В рекомендациях NICE CG181 обновлены руководства по коррекции липидного профиля, интегрирован новый калькулятор QRISK3 и пересмотрены пороговые значения гипертонии (NICE NG136). В рекомендациях ESC/EAS 2023 по дислипидемии теперь делается акцент на персонализированной оценке риска.
🫀 Кардиоваскулярная медицина для врачей общей практики: ваше руководство по выживанию
Ужасающие знания без реального приступа сердечных сокращений — ваш способ повысить уверенность в своих силах!
Дата обновления: ноябрь 2025 г.
Краткое содержание: Что вы освоите сегодня
Потому что у вас есть еще 47 дел, которые нужно сделать до обеда, и это только утренний список.
Что рассматривается на этой странице:
- • Тревожные симптомы и состояния, угрожающие жизни
- • Диагностические модели и калькуляторы рисков
- • Управление общими условиями
- • Стратегии профилактики и укрепления здоровья
- • Схема направления пациентов и рекомендации по дальнейшему наблюдению
- • Советы по подготовке к экзамену MRCGP
Краткая информация:
Быстрая Навигация
📥 Загрузки
путь: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
- вестклифф
- Ингибиторы АПФ — как начать их прием.docx
- Фибрилляция предсердий.pptx
- CHD Registers, Protocols & Service Setup.pptx
- Врожденные пороки сердца.pptx
- Коронарная кальцификация на КТ - что делать 2022.pptx
- Рекомендации по образу жизни при сердечно-сосудистых заболеваниях - информационный буклет для пациентов.docx
- DVT, PE, D-димер и Wells.pptx
- Протокол выполнения ЭКГ.docx
- Эхокардиография.pptx
- Сердечная недостаточность - комплексная оценка одышки.pptx
- Сердечная недостаточность - паллиативная помощь и уход в конце жизни.docx
- Сердечная недостаточность.pptx
- Шумы в сердце — какой из них какой.pptx
- Гипертония - Лист для домашнего мониторинга артериального давления.docx
- Гипертония.pptx
- Липиды, статины и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.pptx
- Медицинская статистика - Риск сердечно-сосудистых заболеваний и польза от здорового образа жизни.docx
- МИ — как распознать его на ЭКГ.pdf
- МИ - наука, ЭКГ и тромболизис.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Учащенное сердцебиение — полное руководство.pptx
- Учащенное сердцебиение в 10 этапов.pptx
- Паническая атака или сердечный приступ.pdf
- Заболевание периферических артерий.pptx
- Первичная профилактика и оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний.pptx
- Интервал QT и его удлинение.pptx
- Управление частотой сердечных сокращений при фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца и дисфункции левого желудочка.pptx
- Управление стабильной стенокардией и ишемической болезнью сердца.pptx
- Статины и тесты функции печени.docx
- Синкопе - обмороки и странные повороты.pptx
- Учебные материалы - Примеры клинических случаев для OSCE по фибрилляции предсердий.docx
- ОБУЧЕНИЕ - объективные структурированные клинические экзамены по артериальному давлению.doc
- ПРЕПОДАВАНИЕ - одышка - случай.ppt
- ПРЕПОДАВАНИЕ - chd case scenario.ppt
- ОБУЧЕНИЕ - риск сердечно-сосудистых заболеваний - 4 тематических исследования - рассчитайте и объясните.doc
- Учебные материалы - Примеры клинических случаев по гипертонии для OSCE.docx
- Великий разворот в истории аспирина — урок о медицинских исследованиях.pptx
Ключевые вопросы для сбора данных
Тревожные сигналы – чего нельзя пропустить!
Пошаговый подход к основным симптомам
Боль в груди (Сократ)
- Site: Центральный, левосторонний, расходящийся?
- Onset: Внезапный, постепенный, время суток?
- CХарактер: Сокрушительный, острый, обжигающий?
- RИзлучение: рука, челюсть, спина?
- AСопутствующие симптомы: одышка, потливость, тошнота?
- TВремя: длительность, частота?
- EОбострение: Физические упражнения, эмоции, холод?
- SСтепень тяжести: шкала от 1 до 10
Оценка одышки
- • Занятие по программе NYHA (подъем по лестнице)
- • Ортопноэ (необходимы подушки)
- • Приступы ночной одышки
- • Изменения переносимости физических нагрузок
- • Сопутствующие боли в груди/учащенное сердцебиение
- • Прогрессирование отека лодыжки
Целенаправленное обследование сердечно-сосудистой системы
Генеральная инспекция
Бледность, цианоз, деформация пальцев, одышка в покое, периферические отеки, повышение яремного венозного давления.
Оценка пульса и артериального давления
- • Темп, ритм, характер, громкость
- • Артериальное давление на обеих руках (разница >20 мм рт. ст. = повод для беспокойства)
- • Периферический пульс (лучевой, сонный, бедренный)
- • Радио-феморальная задержка
Прекордиальное обследование
- • Местоположение и персонаж Apex Beat
- • Дрожь, трепет, ощутимые звуки
- • Звуки сердца (S1, S2, дополнительные звуки)
- • Шумы в сердце (время возникновения, местоположение, распространение)
Когда и как использовать калькуляторы рисков
QRISK3
- • Первичная профилактика риска сердечно-сосудистых заболеваний
- • Возраст 25-84 года
- • 10-летний риск ≥10% = следует рассмотреть возможность применения статинов.
- • Включает этническую принадлежность, уровень бедности
CHA₂DS₂-VASc
- • Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий
- • Баллы ≥2 (мужчины) или ≥3 (женщины)
- • Рассмотрите возможность назначения антикоагулянтов.
- • Требуется ежегодный пересмотр
БЛЕД
- • Риск кровотечения при применении антикоагулянтов
- • Оценка ≥3 = высокий риск кровотечения
- • Не использовать для исключения антикоагулянтной терапии
- • Учитывайте изменяемые факторы
Надлежащее использование расследований
Показания к проведению ЭКГ
Боль в груди, сердцебиение, одышка, обморок, новый шум в сердце, диагноз гипертонии, предоперационное обследование
BNP / NT-proBNP
Подозрение на сердечную недостаточность: уровень BNP >100 пг/мл или NT-proBNP >300 пг/мл требует проведения эхокардиографии в течение 6 недель.
тропонина
Подозрение на острый коронарный синдром: высокочувствительный тропонин при поступлении и через 3 часа. Интерпретация с учетом клинического контекста.
Как распознать необходимость срочного направления к специалисту
Интерпретация результатов вторичной медицинской помощи
Эхо-отчеты
- • ФВЛЖ >50% = норма
- • ФВЛЖ 40-49% = легкое нарушение
- • ФВЛЖ <40% = умеренно-тяжелая степень
- • Градиенты и площади клапанов
- • Оценка диастолической функции
Результаты ангиографии
- • % значимости стеноза
- • Территории судов (LAD, RCA, LCx)
- • Типы стентов и их значение
- • Выбор между АКШ и ЧКВ
- • Требования к последующим действиям
Дифференциальная диагностика боли в груди
Сердечные причины
- • Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда — сдавливающий, иррадиирующий, с вегетативными симптомами.
- • Стабильная стенокардия — предсказуемая, связанная с физической нагрузкой, купируется в состоянии покоя/при применении нитроглицерина.
- • Перикардит – острый, позиционный, ухудшается в положении лежа.
- • Расслоение аорты — разрыв, внезапное начало, миграция
Респираторные причины
- • ТЭЛА - плевритическая, с одышкой, факторы риска
- • Пневмоторакс — внезапный, резкий, односторонний
- • Пневмония – с лихорадкой и продуктивным кашлем
Несердечные причины
- • Опорно-двигательный аппарат — воспроизводится при движении, болезненна при пальпации.
- • ГЭРБ - жжение, усиливается после еды и в положении лежа.
- • Тревога, связанная с симптомами паники
- • Костохондрит — болезненность реберных хрящей
Особенности красного флага
- • Внезапное возникновение сильной боли
- • Облучение рук/челюсти
- • Сопутствующие потливость/тошнота
- • Гемодинамические нарушения
Управление рисками гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний
Диагностические критерии NICE NG136
- • Артериальное давление в клинике ≥140/90 мм рт. ст. в 2 и более случаях
- • Среднее значение АД/АД ≥135/85 мм рт. ст.
- • Измерьте артериальное давление на обеих руках (используйте более высокое значение).
- • Рассмотрите возможность развития гипертонии «белого халата».
Когда предлагается амбулаторное мониторирование артериального давления (АМАТ)/мониторинг артериального давления в домашних условиях (ГАДМ)?
