NICE CG181 heeft de richtlijnen voor lipidenmodificatie bijgewerkt, een nieuwe QRISK3-calculator geïntegreerd en de drempelwaarden voor hypertensie herzien (NICE NG136). De ESC/EAS-richtlijnen voor dyslipidemie uit 2023 leggen nu de nadruk op gepersonaliseerde risicobeoordeling.
🫀 Cardiovasculaire geneeskunde voor huisartsen: uw overlevingsgids
Verbluffende kennis zonder dat je hart daadwerkelijk stilstaat - jouw boost voor je zelfvertrouwen op het gebied van hartproblemen!
Datum bijgewerkt: november 2025
Samenvatting: Wat u vandaag onder de knie zult krijgen
Omdat je nog 47 andere dingen te doen hebt voor de lunch, en dat is alleen nog maar het ochtendprogramma.
Wat deze pagina behandelt:
- • Alarmsignalen en levensbedreigende situaties
- • Diagnostische kaders en risicocalculatoren
- • Beheer van veelvoorkomende aandoeningen
- • Preventiestrategieën en gezondheidsbevordering
- • Verwijsroutes en vervolgbegeleiding
- • Tips voor de voorbereiding op het MRCGP-examen
Overzicht van de belangrijkste feiten:
Quick Navigation
📥Downloaden
pad: CARDIOVASCULAIR
- westcliffe
- ACE-remmers - hoe begin je ermee?
- Atriale fibrillatie.pptx
- CHD-registers, protocollen en service-instellingen.pptx
- Aangeboren hartziekte.pptx
- Coronaire calcificatie op CT - wat te doen 2022.pptx
- CVD Lifestyle Advice - patiëntenfolder.docx
- DVT, PE, D-dimeer & Wells.pptx
- ECG-uitvoeringsprotocol.docx
- Echocardiografie.pptx
- Hartfalen - uitgebreide beoordeling van kortademigheid.pptx
- Hartfalen - palliatieve zorg en zorg in de laatste levensfase.docx
- Hartfalen.pptx
- Hartgeruisen - welke is welke? (pptx)
- Hypertensie - Bloeddruk thuismetingsformulier.docx
- Hypertensie.pptx
- Lipiden, statines en preventie van hart- en vaatziekten.pptx
- Medische statistieken - Risico op hart- en vaatziekten en voordelen van een gezonde levensstijl.docx
- MI - hoe herken je het op een ECG.pdf
- MI - wetenschap, ECG & trombolyse.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Hartkloppingen - een complete gids.pptx
- Hartkloppingen in 10 stappen.pptx
- Paniekaanval of hartaanval.pdf
- Perifere arteriële ziekte.pptx
- Primaire preventie en risicobeoordeling van hart- en vaatziekten.pptx
- QT-interval en verlenging.pptx
- Frequentiecontrole bij AF, IHD en LVSD.pptx
- Beheer van stabiele angina pectoris en ischemische hartziekte.pptx
- Statines en leverfunctietesten.docx
- Syncope - flauwvallen en vreemde aanvallen.pptx
- ONDERWIJS - OSCE-casussen over atriumfibrillatie.docx
- ONDERWIJS - bloeddruk OSCE's.doc
- ONDERWIJS - kortademigheid - een casus.ppt
- ONDERWIJS - chd casusscenario.ppt
- ONDERWIJS - CVD-risico - 4 casestudies - berekenen en uitleggen.doc
- ONDERWIJS - OSCE-casussen over hypertensie.docx
- De grote ommezwaai met betrekking tot aspirine - een les over medisch onderzoek.pptx
Kernvragen voor gegevensverzameling
Waarschuwingssignalen – Wat u niet mag missen!
Stapsgewijze aanpak van de belangrijkste symptomen
Pijn op de borst (SOCRATES)
- Site: Centraal, linkszijdig, uitstralend?
- OAanvang: Plotseling, geleidelijk, tijdstip van de dag?
- CKarakter: Verpletterend, scherp, brandend?
- RAdiation: Arm, kaak, rug?
- ABijbehorende symptomen: kortademigheid, zweten, misselijkheid?
- Ttiming: duur, frequentie?
- Everergerend: Lichaamsbeweging, emotie, kou?
- Sernstgraad: schaal van 1-10
Beoordeling van kortademigheid
- • NYHA-klasse (aantal beklommen trappen)
- • Orthopneu (kussens nodig)
- • Aanvallen van nachtelijke kortademigheid
- • Veranderingen in de inspanningstolerantie
- • Bijbehorende pijn op de borst/hartkloppingen
- • Voortgang van de zwelling in de enkel
Gericht cardiovasculair onderzoek
Algemene Inspectie
Bleekheid, cyanose, trommelstokvingers, kortademigheid in rust, perifeer oedeem, verhoogde jugulaire veneuze druk (JVP).
Polsslag- en bloeddrukmeting
- • Tempo, ritme, karakter, volume
- • Bloeddruk in beide armen (>20 mmHg verschil = zorgwekkend)
- • Perifere pulsen (radiaal, carotis, femoraal)
- • Radiofemorale vertraging
Precordiaal onderzoek
- • Locatie en personage van Apex Beat
- • Op en neer gaan, sensaties, voelbare geluiden
- • Hartgeluiden (S1, S2, toegevoegde geluiden)
- • Hartgeruis (tijdstip, locatie, uitstraling)
Wanneer en hoe risicocalculatoren te gebruiken
QRISK3
- • Primaire preventie van cardiovasculair risico
- • Leeftijd 25-84 jaar
- • 10-jaarsrisico ≥10% = overweeg statine
- • Inclusief etniciteit en achterstand
CHA₂DS₂-VASc
- • Risicobeoordeling voor een beroerte bij atriumfibrillatie
- • Score ≥2 (mannen) of ≥3 (vrouwen)
- • Overweeg antistolling
- • Jaarlijkse evaluatie vereist
HEEFT GEBLOED
- • Bloedingsrisico bij gebruik van anticoagulantia
- • Score ≥3 = hoog bloedingsrisico
- • Niet gebruiken om anticoagulatie uit te sluiten
- • Pak de beïnvloedbare factoren aan
Passend gebruik van onderzoeken
ECG-indicaties
Pijn op de borst, hartkloppingen, kortademigheid, flauwvallen, nieuw hartgeruis, diagnose hypertensie, preoperatieve beoordeling
BNP/NT-proBNP
Bij vermoeden van hartfalen: BNP >100 pg/ml of NT-proBNP >300 pg/ml is een echo binnen 6 weken noodzakelijk.
troponine
Bij vermoeden van ACS: hoge-sensitiviteit troponine bij presentatie en na 3 uur. Interpreteer in de klinische context.
Weten wanneer een spoedverwijzing nodig is
Interpretatie van resultaten uit de tweedelijnszorg
Echo meldt
- • LVEF >50% = normaal
- • LVEF 40-49% = lichte beperking
- • LVEF <40% = matig-ernstig
- • Klepgradiënten en -gebieden
- • Beoordeling van de diastolische functie
Angiografieresultaten
- • % betekenis van stenose
- • Scheepsgebieden (LAD, RCA, LCx)
- • Soorten stents en hun implicaties
- • Beslissingen over CABG versus PCI
- • Vervolgvereisten
Differentiële diagnose van pijn op de borst
Hartoorzaken
- • ACS/MI - drukkend, uitstralend, met autonome symptomen
- • Stabiele angina pectoris - voorspelbaar, inspanningsgerelateerd, verlicht door rust/GTN
- • Pericarditis - scherpe, houdingsgebonden ontsteking, erger liggend
- • Aortadissectie - scheuring, plotseling begin, migrerend
Ademhalingsoorzaken
- • PE - pleuritis, met kortademigheid, risicofactoren
- • Pneumothorax - plotseling, scherp, eenzijdig
- • Longontsteking - met koorts en productieve hoest
Niet-cardiale oorzaken
- • MSK - reproduceerbaar bij beweging, gevoelig bij palpatie
- • GORD - brandend gevoel, erger na de maaltijd, liggen
- • Angst - geassocieerd met panieksymptomen
- • Costochondritis - gevoelige ribkraakbeenderen
Rode vlag-kenmerken
- • Plotselinge, hevige pijn
- • Straling naar armen/kaak
- • Bijbehorend zweten/misselijkheid
- • Hemodynamische compromis
Hypertensie en cardiovasculair risicomanagement
NICE NG136 diagnostische criteria
- • Klinische bloeddruk ≥140/90 mmHg bij 2 of meer gelegenheden
- • ABPM/HBPM gemiddelde ≥135/85 mmHg
- • Meet de bloeddruk in beide armen (gebruik de hoogste waarde).
- • Overweeg wittejassenhypertensie
Wanneer moet je ABPM/HBPM aanbieden?
Alle patiënten met een bloeddruk in de kliniek van 140-180/90-120 mmHg moeten de diagnose bevestigen voordat met de behandeling wordt begonnen.
