NICE CG181 oppdaterte retningslinjer for lipidmodifisering, integrering av ny QRISK3-kalkulator og reviderte hypertensjonsterskler (NICE NG136). ESC/EAS 2023-retningslinjene for dyslipidemi vektlegger nå personlig risikovurdering.
🫀 HJERTE- OG KARLMEDISINER for allmennleger: Din overlevelsesguide
Hjertestoppende kunnskap uten at selve hjertet stopper – din hjerte-selvtillitsboost!
Dato oppdatert: november 2025
Sammendrag: Hva du skal mestre i dag
Fordi du har 47 andre ting å gjøre før lunsj, og det er bare morgenlisten.
Hva denne siden dekker:
- • Røde flagg og livstruende presentasjoner
- • Diagnostiske rammeverk og risikokalkulatorer
- • Håndtering av vanlige tilstander
- • Forebyggende strategier og helsefremmende tiltak
- • Henvisningsveiledning og oppfølgingsveiledning
- • Tips til forberedelse til MRCGP-eksamen
Raske fakta på et øyeblikk:
Quick Navigation
📥 Nedlastinger
sti: HJERTE- OG KARSJØR
- Westcliffe
- ACE-hemmere – hvordan starte med dem.docx
- Atrieflimmer.pptx
- CHD-registre, protokoller og tjenesteoppsett.pptx
- Medfødt hjertesykdom.pptx
- Koronar forkalkning på CT - hva du skal gjøre 2022.pptx
- Livsstilsråd for hjerte- og karsykdommer - pakningsvedlegg.docx
- DVT, PE, D-dimer og Wells.pptx
- EKG-utførelsesprotokoll.docx
- Ekkokardiografi.pptx
- Hjertesvikt - omfattende vurdering av kortpustethet.pptx
- Hjertesvikt - palliativ behandling og omsorg ved livets slutt.docx
- Hjertesvikt.pptx
- Hjertebilyd - hvilken er hvilken.pptx
- Hypertensjon - Hjemmeovervåkingsark for blodtrykk.docx
- Hypertensjon.pptx
- Lipider, statiner og forebygging av hjerte- og karsykdommer.pptx
- Medisinsk statistikk - risiko for hjerte- og karsykdommer og livsstilsfordeler.docx
- MI - hvordan oppdage det på EKG.pdf
- MI - vitenskap, EKG og trombolyse.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Hjertebank - en komplett guide.pptx
- Hjertebank i 10 trinn.pptx
- Panikkanfall eller hjerteinfarkt.pdf
- Perifer arteriell sykdom.pptx
- Primærforebygging og risikovurdering for hjerte- og karsykdommer.pptx
- QT-intervall og forlengelse.pptx
- Hastighetskontroll i AF, IHD og LVSD.pptx
- Stabil angina og behandling av IHD.pptx
- Statiner og leverfunksjonstester.docx
- Synkope - besvimelser og morsomme vendinger.pptx
- UNDERVISNING - Atrieflimmer OSCE-tilfeller.docx
- UNDERVISNING - blodtrykk OSCEs.doc
- UNDERVISNING - kortpustethet - en case.ppt
- UNDERVISNING - kardiologisk tilfelle.ppt
- UNDERVISNING - kardiovaskulær risiko - 4 casestudier - beregn og forklar.doc
- UNDERVISNING - Hypertensjon OSCE-tilfeller.docx
- Den store helomvendingen med aspirin – en leksjon om medisinsk forskning.pptx
Viktige spørsmål for datainnsamling
Røde flagg – hva du ikke bør gå glipp av!
Stegvis tilnærming til viktige symptomer
Brystsmerter (SOKRATES)
- Site: Sentral, venstresidig, utstrålende?
- Onset: Plutselig, gradvis, tidspunkt på dagen?
- CKarakter: Knusende, skarp, brennende?
- RTilførsel: Arm, kjeve, rygg?
- Aassosiert: SOB, svetting, kvalme?
- TTid: Varighet, hyppighet?
- Exacerbating: Trening, følelser, kulde?
- Severity: skala 1–10
Vurdering av kortpustethet
- • NYHA-klasse (trapper)
- • Ortopné (puter nødvendig)
- • Paroksysmal nattlig dyspné
- • Endringer i treningstoleranse
- • Tilhørende brystsmerter/hjertebank
- • Progresjon av hevelse i ankelen
Fokusert kardiovaskulær undersøkelse
Generell inspeksjon
Blekhet, cyanose, klumping, kortpustethet i hvile, perifert ødem, JVP-forhøyelse
Puls- og blodtrykksmåling
- • Hastighet, rytme, karakter, volum
- • Blodtrykk i begge armer (>20 mmHg forskjell = bekymring)
- • Perifere pulser (radial, carotis, femoral)
- • Radiofemoral forsinkelse
Prekordial undersøkelse
- • Apex-beatplassering og -karakter
- • Hiv, spenning, følbare lyder
- • Hjertelyder (S1, S2, tilleggslyder)
- • Bilyd (tidspunkt, plassering, stråling)
Når og hvordan du bruker risikokalkulatorer
QRISK3
- • Primærforebygging av hjerte- og karsykdommer
- • Alder 25–84 år
- • 10-års risiko ≥10 % = vurder statiner
- • Inkluderer etnisitet, deprivasjon
CHA₂DS₂-VASc
- • Vurdering av risikoen for hjerneslag hos atrieflimmer
- • Poengsum ≥2 (menn) eller ≥3 (kvinner)
- • Vurder antikoagulasjon
- • Årlig gjennomgang kreves
HAR BLØDD
- • Blødningsrisiko med antikoagulasjon
- • Poengsum ≥3 = høy blødningsrisiko
- • Ikke bruk for å utelukke antikoagulasjon
- • Ta hensyn til modifiserbare faktorer
Passende bruk av undersøkelser
EKG-indikasjoner
Brystsmerter, hjertebank, SOB, synkope, ny bilyd, hypertensjonsdiagnose, preoperativ vurdering
BNP / NT-proBNP
Mistenkt hjertesvikt: BNP >100 pg/ml eller NT-proBNP >300 pg/ml krever ekko innen 6 uker
troponin
Mistenkt ACS: Høysensitiv troponin ved presentasjon og 3 timer. Tolkes med klinisk kontekst.