Всем пациентам с клиническим артериальным давлением 140-180/90-120 мм рт. ст. необходимо подтвердить диагноз перед началом лечения.
Этапа 1.
Клинические показатели: 140-159/90-99 мм рт. ст.
Суточное артериальное давление: 135-149/85-94 мм рт. ст.
Этапа 2.
Клинические показатели: 160-179/100-119 мм рт. ст.
Суточное мониторирование артериального давления: ≥150/95 мм рт. ст.
Стадия 3 (тяжелая)
Клинические показатели: ≥180/120 мм рт. ст.
Требуется оценка в тот же день.
Пороги лечения
- • Этап 1: Лечение, если возраст <80 лет + риск сердечно-сосудистых заболеваний ≥10% или поражение органов-мишеней
- • Этап 2: Лечение всех пациентов независимо от возраста.
- • Этап 3: Немедленное лечение + консультация специалиста в тот же день.
Лечение первой линии (NICE 2024)
- • <55 лет: ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II при кашле)
- • ≥55 лет или афро-карибского происхождения: блокатор кальциевых каналов
- • Шаг 2: Ингибиторы АПФ + Блокаторы кальциевых каналов
- • Шаг 3: ИАПФ + Блокатор кальциевых каналов + тиазидоподобный диуретик
График последующих посещений
- • Ежемесячно до достижения целевого показателя
- • Затем каждые 3-6 месяцев при стабилизации состояния.
- • Минимум ежегодный пересмотр
- • Проверьте уровень мочевины и электролитов через 2 недели после начала приема ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Целевое артериальное давление
Клинические показатели: <140/90 мм рт. ст. (или <150/90, если возраст ≥80 лет)
АМБУ/ЧАС: <135/85 мм рт. ст.
Определения NICE NG136
- • Этап 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Этап 2: Клинические показатели: 160-179/100-119 мм рт. ст., амбулаторное/домашнее амбулаторное мониторирование артериального давления ≥150/95 мм рт. ст.
- • Этап 3: Показатели артериального давления в клинике: ≥180/120 мм рт. ст. (тяжелая гипертензия)
Целевые показатели BP
- • <130/80 если у пациента имеются другие хронические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания/диабет/хроническая болезнь почек/транзиторная ишемическая атака/инсульт/болезнь периферических сосудов)
- • <140/90 если бы только гипертония
- • <150/90 если старше 80 лет при любых условиях
Правильная техника измерения артериального давления
- • Пациент сидит, рука поддерживается на уровне сердца.
- • Соответствующий размер манжеты (манжета охватывает ≥80% руки)
- • 5 минут отдыха перед измерением
- • Измерьте на обеих руках (используйте более высокое значение).
- • Сделайте 2 измерения с интервалом в 1 минуту.
Гипертония белого пальто
Определение: Артериальное давление в клинике ≥140/90 мм рт. ст., но амбулаторное/домашнее амбулаторное мониторирование АД <135/85 мм рт. ст.
- • Чаще встречается у пожилых людей, женщин и некурящих.
- • Рекомендуется ежегодный мониторинг артериального давления
- • Рассмотрите возможность проведения оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний.
- • Не требуется лечение гипертонии
Клинически значимый эффект «белого халата»
Артериальное давление, измеренное в кабинете врача или клинике, превышающее показания дневного амбулаторного мониторинга на 20 мм рт. ст. систолического или на 10 мм рт. ст. диастолического, как при отсутствии, так и при наличии антигипертензивной терапии.
ТЯЖЕЛАЯ ГИПЕРТОНИЯ: АД >180/120
Дальнейшие действия зависят от симптомов и результатов обследования, указывающих на поражение органов-мишеней.
ПРИ ОТСУТСТВИИ СИМПТОМОВ И ПРИЗНАКОВ ПРИ ОСМОТРЕ
Прежде чем что-либо делать:
- • Провести ЭКГ и анализ альвеолярного регургитации (для выявления признаков поражения органов, таких как гипертрофия левого желудочка, изменения сегмента ST, аритмия).
При наличии признаков поражения внутренних органов:
- 1. Начните стандартное лечение гипертонии (например, амлодипин).
- 2. Предложите им провести амбулаторное мониторирование артериального давления (ABPM) или мониторинг артериального давления в домашних условиях (HBPM).
- 3. Проверка в течение 7 дней.
Если отсутствуют признаки поражения внутренних органов:
- • Нет необходимости начинать лечение
- 1. Организуйте амбулаторное мониторирование артериального давления (ABPM) и амбулаторное мониторирование артериального давления (HBPM).
- 2. Повторный осмотр в течение 7 дней – затем принятие решения о назначении лекарства.
- • Амбулаторное мониторирование артериального давления (АБПМ) и амбулаторное мониторирование артериального давления (АМАТ) помогут исключить гипертонию «белого халата».
ЕСЛИ ПОЯВЯТСЯ СИМПТОМЫ И/ИЛИ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА-МИШЕНЯ
Госпитализация в тот же день.
Симптомы поражения органов-мишеней:
- • Грудная боль
- • Головные боли
- • Припадки, забавные повороты
Признаки поражения органов-мишеней:
- • Кровоизлияние в сетчатку
- • Папиллоэдема
- • Путаница
- • Признаки сердечной недостаточности
- • Протеинурия
Также, при подозрении на феохромоцитому, обратитесь к врачу в тот же день:
- • Лабильная/постуральная гипотензия
- • Головная боль, учащенное сердцебиение, бледность
- • Боль в животе
- • Потливость (чрезмерное потоотделение без видимой причины)
Злокачественная (ускоренная) гипертония: АД >220/120
Госпитализация – строгий постельный режим
НЕ следует добавлять антигипертензивные препараты, поскольку нежелательно слишком быстро снижать артериальное давление из-за возможного инфаркта головного мозга – пусть этим займется больница. Цель больницы – снизить диастолическое артериальное давление до 110 мм рт. ст. в течение 24 часов.
Симптомы (помните: глаза-мозг-легкие):
- • Нарушения зрения (глаз)
- • Головная боль (головная)
- • Гипертоническая энцефалопатия – снижение уровня сознания, спутанность сознания, кома, эпилептические припадки (головного мозга)
- • Одышка (в легких)
Признаки при осмотре:
- • Острое повышение артериального давления с диастолическим давлением >220/120 мм рт. ст.
- • ГЛАЗА: Офтальмоскопия – гипертоническая ретинопатия с кровоизлияниями и экссудатами; отек диска зрительного нерва вследствие отека головного мозга.
- • ПОЧКИ: Анализ мочи – почечная недостаточность – тест-полоска для определения протеинурии
- • СЕРДЦЕ: Оцените наличие сердечной недостаточности: одышка, двусторонние базальные хрипы, усиление отека лодыжек.
- • Редко: гемоглобинурия, желтуха, анемия (микроангиопатическая гемолитическая анемия)
Алгоритм лечения NICE
- • Шаг 1: <55 лет: ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II; ≥55 лет: блокаторы кальциевых каналов.
- • Шаг 2: ИАПФ/БРА + БКК
- • Шаг 3: ИАПФ/БРА + БКК + тиазидоподобный диуретик
- • Шаг 4: Добавить спиронолактон или альфа/бета-блокатор
- • Проверяйте изменения через 4-6 недель после каждой корректировки.
Сопутствующие заболевания — какие препараты от гипертонии лучше?
Варианты: A – ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II; B – бета-блокатор; C – блокатор кальциевых каналов; D – тиазидоподобный диуретик.
ХБП (хроническая болезнь почек)
Диабета нет:
- • ACR <30 – используйте стандартные рекомендации
- • ACR >30 – предложить A (ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II)
При диабете:
- • ACR >3 – предложить A (ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II)
Всем пациентам с соотношением альбумин/креатинин > 70: предложить ингибитор АПФ/блокатор рецепторов ангиотензина II.
Мочегонные средства станут ключевыми препаратами второй линии:
- • При СКФ >30 используйте D (более высокие дозы или дважды в день).
- • Если СКФ <30, используйте петлевые диуретики (в более высоких дозах или дважды в день).
Следует проявлять осторожность при применении спиронолактона у пациентов с ХБП. Начинайте с низкой дозы, проверяйте электролиты через неделю или через неделю после корректировки дозы и рассмотрите возможность мониторинга каждые 3 месяца.
Хроническая сердечная недостаточность
Тип диабета 2
Пациенты нечернокожего происхождения:
- • Начните с A (ACEi/ARB) и добавьте D и C в качестве 2-й и 3-й строки.
