Планетарное Здоровье
Потому что забота о планете – это забота о наших пациентах, а умение видеть и то, и другое одновременно – это один из самых зрелых поступков, которые может совершить врач общей практики.
🎯 Что вы узнаете из этой страницы
Цель
Цель данного проекта — предоставить в одном месте понятное вводное руководство по вопросам здоровья планеты, ориентированное на потребности врачей общей практики, проходящих обучение, преподавателей и руководителей программ повышения квалификации в Великобритании.
Цели
- Ознакомить с ключевыми понятиями здоровья планеты в рамках учебной программы RCGP.
- Изучите, как изменение климата влияет на здоровье человека.
- Проанализируйте, как сама первичная медицинская помощь способствует нанесению вреда окружающей среде.
- Определите клинические изменения, которые обеспечивают защиту. и пациенты и планета.
📥 Загрузки
Раздаточные материалы, краткие обзоры и дополнительные учебные материалы — доступны, когда вам это понадобится.
Веб-ресурсы
Тщательно подобранная подборка официальных рекомендаций и практических ресурсов для обучения врачей общей практики — потому что иногда самые ценные советы скрываются не в официальных документах.
🏛️ Основные руководящие принципы и политика
- RCGP — Руководство по темам учебной программы «Здоровье населения и планеты»
- RCGP — Здоровье планеты и устойчивое развитие в WPBA
- RCGP — Устойчивое развитие, изменение климата и экологические вопросы (центр политики)
- NICE NG245 — Астма: диагностика, мониторинг и лечение хронической астмы (2024)
- Пять лет более экологичной Национальной службы здравоохранения: прогресс и перспективы (NHS England, 2025)
- Внедрение стратегии NHS с нулевым уровнем выбросов — первоначальная стратегия 2020 года.
- Более экологичная Национальная служба здравоохранения Великобритании — страница, посвященная достижению нулевого уровня выбросов.
- RCGP Net Zero Hub — электронное обучение
🌱 Практический подход к экологичности
- «Экологичная практика» — главный сайт
- Экологичная практика — высококачественное лечение астмы с низким уровнем выбросов углерода.
- Центр устойчивого здравоохранения
- Набор инструментов «Зеленое воздействие на здоровье»
- См. Устойчивое развитие — расчет углеродного следа
- Калькулятор выбросов углерода GP
💨 Загрязнение воздуха и окружающая среда
🎧 Подкасты и инструменты для размышления
- Подкаст YORLMC — Что такое здоровье планеты?
- Подкаст YORLMC — Что такое более экологичная практика?
- «Пончиковая экономика» (Кейт Роуорт)
- Медленная медицина — баланс важнее скорости.
- Worldmapper — мир, каким вы его еще никогда не видели.
- Дэнни Дорлинг о гуманитарной географии
- MedAct — здравоохранение и социальная справедливость
Запоминание за одну минуту
Если вы прочитаете на этой странице только одну вещь, прочитайте это.
10 вещей, которые должен знать стажер-врач общей практики.
- Определение: В тематическом руководстве RCGP здоровье планеты рассматривается как здоровье человеческого общества в совокупности с природными системами, которые делают его возможным.
- Углерод, вырабатываемый Национальной службой здравоохранения Великобритании: На долю Национальной службы здравоохранения (NHS) приходится около 4–5% общего углеродного следа Великобритании и примерно 30–40% всех выбросов государственного сектора (NHS England, 2025).
- Прогресс Национальной службы здравоохранения: За 5 лет с момента запуска стратегии «Нулевые выбросы» прямые выбросы Национальной службы здравоохранения (NHS) сократились на 14% (NHS England, 2025) — NHS движется к достижению своей промежуточной цели на 2028–32 годы.
- Совместное использование первичной медицинской помощи: На долю первичной медицинской помощи приходится около 23% выбросов Национальной службы здравоохранения Англии. На фармацевтическую и химическую промышленность приходится почти половина этих выбросов.
- Самый мощный рычаг: Основной вклад в углеродный след первичной медицинской помощи вносят лекарственные препараты. На утилизацию отходов приходится всего около 0.5%.
- Ингаляторы: Дозированные ингаляторы под давлением (pMDI) имеют гораздо больший углеродный след, чем порошковые ингаляторы (DPI) — примерно в 40 раз больше на один ингалятор (Greener Practice). Великобритания является исключением в Европе по использованию pMDI.
- Два вопроса: На каждый вопрос пациента — Как окружающая среда влияет на здоровье этого человека? и Как мое управление влияет на окружающую среду?
- Четыре принципа: Профилактика · расширение прав и возможностей пациентов · бережливые методы · низкоуглеродные альтернативы.
- Сопутствующие преимущества: Активный отдых, диета с высоким содержанием растительной пищи и социально ответственное/экологически ориентированное здравоохранение улучшают здоровье. и Сокращение выбросов — двойная выгода.
- Неравенство занимает центральное место: Богатые 10% населения производят около половины мировых выбросов, но от этого больше всего страдают беднейшие слои населения.
- Загрязнение воздуха убивает: В Великобритании ежегодно около 38 000 смертей связаны с загрязнением воздуха (UKHSA). В декабре 2020 года британский коронер постановил, что загрязнение воздуха способствовало смерти Эллы Аду-Кисси-Дебра — это первое в мире подобное решение.
Что такое здоровье планеты?
Концепция «планетарного здоровья», как она представлена в тематическом руководстве RCGP , интегрирует связь между благополучием человека и окружающей средой в повседневную клиническую практику:
📖 Определение RCGP
В тематическом справочнике RCGP это описывается как здоровье человеческого общества вместе с природными системами, которые его поддерживают.
Концепция «планетарного здоровья» рассматривает здоровье и здравоохранение с разных точек зрения. Она изучает взаимодействие между деятельностью человека, нашим здоровьем и влиянием нашего здравоохранения на окружающую среду.
Изменение климата — наиболее известная часть этой проблемы, но история гораздо масштабнее. Стабильность жизни на Земле также зависит от соблюдения экологического потолка — безопасного предела — для таких явлений, как:
Химическое загрязнение
В том числе и фармацевтические препараты в водных путях.
забор пресной воды
Чрезмерное использование воды в сельском хозяйстве и промышленности.
Утрата биоразнообразия
Утрата видов растений, животных и насекомых.
Загрязнение воздуха
Твердые частицы, NOₓ, озон, диоксид серы.
Азот и фосфор
Сточные воды от сельскохозяйственной деятельности наносят вред водным путям.
Истощение озонового слоя
Повреждение озонового слоя атмосферы.
Подкисление океана
Поглощение CO₂ морской водой делает её более кислой.
Эта концепция заимствована из «пончиковой экономики» Кейт Роуорт . Представьте её в виде двух колец. Внутреннее кольцо — это социальная основа (минимальные потребности людей для достойной жизни). Внешнее кольцо — это экологический потолок (пределы, с которыми может справиться планета). Здоровое общество существует в кольце между этими двумя кольцами.
💡 Как это объяснить пациенту (или скептически настроенному коллеге)
«Наше здоровье зависит не только от нашего тела. Оно зависит от нашего сообщества, которое зависит от нашей страны, которая зависит от окружающей среды. Если какой-либо из этих слоев пострадает, это почувствует и следующий слой».
Почему это важно для врачей общей практики
Здоровье планеты является важнейшим фактором, определяющим здоровье человека. Наше благополучие и, в конечном счете, выживание зависят от систем жизнеобеспечения планеты. Понимание того, как природные системы взаимодействуют со здоровьем, больше не является желательным — оно формирует условия, которые мы ежедневно наблюдаем в клинике.
В то же время, оказание медицинской помощи также имеет свой углеродный след. На Национальную службу здравоохранения (NHS) приходится около 4–5% от общего углеродного следа Великобритании и приблизительно 30–40% всех выбросов государственного сектора ( NHS England, 2025 ). Только на первичную медицинскую помощь приходится около 23% выбросов NHS England, а на фармацевтическую и химическую промышленность — почти половина этой цифры.
Реальный прогресс тоже есть. Прямые выбросы NHS («углеродный след NHS») сократились на 14% за 5 лет с момента запуска стратегии «Нулевые выбросы», и NHS движется к достижению своей промежуточной цели на 2028–32 годы (NHS England, 2025).
Многое из того, что мы делаем, оставляет след в окружающей среде. Фармацевтические отходы и одноразовый пластик особенно трудно разлагаются. В настоящее время фармацевтические препараты часто обнаруживаются в пресной воде, где они оказывают воздействие на растения и животных.
Здравоохранение является одновременно причиной и следствием вреда окружающей среде. Чем лучше мы это понимаем, тем больше у нас возможностей для действий.
💡 Почему это важно для стажеров
Концепция «Здоровье планеты» теперь явно включена в учебную программу RCGP. Она оценивается с помощью WPBA (CbD, COT, лидерские мероприятия и QIP) и органично вписывается в доказательную базу ARCP. Что еще более важно, многие действия в области «Здоровья планеты» — это просто хорошая медицина : меньше чрезмерного лечения, более эффективное совместное принятие решений, больше профилактики.
Основные концепции в тематическом руководстве RCGP
В тематическом руководстве RCGP представлены несколько идей, полезных в повседневной работе врача общей практики. Цель состоит не в том, чтобы запомнить потенциал выбросов парниковых газов каждой марки ингалятора, а в том, чтобы научиться по-новому взглянуть на свою клиническую работу.
