Клиническое руководство по педиатрии - Bradford VTS

⚠️

Обновленные рекомендации 2026 года:

Обновлены рекомендации NICE NG143 по лечению лихорадки с пересмотренной системой светофора. Улучшена распознаваемость болезни Кавасаки (поправка NG143 от 2019 года). Обновлены пороговые значения насыщения крови кислородом при бронхиолите (NG9, август 2021 года). Новые совместные рекомендации BTS/NICE/SIGN по лечению астмы (NG245, ноябрь 2024 года) с более ранними рекомендациями по терапии MART.

????

Клиническое руководство по педиатрии

Комплексные клинические знания для врачей общей практики, проходящих обучение — в стиле Bradford VTS.

🍵

Обучение, не боящееся чая

Легкоусвояемые кусочки, идеально подходящие для перерыва на кофе.

⏰

Для врачей-ординаторов, испытывающих нехватку времени.

Краткие справочные руководства и необходимые знания

🚩

Красный флаг, ориентированный на

Критические признаки и когда следует беспокоиться (подробно описано).

Дата обновления: Март 2026 | Методические рекомендации: NICE NG143 (2026), BTS/NICE/SIGN NG245 (ноябрь 2024)

📋 Краткое изложение

🎯 Ключевые моменты обучения

Систематический подход к оценке ABC + RED BURT
Система светофора NICE для детей младше 5 лет с повышенной температурой
Дозировки и протоколы применения лекарственных препаратов в экстренных случаях
Тревожные признаки серьезного заболевания
Система социальной защиты и когда следует направлять пациентов к другим специалистам.
Оценка нормального развития и роста ребенка
Неонатальный скрининг и обследование NIPE
Графики вакцинации детей

📊 Краткие факты

Дети составляют 20% населения Великобритании.
30% посещают клинику часто (≥4 визита в год).
В среднем врач общей практики осматривает 400-600 детей за 6 месяцев.
Наиболее серьёзные заболевания проявляются в возрасте до 5 лет.
Родительский инстинкт обычно верен — слушайте!
90% случаев менингококковой инфекции приходится на детей младше 5 лет.
Фебрильные судороги поражают 3% детей.

🧭 Быстрая навигация

👁️Больной ребенок ????Нормальный ребёнок 🚦Traffic Light ????Чрезвычайные ситуации 🦠Инфекции 🫁Хронические состояния ????Разработка ????неонатальный 🛡️Обеспечение безопасности ????иммунизация 🩺Процедуры ????Размещение

📥 Ресурсы и загрузки

Основные ресурсы и справочные материалы

направление: ПЕДИАТРИЯ

Веб-ресурсы:

🔗Диаграммы роста RCPCH 🔗БНФ для детей 🔗Блэк Кантри 0-18 🔗Педиатрия для первичной медицинской помощи 🔗Как выявить больного ребенка онлайн 🔗Обзоры состояния здоровья младенцев, проводимые Национальной службой здравоохранения Великобритании (NHS Baby Reviews).

🧠 Полезные советы для ума: важнейшие знания по педиатрии

Ценные советы, которые сделают вас профессионалом в области педиатрии.

✅ Золотые правила

•Прислушайтесь к мнению родителей: Они лучше всех знают своего ребенка — их интуиция обычно оказывается верной.
•Дети могут окунуться в воду и восстановиться: Это нормально. НЕНОРМАЛЬНО другое дело — падение и отсутствие последующего роста.
•Кормление и жидкости: Спросите о мокрых подгузниках — если их не более 12 часов, это должно насторожить.
•Сопротивляетесь обследованию? Внимательные, активные дети сопротивляются осмотру — если нет, это тревожный сигнал.
•Общение: Разговаривайте как с ребенком, так и с родителем — общение, соответствующее возрасту, укрепляет доверие.
⚠️
Дети быстро меняются! Критическая точка: Педиатрия опасна, потому что дети могут быть здоровы в один момент, а в следующий — их состояние может резко ухудшиться (и наоборот).

Всегда помни:
- •Предоставьте четкие и ясные рекомендации по обеспечению социальной защиты.
- •Если информация сложная, запишите инструкции.
- •Доверяйте своему инстинкту
- •Если вы не уверены, обратитесь за вторым мнением.
- •Учитывайте ожидания и опасения родителей.

🧩 Приспособления для улучшения памяти

ABC + RED BURT (Оценка состояния больного ребенка):

ABC: Бдительность, Дыхание, Цвет | RED BURT: Реакция, Зрительный контакт, Питье, Дыхание, Моча, Сыпь, Температура

СОКРАТ (Оценка боли):

Локализация, начало заболевания, характер заболевания, облучение, сопутствующие факторы, динамика заболевания, факторы, усугубляющие состояние, тяжесть заболевания.

4 Т (цианотическая болезнь сердца):

Тетрада Фалло, транспозиция, атрезия трехстворчатого клапана, артериальный ствол

Экзамен NIPE:

Осмотр глаз, сердца, бедер, яичек (у мужчин) - Обследование новорожденных и младенцев.

🎯 Структура принятия клинических решений

Подход «Красный, янтарный, зеленый» к принятию клинических решений в педиатрии.

Ключевое замечание доктора Эдварда Снелсона (врача-педиатра): Большинство детских заболеваний слишком динамичны, чтобы моментальный снимок был полностью достоверным. Дело не только в текущем положении светофора — важно, как эти изменения происходят и что вы будете делать с этой информацией.

GЗЕЛЕНЫЕ пациенты

Простота в управлении - Понятное принятие решений

• Простая вирусная инфекция верхних дыхательных путей
• Наблюдение
• Надлежащая система социальной защиты
• Успокоение родителей

RПациенты с КРАСНОЙ болезнью

Простота в управлении - Необходимы четкие действия

• Характеристики менингита
• Дать бензилпенициллин
• 999 скорая помощь
• Немедленная госпитализация

AПациенты AMBER

Принятие сложных решений требует тщательного обдумывания.

• Не совсем зелёный, не совсем красный
• Рассмотрите динамику развития болезни.
• Множество вариантов управления
• Где кроется сложность

Ключевые факторы принятия решений:

• Доверие родителей: Могут ли они запросить соответствующую переоценку?
• Вопросы обеспечения безопасности: Есть ли какие-либо проблемы, связанные с защитой детей?
• Физиологические параметры: Необходимо задокументировать улучшение (особенно частоты сердечных сокращений)?
• Второе мнение: Принесет ли пользу оценка другого врача?
• Защитная сетка: Предоставить родителям возможность проводить динамичные, непрерывные оценки.

Помните: дети быстро меняются! Педиатрия опасна, потому что ребенок может быть здоров в один момент, а в следующий — его состояние может резко ухудшиться (и наоборот). Всегда давайте четкие и ясные рекомендации по обеспечению безопасности. Запишите информацию, если она сложная.

🍼 Рекомендации по кормлению младенцев

Основные режимы и объемы кормления для здорового развития младенца

Основной принцип: По мере взросления у младенцев устанавливается более предсказуемый режим кормления, и они могут дольше обходиться без кормления ночью.

Возраст	Объем на порцию	частота	Заметки
Первые несколько дней	1.5-3 унций (45-90 мл)	Каждые 2-3 часов	Небольшие порции, частое кормление
О 2 месяцах	4-5 унций (120-150 мл)	Каждые 3-4 часов	Установление распорядка дня
О 4 месяцах	4-6 унций (120-180 мл)	При каждом кормлении	Более предсказуемая модель поведения
О 6 месяцах	6-8 унций (180-230 мл)	4-5 раз в день	Отлучение от груди может начаться

✅ Признаки адекватного питания:

• Регулярное использование мокрых подгузников (не менее 6 раз в день после 5-го дня)
• Постоянное увеличение веса
• Содержимое между потоками
• Бодрствует и активен в бодрствующем состоянии.
• Хороший цвет и тон кожи

🚩 Тревожные сигналы - Проблемы с кормлением:

• Не мочить подгузник более 12 часов
• Плохое питание или отказ от корма
• Чрезмерная потеря веса (>10% от веса при рождении)
• Вялый или трудно пробуждаемый
• Непрекращающаяся рвота
• Признаки обезвоживания

Важные вопросы по истории:

• «Как проходит кормление?» — Сначала задайте открытый вопрос.
• «Сколько они берут?» — Конкретные объемы
• «Как часто они кормятся?» — Характер кормления
• «Когда у них в последний раз был мокрый подгузник?» - Состояние водного баланса
• «Была ли рвота или срыгивание?» - Задержка мочи
• «Как они себя чувствуют между кормлениями?» - Удовлетворенность

«Для оказания превосходной педиатрической помощи не обязательно быть педиатром. Нужно лишь знать, когда следует беспокоиться, когда лечить и когда направлять к специалисту. Большинство детей выздоравливают со временем, благодаря заботе и соответствующей поддержке. Доверяйте своему клиническому суждению, прислушивайтесь к родителям и не бойтесь обращаться за советом, когда это необходимо».

— Клиническое руководство Bradford VTS

👶 Нормальный ребёнок

Справочник по разработке, иммунизации и клиническим процедурам.