Чернокожие пациенты:
- • 1-я строка: A+D или A+C
- • Вторая строка: A+C+D
Если тройная терапия неэффективна, следует рассмотреть применение α-блокаторов, витаминов группы В или спиронолактона.
У женщин детородного возраста препарат С является препаратом первой линии (нифедипин при беременности).
Примечание: Цель — снижение артериального давления. Препараты группы А (ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II) не превосходят другие препараты от гипертонии в снижении риска развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений. Большинству пациентов необходима комбинированная терапия.
Тип диабета 1
Мерцательная аритмия
Термин «афро-карибский»
Термин «афро-карибский» теперь заменен на «африканский карибский» (одна буква «р», две буквы «б»). Африканские карибцы — это люди африканского происхождения, родившиеся или проживающие в странах Карибского бассейна. Страны Карибского бассейна — это острова в Северной Америке, включая Ямайку и Багамы.
ОСОБЫЙ СЛУЧАЙ: АФРОАМЕРИКАНСКИЕ КАРИБСКИЕ РЕГИОНЫ
Для афро-карибцев
Следуйте стандартной процедуре назначения антигипертензивных препаратов:
- • 1-я строка: Применять амлодипин (или тиазид, если он плохо переносится).
- • 2-я строка: Добавьте ИАПФ (Рамиприл) или БРА (Лозартан или Кандесартан)
- • 3-я линия: Добавить тиазид
Для лиц афро-карибского происхождения старше 55 лет:
- • 1-я строка: Применять амлодипин (или тиазид, если он плохо переносится).
- • 2-я строка: Добавьте блокаторы рецепторов ангиотензина II, такие как лозартан или кандесартан (не ингибиторы АПФ).
Для афро-карибцев, любого возраста, с гипертонией и диабетом:
- • 1-я строка: Ингибиторы АПФ, такие как Рамиприл
- • 2-я строка: Прекратите применение ингибиторов АПФ и замените их блокаторами рецепторов ангиотензина II, такими как лозартан или кандесартан.
Почему именно блокаторы рецепторов ангиотензина II, а не ингибиторы АПФ?
Я пытался найти ответ в интернете, но это оказалось сложно. Поэтому нижеизложенное основано на моих предположениях, восходящих к тем временам, когда мы учились на медицинском факультете и изучали биохимию… Если вы знаете правильный ответ, пожалуйста, сообщите мне по адресу rameshmehay@googlemail.com
Артериальное давление снижается, потому что ингибиторы АПФ блокируют фермент на ранней стадии его действия, что приводит к снижению выработки ангиотензина, который может сужать кровеносные сосуды. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, в свою очередь, помогают предотвратить сужение кровеносных сосудов, блокируя рецепторы, к которым прикрепляется ангиотензин.
У жителей африканских Карибских островов вырабатывается меньше ренина. Следовательно, в крови циркулирует меньше АПФ. Поэтому нет смысла давать ингибиторы АПФ. Вместо этого следует давать блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые блокируют рецептор, к которому присоединяются оставшиеся низкие уровни АПФ. Думаю, это и есть теория.
Но, судя по результатам исследований, на практике это не подтверждается. Единственное преимущество блокаторов рецепторов ангиотензина II перед ингибиторами АПФ — меньшее количество побочных эффектов. Возможно, они пытаются повысить приверженность лечению. Но тогда почему бы не сделать это для всех?
Когда следует усиливать лечение
При повышении артериального давления выше целевого уровня следует назначить дополнительную терапию (учитывая клиническую оценку и переносимость пациентом).
При подтвержденном диагнозе гипертонии скорректируйте медикаментозное лечение на основании данных, полученных в клинике. Не затягивайте с повторным измерением артериального давления или ожиданием результатов домашнего измерения, если только в анамнезе нет выраженного эффекта «белого халата».
Примечание: Младшие медицинские работники/медсестры должны следовать протоколу измерения артериального давления, определяющему, когда следует направлять пациента с повышенным показателем обратно к врачу общей практики.
ЦЕЛЕВЫЕ
- • <130/80 если у пациента имеются другие хронические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания/сахарный диабет/хроническая болезнь почек/транзиторная ишемическая атака/инсульт/болезнь периферических артерий)
- • <140/90 если бы только гипертония
- • <150/90 если старше 80 лет при любых условиях
ЧТО ДЕЛАТЬ НА ПРИЕМЕ ДЛЯ ПРОВЕРКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
- • Ежемесячный осмотр с изменением схемы лечения до тех пор, пока артериальное давление не снизится ниже целевого уровня, после чего ежегодный осмотр артериального давления, анализы крови и пересмотр принимаемых лекарств в соответствии с таблицей оценки CDM.
- • Липидная терапия: В соответствии с протоколом модификации липидов.
- • Рассмотрите возможность использования амбулаторного/домашнего мониторинга артериального давления в качестве дополнения к измерениям артериального давления в клинике для контроля эффективности антигипертензивного лечения с помощью изменения образа жизни или лекарственных препаратов, если увеличение дозы лекарств будет плохо переноситься, избегая полипрагмазии, эффекта «белого халата» и сопротивления пациента.
- • Гипертония у женщин детородного возраста/Гипертония во время беременности: Обратитесь к соответствующим рекомендациям NICE 107.
Последующие действия и мониторинг
- • Ежемесячные проверки до достижения целевого уровня артериального давления
- • Затем каждые 3-6 месяцев при стабилизации состояния.
- • Ежегодный минимальный обзор (артериальное давление, риск сердечно-сосудистых заболеваний, образ жизни)
- • Проверьте уровень мочевины и энтерального питания через 2 недели после начала/изменения схемы лечения ингибиторами АПФ/блокаторами рецепторов ангиотензина II.
- • Рекомендуется проводить измерение артериального давления в домашних условиях
Правила поведения во время больничного — рекомендации по поводу острого повреждения почек
Для предотвращения острого повреждения почек в период плохого самочувствия пациентам следует рекомендовать следующее.
Если вы подхватите простуду, грипп или любое другое заболевание, сопровождающееся рвотой или диареей (если только это не легкая форма)…
Основы:
- • Отдых
- • Пейте много жидкости без сахара.
- • Избегайте чрезмерного употребления кофеина, так как это может привести к обезвоживанию.
- • Принимайте обезболивающие препараты в рекомендованных дозах по мере необходимости.
- • Обратитесь к своему врачу, чтобы узнать, необходимо ли лечение антибиотиками.
- • Если вас неукротимая рвота, обратитесь к своему врачу или в службу неотложной медицинской помощи (111 или в отделение неотложной помощи, если вы находитесь в Великобритании).
Прекратите прием перечисленных ниже лекарств (мнемоническое правило: DAAMN):
- • DМочегонные средства – фуросемид, спиронолактон, индапамид, бендрофлуметазид
- • AИнгибиторы CE – лизиноприл, периндоприл, рамиприл
- • AРБ – лозартан, кандесартан, валсартан.
- • MЭТФОРМИН
- • NСПВП – ибупрофен, диклофенак, напроксен.
Возобновите прием лекарства, когда почувствуете себя лучше.
Обычно 24-48 часов при нормальном питании и питье.
СИМПТОМЫ
- • Одышка при физической нагрузке и в состоянии покоя + снижение переносимости физических нагрузок
- • Ортопноэ, ПНД (пароксизмальная ночная одышка)
- • Ноктурия
- • Отек лодыжек, отек живота (пациенты жалуются на вздутие и увеличение веса)
- • Усиление усталости (+/- головокружение/обморок)
ПРИЗНАКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ
- • Тахипноэ (одышка)
- • Тахикардия >100 ударов в минуту
- • Высокое артериальное давление
- • Аускультация легких: Мелкозернистые крепитации у основания уха +/- плевральный выпот
- • Аускультация сердца: Смещение верхушечного толчка вбок и сердечный шум, галопный ритм на верхушке сердца (3-й/4-й сердечные тоны).
- • Задержка жидкости: отек лодыжки, живота, крестца
ФАКТОРЫ РИСКА
- • Возраст >65
- • ИБС, гипертония, фибрилляция предсердий, клапанные пороки сердца, кардиомиопатия, миокардит
- • Почечная недостаточность
- • Анемия
- • Тиреотоксикоз
Не забудьте…
- • Семейный анамнез сердечной недостаточности + внезапная сердечная смерть в возрасте до 40 лет
Лекарственные препараты, которые могут вызывать/усугублять сердечную недостаточность
Лекарственные препараты, которые могут вызывать сердечную недостаточность:
- • Алкоголь
- • Кокаин
Лекарственные препараты, которые могут ухудшить симптомы сердечной недостаточности (мнемоническое правило: NET CCC):
- • NСАВП, такие как ибупрофен, напроксен.