Stage 1
Kliniek: 140-159/90-99 mmHg
ABPM: 135-149/85-94 mmHg
Stage 2
Kliniek: 160-179/100-119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
Stadium 3 (Ernstig)
Kliniek: ≥180/120 mmHg
Beoordeling op dezelfde dag nodig
Behandelingsdrempels
- • Fase 1: Behandeling indien <80 jaar + risico op hart- en vaatziekten ≥10% of schade aan doelorganen
- • Fase 2: Behandel alle patiënten, ongeacht hun leeftijd.
- • Fase 3: Onmiddellijke behandeling + specialistisch advies op dezelfde dag
Eerstelijnsbehandeling (NICE 2024)
- • <55 jaar: ACE-remmer (of ARB bij hoest)
- • ≥55 jaar of Afro-Caribisch: Calciumkanaalblokker
- • Stap 2: ACE-remmer + CCB
- • Stap 3: ACE-remmer + calciumkanaalblokker + thiazide-achtig diureticum
Vervolgschema
- • Maandelijks tot het doel is bereikt
- • Vervolgens elke 3-6 maanden wanneer stabiel
- • Jaarlijkse beoordeling minimaal
- • Controleer de U&E-waarden 2 weken na aanvang van de ACE-remmer/ARB-behandeling.
Doelbloeddruk
Klinische waarde: <140/90 mmHg (of <150/90 mmHg indien ≥80 jaar)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
NICE NG136 Definities
- • Fase 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Fase 2: Kliniek 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Fase 3: Klinische meting ≥180/120 mmHg (ernstige hypertensie)
BP-doelstellingen
- • <130/80 als de patiënt een andere chronische ziekte heeft (hart- en vaatziekten/diabetes mellitus/chronische nierziekte/TIA/CVA/perifere vaatziekte)
- • <140/90 als het alleen om hypertensie gaat
- • <150/90 als de leeftijd boven de 80 jaar is, ongeacht de omstandigheden.
Correcte bloeddrukmeetmethode
- • Patiënt zit, arm ondersteund op hartniveau
- • Geschikte manchetmaat (de blaas omsluit ≥80% van de arm)
- • 5 minuten rust vóór de meting
- • Meet in beide armen (gebruik de hoogste waarde)
- • Neem 2 metingen met een tussenpoos van 1 minuut.
Witte vacht hypertensie
Definitie: Klinische bloeddruk ≥140/90 mmHg maar ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Komt vaker voor bij ouderen, vrouwen en niet-rokers
- • Jaarlijkse bloeddrukmeting aanbevolen
- • Overweeg een risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten
- • Geen antihypertensieve behandeling nodig
Klinisch significant witjaseffect
De bloeddruk in de spreekkamer of kliniek is hoger dan de ABPM-waarde overdag. 20 mmHg systolisch or 10 mmHg diastolisch al dan niet met gebruik van bloeddrukverlagende medicatie.
ERNSTIGE HYPERTENSIE: bloeddruk >180/120
Wat u vervolgens doet, hangt af van de symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek die wijzen op schade aan het doelorgaan.
INDIEN GEEN SYMPTOMEN EN GEEN BIJ ONDERZOEK AFWIJKENDE TEKENEN
Voordat je iets doet:
- • Voer een ECG en ACR uit (voor tekenen van orgaanschade zoals linkerventrikelhypertrofie, ST-afwijkingen en hartritmestoornissen).
Bij eventuele tekenen van orgaanschade:
- 1. Start met standaard antihypertensieve medicatie (zoals amlodipine).
- 2. Laat ze ABPM/HBPM doen.
- 3. Beoordeling binnen 7 dagen
Als er geen tekenen zijn van orgaanschade:
- • U hoeft niet met de behandeling te beginnen.
- 1. Regel ABPM/HBPM
- 2. Beoordeel binnen 7 dagen – beslis dan over het recept.
- • ABPM/HBPM helpt bij het uitsluiten van wittejassenhypertensie.
INDIEN ER SYMPTOMEN EN/OF TEKENEN VAN SCHADE AAN HET DOELORGAAN ZIJN
OPNAME IN HET ZIEKENHUIS OP DEZELFDE DAG
Symptomen van orgaanschade:
- • Pijn op de borst
- • Hoofdpijn
- • Aanvallen, vreemde draaiingen
Tekenen van schade aan doelorganen:
- • Netvliesbloeding
- • Papilloedeem
- • Verwarring
- • Tekenen van hartfalen
- • Proteïnurie
Raadpleeg het consult ook dezelfde dag nog als u een feochromocytoom vermoedt.
- • Labiele/orthostatische hypotensie
- • Hoofdpijn, hartkloppingen, bleekheid
- • Buikpijn
- • Diaphorese (overmatig zweten zonder duidelijke oorzaak)
MALIGNE (VERSNELDE) HYPERTENSIE: BLOEDDRUK >220/120
OPNAME IN HET ZIEKENHUIS – STRIKTE BEDRUST
Voeg GEEN bloeddrukverlagende middelen toe. Omdat u de bloeddruk niet te snel wilt verlagen vanwege het risico op een herseninfarct, kunt u dit beter aan het ziekenhuis overlaten. Het ziekenhuis streeft ernaar de diastolische bloeddruk binnen 24 uur te verlagen tot 110 mmHg.
Symptomen (onthoud: ogen-hersenen-longen):
- • Visuele stoornis (ogen)
- • Hoofdpijn (hersenen)
- • Hypertensieve encefalopathie – verminderd bewustzijn, verwardheid, coma, epileptische aanvallen (hersenen)
- • Kortademigheid (longen)
Onderzoekssignalen:
- • Acuut hoge bloeddruk met diastolische druk >220/120 mmHg
- • OGEN: Fundoscopie – hypertensieve retinopathie met bloedingen en exsudaten; papiloedeem als gevolg van hersenoedeem
- • NIEREN: Urineonderzoek – nierfalen – teststrip voor proteïnurie
- • HART: Beoordeel op hartfalen – kortademigheid, bilaterale basale crepitaties, verergerend enkeloedeem.
- • Zelden: hemoglobinurie, geelzucht, anemie (microangiopathische hemolytische anemie)
NICE-behandelingsalgoritme
- • Stap 1: <55 jaar: ACE-remmer/ARB; ≥55 jaar: calciumkanaalblokker
- • Stap 2: ACE-remmer/ARB + CCB
- • Stap 3: ACE-remmer/ARB + calciumkanaalblokker + thiazide-achtig diureticum
- • Stap 4: Voeg spironolactone of een alfa-/bètablokker toe.
- • Controleer na 4-6 weken na elke wijziging.
COMORBIDITEITEN - WELKE HYPERTENSIEMIDDELEN ZIJN HET BETER?
Opties: A – ACE-remmer of ARB; B – bètablokker; C – calciumkanaalblokker; D – thiazide-achtig diureticum
CKD (Chronische Nierziekte)
Geen diabetes:
- • ACR <30 – gebruik de standaardrichtlijnen
- • ACR >30 – bied A (ACE-remmer/ARB) aan
Met diabetes:
- • ACR >3 – bied A (ACE-remmer/ARB) aan
Alle patiënten met een ACR >70: aanbod A (ACE-remmer/ARB)
Diuretica zullen belangrijke tweedelijnsmedicijnen zijn:
- • Bij een eGFR >30, gebruik D (hogere doses of tweemaal daags)
- • Bij een eGFR <30, gebruik lisdiuretica (hogere dosering of tweemaal daags)
Wees voorzichtig met spironolactone bij chronische nierziekte. Begin met een lage dosis, controleer de nierfunctie een week later of een week na een dosisaanpassing en overweeg een controle om de 3 maanden.
Chronisch hartfalen
Typ 2 Diabetes
Niet-zwarte patiënten:
- • Begin met A (ACEi/ARB) en voeg D en C toe als 2e en 3e regel.
Zwarte patiënten:
- • 1e regel: A+D of A+C
- • 2e regel: A+C+D
Als drievoudige therapie niet aanslaat, overweeg dan een α-blokker, vitamine B12 of spironolacton.
Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is C de eerste keus (nifedipine tijdens de zwangerschap).
Let op: Het doel is de bloeddruk te verlagen. ACE-remmers/ARB's zijn niet superieur aan andere bloeddrukverlagende middelen als het gaat om het verminderen van nier- en cardiovasculaire complicaties. De meeste patiënten hebben een combinatietherapie nodig.
Typ 1 Diabetes
Atriumfibrilleren
De term Afrikaans-Caribisch
De term Afro-Caribisch wordt nu vervangen door Afrikaanse Cariben (één r, twee b's). Afro-Caribische mensen zijn personen van Afrikaanse afkomst die geboren zijn in of wonen in een Caribisch land. De Caribische landen zijn de eilanden in Noord-Amerika waartoe Jamaica en de Bahama's behoren.
