NICE CG181 a actualizat ghidurile privind modificarea lipidelor, a integrat o nouă funcție de calculator QRISK3 și a revizuit pragurile de hipertensiune arterială (NICE NG136). Ghidurile ESC/EAS 2023 privind dislipidemia pun acum accentul pe evaluarea personalizată a riscurilor.
🫀 MEDICINĂ CARDIOVASCULARĂ pentru medicii de familie: Ghidul tău de supraviețuire
Cunoștințe care îți vor opri inima fără oprirea efectivă a inimii - stimulează-ți încrederea în viață!
Data actualizării: noiembrie 2025
Rezumat executiv: Ce veți stăpâni astăzi
Pentru că ai alte 47 de lucruri de făcut înainte de prânz, și asta e doar lista de dimineață.
Ce acoperă această pagină:
- • Semnale de alarmă și prezentări care pun viața în pericol
- • Cadre de diagnosticare și calculatoare de risc
- • Managementul afecțiunilor comune
- • Strategii de prevenție și promovare a sănătății
- • Căi de trimitere și îndrumări ulterioare
- • Sfaturi pentru pregătirea examenului MRCGP
Informații rapide pe scurt:
Navigare rapidă
📥 Descărcări
cale: CARDIOVASCULAR
- Westcliffe
- Inhibitori ECA - cum să începeți tratamentul cu ei.docx
- Fibrilație atrială.pptx
- Registre CHD, protocoale și configurare servicii.pptx
- Cardiopatie congenitală.pptx
- Calcificare coronariană la CT - ce trebuie făcut 2022.pptx
- Sfaturi privind stilul de viață pentru bolile cardiovasculare - prospect pentru pacient.docx
- TVP, PE, D-dimer și Wells.pptx
- Protocol de efectuare ECG.docx
- Ecocardiografie.pptx
- Insuficiență cardiacă - evaluare completă a dispneei.pptx
- Insuficiența cardiacă - îngrijiri paliative și de la sfârșitul vieții.docx
- Insuficiență cardiacă.pptx
- Sufluri în inimă - care este care.pptx
- Hipertensiune arterială - Fișă de monitorizare a tensiunii arteriale la domiciliu.docx
- Hipertensiune arterială.pptx
- Lipide, statine și prevenirea bolilor cardiovasculare.pptx
- Statistică medicală - Risc cardiovascular și beneficii pentru stilul de viață.docx
- MI - cum să îl identifici pe ECG.pdf
- MI - știință, ECG și tromboliză.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitații - un ghid complet.pptx
- Palpitații în 10 pași.pptx
- Atacul de panică sau atacul de cord.pdf
- Boala arterială periferică.pptx
- Prevenție primară și evaluarea riscului de boli cardiovasculare.pptx
- Intervalul QT și prelungirea.pptx
- Controlul frecvenței cardiace în fibrilație atrială, cardiopatie ischioheparhidală și DSVS.pptx
- Managementul anginei pectorale stabile și al cardiopatiei ischiopatice.pptx
- Statine și teste ale funcției hepatice.docx
- Sincopă - leșinuri și întoarceri ciudate.pptx
- PREDARE - Cazuri OSCE de fibrilație atrială.docx
- PREDARE - tensiune arterială OSCEs.doc
- PREDARE - dificultăți de respirație - un caz.ppt
- PREDARE - scenariu de caz CHD.ppt
- PREDARE - risc cardiovascular - 4 studii de caz - calculați și explicați.doc
- PREDARE - Cazuri OSCE pentru hipertensiune arterială.docx
- Marea întoarcere în 180 de grade cu aspirina - o lecție despre cercetarea medicală.pptx
Întrebări cheie pentru colectarea datelor
Steaguri roșii – Ce să nu ratați!
Abordare pas cu pas a simptomelor cheie
Durere în piept (SOCRATE)
- SItem: Central, pe partea stângă, radiant?
- Onset: Brusc, treptat, la fiecare oră din zi?
- Ccaracter: Zdrobitor, ascuțit, arzător?
- Radiație: Braț, maxilar, spate?
- Aasociat: somnolență, transpirații, greață?
- Timagine: Durată, frecvență?
- Exacerbant: Exerciții fizice, emoție, frig?
- Sgravitate: scară 1-10
Evaluarea dificultăților de respirație
- • Clasa NYHA (urcarea scărilor)
- • Ortopnee (sunt necesare perne)
- • Dispnee paroxistică nocturnă
- • Modificări ale toleranței la efort
- • Dureri toracice/palpitații asociate
- • Progresia umflăturii gleznei
Examinare cardiovasculară focalizată
Inspecție generală
Paloare, cianoză, senzație de hiatus, dispnee în repaus, edem periferic, elevație a venei juvenile
Evaluarea pulsului și a tensiunii arteriale
- • Ritm, caracter, volum
- • TA în ambele brațe (diferență >20 mmHg = îngrijorare)
- • Pulsuri periferice (radial, carotidian, femural)
- • Întârziere radio-femurală
Examinarea precordială
- • Locația și personajul ritmului Apex
- • Tremururi, fioruri, sunete palpabile
- • Zgomote cardiace (S1, S2, sunete adăugate)
- • Sufluri (moment, locație, radiații)
Când și cum să utilizați calculatoarele de risc
QRISK3
- • Riscul bolilor cardiovasculare în prevenția primară
- • Vârsta 25-84 ani
- • Risc pe 10 ani ≥10% = se ia în considerare statină
- • Include etnie, privațiuni
CHA₂DS₂-VASc
- • Evaluarea riscului de accident vascular cerebral (AVC) în fibrilație atrială (FA)
- • Scor ≥2 (bărbați) sau ≥3 (femei)
- • Luați în considerare anticoagularea
- • Revizie anuală necesară
A SÂNGERAT
- • Risc de sângerare în cazul anticoagulării
- • Scor ≥3 = risc ridicat de sângerare
- • Nu utilizați pentru a exclude anticoagularea
- • Abordați factorii modificabili
Utilizarea adecvată a investigațiilor
Indicații ECG
Durere toracică, palpitații, senzație de oboseală subcutanată (SOB), sincopă, suflu nou, diagnostic de hipertensiune arterială, evaluare preoperatorie
BNP / NT-proBNP
Suspiciunea de insuficiență cardiacă: BNP >100pg/ml sau NT-proBNP >300pg/ml necesită o ecocardiografie în decurs de 6 săptămâni
Troponina
Suspiciunea de SCA: Troponină de înaltă sensibilitate la prezentare și la 3 ore. Interpretați în funcție de contextul clinic.
