V smernici NICE CG181 boli aktualizované smernice pre modifikáciu lipidov, nová integrácia kalkulačky QRISK3 a revidované prahy hypertenzie (NICE NG136). Smernice ESC/EAS 2023 pre dyslipidémiu teraz zdôrazňujú personalizované hodnotenie rizika.
🫀 KARDIOVASKULÁRNA MEDICÍNA pre všeobecných lekárov: Váš sprievodca prežitím
Srdcervúce vedomosti bez skutočného zastavenia srdca - posilnenie vášho srdcového sebavedomia!
Dátum aktualizácie: november 2025
Stručný prehľad: Čo dnes zvládnete
Pretože pred obedom máš ešte 47 ďalších vecí na práci a to je len ranný zoznam.
Čo táto stránka pokrýva:
- • Varovné signály a život ohrozujúce prejavy
- • Diagnostické rámce a kalkulačky rizika
- • Riadenie bežných podmienok
- • Preventívne stratégie a podpora zdravia
- • Spôsoby odporúčania a následné poradenstvo
- • Tipy na prípravu na skúšku MRCGP
Stručné fakty v skratke:
Rýchla navigácia
📥 Na stiahnutie
cesta: KARDIOVASKULÁRNE
- Westcliffe
- ACE inhibítory - ako ich začať užívať.docx
- Fibrilácia predsiení.pptx
- Registre CHD, protokoly a nastavenie služieb.pptx
- Vrodená srdcová chyba.pptx
- Koronárna kalcifikácia na CT - čo robiť 2022.pptx
- Rady týkajúce sa životného štýlu pri kardiovaskulárnych ochoreniach - príbalový leták pre pacienta.docx
- DVT, PE, D-dimér a Wells.pptx
- Protokol vykonania EKG.docx
- Echokardiografia.pptx
- Srdcové zlyhanie - komplexné posúdenie dýchavičnosti.pptx
- Srdcové zlyhanie - paliatívna starostlivosť a starostlivosť na konci života.docx
- Srdcové zlyhanie.pptx
- Šelesty v srdci - ktorý je ktorý.pptx
- Hypertenzia - Hárok na monitorovanie krvného tlaku v domácnosti.docx
- Hypertenzia.pptx
- Lipidy, statíny a prevencia kardiovaskulárnych ochorení.pptx
- Lekárska štatistika - riziko kardiovaskulárnych ochorení a prínosy pre životný štýl.docx
- IM - ako ho rozpoznať na EKG.pdf
- MI - veda, EKG a trombolýza.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitácie - kompletný sprievodca.pptx
- Palpitácie v 10 krokoch.pptx
- Panický záchvat alebo infarkt.pdf
- Periférne arteriálne ochorenie.pptx
- Primárna prevencia a hodnotenie rizika KVO.pptx
- QT interval a jeho predĺženie.pptx
- Riadenie frekvencie pri fibrilácii predsiení, ischemickej chorobe srdca a LVSD.pptx
- Manažment stabilnej angíny pectoris a ischemickej choroby srdca.pptx
- Statíny a testy pečeňových funkcií.docx
- Synkopa - mdloby a vtipné zvraty.pptx
- VÝUČBA - Prípady fibrilácie predsiení OSCE.docx
- VÝUČBA - krvný tlak OSCEs.doc
- VÝUČBA - dýchavičnosť - prípad.ppt
- VÝUČBA - scenár prípadu CHD.ppt
- VÝUČBA - riziko kardiovaskulárnych ochorení - 4 prípadové štúdie - vypočítaj a vysvetli.doc
- VÝUČBA - Prípady hypertenzie OSCE.docx
- Veľký obrat s aspirínom - lekcia o lekárskom výskume.pptx
Kľúčové otázky pre zhromažďovanie údajov
Červené vlajky – čo si nenechajte ujsť!
Postupný prístup ku kľúčovým príznakom
Bolesť na hrudníku (SOCRATES)
- Site: Centrálne, ľavostranné, vyžarujúce?
- ONástup: Náhly, postupný, denná doba?
- CCharakter: Drvivý, ostrý, pálivý?
- Radiácia: Ruka, čeľusť, chrbát?
- Asúvisiace: vzlykanie, potenie, nevoľnosť?
- Tzobrazovanie: Trvanie, frekvencia?
- Eznepokojujúce: Cvičenie, emócie, zima?
- Sdôležitosť: stupnica 1-10
Posúdenie dýchavičnosti
- • Trieda NYHA (vyjdené schody)
- • Ortopnoe (potrebné vankúše)
- • Paroxyzmálna nočná dýchavičnosť
- • Zmeny tolerancie cvičenia
- • Súvisiaca bolesť/palpitácie na hrudníku
- • Progresia opuchu členku
Zamerané kardiovaskulárne vyšetrenie
Generálna inšpekcia
Bledosť, cyanóza, paličkovanie, dýchavičnosť v pokoji, periférny edém, zvýšenie JVP
Meranie pulzu a krvného tlaku
- • Tempo, rytmus, charakter, hlasitosť
- • TK v oboch rukách (rozdiel > 20 mmHg = obava)
- • Periférne pulzy (radiálny, karotický, femorálny)
- • Rádiofemorálne oneskorenie
Prekordiálne vyšetrenie
- • Umiestnenie a postava v hre Apex
- • Dvíhanie, chvenie, hmatateľné zvuky
- • Srdcové ozvy (S1, S2, pridané ozvy)
- • Šelesty (načasovanie, miesto, vyžarovanie)
Kedy a ako používať kalkulačky rizika
QRISK3
- • Primárna prevencia rizika KVO
- • Vek 25 – 84 rokov
- • 10-ročné riziko ≥10 % = zvážte statíny
- • Zahŕňa etnickú príslušnosť a depriváciu
CHA₂DS₂-VASc
- • Posúdenie rizika mozgovej príhody pri fibrilácii predsiení
- • Skóre ≥2 (muži) alebo ≥3 (ženy)
- • Zvážte antikoaguláciu
- • Vyžaduje sa každoročné preskúmanie
KRVÁCALA
- • Riziko krvácania pri antikoagulácii
- • Skóre ≥3 = vysoké riziko krvácania
- • Nepoužívajte na vylúčenie antikoagulácie
- • Riešenie modifikovateľných faktorov
Vhodné využitie vyšetrovaní
Indikácie EKG
Bolesť na hrudníku, palpitácie, sťažený obed, synkopa, nový šelest, diagnóza hypertenzie, predoperačné vyšetrenie
BNP/NT-proBNP
Podozrenie na srdcové zlyhanie: BNP > 100 pg/ml alebo NT-proBNP > 300 pg/ml vyžaduje echokardiogram do 6 týždňov
troponín
Podozrenie na AKS: Vysoko citlivý troponín pri prezentácii a po 3 hodinách. Interpretujte v klinickom kontexte.
Rozpoznanie, kedy je potrebné urgentne odkázať na špecializáciu
Interpretácia výsledkov sekundárnej starostlivosti
Správy o ozvenách
- • LVEF > 50 % = normálna hodnota
- • LVEF 40 – 49 % = mierne poškodenie
- • LVEF <40 % = stredne závažný až závažný
- • Gradienty a plochy ventilov
- • Hodnotenie diastolickej funkcie
Výsledky angiografie
- • % významnosť stenózy
- • Teritóriá plavidiel (LAD, RCA, LCx)
- • Typy stentov a ich dôsledky
- • Rozhodnutia o CABG verzus PCI
- • Požiadavky na následné kroky
Diferenciálna diagnostika bolesti na hrudníku
Srdcové príčiny
- • AKS/IM - drvivý, vyžarujúci, s autonómnymi príznakmi
- • Stabilná angína pectoris – predvídateľná, súvisiaca s fyzickou námahou, úľava po odpočinku/GTN
- • Perikarditída - ostrá, v polohe, horšia v polohe naplocho
- • Disekcia aorty - trhlina, náhly nástup, migrácia
Respiračné príčiny
- • PE - pleuritická, so SOB, rizikové faktory
- • Pneumotorax - náhly, ostrý, jednostranný
- • Pneumónia – s horúčkou, produktívnym kašľom
Nekardiálne príčiny
- • MSK – reprodukovateľné pohybom, citlivé na palpáciu
- • GERD - pálenie, horšie po jedle, v ľahu
- • Úzkosť – spojená s panickými príznakmi
- • Costochondritída - citlivé rebrové chrupavky
Funkcie červenej vlajky
- • Náhla silná bolesť
- • Ožarovanie rúk/čeľuste
- • Súvisiace potenie/nevoľnosť
- • Hemodynamické zhoršenie
Manažment hypertenzie a kardiovaskulárneho rizika
Diagnostické kritériá NICE NG136
- • Klinický krvný tlak ≥140/90 mmHg pri 2 a viac príležitostiach
- • Priemerný ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Zmerajte krvný tlak na oboch rukách (použite vyššiu hodnotu)
- • Zvážte hypertenziu bieleho plášťa
Kedy ponúknuť ABPM/HBPM
Všetci pacienti s klinickým krvným tlakom 140 – 180/90 – 120 mmHg majú potvrdiť diagnózu pred začatím liečby.
