Система управления двигателем Bradford VTS — Схема жатки 06
Учебный центр BVTS BVTS YouTube SearchMedicina Покровитель BVTS ПЛАБ-2 Рассылка Свяжитесь с нами
Брэдфорд VTS Сайт по обучению врачей общей практики для всех, а не только для жителей Брэдфорда. Создано доктором Рамешем Мехаем (основано в 2002 году).

Гинекология и заболевания молочной железы

Обновленные рекомендации на 2024-2026 годы:

Рекомендации NICE по менопаузе (NG23) пересмотрены в ноябре 2024 года с учетом обновленных данных о заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Фезолинетант (Veoza®) одобрен NICE в марте 2026 года для лечения вазомоторных симптомов в случаях, когда ЗГТ противопоказана. Предложены новые пороговые значения CA125 с поправкой на возраст для выявления рака яичников (январь 2026 г.). Методы диагностики предполагаемого рака обновлены в мае 2025 года с уточненными критериями двухнедельного ожидания.

Гистология и гинекология молочной железы для врачей общей практики: ваше незаменимое руководство

От уплотнений до приливов — ведь каждая консультация заслуживает уверенности, а не паники.

☕ Обучение, не боящееся чая ⏰ Для врачей-стажеров общей практики, испытывающих нехватку времени 🚩 Внимание к красным флагам

Последнее обновление: 22 марта 2026

Краткое содержание: Что вы освоите сегодня

Потому что у вас есть еще 47 дел, которые нужно сделать до обеда, и это только утренний список.

Краткая информация:

1 в 7
У женщин в течение жизни развивается рак молочной железы.
~ 77%
Общая выживаемость составляет 10 лет; почти 100%, если заболевание обнаружено на 1-й стадии.
1 в 50
Женщины с раком яичников к 75 годам
7 лет
Средняя продолжительность симптомов менопаузы

📥 Загрузки и ресурсы

Полезные материалы для скачивания и веб-ссылки по маммологии и гинекологии.

📥 Скачать

Направление: Грудная медицина и гинекология

Этот короткий код автоматически заменяется WordPress.

🌐 Веб-ресурсы

📚 Быстрая Навигация

📋 Сбор данных 🔍 Диагностический подход 🎯 Дифференциалы ???? Общие условия 🚩 Красные флаги 🏥 Реферальные программы и системы социальной защиты 💬 Навыки коммуникации 🛡️ Профилактика и скрининг 🤝 МДТ и услуги 📚 Основные моменты экзамена MRCGP

???? Полезные советы: основные сведения по гинекологии и заболеваниям молочной железы

То, о чём опытные врачи общей практики хотели бы узнать раньше.

Примечание:
Правило тройной оценки — При любом новообразовании в груди: клинический осмотр + визуализационные исследования (УЗИ до 40 лет, маммография после 40 лет) + гистологическая диагностика (тонкоигольная аспирационная биопсия/пункция). Никогда не полагайтесь только на один метод — даже нормальные результаты визуализационных исследований не исключают рак, если сохраняются клинические подозрения.
🔑
Безболезненная шишка = Более подозрительно — A безболезненный Наличие уплотнения в груди вызывает БОЛЬШЕ опасений в плане злокачественного новообразования. Большинство случаев рака груди протекают безболезненно. Никогда не успокаивайтесь ложным спокойствием, если вам говорят, что «не болит». При обнаружении любого отдельно стоящего уплотнения, независимо от болевых ощущений, всегда проводите тройное обследование.
⚠️
Женщина ≥60 лет + вздутие живота = следует подумать о раке яичников. Женщина в постменопаузе, говорящая: «У меня толстеет живот», может иметь рак яичников, а не метастазы, появившиеся в среднем возрасте. Необходимо проверить уровень CA125, назначить УЗИ органов малого таза и осмотреть живот. Не следует связывать вздутие живота с увеличением веса без предварительного обследования.
🩺
О чём свидетельствует диспареуния? — Поверхностная диспареуния (боль при проникновении): атрофия/сухость влагалища (очень часто встречается в постменопаузе, лечится вагинальными эстрогенами), инфекция, вагинизм, вульводиния. Глубокая диспареунияЭндометриоз (классический), воспалительные заболевания органов малого таза, миомы, кисты яичников. Всегда спрашивайте — большинство пациенток сами об этом не расскажут.
????
Перименопауза маскируется под депрессию — Любая женщина в возрасте около 50 лет, испытывающая усталость, плохое настроение, затуманенность сознания, тревожность или плохую концентрацию внимания, должна натолкнуть вас на мысль: Может ли это быть перименопауза? Женщинам часто назначают антидепрессанты из-за того, что на самом деле является нераспознанной перименопаузой. Зачастую именно заместительная гормональная терапия (ЗГТ), а не СИОЗС, должна быть терапией первой линии. для лечения симптомов расстройства настроения у женщин в перименопаузальном периоде без предшествующей истории депрессии (NICE NG23 2024).
🎯
Микронизированный прогестерон (Утрогестан) — самый безопасный прогестоген. При назначении комбинированной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) по возможности следует отдавать предпочтение препарату Утрогестан® (микронизированный прогестерон) вместо синтетических прогестогенов. Он идентичен по действию в организме, имеет значительно более благоприятный профиль риска рака молочной железы, чем норэтистерон или МПА, и лучше переносится. Комбинированная ЗГТ с синтетическим прогестогеном приводит к увеличению числа случаев рака молочной железы примерно на 4 случая на 1,000 женщин в течение 5 лет; при применении микронизированного прогестерона риск, по-видимому, практически нейтрален.
????
Крем из дикого ямса не может защитить матку. Дикий ямс (диосгенин) НЕ МОЖЕТ быть преобразован в прогестерон человеческим организмом без лабораторной обработки. Кремы из дикого ямса НЕ обеспечивают защиту эндометрия у женщин, принимающих эстроген — это потенциально опасное заблуждение. Идентичные организму препараты ЗГТ, которые мы назначаем в рамках Национальной службы здравоохранения (гель Овестин, Утрогестан), ИЗГОТОВЛЕНЫ из растительных источников и должным образом обработаны. Это и есть настоящий «натуральный» вариант.
🆕
Фезолинетант (Веоза®) — новый препарат, одобренный NICE (Национальным институтом качества медицинской помощи) в марте 2026 года. Новый негормональный вариант для лечения умеренных и тяжелых вазомоторных симптомов, когда заместительная гормональная терапия противопоказана или нежелательна по медицинским показаниям. 45 мг один раз в день. Механизм действия: антагонист рецептора NK3 (блокирует нейрокининовый путь B в гипоталамусе). Снижает частоту приливов примерно на 60%. Требуется мониторинг функции печени (сигнал о гепатотоксичности в клинических испытаниях). Не применять одновременно с заместительной гормональной терапией.
⚠️
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) НЕ является контрацептивом. Женщинам в период перименопаузы по-прежнему необходима контрацепция. Продолжайте использовать контрацепцию в течение... 1 год после последней менструации, если возраст старше 50 лет., 2 года, если моложе 50 летВнутриматочная спираль Мирена 52 мг — отличный вариант, она обеспечивает как защиту эндометрия при заместительной гормональной терапии, так и контрацепцию. Преждевременная недостаточность яичников не гарантирует надежного предотвращения беременности (5-10% зачатия происходят спонтанно).
🔑
Нет произвольного ограничения на 5-летнюю заместительную гормональную терапию — NICE четко заявляет: нет обязательного ограничения по времени использования ЗГТ. Симптомы менопаузы длятся в среднем 7 лет и могут сохраняться десятилетиями. Продолжительность должна определяться на основе индивидуальной ежегодной оценки соотношения риска и пользы. Женщинам не следует говорить, что они... обязательно Остановить через 5 лет — это не подтверждено научными данными.
????
Возрастные пороговые значения CA125 (обновление 2026 г.) — В новых рекомендациях NICE предлагаются возрастные пороговые значения CA125: для лиц моложе 50 лет — >35 Ед/мл, для лиц старше 50 лет — >70 Ед/мл. Это снижает количество ложноположительных результатов у женщин в пременопаузе, сохраняя при этом чувствительность для выявления рака яичников в постменопаузе.
📋
Неясная клиническая картина рака яичников — Классическая триада: постоянное вздутие живота + быстрое насыщение + боль в области таза/живота (>12 раз в месяц). У женщин старше 60 лет вздутие живота является признаком рака яичников, пока не доказано обратное. У большинства женщин с раком яичников эти симптомы проявлялись первыми — и в большинстве случаев их первоначально не диагностировали.
🩺
Правила этикета при гинекологическом осмотре — Всегда предлагайте присутствие сопровождающего (документируйте отказ). Объясняйте каждый шаг перед его выполнением. Используйте «Я собираюсь...», а не «Могу ли я...». Подогрейте зеркало. Никогда не предполагайте согласия на основании предыдущих осмотров. Травмоориентированная помощь является стандартной практикой.

1️⃣ Сбор данных в маммологии и гинекологии

Структурированный подход к истории, исследованию и расследованиям.

Комплексная система сбора данных

Систематический подход к клиническим проявлениям заболеваний молочной железы и гинекологических заболеваний.

Основные жалобы: начало заболевания, продолжительность, динамика, сопутствующие симптомы, влияние на повседневную жизнь. Для симптомов со стороны молочной железы: связь с менструальным циклом. Для гинекологических симптомов: дата последней менструации, наличие беременности.

•Опухоль молочной железы: Когда это замечают, размер меняется. безболезненный против болезненного (безболезненно = БОЛЕЕ подозрительно), изменения кожи, выделения из сосков, уплотнения в подмышечной области
•Боль в груди: Циклический или нециклический характер, односторонняя или двусторонняя локализация, тяжесть (0-10). Боль в груди сама по себе (без уплотнения) является признаком рака менее чем в 1% случаев — но всегда следует проводить обследование.
•Вагинальное кровотечение: Характер кровообращения (IMB/PCB/PMB), объем, тромбы, сопутствующая боль, выделения
•Боль в области таза / Диспареуния: Поверхностные (атрофия, инфекция, вагинизм) против глубоких (эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, миомы). Всегда спрашивайте — пациентки редко сами сообщают о диспареунии.
•Вздутие живота (у женщин ≥60 лет): Не следует связывать это с увеличением веса — необходимо провести обследование на предмет рака яичников (анализ уровня CA125 + УЗИ органов малого таза).

⚠️ Тревожные вопросы: необъяснимая потеря веса, ночная потливость, постоянные симптомы более 3 недель, постменопаузальное кровотечение, пальпируемое образование, семейный анамнез рака молочной железы/яичников (особенно мутаций гена BRCA)

✅ Опрос ICE: «Что вас больше всего беспокоит?», «Как это влияет на вашу жизнь?», «Что могло бы помочь вам сейчас больше всего?»

Осмотр молочных желез: осмотр (асимметрия, изменения кожи, втяжение сосков), пальпация (все квадранты + подмышечные впадины + надключичная область). Лучше всего проводить на 7-14 день цикла.

•Осмотр: Руки сначала вдоль тела, затем подняты, затем кисти на бедрах. Обратите внимание на асимметрию, ямочки на коже, эффект «апельсиновой корки», изменения формы сосков.
•Пальпация: Систематическое обследование квадрантов (лежа на спине, рука за головой). Отметьте размер, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, натяжение кожи.
•Лимфатический узел: Подмышечные (5 групп), надключичные, подключичные. Размер документа, консистенция, подвижность.

🩺 Гинекологический осмотр: Всегда предлагайте присутствие сопровождающего. Объясняйте каждый шаг. Осмотрите вульву (атрофия, поражения). Используйте зеркало (шейка матки, выделения, кровотечение). Используйте бимануальный осмотр (размер/подвижность матки, образования в придатках, возбуждение шейки матки).

⚠️ Когда НЕ следует проводить осмотр: во время менструации (груди), если пациентка отказывается (задокументировать отказ), если осмотр вряд ли повлияет на тактику лечения. Никогда не следует предполагать согласие на основании предыдущих осмотров.

Визуализация молочной железы: УЗИ <40 лет (плотная ткань молочной железы), маммография ≥40 лет. Никогда не полагайтесь только на результаты визуализации — клиническое подозрение важнее нормальных результатов визуализации.

•УЗИ Препарат первой линии для пациентов младше 40 лет. Позволяет различить солидные и кистозные образования. Обеспечивает навигацию при биопсии. Может пропустить микрокальцификации.
•Маммография: Первичная рекомендация для лиц старше 40 лет. Выявляет микрокальцификации. Менее чувствителен при плотной ткани молочной железы. Скрининг 50-71 раз в 3 года.

💊 Гинекологические обследования: тест на беременность (всегда!), УЗИ органов малого таза, анализ на CA125 (с учетом возрастных пороговых значений), биопсия эндометрия, мазок из шейки матки (при необходимости), скрининг на ИППП.