Здоровье и сложность планеты
Концепция здоровья планеты напоминает нам, что сложные системы имеют множество взаимодействующих частей, петель обратной связи и критических точек. Мы уже знаем это из физиологии — вспомните, например, контроль уровня глюкозы в крови посредством гормональных и клеточных механизмов. Концепция здоровья планеты просто расширяет перспективу: как люди формируют мир, и как мир, в свою очередь, формирует нас.
Врачи общей практики зачастую чувствуют себя более комфортно, работая со сложными случаями, чем врачи-специалисты в больницах, потому что мы редко встречаем пациентов только с одним заболеванием. Мы обучены учитывать личные, социальные и экологические факторы, которые влияют на то, как болезнь воздействует на пациента.
🔬 Полезное различие
Большая часть доказательной медицины основана на рандомизированных контролируемых исследованиях, которые намеренно избегают сложностей, исключая людей с множественными заболеваниями. РКИ показали нам, какие лекарства снижают смертность от COVID-19. Системная теория , напротив, помогает нам понять, почему пандемия распространилась именно так и почему одни методы лечения оказались эффективными для других групп населения. Нам нужны оба подхода.
Два вопроса, которые стоит задавать каждый день
Если здоровье планеты настолько сложное понятие, как же использовать его в 10-минутной консультации? Главное — простота. Двух вопросов достаточно:
❓ Вопрос 1
Как окружающая среда влияет на здоровье этого пациента?
Пример: у ребенка астма — вызвана ли она загрязнением воздуха от транспорта, местной промышленности или плесенью во влажном доме?
❓ Вопрос 2
Как моя работа влияет на окружающую среду?
Пример: выбрал ли я ингаляторы, которые снижают выбросы парниковых газов? Ингаляторы с дозированным аэрозолем (pMDI) содержат пропелленты, которые в 1,000–3,000 раз мощнее CO₂. Ингаляторы с порошковым ингалятором (DPI) их не содержат.
Четыре принципа устойчивой клинической практики
Данное руководство предлагает нам проанализировать свою работу, руководствуясь четырьмя принципами. Они просты, легко запоминаются и, как только вы начнете их применять, окажутся удивительно эффективными.
Мы подробно рассмотрим их в следующем разделе.
Неравенство, здоровье и справедливость
В сфере охраны здоровья планеты постоянно повторяется одна закономерность: вред от экологического ущерба сильнее всего ложится на тех, кто меньше всего способствовал его причинению и имеет наименьшие ресурсы для реагирования.
Это справедливо как на международном уровне (беднейшие страны больше всего страдают от изменения климата), так и на местном (беднейшие районы страдают от самого сильного загрязнения воздуха и самых плохих жилищных условий). Это современное воплощение закона обратной зависимости заботы Тюдора Харта.
Два вопроса доктора Рама — полезная привычка в консалтинге, которую стоит выработать.
Читать о здоровье планеты — это одно. Использовать эти знания на практике — совсем другое. Вот простой навык, который займет около десяти секунд и подойдет для любой консультации.
1️⃣ Влияет ли окружающая среда на этого пациента?
- Подвергаются ли они воздействию загрязнения воздуха (с главных дорог, промышленных предприятий)?
- В их жилье сыро, плесень или его трудно отапливать?
- Могут ли жара, холод или плохое качество воздуха быть причиной их симптомов?
- Влияют ли на это их диета, путешествия или образ жизни?
2️⃣ Влияет ли мое управление на окружающую среду?
- Действительно ли необходим этот рецепт?
- Существует ли вариант с меньшим выбросом углерода (DPI против pMDI)?
- Можно ли отменить какой-либо рецепт?
- Может ли немедикаментозный подход оказаться столь же эффективным (социальное, экологическое или синее назначение лекарств)?
🧠 Попробуйте этот пример — молодой человек с легкой формой астмы.
Вопрос 1: Она живет на оживленной дороге. Загрязнение воздуха, вероятно, является одной из причин. Стоит поговорить о качестве воздуха в помещении, маршруте на работу и способах передвижения с использованием активных средств.
Вопрос 2: В настоящее время она использует только дозированный ингалятор с сальбутамолом. В соответствии с NG245 (2024) это больше не является рекомендуемым режимом лечения. В любом случае показано рассмотрение вопроса о переводе ее на комбинацию ингаляционных кортикостероидов и формотерола в качестве терапии AIR по мере необходимости (или MART, если симптомы возникают чаще) — при этом предпочтительные ингаляторы с порошковым ингалятором имеют значительно меньшее содержание углерода, чем альтернативные дозированные ингаляторы.
Одна короткая консультация. Два вопроса. Два преимущества: соответствие рекомендациям, лучший контроль астмы и снижение выбросов.
Четыре принципа устойчивой клинической практики
Эти четыре принципа лежат в основе тематического руководства RCGP. Изучите их, и у вас будет удобная структура для каждой консультации.
предотвращение
Предотвращайте болезни и укрепляйте здоровье. Наиболее устойчивая система здравоохранения — это та, которая никогда не понадобится пациенту. Отказ от курения, консультации по употреблению алкоголя, вакцинация, скрининг рака.
Расширение прав и возможностей пациентов
Оказывайте поддержку пациентам в управлении собственным здоровьем посредством обучения, совместного принятия решений и самопомощи. Пациенты, обладающие необходимыми знаниями и навыками, реже обращаются к врачам и используют меньше ресурсов.
Оптимизация путей
Оказывайте правильную помощь правильному пациенту — и не более того. Избегайте малоэффективных обследований, приемов или процедур, которые не меняют исход заболевания.
Низкоуглеродные альтернативы
При необходимости лечения выбирайте вариант с наименьшим воздействием на окружающую среду — например, ингаляторы сухого порошка вместо дозированных аэрозольных ингаляторов, пероральный прием вместо внутривенного, если это безопасно, местное лечение вместо лечения в отдаленных районах, если результаты эквивалентны.
💡 Честная правда
Эти четыре принципа — не новые идеи, облеченные в зеленую форму. Это то, что хорошие врачи общей практики уже стараются делать. Профилактика, расширение прав и возможностей пациентов и бережливые методы лечения — основа безопасного, ориентированного на пациента ухода. Планетарное здоровье просто дает нам дополнительную причину отнестись к ним серьезно.
Влияние изменения климата на здоровье человека
Изменение климата затрагивает практически все области медицины. Некоторые последствия являются прямыми (жара, штормы, загрязнение воздуха). Другие — косвенными (распространение болезней, продовольственное снабжение, психическое здоровье). Клиническая картина многогранна, и это уже происходит.
💨 Загрязнение воздуха — см. специальный раздел ниже.
Загрязнение воздуха выделено в отдельный раздел из-за его масштаба и важности. Прокрутите страницу вниз до раздела « Загрязнение воздуха».
🦟 Изменение экологии переносчиков заболеваний
В связи с потеплением климата распространились и трансмиссивные заболевания. Болезнь Лайма перестала быть локализованным заболеванием (например, в Нью-Форесте в Великобритании) и распространилась по всей стране.
Лихорадка денге — еще более серьезная проблема. В 1970 году она была зарегистрирована в 9 странах; сегодня она эндемична более чем в 100 странах ( ВОЗ ). С 2010 года в Европе сообщается о случаях местной передачи заболевания.
🌾 Увеличение количества аллергенов
Более продолжительный и теплый вегетационный период означает больше пыльцы и ее более длительное присутствие. Это связано с ухудшением сенной лихорадки и астмы. Загрязнение воздуха усугубляет аллергические реакции — двойной удар ( CDC ).
💧 Качество воды и диарейные заболевания
Диарейные заболевания усиливаются при повышении температуры, а также при очень высоком и очень низком уровне осадков. В глобальном масштабе это имеет гораздо большее значение, чем в Великобритании, но наводнения в Великобритании также нарушают безопасность на воде ( CDC ).
🌽 Водоснабжение и снабжение продовольствием
В Северной Африке увеличились площади пустынь. Ущерб от штормов снижает надежность сельского хозяйства в других регионах. Поставки продовольствия в Великобританию зависят от мировых рынков, а не от местного производства, поэтому отдаленные потрясения сильно бьют по местным ценам. Война на Украине в 2022 году наглядно это продемонстрировала ( BBC ; Al Jazeera ).
В повседневной практике это проявляется в виде продовольственной бедности — социального фактора, влияющего на питание, психическое здоровье и соблюдение рекомендаций по диете.
🌊 Деградация окружающей среды и закисление океана
Повышение уровня CO₂ приводит к двум последствиям. Оно усиливает парниковый эффект. Кроме того, CO₂ растворяется в океанах, делая их более кислыми. Более кислые моря вредят любой морской жизни с раковинами — кораллам, моллюскам и, возможно, планктону, который производит большую часть кислорода в мире ( NHM ).
Другие виды деградации имеют более непосредственный антропогенный характер — пластиковые отходы и лекарственные препараты, которые очистные сооружения не могут полностью разложить. (См. вебинар Шарон Пфлегер «Более экологичные методы работы — Лекарства и окружающая среда» .)
🏚️ Суровые погодные условия и психическое здоровье
Наводнения, штормы и пожары наносят прямой вред, повреждают инфраструктуру здравоохранения и приводят к долгосрочным психологическим последствиям, таким как посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия. Повреждение жилья и плесень наносят дальнейший хронический вред.
Даже люди, которых это напрямую не касается, могут страдать от климатической тревожности — растущей проблемы среди молодежи ( Lancet Planetary Health, 2021 ).
На планетарном уровне суровые погодные условия являются основным фактором миграции, поскольку сельское хозяйство и водоснабжение приходят в упадок. Миграция, в свою очередь, взаимодействует с доступом к здравоохранению, жилью, продовольствию и социальной поддержке — все это находится в сфере влияния планетарных факторов.