Å gjenkjenne når det er viktig å henvise
Tolkning av resultater fra sekundærhelsetjenesten
Ekkorapporter
- • LVEF >50 % = normal
- • LVEF 40–49 % = mild svekkelse
- • LVEF <40 % = moderat-alvorlig
- • Ventilgradienter og -arealer
- • Vurdering av diastolisk funksjon
Resultater av angiografi
- • % stenosesignifikans
- • Fartøyterritorier (LAD, RCA, LCx)
- • Stenttyper og implikasjoner
- • CABG kontra PCI-avgjørelser
- • Oppfølgingskrav
Differensialdiagnose av brystsmerter
Hjerteårsaker
- • ACS/MI - knusende, utstrålende, med autonome symptomer
- • Stabil angina – forutsigbar, treningsrelatert, lindres av hvile/GTN
- • Perikarditt – skarp, posisjonsmessig, verre ved flat liggende
- • Aortadisseksjon - rift, plutselig innsettende, migrerende
Luftveisårsaker
- • PE - pleuritisk, med SOB, risikofaktorer
- • Pneumothorax – plutselig, skarp, ensidig
- • Lungebetennelse - med feber, produktiv hoste
Ikke-kardiale årsaker
- • MSK - reproduserbar med bevegelse, øm ved palpasjon
- • GERD - svie, verre etter måltider, liggende
- • Angst – assosiert med panikksymptomer
- • Costokondritis – øm brist i ribdyrene
Røde flagg-funksjoner
- • Plutselig innsettende sterke smerter
- • Stråling til armer/kjeve
- • Tilhørende svetting/kvalme
- • Hemodynamisk kompromiss
Hypertensjon og kardiovaskulær risikostyring
NICE NG136 diagnostiske kriterier
- • Klinikkblodtrykk ≥140/90 mmHg ved 2+ anledninger
- • Gjennomsnittlig ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Mål blodtrykket i begge armer (bruk høyere avlesning)
- • Vurder hvitfrakkhypertensjon
Når man skal tilby ABPM/HBPM
Alle pasienter med klinisk blodtrykk 140–180/90–120 mmHg for å bekrefte diagnosen før behandlingsstart
Stage 1
Klinikk: 140–159/90–99 mmHg
ABPM: 135–149/85–94 mmHg
Stage 2
Klinikk: 160–179/100–119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
Trinn 3 (alvorlig)
Klinikk: ≥180/120 mmHg
Vurdering samme dag nødvendig
Behandlingsterskler
- • Fase 1: Behandles hvis <80 år + risiko for hjerte- og karsykdommer ≥10 % eller skade på målorganene
- • Trinn 2: Behandle alle pasienter uavhengig av alder
- • Fase 3: Øyeblikkelig behandling + spesialistråd samme dag
Førstelinjebehandling (NICE 2024)
- • <55 år: ACE-hemmer (eller ARB ved hoste)
- • ≥55 år eller afro-karibisk: Kalsiumkanalblokker
- • Trinn 2: ACE-I + CCB
- • Trinn 3: ACE-I + CCB + tiazidlignende vanndrivende middel
Oppfølgingsplan
- • Månedlig til målet er oppnådd
- • Deretter hver 3.–6. måned når det er stabilt
- • Minimum årlig gjennomgang
- • Sjekk u og e 2 uker etter oppstart av ACE-I/ARB
Målblodtrykk
Klinikk: <140/90 mmHg (eller <150/90 hvis ≥80 år)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
NICE NG136 Definisjoner
- • Fase 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Fase 2: Klinikk 160–179/100–119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Fase 3: Klinikk ≥180/120 mmHg (alvorlig hypertensjon)
BP-mål
- • <130/80 hvis pasienten har annen kronisk sykdom (CVD/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 hvis bare hypertensjon
- • <150/90 hvis over 80 år for alle forhold
Riktig teknikk for blodtrykkmåling
- • Pasienten sitter, armen støttet i hjertehøyde
- • Passende mansjettstørrelse (blære omslutter ≥80 % av armen)
- • 5 minutters hvile før måling
- • Mål i begge armer (bruk høyere avlesning)
- • Ta 2 målinger, med 1 minutts mellomrom
Hvit frakk hypertensjon
Definisjon: Klinisk blodtrykk ≥140/90 mmHg, men ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Mer vanlig hos eldre, kvinner og ikke-røykere
- • Årlig blodtrykksmåling anbefales
- • Vurder risikovurdering for hjerte- og karsykdommer
- • Ingen antihypertensiv behandling nødvendig
Klinisk signifikant hvitfrakkeffekt
Blodtrykket på kontoret eller klinikken overstiger ABPM på dagtid med 20 mmHg systolisk or 10 mmHg diastolisk enten i fravær eller nærvær av antihypertensive medikamenter
ALVORLIG HYPERTENSJON: BT >180/120
Hva du gjør videre avhenger av symptomer og undersøkelsestegn som indikerer skade på målorganet
HVIS INGEN SYMPTOMER OG INGEN UNDERSØKELSESTEGN
Før du gjør noe:
- • Ta EKG og ACR (for tegn på organskade som venstresidig ventrikelhypertrofi, ST-endringer, dysrytmi)
Hvis det er tegn på organskade:
- 1. Start med standard antihypertensive medisiner (som amlodipin)
- 2. Få dem til å gjøre ABPM/HBPM
- 3. Gjennomgå innen 7 dager
Hvis det ikke er tegn på organskade:
- • Ingen grunn til å starte behandling
- 1. Ordne ABPM/HBPM
- 2. Gjennomgå innen 7 dager – og bestem deg deretter for resept
- • ABPM/HBPM vil bidra til å utelukke hvitfrakkhypertensjon
HVIS SYMPTOMER OG/ELLER TEGN PÅ SKADE PÅ MÅLORGANET
INNLAGT PÅ SYKEHUS SAMME DAG
Symptomer på målorganskade:
- • Brystsmerter
- • Hodepine
- • Anfall, morsomme svinger
Tegn på målorganskade:
- • Netthinneblødning
- • Papilleødem
- • Forvirring
- • Tegn på hjertesvikt
- • Proteinuri
Henvis også samme dag hvis du mistenker feokromocytom:
- • Labil/postural hypotensjon
- • Hodepine, hjertebank, blekhet
- • Magesmerter
- • Diaforese (overdreven svetting uten noen åpenbar grunn)
MALIGNANT (AKSELERERT) HYPERTENSJON: BT >220/120
INNLEGGELSE PÅ SYKEHUS – STRENG SENGELIV
IKKE tilsett noen antihypertensiver fordi du ikke vil redusere blodtrykket for raskt på grunn av mulig hjerneinfarkt – la heller sykehuset gjøre det. Sykehuset vil sikte på å redusere blodtrykket til 110 mmHg diastolisk i løpet av 24 timer.
Symptomer (husk: øyne-hjerne-lunger):
- • Synsforstyrrelser (øyne)
- • Hodepine (hjerne)
- • Hypertensiv encefalopati – sløvhet av bevissthetsnivå, forvirring, koma, epileptiske anfall (hjerne)
- • Kortpustethet (lunger)
Eksamenstegn:
- • Akutt høyt blodtrykk med diastolisk blodtrykk >220/120 mmHg
- • ØYNE: Fundoskopi – hypertensiv retinopati med blødninger og ekssudater; papilødem fra hjerneødem
- • NYRER: Urinprøve – nyresvikt – peilepinne for proteinuri
- • HJERTE: Vurder for hjertesvikt – SOB, bibasale kreps, forverret ankelødem
- • Sjelden: hemoglobinuri, gulsott, anemi (mikroangiopatisk hemolytisk anemi)
NICE-behandlingsalgoritme
- • Trinn 1: <55 år: ACE-I/ARB; ≥55 år: CCB
- • Trinn 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Trinn 3: ACE-I/ARB + CCB + tiazidlignende vanndrivende middel
- • Trinn 4: Legg til spironolakton eller alfa-/betablokker
- • Gjennomgå 4–6 uker etter hver endring
KOMORBIDITETER – HVILKE HTN-REKSTRAER ER BEDRE?
Alternativer: A – ACE-hemmere eller ARB; B – betablokker; C – kalsiumkanalblokker; D – tiazidlignende vanndrivende middel
CKD (kronisk nyresykdom)
Ingen diabetes:
- • ACR <30 – bruk standardveiledning
- • ACR >30 – tilbud A (ACEi/ARB)
Med diabetes:
- • ACR >3 – tilbud A (ACEi/ARB)
Alle pasienter med ACR >70: tilbud A (ACEi/ARB)
Diuretika vil være viktige andrelinjemedisiner:
- • eGFR >30, bruk D (høyere doser eller bd)
- • eGFR <30, bruk loop-diuretika (høyere doser eller bd)
Forsiktighet utvises med spironolakton ved kronisk nyresykdom (CKD). Start med lav dose, sjekk ulykkes- og akuttmottak en uke senere eller en uke etter dosejustering og vurder overvåking hver tredje måned.
Kronisk hjertesvikt
Skriv 2 Diabetes
Ikke-svarte pasienter:
- • Start med A (ACEi/ARB) og legg til D og C som 2. og 3. linje
Svarte pasienter:
- • 1. linje: A+D eller A+C
- • 2. linje: A+C+D
Hvis trippelbehandling mislykkes, vurder α-blokker, B eller spironolakton.
Hos kvinner i fertil alder er C førstelinjebehandling (nifedipin under graviditet)
OBS: Målet er å få ned blodtrykket. A (ACE-hemmere/ARB-er) er ikke bedre enn andre hypertensiver når det gjelder å redusere nyre- og kardiovaskulære endepunkter. De fleste pasienter trenger kombinasjonsbehandling.