Recunoașterea momentului în care este necesară o trimitere urgentă
Interpretarea rezultatelor îngrijirii secundare
Rapoarte Echo
- • FEVS >50% = normal
- • FEVS 40-49% = afectare ușoară
- • FEVS <40% = moderată-severă
- • Pante și zone ale valvelor
- • Evaluarea funcției diastolice
Rezultatele angiografiei
- • % semnificație a stenozei
- • Teritorii ale navei (LAD, RCA, LCx)
- • Tipuri de stenturi și implicații
- • Decizii CABG vs. PCI
- • Cerințe de urmărire
Diagnostic diferențial al durerii toracice
Cauze cardiace
- • ACS/IM - strivire, radiație, cu simptome autonome
- • Angină pectorală stabilă - previzibilă, legată de exerciții fizice, ameliorată prin repaus/NTG
- • Pericardită - ascuțită, pozițională, agravată în poziție culcat
- • Disecție aortică - ruptură, debut brusc, migratoare
Cauze respiratorii
- • PE - pleuritică, cu SOB, factori de risc
- • Pneumotorax - brusc, ascuțit, unilateral
- • Pneumonie - cu febră, tuse productivă
Cauze non-cardiace
- • MSK - reproductibilă prin mișcare, sensibilă la palpare
- • BRGE - arsuri, agravată după mese, în poziție culcată
- • Anxietate - asociată cu simptome de panică
- • Costocondrită - cartilaje costale sensibile
Caracteristici Steagul Roșu
- • Durere severă cu debut brusc
- • Radiații la nivelul brațelor/maxilarului
- • Transpirații/greață asociate
- • Compromis hemodinamic
Hipertensiune arterială și managementul riscului cardiovascular
Criteriile de diagnostic NICE NG136
- • Tensiunea arterială clinică ≥140/90 mmHg în 2+ ocazii
- • Media ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Măsurați tensiunea arterială la ambele brațe (folosiți o valoare mai mare)
- • Luați în considerare hipertensiunea arterială de halat alb
Când se oferă ABPM/HBPM
Toți pacienții cu tensiune arterială clinică între 140-180/90-120 mmHg pentru confirmarea diagnosticului înainte de începerea tratamentului
Etapă 1
Clinică: 140-159/90-99 mmHg
ABPM: 135-149/85-94 mmHg
Etapă 2
Clinică: 160-179/100-119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
Etapa 3 (severă)
Clinică: ≥180/120 mmHg
Evaluare necesară în aceeași zi
Praguri de tratament
- • Stadiul 1: Tratament dacă <80 ani + risc cardiovascular ≥10% sau afectare a organelor țintă
- • Etapa 2: Tratați toți pacienții, indiferent de vârstă
- • Etapa 3: Tratament imediat + consultanță de specialitate în aceeași zi
Tratament de primă linie (NICE 2024)
- • <55 ani: inhibitor ECA (sau ARA dacă tuse)
- • ≥55 ani sau afro-caraibian: Blocant al canalelor de calciu
- • Pasul 2: ACE-I + CCB
- • Pasul 3: ECA-I + BCC + diuretic tiazidic
Program de urmărire
- • Lunar până la atingerea obiectivului
- • Apoi la fiecare 3-6 luni când se stabilizează
- • Revizuire anuală minimă
- • Verificați U&E la 2 săptămâni după inițierea tratamentului cu IECA/ARA
TA țintă
Clinică: <140/90 mmHg (sau <150/90 dacă ≥80 ani)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
Definiții NICE NG136
- • Etapa 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Etapa 2: Clinică 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Etapa 3: Clinică ≥180/120 mmHg (hipertensiune arterială severă)
Obiective BP
- • <130/80 dacă pacientul are alte boli cronice (BCV/DZ/BRC/AIT/AVC/BPV)
- • <140/90 dacă e doar hipertensiune arterială
- • <150/90 dacă aveți peste 80 de ani pentru toate afecțiunile
Tehnica corectă de măsurare a tensiunii arteriale
- • Pacient așezat, cu brațul susținut la nivelul inimii
- • Dimensiunea adecvată a manșetei (vezica urinară înconjoară ≥80% din braț)
- • 5 minute de odihnă înainte de măsurare
- • Măsurați în ambele brațe (folosiți o valoare mai mare)
- • Faceți 2 măsurători, la un interval de 1 minut
Hipertensiune albă a hainei
Definiție: TA clinică ≥140/90 mmHg, dar MAA/MAA <135/85 mmHg
- • Mai frecvent la vârstnici, femei, nefumători
- • Monitorizarea anuală a tensiunii arteriale este recomandată
- • Luați în considerare evaluarea riscului cardiovascular
- • Nu este necesar tratament antihipertensiv
Efectul de halat alb semnificativ clinic
Tensiunea arterială la cabinet sau în clinică depășește ABPM-ul diurn cu 20 mmHg sistolică or 10 mmHg diastolică în absența sau prezența tratamentului medicamentos antihipertensiv
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ SEVERĂ: TA >180/120
Ceea ce faceți în continuare depinde de simptomele și semnele de examinare care indică afectarea organului țintă.
DACĂ NICIUN SIMPTOM ȘI NICIUN SEMNĂ LA EXAMINARE
Înainte de a face orice:
- • Efectuați o ECG și o ACR (pentru semne de afectare a organelor cible, cum ar fi hipertrofia ventriculară stângă (HVS), modificări ale segmentului ST, disritmii)
Dacă apar semne de afectare a organelor:
- 1. Începeți tratamentul standard cu prescripție medicală antihipertensivă (cum ar fi Amlodipina)
- 2. Puneți-i să facă ABPM/HBPM
- 3. Revizuire în termen de 7 zile
Dacă nu există semne de afectare a organelor:
- • Nu este nevoie să începeți tratamentul
- 1. Programați ABPM/HBPM
- 2. Revizuiți în termen de 7 zile – apoi decideți asupra rețetei
- • ABPM/HBPM va ajuta la excluderea hipertensiunii arteriale de halat alb
DACĂ APARIȚI SIMPTOME ȘI/SAU SEMNE DE AFECȚIONARE A ORGANELOR ȚINTĂ
INTERNARE ÎN SPITAL ÎN ACEEAȘI ZI
Simptome ale afectării organelor țintă:
- • Dureri în piept
- • Dureri de cap
- • Accese, întoarceri amuzante
Semne de afectare a organelor țintă:
- • Hemoragie retiniană
- • Edem papilar
- • Confuzie
- • Semne de insuficiență cardiacă
- • Proteinurie
De asemenea, trimiteți la medic în aceeași zi dacă suspectați FEOCROMOCITOM:
- • Hipotensiune arterială labilă/posturală
- • Dureri de cap, palpitații, paloare
- • Durere abdominală
- • Diaforeză (transpirație excesivă fără motiv aparent)
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ MALIGNĂ (ACCELERATĂ): TA >220/120
INTERNARE ÎN SPITAL – REPOZ STRICT LA PAT
NU adăugați antihipertensive deoarece nu doriți să reduceți tensiunea arterială prea rapid din cauza unui posibil infarct cerebral – în schimb, lăsați spitalul să o facă. Spitalul va avea ca scop reducerea tensiunii arteriale diastolice la 110 mmHg pe parcursul a 24 de ore.
Simptome (rețineți: ochi-creier-plămâni):
- • Tulburări de vedere (ochi)
- • Durere de cap (creier)
- • Encefalopatie hipertensivă – pierderea conștienței, confuzie, comă, crize epileptice (cerebrale)
- • Dificultăți de respirație (plămâni)
Semne de examinare:
- • Tensiune arterială acut crescută cu tensiune diastolică >220/120 mmHg
- • OCHI: Fundoscopie – retinopatie hipertensivă cu hemoragii și exudate; edem papilar din edemul cerebral
- • RINICHI: Test de urină – insuficiență renală – test cu bandă pentru proteinurie
- • INIMA: Evaluarea insuficienței cardiace – oboseală osoasă, crestături bibazale, agravarea edemului la nivelul gleznei
- • Rar: hemoglobinurie, icter, anemie (anemie hemolitică microangiopatică)
Algoritmul de tratament NICE
- • Pasul 1: <55 ani: IECA/ARA; ≥55 ani: BCC
- • Pasul 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Pasul 3: IECA/ARA + BCC + diuretic tiazidic
- • Pasul 4: Adăugați spironolactonă sau alfa/beta-blocante
- • Revizuire la 4-6 săptămâni după fiecare modificare
COMORBIDITĂȚI - CARE RĂZBOIURI PENTRU HTN SUNT MAI BUNE?
Opțiuni: A – IECA sau BRA; B – beta-blocant; C – blocant al canalelor de calciu; D – diuretic de tip tiazidic
CKD (Boala cronică de rinichi)
Fara diabet:
- • ACR <30 – utilizați ghidul standard
- • ACR >30 – oferă A (IECA/ARA)
Cu diabet:
- • ACR >3 – oferă A (IECA/ARA)
Toți pacienții cu ACR >70: Oferta A (ACEi/ARB)
Diureticele vor fi medicamente cheie de linia a doua:
- • eGFR >30, se utilizează D (doze mai mari sau bd)
- • RFGe <30, se utilizează diuretice de ansă (doze mai mari sau de două ori pe zi)
Atenție la utilizarea spironolactonei în cazul IRC. Se începe tratamentul cu doze mici, se verifică urechile și veziculele o săptămână mai târziu sau la o săptămână după ajustarea dozei și se ia în considerare monitorizarea la fiecare 3 luni.
Insuficiență cardiacă cronică
Introduceți Diabet 2
Pacienți non-negri:
- • Începeți cu A (IECA/ARA) și adăugați D și C ca a 2-a și a 3-a linie
Pacienți de culoare:
- • Prima linie: A+D sau A+C
- • A doua linie: A+C+D
Dacă terapia triplă eșuează, se ia în considerare α-blocante, B2 sau spironolactonă.
La femeile aflate la vârsta fertilă, C este tratamentul de primă linie (nifedipină în timpul sarcinii).
Notă: Scopul este de a reduce tensiunea arterială. IECA/ARA nu sunt superiori altor hipertensive în reducerea criteriilor de evaluare renale și cardiovasculare. Majoritatea pacienților necesită terapie combinată.
Introduceți Diabet 1
Fibrilatie atriala
Termenul Africano-Caraibian
Termenul afro-caraibian este acum înlocuit de Caraibe africane (un r, două b). Afro-caraibienii sunt persoane de origine africană născute sau care locuiesc într-o națiune caraibiană. Națiunile caraibiene sunt acele insule din America de Nord, care includ Jamaica și Bahamas.
