Smernice NICE CG181 za spremembo lipidov so posodobljene, vključen je bil nov kalkulator QRISK3, pragovi za hipertenzijo pa so bili revidirani (NICE NG136). Smernice ESC/EAS 2023 za dislipidemijo zdaj poudarjajo osebno oceno tveganja.
🫀 KARDIOVASKULARNA MEDICINA za splošne zdravnike: Vaš vodnik za preživetje
Srce parajoče znanje brez dejanskega srčnega ustavljanja – vaš dvig samozavesti!
Datum posodobitve: november 2025
Povzetek: Kaj boste danes obvladali
Ker imaš pred kosilom še 47 drugih stvari za postoriti, in to je samo jutranji seznam.
Kaj zajema ta stran:
- • Opozorilni znaki in smrtno nevarne situacije
- • Diagnostični okviri in kalkulatorji tveganja
- • Obvladovanje pogostih stanj
- • Preventivne strategije in promocija zdravja
- • Poti napotitve in nadaljnje smernice
- • Nasveti za pripravo na izpit MRCGP
Kratka dejstva na kratko:
Quick Navigation
📥 Prenosi
pot: SRČNO-ŽILNA
- Westcliffe
- Zaviralci ACE - kako jih začeti jemati.docx
- Atrijska fibrilacija.pptx
- Registri CHD, protokoli in nastavitev storitev.pptx
- Prirojena srčna bolezen.pptx
- Koronarna kalcifikacija na CT-ju - kaj storiti 2022.pptx
- Nasveti za življenjski slog pri srčno-žilnih boleznih - navodilo za bolnike.docx
- Globoka venska tromboza, pljučna embolija, D-dimer in Wells.pptx
- Protokol za izvedbo EKG-ja.docx
- Ehokardiografija.pptx
- Srčno popuščanje - celovita ocena zasoplnosti.pptx
- Srčno popuščanje - paliativna oskrba in oskrba ob koncu življenja.docx
- Srčno popuščanje.pptx
- Srčni šumi - kateri je kateri.pptx
- Hipertenzija - list za spremljanje krvnega tlaka doma.docx
- Hipertenzija.pptx
- Lipidi, statini in preprečevanje srčno-žilnih bolezni.pptx
- Medicinska statistika - tveganje za srčno-žilne bolezni in koristi življenjskega sloga.docx
- MI - kako ga opaziti na EKG-ju.pdf
- MI - znanost, EKG in tromboliza.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Palpitacije - popoln vodnik.pptx
- Palpitacije v 10 korakih.pptx
- Napad panike ali srčni napad.pdf
- Periferna arterijska bolezen.pptx
- Primarna preventiva in ocena tveganja za srčno-žilne bolezni.pptx
- Interval QT in podaljšanje.pptx
- Nadzor frekvence pri atrijski fibrilaciji, koronarni srčni utripu in LVSD.pptx
- Obravnavanje stabilne angine pektoris in koronarne srčne bolezni.pptx
- Statini in testi delovanja jeter.docx
- Sinkopa - omedlevice in smešni obrati.pptx
- POUČEVANJE - Primeri atrijske fibrilacije OSCE.docx
- POUČEVANJE - krvni tlak OSCEs.doc
- POUČEVANJE - zasoplost - primer.ppt
- POUČEVANJE - scenarij primera s kardiovaskularno boleznijo.ppt
- POUČEVANJE - tveganje za srčno-žilne bolezni - 4 študije primerov - izračunaj in razloži.doc
- POUČEVANJE - Primeri hipertenzije OSCE.docx
- Veliki preobrat glede aspirina - lekcija o medicinskih raziskavah.pptx
Ključna vprašanja za zbiranje podatkov
Rdeče zastave – česa ne smete zamuditi!
Postopen pristop k ključnim simptomom
Bolečina v prsih (SOCRATES)
- SVloga: Centralna, leva stran, sevajoča?
- ONastop: Nenaden, postopen, čas dneva?
- Cznačaj: drobljenje, ostro, pekočo?
- Radiacija: roka, čeljust, hrbet?
- Apovezano: jokanje, potenje, slabost?
- Tslikanje: trajanje, pogostost?
- Estresno: vadba, čustva, mraz?
- Svsest: lestvica 1-10
Ocena zadihanosti
- • Razred NYHA (po stopnicah)
- • Ortopneja (potrebne so blazine)
- • Paroksizmalna nočna dispneja
- • Spremembe tolerance za vadbo
- • Povezane bolečine v prsih/palpitacije
- • Napredovanje otekanja gležnjev
Osredotočen kardiovaskularni pregled
Splošni pregled
Bledica, cianoza, butanje v mišicah, zasoplost v mirovanju, periferni edem, zvišanje JVP
Ocena pulza in krvnega tlaka
- • Tempo, ritem, značaj, glasnost
- • Krvni tlak v obeh rokah (razlika > 20 mmHg = zaskrbljenost)
- • Periferni pulzi (radialni, karotidni, femoralni)
- • Radiofemoralna zakasnitev
Prekordialni pregled
- • Lokacija in lik v igri Apex
- • Vzdihovanje, vznemirjenje, otipljivi zvoki
- • Srčni toni (S1, S2, dodani toni)
- • Šumenje (čas, lokacija, sevanje)
Kdaj in kako uporabljati kalkulatorje tveganja
QRISK3
- • Primarna preventiva tveganja za srčno-žilne bolezni
- • Starost 25–84 let
- • 10-letno tveganje ≥10 % = razmislite o uporabi statinov
- • Vključuje etnično pripadnost in pomanjkanje
CHA₂DS₂-VASc
- • Ocena tveganja za možgansko kap pri atrijski fibrilaciji
- • Rezultat ≥2 (moški) ali ≥3 (ženske)
- • Razmislite o antikoagulaciji
- • Zahtevan je letni pregled
JE KRVAVIL
- • Tveganje krvavitve pri antikoagulacijski terapiji
- • Rezultat ≥3 = visoko tveganje za krvavitev
- • Ne uporabljajte za izključitev antikoagulacije
- • Obravnavajte spremenljive dejavnike
Ustrezna uporaba preiskav
Indikacije EKG-ja
Bolečine v prsih, palpitacije, seviranje trebuha, sinkopa, nov šum, diagnoza hipertenzije, predoperativna ocena
BNP / NT-proBNP
Sum na srčno popuščanje: BNP > 100 pg/ml ali NT-proBNP > 300 pg/ml zahteva ehokardiogram v 6 tednih
troponina
Sum na AKS: Visoko občutljiv troponin ob predstavitvi in 3 ure kasneje. Interpretirajte glede na klinični kontekst.