Stage 1
Klinika: 140-159/90-99 mmHg
ABPM: 135-149/85-94 mmHg
Stage 2
Klinika: 160-179/100-119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
3. fáza (závažná)
Klinika: ≥180/120 mmHg
Vyžaduje sa posúdenie v ten istý deň
Prahové hodnoty liečby
- • 1. štádium: Liečba, ak je pacient <80 rokov + riziko KVO ≥10 % alebo poškodenie cieľového orgánu
- • 2. fáza: Liečba všetkých pacientov bez ohľadu na vek
- • 3. fáza: Okamžitá liečba + konzultácia so špecialistom v ten istý deň
Liečba prvej línie (NICE 2024)
- • <55 rokov: ACE inhibítor (alebo ARB pri kašli)
- • ≥55 rokov alebo Afro-karibský pôvod: Blokátor kalciových kanálov
- • Krok 2: ACE-I + CCB
- • Krok 3: ACE-I + CCB + tiazidové diuretikum
Plán sledovania
- • Mesačne, kým sa nedosiahne cieľ
- • Potom každé 3 až 6 mesiacov, keď sa stabilizuje
- • Minimálne ročné preskúmanie
- • Skontrolujte U&E 2 týždne po začatí liečby ACE-I/ARB
Cieľový krvný tlak
Klinika: <140/90 mmHg (alebo <150/90, ak je pacient ≥80 rokov)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
Definície NICE NG136
- • Štádium 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Štádium 2: Klinický tlak 160 – 179/100 – 119 mmHg, ABPM/HBPM ≥ 150/95 mmHg
- • Štádium 3: Klinická hodnota ≥180/120 mmHg (závažná hypertenzia)
Ciele krvného tlaku
- • <130/80 XNUMX ak má pacient iné chronické ochorenie (KVO/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 XNUMX ak len hypertenzia
- • <150/90 XNUMX ak má viac ako 80 rokov za všetkých podmienok
Správna technika merania krvného tlaku
- • Pacient sedí, ruka je podopretá vo výške srdca
- • Vhodná veľkosť manžety (močový mechúr obopína ≥80 % ramena)
- • 5 minút odpočinku pred meraním
- • Merajte na oboch rukách (použite vyššiu hodnotu)
- • Vykonajte 2 merania s odstupom 1 minúty
Hypertenzia bieleho plášťa
Definícia: Klinický TK ≥140/90 mmHg, ale ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Častejšie u starších ľudí, žien a nefajčiarov
- • Odporúča sa každoročné monitorovanie krvného tlaku
- • Zvážte posúdenie rizika kardiovaskulárnych ochorení
- • Nie je potrebná žiadna antihypertenzívna liečba
Klinicky významný efekt bieleho plášťa
Krvný tlak v ordinácii alebo na klinike prekročil denný krvný tlak nameraný za minútu (ABPM) o 20 mmHg systolický or 10 mmHg diastolický tlak či už v neprítomnosti alebo v prítomnosti antihypertenzívnej liečby
ŤAŽKÁ HYPERTENZIA: TK > 180/120
Ďalší postup závisí od príznakov a znakov vyšetrenia, ktoré naznačujú poškodenie cieľového orgánu.
AK SA NEPREJAVUJÚ PRÍZNAKY A ŽIADNE ZNÁMKY Z VYŠETRENIA
Predtým, ako čokoľvek urobíte:
- • Urobte EKG a ACR (na zistenie znakov poškodenia koncových orgánov, ako je hypertrofia ľavej komory, zmeny ST segmentu, dysrytmia)
Ak sa vyskytnú akékoľvek príznaky poškodenia cieľových orgánov:
- 1. Začnite so štandardným antihypertenzívom na predpis (ako je amlodipín)
- 2. Nechajte ich robiť ABPM/HBPM
- 3. Kontrola do 7 dní
Ak nie sú žiadne známky poškodenia cieľových orgánov:
- • Nie je potrebné začať liečbu
- 1. Zariaďte ABPM/HBPM
- 2. Posúďte do 7 dní – potom sa rozhodnite o predpise
- • ABPM/HBPM pomôže vylúčiť hypertenziu bieleho plášťa
AK SA OBJAVIA PRÍZNAKY A/ALEBO POŠKODENIA CIEĽOVÉHO ORGÁNU
PRIJATIE DO NEMOCNICE V TEN ISTÝ DEŇ
Príznaky poškodenia cieľových orgánov:
- • Bolesť v hrudi
- • Bolesti hlavy
- • Záchvaty, vtipné obraty
Príznaky poškodenia cieľových orgánov:
- • Krvácanie do sietnice
- • Papiloedém
- • Zmätok
- • Príznaky srdcového zlyhania
- • Proteinúria
V ten istý deň sa obráťte aj na lekára, ak máte podozrenie na feochromocytóm:
- • Labilná/posturálna hypotenzia
- • Bolesť hlavy, búšenie srdca, bledosť
- • Bolesť brucha
- • Potenie (nadmerné potenie bez zjavného dôvodu)
MALÍGNA (ZRÝCHLENÁ) HYPERTENZIA: TK > 220/120
PRIJATIE DO NEMOCNICE – PRÍSNY POKOJ NA LÔŽKU
NEPRIDÁVAJTE žiadne antihypertenzíva pretože nechcete príliš rýchlo znižovať krvný tlak kvôli možnému mozgovému infarktu – radšej to nechajte na nemocnicu. Nemocnica sa bude snažiť znížiť krvný tlak na diastolický 110 mmHg počas 24 hodín.
Príznaky (pamätajte: oči-mozog-pľúca):
- • Porucha videnia (oči)
- • Bolesť hlavy (mozog)
- • Hypertenzná encefalopatia – otupenie vedomia, zmätenosť, kóma, epileptické záchvaty (mozog)
- • Dýchavičnosť (pľúca)
Znaky vyšetrenia:
- • Akútne vysoký krvný tlak s diastolickým tlakom > 220/120 mmHg
- • oči: Fundoskopia – hypertenzná retinopatia s krvácaním a exsudátmi; papiloedém z mozgového edému
- • OBLIČKY: Vyšetrenie moču – zlyhanie obličiek – testovací prúžok na proteinúriu
- • SRDCE: Posúďte srdcové zlyhanie – SOB, bibazálne krepy, zhoršujúci sa opuch členka
- • Zriedkavo: hemoglobinúria, žltačka, anémia (mikroangiopatická hemolytická anémia)
Algoritmus liečby NICE
- • Krok 1: <55 rokov: ACE-I/ARB; ≥55 rokov: CCB
- • Krok 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Krok 3: ACE-I/ARB + CCB + tiazidové diuretikum
- • Krok 4: Pridajte spironolaktón alebo alfa/betablokátor
- • Kontrola 4 – 6 týždňov po každej zmene
KOMORBIDITY - KTORÉ HTN RX SÚ LEPŠIE?
Voľby: A – ACEi alebo ARB; B – betablokátor; C – blokátor kalciových kanálov; D – diuretikum podobné tiazidom
CKD (chronické ochorenie obličiek)
Žiadna cukrovka:
- • ACR <30 – použite štandardné usmernenie
- • ACR >30 – ponuka A (ACEi/ARB)
S cukrovkou:
- • ACR >3 – ponuka A (ACEi/ARB)
Všetci pacienti s ACR > 70: ponuka A (ACEi/ARB)
Diuretiká budú kľúčovými liekmi druhej voľby:
- • eGFR > 30, použite D (vyššie dávky alebo dvakrát denne)
- • eGFR <30, použite slučkové diuretiká (vyššie dávky alebo dvakrát denne)
Pri liečbe spironolaktónom u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD) je potrebná opatrnosť. Začnite s nízkou dávkou, skontrolujte nežiaduce účinky (U&E) o týždeň neskôr alebo týždeň po úprave dávky a zvážte sledovanie každé 3 mesiace.
Chronické srdcové zlyhanie
Typ Diabetes 2
Pacienti inej ako černošskej rasy:
- • Začnite s A (ACEi/ARB) a pridajte D a C ako 2. a 3. riadok
Pacienti čiernej pleti:
- • 1. riadok: A+D alebo A+C
- • 2. riadok: A+C+D
Ak trojitá terapia zlyhá, zvážte α-blokátor, β2 alebo spironolaktón.
U žien v plodnom veku je C prvou voľbou (nifedipín v tehotenstve)
Poznámka: Cieľom je znížiť krvný tlak. Inhibítory ACE/ARB nie sú lepšie ako iné hypertenzíva v znižovaní renálnych a kardiovaskulárnych koncových bodov. Väčšina pacientov potrebuje kombinovanú liečbu.
Typ Diabetes 1
Predsieňová fibrilácia
Pojem africký Karibik
Afro-karibský termín je teraz nahradený výrazom Africký Karibik (jedno r, dve b). Afroameričania sú osoby afrického pôvodu narodené alebo žijúce v karibskej krajine. Karibské krajiny sú ostrovy v Severnej Amerike, medzi ktoré patrí Jamajka a Bahamy.