✅ CA125 с поправкой на возраст (2026): <50 лет использовать >35 Ед/мл, ≥50 лет использовать >70 Ед/мл. Снижает количество ложноположительных результатов у женщин в пременопаузе.

2️⃣ Диагностический подход и тройная оценка

Структурированные алгоритмы оказания помощи при заболеваниях молочной железы и гинекологических проблемах.

Тройная оценка при наличии новообразований в груди

Стандартный диагностический алгоритм — никогда не полагайтесь только на один метод.

Клиническая оценка (P1): Сбор анамнеза и осмотр. Классификация: доброкачественное, подозрительное или злокачественное новообразование. Документирование размера, локализации, консистенции, подвижности, изменений кожи, лимфаденопатии.

•Доброкачественные признаки: Гладкая, подвижная, четко очерченная, мягкая/резиновая, двусторонняя, циклическая боль, <35 лет
•Подозрительные признаки: Твердый, неправильной формы, фиксированный, кожная стяжка, втянутый сосок, подмышечные лимфоузлы, >50 лет. Безболезненность = больше подозрений
•Злокачественные признаки: Твердые как камень, очень неровные, язвы на коже, «апельсиновая корка», кровянистые выделения из сосков, неподвижные подмышечные лимфоузлы

🛑 Важное правило: даже если клиническое обследование предполагает доброкачественный характер образования, для любого отдельно взятого образования необходимо провести полное тройное обследование. До 10% случаев рака имеют доброкачественные клинические признаки. Безболезненность НЕ означает безопасность.

Визуализационные исследования (P2): УЗИ <40 лет (плотная ткань молочной железы), маммография ≥40 лет. Специалист выбирает метод исследования.

МодальностьДля каких задачОграничения
УЗИ<40 лет, киста против солидного образования, рекомендации по биопсииПропускает микрокальцификации, зависит от оператора.
Маммография≥40 лет, микрокальцификации, скринингВ плотных тканях молочной железы облучение менее чувствительно.
МРТВыявление и определение стадии высокого риска, решение проблем.Дорогостоящий, ложноположительный результат, не является рутинной процедурой.

⚠️ Нормальные результаты визуализации ≠ Отсутствие рака: Если клинические подозрения сохраняются, несмотря на нормальные результаты визуализации, все равно необходима гистологическая диагностика. Всегда проводите тройное обследование.

Диагностика тканей (P3): Предпочтительна пункционная биопсия (гистология + рецепторный статус). Тонкоигольная аспирационная биопсия только для цитологического исследования. Под контролем УЗИ. Результаты оцениваются по шкале C1-C5 (цитология) или B1-B5 (гистология).

•FNA (оценка C): C1 неадекватный, C2 доброкачественный, C3 атипия, C4 подозрительный, C5 злокачественный
•Биопсия с помощью иглы (классификация B): B1 нормальный, B2 доброкачественный, B3 неопределенный, B4 подозрительный, B5 злокачественный
•Статус рецептора: ER, PR, HER2 — определяют тактику лечения. Только по результатам пункционной биопсии, а не тонкоигольной аспирационной биопсии.

✅ Согласованность результатов тройной оценки: все три компонента должны совпадать. В случае расхождения результатов требуется повторная биопсия или иссечение. Никогда не выписывайте пациента, основываясь только на одном обнадеживающем результате.

🔀 Алгоритм обнаружения опухолей в груди

НАЧАЛО: При осмотре обнаружено незаметное уплотнение в груди.
↓
❓ Соответствует ли это критерию ожидания в 2 недели?
ДА ↓НЕТ ↓
Срочное направление в маммологическую клинику с двухнедельным сроком ожидания.
Плановое направление на тройное обследование.
↓
Тройная оценка: клиническая + визуализационная + гистологическая диагностика

3️⃣ Ключевые дифференциальные диагнозы

Различение доброкачественных и злокачественных проявлений

Доброкачественные образования (90%): фиброаденома (гладкая, подвижная, <35 лет), киста молочной железы (гладкая, флюктуирующая, 35-50 лет), жировой некроз (в анамнезе травмы), липома (мягкая, подвижная), абсцесс (красный, горячий, болезненный).

Злокачественные образования (10%): инвазивная протоковая карцинома (твердая, неправильной формы, фиксированная — обычно безболезненная ), инвазивная дольковая карцинома (диффузное утолщение), воспалительный рак молочной железы (красный, опухший, с «апельсиновой коркой»), болезнь Педжета (экзема соска + подлежащее образование).

⚠️ Безболезненность ≠ Безопасность: Большинство видов рака безболезненны. Безболезненная опухоль требует такого же тщательного обследования, как и болезненная.

Фиброаденома и риск развития рака: Простые фиброаденомы редко трансформируются непосредственно в рак (~0.002–0.125%). Однако сложные фиброаденомы (с кистами/склерозирующим аденозом/атипией) несут примерно в 3 раза больший риск последующего развития рака молочной железы. У женщин с простой фиброаденомой и без семейного анамнеза риск не значительно повышен.

Доброкачественные (90%): атрофический вагинит (наиболее распространенный), полипы эндометрия/шейки матки, кровотечение, связанное с заместительной гормональной терапией, выворот шейки матки, травма.

Злокачественные новообразования (10%): рак эндометрия (5-10% от общего числа постменопаузальных кровотечений), рак шейки матки (редко встречается при скрининге), рак вульвы/влагалища (очень редко встречается).

💊 Важный клинический совет: ВСЕ постменопаузальные кровотечения требуют срочного обследования (ожидание 2 недели), если они не связаны с заместительной гормональной терапией в течение первых 6 месяцев после начала лечения. Даже небольшие кровянистые выделения считаются.

Яичники: функциональная киста (в пременопаузе, проходит сама по себе), доброкачественная опухоль яичника, рак яичника (в постменопаузе, солидный/сложный, асцит). Женщинам ≥60 лет с вздутием живота — в первую очередь следует подумать о раке яичника.

Матка: миомы (плотная, неправильной формы матка), беременность (всегда исключать!), рак эндометрия (в постменопаузе)

Другие: новообразование в кишечнике (запор, дивертикулез), растяжение мочевого пузыря (задержка мочи), внематочная беременность (острая боль, положительный тест на беременность).

4️⃣ Общие условия и лечение

Подходы, основанные на доказательствах, к частым обращениям к врачу

🔴 Опухоль молочной железы

В ткани молочной железы обнаружено четко выраженное пальпируемое образование.

•Начало и продолжительность: Когда впервые заметили? Изменение размера? Обнаружили во время самообследования?
•Характеристики: Размер, местоположение, болезненный против безболезненного — Примечание: безболезненное течение заболевания вызывает БОЛЬШЕ подозрений на рак.
•Сопутствующие симптомы: Изменения кожи (ямочки, «апельсиновая корка»), изменения сосков (втянутые соски, выделения, экзема), уплотнения в подмышечных впадинах.
•Менструальный цикл: Циклические изменения? Ухудшение состояния перед менструацией? В постменопаузе?
•Факторы риска: Возраст, семейный анамнез (BRCA), предшествующие заболевания молочной железы, использование заместительной гормональной терапии, отсутствие родов, поздняя менопауза

🛑 Безболезненность = Больше подозрений: Большинство случаев рака молочной железы протекают безболезненно. Не стоит успокаиваться отсутствием боли.

•Осмотр: Асимметрия, изменения кожи (ямочки, «апельсиновая корка»), втяжение/втяжение сосков, эритема. Три положения: руки вдоль тела, поднятые руки, руки на бедрах.
•Пальпация: Размер (см), квадрант + положение на циферблате, консистенция (мягкая/твердая/твердая), форма, подвижность (подвижная/привязанная/фиксированная), болезненность.
•Привязка кожи: Поднимите руки — движется ли опухоль вместе с кожей? Надавите на грудную стенку — появляется ли ямочка на коже?
•Лимфатический узел: Подмышечные (5 групп), надключичные, подключичные. Размер документа, консистенция, подвижность.

⚠️ Время применения: Лучше всего обследовать на 7-14 день менструального цикла. Избегать применения во время менструации (физиологическое образование узелков).

•обработки изображений: УЗИ у лиц моложе 40 лет (первичная процедура), маммография у лиц старше 40 лет (первичная процедура). Выбор метода исследования осуществляет специалист. При необходимости можно использовать оба метода.
•Диагностика тканей: Предпочтительна пункционная биопсия (позволяет получить гистологические данные и информацию о рецепторном статусе) или тонкоигольная аспирационная биопсия. Под контролем УЗИ. Результаты через 1-2 недели.
•Тройная оценка: Результаты клинического исследования, визуализационных методов и анализа тканей должны совпадать. При расхождении результатов следует повторить исследование или провести эксцизионную биопсию.

Роль врача первичного звена: направить пациента на тройное обследование — НЕ организовывать обследование самостоятельно. Маммологическая клиника координирует все три этапа обследования.

•Доброкачественная опухоль (подтверждена): Успокойте. Научите самообследованию. В качестве подстраховки: вернитесь, если изменится размер/форма или появятся новые симптомы.
•Простая киста: При наличии симптомов — аспирация. Прозрачная жидкость — доброкачественное образование. Жидкость с примесью крови — отправить на цитологическое исследование. Рецидивирующие кисты — успокоить.
•Фиброаденома: Консервативное лечение, если размер <3 см и подтверждено доброкачественное образование. Иссечение при росте, >3 см, или по желанию пациента. Простая фиброаденома: частота злокачественной трансформации составляет всего ~0.002–0.125%. Сложная фиброаденома: риск последующего развития рака молочной железы примерно в 3 раза выше — обсудите возможность наблюдения.

💊 Медикаментозного лечения доброкачественных новообразований не существует. Масло примулы вечерней, витамин Е, снижение потребления кофеина — по данным NICE, доказательств эффективности нет. Основное внимание уделяется успокоению и обеспечению безопасности.

🚩 Критерии двухнедельного ожидания (NICE NG12 2025)

🚩Возраст ≥30 лет: Необъяснимое уплотнение в груди, сопровождающееся болью или без нее (безболезненное – более подозрительное).
🚩Возраст ≥50 лет: Односторонние выделения из соска (с примесью крови или стойкие, прозрачные).
🚩Для любого возраста: Изменения кожи (апельсиновая корка, язвы), экзема сосков (болезнь Педжета), новое втягивание соска, подмышечная опухоль

Направление к специалисту в обычном порядке: возраст <30 лет с необъяснимым новообразованием (за исключением случаев высокого риска в семейном анамнезе). Выделения из сосков с обеих сторон. Рецидивирующий абсцесс молочной железы. Сильная боль, не купирующаяся простыми методами лечения.

???? Боль в груди (масталгия)

Циклический или нециклический дискомфорт в груди

•Циклические и нециклические: Ухудшение состояния перед менструацией (циклическое, обычно гормональное/доброкачественное) или постоянное (нециклическое, требует обследования).
•Локации: Одностороннее или двустороннее поражение? Очаговое или диффузное? Грудная стенка или ткань молочной железы?
•Уровень опасности: Шкала от 0 до 10. Влияние на сон, работу, повседневную деятельность. Продолжительность. Факторы, провоцирующие проблемы (физические упражнения, бюстгальтер).
•Сопутствующие симптомы: Уплотнение? Выделения? Изменения кожи? Боль в подмышечной области?

✅ Успокоение: Боль в груди сама по себе (без уплотнения, без изменений кожи) является признаком рака менее чем в 1% случаев. Но всегда проводите обследование, чтобы исключить наличие отдельного уплотнения.

•Обследование груди: Исключить наличие отдельных новообразований (при их наличии лечить как новообразование молочной железы). Оценить наличие диффузной узловатости (фиброкистозные изменения — доброкачественные).
•Болезненность грудной стенки: Пальпируйте ребра, реберно-хрящевые соединения. Воспроизводите боль? → Причина связана с опорно-двигательным аппаратом (костохондрит, синдром Титце)
•Изменения кожи: Эритема (инфекция/воспаление), апельсиновый цвет (рак), экзема (болезнь Педжета)

⚠️ Время возникновения: Если боль носит циклический характер, для более точной оценки следует провести обследование в середине цикла (с 7 по 14 день).

•Заверение: Боль в груди сама по себе редко является признаком рака (<1%). В большинстве случаев она проходит в течение 3-6 месяцев. Циклические боли часто уменьшаются после менопаузы.
•Поддерживающий бюстгальтер: Хорошо сидящий, поддерживающий бюстгальтер днем ​​и ночью при сильных болях. Спортивный бюстгальтер для тренировок.
•Местное применение НПВП (препарат первой линии при истинной масталгии): 1% гель диклофенака натрия (например, Voltarol Emulgel) наносится на пораженный участок кожи. Имеющиеся данные подтверждают эффективность геля диклофенака при масталгии, в отличие от геля ибупрофена.
•При болях в опорно-двигательном аппарате/грудной стенке: Парацетамол 1 г 4 раза в день или ибупрофен 400 мг 3 раза в день во время еды (кратковременный курс).