CAZ SPECIAL: AFRO-CARAIBIENE
Pentru afro-caraibienii
Urmați calea standard de prescripție antihipertensivă:
- • Prima linie: utilizați Amlodipină (sau tiazidă dacă nu este tolerată)
- • Linia a doua: Adăugați IECA (Ramipril) sau ARB (Losartan sau Candesartan)
- • Linia a 3-a: Adăugați tiazidă
Pentru afro-caraibienii cu vârsta peste 55 de ani:
- • Prima linie: utilizați Amlodipină (sau tiazidă dacă nu este tolerată)
- • Linia a doua: Adăugați ARA precum Losartan sau Candesartan (nu IECA)
Pentru afro-caraibieni + orice vârstă + HTA + diabet:
- • Prima linie: IECA similar cu Ramiprilul
- • Linia a doua: Opriți IECA, înlocuiți-l cu ARA, cum ar fi Losartan sau Candesartan.
De ce ARB în loc de ACEI?
Am încercat să caut acest răspuns pe internet și mi-a fost greu să găsesc răspunsul. Așadar, următoarele se bazează pe presupunerea mea, din vremea când eram studenți la biochimie și medicină... Dacă știți răspunsul corect, vă rog să-mi spuneți la rameshmehay@googlemail.com
Tensiunea arterială este redusă deoarece inhibitorii ECA blochează o enzimă la începutul sistemului, rezultând o producție mai scăzută de angiotensină, care poate îngusta vasele de sânge. Între timp, ARA-urile ajută vasele de sânge să evite constricția prin blocarea receptorilor de care se atașează angiotensina.
Africanii din Caraibe produc mai puțină renină. Deci oricum circulă mai puțin ACE. Deci nu are rost să se administreze IECA. În schimb, se administrează ARA, care blochează receptorul de care se atașează nivelurile scăzute rămase de ACE. Cred că asta e teoria.
Dar, din câte pot observa în cercetare, acest lucru nu se observă în practica reală. Singurul lucru bun la ARA comparativ cu IECA este că au mai puține efecte secundare. Deci, poate că încearcă să crească concordanța. Dar atunci de ce să nu facă asta pentru toată lumea?
CÂND SE INTENSIFICĂ TRATAMENTUL
Adăugați terapie suplimentară dacă TA > ȚINTĂ (luați în considerare judecata clinică și toleranța pacientului)
Dacă ați confirmat diagnosticul de hipertensiune arterială, modificați medicația pe baza rezultatelor clinice, nu amânați repetarea măsurătorilor tensiunii arteriale sau așteptarea măsurătorilor la domiciliu, cu excepția cazului în care există un efect puternic de halat alb.
NB: ASISTENTE MEDICALE/ASISTENTE MEDICALE – URMAȚI PROTOCOLUL DE MĂSURARE A TENSIUNII TENSIONALE PRIVIND CÂND TREBUIE SĂ TRIMITEȚI O VALOARE TENSIONALĂ CRESCUTĂ LA MEDICUL DE GRUP
OBIECTIVE
- • <130/80 dacă pacientul are alte boli cronice (BCV/DZ/BRC/AIT/AVC/BPV)
- • <140/90 dacă e doar hipertensiune arterială
- • <150/90 dacă aveți peste 80 de ani pentru toate afecțiunile
CE TREBUIE FĂCUT ÎNTR-O PROGRAMARE DE REVIZUIRE A TENSIUNII TENSIONALE
- • Revizuire lunară CU modificarea tratamentului până când tensiunea arterială sub valoarea țintă, ulterior revizuire anuală a tensiunii arteriale, analize de sânge și medicație conform tabelului de revizuire CDM
- • Rețetă pentru lipide: Conform protocolului de modificare a lipidelor
- • Luați în considerare ABPM/HBPM ca adjuvant la măsurătorile TA în clinică pentru a monitoriza răspunsul la tratamentul antihipertensiv cu modificări ale stilului de viață sau medicamente, dacă creșterea medicației va fi slab tolerată, evitând polifarmacia, efectul de halat alb, rezistența pacientului.
- • Hipertensiune arterială la femeile aflate la vârsta fertilă/Hipertensiune arterială în timpul sarcinii: Consultați ghidul NICE 107 corespunzător
Urmărire și monitorizare
- • Revizuiri lunare până la atingerea țintei de tensiune arterială
- • Apoi la fiecare 3-6 luni când se stabilizează
- • Revizuire anuală minimă (hipertensiune arterială, risc cardiovascular, stil de viață)
- • Verificați U&E la 2 săptămâni după începerea/schimbarea ACE-I/ARB
- • Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu este încurajată
REGULI PRIVIND CONCEDIUL MEDICAL - Sfaturi privind AKI
Sfatați pacienții următoarele pentru a preveni LETĂRILE/DAUNELE RENALE ACUTE atunci când se simt rău
Dacă te îmbolnăvești de o răceală, gripă sau orice alte boli precum vărsături sau diaree (cu excepția cazului în care sunt minore)...
Cele elementare:
- • Odihnă
- • Beți multe lichide fără zahăr
- • Evitați consumul excesiv de cofeină, deoarece aceasta vă poate deshidrata
- • Luați analgezice în dozele recomandate, după cum este necesar
- • Contactați medicul de familie pentru a vedea dacă este necesar tratamentul cu antibiotice
- • Dacă vărsați incontrolabil, contactați medicul de familie sau serviciile medicale de urgență (111 sau A&E dacă vă aflați în Regatul Unit)
Întrerupeți administrarea medicamentelor enumerate mai jos (Mnemonic: DAAMN):
- • DIURETICE – furosemidă, spironolactonă, indapamidă, bendroflumetazidă
- • AInhibitori CE – lisinopril, perindopril, ramipril
- • ARB – losartan, candesartan, valsartan
- • METFORMINĂ
- • NSID – ibuprofen, diclofenac, naproxen
Reîncepeți medicația când vă simțiți bine
De obicei, 24-48 de ore de mâncare și băutură normală
SIMPTOME
- • Dispnee la efort și în repaus + toleranță redusă la efort
- • Ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă (PND)
- • Nicturie
- • Glezne umflate, abdomen umflat (pacienții menționează balonare și creștere în greutate)
- • Oboseală crescândă (+/- amețeli/sincopă)
SEMNE DE EXAMINARE
- • Tahipnee (SOB)
- • Tahicardie >100 bpm
- • Tensiune arterială ridicată
- • Auscultație Plămâni: Crepitații bazale fine +/- revărsat pleural
- • Auscultație cardiacă: bătăi apexiene deplasate lateral și suflu cardiac, ritm de galop la apex (zgomote cardiace 3/4)
- • Retentie de lichide: edem la gleznă, abdominal, sacral
FACTORI DE RISC
- • Vârstă >65 de ani
- • cardiopatie ischio-vasculară, hipertensiune arterială, fibrilație atrială, valvulopatie cardiacă, cardiomiopatie, miocardită
- • Insuficiență renală
- • Anemie
- • Tireotoxicoză
Nu uita…
- • HX familial de insuficiență cardiacă + moarte cardiacă subită sub vârsta de 40 de ani
Medicamente care pot provoca/agrava insuficiența cardiacă
Medicamente care pot provoca insuficiență cardiacă:
- • Alcool
- • Cocaină
Medicamente care pot agrava simptomele IC (Mnemonic: NET CCC):
- • NA spus ibuprofen, naproxen
- • Epreparate fervescente, de exemplu Solpadol (conținut ridicat de sodiu)
- • Tantidepresive riciclice precum amitriptilina
- • CBlocante ale canalelor de diaree precum diltiazem
- • Corticosteroizi precum prednisolonul
- • CInhibitori OX II precum celecoxibul
INVESTIGAȚII
- • Analize de sange: FBC, U+E, TSH, HbA1c, profil lipidic, BNP
- • Bac de urină pentru sânge și proteine
- • ECG
- • CXR
- • Spirometrie/Debit maxim (pentru a exclude cauzele pulmonare ale obstrucției carotide)
- • ECHO – vezi secțiunea de diagnostic
Dacă LVSD a fost deja confirmată prin ecocardiografie anterioară, atunci se efectuează analize de sânge pentru a evalua contraindicațiile medicamentelor.
MI anterior
Trimitere URGENTĂ la clinică de insuficiență cardiacă și ecocardiografie în termen de 2/52
Insuficiență cardiacă simptomatică fără hemoragie sau infarct miocardic anterior:
Măsurarea NT-proBNP (NICE și ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
TRIMITERE URGENTĂ pentru evaluare de specialitate + ECOGRAFIE în 2 săptămâni
400 – 2000 pg/ml
Trimitere pentru evaluare de specialitate + ECO în 6 săptămâni
<400 pg / ml
Diagnosticul de insuficiență cardiacă este mai puțin probabil – Luați în considerare discuția cu un specialist dacă simptomele sunt încă prezente.