Skriv 1 Diabetes
Atrieflimmer
Begrepet afrikansk-karibisk
Det afro-karibiske begrepet er nå erstattet av Afrikansk Karibia (én r, to b-er). Afrokaribere er personer av afrikansk avstamning som er født eller bor i en karibisk nasjon. De karibiske nasjonene er øyene i Nord-Amerika, som inkluderer Jamaica og Bahamas.
SPESIALTILFELL: AFRIKANSKE KARIBISK ØYER
For afrokaribere
Følg standard antihypertensive reseptplan:
- • 1. linje: bruk amlodipin (eller tiazid hvis det ikke tolereres)
- • 2. linje: Tilsett ACEI (Ramipril) eller ARB (Losartan eller Candesartan)
- • 3. linje: Legg til tiazid
For afrokaribere > 55 år:
- • 1. linje: bruk amlodipin (eller tiazid hvis det ikke tolereres)
- • 2. linje: Legg til ARB som Losartan eller Candesartan (ikke ACEI)
For afrokaribere + alle aldre + HTN + diabetes:
- • 1. linje: ACE-hemmere som Ramipril
- • 2. linje: Stopp ACEI, erstatt med ARB som Losartan eller Candesartan
Hvorfor ARB i stedet for ACEI?
Jeg prøvde å slå dette opp på internett, og det var vanskelig å finne svaret. Så det følgende er basert på min antagelse, som går tilbake til våre biokjemi-medisinstudenters dager ... Hvis du vet det riktige svaret, vennligst gi meg beskjed rameshmehay@googlemail.com
Blodtrykket reduseres fordi ACE-hemmere blokkerer et enzym tidlig i systemet, noe som resulterer i lavere produksjon av angiotensin, som kan trekke inn blodårene. ARB-er hjelper derimot blodårene med å unngå innsnevring ved å blokkere reseptorer som angiotensin fester seg til.
Afrikanske karibier produserer mindre renin. Så det sirkulerer mindre ACE uansett. Så det er ikke noe poeng i å gi ACEI. Men gi heller ARB som blokkerer reseptoren som de resterende lave nivåene av ACE fester seg til. Jeg tror det er teorien.
Men ut fra det jeg kan se på forskningsfronten – dette sees ikke i praksis. Det eneste gode med ARB fremfor ACEI er færre bivirkninger. Så kanskje de prøver å øke samsvaret. Men hvorfor ikke gjøre dette for alle?
NÅR SKAL BEHANDLINGEN ØKES
Legg til ytterligere behandling hvis blodtrykket er > MÅL (vurder klinisk vurdering og pasienttoleranse)
Hvis diagnosen hypertensjon er bekreftet, juster medisinen basert på kliniske avlesninger. Ikke utsett med å gjenta blodtrykksmålinger eller vente på hjemmeblodtrykk med mindre det er sterk hjertefeil eller hvit frakkeffekt.
NB: HELSELEGE/SYKEPLEIERER – FØLG PROTOKOLLEN FOR MÅLING AV BLUDKRYDSSTYRKE FOR NÅR EN FORHØYET AVLØSNING SKAL HENVISES TILBAKE TIL LEGEHJEMMET
MÅL
- • <130/80 hvis pasienten har annen kronisk sykdom (CVD/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 hvis bare hypertensjon
- • <150/90 hvis over 80 år for alle forhold
HVA DU SKAL GJØRE VED EN BP-GJENNOMGANGSTIME
- • Månedlig vurdering MED behandlingsendring inntil blodtrykket er under målet, deretter årlig blodtrykksvurdering, blodprøver og medisinvurdering i henhold til CDM-vurderingstabellen
- • Lipidresept: I henhold til lipidmodifiseringsprotokollen
- • Vurder ABPM/HBPM som et supplement til kliniske blodtrykksmålinger for å overvåke responsen på antihypertensiv behandling med livsstilsendringer eller legemidler, hvis økning av medisinering tolereres dårlig, unngå polyfarmasi, hvit frakkeffekt og pasientmotstand.
- • Hypertensjon hos kvinner i fertil alder/hypertensjon under graviditet: Se relevant NICE-veiledning 107
Oppfølging og overvåking
- • Månedlige evalueringer inntil blodtrykksmålet er nådd
- • Deretter hver 3.–6. måned når det er stabilt
- • Årlig minimumsvurdering (blodtrykk, risiko for hjerte- og karsykdommer, livsstil)
- • Sjekk legevakten 2 uker etter oppstart/bytte av ACE-I/ARB
- • Oppfordres til hjemmeblodtrykkmåling
REGLER FOR SYKEDAG – Råd angående AKI
Gi pasienter råd om følgende for å forhindre AKUTT NYRESKADE/-SKADE når de er syke
Hvis du får forkjølelse, influensa eller andre sykdommer som oppkast eller diaré (med mindre det er mildt) ...
Det grunnleggende:
- • Hvile
- • Drikk rikelig med sukkerfri væske
- • Unngå for mye koffein, da dette kan gjøre deg dehydrert
- • Ta smertestillende midler i anbefalte doser etter behov
- • Kontakt fastlegen din for å se om behandling med antibiotika er nødvendig
- • Hvis du kaster opp ukontrollert, kontakt fastlegen din eller akuttmottaket (111 eller akuttmottaket hvis du er i Storbritannia)
Slutt å ta medisinene som er oppført nedenfor (Mnemonisk: DAAMN):
- • DIURETIKA – furosemid, spironolakton, indapamid, bendroflumetazid
- • ACE-hemmere – lisinopril, perindopril, ramipril
- • ARB - losartan, candesartan, valsartan
- • METFORMIN
- • NSAIDs – ibuprofen, diklofenak, naproxen
Start medisinen på nytt når du er frisk
Vanligvis 24–48 timer med normalt spising og drikking
sYMPTOMER
- • Kortpustethet ved anstrengelse og i hvile + redusert treningstoleranse
- • Ortopné, PND (paroksysmal nattlig dyspné)
- • Nokturi
- • Hovne ankler, hovent mage (pasienter sier oppblåsthet og vektøkning)
- • Økende tretthet (+/- svimmelhet/synkope)
UNDERSØKELSESSKILT
- • Takypné (SOB)
- • Takykardi >100 slag i minuttet
- • Høyt blodtrykk
- • Auskultasjon av lunger: Fine basale krepitasjoner +/- pleuraeffusjon
- • Auskultasjon av hjertet: lateralt forskjøvet apex-slag og hjertebilyd, galopprytme ved apex (3./4. hjertelyder)
- • Væskeretensjon: ankel, abdominal, sakral ødem
RISIKOFAKTORER
- • Alder >65
- • IHD, hypertensjon, atrieflimmer, hjerteklaffsykdom, kardiomyopati, myokarditt
- • Nyresvikt
- • Anemi
- • Tyreotoksikose
Ikke glem…
- • Familie HX av hjertesvikt + plutselig hjertedød under 40 år
Legemidler som kan forårsake/forverre hjertesvikt
Legemidler som kan forårsake hjertesvikt:
- • Alkohol
- • Kokain
Legemidler som kan forverre HF-symptomer (Mnemonisk: NET CCC):
- • NSAIDs som ibuprofen, naproxen
- • Ebrusende preparater f.eks. eff Solpadol (høyt natriuminnhold)
- • Trisykliske antidepressiva som amitriptylin
- • Cen kanalblokker som Diltiazem
- • Corikosteroider som prednisolon
- • COX II-hemmere som celecoxib
UNDERSØKELSER
- • Blodprøver: FBC, U+Es, TSH, LFT, HbA1c, lipidprofil, BNP
- • Urindypp for blod og protein
- • EKG
- • Thorax
- • Spirometri/toppstrømning (for å utelukke lungeårsaker til SOB)
- • ECHO – se diagnosedelen
Hvis LVSD allerede er bekreftet via tidligere ekkokardiografi, tas det blodprøver for å vurdere kontraindikasjoner mot medisiner.