Загрязнение воздуха — тихая эпидемия
Загрязнение воздуха ежегодно приводит к примерно 7 миллионам преждевременных смертей во всем мире, а в Великобритании, по данным Агентства по безопасности здравоохранения Великобритании ( NHS England, 2025 ), до 38 000 смертей в год связаны с плохим качеством воздуха . Его воздействие не ограничивается легкими — страдают все органы.
🚨 Знаковое событие в британском законодательстве (декабрь 2020 г.)
В декабре 2020 года британский коронер постановил, что загрязнение воздуха стало причиной смерти 9-летней Эллы Аду-Кисси-Дебра от астмы — предположительно, это первый случай в мире, когда загрязнение воздуха было указано в качестве причины смерти в свидетельстве о смерти. Элла жила в 25 метрах от Южной кольцевой дороги на юго-востоке Лондона и подвергалась воздействию концентраций диоксида азота и твердых частиц, превышающих рекомендации ВОЗ. Это решение навсегда изменило юридическое и политическое значение этой дискуссии.
Что на самом деле содержится в загрязненном воздухе?
| загрязнитель | Что это | Основные негативные последствия |
|---|---|---|
| PM10 | Частицы размером ≥10 нм — более | Раздражение носа и горла; заболевания верхних дыхательных путей. |
| PM2.5 | Мелкие частицы ≤2.5 мкм | Проникают в клетки; вызывают сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, рак, нарушения развития. |
| Оксиды азота (NOₓ) | В результате сгорания — в основном в транспортных средствах | Заболевания дыхательной системы, развитие заболеваний легких, обострение астмы. |
| Сернистый газ | Сжигание ископаемого топлива | Раздражение дыхательных путей, бронхоконстрикция. |
| Монооксид углерода | Неполное сгорание | Снижает доставку кислорода; оказывает воздействие на сердечно-сосудистую систему и когнитивные функции. |
| Озон (O₃) | Вторичные загрязняющие вещества, образующиеся из NOₓ + солнечного света | Воспаление, снижение функции легких. |
Поскольку реальные источники загрязняющих веществ производят смеси этих веществ, трудно разделить воздействие каждого из них. Именно это смешивание приводит к образованию приземного озона — вторичного загрязнителя, который наносит дополнительный вред ( Clean Air Hub ).
Данные за 2021 год показывают, что 35% выбросов NOₓ и 13% частиц PM2.5 поступают от транспорта ( gov.uk ). Электромобили снижают выбросы NOₓ, но все еще производят частицы от шин и тормозов, поэтому концентрация PM2.5 снизится меньше, чем мы могли бы надеяться.
На кого это влияет?
Загрязнение воздуха влияет на все органы и на все этапы жизни — от беременности и развития в детстве до инфарктов, инсультов, диабета, бесплодия и когнитивных нарушений.
🚗 Распространенный миф: "В моей машине безопасно с включенным кондиционером"
На самом деле нет. Исследования показывают, что загрязнение воздуха в салоне автомобиля накапливается от соседних транспортных средств и может достигать концентраций выше, чем снаружи ( RAC ). Ходите пешком или ездите на велосипеде, где это возможно, и используйте проселочные дороги.
🪵 Еще один тихий источник: бытовые дровяные печи
Дровяные печи — это предотвратимый источник загрязнения, который вредит как домохозяйствам, использующим их, так и соседям, находящимся по направлению ветра. Полезные советы от Clean Air Hub.
💡 Быстрые действия для вас и ваших пациентов
- Проверьте качество воздуха в вашем регионе с помощью приложений или веб-сайтов — сделайте снимок. викторина с калькулятором Clean Air Hub.
- По возможности избегайте главных дорог при прокладке пешеходных и велосипедных маршрутов.
- Рассматривайте загрязнение воздуха как причину для консультации по поводу респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний, а не просто как фоновую проблему.
- Также следует предупредить пациентов об источниках воздействий внутри помещений: использование дровяных печей, курение, приготовление пищи без вентиляции.
- Информация для пациента: Экологичные методы — загрязнение воздуха.
Прямое воздействие тепла на здоровье
Жару иногда называют «тихим убийцей». Многие случаи смерти, связанные с жарой, выявляются лишь задним числом. Наибольшему риску подвержены люди, которые и без того уязвимы: пожилые люди, немощные, маленькие дети, беременные женщины, бездомные, работники, занятые на открытом воздухе, и люди с хроническими заболеваниями ( ВОЗ ).
Вред зависит как от интенсивности, так и от продолжительности (включая продолжительность ночных температур).
💊 Жара и распространенные лекарства
Жара вызывает вазодилацию как физиологическую реакцию, что создает нагрузку на кровообращение. Многие распространенные лекарства, такие как антигипертензивные препараты и диуретики, влияют на вазодилацию или водно-электролитный баланс таким образом, что могут взаимодействовать с этой нагрузкой. Пациенты, принимающие эти лекарства во время жары, могут подвергаться более высокому риску обезвоживания, ортостатической гипотензии, падений и острого повреждения почек. Следуйте рекомендациям UKHSA по неблагоприятным погодным условиям и плану охраны здоровья , а также местным протоколам. Любые изменения в схеме приема лекарств пациентом должны вноситься индивидуально после обычной клинической оценки — ни в коем случае не в качестве общего указания.
Суровая погода
Наводнения, штормы и пожары приводят к немедленным травмам и смертельным исходам, нарушают работу медицинской инфраструктуры и оставляют после себя долгосрочные психологические последствия. Климатическая тревожность в настоящее время является признанным явлением, особенно среди молодежи ( Lancet ).
Клинические изменения, снижающие выбросы углерода
Данные Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) неизменно показывают, что лекарства составляют наибольшую долю углеродного следа первичной медицинской помощи . Это означает, что наиболее значимые изменения касаются клинической стороны вопроса — того, как мы диагностируем, назначаем лекарства и проводим обследование.
🔍 Гипердиагностика и чрезмерное лечение
Группа RCGP по гипердиагностике определяет гипердиагностику как навешивание ярлыков и назначение методов лечения, которые приносят мало пользы или причиняют вред. Такая формулировка смещает разговор с вопроса «что с ними не так?» на вопрос «что важно для вас?» ( Что важно для вас ).
Классические примеры:
- Диагноз «астма», поставленный в приемном отделении много лет назад, так и не был пересмотрен — и до сих пор выписывает рецепты на ингаляторы.
- Диагноз «гипертония» ставится на основании одного измерения артериального давления, за которым следуют годы нормальных показателей.
- Чрезмерное лечение пограничного типа диабета 2 типа.
- Выявление состояний, при которых польза невелика, а последующий вред значителен.
Подробнее: Экологичная практика — гипердиагностика и пациентоориентированная медицина.
💊 Полипрагмазия и отмена лекарственных препаратов
Чем больше лекарств принимает пациент, тем выше риск лекарственных взаимодействий и побочных эффектов, и тем вероятнее, что один препарат существует только для лечения побочного эффекта другого. Оценка антихолинергической нагрузки у ослабленных или пожилых пациентов является полезной отправной точкой.
Около 50% пациентов с хроническими заболеваниями не принимают лекарства регулярно ( NCBI, 2018 ), но большинство из них все равно получают свои рецепты. Это означает, что углерод уже произведен.
Качественный анализ назначенных лекарств – это и клиническая, и углеродная выгода. См. раздел «Экологичная практика – назначение и отмена лекарств».
💚 Альтернативы таблеткам — зеленые, синие и социальное назначение лекарств
Исторически сложилось так, что мы назначали таблетки при таких состояниях, как тревога и депрессия. Сейчас данные свидетельствуют о том, что многим людям психотерапия должна быть предложена в качестве терапии первой линии или в сочетании с медикаментозным лечением, если это необходимо ( NICE NG222 ).
- Экологичное назначение лекарств — время на свежем воздухе, на природе.
- Синее назначение — время, проведенное у воды.
- Социальное назначение — связь, сообщество, цель.
Доказательства этого накапливаются, особенно в отношении психического здоровья ( Challenges, 2019 ).
Здесь также применим закон обратной зависимости между потребностью и доступностью ресурсов: как правило, наименьшее количество хороших зеленых и водных зон находится в тех местах, где они больше всего необходимы.
Ингаляторы — самый мощный фактор снижения выбросов углекислого газа в первичной медицинской помощи.
Ингаляторы заслуживают отдельного раздела, поскольку они в наибольшей степени влияют на углеродный след при назначении лекарств. Кроме того, они являются классическим примером того, как улучшение клинического лечения и снижение выбросов углекислого газа ведут в одном направлении.
🌍 Цифры
- В Великобритании исторически большинство рецептов на ингаляторы выписывались на дозированные ингаляторы под давлением (pMDI). Великобритания является европейским исключением по использованию pMDI — их применение значительно выше, чем, например, в Швеции.
- В состав дозированных ингаляторов входят гидрофторуглеродные пропелленты, парниковый эффект которых во много сотен и тысяч раз превышает парниковый эффект CO₂.
- Ингаляторы сухого порошка (DPI) и ингаляторы мягкого тумана не содержат пропеллентных газов.
- На один ингалятор дозированные аэрозольные ингаляторы производят примерно Углеродный след в 40 раз выше, чем у DPI. (Более экологичная практика).
- Показатели заболеваемости астмой в Великобритании хуже, чем в ряде сопоставимых европейских стран, поэтому широкое использование дозированных ингаляторов не может быть оправдано лучшими результатами лечения.