BIJZONDER GEVAL: AFRIKAANS-CARIBISCHE LANDEN
Voor Afro-Caribische mensen
Volg het standaard behandelingsprotocol voor bloeddrukverlagende medicijnen:
- • 1e regel: Gebruik amlodipine (of thiazide als dit niet wordt verdragen).
- • 2e regel: Voeg ACEI (Ramipril) of ARB (Losartan of Candesartan) toe
- • 3e regel: Voeg thiazide toe
Voor Afro-Caribische personen ouder dan 55 jaar:
- • 1e regel: Gebruik amlodipine (of thiazide als dit niet wordt verdragen).
- • 2e regel: Voeg een ARB toe, zoals losartan of candesartan (geen ACE-remmer).
Voor mensen van Afrikaanse en Caribische afkomst, ongeacht hun leeftijd, met hypertensie en diabetes:
- • 1e regel: ACE-remmers zoals ramipril
- • 2e regel: Stop met ACE-remmers en vervang ze door ARB's zoals losartan of candesartan.
Waarom een ARB in plaats van een ACE-remmer?
Ik heb geprobeerd dit op internet op te zoeken, maar het was moeilijk om het antwoord te vinden. Daarom is het volgende gebaseerd op mijn vermoeden, dat teruggaat naar onze tijd als geneeskundestudenten biochemie… Als u het juiste antwoord weet, laat het me dan weten via rameshmehay@googlemail.com
De bloeddruk wordt verlaagd doordat ACE-remmers een enzym vroeg in het systeem blokkeren, wat resulteert in een lagere productie van angiotensine, dat bloedvaten kan vernauwen. ARB's daarentegen helpen bloedvaten vernauwing te voorkomen door receptoren te blokkeren waaraan angiotensine zich hecht.
Afrikaanse Cariben produceren minder renine. Er circuleert dus sowieso minder ACE. Het heeft dus geen zin om ACE-remmers te geven. Geef in plaats daarvan een ARB, die de receptor blokkeert waaraan de resterende lage hoeveelheden ACE zich hechten. Dat is volgens mij de theorie.
Maar voor zover ik kan zien in het onderzoek, is dit in de praktijk niet het geval. Het enige voordeel van ARB's ten opzichte van ACE-remmers is dat ze minder bijwerkingen hebben. Misschien proberen ze de therapietrouw te verhogen. Maar waarom doen ze dit dan niet voor iedereen?
WANNEER MOET DE BEHANDELING WORDEN OPGESCHORT?
Voeg aanvullende therapie toe als de bloeddruk hoger is dan de streefwaarde (houd rekening met klinisch oordeel en de tolerantie van de patiënt).
Als de diagnose hypertensie bevestigd is, pas dan de medicatie aan op basis van de bevindingen van de kliniek. Stel dit niet uit door de bloeddruk te herhalen of de resultaten van de thuismeting af te wachten, tenzij er een sterke voorgeschiedenis van het wittejaseffect is.
NB: Verpleegkundigen/zorgassistenten – volg het protocol voor het meten van de bloeddruk en wanneer een verhoogde bloeddrukwaarde moet worden gemeld aan de huisarts.
DOELSTELLINGEN
- • <130/80 als de patiënt een andere chronische ziekte heeft (hart- en vaatziekten/diabetes mellitus/chronische nierziekte/TIA/CVA/perifere vaatziekte)
- • <140/90 als het alleen om hypertensie gaat
- • <150/90 als de leeftijd boven de 80 jaar is, ongeacht de omstandigheden.
WAT TE DOEN TIJDENS EEN CONTROLEPAPIERECHT
- • Maandelijkse controle MET aanpassing van de behandeling totdat de bloeddruk onder de streefwaarde is, daarna jaarlijkse bloeddrukcontrole, bloedonderzoek en medicatiecontrole volgens de CDM-controletabel.
- • Lipidenbehandeling: Volgens het lipidenmodificatieprotocol
- • Overweeg ABPM/HBPM als aanvulling op bloeddrukmetingen in de kliniek om de respons op antihypertensieve behandeling met leefstijlaanpassingen of medicatie te monitoren, met name wanneer een verhoging van de medicatie slecht wordt verdragen, polyfarmacie te vermijden, het wittejaseffect te voorkomen en weerstand van de patiënt te signaleren.
- • Hypertensie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd/Hypertensie tijdens de zwangerschap: Raadpleeg de relevante NICE-richtlijnen 107
Opvolging en monitoring
- • Maandelijkse evaluaties totdat de streef-BP is bereikt
- • Vervolgens elke 3-6 maanden wanneer stabiel
- • Jaarlijkse minimale controle (bloeddruk, cardiovasculair risico, leefstijl)
- • Controleer de U&E-waarde 2 weken na het starten/wijzigen van ACE-remmer/ARB.
- • Het is aan te raden om thuis de bloeddruk te meten.
Regels voor ziektedagen - Advies met betrekking tot AKI
Adviseer patiënten het volgende om acuut nierletsel te voorkomen wanneer ze ziek zijn.
Mocht je verkouden worden, griep krijgen of andere aandoeningen zoals braken of diarree (tenzij het slechts lichte klachten zijn)...
De basis:
- • Rest
- • Drink voldoende suikervrije dranken
- • Vermijd te veel cafeïne, want dit kan uitdroging veroorzaken.
- • Neem pijnstillers in de aanbevolen dosering indien nodig.
- • Neem contact op met uw huisarts om te bespreken of een behandeling met antibiotica nodig is.
- • Als u oncontroleerbaar moet overgeven, neem dan contact op met uw huisarts of de spoedeisende hulp (111 of de spoedeisende hulp in het Verenigd Koninkrijk).
Stop met het innemen van de onderstaande medicijnen (ezelsbruggetje: DAAMN):
- • DIURETICA – furosemide, spironolactone, indapamide, bendroflumethazide
- • ACE-remmers – lisinopril, perindopril, ramipril
- • ARB's – losartan, candesartan, valsartan
- • METFORMIN
- • NSAID's – ibuprofen, diclofenac, naproxen
Hervat de medicatie zodra u zich weer goed voelt.
Normaal gesproken eet en drinkt men 24 tot 48 uur lang normaal.
Symptomen
- • Kortademigheid bij inspanning en in rust + verminderde inspanningstolerantie
- • Orthopneu, PND (Paroxysmale nachtelijke dyspneu)
- • Nachtelijk urineren
- • Gezwollen enkels, gezwollen buik (patiënten melden een opgeblazen gevoel en gewichtstoename)
- • Toenemende vermoeidheid (+/- duizeligheid/flauwvallen)
ONDERZOEKSTEKENS
- • Tachypneu (kortademigheid)
- • Tachycardie >100 bpm
- • Hoge bloeddruk
- • Auscultatie van de longen: Fijne basale crepitaties +/- pleurale effusie
- • Auscultatie van het hart: Lateraal verplaatste apexslag en hartgeruis, galopritme aan de apex (3e/4e harttonen)
- • Vloeistofretentie: enkel-, buik-, sacraal oedeem
RISICOFACTOREN
- • Leeftijd >65
- • IHD, hypertensie, atriumfibrillatie, hartklepaandoeningen, cardiomyopathie, myocarditis
- • Nierfalen
- • Bloedarmoede
- • Thyrotoxicose
Vergeet niet…
- • Familiale voorgeschiedenis van hartfalen + plotselinge hartdood vóór de leeftijd van 40 jaar
Geneesmiddelen die hartfalen kunnen veroorzaken of verergeren.
Geneesmiddelen die hartfalen kunnen veroorzaken:
- • Alcohol
- • Cocaïne
Geneesmiddelen die de symptomen van hartfalen kunnen verergeren (ezelsbruggetje: NET CCC):
- • NSAID's zoals ibuprofen, naproxen
- • Ebruistabletten, bijvoorbeeld Solpadol (hoog natriumgehalte)
- • TRicyclische antidepressiva zoals amitriptyline
- • CKanaalblokkers zoals Diltiazem
- • Corticosteroïden zoals prednisolon
- • COX II-remmers zoals celecoxib
ONDERZOEKEN
- • Bloedtesten: FBC, U+Es, TSH, LFT, HbA1c, lipidenprofiel, BNP
- • Urinetest voor bloed en eiwitten
- • ECG
- • X-thorax
- • Spirometrie/piekstroommeting (om longgerelateerde oorzaken van kortademigheid uit te sluiten)
- • ECHO – zie diagnosegedeelte
Als LVSD al eerder is bevestigd via een echo, worden bloedmonsters afgenomen om te controleren op contra-indicaties voor medicatie.