- • EОсвежающие препараты, например, Солпадол (с высоким содержанием натрия).
- • Tрициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин
- • CБлокаторы каналов, такие как Дилтиазем
- • Cортикостероиды, такие как преднизолон
- • CИнгибиторы OX II, такие как целекоксиб
РАССЛЕДОВАНИЯ
- • Анализы крови: ОАК, мочевина + эстрадиол, ТТГ, функциональные пробы печени, HbA1c, липидный профиль, BNP
- • Анализ мочи на чувствительность к антибиотикам для крови и белка
- • ЭКГ
- • рентгенограмма
- • Спирометрия/Пикфлоуметрия (для исключения легочных причин одышки)
- • ЭХО – см. раздел «Диагностика»
Если дисфункция левого желудочка уже подтверждена с помощью предыдущей эхокардиографии, то необходимо взять анализы крови для оценки противопоказаний к применению лекарственных препаратов.
Предыдущий ИМ
Срочно требуется направление в клинику по лечению сердечной недостаточности и ЭХОКГ в течение 2 февраля 52 года.
Симптоматическая сердечная недостаточность без предшествующего анамнеза инфаркта миокарда:
Измерение уровня NT-proBNP (NICE и ASSIST)
>2000 пг/мл (236 пмоль/л)
Срочно требуется направление к специалисту для обследования и ЭХОКГ через 2 недели.
400 – 2000 пг/мл
Направьте пациента на обследование к специалисту и ЭХОКГ через 6 недель.
<400 пг / мл
Вероятность постановки диагноза сердечной недостаточности снижается. Если симптомы сохраняются, следует проконсультироваться со специалистом.
Особые случаи
- • Беременные женщины (или женщины через 6 месяцев после родов) с подозрением на сердечную недостаточность: экстренная госпитализация/направление к специалисту
- • Сердечная недостаточность с поражением клапанов сердца: Направить на консультацию к специалисту
ВНИМАНИЕ: Другие причины повышения уровня BNP.
- • Возраст >70
- • Другие заболевания сердца – гипертрофия левого желудочка, ишемия, тахикардия, перегрузка правого желудочка.
- • Гипоксические состояния – например, ХОБЛ, ТЭЛА
- • Почечная недостаточность: при СКФ <60
- • Диабет
- • Цирроз печени
- • Сепсис
ВНИМАНИЕ: Уровень BNP снижается при
Лечение сердечной недостаточности – например, применение ингибиторов АПФ, диуретиков и бета-блокаторов.
Классификация NYHA
I класс: Без ограничений
II степень: Некоторое ограничение нормальной активности (15% смертность через 12 месяцев)
III степень: Тяжелое ограничение нормальной активности (30% смертность через 12 месяцев)
IV степень: одышка в покое (60% смертность через 12 месяцев)
Классификация важна, поскольку она определяет прогноз и оптимальное лечение – ее необходимо регистрировать во всех случаях с использованием указанного кода Read.
МЕРЫ УПРАВЛЕНИЯ
- Петлевой диуретик
- ИПП или бета-блокаторы – только один препарат за раз. ИПП при сахарном диабете или избытке жидкости. Бета-блокаторы при стенокардии. Бета-блокаторы усугубляют избыток жидкости.
- Ингибиторы АПФ и блокаторы витамина B
- Для всех – LIFESTYLE – бросить курить, сократить потребление алкоголя, соблюдать низкосолевую диету, избегать заменителей соли, при ожирении похудеть, заниматься физическими упражнениями под наблюдением специалиста.
- Единовременная пневмококковая вакцинация и ежегодная прививка от гриппа.
Некоторые ключевые правила
- • Проанализируйте лекарственные препараты, которые могут усугубить симптомы – НПВП, блокаторы кальциевых каналов.
- • Добавляйте только один препарат за раз. – на основании клинического заключения
- • Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса – лечение сопутствующих заболеваний (гипертония/ишемическая болезнь сердца/сахарный диабет) в соответствии с рекомендациями NICE.
- • Сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка – лечение первой линии: ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина II) + бета-блокаторы.
КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬСЯ НА ОБРАЩЕНИЕ
- • Все вновь выявленные случаи
- • Симптомы сохраняются, несмотря на вышеуказанное лечение
- • Лечение тяжелой сердечной недостаточности (IV класс по NYHA), сердечной недостаточности, не поддающейся лечению.
- • Сердечная недостаточность вследствие заболевания клапанов сердца
- • Сердечная недостаточность, которую больше нельзя лечить в домашних условиях
- • Беременность или планирование беременности
BNP <100 пг/мл
Сердечная недостаточность маловероятна
Рассмотрите другие причины симптомов.
BNP 100-2000 пг/мл
Эхокардиография в течение 6 недель
Плановое направление к кардиологу
BNP >2000 пг/мл
Эхокардиография в течение 2 недель
Срочное направление к кардиологу.
Эквиваленты NT-proBNP
Используйте более высокие пороговые значения: <300 пг/мл (маловероятно), 300-6000 пг/мл (плановый), >6000 пг/мл (срочный).
Мочегонные средства — в основном используются для контроля симптомов.
После того как застой в легких и отеки будут взяты под контроль и на борту будет налажено лечение сердечной недостаточности, прием диуретиков можно прекратить.
Ежедневное взвешивание может служить полезным ориентиром для определения наличия скопления жидкости и необходимости применения диуретиков. Пациентам следует рекомендовать обратиться к своему врачу, если за 2 дня они набрали более 1.5-2 кг веса.
- • Дозу следует увеличивать или уменьшать в зависимости от симптомов.
- • Перед началом приема препарата и через 1-2 недели после начала лечения необходимо измерить функцию почек и артериальное давление (NICE).
- • Более раннее наблюдение в течение 5-7 дней у пациентов с уже имеющейся ХБП 3 стадии и выше, а также у лиц старше 60 лет (NICE).
Рекомендуемый петлевой диуретик (NICE)
| Лечение | Доза для пожилых людей | Обычная доза |
|---|---|---|
| Фуросемид | 20 - 40 мг | 20-120 мг |
| Bumetanide | 0.5 - 1 мг | 1 - 5 мг |
| торасемида | 5 - 10 мг | 10 - 20 мг |
Для пациентов с подтвержденной сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса: МАКСИМАЛЬНАЯ ДОЗА ФУРОСЕМИДА 80 мг (NICE)
Обучение пациентов
- • Обучите пациентов корректировать дозу в зависимости от веса — ОБСУДИТЕ с врачом общей практики, если увеличение веса составляет 1.5-2 кг за 2 дня.
- • Избегайте чрезмерного потребления жидкости — 1.5 литра жидкости в день (ПОПРОСИТЕ их вести дневник потребления жидкости).
IF разрабатывает программы D&V:
- • Поддерживайте достаточный уровень потребления жидкости.
- • Прекратите прием мочегонных препаратов на 1-2 дня до полного выздоровления.
- • Если симптомы сохраняются более 2 дней, обратитесь к врачу общей практики. Потребуются анализы крови (почечные) и измерение артериального давления, а также направление к специалисту.
- • Возобновление приема диуретиков — начинать с более низкой дозы.
После стабилизации состояния пациента (по результатам анализа крови)
Проводите измерения U&E не реже одного раза в 6 месяцев (NICE).
Другие способы контроля симптомов одышки
- • Ораморф/лоразепам
- • Ручной вентилятор
- • Команда паллиативной помощи является полезным источником консультаций и поддержки по вопросам контроля симптомов.
ПРОТИВОПОКАЗАНО
- • если Cr >150, K+ >5.5 и/или стеноз почечной артерии
- • Ангиоэдема
- • Значительный аортальный стеноз или клапанная болезнь
- • Во всех этих ситуациях обратитесь к
С осторожностью применять женщинам детородного возраста; противопоказано при планировании беременности или во время беременности.
Если анализ мочи и электролитов до лечения показывает, что Cr <150 мкмоль/л, K+ <5 и Na+ >130 ммоль/л, то:
- • 2.5 мг рамиприла ежедневно (1.25 мг при одновременном приеме диуретиков) в течение одной недели с контролем уровня мочевины и электролитов.
- • Затем дозу рамиприла увеличьте до 5.0 мг и продолжайте прием еще три недели.
- • Повторно проверяйте показатели мочевины и электролитов через 1-2 недели после каждого увеличения дозы и постарайтесь постепенно довести дозу до 10 мг у всех пациентов.
- • Впоследствии проводить повторные проверки качества и эффективности ежегодно.