💊 Назначение лекарств (NICE CKS / BJGP):
Первая линия — Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения: Гель диклофенака 1% (Вольтарол Эмульгель), наносить три раза в день на пораженную грудь. Продается без рецепта.
Пероральное обезболивание (боль в грудной клетке): Ибупрофен 400 мг три раза в день во время еды или парацетамол 1 г четыре раза в день.
Вторая линия (только для специалистов): Тамоксифен или даназол — не назначать в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
Нет доказательств в пользу: Масло примулы вечерней, снижение содержания кофеина, витамин Е, пиридоксин (NICE).

⚠️ Гормональные причины: При временной связи следует рассмотреть возможность прекращения/изменения заместительной гормональной терапии или приема комбинированных оральных контрацептивов. Тамоксифен/даназол назначаются только в тяжелых резистентных случаях (только по назначению специалиста).

🚩 Обратитесь, если:

🚩При осмотре обнаружено небольшое, незаметное образование.
🚩Односторонняя постоянная боль более 3 месяцев с очаговой болезненностью (исключая рак).
🚩Сильная боль, не поддающаяся лечению простыми методами, значительно ухудшающая качество жизни.

✅ Меры предосторожности: вернитесь, если боль усилится, станет односторонней или появится уплотнение. Повторный осмотр через 3 месяца, если боль не проходит.

🩸 Аномальное вагинальное кровотечение

Межменструальные, посткоитальные или постменопаузальные кровотечения

•Pattern: ИМБ (межменструальные кровотечения), ПМК (посткоитальные кровотечения), ПМК (постменопаузальные кровотечения), ХМК (обильные менструальные кровотечения)
•Громкость и продолжительность: Кровянистые выделения или обильные? Сгустки? Протекание? Сколько прокладок/тампонов в день?
•Менструальный анамнез: Дата последней менструации, регулярность цикла, менопаузальный статус, использование заместительной гормональной терапии.
•Сопутствующие симптомы: Боль, выделения, диспареуния, симптомы со стороны мочевыделительной системы, потеря веса, вздутие живота.

🛑 Определение ПМБ (предменструального кровотечения): ЛЮБОЕ вагинальное кровотечение, продолжающееся более 12 месяцев после последней менструации. Даже небольшие кровянистые выделения считаются. Требуется двухнедельный период ожидания, если только это не связано с заместительной гормональной терапией в течение первых 6 месяцев после начала приема препарата.

•Осмотр с помощью зеркала: Определите источник кровотечения. Осмотрите шейку матки (выворот лобка, полип, злокачественное новообразование). Возьмите мазок из шейки матки, если это необходимо.
•Бимануальное исследование: Размеры матки (миомы, беременность), образования в придатках, возбуждение шейки матки
•Осмотр вульвы: Атрофические изменения (ПМБ), поражения, травмы

🩺 Всегда предлагайте присутствие сопровождающего. Задокументируйте отказ. «Я собираюсь...», а не «Могу ли я...». Травмоориентированная помощь является стандартной практикой.

•Тест на беременность: ВСЕГДА у женщин репродуктивного возраста
•Мазок из шейки матки: Если требуется консультация (не для диагностики рака). НЕ откладывайте направление к специалисту, ожидая результатов мазка.
•Скрининг на ИППП: При наличии ПХБ или ИМБ с выделениями/болями в тазу
•УЗИ органов малого таза: Трансвагинальное исследование толщины эндометрия (ТЭМ), миом, новообразований яичников. Толщина эндометрия >4 мм в постменопаузе = патология.

Роль врача первичного звена: При ПМБ (микробиологическом заболевании) направьте пациента в кратчайшие сроки (2 недели ожидания) — НЕ организуйте УЗИ самостоятельно. При ИМБ/ПХБ (микробиологическом заболевании/микробиологическом заболевании) рассмотрите возможность проведения УЗИ, если нет очевидной причины и не соблюдены критерии 2 недель ожидания.

•Шейный эктропион: Распространенная причина ПХБ. Доброкачественное заболевание. Успокойте. При возникновении проблем следует проводить прижигание (у врача-специалиста).
•Полип шейки матки: Видно при осмотре с помощью зеркала. Направление на удаление.
•Атрофический вагинит: Распространенная причина ПМБ (поражения беременных). Лечение местным вагинальным эстрогеном.

💊 Вагинальный эстроген (NICE CKS 2024):
Крем с эстриолом 0.1% (Овестин): 1 аппликатор (0.5 г) вводить интравагинально на ночь в течение 2-3 недель, затем два раза в неделю для поддержания эффекта.
Вагинальные суппозитории с эстрадиолом 10 мкг (Вагифем/Вагирукс): Ежедневно в течение 2 недель, затем дважды в неделю для поддержания эффекта.
Оба варианта: минимальное системное всасывание, не требуется прогестерон, безопасны при длительном применении, безопасны для женщин, переживших рак молочной железы.

⚠️ Кровотечения, связанные с ЗГТ: Прорывные кровотечения часто встречаются в первые 3-6 месяцев непрерывной комбинированной ЗГТ. Если кровотечение продолжается более 6 месяцев или обильное, следует обратиться за обследованием.

🚩 Критерии двухнедельного ожидания

🚩Кровотечения в постменопаузе: Любое кровотечение, продолжающееся более 12 месяцев после последней менструации (за исключением случаев, связанных с заместительной гормональной терапией в течение первых 6 месяцев).
🚩Видимое образование в шейке матки: При осмотре с помощью зеркала

Направление к специалисту в плановом порядке: Стойкое обильное кровотечение/поражения шейки матки без очевидной причины. Рецидивирующие полипы шейки матки. Обильное кровотечение, не поддающееся медикаментозному лечению.

🔥 Боль в области таза

Острая или хроническая боль в нижней части живота/тазовой области

•Острый против хронического: Внезапное начало (<24 часов, исключая внематочную беременность, перекрут аппендикса, аппендицит) против >6 месяцев (хроническое течение).
•Местоположение и персонаж: Одностороннее или двустороннее поражение, надлобковая область или подвздошная ямка, иррадиация (спина, ноги, прямая кишка), степень тяжести 0-10
•Диспареуния — всегда спрашивайте: Поверхностные (атрофия, инфекция, вагинизм, вульводиния) против глубоких (эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, миомы, кисты яичников). Большинство пациенток не станут об этом говорить.
•Сопутствующие симптомы: Кровотечение/выделения, симптомы со стороны мочевыделительной системы, симптомы со стороны кишечника (синдром раздраженного кишечника, запор), лихорадка.

🛑 Тревожные признаки: внезапная сильная боль (внематочная беременность, перекрут, разрыв матки), положительный тест на беременность + боль (внематочная беременность, пока не доказано обратное), лихорадка + боль (воспалительные заболевания органов малого таза, аппендицит), перитонит (после операции на брюшной полости), женщина ≥60 лет с образованием в тазовой области (рак яичников)

•Обследование брюшной полости: Осмотр, пальпация (болезненность, защитное напряжение мышц, симптом рикошета, новообразования), перкуссия (асцит), аускультация
•Бимануальное исследование: Возбуждение шейки матки (воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность), болезненность/новообразования в области придатков, болезненность матки.
•Осмотр с помощью зеркала: Выделения из шейки матки (воспалительные заболевания органов малого таза), кровотечение (внематочная беременность, выкидыш)

⚠️ Острый живот: При перитоните (защитное напряжение мышц, симптом рикошета, ригидность) немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи.

•Тест на беременность: Всегда у женщин репродуктивного возраста. Положительный результат + боль = внематочная беременность, пока не доказано обратное.
•Тест-полоска для анализа мочи: Исключить инфекцию мочевыводящих путей. При положительном результате анализ на МСУ.
•Скрининг на ИППП: При сексуальной активности, возрасте до 25 лет, новом партнере или выделениях. Тест на хламидиоз/гонорею (NAAT).
•УЗИ органов малого таза: Трансвагинальное введение при кистах яичников, новообразованиях, внематочной беременности, миомах. Срочно при острой боли и положительном тесте на беременность.

Хроническая боль: уровень CA125, если возраст старше 50 лет или в постменопаузе при наличии образования в тазовой области. Лапароскопия — золотой стандарт при эндометриозе (направление к специалисту).

•Простая анальгезия: Парацетамол 1 г 4 раза в день + ибупрофен 400 мг 3 раза в день во время еды (при отсутствии противопоказаний)
•Эндометриоз (медикаментозное лечение): Непрерывный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для подавления менструации. Альтернативный вариант: только прогестерон: дезогестрел 75 мкг один раз в день непрерывно. Для лапароскопии/лечения у специалиста обратитесь к гинекологу.

💊 Назначение препаратов при воспалительных заболеваниях органов малого таза (NICE CKS 2024 / BASHH):
Цефтриаксон 1 г внутримышечно однократно, срочно.
Плюс доксициклин 100 мг два раза в день перорально в течение 14 дней.
плюс метронидазол 400 мг два раза в день перорально в течение 14 дней.
Отслеживание контактов и уведомление партнеров крайне важны. Следует избегать половых контактов до завершения лечения обоих партнеров.

🚩 Срочное направление/Отделение неотложной помощи

🚩Внематочная беременность: Положительный тест на беременность + боль (срочное УЗИ/гинекологическое обследование в тот же день)
🚩Острый живот: Перитонизм, сильная боль, гемодинамическая нестабильность (немедленно обратиться в отделение неотложной помощи)
🚩Перекрут яичника: Внезапная сильная односторонняя боль, рвота, новообразование в придатках матки (отделение неотложной помощи — хирургическая неотложная помощь)

Направление к специалисту в плановом порядке: Хроническая боль в области таза более 6 месяцев, не поддающаяся лечению простыми методами. Подозрение на эндометриоз. Стойкие кисты яичников >5 см или сложные изменения, выявленные при УЗИ.

???? ️ Менопауза и заместительная гормональная терапия: подробное руководство для врачей общей практики

Основано на рекомендациях NICE NG23 (обновлено в ноябре 2024 г.), NICE CKS и руководстве BMS на 2024-2026 годы.

Клиническая диагностика — женщинам старше 45 лет с типичными симптомами анализы не требуются.

Менопауза = отсутствие менструаций в течение ≥12 месяцев без другой причины. Перименопауза = нерегулярные циклы + симптомы. Уровень ФСГ обычно не требуется у женщин ≥45 лет. У женщин 40-45 лет: ФСГ может помочь в диагностике. До 40 лет: для диагностики преждевременной недостаточности яичников необходимы два повышенных показателя ФСГ (>40 МЕ/л) с интервалом в 4-6 недель.

⚠️ Перименопауза маскируется под депрессию

Любая женщина в возрасте около 50 лет, жалующаяся на усталость, плохое настроение, затуманенность сознания, тревожность или плохую концентрацию внимания, должна в первую очередь рассматривать перименопаузу . Женщинам часто назначают антидепрессанты при нераспознанной перименопаузе. Заместительная гормональная терапия, а не СИОЗС, должна быть препаратом первой линии для лечения симптомов расстройства настроения у женщин в перименопаузе без предшествующей истории депрессии (NICE NG23 2024).

Полный спектр симптомов (средняя продолжительность 7 лет; может сохраняться в течение десятилетий)

вазомоторный

  • • Приливы жара (внезапные сильные жары, покраснение лица, потливость)
  • • Ночные поты
  • • Сердцебиение
  • • Озноб/холодный пот

Нейропсихиатрические и когнитивные нарушения (часто преобладающие проявления)

  • • Усталость и низкий уровень энергии (об этом сообщают 95% женщин в период менопаузы)
  • • Затуманенность сознания / трудности с ясным мышлением
  • • Плохая память и забывчивость (94%)
  • • Трудности с концентрацией внимания (92%)
  • • Сложность подбора слов (90%)
  • • Раздражительность (93%)
  • • Тревожность (92%)
  • • Перепады настроения (90%)
  • • Низкая мотивация (89%)
  • • Подавленное настроение / депрессия
  • • Панические атаки
  • • Низкая самооценка и неуверенность в себе

Размещение

  • • Бессонница / трудности с засыпанием или поддержанием сна
  • • Нарушения сна (часто вторичные по отношению к ночной потливости, но могут быть и самостоятельными)

Мочеполовая / Половая

  • • Сухость и болезненность влагалища
  • • Диспареуния (поверхностная = атрофия; всегда спрашивайте, редко говорят об этом сами)
  • • Снижение либидо (наиболее выраженный симптом)
  • • Рецидивирующие симптомы инфекций мочевыводящих путей / цистита
  • • Учащенное мочеиспускание или позывы к мочеиспусканию
  • • Стрессовое недержание мочи

Опорно-двигательный

  • • Боли в суставах и мышцах (артралгия/миалгия)
  • • Снижение мышечной силы

Кожа, волосы, прочее

  • • Сухость кожи, истончение волос, изменения ногтей
  • • Сухость глаз и рта; синдром жжения во рту
  • • Ощущение мурашек (мурашки по коже/покалывание)
  • • Головные боли и мигрени (усугубляющиеся при колебаниях уровня эстрогена)
  • • головокружение.
  • • Увеличение веса / изменение состава тела
  • • Болезненность груди (особенно в период менопаузы)
  • • Нерегулярность менструального цикла / изменения в менструальном цикле

Самый важный принцип ЗГТ: присутствует матка или нет?