Vorige MI
DRINGENDE verwijzing naar HF-kliniek en ECHO binnen 2/52
Symptomatisch hartfalen zonder eerdere voorgeschiedenis van myocardinfarct:
Meet NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
DRINGENDE VERWIJZING voor specialistisch onderzoek + echo binnen 2 weken
400 – 2000 pg/ml
Verwijs door voor specialistisch onderzoek + echo over 6 weken.
<400 pg/ml
Diagnose hartfalen minder waarschijnlijk – Overleg met een specialist als de symptomen aanhouden.
Speciale gevallen
- • Zwangere vrouwen (of vrouwen 6 maanden na de bevalling) met een vermoeden van hartfalen: Spoedopname/verwijzing naar specialist
- • Hartfalen met klepaandoening: Verwijs voor een specialistische beoordeling.
LET OP: Andere oorzaken van een verhoogde BNP-waarde
- • Leeftijd >70
- • Andere hartproblemen – LVH, ischemie, tachycardie, RV-overbelasting
- • Hypoxemische aandoeningen – bijvoorbeeld COPD, longembolie
- • Nieren: wanneer de GFR <60
- • Diabetes
- • Levercirrose
- • Sepsis
LET OP: BNP-waarden worden verlaagd door
Behandeling van hartfalen – zoals ACE-remmers, diuretica en bètablokkers.
NYHA-CLASSIFICATIE
Rang I: Geen beperkingen
Graad II: Enige beperking van normale activiteiten (15% sterfte na 12 maanden)
Graad III: Ernstige beperking van normale activiteiten (30% sterfte na 12 maanden)
Graad IV: Kortademigheid in rust (60% sterfte na 12 maanden)
Classificatie is belangrijk omdat het de prognose en de optimale behandeling bepaalt – het moet in alle gevallen worden vastgelegd met behulp van de voorgeschreven Read-code.
MANAGEMENTSTAPPEN
- Lisdiureticum
- ACE-remmer of bètablokker – slechts één tegelijk. ACE-remmer als de patiënt diabetes mellitus of vochtophoping heeft. Bètablokker als de patiënt angina pectoris heeft. Bètablokkers verergeren vochtophoping.
- ACE-remmer en bètablokker
- Voor iedereen – LIFESTYLE – Stop met roken, verminder alcoholgebruik, volg een zoutarm dieet en vermijd zoutvervangers. Bij overgewicht moet je afvallen en onder begeleiding geleidelijk aan gaan sporten.
- Eenmalige pneumokokkenvaccinatie en jaarlijkse griepprik
Enkele belangrijke regels
- • Controleer welke medicijnen de symptomen kunnen verergeren – NSAID's, calciumkanaalblokkers
- • VOEG SLECHTS 1 GENEESMIDDEL TEGELIJK TOE – volgens klinisch oordeel
- • Hartfalen met behouden ejectiefractie – behandel comorbiditeiten (hypertensie/ischemische hartziekte/diabetes mellitus) volgens de NICE-richtlijnen
- • Hartfalen als gevolg van systolische disfunctie van de linkerhartkamer – eerstelijnsbehandeling: ACE-remmer (of ARB) + bètablokkers
WANNEER DOORVERWIJZEN
- • Alle nieuw gediagnosticeerde gevallen
- • Symptomen ondanks bovenstaande behandeling
- • Behandeling van ernstig hartfalen (NYHA klasse IV), hartfalen dat niet op de behandeling reageert
- • Hartfalen als gevolg van een klepaandoening
- • Hartfalen dat niet langer thuis te behandelen is
- • Zwanger of in de periode vóór de conceptie
BNP <100 pg/ml
Hartfalen onwaarschijnlijk
Overweeg andere oorzaken van de symptomen.
BNP 100-2000 pg/ml
Echo binnen 6 weken
Routinematige verwijzing naar de cardiologie
BNP >2000 pg/ml
Echo binnen 2 weken
Spoedverwijzing naar cardiologie
NT-proBNP-equivalenten
Gebruik hogere drempelwaarden: <300 pg/ml (onwaarschijnlijk), 300-6000 pg/ml (standaard), >6000 pg/ml (spoed)
Diuretica - Voornamelijk gebruikt voor symptoombestrijding.
Zodra de longcongestie en het oedeem onder controle zijn en de behandeling voor hartfalen is ingezet, kunnen de diuretica worden gestopt.
Dagelijks zelfwegen kan een nuttige indicatie geven of er vochtophoping is en of diuretica nodig zijn. Adviseer patiënten contact op te nemen met hun huisarts als ze in twee dagen meer dan 1.5-2 kg aankomen.
- • Verhoog of verlaag de dosis afhankelijk van de symptomen.
- • Meet de nierfunctie en bloeddruk vóór aanvang van de medicatie en 1-2 weken na aanvang van de behandeling (NICE).
- • Vroegtijdige controle na 5-7 dagen bij patiënten met bestaande chronische nierziekte stadium 3 of hoger en bij patiënten ouder dan 60 jaar (NICE)
Aanbevolen lisdiureticum (NICE)
| Geneesmiddel | Dosis voor ouderen | Gebruikelijke dosis |
|---|---|---|
| furosemide | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanide | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| torasemide | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Voor patiënten met bevestigd hartfalen en behouden ejectiefractie: maximale dosis furosemide 80 mg (NICE)
Patiëntenvoorlichting
- • Instrueer patiënten om de dosering aan te passen aan hun gewicht — BESPREEK met de huisarts als er sprake is van een gewichtstoename van 1.5-2 kg per 2 dagen
- • Vermijd overmatige vochtinname — maximaal 1.5 liter vocht per dag (vraag hen een vochtdagboek bij te houden).
IF ontwikkelt D&V:
- • Zorg voor voldoende vochtinname
- • Stop met het gebruik van diuretica gedurende 1-2 dagen totdat u hersteld bent.
- • Als de klachten langer dan 2 dagen aanhouden, neem dan contact op met de huisarts. Er is dan bloedonderzoek (nierfunctie) en bloeddrukmeting nodig, en eventueel een verwijzing naar de specialist.
- • Opnieuw beginnen met diuretica — begin met een lagere dosis
Zodra de Rx-waarde stabiel is
Meet het verbruik en de energie-efficiëntie minstens eens per 6 maanden (NICE).
Andere manieren om de symptomen van kortademigheid te bestrijden
- • Oramorph/lorazepam
- • Handventilator
- • Het palliatieve zorgteam is een waardevolle bron voor advies en ondersteuning bij het beheersen van symptomen.
GECONTRA-INDICATIE
- • indien Cr >150, K+ >5.5 en/of nierarteriestenose
- • Angio-oedeem
- • Ernstige aortastenose of klepaandoening
- • In al deze situaties verwijzen
LET OP bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en gecontra-indiceerd als ze zwanger probeert te worden of zwanger is.
Als uit de U&E-voorbehandeling blijkt dat Cr 150 mmol/l, dan geldt het volgende:
- • 2.5 mg ramipril per dag (1.25 mg indien gelijktijdig diuretica worden gebruikt) gedurende één week met controle van de nierfunctie.
- • Verhoog vervolgens de dosis ramipril naar 5.0 mg gedurende nog eens drie weken.
- • Controleer de U&E-waarden opnieuw 1-2 weken na elke dosisverhoging en probeer alle patiënten te titreren tot de dosis van 10 mg.
- • Herhaal daarna de U&E-tests jaarlijks.
Als de eGFR met meer dan 25% verandert of de creatinine met meer dan 30% stijgt:
- • Onderzoek naar andere oorzaken, bijvoorbeeld gelijktijdig gebruik van NSAID's of vochttekort.
- • Als er geen gelijktijdige oorzaak wordt gevonden, stop dan met de ACE-remmer of verlaag de dosis tot de eerder verdragen dosis.
Patiënten die ACE-remmers niet verdragen.
- • Je kunt een ARB proberen, bijvoorbeeld Candesartan.
- • ARB's kunnen ook naast ACE-remmers worden gebruikt bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA 3 en 4) die symptomatisch blijven.
- • Recent onderzoek wijst erop dat candesartan mogelijk voordelen biedt ten opzichte van andere ARB's die zijn goedgekeurd voor de behandeling van hartfalen (momenteel losartan).
Indien u intolerant bent voor ACE-remmers en ARB's.
Verwijs naar een specialist of overweeg hydralazine en nitraat.
Als K+ >6
STOP ACEI/ARB
WAARSCHUW patiënten verbetering van de symptomen in de loop van weken tot maanden
BISOPROLOL
Naast de normale behandeling dienen patiënten met NYHA-klasse I, II en III een proefbehandeling met een bètablokker, bijvoorbeeld bisoprolol, te ondergaan.
Dit zou patiënten met COPD, PVD, diabetes en ED moeten omvatten.
Dit moet een geleidelijke opbouw zijn met regelmatige evaluatie – overweeg een verwijzing naar de verpleegkundig specialist hartfalen.
