Клинический экзамен для врачей общей практики и CEPS

1. Прежде чем ты начнешь: ЧСС (наблюдать в течение 30 секунд), сатурация кислорода (SpO2) — эти измерения следует проводить до того, как прикасаться к пациенту.Нормальная частота дыхания 12–20. У большинства взрослых сатурация кислорода (SpO2) ≥95% на воздухе. Базовый уровень при ХОБЛ может быть ниже — необходимо знать обычный уровень дыхания пациента.
2. Общий осмотр (из изножья кровати): Дистресс? Использование вспомогательных мышц? Центральный цианоз? Кахексия? Дыхание с сомкнутыми губами (ХОБЛ)? Используется кислород?Осмотр с расстояния ничего не стоит, но многое расскажет. Пациент, сидящий прямо, наклонившийся вперед и находящийся в состоянии стресса, – это не обычный осмотр.
3. Руки: Утолщение пальцев (рак легких, бронхоэктазия, легочный фиброз), периферический цианоз, лоскут с задержкой CO₂ (астериксис — оценивать только при наличии опасений по поводу энцефалопатии).В терапевтическом кабинете, если у пациента наблюдается утолщение пальцев в сочетании с респираторными симптомами, это означает срочную рентгенографию грудной клетки и, вероятно, направление к специалисту на 2-недельное наблюдение. Не просто отмечайте это — действуйте.
4. Лицо и шея: Центральный цианоз (осмотрите язык и слизистые оболочки, а не губы), смещение трахеи (осторожно пропальпируйте надгрудинную выемку — смещение в сторону коллапса, в сторону от выпота/напряженного пневмоторакса).Яремное венозное давление в области шеи: если оно повышено и сопровождается одышкой, следует предположить легочное сердце (ХОБЛ) или кардиальную причину.
5. Осмотр грудной клетки: Бочкообразная грудная клетка (гипервентиляция при ХОБЛ), кифосколиоз (рестриктивный тип), рубцы (торакотомия, порты при видеоторакоскопии), межреберная рецессия, брюшное дыхание.Форма грудной клетки многое может рассказать. Бочкообразная грудная клетка и дыхание с сомкнутыми губами – это ХОБЛ еще до того, как вы начнете осматривать пациента.
6. Расширение: Руки лежат плашмя на задней (или передней) части нижней части грудной клетки, большие пальцы приподняты от кожи и сходятся по средней линии. Попросите пациента глубоко вдохнуть. Снижение расширения с одной стороны означает коллапс, выпот или уплотнение с этой стороны.Вы оцениваете симметрию, а не величину расширения. Обе стороны должны смещаться одинаково.
7. Ударные: Сравните каждую зону с другой стороны — верхушки, верхняя, средняя и нижняя зоны спереди и сзади. Резонансная = норма. Тусклая = консолидация (плотная) или выпот. Каменистая тусклая = выпот. Гиперрезонансная = эмфизема или пневмоторакс.Всегда сравнивайте симметрично — не нужно сначала спускаться по одной стороне, а затем подниматься по другой.
8. Аускультация: Диафрагма стетоскопа. Прослушивание в тех же зонах, что и перкуссия. Везикулярные хрипы = норма. Бронхиальные хрипы = консолидация. Свистящее дыхание = обструкция дыхательных путей (экспираторные = обструктивные; инспираторные = фиксированная обструкция). Хрипы: мелкозернистые = фиброз / ранний отек легких; крупнозернистые = выделения, инфекция. Плевральный шум = плеврит.Не забывайте о подмышечных впадинах — патология нижних долей легкого чаще всего лучше всего слышна сбоку.
9. Если это применимо: Пиковая скорость выдоха (при астме/ХОБЛ — сравните с прогнозируемым значением и личным лучшим показателем пациента). Прослушайте нижние отделы легких при подозрении на сердечную недостаточность. Шейные лимфатические узлы прослушайте при подозрении на туберкулез или злокачественное новообразование.

• Перед тем, как прикасаться к пациенту, были измерены частота дыхания и насыщение крови кислородом (SpO₂).
• Осмотр производится с изножья кровати перед приближением.
• Осмотр кистей рук (утолщение концевых фаланг пальцев, цианоз)
• Проверено на наличие центрального цианоза (языка/слизистых оболочек).
• Оценка положения трахеи
• Осмотрена форма грудной клетки и характер дыхания.
• Оценка расширения — двустороннее и симметричное
• Систематически проводилось ударное воздействие — сравнивались обе стороны.
• Проведена аускультация всех зон, включая подмышечные впадины.
• Задокументированная пиковая скорость выдоха при астме или ХОБЛ.
• Четко донесла результаты обследования до врача/пациента.
• В заключение указываются частота дыхания, насыщение крови кислородом (SpO₂) и все положительные результаты.

• Перед тем, как прикасаться к пациенту, были измерены объективные параметры дыхания (ЧД, SpO₂).
• Отступил назад и осмотрел, прежде чем приблизиться — сделал целенаправленные наблюдения.
• Правильная техника расширения грудной клетки (кисти рук расположены горизонтально, большие пальцы подняты по средней линии).
• Систематическая перкуссия с сравнением сторон — правильное положение пальцев, хорошая техника резонанса.
• Стетоскоп прикладывается непосредственно к коже (а не поверх одежды).
• Охвачены все зоны, включая подмышечные впадины.
• Правильно охарактеризованные дыхательные звуки и любые добавленные звуки.
• Результаты исследований интерпретированы в клиническом контексте (а не просто перечислены).
• Поддерживала связь с пациентом на протяжении всего процесса.
• Документация точная и клинически значимая.
• Выбор, соответствующий контексту (правильный осмотр для данного клинического сценария)

1. Перед началом работы — расположитесь под углом 45°. Яремное венозное давление можно оценить только при угле 45°. Если начать обследование пациента в сидячем положении, то его можно пропустить.Для аускультации возможного шума митрального стеноза вам потребуется лечь на левый бок. Для выявления шума аортальной регургитации — наклониться вперед.
2. Общий осмотр: Беспокойство? Прилив крови к скулам (митральный стеноз — редкое, но классическое явление)? Кушингоидная картина? Кахэктомия? Одышка в покое?
3. Руки: Утолщение пальцев (эндокардит, цианотическая болезнь сердца), осколочные кровоизлияния (эндокардит — множественные линейные кровоизлияния под ногтями), периферический цианоз, капиллярное наполнение (<2 секунд в норме), ксантомы (гиперлипидемия).Осколочные кровоизлияния: обычно несколько случаев носят травматический характер; множественные кровоизлияния у лихорадящего пациента с шумом в сердце указывают на эндокардит, пока не будет доказано обратное.
4. Пульс: Радиальная артерия — частота (счет 15 секунд × 4), ритм (регулярный / регулярно нерегулярный / нерегулярно нерегулярный). Характер: оценка на сонной артерии при необходимости — коллапс (АР), медленное нарастание (АС), скачки (задержка CO₂, сепсис), малый объем (шок, АС). Радиорадиальная задержка при подозрении на расслоение аорты.Нерегулярный ритм = фибрилляция предсердий, пока не доказано обратное. Всегда документируйте ритм, а не только частоту.
5. Кровяное давление: Если обнаружены новые изменения, есть подозрения на расслоение аорты или коарктация аорты, необходимо указать положение руки. Задокументируйте, какая рука и в каком положении была обнаружена.Разница между показаниями на разных руках >15 мм рт. ст. = необходимо провести обследование. При плановом обследовании на предмет гипертонии следует неизменно использовать руку с более высоким показателем.
6. Лицо: Ксантелазма (периорбитальные жировые отложения — гиперлипидемия), роговичная дуга (гиперлипидемия, если возраст <50 лет), центральный цианоз.
7. JVP: При положении пациента под углом 45° определите пульсацию внутренней яремной вены (медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы — пульсирующая, не пальпируемая, исчезает при легком надавливании). Измерьте вертикальную высоту от угла грудины. При подъеме более чем на 3–4 см — повышено яремное венозное давление.Повышение яремного венозного давления при сердечной недостаточности, тампонаде сердца, обструкции верхней полой вены, трикуспидальной регургитации. Практикуйтесь в его выявлении — это один из наименее используемых признаков в практике врача общей практики.
8. Осмотр прекордиума: Рубцы (срединная стернотомия = АКШ/операция на клапанах, левая боковая стернотомия = торакотомия), видимая пульсация, карман для кардиостимулятора (левый или правый подключичный).
9. Apex beat: Обнаружить кончиками пальцев — обычно в 5-м межреберье, по среднеключичной линии. Смещение (за пределы средней ключичной линии или ниже 5-го) указывает на кардиомегалию. Характерные признаки: толчковая/гипердинамическая перегрузка = перегрузка давлением (аортальный стеноз, гипертония); толчковая/гипердинамическая перегрузка = перегрузка объемом (аортальная регургитация, митральная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки).Если вам не удаётся найти верхушечный толчок, попробуйте положение на левом боку — это выдвигает верхушку вперёд.
10. Взрывы и острые ощущения: Левосторонний парастернальный выпячивание (ладонь плоская, 3-5 межреберье, левый край грудины) = гипертрофия правого желудочка. Дрожание = пальпируемый шум (≥4 степени).
11. Аускультация — 4 области:
    • Митральный клапан: 5-е межреберье, медиальная коллатеральная связка — диафрагма (и колокол для усиления шума в митральном клапане).
    • Трехстворчатый клапан: 4-й/5-й межреберный проток, левый край грудины.
    • Легочные: 2-е межреберье, левый край грудины
    • Аорта: 2-е межреберье, правый край грудины
    Звуки сердца: S1 = закрытие митрального/трикуспидального клапана (начало систолы). S2 = закрытие аортального/легочного клапана (конец систолы). S3 (после S2) = сердечная недостаточность или молодой нормальный возраст. S4 (перед S1) = ригидный, неэластичный желудочек (гипертония, аортальный стеноз).
12. Если услышите шепот: Оцените состояние (по шкале Левина от 1 до 6), определите временные параметры (систолическое/диастолическое давление), качество (резкое/слабое/сильное), иррадиацию (подмышечная область при митральной регургитации; сонные артерии при аортальном стенозе). При аортальной регургитации сядьте вперед, при митральном стенозе — на левый бок.
13. Периферический отек: Отек лодыжек и крестца с образованием ямок (у лежачих больных следует осмотреть крестец). Степень выраженности: легкая (только лодыжки), умеренная (до середины голени), тяжелая (до колена/выше).
14. Основания легких: При подозрении на сердечную недостаточность проведите аускультацию — выявите мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах легких.