Если изменение СКФ превышает 25% или повышение уровня креатинина превышает 30%:
- • IX по другим причинам, например, одновременное применение НПВП или обезвоживание
- • Если сопутствующая причина не обнаружена, либо прекратите прием ингибиторов АПФ, либо снизьте дозу до ранее переносимой.
Пациенты, не переносящие ингибиторы АПФ.
- • Можно попробовать блокатор рецепторов ангиотензина II, например, кандесартан.
- • Блокаторы рецепторов ангиотензина II также могут применяться в дополнение к ингибиторам АПФ у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (NYHA 3 и 4), у которых сохраняются симптомы.
- • Недавние исследования показывают, что кандесартан может иметь преимущества перед другими блокаторами рецепторов ангиотензина II, разрешенными для лечения сердечной недостаточности (в настоящее время это лозартан).
При непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Обратитесь к врачу-специалисту или рассмотрите возможность применения гидралазина и нитратов.
Если K+ >6
Прекратите использование ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Внимание: у пациентов наблюдается улучшение симптомов в течение нескольких недель или месяцев.
БИСОПРОЛОЛ
В дополнение к стандартному лечению пациентам с I, II и III степенью тяжести по классификации NYHA следует попробовать бета-блокатор, например, бисопролол.
Сюда следует включить пациентов с ХОБЛ, заболеваниями периферических сосудов, диабетом и эректильной дисфункцией.
Повышение дозы должно происходить постепенно с регулярным контролем – следует рассмотреть возможность направления к специалисту по уходу за больными сердечной недостаточностью.
Бисопролол (мг) УПТИТРАЖ
| Неделя | Доза (мг) |
|---|---|
| ПЕРВАЯ НЕДЕЛЯ | 1.25 |
| НЕДЕЛЯ ВТОРАЯ | 2.5 |
| НЕДЕЛЯ ТРЕТЬЯ | 3.75 |
| НЕДЕЛЯ ПЯТАЯ | 5 |
| НЕДЕЛЯ ВОСЬМАЯ | 7.5 |
| ДВЕНАДЦАТАЯ НЕДЕЛЯ | 10 |
При появлении у пациента следующих симптомов следует рассмотреть возможность титрования дозы:
- • Симптоматическая гипотензия
- • Бессимптомное систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.
- • Брадикардия <50 ударов в минуту
- • Респираторные симптомы
Лечение второй линии
- • Антагонисты альдостерона например, спиронолактон (концентрация K+ должна быть меньше 6).
- • ARB в сочетании с ACEi
- • Нитрат гидралазина (особенно для лиц африканского/карибского происхождения и тех, кто не переносит ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II)
Лечение третьей линии
- • Сердечная ресинхронизация
- • ИКД – имплантируемый кардиодефибриллятор
- • АКШ, устройство вспомогательной поддержки левого желудочка, трансплантация сердца
- • Дигоксин
- • Ивабрадин
- • Энтресто (сакубитрил/валсартан)
СПИРОНОЛАКТОН
- • Избегать применения при почечной недостаточности и/или диабетической нефропатии.
- • Мониторинг U&E каждые 6 месяцев
- • Уменьшите дозу вдвое, если уровень калия повышается до 5-5.9.
- • Остановить, если K+ >6 или Cr >220
ИВАБРАДИН
- • НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРИ АРИТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
- • Ингибитор синусового узла
- • Пульс должен быть 75 ударов в минуту или выше, синусовый ритм.
- • Начинается только после 4-недельного периода стабилизации состояния на фоне стандартной терапии.
ДИГОКСИН
Регулярное измерение уровня дигоксина не требуется, если нет подозрений на токсическое действие, в этом случае уровень следует измерить через 8-12 часов после приема дозы. Следует помнить, что токсическое действие может возникнуть даже при нормальном уровне дигоксина.
Симптомы отравления включают:
- • Аритмия, анорексия, тошнота, рвота, диарея
- • Спутанность сознания, желтое зрение, нечеткое зрение, светобоязнь
СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ
Стимулирует работу обоих желудочков и правого предсердия для улучшения сокращения.
ЭПЛЕРЕНОН
- • Пациентам с острым инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда помогает эплеренон (антагонист альдостерона), поэтому некоторые пациенты могут быть выписаны из больницы под его наблюдением.
- • Также может быть назначен при развитии гинекомастии у пациентов, принимающих спиронолактон.
ЭНТРЕСТО (Сакубитрил/Валсартан)
- • Новый класс препаратов – АРНИ (ингибитор рецепторов ангиотензина и неприлизина)
- • Ингибирование неприлизина влияет на способность натриуретических пептидов вызывать вазодилатацию, а также подавляет ренин-ангиотензиновую систему и оказывает антигипертрофическое действие.
- • Не используется с ингибиторами АПФ/блокаторами рецепторов ангиотензина II
Обзор сердечной недостаточности (мониторинг)
- • Пульс, артериальное давление и ИМТ
- • ЭКГ
- • Обновление классификации NYHA
- • Проверка назначенных лекарств, присвоение диагноза шаблону для повторного обследования.
- • Информация о статусе курения/рекомендации по прекращению курения
- • Употребление алкоголя и рекомендации
- • Модификация липидов
- • Ежегодная вакцинация от гриппа и пневмокавацина
- • Анализы крови согласно таблице обзора CDM за последние 12 месяцев (CDM = управление хроническими заболеваниями)
- • Добавить функцию отзыва
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
- • При необходимости следует рассмотреть вопрос о паллиативной помощи и уходе в конце жизни, как правило, у пациентов с запущенной сердечной недостаточностью, у которых сохраняются симптомы, несмотря на оптимальное лечение.
- • У пациентов с одышкой следует рассмотреть возможность применения низких доз опиоидов, подобранных с учетом эффекта.
ПРАВИЛА ВЫХОДА ИЗ БОЛЬНИЧНОГО
Проконсультируйте пациентов по следующим вопросам:
Желудочно-кишечные инфекции, вызывающие рвоту и/или диарею, легко могут привести к обезвоживанию. Даже гриппоподобные симптомы, кашель и насморк с лихорадкой могут привести к обезвоживанию из-за повышенного потоотделения.
При обезвоживании некоторые препараты для лечения сердечной недостаточности могут быть вредны.
Прием этих препаратов следует временно прекратить, чтобы предотвратить последующие побочные эффекты.
Возобновить прием этих лекарств можно, как только вы почувствуете себя лучше.
Лекарства, прием которых следует прекратить:
Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II/диуретики/другие антигипертензивные препараты/НПВП
Если симптомы сохраняются более 2 дней, обратитесь к врачу для повторного обследования.
Также…
- • Избегайте чрезмерного употребления кофеина, так как это может привести к обезвоживанию.
- • Ежедневно взвешивайтесь, чтобы помочь вашему специалисту по сердечной недостаточности скорректировать дозировку лекарств в период обезвоживания.
- • В период обезвоживания может быть достаточно немного и временно увеличить потребление жидкости, но как только состояние обезвоживания нормализуется, вернитесь к обычному суточному лимиту и следуйте указаниям специалиста по сердечной недостаточности.
- • Следует избегать применения безрецептурных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен, диклофенак (например, Вольтарен эмульгель®) или напроксен, для лечения лихорадки или боли. В таких ситуациях предпочтительным вариантом остается парацетамол.
ВНИМАНИЕ: Некоторые безрецептурные препараты от простуды и гриппа содержат противовоспалительные ингредиенты. Всегда консультируйтесь с фармацевтом перед использованием таких препаратов.
Что должен сделать врач:
- • Оцените уровень гидратации – язык, тургор кожи и т. д. – и измерьте артериальное давление.
- • Прекратите прием лекарств: ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II/диуретиков/других антигипертензивных препаратов/НПВП на 1-2 дня; возобновите прием после возвращения к нормальному режиму питания и питья (NICE).
Если симптомы сохраняются более 2 дней
- • Продолжайте воздерживаться от приема лекарств
- • Проведите несколько наблюдений: температура, пульс, артериальное давление, насыщение крови кислородом.
- • +/- Направить к специалисту вторичного звена
Признаки обезвоживания
Легкое обезвоживание
- • Сухость во рту
- • Головокружение
- • Головная боль
Сильное обезвоживание
Также включает в себя упомянутые выше симптомы, а также…
- • Сильная жажда
- • Более низкое артериальное давление, чем обычно
- • Снижение объема мочи и потемнение мочи
Взвесьтесь дома
- • В одно и то же время каждый день
- • Если вес увеличился более чем на 2 кг за 3 дня, следует увеличить дозу мочегонного средства и уменьшить потребление жидкости.