Prepoznavanje, kdaj je treba nujno napotiti k specialistu
Interpretacija rezultatov sekundarne oskrbe
Poročila odmeva
- • Iztisni delež levega prekata > 50 % = normalen
- • LVEF 40–49 % = blaga okvara
- • LVEF <40 % = zmerna do huda
- • Gradienti in površine ventilov
- • Ocena diastolične funkcije
Rezultati angiografije
- • % pomembnost stenoze
- • Teritorije plovil (LAD, RCA, LCx)
- • Vrste stentov in njihove posledice
- • Odločitve o CABG v primerjavi s PCI
- • Zahteve za nadaljnje ukrepanje
Diferencialna diagnoza bolečin v prsih
Srčni vzroki
- • AKS/MI - drobljenje, sevanje, z avtonomnimi simptomi
- • Stabilna angina pektoris – predvidljiva, povezana z vadbo, olajša se s počitkom/GTN
- • Perikarditis - oster, pozicijski, slabši v ležečem položaju
- • Disekcija aorte - ruptura, nenaden začetek, migracija
Vzroki za dihanje
- • PE - plevritična, s SOB, dejavniki tveganja
- • Pnevmotoraks - nenaden, oster, enostranski
- • Pljučnica – z vročino, produktivnim kašljem
Nesrčni vzroki
- • MSK - ponovljivo z gibanjem, občutljivo na palpacijo
- • GERB - pekoč občutek, slabše po obroku, ležanju
- • Anksioznost – povezana s simptomi panike
- • Kostohondritis - občutljiv rebrni hrustanec
Značilnosti rdeče zastave
- • Nenadoma nastopila huda bolečina
- • Obsevanje rok/čeljusti
- • Povezano potenje/slabost
- • Hemodinamska kompromis
Obvladovanje hipertenzije in kardiovaskularnega tveganja
Diagnostični kriteriji NICE NG136
- • Klinični krvni tlak ≥140/90 mmHg pri 2 ali več primerih
- • Povprečje ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Izmerite krvni tlak na obeh rokah (uporabite višjo vrednost)
- • Upoštevajte hipertenzijo bele halje
Kdaj ponuditi ABPM/HBPM
Vsi bolniki s kliničnim krvnim tlakom 140–180/90–120 mmHg morajo potrditi diagnozo pred začetkom zdravljenja.
Stage 1
Klinika: 140–159/90–99 mmHg
ABPM: 135–149/85–94 mmHg
Stage 2
Klinika: 160–179/100–119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
3. stopnja (huda)
Klinika: ≥180/120 mmHg
Potrebna je ocena še isti dan
Pragovi zdravljenja
- • 1. faza: Zdravljenje, če je oseba mlajša od 80 let + tveganje za srčno-žilne bolezni ≥10 % ali če je prizadet ciljni organ.
- • 2. faza: Zdravljenje vseh bolnikov ne glede na starost
- • 3. faza: Takojšnje zdravljenje + specialistični nasvet še isti dan
Zdravljenje prve izbire (NICE 2024)
- • <55 let: zaviralec ACE (ali ARB, če kašelj)
- • ≥55 let ali afro-karibski: zaviralec kalcijevih kanalčkov
- • 2. korak: ACE-I + CCB
- • 3. korak: zaviralec ACE + blokatorji kalcija + tiazidu podoben diuretik
Nadaljnji urnik
- • Mesečno, dokler ni dosežen cilj
- • Nato vsake 3–6 mesecev, ko se stanje stabilizira
- • Minimalni letni pregled
- • Preverite U&E 2 tedna po uvedbi ACE-I/ARB
Ciljni krvni tlak
Klinika: <140/90 mmHg (ali <150/90, če je ≥80 let)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
Definicije NICE NG136
- • Stage 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Stage 2: Klinika 160–179/100–119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Stage 3: Klinika ≥180/120 mmHg (huda hipertenzija)
Cilji krvnega tlaka
- • <130/80 če ima pacient drugo kronično bolezen (srčno-žilna bolezen/diabetes mellitus/kronična bolezen ledvic/tiazofaringealna ataka/srčno-žilna bolezen/PVD)
- • <140/90 če samo hipertenzija
- • <150/90 če je starejši od 80 let za vse pogoje
Pravilna tehnika merjenja krvnega tlaka
- • Pacient sedi, roka je v višini srca
- • Ustrezna velikost manšete (mehur obdaja ≥80 % roke)
- • 5 minut počitka pred meritvijo
- • Izmerite na obeh rokah (uporabite višjo vrednost)
- • Opravite 2 meritvi z razmikom 1 minute
Hipertenzija bele halje
Definicija: Klinični krvni tlak ≥140/90 mmHg, vendar ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Pogostejši pri starejših, ženskah in nekadilcih
- • Priporočljivo je letno spremljanje krvnega tlaka
- • Razmislite o oceni tveganja za srčno-žilne bolezni
- • Ni potrebno antihipertenzivno zdravljenje
Klinično pomemben učinek bele halje
Ambulantni ali klinični krvni tlak, ki presega dnevni sistolični ali diastolični krvni tlak za 20 mmHg , bodisi v odsotnosti bodisi pri prisotnosti antihipertenzivnega zdravljenja.