• Перед началом процедуры пациент располагается под углом 45°.
• Обследованы обе руки (ушибы, занозы, капиллярное наполнение).
• Правильно оценены частота и ритм пульса.
• Артериальное давление задокументировано (на обеих руках, если необходимо).
• Ягодичное давление правильно определено при 45°
• Вершина бита найдена — местоположение и персонаж отмечены.
• Оценка левого парастернального подъема и дрожания
• Прослушивание проводилось во всех 4 зонах аускультации.
• Если слышен шум в сердце — оцените его степень, время возникновения и уровень радиации.
• Оценка отека лодыжек и крестца.
• При подозрении на сердечную недостаточность проводится аускультация оснований легких.
• Результаты задокументированы с помощью конкретных измерений и положений.

• Перед началом процедуры необходимо правильно расположить пациента под углом 45°.
• Методика оценки JVP верна — идентифицирован правильный сосуд, измерено правильно.
• Вершина сердечного ритма расположена правильно — описанное положение в межреберном промежутке/медиальной коллатеральной связке
• Использована правильная техника выполнения рывков и толчков (ладонь, правильное положение).
• Для высоких звуков использовалась диафрагма, для низких (S3, MS) — колокол.
• При наличии шума в сердце — правильно оценить его степень, время возникновения и уровень радиации.
• Маневры, используемые надлежащим образом для характеристики шума в сердце.
• Правильно определенный клинический контекст (например, паттерн аортального стеноза, паттерн сердечной недостаточности)
• В ходе осмотра поддерживала связь с пациентом.
• Полный комплект документации со всеми измерениями и ориентирами.

1. Перед началом работы уложите пациента на ровную поверхность. Разрешается использовать одну подушку. Ноги не скрещены. Живот открыт от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. Пациент должен быть расслаблен — напряженный пациент делает пальпацию бессмысленной.Попросите пациента сказать вам, если вы надавите на какое-либо место, где чувствуете боль, — и во время пальпации наблюдайте за его лицом, а не за своей рукой.
2. Общий осмотр (с изножья кровати): Желтуха? Кахексия? Вздутие живота? Вздутие центральное (асцит/кишечная непроходимость/ожирение) или локализованное? Видны ли отсюда рубцы?Пять признаков вздутия живота: жир, жидкость (асцит), метеоризм (кишечные газы), кал, плод.
3. Периферические признаки заболевания печени: Кисти рук — лейконихия (гипоальбуминемия), койлонихия (дефицит железа), контрактура Дюпюитрена, ладонная эритема, астериксис (лоскут — печеночная энцефалопатия). Лицо/туловище — желтуха склер, сосудистые звездочки (>5 на туловище, выраженные), гинекомастия (у мужчин).Сосудистые звездочки: центральная артериола с расходящимися сосудами на туловище, лице и предплечьях. >5 + ладонная эритема = значительное заболевание печени, пока не доказано обратное.
4. Осмотр брюшной полости — проводите систематический осмотр: Рубцы (аппендэктомия [RIF], холецистэктомия [RUQ/лапароскопические порты], срединная лапаротомия), стомы (расположение = признак типа), видимая перистальтика (кишечная непроходимость у худых пациентов), характер вздутия живота, расширенные вены (caput medusae = портальная гипертензия), грыжи (попросите пациента покашлять/поднять голову с подушки — осмотрите все места грыж).
5. Пальпация — сначала легкая, затем глубокая. Всегда начинайте с квадранта, НАИБОЛЕЕ ДАЛЕКО от болевого участка. Используйте плоские поверхности пальцев, а не кончики. Осмотрите все 9 областей или 4 квадранта. Обратите внимание на: защитное напряжение мышц (произвольное или непроизвольное), ригидность, болезненность при пальпации (но используйте вместо этого мягкую перкуссию — это менее неприятно), болезненность, новообразования.Во время пальпации следите за выражением лица пациента. Если он морщится или задерживает дыхание, когда вы достигаете болезненной области, вы почувствуете мышечное напряжение, даже если он ничего не скажет.
6. Увеличение органов — печени: Начните с правой подвздошной ямки (если начать с правого верхнего квадранта живота, можно пропустить сильно увеличенную печень). Положите правую кисть плашмя, пальцы направлены вверх. Попросите пациента глубоко вдохнуть — на выдохе продвиньте пальцы вверх. Нормальная печень не пальпируется. Если пальпируется: измерьте расстояние ниже реберного края (см), опишите поверхность (гладкая/неровная), край (острый/тупой), консистенцию, болезненность.
7. Увеличение органов — селезенки: Начните с правой подвздошной ямки (по той же причине, что и с печенью). С каждым вдохом продвигайтесь по диагонали к левому верхнему квадранту. Пальпируется только при увеличении более чем в 2–3 раза по сравнению с нормой. При увеличении: измеряйте от края реберной дуги, не можете подняться выше (в отличие от левой почки), перкуссия глухая, имеется медиальная выемка.Если вы нащупываете образование в левом верхнем квадранте живота и не можете поднять руку выше него — это селезенка (или желудок). Если же можете поднять руку выше, это, скорее всего, почка.
8. Увеличение органов — почек (баллотирование): Положите одну руку назад на бок, другую вперед. Баллотирование: надавите назад и ощутите почку, когда она будет подпрыгивать. Почки прощупываются только при увеличении. Правая почка прощупывается легче (расположена ниже). Отличить от селезенки: почку можно ощупать выше, она резонирует при перкуссии (кишечник находится спереди), меньше реагирует на дыхание.
9. Ударные: Границы печени (притупление звука над печенью). Асцит: перкуссия от пупка наружу — притупление звука в боках, резонанс в центре. Если притупление звука в боках: проверка на смещение притупления (отметьте границу, переверните пациента, снова перкуссируйте — граница смещается под действием силы тяжести, если присутствует асцит).
10. Аускультация: Кишечные шумы в любом месте в течение 30 секунд. Норма = периодическое урчание. Отсутствие = илеус (особенно после операции, перитонита). Звонкий/высокочастотный звук = кишечная непроходимость. Шумы (над аортой, почечными артериями) при наличии клинических показаний.
11. Паховые грыжи: Попросите пациента покашлять и осмотрите/пропальпируйте паховую область. Кашлевой импульс = грыжа. Вправимая грыжа = отодвинуть, попросить пациента встать, снова покашлять. При необходимости: различайте прямую (прямо через треугольник Гессельбаха) и непрямую (следующую вдоль пахового канала — латеральнее эпигастральных сосудов).
12. Всегда указывайте: «Обычно я завершаю это обследование с помощью PR-обследования» — и будьте готовы провести его, если потребуется.

• Пациент лежит на спине, подложив одну подушку, живот достаточно обнажен.
• Осмотр производится с изножья кровати перед приближением.
• Проверяются периферические признаки заболевания печени (руки, лицо, туловище).
• Перед пальпацией проводится полный осмотр живота.
• Пальпация начиналась ВДАЛИ от болевой зоны.
• Как легкая, так и глубокая пальпация проводились систематически.
• Печень ощущала себя как после РИФ — двигалась вдохновением
• Ощущение в селезенке начиналось от правой подвздошной кости и распространялось в сторону левого верхнего квадранта живота.
• Если это имеет значение, проводится голосование по поводу почек.
• Проведена перкуссия — выявлены границы печени и смещающаяся тупость при необходимости.
• Прослушивание кишечных звуков
• Оценка грыжевых отверстий
• упомянутое или проведенное обследование PR

• Пациент правильно расположен и имеет достаточную экспозицию.
• Перед тем как прикасаться к животу, искали периферические признаки.
• Систематическая техника пальпации — правильное давление, охват всех областей.
• Начала пальпацию вдали от болевого участка — наблюдала за лицом пациента.
• Правильная техника работы с печенью (начало RIF, перемещение на вдохе)
• Правильная техника выполнения операции на селезенке (начало правой подвздошной фиксации, перемещение по диагонали).
• Перкуссия используется надлежащим образом для определения границ органов и выявления асцита.
• Любое новообразование с полной характеристикой (местоположение, размер, консистенция, подвижность, болезненность).
• Проведение медицинского осмотра с целью получения разрешения на работу было надлежащим образом (выполнено или показано при необходимости).
• Постоянно поддерживала связь с пациентом, объясняя каждый шаг.
• Документация полная и включает все положительные и клинически значимые отрицательные результаты.

Начните с трех вопросов для предварительного отбора:

1. «Вы испытываете боль или скованность в мышцах, суставах или спине?»
2. "Вы можете одеться самостоятельно без особых трудностей?"
3. "Вы можете без труда подниматься и спускаться по лестнице?"

Затем обратите внимание:

Для любого конкретного сустава используйте СМОТРИТЕ — ЧУВСТВУЙТЕ — ДВИГАЙТЕСЬ фреймворк:

Основные клинические признаки — воспалительная и механическая боль в спине

Обследование позвоночника — на что обратить внимание

Сопутствующие внепозвоночные признаки (спросите и посмотрите)

Смотри — Чувствуй — Двигайся

Специальные обследования (для врачей общей практики, специализирующихся на опорно-двигательном аппарате)

• Наблюдались поза и положение головы спереди и сбоку.
• Пальпация срединных остистых отростков для выявления ступенчатой ​​деформации или болезненности.
• Оценили все 5 движений, учитывая нормальные диапазоны.
• Задали вопрос о воздействии радиации на руку/кисть (дерматом).
• При подозрении на радикулопатию проводилась операция Спурлинга.
• При подозрении на радикулопатию проверяли рефлексы верхних конечностей и силу хвата.
• Задали конкретный вопрос о тревожных симптомах (проблемы с мочевым пузырем, двусторонняя слабость, походка).