Потребление соли
- • Не превышайте 6 граммов в день
- • Направление пациента непосредственно в Британский фонд сердца и Британское диетологическое общество.
Баланс жидкости
При тяжелых симптомах ограничьте потребление до 1.5–2 литров в день.
Прекращение курения
Поощряйте и поддерживайте отказ от курения.
Алкоголь
Придерживайтесь рекомендованного уровня.
Упражнение
Регулярные физические упражнения низкой интенсивности при стабильной сердечной недостаточности
Завершающий этап HF (Взято с NICE & ASSIST 2023)
симптомы
Основные симптомы:
- • Одышка, постоянный кашель, боли, вызванные ишемией миокарда, сильная усталость
- • Значительное ограничение физической активности и отеки
Другие симптомы:
- • Потеря аппетита и тошнота, запор
- • Депрессия и тревога, бессонница
Управление и менеджмент
- • Поддерживать связь с кардиологами и специалистами по паллиативной помощи.
- • Обсудите вопросы планирования расширенной медицинской помощи и отказа от реанимационных мероприятий на ранней стадии.
Прогнозирование траектории лечения
Предсказать это сложно, но, исходя из следующих факторов:
- • Частые госпитализации: 3 или более госпитализаций за последние 12 месяцев
- • Плохая реакция на лечение, одышка (NYHA IV)
- • Наличие сердечной кахексии, снижение уровня сывороточного альбумина
- • Прогрессирующее снижение СКФ + гипотензия
- • Низкое качество жизни + зависимость от других в повседневной жизни
- • Домашний кислород
ПОЛЕЗНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ:
Одышка:
- • Низкие дозы ороморфа/лоразепама/диазепама
- • Можно использовать спрей с нитроглицерином, но противопоказан при тяжелом аортальном стенозе.
Боль при ишемии сердца:
- • Морфин + нитраты
ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА
Лица, осуществляющие уход, могут использовать инструмент FAST для оценки симптомов:
Оценка FAST
- • FСлабость лицевых мышц – могут ли они улыбаться, опущено ли лицо?
- • AСлабость мышц – может ли человек поднять обе руки?
- • SПроблемы с речью – могут ли они говорить четко и понимать, что вы говорите?
- • Tпора звонить 999
Дифференциалы (MESH-D)
- • Mмигрень
- • Eэпилепсия
- • Sэпсис
- • Hгипогликемия
- • Другие причины Dделириум (алкоголь, наркотики, обезвоживание, деменция, инфекции мочевыводящих путей, инфекции нижних дыхательных путей, лекарства и запущенный рак)
Если вы подозреваете инсульт
- • Госпитализация – позвоните по номеру 999.
- • Не давайте аспирин. Ожидается проведение сканирования и возможного тромболизиса.
ТИА — ЧЕМ ОНА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ИНСУЛЬТА
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это кратковременная блокировка кровотока к части головного мозга, спинного мозга или тонкому слою ткани в задней части глаза, известному как сетчатка. Эта блокировка может вызвать временные симптомы, похожие на инсульт.
Однако транзиторная ишемическая атака (ТИА) не повреждает клетки головного мозга и не вызывает необратимой инвалидности. В этом ее отличие от обычного инсульта.
Оценка и лечение транзиторных ишемических атак в условиях первичной медицинской помощи
Оценка риска инсульта после транзиторной ишемической атаки с использованием шкалы ABCD2.
Таблица оценок ABCD2
| Компонент | Критерии | Балы |
|---|---|---|
| A (Возраст) | ≥60 | 1 ОЧК |
| 0 ОЧК | ||
| B (BP) | > 140/90 | 1 ОЧК |
| C (Клинические проявления) | Односторонняя слабость | 2 POINTS |
| дисфазия | 1 ОЧК | |
| Другие симптомы | 0 POINTS | |
| D (Длительность симптомов) | ≥ 60 минут | 2 POINTS |
| до 10 секунд (59%), | 1 ОЧК | |
| <10 минут | 0 ОЧК | |
| D2 (Диабет) | Да | 1 ОЧК |
| Нет | 0 ОЧК |
NICE рекомендует направлять всех пациентов с подозрением на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) на консультацию к специалисту без оценки риска по шкале ABCD2.
Однако Брэдфорд по-прежнему использует ABCD2.
В Брэдфорде дальнейшие действия зависят от показателя ABCD2 и частоты транзиторных ишемических атак (ТИА).
Подозрение на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) И оценка по шкале ABCD2 ≥4 ИЛИ ≥2 ТИА в неделю
Направьте пациента в клинику по лечению транзиторных ишемических атак (ТИА), используя обновленную форму (в системе ASSIST), и как можно скорее отправьте ее по факсу, так как обследование необходимо провести в течение 24 часов. Возможно, вам будет предоставлен номер телефона для связи с дежурным консультантом.
Подозрение на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и оценка ABCD2 <4
Направьте пациента в клинику по лечению транзиторных ишемических атак (ТИА), используя обновленную форму – осмотр должен состояться в течение 1 недели.
Подозрение на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) проявилось через 1 неделю.
Направьте пациента в клинику по лечению транзиторных ишемических атак (ТИА) – осмотр должен состояться в течение 1 недели после направления.
Другие важные управленческие вопросы
- • Если симптомы сохраняются на протяжении всего клинического осмотра, направьте пациента в отделение неотложной помощи (это может быть инсульт!).
- • Всем пациентам с подозрением на транзиторную ишемическую атаку следует оказать помощь. 300 мг аспирина немедленно Затем прием продолжался в дозировке 75 мг в день до осмотра в клинике транзиторных ишемических атак (ТИА). Также могу предложить Клопидогрел 75 мг Вместо аспирина – предпочтительный выбор в Брэдфорде.
- • Пациентам с транзиторной ишемической атакой следует не садиться за руль в течение месяца – или до тех пор, пока вас не осмотрят в клинике по лечению транзиторных ишемических атак и не скажут обратное – задокументируйте эти рекомендации.
- • Все свидетели происшествия должны сопровождать пациента в клинику.
- • Если до обращения в клинику транзиторных ишемических атак (ТИА) произойдет повторный приступ, обратитесь в отделение неотложной помощи.
Критерии исключения для посещения клиники по лечению транзиторных ишемических атак (ТИА)
- • Возраст <45 лет – направление к неврологу.
- • Потеря сознания
- • Падения
- • головокружение.
- • Путаница
- • Недержание мочи
- • Амнезия
- • Изолированное головокружение/диплопия/дизартрия
- • Сенсорные симптомы, локализованные в части одной конечности или лица.
Напоминание о типах профилактики
Первичная профилактика: направлена на предотвращение заболевания до его возникновения. Примеры: вакцинация, применение статинов у пациентов с высоким риском развития заболевания (QRISK), но без анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС).
Вторичная профилактика: направлена на снижение последствий уже возникшего заболевания. Примеры: клопидогрел для пациентов, перенесших инсульт; низкие дозы аспирина для пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Третичная профилактика: направлена на смягчение последствий хронического заболевания, имеющего долговременные последствия. Примеры: программы реабилитации после сердечно-сосудистых заболеваний или инсульта, программы управления хроническими заболеваниями.
Первичная профилактика инсульта
- • Поддержание нормального артериального давления
- • Если QRISK >10%, рассмотрите возможность применения аторвастатина 20 мг (NICE) или 40 мг (BHH).
- • При наличии ИБС контроль уровня липидов снижает риск инсульта. Аторвастатин 80 мг
- • Всем пациентам с клапанными заболеваниями сердца и фибрилляцией предсердий следует рассмотреть возможность назначения варфарина/НОАК. Для определения необходимости антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, не связанной с клапанными заболеваниями, следует использовать только шкалу CHA2DS2VASc.
- • Рекомендации по здоровому образу жизни – советы и лечение по отказу от курения, диеты, алкоголя, физических упражнений и курения.
Вторичная профилактика инсульта
то есть предотвращение заражения лиц из группы высокого риска.
- • AF Необходимо провести обследование и назначить лечение варфарином/НОАК.
- • BP – следует поддерживать артериальное давление на уровне <130/<80 (при наличии двустороннего стеноза коронарных артерий <150/90). При необходимости назначается гипотензивная терапия.
- • Все пациенты с анамнезом Ишемический инсульт должен быть на Клопидогрел предпочтительнее низких доз аспирина, поскольку это снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и риск повторного инсульта.