Cazuri speciale
- • Femeile gravide (sau femei la 6 luni după naștere) cu suspiciune de insuficiență cardiacă: specialist în admitere/trimitere în caz de urgență
- • Insuficiență cardiacă cu boli valvulare: trimiteți pentru evaluare de specialitate
ATENȚIE: Alte cauze ale unui BNP crescut
- • Vârstă >70 de ani
- • Alte probleme cardiace – HVS, ischemie, tahicardie, supraîncărcare VD
- • Afecțiuni hipoxemice – de exemplu, BPOC, EP
- • Renal: când RFG <60
- • Diabet
- • Ciroză hepatică
- • Septicemie
ATENȚIE: Nivelurile de BNP sunt reduse de
Tratamentul insuficienței cardiace – cum ar fi ACE, diuretice și beta-blocante
Clasificarea NYHA
Gradul I: Fără limitări
Gradul II: Unele limitări ale activității normale (mortalitate de 15% la 12 luni)
Gradul III: Limitare severă a activității normale (mortalitate 30% la 12 luni)
Gradul IV: SOB în repaus (mortalitate 60% la 12 luni)
Clasificarea este importantă deoarece definește prognosticul și tratamentul optim – trebuie înregistrată în toate cazurile folosind codul de citire specificat.
ETAPELE DE MANAGEMENT
- Diuretic de ansă
- IECA sau blocante B – doar câte unul pe rând. IECA dacă pacientul are diabet zaharat sau supraîncărcare cu lichide. BB dacă pacientul are angină pectorală. BB agravează supraîncărcarea cu lichide.
- IECA și B-blocante
- Pentru toți – MOD DE VIATA – renunțarea la fumat, reducerea alcoolului, dieta săracă în sare, evitarea înlocuitorilor de sare, dacă sunt obezi, pierderea în greutate, exerciții fizice treptate supravegheate
- Vaccin pneumococic unic și vaccin antigripal anual
Câteva reguli cheie
- • Revizuiți medicamentele care pot agrava simptomele – AINS, blocante ale canalelor de calciu
- • ADĂUGAȚI DOAR UN MEDICAMENT ODĂTĂ – conform judecății clinice
- • IC cu FE prezervată – gestionarea comorbidităților (HTA/CIH/DZ) în conformitate cu ghidurile NICE
- • IC datorată disfuncției sistolice ventriculare stângi – tratament de primă linie IECA (sau ARA) + Beta-blocante
CÂND SĂ SE RECOMANDĂ
- • Toate cazurile noi diagnosticate
- • Simptomatic în ciuda tratamentului de mai sus
- • Gestionarea IC severă (clasa IV NYHA), IC care nu răspunde la tratament
- • Insuficiență cardiacă cauzată de boli valvulare
- • Insuficiență cardiacă care nu mai poate fi gestionată acasă
- • Sarcină sau preconcepție
BNP <100pg/ml
Insuficiență cardiacă improbabilă
Luați în considerare alte cauze ale simptomelor
BNP 100-2000pg/ml
Ecou în termen de 6 săptămâni
Trimitere de rutină la cardiologie
BNP >2000pg/ml
Ecou în termen de 2 săptămâni
Trimitere urgentă la cardiologie
Echivalenți NT-proBNP
Utilizați praguri mai mari: <300pg/ml (puțin probabil), 300-6000pg/ml (de rutină), >6000pg/ml (urgent)
DIURETICE - utilizate în principal pentru controlul simptomelor
Odată ce congestia pulmonară și edemul sunt controlate și tratamentul pentru insuficiență cardiacă este instituit, diureticele pot fi oprite.
Autocântărirea zilnică poate fi un ghid util pentru a afla dacă se acumulează lichide și dacă sunt necesare diuretice. Sfatuiți pacienții să contacteze medicul de familie dacă au o creștere în greutate cu peste 1.5-2 kg în 2 zile.
- • Titrați doza ↑ sau ↓ în funcție de simptome
- • Măsurarea funcției renale + TA înainte de inițierea medicației și la 1-2 săptămâni după începerea tratamentului (NICE)
- • Monitorizare mai timpurie, în 5-7 zile, la pacienții cu BRC stadiul 3 sau superior preexistent și la cei cu vârsta >60 de ani (NICE)
Diuretic de ansă recomandat (NICE)
| Medicație | Doza pentru vârstnici | Doza obișnuită |
|---|---|---|
| furosemid | 20-40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanid | 0.5-1 mg | 1-5 mg |
| Torsemida | 5-10 mg | 10-20 mg |
Pentru pacienții cu IC confirmată + FE păstrată: DOZA MAXIMĂ DE FUROSEMIDĂ 80 mg (NICE)
Educația pentru pacienți
- • Educați pacienții să ajusteze doza în funcție de greutate — DISCUTAȚI cu medicul de familie dacă creșterea în greutate este de 1.5-2 kg/2 zile
- • Evitați consumul excesiv de lichide — 1.5 litri de lichide pe zi (CEREȚI-I să țină un jurnal al lichidelor)
IF dezvoltă D&V:
- • Mențineți aportul de lichide
- • OPRIȚI diureticul timp de 1-2 zile până la recuperare
- • Dacă persistă >2 zile — contactați medicul de familie — vor fi necesare analize de sânge (renale) + tensiune arterială +/- trimitere la asistență medicală secundară
- • Reinițierea tratamentului cu diuretic — începeți cu o doză mai mică
ODATĂ ce prescripția este stabilizată
Măsurați U&E-urile cel puțin o dată la 6 luni (NICE)
Alte mijloace de control al simptomelor pentru dispnee
- • Oramorph/lorazepam
- • Ventilator de mână
- • Echipa de îngrijiri paliative este o resursă utilă pentru sfaturi și sprijin privind controlul simptomelor
CONTRAINDICAT
- • dacă Cr >150, K+ >5.5 și/sau stenoză de arteră renală
- • Angioedem
- • Stenoză aortică semnificativă sau boală valvulară
- • În toate aceste situații, consultați
ATENȚIE la femeile aflate la vârsta fertilă și contraindicat dacă încearcă să conceapă sau rămân gravide
Dacă U&E înainte de tratament relevă Cr 150 mmol/l, atunci:
- • 2.5 mg Ramipril zilnic (1.25 mg dacă se administrează diuretice concomitent) timp de o săptămână, cu control al urechilor și stări de sănătate.
- • Apoi creșteți doza la 5.0 mg Ramipril pentru încă trei săptămâni
- • Verificați din nou parametrii intestinali și de funcționare la 1-2 săptămâni după fiecare creștere a dozei și încercați să creșteți treptat doza tuturor pacienților până la doza de 10 mg.
- • Ulterior, repetați controalele U&E anual
Dacă modificarea RFGe >25% sau creșterea Cr >30%:
- • Ix pentru alte cauze, de exemplu, AINS concomitent sau depleție de lichide
- • Dacă nu se găsește nicio cauză concomitentă, fie opriți administrarea IECA, fie reduceți doza la doza tolerată anterior.
Pacienți intoleranți la IECA
- • Se poate încerca un ARA, de exemplu Candesartan
- • ARA poate fi utilizat și în plus față de ECA la pacienții cu insuficiență cardiacă severă (NYHA 3 și 4) care continuă să prezinte simptomatici
- • Dovezile recente sugerează că Candesartanul ar putea avea beneficii față de alți ARA autorizați pentru IC (în prezent, Losartanul)
Dacă aveți intoleranță la IECA și ARA
Se recomandă consultarea medicală secundară sau se ia în considerare hidralazină și nitrat.
Dacă K+ >6
OPRIȚI ACE/ARA
Pacienți WARN ameliorarea simptomelor pe parcursul a săptămâni sau luni
BISOPROLOL
Pe lângă tratamentul obișnuit, pacienții cu grad NYHA I, II și III trebuie să facă obiectul unei perioade de testare cu un beta-blocant, de exemplu bisoprolol.
Aceasta ar trebui să includă pacienții cu BPOC, PVD, diabet zaharat și disfuncție erectilă.
Aceasta ar trebui să fie o creștere lentă a dozei, cu evaluări regulate – luați în considerare trimiterea la asistentul medical specializat în insuficiență cardiacă.