👶 Нормальный ребёнок

Понимание нормального развития, роста и поведения.

Ключевой принцип:

Нормальное развитие имеет множество вариаций. Следует сосредоточиться на общей закономерности и траектории, а не на отдельных задержках. Забота родителей всегда важна.

🧠 Оценка развития и роста ребенка

Нормальное развитие, мониторинг роста и когда следует беспокоиться

Этапы развития

Возраст	Полный мотор	Мелкая моторика и зрение	Речь и слух	Социальные и личные
6 недель	Ненадолго приподнимает голову, когда лежит на животе.	Следит за лицом/ярким объектом	Вой и бульканье	Социальная улыбка
3 месяцев.	Хороший контроль головы при удержании.	Ненадолго задерживает погремушку, когда её кладут в руку.	Лепет, смех	Смеётся и визжит от удовольствия.
6 месяцев.	Сидит с опорой, перекатывается.	Переносит предметы из рук в руки.	Двойные слоги (мама, дада — не имеют значения)	Начинается осознание присутствия незнакомцев.
9 месяцев.	Сидит без поддержки, ползает	Развитие клещевого захвата	Мама/папа говорит что-то со смыслом.	Машет рукой на прощание, играет в прятки.
12 месяцев.	Прогулки с поддержкой (круизинг)	Аккуратный щипцовый захват	Первые слова (2-3 слова)	Вопросы, представляющие интерес для других
18 месяцев.	Самостоятельно ходит, бегает	Башня из 3 блоков, каракули	10-20 слов, понимает простые команды.	Символическая игра (кормление куклы)
2 лет	Хорошо бегает, пинает мяч, прыгает.	Башня из 6 блоков, круглая каракуля.	Более 50 слов, фразы из 2 слов	Параллельная игра, истерики
3 лет	Трехколесный велосипед с педалями, стоит на одной ноге.	Копирует круг, используя ножницы.	Предложения, вопросы	Групповые игры, приучена к туалету

🚩 Признаки задержки развития:

Развитие моторики:

• Не сидит в течение 12 месяцев
• Не начинает ходить к 18 месяцам
• Утрата ранее приобретенных навыков
• Стойкие примитивные рефлексы
• Значительная асимметрия

Речь и язык:

• Лепет прекращается к 12 месяцам
• Не произносит ни слова к 18 месяцам
• Запрещены фразы из двух слов к 2 годам.
• Речь не понимается незнакомыми людьми к 3 годам
• Регресс в языковых навыках

📈 Оценка роста:

Нормальные модели роста:

• Вес при рождении: Восстанавливается через 10-14 дней
• 0-3 месяцев: 150-200 г/неделю
• 3-6 месяцев: 100-150 г/неделю
• 6-12 месяцев: 70-90 г/неделю
• 1-2 лет: 2-3 кг/год
• 2-пубертат: 2 кг/год

Замедление роста:

Определение: Устойчивое снижение на 2 процентильных интервала в течение 2 интервалов взвешивания на диаграмме роста ВОЗ.

🔍 Неонатальный скрининг

Образец крови новорожденного (Гатри):

• 5-8 дни жизни
• Фенилкетонурия (ФКУ)
• Врожденный гипотиреоз
• Муковисцидоз
• Серповидно-клеточная анемия
• MCADD (метаболическое расстройство)

Проверка слуха:

• В течение первых нескольких недель
• Автоматизированная отоакустическая эмиссия (АОАЭ)
• Автоматизированная регистрация вызванных слуховых потенциалов ствола мозга (AABR)
• Если ответ неясен, обратитесь к другому источнику.

Экзамен NIPE:

• В течение 72 часов после рождения
• Глаза (катаракта, красный рефлекс)
• Сердце (шумы, пульс)
• Тазобедренные суставы (дисплазия развития)
• Яички (неопустившиеся)

🧠 Эмоциональное и психологическое развитие

Возраст	Нормальное поведение	Общие проблемы	Когда волноваться
0-6 месяцев	Плач достигает пика в 6 недель, прекращается к 3-4 месяцам.	Колики, нарушения сна	К 8 неделям никто не улыбается в обществе.
6-12 месяцев	Тревога перед незнакомцами, тревога разлуки	Нарушение сна, проблемы с кормлением	Лепет прекращается к 12 месяцам.
1-2 лет	Истерики, негативизм, параллельная игра	Приучение к туалету, поведение	К 18 месяцам слов не осталось.
2-5 лет	Игры с воображением, вопросы, страхи	Проблемы с поведением и сном	К 3 годам запрещается играть в ролевые игры.

💉 График вакцинации в Великобритании на 2026 год

Текущая программа иммунизации детей в Великобритании

Основное расписание:

Возраст	Вакцины	Заболевания, от которых защищает
8 недель	6-в-1 (ДТаП/ИПВ/Гибрид гемофильной инфекции/Гептаргетинг В) Пневмококковая (PCV13) ротавирус MenB	Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b, гепатит B, пневмококковая инфекция, ротавирус, менингококковая инфекция типа b
12 недель	6-в-1 (вторая доза) Ротавирус (вторая доза)	Как указано выше
16 недель	6-в-1 (3-я доза) Пневмококковая инфекция (вторая доза) МенинВ (вторая доза)	Как указано выше
1 год	Хиб/Менс MMR Пневмококковая инфекция (3-я доза) МенинВ (3-я доза)	Hib, менингококковая инфекция типа С, корь, паротит, краснуха, пневмококковая инфекция, менингококковая инфекция типа В
2-10 лет	Грипп (ежегодный)	Сезонный грипп
3 лет 4 месяцев	4-в-1 (ДТаП/ИПВ) MMR (вторая доза)	Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, паротит, краснуха
12-13 лет (девочки)	ВПЧ (2 дозы)	Вирус папилломы человека
14 лет	3-в-1 (Тд/ИПВ) МужчиныACWY	Столбняк, дифтерия, полиомиелит, менингококковая инфекция ACWY

Администрирование и безопасность

Администрация:

• Проверка личности и согласия
• Передняя боковая поверхность бедра (<1 года)
• Дельтовидная мышца (>1 года)
• Различные места для размещения нескольких вакцин
• Запишите номера партий
• Наблюдайте в течение 15 минут

Противопоказания:

• Тяжелый иммунодефицит
• Предшествующая тяжелая реакция
• Острое лихорадочное заболевание
• Беременность (живые вакцины)
• Недавние исследования иммуноглобулина (MMR)

Неблагоприятные события:

• Часто встречаются местные реакции
• Повышенная температура, раздражительность
• Анафилактические реакции встречаются редко (1:1 000 000)
• Сообщайте о серьезных инцидентах в MHRA.
• Подготовьте реанимационное оборудование

🩺 Педиатрические процедуры

Типичные процедуры и измерения у детей

Измерения роста:

• Вес: электронные весы, по возможности без них.
• Продолжительность: <2 лет в положении лежа, >2 лет в положении стоя
• Окружность головы: наибольшая затылочно-лобная
• Отметьте на соответствующих графиках роста
• При преждевременном поступлении следует учитывать скорректированный возраст.
• Ищите точки пересечения процентилей

Взятие крови из вены у детей:

• Используйте местный анестетик (ЭМЛА, Аметоп).
• Методы отвлечения внимания
• Соответствующее ограничение свободы/позиционирование
• Рассмотрите возможность использования игл-бабочек.
• Локтевая ямка, тыльная сторона кисти
• Награда после процедуры

Сбор мочи:

• Чистый улов (предпочтительно)
• Прокладки для сбора мочи
• Образец крови, полученный с помощью катетера (при необходимости).
• Надлобковая аспирация (специалист)
• Избегайте использования образцов из пакетов для культивирования.
• Обработка в течение 4 часов

🩺 Клинические материалы

Необходимые вам детальные клинические знания

🇧🇷

Оценка поведения в дверном проеме за 10 секунд

Прежде чем прикасаться к ребенку, быстро обратите внимание на четыре вещи:

Взаимодействие с окружающей средой

Спросите себя:

• Ребенок внимателен и осматривается по сторонам?

• Отслеживают ли они перемещения или распознают родителей?

• Они играют или взаимодействуют?

⚠️ Тревожные признаки: безучастный взгляд, отсутствие взаимодействия, трудно разбудить

Активность и тон

Обычный ребёнок:

• Сидя прямо, двигая конечностями

• Тянется к игрушкам

• Хороший мышечный тонус

⚠️ Тревожные признаки: вялый, лежит неподвижно, обмякает при поднятии, мало двигается.

Работа дыхания

Искать:

• Тахипноэ

• Подреберная/межреберная рецессия

• Раздувание ноздрей, хрипы

• Покачивание головой (младенцы)

⚠️ Любое из этих состояний → потенциальная дыхательная недостаточность

Цвет и циркуляция

Смотреть на:

• Цвет кожи

• Губы

• Руки и ноги

⚠️ Тревожные признаки: бледный, пятнистый, цианозный, пепельный цвет лица

💡 Ключевой момент: Эти четыре наблюдения можно сделать за считанные секунды, находясь на расстоянии, и они позволяют получить немедленное представление о состоянии ребенка еще до проведения физического осмотра.