HUDA HIPERTENZIJA: KRVNI ZNAK > 180/120
Nadaljnji ukrepi so odvisni od simptomov in znakov pregleda, ki kažejo na poškodbo ciljnih organov.
ČE NI SIMPTOMOV IN ZNAKOV PREGLEDA
Preden karkoli storite:
- • Naredite EKG in ACR (za znake okvare organov, kot so LVH, spremembe ST segmenta, disritmija)
Če se pojavijo kakršni koli znaki poškodbe organov:
- 1. Začnite jemati standardna antihipertenzivna zdravila na recept (kot je amlodipin).
- 2. Naj opravijo ABPM/HBPM
- 3. Pregled v 7 dneh
Če ni znakov okvare organov:
- • Ni treba začeti zdravljenja
- 1. Dogovorite se za ABPM/HBPM
- 2. Pregled v 7 dneh – nato se odločite za recept
- • ABPM/HBPM bosta pomagala izključiti hipertenzijo bele halje
ČE SE POJAVIJO SIMPTOMI IN/ALI ZNAKI POŠKODBE CILJNIH ORGANOV
SPREJEM V BOLNIŠNICO ŠE ISTI DAN
Simptomi poškodbe ciljnih organov:
- • Bolečina v prsnem košu
- • Glavoboli
- • Pritiski, smešni obrati
Znaki poškodbe ciljnih organov:
- • Krvavitev v mrežnici
- • Papiloedem
- • Zmeda
- • Znaki srčnega popuščanja
- • Proteinurija
Istega dne napotite tudi, če sumite na FEOKROMOCITOM:
- • Labilna/posturalna hipotenzija
- • Glavobol, palpitacije, bledica
- • Bolečine v trebuhu
- • Diaforeza (prekomerno potenje brez očitnega razloga)
MALIGNA (POSKRBELA) HIPERTENZIJA: KRVNI ZVIŠANJE >220/120
SPREJEM V BOLNIŠNICO – STROGO POČIVANJE V POSTELJI
NE dodajajte antihipertenzivov, ker ne želite prehitro znižati krvnega tlaka zaradi morebitnega možganskega infarkta – raje to prepustite bolnišnici. Bolnišnica si bo prizadevala znižati krvni tlak na diastolični 110 mmHg v 24 urah.
Simptomi (ne pozabite: oči-možgani-pljuča):
- • Motnje vida (oči)
- • Glavobol (možganski)
- • Hipertenzivna encefalopatija – zamegljenost zavesti, zmedenost, koma, epileptični napadi (možgani)
- • Zasoplost (pljuča)
Znaki pregleda:
- • Akutno visok krvni tlak z diastoličnim tlakom >220/120 mmHg
- • OČI: Fundoskopija – hipertenzivna retinopatija s krvavitvami in eksudati; papiloedem zaradi možganskega edema
- • LEDVICE: Test urina – odpoved ledvic – testna palica za proteinurijo
- • SRCE: Ocenite srčno popuščanje – SOB, krepitev na obeh bazah, poslabšanje edema gležnja
- • Redko: hemoglobinurija, zlatenica, anemija (mikroangiopatska hemolitična anemija)
Algoritem zdravljenja NICE
- • Korak 1: <55 let: zaviralec ACE/ARB; ≥55 let: CCB
- • Korak 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Korak 3: ACE-I/ARB + CCB + tiazidu podoben diuretik
- • Korak 4: Dodajte spironolakton ali zaviralec alfa/beta adrenergičnih receptorjev
- • Pregled 4–6 tednov po vsaki spremembi
KOMORBNOSTI - KATERA ZDRAVILA ZA HRT SO BOLJŠA?
Možnosti: A – zaviralec ACE ali ARB; B – zaviralec adrenergičnih receptorjev beta; C – zaviralec kalcijevih kanalčkov; D – tiazidom podoben diuretik
CKD (kronična ledvična bolezen)
Brez sladkorne bolezni:
- • ACR <30 – uporabite standardne smernice
- • ACR >30 – ponudba A (ACEi/ARB)
S sladkorno boleznijo:
- • ACR >3 – ponudba A (ACEi/ARB)
Vsi bolniki z ACR > 70: ponudba A (ACEi/ARB)
Diuretiki bodo ključna zdravila druge izbire:
- • eGFR > 30, uporabite D (višji odmerki ali dvakrat na dan)
- • eGFR <30, uporabite diuretike zanke (višji odmerki ali dvakrat na dan)
Pri uporabi spironolaktona pri kronični bolezni ledvic je potrebna previdnost. Začnite z nizkim odmerkom, preverite neželene učinke in izpuščaje teden dni kasneje ali teden dni po prilagoditvi odmerka ter razmislite o spremljanju vsake 3 mesece.
Kronično srčno popuščanje
Vnesite diabetes 2
Bolniki, ki niso temnopolti:
- • Začnite z A (ACEi/ARB) in dodajte D in C kot 2. in 3. vrstico
Črni bolniki:
- • 1. vrstica: A+D ali A+C
- • 2. vrstica: A+C+D
Če trojno zdravljenje ne uspe, razmislite o zaviralcu α-receptorjev, B12 ali spironolaktonu.