• Проведена систематическая оценка всех плоскостей движения.
• Правильная интерпретация ограниченного вращения в клиническом контексте.
• Проведен и правильно интерпретирован тест Спурлинга.
• Признана необходимость проведения неврологического обследования верхних конечностей наряду с осмотром шеи.
• Особенности, указывающие на наличие тревожных сигналов, были специально задокументированы.
• Четко обозначить диагноз и срочность.

Смотри — Чувствуй — Двигайся

Специальные тесты

• Оценка походки и выравнивания позвоночника спереди, сбоку и сзади.
• Оценивается сгибание вперед и проверяется наличие реберного горба на предмет структурного сколиоза.
• Модифицированный тест Шобера проводится при сниженной подвижности позвоночника.
• Была проведена операция SLR, и задокументировано воспроизведение угла и симптомов.
• Описано дерматомальное распределение боли (L4, L5, S1).
• При подозрении на радикулопатию проверяются сила мышц нижних конечностей, рефлексы и чувствительность.
• Задавались вопросы о конском хвосте (анестезия мочевого пузыря, кишечника, седловидная анестезия).

• Систематическая оценка состояния позвоночника — а не только тест на подъем прямой ноги в отрыве от позвоночника.
• Правильно интерпретированный угол подъема прямой ноги и характер болей в ноге.
• Клинически различают механическую и воспалительную боль в спине.
• Специальные признаки поражения конского хвоста, требующие тщательного обследования и документирования,
• Неврология нижних конечностей, соответствующий клиническому вопросу.
• Надлежащим образом информировано руководство, включая уровень срочности.

Смотри — Чувствуй — Двигайся

Специальные тесты

• При осмотре спереди и сзади отмечены атрофия мышц и асимметрия.
• Пальпация акромиально-ключичного сустава, субакромиального пространства и биципитальной борозды.
• Оценка болезненной дуги 60–120°
• Внешнее вращение оценивалось при локте, прижатом к боку (тест на синдром замороженного плеча).
• При подозрении на импинджмент проводились процедуры Хокинса-Кеннеди и/или Нира.
• Тест с пустой банкой проводится при подозрении на разрыв вращательной манжеты плеча.
• Нарушение ритма лопатки, наблюдаемое во время отведения

• Правильно определено местоположение боли в дуге (60–120° против конечного диапазона против всего диапазона).
• Правильно выполнена и интерпретирована процедура Хокинса-Кеннеди.
• Выраженный импинджмент-синдром, вызванный разрывом вращательной манжеты плеча при синдроме замороженного плеча.
• Правильно ощупаны анатомические ориентиры.
• Четко изложены диагноз и план лечения.

Смотри — Чувствуй — Двигайся

Специальные тесты

• Осмотрены угол переноса и локтевая синовиальная сумка.
• Прощупывали отдельно латеральный и медиальный надмыщелки
• Рассмотрено полное продление — отмечено, если оно ограничено.
• Оценка пронации и супинации.
• Тест Козена проводится при подозрении на латеральный эпикондилит.
• При наличии медиальных симптомов локтевой нерв пальпируется в области медиального надмыщелка.

• Правильно различили латеральный и медиальный эпикондилит.
• Правильно выполненный и интерпретированный тест Козена.
• Отмечено ограничение разгибания как показатель выпота в суставе.
• Проводится обследование и скрининг на предмет поражения локтевого нерва.
• Представлен план управления, включающий рекомендации по изменению видов деятельности.

Смотри — Чувствуй — Двигайся

Специальные тесты

• Осмотрены как тыльная, так и ладонная поверхности.
• Указано, какие суставы поражены — пястно-фаланговый, проксимальный межфаланговый, дистальный межфаланговый, пястно-запястный (характеристика указывает на диагноз).
• Проведен тест на сжатие MCP.
• Измерен диапазон движений запястья.
• Оценка истощения тенара и гипотенара
• При подозрении на синдром запястного канала проводились процедуры Фалена и Тинеля.
• При падении с болью в лучевой части запястья пальпируется анатомическая табакерка.
• Ногти осмотрены на предмет псориатических изменений.

• Правильно определена картина распределения суставных волокон и установлена ​​связь с диагнозом.
• Фален и Тинель выполнены правильно.
• Сила хвата оценивалась объективно.
• Анатомическая табакерка оценивается при наличии клинических показаний.
• Сопоставление полученных данных с диагностической картиной и планом лечения.

Смотри — Чувствуй — Двигайся

Специальные тесты

• Наблюдалась походка — отмечен паттерн Тренделенбурга.
• Измерена длина ног (истинная и кажущаяся).
• Большой вертлуг пальпируется на предмет болезненности.
• Сначала оценивалась внутренняя ротация — проводилось двустороннее сравнение.
• Тест Томаса проводится при подозрении на фиксированную сгибательную деформацию.
• Для скрининга тазобедренного сустава и крестцово-подвёртного сустава проводится тест FABER.
• Различие между болью в паху, боковой и задней части бедра.

• Целенаправленная оценка походки — правильно выявленный паттерн.
• Тест Томаса выполнен правильно, лордоз устранен.
• Внутренняя ротация была оценена и определена как ранний маркер остеоартроза.
• Правильно определено местоположение боли (пах = сустав; латеральная сторона = бурсит/тендинопатия).
• Четко донесены критерии направления пациентов и порядок их обработки.

Смотри — Чувствуй — Двигайся

Специальные тесты

• Оценка выравнивания и обнаружение выпота (оба метода).
• Измерялась и сравнивалась атрофия четырехглавой мышцы бедра с обеих сторон.
• Медиальная и латеральная суставные линии пальпируются отдельно.
• Полное расширение протестировано — отмечено, если есть ограничения.
• Операция МакМюррея проводилась при подозрении на разрыв мениска.
• Тест Лахмана проводится при подозрении на повреждение передней крестообразной связки.
• Проверена стабильность коллатеральных связок

• Правильное выявление выпота с использованием соответствующей методики определения его размера.
• Болезненность по линии сустава правильно локализована
• МакМюррей выполнил задание правильно — различил щелчок и боль.
• Предпочтение отдавалось методу Лахмана перед передним выдвижением — выполнено правильно.
• Своевременно сообщите о диагнозе, срочности и необходимости проведения визуализационного исследования.

Смотри — Чувствуй — Двигайся

Специальные тесты

• Оценка выравнивания свода стопы и задней части стопы проводилась в положении стоя и без опоры на стопу.
• Пальпировались костные ориентиры (лодыжки, ладьевидная кость, основание 5-й плюсневой кости).
• При наличии в анамнезе травм применяются правила Оттавы.
• Проведена пальпация ахиллова сухожилия на предмет утолщения и болезненности.
• Тест Томпсона проводится при подозрении на разрыв ахиллова сухожилия.
• Пальпация подошвенной фасции в месте прикрепления пятки
• Сжатие плюснефалангового сустава выполняется при подозрении на воспалительный артрит.

• Правила Оттавы применены правильно, а обоснование задокументировано.
• Тест Томпсона выполнен правильно — результат интерпретирован правильно.
• Клиническая дифференциация ахиллова тендинопатии от разрыва
• Выявлена ​​картина подагры, воспалительного и механического артрита.
• Приняты соответствующие меры в срочном порядке — разрыв ахиллова сухожилия направлен на обследование в тот же день.
• Четко изложены диагноз и план лечения.

1. Позиция — стоять первой. Попросите пациента встать. Многие аномалии мошонки (варикоцеле, паховая грыжа) более заметны в положении стоя и исчезают в положении лежа. Затем попросите пациента лечь для детальной пальпации.Всегда начинайте осмотр в положении стоя. Варикоцеле, проявляющееся только в положении стоя, будет полностью пропущено, если вы начнете обследование в положении лежа.
2. Осмотр (в положении стоя):
   • Состояние кожи полового члена: фимоз (неоттягивающаяся крайняя плоть), положение уретры (гипоспадия/эписпадия), любые поражения, язвы или выделения.
   • Мошонка: состояние кожи (эритема = эпидидимо-орхит; утолщение/коричневый цвет = хроническое воспаление), размер и симметрия (левая обычно свисает ниже правой — это нормально), видимые образования.
   • Попросите пациента покашлять: при кашле появляется паховая припухлость = грыжа (примечание: при непрямой грыже она может появиться и в мошонке).
3. Пальпация каждого яичка (в положении стоя, затем подтвердите в положении лежа): Используйте большой палец и первые два пальца, применяя мягкую бимануальную технику. Для каждого яичка оцените:
   • Размер: У нормального взрослого человека яичко имеет длину примерно 4 см.
   • Консистенция: Плотная, но слегка резиновая (как сваренное вкрутую яйцо без скорлупы).
   • Поверхность: Гладкая и однородная поверхность — любая неровность вызывает беспокойство.
   • Болезненность: В норме яички слегка болезненны при сильном надавливании.
   Всегда пальпируйте оба яичка. Ключевым признаком является асимметрия консистенции — одно яичко плотное и гладкое, а другое с неровной твердой поверхностью — необходимо срочно направить к специалисту.
4. Придаток яичка (с каждой стороны): Расположен заднелатерально по отношению к яичку — плотная, удлиненная структура, напоминающая шнур. Нормальный придаток яичка гладкий и слегка болезненный. Болезненность + повышение температуры = эпидидимит. Гладкая, плотная, шаровидная структура, отделенная от яичка = киста придатка яичка (распространенная, доброкачественная).Придаток яичка расположен ПОЗАДИ яичка. Если вы нащупали уплотнение и не можете определить, придаток это или яичко, вероятно, потребуется обследование с помощью визуализационных методов. «Поднимите его выше»: если вы можете четко отделить уплотнение от яичка, это, скорее всего, придаток яичка. Если оно неотделимо от яичка, то это рак, пока не будет доказано обратное.
5. Семенного канатика: Проследите от каждого яичка вверх через паховый канал. Норма: гладкий, плотный семенной канатик. «Мешок с червями» в семенном канатике (хуже в положении стоя, лучше в положении лежа, усиливается при пробе Вальсальвы) = варикоцеле. Примечание: левостороннее варикоцеле встречается часто (левая яичковая вена впадает под прямым углом в левую почечную вену); новое правостороннее варикоцеле = необходимо обследовать (может указывать на обструкцию нижней полой вены или правой почечной вены).
6. Трансиллюминация — при любом отеке мошонки: В затемненной комнате направьте фонарик (ручной фонарик или фонарик телефона) за опухоль.
   • Светится прозрачным светом (красным/розовым). = заполненный жидкостью: гидроцеле, сперматоцеле
   • Не просвечивает = твердое содержимое: опухоль, гематоцеле, эпидидимо-орхит
   Гидроцеле окружает яичко — зачастую яичко внутри него не прощупывается. Трансиллюминация — простая процедура, занимающая 30 секунд. Нет никаких оправданий для того, чтобы не сделать её при наличии отека мошонки.
7. Паховая область: Провести пальпацию для выявления лимфаденопатии (лимфатические узлы отводят лимфу из яичек через парааортальные узлы, а не паховые — но при патологии полового члена/мошонки лимфатические узлы отводят лимфу в паховые узлы). При необходимости провести обследование на предмет паховой грыжи.