Клиническая ситуацияТребуемый тип ЗГТобоснование
Матка присутствуетКомбинированная заместительная гормональная терапия (эстроген + прогестерон)Один только эстроген вызывает гиперплазию эндометрия и рак.
Отсутствие матки (гистерэктомия)ЗГТ только с эстрогеномЭндометрия не нуждается в защите; добавление прогестерона неоправданно увеличивает риск рака молочной железы.
Субтотальная гистерэктомияОбратитесь за консультацией к специалистуВ культе шейки матки могут оставаться остатки эндометрия.

Последовательное против непрерывного комбинированного (у женщин с маткой)

режиминдикацияТип кровотечения / Кровотечение
Последовательная комбинированная заместительная гормональная терапияПерименопауза (последние месячные были менее 12 месяцев назад)Эстроген ежедневно + прогестерон 10-14 дней/цикл → ежемесячное кровотечение отмены
Непрерывная комбинированная ЗГТПостменопауза (отсутствие менструации в течение ≥12 месяцев)Ежедневное применение эстрогена и прогестерона → отсутствие кровотечений (после первых 3-6 месяцев)

Важно: если у вас постменопауза, но вы начали принимать заместительную гормональную терапию последовательно, перейдите на непрерывную комбинированную терапию через 1 год после наступления аменореи (или к 54 годам, если вы начали принимать заместительную гормональную терапию последовательно в возрасте 45 лет и старше).

Препараты эстрогена — предпочтительно трансдермальный способ применения.

Трансдермальный эстроген НЕ сопряжен с повышенным риском венозной тромбоэмболии или инсульта, связанным с приемом эстрогена внутрь.

ПодготовкаПримеры брендовНачальная дозаОбычная дозаМаршрут/Частота
Эстрадиоловый пластырь (два раза в неделю)Эворел®, Эстрада®25-50 мкг/24 ч50 мкг/24 чМенять каждые 3-4 дней
Эстрадиоловый пластырь (один раз в неделю)ФемСевен®25-50 мкг/24 ч50 мкг/24 чМеняйте раз в неделю.
Эстрадиоловый гельОэстрогель®, Сандрена®1 нажатие дозатора (0.5 мг) или пакетик 0.5 мг2 нажатия дозатора или пакетик 1 мгНаносите ежедневно на руку/бедро.
Спрей с эстрадиоломЛенцетто®1 впрыскивание (14 мкг)2-3 брызгНаносите ежедневно на внутреннюю сторону предплечья.
Эстрадиол для приема внутрьПрогинова®, Зуменон®1 мг в день1-2 мг в деньПринимать внутрь один раз в день. Избегать применения при ИМТ ≥30 или риске ВТЭ/ССЗ.

Титрование: Начните с низкой дозы (например, Эворел 25 или 1 нажатие дозатора Оэстрогель). Пересмотрите дозу через 3 месяца. Увеличьте до стандартной дозы (пластырь 50 мкг / 2 нажатия дозатора), если симптомы сохраняются. Максимальная доза: пластырь 100 мкг / 4 нажатия дозатора (при применении доз, превышающих стандартные, обратитесь за консультацией к специалисту).

Препараты прогестерона (для женщин с маткой) — предпочтительно микронизированный прогестерон.

ПодготовкаБрендПоследовательная дозаНепрерывная доза
Микронизированный прогестерон ★ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙУтрогестан®, Гепретикс®200 мг внутрь перед сном в течение 14 дней/цикл100 мг внутрь перед сном ежедневно
Медроксипрогестерона ацетатПровера®10 мг в течение 12-14 дней/цикл2.5-5 мг в день
Норэтистерона-700 мкг-1 мг в течение 12-14 дней500 мкг-1 мг в день
ЛНГ-ВМС 52 мг ★ Недооцененный препаратМирена®, Бенилекса®, Левосерт®Подходит для любого этапаМестный прогестерон; замена каждые 5 лет.

★ Почему именно Утрогестан? Идентичен по составу организму, имеет растительное происхождение и значительно более благоприятный профиль риска развития рака молочной железы, чем синтетические прогестогены. Лучший выбор для большинства женщин.

★ Внутриматочная спираль Мирена: Отличный, но недооцененный вариант — доставляет прогестерон местно с минимальным системным всасыванием. Также обеспечивает контрацепцию. Для заместительной гормональной терапии разрешены только устройства с дозировкой 52 мг (Мирена®, Бенилекса®, Левосерт®); Кайлина® (19.5 мг) НЕдостаточна.

Коррекция дозы Утрогестана: если используется пластырь с эстрогеном >50 мкг / или Острогель >2 доз, увеличьте дозу Утрогестана до 200 мг на ночь непрерывно (проконсультируйтесь со специалистом).

Готовые комбинированные препараты

БрендэстрогенПрогестагенТип
Фемостон 1/10, 2/10Эстрадиол 1 мг или 2 мгДидрогестерон 10 мг (14 дней)Последовательный
Фемостон-конти 0.5/2.5, 1/5Эстрадиол 0.5-1 мгДидрогестерон 2.5-5 мгНепрерывный
Эллесте Дуэт 1 мг, 2 мгЭстрадиолНоретистерон 1 мг (12 дней)Последовательный
Elleste Duet ContiЭстрадиол 2 мгНоретистерон 1 мгНепрерывный
Эворель Секи®пластырь с эстрадиолом 50 мкгНоретистерон 170 мкг/сут (14 дней)Последовательный патч
Эворел Конти®пластырь с эстрадиолом 50 мкгНоретистерон 170 мкг/сутНепрерывный участок
Kliovance / KliofemЭстрадиол 1-2 мгНоретистерон 0.5-1 мгНепрерывный
Тиболон (Ливиал®)Синтетические (эстрогенные + прогестероновые + андрогенные)-Только для женщин в постменопаузе; следует избегать применения при наличии в анамнезе рака молочной железы.

Вагинальный/местный эстроген (генитоуринарный синдром менопаузы — ГСМ)

Всем женщинам с симптомами генитального менопаузального синдрома следует предлагать местное применение вагинального эстрогена независимо от того, принимают ли они системную заместительную гормональную терапию. Безопасно для длительного применения. Также безопасно для женщин, переживших рак молочной железы (обсудите с онкологом, если у вас ER+ рак и вы принимаете ингибиторы ароматазы).

ПодготовкаБрендДозачастота
Крем с эстриолом 0.1%Овестин®0.5 г (500 мкг)Ежедневно в течение 2-3 недель, затем два раза в неделю.
Эстрадиол вагинальные таблеткиВагифем®, Вагирукс®10 мкгЕжедневно в течение 2 недель, затем два раза в неделю.
Вагинальное кольцо с эстрадиоломЭстринг®7.5 мкг / деньМеняйте каждые 3 месяцев
Прастерон / ДГЭАИнтрароза®6.5mgЕжедневно интравагинально; безопасно после лечения рака молочной железы.

Начало заместительной гормональной терапии: практические рекомендации

• Через 3 месяца после начала лечения: оценка реакции на симптомы, побочных эффектов и внеплановых кровотечений.

• Неплановые кровотечения в первые 3 месяца: распространенное явление, можно успокоить, если состояние нормализуется.

• Кровотечение через 3 месяца: обследование (трансвагинальное УЗИ и/или биопсия эндометрия / направление к специалисту)

• Последующий ежегодный обзор : переоценка преимуществ и рисков, измерение артериального давления и индекса массы тела.

• Подождите не менее 3 месяцев, прежде чем менять режим лечения — побочные эффекты обычно проходят сами по себе.

• NICE рекомендует назначать препараты для заместительной гормональной терапии под торговыми марками, чтобы облегчить идентификацию продукта.

• Трансдермальный вариант предпочтительнее при ИМТ > 30, наличии в анамнезе/семейной предрасположенности к ВТЭ, тромбофилии, мигрени с аурой, гипертонии.

Все указанные ниже риски рассчитаны на 1,000 женщин в течение 5 лет (NICE NG23 Discussion Aid, ноябрь 2024 г.).

Как бы это сказать: «Если я возьму 1,000 женщин в возрасте 50 лет и буду наблюдать за ними в течение 5 лет, то у некоторых из них разовьется рак груди независимо от того, принимают они заместительную гормональную терапию или нет. Речь идет о небольшом количестве ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ случаев сверх того, что произошло бы в любом случае».

СнижениеПредыстория (без заместительной гормональной терапии)Комбинированная заместительная гормональная терапия (синтетический прогестерон)Заместительная гормональная терапия только эстрогенамиКомбинированная заместительная гормональная терапия (микронизированный прогестерон)
Рак молочной железыПримерно 23/1,000 человек в возрасте 50-59 лет за 5 лет+4 дополнительных случая−4 (слегка защитный)Вероятнее всего, нейтральное положение / ~RR 1.00
Рак эндометрияНизкийНепрерывное применение: снижает риск; последовательное применение в долгосрочной перспективе: может незначительно повысить риск.Значительно повышается при наличии матки (поэтому комбинированная заместительная гормональная терапия обязательна).-
Рак яичниковОчень низкий+1 дополнительный случай на 1,000 человек за 5 лет (небольшой абсолютный риск)+1 дополнительный случай на каждые 1,000 за 5 лет-
Рак шейки матки-Не повышена; возможно, оказывает незначительное защитное действие (на плоскоклеточный эпителий). Обусловлена ​​ВПЧ, а не эстрогеном.Не увеличилось-
ВТЭ / ТГВ~1/1,000/годПероральный прием: примерно в 2-3 раза выше фонового риска.Трансдермальное применение: значительно повышенный риск.-
Ишемическая болезнь сердца-При начале лечения в течение 10 лет после менопаузы / до 60 лет: эффект нейтральный или положительный (снижает риск развития ишемической болезни сердца).Если начать лечение более чем через 10 лет после менопаузы: пользы нет; потенциальный вред.-
ход поршня-Перорально: незначительное увеличение. Трансдермально: значительного увеличения нет.--
Остеопороз / Переломы-Снижает риск любых переломов на 28%; серьезных остеопоротических переломов на 40%; переломов бедра на 34%.Та же выгодаТа же выгода
вероятная продолжительность жизни-NICE (2024): в целом, прием ЗГТ вряд ли повлияет на ожидаемую продолжительность жизни женщин старше 45 лет. Отражает баланс между небольшим риском развития рака и пользой для сердечно-сосудистой системы, костей и общего самочувствия.

⚠️ Ключевые моменты, касающиеся рака груди

  • • Риск возрастает с увеличением продолжительности использования — за 10 лет суммарно увеличивается примерно на 2.6% абсолютного риска.
  • • Риск выше при текущем употреблении по сравнению с предыдущим.
  • • Риск снижается после прекращения заместительной гормональной терапии, но сохраняется в течение ≥10 лет.
  • • Выбор прогестерона имеет значение: микронизированный прогестерон (Утрогестан®) сопряжен с самым низким риском развития рака молочной железы.
  • • Факторы образа жизни (ожирение, употребление алкоголя) могут оказывать сопоставимое или даже большее влияние, чем заместительная гормональная терапия.
  • • Заместительная гормональная терапия только эстрогенами: незначительное увеличение или его отсутствие — возможно, небольшое снижение.

✅ «Гипотеза времени» (CVD)

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) полезна при ишемической болезни сердца (ИБС), если ее начинают в течение 10 лет после менопаузы или в возрасте до 60 лет («окно возможностей»). Начало ЗГТ более чем через 10 лет после менопаузы или после 60 лет не приносит пользы для сердечно-сосудистой системы и может нанести вред. NICE заявляет, что ЗГТ НЕ следует использовать для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но трансдермальная ЗГТ может быть рассмотрена для женщин с симптомами и хорошо контролируемым риском сердечно-сосудистых заболеваний после консультации со специалистом.

Продолжительность заместительной гормональной терапии — без произвольного ограничения в 5 лет.