Pri ženskah v rodni dobi je C zdravilo prve izbire (nifedipin v nosečnosti).
Opomba: Cilj je znižati krvni tlak. Zaviralci ACE/antagonisti angiotenzina II niso boljši od drugih hipertenzivnih zdravil pri zmanjševanju ledvičnih in kardiovaskularnih končnih dogodkov. Večina bolnikov potrebuje kombinirano zdravljenje.
Vnesite diabetes 1
atrijska fibrilacija
Izraz afriški Karibi
Afro-karibski izraz je zdaj nadomeščen z izrazom afriški Karibi (en r, dva b). Afro-karibski prebivalci so osebe afriškega porekla, rojene ali živeče v karibski državi. Karibske države so tisti otoki v Severni Ameriki, vključno z Jamajko in Bahami.
POSEBEN PRIMER: AFRIČKI KARIBI
Za afriške Karibe
Sledite standardnemu postopku predpisovanja zdravil proti hipertenziji:
- • 1. vrstica: uporabite amlodipin (ali tiazid, če ga bolnik ne prenaša)
- • 2. vrstica: Dodajte ACEI (ramipril) ali ARB (losartan ali kandesartan)
- • 3. vrstica: Dodajte tiazid
Za afriške Karibce, starejše od 55 let:
- • 1. vrstica: uporabite amlodipin (ali tiazid, če ga bolnik ne prenaša)
- • 2. vrstica: Dodajte ARB, kot sta losartan ali kandesartan (ne ACEI).
Za afriške Karibce + vse starosti + hipertenzijo + sladkorno bolezen:
- • 1. vrstica: Zaviralnik angiotenzina AC, kot je Ramipril
- • 2. vrstica: Ukinite zaviralce ACE in jih nadomestite z ARB, kot sta losartan ali kandesartan.
Zakaj ARB namesto ACEI?
Poskušal sem to poiskati na internetu, vendar je bilo težko najti odgovor. Torej, naslednje temelji na moji domnevi, ki sega nazaj v čas naših študentskih dni biokemije in medicine ... Če poznate pravilen odgovor, mi prosim sporočite rameshmehay@googlemail.com
Krvni tlak se zniža, ker zaviralci ACE blokirajo encim na začetku sistema, kar povzroči manjšo proizvodnjo angiotenzina, ki lahko zoži krvne žile. ARB pa pomagajo krvnim žilam preprečiti zoženje tako, da blokirajo receptorje, na katere se angiotenzin veže.
Afriški Karibi proizvajajo manj renina. Torej je v obtoku tako ali tako manj ACE. Zato ni smiselno dajati ACEI. Namesto tega dajte ARB, ki blokira receptor, na katerega se vežejo preostale nizke ravni ACE. Mislim, da je to teorija.
Ampak glede na to, kar vidim na področju raziskav – se to v praksi ne pojavlja. Edina dobra stvar pri zaviralcih angiotenzina II v primerjavi z zaviralci angiotenzinske kisline (ACEI) je manj stranskih učinkov. Morda torej poskušajo povečati skladnost. Zakaj pa potem tega ne bi storili za vse?
KDAJ POSTEPITI ZDRAVLJENJE
Dodajte dodatno terapijo, če je krvni tlak > CILJNI (upoštevajte klinično presojo in toleranco bolnika).
Če je diagnoza hipertenzije potrjena, prilagodite zdravljenje glede na klinične meritve, ne odlašajte s ponavljanjem meritev krvnega tlaka ali čakanjem na domače meritve krvnega tlaka, razen če se pojavi močan učinek bele halje.
OPOMBA: ZDRAVSTVENE SESTRE/MEDICINSKE SESTRE – UPOŠTEVAJTE PROTOKOL ZA MERJENJE KRVNEGA TLAKA GLEDE TEM, KDAJ NAPOTITI POVIŠANO IZMERO K OSEBNEMU ZDRAVNIKU
CILJI
- • <130/80 če ima bolnik drugo kronično bolezen (srčno-žilna bolezen/diabetes mellitus/kronična bolezen ledvic/tiazofaringealna artropatija/srčno-žilna bolezen/PVD)
- • <140/90 če samo hipertenzija
- • <150/90 če je starejši od 80 let za vse pogoje
KAJ STORITI NA TERMINU ZA PREGLED KRVNEGA KRVNEGA TLA
- • Mesečni pregled S spremembo zdravljenja, dokler krvni tlak ne doseže ciljnega vrednosti, nato letni pregled krvnega tlaka, pregled krvnih izvidov in zdravil v skladu s pregledno tabelo CDM
- • Zdravilo za lipide: V skladu s protokolom za modifikacijo lipidov
- • Razmislite o ABPM/HBPM kot dodatku k meritvam krvnega tlaka v ambulanti za spremljanje odziva na antihipertenzivno zdravljenje s spremembo življenjskega sloga ali zdravili, če bo povečanje odmerka zdravil slabo prenašano, pri čemer se izogibajte polifarmaciji, učinku bele halje in odporu bolnika.
- • Hipertenzija pri ženskah v rodni dobi/Hipertenzija v nosečnosti: Glejte ustrezne smernice NICE 107
Spremljanje in spremljanje
- • Mesečni pregledi, dokler ni dosežen ciljni krvni tlak
- • Nato vsake 3–6 mesecev, ko se stanje stabilizira
- • Letni minimalni pregled (krvni tlak, tveganje za srčno-žilne bolezni, življenjski slog)
- • Preverite U&E 2 tedna po začetku/spremembi ACE-I/ARB
- • Priporoča se spremljanje krvnega tlaka doma
PRAVILA ZA BOLNIŠKI ODPUST - Nasvet glede AKI
Bolnikom svetujte naslednje, da preprečijo AKUTNO POŠKODBO/OKRAŠČBO LEDVIC, ko se ne počutijo dobro
Če zbolite za prehladom, gripo ali katero koli drugo boleznijo, kot sta bruhanje ali driska (razen če gre le za blago bolezen) ...