• Согласие задокументировано явным образом.
• Присутствует сопровождающий — имя и должность указаны.
• Пациента осматривали в положении стоя.
• Проведен осмотр полового члена, мошонки и паховой области.
• Оба яичка пальпировались отдельно (размер, консистенция, поверхность, болезненность).
• Пальпировались оба придатка яичка.
• Семенные канатики оценивались с обеих сторон.
• Оценка кашлевого импульса для выявления грыжи.
• При появлении отека проводится трансиллюминация.
• Четко различаются внутрияичковые и внеяичковые образования.
• Оценка паховых лимфатических узлов
• О любой подозрительной находке необходимо сообщить о соответствующей срочности.

• Обеспечение профессионального и четкого контроля за получением согласия и сопровождением.
• Осмотр пациента проводится в положении стоя, а не лежа.
• Правильная техника бимануальной пальпации (большой палец + 2 пальца)
• Правильно локализован и пропальпирован придаток яичка (заднее положение).
• Проведено обследование семенного канатика и выявлены отклонения от нормы при их наличии.
• Трансиллюминация должна быть проведена правильно при наличии отека.
• Правильно определено, является ли образование внутрияичковым или внеяичковым.
• При обнаружении любых подозрительных обстоятельств должны быть приняты надлежащие меры безопасности и проявлены оперативные действия.
• Общение с пациентом на протяжении всего процесса осуществлялось на соответствующем языке.
• Документация полная и включает анатомическую точность.

1. Должность: Положение на спине — пациент полулежа (не полностью ровно), ступни вместе, колени разведены в стороны. В качестве альтернативы — положение на левом боку (по Симсу) для сложных осмотров. Адекватно задрапировано — обнажайте только то, что необходимо.Необходим хороший источник света. Направьте его прямо на вход во влагалище. При плохом освещении осмотр невозможен.
2. Внешний осмотр: Осмотрите вульву — состояние кожи (атрофия, бляшки склерозирующего лихена, язвы, кондиломы), аномалии половых губ, область бартолиновых желез (отек в области 4 и 8 часов = киста/абсцесс бартолиновой железы), уретральное отверстие (пролапс, карункула, выделения).Не стоит спешить, проходя мимо внешнего осмотра. На этой стадии можно увидеть склерозирующий лишай, внутриэпителиальную неоплазию вульвы и генитальные бородавки.
3. Исследование в зеркале:
   • Держите зеркало Куско вертикально (рукоятка направлена ​​вниз), сначала введите его под углом 45° (направленным назад), затем по мере продвижения поворачивайте в горизонтальное положение.
   • После полного введения раздвиньте лезвия и найдите шейку матки.
   • Если шейку матки трудно визуализировать: попросите пациентку подложить сжатые кулаки под ягодицы — это наклонит таз и позволит увидеть шейку матки.
   • Осмотрите шейку матки: цвет (розовый = норма; синий/фиолетовый = беременность), зев (открыт/закрыт), выворот шейки матки (красноватая область вокруг зева — столбчатый эпителий, распространенное явление, обычно доброкачественное), эрозии, полипы, контактное кровотечение (при прикосновении).
   • Выделения: опишите цвет, консистенцию, запах. Слизисто-гнойные = инфекция (хламидиоз, гонорея). Творожистые = кандидоз. Неприятный запах, рыбный запах = бактериальный вагиноз.
   • При необходимости возьмите образцы (мазок, биопсия шейки матки, эндоцервикальный мазок) перед удалением
   • При извлечении: медленно слегка раздвиньте лезвия и осмотрите стенки влагалища по мере извлечения (ищите признаки пролапса, повреждений).
4. Бимануальное гинекологическое обследование:
   • Наденьте перчатки и нанесите смазку на водной основе.
   • Вставьте указательный и средний пальцы доминирующей руки во влагалище ладонью вверх.
   • Внешняя рука (недоминирующая) располагается на нижней части живота, мягко надавливая внутрь.
   • Внутренние пальцы приподнимают матку в сторону внешней руки.
5. Бимануальный метод — сначала осмотрите шейку матки: Прощупайте шейку матки внутренними пальцами — положение (переднее/заднее), консистенцию (плотная = норма; мягкая = беременность, миомы). Затем осторожно покачивайте шейку матки из стороны в сторону — это тест на болезненность при движении шейки матки (БМШ). Любая боль при этом движении = положительный результат БМШ = значимый результат.Симптом CMT также называют «симптомом люстры» — пациенты с тяжелыми формами воспалительных заболеваний органов малого таза могут подпрыгнуть при его проведении. Проводите тест осторожно. Четко задокументируйте результаты.
6. Бимануальный метод — оценка состояния матки: Внутренними пальцами расположите матку под шейкой матки, а внешней рукой надавите вниз, затем сложите матку между двумя руками. Оцените: размер (норма = 7–8 см, сравните с грушевидной формой), форму (правильная или неправильная = миома), консистенцию, подвижность (свободно подвижная или фиксированная = эндометриоз/воспалительные заболевания органов таза), болезненность.Антеверсия матки (наиболее распространенная): легко прощупывается. Ретроверсия (20% нормальных случаев): расположена ближе к крестцу и может быть труднее прощупать спереди — попробуйте прощупать ее сзади внутренними пальцами. Не является патологией.
7. Бимануальная — придатки: Вставьте внутренние пальцы в боковые своды влагалища. Надавите наружными пальцами на соответствующую подвздошную ямку. Осмотрите каждую сторону: яичники и маточные трубы обычно не пальпируются. Любое пальпируемое образование или болезненность в области придатков – признак патологии. Двусторонняя болезненность придатков + мышечно-скелетная патология = воспалительные заболевания органов малого таза, пока не будет доказано обратное.
8. Полное: Осторожно извлеките пальцы. Предложите пациенту салфетки. Объясните результаты обследования на понятном языке. Немедленно задокументируйте.

• Получено и задокументировано явное устное согласие.
• Сопровождающий — имя и роль указаны.
• Перед укладкой пациента необходимо установить хороший источник света.
• Оборудование подготовлено ДО того, как пациента попросили раздеться.
• Перед введением зеркала проводится осмотр наружных половых органов.
• Зеркало следует прогреть в воде (не использовать в качестве смазки при взятии образцов).
• Шейка матки полностью визуализирована — описаны зев, выделения и поверхность.
• Необходимые образцы взяты правильно.
• Осмотр стенок влагалища при извлечении зеркала.
• Бимануальная операция выполняется после удаления зеркала.
• Болезненность при движении шейного отдела позвоночника СПЕЦИФИЧЕСКИ тестируется и документируется.
• Характеристики матки (размер, положение, болезненность, подвижность)
• Обе придатки были оценены.
• Пациенту предложили салфетки, объяснил результаты обследования на понятном языке.

• Согласие и присутствие сопровождающего лица были согласованы профессионально и четко.
• Оборудование подготовлено до того, как пациента попросят раздеться (чтобы избежать суеты во время осмотра).
• Правильная техника введения зеркала — правильный угол, открытие в нужное время.
• Шейка матки правильно идентифицирована и полностью визуализирована.
• Осмотр стенок влагалища при извлечении плода.
• Правильная техника работы обеими руками — внутренняя кисть ладонью вверх, внешняя кисть активна.
• Специальное тестирование на CMT — результат задокументирован (положительный или отрицательный).
• Матка, охарактеризованная соответствующими терминами (размер, положение, подвижность, болезненность).
• Оценивались обе придаточные железы, а не только одна сторона.
• На каждом этапе поддерживалась деликатная коммуникация с пациентом.
• Полученные результаты интерпретируются в клиническом контексте, и на их основе принимаются соответствующие меры.
• Документация полная, включая все положительные и отрицательные результаты.