- • Пациентам с постишемическим инсультом следует получать Аспирин и дипиридамол если клопидогрел плохо переносится или противопоказан
- • Статины – Всем пациентам с анамнезом транзиторной ишемической атаки/ишемического инсульта, независимо от возраста, пола или уровня холестерина, следует назначать Аторвастатин 80 мг
- • Отказ от курения и советы по здоровому образу жизни
- • Всем пациентам с неинвалидизирующим инсультом или транзиторной ишемической атакой следует рекомендовать срочную консультацию специалиста – пациентам с выраженным ипсилатеральным стенозом показана специализированная помощь. каротидная эндартерэктомия
ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ПРИ ФЕРМИЛИИ - CHA2DS2-VASc
| Code | Состояние | Балы |
|---|---|---|
| C | Застойная сердечная недостаточность (или систолическая дисфункция левого желудочка) | 1 ОЧК |
| H | Артериальная гипертензия: артериальное давление постоянно выше 140/90 мм рт. ст. (или гипертония, леченная медикаментозно). | 1 ОЧК |
| A2 | Возраст ≥75 лет | 2 POINTS |
| D | Сахарный диабет | 1 ОЧК |
| S2 | Перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия | 2 POINTS |
| V | Сосудистые заболевания (например, заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклеротические бляшки в аорте) | 1 ОЧК |
| A | Возраст 65-74 лет | 1 ОЧК |
| Sc | Половая категория (т.е. женский пол) | 1 ОЧК |
Максимальное значение шкалы CHA2DS2-VASc составляет 9 (а не 10, как можно было бы ожидать, просто сложив значения столбцов, поскольку максимальное значение для возраста составляет 2 балла: 0, если <65, 1, если 65-74, 2, если ≥75).
Шкала CHA2DS2-VASc и ежегодный риск инсульта
| Счет | Оценочный ежегодный риск инсульта | Уровень риска |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | НИЗКИЙ РИСК |
| 1 | 0.5-1% | Низкий риск для женщин, низкий-средний риск для мужчин. |
| 2 | 2-3% | Низкий умеренный риск для женщин, умеренно высокий риск для мужчин. |
| 3 | 3-4% | Умеренно высокий риск для всех |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 или 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Важные замечания
- • Различные исследования инсульта дают разные оценки ежегодного риска инсульта в зависимости от показателя CHA2DS2VASc. В таблице приведены средние значения, но доверительные интервалы могут быть широкими.
- • Частота инсультов варьируется в зависимости от условий проведения исследования (больница или амбулаторное учреждение), популяции (исследование или общая популяция), этнической принадлежности и т. д.
- • Прогностическая способность шкал оценки риска ишемического инсульта у пациентов с нарушением функции почек вызывает сомнения.
- • Антикоагулянтная терапия, по сути, снижает риск примерно на 50%.Таким образом, у человека с прогнозируемым 4% годовым риском инсульта, принимающего антикоагулянты, прогнозируемый годовой риск инсульта составит 2%.
- • Обратите внимание, что назначение антикоагулянтной терапии НЕ устраняет ежегодный риск инсульта – оно его снижает.
- • Не забывайте, что при применении антикоагулянтов существует риск кровотечения, составляющий примерно 2-3% в год. Некоторые из них могут привести к летальному исходу – см. шкалу HASBLED.
- • Все это следует объяснить пациенту, чтобы он мог сделать правильный выбор, соответствующий его индивидуальным особенностям.
Шкала Хасбла для оценки риска серьезного кровотечения.
| Code | Состояние | Балы |
|---|---|---|
| H | Артериальная гипертензия: (неконтролируемая, систолическое давление >160 мм рт. ст.) | 1 ОЧК |
| A | Нарушение функции почек: диализ, трансплантация, уровень креатинина >2.26 мг/дл или >200 мкмоль/л. | 1 ОЧК |
| Нарушения функции печени: цирроз или уровень билирубина >2-кратный нормальный или уровни АСТ/АЛТ/ЩФ >3-кратный нормальный | 1 ОЧК | |
| S | Инсульт: наличие в анамнезе инсульта. | 1 ОЧК |
| B | Кровотечение: предшествующее крупное кровотечение или предрасположенность к кровотечениям. | 1 ОЧК |
| L | Нестабильный МНО: нестабильное или высокое значение МНО, или время пребывания в терапевтическом диапазоне <60%. | 1 ОЧК |
| E | Пожилые люди: возраст >65 лет | 1 ОЧК |
| D | Лекарственные препараты, такие как антиагреганты, СИОЗС, НПВП (т.е. предрасполагающие к кровотечениям). | 1 ОЧК |
| Употребление алкоголя (≥ 8 напитков в неделю) | 1 ОЧК |
Расчетный балл HAS-BLED находится в диапазоне от 0 до 9.
Шкала HAS-BLED и риск кровотечения
| Счет | Кровотечения на 100 пациенто-лет |
|---|---|
| 0 | 1 кровотечение на 100 пациенто-лет |
| 1 | 1 кровотечение на 100 пациенто-лет |
| 2 | 2 кровотечений на 100 пациенто-лет |
| 3 | 4 кровотечений на 100 пациенто-лет |
| 4 | 9 кровотечений на 100 пациенто-лет |
| 5 | 10 кровотечений на 100 пациенто-лет |
| 6, 7, 8, 9 | Слишком редкое явление, чтобы точно определить риск. Вероятнее всего, кровотечение произойдет более чем в 10 процентах случаев. |
Шкала HAS-BLED оценивает риск серьезных кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты, для оценки соотношения риска и пользы при лечении фибрилляции предсердий.
Оценка ≥3 указывает на «высокий риск» , но не обязательно означает, что антикоагулянт нельзя назначать, поскольку некоторые факторы риска могут быть скорректированы. Следует рассмотреть альтернативы антикоагулянтной терапии: пациент подвержен высокому риску серьезного кровотечения.
ПОСЛЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- • Применение антиагрегантов не рекомендуется, если риск сердечно-сосудистых заболеваний очень высок.
- • Статины обычно не рекомендуются
- • Рекомендуется консультация специалиста
- • Снижение артериального давления, не связанное с острыми осложнениями, как при ишемическом инсульте.
НЕ ЗАБУДЬТЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ
- • Для проверки качества жизни используйте код STROKE/TIA.
- • Перевести в списки проблем и сводных отчетов.
- • Используйте соответствующий шаблон S1/ARDENS.
- • Добавить отзывы для ежегодного обзора CDM
- • Присвоить диагноз повторным препаратам, соответствующим шаблону.
ЕЖЕГОДНЫЙ ОБЗОР ИНСУЛЬТА
Выполните следующие действия:
- • Крови: U+E, HbA1C плюс (АЛТ только через 3 месяца, если препарат новый или изменена доза статина)
- • АД: следовать протоколу лечения гипертонии
- • BMI
- • Медикаментозное лечение: Спросите о соответствии принимаемых лекарств и побочных эффектах, перенесите даты осмотра, зафиксируйте проведение осмотра по поводу приема лекарств.
- • Скрининг депрессии
- • Вещи, связанные с образом жизни: Консультации по статусу курения и прекращению курения, рекомендации по употреблению алкоголя.
- • Данные опекуна – Если потребуется дополнительная помощь, спросите у сиделки, как дела.
Не забудьте…
- • Выполните все эти действия, заполнив шаблон S1 (ARDENS).
- • См. таблицу обзора CDM
- • Медсестры должны следовать протоколу работы клиники под руководством медсестер.
- • Добавить проверенные лекарства и присвоить диагноз соответствующим препаратам, назначаемым повторно.
- • Переместить отзыв на
БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ, ЕСЛИ УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПНП ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ВЫСОК.
Если у пациента очень высокий уровень ЛПНП, то может ли у него быть семейная гиперхолестеринемия (СГХ) с вариабельной пенетрантностью?
В таком случае мы фактически переходим к обсуждению вторичной профилактики.
Классификация важна, поскольку она определяет прогноз и оптимальное лечение – ее необходимо регистрировать во всех случаях с использованием указанного кода Read.
Статины и некардиологические преимущества
Статины могут оказывать множество других полезных эффектов:
Сосудисто-противовоспалительное действие
Они обладают противовоспалительным действием на сосуды и могут снизить риск госпитализации в отделение интенсивной терапии, если, например, вы переболели COVID-19 (сердечно-сосудистые заболевания без статинов повышали риск, но это не означало возвращения к среднему значению, статины оказывали благоприятное воздействие).
Противораковые свойства
Противораковые свойства статинов были обнаружены при различных видах рака. В крупном датском исследовании, по сравнению с пациентами, которые никогда не принимали статины, у пациентов, принимавших статины, наблюдалось значительное снижение смертности от 13 различных типов рака, включая рак молочной железы.