ŠPECIÁLNY PRÍPAD: AFRICKÝ KARIBIK
Pre afrických Karibikov
Postupujte podľa štandardnej antihypertenzívnej liečby:
- • 1. riadok: použite amlodipín (alebo tiazid, ak nie je tolerovaný)
- • 2. riadok: Pridajte ACEI (ramipril) alebo ARB (losartan alebo kandesartan)
- • 3. riadok: Pridajte tiazid
Pre obyvateľov Afro-Karibu nad 55 rokov:
- • 1. riadok: použite amlodipín (alebo tiazid, ak nie je tolerovaný)
- • 2. riadok: Pridajte ARB, ako je Losartan alebo Candesartan (nie ACEI)
Pre obyvateľov Afro-Karibu + akéhokoľvek veku + hypertenziu + cukrovku:
- • 1. riadok: ACEI ako Ramipril
- • 2. riadok: Vysaďte ACEI a nahraďte ich ARB, ako je Losartan alebo Candesartan.
Prečo ARB namiesto ACEI?
Skúšal som to vyhľadať na internete a bolo ťažké nájsť odpoveď. Takže nasledujúce je založené na mojej domnienke, ktorá siaha až do čias našich študentov biochémie a medicíny... Ak poznáte správnu odpoveď, dajte mi vedieť na adrese rameshmehay@googlemail.com
Krvný tlak sa znižuje, pretože ACE inhibítory blokujú enzým v skorom štádiu systému, čo vedie k nižšej produkcii angiotenzínu, ktorý môže zúžiť krvné cievy. ARB naopak pomáhajú cievam vyhnúť sa zúženiu blokovaním receptorov, na ktoré sa angiotenzín viaže.
Africké karibské oblasti produkujú menej renínu. Takže aj tak cirkuluje menej ACE. Takže nemá zmysel podávať ACEI. Namiesto toho podajte ARB, ktoré blokujú receptor, na ktorý sa viažu zvyšné nízke hladiny ACE. Myslím, že to je teória.
Ale z toho, čo vidím na výskumnej úrovni – v reálnej praxi sa to nevidí. Jediná výhoda ARB oproti ACEI je menej vedľajších účinkov. Takže sa možno snažia zvýšiť zhodu. Ale prečo to potom neurobiť pre každého?
KEDY ZVYŠIRIŤ LIEČBU
Pridajte ďalšiu liečbu, ak je TK > CIEĽOVÝ (zvážte klinické posúdenie a toleranciu pacienta)
Ak sa potvrdí diagnóza hypertenzie, upravte liečbu na základe klinických údajov, neodkladajte opakovanie meraní krvného tlaku ani nečakajte na domáce meranie krvného tlaku, pokiaľ sa nepozoruje silný efekt bieleho plášťa.
POZNÁMKA: ZDRAVOTNÉ SESTRY/SESTRIVÉ SESTRY – DODRŽIAVAJTE PROTOKOL MERANIA TK, KEDY ODOSLAŤ ZVÝŠENÉ NAMERANIE SPÄŤ K VŠEOBECNÉMU LEKÁROVI
CIELE
- • <130/80 XNUMX ak má pacient iné chronické ochorenie (KVO/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 XNUMX ak len hypertenzia
- • <150/90 XNUMX ak má viac ako 80 rokov za všetkých podmienok
ČO ROBIŤ POČAS KONTROLY TK
- • Mesačná kontrola SO zmenou liečby, kým krvný tlak neklesne pod cieľový tlak, následne ročná kontrola krvného tlaku, krvné vyšetrenia a kontrola liekov podľa kontrolnej tabuľky CDM
- • Liečba lipidov na predpis: Podľa protokolu modifikácie lipidov
- • Zvážte ABPM/HBPM ako doplnok k meraniu krvného tlaku v ambulancii na monitorovanie odpovede na antihypertenzívnu liečbu s úpravou životného štýlu alebo liekmi, ak bude zvyšovanie dávky liekov zle tolerované, pričom sa vyhnite polyfarmácii, efektu bieleho plášťa a rezistencii pacienta.
- • Hypertenzia u žien v plodnom veku/Hypertenzia v tehotenstve: Pozrite si príslušné usmernenie NICE 107
Sledovanie a monitorovanie
- • Mesačné kontroly, kým sa nedosiahne cieľový krvný tlak
- • Potom každé 3 až 6 mesiacov, keď sa stabilizuje
- • Minimálna ročná kontrola (krvný tlak, riziko kardiovaskulárnych ochorení, životný štýl)
- • Skontrolujte U&E 2 týždne po začatí/zmene liečby ACE-I/ARB
- • Odporúča sa monitorovanie krvného tlaku doma
PRAVIDLÁ PRE DNI NEMOCENSKEJ - Poradenstvo týkajúce sa AKI
Pacientom, ktorí sa necítia dobre, poraďte nasledujúce opatrenia, aby sa predišlo AKÚTNEMU POŠKODENIU/ZÁVADU OBLIČIEK
Ak ochoriete nachladnutím, chrípkou alebo iným ochorením, ako je vracanie alebo hnačka (pokiaľ nie je len mierna)…
Základy:
- • Odpočinok
- • Pite veľa tekutín bez cukru
- • Vyhýbajte sa nadmernému množstvu kofeínu, pretože by vás to mohlo dehydratovať
- • Užívajte lieky proti bolesti v odporúčaných dávkach podľa potreby
- • Kontaktujte svojho všeobecného lekára, aby ste zistili, či je potrebná liečba antibiotikami
- • Ak nekontrolovateľne vraciate, kontaktujte svojho všeobecného lekára alebo pohotovostnú lekársku službu (111 alebo pohotovosť, ak ste v Spojenom kráľovstve)
Prestaňte užívať lieky uvedené nižšie (mnemotechnická pomôcka: DAAMN):
- • DIURETIKÁ – furosemid, spironolaktón, indapamid, bendroflumetazid
- • ACE inhibítory – lizinopril, perindopril, ramipril
- • ARB – losartan, kandesartan, valsartan
- • METFORMÍN
- • NSAID – ibuprofén, diklofenak, naproxén
Znovu začnite užívať liek, keď sa uzdravíte
Zvyčajne 24-48 hodín normálneho jedenia a pitia
príznaky
- • Dýchavičnosť pri námahe a v pokoji + znížená tolerancia cvičenia
- • Ortopnoe, PND (paroxyzmálna nočná dýchavičnosť)
- • Noktúria
- • Opuchnuté členky, opuchnuté brucho (pacienti uvádzajú nadúvanie a priberanie na váhe)
- • Zvyšujúca sa únava (+/- závraty/synkopa)
ZNAČKY SKÚŠKY
- • Tachypnoe (SOB)
- • Tachykardia > 100 úderov za minútu
- • Vysoký krvný tlak
- • Auskultácia pľúc: Jemné bazálne krepitácie +/- pleurálny výpotok
- • Auskultácia srdca: laterálne posunutý vrcholový tep a srdcový šelest, cvalový rytmus na vrchole (3./4. srdcová ozvena)
- • Zadržiavanie tekutín: edém členku, brucha, krížovej kosti
RIZIKOVÉ FAKTORY
- • Vek > 65 rokov
- • ICHS, hypertenzia, fibrilácia predsiení, ochorenie srdcových chlopní, kardiomyopatia, myokarditída
- • Zlyhanie obličiek
- • Anémia
- • Tyreotoxikóza
Nezabudnite…
- • Rodinná HX srdcového zlyhania + náhlej srdcovej smrti mladšej ako 40 rokov
Lieky, ktoré môžu spôsobiť/zhoršiť srdcové zlyhanie
Lieky, ktoré môžu spôsobiť srdcové zlyhanie:
- • Alkohol
- • Kokaín
Lieky, ktoré môžu zhoršiť príznaky srdcového zlyhania (mnemotechnická pomôcka: NET CCC):
- • NSAID ako ibuprofén, naproxén
- • Ešumivé prípravky, napr. Solpadol (s vysokým obsahom sodíka)
- • Tcyklické antidepresíva ako amitriptylín
- • CBlokátory kanálov, ako je Diltiazem
- • Cortikosteroidy ako prednizolón
- • CInhibítory OX II, ako je celekoxib
VYŠETROVANIA
- • Krvné testy: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, lipidový profil, BNP
- • Ponorenie moču pre krv a bielkoviny
- • EKG
- • Natívna snímka hrudníka
- • Spirometria/vrcholový prietok (na vylúčenie pľúcnych príčin SOB)
- • ECHO – pozri časť o diagnóze
Ak bola LVSD už potvrdená predchádzajúcim ECHO, vykonajú sa krvné testy na posúdenie kontraindikácií liekov.