✅

Структурированный подход: ABC + RED BURT

Простой двухэтапный структурированный подход для выявления больного ребенка в условиях первичной медицинской помощи:

Проверка дверного проема по системе ABC (5 секунд)

Перед осмотром ребенка быстро обратите внимание на следующее:

Настороженность

Уровень сознания и тон

⚠️ Сонливость, вялость, трудно разбудить

Дыхание

Работа дыхания

⚠️ Втяжение ноздрей, расширение ноздрей, хрипы, тахипноэ

Цвет

Перфузия и оксигенация кожи

⚠️ Светлый, пятнистый, цианозный

RED BURT Check

Структурированная оценка, охватывающая ключевые клинические области:

Реактивность/Поведение

Игривый или несчастный? Интересуется игрушками, окружающим миром, стетоскопом? Вялые или отстраненные дети вызывают беспокойство.

При попадании в глаза

Вовлеченный взгляд против отрешенного взгляда. Хороший зрительный контакт внушает доверие.

Питьевой

Вы пьете алкоголь в обычном режиме? Отсутствие питья в течение 8-12 часов вызывает беспокойство (особенно у младенцев).

Дыхание

Признаки дыхательной недостаточности, такие как втяжение ноздрей или раздувание ноздрей.

Выход мочи

Мокрые подгузники/мочеиспускание? Сухие подгузники в течение ~12 часов или заметное уменьшение количества мочи вызывают беспокойство.

Сыпь

Особенно при сыпи, не исчезающей при надавливании, — проверьте с помощью теста со стеклом.

Температура

Лихорадка или переохлаждение — и то, и другое может вызывать беспокойство.

💎 Клинические советы и основные правила

Правило лихорадочных третей

Для прогнозирования будущих фебрильных судорог у ребенка, у которого уже были такие судороги:

1/3 В будущем больше таких случаев при лихорадочных заболеваниях не будет.
1/3 Перенесёт ещё один фебрильный судорожный припадок.
1/3 В будущем будут повторяться приступы болезни.

Избегайте предвзятости, связанной с доступностью.

Определение: Тенденция полагаться на информацию, которая легко приходит на ум при принятии решений.

В педиатрии: Да, у большинства детей с кашлем вирусные инфекции, и они хорошо выздоравливают. НО пусть это не затуманивает ваше суждение — вы здесь для того, чтобы оценить, как они себя чувствовали и как себя чувствуют сейчас.

Дети быстро меняются!

Важный момент: педиатрия опасна, потому что дети могут быть здоровы в один момент, а в следующий — их состояние может резко ухудшиться (и наоборот).

Всегда помните: давайте четкие и ясные рекомендации по обеспечению безопасности. Записывайте инструкции, если информация сложная.

Статистика рабочей нагрузки врачей общей практики

• Дети составляют примерно 20% населения Великобритании.
• Клиническая нагрузка увеличилась на 9% (2007-2014 гг.) менее чем за 5 лет.
• Примерно 25% пациентов младше 18 лет ежегодно посещают врача общей практики.
• В среднем врач общей практики осматривает 400-600 детей за 6 месяцев.
• 30% детей регулярно посещают врача (≥4 визита в год)

📋 История и экзамены

Ключевые принципы:

• Установите взаимопонимание как с ребенком, так и с родителем.
• Общение, соответствующее возрасту
• Наблюдайте, прежде чем прикасаться.
• Используйте методы отвлечения внимания
• Прислушивайтесь к опасениям родителей

Советы по сбору анамнеза:

Вступительные вопросы:

• "Что тебя беспокоит?"
• "Как поживает [имя ребенка]?"
• «Расскажите мне о проблеме»

Вопросы, указывающие на потенциальные проблемы:

• "Есть ли какие-либо затруднения с дыханием?"
• "Есть ли сыпь, которая не проходит?"
• "Бывали ли какие-нибудь приступы или странные ситуации?"
• "Едите и пьете нормально?"

🚦 Отличная система светофоров

При лихорадке у детей младше 5 лет (NICE NG143 - Обновлено в 2026 г.)

GЗЕЛЕНЫЙ - Низкий риск

• Нормальный цвет кожи, губ и языка
• Нормально реагирует на социальные сигналы
• Довольные/улыбки
• Бодрствует или быстро просыпается
• Сильный обычный плач/отсутствие плача
• Нормальная кожа и глаза
• Влажные слизистые оболочки

Управление: Уход на дому с обеспечением социальной защиты.

AAMBER - Средний уровень риска

• Бледность кожи, губ или языка
• Не реагирует должным образом на социальные сигналы
• Просыпается только при длительной стимуляции
• Снижение активности
• Раздувание ноздрей
• Тахипноэ (>50 вдохов/мин в возрасте 6-12 месяцев, >40 вдохов/мин в возрасте >12 месяцев)
• Насыщение кислородом в воздухе ≤95%
• Хрипы в груди
• Тахикардия (>160 ударов/мин в возрасте 6-12 месяцев, >150 ударов/мин в возрасте 12-24 месяцев, >140 ударов/мин в возрасте 2-5 лет)
• Время эхо-сигнала ≥3 секунд
• Сухие слизистые оболочки
• Неправильное питание у младенцев
• Снижение объема выделяемой мочи
• Жесткость
• Возраст 3-6 месяцев, температура ≥39°C
• Лихорадка в течение ≥5 дней
• Отек конечности или сустава
• Не опираться на конечность/не использовать конечность
• Новое образование >2 см

Лечение: Обеспечить социальную защиту или направить на педиатрическое обследование.

RКРАСНЫЙ - Высокий риск

• Светлая/пятнистая/пепельная/синюшная кожа, губы или язык
• Отсутствие реакции на социальные сигналы
• Медицинскому работнику кажется, что он болен
• Не просыпается или, если его разбудить, не бодрствует.
• Слабый, пронзительный или непрерывный крик
• Кряхтение
• Тахипноэ (>60 вдохов/мин)
• Умеренное или сильное втяжение грудной клетки
• Снижение тургора кожи
• Возраст <3 месяцев, температура ≥38°C
• Сыпь, не бледнеющая при надавливании
• Выпячивание родничка
• Жесткость шеи
• Эпилептический статус
• Очаговые неврологические симптомы
• Фокальные припадки
• Рвота с примесью желчи

Лечение: Срочная консультация у педиатра.

🚨 Детские неотложные состояния

Менингит и сепсис▼

Клинические признаки:

• Небледнеющая сыпь (поздний признак)
• Лихорадка и озноб
• Головная боль, светобоязнь
• Ригидность шейных позвонков (у младенцев может отсутствовать)
• Измененное сознание
• Рвота
• Раздражительность, пронзительный крик
• Выпячивание родничка (у младенцев)
• Холодные руки и ноги
• Быстрое дыхание

Управление в чрезвычайных ситуациях:

1. Бензилпенициллин внутримышечно/внутривенно немедленно (Не откладывайте расследование)
2. Вызовите скорую помощь по номеру 999.
3. Уведомить принимающую больницу.
4. Поддержка дыхательных путей, дыхания и кровообращения.
5. Задокументируйте время введения антибиотика.

Дозировки бензилпенициллина:

Возраст	Доза	Маршрут
<1 месяц	300mg	IM/IV
1-11 месяцев	600mg	IM/IV
1-9 лет	1.2 г	IM/IV
≥10 лет	1.2 г	IM/IV

Анафилаксия▼

Признание:

• Внезапное появление симптомов
• Дыхательные пути: отек горла и языка
• Дыхание: свистящее дыхание, стридор, цианоз
• Нарушения кровообращения: тахикардия, гипотензия, коллапс
• Нарушения здоровья: спутанность сознания, возбуждение
• Воздействие: крапивница, ангиоэдема

Управление в чрезвычайных ситуациях:

1. По возможности снимите курок.
2. Позвоните за помощью (999)
3. Внутримышечное введение адреналина (переднебоковая поверхность бедра)
4. Высокопоточная подача кислорода
5. Внутривенное болюсное введение жидкости при гипотензии.
6. Рассмотрите возможность введения второй дозы адреналина через 5 минут.

Дозы адреналина (1:1000):

Возраст	Доза	Громкость (1:1000)
<6 месяцев	150 микрограммы	0.15ml
6 месяцев-6 лет	150 микрограммы	0.15ml
6-12 лет	300 микрограммы	0.3ml
> 12 лет	500 микрограммы	0.5ml

Судороги и эпилептический статус▼

Определение эпилептического статуса:

Приступы, длящиеся более 5 минут, ИЛИ повторяющиеся приступы без полного восстановления между эпизодами.

Управление в чрезвычайных ситуациях:

1. Обеспечьте безопасность, защитите дыхательные пути.
2. Высокопоточная подача кислорода
3. Проверьте уровень глюкозы в крови.
4. При судорогах продолжительностью более 5 минут: мидазолам буккально или диазепам ректально.
5. При первом приступе, затяжном приступе или отсутствии улучшения состояния позвоните по номеру 999.
6. Рассмотрите возможность внутривенного доступа и применения дополнительных противосудорожных препаратов.