1. Осмотр — Положение 1: Сидя прямо, руки вдоль тела. Обратите внимание на: симметрию (незначительная асимметрия — норма; существенное изменение по сравнению с обычным состоянием — нет), изменение размера, формы, изменения кожи (эритема, «апельсиновая корка», втяжение, изъязвление), изменения сосков (втяжение — обратите внимание, если оно длительное или новое, экзема/болезнь Педжета, выделения).«Апельсиновая корка» (кожа, напоминающая апельсиновую цедру) = лимфедема кожи, вызванная закупоркой лимфатических сосудов = наличие карциномы, пока не доказано обратное.
2. Осмотр — Положение 2: Руки плотно прижаты к бедрам. Это приводит к сокращению большой грудной мышцы, подчеркивая любое стягивание или втяжение кожи над опухолью. Обратите внимание на асимметричное втяжение или сморщивание, невидимое в состоянии покоя.
3. Осмотр — Положение 3: Руки подняты над головой. Повторный осмотр на предмет стягивания кожи или соска, которое становится видимым при растяжении кожи. Также выявляет патологию нижнего полюса.
4. Пальпация — положение пациента: Попросите пациентку лечь на спину под углом 45°, подняв руку с той же стороны за голову. Это прижмет грудь к грудной стенке и значительно повысит точность пальпации.Никогда не осматривайте пациента в сидячем положении — грудь отходит от грудной стенки, и новообразования легко пропустить. Для того чтобы осмотр был информативным, рука должна быть заведена за голову.
5. Пальпация — техника: Используйте плоские подушечки пальцев (не кончики), совершая мягкие, но уверенные круговые движения. Держите пальцы плотно прижатыми к грудной клетке. Систематически прорабатывайте все области:
   • Верхний наружный квадрант (наиболее распространенное место локализации рака молочной железы) + подмышечная область
   • Верхний внутренний квадрант
   • Нижний внутренний квадрант
   • Нижний внешний квадрант
   • Субареолярная область (под соском)
   Подмышечный отросток (хвост Спенса) простирается в подмышечную область. Не забывайте о нем — он содержит ткань молочной железы и является местом образования уплотнений.
6. Если обнаружено новообразование, — дайте ему полное описание:
   • Веб-сайт: Какой квадрант, расстояние от соска, положение по часам?
   • Размер: Оцените в сантиметрах, используя пальцы/линейку.
   • Форма: Круглый, овальный, неправильной формы
   • Консистенция: Мягкий, твердый, твёрдый
   • Поверхность: Гладкий, неправильной формы, узловатый
   • Границы: Четко очерченный против плохо очерченного / нечеткого
   • Мобильность: Подвижные или фиксированные: к коже сверху или к глубоким тканям снизу
   • Прикрепление кожи: Попросите пациента поднять руку — появляется ли ямочка на коже над уплотнением?
   • Болезненность: Следует отметить, что доброкачественные новообразования могут быть болезненными при пальпации, а злокачественные — часто нет.
7. Осмотр сосков: Осмотрите на предмет втянутости (уточните, если она новая), экземы, язв, болезни Педжета (экземоподобные изменения соска = направьте к специалисту). Аккуратно выдавите сок: используйте два пальца каждой руки, расположив их по обе стороны от ареолы, и надавите в направлении соска. Задокументируйте: цвет выделений (прозрачные, молочные, зелено-коричневые = не вызывают опасений; с примесью крови = направьте к специалисту).
8. Подмышечные лимфатические узлы: Попросите пациента положить руку на ваше предплечье (это расслабит подмышечную впадину). Поместите руку в верхнюю часть подмышечной впадины и пропальпируйте все четыре группы подмышечных лимфоузлов:
   • Верхушечная (глубоко в подмышечной области — верхняя)
   • Передняя / грудная (вдоль передней подмышечной складки)
   • Задний / подлопаточный (вдоль задней складки)
   • Латеральный / плечевой (вдоль верхней части плечевой кости)
9. Надключичная ямка: Стоя или сидя позади пациента, пропальпируйте обе надключичные ямки. Любой плотный узел в этой области при наличии ипсилатерального образования в молочной железе означает метастатическое распространение.
10. Повторите то же самое для другой груди. Обследование с обеих сторон требуется всегда.

• Наличие явного согласия и присутствия сопровождающего лица задокументировано.
• Осмотр проводится во всех ТРЕХ положениях (руки вдоль тела, ладони на бедрах, руки подняты).
• Пациент правильно расположен для пальпации (45°, рука за головой).
• Используются подушечки пальцев (а не кончики пальцев).
• Систематическая пальпация, охватывающая ВСЕ квадранты, включая подмышечную область.
• Пальпация субареолярной области
• Сосок осмотрен и аккуратно выдавлен.
• Пальпация подмышечных лимфатических узлов (все четыре группы)
• Пальпация надключичных ямок с обеих сторон.
• Проведено двустороннее обследование (обеих молочных желез).
• Любое новообразование с полной характеристикой (местоположение, размер, форма, консистенция, границы, подвижность, прикрепление).
• О любой подозрительной находке необходимо сообщить о соответствующей срочности.

• Все три позиции для осмотра использовались систематически.
• Пациент должен быть правильно расположен для пальпации (рука за головой, не лежать ровно и не сидеть).
• Правильная техника пальпации (плоские подушечки пальцев, круговые движения, систематические).
• Подмышечная область хвоста специально пальпируется.
• Проведен осмотр сосков и аккуратное сцеживание.
• Правильная техника измерения подмышечных лимфатических узлов (рука с опорой, все четыре группы).
• Надключичные ямки оценивались с обеих сторон.
• Если обнаружено новообразование: проведена полная характеристика с использованием всех дескрипторов, проверена фиксация к коже.
• Выявлено клиническое заключение и сообщено о соответствующих направлениях к специалистам/мерах предосторожности.
• На протяжении всего процесса поддерживалась деликатная коммуникация с пациентом.
• Документация полная, точная и способствует принятию клинических решений.

1. Осмотр: Истощение мышц (нижние мотонейроны), фасцикуляции (нижние мотонейроны, особенно при боковом амиотрофическом склерозе), аномальная осанка, тремор в покое (болезнь Паркинсона) в отличие от интенционного тремора (мозжечковый).
2. Тон: Верхние конечности — вращение в запястье и локте. Нижние конечности — пассивное вращение колена/бедра. Усиление (спастическая/ригидная форма) против ослабления (вялая форма). Ригидность по типу зубчатого колеса (болезнь Паркинсона) — ощущается как храповой механизм во время пассивного движения.
3. Мощность: Тестирование на сопротивление, оценка по шкале MRC (0–5). Верхние конечности: отведение плеча, сгибание/разгибание локтя, разгибание запястья, разгибание пальцев, отведение пальцев. Нижние конечности: сгибание бедра, сгибание/разгибание колена, тыльное сгибание голеностопного сустава, подошвенное сгибание.Слабость пирамидальных (верхних мотонейронов) мышц: отводящие мышцы плеча, разгибатели локтя, разгибатели запястья в руках; сгибатели бедра, сгибатели колена, тыльные сгибатели голеностопного сустава в ногах.
4. Рефлексы: Двуглавая мышца бедра (C5/6), трехглавая мышца бедра (C7), супинатор (C5/6), коленный сустав (L3/4), голеностопный сустав (S1). Подошвенный рефлекс (при инсульте подошвы стопы латеральнее медиальной стороны — норма = сгибатели пальцев; разгибатели = верхний мотонейрон). Отсутствие рефлексов = нижний мотонейрон или выраженный верхний мотонейрон в острой фазе.
5. Координация: Тест «палец-нос» (мозжечковый тремор = интенционный тремор, тремор указательного пальца). Тест «пятка-голень». Дисдиадохокинезия (быстрые чередующиеся движения).
6. Ощущение (если уместно): Легкое прикосновение, укол иглой, вибрационная чувствительность (камертон в области костного выступа), проприоцепция. Характер потери чувствительности помогает в диагностике: «перчатка и чулок» = периферическая нейропатия; дерматомальная = нервный корешок; гемитела = центральная.
7. Походка: Наблюдайте за походкой пациента. Гемиплегическая походка (круговое движение, рука согнута — верхний мотонейрон). Свисающая стопа/шаговая походка (нижний мотонейрон, общий малоберцовый нерв). Широко расставленная атаксическая походка (мозжечок). Фестинантная походка (болезнь Паркинсона). Антальгическая походка (опорно-двигательная система).

• Обследование направлено на решение клинического вопроса, выявленного в ходе сбора анамнеза.
• Проведено обследование на предмет истощения, фасцикуляций, осанки, тремора.
• Тон оценен правильно (пассивная техника прокатывания).
• Мощность оценивалась по шкале MRC и регистрировалась.
• Проверены рефлексы — подошвенный рефлекс вызван правильно.
• Проверяется координация движений (палец-нос и/или пятка-голень).
• Наблюдалась походка.
• Проверка чувствительности проводится при наличии клинических показаний.
• Правильно определена закономерность UMN против LMN.
• Результаты, связанные с диагнозом и планом лечения.

• Проведение обследования было ориентировано на клиническую ситуацию, а не на рутинные процедуры.
• Правильная методика оценки тонуса мышц — пассивное, расслабленное движение конечностей.
• Правильная методика тестирования мощности и оценка по системе MRC.
• Правильная техника рефлексов — соответствующий сухожильный молоточек, правильное положение.
• Правильно выполнена и интерпретирована подошвенная реакция.
• Правильно определена картина поражения верхних и нижних мотонейронов на основании полученных данных.
• Правильно зафиксирована и охарактеризована походка.
• Четко изложил результаты обследования и диагноз, указав соответствующие дальнейшие шаги.
• Документация точно отражает результаты обследования и клиническое обоснование.

1. Острота зрения: Таблица Снеллена на расстоянии 6 метров (или карточка для проверки зрения вблизи). Проверка каждого глаза отдельно, с очками/контактными линзами, если носите. Запись результатов: 6/6, 6/9, 6/18 и т. д. (6/6 = норма). Если таблица недоступна: посчитайте пальцы, определите движение руки, оцените восприятие света.
2. Ученики: Размер, симметрия, реакция на свет (прямой и содружественный). Тест с использованием фонарика для выявления относительного афферентного зрачкового дефекта (относительный афферентный зрачковый дефект — зрачок расширяется при наведении на него фонарика = поражение зрительного нерва с этой стороны).
3. Движения глаз: «Следите за моим пальцем». Охватите все направления взгляда — горизонтальное и вертикальное. Обратите внимание на: двоение в глазах, нистагм (ритмичные подергивания глаз), нарушение сопряженного взгляда (паралич черепных нервов — III, IV, VI).
4. Визуальные поля (конфронтация): Сядьте напротив пациента на расстоянии вытянутой руки. Сравните свое поле зрения. Поднесите палец, шевеля им от края поля зрения к центру — пациент должен сказать, когда увидит дефект. Проверяет четыре квадранта каждого глаза. Только макроскопический осмотр — выявляет большие дефекты поля зрения.
5. Внешний глаз: Конъюнктива (красная, бледная), склера (желтуха, эписклерит/склерит), роговица (язвы, дугообразные выступы), веки (энтропион, эктропион, птоз, отек век).