Predchádzajúci MI
SÚRNE odporučenie na kliniku srdcového zlyhania a echokardiografiu do 2/52
Symptomatické srdcové zlyhanie bez predchádzajúcej heparínovej encefalitídy (HX) po infarkte myokardu:
Meranie NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
SÚRNE ODPORUČENIE na špecializované vyšetrenie + ECHO do 2 týždňov
400 – 2000 pg/ml
Odošlite na špecializované vyšetrenie + ECHO o 6 týždňov
<400 pg/ml
Diagnóza srdcového zlyhania je menej pravdepodobná – ak sú príznaky stále pretrvávajúce, zvážte konzultáciu so špecialistom.
Špeciálne prípady
- • tehotné ženy (alebo ženy 6 mesiacov po pôrode) s podozrením na srdcové zlyhanie: urgentný príjem/odporučenie špecialistu
- • Srdcové zlyhanie s ochorením chlopne: odporučiť špecialistu na posúdenie
POZOR: Iné príčiny zvýšeného BNP
- • Vek > 70 rokov
- • Iné srdcové problémy – hypertrofia ľavej komory, ischémia, tachykardia, preťaženie pravej komory
- • Hypoxemické stavy – napr. CHOCHP, PE
- • Renálne: keď je GFR <60
- • Diabetes
- • Cirhóza pečene
- • Sepsa
POZOR: Hladiny BNP sú znížené o
Liečba srdcového zlyhania – ako sú ACE, diuretiká a betablokátory
KLASIFIKÁCIA NYHA
I. stupeň: Žiadne obmedzenia
Stupeň II: Určité obmedzenie normálnej aktivity (15 % úmrtnosť po 12 mesiacoch)
Stupeň III: Závažné obmedzenie normálnej aktivity (30 % úmrtnosť po 12 mesiacoch)
Stupeň IV: SOB v pokoji (60% úmrtnosť po 12 mesiacoch)
Klasifikácia je dôležitá, pretože definuje prognózu a optimálnu liečbu – musí byť zaznamenaná vo všetkých prípadoch pomocou určeného kódu Read.
KROKY RIADENIA
- Slučkové diuretikum
- ACEI alebo B-blokátor – iba jeden naraz. ACEI, ak má pacient DM alebo preťaženie tekutinami. BB, ak má pacient angínu pectoris. BB zhoršuje preťaženie tekutinami.
- Blokátor ACEI a B
- Pre všetkých – LIFESTYLE – prestať fajčiť, obmedziť alkohol, diéta s nízkym obsahom soli, vyhýbať sa aj náhradám soli, ak ste obézni, schudnúť, postupné cvičenie pod dohľadom
- Jednorazová pneumokoková vakcína a každoročné očkovanie proti chrípke
Niektoré kľúčové pravidlá
- • Prehodnoťte lieky, ktoré môžu zhoršiť príznaky – NSAID, blokátory kalciových kanálov
- • PRIDAJTE IBA 1 LIEK NARAZ – podľa klinického úsudku
- • Srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou – liečte komorbidity (hypertenzia/ischemická choroba srdca/diabetes mellitus) v súlade s odporúčaniami NICE
- • Srdcové zlyhanie spôsobené systolickou dysfunkciou ľavej komory – liečba prvej línie ACEi (alebo ARB) + betablokátory
KEDY SA ODKAZOVAŤ
- • Všetky nové diagnostikované prípady
- • Symptomatické napriek vyššie uvedenej liečbe
- • Zvládnutie závažného srdcového zlyhania (trieda IV podľa NYHA), srdcové zlyhanie nereagujúce na liečbu
- • Srdcové zlyhanie spôsobené ochorením chlopne
- • Srdcové zlyhanie, ktoré už nie je možné liečiť doma
- • Tehotná alebo pred otehotnením
BNP <100 pg/ml
Zlyhanie srdca je nepravdepodobné
Zvážte ďalšie príčiny príznakov
BNP 100 – 2000 pg/ml
Ozvena do 6 týždňov
Rutinná kardiologická odporúčania
BNP > 2000 pg/ml
Ozvena do 2 týždňov
Urgentné kardiologické vyšetrenie
Ekvivalenty NT-proBNP
Použite vyššie prahové hodnoty: <300 pg/ml (nepravdepodobné), 300 – 6 000 pg/ml (bežné), >6 000 pg/ml (urgentné)
DIURETIKÁ - Používajú sa predovšetkým na kontrolu symptómov
Po dosiahnutí kontroly pľúcnej kongescie a edému a zavedení liečby srdcového zlyhania je možné diuretiká vysadiť.
Denné samováženie môže byť užitočným vodítkom pri určovaní, či sa hromadí tekutina a či sú potrebné diuretiká. Pacientom odporučte, aby kontaktovali svojho všeobecného lekára, ak priberú na váhe viac ako 1.5 – 2 kg za 2 dni.
- • Titrujte dávku ↑ alebo ↓ podľa príznakov
- • Pred začatím liečby a 1 – 2 týždne po jej začatí zmerajte funkciu obličiek a krvný tlak (NICE)
- • Skoršie monitorovanie o 5 – 7 dní u pacientov s existujúcim chronickým ochorením obličiek (CKD) v 3. alebo vyššom štádiu a u pacientov starších ako 60 rokov (NICE)
Odporúčané slučkové diuretikum (NICE)
| Lieky | Dávka pre starších ľudí | Zvyčajná dávka |
|---|---|---|
| furosemid | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| bumetanidu | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| torasemid | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Pre pacientov s potvrdeným srdcovým zlyhaním + zachovanou ejekčnou frakciou: MAXIMÁLNA DÁVKA FUROSEMIDU 80 mg (NICE)
Vzdelávanie pacientov
- • Poučte pacientov, aby upravovali dávku podľa hmotnosti – PREDISKUTUJTE TO s praktickým lekárom, ak prírastok hmotnosti je 1.5 – 2 kg/2 dni
- • Vyhýbajte sa nadmernému príjmu tekutín – 1.5 litra tekutín denne (POŽIADAJTE ich, aby si viedli denník tekutín)
IF vyvíja D&V:
- • Udržiavajte príjem tekutín
- • PRESTAŇTE užívať diuretiká na 1 – 2 dni, kým sa nezotavíte
- • Ak pretrváva >2 dni – kontaktujte všeobecného lekára – bude potrebné vyšetrenie krvi (obličky) + krvný tlak +/- odporučenie na sekundárnu starostlivosť
- • Opätovné začatie liečby diuretikami – začnite s nižšou dávkou
PO stabilizácii predpisu
Merajte U&E aspoň raz za 6 mesiacov (NICE)
Iné spôsoby kontroly príznakov dýchavičnosti
- • Oramorf/lorazepam
- • Ručný ventilátor
- • Tím paliatívnej starostlivosti je užitočným zdrojom rád a podpory týkajúcich sa kontroly symptómov
KONTRAINDIKOVANÉ
- • ak je Cr > 150, K+ > 5.5 a/alebo je stenóza renálnej artérie
- • Angioedém
- • Významná aortálna stenóza alebo ochorenie chlopne
- • Vo všetkých týchto situáciách sa riaďte
UPOZORNENIE u žien v plodnom veku a kontraindikované, ak sa snažia otehotnieť alebo sú tehotné
Ak U&E pred liečbou odhalia Cr 150 mmol/l, potom:
- • 2.5 mg ramiprilu denne (1.25 mg, ak sa súbežne užívajú diuretiká) počas jedného týždňa s kontrolou nežiaducich účinkov a vyrážok
- • Potom zvýšte dávku na 5.0 mg ramiprilu počas ďalších troch týždňov
- • Znovu skontrolujte U&E 1-2 týždne po každom zvýšení dávky a pokúste sa titrovať dávku všetkým pacientom na 10 mg
- • Následne opakujte U&E každý rok
Ak sa zmena eGFR zvýši o > 25 % alebo sa kreatinín zvýši o > 30 %:
- • Ix z iných príčin, napr. súbežné podávanie NSAID alebo deplécia tekutín
- • Ak sa nezistí žiadna súbežná príčina, buď vysaďte ACEI, alebo znížte dávku na predtým tolerovanú
Pacienti s neznášanlivosťou ACEi
- • Môžete vyskúšať ARB, napr. Candesartan
- • ARB sa môže použiť aj ako doplnok k ACE u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním (NYHA 3 a 4), ktorí pretrvávajú symptomatickí
- • Nedávne dôkazy naznačujú, že kandesartan môže mať výhody oproti iným ARB schváleným na liečbu srdcového zlyhania (v súčasnosti losartan)
Pri intolerancii na ACEI a ARB
Odporučte sekundárnu starostlivosť alebo zvážte hydralazín a nitrát
Ak K+ > 6
ZASTAVTE užívanie ACEI/ARB
Pacienti s WARN zlepšenie symptómov v priebehu týždňov až mesiacov
BISOPROLOL
Okrem bežnej liečby by sa u pacientov s NYHA stupňom I, II a III mali skúšať betablokátory, napr. bisoprolol.
To by malo zahŕňať pacientov s CHOCHP, PVD, cukrovkou a ED.
Malo by ísť o pomalé zvyšovanie dávky s pravidelnými kontrolami – zvážte odporučenie k zdravotnej sestre špecializujúcej sa na srdcové zlyhanie.