  • • ХОРОШИЙ: нет произвольных временных ограничений О применении заместительной гормональной терапии — продолжительность определяется на основе индивидуальной ежегодной оценки соотношения риска и пользы.
  • • Заместительная гормональная терапия в течение 5 лет у женщин моложе 60 лет не влечет за собой существенных дополнительных рисков.
  • • Симптомы менопаузы длятся в среднем 7 лет и могут сохраняться в течение десятилетий.
  • • Женщинам НЕ следует говорить, что они ОБЯЗАНЫ прекратить использование устройства через 5 лет — это не имеет под собой научного обоснования.
  • • Защита костной ткани утрачивается при прекращении заместительной гормональной терапии.
  • • Если симптомы возвращаются после прекращения приема препарата, возобновление приема целесообразно после обсуждения.
  • • При длительном применении используйте минимальную эффективную дозу; проводите ежегодный пересмотр дозы.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является терапией первой линии и наиболее эффективной (снижает вазомоторные симптомы до 90%). Приведенные ниже варианты предназначены для женщин, которые не могут или не хотят принимать ЗГТ.

🆕 Фезолинетант (Веоза®) — одобрен NICE в марте 2026 года

  • • Механизм: Антагонист рецептора NK3 — блокирует нейрокининовый путь B в гипоталамусе, ответственный за возникновение приливов. НЕ изменяет уровень гормонов.
  • • доза: Таблетка 45 мг, один раз в день.
  • • Эффективность: Снижает частоту приливов примерно на 60% по сравнению с 45% при приеме плацебо через 12 недель.
  • • ХОРОШИЙ: Рекомендуется при умеренных и тяжелых вазомоторных симптомах, когда заместительная гормональная терапия противопоказана или нежелательна по медицинским показаниям.
  • • Подходит в случаях противопоказаний к заместительной гормональной терапии. например, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, некоторые случаи диабета или заболеваний сердца после клинической оценки риска.
  • • Мониторинг: Анализы функции печени до и во время лечения (сигнал гепатотоксичности в клинических испытаниях)
  • • Пока не рекомендуется использовать совместно с ЗГТ — указывается как альтернатива, а не как дополнение.

СИОЗС/СИОЗН для лечения вазомоторных симптомов

НаркотикНачальная дозаЦелевая дозаЗаметки
Венлафаксин (СИОЗСН)37.5 мг ежедневно в течение 1 недели75 мг в деньБольшинство исследований подтверждают эффективность; снижает приливы жара на 40-60%; необходимо контролировать артериальное давление. Безопасно при использовании с тамоксифеном.
Пароксетин ⚠️10 мг в день20 мг в деньНЕ использовать с тамоксифеном (ингибирует CYP2D6 — превращает тамоксифен в неактивную форму)
Флуоксетин ⚠️20 мг в день20 мг в деньНЕ использовать с тамоксифеном (Ингибитор CYP2D6)
Эсциталопрам / Циталопрам10 мг в день10-20 мг в деньИмеются некоторые данные; безопаснее при применении тамоксифена. Циталопрам: применяется не по прямому назначению для купирования вазомоторных симптомов.

NICE не рекомендует назначать пароксетин или флуоксетин женщинам, принимающим тамоксифен. СИОЗС помогают при приливах, которые часто наблюдаются в течение 2 недель. Эти препараты применяются не по прямому назначению для лечения вазомоторных симптомов.

Габапентин

  • • Дозировка: 300 мг на ночь, с увеличением до 300 мг три раза в день (максимальная доза при приливах).
  • • Снижает частоту приливов примерно на 45-54% по сравнению с плацебо.
  • • Побочные эффекты: головокружение, седативный эффект (усиливался в начале лечения, улучшался к 4-й неделе).
  • • Препарат, включенный в Список 3 контролируемых веществ — ограниченное назначение; применять с осторожностью.
  • • Также имеются данные о применении прегабалина в дозировке 75-150 мг два раза в день.

Клофелин

  • • Агонист альфа-2-рецепторов; умеренная польза при приливах (доказательства менее убедительны, чем у СИОЗС или габапентина).
  • • Начальная доза: 50 мкг два раза в день, с последующим увеличением до 75 мкг два раза в день.
  • • Разрешен к применению при приливах во время менопаузы; наиболее эффективен у женщин, принимающих тамоксифен.
  • • Побочные эффекты: сухость во рту, седативный эффект, головокружение. Не прекращайте прием резко — существует риск рикошетной гипертонии.

КПТ (когнитивно-поведенческая терапия)

NICE (NG23 2024) рекомендует когнитивно-поведенческую терапию, специфичную для менопаузы, в качестве варианта лечения вазомоторных симптомов, нарушений сна и симптомов депрессии — в качестве дополнения к заместительной гормональной терапии или в случаях, когда заместительная гормональная терапия противопоказана/нежелательна.

⚠️ СИОЗС для лечения расстройств настроения против вазомоторных симптомов — КЛЮЧЕВОЙ клинический момент

  • • Для женщин в перименопаузе с пониженным настроением без предшествующей истории депрессии: В качестве терапии первой линии используется заместительная гормональная терапия, а не СИОЗС. Часто основной причиной является дефицит эстрогена.
  • • Если настроение сохраняется, несмотря на адекватную заместительную гормональную терапию: тогда рассмотрите возможность добавления СИОЗС/СИОЗН
  • • Установленное депрессивное расстройство, предшествовавшее менопаузе: СИОЗС подходят
  • • Ключевое сообщение: У многих женщин, которым назначают СИОЗС, на самом деле наблюдаются изменения настроения, связанные с перименопаузой. Трехмесячный курс заместительной гормональной терапии часто является более целесообразным и эффективным.

❌ Почему «натуральные» альтернативы не работают (и могут быть небезопасны)

Кремы из дикого ямса / «натуральный прогестерон»: Дикий ямс (Dioscorea) содержит диосгенин. Человеческий организм не может преобразовать диосгенин в прогестерон — для этого требуется фармацевтическая лаборатория. Кремы из дикого ямса НЕ повышают уровень прогестерона в сыворотке крови и НЕ обеспечивают защиту эндометрия у женщин, принимающих эстрогены — это потенциально опасное заблуждение.

Продукты, богатые фитоэстрогенами / «хлеб для ЗГТ»: соевые изофлавоны показывают умеренное снижение приливов (~20-25%), но результаты неоднородны, а качество низкое. Величина эффекта значительно слабее, чем у фармацевтической ЗГТ (которая снижает приливы до 90%). Не оказывает положительного влияния на кости, сердечно-сосудистые заболевания или когнитивные функции. Не регулируется — дозировка и биодоступность сильно варьируются.

Составные биоидентичные гормоны (частные): не регулируются и не проходят контроль качества. Могут содержать ДГЭА, прегненолон или неразрешенные гормоны. Нет доказательств превосходства над регулируемыми гормонами, идентичными гормонам организма (Утрогестан®, Эстрогель®). Риск неправильной дозировки, загрязнения и отсутствия защиты эндометрия.

«Заместительная гормональная терапия, которую мы назначаем в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании — эстрогеновый гель и капсулы Утрогестан — производится из растительных источников, проходит надлежащую обработку, благодаря чему ваш организм может ее эффективно использовать. Вы получаете «натуральный» гормон, но в форме, которая действительно работает».

Уровень тестостерона в период менопаузы: когда, почему и как.

Когда следует рассматривать (NICE NG23): гипоактивное расстройство полового влечения (HSDD) / снижение либидо в период менопаузы, ПОСЛЕ:

  • • Пробный курс обычной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) продолжительностью не менее 3–6 месяцев.
  • • Доза эстрогена оптимизирована (включая вагинальный эстроген, если применимо).
  • • Исключены проблемы в отношениях, сексуальная боль, проблемы с психическим здоровьем и побочные эффекты от лекарств (например, СИОЗС).

Тестостерон НЕ является стандартным третьим компонентом ЗГТ — его рутинное назначение в начале лечения не поддерживается BMS или NICE.

Появляются также данные, свидетельствующие об улучшении настроения, когнитивных функций, повышении энергии, концентрации внимания и уменьшении «тумана в голове» в случаях, когда одного эстрогена недостаточно.

Способ применения, дозировка и мониторинг

Способ применения: Стандартный способ – трансдермальный гель. Доступные препараты (все не разрешены для применения у женщин – указать в примечаниях): AndroFeme® 1%, Testogel®, Tostran®.

Дозировка: Физиологическая доза для женщин (~5 мг/день), примерно одна десятая от дозы для мужчин.

Целевой показатель: верхняя граница нормального диапазона для женщин, а не для мужчин. Сверхфизиологические уровни вызывают побочные эффекты.

Мониторинг:

  • • Перед началом лечения определите исходный уровень общего тестостерона (убедитесь, что он не находится на верхней границе женского диапазона).
  • • Повторная проверка через 6–12 недель после начала лечения.
  • • Затем каждые 6–12 месяцев
  • • Ежегодный анализ соотношения пользы и риска

Побочные эффекты при применении сверхфизиологических доз: акне, гирсутизм, необратимые изменения голоса, клиторомегалия — следует избегать чрезмерных доз.

Отсутствуют данные о долгосрочной безопасности в отношении сердечно-сосудистых заболеваний или рака молочной железы у женщин (в отличие от эстрогена).

⚠️ Важный клинический совет: перед добавлением тестостерона попробуйте сменить способ введения.

Прием эстрогенов внутрь повышает уровень SHBG, снижая уровень свободного тестостерона. Женщины с устойчиво сниженным либидо на фоне приема эстрогенов внутрь могут улучшить свое состояние, просто перейдя на трансдермальные эстрогены, которые не повышают уровень SHBG, без необходимости добавления тестостерона. Всегда начинайте с этого.

Определения

• Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ): менопауза до 40 лет — поражает примерно 1% женщин.

• Ранняя менопауза: менопауза в возрасте 40–44 лет

• Хирургическая менопауза: двусторонняя оофорэктомия в любом возрасте

Чем отличается преждевременная недостаточность яичников (ПНИ)? Это состояние эндокринной недостаточности.

Преждевременная недостаточность яичников (ПНИ) принципиально отличается от естественной менопаузы — это состояние, вызванное дефицитом эндокринных гормонов , а не естественный процесс старения. Нелеченная ПНИ приводит к следующим последствиям:

  • • Значительно повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и когнитивных нарушений.
  • • Сокращение продолжительности жизни
  • • Повышенный риск развития тревожности, депрессии и аутоиммунных заболеваний

Стандартные соображения относительно риска развития преждевременной недостаточности яичников (ПНИ) при менопаузе не применяются. ЗГТ при ПНИ — это гормональная заместительная терапия, то есть восполнение недостающих гормонов, а не добавление дополнительных гормонов.

Диагноз

Два повышенных показателя ФСГ (>40 МЕ/л), измеренные с интервалом в 4–6 недель у женщины моложе 40 лет. В случае подтвержденной преждевременной недостаточности яичников следует обратиться к специалисту по менопаузе.

Лечение: NICE и BMS — заместительная гормональная терапия как минимум до 51 года.

ВСЕМ женщинам с преждевременной недостаточностью яичников или ранней менопаузой следует принимать заместительную гормональную терапию (или комбинированные оральные контрацептивы) как минимум до 51 года — даже при отсутствии симптомов — для защиты сердечно-сосудистой системы, костей и когнитивных функций.

Основные отличия от естественного процесса менопаузы:

  • • Часто требуются более высокие дозы эстрогена. — Используйте физиологические заместительные дозы; при необходимости перейдите на пластырь 100 мкг / 4 нажатия дозатора Острогеля.
  • • COCP является альтернативой и обеспечивает контрацепцию. Преждевременная недостаточность яичников НЕ является надежным средством предотвращения беременности — примерно 5–10% женщин зачинают естественным путем.
  • • Заместительная гормональная терапия может быть предпочтительнее комбинированных оральных контрацептивов для здоровья костей и показателей сердечно-сосудистой системы.
  • • После достижения 51 года следует пересмотреть необходимость продолжения заместительной гормональной терапии (многим будет полезно её продолжить).
  • • Testosterone Может быть рассмотрен в случае сохранения низкого либидо или когнитивных симптомов, несмотря на адекватную заместительную гормональную терапию.

⚠️ Клинически недооцененный риск: более ранняя недостаточность яичников после гистерэктомии

Гистерэктомия с сохранением яичников связана с примерно двукратным увеличением риска развития недостаточности яичников по сравнению с женщинами с сохраненной маткой (ОР 1.92).

После 4 лет наблюдения: у 14.8% пациенток, перенесших гистерэктомию, развилась недостаточность яичников по сравнению с 8.0% в контрольной группе.

Спустя 5 лет: менопауза наступила у 20.6% пациенток, перенесших гистерэктомию .

Наибольший риск наблюдается при односторонней оофорэктомии (ОР 2.93) и у женщин моложе 40 лет. Даже у женщин, сохранивших оба яичника, риск значительно повышается (ОР 1.74).