Недавним достижением стало выявление роли статинов в усилении противоопухолевых иммунных реакций при раке.
Выводы
Большинство жителей Великобритании умирают либо от рака, либо от сердечно-сосудистых заболеваний, так что, безусловно, снижение риска хотя бы одного из этих заболеваний уже достаточно! (P.S. Они также снижают риск метастатического распространения).
А как насчет мышечных болей при приеме статинов?
Боли в мышцах — дело несколько сложнее. Аторвастатин и симвастатин обладают большей липофильностью, чем розувастатин и правастатин (кто вообще еще всерьез принимает правастатин???), но это, похоже, не является простым решением проблемы мышечной боли… лучше просто использовать розувастатин.
В действительности вам следует:
1. Всегда начинайте с аторвастатина.
- • 40 мг для первичной профилактики
- • 80 мг вторичной профилактики
2. При мышечной боли проверьте уровень КФК и прекратите тренировку.
Нам действительно следует проверить уровень КФК, поскольку при его повышении не следует возобновлять прием статинов. Кроме того, если уровень повышен, важно повторно проверить его через 4-6 недель, так как выяснится, что повышенный уровень не связан со статинами.
3. Если показатели КФК приемлемы, подождите 6-8 недель и посмотрите, уменьшится ли боль.
(В большинстве случаев это не имеет значения, поскольку дело было не в статинах.)
В противном случае у нас есть 2 варианта:
- • Вариант: Назначьте тот же статин, но постепенно увеличивайте дозу до предыдущей в течение нескольких недель. Более 70% пациентов смогут принимать предыдущий статин без боли. Однако этот совет обычно вызывает довольно резкую реакцию у наших пациентов из Йоркшира, которые часто ссылаются на свои англосаксонские языковые корни!
- • Вариант B: Назначьте им статины из другой группы. Большинство из нас в Великобритании используют только аторвастатин и розувастатин – это упрощает жизнь; если они принимали аторвастатин, назначьте им розувастатин и наоборот.
А что насчет пациентов, которые не хотят принимать статины из-за шумихи в СМИ и хотят попробовать растительные стеролы, например, содержащиеся в маргарине?
Но что, если пациент не хочет принимать статины из-за чрезмерно негативной информации в СМИ? Или что делать тем пациентам, которые хотят сначала попробовать лечение самостоятельно или с помощью более натуральных средств, таких как растительные стеролы?
Условия первичной профилактики
Если человек, проходящий первичную профилактику, хочет изменить свой рацион питания, это его личное дело. Статины доказали свою эффективность в контексте первичной профилактики, а все остальное – это лишь показуха, причем в случае растительных стеролов – таких, как те, что содержатся в маргарине и йогуртах – очень дорогая показуха!
Пищевая промышленность создала многомиллионный рынок, движимая желанием снизить уровень холестерина. Исследования показали, что маргарин, такой как Benecol и Flora pro.activ, может снижать уровень вредных жиров в крови. Но при этом он в четыре раза дороже обычного маргарина.
Они часто заявляют о снижении жирности на 14-15% всего через четыре недели – но только если пациенты используют столько пасты, чтобы покрыть четыре ломтика хлеба ежедневно!!!!
Лучший подход
Если люди действительно хотят решить проблему уровня липидов в рамках первичной профилактики, им лучше поступить, контролируя потребление алкоголя и рафинированных углеводов большую часть времени.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫЕ ВСЕ ЕЩЕ НЕ ГОТОВЫ К ПРИМЕНЕНИЮ СТАТИНОВ
Вторичная профилактика — более сложная задача.
- • Каждый четвертый человек умирает мгновенно от инфаркта, и эта ситуация продолжает ухудшаться.
- • Из тех, кто переживает первоначальный острый приступ, почти ВСЕ умирают от сосудистых осложнений.
Реальность
Все риски для их здоровья уже налицо (ну, они еще живы), и если вы хотите снизить риск, принимайте таблетки и улучшите свой образ жизни. Да, изменение образа жизни снизит риск, но это в дополнение к приему лекарств.
Если пациент решает не принимать лекарства, это его выбор, но важно, чтобы он понимал, что риск дальнейших осложнений увеличился. Всё очень просто.
Аналогия с бронежилетом
Если вы перенесли инфаркт или другое сердечно-сосудистое заболевание, то вы находитесь в состоянии войны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нравится вам это или нет, вы вступили в ожесточенную борьбу.
Пережить, скажем, сердечный приступ – это как получить пулю в руку. Принимать статины – это как иметь бронежилет.
Вы действительно хотите снять его, зная, что в вас летят пули?
PS: бронежилет = куртка без рукавов из плотной ткани, армированной металлом или кевларом, которую носят для защиты от пуль и осколков.
Рекомендации по соблюдению поста и рамадану при сердечно-сосудистых заболеваниях
Пост является обязательным для дееспособных, здоровых взрослых мусульман, хотя существуют исключения. Многие из тех, кто мог бы претендовать на освобождение от поста, всё же могут захотеть его соблюдать. Важно уважать это правило, но желательно начать планирование за 6-8 недель до Рамадана, чтобы избежать неблагоприятных последствий, например, самостоятельной корректировки пациентом режима приема лекарств.
О посте в Рамадан
Пост Рамадан длится от рассвета до заката в течение 29 или 30 дней. Он следует лунному календарю, поэтому каждый год его переносят примерно на 10 дней вперед.
Постящиеся люди обычно едят два раза в день: часто это меньший прием пищи перед рассветом (сухур) и больший после захода солнца (ифтар). В течение светового дня не употребляется ни жидкость, ни пища. Это включает воду и большинство лекарств.
Кто освобожден от поста?
- • Острое или хроническое заболевание
- • Путешественники
- • Беременность/кормление грудью*
- • Менструальное/послеродовое кровотечение
- • Дети
- • Психически нездоров/недееспособен
*Согласно мнению исламских ученых, допустимо не поститься, если существует угроза причинения вреда матери/ребенку.
Допустимые вмешательства/лекарственные препараты
- • Анализы крови
- • Прививки
- • Ингаляторы от астмы*
- • Ушные капли*
- • Глазные капли
- • Трансдермальные пластыри
*Существуют разногласия. Рекомендуется пациентам обращаться за советом к местному имаму или в BIMA (Биржская индийская ассоциация имамов).
Следует ли мне посоветовать пациенту не поститься?
На сайте www.britishima.org/Ramadan-compendium в главе 6 представлен интерактивный инструмент в виде светофора, который помогает классифицировать пациентов по категориям низкого/умеренного риска, высокого риска и очень высокого риска .
Пациентам, находящимся в двух более высоких категориях риска, следует сообщить, что им «не следует поститься» и «не рекомендуется поститься» соответственно. Рассмотрите возможность посоветовать этим пациентам поститься в более короткие зимние месяцы. Если они настаивают на посте, следует регулярно контролировать их состояние и попросить быть готовыми прервать пост в случае неблагоприятных событий.
V. ВЫСОКИЙ РИСК – ПОСТИТЬ ЗАПРЕЩЕНО
- • Тяжелая сердечная недостаточность, фракция выброса <35%
- • Тяжелая легочная гипертензия
ВЫСОКИЙ РИСК – НЕ СЛЕДУЕТ ПОСТИТЬСЯ
- • Плохо контролируемая гипертония
- • Недавний острый коронарный синдром (ОКС) <6 недель
- • ГОКМ
- • Тяжелое заболевание клапанов сердца
- • Плохо контролируемые аритмии
- • Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
НИЗКИЙ РИСК – Индивидуальное решение
- • Стабильная гипертензия
- • Стабильная стенокардия
- • Легкая сердечная недостаточность
- • Постоянный кардиостимулятор (PPM)
- • СВТ/ФП
У тебя всё получится! 💪
Запомните: вам не обязательно быть кардиологом, чтобы оказывать высококачественную кардиологическую помощь. Вам просто нужно знать, когда следует беспокоиться, когда нужно лечить, а когда направить пациента к специалисту.
Доверяйте своим клиническим навыкам, используйте доступные инструменты (QRISK3, BNP, ЭКГ) и не стесняйтесь обращаться за советом, когда это необходимо. Каждое взаимодействие с пациентом — это возможность предотвратить сердечно-сосудистые заболевания, и это невероятно важно.
Последнее обновление: ноябрь 2025 г. | Основано на последних рекомендациях NICE, ESC и SIGN.
Для врачей общей практики, проходящих обучение, от преподавателей общей практики — делая кардиологическую медицину доступной и практичной.