1. Подготовьте комнату: Приглушите свет — не совсем темно, просто приглушите его. Это немного расширит зрачок и даст вам больше пространства для осмотра. При ярком свете невозможно адекватно осмотреть нерасширенный зрачок.В общей практике для осмотра глаз у пациентов с диабетом используются глазные капли, расширяющие зрачки (тропикамид). Для общего осмотра обычно достаточно приглушения света в помещении.
2. Настройте офтальмоскоп: Включите прибор. Установите регулятор на ноль (0) — это фокусировка для эмметропических (нормальных) глаз. Если у пациента очень близорукость (миопия), поверните регулятор в положение «минус» (красные цифры). Если очень дальнозоркость (гиперметропия), поверните в положение «плюс» (зеленые/черные цифры). Начните с нуля и регулируйте по мере необходимости.Регулятор фокусировки меняет яркость, но НЕ влияет на нее. Используйте его для обеспечения четкой фокусировки сетчатки у каждого пациента.
3. Какой глаз использовать — всегда выбирайте один и тот же: Для осмотра ПРАВОГО глаза пациента используйте СВОЙ правый глаз и держите офтальмоскоп в ПРАВОЙ руке. Для осмотра ЛЕВОГО глаза используйте ЛЕВЫЙ глаз и левую руку. Это позволит вам подобраться поближе, не задевая головами.Если вы правша, поначалу это может показаться неестественным. Потренируйтесь с обеих сторон.
4. Исходное положение и угол: Встаньте примерно в 30 см от пациента. Подходите под углом около 15° вбок (не прямо). Направьте свет на зрачок — вы должны увидеть яркое оранжевое свечение сквозь зрачок. Это и есть... красный рефлексОтсутствие красного рефлекса = плотная катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело или ретинобластома (у ребенка — срочное направление к специалисту).
5. Двигайтесь медленно и следуйте за судами: Как только вы увидите красный рефлекс, медленно приближайтесь, не сводя свет с зрачка. Приблизившись на несколько сантиметров, вы начнете различать детали сетчатки. Проследите за кровеносным сосудом в направлении зрительного нерва — сосуды сходятся к диску, как спицы колеса. Диск обычно расположен в носовой части (по направлению к носу).
6. Сначала осмотрите зрительный нерв: Диск представляет собой бледно-розовый/кремовый круг. Оценка:
   • Цвет: Нормальный цвет = розовый. Бледный цвет = атрофия зрительного нерва (рассеянный склероз, глаукома, компрессия).
   • Поля: Нормальное изображение = четкое. Размытое/нечеткое изображение = отек диска зрительного нерва (повышенное внутричерепное давление — срочное вмешательство).
   • Соотношение чашки к диску: Норма = <0.5. Большая чашка Петри = подозрение на глаукому.
7. Следуйте за судами: Проследите за артериями и венами в каждом квадранте. Артерии: уже, ярче красного цвета. Вены: шире, темнее. Обратите внимание на: сужение артерий (артерия сдавливает вену в месте пересечения = гипертония), серебристую проволоку (артерии выглядят яркими/отражающими свет = гипертония), кровоизлияния, экссудаты.
8. Обратите внимание на кровоизлияния и экссудаты:
   • Точечные/пятнистые кровоизлияния: Небольшие круглые аневризмы = диабет (микроаневризмы)
   • Огненные кровоизлияния: Поверхностная, распространяющаяся гипертензия, окклюзия центральной вены сетчатки
   • Твёрдые экссудаты: Ярко-желтые, острые края = отложения липидов при диабете/гипертонии
   • Мягкие выделения («ватные пятнышки»): Пушистая белая субстанция = инфаркт слоя нервных волокон (диабет, гипертония)
9. Проверьте макулу: Попросите пациента посмотреть прямо на свет. Макула расположена чуть височно (ближе к уху) от диска зрительного нерва. Она выглядит немного темнее. Макулярная дегенерация проявляется в виде друз (желтых отложений) или изменений пигментации.

• Комната была затемнена перед началом
• Использовано правильное соответствие положения глаз (правый глаз — правый глаз, левый — левый).
• Перед заездом проверяли красный рефлекс.
• Обнаружен и оценен зрительный нерв (цвет, края, чашечка).
• Затем исследовали сосуды — искали кровоизлияния и экссудаты.
• Оценка состояния макулы (пациента попросили посмотреть на свет).
• Оценка остроты зрения и состояния зрачков.
• Результаты правильно интерпретированы и задокументированы.
• Осознанная необходимость в неотложной помощи при наличии отека диска зрительного нерва или отсутствия красного рефлекса.

• Перед началом работы приглушите свет в комнате.
• Использована правильная методика подбора глаз.
• Красный рефлекс оценен правильно.
• Подошёл достаточно близко к пациенту, чтобы рассмотреть детали диска.
• Правильно идентифицирован и описан зрительный нерв.
• Провели обследование сосудов и выявили любые патологии.
• Результаты интерпретированы правильно — степень ретинопатии, если таковая имеется.
• Результаты обследования были доведены до пациента на доступном языке.
• При наличии отека диска зрительного нерва необходимо учитывать неотложную клиническую ситуацию.

1. Выберите подходящий размер зеркала: Для взрослых ушей используйте самый большой, удобный для ушей расширитель. Расширители меньшего размера ухудшают видимость. Держите под рукой широкий ассортимент.
2. Расположите пациента: Сидя, слегка наклонив голову в сторону от вас. У детей — голова наклонена в сторону, родитель держит ребенка.Никогда не применяйте зеркало с усилием. Если канал очень узкий или опухший, обратите внимание на пределы видимости и не надавливайте, превозмогая боль.
3. Выпрямите слуховой канал — направление имеет значение:
   • Взрослые: Потяните за ушную раковину (наружное ухо). туда и обратно Недоминирующей рукой. Это выпрямляет S-образный канал у взрослых.
   • Дети до 7 лет: Потяните за ушную раковину прямая спина или немного вниз. У младенцев позвоночный канал имеет другой изгиб.
   Этот шаг чаще всего пропускают — и он самый важный. Без него вы видите стенку слухового канала, а не барабанную перепонку.
4. Аккуратно вставьте: Держа отоскоп как ручку (если только вас не обучали в таких местах, как Лидс, где его держат вверх ногами, что является более безопасной техникой), упритесь рукой (или мизинцем при использовании техники с перевернутым отоскопом) в голову пациента, чтобы любое движение не протолкнуло зеркало глубже. Вводите под небольшим углом вниз и вперед. Вы должны увидеть слуховой канал — туннель, выстланный кожей. Медленно продвигайте, пока не увидите барабанную перепонку.
5. На что следует обратить внимание, когда станет видна барабанная перепонка: См. руководство по интерпретации ниже.

1. Внешний осмотр: Отек, асимметрия, изменения кожи над носом.
2. Передняя риноскопия (с использованием отоскопа или специального зеркала): Слегка запрокиньте голову назад. Используйте большой гинекологический зеркало. Поднимите кончик носа, чтобы осмотреть каждую ноздрю. Обратите внимание на: положение носовой перегородки (искривление?), носовые раковины (увеличенные/отекшие — бледные и отечные при аллергическом рините, красные при инфекции), полипы (бледные, мясистые, похожие на виноградные грозди образования, блокирующие носовой проход), выделения (водянистые = аллергия, слизисто-гнойные = инфекция, односторонние = инородное тело у ребенка или опухоль).
3. Проверить проходимость: Попросите пациента закрыть рот и попеременно дышать через каждую ноздрю — это позволит оценить поток воздуха.

1. Должность: Хорошее освещение (ручной фонарик). Попросите пациента широко открыть рот и произнести «ааа» — это опустит язык и откроет ротоглотку.
2. Миндалины и ротоглотка: Обратите внимание на следующие признаки: размер миндалин (оценка I–IV степени), эритема, экссудат (белые пятна на миндалинах = бактериальный тонзиллит против вирусного), гной в криптах миндалин, смещение язычка (ангина = перитонзиллярный абсцесс, язычок смещен в противоположную сторону).
3. Язык и дно полости рта: Обратите внимание на любые язвы (афтозные язвы — доброкачественные; стойкие безболезненные язвы более 3 недель = направление к специалисту на 2-недельное наблюдение), налет, бледность.
4. Критерии Centor / FeverPAIN на практике: Используйте этот метод для принятия решения о назначении антибиотиков при боли в горле. Оценка по шкале FeverPAIN ≥4: следует рассмотреть возможность назначения антибиотиков. Оценка по шкале Centor ≥3: повышается вероятность стрептококковой инфекции.

• Правильное натяжение ушной раковины (вверх по спине у взрослых, назад/вниз у детей)
• Оба уха осмотрены.
• Описание ТМ (цвет, светоотражение, целостность, положение)
• Воск следует отметить, если он загораживает обзор.
• При наличии симптомов проводится осмотр носа.
• Осмотр горла при достаточном освещении.
• Были обследованы миндалины, язычок и задняя часть ротоглотки.
• Выявлены тревожные признаки (стридор, смещение язычка, стойкая язва).

• Правильная техника отоскопии — использование соответствующего зеркала, правильное извлечение ушной раковины.
• Используется техника с опорой на руку — безопасное введение зеркала.
• TM правильно идентифицирован, а результаты точно описаны.
• Правильно различила нормальную барабанную перепонку от острого среднего отита, экссудативного среднего отита или перфорации.
• Систематический осмотр горла — миндалины, язычок, задняя стенка
• Правильное использование критериев FeverPAIN/Centor при обследовании горла.
• Тревожные сигналы выявляются с необходимой срочностью.

1. Адекватная экспозиция и освещение: Осмотрите область при хорошем освещении. Осмотрите всю пораженную область — не ограничивайтесь тем местом, на которое указывает пациент. Проверьте кожу в этой области на наличие сателлитных очагов.
2. Охарактеризуйте поражение, используя структуру ABCDE:
   А — Асимметрия

   Неправильная форма — одна половина не является зеркальным отражением другой.