Bisoprolol (mg) UPTITRATIE
| Week | Dosis (mg) |
|---|---|
| WEEK EEN | 1.25 |
| WEEK TWEE | 2.5 |
| WEEK DRIE | 3.75 |
| WEEK VIJF | 5 |
| WEEK ACHT | 7.5 |
| WEEK TWAALF | 10 |
Overweeg dosisaanpassing als de patiënt de volgende symptomen ontwikkelt:
- • Symptomatische hypotensie
- • Asymptomatische systolische bloeddruk <90 mmHg
- • Bradycardie <50 bpm
- • Ademhalingssymptomen
Tweede lijn behandelingen
- • Aldosteron-antagonisten bijvoorbeeld spironolactone (K+ moet lager zijn dan 6)
- • ARB in combinatie met ACE-remmers
- • Hydralazine nitraat (vooral als het om mensen van Afrikaanse/Caribische afkomst gaat en mensen die ACE-remmers/ARB's niet verdragen)
Derdelijnsbehandelingen
- • Hartresynchronisatie
- • ICD – implanteerbare hartdefibrillator
- • CABG, LV-ondersteuningsapparaat, harttransplantatie
- • Digoxine
- • Ivabradine
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
SPIRONOLACTON
- • Vermijden bij nierfunctiestoornis en/of diabetische nefropathie
- • Monitor U&E's halfjaarlijkse
- • Halveer de dosis als de kaliumspiegel stijgt tussen 5 en 5.9.
- • STOP als K+ >6 of Cr >220
IVABRADINE
- • NIET GEBRUIKT BIJ ARITMIEËN
- • SA-knoopremmer
- • De polsslag moet 75 of hoger zijn, sinusritme
- • Alleen starten na een stabilisatieperiode van 4 weken met standaardtherapie.
DIGOXINE
Routinematige digoxinebepalingen zijn niet nodig, tenzij er een vermoeden van toxiciteit bestaat. In dat geval moeten de bepalingen 8-12 uur na toediening worden uitgevoerd. LET OP: toxiciteit kan ook optreden bij normale digoxineconcentraties.
Symptomen van vergiftiging zijn onder andere:
- • Hartritmestoornissen, gebrek aan eetlust, misselijkheid, braken, diarree
- • Verwardheid, geel zien, wazig zien, fotofobie
HARTRESYNCHRONISATIE
Stimuleert zowel de hartkamers als de rechterboezem om de contractie te verbeteren.
EPLERENONE
- • Patiënten met een acuut myocardinfarct en linkerventrikeldisfunctie hebben baat bij eplerenon (een aldosteronantagonist) na het myocardinfarct, dus het kan voorkomen dat sommige patiënten met deze medicatie worden ontslagen.
- • Kan ook worden gegeven als patiënten gynaecomastie ontwikkelen tijdens behandeling met spironolacton
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Nieuwe klasse geneesmiddelen – ARNI (angiotensine-receptor-neprilysine-remmer)
- • Remming van neprilysine beïnvloedt het vermogen van natriuretische peptiden om vaatverwijding te veroorzaken en remt tevens het renine-angiotensinesysteem, wat een antihypertrofisch effect heeft.
- • Niet gebruiken in combinatie met ACE-remmers/ARB's
DE HARTFALEN-EVALUATIE (MONITORING)
- • Polsslag, bloeddruk en BMI
- • ECG
- • NYHA-classificatie bijwerken
- • Medicatiebeoordeling, diagnose toewijzen aan herhalingssjabloon
- • Advies over rookgedrag/stoppen met roken
- • Alcoholgebruik en advies
- • Lipidemodificatie
- • Jaarlijkse griepvaccinatie en Pneumovac
- • Bloedonderzoek volgens de CDM-beoordelingstabel van de afgelopen 12 maanden (CDM = chronic disease management)
- • Voeg terugroepactie toe
PALLIATIEVE ZORG
- • Overweeg palliatieve zorg en zorg in de laatste levensfase wanneer dit gepast is, meestal bij patiënten met gevorderd hartfalen die ondanks optimale behandeling aanhoudende symptomen vertonen.
- • Overweeg lage doses opioïden, getitreerd op basis van het effect, bij patiënten met kortademigheid.
REGELS VOOR ZIEKTEVERLOF
Geef patiënten het volgende advies:
Buikgriep die leidt tot braken en/of diarree kan gemakkelijk uitdroging veroorzaken. Zelfs griepachtige symptomen, hoesten en verkoudheid met koorts kunnen door overmatig zweten tot uitdroging leiden.
Bij uitdroging kunnen bepaalde medicijnen tegen hartfalen schadelijk zijn.
Het is raadzaam om deze medicijnen tijdelijk te stoppen om latere bijwerkingen te voorkomen.
U kunt deze medicijnen weer gaan gebruiken zodra u zich beter voelt.
Medicijnen waarmee u moet stoppen:
ACE-remmers/ARB's/diuretica/andere antihypertensiva/NSAID's
Als de symptomen langer dan 2 dagen aanhouden, neem dan contact op met uw arts voor een herbeoordeling.
Ook…
- • Vermijd te veel cafeïne, want dit kan uitdroging veroorzaken.
- • Blijf uzelf dagelijks wegen, zodat uw hartfalenspecialist uw medicatie kan aanpassen terwijl u uitgedroogd bent.
- • Het kan voldoende zijn om uw vochtinname tijdens de uitdrogingsperiode tijdelijk iets te verhogen, maar keer terug naar uw gebruikelijke dagelijkse hoeveelheid zodra de uitdroging is verholpen en volg de aanwijzingen van uw hartfalenspecialist.
- • Vrij verkrijgbare ontstekingsremmende middelen zoals ibuprofen, diclofenac (bijv. Voltaren emulgel®) of naproxen moeten worden vermeden bij de behandeling van koorts of pijn. Paracetamol blijft in dergelijke situaties de voorkeursoptie.
WAARSCHUWING: Sommige vrij verkrijgbare producten tegen verkoudheid en griep bevatten ontstekingsremmende ingrediënten. Raadpleeg altijd uw apotheker voordat u dergelijke producten gebruikt.
Wat de arts moet doen:
- • Beoordeel de hydratatietoestand – tong, huidturgor etc. – en meet de bloeddruk.
- • Stop met medicatie: ACE-remmers/ARB's/diuretica/andere bloeddrukverlagende middelen/NSAID's gedurende 1-2 dagen; hervat deze zodra u weer normaal kunt eten en drinken (NICE).
Als de symptomen langer dan 2 dagen aanhouden
- • Blijf medicijnen achterhouden
- • Voer enkele observaties uit – temperatuur, polsslag, bloeddruk, zuurstofsaturatie
- • +/- Verwijzen naar de tweedelijnszorg
Tekenen van uitdroging
Lichte uitdroging
- • Droge mond
- • Duizeligheid
- • Hoofdpijn
ERNSTIGE uitdroging
Het omvat ook de hierboven genoemde symptomen, plus…
- • Intense dorst
- • Lagere bloeddruk dan normaal
- • Verminderde urineproductie en donkerdere urine
Weeg jezelf thuis
- • Steeds op hetzelfde tijdstip
- • Bij een gewichtstoename van meer dan 2 kg in 3 dagen, adviseer een hogere dosis diuretica en een lagere vochtinname.
Zoutverbruik
- • Niet meer dan 6 gram per dag innemen
- • Verwijs de patiënt door naar de British Heart Foundation en de British Dietetic Society.
Vloeibare balans
Bij ernstige symptomen de inname beperken tot 1.5 – 2 liter per dag.
Stoppen met roken
Stimuleer en ondersteun het stoppen met roken.
Alcohol
Houd u aan de aanbevolen niveaus.
Uitoefening
Regelmatige, lichte lichamelijke activiteit is noodzakelijk bij stabiele hartfalen.
EINDSTADIUM HARTF (Overgenomen van NICE & ASSIST 2023)
Kenmerken
Belangrijkste symptomen:
- • Kortademigheid, aanhoudende hoest, pijn door hartischemie, intense vermoeidheid
- • Ernstige beperking van de lichamelijke activiteit en oedeem
Andere symptomen:
- • Verminderde eetlust, misselijkheid en constipatie
- • Depressie en angst, slapeloosheid
Management
- • Overleg met de afdeling cardiologie en palliatieve zorg
- • Bespreek vroegtijdig de mogelijkheden voor geavanceerde zorgplanning en DNACPR.
Het voorspellen van het behandelingsverloop
Het is lastig te voorspellen, maar gebaseerd op:
- • Regelmatige ziekenhuisopnames: 3 of meer opnames in de afgelopen 12 maanden
- • Slechte reactie op medicatie, kortademigheid (NYHA IV)
- • Aanwezigheid van hartcachexie, verlaagd serumalbuminegehalte
- • Progressieve daling van de eGFR + hypotensie
- • Slechte levenskwaliteit + afhankelijkheid van anderen voor dagelijkse activiteiten
- • Thuis O2
NUTTIGE MEDICATIE BIJ PALLIATIE:
Ademloosheid:
- • Lage dosis oromorf/lorazepam/diazepam
- • GTN-spray kan worden gebruikt, maar is gecontra-indiceerd bij ernstige aortastenose.