Изменение руководящих принципов 2024 года, которое переосмысливает всё.
В ноябре 2024 года NICE, BTS и SIGN опубликовали объединенные национальные рекомендации по лечению астмы NG245 . Они представляют собой фундаментальный сдвиг в подходах к лечению астмы у людей в возрасте 12 лет и старше, а также небольшое, но важное изменение для детей в возрасте от 5 до 11 лет.
📋 Что говорится в NG245 (2024) (для взрослых и молодежи от 12 лет и старше)
- Не следует назначать короткодействующие бета-агонисты (SABA) в качестве единственного средства лечения астмы. Каждый короткодействующий бета-агонист (SABA) должен применяться в сочетании с ингаляционным кортикостероидом (ICS).
- Первая линия терапии при впервые диагностированной астме: AIR-терапия по мере необходимости. — Ингалятор с низкой дозой комбинированного ингаляционного кортикостероида и формотерола, используемый только при появлении симптомов.
- При более частых или тяжелых симптомах: низкодозовая МАРТ-терапия. (Поддерживающая и купирующая терапия) — тот же ингалятор с ингаляционными кортикостероидами/формотеролом, который используется регулярно в обоих случаях. и в качестве купирующего средства. Пациентам, получающим MART-терапию, обычно не требуется отдельный короткодействующий бета-агонист.
- Если астма остается неконтролируемой при применении низких доз MART, следует перейти на умеренные дозы MART. Если и после этого астма по-прежнему не контролируется, перед направлением к специалисту следует попробовать антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA) или длительно действующие антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LAMA).
- При выборе ингалятора следует учитывать правильную технику применения, предпочтения пациента. минимальное воздействие на окружающую средуа также наличие счетчика доз.
- Цифровые ингаляторы не рекомендуются для регулярного использования. (NG245, 2024).
- Оцените ответ на лечение через 8–12 недель после начала или изменения схемы лечения.
📋 Что говорится в документе NG245 для детей в возрасте от 5 до 11 лет
- Начальное лечение: дважды в день педиатрические ингаляционные кортикостероиды в низких дозах, при необходимости с применением бета-агонистов короткого действия.
- Рассмотрите возможность применения низкодозовой схемы MART у детей, если астма не контролируется с помощью ICS + SABA, и ребенок может справиться со схемой MART.
- По состоянию на ноябрь 2025 года для применения в рамках программы MART в этой возрастной группе был разрешен только один ингалятор с комбинацией будесонида и формотерола — использование любого другого ингалятора с комбинацией ингаляционных кортикостероидов и формотерола для применения в рамках программы MART у детей младше 12 лет является несанкционированным и требует информированного обсуждения.
- Если MART-терапия не поддается контролю, рассмотрите возможность добавления LTRA на 8–12 недель (следуйте инструкциям). Рекомендации MHRA по безопасности в отношении нейропсихиатрических реакций на монтелукаст).
⚠️ Почему это важно для здоровья планеты
AIR и MART не только более экологичны — экономический анализ NICE показал, что они более эффективны и дешевле, чем схемы лечения только с использованием SABA или традиционные схемы лечения с использованием ICS плюс SABA. Лицензированные ингаляторы будесонида/формотерола, используемые в AIR и MART, включают порошковые ингаляторы (например, Symbicort Turbohaler), которые имеют гораздо меньший углеродный след, чем альтернативные дозированные ингаляторы. Правильный выбор клинической схемы лечения обычно также приводит к правильному снижению выбросов углекислого газа.
Первое правило: качественная медицинская помощь всегда на первом месте.
Пациенту с неконтролируемой астмой нужен не более экологичный ингалятор, а эффективный режим лечения. Большая часть экономии выбросов углекислого газа в респираторной терапии достигается за счет лучшего контроля заболевания и режимов лечения, соответствующих текущим рекомендациям NG245, а не только за счет изменений в самих устройствах.
🧠 Модель чрезмерного использования SABA
Исторически сложилось так, что у людей, использующих три или более ингалятора SABA в год, отмечался плохой контроль заболевания. В соответствии с NG245 (2024 г.) такая ситуация теперь требует полного пересмотра схемы лечения в соответствии с новым протоколом , а не просто «дополнения» существующей схемы. Многим из этих пациентов вообще не следовало назначать только SABA.
Как уменьшить углеродный след от назначения ингаляторов
Следуйте указаниям NG245 должным образом.
Переведите подходящих пациентов на схемы лечения AIR или MART в соответствии с рекомендациями. Большая часть углеродной выгоды будет получена автоматически.
Предпочтение отдается устройствам с низким уровнем выбросов углерода.
В тех случаях, когда это клинически целесообразно и пациент может эффективно использовать ингалятор, обычно выбирают ингалятор сухого порошка или ингалятор с мягким туманом с более низким содержанием углерода.
Сначала освойте правильную технику.
Лучшее устройство — это то, которым пациент может эффективно пользоваться. Оценивайте технику использования при каждой возможности. Даже идеально «зеленый» ингалятор, используемый неправильно, все равно является плохим средством лечения.
Верните использованные ингаляторы
Поощряйте пациентов возвращать использованные или ненужные ингаляторы в аптеку для безопасной утилизации (рекомендация NG245). Аптеки обязаны по договору с Национальной службой здравоохранения (NHS) принимать ненужные лекарства, возвращенные домохозяйствами ( Community Pharmacy England ).
Как безопасно сменить ингалятор
- Сосредоточьтесь на правильном лекарстве. и подходящее устройство для каждого человека — посредством совместное принятие решений с пациентом и его семьей или опекунами в соответствии с NICE NG197.
- При каждой возможности оценивайте и оптимизируйте технику использования ингалятора.
- Для обеспечения непрерывности использования устройства назначайте его в соответствии с маркой производителя.
- Проведите повторное обследование пациента через 8–12 недель для проверки пригодности устройства и контроля заболевания (NG245).
- Не следует прибегать к повсеместному переходу на другие варианты. Это относится к медицинским устройствам или лекарствам — это четкая общенациональная рекомендация, а не просто хорошие манеры.
💡 Программы повышения квалификации, ориентированные на стажеров и соответствующие стандарту NG245.
И Greener Practice, и NHS предлагают готовые шаблоны QIP, соответствующие рекомендациям и напрямую отвечающие требованиям ARCP к доказательствам:
- Экологичная практика — высококачественное лечение астмы с низким уровнем выбросов углерода (поэтапные программы повышения качества).
- Оптимизация выбора ингалятора при астме
- Переход на дозированный ингалятор сальбутамола с более низким содержанием углерода (для пациентов, еще не использующих MART/AIR)
- Утилизация и возврат ингаляторов
- Инструмент NICE для принятия решений пациентами — Ингаляторы от астмы и изменение климата
Углерод, используемый в доклинических исследованиях — остальные 40%
Примерно 40% углеродного следа медицинской практики приходится на неклинические области, такие как здания, поездки и отходы. Остальные 60% приходятся в основном на назначение лекарств ( RCGP, 2025 ). Неклиническими областями часто руководят менеджеры, а не врачи, но стажеры могут внести свой вклад — особенно посредством программ повышения качества и лидерской деятельности.
Каждая практика уникальна. Наиболее полезным первым шагом является измерение — используйте бесплатный инструмент для расчета углеродного следа, например, SEE Sustainability или GP Carbon , — и пусть данные подскажут вам, с чего начать.
Набор инструментов Green Impact for Health Toolkit предлагает широкий выбор небольших проектов, которые может реализовать медицинская практика. Каждый из них связан с Целями устойчивого развития ООН, и по мере выполнения проектов медицинские учреждения получают бронзовые, серебряные или золотые награды (в зависимости от уровня выбросов углерода).
🚗 Путешествия — для персонала и пациентов
Структура поездок сильно различается. В более бедных городских клиниках высокооплачиваемые сотрудники часто ездят на работу из других регионов, поэтому поездки персонала зачастую являются более значительным источником выбросов, чем поездки пациентов.
COVID изменил всё в одночасье, сократив количество очных консультаций и позволив работать из дома. Некоторые изменения впоследствии были отменены. Изменение привычек в отношении путешествий — это медленный процесс, требующий понимания того, почему люди путешествуют, и поиска решений, которые подойдут всем.
Работодатели могут предлагать программу "велосипед на работу" штатным сотрудникам (не партнерам). Местные органы власти, комитеты по контролю качества и советы здравоохранения часто предоставляют дополнительную поддержку. Медицинские учреждения, занимающие лидирующие позиции в области устойчивого развития, такие как Frome Medical Practice , являются хорошими примерами, заслуживающими внимания.
🏠 Здания и энергетика
Значительная часть медицинских учреждений общей практики в Великобритании расположена в районах, подверженных риску наводнений. Перед началом любой масштабной реконструкции проверьте, подходит ли здание для долгосрочного оказания медицинской помощи в условиях меняющегося климата. Воспользуйтесь услугами службы оценки риска наводнений Агентства по охране окружающей среды (Англия) или аналогичной службой в вашем регионе.
Большая часть углеродного следа здания приходится на отопление, теплопотери и электроэнергию. Калькулятор выбросов углерода подскажет, что нужно исправить в первую очередь ( GP Carbon ).
Классические решения: разумная настройка температуры, регулирование времени работы отопления, улучшенная теплоизоляция, а затем переход с газового отопления на тепловые насосы с воздушным источником тепла. Более подробная информация на сайте Energy Saving Trust.
В некоторых клиниках можно будет установить солнечные батареи или даже ветряную турбину — но сначала нужно будет проверить юридическую сторону вопроса и условия ипотеки.