Forrige MI
ØYEBLIKKELIG henvisning til HF-klinikk og EKGO innen 2/52
Symptomatisk hjertesvikt uten tidligere hjerteinfarkt (HX):
Mål NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
HURTIGHENVISNING for spesialistvurdering + EKGO om 2 uker
400–2000 pg/ml
Henvises til spesialistvurdering + ekko om 6 uker
<400 pg/ml
Diagnose av hjertesvikt mindre sannsynlig – vurder diskusjon med spesialist hvis symptomatisk fortsatt er
Spesielle tilfeller
- • Gravide kvinner (eller kvinner 6 måneder etter fødselen) med mistanke om hjertesvikt: akuttmottak/henvisningsspesialist
- • HF med klaffesykdom: henvise til spesialistvurdering
ADVARSEL: Andre årsaker til forhøyet BNP
- • Alder >70
- • Andre hjerteproblemer – venstresidig hivakuumhyperplasi, iskemi, takykardi, overbelastning av høyre høyre
- • Hypoksiemiske tilstander – f.eks. KOLS, lungebetennelse
- • Nyre: når GFR <60
- • Diabetes
- • Levercirrhose
- • Sepsis
ADVARSEL: BNP-nivåene reduseres med
Behandling av hjertesvikt – som ACE, diuretika og betablokkere
NYHA-KLASSIFISERING
Grad I: Ingen begrensninger
Grad II: Noe begrensning av normal aktivitet (15 % dødelighet etter 12 måneder)
Grad III: Alvorlig begrensning av normal aktivitet (30 % dødelighet etter 12 måneder)
Grad IV: SOB i hvile (60 % dødelighet etter 12 måneder)
Klassifisering er viktig ettersom den definerer prognose og optimal behandling – den må registreres i alle tilfeller ved hjelp av den spesifiserte lesekoden.
STYRINGSSTEG
- Loop-diuretikum
- ACE-hemmer eller B-blokker – kun én om gangen. ACE-hemmer hvis pasienten har diabetes eller væskeophobning. BB hvis pasienten har angina. BB forverrer væskeophobningen.
- ACEI- og B-blokker
- For alle – LIVSSTIL – slutte å røyke, redusere alkoholinntaket, lavsaltkosthold, unngå også salterstatninger, gå ned i vekt ved overvekt, gradvis trening overvåket
- Engangsvaksine mot pneumokokk og årlig influensavaksine
Noen viktige regler
- • Gjennomgå medisiner som kan forverre symptomene – NSAIDs, kalsiumkanalblokkere
- • TILSETT KUN ÉN LEGEMIDDEL OM GANGEN – i henhold til klinisk vurdering
- • HF med bevart EF – håndter komorbiditeter (HTN/IHD/DM) i tråd med NICE-retningslinjene
- • HF på grunn av systolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel – førstelinjebehandling ACE-hemmere (eller ARB) + betablokkere
NÅR SKAL HENVISES
- • Alle nye diagnostiserte tilfeller
- • Symptomatisk til tross for ovennevnte behandling
- • Håndtering av alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse IV), hjertesvikt som ikke responderer på behandling
- • HF på grunn av klaffesykdom
- • hjertesvikt som ikke lenger kan håndteres hjemme
- • Gravid eller før unnfangelse
BNP <100 pg/ml
Hjertesvikt usannsynlig
Vurder andre årsaker til symptomer
BNP 100–2000 pg/ml
Ekko innen 6 uker
Rutinemessig henvisning til kardiologi
BNP >2000 pg/ml
Ekko innen 2 uker
Hastehenvisning til kardiologi
NT-proBNP-ekvivalenter
Bruk høyere terskler: <300 pg/ml (usannsynlig), 300–6000 pg/ml (rutinemessig), >6000 pg/ml (haster)
DIURETIKA - Brukes primært for symptomkontroll
Når lungetetthet og ødem er under kontroll og HF-behandling er etablert om bord, kan diuretika seponeres.
Daglig egenveiing kan være en nyttig pekepinn på om det samler seg væske og om det er behov for vanndrivende midler. Råd pasienter til å kontakte fastlegen sin hvis de går opp mer enn 1.5–2 kg i vekt i løpet av 2 dager.
- • Titrer dosen ↑ eller ↓ i henhold til symptomer
- • Mål nyrefunksjon + blodtrykk før oppstart av medisinering og 1–2 uker etter behandlingsstart (NICE)
- • Tidligere overvåking etter 5–7 dager hos personer med eksisterende kronisk nyresykdom stadium 3 eller høyere og hos personer over 60 år (NICE)
Anbefalt loopdiuretikum (NICE)
| Medisinering | Eldre dose | Vanlig dose |
|---|---|---|
| furosemid | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanide | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemid | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
For pasienter med bekreftet HF + bevart EF: MAKSIMAL DOSE FUROSEMID 80 mg (NICE)
Pasientutdanning
- • Opplær pasienter til å justere dosen i henhold til vekt — DISKUTER med fastlegen hvis vektøkningen er 1.5–2 kg/2 dager
- • Unngå overdrevent væskeinntak – 1.5 liter væskeinntak per dag (BE dem om å føre en væskedagbok)
IF utvikler D&V:
- • Oppretthold væskeinntaket
- • STOPP vanndrivende behandling i 1–2 dager til du er frisk
- • Hvis vedvarende >2 dager – kontakt fastlegen – trenger blodprøver (nyre) + blodtrykk +/- henvisning til spesialistbehandling
- • Gjenoppstart av vanndrivende behandling – start med lavere dose
NÅR resepten har stabilisert seg
Mål ulykker og nødstilfeller minst én gang hver 6. måned (NICE)
Andre metoder for symptomkontroll ved kortpustethet
- • Oramorph/lorazepam
- • Håndholdt vifte
- • Det palliative omsorgsteamet er en nyttig ressurs for råd og støtte angående symptomkontroll
KONTRAINDIKERT
- • hvis Cr >150, K+ >5.5 og/eller nyrearteriestenose
- • Angioødem
- • Signifikant aortastenose eller klaffesykdom
- • I alle disse situasjonene, se
FORSIKTIG hos kvinner i fertil alder og kontraindisert ved forsøk på å bli gravide eller gravid
Hvis U&E før behandling viser Cr <150 mikromol/l, K+ <5 og Na+ >130 mmol/l, så:
- • 2.5 mg Ramipril daglig (1.25 mg ved samtidig bruk av diuretika) i én uke med kontroll av ulykkesutfall og akuttutfall
- • Øk deretter til 5.0 mg Ramipril i ytterligere tre uker
- • Sjekk ulykkes- og nødstilfeller på nytt 1–2 uker etter hver doseøkning, og forsøk å titrere opp alle pasienter til 10 mg-dosen.
- • Deretter gjenta ulykkes- og nødkontroller årlig
Hvis eGFR endres >25 % eller Cr øker >30 %:
- • Ix av andre årsaker, f.eks. samtidig NSAID eller væskemangel
- • Hvis ingen samtidig årsak finnes, kan du enten stoppe ACE-behandlingen eller redusere dosen til tidligere tolerert dose.
Pasienter som er intolerante mot ACE-hemmere
- • Kan prøve en ARB, f.eks. Candesartan
- • ARB kan også brukes i tillegg til ACE hos pasienter med alvorlig hjertesvikt (NYHA 3 og 4) som fortsetter å ha symptomer.
- • Nyere bevis tyder på at kandesartan kan ha fordeler sammenlignet med andre ARB-er godkjent for hjertesvikt (for tiden Losartan)
Ved intoleranse mot ACEI og ARB
Henvis til sekundærbehandling eller vurder hydralazin og nitrat
Hvis K+ >6
STOPP ACEI/ARB
WARN-pasienter forbedring av symptomer over uker til måneder
BISOPROLOL
I tillegg til vanlig behandling bør NYHA grad I, II og III ha en utprøving av en betablokker, f.eks. bisoprolol.
Dette bør inkludere pasienter med KOLS, PVD, diabetes og ED.