Часто упоминаемый "пятилетний показатель" является приблизительным — данные показывают ускоренное снижение функции яичников с течением времени, а не определенный конечный результат.

Выбор заместительной гормональной терапии после гистерэктомии

• Заместительная гормональная терапия только эстрогенами — прогестерон не требуется (нет необходимости защищать матку)

• Заместительная гормональная терапия только эстрогенами не связана с повышенным риском рака молочной железы и, возможно, даже с небольшим его снижением — это важное подтверждение для пациенток.

• Исключение: субтотальная гистерэктомия — в культе шейки матки может оставаться эндометрий; перед назначением препаратов, содержащих только эстроген, следует проконсультироваться со специалистом.

• Если гистерэктомия была проведена до наступления естественной менопаузы, лечение следует проводить так же, как и при ранней менопаузе: продолжать заместительную гормональную терапию как минимум до 51 года, затем провести повторную оценку состояния.

✅ Клинический подход на практике

• Проконсультируйте женщин во время гистерэктомии: у них может наступить менопауза раньше, чем ожидалось.

• Если у женщины в возрасте от 40 до 50 лет несколько лет назад была проведена гистерэктомия, и у нее наблюдаются симптомы дефицита эстрогена — проверьте уровень ФСГ.

• Не стоит ждать наступления менопаузы, чтобы рассмотреть возможность заместительной гормональной терапии в этой группе.

• Предпочтительно использование трансдермального эстрогена (как и для всех видов ЗГТ) — отсутствует риск ВТЭ, подходит даже при ИМТ >30.

🛑 Заместительная гормональная терапия после рака молочной железы — Специализация: Направление к специалисту

• NICE: не следует назначать системную заместительную гормональную терапию женщинам с анамнезом рака молочной железы.

• Заместительная гормональная терапия категорически противопоказана женщинам с активным раком молочной железы, получающим лечение.

• В исключительных случаях с тяжелыми изнурительными симптомами (например, хирургическая менопауза после лечения рака молочной железы) заместительная гормональная терапия может быть рассмотрена после тщательного обсуждения соотношения риска и пользы со специалистом по менопаузе.

• Вагинальный эстроген (низкая доза, минимальное всасывание) в целом безопаснее — обсудите это с онкологом пациентки; все больше данных подтверждают его применение даже у женщин, переживших рак молочной железы. Прастерон/ДГЭА (Интрароза®) также является вариантом.

Длительность применения тамоксифена — 10 лет — теперь является стандартом лечения.

Знаковые исследования ATLAS и aTTom (2012–2013 гг.) показали, что 10-летний курс тамоксифена эффективнее 5-летнего при раннем раке молочной железы с положительным статусом рецепторов эстрогена (ER+):

  • • Дополнительный 25% снижение рецидивов начиная с 10-го класса.
  • • Дополнительный Снижение смертности от рака молочной железы примерно на 30%. с 10 года
  • • Преимущества проявляются главным образом после 7–10 лет — существует «эффект переноса» от 5 лет, но дополнительные выгоды накапливаются позже.

Текущие рекомендации: для женщин в пременопаузе и тех, у кого наступает пери- или постменопауза на фоне приема тамоксифена, стандартным периодом лечения раннего рака молочной железы с высоким риском развития ER+ является 10 лет .

Женщины в постменопаузе после 5 лет приема тамоксифена могут перейти на ингибиторы ароматазы на более длительный период.

⚠️ Критическое лекарственное взаимодействие: Тамоксифен + Пароксетин / Флуоксетин

Пароксетин и флуоксетин являются мощными ингибиторами CYP2D6 и НЕ ДОЛЖНЫ назначаться одновременно с тамоксифеном — они снижают его превращение в активный метаболит эндоксифен, значительно уменьшая его эффективность. Вместо них при приливах или симптомах расстройства настроения у женщин, принимающих тамоксифен, следует использовать венлафаксин, циталопрам или эсциталопрам.

Другие препараты, используемые для лечения менопаузы

НаркотикиндикацияЗаметки
Тиболон (Ливиал®)Женщины в постменопаузе >1 года после последней менструацииСинтетический стероид с эстрогенной, прогестероновой и андрогенной активностью; повышает либидо; Избегать при наличии в анамнезе рака молочной железы; несколько более высокий риск инсульта, чем при использовании трансдермальной заместительной гормональной терапии.
Бифосфонаты (алендронат, ризедронат)Остеопороз при нецелесообразности заместительной гормональной терапииФармакологическое лечение первой линии при установленном остеопорозе
DenosumabОстеопороз (инициировано специалистом)Моноклональное антитело; риск рецидива перелома при прекращении приема — не прекращайте прием без плана.
Витамин D + кальцийПрофилактика остеопороза — для всех женщин в постменопаузеОсобенно если человек прикован к дому или имеет ограниченный рацион питания.
ОспемифенGSM — пероральный SERMПрепарат разрешен для лечения умеренной и тяжелой формы синдрома генитальной алопеции; эффективен, если местное вагинальное применение неприемлемо.
Прастерон/ДГЭА (Интрароза®)GSMИнтравагинальное введение; местное преобразование в эстрогены и андрогены; безопасно после лечения рака молочной железы (обсудите с онкологом).

Практические фразы для обсуждения заместительной гормональной терапии с пациентами

О начале заместительной гормональной терапии:

«Данные обнадеживают большинство женщин — польза от приема ЗГТ перевешивает риски. Прежние опасения в значительной степени основывались на исследованиях пожилых женщин, принимавших высокие дозы гормонов внутрь, что сильно отличается от того, что мы назначаем сейчас».

О риске развития рака молочной железы:

«Из 1,000 женщин в возрасте 50 лет, принимающих комбинированную заместительную гормональную терапию в течение 5 лет, мы ожидаем примерно 4 дополнительных случая рака молочной железы. Для сравнения — избыточный вес добавляет примерно такой же риск. А если мы используем самый безопасный тип прогестерона (Утрогестан), риск рака молочной железы, по-видимому, еще ниже».

При применении только эстрогенной заместительной гормональной терапии (после гистерэктомии):

«Поскольку вам была проведена гистерэктомия, вы можете принимать только эстроген, который на самом деле НЕ связан с повышением риска рака молочной железы — и, возможно, даже с небольшим его снижением».

Продолжительность:

«Нет никакого волшебного предела в 5 лет. NICE четко заявляет: вы можете продолжать лечение до тех пор, пока польза перевешивает риски для вас как для отдельного человека. Мы будем пересматривать это решение вместе каждый год».

При трансдермальном применении:

«Использование заместительной гормональной терапии через кожу — пластырь, гель или спрей — гораздо безопаснее, чем таблетки, особенно для кровеносных сосудов. В отличие от некоторых таблеток, это не увеличивает риск образования тромбов».

О диком ямсе / Натуральных альтернативах:

«Крем из дикого ямса звучит натурально, но ваш организм просто не может превратить содержащиеся в ямсе химические вещества в настоящий прогестерон без предварительной лабораторной обработки. Поэтому он не может защитить слизистую оболочку матки. Гормональная заместительная терапия, которую я назначаю, сама по себе изготовлена ​​из растительных источников — в этом смысле она «натуральная» — но обработана должным образом, чтобы ваш организм мог ее использовать».

Остановка:

«Если прекратить заместительную гормональную терапию, симптомы могут вернуться — не потому, что ЗГТ маскировала менопаузу, а потому, что менопауза еще продолжалась. У некоторых женщин симптомы сохраняются десятилетиями. Возобновление терапии всегда возможно».

Что должны знать врачи общей практики, но что часто упускается из виду.

Контрацепция и ЗГТ: ЗГТ НЕ является контрацептивом. Продолжайте использовать контрацепцию в течение 1 года после последней менструации, если вам больше 50 лет, и 2 лет, если вам меньше 50 лет. Внутриматочная спираль Мирена 52 мг обеспечивает как защиту эндометрия, так и контрацепцию — отличный вариант двойного назначения в период перименопаузы.

Деменция: Некоторые данные свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может снизить риск развития деменции, если начать ее на ранних стадиях менопаузального перехода («гипотеза о времени»), но этого пока недостаточно, чтобы рекомендовать ЗГТ для профилактики деменции (NICE 2024). Продолжаются исследования (исследование COGNATE), изучающие этот вопрос.

Синдром генитальной менопаузы может проявляться спустя годы после менопаузы: сухость влагалища, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, учащенное мочеиспускание могут появиться значительно позже, чем исчезнут другие симптомы — иногда спустя годы. Часто ошибочно диагностируется как рецидивирующая инфекция. Низкодозовая вагинальная эстрогенная терапия высокоэффективна и безопасна для длительного применения.

Способ введения эстрогена влияет на эффективность тестостерона: у женщин с персистирующим расстройством сексуального желания (HSDD), принимающих эстроген перорально, улучшение может наступить просто после перехода на трансдермальный эстроген — пероральный эстроген повышает уровень SHBG, снижая уровень свободного тестостерона. Попробуйте это перед добавлением тестостерона.

Протокол лечения внеплановых кровотечений: Первые 3 месяца – частое явление, успокойте, если состояние улучшится. После 3 месяцев – трансвагинальное УЗИ +/- биопсия эндометрия; срочное направление к специалисту при постменопаузальном кровотечении. Женщинам, принимающим длительную последовательную заместительную гормональную терапию (>5 лет): следует рассмотреть возможность перехода на непрерывную комбинированную (или внутриматочную спираль Мирена) к 54 годам для снижения риска осложнений со стороны эндометрия.

Ежегодная проверка артериального давления: Всем женщинам, принимающим заместительную гормональную терапию, следует проверять артериальное давление не реже одного раза в год, особенно тем, кто принимает препараты для приема внутрь.

Высокие дозы эстрогена при преждевременной недостаточности яичников (ПНИ): Стандартные дозы могут быть недостаточными для молодых женщин с ПНИ. Поэтапное увеличение дозы до максимального значения 100 мкг на пластырь / 4 нажатия дозатора эстрогена с интервалом в 3 месяца является допустимым и подтверждено научными данными.

Плановое направление к специалисту по менопаузе.

•

Преждевременная недостаточность яичников (менопауза до 40 лет) — требует обследования у специалиста, заместительной гормональной терапии в более высоких дозах, обсуждения вопросов фертильности.

•

Комплексные потребности в заместительной гормональной терапии, например, перенесенный ранее рак молочной железы, венозная тромбоэмболия, тяжелое заболевание печени, субтотальная гистерэктомия.

•

Сохранение симптомов, несмотря на адекватную заместительную гормональную терапию (проверьте соблюдение режима лечения, дозировку, рассмотрите возможность назначения тестостерона).

•

Начало приема тестостерона — большинство врачей общей практики направляют пациентов к специалисту по менопаузе для получения первого рецепта.

•

Неконтролируемое кровотечение, продолжающееся более 3-6 месяцев на фоне заместительной гормональной терапии.

✅ Большинство женщин, наблюдающихся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: неосложненная менопауза с типичными симптомами. Стандартные схемы заместительной гормональной терапии (эстроген + Утрогестан или внутриматочная спираль Мирена). Вагинальный эстроген для лечения симптомов со стороны мочеполовой системы. Ежегодный осмотр и коррекция. Найти аккредитованные клиники по лечению менопаузы можно на сайте: thebms.org.uk

5️⃣ Тревожные сигналы и диагнозы, которые нельзя пропустить

Критические предупреждающие знаки, требующие срочных действий.

🚩 Тревожные признаки рака груди

🚩

Твердое, неправильной формы, неподвижное уплотнение в груди — особенно если оно безболезненно. Большинство случаев рака груди протекают безболезненно. Безболезненное уплотнение вызывает БОЛЬШЕ подозрений. Направьте пациента на обследование в течение 2 недель, если возраст пациента ≥30 лет и обнаружено необъяснимое уплотнение.

🚩

Изменения кожи: «апельсиновая корка», стягивание кожи, изъязвление, эритема (воспалительный рак молочной железы).

🚩

Изменения сосков: новое втягивание/ретракция, сыпь, похожая на экзему (болезнь Педжета), кровянистые выделения (особенно односторонние, из одного протока).

🚩

Подмышечная лимфаденопатия: твердые, неподвижные, безболезненные лимфатические узлы. Может быть первым проявлением рака молочной железы.

🚩 Тревожные признаки гинекологического рака

🚩

Постменопаузальное кровотечение: ЛЮБОЕ вагинальное кровотечение, продолжающееся более 12 месяцев после последней менструации. У 5-10% женщин диагностируется рак эндометрия. Необходимо провести двухнедельное наблюдение (если только оно не связано с заместительной гормональной терапией в течение первых 6 месяцев).