♻️ Отходы
В данном случае действует классическая иерархия обращения с отходами: сокращение потребления, повторное использование, затем переработка . Переработка — это последний шаг, а не первый. В ресурсах Greener Practice по управлению отходами приведены практические примеры.
Взаимная польза — где хорошая медицина и польза для планеты — это одно и то же.
Сопутствующие преимущества — это вмешательства, которые одновременно улучшают здоровье и уменьшают вред для окружающей среды. Их проще всего рекомендовать, поскольку вы не просите пациента чем-либо жертвовать, а предлагаете ему двойную выгоду.
🥗 Диета
Питание является одним из главных факторов, влияющих на развитие неинфекционных заболеваний. Высокое потребление натрия, обработанных продуктов, красного и переработанного мяса повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, некоторых видов рака и диабета 2 типа ( Lancet, 2019 ; Bowel Cancer UK ).
Комиссия EAT-Lancet не призывает всех становиться веганами. Она предлагает диету, благоприятную для здоровья планеты, — преимущественно растительную, с умеренным количеством мяса и молочных продуктов, — которая приносит пользу как людям, так и планете.
⚠️ Скрытый вред интенсивного земледелия
- Использование антибиотиков в качестве стимуляторов роста способствует развитию антимикробной резистентности.
- Сельскохозяйственные сточные воды наносят вред рекам и экосистемам.Хранитель, 2022).
- Метан, выделяемый крупным рогатым скотом, является мощным парниковым газом.
Более подробная информация о сельском хозяйстве и биоразнообразии: Руководство ВОЗ по биоразнообразию.
🚲 Активный туризм
Доказательств пользы физической активности предостаточно. Если бы физические упражнения были лекарством, мы бы назначали их от всего. Национальная служба здравоохранения Великобритании рекомендует 150 минут физической активности, распределенных в течение недели ( NHS ).
Активность наиболее устойчива, когда она интегрирована в повседневную жизнь , а не пристроена к ней. Замените часть поездки на машине на прогулку. Проедьте часть пути на велосипеде. Электровелосипеды делают это возможным для многих пациентов, которые считали, что езда на велосипеде им недоступна. Некоторые местные органы власти предлагают программы проката, чтобы люди могли попробовать велосипед перед покупкой.
🚴 Практические ресурсы
- Велосипеды и трехколесные велосипеды, адаптированные для людей с ограниченными возможностями: Циклическая схема.
- Программа "Велосипед на работу" (примечание: доступна для штатных сотрудников, но не для врачей общей практики): руководство gov.uk.
- Ходьба или езда на велосипеде также снижают воздействие загрязнения воздуха на пациента по сравнению с сидением в пробке.
🌳 Взаимодействие с природой
Было доказано, что зеленые придомовые сады снижают уровень стресса ( Университет Шеффилда ), а городские зеленые зоны улучшают самочувствие населения ( дальнейшие исследования ). Большинство контактов с природой также связаны с движением, поэтому преимущества суммируются.
Неравенство, здоровье и справедливость
Те, кто меньше всего способствовал изменению климата, больше всего страдают от его последствий. Это справедливо как для разных стран (страны с низким уровнем дохода больше всего страдают от жары, наводнений и нехватки продовольствия), так и для стран в целом (в бедных районах хуже всего качество воздуха, сырость в домах и меньше всего зеленых насаждений).
📖 Закон обратной зависимости заботы Тюдора Харта
Тюдор Харт выразил это одной знаменитой фразой: качественная медицинская помощь, как правило, наименее доступна там, где она наиболее необходима, — и это искажение наиболее выражено там, где здравоохранение наиболее подвержено влиянию рыночных сил.
Перефразировано из статьи Джулиана Тюдора Харта в журнале The Lancet , 1971 год — и это актуально и сегодня.
Для врачей общей практики это имеет практический характер. По возможности нам следует:
- Активно ищите и помогайте тем пациентам, которые больше всего в нас нуждаются, а не тем, кто находит нас проще всего.
- Задавайте вопросы о жилищных проблемах, энергетической бедности и качестве воздуха как части истории, особенно в контексте долгосрочных условий.
- Налаживайте связи с местными службами социального обеспечения, общественными группами и правозащитными организациями.
- Прежде чем жаловаться на «часто посещающих», подумайте — обычно именно на таких людей и направлена система. отсутствиине игры.
Более подробная информация о неравенстве в сфере здравоохранения и климате представлена на сайте Greener Practice.
Демографическая проблематика, правосудие и здоровье женщин
Существует ряд мнений ( организация Population Matters и её сторонники, включая сэра Дэвида Аттенборо), утверждающих, что численность населения является ключевым фактором планетарного кризиса здравоохранения. Большее количество людей означает большую потребность в пище, воде и энергии, а также большее количество производимых отходов.
В то же время, это деликатная тема — из-за вопросов правосудия.
📊 Проблема неравенства с «населением» в качестве решения.
Последний анализ углеродного неравенства, проведенный Oxfam, показывает, что 1% богатейшего населения мира (около 77 миллионов человек) ответственен примерно за 16% глобальных выбросов CO₂ , в то время как беднейшая половина человечества (3.9 миллиарда человек) — примерно за 8% ( Oxfam, 2025 ). Однако самые большие семьи, как правило, проживают в беднейших странах, где индивидуальные выбросы самые низкие. Поэтому представление «контроля над численностью населения» как решения рискует переложить ответственность на тех, кто меньше всего виновен в кризисе.
Планируемое количество детей в семье действительно отвечает интересам как планеты, так и пациентов. Роль первичной медико-санитарной помощи в Великобритании очевидна и ориентирована на пациента:
- Предлагаем полный спектр услуг в области контрацепции и женского здоровья.
- Обеспечьте легкий доступ к этим услугам и учитывайте культурные особенности.
- В центре внимания всегда должны быть интересы пациента, а не чужие политические интересы.
🧭 Полезный принцип
« Что важно для этого пациента? » — это всегда правильная отправная точка. Обсуждения вопросов, касающихся народонаселения, должны происходить в обществе, а не в кабинете врача.
Голоса с мест — Мудрость от стажеров, тренеров и участников общественных форумов
Руководящие принципы подсказывают, что нужно делать. Коллеги рассказывают, каково это на самом деле. В этом разделе собраны практические советы от Форума стажеров по вопросам экологичной практики (в настоящее время в нем участвуют более 200 врачей общей практики из Великобритании), сетей Центра устойчивого здравоохранения , опубликованные отчеты врачей-ординаторов, работающих в области устойчивого развития, образовательные видеоролики организации Greater Manchester Greener Practice и подкаст-интервью с ведущими специалистами по устойчивому развитию в сфере здравоохранения.
Все приведенные ниже рекомендации проверены на соответствие указаниям RCGP, NICE, BNF и GMC. В них нет ничего, что противоречит официальным рекомендациям. В них также нет ничего, что противоречит законодательству Великобритании.
🧭 Как читать этот раздел
Представьте, что это разговор с регистратором, который уже выполнил свою программу повышения качества в области устойчивого развития — честная версия, после того, как отчет был представлен. Это не второй набор руководящих принципов. Это реальный опыт, лежащий в их основе.
🗺️ Карта паттернов — что постоянно говорят стажёры
Пять основных тем постоянно повторяются на форумах, в блогах и видеороликах. Они встречаются в медицинских учреждениях любого размера, в каждом деканате и в каждом учебном году.
Начните с малого, начните с клинической практики.
Стажеры, завершившие программу повышения качества в области устойчивого развития, говорят одно и то же: «Мы начали с того, что уже делали». Проверка ингаляторов, проверка просроченных лекарств, анализ чрезмерного использования SABA — это клинические задачи, которые и так необходимо выполнять. Добавление углеродной линзы не требует дополнительного времени.
Выведите команду на свалку
Проекты, которые в первую очередь сосредоточены на мусорных контейнерах и энергосбережении, часто заходят в тупик. Проекты, которые начинаются с обсуждения с сотрудниками важности устойчивого развития, как правило, добиваются успеха. Главное – это сердца, а не потоки отходов.
Сосредоточьтесь на выгоде, а не на убытке.
Партнеры гораздо лучше реагируют на «лучший контроль астмы, меньшее количество госпитализаций», чем на «снижение углеродного следа». Углеродный след — это бонус, а не главная новость. Об этом сообщается в собственных отчетах Greener Practice, а также в исследовании врачей общей практики Северо-Западной Канады, посвященном барьерам.
Рекомендации помогают, а не мешают.
В систематическом обзоре мнений врачей, опубликованном в журнале Lancet Planetary Health, было выявлено, что четкие рекомендации авторитетных организаций являются самым важным фактором, способствующим изменениям. Когда Королевский колледж врачей общей практики, Национальный институт здоровья и благополучия (NICE) и местные комитеты по контролю и профилактике заболеваний (ICB) выступают единым фронтом, происходят перемены. Укажите их в начале вашего предложения.
Совместные льготы — это секретное оружие.
Все опытные руководители в сфере устойчивого развития говорят одно и то же: начинайте с пользы для человека. Активный отдых, растительная диета, социальное назначение лекарств — всё это помогает пациенту, а также планете. Говорите о пользе для пациента. Углеродные выбросы следуют за этим.