ZVYŠŠIA TITRÁCIA bisoprololu (mg)
| týždeň | Dávka (mg) |
|---|---|
| PRVÝ TÝŽDEŇ | 1.25 |
| DRUHÝ TÝŽDEŇ | 2.5 |
| TRETÍ TÝŽDEŇ | 3.75 |
| PIATÝ TÝŽDEŇ | 5 |
| ÔSMY TÝŽDEŇ | 7.5 |
| DVANÁSTY TÝŽDEŇ | 10 |
Ak sa u pacienta objaví: zvážte spätnú titráciu dávky.
- • Symptomatická hypotenzia
- • Asymptomatický systolický krvný tlak <90 mmHg
- • Bradykardia < 50 úderov za minútu
- • Respiračné príznaky
Liečba druhej línie
- • Antagonisty aldosterónu napr. spironolaktón (K+ musí byť menej ako 6)
- • ARB v spojení s ACEi
- • hydralazín nitrát (najmä u obyvateľov Afriky/Karibiku a u tých, ktorí netolerujú ACEi/ARB)
Liečba tretej línie
- • Srdcová resynchronizácia
- • ICD – implantovateľný srdcový defibrilátor
- • CABG, podporné zariadenie ľavej komory, transplantácia srdca
- • Digoxín
- • Ivabradín
- • Entresto (sakubitril/valsartan)
SPIRONOLAKTÓN
- • Vyhnite sa pri poruche funkcie obličiek a/alebo diabetickej nefropatii
- • Monitorujte U&E každých 6 mesiacov
- • ZNÍŽTE dávku na polovicu, ak sa hodnota K+ zvýši medzi 5 – 5.9
- • STOP, ak K+ >6 alebo Cr >220
IVABRADÍN
- • NEPOUŽÍVA SA PRI ARYTMIACH
- • Inhibítor SA uzla
- • Pulz musí byť 75 alebo viac, sínusový rytmus
- • Začína sa až po 4 týždňoch stabilizačného obdobia štandardnej liečby
DIGOXÍN
Rutinná kontrola hladín digoxínu nie je potrebná, pokiaľ nie je podozrenie na toxicitu. V takom prípade by sa mali hladiny merať 8 – 12 hodín po podaní dávky. POZOR, toxicita sa môže vyskytnúť aj pri normálnych hladinách digoxínu.
Medzi príznaky toxicity patria:
- • Arytmia, anorexia, nevoľnosť, vracanie, hnačka
- • Zmätenosť, žlté videnie, rozmazané videnie, fotofóbia
SRDCOVÁ RESYNCHRONIZÁCIA
Stimuluje obe komory a pravú predsieň na zlepšenie kontrakcie
EPLERENÓN
- • Pacienti s akútnym IM a LVD majú po IM úžitok z eplerenónu (antagonistu aldosterónu), takže niektorí pacienti môžu byť prepustení z tohto dôvodu
- • Môže sa podať aj v prípade, že sa u pacientov pri užívaní spironolaktónu vyvinie gynekomastia
ENTRESTO (sakubitril/valsartan)
- • Nová trieda liekov – ARNI (inhibítor angiotenzínového receptora-neprilyzínu)
- • Inhibícia neprilyzínu ovplyvňuje schopnosť natriuretických peptidov spôsobiť vazodilatáciu a tiež inhibuje systém renín-angiotenzín a má antihypertrofický účinok.
- • NEPOUŽÍVA SA s ACEI/ARB
PRESKÚMANIE (MONITOROVANIE) SRDCEHO ZLYHANIA
- • Pulz, krvný tlak a BMI
- • EKG
- • Aktualizácia klasifikácie NYHA
- • Preskúmanie liekov, priradenie diagnózy k opakovanej šablóne
- • Fajčenie/poradenstvo ohľadom odvykania od fajčenia
- • Konzumácia alkoholu a poradenstvo
- • Úprava lipidov
- • Ročné očkovanie proti chrípke a Pneumovac
- • Krvné testy podľa kontrolnej tabuľky CDM za posledných 12 mesiacov (CDM = manažment chronických ochorení)
- • Pridať odvolanie
PALIATÍVNA STAROSTLIVOSŤ
- • Zvážte paliatívnu starostlivosť a starostlivosť na konci života, ak je to vhodné, zvyčajne u pacientov s pokročilým srdcovým zlyhaním s pretrvávajúcimi príznakmi napriek optimálnej liečbe
- • U pacientov s dyspnoe zvážte nízke dávky opioidov, titrované podľa účinku
PRAVIDLÁ PRE DEŇ NEMOCENSKEJ
Pacientom poraďte nasledovné:
Bolesti brucha, ktoré spôsobujú vracanie a/alebo hnačku, môžu ľahko viesť k dehydratácii. Dokonca aj príznaky podobné chrípke, kašeľ a prechladnutie s horúčkou môžu viesť k dehydratácii v dôsledku zvýšeného potenia.
Keď ste dehydratovaní, niektoré lieky na srdcové zlyhanie môžu byť škodlivé.
Tieto lieky by sa mali dočasne vysadiť, aby sa predišlo následným vedľajším účinkom.
Tieto lieky môžete znova užívať, keď sa budete cítiť lepšie
Lieky na zastavenie:
ACEi/ARB/diuretiká/iné antihypertenzíva/NSAID
Ak príznaky pretrvávajú dlhšie ako 2 dni, vyhľadajte lekára na prehodnotenie stavu
Tiež…
- • Vyhýbajte sa nadmernému množstvu kofeínu, pretože by vás to mohlo dehydratovať
- • Denne sa vážte, aby ste pomohli svojmu špecialistovi na srdcové zlyhanie upraviť vám lieky počas dehydratácie
- • Počas obdobia dehydratácie môže byť postačujúce mierne a dočasne zvýšiť príjem tekutín, ale hneď ako sa stav dehydratácie vyrieši, vráťte sa k svojmu bežnému dennému limitu a riaďte sa pokynmi špecialistu na srdcové zlyhanie.
- • Na liečbu horúčky alebo bolesti sa treba vyhýbať voľnopredajným protizápalovým liekom, ako je ibuprofén, diklofenak (napr. Voltaren emulgel®) alebo naproxén. V takejto situácii zostáva preferovanou možnosťou acetaminofén.
VAROVANIE: Niektoré voľnopredajné lieky proti prechladnutiu a chrípke obsahujú protizápalové zložky. Pred použitím takýchto liekov sa vždy poraďte so svojím lekárnikom.
Čo by mal lekár urobiť:
- • Zhodnoťte stav hydratácie – jazyk, turgor kože atď. – a zmerajte krvný tlak
- • Vysaďte lieky: ACEi/ARB/diuretiká/iné antihypertenzíva/NSAID na 1 – 2 dni; znovu začnite užívať pri normálnom jedení a pití (NICE)
Ak príznaky pretrvávajú > 2 dni
- • Pokračovať v zadržiavaní liekov
- • Urobte si nejaké pozorovania – krvný tlak, pulz, krvný tlak, saturáciu kyslíkom
- • +/- Odoslať na sekundárnu starostlivosť
Známky dehydratácie
Mierna dehydratácia
- • Sucho v ústach
- • Závraty
- • Bolesť hlavy
ŤAŽKÁ dehydratácia
Zahŕňa aj vyššie uvedené príznaky a tiež…
- • Intenzívny smäd
- • Nižší krvný tlak ako zvyčajne
- • Znížený výdaj moču a tmavší moč
Odvážte sa doma
- • V rovnakom čase každý deň
- • Ak je hmotnosť ↑ > 2 kg za 3 dni – odporučte ↑ dávku diuretík a ↓ príjem tekutín
Spotreba soli
- • Neprekračujte dennú dávku >6 gramov
- • Nasmerujte pacienta na Britskú nadáciu pre srdce + Britskú dietetickú spoločnosť
Rovnováha tekutín
Pri závažných príznakoch OBMEDZTE na 1.5 – 2 litre denne
Odvykanie od fajčenia
Podporujte a povzbudzujte odvykanie od fajčenia
Alkohol
Dodržujte odporúčané úrovne
Cvičenie
Pravidelná fyzická aktivita s nízkou intenzitou pri stabilnom srdcovom zlyhaní
KONCOVÉ ŠTADIUM HF (Prevzaté z NICE & ASSIST 2023)
príznaky
Hlavné príznaky:
- • Dýchavičnosť, pretrvávajúci kašeľ, bolesť pri srdcovej ischémii, intenzívna únava
- • Závažné obmedzenie fyzickej aktivity a opuchy
Iné príznaky:
- • Strata chuti do jedla a nevoľnosť, zápcha
- • Depresia a úzkosť, nespavosť
management
- • Spolupráca s kardiológiou a paliatívnou starostlivosťou
- • Včas prediskutujte PLÁNOVANIE POKROČILEJ STAROSTLIVOSTI + DNAKPR
Predpovedanie trajektórie liečby
Môže byť ťažké predpovedať, ale na základe:
- • Časté hospitalizácie: 3 alebo viac hospitalizácií za posledných 12 mesiacov
- • Slabá odpoveď na predpis, dýchavičnosť (NYHA IV)
- • Prítomnosť srdcovej kachexie, ↓ sérový albumín
- • Progresívne ↓ eGFR + hypotenzia
- • Nízka kvalita života + závislosť od iných pri ADL
- • Na domácom O2
UŽITOČNÉ LIEKY PRI PALIÁCII:
Dýchavičnosť:
- • Nízka dávka oromorfu/lorazepamu/diazepamu
- • Možno použiť sprej GTN, ale je kontraindikovaný pri ťažkej aortálnej stenóze
Bolesť pri ischémii srdca:
- • Morfín + nitráty
DIAGNOSTIKA MŔTVICE
Opatrovatelia môžu na posúdenie symptómov použiť nástroj FAST:
RÝCHLE hodnotenie
- • Fslabosť tváre – môžu sa usmievať, majú ovisnutú tvár?