Dette bør være en langsom opptitrering med regelmessig oppfølging – vurder henvisning til hjertesviktsykepleier.
OPPTITRASJON AV BISOPROLOL (MG)
| Uke | Dose (mg) |
|---|---|
| UKE EN | 1.25 |
| UKE TO | 2.5 |
| UKE TRE | 3.75 |
| UKE FEM | 5 |
| UKE ÅTTE | 7.5 |
| UKE TOLV | 10 |
Vurder tilbakestilling av dose hvis pasienten utvikler:
- • Symptomatisk hypotensjon
- • Asymptomatisk systolisk blodtrykk <90 mmHg
- • Bradykardi <50 slag i minuttet
- • Luftveissymptomer
2. linje behandlinger
- • Aldosteronantagonister f.eks. spironolakton (K+ må være mindre enn 6)
- • ARB i forbindelse med ACEi
- • Hydralazinnitrat (spesielt hvis de er afrikanske/karibiske og de som er intolerante mot ACE-hemmere/ARB-hemmere)
3. linjebehandlinger
- • Hjertesynkronisering
- • ICD – implanterbar hjertestarter
- • CABG, LV-hjelpemiddel, hjertetransplantasjon
- • Digoksin
- • Ivabradin
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
SPIRONOLACTONE
- • Unngå ved nedsatt nyrefunksjon og/eller diabetisk nefropati
- • Overvåk U&E hver 6. måned
- • HALVER dosen hvis K+ stiger mellom 5–5.9
- • STOPP hvis K+ >6 eller Cr >220
IVABRADINE
- • IKKE BRUKES VED ARYTMIER
- • SA-nodehemmer
- • Pulsen må være 75 eller mer, sinusrytme
- • Startes først etter 4 ukers stabiliseringsperiode med standardbehandling
DIGOKSIN
Rutinemessige digoksinnivåer er ikke nødvendig med mindre det er mistanke om toksisitet. I så fall bør nivåene måles 8–12 timer etter dosering. VÆR OPPMERKSOM PÅ at toksisitet fortsatt kan oppstå med normale digoksinnivåer.
Symptomer på toksisitet inkluderer:
- • Arytmi, anoreksi, kvalme, oppkast, diaré
- • Forvirring, gulfarget syn, tåkesyn, fotofobi
HJERTE-RESYNKRONISERING
Pacerer både ventrikler og Rt-atrium for å forbedre kontraksjonen
EPLERENON
- • Pasienter med akutt hjerteinfarkt og venstresidig venstresidig vaskularisering (LVD) har nytte av eplerenon (en aldosteronantagonist) etter hjerteinfarkt, så du kan se noen pasienter utskrevet på dette tidspunktet
- • Kan også gis dersom pasienter utvikler gynekomasti på spironolakton
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Ny legemiddelklasse – ARNI (angiotensinreseptor-neprilysinhemmer)
- • Neprilysinhemming påvirker natriuretiske peptiders evne til å forårsake vasodilatasjon og hemmer også renin-angiotensin-systemet og har en antihypertrofieffekt.
- • IKKE brukt med ACEI/ARB
HJERTESVIKTSOVERVÅKINGEN (OVERVÅKING)
- • Puls, blodtrykk og BMI
- • EKG
- • Oppdater NYHA-klassifiseringen
- • Medikasjonsgjennomgang, tilordne diagnose til gjentakelsesmal
- • Råd om røykestatus/slutt
- • Alkoholinntak og råd
- • Lipidmodifisering
- • Årlig influensavaksine og Pneumovac
- • Blodprøver i henhold til CDM-gjennomgangstabellen de siste 12 månedene (CDM = kronisk sykdomsbehandling)
- • Legg til tilbakekalling
PALLIATIV OMSORG
- • Vurder palliativ behandling og omsorg ved livets slutt når det er passende, vanligvis hos pasienter med avansert hjertesvikt med vedvarende symptomer til tross for optimal behandling.
- • Vurder lavdose opioider, titrert mot effekt, hos pasienter med dyspné
REGLER FOR SYKEDAG
Gi pasientene følgende råd:
Mageproblemer som fører til oppkast og/eller diaré kan lett føre til dehydrering. Selv influensalignende symptomer og hoste og forkjølelse med feber kan føre til dehydrering gjennom økt svetting.
Når du er dehydrert, kan visse medisiner mot hjertesvikt være skadelige.
Disse legemidlene bør seponeres midlertidig for å forhindre senere bivirkninger.
Du kan starte opp med disse medisinene når du føler deg bedre
Medisiner som skal stoppes:
ACE-hemmere/ARB-er/diuretika/andre antihypertensiver/NSAID-er
Hvis symptomene vedvarer i mer enn 2 dager, kontakt lege for ny vurdering
Også…
- • Unngå for mye koffein, da dette kan gjøre deg dehydrert
- • Fortsett å veie deg daglig for å hjelpe hjertesviktspesialisten din med å justere medisinen din mens du er dehydrert
- • Det kan være tilstrekkelig å øke væskeinntaket litt og midlertidig i løpet av dehydreringsperioden, men gå tilbake til din vanlige daglige grense så snart dehydreringstilstanden er over, og følg instruksjonene fra hjertesviktspesialisten din.
- • Reseptfrie betennelsesdempende legemidler som ibuprofen, diklofenak (f.eks. Voltaren emulgel®) eller naproksen må unngås for å behandle feber eller smerter. Paracetamol er fortsatt det foretrukne alternativet i slike situasjoner.
ADVARSEL: Noen reseptfrie produkter mot forkjølelse og influensa inneholder betennelsesdempende ingredienser. Rådfør deg alltid med apoteket før du bruker slike produkter.
Hva legen bør gjøre:
- • Vurder hydreringsstatus – tunge, hudturgor osv. – og mål blodtrykket
- • Stopp medisiner: ACE-hemmere/ARB-er/diuretika/andre antihypertensiver/NSAID-er i 1–2 dager; start opp igjen når du spiser og drikker normalt (NICE)
Hvis symptomene vedvarer i mer enn 2 dager
- • Fortsett å holde tilbake medisiner
- • Gjør noen observasjoner – T, puls, blodtrykk, oksygenmåling
- • +/- Henvis til sekundærhelsetjenesten
Tegn på dehydrering
MILD dehydrering
- • Tørr munn
- • Svimmelhet
- • Hodepine
ALVORLIG dehydrering
Omfatter også symptomene nevnt ovenfor, pluss…
- • Intens tørst
- • Lavere blodtrykk enn vanlig
- • Redusert urinproduksjon og mørkere urin
Vei deg hjemme
- • Samme tid per dag
- • Hvis vekt ↑ >2 kg på 3 dager – angi ↑ diuretikadose og ↓ væskeinntak
Saltforbruk
- • Ikke overskrid >6 gram per dag
- • Henvis pasienten til British Heart Foundation + British Dietetic Society
Væskebalanse
Ved alvorlige symptomer BEGRENS til 1.5–2 liter per dag
Røykeslutt
Oppmuntre til og støtte røykeslutt
Alkohol
Hold deg til anbefalte nivåer
Øvelse
Regelmessig lavintensitets fysisk aktivitet ved stabil hjertesvikt
SLUTTFASE HF (Hentet fra NICE & ASSIST 2023)
Symptomer
Hovedsymptomer:
- • Kortpustethet, vedvarende hoste, smerter forårsaket av hjerteiskemi, intens tretthet
- • Alvorlig begrensning av fysisk aktivitet og ødem
Andre symptomer:
- • Tap av matlyst og kvalme, forstoppelse
- • Depresjon og angst, søvnløshet
Administrasjon
- • Samarbeide med kardiologi + palliativ behandling
- • Diskuter AVANSERT PLEIEPLANLEGGING + DNA-HLR tidlig
Forutsi behandlingsforløp
Kan være vanskelig å forutsi, men baser på:
- • Hyppige sykehusinnleggelser: 3 eller flere innleggelser i løpet av de siste 12 månedene
- • Dårlig respons på resept, kortpustethet (NYHA IV)
- • Tilstedeværelse av kardial kakeksi, ↓ serumalbumin
- • Progressiv ↓ eGFR + hypotensjon
- • Dårlig livskvalitet + avhengighet av andre for ADL
- • På hjemme-O2
NYTTIGE MEDISINER I PALLIASJON:
Kortpustethet:
- • Lavdose oromorf/Lorazepam/Diazepam
- • Kan bruke GTN-spray, men kontraindisert ved alvorlig aortastenose
Smerter ved hjerteiskemi:
- • Morfin + nitrater
DIAGNOSTISERING AV SLAG
Omsorgspersoner kan bruke FAST-verktøyet for å vurdere symptomer:
FAST-vurdering
- • FAnsiktssvakhet – kan de smile, henger ansiktet?