✅ Что действительно работает — краткое изложение от стажера к стажеру
Это конкретные, действенные шаги, которые, по мнению участников форума, обеспечили успех их проектов. Ни один из них не противоречит рекомендациям RCGP, NICE, BNF или GMC. Все они находятся в рамках подготовки врачей общей практики.
| Ситуация | Что, по словам стажеров, работает | Почему это работает |
|---|---|---|
| Выбор темы для QIP | Используйте более экологичные методы работы или SusQI. библиотека проектов — готовые протоколы, меры и шаблоны. | Экономит недели времени на проектирование. Уже соответствует требованиям программы "Экологичная Национальная служба здравоохранения Великобритании", поэтому ваши данные достоверны. |
| Привлечение партнеров к участию | Укажите позицию вашей практики в отношении OpenPresscribing: более экологичные меры NHS перед встречей. | Данные важнее мнений. Видя, как их собственная практика занимает высокие позиции в рейтинге региона, разговор меняется. |
| Обзор состояния пациентов с астмой | Начните с пациентов с астмой, получающих только SABA — группы, которую NICE NG245 (2024) теперь прямо рекомендует перевести на лечение ингаляционными кортикостероидами/формотеролом в рамках программ AIR или MART. | Вы не "меняете практику ради сокращения выбросов углерода". Вы проводите высокоэффективный клинический анализ. Сокращение выбросов углерода — это побочный эффект. |
| Смена ингаляторов | Всегда совместное принятие решений. Никогда не меняйте подходы повсеместно. Всегда используйте метод контроля за выполнением. | Это четкая рекомендация, принятая на национальном уровне. Массовое переключение между системами подрывает доверие и снижает контроль. |
| Отмена рецепта | Начните с анализа антихолинергической нагрузки у ослабленных/пожилых пациентов. | NICE и RCGP поддерживают это. Сокращение выбросов углекислого газа происходит незаметно. Это клиническая победа. |
| Формирование поддержки со стороны команды | Проведите одну короткую обучающую сессию во время обеденного перерыва, используя двухминутный видеоролик о более экологичных методах работы. | Кратко, наглядно, убедительно. Сотрудники запоминают «почему», а не получают «что». |
| Подтверждение данных в электронном портфолио | Назовите это. Используйте такие формулировки, как «устойчивая клиническая практика» и «четыре принципа». | Доказательства в области охраны здоровья планеты, полученные в рамках программы WPBA, зачастую уже существуют — их просто нужно обозначить. |
| Общение с пациентами | Упоминайте о сопутствующих льготах только в том случае, если пациент первым откроет дверь. В противном случае начинайте с разговора о здоровье. | Большинство пациентов охотно отвечают на вопросы; некоторые же обижаются, когда их об этом спрашивают. Пусть пациент сам задает темп. |
💬 Фразы для консультаций, которые действительно произносят стажеры.
Эти формулировки неоднократно встречались среди стажеров и преподавателей в сети Greener Practice, в материалах курса по устойчивому развитию Copernicus/RCGP и в образовательных видеороликах Большого Манчестера. Они были переформулированы таким образом, чтобы органично вписываться в стандартную британскую терминологию принятия совместных решений в сфере общей врачебной практики.
🌬️ Начало разговора об ингаляторе
- «Я бы хотела, чтобы мы вместе рассмотрели ваши ингаляторы — отчасти потому, что мы хотим, чтобы ваша астма протекала как можно лучше, а отчасти потому, что существуют более современные варианты, которые более экологичны».
- «Использование вашего ингалятора для купирования приступов позволяет нам оценить, насколько хорошо контролируется ваша астма. Можем ли мы рассмотреть возможность разработки для вас более эффективного плана лечения?»
- «Существует несколько типов ингаляторов. Некоторые проще в использовании, другие оказывают меньшее воздействие на окружающую среду. Позвольте мне рассказать о вариантах и помочь вам выбрать тот, который вам подходит».
💊 Мягкий язык, способствующий снижению дозировки лекарств.
- «Некоторые из этих планшетов были разработаны довольно давно. Можем ли мы вместе проверить, по-прежнему ли они выполняют те функции, которые нам были нужны?»
- «Иногда самое простое улучшение — это…» меньше планшетов, а не больше.
- «Что для вас наиболее важно в способе приема лекарств?»
🌳 Открываем двери для социального или экологического назначения лекарств
- «Помимо медикаментозного лечения, есть убедительные доказательства того, что время, проведенное на природе, улучшает настроение. Вы бы не отказались попробовать?»
- «Неподалеку есть группа любителей пеших прогулок / общественный сад / паркран. Могу предоставить вам подробную информацию, если это будет полезно».
- «Наш специалист по социальной поддержке мог бы поговорить с вами о том, что может помочь — без использования таблеток. Хотите, чтобы я направил вас к нему?»
💨 Сбор данных об истории загрязнения окружающей среды
- «Ваш дом легко отапливается и сушится, или в нем есть сырость или плесень?»
- «Вы живете рядом с оживленной дорогой, или в вашем районе много пешеходов?»
- «Вы используете в помещении что-нибудь, что дымит — дровяную печь, газовую плиту, свечи?»
📊 Иерархия усилий — куда направить свою энергию
В сети Greener Practice и в учебном центре Centre for Sustainable Healthcare постоянно поднимается тема того, что не все действия по обеспечению устойчивого развития одинаково эффективны. Некоторые позволяют значительно сократить выбросы углекислого газа при минимальных усилиях. В других случаях эффект обратный. Стажеры часто задают один и тот же вопрос: «С чего начать?» Ответ ниже представляет собой обобщение мнений участников форума, а не какой-либо конкретный источник.
⚠️ "Мусорная ловушка"
Наиболее распространенная ловушка, которую описывают стажеры, заключается в том, что они начинают свой путь к устойчивому развитию с самых низов этой пирамиды. Переработка отходов и мусорные баки кажутся видимыми и приносят удовлетворение. Но утилизация отходов составляет всего около 0.5% от общего объема отходов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Один хорошо организованный пересмотр назначенных лекарств позволяет сэкономить больше углерода, чем год более строгой дисциплины в отношении мусорных баков, и напрямую помогает пациенту.
🌟 Мудрость от стажера к стажеру
Приведенные ниже наблюдения основаны на опубликованных отчетах врачей-стажеров и ординаторов общей практики, работающих над вопросами устойчивого развития, — в том числе на рассказе доктора Джеймса Памфри о работе со своим наставником, доктором Эбигейл Фрай, над проектом повышения качества медицинской помощи в условиях устойчивого развития , на блоге RCGP доктора Джавада Хака и доктора Вика Пури об их инициативе «Более экологичная практика» в качестве стажеров третьего года обучения , а также на проекте доктора Васу Сивы по назначению ингаляторов . Все утверждения были обобщены и переписаны — прямые цитаты отсутствуют.
🩺 "Этот проект отличался от других моих проектов по повышению качества"
Стажеры неизменно описывают свою работу по повышению качества в области устойчивого развития как одну из наиболее значимых частей электронного портфолио, которую они выполнили, — отчасти потому, что результат, как им казалось, имел значение, выходящее за рамки простого выполнения требований. Размышления доктора Пампфри это подтверждают: ощущение того, что клиническая и экологическая сферы — это не две отдельные вещи.
📊 «Сначала измерь, потом двигайся»
В описаниях успешных изменений на уровне практики всё начинается с измерения . Калькулятор выбросов углерода для врачей общей практики и платформа SEE Sustainability использовались врачами-ординаторами, чтобы показать коллегам, где сосредоточен основной источник выбросов углерода, — прежде чем предлагать, что нужно изменить.
🧑⚕️ «Мы привлекли к работе всю команду, а не только врачей»
В рассказе доктора Сивы подчеркивается важность вовлечения не только врачей общей практики, но и сотрудников регистратуры, фармацевтов и менеджеров. Люди были «шокированы», увидев эквивалентный пробег одного ингалятора MDI. Визуальное сравнение сделало то, чего одни только статистические данные никогда не смогли бы сделать.
🌍 "Начните с того, что вы уже делаете"
Доктора Хак и Пури рассказывают, что начали свою работу в качестве специалистов третьего уровня, используя бесплатный набор инструментов Green Impact for Health — они отмечают, что многие из этих действий уже предпринимались, не обозначая их как меры устойчивого развития. Половина работы заключалась в том, чтобы дать определение уже существующим мерам.
📺 Аналитические материалы из видеороликов и подкастов о состоянии планеты в Великобритании
Ниже представлен синтез учебных материалов, взятых из работ британских специалистов по вопросам охраны здоровья планеты, чья деятельность непосредственно направлена на первичную медицинскую помощь или соответствует британским рекомендациям, — отобранных с учетом соответствия рекомендациям RCGP, NICE и GMC. Источники включают образовательные видеоролики Greener Practice , курс RCGP–Greener Practice–Copernicus по устойчивому здравоохранению , видеоролики доктора Майка Поплавски о назначении более экологичных ингаляторов в Большом Манчестере, подкасты YORLMC и материалы, посвященные презентации книги UKHACC «Экологически устойчивая первичная медицинская помощь».
🎬 Доктор Аарти Бансал (соучредитель Greener Practice) — принцип коммуникации
Главный вывод: большинство пациентов положительно реагируют, когда связь между климатом и здоровьем поднимается деликатно . Нежелание обычно исходит от нас, а не от них. Рекомендуемый подход заключается в том, чтобы связать это с тем, что пациент уже хочет обсудить : физическая активность и диета для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, загрязнение воздуха и более экологичные ингаляторы для пациентов с респираторными заболеваниями, зеленые зоны для людей с подавленным настроением.
Почему это важно: содержит прямые ссылки на модель RCGP «Что важно для вас» и на документ NICE NG197 о совместном принятии решений. Ничто здесь не противоречит официальным рекомендациям.