🚩

Видимое образование в шейке матки: При осмотре с помощью зеркала. Направьте пациента на двухнедельный осмотр при подозрении на рак шейки матки.

🚩

Триада симптомов рака яичников: постоянное вздутие живота + быстрое насыщение + боли в области таза/живота (>12 раз в месяц). Проверить уровень CA125. Образование в тазовой области = срочное УЗИ.

🚩

Женщинам ≥60 лет с вздутием живота или "набором веса": не следует связывать это с увеличением веса — необходимо провести обследование на предмет рака яичников (CA125 + УЗИ органов малого таза). Это один из наиболее часто пропускаемых симптомов в первичной медицинской помощи.

🚩

Необъяснимая потеря веса: более 5% массы тела за 6 месяцев + гинекологические симптомы. Следует рассмотреть возможность рака эндометрия или яичников.

⚡ Острые гинекологические неотложные состояния

⚡

Внематочная беременность: положительный тест на беременность + боли/кровотечение в области таза. Срочное направление к гинекологу в тот же день или в отделение неотложной помощи при гемодинамической нестабильности.

⚡

Перекрут яичника: внезапная сильная односторонняя боль в тазу, рвота, образование в придатках. Неотложная хирургическая ситуация. Немедленно направьте в отделение неотложной помощи.

⚡

Разрыв кисты яичника: внезапная сильная боль, перитонит, гемодинамическая нестабильность. Направление в отделение неотложной помощи.

⚡

Тяжелое воспаление органов малого таза: температура >38°C, сильная боль внизу живота, перитонит, рвота. Риск развития тубоовариального абсцесса. Госпитализация для внутривенного введения антибиотиков.

6️⃣ Механизмы направления пациентов и системы социальной защиты

Когда следует направлять пациентов к другим специалистам и как эффективно создавать систему социальной защиты.

Критерии направления и пути оказания помощи

Критерии двухнедельного ожидания и стандартного направления в соответствии с рекомендациями NICE NG12 (2025)

🚩 Кампания «Рак груди 2 недели» (NICE NG12 2025)

•Возраст ≥30 лет: Необъяснимое уплотнение в груди, сопровождающееся болью или без нее (безболезненное – более подозрительное).
•Возраст ≥50 лет: Односторонние выделения из соска (с примесью крови или стойкие, прозрачные).
•В любом возрасте: Изменения кожи (апельсиновая корка, изъязвление), экзема сосков (болезнь Педжета), новое втягивание соска, необъяснимое уплотнение в подмышечной области.

🚩 Гинекологический рак 2WW

•Кровотечения в постменопаузе: Любое вагинальное кровотечение, продолжающееся более 12 месяцев после последней менструации (за исключением случаев, связанных с заместительной гормональной терапией в течение первых 6 месяцев).
•Видимое образование в шейке матки при осмотре с помощью зеркала
•Масса в области таза При осмотре пальпируется (миомы не выглядят явными) + повышен уровень CA125 (используйте пороговые значения, скорректированные по возрасту)

Направление на плановое обследование груди

•Возраст <30 лет, наличие необъяснимой опухоли (если нет семейного анамнеза высокого риска → 2 недели ожидания)
•Выделения из сосков с обеих сторон (обычно доброкачественные, но требуют обследования).
•Рецидивирующий абсцесс молочной железы (исключая злокачественное новообразование)
•Сильная боль в груди, не поддающаяся лечению простыми методами.

Гинекологическое направление в рамках плановой консультации

•Стойкое наличие IMB/PCB без очевидной причины при обследовании.
•Обильные менструальные кровотечения не поддаются медикаментозному лечению.
•Хроническая боль в области таза, продолжающаяся более 6 месяцев и не поддающаяся лечению простыми методами.
•Подозрение на эндометриоз (для лапароскопии и специализированного лечения)
•Стойкие кисты яичников >5 см или сложные образования на УЗИ

✅ Эффективная система обеспечения безопасности

1. Объясните, на что следует обратить внимание:

«Приходите снова, если опухоль увеличится в размерах, изменятся изменения кожи или появятся выделения из соска».

2. Укажите конкретные временные рамки:

«Если симптомы не улучшатся в течение 2 недель или ухудшатся в любое время, приходите раньше».

3. Расширение прав и возможностей пациентов:

«Вы лучше всех знаете свой организм. Если вы беспокоитесь, не ждите — мы предпочтем увидеть вас снова, чем пропустить что-то важное».

4. Документируйте четко:

Зафиксируйте данные рекомендации по обеспечению безопасности, разъяснение тревожных сигналов и план дальнейших действий. Используйте коды Read для ведения журнала аудита.

⚠️ Распространенные ошибки: расплывчатые рекомендации («вернитесь, если станет хуже»), отсутствие сроков, отсутствие документации рекомендаций. Будьте конкретны, указывайте сроки, документируйте все.

7️⃣ Навыки общения и деликатные консультации

Как вести сложные разговоры с сочувствием и ясностью.

Ключевые коммуникационные сценарии

Практические сценарии и методики для проведения сложных консультаций.

Структура SPIKES для сообщения плохих новостей

S - Обстановка: Отдельная комната, сядьте, выключите телефон, предложите сопровождающего/родственника.

P - Восприятие: «Что вам уже сказали?» «Чего вы ожидаете сегодня?»

I - Приглашение: "Хотите, чтобы я объяснил результаты?"

К — Знания: Предупреждающий сигнал: «Боюсь, результаты указывают на нечто тревожное». Затем предоставьте информацию по частям.

E - Эмпатия: Признайте эмоции: «Я понимаю, что это очень неприятная новость». Молчание допустимо.

S - Стратегия: «Специалист обсудит с вами варианты лечения. Я буду здесь, чтобы поддерживать вас на протяжении всего процесса».

💬 Пример сценария: Срочное направление к специалисту по маммологии

«Я осмотрела обнаруженную вами опухоль и считаю, что требуется консультация специалиста. Я организую срочный прием в маммологической клинике в течение двух недель. Это не означает, что у вас рак — на самом деле, у большинства пациентов, которых мы направляем к вам, его нет — но важно провести тщательное обследование. В клинике проведут сканирование и, возможно, биопсию, чтобы точно определить, что это такое. Как вы себя чувствуете по этому поводу?»

✅ Совместное принятие решений по заместительной гормональной терапии

1. Выясните цели пациента: «Что для вас важнее всего — прекращение приливов, улучшение сна или что-то другое?»

2. Доступные варианты: «У нас есть ЗГТ (наиболее эффективный метод), фезолинетант (новый негормональный препарат в таблетках), СИОЗС/венлафаксин или изменение образа жизни».

3. Обсуждение рисков/преимуществ: «Заместительная гормональная терапия незначительно увеличивает риск рака молочной железы — примерно на 4 дополнительных случая на 1,000 женщин в течение 5 лет. Тип прогестерона имеет значение — Утрогестан, по-видимому, гораздо безопаснее, чем синтетические аналоги».

4. Проверка понимания: «Каковы ваши мысли? Что поможет вам принять решение?»

5. Поддержка решения: «Спешить некуда. Мы можем попробовать один подход и изменить его, если он вам не подойдет».

⚠️ Избегайте патернализма: не говорите «Вам следует принимать ЗГТ» или «Я бы не беспокоился о рисках». Представляйте информацию нейтрально, уважайте автономию пациента.

🩺 Гинекологическое обследование с учетом травматического опыта

Перед процедурой: «Я хотел(а) бы провести внутренний осмотр. Для этого нужно использовать зеркало и прощупать кожу. Вы можете остановиться в любой момент. Не хотите ли, чтобы рядом был сопровождающий?»

Во время процедуры: Объясняйте каждый шаг перед его выполнением. Используйте «Я собираюсь...», а не «Могу ли я...». Рассказывайте: «Я сейчас вставляю зеркало. Вы можете почувствовать некоторое давление». Проверяйте самочувствие: «Всё в порядке?»

После: «Всё готово. Теперь можете одеваться. Не торопитесь». Чётко объясните ситуацию.

🛑 Никогда не предполагайте согласия

Предыдущий осмотр не означает согласия на данный. Задокументируйте отказ от осмотра (используйте «пациент отказался», а не «отказался»). Учитывайте наличие травм в анамнезе. Предложите обратиться к врачу-женщине, если это возможно.

8️⃣ Профилактика и скрининг

Национальные программы скрининга и стратегии снижения рисков

•Программа скрининга рака молочной железы Национальной службы здравоохранения Великобритании: Женщины в возрасте 50-71 года приглашаются на обследование каждые 3 года. Маммография (2 проекции). В Великобритании 10-летняя выживаемость при раке молочной железы составляет около 77% в целом; почти 100%, если заболевание выявлено на 1 стадии — скрининг эффективен.
•Женщины из группы высокого риска: Гены BRCA1/2, выраженная наследственная предрасположенность — ежегодное МРТ с 30-40 лет. Направление к генетику/специалисту по семейному раку молочной железы.
•Информирование о проблемах груди: Поощряйте женщин знать, что для них является нормой. О любых новых уплотнениях, изменениях кожи или сосков следует сообщать незамедлительно, независимо от даты обследования.
•Программа скрининга рака шейки матки Национальной службы здравоохранения Англии: 25-49 лет: каждые 3 года. 50-64 года: каждые 5 лет. Первичное тестирование на ВПЧ проводится с 2019 года.
•Вакцинация против ВПЧ: Вакцина Gardasil-9 теперь защищает от 9 штаммов ВПЧ. Стандартная вакцинация: девочки и мальчики в возрасте 12-13 лет. Дополнительная вакцинация до 25 лет.
•Заместительная гормональная терапия и рак шейки матки: Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не увеличивает общий риск развития рака шейки матки. Стандартное обследование на рак шейки матки следует продолжать независимо от использования ЗГТ.

В Великобритании отсутствует национальная программа скрининга рака яичников. Предыдущие исследования (UKCTOCS) не показали, что скрининг снижает смертность от рака яичников.

•Выявление симптомов: Единственная реалистичная стратегия. Классическая триада (вздутие живота, раннее насыщение, боли в области таза/живота более 12 раз в месяц) должна стать поводом для определения уровня CA125 и проведения УЗИ органов малого таза.
•Возрастные пороговые значения CA125 (предложенные на 2026 год): Для женщин моложе 50 лет следует использовать >35 Ед/мл; для женщин старше 50 лет — >70 Ед/мл, чтобы уменьшить количество ложноположительных результатов у молодых женщин.
•Высокий риск: BRCA1/2, синдром Линча, выраженная наследственность — направьте на генетическое консультирование и обсудите варианты профилактической операции.
•Модифицируемый фактор риска рака молочной железы: Употребление алкоголя (один из самых значительных факторов риска, которые можно скорректировать — каждая единица алкоголя в день увеличивает риск примерно на 7%), ожирение (особенно в постменопаузе), физическая неактивность, длительная заместительная гормональная терапия (незначительный, но реальный фактор риска), курение.
•Защитные факторы: Грудное вскармливание (каждый год снижает риск примерно на 4.3%), физическая активность, здоровый вес, ранняя первая беременность
•Профилактика остеопороза: Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) очень эффективна — снижение риска переломов на 28-40%. Витамин D + кальций для всех женщин в постменопаузе. Физические упражнения с нагрузкой на кости. Бифосфонаты, если ЗГТ нецелесообразна.

9️⃣ MDT Рабочие и специализированные услуги

Совместное оказание медицинской помощи и когда следует привлекать специалистов.

•Грудной хирург: Тройная оценка, биопсия, иссечение, принятие решения о мастэктомии/лампэктомии
•Радиолог: Интерпретация изображений, наведение при биопсии, определение стадии заболевания.
•Патологоанатом: Диагностика тканей, рецепторный статус, классификация
•Онколог: Химиотерапия, лучевая терапия, эндокринная терапия (тамоксифен, ингибиторы ароматазы), терапия HER2.
•Медсестра по уходу за грудью: Основное контактное лицо для пациента — координирует лечение, оказывает эмоциональную поддержку, предоставляет информацию.
•Врач-гинеколог-онколог: Хирургическое лечение и ведение пациентов с раком эндометрия, яичников и шейки матки.
•Специалист по менопаузе: Комплексная заместительная гормональная терапия, преждевременная недостаточность яичников, тестостерон, менопауза после рака молочной железы, стойкие симптомы
•Урогинеколог: Пролапс тазовых органов, недержание мочи, сложные проблемы тазового дна
•Гинеколог: Эндометриоз, миома матки, лапароскопия, гистероскопия, оценка фертильности
•Генетик: Тестирование на мутации гена BRCA, синдром Линча, консультирование по вопросам семейного риска рака.
•Поддержка рака: Эмоциональная поддержка, помощь сообщества Macmillan/Maggie's Centre, обзоры состояния пациентов, находящихся в стадии реабилитации, мониторинг отдаленных последствий.
•Поддержка при назначении лекарств: Совместное назначение заместительной гормональной терапии, постоянный мониторинг, корректировка дозы в соответствии с рекомендациями специалиста.
•Ежегодный обзор заместительной гормональной терапии: Артериальное давление, индекс массы тела, внеплановое кровотечение, контроль симптомов, переоценка риска
•Здоровье костей: ДЭКСА-сканирование (при необходимости), назначение бисфосфонатов или витамина D после консультации со специалистом.
•Защита интересов пациентов: Навигация по каналам направления к специалистам, обеспечение своевременного доступа к врачам-специалистам, устранение неравенства в сфере здравоохранения.

