влезе внатре. НЕ туркајте го отпорот.Ако пациентот се напне, застанете, смирете го и побарајте го повторно да издише. Никогаш не влегувајте на сила. Ако влегувањето е невозможно поради болка - застанете, документирајте и разгледајте ја пукнатината или аналната стеноза.
6. Проценка на тонусот на сфинктерот: Нормален тон = цврст отпор околу прстот, но не е болен. Намален тон = лабав сфинктер (невролошка причина, претходна операција, акушерска повреда). Зголемен тон = хипертонија (пукнатина, анксиозност, инфекција).
7. Ротирајте систематски: Ротирајте го прстот за 360° за да ја процените ректалната слузница во сите правци. Напипајте за: маси (тврди, неправилни = загриженост за карцином), осетливост (преден = простатитис или карлична патологија), неправилност на мукозата.
8. Проценка на простатата (машки пациенти): Напипајте напред. Нормална простата: мазна, гумена, дволобна со централен сулкус, не е болна. Абнормални наоди - видете ја табелата подолу.Не можете со сигурност да ја процените целата простата преку ректумот - само задната површина. Нормалниот PR не го исклучува ракот на простата. PSA е комплементарен.
9. Повлечете ја и проверете ја ракавицата: Забелешка: боја на столицата (нормална кафеава, црна = мелена, светло црвена = крварење од долниот гастроинтестинален тракт), крв (свежа црвена = хемороиди/пукнатини/рак), слуз. Експлицитно документирајте ги наодите од ракавиците.

• Експлицитна согласност и документирано придружно лице
• Пациент во лева латерална положба, соодветно драпиран
• Надворешен преглед извршен пред вметнување
• Применето е обилно подмачкување
• Проценето и документирано тонус на сфинктерот
• Целосна ротација од 360° на прстот — оценета мукоза
• Проценка на простатата кај машки пациенти (доколку е индицирано)
• Ракавицата е проверена при повлекување - документирана е боја, крв, слуз
• Преземени се соодветни мерки за абнормални наоди на простата

• Согласност и придружба се управуваат професионално
• Надворешен преглед извршен пред вметнување
• Правилна техника на вметнување — бавно, со издишување на пациентот
• Тонот на сфинктерот правилно е проценет и опишан
• Простатата е правилно карактеризирана ако е проценета
• Ракавицата е проверена и наодите се документирани
• Комуницираше чувствително во текот на целиот процес
• Соодветна итност за сомнителни наоди

1. Цервикални лимфни јазли (најчесто проценувани кај матичен лекар): Стоејќи зад пациентот. Користете ги двете раце истовремено — споредете ги страните. Систематски опипувајте ги јазлите: субментални (под брадата), субмандибуларни, предни цервикални (преден триаголник), задни цервикални (заден триаголник), преаурикуларни, постаурикуларни, окципитални, супраклавикуларни.Супраклавикуларна фоса: палпирајте со главата на пациентот малку навалена кон вас — го опушта SCM. Тврд јазол во левата супраклавикуларна фоса (Вирхов јазол / знак на Троазие) = гастричен или абдоминален малигнитет додека не се докаже спротивното.
2. Аксиларни лимфни јазли: Потпрете ја раката на пациентот на вашата. Ставете ја раката во чашка и ставете ја во врвот на аксилата. Спуштете ги прстите по медијалниот ѕид. Палпирајте ги сите групи: апикална (во куполата), предна (пекторална), задна (субскапуларна), латерална (по должината на хумерусот), централна.
3. Ингвинални лимфни јазли: Хоризонтален ланец (долж ингвиналниот лигамент - дренира долен екстремитет, перианална кожа, надворешни гениталии). Вертикален ланец (долж голема сафенска вена). Обрнете внимание дали е површен или длабок.
4. Карактеризирајте го секој опиплив јазол:
   • големина: во см
   • Доследност: меко и чувствително (реактивно/инфективно) наспроти цврсто (лимфом) наспроти тврдо и фиксирано (метастатски карцином)
   • Мобилност: мобилен наспроти врзан/матиран
   • Нежност: осетлив = реактивен/инфекција; неосетлив = лимфом или малигнитет
   • Број и дистрибуција: еден регион = локална причина; повеќе региони = системска причина