Противосудорожные дозы:

Наркотик	Возраст/Вес	Доза	Маршрут
Мидазолам	1-5 лет	5mg	щечный
	5-10 лет	7.5mg	щечный
	10-18 лет	10mg	щечный
	Все возраста	0.5 мг/кг (максимум 20 мг)	IV
Диазепам	от 1 месяца до 2 лет	5mg	ректальное
	2-12 лет	5-10mg	ректальное
	12-18 лет	10-20mg	ректальное

Респираторные чрезвычайные ситуации▼

Признаки тяжелой формы астмы:

• Не могут закончить предложения
• Пульс >125/мин (старше 5 лет) или >140/мин (2-5 лет)
• Частота дыхания >30/мин (старше 5 лет) или >40/мин (2-5 лет)
• Использование вспомогательных мышц
• Пиковый расход 33-50% от наилучшего или прогнозируемого значения

Опасная для жизни астма:

• Отсутствие дыхания, цианоз, затрудненное дыхание
• Гипотония, истощение, спутанность сознания
• Пиковый расход <33% от наилучшего или прогнозируемого значения
• SpO2 <92%

Первая помощь:

1. Высокопоточная подача кислорода
2. Ингалятор с сальбутамолом 2.5-5 мг
3. Преднизолон 1-2 мг/кг (максимум 40 мг) перорально
4. В тяжелых случаях: ипратропиум 250 мкг в виде ингаляций.
5. Рассмотрите возможность внутривенного введения сальбутамола или аминофиллина.
6. Обращайтесь за помощью к пожилым людям как можно раньше.

🦠 Детские инфекции

Обычные вирусные экзантемы

Состояние	Инкубация	Описание сыпи	Другие особенности	Осложнения
корь	10-14 дней	Макулопапулезная форма, начинается за ушами и распространяется вниз.	Пятна Коплика, кашель, конъюнктивит, лихорадка	пневмония, энцефалит
Краснуха	14-21 дней	Мелкие розовые макулопапулезные пятна, от лица до тела.	Лимфаденопатия, небольшая лихорадка	Синдром врожденной краснухи
Ветрянка	10-21 дней	Везикулярные, зобы, различные стадии	Повышенная температура, недомогание, зуд	Вторичная бактериальная инфекция
Пятая Болезнь	4-20 дней	Ушиб щеки, кружевная сыпь на конечностях.	Небольшая температура, головная боль	Апластический криз при серповидноклеточной анемии
краснуха	5-15 дней	Розово-розовая макулопапулезная сыпь после спада температуры	Высокая температура в течение 3-4 дней, затем сыпь.	Фебрильные судороги
Ящур	3-7 дней	Везикулы на ладонях, подошвах, во рту	Лихорадка, боль в горле, недомогание	Обезвоживание, вирусный менингит

Специфические инфекции

Болезнь Кавасаки:

Критерии (лихорадка ≥5 дней плюс ≥4 из следующих симптомов):

• Двусторонняя инъекция конъюнктивы
• Изменения слизистой оболочки полости рта
• Изменения периферических конечностей
• Полиморфная сыпь
• Шейная лимфаденопатия

⚠️ Риск развития аневризм коронарных артерий

Пурпура Геноха-Шёнлейна:

• Пальпируемая пурпурная сыпь (ягодицы, ноги)
• Артрит (коленей, лодыжек)
• Боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение
• Нефрит (гематурия, протеинурия)

Контролируйте артериальное давление и анализ мочи в течение 6 месяцев.

🩸 Поражение почек:

• Примерно 30-50% У некоторых детей с наследственной спастической параплегией развивается поражение почек в той или иной степени.
• Наиболее распространенным проявлением является микроскопическая гематурия ± протеинурия.
• В большинстве случаев (>95%) заболевание разрешается без долгосрочных последствий.
• Однако примерно у 1% пациентов может развиться тяжелый нефрит, прогрессирующий до хронической болезни почек.

🩺 Зачем измерять артериальное давление?

• Поражение почек при болезни Шенлейна-Геноха может привести к гипертония как признак нефрита или нефротического синдрома
• Гипертония указывает на значительное воспаление почек, требующее срочного обследования.
• Повышенное артериальное давление может быть первым признаком того, что заболевание почек протекает серьезнее, чем кажется на первый взгляд.
• Экспресс-тест мочи на кровь и белок следует проводить при первом обращении и каждые 2-4 недели в течение 6 месяцев.

Скарлатина:

• Сыпь, похожая на наждачную бумагу
• Клубничный язык
• Повышенная температура, боль в горле
• Бледность вокруг рта

Лечение: Пенициллин V, 10 дней.

🫁 Распространенные острые состояния

Астма▼

Диагноз (BTS/NICE/SIGN NG245 2024):

• Повторяющиеся хрипы, кашель, одышка
• Симптомы усиливаются ночью/ранним утром
• Вызывается физическими нагрузками, аллергенами, вирусными инфекциями
• Семейный анамнез астмы/атопии
• Реакция на бронходилататоры

Управление (обновлено в 2024 году):

1. Шаг 1: SABA по мере необходимости
2. Шаг 2: Низкодозовые ингаляционные кортикостероиды или MART (поддерживающая и купирующая терапия)
3. Шаг 3: MART или ICS + LABA
4. Шаг 4: Средняя доза ИКС + ЛАБА ± ЛТРА
5. Шаг 5: Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + дополнительные методы лечения

Новинка 2024 года: более раннее внедрение терапии MART.

Тип диабета 1▼

Презентация:

• Полиурия, полидипсия, полифагия
• Снижение веса, усталость
• Рецидивирующие инфекции
• Диабетический кетоацидоз: рвота, обезвоживание, дыхание Куссмауля.

Диагноз:

• Случайный уровень глюкозы >11.1 ммоль/л + симптомы
• Уровень глюкозы натощак >7.0 ммоль/л
• HbA1c >48 ммоль/моль (6.5%)
• Кетоны в крови/моче

Экстренное лечение диабетического кетоацидоза:

1. Внутривенное введение жидкости (0.9% физиологический раствор)
2. Инфузия инсулина (0.1 ед/кг/час)
3. Восполнение дефицита калия
4. Контролируйте уровень глюкозы, кетонов и pH.
5. Срочное направление к педиатру.

Бронхиолит против крупа▼

Сравнительная таблица:

Характеристика	Бронхиолит	круп
Возраст	<2 лет (пик 2-6 месяцев)	6 месяцев - 6 лет (пик 1-2 года)
Вызывать	РСВ (наиболее распространенный вирус), парагрипп	Парагрипп, РСВ, риновирус
Сайт	Мелкие дыхательные пути (бронхиолы)	Гортань, трахея, бронхи
Кашель	Постоянный, сухой	Лай, похожий на лай тюленя
Стридор	Отсутствующий	Вдохновляющий стридор
Хрип	Мелкое свистящее дыхание на выдохе	Обычно отсутствует
Режимы	нормально - Normal	Хриплый
Лихорадка	Низкокачественный или отсутствует	Низкая лихорадка
Хуже ночью	Особых закономерностей нет	Да, симптомы усиливаются ночью.

Лечение бронхиолита (NICE NG9 - обновлено в 2021 году):

• Поддерживающая терапия (самое важное)
• Обеспечьте достаточное питание и питье.
• Кислород, если SpO2 <92% (обновленный пороговый уровень)
• Антибиотики не применяются, за исключением случаев вторичной бактериальной инфекции.
• Бронходилататоры и стероиды обычно не применяются.

Управление группами растений:

• Легкие формы: поддерживающая терапия, ингаляции паром.
• Умеренная/тяжелая степень: пероральный дексаметазон 0.15 мг/кг
• Тяжелая форма: ингаляции адреналина + дексаметазон
• Госпитализация при стридоре в покое, тяжелой дыхательной недостаточности.

Фебрильные судороги▼

Ключевые факты:

• Возраст от 6 месяцев до 5 лет, температура >38°C
• Обычно генерализованный, менее 15 минут
• Простой против сложного
• Риск рецидива 30%
• Важность родительского образования

Простой против сложного:

Характеристика	Простой	Комплекс
Длительность	<15 минут	> 15 минут
Тип	Обобщенный	Фокальный или множественный
Частота (24 часа)	Отдельный эпизод	Повторяется в течение 24 часов
Постиктальный дефицит	Нет	Может присутствовать

Правило лихорадочных третей:

• 1/3 Фебрильные судороги больше не будут.
• 1/3 Перенесёт ещё один фебрильный судорожный припадок.
• 1/3 В будущем будут повторяться приступы лихорадочных заболеваний.

Управление и консультирование:

• Успокойте родителей — обычно это проходит само собой.
• Первый фебрильный приступ → госпитализация для обследования с целью исключения менингита
• Сложные фебрильные судороги → всегда направлять к специалисту
• Парацетамол/ибупрофен для облегчения симптомов лихорадки, эффективность в предотвращении рецидивов НЕ доказана.
• Проинструктируйте родителей: положение для восстановления дыхания, не применять физическое ограничение, засеките время приступа, звоните 999, если приступ длится более 5 минут.
• Долгосрочный риск развития эпилепсии незначительно повышен (~2-5% по сравнению с 1% в исходном диапазоне).