Hartischemiepijn:
- • Morfine + nitraten
DIAGNOSE VAN EEN BEROERTE
Verzorgers kunnen de FAST-tool gebruiken om symptomen te beoordelen:
FAST-beoordeling
- • FGezichtszwakte – kunnen ze glimlachen, hangt hun gezicht naar beneden?
- • Aarmzwakte – kan de persoon beide armen omhoog tillen?
- • SSpraakproblemen – kunnen ze duidelijk spreken en begrijpen wat je zegt?
- • Ttijd om 999 te bellen
Differentiaalvergelijkingen (MESH-D)
- • Migraine
- • Epilepsie
- • Sepisis
- • Hhypoglykemie
- • Andere oorzaken van Delirium (alcohol, drugs, uitdroging, dementie, urineweginfecties, luchtweginfecties, medicijnen en vergevorderde kanker)
Als u een beroerte vermoedt
- • Opname in het ziekenhuis – Bel 999
- • Geef geen aspirine. in afwachting van een scan en mogelijke trombolyse.
TIA - HOE HET VERSCHILT VAN EEN BEROERTE
Een TIA is een kortdurende blokkade van de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen, het ruggenmerg of het dunne laagje weefsel aan de achterkant van het oog, het netvlies. Deze blokkade kan tijdelijke symptomen veroorzaken die lijken op die van een beroerte.
Een TIA beschadigt echter geen hersencellen en veroorzaakt geen blijvende invaliditeit. Hierin verschilt het van een normale penseelstreek.
BEOORDELING EN BEHANDELING VAN TIA IN DE EERSTELIJNSZORG
Het risico op een beroerte na een TIA inschatten met behulp van de ABCD2-score.
ABCD2-scoretabel
| Bestanddeel | criteria | Punten |
|---|---|---|
| A (Leeftijd) | ≥ 60 | 1 PUNT |
| 0 PUNT | ||
| B (BP) | > 140/90 | 1 PUNT |
| C (Klinische kenmerken) | Eenzijdige zwakte | 2 PUNTEN |
| dysfasie | 1 PUNT | |
| Andere symptomen | 0 PUNTEN | |
| D (Duur van de symptomen) | ≥ 60 minuten | 2 PUNTEN |
| 10-59 minuten | 1 PUNT | |
| <10 minuten | 0 PUNT | |
| D2 (Diabetes) | Ja | 1 PUNT |
| Nee | 0 PUNT |
NICE adviseert om ALLE vermoedelijke TIA's door te verwijzen zonder risicostratificatie volgens de ABCD2-score.
Bradford gebruikt echter nog steeds de ABCD2-methode.
In Bradford hangt de aanpak af van de ABCD2-score en de frequentie van TIA's.
Vermoedelijke TIA EN ABCD2-score ≥4 OF ≥2 TIA's in een week
Verwijs de patiënt door naar de TIA-kliniek met behulp van het bijgewerkte formulier (op ASSIST) en fax het formulier zo snel mogelijk door, aangezien een evaluatie binnen 24 uur nodig is. Er is mogelijk een telefoonnummer beschikbaar om met de dienstdoende specialist te spreken.
Vermoedelijke TIA EN ABCD2-score <4
Verwijs de patiënt door naar de TIA-kliniek met behulp van het bijgewerkte formulier – u wordt binnen 1 week gezien.
Vermoedelijke TIA die zich na 1 week voordoet
Verwijzing naar de TIA-kliniek – u dient binnen 1 week na verwijzing gezien te worden.
Andere belangrijke managementzaken
- • Als de symptomen tijdens het klinisch onderzoek aanhouden, stuur de patiënt dan door naar de spoedeisende hulp (het zou een beroerte kunnen zijn!).
- • Alle patiënten bij wie een TIA wordt vermoed, moeten het volgende krijgen Direct 300 mg aspirine innemen en vervolgens voortgezet met 75 mg per dag totdat ze op de TIA-poli worden gezien. Kan ook het volgende aanbieden Clopidogrel 75 mg In plaats van aspirine – de voorkeurskeuze in Bradford
- • TIA-patiënten moeten Een maand lang niet autorijden – of totdat u op de TIA-poli bent geweest en anders te horen hebt gekregen – documenteer dit advies.
- • Eventuele getuigen van het incident dienen de patiënt naar de kliniek te begeleiden.
- • Als er zich een nieuwe aanval voordoet voordat u op de TIA-poli wordt gezien, ga dan naar de spoedeisende hulp.
Uitsluitingscriteria voor de TIA-kliniek
- • Leeftijd <45 jaar – doorverwijzen naar de neurologie
- • Bewustzijnsverlies
- • Vallen
- • Duizeligheid
- • Verwarring
- • Incontinentie
- • Amnesie
- • Geïsoleerde duizeligheid/dubbelzien/spraakstoornissen
- • Sensorische symptomen beperkt tot een deel van een ledemaat of gezicht
Een herinnering over preventiemethoden
Primaire preventie: Het doel is om ziekte te voorkomen voordat deze zich voordoet. Voorbeelden: vaccinatie van mensen, statines bij patiënten met een hoog QRISK-risico maar zonder voorgeschiedenis van ischemische hartziekte.
Secundaire preventie: Het doel is om de impact van een reeds opgetreden ziekte te verminderen. Voorbeelden: clopidogrel voor patiënten die al een beroerte hebben gehad, een lage dosis aspirine voor patiënten die al een hartinfarct hebben gehad.
Tertiaire preventie: Het doel is de impact van een chronische ziekte met blijvende gevolgen te verzachten. Voorbeelden: revalidatieprogramma's voor hart- of beroertepatiënten, programma's voor de behandeling van chronische ziekten.
Primaire preventie van beroerte
- • Het handhaven van een normale bloeddruk
- • Als QRISK >10% is, overweeg dan atorvastatine 20 mg (NICE) of 40 mg (BHH).
- • Bij bekende ischemische hartziekte verlaagt lipidenmanagement het risico op een beroerte. Atorvastatine 80 mg
- • Alle patiënten met klepafwijkingen en atriumfibrillatie dienen in aanmerking te komen voor warfarine/NOAC. Gebruik de CHA2DS2VASc-score alleen voor het bepalen van het gebruik van anticoagulantia bij patiënten met niet-valvulaire atriumfibrillatie.
- • Advies over een gezonde levensstijl – voeding, alcoholgebruik, lichaamsbeweging en stoppen met roken, inclusief behandeling
Secundaire preventie van beroerte
oftewel voorkomen dat degenen met een hoog risico het krijgen.
- • AF moet worden beoordeeld en behandeld met warfarine/NOAC.
- • BP – moet worden gehandhaafd op <130/<80 (BHH) (tenzij er sprake is van bilaterale coronaire stenose <150/90). Bloeddrukverlagende therapie indien nodig.
- • Alle patiënten met een voorgeschiedenis van Ischemische beroerte zou moeten zijn Clopidogrel dit heeft de voorkeur boven een lage dosis aspirine, omdat dit de cardiovasculaire sterfte en het risico op een recidiverende beroerte verlaagt.
- • Patiënten met een beroerte na ischemie dienen het volgende te ontvangen Aspirine en dipyridamole als clopidogrel niet wordt verdragen of gecontra-indiceerd is.
- • Statines – Alle patiënten met een voorgeschiedenis van TIA/ischemische beroerte, ongeacht leeftijd, geslacht of cholesterolgehalte, dienen dit te krijgen. Atorvastatine 80 mg
- • Stoppen met roken en advies over een gezonde levensstijl
- • Alle patiënten met een niet-invaliderende beroerte of TIA dienen in aanmerking te komen voor een spoedig specialistisch onderzoek – patiënten met een ernstige ipsilaterale stenose hebben baat bij dit onderzoek. carotis endarterectomie
BEROERTEPREVENTIE BIJ ATRIUMFLEX - CHA2DS2-VASc
| Code | Staat van het product | Punten |
|---|---|---|
| C | Hartfalen (of systolische disfunctie van de linkerhartkamer) | 1 PUNT |
| H | Hypertensie: bloeddruk die constant hoger is dan 140/90 mmHg (of behandelde hypertensie met medicatie) | 1 PUNT |
| A2 | Leeftijd ≥75 jaar | 2 PUNTEN |
| D | Diabetes Mellitus | 1 PUNT |
| S2 | Eerdere beroerte, TIA of trombo-embolie | 2 PUNTEN |
| V | Vaatziekten (bijv. perifere vaatziekte, hartinfarct, aortaplaque) | 1 PUNT |
| A | Leeftijd 65-74 jaar | 1 PUNT |
| Sc | Geslachtscategorie (bijv. vrouwelijk geslacht) | 1 PUNT |
De maximale CHA2DS2-VASc-score is 9 (niet 10, zoals je zou verwachten als je de kolommen simpelweg optelt, omdat de maximale score voor leeftijd 2 punten is = 0 als <65, 1 als 65-74, 2 als ≥75).