   Б — Граница

   Неровные, зазубренные или размытые края

   C — Цвет

   Различия внутри очага поражения — смешанный коричневый, черный, красный, белый цвета.

   D — Диаметр

   >6 мм — но меланомы могут быть и меньше.

   Э — Эволюция

   Изменения с течением времени — важнейшая характеристика в общей врачебной практике.

3. Также оцените: Местоположение (подвержено воздействию солнца?), размер (измеряется в мм), поверхность (гладкая/шероховатая/язвенная/кровоточащая), возвышение (плоское/выпуклое/узловое/на ножке), окружающая кожа (эритема, сателлитные поражения, уплотнение).
4. Опишите основной тип поражения: Пятно (плоское, только изменение цвета), папула (<5 мм, приподнятая), бляшка (>5 мм, приподнятая, с плоской вершиной), узелок (глубоко приподнятый), везикула (небольшая, заполненная жидкостью), булла (большая, заполненная жидкостью), пустула (гной), волдырь (крапивница), язва (повреждение кожи).
5. Регионарные лимфатические узлы: При подозрении на злокачественное новообразование необходимо пропальпировать соответствующие лимфатические узлы, отводящие лимфатические узлы. Меланома спины → подмышечные лимфатические узлы. Меланома ноги → паховые лимфатические узлы.

• Исследование поражения проводилось при хорошем освещении и достаточной экспозиции.
• Методика ABCDE применяется к любым пигментированным поражениям.
• Размер измеряется в мм.
• Проверены окружающие участки кожи и сателлитные поражения.
• Если история эволюции еще не была частью истории, то стоит ли ее задавать.
• При подозрении на злокачественное новообразование проводится пальпация региональных лимфатических узлов.
• Критерии NICE 2WW применены правильно.
• В случае сомнений или направления к специалисту, поражение фотографируют для ведения документации.

• Использован систематический подход ABCDE, а не просто принцип «выглядит хорошо».
• Проведено тщательное обследование окружающей кожи и сателлитных поражений.
• Вопрос конкретно касался истории эволюции.
• Правильно различать доброкачественные и подозрительные образования.
• К подозрительным результатам следует подходить с должной срочностью.
• Документация точная и способствует принятию клинических решений.

1. Согласие и присутствие сопровождающего: Явное устное согласие. Имя и роль сопровождающего лица должны быть задокументированы. Объясните: «Я проведу ректальное обследование — я осторожно введу один палец в ваш задний проход. Я буду делать это как можно быстрее и немедленно остановлюсь, если вы меня попросите».
2. Должность: Положение на левом боку (пациент лежит на левом боку, колени подтянуты к груди — «как мяч»). Это стандартное положение для врача общей практики. Альтернативой является положение на спине (дорсальная литотомия).Левый бок обычно удобнее для пациента и обеспечивает хороший доступ для врача. Убедитесь, что пациент надлежащим образом укрыт стерильными простынями — обнажайте только то, что необходимо.
3. Сначала внешний осмотр: Перед введением пальца осмотрите кожу вокруг анального отверстия. Обратите внимание на: кожные папилломы (геморрой, болезнь Крона), наружный геморрой (синий/фиолетовый), трещины (болезненная трещина в области 6 или 12 часов — пациент может поморщиться при одном только осмотре), свищевые отверстия, кондиломы (бородавки), покраснение, изъязвление.
4. Обильно смажьте: Нанесите смазывающий гель на указательный палец в перчатке. Достаточное увлажнение не только более комфортно для пациента, но и делает осмотр более информативным — сухой осмотр создает ложное сопротивление.
5. Вставка: Поместите кончик смазанного указательного пальца на анальное отверстие. Попросите пациента медленно выдохнуть. По мере того, как он выдыхает и расслабляется, осторожно надавливайте, пока сфинктер не расслабится и ваш палец не войдет внутрь. НЕ ПРОТЯГИВАЙТЕ дальше сопротивления.Если пациент напрягается, сделайте паузу, успокойте его и попросите выдохнуть. Никогда не применяйте силу при введении. Если введение невозможно из-за боли — остановитесь, задокументируйте это и рассмотрите возможность наличия трещины или анального стеноза.
6. Оцените тонус сфинктера: Нормальный тонус = плотное сопротивление вокруг пальца, но без боли. Сниженный тонус = ослабленный сфинктер (неврологическая причина, перенесенная операция, травма во время беременности). Повышенный тонус = гипертония (трещина, тревожность, инфекция).
7. Систематически выполняйте вращение: Поверните палец на 360°, чтобы оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки во всех направлениях. Прощупайте: образования (твердые, неправильной формы = подозрение на карциному), болезненность (в передней части = простатит или патология органов таза), неровность слизистой оболочки.
8. Оценка состояния предстательной железы (у пациентов мужского пола): Прощупайте переднюю часть предстательной железы. Нормальная предстательная железа: гладкая, эластичная, двудольная с центральной бороздкой, безболезненная. Патологические изменения — см. таблицу ниже.Надежно оценить всю предстательную железу через прямую кишку невозможно — только ее заднюю поверхность. Нормальный уровень ПСА не исключает рак предстательной железы. ПСА является дополнительным показателем.
9. Извлеките и осмотрите перчатку: Примечание: цвет кала (нормальный коричневый, черный = мелена, ярко-красный = кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта), кровь (свежая красная = геморрой/трещина/рак), слизь. Подробно задокументируйте результаты осмотра с помощью перчаток.

• Наличие явного согласия и присутствия сопровождающего лица задокументировано.
• Пациент в положении на левом боку, надлежащим образом укрыт стерильными простынями.
• Перед установкой проводится внешний осмотр.
• Обильное количество смазки нанесено.
• Тонус сфинктера оценивается и документируется.
• Полное вращение пальца на 360° — оценка состояния слизистой оболочки.
• Обследование предстательной железы у пациентов мужского пола (при необходимости).
• Перчатка осмотрена при извлечении — зафиксированы цвет, наличие крови и слизи.
• Приняты соответствующие меры в связи с выявленными отклонениями в результатах исследования предстательной железы.

• Согласие и присутствие сопровождающего лица были профессионально оформлены.
• Перед установкой проводится внешний осмотр.
• Правильная техника введения — медленно, с выдохом пациента.
• Тонус сфинктера правильно оценен и описан.
• Характеристика предстательной железы считается правильной при условии проведения обследования.
• Перчатка осмотрена, результаты задокументированы.
• Общение было деликатным на протяжении всего процесса.
• Необходимо проявлять надлежащую срочность при выявлении подозрительных результатов.

1. Шейные лимфатические узлы (чаще всего их осматривают врачи общей практики): Встаньте позади пациента. Используйте обе руки одновременно — сравните стороны. Систематически прощупывайте лимфоузлы: подбородочный (под подбородком), поднижнечелюстной, передний шейный (передний треугольник), задний шейный (задний треугольник), предушной, заушной, затылочный, надключичный.Надключичная ямка: пальпация при слегка наклоненной к вам голове пациента — расслабляет грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Твердый узел в левой надключичной ямке (узел Вирхова / признак Труазье) = злокачественное новообразование желудка или брюшной полости, пока не доказано обратное.
2. Подмышечные лимфатические узлы: Положите руку пациента на свою. Сложите ладонь чашечкой и поместите ее в верхушку подмышечной впадины. Проведите пальцами вдоль медиальной стенки. Пропальпируйте все группы: верхушечную (в куполе), переднюю (грудную), заднюю (подлопаточную), латеральную (вдоль плечевой кости), центральную.
3. Паховые лимфатические узлы: Горизонтальная цепочка (вдоль паховой связки — отводит кровь от нижних конечностей, перианальной кожи, наружных половых органов). Вертикальная цепочка (вдоль большой подкожной вены). Укажите, поверхностная она или глубокая.
4. Охарактеризуйте каждый пальпируемый узел:
   • Размер: в см
   • Консистенция: Мягкая и болезненная (реактивная инфекция) против плотной (лимфома) против твердой и неподвижной (метастатическая карцинома)
   • Мобильность: мобильный против привязанного/привязанного
   • Болезненность: болезненный = реактивное заболевание/инфекция; безболезненный = лимфома или злокачественное новообразование
   • Количество и распределение: Один регион = локальная причина; несколько регионов = системная причина

1. Осмотр: Встаньте перед пациентом. Попросите его проглотить (дайте ему стакан воды). Нормальная щитовидная железа не видна. Зоб смещается при глотании — это отличает опухоль щитовидной железы от опухоли, не связанной с щитовидной железой, на шее.
2. Пальпация: Встаньте позади пациента. Обхватите шею обеими руками, кончики пальцев соединятся по средней линии. Определите перешеек (чуть ниже щитовидного хряща). Прощупайте каждую долю латеральнее трахеи. Попросите пациента снова проглотить — почувствуйте движение железы под пальцами.Опухоль щитовидной железы, которая не смещается при глотании, скорее всего, не является опухолью щитовидной железы — следует рассмотреть лимфатические узлы, дермоидную кисту или другие образования на шее.
3. Охарактеризуйте железу: Диффузное увеличение (зоб) против многоузлового против единичного узла. Болезненное (тиреоидит) против безболезненного. Ретростернальное распространение (невозможно добраться ниже железы).
4. Отклонение трахеи: Трахея расположена по центру? Очень большая щитовидная железа или ретростернальное распространение опухоли могут привести к смещению трахеи.
5. Аускультация: При диффузном зобе — приложите головку стетоскопа к железе. Шум = повышенная васкуляризация = болезнь Грейвса (тиреотоксикоз).
6. Признаки дисфункции щитовидной железы:
   • Гипертиреоз: Мелкий тремор (рук), теплые влажные ладони, тахикардия, отставание века, ретракция века, экзофтальм (болезнь Грейвса)
   • Гипотиреоз: Сухость кожи, брадикардия, периорбитальный отек, сухие волосы, замедленные рефлексы расслабления.