- • Arm svakhet – kan personen løfte begge armene?
- • Stalevansker – kan de snakke tydelig og forstå hva du sier?
- • Ttid for å ringe 999
Differensialer (MESH-D)
- • Migraine
- • Epilepsi
- • Sepsis
- • Hhypoglykemi
- • Andre årsaker til Delirium (alkohol, narkotika, dehydrering, demens, urinveisinfeksjoner, langtidsinfeksjoner, medisiner og avansert kreft)
Hvis du mistenker et hjerneslag
- • Innleggelse på sykehus – Ring 999
- • Ikke gi aspirin avventer skanning og mulig trombolyse
TIA - HVORDAN DET ER FORSKJELLIG FRA ET SLAG
En TIA er en kortvarig blokkering av blodstrømmen til en del av hjernen, ryggmargen eller det tynne vevet på baksiden av øyet, kjent som netthinnen. Denne blokkeringen kan forårsake midlertidige slaglignende symptomer.
Men en TIA skader ikke hjerneceller eller forårsaker permanent uførhet. Slik er det forskjellig fra et vanlig slag.
VURDERING OG BEHANDLING AV TIA I PRIMÆRHELSETJENESTENE
Vurdering av risikoen for hjerneslag etter TIA ved bruk av ABCD2-skåren
ABCD2-POENGTABELL
| Komponent | Kriterier | Poeng |
|---|---|---|
| A (Alder) | ≥ 60 | 1 POENG |
| 0 POENG | ||
| B (BP) | >140/90 | 1 POENG |
| C (Kliniske trekk) | Ensidig svakhet | 2 PUNKTER |
| dysfasi | 1 POENG | |
| Andre symptomer | 0 PUNKTER | |
| D (Varighet av symptomer) | ≥ 60 minutter | 2 PUNKTER |
| 10-59 minutter | 1 POENG | |
| <10 minutter | 0 POENG | |
| D2 (Diabetes) | Ja | 1 POENG |
| Nei | 0 POENG |
NICE anbefaler at ALLE mistenkte TIA henvises uten risikostratifisering ABCD2-skåre
Bradford bruker imidlertid fortsatt ABCD2
I Bradford avhenger hva du gjør av ABCD2-skåren og hyppigheten av TIA
Mistenkt TIA OG ABCD2-score ≥4 ELLER ≥2 TIA-er i løpet av en uke
Henvis TIA-klinikken ved å bruke det oppdaterte skjemaet (på ASSIST) og faks skjemaet så snart som mulig, da de trenger evaluering innen 24 timer. Det kan finnes et telefonnummer for å snakke med en spesialist på vakt.
Mistenkt TIA OG ABCD2-score <4
Henvis til TIA-klinikk ved å bruke det oppdaterte skjemaet – bør undersøkes innen 1 uke
Mistenkt TIA oppstår etter 1 uke
Henvis til TIA-klinikk – bør undersøkes innen 1 uke etter henvisning
Andre viktige ting i ledelsen
- • Hvis symptomene vedvarer under den kliniske undersøkelsen, send pasienten til akuttmottaket (det kan være et hjerneslag!).
- • Alle pasienter med mistanke om TIA bør gis 300 mg aspirin umiddelbart og deretter fortsettes som 75 mg daglig inntil de undersøkes på TIA-klinikken. Kan også tilby Klopidogrel 75 mg i stedet for aspirin – foretrukket valg i Bradford
- • TIA-pasienter bør ikke kjøre på én måned – eller inntil du blir undersøkt på TIA-klinikken og får beskjed om noe annet – dokumenter disse rådene
- • Eventuelle vitner til hendelsen bør følge pasienten til klinikken
- • Hvis du opplever en ytterligere hendelse før du blir undersøkt på TIA-klinikken – gå til akuttmottaket
Eksklusjonskriterier for TIA-klinikk
- • Alder <45 – henvis nevrologi
- • Bevissthetstap
- • Fall
- • Svimmelhet
- • Forvirring
- • Inkontinens
- • Amnesi
- • Isolert vertigo/diplopi/dysartri
- • Sensoriske symptomer begrenset til en del av ett lem eller ansikt
En påminnelse om forebyggingstyper
Primærforebygging: Har som mål å forebygge sykdom før den i det hele tatt oppstår. Eksempler: immunisering av mennesker, statiner hos pasienter med høy QRISK, men ingen PMH eller IHD
Sekundærforebygging: Har som mål å redusere virkningen av en sykdom som allerede har oppstått. Eksempler: klopidogrel for pasienter som allerede har hatt hjerneslag, lavdose aspirin, pasienter som allerede har hatt et hjerteinfarkt.
Tertiær forebygging: Har som mål å dempe virkningen av en pågående sykdom som har varige effekter. Eksempler: rehabiliteringsprogrammer for hjerte- eller hjerneslag, programmer for behandling av kroniske sykdommer
Primærforebygging av hjerneslag
- • Opprettholde et normalt blodtrykk
- • Hvis QRISK >10 %, vurder atorvastatin 20 mg (NICE) eller 40 mg (BHH)
- • Ved kjent IHD reduserer lipidbehandling risikoen for hjerneslag, Atorvastatin 80 mg
- • Alle pasienter med hjerteklaffsykdom og atrieflimmer bør vurderes for warfarin/NOAC. Bruk kun CHA2DS2VASc-skåren for å bestemme antikoagulasjonsbruk hos pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer.
- • Råd om sunn livsstil – råd og behandling for kosthold, alkohol, trening og røykeslutt
Sekundærforebygging av hjerneslag
dvs. å forhindre at høyrisikogrupper får det
- • AF bør vurderes og behandles med warfarin/NOAC
- • BP – bør opprettholdes på <130/<80 (BHH) (med mindre de har bilateral koronararteriestenose <150/90). Blodtrykkssenkende behandling om nødvendig
- • Alle pasienter med en historie med Iskemisk hjerneslag burde være på Klopidogrel fremfor lavdose aspirin, da dette reduserer CVS-dødelighet og tilbakevendende hjerneslag
- • Pasienter med post-iskemisk CVA bør få Aspirin og dipyridamol hvis klopidogrel ikke tolereres eller er kontraindisert
- • statiner – alle pasienter med tidligere TIA/iskemisk hjerneslag, uavhengig av alder, kjønn eller kolesterolnivå, bør gis Atorvastatin 80 mg
- • røykeslutt og råd om sunn livsstil
- • Alle pasienter med ikke-invalidiserende hjerneslag eller TIA bør vurderes for øyeblikkelig spesialistvurdering – pasienter med høygradig ipsilateral stenose har nytte av carotis endarterektomi
Slagforebygging ved atrieflimmer - CHA2DS2-VASc
| Kode | Betingelse | Poeng |
|---|---|---|
| C | Kongestiv hjertesvikt (eller systolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel) | 1 POENG |
| H | Hypertensjon: blodtrykket er konstant over 140/90 mmHg (eller behandlet hypertensjon med medisiner) | 1 POENG |
| A2 | Alder ≥75 år | 2 PUNKTER |
| D | Diabetes mellitus | 1 POENG |
| S2 | Tidligere hjerneslag eller TIA eller tromboembolisme | 2 PUNKTER |
| V | Karsykdom (f.eks. perifer arteriesykdom, hjerteinfarkt, aortaplakk) | 1 POENG |
| A | Alder 65–74 år | 1 POENG |
| Sc | Kjønnskategori (dvs. kvinnelig kjønn) | 1 POENG |
Maksimal CHA2DS2-VASc-skåre er 9 (ikke 10, som man kan forvente ved å bare legge sammen kolonnene, fordi maksimalskåre for alder er 2 poeng = 0 hvis <65, 1 hvis 65–74, 2 hvis ≥75)
CHA2DS2-VASc-skåre og årlig slagrisiko
| Resultat | Estimert årlig risiko for hjerneslag | Risikonivå |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | LAV RISIKO |
| 1 | 0.5-1% | LAV RISIKO FOR KVINNER, LAV-MIDDELS RISIKO FOR MENN |
| 2 | 2-3% | LAV MOD RISIKO FOR KVINNER, MOD HØY RISIKO FOR MENN |
| 3 | 3-4% | MODERAT HØY RISIKO FOR ALLE |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 eller 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Viktige merknader
- • Ulike hjerneslagstudier sier forskjellige ting om årlig risiko for hjerneslag basert på CHA2DS2VASc-skåre. Denne tabellen viser et gjennomsnitt, men konfidensintervallene kan være brede.