Creșterea dozei de bisoprolol (mg)
| Săptămână | Doza (mg) |
|---|---|
| SAPTAMANA UNU | 1.25 |
| SĂPTĂMÂNA A DOUA | 2.5 |
| SĂPTĂMÂNA A TREIA | 3.75 |
| SĂPTĂMÂNA CINCA | 5 |
| SĂPTĂMÂNA A OPT-A | 7.5 |
| SĂPTĂMÂNA A DOISPREZECEA | 10 |
Luați în considerare creșterea treptată a dozei dacă pacientul dezvoltă:
- • Hipotensiune arterială simptomatică
- • Tensiune arterială sistolică asimptomatică <90 mmHg
- • Bradicardie <50 bpm
- • Simptome respiratorii
Tratamente de linia a doua
- • Antagoniști ai Aldosteronului de exemplu spironolactonă (K+ trebuie să fie mai mic de 6)
- • ARB în asociere cu IECA
- • Nitrat de hidralazină (în special pentru africani/caraibieni și cei intoleranți la IECA/ARAB)
Tratamente de linia a treia
- • Resincronizare cardiacă
- • ICD – defibrilator cardiac implantabil
- • CABG, dispozitiv de asistență ventricul stâng, transplant cardiac
- • Digoxină
- • Ivabradină
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
SPIRONOLACTONA
- • Evitați în cazul insuficienței renale și/sau nefropatiei diabetice
- • Monitorizarea U&E la 6 luni
- • ÎNJUMĂTĂȚIRE doză dacă K+ crește între 5-5.9
- • STOP dacă K+ >6 sau Cr >220
IVABRADINĂ
- • NU SE UTILIZEAZĂ ÎN ARITMII
- • Inhibitor al nodului SA
- • Pulsul trebuie să fie de 75 sau mai mult, ritm sinusal
- • Se inițiază numai după o perioadă de stabilizare de 4 săptămâni cu terapie standard
DIGOXINĂ
Nu sunt necesare niveluri de digoxină obișnuite, cu excepția cazului în care se suspectează toxicitate, caz în care nivelurile trebuie determinate la 8-12 ore după administrare. ATENȚIE: toxicitatea poate apărea în continuare chiar și cu niveluri normale de digoxină.
Simptomele de toxicitate includ:
- • Aritmie, anorexie, greață, vărsături, diaree
- • Confuzie, vedere îngălbenită, vedere încețoșată, fotofobie
RESINCRONIZARE CARDIACĂ
Stimulează ambele ventricule și atriul drept pentru a îmbunătăți contracția
EPLERENONĂ
- • Pacienții cu infarct miocardic acut și disfuncție ventriculară stângă (DVS) beneficiază de eplerenonă (un antagonist aldosteron) după infarct miocardic, așa că este posibil să vedeți unii pacienți externați în această situație.
- • Poate fi administrat și dacă pacienții dezvoltă ginecomastie în timpul tratamentului cu spironolactonă
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Clasă nouă de medicamente – ARNI (inhibitor al receptorului de angiotensină-neprilisină)
- • Inhibarea neprilizinei afectează capacitatea peptidelor natriuretice de a provoca vasodilatație și, de asemenea, inhibă sistemul renină-angiotensină și are un efect anti-hipertrofie
- • NU se utilizează cu IECA/ARA
REVIZUIREA INSUFICIENȚEI CARDIACE (MONITORIZARE)
- • Puls, tensiune arterială și IMC
- • ECG
- • Actualizarea clasificării NYHA
- • Revizuirea medicației, atribuirea diagnosticului unui șablon repetat
- • Sfaturi privind statutul de fumător/renunțarea la fumat
- • Consumul de alcool și sfaturi
- • Modificarea lipidelor
- • Vaccinarea anuală împotriva gripei și Pneumovac
- • Analize de sânge conform tabelului de revizuire CDM din ultimele 12 luni (CDM = managementul bolilor cronice)
- • Adăugați rechemare
ÎNGRIJIRI PALIATIVE
- • Luați în considerare îngrijirile paliative și cele de sfârșit de viață atunci când este cazul, de obicei la pacienții cu insuficiență cardiacă avansată cu simptome persistente în ciuda tratamentului optim.
- • Luați în considerare opioide în doze mici, ajustate în funcție de efect, la pacienții cu dispnee
REGULI PRIVIND CONCEDIUL MEDICAL
Recomandați pacienților următoarele:
Bufele care provoacă vărsături și/sau diaree pot duce cu ușurință la deshidratare. Chiar și simptomele asemănătoare gripei, precum și tusea și răcelile însoțite de febră pot duce la deshidratare prin transpirație excesivă.
Când ești deshidratat, anumite medicamente pentru insuficiența cardiacă pot fi dăunătoare.
Aceste medicamente trebuie oprite temporar pentru a preveni efectele secundare ulterioare.
Puteți relua administrarea acestor medicamente odată ce vă simțiți mai bine.
Medicamente pentru oprire:
IECA/ARA/Diuretice/alte antihipertensive/AINS
Dacă simptomele persistă mai mult de 2 zile, consultați medicul pentru o reevaluare.
De asemenea…
- • Evitați consumul excesiv de cofeină, deoarece aceasta vă poate deshidrata
- • Continuați să vă cântăriți zilnic pentru a ajuta specialistul în insuficiență cardiacă să vă ajusteze medicația cât timp sunteți deshidratat/ă
- • Ar putea fi suficient să creșteți ușor și temporar aportul de lichide în timpul perioadei de deshidratare, dar reveniți la limita zilnică obișnuită imediat ce starea de deshidratare se rezolvă și urmați instrucțiunile specialistului în insuficiență cardiacă.
- • Medicamentele antiinflamatoare fără prescripție medicală, cum ar fi ibuprofenul, diclofenacul (de exemplu, Voltaren emulgel®) sau naproxenul, trebuie evitate pentru a trata febra sau durerea. Acetaminofenul rămâne opțiunea preferată în astfel de situații.
AVERTISMENT: Unele produse fără prescripție medicală pentru răceală și gripă conțin ingrediente antiinflamatorii. Consultați întotdeauna farmacistul înainte de a utiliza astfel de produse.
Ce ar trebui să facă medicul:
- • Evaluați starea de hidratare – limba, turgescența pielii etc. – și măsurați tensiunea arterială
- • Întrerupeți medicația: IECA/ARA/Diuretice/alte antihipertensive/AINS timp de 1-2 zile; reluați-o când mâncați și beți normal (NICE)
Dacă simptomele persistă > 2 zile
- • Continuați să rețineți medicamentele
- • Faceți niște observații – T, Puls, TA, saturații O2
- • +/- Trimiteți la asistență medicală secundară
Semne de deshidratare
Deshidratare ușoară
- • Gură uscată
- • Amețeli
- • Durere de cap
Deshidratare SEVERĂ
Include și simptomele menționate mai sus, plus…
- • Sete intensă
- • Tensiune arterială mai mică decât de obicei
- • Debit urinar redus și urină mai închisă la culoare
Cântăriți-vă acasă
- • Aceeași oră pe zi
- • Dacă greutatea ↑ >2 kg în 3 zile – se recomandă ↑ doza de diuretic și ↓ aportul de lichide
Consumul de sare
- • Nu depășiți >6 grame pe zi
- • Îndrumarea pacientului către Fundația Britanică a Inimii + Societatea Britanică de Dietetică
Echilibrul fluidelor
În cazul simptomelor severe, se recomandă administrarea la 1.5-2 litri pe zi.
Renuntarea la fumat
Încurajarea și sprijinirea renunțării la fumat
Alcool
Respectați nivelurile recomandate
Exercita
Activitate fizică regulată de intensitate redusă dacă insuficiența cardiacă este stabilă
ETAPA FINALĂ HF (Preluat din NICE & ASSIST 2023)
Simptome
Principalele simptome:
- • Dispnee, tuse persistentă, durere de origine ischemică cardiacă, oboseală intensă
- • Limitare severă a activității fizice și edeme
Alte simptome:
- • Pierderea poftei de mâncare și greață, constipație
- • Depresie și anxietate, insomnie
Management
- • Legătura cu cardiologia + îngrijirile paliative
- • Discutați din timp despre PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR AVANSATĂ + RCP-ul ADN
Prezicerea traiectoriei tratamentului
Poate fi dificil de prezis, dar se bazează pe:
- • Internări frecvente în spital: 3 sau mai multe internări în ultimele 12 luni
- • Răspuns slab la prescripție medicală, dispnee (NYHA IV)
- • Prezența cașexiei cardiace, ↓ albumină serică
- • ↓ progresivă a RFGe + hipotensiune arterială
- • Calitate slabă a vieții + dependență de ceilalți pentru ADL-uri
- • O2 la domiciliu
MEDICAMENTE UTILE ÎN ÎNGRIJIRI PALIATIVE:
Dificultăți de respirație:
- • Doză mică de oromorf/Lorazepam/Diazepam
- • Se poate utiliza spray-ul GTN, dar este contraindicat în stenoza aortică severă
Durere ischemică cardiacă:
- • Morfină + nitrați
DIAGNOSTICAREA UNUI AVC
Îngrijitorii pot folosi instrumentul FAST pentru a evalua simptomele:
Evaluare FAST
- • Fslăbiciune facială – pot zâmbi, are fața lăsată?