🎬 Доктор Терри Кемпл (бывший национальный руководитель по вопросам устойчивого развития Королевского колледжа врачей общей практики) — принцип малых шагов
Главный урок: каждое небольшое позитивное изменение приносит пользу , и чем раньше все начнут, тем больше будет совокупный эффект. Ожидание идеального руководства, идеального финансирования или идеального лидерства сверху — распространенная причина, по которой проекты в области устойчивого развития никогда не начинаются.
Практический вывод: не ждите следующего цикла повышения квалификации, следующего заседания ARCP или начала новой работы. Начните с одного пациента, одного обзора ингалятора, одной беседы об отмене лекарств на этой неделе.
🎬 Доктор Майк Поплавски (врач общей практики из Солфорда) — метод визуального сравнения
Главный посыл его обучающих видеороликов: используйте конкретные визуальные сравнения, которые пациенты могут себе представить. Широко цитируемые данные Greener Practice показывают, что типичный дозированный ингалятор сальбутамола имеет углеродный след, примерно эквивалентный пробегу около 175 миль на небольшом автомобиле, в то время как эквивалент для порошкового ингалятора составляет менее 1 кг CO₂-эквивалента. Точные цифры варьируются в зависимости от марки и типа ингалятора, но разница в порядке величины остается неизменной. Пациенты и персонал запоминают образы — «175 миль» запоминается, «28 кг CO₂-эквивалента» — нет.
Используйте это как в разговорах с пациентами, так и при обучении персонала. Но обратите внимание: всегда начинайте с клинической причины (лучшая техника, меньше обострений). Сравнение с углеродом — это вспомогательный аргумент, а не первый.
🎬 Устойчивое обучение в сфере здравоохранения — практический подход, основанный на четырех вопросах
В учебных материалах RCGP–Greener Practice–Copernicus по устойчивому здравоохранению и других учебных ресурсах Великобритании четыре принципа устойчивой клинической практики RCGP обычно формулируются в виде четырех практических вопросов для принятия повседневных клинических решений:
- Это нужно? — Профилактика и предотвращение гипердиагностики.
- Понимает ли пациент это и осознает ли он это? — расширение прав и возможностей, совместное принятие решений.
- Тропа имеет уклон? — Без дублирования, без ненужных дополнительных действий.
- Существует ли вариант с меньшим выбросом углерода? — только после того, как будут даны ответы на первые три вопроса.
Это простой и запоминающийся способ внедрить четыре основных принципа в обычную британскую консультацию. Он соответствует рекомендациям RCGP, NICE и GMC.
🎬 UKHACC и экологически устойчивая первичная медико-санитарная помощь — принцип доверия
Главный вывод: врачи первичного звена неизменно входят в число наиболее уважаемых профессиональных групп в Великобритании (эта тенденция подтверждается из года в год индексом достоверности Ipsos). Это доверие имеет огромное значение. Когда врачи общей практики объясняют связь между климатом, здоровьем и медицинской помощью, пациенты слушают их так, как не слушают политиков или активистов. Осторожное и разумное использование этого авторитета — профессиональная обязанность.
Также признается противоположная точка зрения: доверие подрывается, если пациенты чувствуют, что их поучают или заставляют чувствовать себя виноватыми. В первую очередь нужно заботиться об их здоровье. Пусть связь с планетой установится естественным образом.
🚫 Что постоянно советуют на форумах против которого выступает большинство исследователей в области общественного здравоохранения.
Это повторяющиеся предупреждения от стажеров, преподавателей и руководителей программ "Экологически чистая практика". Каждое из них соответствует законодательству Великобритании, руководящим принципам учебной программы RCGP и правилам надлежащей медицинской практики GMC.
⛔ Не делайте этого
- Не следует повсеместно менять ингаляторы. — Это четкие рекомендации, разработанные на национальном уровне, а не просто мнение, высказанное на форуме.
- Не читайте пациентам лекции. О климате. Поднимайте этот вопрос, когда это уместно; опускайте его, когда это неуместно.
- Не следует гнаться за количеством выписанных рецептов в ущерб индивидуальному уходу за пациентом. — Результаты имеют первостепенное значение, выбросы углерода следуют за ними.
- Не используйте персональные данные пациентов в социальных сетях.Даже в отношении благих целей устойчивого развития. Это в равной степени относится и к нам, и ко всему остальному.
- Не следует представлять личный активизм как принципиальную практику. - Гранты GMC в отношении личного и профессионального мнения все еще применяются.
✅ Вместо этого сделайте следующее
- Переходите на модель совместного принятия решений, по одному пациенту за раз.
- Поднимать вопросы, касающиеся климата, следует только в тех случаях, когда это имеет клиническое значение.
- Используйте данные и результаты, чтобы обосновать необходимость перемен.
- Для программ повышения качества следует соблюдать общепринятые правила управления информацией.
- Используйте свои собственные каналы для активизма вне работы — и ознакомьтесь с позицией GMC по мирным мерам по борьбе с изменением климата.
📖 Правовой и профессиональный контекст
В апреле 2024 года руководители организации Greener Practice публично обратились в GMC (Генеральный медицинский совет) с заявлением о подходе регулирующего органа к участию врачей в мирных акциях по борьбе с изменением климата. Это актуальная тема. Если вы рассматриваете любую форму публичного активизма, четко разграничьте ее со своей клинической деятельностью, ознакомьтесь с последней позицией GMC и обратитесь за индивидуальной консультацией в свою организацию по защите прав врачей (MDU/MPS/MDDUS). Ничто на этой странице не является юридической консультацией.
🎯 Стягиваем нити воедино
Итоги работы сообщества — 8 уроков, которые вы не найдете в руководящих принципах.
- Лучший проект в области охраны здоровья планеты, как правило, представляет собой качественный клинический проект, дополненный аспектом устойчивого развития.
- Перед внесением изменений проведите замеры. GP Carbon, SEE Sustainability и OpenPrescribing — бесплатные и заслуживающие доверия сервисы.
- Начните с людей, а не с мусорных баков. Изменение культуры всегда оказывается эффективнее, чем изменение инфраструктуры.
- Преимущества, а не недостатки конструкции. «Улучшенный контроль над астмой» — это реальность; «снижение выбросов углерода» — это произойдет не скоро.
- Совместное принятие решений — это важнейший клинический навык для этой работы. Всё хорошее из этого вытекает.
- Сопутствующие выгоды — это честные и простые способы одержать победу. — активный туризм, растительная диета, социальное назначение лекарств, зеленые зоны.
- Дайте название тому, что вы уже делаете. В вашем электронном портфолио содержится множество данных о состоянии планеты, которые в настоящее время не имеют названий.
- Соблюдайте правила — RCGP, NICE, BNF, GMC. Никакие действия в области устойчивого развития не стоят того, чтобы идти на компромисс в вопросах безопасности или этики.
Что вы можете сделать завтра
Обширные темы могут показаться непосильными. Вот конкретные действия, которые стажер может выполнить в течение следующей недели — без необходимости получения разрешения или дополнительного времени.
🩺 В кабинете врача
- Задавайте сегодня на каждой консультации эти «два вопроса».
- Выявите пациентов, получающих только SABA-терапию, и сравните их с NG245 (2024) — большинству следует перейти на ICS/формотерол AIR или MART.
- При начале использования или переходе на ингаляторы с низким содержанием углерода подумайте о них, но никогда не переходите на них повсеместно.
- Предлагайте социальное, зеленое или синее назначение лекарств вместо медикаментов, если это подтверждается доказательствами.
- При консультации по респираторным и сердечно-сосудистым заболеваниям необходимо собрать информацию о загрязнении окружающей среды и условиях проживания.
📋 Для вашего портфолио
- Напишите одну запись в дневнике самоанализа по итогам консультации по вопросам здоровья планеты.
- Выберите программу повышения качества экологически чистой практики и получите одобрение вашего тренера.
- Проведите простой аудит назначений лекарств (DPI против pMDI, антихолинергическая нагрузка, задержка с повторным рассмотрением).
- Проведите исследование, основанное на принципах «мы живем — мы живем», в рамках которого вопросы устойчивого развития будут обсуждаться.
- Узнайте позицию вашей клиники по мерам NHS по внедрению более экологичных ингаляторов, используя следующую информацию: Открытое назначение рецептов.
🏢 На уровне практики
- Предложите провести практический аудит углеродного следа с помощью GP Carbon or Устойчивость SEE.
- Начните или присоединитесь к проекту «Зеленое воздействие на здоровье».
- Помогите организовать пункт приема ингаляторов в вашей клинике или местной аптеке.
- Поднимите вопрос об устойчивом развитии на практическом совещании — задайте один хороший вопрос.
🙋 Для себя
- Послушайте подкасты YORLMC во время следующей поездки на работу.
- Попробуйте Калькулятор Clean Air Hub.
- Замените короткую поездку на автомобиле на прогулку пешком или на велосипеде на этой неделе.
- Обратите внимание, насколько здоровье планеты зависит просто от... хорошее лекарство.