- • Slagfrekvensen varierer etter studiemiljø (sykehus vs. lokalsamfunn), populasjon (studie vs. generell), etnisitet osv.
- • Den prediktive evnen til risikoscore for iskemisk hjerneslag hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon er tvilsom
- • Antikoagulasjon reduserer i utgangspunktet risikoen med omtrent 50 %Så en person med en forventet årlig risiko for hjerneslag på 4 % som bruker antikoagulasjon, vil ha en forventet årlig risiko for hjerneslag på 2 %.
- • Vær oppmerksom på at det å sette noen på antikoagulasjonsbehandling IKKE eliminerer den årlige risikoen for hjerneslag – det reduserer den
- • Ikke glem at det er en blødningsrisiko med antikoagulantia på omtrent 2–3 % per år. Noen av disse vil være dødelige – se HASBLED-skåre
- • Alle disse tingene bør forklares for pasienten slik at de kan ta det riktige valget for seg selv som individer
HAS-BLED-SKÅR FOR VURDERING AV RISIKO FOR STORE BLØDNINGER
| Kode | Betingelse | Poeng |
|---|---|---|
| H | Hypertensjon: (ukontrollert, >160 mmHg systolisk) | 1 POENG |
| A | Unormal nyrefunksjon: dialyse, transplantasjon, Cr >2.26 mg/dl eller >200 µmol/l | 1 POENG |
| Unormal leverfunksjon: skrumplever eller bilirubin >2x normalt eller ASAT/ALAT/AP >3x normalt | 1 POENG | |
| S | Hjerneslag: tidligere hjerneslag | 1 POENG |
| B | Blødning: tidligere større blødning eller predisposisjon for blødning | 1 POENG |
| L | Labilt INR: ustabil eller høy INR eller tid i terapeutisk område <60 % | 1 POENG |
| E | Eldre: alder >65 år | 1 POENG |
| D | Medikamentell medisinering – som platehemmende midler, SSRI-er, NSAID-er (dvs. predisponerer for blødning) | 1 POENG |
| Alkohol (≥ 8 drinker/uke) | 1 POENG |
En beregnet HAS-BLED-skåre er mellom 0 og 9
HAS-BLED-poengsum og blødningsrisiko
| Resultat | Blødninger per 100 pasientår |
|---|---|
| 0 | 1 blødning per 100 pasientår |
| 1 | 1 blødning per 100 pasientår |
| 2 | 2 blødninger per 100 pasientår |
| 3 | 4 blødninger per 100 pasientår |
| 4 | 9 blødninger per 100 pasientår |
| 5 | 10 blødninger per 100 pasientår |
| 6, 7, 8, 9 | For sjelden til å fastslå nøyaktig risiko. Mest sannsynlig vil over 10 prosent bløde |
HAS-BLED-skåren estimerer risikoen for større blødninger for pasienter som får antikoagulasjon for å vurdere risiko-nytte-forholdet ved behandling av atrieflimmer.
En score på ≥3 indikerer «høy risiko», men betyr ikke nødvendigvis at antikoagulant ikke kan gis, da noen risikofaktorer kan modifiseres. Alternativer til antikoagulasjon bør vurderes: Pasienten har høy risiko for større blødninger.
Posthemorragisk hjerneslag
- • Blodplatehemmende midler anbefales ikke med mindre det er svært høy risiko for hjerte- og karsykdommer
- • Statiner anbefales ikke rutinemessig
- • Spesialistråd anbefales
- • Ikke-akutt blodtrykkssenkende, som ved iskemisk hjerneslag
IKKE GLEM KODINGEN
- • Les koden STROKE/TIA for QoF
- • Forfrem til problem- og sammendragslister
- • Bruk passende S1-mal/ARDENS
- • Legg til tilbakekallinger for årlig CDM-gjennomgang
- • Tildel diagnose til gjentatte mallegemidler
DEN ÅRLIGE SLAGGRANSKNINGEN
Gjør følgende:
- • Blod: U+Es, HbA1C pluss (ALAT etter 3 måneder kun ved ny eller doseendring av statiner)
- • BP: følg hypertensjonsprotokollen
- • BMI
- • medisinering: spør om samsvar med medisiner og bivirkninger, flytt vurderingsdatoer, registrer utført medisinvurdering
- • Depresjonsskjerm
- • Livsstilssaker: røykestatus og råd om røykeslutt, råd om alkohol
- • Detaljer om omsorgsperson – eventuell ytterligere hjelp som trengs – spør omsorgspersonen hvordan det går
Ikke glem…
- • Gjør alt dette ved å fylle ut S1-malen (ARDENS)
- • Se CDM-gjennomgangstabellen
- • Sykepleiere skal følge sykepleierledet klinikkprotokoll
- • Legg til gjennomgått medisinering og tilordne diagnose til passende gjentatte medisiner
- • Flytt tilbakekalling på
VÆR FORSIKTIG HVIS LDL-KOLESTEROLET ER VIRKELIG HØYT
Hvis en pasients LDL er veldig høy, har de da FH (familiær hyperkolesterolemi) med variabel penetrans?
I så fall er vi egentlig inne i en samtale om sekundærforebygging.
Klassifisering er viktig ettersom den definerer prognose og optimal behandling – den må registreres i alle tilfeller ved hjelp av den spesifiserte lesekoden.
STATINER OG IKKE-HJERTEPROBLEM FORDELER
Statiner kan gjøre mange andre fordelaktige ting:
Vaskulære antiinflammatoriske effekter
De er vaskulære betennelsesdempende og kan redusere risikoen for innleggelse på intensivavdelingen hvis du for eksempel hadde covid-19 (kardiovaskulær sykdom uten statiner økte risikoen, men det var ikke en tilbakevending til medianen, de var gunstige).
Anti-kreft egenskaper
Statiner har funnet krefthemmende egenskaper ved ulike kreftformer. I en stor dansk kohort, sammenlignet med pasienter som aldri hadde brukt statiner, hadde statinbrukere betydelig redusert kreftrelatert død for 13 forskjellige krefttyper, inkludert brystkreft.
Et nylig fremskritt har vært å implisere statiner i å potensere antitumorimmunresponser ved kreft.
Bunnlinjen
De fleste i Storbritannia dør av enten kreft eller hjerte- og karsykdommer, og da er det vel nok å redusere risikoen for én av disse! (PS: De reduserer også risikoen for metastatisk spredning)
HVA MED MUSKELSMERTER MED STATINER
Muskelsmerter er litt mer komplekse. Atorvastatin og Simvastatin er mer lipofile enn Rosuvastatin og Pravastatin (er det noen som bruker Pravastatin seriøst lenger???), men dette ser ikke ut til å være den enkle løsningen på muskelsmerter ... bare bruk rosuvastatin.