🤱 Боль в животе у детей

🚨 Тревожные сигналы — срочное направление к специалисту:

• Рвота с примесью желчи
• Признаки кишечной непроходимости
• Сильное обезвоживание
• Признаки перитонита
• Пальпируемое образование
• Боль/отек яичек
• Сыпь, не бледнеющая при надавливании

Причины, зависящие от возраста

Младенцы (0–2 года):

• Колики
• Инвагинация кишечника
• Стеноз привратника
• Ущемленная грыжа
• Перекрут яичка
• Инфекция мочевыводящих путей

Дошкольный (2-5 лет):

• Вирусный гастроэнтерит
• Запор
• Инфекция мочевыводящих путей
• Аппендицит (редко встречается у детей младше 3 лет)
• Инвагинация кишечника
• Пневмония

Школьный возраст (от 5 лет):

• Аппендицит
• Гастроэнтерит
• Запор
• Инфекция мочевыводящих путей
• Функциональная боль в животе
• Мезентериальный лимфаденит

кишечная непроходимость

Клинические признаки:

• Пиковый возраст 6-18 месяцев
• Сильные коликообразные боли в животе
• Ребенок подтягивает колени к груди
• Рвота (может сопровождаться примесью желчи)
• Стул в виде желе из красной смородины (поздний признак)
• Пальпируемое образование колбасообразной формы (верхний квадрант брюшной полости)
• Вялость между эпизодами

⚠️ Экстренная ситуация - требуется срочное направление к хирургу.

🏥 Хронические заболевания

Хронические заболевания, требующие постоянного лечения.

Муковисцидоз:

• Рецидивирующие инфекции грудной клетки
• Неспособность к процветанию
• Стеаторея
• Носовые полипы
• История семьи

Диагностика: потовый тест, генетическое тестирование.

ДЦП:

• Нарушение двигательных функций
• Нарушение мышечного тонуса/осанки
• Задержка развития
• Трудности с кормлением
• Судороги (30%)

Управление: междисциплинарный подход.

Ювенильный идиопатический артрит:

• Отек сустава >6 недель
• Утренняя скованность
• Системные особенности
• Проблемы роста
• Осложнения со стороны глаз

Срочное направление к ревматологу.

🧬 Врожденные и генетические заболевания

Заболевания, проявляющиеся с рождения или имеющие генетическую основу.

Синдром Дауна:

• Характерные черты лица
• Интеллектуальная недееспособность
• Врожденные пороки сердца (40%)
• Аномалии желудочно-кишечного тракта
• Повышенный риск инфицирования
• Проблемы с щитовидной железой.

Врожденный порок сердца:

• Цианоз (центральный против периферического)
• Шум в сердце
• Трудности с кормлением
• Плохая прибавка в весе
• Одышка
• Клубная жизнь

Дефекты нервной трубки:

• Расщелина позвоночника
• Анэнцефалия
• Энцефалоцеле
• Связано с дефицитом фолиевой кислоты
• Профилактика: добавки фолиевой кислоты

👶 Уход за новорожденными

Уход за новорожденными в первые 28 дней жизни

Нормальный новорожденный:

• Вес при рождении 2.5-4.5 кг
• Длина 48-52 см
• Окружность головы 33-37 см
• Частота сердечных сокращений 120-160 ударов в минуту
• Частота дыхания 30-60 в минуту
• Температура 36.5-37.5°C

Неонатальная желтуха:

• Физиологические показатели: дни 2-14
• Патологическое: <24 часов или >14 дней
• Причины: гемолиз, инфекция, нарушения обмена веществ
• Лечение: фототерапия, обменное переливание крови
• Контролируйте уровень билирубина

🩺 Лечение у врача общей практики: Желтуха более 14 дней (длительная желтуха)

Длительная желтуха = >14 дней у доношенных детей, >21 дня у недоношенных. Всегда требует обследования.

• Первичные расследования: Разделенный билирубин (общий + конъюгированный), функциональные пробы крови, общий анализ крови + мазок крови, функциональные пробы печени, скрининг на дефицит G6PD (при наличии риска), посев мочи (методом сбора мочи или методом чистого сбора).
• ⚠️ Тревожный признак: бледный/меловой стул + темная моча: Подозрение на атрезию желчных путей → срочная консультация педиатра в тот же день. Хирургическое вмешательство необходимо в экстренном порядке, если лечение не начато до 60 дней жизни.
• Конъюгированная гипербилирубинемия (конъюгированный билирубин >20% от общего количества или >25 мкмоль/л): Всегда патологический результат → срочное направление к педиатру.
• Неконъюгированная гипербилирубинемия: Вероятнее всего, это физиологическая желтуха или желтуха, вызванная грудным молоком, но все равно требуется обследование для исключения гипотиреоза и гемолиза.
• Желтуха грудного молока: НЕ рекомендуется прекращать грудное вскармливание без рекомендации специалиста.
• Врожденный гипотиреоз: Это должно было быть выявлено в образце крови новорожденного — перепроверьте, если этого не было сделано или результат не получен.
• Также проверьте: Достаточный ли набор веса? Хорошо ли питание? Цвет мочи и кала (попросите родителей сфотографировать подгузники)?

Неонатальный сепсис:

• Плохое питание, вялость
• Температурная нестабильность
• Дыхательная недостаточность
• Апноэ, брадикардия
• Гипогликемия
• Срочное лечение антибиотиками

🫘 Заболевания желудочно-кишечного тракта

Заболевания желудочно-кишечного тракта у детей

Желудочный грипп:

• Диарея ± рвота
• Оценить степень обезвоживания
• Пероральная регидратационная терапия
• Продолжайте обычное кормление
• Избегайте приема противодиарейных средств
• Пробиотики могут помочь

Запор:

• <3 стула в неделю
• Твёрдый, болезненный стул
• Рекомендации по питанию
• Слабительные: мовикол, лактулоза.
• Проблемы с приучением к туалету
• Исключить органические причины

💊 Дозировка слабительных средств

Детский препарат Мовикол (Макрогол 3350):

• Не рекомендуется детям младше 2 лет.
• Удаление отложений:
- – 2–5 лет: до 4 пакетиков в день, увеличивать на 2 пакетика в день каждые 2 дня (максимум 4), в течение максимум 7 дней.
- – 5–12 лет: до 8 пакетиков в день (максимум), более 7 дней.
- – 12+ лет: пакетики Мовикол для взрослых, до 8 в день, максимум 3 дня.
• Обслуживание:
- – 2–5 лет: от ½ до 1 пакетика в день, дозировка корректируется для достижения 1–2 мягких стулов в день.
- – 5–12 лет: 1–2 пакетика в день, с учетом дозировки.
- – 12+ лет: 2–4 пакетика Мовикола для взрослых ежедневно

Лактулоза:

• До 1 года: 2.5 мл два раза в день
• 1–5 лет: 2.5–10 мл два раза в день
• 5–10 лет: 10 мл два раза в день
• 10+ лет: 15 мл два раза в день
• Отрегулируйте дозу так, чтобы в течение дня наблюдалось 1–2 мягких стула.
• Действие препарата проявляется через 2–3 дня; на начальном этапе следует предупредить родителей о возможном вздутии живота.

🦴 Заболевания опорно-двигательного аппарата

Заболевания опорно-двигательного аппарата у детей и подростков

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС):

• Факторы риска: ягодичное предлежание, наследственная предрасположенность
• Тесты Барлоу и Ортолани
• Асимметричные кожные складки
• Ограниченное отведение бедра
• Раннее лечение имеет решающее значение
• Ультразвуковое обследование

Болезнь Пертеса (болезнь Легга-Кальве-Пертеса):

• Аваскулярный некроз головки бедренной кости
• Возраст 4–10 лет; мальчики >> девочки (4:1)
• Постепенное начало боли в бедре, паху или иррадиации боли в колено
• Безболезненная хромота, ограниченная внутренняя ротация и отведение бедра
• Рентгенография: уплощение, склероз или фрагментация головки бедренной кости (на ранних стадиях может быть нормой — МРТ более чувствительна).
• Направьте пациента к ортопеду; лечение может варьироваться от физиотерапии до хирургического вмешательства в зависимости от возраста и тяжести заболевания.
• Прогноз лучше у детей младшего возраста (<6 лет)

Болезнь Осгуда-Шлаттера:

• Тракционный апофизит бугорка большеберцовой кости
• Возраст 10–15 лет; активные подростки, особенно в периоды интенсивного роста.
• Чаще поражаются мальчики
• Боль, болезненность и отек непосредственно над бугорком большеберцовой кости (чуть ниже колена)
• Усиливается при физической активности (бег, прыжки, стояние на коленях), ослабевает в состоянии покоя.
• Рентгеновский снимок может показать фрагментацию бугорка большеберцовой кости (не всегда требуется).
• Лечение: относительный покой, анальгетики (НПВП), физиотерапия, лед.
• Обычно проходит самостоятельно; разрешается при закрытии зон роста.
• Редко требуется направление к хирургу

СУФЭ (смещение верхнего эпифиза бедренной кости):

• Смещение головки бедренной кости через зону роста (капитальный эпифиз)
• Возраст 10–16 лет; чаще поражает мальчиков с избыточным весом.
• Проявляется в области бедра, паха или иррадиационная боль в колене — Всегда осматривайте тазобедренный сустав у ребенка с болью в колене.
• Хромота; бедро находится во внешней ротации
• Ограниченная и болезненная внутренняя ротация бедра
• Рентгенограмма: передне-задняя проекция + боковая проекция «лягушачьих лапок» показывают задне-медиальное смещение эпифиза («вид мороженого, падающего с рожка»).
• ⚠️ НЕ нагружайте стопу. — риск асептического некроза
• Срочное направление к ортопеду. — Требуется хирургическая фиксация (фиксация штифтами на месте).
• Обследуйте противоположный тазобедренный сустав (примерно в 25% случаев обследование проводится с обеих сторон).