- • ASlăbiciune a brațelor – poate persoana să ridice ambele brațe?
- • Sprobleme de vorbire – pot vorbi clar și pot înțelege ce spui?
- • Ttimp să sun la 999
Diferențiale (MESH-D)
- • Migraină
- • Epilepsie
- • Sepsis
- • Hhipoglicemie
- • Alte cauze ale Delirium (alcool, medicamente, deshidratare, demență, infecții urinare, infecții la rinichi scurti, medicamente și cancer avansat)
Dacă suspectați un accident vascular cerebral
- • Internare în spital – Sunați la 999
- • Nu administrați aspirină scanare în așteptare și posibilă tromboliză
AIT - CUM SE DIFERĂ DE UN ACCIDENT VARICAT
Un AIT este un blocaj scurt al fluxului sanguin către o parte a creierului, măduvei spinării sau stratul subțire de țesut din spatele ochiului, cunoscut sub numele de retină. Acest blocaj poate provoca simptome temporare asemănătoare accidentului vascular cerebral.
Dar un accident vascular cerebral (AIT) nu afectează celulele creierului și nu provoacă dizabilități permanente. Iată cum diferă de un accident vascular cerebral obișnuit.
EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL AIT ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ
Evaluarea riscului de accident vascular cerebral post-AIT utilizând scorul ABCD2
TABELUL DE SCORURI ABCD2
| Component | Criterii | Puncte |
|---|---|---|
| A (Vârstă) | ≥ 60 | 1 PUNCTE |
| 0 PUNCTE | ||
| B (BP) | > 140/90 | 1 PUNCTE |
| C (Caracteristici clinice) | Slăbiciune unilaterală | 2 PUNCTE |
| dysphasia | 1 PUNCTE | |
| Alte simptome | 0 PUNCTE | |
| D (Durata simptomelor) | ≥ 60 minute | 2 PUNCTE |
| Minute 10-59 | 1 PUNCTE | |
| <10 minute | 0 PUNCTE | |
| D2 (Diabet) | Da | 1 PUNCTE |
| Nu | 0 PUNCTE |
NICE recomandă trimiterea la toate pacienții suspectați de AIT fără stratificarea riscului, scorul ABCD2
Cu toate acestea, Bradford folosește în continuare ABCD2
În Bradford, ceea ce faci depinde de scorul ABCD2 și de frecvențele AIT (Atrofiei Tiroide Transiționale).
Suspiciunea de AIT ȘI scorul ABCD2 ≥4 SAU ≥2 AIT într-o săptămână
Trimiteți o recomandare clinică pentru AIT folosind formularul actualizat (pe ASSIST) și formularul de fax cât mai curând posibil, deoarece este nevoie de evaluare în termen de 24 de ore. Este posibil să existe un număr de telefon la care puteți vorbi cu consultantul de gardă.
Suspiciunea de AIT ȘI scorul ABCD2 <4
Trimiteți la clinica AIT folosind formularul actualizat – ar trebui să fie consultat în termen de 1 săptămână
Suspiciunea de AIT se prezintă după 1 săptămână
Trimiteți la clinica AIT – trebuie consultat în decurs de 1 săptămână de la trimitere
Alte aspecte importante ale managementului
- • Dacă simptomele persistă pe parcursul examenului clinic, trimiteți pacientul la Urgențe (ar putea fi un accident vascular cerebral!).
- • Tuturor pacienților cu suspiciune de AIT trebuie să li se administreze 300 mg aspirină imediat și apoi s-a continuat cu 75 mg zilnic până când sunt consultați în clinica de AIT. De asemenea, se poate oferi Clopidogrel 75 mg în loc de aspirină – opțiunea preferată în Bradford
- • Pacienții cu AIT ar trebui să nu conducă timp de o lună – sau până când vi se prezintă în clinica de AIT și vi se spune altfel – documentați aceste sfaturi
- • Orice martor la eveniment trebuie să însoțească pacientul la clinică
- • Dacă se manifestă un eveniment ulterior înainte de a fi consultat în clinica AIT – mergeți la Urgențe
Criterii de excludere pentru clinica de AIT
- • Vârstă <45 ani – trimiteți un medic la medic Neurologie
- • Pierderea conștienței
- • Căderi
- • Amețeli
- • Confuzie
- • Incontinență
- • Amnezie
- • Vertij/diplopie/disartrie izolate
- • Simptome senzoriale limitate la o parte a unui membru sau a feței
O reamintire despre tipurile de prevenție
Prevenție primară: Scopul este de a preveni boala înainte ca aceasta să apară. Exemple: imunizarea persoanelor, statine la pacienții cu QRISK ridicat, dar fără antecedente medicale de cardiopatie ischio-encefalică (IMC).
Prevenție secundară: Urmărește reducerea impactului unei boli care a apărut deja. Exemple: clopidogrel pentru pacienții care au suferit deja un accident vascular cerebral, pacienții tratați cu doze mici de aspirină au suferit deja un infarct miocardic.
Prevenție terțiară: Urmărește să atenueze impactul unei boli continue care are efecte de durată. Exemple: programe de reabilitare cardiacă sau accident vascular cerebral, programe de gestionare a bolilor cronice
Prevenirea primară a accidentului vascular cerebral
- • Menținerea unei tensiuni arteriale normale
- • Dacă QRISK >10%, se ia în considerare atorvastatină 20 mg (NICE) sau 40 mg (BHH)
- • Dacă se cunoaște cardiopatia ischemică (CIB), gestionarea lipidelor scade riscul de accident vascular cerebral, Atorvastatină 80 mg
- • Toți pacienții cu valvulopatie cardiacă și fibrilație atrială (FA) trebuie luați în considerare pentru administrarea de warfarină/NOAC. Scorul CHA2DS2VASc se utilizează doar pentru a determina utilizarea anticoagulării la pacienții cu FA non-valvulară.
- • Sfaturi pentru un stil de viață sănătos – dietă, alcool, exerciții fizice și sfaturi și tratament pentru renunțarea la fumat
Prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral
adică împiedicând persoanele cu risc ridicat să o contracteze
- • AF trebuie evaluat și tratat cu warfarină/NOAC
- • BP – trebuie menținută la <130/<80 (BHH) (cu excepția cazului în care au stenoză bilaterală a arterei coronare <150/90). Terapie de scădere a tensiunii arteriale, dacă este necesar
- • Toți pacienții cu antecedente de Accident vascular cerebral ischemic ar trebui să fie pornit Clopidogrel de preferință față de aspirina în doze mici, deoarece aceasta reduce mortalitatea cardiovasculară și accidentul vascular cerebral recurent
- • Pacienții cu accident vascular cerebral post-ischemic ar trebui să primească Aspirină și dipiridamol dacă clopidogrelul nu este tolerat sau este contraindicat
- • Statinele – toți pacienții cu antecedente de AIT/accident vascular cerebral ischemic, indiferent de vârstă, sex sau nivel de colesterol, trebuie să primească Atorvastatină 80 mg
- • Renuntarea la fumat și sfaturi despre un stil de viață sănătos
- • Toți pacienții cu accident vascular cerebral neinvalidant sau AIT trebuie luați în considerare pentru o evaluare specializată urgentă – pacienții cu stenoză ipsilaterală de grad înalt beneficiază de endarterectomie carotidă
PREVENIREA AVC-ULUI ÎN FA - CHA2DS2-VASc
| Cod | Condiție | Puncte |
|---|---|---|
| C | Insuficiență cardiacă congestivă (sau disfuncție sistolică ventriculară stângă) | 1 PUNCTE |
| H | Hipertensiune arterială: tensiune arterială constant peste 140/90 mmHg (sau hipertensiune arterială tratată medicamentos) | 1 PUNCTE |
| A2 | Vârsta ≥75 ani | 2 PUNCTE |
| D | Diabetul zaharat | 1 PUNCTE |
| S2 | Accident vascular cerebral, AIT sau tromboembolism anterior | 2 PUNCTE |
| V | Boli vasculare (de exemplu, boli arteriale periferice, infarct miocardic, placă aortică) | 1 PUNCTE |
| A | Vârsta 65-74 ani | 1 PUNCTE |
| Sc | Categorie de sex (adică sex feminin) | 1 PUNCTE |
Scorul maxim CHA2DS2-VASc este 9 (nu 10, așa cum s-ar putea aștepta prin simpla adunare a coloanelor, deoarece scorul maxim pentru vârstă este de 2 puncte = 0 dacă <65, 1 dacă 65-74, 2 dacă ≥75)
Scorul CHA2DS2-VASc și riscul anual de accident vascular cerebral
| Scor | Riscul anual estimat de accident vascular cerebral | Nivel de risc |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | RISC SCĂZUT |
| 1 | 0.5-1% | RISC SCĂZUT PENTRU FEMEI, RISC SCĂZUT-MEDIU PENTRU BĂRBAȚI |
| 2 | 2-3% | RISC MODERAT SCĂZUT PENTRU FEMEI, RISC MODERAT RIDICAT PENTRU BĂRBAȚI |
| 3 | 3-4% | RISC MODERAT ȘI RIDICAT PENTRU TOȚI |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 sau 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Note importante
- • Studii diferite privind accidentul vascular cerebral spun lucruri diferite despre ratele anuale de risc de accident vascular cerebral pe baza scorului CHA2DS2VASc. Acest tabel prezintă o medie, dar intervalele de încredere pot fi largi.