- • Aslabosť v rukách – dokáže osoba zdvihnúť obe ruky?
- • Sproblémy s rečou – dokážu hovoriť jasne a rozumieť tomu, čo hovoríte?
- • Tčas volať 999
Diferenciály (MESH-D)
- • Mhračka
- • Epilepsia
- • Sepsia
- • Hhypoglykémia
- • Iné príčiny Delirium (alkohol, lieky, dehydratácia, demencia, infekcie močových ciest, infekcie dolných dýchacích ciest, lieky a pokročilá rakovina)
Ak máte podozrenie na mozgovú príhodu
- • Prijatie do nemocnice – volajte 999
- • Nepodávajte aspirín čaká sa na vyšetrenie a možnú trombolýzu
TIA - ČÍM SA LÍŠI OD MŔTVICE
TIA je krátkodobé zablokovanie prietoku krvi do časti mozgu, miechy alebo tenkej vrstvy tkaniva v zadnej časti oka známej ako sietnica. Toto zablokovanie môže spôsobiť dočasné príznaky podobné mozgovej príhode.
TIA však nepoškodzuje mozgové bunky ani nespôsobuje trvalé postihnutie. Takto sa líši od bežnej mozgovej príhody.
POSÚDENIE A MANAŽMENT TIA V PRIMÁRNEJ STAROSTLIVOSTI
Posúdenie rizika mozgovej príhody po TIA pomocou skóre ABCD2
TABUĽKA SKÓRE ABCD2
| Zložka | Kritériá | Body |
|---|---|---|
| A (Vek) | ≥60 | 1 BODOV |
| 0 BODOV | ||
| B (BP) | > 140 / 90 | 1 BODOV |
| C (Klinické príznaky) | Jednostranná slabosť | 2 BODOV |
| dysfázia | 1 BODOV | |
| Iné príznaky | 0 BODOV | |
| D (Trvanie príznakov) | ≥ 60 minút | 2 BODOV |
| 10-59 minút | 1 BODOV | |
| <10 minúty | 0 BODOV | |
| D2 (Diabetes) | Áno | 1 BODOV |
| Nie | 0 BODOV |
NICE odporúča VŠETKY podozrenia na TIA odoslať na vyšetrenie bez stratifikácie rizika so skóre ABCD2
Bradford však stále používa ABCD2.
V Bradforde závisí váš postup od skóre ABCD2 a frekvencie TIA.
Podozrenie na TIA A skóre ABCD2 ≥4 ALEBO ≥2 TIA za týždeň
Odošlite pacienta na kliniku TIA pomocou aktualizovaného formulára (na ASSIST) a faxom čo najskôr, pretože je potrebné vyšetrenie do 24 hodín. Môže byť k dispozícii telefónne číslo, na ktorom sa môžete spojiť s konzultantom, ktorý je na telefóne.
Podozrenie na TIA a skóre ABCD2 <4
Odošlite pacienta na kliniku TIA pomocou aktualizovaného formulára – návšteva by mala prebiehať do 1 týždňa.
Podozrenie na TIA sa prejavilo po 1 týždni
Navštívte kliniku TIA – malo by sa vyšetrenie uskutočniť do 1 týždňa od odporúčania.
Ďalšie dôležité záležitosti manažmentu
- • Ak príznaky pretrvávajú počas celého klinického vyšetrenia, pošlite pacienta na pohotovosť (môže ísť o mozgovú príhodu!)
- • Všetkým pacientom s podozrením na TIA by sa mala podať 300 mg aspirínu okamžite a potom pokračovať v dávke 75 mg denne, kým nie sú vyšetrení na klinike TIA. Môže tiež ponúknuť Klopidogrel 75 mg namiesto aspirínu – preferovaná voľba v Bradforde
- • Pacienti s TIA by mali nešoférovať jeden mesiac – alebo kým vás nenavštívia na klinike pre tiamyotrofickú ataku a nepovedia vám inak – túto radu zdokumentujte
- • Všetci svedkovia udalosti by mali pacienta sprevádzať na kliniku
- • Ak sa pred návštevou kliniky TIA vyskytne ďalšia udalosť – choďte na pohotovosť
Kritériá vylúčenia z kliniky TIA
- • Vek <45 – obráťte sa na neurológa
- • Strata vedomia
- • Pády
- • Závraty
- • Zmätok
- • Inkontinencia
- • Amnézia
- • Izolované závraty/diplopia/dyzartria
- • Senzorické príznaky obmedzené na časť jednej končatiny alebo tváre
Pripomienka typov prevencie
Primárna prevencia: Cieľom je predchádzať ochoreniu skôr, ako vôbec vznikne. Príklady: imunizácia ľudí, statíny u pacientov s vysokým QRISK, ale bez PMH ICHS
Sekundárna prevencia: Cieľom je znížiť dopad už prekonaného ochorenia. Príklady: klopidogrel pre pacientov, ktorí už prekonali mozgovú príhodu, nízka dávka aspirínu pre pacientov, ktorí už prekonali infarkt myokardu.
Terciárna prevencia: Cieľom je zmierniť dopad prebiehajúcej choroby, ktorá má trvalé následky. Príklady: rehabilitačné programy pre pacientov s ochorením srdca alebo mozgovej príhody, programy na zvládnutie chronických ochorení
Primárna prevencia mozgovej príhody
- • Udržiavanie normálneho krvného tlaku
- • Ak je QRISK > 10 %, zvážte atorvastatín 20 mg (NICE) alebo 40 mg (BHH)
- • Ak je známa ICHS, liečba lipidov znižuje riziko mozgovej príhody, atorvastatín 80 mg
- • Všetci pacienti s ochorením srdcových chlopní a fibriláciou predsiení by mali byť zvážení na liečbu warfarínom/NOAC. Na určenie použitia antikoagulácie u pacientov s fibriláciou predsiení bez chlopní používajte iba skóre CHA2DS2VASc.
- • Poradenstvo v oblasti zdravého životného štýlu – poradenstvo a liečba v oblasti stravovania, alkoholu, cvičenia a odvykania od fajčenia
Sekundárna prevencia mozgovej príhody
t. j. zabránenie tomu, aby ňou trpeli ľudia s vysokým rizikom
- • AF by sa mal vyšetriť a liečiť warfarínom/NOAC
- • BP – má sa udržiavať na hodnote <130/<80 (BHH) (pokiaľ nemajú bilaterálnu stenózu koronárnych artérií <150/90). V prípade potreby sa odporúča liečba znižujúca krvný tlak.
- • Všetci pacienti s anamnézou Ischemická mozgová príhoda malo by byť zapnuté Klopidogrel uprednostňuje sa pred nízkou dávkou aspirínu, pretože to znižuje úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia a opakované cievne mozgové príhody
- • Pacienti s postischemickou mozgovou príhodou by mali dostať Aspirín a dipyridamol ak klopidogrel nie je tolerovaný alebo je kontraindikovaný
- • statíny – všetkým pacientom s anamnézou tranzitórnej ischemickej ataky/ischemickej cievnej mozgovej príhody bez ohľadu na vek, pohlavie alebo hladinu cholesterolu by sa mala podať Atorvastatín 80 mg
- • Odvykanie od fajčenia a rady o zdravom životnom štýle
- • Všetci pacienti s neinvalidujúcou cievnou mozgovou príhodou alebo tranzitórnou ischemickou chorobou (TIA) by mali byť urgentne vyšetrení špecialistom – pacienti s vysokým stupňom ipsilaterálnej stenózy majú z karotidová endarterektómia
PREVENCIA CHRÁNKY PRI FIBRILÁCII AF - CHA2DS2-VASc
| kód | Podmienka | Body |
|---|---|---|
| C | Kongestívne zlyhanie srdca (alebo systolická dysfunkcia ľavej komory) | 1 BODOV |
| H | Hypertenzia: krvný tlak trvalo nad 140/90 mmHg (alebo liečená hypertenzia liekmi) | 1 BODOV |
| A2 | Vek ≥75 rokov | 2 BODOV |
| D | Diabetes mellitus | 1 BODOV |
| S2 | Predchádzajúca mozgová príhoda alebo tranzitórna ischemická choroba (TIA) alebo tromboembólia | 2 BODOV |
| V | Cievne ochorenia (napr. ochorenie periférnych artérií, infarkt myokardu, aortálny plak) | 1 BODOV |
| A | Vek 65 – 74 rokov | 1 BODOV |
| Sc | Pohlavná kategória (t. j. ženské pohlavie) | 1 BODOV |
Maximálne skóre CHA2DS2-VASc je 9 (nie 10, ako by sa dalo očakávať jednoduchým sčítaním stĺpcov, pretože maximálne skóre pre vek je 2 body = 0, ak je <65, 1, ak je 65 – 74, 2, ak je ≥75)
Skóre CHA2DS2-VASc a ročné riziko cievnej mozgovej príhody
| Skóre | Odhadované ročné riziko mozgovej príhody | Úroveň rizika |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | NÍZKE RIZIKO |
| 1 | 0.5-1% | NÍZKE RIZIKO PRE ŽENY, NÍZKE AŽ STREDNÉ RIZIKO PRE MUŽOV |
| 2 | 2-3% | NÍZKE MODERNÉ RIZIKO PRE ŽENY, MODERNÉ VYSOKÉ RIZIKO PRE MUŽOV |
| 3 | 3-4% | STREDNÉ VYSOKÉ RIZIKO PRE VŠETKÝCH |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 alebo 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Dôležité poznámky
- • Rôzne štúdie cievnej mozgovej príhody hovoria rôzne veci o ročnej miere rizika cievnej mozgovej príhody na základe skóre CHA2DS2VASc. Táto tabuľka zobrazuje priemer, ale intervaly spoľahlivosti môžu byť široké.