1. Прежде чем прикасаться, понаблюдайте — оставьте общее впечатление: Общее поведение (бдительность и активность против вялости и отстраненности), то, как родитель держит ребенка, дыхание на расстоянии, цвет кожи (розовый против бледного против пятнистого против цианозного), уровень гидратации (запавшие глаза, сухие слизистые оболочки, тургор кожи), явное беспокойство или его отсутствие.Ребенок, который наблюдает за вами, тянется к предметам и взаимодействует с родителем, вряд ли серьезно болен. Ребенок, который смотрит пустым взглядом и не реагирует на стимуляцию, — это тревожный сигнал еще до того, как вы что-либо измерите.
2. Жизненно важные показатели — всегда: Температура, пульс, частота дыхания (подсчитайте в течение полных 30 секунд — референтные диапазоны значительно различаются в зависимости от возраста), насыщение крови кислородом (норма ≥95% на воздухе в помещении для любого возраста), время капиллярного наполнения (надавите на грудину или лоб в течение 5 секунд — норма <2 секунд).В рекомендациях NICE по лихорадочным заболеваниям (система светофора) эти наблюдения используются систематически. Необходимо знать красные и желтые индикаторы возрастной тахикардии и тахипноэ — они отличаются от пороговых значений для взрослых.
3. Родничок (если соответствует возрасту — до ~18 месяцев): При удержании ребенка в вертикальном положении и в спокойном состоянии осторожно прощупайте передний родничок. Выпячивание означает повышенное внутричерепное давление. Запавший родничок означает обезвоживание. Нормальный родничок — плоский и мягкий.
4. Уши и горло: При подозрении на инфекцию верхних дыхательных путей — отоскопия (обоих ушей), осмотр горла (миндалины, экссудат, покраснение, положение язычка). У детей осмотр ушей предполагает оттягивание ушной раковины прямо назад, а не вверх и назад.
5. Грудь: Частота дыхания определяется при осмотре. Степень втяжения: подреберное, межреберное, грудинное. Аускультация с обеих сторон — вхождение воздуха (одинаковое или сниженное), свистящее дыхание (на выдохе = бронхиолит/астма), хрипы (консолидация). Насыщение кислородом подтверждает клиническое заключение.
6. Брюшная полость: При болях в животе, рвоте или желудочно-кишечных симптомах — осмотр, легкая пальпация во всех квадрантах. Обратите внимание: напряжение мышц, болезненность, увеличение органов. Начинайте осмотр, не затрагивая болезненную зону.
7. Оценка сыпи: При наличии сыпи — опишите морфологию, распределение, побледнение. Тест с стаканом (плотно прижмите стакан к сыпи): побледнение = обычно доброкачественное состояние (вирусная экзантема, крапивница); отсутствие побледнения = менингококковая инфекция, пока не будет доказано обратное → немедленно звоните в 999.Петехиальная или пурпурная сыпь, не бледнеющая при надавливании, является неотложным состоянием у детей. Не ждите появления других симптомов. Позвоните по номеру 999 и введите внутримышечно бензилпенициллин, если он есть в наличии и нет противопоказаний.
8. Четко документируйте негативные моменты, требующие особого внимания: У здорового ребенка необходимо задокументировать отсутствие ключевых тревожных признаков: «отсутствие хрипов, отсутствие выраженного втяжения дыхательных путей, отсутствие сыпи, не бледнеющей при надавливании, ребенок бодр и общительный, капиллярное наполнение менее 2 секунд, сатурация кислорода 98% на воздухе». Это защитит и ребенка, и вас.

• Общий внешний вид оценивается из дверного проема перед приближением.
• Полный набор показателей жизненных функций, включая частоту дыхания (за 30 секунд), температуру, частоту сердечных сокращений, насыщение крови кислородом (SpO₂), время сердечного ритма.
• Оценка состояния родничка проводится, если ребенку меньше ~18 месяцев.
• При наличии респираторных/ЛОР-симптомов необходимо провести осмотр уха и горла.
• Грудная клетка — работа дыхания, степень втяжения грудной клетки, аускультация
• При наличии сыпи проводится оценка с помощью теста в стакане.
• Отрицательные признаки, требующие особого внимания, задокументированы явным образом.
• Учитываются особенности светофора NICE.
• Обеспечение родительской безопасности — конкретное, своевременное, четкое.

• Перед началом осмотра оценивали общее состояние ребенка — это использовалось для калибровки осмотра.
• Жизненно важные показатели измеряются правильно с учетом возрастных референтных диапазонов.
• Правильно выполненный тест с использованием барабана при наличии сыпи и интерпретированный результат.
• Правильно охарактеризованная степень тяжести (легкая/умеренная/тяжелая) на основе полученных данных.
• Задокументированы конкретные признаки, указывающие на наличие проблем (положительные или отрицательные).
• Система социальной защиты для родителей, предоставляющая конкретные, своевременные и действенные меры.
• Общение с родителями должно быть четким и обнадеживающим или, при необходимости, срочным.

1. Осмотрите обе ноги пациента в положении лежа на спине:
   • Цвет: Розовый цвет = норма. Бледный цвет = снижение артериального кровоснабжения. Темный/цианозный цвет = венозный застой или критическая ишемия. Красно-коричневая пигментация = хроническое заболевание вен (отложение гемосидерина).
   • Изменения кожи: Выпадение волос на тыльной стороне стопы и голени = хроническая артериальная недостаточность. Липодерматосклероз (уплотнение и затвердение кожи над медиальной лодыжкой) = хроническое венозное заболевание.
   • Язва: Локализация, размер, основание, край, глубина. Артериальные язвы: прободные, болезненные, с бледным/некротическим основанием, локализуются в точках давления (пальцы ног, пятки, латеральная лодыжка). Венозные язвы: неровные края, неглубокие, с отслоившимся/гранулирующим основанием, локализуются в области медиальной части стопы (выше медиальной лодыжки). Нейропатические язвы: безболезненные, локализуются в точках давления, связаны с периферической нейропатией.
   • Варикозное расширение вен: Распределение (в области длинной или короткой подкожной вены), любые сопутствующие изменения кожи.
   • Отек: Отеки — симметричные (сердечные/венозные/гипоальбуминемия) против асимметричных (тромбоз глубоких вен, целлюлит, лимфедема)
2. Оцените температуру: На тыльной стороне кисти, сравнивая обе конечности от дистальной части к проксимальной. Холодные стопы с выраженным температурным градиентом на определенном уровне указывают на периферическое артериальное заболевание с окклюзией на этом уровне.
3. Время наполнения капилляров: Надавите на палец руки или ноги в течение 5 секунд. Норма: <2 секунд. Длительное воздействие приводит к снижению периферического кровообращения (заболевания артерий, обезвоживание, переохлаждение).
4. Прощупайте периферические пульсы — сравните обе стороны:
   • Бедренная: В паховой области, срединная паховая точка
   • Подколенная кость: Колено пациента слегка согнуто, большие пальцы лежат на бугорке большеберцовой кости, пальцы сходятся в задней части подколенной ямки — это затруднено у пациентов с ожирением.
   • Дорсальная мышца стопы (DP): Тыльная сторона стопы, латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы.
   • Задний большеберцовый нерв (PT): Позади и ниже медиальной лодыжки
   Отсутствие пульса на уровне ДП + ПТ = выраженное заболевание периферических артерий. Отсутствие пульса + ​​симптомы = направление на сосудистое обследование и измерение лодыжечно-брахиального индекса.
5. Оценка состояния икроножных мышц (при подозрении на тромбоз глубоких вен): Болезненность икроножной мышцы при пальпации, отек икроножной мышцы (измерьте обе икры в фиксированной точке — разница более 3 см считается значимой), покраснение, повышение температуры. Используйте шкалу Уэллса для принятия решения о проведении визуализационных исследований. Не полагайтесь на какой-либо один признак — тромбоз глубоких вен может проявляться при отсутствии всех признаков.
6. Тест Бюргера (при подозрении на заболевание артерий): Поднимите ноги под углом 45° на 1–2 минуты. Артериальная недостаточность: ноги бледнеют (бледность при поднятии). Опустите ноги под углом 45° ниже горизонтали. При артериальной болезни развивается реактивная гиперемия (темно-красный/фиолетовый цвет — «стопа заката») по мере наполнения крови под действием силы тяжести. Положительный тест Бюргера = выраженное артериальное заболевание.
7. лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): Не проводится в рамках рутинного осмотра у врача общей практики, но должно быть назначено любому пациенту с перемежающейся хромотой, незаживающей язвой на ноге или подозрением на заболевание периферических артерий. Нормальный лодыжечно-брахиальный индекс (ЛБИ) ≥1.0. ЛБИ 0.5–0.9 = легкое или умеренное заболевание периферических артерий. ЛБИ <0.5 = тяжелая ишемия. ЛБИ >1.3 = кальцинированные сосуды (часто встречается при диабете — может создавать ложное ощущение безопасности).

• Обе ноги тщательно осмотрены — цвет, изменения кожи, язвы, отеки.
• Сравнение температур — обе ноги, от дистальной части к проксимальной.
• Время капиллярного наполнения измерялось с обеих сторон.
• Прощупывание всех четырех периферических пульсов с обеих сторон (бедренный, подколенный, тыльный, бедренно-подколенный).
• При подозрении на тромбоз глубоких вен проводится осмотр икроножной мышцы (болезненность, отек, повышение температуры).
• При наличии язвы необходимо дать ее полную характеристику (местоположение, размер, основание, край, боль).
• При подозрении на заболевание периферических артерий проводится анализ ABPI.
• Оцениваются тревожные признаки острой ишемии конечностей — при их наличии немедленно принимаются меры по эскалации ситуации.

• Правильная последовательность осмотра — цвет, кожа, язвы, вены, отёк
• Правильное определение и оценка периферических пульсов (с использованием соответствующих анатомических ориентиров).
• Правильно дифференцируйте артериальную язву от венозной, если таковая имеется.
• Тест Бюргера проводится при подозрении на заболевание артерий.
• Четко изложены результаты обследования и план лечения, включая оценку сердечно-сосудистого риска.
• Распознал признаки острой ишемии конечности и принял соответствующие меры.
• Документация полная и актуальна для руководства.