I realiteten burde du:
1. Start alltid med atorvastatin
- • 40 mg primærforebygging
- • 80 mg sekundærforebygging
2. Ved muskelsmerter, sjekk CPK og stopp
Vi bør virkelig sjekke CPK-nivået, for hvis dette er forhøyet, bør du ikke gjenoppta bruk av statiner. Det er også viktig å sjekke det på nytt 4–6 uker senere hvis det er forhøyet, da du vil finne at de som har forhøyede nivåer ikke skyldes statiner.
3. Hvis CPK er akseptabelt, vent 6–8 uker og se om smertene avtar.
(Det spiller for det meste ingen rolle, siden det aldri var statinet i utgangspunktet)
Hvis ikke har vi 2 valg:
- • Alternativ A: Gi tilbake det samme statinet, men opptitrer til forrige dose over noen uker. Over 70 % vil kunne ta det forrige statinet uten smerter. Dette forslaget får imidlertid vanligvis en ganske direkte respons fra våre Yorkshire-pasienter, som ofte tyr til sine angelsaksiske språklige røtter!
- • Alternativ B: Gi dem et statin fra den andre familien. De fleste av oss i Storbritannia bruker bare atorvastatin og rosuvastatin – dette gjør livet enklere. Hvis de har fått atorvastatin, gi dem rosuvastatin og omvendt.
HVA MED PASIENTER SOM IKKE ER IVSTIGE PÅ STATIN PÅ GRUNN AV MEDIEOPPSEN, OG ØNSKER Å PRØVE PLANTESTEROLER SOM I MARGARIN?
Men hva om pasienten ikke vil ha statiner på grunn av den overdrevne dårlige medieomtalen? Eller hva med de pasientene som sier at de vil prøve det selv først, eller med mer naturlige ting som plantesteroler?
Primær forebyggingssetting
Hvis en person i primærforebygging ønsker å endre kostholdet sitt, er det opp til dem. Statiner har bevis i primærforebygging, og alt annet er bare pynting, og når det gjelder plantesteroler – som du finner i margariner og yoghurt – veldig dyr pynting!
Matindustrien har skapt et marked verdt flere millioner pund ut av ønsket om å kutte kolesterolet. Studier har vist at margariner som Benecol og Flora pro.activ kan redusere nivået av skadelige fettsyrer i blodet. Men de er også opptil fire ganger så dyre som konvensjonelle margariner.
De hevder ofte en reduksjon på 14–15 % bare etter fire uker – men bare hvis pasientene bruker nok pålegg til å dekke fire brødskiver daglig!!!!
Bedre tilnærming
Hvis folk virkelig ønsker å håndtere lipidene sine i en primærforebyggende setting, vil de gjøre det bedre ved å passe på alkohol og raffinerte karbohydrater mesteparten av tiden.
SEKUNDÆR FOREBYGGING HOS PASIENTER SOM FORTSATT IKKE ER IVSTRIKTIG PÅ STATINER
Sekundærforebygging er vanskeligere.
- • 1 av 4 personer dør umiddelbart av infarktet, og dette blir verre igjen
- • Av de som overlever den første akutte hendelsen, vil nesten ALLE dø av vaskulære hendelser
Virkeligheten
All helserisiko ligger foran dem (vel, de er ikke døde ennå), og hvis du vil redusere risikoen, ta tablettene og forbedre livsstilen din. Ja, livsstilsendring vil redusere risikoen, men dette kommer i tillegg til medisinen.
Hvis en pasient velger å ikke ta medisiner, er det pasientens valg, men det er viktig at de forstår at risikoen for ytterligere hendelser har økt. Så enkelt er det.
Analogien med skuddsikker vest
Hvis du er en pasient som allerede har hatt hjerteinfarkt eller annen kardiovaskulær hendelse, er du i krig med hjerte- og karsykdommer. Enten du liker det eller ikke, har du gått inn i ildkampen.
Å være en av de heldige som har overlevd, for eksempel et hjerteinfarkt, er litt som en kule som har truffet armen din. Å gå på statiner er litt som å ha på seg en skuddsikker vest.
Vil du virkelig ta den av, vel vitende om at andre kuler er på vei din vei?
PS en skuddsikker vest = en ermeløs jakke laget av tungt stoff forsterket med metall eller kevlar, brukt som beskyttelse mot kuler og granatsplinter.
RAMADAN OG FASTE RÅD FOR HJERTESYKDOMMER
Faste er en forpliktelse for kompetente, friske voksne muslimer, selv om det finnes unntak. Mange av dem som kan søke om unntak, ønsker kanskje fortsatt å faste. Det er viktig å respektere dette, men det er tilrådelig å begynne å planlegge 6–8 uker før Ramadan for å unngå negative utfall, f.eks. at pasienten må justere medisiner selv.
Om Ramadan-faste
Fasten Ramadan varer fra daggry til solnedgang i en periode på 29 eller 30 dager. Den følger månekalenderen, så den fremskyndes med omtrent 10 dager hvert år.
Fastende personer spiser vanligvis to måltider om dagen: ofte et mindre måltid før daggry (Suhoor) og et større etter solnedgang (Iftar). Ingen væske eller mat inntas i løpet av dagslyset. Dette inkluderer vann og de fleste medisiner.
Hvem er fritatt fra faste?
- • Akutt eller kronisk sykdom
- • Reisende
- • Gravid/ammende*
- • Menstruasjons-/fødselsblødning
- • Barn
- • Psykisk uvel/mangler evne
*Enighet blant islamske lærde om at det er tillatt å ikke faste hvis det er trussel om skade på mor/barn
Tillatte inngrep/medisiner
- • Blodprøver
- • Vaksinasjoner
- • Astmainhalatorer*
- • Øredråper*
- • Øyedråper
- • Transdermale plaster
*Det finnes ulike meninger. Oppfordre pasienter til å kontakte sin lokale imam eller BIMA for råd.
Bør jeg råde pasienten min til ikke å faste?
BIMA har et interaktivt trafikklysverktøy som hjelper med å klassifisere pasienter i lav/moderat risiko, høy risiko og svært høy risiko. www.britishima.org/Ramadan-kompendium i kapittel 6.
Pasienter i de to høyere nivåene bør informeres om at de henholdsvis «ikke må faste» og «ikke bør faste». Vurder å råde disse pasientene til å faste i de kortere vintermånedene. Hvis de insisterer på å faste, bør de overvåkes regelmessig og be dem om å være forberedt på å bryte fasten i tilfelle bivirkninger.
V. HØY RISIKO – MÅ IKKE FASTE
- • Avansert hjertesvikt EF <35 %
- • Alvorlig pulmonal hypertensjon
HØY RISIKO – BØR IKKE FASTE
- • Dårlig kontrollert hypertensjon
- • Nylig ACS <6 uker
- • HOCM
- • Alvorlig klaffesykdom
- • Dårlig kontrollerte arytmier
- • Implanterbar kardioverter defibrillator
LAV RISIKO – Individuell avgjørelse
- • Stabil hypertensjon
- • Stabil angina
- • Lett hjertesvikt
- • PPM (permanent pacemaker)
- • SVT/AF
Du har fått dette til! 💪
Husk: Du trenger ikke å være kardiolog for å gi utmerket kardiovaskulær behandling. Du trenger bare å vite når du skal bekymre deg, når du skal behandle og når du skal henvise.
Stol på dine kliniske ferdigheter, bruk verktøyene som er tilgjengelige (QRISK3, BNP, EKG), og ikke nøl med å søke råd når det er nødvendig. Enhver pasientinteraksjon er en mulighet til å forebygge hjerte- og karsykdommer – og det er utrolig kraftig.
Sist oppdatert: november 2025 | Basert på de nyeste retningslinjene fra NICE, ESC og SIGN
For allmennlegelærere av allmennlegeinstruktører – gjør kardiovaskulær medisin tilgjengelig og praktisk