🧠 Неврологические заболевания

Неврологические расстройства у детей

Головные боли у детей:

• Основные причины: головная боль, мигрень
• Вторичные осложнения: повышение внутричерепного давления, инфекция
• Тревожные признаки: рвота рано утром
• Неврологические признаки
• Изменение личности
• При возникновении опасений следует рассмотреть возможность проведения визуализационных исследований.

🚩 Тревожные признаки головной боли (необходимо срочно обратиться к врачу):

• Пробуждение от сна или головная боль рано утром (повышенное внутричерепное давление)
• Прогрессирующее ухудшение состояния в течение нескольких недель
• Рвота (особенно без тошноты)
• Головная боль усиливается при кашле, чихании и наклонах.
• Новые неврологические симптомы или признаки (двоение в глазах, атаксия, отек диска зрительного нерва)
• Изменение личности или поведения
• Очень маленький ребёнок или ребёнок младше 3 лет (первичная головная боль в этом возрасте встречается редко)
• Громоподобное внезапное начало (сильное ухудшение состояния) → субарахноидальное кровоизлияние (САК) до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Мигрень у детей:

• Часто бывает двусторонним (не всегда односторонним, как у взрослых)
• Пульсирующий характер, средней или тяжелой степени тяжести.
• Сопутствующая тошнота/рвота, светобоязнь, фонофобия.
• Продолжительность действия часто короче, чем у взрослых (2–48 часов).
• Острое лечение: ибупрофен или парацетамол, отдых в темной тихой комнате.
• Триптаны разрешены к применению с 12 лет (назальный суматриптан с 12 лет)
• Направьте к специалисту, если симптомы проявляются часто (>4 раз в месяц), не поддаются лечению или имеют атипичный характер.

Эпилепсия у детей:

• Повторяющиеся неспровоцированные припадки
• Типы: очаговый, генерализованный, абсансный, тонико-клонический
• ЭЭГ и МРТ головного мозга в рамках обследования
• Направление к детскому неврологу
• Распространенные синдромы: детская абсансная эпилепсия, ювенильная миоклоническая эпилепсия, роландическая эпилепсия
• Консультирование семей по вопросам внезапной смерти при эпилепсии
• Влияние на учебу и образ жизни (плавание, езда на велосипеде и т. д.)

Атаки с задержкой дыхания:

• Возраст от 6 месяцев до 6 лет
• Вызывается болью, разочарованием, страхом
• Цианотическая форма: ребенок плачет, затем задерживает дыхание, синеет, может ненадолго потерять сознание.
• Бледная форма: ребенок бледнеет и теряет мышечный тонус после незначительной травмы головы.
• Проходит самостоятельно, быстрое выздоровление, не является эпилепсией.
• Успокойте родителей; проверьте наличие дефицита железа (лечение железом снижает частоту цианотических приступов).
• Специализированное лечение не требуется; проходит самопроизвольно.

🧴 Детская дерматология

Распространенные кожные заболевания у детей

Экзема (атопический дерматит):

• Сухая, зудящая, воспаленная кожа
• Распределение по изгибу
• Связано с астмой и аллергией
• Смягчающие средства (основной компонент)
• Местные стероиды при обострениях
• Избегайте триггеров

Импетиго:

• Поверхностная бактериальная инфекция
• Поражения с золотистой коркой
• Очень заразный
• Фузидовая кислота для местного применения
• При обширном распространении — прием пероральных антибиотиков
• Исключение из школы до завершения лечения

Контагиозный моллюск:

• Небольшие жемчужные папулы
• Центральное пупочное отверстие
• Вирусная инфекция (оспенный вирус)
• Проходит самостоятельно (от 6 до 18 месяцев)
• Обычно лечение не требуется
• Избегайте царапин

Dermatomyositis:

• Редкое аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее кожу и мышцы.
• Пиковый возраст 5–10 лет; девочки страдают несколько чаще.
Характеристики кожи:
- – Гелиотропная сыпь: фиолетовое/пурпурное изменение цвета верхних век ± периорбитальный отек
- – Папулы Готтрона: приподнятые, эритематозные папулы на костяшках пальцев, локтях и коленях.
- – Знак V (грудь) и знак шали (верхняя часть спины/плечи)
- – Изменения капилляров ногтевого ложа (расширенные, неправильной формы капилляры)
Особенности мышц: Слабость проксимальных мышц (трудности при подъеме по лестнице, вставании со стула, расчесывании волос), болезненность мышц при пальпации.
Другие особенности: Кальциноз (отложения кальция в коже/мышцах — часто встречается при ювенильной форме), дисфагия, дисфония
Исследования: Повышенные уровни КФК, ЛДГ, альдолазы; часто положительный результат теста на АНА; МРТ мышц; ЭМГ; биопсия мышц; капилляроскопия ногтевого ложа
⚠️ Тревожный сигнал: В отличие от дерматомиозита у взрослых, ювенильная форма НЕ связана со злокачественными новообразованиями.
Управление: Срочное направление к детскому ревматологу; высокие дозы кортикостероидов ± метотрексат/внутривенный иммуноглобулин; защита от солнца; физиотерапия.

🧠 Нарушения обучаемости

Оценка и поддержка при трудностях в обучении.

СДВГ:

• Невнимательность, гиперактивность, импульсивность
• Симптомы в различных условиях
• Влияние на функционирование
• В первую очередь следует применять поведенческие вмешательства.
• При тяжелых случаях — медикаментозное лечение
• Поддержка со стороны школы важна

Расстройства аутистического спектра:

• Трудности в социальной коммуникации
• Ограниченное, повторяющееся поведение
• Сенсорная чувствительность
• Раннее вмешательство имеет решающее значение
• Междисциплинарная оценка
• Поддержка семьи

Дислексия:

• Трудности с чтением и правописанием
• Нормальный интеллект
• Проблемы фонологической обработки
• Оценка образования
• Специализированные методы обучения
• Ранняя диагностика имеет важное значение

😴 Сон у детей

Режим сна и нарушения сна у детей

Нормальные потребности во сне:

Возраст	Общее время сна (часы)	Ночной сон	Дневной сон
Новорожденный (0-3 месяца)	14-17 часов	8-9 часов	Несколько коротких дневных снов
Младенец (4-11 месяцев)	12-15 часов	10-12 часов	2-3 сна
Малыш (1-2 года)	11-14 часов	10-12 часов	1-2 сна
Дошкольный (3-5 лет)	10-13 часов	10-13 часов	0-1 сна
Школьный возраст (6-13 лет)	9-11 часов	9-11 часов	Ничто

Распространенные проблемы со сном

Регрессия сна:

• Чаще встречается в возрасте 4, 8-10 и 18 месяцев.
• Этапы развития
• Обычно это временная мера (от 2 до 6 недель)
• Поддерживайте постоянный распорядок дня
• Избегайте формирования новых ассоциаций со сном.

Ночные кошмары:

• Обычно в возрасте от 3 до 8 лет
• Возникают во время глубокого сна (первая треть ночи)
• Ребенок выглядит бодрствующим, но растерянным.
• Нет воспоминаний о событии
• Обычно из них вырастают
• Обеспечьте безопасность, не будите ребенка.

Апноэ во сне:

• Храп, остановки дыхания
• Беспокойный сон
• Дневная сонливость
• Проблемы поведения
• Часто это происходит из-за увеличенных миндалин/аденоидов
• Может потребоваться направление к ЛОР-врачу.

Советы по гигиене сна

• Последовательный режим отхода ко сну
• Регулярный режим сна и бодрствования
• Комфортные условия для сна (прохладно, темно, тихо)
• Избегайте использования экранов за 1 час до сна.
• Не содержит кофеина для детей
• Регулярная физическая активность (но не перед сном)
• Избегайте обильных приемов пищи перед сном.
• Используйте спальню только для сна.

💊 Фармакологические подходы к сну

🌙 Мелатонин — Когда назначать:

Показания к применению:

• Бессонница при аутизме, СДВГ, нейро developmental disorders
• Задержка циркадного ритма
• Иногда после неудачных поведенческих стратегий возникает кратковременная сильная бессонница.