- • Ratele accidentelor vasculare cerebrale variază în funcție de mediul studiului (spital vs. comunitate), populație (studiu vs. generală), etnie etc.
- • Capacitatea predictivă a scorurilor de risc pentru accident vascular cerebral ischemic la pacienții cu insuficiență renală este discutabilă
- • Anticoagularea reduce practic riscul cu aproximativ 50%Deci, o persoană cu un risc anual de accident vascular cerebral de 4%, care ia anticoagulare, va avea un risc anual de accident vascular cerebral de 2%.
- • Vă rugăm să rețineți că punerea unei persoane sub terapie anticoagulantă NU elimină riscul anual de accident vascular cerebral – îl reduce.
- • Nu uitați că există un risc de sângerare în cazul anticoagulantelor de aproximativ 2-3% pe an. Unele dintre acestea se vor dovedi fatale – consultați scorul HASBLED
- • Toate aceste lucruri ar trebui explicate pacientului, astfel încât acesta să poată face alegerea potrivită pentru el însuși ca individ
SCORUL HAS-BLED PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE SÂNGERE MAJORĂ
| Cod | Condiție | Puncte |
|---|---|---|
| H | Hipertensiune arterială: (necontrolată, tensiune sistolică >160 mmHg) | 1 PUNCTE |
| A | Funcție renală anormală: dializă, transplant, Cr >2.26 mg/dl sau >200 µmol/l | 1 PUNCTE |
| Funcție hepatică anormală: ciroză sau bilirubină >2x normală sau AST/ALT/AP >3x normală | 1 PUNCTE | |
| S | Accident vascular cerebral: antecedente de accident vascular cerebral | 1 PUNCTE |
| B | Sângerare: sângerare majoră anterioară sau predispoziție la sângerare | 1 PUNCTE |
| L | INR labil: INR instabil sau ridicat sau timp în intervalul terapeutic <60% | 1 PUNCTE |
| E | Vârstnici: vârsta >65 ani | 1 PUNCTE |
| D | Medicație medicamentoasă – cum ar fi agenți antiplachetari, ISRS, AINS (adică predispun la sângerare) | 1 PUNCTE |
| Alcool (≥ 8 băuturi/săptămână) | 1 PUNCTE |
Un scor HAS-BLED calculat este între 0 și 9
Scorul HAS-BLED și riscul de sângerare
| Scor | Sângerări la 100 de pacienți-ani |
|---|---|
| 0 | 1 sângerare la 100 de pacienți-ani |
| 1 | 1 sângerare la 100 de pacienți-ani |
| 2 | 2 sângerări la 100 de pacienți-ani |
| 3 | 4 sângerări la 100 de pacienți-ani |
| 4 | 9 sângerări la 100 de pacienți-ani |
| 5 | 10 sângerări la 100 de pacienți-ani |
| 6, 7, 8, 9 | Prea rar pentru a determina riscul cu exactitate. Cel mai probabil peste 10% vor sângera. |
Scorul HAS-BLED estimează riscul de sângerare majoră pentru pacienții tratați cu anticoagulante pentru a evalua raportul risc-beneficiu în îngrijirea fibrilației atriale.
Un scor ≥3 indică „risc ridicat”, dar nu înseamnă neapărat că nu se poate administra un anticoagulant, deoarece unii factori de risc pot fi modificați. Trebuie luate în considerare alternative la anticoagulare: Pacientul prezintă un risc crescut de sângerare majoră.
POST-AVC HEMORAGIC
- • Antiplachetarele nu sunt recomandate decât dacă există un risc cardiovascular foarte ridicat
- • Statinele nu sunt recomandate în mod curent
- • Sfatul specialistului este recomandat
- • Scăderea tensiunii arteriale non-acut, ca în cazul accidentului vascular cerebral ischemic
NU UITA DE PROGRAMARE
- • Citiți codul STROKE/TIA pentru QoF
- • Promovarea în liste de probleme și rezumate
- • Utilizați șablonul S1/ARDENS corespunzător
- • Adăugați rechemări pentru revizuirea anuală CDM
- • Atribuiți diagnosticul medicamentelor model repetate
REVIZUIREA ANUALĂ A AVC-ULUI
Urmează următoarele instrucțiuni:
- • Sânge: U+E, HbA1c plus (ALT la 3 luni numai dacă este nouă sau dacă se modifică doza de statină)
- • PO: urmați protocolul de hipertensiune arterială
- • Indicele de masă corporală (IMC)
- • Medicament: întrebați despre concordanța medicamentelor și efectele secundare, mutați datele de revizuire, înregistrați revizuirea medicamentelor efectuată
- • Ecranul pentru depresie
- • Lucruri legate de stilul de viață: sfaturi privind statutul de fumător și renunțarea la fumat, sfaturi privind consumul de alcool
- • Detalii despre îngrijitor – orice ajutor suplimentar este necesar – întrebați îngrijitorul cum stau lucrurile
Nu uita…
- • Faceți toate acestea completând șablonul S1 (ARDENS)
- • Consultați tabelul de revizuire CDM
- • Asistentele medicale trebuie să respecte protocolul clinic condus de asistente medicale
- • Adăugați medicamente revizuite și atribuiți diagnosticul medicamentelor repetate corespunzătoare
- • Mută rechemarea la acțiune
ATENȚIE DACĂ COLESTEROLUL LDL ESTE FOARTE MARE
Dacă LDL-ul unui pacient este într-adevăr ridicat, atunci are o hipercolesterolemie familială (HF) cu penetranță variabilă?
În acest caz, ne aflăm într-o conversație despre prevenția secundară.
Clasificarea este importantă deoarece definește prognosticul și tratamentul optim – trebuie înregistrată în toate cazurile folosind codul de citire specificat.
STATINE ȘI BENEFICII NON-CARDIACE
Statinele ar putea face o mulțime de alte lucruri avantajoase:
Efecte antiinflamatorii vasculare
Acestea sunt antiinflamatoare vasculare și pot reduce riscul de internare la ATI dacă ați avut, de exemplu, Covid-19 (boala cardiovasculară fără statine a crescut riscul, dar nu a reprezentat o revenire la mediană, au fost benefice).
Proprietăți anti-cancer
Proprietățile anticancerigene ale statinelor au fost descoperite în diverse tipuri de cancer. Într-o cohortă daneză numeroasă, comparativ cu pacienții care nu utilizaseră niciodată statine, utilizatorii de statine au prezentat o reducere semnificativă a deceselor legate de cancer pentru 13 tipuri diferite de cancer, inclusiv cancerul de sân.
Un progres recent a fost implicarea statinelor în potențarea răspunsurilor imune antitumorale în cancer.
Linia de jos
Majoritatea oamenilor din Marea Britanie vor muri fie de cancer, fie de boli cardiovasculare, atunci cu siguranță reducerea riscului uneia dintre acestea este suficientă! (PS: Acestea reduc și riscul de răspândire metastatică)
DURERILE MUSCULARE CU STATINE
Durerile musculare sunt puțin mai complexe. Atorvastatina și Simvastatina sunt mai lipofile decât Rosuvastatina și Pravastatina (mai folosește cineva Pravastatina în mod serios???), dar aceasta nu pare a fi soluția simplă pentru durerile musculare... pur și simplu folosiți rosuvastatina.