1. инспекција: Застанете напред. Побарајте од пациентот да голта (дајте му чаша вода). Нормалната тироидна жлезда не е видлива. Гушавоста се движи при голтање - ова го разликува отокот на вратот на тироидната жлезда од оној што не е предизвикан од тироидната жлезда.
2. Палпација: Застанете зад пациентот. Ставете ги двете раце околу вратот, со врвовите на прстите да се среќаваат во средната линија. Идентификувајте го истмусот (веднаш под 'рскавицата на тироидната жлезда). Почувствувајте го секој лобус странично од трахеата. Побарајте од пациентот повторно да голта - почувствувајте како жлездата се движи под вашите прсти.Оток на тироидната жлезда што не се движи при голтање веројатно не е тироидна жлезда - земете го предвид лимфниот јазол, дермоидна циста или друга грутка на вратот.
3. Карактеризирајте ја жлездата: Дифузно зголемување (гушавост) наспроти мултинодуларно наспроти единечно јазолче. Болна осетливост (тироидитис) наспроти неболна осетливост. Ретростернална екстензија (не може да се стигне под жлездата).
4. Трахеална девијација: Дали трахеата е централна? Многу голема тироидна жлезда или ретростернална екстензија може да ја девијацира трахеата.
5. Аускултација: Ако има дифузна гушавост — поставете го ѕвончето од стетоскопот врз жлездата. Шум = зголемена васкуларност = Грејвсова болест (тиреотоксикоза).
6. Знаци на дисфункција на тироидната жлезда:
   • Хипертироидизам: Фин тремор (раце), топли влажни дланки, тахикардија, заостанување на очниот капак, ретракција на очниот капак, егзофталмус (Грејвсов)
   • Хипотироидизам: Сува кожа, брадикардија, периорбитален едем, сува коса, бавни релаксирачки рефлекси

1. Набљудувајте пред да допрете — општиот впечаток: Општо однесување (будно и интерактивно наспроти апатично и неактивно), како родителот го држи детето, работа на дишењето од другата страна на собата, боја на кожа (розова наспроти бледа наспроти шарена наспроти цијанотична), хидратација (вдлабнати очи, суви мукозни мембрани, тургор на кожата), очигледен стрес или отсуство на него.Дете кое ве гледа, посегнува по предмети и комуницира со родителот, многу е малку веројатно дека ќе биде сериозно болно. Дете кое зјапа празно и не реагира на стимулација е црвено светло пред да измерите нешто.
2. Витални знаци — секогаш: Температура, пулс, респираторна фреквенција (броење цели 30 секунди - референтните опсези значително варираат во зависност од возраста), сатурација на кислород (нормално ≥95% во собен воздух за која било возраст), време на полнење на капиларите (притиснете на градната коска или челото 5 секунди - нормално <2 секунди).NICE упатството за трескавична болест (семафор) систематски ги користи овие набљудувања. Запознајте ги црвените и килибарните карактеристики за тахикардија и тахипнеја специфична за возраста - тие се разликуваат од праговите за возрасни.
3. Фонтанела (доколку е соодветна за возраста — под ~18 месеци): Со детето исправено и мирно, нежно палпирајте ја предната фонтанела. Испакнатост = зголемен интракранијален притисок. Вдлабнатост = дехидрација. Нормално = рамно и меко.
4. Уши и грло: Доколку се сомнева на инфекција на горните дишни патишта — отоскопија (обете уши), преглед на грлото (крајници, ексудат, црвенило, положба на увулата). Кај децата, прегледот на увото бара влечење на ушната школка право назад, а не нагоре и назад.
5. Градите: Респираторната фреквенција се пресметува при инспекција. Тежина на рецесијата: субкостална, меѓуребрена, стернална. Аускултирајте ги обете страни - влез на воздух (еднаков или намален), свирење во градите (експираторен = бронхиолитис/астма), кркорење (консолидација). Заситеноста на кислородот го потврдува клиничкиот впечаток.
6. Абдомен: Доколку има болки во стомакот, повраќање или гастроентеролошки симптоми — инспекција, лесна палпација во сите квадранти. Забелешка: чувство на затегнатост, осетливост, органомегалија. Почнете подалеку од местото на болка.
7. Проценка на осип: Доколку е присутен осип — опишете ја морфологијата, дистрибуцијата, бледеењето. Тест со чашка (цврсто притиснете го стаклото на осипот): бледеење = обично бенигно (вирусен егзантем, уртикарија); не бледеење = менингококна болест додека не се докаже спротивното → 999 веднаш.Петехијален или пурпурен осип што не бледнее е педијатриска итна состојба. Не чекајте повеќе информации. Јавете се на 999 и администрирајте IM бензилпеницилин доколку е достапен и не е контраиндициран.
8. Експлицитно документирајте ги негативните резултати со црвено знаме: Кај здраво дете, документирајте го отсуството на клучни знаци на опасност: „без кркорење, без тешка рецесија, без осип што не бледнее, будност и интерактивност, капиларно полнење <2 секунди, сатурации 98% на воздух“. Ова го штити детето и вас.