CHA2DS2-VASc-score en jaarlijks beroerterisico
| Score | Geschat jaarlijks risico op een beroerte | Risico niveau |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | LAAG RISICO |
| 1 | 0.5-1% | LAAG RISICO VOOR VROUWEN, LAAG TOT GEMIDDELD RISICO VOOR MANNEN |
| 2 | 2-3% | LAAG MATIG RISICO VOOR VROUWEN, MATIG HOOG RISICO VOOR MANNEN |
| 3 | 3-4% | MATIG HOOG RISICO VOOR IEDEREEN |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 of 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Belangrijk
- • Verschillende onderzoeken naar beroertes geven verschillende resultaten wat betreft het jaarlijkse risico op een beroerte op basis van de CHA2DS2VASc-score. Deze tabel toont een gemiddelde, maar de betrouwbaarheidsintervallen kunnen breed zijn.
- • Het aantal beroertes varieert afhankelijk van de onderzoeksomgeving (ziekenhuis versus thuiszorg), de populatie (onderzoek versus algemene bevolking), etniciteit, enz.
- • De voorspellende waarde van risicoscores voor ischemische beroerte bij patiënten met een verminderde nierfunctie is twijfelachtig.
- • Anticoagulatie verlaagt het risico in principe met ongeveer 50%.Iemand met een voorspelde jaarlijkse kans op een beroerte van 4% zal, als hij anticoagulantia gebruikt, een voorspelde jaarlijkse kans op een beroerte van 2% hebben.
- • Let op: het starten van een behandeling met antistollingsmiddelen elimineert het jaarlijkse risico op een beroerte NIET, maar verlaagt het wel.
- • Vergeet niet dat er bij gebruik van anticoagulantia een risico op bloedingen bestaat van ongeveer 2-3% per jaar. Sommige van deze bloedingen kunnen fataal aflopen – zie de HASBLED-score.
- • Al deze zaken moeten aan de patiënt worden uitgelegd, zodat hij of zij als individu de juiste keuze kan maken.
HAS-BLED SCORE VOOR HET BEOORDELEN VAN HET RISICO OP ERNSTIGE BLOEDINGEN
| Code | Staat van het product | Punten |
|---|---|---|
| H | Hypertensie: (ongecontroleerd, systolisch >160 mmHg) | 1 PUNT |
| A | Abnormale nierfunctie: dialyse, transplantatie, creatinine >2.26 mg/dL of >200 µmol/L | 1 PUNT |
| Abnormale leverfunctie: cirrose of bilirubine >2x normaal of AST/ALT/AP >3x normaal | 1 PUNT | |
| S | Beroerte: eerdere geschiedenis van beroerte | 1 PUNT |
| B | Bloeding: eerdere ernstige bloeding of aanleg voor bloedingen | 1 PUNT |
| L | Labiele INR: instabiele of hoge INR of tijd binnen het therapeutische bereik <60% | 1 PUNT |
| E | Ouderen: leeftijd >65 jaar | 1 PUNT |
| D | Medicijnen – zoals bloedplaatjesremmers, SSRI's, NSAID's (die het risico op bloedingen verhogen) | 1 PUNT |
| Alcohol (≥ 8 drankjes/week) | 1 PUNT |
Een berekende HAS-BLED-score ligt tussen 0 en 9.
HAS-BLED-score en bloedingsrisico
| Score | Bloedingen per 100 patiëntjaren |
|---|---|
| 0 | 1 bloeding per 100 patiëntjaren |
| 1 | 1 bloeding per 100 patiëntjaren |
| 2 | 2 bloedingen per 100 patiëntjaren |
| 3 | 4 bloedingen per 100 patiëntjaren |
| 4 | 9 bloedingen per 100 patiëntjaren |
| 5 | 10 bloedingen per 100 patiëntjaren |
| 6, 7, 8, 9 | Het komt te weinig voor om het risico nauwkeurig te bepalen. Naar schatting zal meer dan 10 procent bloeden. |
De HAS-BLED-score schat het risico op ernstige bloedingen bij patiënten die anticoagulantia gebruiken in om de risico-batenverhouding bij de behandeling van atriumfibrillatie te beoordelen.
Een score van ≥3 duidt op een "hoog risico".Maar dit betekent niet noodzakelijkerwijs dat er geen antistollingsmiddel kan worden toegediend, aangezien sommige risicofactoren kunnen worden aangepast. Alternatieven voor antistolling moeten worden overwogen: De patiënt heeft een hoog risico op ernstige bloedingen.
NA EEN HEMORRAGISCHE BEROERTE
- • Bloedplaatjesremmers worden niet aanbevolen, tenzij er een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten bestaat
- • Statines worden niet standaard aanbevolen
- • Advies van een specialist wordt aanbevolen
- • Niet-acute bloeddrukverlaging, zoals bij een ischemische beroerte
VERGEET HET PROGRAMMEREN NIET
- • Lees code STROKE/TIA voor QoF
- • Doorverwijzen naar probleem- en samenvattingslijsten
- • Gebruik het juiste S1-sjabloon/ARDENS
- • Voeg terugroepacties toe voor de jaarlijkse CDM-evaluatie
- • Wijs een diagnose toe aan herhaalbare sjabloonmedicijnen
DE JAARLIJKSE BEROERTE-REVIEW
Doe het volgende:
- • Bloed: U+Es, HbA1C plus (ALT na 3 maanden alleen indien nieuw of dosiswijziging van statine)
- • bestelnummer: volg het hypertensieprotocol
- • BMI
- • medicatie: Vraag naar de therapietrouw en bijwerkingen van de medicatie, verplaats de evaluatiedata en registreer de voltooide medicatie-evaluatie.
- • Depressiescreening
- • Levensstijlaspecten: Rookgedrag en advies over stoppen met roken, alcoholadvies
- • Gegevens van de verzorger – Heeft u extra hulp nodig? Vraag de verzorger hoe het gaat.
Vergeet niet…
- • Doe dit alles door het S1-sjabloon (ARDENS) in te vullen.
- • Zie de CDM-beoordelingstabel
- • Verpleegkundigen dienen het protocol van de verpleegkundigenkliniek te volgen.
- • Voeg beoordeelde medicatie toe en wijs een diagnose toe aan de juiste herhaalmedicatie.
- • Verplaats de terugroepactie
WEES OP JE HOEDE ALS HET LDL-CHOLESTEROLGEHALTE ERG HOOG IS.
Als het LDL-cholesterolgehalte van een patiënt erg hoog is, heeft die patiënt dan een familiaire hypercholesterolemie (FH) met variabele penetrantie?
In dat geval hebben we het eigenlijk over secundaire preventie.
Classificatie is belangrijk omdat het de prognose en de optimale behandeling bepaalt – het moet in alle gevallen worden vastgelegd met behulp van de voorgeschreven Read-code.
STATINEN EN HUN NIET-CARDIALE VOORDELEN
Statines kunnen nog tal van andere gunstige effecten hebben:
Vasculaire ontstekingsremmende effecten
Het zijn ontstekingsremmende middelen voor de bloedvaten en ze kunnen het risico op een IC-opname verlagen als u bijvoorbeeld Covid-19 heeft gehad (hart- en vaatziekten zonder statines verhoogden het risico, maar het leidde niet tot een terugkeer naar het gemiddelde, ze waren wel gunstig).
Eigenschappen tegen kanker
De kankerbestrijdende eigenschappen van statines zijn aangetoond bij verschillende soorten kanker. In een groot Deens cohort vertoonden statinegebruikers, vergeleken met patiënten die nooit statines hadden gebruikt, een significant lager sterftecijfer door kanker voor 13 verschillende kankertypes, waaronder borstkanker.
Een recente doorbraak is de aanwijzing dat statines de antitumorale immuunreactie bij kanker kunnen versterken.
The Bottom Line
De meeste mensen in het VK overlijden aan kanker of hart- en vaatziekten, dus het verlagen van het risico op een van deze aandoeningen is toch wel voldoende! (PS: Het verlaagt ook het risico op uitzaaiingen.)
EN HOE ZIT HET MET SPIERPIJN BIJ GEBRUIK VAN STATINEN?
Spierpijn is een iets complexere kwestie. Atorvastatine en simvastatine zijn lipofieler dan rosuvastatine en pravastatine (gebruikt iemand pravastatine nog serieus???), maar dit lijkt niet de simpele oplossing voor spierpijn te zijn... gebruik gewoon rosuvastatine.