Osnove:
- • Počitek
- • Pijte veliko tekočine brez sladkorja
- • Izogibajte se preveliki količini kofeina, saj lahko povzroči dehidracijo
- • Po potrebi jemljite protibolečinska zdravila v priporočenih odmerkih
- • Za ugotavljanje, ali je potrebno zdravljenje z antibiotiki, se obrnite na svojega osebnega zdravnika.
- • Če nenadzorovano bruhate, se obrnite na svojega osebnega zdravnika ali nujno medicinsko pomoč (111 ali urgentni center, če ste v Združenem kraljestvu)
Prenehajte jemati spodaj navedena zdravila (mnemotehnika: DAAMN):
- • DIERETIKI – furosemid, spironolakton, indapamid, bendroflumetazid
- • AZaviralci CE – lizinopril, perindopril, ramipril
- • ARB – losartan, kandesartan, valsartan
- • METFORMIN
- • NSAID - ibuprofen, diklofenak, naproksen
Zdravilo ponovno začnite jemati, ko se boste počutili dobro
Običajno 24-48 ur normalnega prehranjevanja in pitja
SIMPTOMI
- • Zasoplost pri naporu in v mirovanju + zmanjšana toleranca za vadbo
- • Ortopneja, PND (paroksizmalna nočna dispneja)
- • Nokturija
- • Otečeni gležnji, otekel trebuh (bolniki navajajo napihnjenost in povečanje telesne teže)
- • Naraščajoča utrujenost (+/- omotica/sinkopa)
ZNAKI PREGLEDA
- • Tahipneja (SOB)
- • Tahikardija > 100 utripov na minuto
- • Visok krvni tlak
- • Avskultacija pljuč: Drobne bazalne krepitacije +/- plevralni izliv
- • Avskultacija srca: lateralno premaknjen vršni utrip in srčni šum, galopni ritem na vrhu srca (3./4. srčni ton)
- • Zastajanje tekočine: edem gležnja, trebuha, križnice
DEJAVNIKI TVEGANJA
- • Starost >65 let
- • IHD, hipertenzija, atrijska fibrilacija, bolezen srčnih zaklopk, kardiomiopatija, miokarditis
- • Ledvična odpoved
- • Anemija
- • Tirotoksikoza
Ne pozabite…
- • Družinska HX srčnega popuščanja + nenadna srčna smrt, mlajša od 40 let
Zdravila, ki lahko povzročijo/poslabšajo srčno popuščanje
Zdravila, ki lahko povzročijo srčno popuščanje:
- • Alkohol
- • Kokain
Zdravila, ki lahko poslabšajo simptome srčnega popuščanja (mnemotehnika: NET CCC):
- • NSAID, kot sta ibuprofen, naproksen
- • Ešumeči pripravki, npr. Solpadol (z visoko vsebnostjo natrija)
- • Tciklični antidepresivi, kot je amitriptilin
- • CZaviralci kanalov, kot je Diltiazem
- • Cortikosteroidi, kot je prednizolon
- • CZaviralci OX II, kot je celekoksib
PREISKAVE
- • Krvni testi: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, lipidni profil, BNP
- • Potop urina za kri in beljakovine
- • EKG
- • CXR
- • Spirometrija/najvišji pretok (za izključitev pljučnih vzrokov SOB)
- • ECHO – glejte razdelek o diagnozi
Če je bila LVSD že potrjena s predhodnim ehokardiogramom, se opravijo krvne preiskave za oceno kontraindikacij za zdravila.
Prejšnji MI
NUJNA napotitev v kliniko za srčno popuščanje in ehokardiogram v roku 2/52
Simptomatsko srčno popuščanje brez predhodnega HX miokardnega infarkta:
Izmerite NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
NUJNA NAPOTITEV za specialistični pregled + ehokardiogram čez 2 tedna
400–2000 pg/ml
Napotite na specialistični pregled + ehokardiogram čez 6 tednov
<400 pg/ml
Diagnoza srčnega popuščanja je manj verjetna – če so simptomi še vedno prisotni, se posvetujte s specialistom.
Posebni primeri
- • Nosečnice (ali ženske 6 mesecev po porodu) s sumom na srčno popuščanje: specialist za nujne primere/napotitev
- • Srčno popuščanje z boleznijo zaklopk: napotite na specialistično oceno
POZOR: Drugi vzroki za povišan BNP
- • Starost >70 let
- • Druge srčne težave – hipertrofija levega prekata, ishemija, tahikardija, preobremenitev desnega prekata
- • Hipoksemična stanja – npr. KOPB, pljučna embolija
- • Ledvična: ko je GFR <60
- • Diabetes
- • Ciroza jeter
- • Sepsa
POZOR: Raven BNP se zmanjša za
Zdravljenje srčnega popuščanja – kot so ACE, diuretiki in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta
KLASIFIKACIJA NYHA
Stopnja I: Brez omejitev
Stopnja II: Nekaj omejitev normalne aktivnosti (15-odstotna umrljivost po 12 mesecih)
Stopnja III: Huda omejitev normalne aktivnosti (30-odstotna umrljivost v 12 mesecih)
Stopnja IV: SOB v mirovanju (60-odstotna umrljivost v 12 mesecih)
Klasifikacija je pomembna, saj opredeljuje prognozo in optimalno zdravljenje – v vseh primerih jo je treba zabeležiti z uporabo določene kode Read.