🎓 Основные моменты экзамена MRCGP

Что нужно знать об AKT и актуальные темы SCA

🎯 Основные сведения по маммологии и гинекологии от AKT.

🚩 Критерии 2WW

  • • Опухоль в груди у лиц старше 30 лет (с болью или без боли)
  • • Односторонние выделения из соска у лиц старше 50 лет (с примесью крови или стойкие, прозрачные)
  • • Изменения кожи, экзема сосков (болезнь Педжета), новое втягивание сосков
  • • Кровотечение в постменопаузе (если оно не связано с заместительной гормональной терапией)
  • • Видимое образование в шейке матки при осмотре с помощью зеркала
  • • Образование в тазовой области + повышенный уровень CA125

💊 Факты о наркотиках

  • • Гель диклофенака 1% (НЕ гель ибупрофена) при масталгии
  • • Первичные воспалительные заболевания органов малого таза: цефтриаксон 1 г внутримышечно + доксициклин 100 мг два раза в день + метронидазол 400 мг два раза в день в течение 14 дней
  • • Фезолинетант (Веоза) 45 мг один раз в день: новый одобренный NICE (март 2026 г.) вариант лечения вазомоторных симптомов без заместительной гормональной терапии.
  • • Пароксетин + флуоксетин: НЕ назначать одновременно с тамоксифеном (ингибиторами CYP2D6)
  • • Венлафаксин 75 мг один раз в день: наиболее доказанный СИОЗС для лечения приливов
  • • Утрогестан: предпочтительный прогестерон — идентичен организму, самый низкий риск рака молочной железы.
  • • Внутриматочная спираль Мирена 52 мг (только): разрешена для использования в качестве прогестеронового компонента в заместительной гормональной терапии. Кайлины 19.5 мг недостаточно.

📊 Статистика

  • • У каждой седьмой женщины в течение жизни развивается рак молочной железы.
  • • Общая 10-летняя выживаемость в Великобритании составляет около 77%; на 1-й стадии – около 100%.
  • • ПМБ: у 5-10% женщин диагностируется рак эндометрия
  • • Боль в груди (без уплотнения): риск развития рака <1%
  • • Злокачественная трансформация фиброаденомы: 0.002–0.125%
  • • ЗГТ + комбинированная терапия (синтетический прогестерон): +4 дополнительных случая рака молочной железы на 1,000 000 за 5 лет
  • • ЗГТ + только эстроген: -4 (незначительная защита) от рака молочной железы
  • • Снижение риска переломов при заместительной гормональной терапии: 28-40%
  • • Преждевременная недостаточность яичников: ~1% женщин; средняя продолжительность симптомов менопаузы составляет 7 лет.

🔑 Правила гормональной терапии

  • • Наличие матки означает необходимость комбинированной заместительной гормональной терапии.
  • • Отсутствие матки = заместительная гормональная терапия только эстрогенами (безопаснее для груди)
  • • Перименопауза = последовательная заместительная гормональная терапия (кровотечение отмены)
  • • В постменопаузе = непрерывная комбинированная заместительная гормональная терапия (без кровотечений)
  • • Предпочтительнее использовать трансдермальный эстроген (в отличие от перорального приема, отсутствует риск венозной тромбоэмболии).
  • • Пероральный прием эстрогенов противопоказан при ИМТ ≥30 или наличии факторов риска венозной тромбоэмболии.
  • • Нет произвольного ограничения на 5-летнюю заместительную гормональную терапию (NICE NG23 2024)
  • • Для диагностики у женщин старше 45 лет с типичными симптомами не требуется уровень ФСГ.
  • • Преждевременная недостаточность яичников: два показателя ФСГ >40 МЕ/л с интервалом в 4-6 недель.

🎭 Актуальные темы SCA

•«Я обнаружила уплотнение» — Беспокойство по поводу рака: Признайте наличие страха, используйте предупреждающий сигнал, если требуется срочное направление к специалисту. «Я вижу, что вы обеспокоены. Самое важное — пройти надлежащее обследование». Не успокаивайте пациента без тщательного обследования.
•«Стоит ли мне принимать заместительную гормональную терапию?» — Совместное принятие решений: Продемонстрировать взвешивание преимуществ и рисков с учетом индивидуальных особенностей пациента. Упомянуть предпочтение трансдермального применения, Утрогестан как наиболее безопасный прогестерон, без произвольного 5-летнего ограничения.
•Перименопаузальная депрессия: Женщина около 50 лет принимает антидепрессанты более 2 лет, симптомы сохраняются. Возможно, это перименопауза — обсудите возможность пробного курса заместительной гормональной терапии в качестве альтернативы. Это демонстрирует широту взглядов врача общей практики.
•Постменопаузальное кровотечение на фоне заместительной гормональной терапии: Если прошло более 3-6 месяцев, необходимо провести обследование. Направление к специалисту через 2 недели. Не стоит предполагать, что дело "только в гормональной терапии" без обследования.
•Правила этикета при гинекологическом осмотре: Предложите присутствие сопровождающего (задокументируйте отказ), объясните каждый шаг, используйте подход, учитывающий травмирующий опыт, никогда не предполагайте согласия на основании предыдущих обследований.

⚠️ Распространенные ловушки на экзаменах

✗НЕПРАВИЛЬНО: «Боль в груди = доброкачественное явление, направление к специалисту не требуется» — Всегда сначала проводите осмотр. Может присутствовать уплотнение. Сама по себе боль редко является признаком рака (<1%), но осмотр пропускать нельзя.
✗НЕПРАВИЛЬНО: «Безболезненная опухоль = лучше наблюдать за ней» — Безболезненная опухоль вызывает БОЛЬШЕ подозрений. Большинство видов рака безболезненны. Необходимо срочно направить пациента к специалисту.
✗НЕПРАВИЛЬНО: «ПМБ — подождите и посмотрите, прекратится ли это» — ВСЕ случаи ПМБ требуют срочного расследования (2WW). Даже выявление проблемы имеет значение.
✗НЕПРАВИЛЬНО: «Вздутие живота у женщины старше 60 лет — вероятно, увеличение веса» — Пока не доказано обратное, это рак яичников.
✗НЕПРАВИЛЬНО: «Заместительная гормональная терапия может проводиться только в течение 5 лет» — NICE: произвольного ограничения нет. Продолжительность = ежегодная индивидуальная оценка соотношения риска и пользы.
✗НЕПРАВИЛЬНО: «Назначайте СИОЗС при симптомах перепадов настроения в перименопаузальный период» — ЗГТ является препаратом первой линии для лечения пониженного настроения в перименопаузальный период без предшествующей депрессии (NICE NG23 2024).
✗НЕПРАВИЛЬНО: «Крем из дикого ямса — безопасная натуральная альтернатива заместительной гормональной терапии» — Дикий ямс НЕ обеспечивает защиту эндометрия. Он НЕ является безопасным заменителем прогестерона для женщин, принимающих эстроген.
✗НЕПРАВИЛЬНО: «Назначьте пароксетин при приливах у женщины, принимающей тамоксифен» — Пароксетин ингибирует CYP2D6, снижая эффективность тамоксифена. Используйте венлафаксин, циталопрам или эсциталопрам.
✗НЕПРАВИЛЬНО: «Гель с ибупрофеном от масталгии» — Имеются данные, подтверждающие эффективность 1% геля диклофенака (а не геля с ибупрофеном) именно при болях в груди.
💪

У тебя всё получится!

Консультации у маммолога и гинеколога не обязательно должны быть пугающими.

Основные выводы

✓

Тройная диагностика — это золотой стандарт : никогда не полагайтесь только на один метод при обнаружении уплотнений в груди.

✓

Безболезненное уплотнение в груди = больше подозрений на рак — большинство видов рака безболезненны, не стоит ложно успокаиваться.

✓

Тревожные сигналы требуют срочных действий — постменструальное кровотечение, уплотнение в груди у лиц старше 30 лет, видимое образование в шейке матки — все это требует двухнедельного ожидания.

✓

Женщинам старше 60 лет с вздутием живота следует в первую очередь думать о раке яичников, а не о наборе веса.

✓

Диспареуния — это целая история : поверхностная и глубокая диспареуния указывают на совершенно разные диагнозы; всегда спрашивайте.

✓

Перименопауза маскируется под депрессию — заместительная гормональная терапия, а не СИОЗС, является основным методом лечения нарушений настроения в период перименопаузы без предшествующей депрессии (NICE 2024).

✓

По возможности выбирайте Утрогестан в качестве прогестерона — он идентичен по составу организма и имеет самый низкий риск развития рака молочной железы.

✓

Предпочтительнее трансдермальный эстроген — в отличие от перорального приема, отсутствует риск венозной тромбоэмболии, подходит даже при ИМТ > 30.

✓

Нет произвольного 5-летнего ограничения на заместительную гормональную терапию — NICE поддерживает продолжение ее использования при ежегодном индивидуальном анализе соотношения риска и пользы.

✓

Крем из дикого ямса НЕ обеспечивает защиту эндометрия — он не является безопасной заменой прогестерона.

✓

Фезолинетант (Веоза) 45 мг один раз в день — новый антагонист NK3, одобренный NICE в марте 2026 года, для женщин, неспособных принимать заместительную гормональную терапию.

✓

При преждевременной недостаточности яичников (ПНИ) заместительная гормональная терапия необходима как минимум до 51 года — даже при отсутствии симптомов, — для защиты костей, сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных функций.

Краткие справочные контрольные списки

Все образования в груди:

☑ История болезни (безболезненно? тревожные сигналы? продолжительность, изменения)

☑ Обследование (размер, консистенция, подвижность, узлы)

☑ Направьте на тройное обследование (2 недели, если критерии соблюдены)

☑ Страховка (возврат в случае изменений)

☑ Разъясните опасения по поводу рака — успокойте, но будьте честны.

Каждый PMB:

☑ Подтвердите, что с момента последней менструации прошло более 12 месяцев.

☑ Исключить препараты, связанные с заместительной гормональной терапией (только первые 6 месяцев).

☑ Предлагаем осмотр (с использованием зеркала + бимануальный осмотр)

☑ Направление на консультацию в течение 2 недель (если нет явной причины, связанной с заместительной гормональной терапией)

☑ В большинстве случаев можно заверить, что они доброкачественные, но необходимо провести обследование.

Каждая консультация по вопросам менопаузы:

☑ Оценить влияние симптомов на качество жизни

☑ Спросите о диспареунии (поверхностная или глубокая)

☑ Спросите о настроении/когнитивных функциях — рассмотрите возможность заместительной гормональной терапии до приема СИОЗС.

☑ Обсудите риски и преимущества заместительной гормональной терапии — выберите Утрогестан, отдайте предпочтение трансдермальному применению.

☑ Пересмотр через 3 месяца, затем ежегодно.

Любая боль в области таза:

☑ Тест на беременность (ВСЕГДА, если вы репродуктивного возраста)

☑ Исключить внематочную беременность (положительный тест + боль = срочное обследование)

☑ Спросите о диспареунии (часто об этом не говорят сами).

☑ Обследование (перитонит? возбуждение шейки матки?)

☑ Рассмотрите возможность проведения обследования на ИППП, УЗИ, CA125.

Помните: от вас не ожидают, что вы будете знать всё.

Важно уметь распознавать тревожные сигналы, направлять пациентов к соответствующим специалистам, проявлять эмпатию в общении и эффективно обеспечивать защиту. Продолжайте учиться, постоянно анализируйте и доверяйте своему клиническому суждению.

📚 Продолжайте учиться 💪 Сохраняйте уверенность ❤️ Забота с состраданием

© 2026 Bradford VTS Clinical Knowledge. Последнее обновление: 22 марта 2026 г.

Основано на рекомендациях NICE NG23 (обновлено в ноябре 2024 г.), NICE CKS, рекомендациях Британского общества менопаузы на 2024-2026 годы и современных рецензируемых научных данных.

Эта страница предназначена для образовательных целей. При ведении каждого пациента всегда руководствуйтесь действующими рекомендациями NICE и местными протоколами.

Оставьте комментарий

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован. Обязательные поля отмечены *.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши комментарии.

Наверх