Доказательства состояния здоровья планеты в WPBA
В настоящее время забота о здоровье планеты четко признается во многих компетенциях WPBA. Руководство RCGP по вопросам здоровья планеты и устойчивого развития в рамках WPBA является основным источником — вот несколько практических идей, которые вы можете зафиксировать в электронном портфолио FourteenFish.
| инструмент WPBA | аспект здоровья планеты | Пример |
|---|---|---|
| CbD | Обсудите последствия выбора методов назначения лекарств и социального назначения лекарств для устойчивого развития. | В рамках анализа полипрагмазии, проведенного с использованием подхода CbD (Community-Based Drug Opinemia), решение об отмене лекарственных препаратов также привело к снижению выбросов углекислого газа. |
| СОТ | При сборе данных учитывайте воздействие качества воздуха на пациента и условия его домашней обстановки. | Осмотр пациента с рецидивирующими инфекциями грудной клетки — в анамнезе имеется информация об использовании дровяной печи дома. |
| Планирование совместного управления | Совместное планирование позволяет сократить количество ненужных назначений лекарств, обследований и процедур. | Предоставьте доказательства того, что вы совместно принимали решение о выборе ингалятора. |
| Лидерская деятельность | Возглавьте практический проект, ориентированный на устойчивое развитие. | Практический энергетический аудит, анализ потоков отходов, проверка соответствия требованиям к мусорным контейнерам, проект по снижению антихолинергической нагрузки. |
| Оценка возможности назначения лекарств и анализ клинического случая (CCR) | Поразмышляйте над устойчивыми моделями назначения лекарств. | Проведите анализ назначений ингаляторов сухого порошка (DPI) и дозированных аэрозольных ингаляторов (pMDI) у ваших собственных пациентов. |
| QIA / QIP | Многие программы повышения качества «зеленой практики» ориентированы на стажеров и являются убедительными доказательствами эффективности в рамках ARCP. | Перевод пациентов, получающих только SABA, на схему AIR/MART, соответствующую рекомендациям NG245; механизм повторного использования ингаляторов; проект по снижению количества назначаемых лекарств. |
| Журнал обучения | Размышления о консультациях, в ходе которых здоровье планеты повлияло на ваше решение. | Размышления о том, как избежать малоэффективного расследования после консультации, ориентированной на ICE (Иммиграционную и таможенную полицию США). |
💡 Совет для стажеров
Доказательства, подтверждающие важность здоровья планеты, часто уже присутствуют в ваших повседневных консультациях. Вы выбираете ингаляторы, отменяете лекарства, изучаете ICE (инженерные препараты с лекарственным покрытием), принимаете совместные решения. Главное — дать им название. Фраза в вашем размышлении, например: « Это также представляло собой устойчивую клиническую практику — замена устройства снизила выбросы и улучшила технику », превращает обычные доказательства в явные доказательства важности здоровья планеты.
Для тренеров и специалистов по повышению квалификации.
Здоровье планеты — это тема, о которой многие стажеры знают немного , которая их очень волнует , но при этом они не уверены в том, как ее применить. Ваша задача — не столько обучать их фактам, сколько помочь им использовать уже имеющиеся знания в клиническом мышлении.
🧭 Идеи для оформления уроков
- Начните с двух вопросов доктора Рама — разыграйте ситуацию, применив их к реальному случаю.
- Возьмите одну из недавних консультаций стажера и пересмотрите ее, используя четыре основных принципа.
- Дискуссия: разрешено ли пациенту с неконтролируемой астмой продолжать использовать дозированный ингалятор?
🤔 Вопросы для размышления
- «Что вы сегодня прописали пациенту, что ему на самом деле не было нужно?»
- «В каких случаях в ходе этой консультации вы могли бы применить социальное или «зеленое» назначение лекарств?»
- «Кто из вашего списка сегодня больше всего страдает от нехватки топлива, плесени или загрязнения воздуха?»
🧪 Полезные сценарии
- 34-летний мужчина просит предоставить ему больничный лист после смены, вызванной сильной жарой.
- Шестилетний ребенок с обострением астмы, проживающий недалеко от кольцевой дороги.
- 70-летний пациент, принимающий 14 лекарств на постоянной основе, не понимает, для чего они все предназначены.
- Недавно получивший квалификацию коллега хочет сделать что-нибудь «экологичное» для своего проекта повышения квалификации.
⚠️ Типичные «слепые зоны» у стажеров
- Восприятие здоровья планеты как «дополнительной», а не неотъемлемой части качественной медицины.
- Думаешь, все дело только в переработке отходов и мусорных баках?
- Упускается из виду аспект справедливости — предполагается, что дело касается исключительно образа жизни отдельного человека.
- Повсеместная смена ингаляторов без учета мнения всех заинтересованных сторон.
- Забывают регистрировать данные о состоянии планеты, которые они уже собирают.
🎯 TPDs — идеи для выпуска продукции на полдня
- Сеанс с участием пациента-актера: консультация с мамой, которая просит заменить ингалятор своего ребенка по экологическим соображениям.
- Упражнение в малых группах: каждая группа берет общую презентацию и сопоставляет два вопроса и четыре принципа.
- Пригласите местного руководителя программы "Экологичные практики" провести занятие.
- Семинар по повышению качества с использованием библиотеки проектов "Экологичные методы работы".
FAQ
Это действительно моя работа, или это задача правительства и руководителей Национальной службы здравоохранения?
И то, и другое. Системные изменения необходимы, но около 60% углеродного следа общей врачебной практики связано с назначением лекарств ( RCGP, 2025 ). Врачи общей практики находятся в уникальном положении, поскольку именно они имеют право выписывать рецепты в большинстве случаев первичной медицинской помощи.
Должен ли я рекомендовать всем пациентам ингалятор с ингибитором протонной помпы?
Нет. Первоочередной задачей всегда является хороший контроль заболевания и режим лечения, соответствующий рекомендациям NG245 (2024). Полное переключение на другие препараты категорически не рекомендуется. Цель состоит в совместном принятии решений, правильной технике использования ингалятора и — если это соответствует клиническим потребностям и пациент может эффективно им пользоваться — выборе устройства с наименьшим воздействием на окружающую среду, которым часто является ингалятор сухого порошка или ингалятор с мягким туманом.
Разве индивидуальные действия не бессмысленны по сравнению с действиями крупной промышленности?
Две вещи одновременно. Индивидуальные действия имеют значение, потому что в первичном звене здравоохранения отдельный врач представляет собой систему, которая выписывает рецепты. И защита интересов пациентов также важна — врачи общей практики имеют долгую и авторитетную историю формирования политики в отношении курения, алкоголя и безопасности дорожного движения. То же самое возможно и для здоровья планеты.
Как мне обсудить это со старшим партнером, который относится к этому скептически?
Начинайте с пользы для пациента . Представление перехода на схемы лечения AIR/MART, соответствующие рекомендациям NG245, как «лучший контроль астмы, меньшее количество обострений, соответствие национальным рекомендациям» воспринимается гораздо лучше, чем как «снижение выбросов углерода». Представляйте Green Impact как «награды и более приятную практику», а не как добродетель. Многие скептически настроенные коллеги меняют свое мнение, когда видят клинические доказательства.
А что, если моя практика вообще никак не способствует устойчивому развитию?
Вы всё ещё можете многое сделать. Вы сами решаете, что назначать. Программа повышения качества, возглавляемая стажёрами, — отличный способ начать, не требуя одобрения партнёров. Объединитесь с вашим практикующим фармацевтом — у них часто есть данные и желание помочь.
Что больше всего сбивает с толку иностранных врачей, когда речь идет о терминологии, используемой в британской системе здравоохранения в области охраны окружающей среды?
Обычно это три фактора: совместное принятие решений (отличается от информированного согласия), социальное назначение лекарств (без использования таблеток) и специфическая для Великобритании культура полипрагмазии. Уделение времени изучению этих трех тем приносит больше пользы, чем запоминание названий марок ингаляторов.
Что если пациент не хочет выбирать «более экологичный» вариант?
Уважайте их выбор. Совместное принятие решений работает в обе стороны. Ваша задача — предоставлять информацию и варианты, а не навязывать свою точку зрения. Назначение лекарства, которое пациент не будет использовать, — это плохое лечение и вредно для планеты.
🎯 Итоговые выводы
- В настоящее время тема «Здоровье планеты» включена в учебную программу Королевского колледжа врачей общей практики (RCGP). Это поддается оценке, это актуально, и это никуда не денется.
- В большинстве случаев это просто хорошая медицина. Профилактика, расширение прав и возможностей, оптимальные методы лечения и низкоуглеродные альтернативы — вот четыре принципа, на которые уже опирается каждый хороший врач общей практики.
- Два вопроса меняют ход консультации. Как окружающая среда влияет на этого пациента? Как мое лечение влияет на окружающую среду?
- Лекарственные препараты — это самый мощный рычаг. Гипердиагностика и полипрагмазия представляют собой проблемы здравоохранения как глобального, так и клинического характера.
- Ингаляторы – это самый быстрый и эффективный способ решения проблемы. Сначала оптимизируйте контроль над заболеванием, затем переходите к использованию устройств, но никогда не меняйте их повсеместно.
- Совместные льготы — ваши лучшие друзья. Активный отдых, растительная диета, социальное назначение лекарств — всё это приносит двойную выгоду.
- Справедливость имеет первостепенное значение. Те, кто меньше всего виновен в нанесении вреда окружающей среде, страдают от него больше всего. Закон обратной зависимости заботы Тюдора Харта по-прежнему применим.
- Загрязнение воздуха — это чрезвычайная медицинская ситуация. В Великобритании ежегодно до 38 000 смертей связаны с загрязнением воздуха (UKHSA). Узнайте историю загрязнения воздуха.
- Запишите то, что вы уже делаете. В вашем электронном портфолио FourteenFish содержится множество доказательств состояния планеты, которые вы еще не обозначили.
- Начните с малого, начните завтра. Одна консультация. Один аудит. Один разговор. Планета большая — следующий шаг невелик.
Это действительно полезный и всесторонний обзор планетарного здоровья, который должен быть обязательным к прочтению для всех стажеров и преподавателей!
Раньше я не осознавал, насколько сильно наша деятельность как врачей может влиять на планету.