- • Miera výskytu cievnych mozgových príhod sa líši v závislosti od prostredia štúdie (nemocnica verzus komunita), populácie (skúšobná verzus všeobecná), etnickej príslušnosti atď.
- • Prediktívne schopnosti skóre rizika ischemickej cievnej mozgovej príhody u pacientov s poruchou funkcie obličiek sú otázne
- • Antikoagulácia v podstate znižuje riziko približne o 50 %Takže niekto s 4 % ročnou predikciou rizika mozgovej príhody, ktorý užíva antikoaguláciu, bude mať 2 % ročnú predikciu rizika mozgovej príhody.
- • Upozorňujeme, že nasadenie antikoagulačnej liečby NEODSTRAŇUJE ročné riziko mozgovej príhody – znižuje ho
- • Nezabudnite, že pri užívaní antikoagulancií existuje riziko krvácania približne 2 – 3 % ročne. Niektoré z nich môžu byť smrteľné – pozri skóre HASBLED
- • Všetky tieto veci by mali byť pacientovi vysvetlené, aby mohol urobiť vhodné rozhodnutie pre seba ako jednotlivca
SKÓRE HAS-BLED NA POSÚDENIE RIZIKA ZÁVAŽNÉHO KRVÁCANIA
| kód | Podmienka | Body |
|---|---|---|
| H | Hypertenzia: (nekompenzovaná, systolická >160 mmHg) | 1 BODOV |
| A | Abnormálna funkcia obličiek: dialýza, transplantácia, Cr > 2.26 mg/dl alebo > 200 µmol/l | 1 BODOV |
| Abnormálna funkcia pečene: cirhóza alebo bilirubín > 2x normálny alebo AST/ALT/AP > 3x normálny | 1 BODOV | |
| S | Cievna mozgová príhoda: predchádzajúca anamnéza cievnej mozgovej príhody | 1 BODOV |
| B | Krvácanie: predchádzajúce rozsiahle krvácanie alebo predispozícia ku krvácaniu | 1 BODOV |
| L | Labilné INR: nestabilné alebo vysoké INR alebo čas v terapeutickom rozmedzí <60 % | 1 BODOV |
| E | Starší ľudia: vek > 65 rokov | 1 BODOV |
| D | Lieky – ako sú antiagregačné látky, SSRI, NSAID (t. j. predisponujú ku krvácaniu) | 1 BODOV |
| Alkohol (≥ 8 nápojov/týždeň) | 1 BODOV |
Vypočítané skóre HAS-BLED je medzi 0 a 9
HAS-BLED skóre a riziko krvácania
| Skóre | Krvácania na 100 pacientorokov |
|---|---|
| 0 | 1 krvácanie na 100 pacientorokov |
| 1 | 1 krvácanie na 100 pacientorokov |
| 2 | 2 krvácaní na 100 pacientorokov |
| 3 | 4 krvácaní na 100 pacientorokov |
| 4 | 9 krvácaní na 100 pacientorokov |
| 5 | 10 krvácaní na 100 pacientorokov |
| 6, 7, 8, 9 | Príliš zriedkavé na presné určenie rizika. S najväčšou pravdepodobnosťou bude krvácať viac ako 10 percent. |
Skóre HAS-BLED odhaduje riziko závažného krvácania u pacientov užívajúcich antikoaguláciu s cieľom posúdiť pomer rizika a prínosu liečby fibrilácie predsiení.
Skóre ≥3 označuje „vysoké riziko“, ale to nevyhnutne neznamená, že sa nemôže podať antikoagulant, pretože niektoré rizikové faktory sa môžu zmeniť. Mali by sa zvážiť alternatívy k antikoagulácii: Pacient má vysoké riziko závažného krvácania.
POSTHEMORAGICKÁ MOZGOVÁ CHRÁNKA
- • Antiagregačné látky sa neodporúčajú, pokiaľ nie je riziko kardiovaskulárnych ochorení veľmi vysoké.
- • Statíny sa bežne neodporúčajú
- • Odporúča sa odborná konzultácia
- • Zníženie krvného tlaku nie je akútne, ako pri ischemickej cievnej mozgovej príhode
NEZABUDNITE NA KÓDOVANIE
- • Prečítajte si kód STROKE/TIA pre QoF
- • Povýšiť na zoznamy problémov a súhrnov
- • Použite vhodnú šablónu S1/ARDENS
- • Pridať stiahnutia z trhu pre každoročné preskúmanie CDM
- • Priraďte diagnózu opakovaným šablónovým liekom
ROČNÝ PREHĽAD CHRÁNENIA CHRÁNENIA
Postupujte takto:
- • Krv: U+E, HbA1C plus (ALT po 3 mesiacoch iba pri novom alebo zmene dávky statínu)
- • TK: dodržiavajte protokol pre hypertenziu
- • BMI
- • lieky: opýtajte sa na zhodu liekov a ich vedľajšie účinky, presuň dátumy kontroly, zaznamenaj vykonanú kontrolu liekov
- • Skríning depresie
- • Veci týkajúce sa životného štýlu: poradenstvo v oblasti fajčenia a odvykania, poradenstvo v oblasti alkoholu
- • Údaje o opatrovateľovi – akejkoľvek potrebnej ďalšej pomoci – opýtajte sa opatrovateľa, ako sa veci majú
Nezabudnite…
- • Toto všetko urobíte vyplnením šablóny S1 (ARDENS)
- • Pozri tabuľku preskúmania CDM
- • Zdravotné sestry dodržiavajú protokol kliniky vedenej sestrami
- • Pridajte skontrolované lieky a priraďte diagnózu k príslušným opakovaným liekom
- • Presunúť odvolanie na
POZOR, AK JE LDL CHOLESTEROL NAOZAJ VYSOKÝ
Ak má pacient naozaj vysoký LDL, má potom familiárnu hypercholesterolémiu (FH) s variabilnou penetranciou?
V takom prípade sa potom skutočne nachádzame v rozhovore o sekundárnej prevencii.
Klasifikácia je dôležitá, pretože definuje prognózu a optimálnu liečbu – musí byť zaznamenaná vo všetkých prípadoch pomocou určeného kódu Read.
STATÍNY A NEKARDIACKÉ VÝHODY
Statíny môžu mať mnoho ďalších prospešných účinkov:
Cievne protizápalové účinky
Pôsobia protizápalovo na cievy a môžu znížiť riziko prijatia na JIS, ak ste napríklad mali Covid-19 (kardiovaskulárne ochorenia bez statínov zvýšili vaše riziko, ale nebol to návrat k mediánu, boli prospešné).
Protirakovinové vlastnosti
Protirakovinové vlastnosti statínov sa zistili pri rôznych druhoch rakoviny. Vo veľkej dánskej kohorte v porovnaní s pacientmi, ktorí nikdy neužívali statíny, sa u užívateľov statínov prejavilo výrazne nižšie úmrtia súvisiace s rakovinou pri 13 rôznych typoch rakoviny vrátane rakoviny prsníka.
Nedávnym pokrokom bolo zapojenie statínov do potenciácie protinádorových imunitných odpovedí pri rakovine.
Bottom Line
Väčšina ľudí v Spojenom kráľovstve zomrie buď na rakovinu, alebo na kardiovaskulárne choroby, takže zníženie rizika jedného z týchto ochorení určite stačí! (PS: Znižujú aj riziko šírenia metastáz)
A čo bolesti svalov pri užívaní statínov?