• Општиот изглед се проценува од вратата пред да се приближи
• Целосни витални знаци, вклучувајќи RR (цели 30 секунди), температура, HR, SpO₂, CRT
• Фонтанела се проценува ако е под ~18 месеци
• Преглед на уши и грло доколку се појават респираторни/ОРЛ симптоми
• Гради - работа на дишење, сериозност на рецесија, аускултација
• Осип проценет со тамблер тест доколку е присутен
• Негативните резултати со црвено знаме се документирани експлицитно
• Разгледани се карактеристиките на NICE семафорот
• Заштитна мрежа дадена на родителот - специфична, временски ограничена, јасна

• Проценка на општиот изглед на детето пред пристапување — ова се користеше за калибрирање на прегледот
• Виталните знаци се правилно измерени имајќи ги предвид референтните опсези соодветни на возраста
• Правилно извршен тест на тумбер ако е присутен осип и интерпретиран резултат
• Правилно карактеризирана сериозност (блага/умерена/тешка) врз основа на наодите
• Карактеристики со црвено знаме, конкретно документирани (позитивни или негативни)
• Заштитна мрежа специфична за родителите, временски ограничена и акциона
• Комуникацијата со родителот е јасна и смирувачка или соодветно итна

1. Проверете ги обете нозе додека пациентот лежи рамно:
   • Боја: Розова = нормална. Бледа = намалено артериско снабдување. Темна/цијаноза = венска конгестија или критична исхемија. Црвена/кафеава пигментација = хронична венска болест (таложење на хемосидерин)
   • Промени на кожата: Губење на косата на дорзумот на стапалото и долниот дел од ногата = хронична артериска инсуфициенција. Липодерматосклероза (дрвенеста, индурирана кожа над медијалниот маллеолус) = хронична венска болест
   • Чирови: Место, големина, основа, раб, длабочина. Артериски улкуси: издупчени, болни, бледа/некротична основа, на точки на притисок (прсти, петици, латерален малелеолус). Венски улкуси: неправилен раб, плитка, лигава/гранулирана основа, медијална област на гама (над медијалниот малелеолус). Невропатски улкуси: безболни, точки на притисок, поврзани со периферна невропатија.
   • Проширени вени: Дистрибуција (долга сафенска наспроти кратка сафенска територија), сите поврзани промени на кожата
   • Отекување: Едем — симетричен (срцева/венска/хипоалбуминемија) наспроти асиметричен (ДВТ, целулитис, лимфедем)
2. Проценете ја температурата: Дорзумот на вашата рака, споредувајќи ги двата екстремитети од дистално до проксимално. Студените стапала со изразен температурен градиент на одредено ниво укажуваат на периферна артериска болест со оклузија на тоа ниво.
3. Време на капиларно полнење: Притиснете го прстот на ногата или прстот 5 секунди. Нормално: <2 секунди. Продолжено = намалена периферна перфузија (артериска болест, дехидратација, настинка).
4. Палпирајте ги периферните пулсирања — споредете ги двете страни:
   • Феморален: Во препоните, средишната ингвинална точка
   • Поплитеална: Коленото на пациентот е малку свиткано, палците се на тибијалната туберкулоза, прстите се спојуваат во поплитеалната јама одзади - тешко кај пациенти со дебелина.
   • Дорсалис педис (ДП): Дорзум на стапалото, латерално на тетивата на долгиот екстензор на халуцис
   • Заден тибијален (ПТ): Зад и под медијалниот малелеолус
   Отсутни DP + PT пулсации = значајна периферна артериска болест. Отсутни пулсации + симптоми = упат за васкуларна проценка и ABPI.
5. Проценка на листовите (доколку се сомневаме на ДВТ): Осетливост на листовите при палпација, оток на листовите (измерете ги обете листови на фиксна точка - разликата од >3 cm е значајна), еритем, топлина. Користете го Велсовиот скор за да ја насочите одлуката за снимање. Не потпирајте се на ниту еден поединечен знак - ДВТ може да се појави без сите знаци.
6. Бургеров тест (доколку се сомнева на артериска болест): Подигнете ги нозете до 45° во траење од 1-2 минути. Артериска инсуфициенција: нозете побелеваат (бледило при подигање). Долните делови на нозете се на 45° под хоризонталата. Кај артериска болест, се развива реактивна хиперемија (темноцрвена/виолетова боја - „стапало при зајдисонце“) додека крвта се полни под дејство на гравитацијата. Позитивен Бургеров тест = значајна артериска болест.
7. ABPI (индекс на притисок во глуждот-брахијал): Не се изведува при рутински преглед од матичен лекар, но треба да се препише кај секој пациент со клаудикација, незаздравувачки чир на ногата или сомнителна ПАБ. Нормален ABPI ≥1.0. ABPI 0.5–0.9 = лесна до умерена ПАБ. ABPI <0.5 = тешка исхемија. ABPI >1.3 = калцифицирани крвни садови (често кај дијабетес - лажно смирувачко).

• Целосно прегледани обете нозе - боја, промени на кожата, чиреви, едем
• Споредба на температурата — обете нозе, дистално до проксимално
• Време на капиларно полнење мерено билатерално
• Сите четири периферни пулсирања палпирани билатерално (феморален, поплитеален, DP, PT)
• Проценка на теле доколку се сомнева на ДВТ (осетливост, оток, топлина)
• Чир целосно карактеризиран доколку е присутен (место, големина, основа, раб, болка)
• ABPI е договорен ако се сомневате на PAB
• Црвени знамиња за акутна исхемија на екстремитетите се проценуваат — веднаш се ескалираат доколку се присутни

• Точна секвенца на инспекција — боја, кожа, чиреви, вени, едем
• Периферни пулсирања лоцирани и проценети правилно (точни анатомски обележја)
• Правилно диференциран артериски од венски улкус, доколку е присутен
• Бургеров тест се изведува ако се сомневаме на артериска болест
• Јасно соопштени наоди и план за управување, вклучувајќи го и кардиоваскуларниот ризик
• Препознаени се карактеристиките на акутна исхемија на екстремитетите и соодветно би ескалирале
• Документацијата е комплетна и релевантна за управувањето