In werkelijkheid zou je het volgende moeten doen:
1. Begin altijd met atorvastatine.
- • 40 mg primaire preventie
- • 80 mg secundaire preventie
2. Bij spierpijn, controleer de CPK-waarde en stop de behandeling.
We zouden echt de CPK-waarde moeten controleren, want als deze verhoogd is, moet je eigenlijk geen statines opnieuw introduceren. Het is ook belangrijk om, als de waarde verhoogd is, na 4-6 weken opnieuw te meten, omdat dan blijkt dat de verhoogde waarden niet door statines worden veroorzaakt.
3. Als de CPK-waarde acceptabel is, wacht dan 6-8 weken en kijk of de pijn afneemt.
(Meestal maakt het geen verschil, aangezien het in de eerste plaats nooit de statine was.)
Zo niet, dan hebben we 2 keuzes:
- • Optie A: Geef dezelfde statine opnieuw, maar bouw de dosis geleidelijk op tot de vorige dosis over een paar weken. Meer dan 70% zal de vorige statine zonder problemen kunnen innemen. Deze suggestie wordt echter meestal nogal bot ontvangen door onze patiënten uit Yorkshire, die vaak teruggrijpen op hun Angelsaksische taalkundige achtergrond!
- • Optie B: Geef ze een statine uit de andere familie. De meesten van ons in het VK gebruiken alleen atorvastatine en rosuvastatine – dat maakt het leven makkelijker; als ze atorvastatine hebben gebruikt, geef ze dan rosuvastatine en andersom.
HOE ZIT HET MET PATIËNTEN DIE VANWEGE DE MEDIA NIET ENTHUSIAST ZIJN OVER STATINES EN PLANTAARDIGE STEROLEN ZOALS IN MARGARINES WILLEN PROBEREN?
Maar wat als de patiënt geen statine wil vanwege de overdreven negatieve berichtgeving in de media? Of wat te denken van patiënten die zeggen dat ze het eerst zelf willen proberen, of met meer natuurlijke middelen zoals plantensterolen?
Primaire preventieomgeving
Als iemand die zich richt op primaire preventie zijn of haar dieet wil aanpassen, is dat zijn of haar eigen keuze. Statines hebben bewezen effectief te zijn in de primaire preventie, en al het andere is slechts schijnvertoning, en in het geval van plantensterolen – zoals je die in margarine en yoghurt vindt – een zeer dure schijnvertoning!
De voedingsmiddelenindustrie heeft een miljoenenmarkt gecreëerd rond de wens om het cholesterolgehalte te verlagen. Studies hebben aangetoond dat margarines zoals Benecol en Flora pro.activ het gehalte aan schadelijke vetten in het bloed kunnen verlagen. Maar ze zijn ook tot wel vier keer zo duur als conventionele margarines.
Ze beweren vaak dat er al na vier weken een vermindering van 14-15% is, maar alleen als patiënten dagelijks genoeg smeersel gebruiken om vier sneetjes brood te besmeren!
Betere aanpak
Als mensen hun cholesterolgehalte echt willen aanpakken in het kader van primaire preventie, doen ze er goed aan om hun alcohol- en geraffineerde koolhydraatinname zoveel mogelijk te beperken.
SECUNDAIRE PREVENTIE BIJ PATIËNTEN DIE NOG STEEDS NIET ENTHOUSIAAST ZIJN OVER STATINEN
Secundaire preventie is lastiger.
- • 1 op de 4 mensen overlijdt direct aan hun hartinfarct, en dit aantal neemt weer toe.
- • Van degenen die de eerste acute gebeurtenis overleven, zullen vrijwel ALLEN overlijden aan vasculaire complicaties.
De realiteit
Al hun gezondheidsrisico's liggen nog voor hen (ze zijn immers nog niet dood) en als je het risico wilt verkleinen, neem dan de tabletten en verbeter je levensstijl. Ja, een verandering in levensstijl zal het risico verlagen, maar dit komt bovenop de medicatie.
Als een patiënt ervoor kiest geen medicijnen te nemen, is dat zijn of haar keuze, maar het is belangrijk dat hij of zij begrijpt dat het risico op verdere complicaties is toegenomen. Zo simpel is het.
De analogie met het kogelwerende vest
Als u een patiënt bent die al een hartaanval of een andere cardiovasculaire aandoening heeft gehad, dan bent u in oorlog met hart- en vaatziekten. Of u het nu leuk vindt of niet, u bent midden in de strijd beland.
Een van de gelukkigen zijn die bijvoorbeeld een hartaanval heeft overleefd, is een beetje alsof je door een kogel in je arm bent geraakt. Het slikken van statines is een beetje alsof je een kogelwerend vest draagt.
Wil je het echt afdoen, wetende dat er andere kogels op je afkomen?
PS: een kogelwerend vest = een mouwloos vest van zware stof, versterkt met metaal of Kevlar, dat wordt gedragen ter bescherming tegen kogels en granaatscherven.
Ramadan en vastenadvies voor hart- en vaatziekten
Vasten is een verplichting voor bekwame, gezonde volwassen moslims, hoewel er uitzonderingen zijn. Veel mensen die in aanmerking komen voor een vrijstelling, willen wellicht toch vasten. Het is belangrijk om dit te respecteren, maar het is raadzaam om 6-8 weken voor de ramadan te beginnen met de planning om nadelige gevolgen te voorkomen, zoals bijvoorbeeld het zelf aanpassen van medicatie door de patiënt.
Over het vasten tijdens de Ramadan
De vastenperiode van de Ramadan duurt van zonsopgang tot zonsondergang, gedurende 29 of 30 dagen. Omdat deze de maankalender volgt, wordt de vastenperiode elk jaar ongeveer 10 dagen vervroegd.
Vastende mensen eten over het algemeen twee maaltijden per dag: vaak een kleinere maaltijd voor zonsopgang (Suhoor) en een grotere na zonsondergang (Iftar). Overdag worden geen vloeistoffen of voedsel geconsumeerd. Dit geldt ook voor water en de meeste medicijnen.
Wie is vrijgesteld van vasten?
- • Acute of chronische ziekte
- • Reizigers
- • Zwanger/borstvoedend*
- • Menstruatiebloeding/bloeding na de bevalling
- • Kinderen
- • Geestelijk onwel/onbekwaam
*Islamitische geleerden zijn het erover eens dat het toegestaan is om niet te vasten als er een dreiging is van schade voor moeder/kind
Toegestane interventies/medicatie
- • Bloedonderzoek
- • Vaccinaties
- • Astma-inhalatoren*
- • Oordruppels*
- • Oogdruppels
- • Transdermale pleisters
*Er bestaan verschillende meningen. Moedig patiënten aan om contact op te nemen met hun lokale imam of BIMA voor advies.
Moet ik mijn patiënt adviseren om niet te vasten?
BIMA heeft een interactieve tool met stoplichteffecten waarmee patiënten kunnen worden ingedeeld in categorieën met een laag/matig risico, een hoog risico en een zeer hoog risico. www.britishima.org/Ramadan-compendium in hoofdstuk 6.
Patiënten in de twee hoogste risicocategorieën moeten respectievelijk worden geadviseerd om 'niet te vasten' en 'niet te vasten'. Overweeg om deze patiënten te adviseren om te vasten tijdens de kortere wintermaanden. Als ze erop staan te vasten, controleer dan regelmatig en vraag hen om voorbereid te zijn op het onderbreken van het vasten in geval van bijwerkingen.
ZEER HOOG RISICO – NIET SNELLEN
- • Gevorderd hartfalen EF <35%
- • Ernstige pulmonale hypertensie
HOOG RISICO – NIET SNELLEN
- • Slecht gecontroleerde hypertensie
- • Recent ACS (minder dan 6 weken geleden)
- • HOCM
- • Ernstige klepaandoening
- • Slecht gecontroleerde hartritmestoornissen
- • Implanteerbare cardioverter-defibrillator
LAAG RISICO – Individuele beslissing
- • Stabiele hypertensie
- • Stabiele angina
- • Milde hartfalen
- • PPM (permanente pacemaker)
- • SVT/AF
Je kunt dit! 💪
Onthoud: je hoeft geen cardioloog te zijn om uitstekende cardiovasculaire zorg te verlenen. Je hoeft alleen maar te weten wanneer je je zorgen moet maken, wanneer je moet behandelen en wanneer je moet doorverwijzen.
Vertrouw op je klinische vaardigheden, gebruik de beschikbare hulpmiddelen (QRISK3, BNP, ECG) en aarzel niet om advies in te winnen wanneer dat nodig is. Elk contact met een patiënt is een kans om hart- en vaatziekten te voorkomen – en dat is ontzettend waardevol.
Laatst bijgewerkt: november 2025 | Gebaseerd op de nieuwste NICE-, ESC- en SIGN-richtlijnen
Voor huisartsen in opleiding, door huisartsenopleiders - cardiovasculaire geneeskunde toegankelijk en praktisch maken