KORAKI UPRAVLJANJA
- Diuretik zanke
- Zaviralci ACE ali zaviralci adrenergičnih receptorjev B – samo eden naenkrat. Zaviralci ACE, če ima bolnik sladkorno bolezen ali preobremenitev s tekočino. BB, če ima bolnik angino pektoris. BB poslabša preobremenitev s tekočino.
- Zaviralci ACEI in B receptorjev
- Za vse – NAČIN ŽIVLJENJA – opustite kajenje, zmanjšajte vnos alkohola, dieto z nizko vsebnostjo soli, izogibajte se tudi nadomestkom soli, če ste debeli, shujšajte, nadzorovana postopna vadba
- Enkratno cepljenje proti pnevmokokom in letno cepljenje proti gripi
Nekaj ključnih pravil
- • Preglejte zdravila, ki lahko poslabšajo simptome – nesteroidna protivnetna zdravila, zaviralci kalcijevih kanalčkov
- • DODAJTE SAMO ENO ZDRAVILO NAENKRAT – po klinični presoji
- • Srčno popuščanje z ohranjenim iztisnim deležem – obravnava komorbidnosti (hipertenzija/IHD/sladkorna bolezen) v skladu s smernicami NICE
- • Srčno popuščanje zaradi sistolične disfunkcije levega prekata – zdravljenje prve izbire: zaviralci ACE (ali ARB) + zaviralci beta
KDAJ SE NAPOTITI
- • Vsi novo diagnosticirani primeri
- • Simptomatsko kljub zgoraj navedenemu zdravljenju
- • Obvladovanje hudega srčnega popuščanja (razred IV po NYHA), srčno popuščanje, ki se ne odziva na zdravljenje
- • Srčno popuščanje zaradi bolezni srčnih zaklopk
- • Srčno popuščanje, ki ga ni več mogoče obvladovati doma
- • Nosečnost ali pred zanositvijo
BNP <100 pg/ml
Srčno popuščanje malo verjetno
Razmislite o drugih vzrokih simptomov
BNP 100–2000 pg/ml
Odmev v 6 tednih
Rutinska napotitev k kardiologu
BNP > 2000 pg/ml
Odmev v 2 tednih
Nujna napotitev k kardiologu
Ekvivalenti NT-proBNP
Uporabite višje pragove: <300 pg/ml (malo verjetno), 300–6000 pg/ml (rutinsko), >6000 pg/ml (nujno)
DIURETIK - Uporabljajo se predvsem za nadzor simptomov
Ko sta pljučna kongestija in edem pod nadzorom ter je vzpostavljeno zdravljenje srčnega popuščanja, se lahko diuretiki ukinejo.
Dnevno samotehtanje je lahko koristen pokazatelj, ali se nabira tekočina in ali so potrebni diuretiki. Bolnikom svetujte, naj se obrnejo na svojega osebnega zdravnika, če se telesna teža v 2 dneh poveča za več kot 1.5–2 kg.
- • Odmerek titrirajte ↑ ali ↓ glede na simptome
- • Pred začetkom zdravljenja in 1–2 tedna po začetku zdravljenja izmerite delovanje ledvic in krvni tlak (NICE)
- • Zgodnejše spremljanje v 5–7 dneh pri bolnikih z obstoječo kronično ledvično boleznijo 3. stopnje ali višje in pri bolnikih, starejših od 60 let (NICE)
Priporočeni diuretik zanke (NICE)
| Zdravila | Odmerek za starejše | Običajni odmerek |
|---|---|---|
| Furosemid | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanid | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemid | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
Za bolnike s potrjenim srčnim popuščanjem + ohranjeno iztisno frakcijo: NAJVEČJI ODMERK FUROSEMIDA 80 mg (NICE)
Izobraževanje bolnikov
- • Bolnike poučite o prilagajanju odmerka glede na telesno maso – POGOVORITE SE z osebnim zdravnikom, če se telesna masa poveča za 1.5–2 kg/2 dni
- • Izogibajte se prekomernemu vnosu tekočine – 1.5 litra tekočine na dan (PROSITE jih, naj vodijo dnevnik tekočin)
IF razvija D&V:
- • Vzdržujte vnos tekočine
- • PREKINITE z jemanjem diuretikov za 1–2 dni, dokler ne okrevate
- • Če traja več kot 2 dni – se obrnite na osebnega zdravnika – potrebne bodo krvne preiskave (ledvice) + krvni tlak +/- napotitev na sekundarno zdravstveno oskrbo
- • Ponovna uvedba diuretika – začnite z nižjim odmerkom
KO SE Rx stabilizira
Izmerite U&E vsaj enkrat na 6 mesecev (NICE)
Drugi načini za obvladovanje simptomov zasoplnosti
- • Oramorf/lorazepam
- • Ročni ventilator
- • Ekipa za paliativno oskrbo je koristen vir za nasvete in podporo glede obvladovanja simptomov
KONTRAINDICIRANO
- • če je Cr > 150, K+ > 5.5 in/ali stenoza ledvične arterije
- • Angioedem
- • Pomembna aortna stenoza ali bolezen aortnih zaklopk
- • V vseh teh primerih glejte
PREVIDNO pri ženskah v rodni dobi in kontraindicirano, če poskušate zanositi ali ste noseči.
Če izvidi U&E pred zdravljenjem pokažejo Cr <150 mikromolov/l, K+ <5 in Na+ >130 mmol/l, potem:
- • 2.5 mg ramiprila na dan (1.25 mg, če sočasno jemljete diuretike) en teden s preverjanjem nenadzorovanih izbruhov in neželenih učinkov
- • Nato odmerek ramiprila povečajte na 5.0 mg za nadaljnje tri tedne
- • Ponovno preverite neželene učinke in učinke 1–2 tedna po vsakem povečanju odmerka in poskusite vsem bolnikom povečati odmerek na 10 mg.