Возраст: Обычно >2–3 лет

Дозы:

Возраст	Начальная доза	Max
2–5 лет	1 мг на ночь	3 мг
6–12 лет	1–2 мг на ночь	5 мг
≥12 лет	2–3 мг на ночь	10 мг

• Сленито (мелатонин пролонгированного действия): разрешен для применения у детей в возрасте от 2 до 18 лет с расстройством аутистического спектра или синдромом Смита-Магениса.
• Cirkadin (с изменениями в инструкции): лицензировано для взрослых; используется не по назначению у детей.
• Типичный обряд инициации: Специалистами (педиатрия, детская психиатрическая служба, детская неврология) или в рамках соглашения о совместном ведении пациентов.
• Низкий уровень побочных эффектов; при более высоких дозах может вызывать утреннюю сонливость.
• Не рекомендуется в качестве терапии первой линии при типичной детской бессоннице без сопутствующих нарушений нейропсихического развития.

⚠️ Прометазин (Фенерган) — применять с осторожностью:

Часто используется кратковременно при эпизодических нарушениях сна.

Возраст: старше 2 лет (предупреждение MHRA для детей младше 2 лет)

Дозы:

Возраст	Доза
2–5 лет	5–15 мг на ночь
6–12 лет	10–20 мг на ночь
>12 года	20–25 мг на ночь

Примечание:

• Антигистаминное седативное средство
• Только краткосрочные курсы (несколько вечеров)
• Противопоказано детям младше 2 лет. — Риск угнетения дыхания и внезапной смерти (предупреждение MHRA)
• Не лицензировано в качестве снотворного средства для детей.
• Риск парадоксального возбуждения (особенно у маленьких детей) — может ухудшить сон.
• Не применять у детей с эпилепсией, заболеваниями печени или у пациентов, принимающих другие препараты, угнетающие центральную нервную систему.

🌿 Пиритон (хлорфенамин) — Иногда используется:

Используется иногда, но оказывает менее выраженное седативное действие, чем прометазин.

Дозы:

Возраст	Доза
1–5 лет	1 мг на ночь
6–12 лет	2 мг на ночь
>12 года	4 мг на ночь

Макс: Обычно однократная доза на ночь.

Примечание:

• Доказательства существования сна слабые.
• В основном антигистаминные препараты
• Не показано при проблемах со сном в чистом виде. — Седативный эффект является побочным эффектом, а не утвержденным показанием к применению.
• Соответствующее использование: Когда сон нарушается из-за аллергии, крапивницы или зуда при экземе
• Не рекомендуется детям младше 1 года
• Парадоксальное возбуждение может возникнуть, особенно у маленьких детей.
• Не улучшает структуру сна; быстро развивается толерантность к седативным препаратам.

💜 Гидроксизин — для специализированного применения:

доза:

• 0.5 мг/кг ночью

Примечание:

• Иногда используется в детских нейропсихологических клиниках.
• Антигистаминный препарат с анксиолитическими и седативными свойствами.
• Может быть полезно детям с нарушениями сна, связанными с тревожностью, а также с нейро developmentalными расстройствами.
• Не является препаратом первой линии — обычно назначается специалистом.
• Внимание: Риск удлинения интервала QT; следует избегать применения у детей с заболеваниями сердца или принимающих другие препараты, удлиняющие интервал QT.

💧 Моча — Инфекции мочевыводящих путей и ночное недержание мочи

Инфекции мочевыводящих путей у девочек и мальчиков▼

👧 Инфекции мочевыводящих путей у девочек:

• Гораздо более распространенное явление у мальчиков это связано с более короткой уретрой и близостью к перианальной флоре.
• Восходящая инфекция, вызванная кишечной флорой — на долю кишечной палочки приходится около 80% случаев.
• Факторы риска: запор, нарушение мочеиспускания, ванны с пеной, неправильная техника подтирания.
• У девочек старшего возраста: дизурия, частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, боль в надлобковой области.
• Дети до 3 лет: могут проявляться неспецифическими симптомами (лихорадка, рвота, плохой аппетит, раздражительность).
• Единичная инфекция мочевыводящих путей у девочки старше 3 лет при нормальных результатах УЗИ: Лечение и наблюдение; дальнейшее обследование только при рецидиве.
• Любая инфекция мочевыводящих путей у девочек младше 3 лет: Направление на УЗИ почек и мочевого пузыря.

👦 Инфекции мочевыводящих путей у мальчиков:

• Встречается реже, чем у девочек (особенно после младенчества), чаще указывает на скрытую структурную аномалию.
• Любая инфекция мочевыводящих путей у мальчика требует обследования.
• Следует учитывать: пузырно-мочеточный рефлюкс (ПМР), задние уретральные клапаны, удвоенную почку, фимоз.
• В возрасте до 3 месяцев: срочная госпитализация в тот же день независимо от клинического состояния.
• Детям до 1 года: направить на УЗИ почек ± миокардиографию.
• Распространенные микроорганизмы: кишечная палочка (E. coli); необычные или повторяющиеся микроорганизмы указывают на структурную аномалию.
• Обрезание значительно снижает риск инфекций мочевыводящих путей у мальчиков.

Лечение единичной инфекции мочевыводящих путей▼

Сбор мочи (перед началом приема антибиотиков):

• Сбор мочи из средней порции (предпочтительно). — наиболее надежный источник информации о культуре
• Впитывающие салфетки для сбора мочи — допустимы, если невозможно собрать мочу полностью; обработка должна производиться незамедлительно.
• Избегайте использования образцов в пакетах для культивирования. — очень высокий процент ложноположительных результатов из-за загрязнения
• Образец, полученный с помощью катетера: в экстренных случаях, когда ребенок не может обеспечить чистый сбор образца.
• Отправить на микроскопическое исследование, посев и определение чувствительности к антибиотикам (MC&S).
• Тест-полоска: нитриты + лейкоциты = вероятная инфекция мочевыводящих путей; только нитриты или только лейкоциты = неоднозначный результат

Лечение антибиотиками (следуйте местным рекомендациям):

• Пероральные препараты первой линии: Триметоприм или нитрофурантоин (проверьте местную чувствительность и противопоказания).
• Нитрофурантоин: следует избегать применения при низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или подозрении на системную инфекцию (неэффективен при пиелонефрите).
• Инфекции нижних мочевыводящих путей / цистит: 3–7 дней приема антибиотиков внутрь
• Инфекция верхних мочевыводящих путей / пиелонефрит (лихорадка, боль в пояснице, системные расстройства): 7–10 дней; пероральный прием ко-амоксиклава или цефалексина, или внутривенно при недомогании.
• До 3 месяцев: Внутривенное введение антибиотиков + госпитализация в тот же день.
• Проанализируйте результаты MC&S и внесите необходимые корректировки.

детей,	USS Почки/Мочевой пузырь	DMSA-сканирование	МКОГ
До 6 месяцев	Да (в течение 6 недель)	При наличии отклонений на УЗИ через 4–6 месяцев после инфекции мочевыводящих путей	При отклонении результатов УЗИ или ДМСА
6 месяцев – 3 года, хорошо реагирует на лечение.	Плановое УЗИ не требуется.	Нет	Нет
6 месяцев – 3 года, атипичные или рецидивирующие.	Да (во время острого заболевания)	Да	Рассматривать
За более чем 3 года хорошо реагирует на лечение.	Плановое УЗИ не требуется.	Нет	Нет
Более 3 лет, атипичные или рецидивирующие.	Да (в течение 6 недель)	Да (при рецидиве)	Нет (если только УЗИ/ДМСА не показывают отклонения от нормы).

Определение рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей:

• ≥2 эпизодов инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелонефрита)
• ≥3 эпизодов инфекции нижних мочевыводящих путей (цистита)
• 1 инфекция верхних мочевыводящих путей + ≥1 инфекция нижних мочевыводящих путей

Изучение:

• УЗИ почек: Оценить размер почек, наличие рубцов, структурных аномалий, остаточный объем мочи в мочевом пузыре.
• Сканирование DMSA (димеркаптоянтарная кислота): Золотой стандарт для выявления рубцов в почках; проводится через 4–6 месяцев после острого инфекционного процесса мочевыводящих путей.
• МКУГ (микционная цистоуретрография): Выявляет пузырно-мочеточный рефлюкс (ПМР) и аномалии мочевого пузыря/уретры — следует учитывать при наличии отклонений в результатах УЗИ или ДМСА.
• Ренограмма MAG3: оценка дифференциальной функции почек и дренажа при подозрении на обструкцию.
• Проверить артериальное давление, содержание белка в моче, функцию почек (СКФ/креатинин).

Лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей:

• Лечение острого эпизода проводится, как описано выше.
• Антибиотикопрофилактика: Детям с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей следует рассмотреть возможность назначения триметоприма 2 мг/кг один раз в день на ночь (или нитрофурантоина), особенно при наличии пузырно-мочеточного рефлюкса.
• Устранение изменяемых факторов риска: запор, нарушение мочеиспускания, потребление жидкости, гигиена.
• Переобучение мочевого пузыря при дисфункциональном мочеиспускании
• Обратитесь к детскому нефрологу или урологу. при наличии: структурных аномалий, значительного рубцевания почек, плохой реакции на лечение, пузырно-мочеточного рефлюкса высокой степени.
• Долгосрочное наблюдение: ежегодный мониторинг артериального давления и функции почек у детей с рубцами в почках.