În realitate, ar trebui:
1. Începeți întotdeauna cu atorvastatină
- • 40 mg prevenție primară
- • Prevenție secundară 80 mg
2. În caz de durere musculară, verificați CPK și opriți
Ar trebui să verificăm CPK-ul, deoarece dacă acesta este crescut nu ar trebui să reintroducem o statină. De asemenea, dacă este crescut, este important să se verifice din nou după 4-6 săptămâni, deoarece vom constata că persoanele cu niveluri crescute nu sunt cauzate de statine.
3. Dacă CPK este acceptabil, așteptați 6-8 săptămâni și vedeți dacă durerea se ameliorează.
(În majoritatea cazurilor, nu contează, deoarece nu a fost niciodată statina în primul rând)
Dacă nu, avem 2 opțiuni:
- • Opțiunea A: Administrați aceeași statină înapoi, dar creșteți doza la doza anterioară pe parcursul a câteva săptămâni. Peste 70% vor putea lua statina anterioară fără dureri. Cu toate acestea, această sugestie primește de obicei un răspuns destul de direct din partea pacienților noștri din Yorkshire, care apelează adesea la rădăcinile lor lingvistice anglo-saxone!
- • Opțiunea B: Dați-le o statină din cealaltă familie. Majoritatea dintre noi, în Marea Britanie, folosim doar atorvastatină și rosuvastatină – acest lucru ne ușurează viața; dacă au luat atorvastatină, dați-le rosuvastatină și invers.
Dar pacienții care nu sunt încântați de statine din cauza presă și care vor să încerce steroli vegetali, cum ar fi cei din margarine?
Dar ce se întâmplă dacă pacientul nu dorește o statină din cauza presei negative exagerate din presă? Sau ce se întâmplă cu acei pacienți care spun că vor să încerce mai întâi singuri sau cu substanțe mai naturale, cum ar fi sterolii vegetali?
Cadru de prevenție primară
Dacă o persoană aflată în prevenție primară dorește să își modifice dieta, acest lucru depinde de ea. Statinele au dovezi în cadrul prevenției primare, iar restul sunt doar o paravanizare, iar în cazul sterolilor vegetali - cum se găsește în margarine și iaurturi - sunt paravanizări foarte scumpe!
Industria alimentară a creat o piață de milioane de lire sterline din dorința de a reduce colesterolul. Studiile au arătat că margarinele precum Benecol și Flora pro.activ pot reduce nivelul grăsimilor dăunătoare din sânge. Dar sunt și de până la patru ori mai scumpe decât margarinele convenționale.
Adesea, aceștia susțin o reducere de 14-15% după doar patru săptămâni – dar numai dacă pacienții folosesc suficient cremă pentru a acoperi patru felii de pâine zilnic!!!!
Abordare mai bună
Dacă oamenii vor cu adevărat să-și abordeze lipidele într-un cadru de prevenție primară, ar fi mai bine să urmărească consumul de alcool și carbohidrați rafinați de cele mai multe ori.
PREVENȚIE SECUNDARĂ LA PACIENȚII CARE ÎNCĂ NU UTILIZEAZĂ STATINE
Prevenția secundară este mai dificilă.
- • 1 din 4 persoane moare imediat din cauza infarctului, iar situația se agravează din nou
- • Dintre cei care supraviețuiesc evenimentului acut inițial, aproape TOȚI vor muri din cauza evenimentelor vasculare
Realitatea
Toate riscurile pentru sănătatea lor sunt în fața lor (ei bine, încă nu sunt morți) și dacă vrei să reduci riscul, ia pastilele și îmbunătățește-ți stilul de viață. Da, schimbarea stilului de viață va reduce riscul, dar asta se adaugă la medicație.
Dacă un pacient alege să nu ia medicamente, atunci aceasta este alegerea pacientului, dar este important ca acesta să înțeleagă că riscul de evenimente ulterioare a crescut. Este atât de simplu.
Analogia cu vestea antiglonț
Dacă ești un pacient care a suferit deja un atac de cord sau alt eveniment cardiovascular, atunci te afli în război cu bolile cardiovasculare. Fie că îți place sau nu, ai intrat în bătaia focului.
A fi printre cei norocoși care au supraviețuit, să zicem, unui atac de cord, e ca și cum ai primi un glonț în braț. A lua statine e ca și cum ai purta o vestă antiglonț.
Chiar vrei să-l scoți știind că alte gloanțe se îndreaptă spre tine?
PS o vestă antiglonț = o vestă fără mâneci confecționată dintr-un material gros, întărită cu metal sau Kevlar, purtată ca protecție împotriva gloanțelor și șrapnelului.
SFATURI PRIVIND RAMADANUL ȘI POSTUL ÎN CAZ DE BOLI CARDIOVASCULARE
Postul este o obligație pentru musulmanii adulți competenți și sănătoși, deși există și excepții. Mulți dintre cei care ar putea solicita o scutire ar putea dori totuși să postească. Este important să se respecte acest lucru, dar este recomandabil să se înceapă planificarea cu 6-8 săptămâni înainte de Ramadan pentru a evita efectele adverse, de exemplu, auto-ajustarea medicației de către pacient.
Despre postul Ramadanului
Postul Ramadanului durează de la răsărit până la apus, pe o perioadă de 29 sau 30 de zile. Urmează calendarul lunar, așa că este avansat cu aproximativ 10 zile în fiecare an.
Persoanele care postesc mănâncă, în general, două mese pe zi: adesea o masă mai mică înainte de răsărit (Suhoor) și una mai mare după apus (Iftar). Nu se consumă lichide sau alimente în timpul zilei. Aceasta include apa și majoritatea medicamentelor.
Cine este scutit de post?
- • Boală acută sau cronică
- • Călători
- • Sarcină/alaptare*
- • Sângerări menstruale/postpartum
- • Copii
- • Stare de rău mintal/lipsă de capacitate
*Consensul savanților islamici că este permis să nu se postească dacă există amenințarea de a face rău mamei/copilului
Intervenții/medicamente permise
- • Analize de sânge
- • Vaccinări
- • Inhalatoare pentru astm*
- • Picături pentru urechi*
- • Picături pentru ochi
- • Plasturi transdermici
*Există opinii diferite. Încurajați pacienții să contacteze imamul local sau BIMA pentru consiliere.
Ar trebui să-i sfătuiesc pacientul meu să nu postească?
BIMA are un instrument interactiv de tip semafor care ajută la clasificarea pacienților în funcție de risc scăzut/moderat, risc ridicat și risc foarte ridicat. www.britishima.org/Ramadan-compendium în capitolul 6.
Pacienții din cele două niveluri superioare ar trebui sfătuiți că „nu trebuie să postească” și, respectiv, „nu ar trebui să postească”. Luați în considerare sfătuirea acestor pacienți să postească în lunile mai scurte de iarnă. Dacă insistă să postească, monitorizați-i periodic și rugați-i să fie pregătiți să întrerupă postul în caz de evenimente adverse.
V. RISC RIDICAT – NU TREBUIE SĂ POSTEȘTI
- • Insuficiență cardiacă avansată FE <35%
- • Hipertensiune pulmonară severă
RISC RIDICAT – NU AR TREBUI SĂ POSTEȘTI
- • Hipertensiune arterială slab controlată
- • SCA recentă <6 săptămâni
- • HOCM
- • Boală valvulară severă
- • Aritmii slab controlate
- • Defibrilator cardioverter implantabil
RISC SCĂZUT – Decizie individuală
- • Hipertensiune arterială stabilă
- • Angina pectorală stabilă
- • Insuficiență cardiacă ușoară
- • PPM (stimulator cardiac permanent)
- • Tahicardie ventriculară inversă/fibrilație atrială
Ai înțeles! 💪
Nu uita: Nu trebuie să fii cardiolog pentru a oferi îngrijiri cardiovasculare excelente. Trebuie doar să știi când să-ți faci griji, când să tratezi și când să trimiți un medic la un medic.
Ai încredere în abilitățile tale clinice, folosește instrumentele disponibile (QRISK3, BNP, ECG) și nu ezita să ceri sfaturi atunci când este nevoie. Fiecare interacțiune cu un pacient este o oportunitate de a preveni bolile cardiovasculare - iar acest lucru este incredibil de puternic.
Ultima actualizare: noiembrie 2025 | Pe baza celor mai recente ghiduri NICE, ESC și SIGN
Pentru medicii de familie stagiari, de către formatori medici de familie - medicina cardiovasculară fiind accesibilă și practică