- • Nato vsako leto ponovite U&E
Če se eGFR spremeni za >25 % ali se kreatinin zviša za >30 %:
- • Ix zaradi drugih vzrokov, npr. sočasna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) ali izčrpavanje tekočine
- • Če ni ugotovljen sočasni vzrok, prenehajte z jemanjem zaviralcev ACE ali zmanjšajte odmerek na prej toleriran odmerek.
Bolniki, ki ne prenašajo zaviralcev ACE
- • Lahko poskusite z zdravilom ARB, npr. kandesartan
- • ARB se lahko uporablja tudi poleg ACE pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem (NYHA 3 in 4), ki še vedno kažejo simptome.
- • Nedavni dokazi kažejo, da ima kandesartan lahko koristi pred drugimi zaviralci angiotenzina II, odobrenimi za zdravljenje srčnega popuščanja (trenutno losartan).
Če je intoleranca na zaviralce ACE in zaviralce angiotenzina II
Napotite se na sekundarno oskrbo ali razmislite o hidralazinu in nitratu
Če je K+ >6
USTAVITE ZDRAVILA Z ACE IN ARBI
Izboljšanje simptomov pri bolnikih z WARN v nekaj tednih do mesecih
BISOPROLOL
Poleg običajnega zdravljenja je treba bolnikom stopnje NYHA I, II in III poskusno predpisati zaviralec adrenergičnih receptorjev beta, npr. bisoprolol.
To bi moralo vključevati bolnike s KOPB, PVD, sladkorno boleznijo in ED.
To bi moralo biti počasno povečevanje odmerka z rednimi pregledi – razmislite o napotitvi k medicinski sestri za srčno popuščanje.
ZVIŠANJE TITRACIJE bizoprolola (mg)
| teden | Odmerek (mg) |
|---|---|
| PRVI TEDEN | 1.25 |
| DRUGI TEDEN | 2.5 |
| TRETJI TEDEN | 3.75 |
| PETI TEDEN | 5 |
| OSMI TEDEN | 7.5 |
| DVANAJSTI TEDEN | 10 |
Razmislite o ponovnem titriranju odmerka, če se pri bolniku pojavi:
- • Simptomatska hipotenzija
- • Asimptomatski sistolični krvni tlak <90 mmHg
- • Bradikardija <50 utripov na minuto
- • Respiratorni simptomi
Zdravljenje druge izbire
- • Antagonisti aldosterona npr. spironolakton (K+ mora biti manjši od 6)
- • ARB v povezavi z ACEi
- • Hidralazinijev nitrat (zlasti za Afričane/Karibe in tiste, ki so intolerantni na ACEi/ARB)
Tretja linija zdravljenja
- • Srčna resinhronizacija
- • ICD – vsadni srčni defibrilator
- • CABG, naprava za pomoč pri levem prekatu, presaditev srca
- • Digoksin
- • Ivabradin
- • Entresto (sakubitril/valsartan)
SPIRONOLAKTON
- • Izogibajte se pri okvari ledvic in/ali diabetični nefropatiji
- • Spremljajte U&E vsakih 6 mesecev
- • Prepolovite odmerek, če se vrednost K+ zviša med 5 in 5.9
- • STOP, če je K+ >6 ali Cr >220
IVABRADIN
- • NE UPORABLJAJO PRI ARITMIJAH
- • Zaviralec SA bezgavke
- • Pulz mora biti 75 ali več, sinusni ritem
- • Začne se šele po 4 tednih stabilizacijskega obdobja s standardno terapijo
DIGOKSIN
Rutinsko merjenje ravni digoksina ni potrebno, razen če obstaja sum na toksičnost; v tem primeru je treba raven izmeriti 8–12 ur po odmerku. POZOR, toksičnost se lahko pojavi tudi pri normalnih ravneh digoksina.
Simptomi toksičnosti vključujejo:
- • Aritmija, anoreksija, slabost, bruhanje, driska
- • Zmedenost, rumen vid, zamegljen vid, fotofobija
SRČNA RESINHRONIZACIJA
Stimulira oba prekata in desni atrij za izboljšanje krčenja
EPLERENON
- • Bolniki z akutnim miokardnim infarktom in LVD imajo po miokardnem infarktu koristi od eplerenona (antagonista aldosterona), zato boste nekatere bolnike morda odpustili zaradi tega.
- • Lahko se daje tudi, če se pri bolnikih med jemanjem spironolaktona razvije ginekomastija
ENTRESTO (sakubitril/valsartan)
- • Nov razred zdravil – ARNI (zaviralec angiotenzinskih receptorjev-neprilizina)
- • Zaviranje neprilizina vpliva na sposobnost natriuretičnih peptidov, da povzročijo vazodilatacijo, in zavira tudi sistem renin-angiotenzin ter ima antihipertrofični učinek.
- • NE uporablja se z zaviralci ACE/ARB
PREGLED (SPREMLJANJE) SRČNEGA POPUŠČANJA
- • Pulz, krvni tlak in ITM
- • EKG
- • Posodobitev klasifikacije NYHA
- • Pregled zdravil, dodelitev diagnoze ponavljajoči se predlogi
- • Nasveti za opustitev kajenja/kajenje
- • Uživanje alkohola in nasveti
- • Sprememba lipidov
- • Letno cepljenje proti gripi in cepljenje s Pneumovacom
- • Krvne preiskave v skladu s preglednico CDM v zadnjih 12 mesecih (CDM = obvladovanje kroničnih bolezni)
- • Dodaj odpoklic
PALIATIVNA OSKRBA
- • Po potrebi razmislite o paliativni oskrbi in oskrbi ob koncu življenja, običajno pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem, pri katerih simptomi kljub optimalnemu zdravljenju še vedno obstajajo.