Ночной энурез (ночное недержание мочи)▼

Предпосылки и распространенность:

• Первичный ночной энурез: Ребенок так и не смог добиться стабильной сухости по ночам.
• Вторичный (начальный) энурез: Ребенок не мочился более 6 месяцев, затем произошел рецидив — следует учитывать стресс, инфекцию мочевыводящих путей, сахарный диабет/несахарный диабет, запор, необходимость обеспечения безопасности.
• Распространенность: приблизительно 15% в возрасте 5 лет, ~5% в возрасте 10 лет, ~1% в возрасте 15 лет; часто наблюдается спонтанное выздоровление.
• Нормально, если ночные сухости не появляются до 5 лет — не следует проводить обследование или лечение до этого возраста.
• Сильная генетическая предрасположенность: если у обоих родителей был энурез, у ребенка 77% шансов на выживание.

Оценка — Исключить вторичные причины:

• Тест-полоска для мочи: Исключить ИМВП, глюкозурию (сахарный диабет)
• Запор: Очень распространённая причина — прямая кишка сдавливает мочевой пузырь.
• Спросите о симптомах в дневное время (частое мочеиспускание, императивные позывы, недержание мочи днем — это может указывать на гиперактивный мочевой пузырь).
• Режим потребления жидкости и виды напитков
• Качество сна (храп, апноэ во сне)
• Семейный анамнез; эмоциональные стрессоры; ситуация в школе/доме
• Ведение дневника мочеиспускания в течение 2–4 недель (полезно для оценки объема и частоты мочеиспускания).

Управление — поэтапный подход:

Шаг 1 — Общие меры (для всех детей):
- • Достаточное потребление жидкости в течение дня (1–1.4 л/день для детей школьного возраста); избегать газированных напитков и кофеина.
- • Регулярное мочеиспускание в течение дня каждые 2–3 часа; мочеиспускание перед сном.
- • При наличии запора необходимо лечить.
- • Отказ от подъема ребенка на руки (например, отвода его в туалет ночью) как долгосрочная стратегия — не помогает ребенку научиться просыпаться.
- • Системы позитивного поощрения (звездочные таблицы за согласованное поведение, а НЕ за сухие ночи)
- • Снижение тревожности у родителей и детей — заверение в том, что это распространенное явление, которое обычно проходит само собой.
Шаг 2 — Сигнализация при недержании мочи (первая линия активного лечения, более 5 лет):
- • Наиболее эффективное долгосрочное лечение — обеспечивает сухость примерно у 60–70% пациентов с устойчивым эффектом.
- • Требует мотивации ребенка и семьи
- • Следует использовать минимум 3 месяца или до 14 подряд сухих ночей.
- • Доступно через службы по лечению недержания
Шаг 3 — Десмопрессин (кратковременно или когда тревожный сигнал неуместен):
- • Синтетический АДГ — снижает выработку мочи ночью
- • Таблетка для перорального применения: 0.2 мг перед сном; при частичном эффекте дозу можно увеличить до 0.4 мг.
- • Подъязычный раствор для рассасывания (ДДАВП): 120–240 микрограммов перед сном
- • Особенно полезно для ночевок, лагерей и краткосрочных поездок.
- • Требуется ограничение потребления жидкости: Ограничьте потребление жидкости за 1 час до приема препарата и в течение 8 часов после него — при несоблюдении этого правила существует риск гипонатриемии.
- • Прекратите прием во время рвоты/диареи (риск гипонатриемии).
- • Повторный осмотр через 3 месяца; возможно, стоит рассмотреть возможность прекращения лечения.
Шаг 4 — Комбинированное направление или направление к специалисту:
- • Сигнализация + десмопрессин для лечения резистентных случаев
- • Обратитесь в службу по проблемам недержания мочи, педиатрическую клинику по лечению энуреза или в детскую психиатрическую службу, если: у вас вторичный энурез, наблюдаются дневные симптомы, психологические последствия или вышеперечисленные меры оказались неэффективными.
- • При выявлении гиперактивности мочевого пузыря может быть добавлен оксибутинин.

🚩 Когда следует направить пациента к специалисту или провести дальнейшее обследование:

• Вторичный энурез без явной причины
• Дневное недержание мочи в сочетании с ночным энурезом
• Положительный результат анализа мочи с помощью тест-полоски (инфекция мочевыводящих путей, глюкозурия)
• Подозрение на сахарный диабет или несахарный диабет
• Неврологические симптомы или признаки
• Вопросы обеспечения безопасности
• Отсутствие реакции на 2 адекватных курса лечения

🚨 Направление пациентов в тот же день

Когда следует направлять ребенка к педиатру в срочном порядке

Немедленно вызовите скорую помощь по номеру 999:

• Нарушение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения
• Сниженный уровень сознания
• Эпилептический статус
• Подозрение на менингит/сепсис
• Анафилаксия
• Сильное обезвоживание/шок
• Серьезная травма

Направление в больницу в тот же день

Дыхательная:

• Тяжелая форма астмы/хрипы
• Стридор в состоянии покоя
• Значительные нарушения дыхания
• Насыщение кислородом <92%
• Подозрение на пневмонию с осложнениями

желудочно-кишечный тракт:

• Рвота с примесью желчи
• Признаки кишечной непроходимости
• Подозрение на инвагинацию кишечника
• Сильное обезвоживание
• Острый живот

Неврологические:

• Первый приступ
• Длительный постиктальный период
• Признаки повышенного внутричерепного давления
• Острый неврологический дефицит
• Предполагаемое причинение вреда, не являющееся случайным.

Дополнительно :

• Подозрение на диабетический кетоацидоз
• Перекрут яичка
• Острый отек сустава
• Подозрение на злокачественное новообразование
• Вопросы обеспечения безопасности

Реферальная информация

Основная информация, которую следует включить:

• Имя ребенка, дата рождения, адрес, номер NHS (Национальной службы здравоохранения)
• Контактные данные родителей/опекунов
• Характер жалобы и ее продолжительность
• Соответствующие данные анамнеза и результаты осмотра
• Жизненно важные показатели и наблюдения
• Любое проведенное лечение
• Причина направления и срочность
• Ваши контактные данные

🛡️ Защита

Распознавание случаев насилия, понимание процедур и защита уязвимых детей.

Обратите внимание: на веб-сайте Bradford VTS есть целая страница, посвященная защите детей. Этот раздел представляет собой краткое изложение ключевых моментов для быстрого ознакомления.

🚩 Признаки физического насилия:

• Задержка в обращении за медицинской помощью
• История не соответствует действительности в отношении полученных травм.
• Повторные обращения по поводу травм
• Необычный характер травм
• Травмы у неспособных самостоятельно передвигаться детей
• Синяки в защищенных местах
• Следы захвата, следы укусов
• Ожоги с четкой границей
• Переломы у ребенка, неспособного самостоятельно передвигаться

⚠️ Факторы риска:

Родительские факторы:

• Злоупотребление психоактивными веществами
• Проблемы с психическим здоровьем
• Домашнее насилие
• Социальная изоляция
• Молодые родители
• История насилия

Факторы, связанные с ребенком:

• Инвалидность
• Хроническое заболевание
• Преждевременные роды
• Сложный темперамент

📝 Необходимые действия:

Если есть опасения:

1. Обсудите с ответственным за обеспечение безопасности.
2. Обратитесь в службы по защите детей.
3. Документируйте все
4. Следуйте местным процедурам.
5. Учитывайте непосредственную безопасность.

Требования к документации:

• Дата, время, место
• Кто присутствовал
• Объективное описание травм
• Точные цитаты (ребенка и родителя)
• Ваши замечания и опасения
• Предпринятые действия

Эмоциональные/поведенческие индикаторы

Поведение ребенка:

• Застывшая бдительность
• Чрезмерная покорность или агрессия
• Регрессия развития
• Самоповреждающее поведение
• Сексуализированное поведение (несоответствующее возрасту)
• Страх возвращаться домой

Взаимодействие родителей и детей:

• Ненадлежащее взаимодействие ребенка и родителя
• Родители больше заботятся о себе
• Отсутствие сочувствия к страданиям ребенка
• Обвинение ребенка
• Нереалистичные ожидания

Помните: ваша задача — выявлять проблемы и сообщать о них соответствующим органам. От вас не ожидается проведение расследования или доказательств фактов насилия. В случае сомнений обратитесь за советом к ответственному за защиту детей или в службу по делам детей. Безопасность ребенка имеет первостепенное значение.

🎯 Помните: у вас всё получится!

Педиатрия может показаться сложной, но благодаря систематической оценке (ABC + RED BURT), хорошей системе поддержки и доверительной родительской интуиции вы примете правильные решения. В случае сомнений, обратитесь за советом — для этого и существует педиатрическая команда!

☕ А теперь побалуйте себя заслуженным кофе.