Bolesť svalov je o niečo zložitejšia. Atorvastatín a simvastatín sú lipofilnejšie ako rosuvastatín a pravastatín (užíva ešte niekto vážne pravastatín???), ale nezdá sa, že by to bolo jednoduché riešenie bolesti svalov... stačí použiť rosuvastatín.
V skutočnosti by ste mali:
1. Vždy začnite s atorvastatínom
- • 40 mg primárna prevencia
- • 80 mg sekundárna prevencia
2. Ak máte bolesti svalov, skontrolujte CPK a prestaňte
Naozaj by sme mali skontrolovať CPK, pretože ak je zvýšená, nemali by ste znovu zaviesť statíny. Ak je zvýšená, je tiež dôležité skontrolovať ju o 4-6 týždňov neskôr, pretože zistíte, že u ľudí, ktorí majú zvýšené hladiny, nie sú spôsobené statínmi.
3. Ak je CPK prijateľná, počkajte 6-8 týždňov a uvidíte, či bolesť ustúpi.
(Väčšinou to nezáleží, keďže to nikdy nebol statín)
Ak nie, máme 2 možnosti:
- • Možnosť A: Podajte rovnaký statín, ale postupne zvyšujte dávku na predchádzajúcu v priebehu niekoľkých týždňov. Viac ako 70 % pacientov bude schopných užívať predchádzajúci statín bez bolestí. Tento návrh sa však u našich pacientov z Yorkshire zvyčajne stretáva s dosť otvorenou reakciou, ktorá sa často uchyľuje k ich anglosaským jazykovým koreňom!
- • Možnosť B: Podajte im statín z druhej skupiny. Väčšina z nás v Spojenom kráľovstve užíva iba atorvastatín a rosuvastatín – to uľahčuje život; ak užívali atorvastatín, podajte im rosuvastatín a naopak.
A čo pacienti, ktorí nemajú záujem o statíny kvôli mediálnej tlači a chcú vyskúšať rastlinné steroly, ako sú margaríny?
Čo ak však pacient nechce statíny kvôli prehnanej negatívnej mediálnej publicite? Alebo čo tí pacienti, ktorí tvrdia, že si ich chcú najprv vyskúšať sami alebo s prirodzenejšími vecami, ako sú rastlinné steroly?
Primárne preventívne prostredie
Ak si osoba v primárnej prevencii želá upraviť svoju stravu, je to na nej. Statíny majú v primárnej prevencii dôkazy a všetko ostatné je len klam, a v prípade rastlinných sterolov – ako sú tie, ktoré nájdete v margarínoch a jogurtoch – je to veľmi drahý klam!
Potravinársky priemysel vytvoril vďaka túžbe znížiť hladinu cholesterolu trh s obratom niekoľkých miliónov libier. Štúdie ukázali, že margaríny ako Benecol a Flora pro.activ dokážu znížiť hladinu škodlivých tukov v krvi. Sú však až štyrikrát drahšie ako bežné margaríny.
Často tvrdia, že dosiahnu 14 – 15 % zníženie už po štyroch týždňoch – ale iba ak pacienti denne použijú dostatok nátierky na pokrytie štyroch krajcov chleba!!!!
Lepší prístup
Ak ľudia naozaj chcú riešiť svoje lipidy v rámci primárnej prevencie, mali by si väčšinou dávať pozor na alkohol a rafinované sacharidy.
SEKUNDÁRNA PREVENCIA U PACIENTOV, KTORÍ STÁLE NEMAJÚ ZÁUJEM O STATÍNY
Sekundárna prevencia je náročnejšia.
- • 1 zo 4 ľudí okamžite zomrie na infarkt a situácia sa opäť zhoršuje
- • Z tých, ktorí prežijú počiatočnú akútnu udalosť, takmer VŠETCI zomrú na cievne príhody
Realita
Všetky ich zdravotné riziká sú pred nimi (no, ešte nie sú mŕtvi) a ak chcete riziko znížiť, užívajte tabletky a zlepšite si životný štýl. Áno, zmena životného štýlu zníži riziko, ale je to nad rámec liekov.
Ak sa pacient rozhodne neužívať lieky, je to jeho voľba, ale je dôležité, aby pochopil, že sa zvýšilo riziko ďalších príhod. Je to také jednoduché.
Analógia s nepriestrelnou vestou
Ak ste pacient, ktorý už prekonal infarkt alebo inú kardiovaskulárnu príhodu, ste vo vojne s kardiovaskulárnym ochorením. Či sa vám to páči alebo nie, vstúpili ste do boja proti nim.
Byť jedným z tých šťastlivcov, ktorí prežili povedzme infarkt, je trochu ako guľka, ktorá vám zasiahla ruku. Užívanie statínov je trochu ako mať nepriestrelnú vestu.
Naozaj si to chceš dať dole s vedomím, že k tebe mieria ďalšie guľky?
PS nepriestrelná vesta = vesta bez rukávov vyrobená z hrubej látky vystuženej kovom alebo kevlarom, nosená ako ochrana pred guľkami a šrapnelmi.
Rady týkajúce sa Ramadánu a pôstu pri srdcovo-cievnih ochoreniach
Pôst je povinnosťou pre kompetentných a zdravých dospelých moslimov, hoci existujú výnimky. Mnohí z tých, ktorí by mohli požiadať o výnimku, by sa mohli stále chcieť postiť. Je dôležité to rešpektovať, ale je vhodné začať s plánovaním 6 – 8 týždňov pred Ramadánom, aby sa predišlo nepriaznivým následkom, napr. samoregulácii liekov pacientom.
O ramadánskom pôste
Pôst počas Ramadánu trvá od úsvitu do západu slnka po dobu 29 alebo 30 dní. Riadi sa lunárnym kalendárom, takže sa každý rok posúva približne o 10 dní dopredu.
Ľudia, ktorí držia pôst, zvyčajne jedia dve jedlá denne: často menšie jedlo pred úsvitom (Suhoor) a väčšie po západe slnka (Iftar). Počas denného svetla sa nekonzumujú žiadne tekutiny ani jedlo. To zahŕňa vodu a väčšinu liekov.
Kto je oslobodený od pôstu?
- • Akútne alebo chronické ochorenie
- • Cestovatelia
- • Tehotná/dojčiaca žena*
- • Menštruačné/popôrodné krvácanie
- • Deti
- • Duševne chorý/nedostatok spôsobilosti
*Konsenzus islamských učencov, že je dovolené nepostiť sa, ak hrozí ujma matke/dieťaťu.
Prípustné zákroky/lieky
- • Krvné testy
- • Očkovanie
- • Inhalátory na astmu*
- • Ušné kvapky*
- • Očné kvapky
- • Transdermálne náplasti
*Existujú rozdielne názory. Povzbudzujte pacientov, aby sa obrátili na svojho miestneho imáma alebo na BIMA a požiadali o radu.
Mám pacientovi poradiť, aby sa nestal hladovkou?
BIMA má interaktívny nástroj semaforu, ktorý pomáha klasifikovať pacientov na nízko/stredne rizikových, vysoko rizikových a veľmi vysoko rizikových... www.britishima.org/Ramadan-compendium v kapitole 6.
Pacientom v dvoch vyšších skupinách by sa malo odporučiť, že „nesmú držať pôst“ a „nemali by sa postiť“. Zvážte odporučenie týmto pacientom, aby sa postili v kratších zimných mesiacoch. Ak na pôste trvajú, pravidelne ich sledujte a požiadajte ich, aby boli pripravení prerušiť pôst v prípade nežiaducich udalostí.
V. VYSOKÉ RIZIKO – NESMIE SA POSTIŤ
- • Pokročilé srdcové zlyhanie EF <35 %
- • Závažná pľúcna hypertenzia
VYSOKÉ RIZIKO – NEMALO BY SA POSTIT
- • Zle kontrolovaná hypertenzia
- • Nedávny AKS <6 týždňov
- • HOCM
- • Závažné ochorenie chlopní
- • Zle kontrolované arytmie
- • Implantovateľný kardioverter-defibrilátor
NÍZKE RIZIKO – Individuálne rozhodnutie
- • Stabilná hypertenzia
- • Stabilná angína pectoris
- • Mierne srdcové zlyhanie
- • PPM (Permanentný tvorca kardiostimulátora)
- • SVT/AF
Zvládneš to! 💪
Pamätajte: Na to, aby ste poskytovali vynikajúcu kardiovaskulárnu starostlivosť, nemusíte byť kardiológ. Stačí vedieť, kedy sa obávať, kedy liečiť a kedy odporučiť lekára.
Dôverujte svojim klinickým zručnostiam, používajte dostupné nástroje (QRISK3, BNP, EKG) a neváhajte vyhľadať radu, keď je to potrebné. Každá interakcia s pacientom je príležitosťou na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení – a to je neuveriteľne účinné.
Posledná aktualizácia: november 2025 | Na základe najnovších smerníc NICE, ESC a SIGN
Pre praktikantov všeobecných lekárov od školiteľov všeobecných lekárov – sprístupnenie a praktickosť kardiovaskulárnej medicíny