- • Pri bolnikih z dispnejo razmislite o nizkih odmerkih opioidov, titriranih glede na učinek.
PRAVILA ZA BOLNIŠKI DNEV
Bolnikom svetujte naslednje:
Bolečine v trebuhu, ki povzročajo bruhanje in/ali drisko, lahko zlahka povzročijo dehidracijo. Tudi gripi podobni simptomi ter kašelj in prehlad z vročino lahko povzročijo dehidracijo zaradi povečanega potenja.
Ko ste dehidrirani, so lahko nekatera zdravila za srčno popuščanje škodljiva.
Ta zdravila je treba začasno ustaviti, da se preprečijo poznejši neželeni učinki.
Ta zdravila lahko ponovno začnete jemati, ko se boste počutili bolje.
Zdravila za prenehanje:
Zaviralci ACE/ARB/diuretiki/drugi antihipertenzivi/NSAID
Če simptomi trajajo več kot 2 dni, se posvetujte z zdravnikom za ponovno oceno stanja.
Tudi ...
- • Izogibajte se preveliki količini kofeina, saj lahko povzroči dehidracijo
- • Vsak dan se tehtajte, da bo vaš specialist za srčno popuščanje lahko prilagodil vaša zdravila, medtem ko ste dehidrirani
- • Med obdobjem dehidracije je morda zadostno, da nekoliko in začasno povečate vnos tekočine, vendar se takoj, ko dehidracija mine, vrnite na običajno dnevno omejitev in sledite navodilom svojega specialista za srčno popuščanje.
- • Za zdravljenje vročine ali bolečine se je treba izogibati protivnetnim zdravilom brez recepta, kot so ibuprofen, diklofenak (npr. Voltaren emulgel®) ali naproksen. V takšni situaciji ostaja acetaminofen prednostna možnost.
OPOZORILO: Nekateri izdelki za prehlad in gripo, ki so na voljo brez recepta, vsebujejo protivnetne sestavine. Pred uporabo takšnih izdelkov se vedno posvetujte s farmacevtom.
Kaj naj zdravnik stori:
- • Ocenite stanje hidracije – jezik, turgor kože itd. – in izmerite krvni tlak
- • Za 1–2 dni prenehajte jemati zdravila: zaviralce ACE/artronome II/diuretike/druge antihipertenzive/NSAID; ponovno začnite jemati, ko boste normalno jedli in pili (NICE).
Če simptomi trajajo več kot 2 dni
- • Še naprej zadržujte zdravila
- • Opravite nekaj opazovanj – T, pulz, krvni tlak, saturacijo kisika
- • +/- Napotite na sekundarno oskrbo
Znaki dehidracije
Blaga dehidracija
- • Suha usta
- • Omotica
- • Glavobol
HUDA dehidracija
Vključuje tudi zgoraj omenjene simptome, plus ...
- • Intenzivna žeja
- • Nižji krvni tlak kot običajno
- • Zmanjšano izločanje urina in temnejši urin
Stehtajte se doma
- • Ob istem času vsak dan
- • Če se teža ↑ > 2 kg v 3 dneh – svetujte ↑ odmerek diuretika in ↓ vnos tekočine
Poraba soli
- • Ne prekoračite >6 gramov na dan
- • Pacienta neposredno usmerite k Britanski fundaciji za srce + Britanskemu dietetičnemu društvu
Ravnovesje tekočine
Pri hudih simptomih omejite vnos na 1.5–2 litra na dan.
Prenehanje kajenja
Spodbujajte in podpirajte opustitev kajenja
Alkohol
Držite se priporočenih ravni
Vaja
Redna telesna aktivnost nizke intenzivnosti pri stabilnem srčnem popuščanju
KONČNA FAZA HF (Povzeto po NICE & ASSIST 2023)
Simptomi
Glavni simptomi:
- • Zasoplost, vztrajen kašelj, bolečina zaradi srčne ishemije, huda utrujenost
- • Huda omejitev telesne aktivnosti in edem
Drugi simptomi:
- • Izguba apetita in slabost, zaprtje
- • Depresija in tesnoba, nespečnost
upravljanje
- • Sodelovanje s kardiologijo + paliativno oskrbo
- • Zgodaj se pogovorite o NAČRTOVANJU NAPREJŠE OSKRBE + DNACPR
Napovedovanje poti zdravljenja
Težko je napovedati, vendar temelji na:
- • Pogoste hospitalizacije: 3 ali več hospitalizacij v zadnjih 12 mesecih
- • Slab odziv na recept, zasoplost (NYHA IV)
- • Prisotnost srčne kaheksije, ↓ serumski albumin
- • Progresivno ↓ eGFR + hipotenzija
- • Slaba kakovost življenja + odvisnost od drugih pri ADL
- • Na domačem O2
KORISTNA ZDRAVILA PRI PALIACIJI:
Zasoplost:
- • Nizek odmerek oromorfa/lorazepama/diazepama
- • Lahko se uporablja GTN sprej, vendar je kontraindiciran pri hudi aortni stenozi
Bolečina zaradi srčne ishemije:
- • Morfin + nitrati
DIAGNOSTICIRANJE MOŽGANSKE KAPE
Negovalci lahko za oceno simptomov uporabijo orodje FAST:
HITRA ocena
- • Fšibkost obraza – ali se lahko nasmehnejo, ali jim je obraz povešen?
- • Ašibkost roke – ali lahko oseba dvigne obe roki?
- • Stežave z govorom – ali lahko jasno govorijo in razumejo, kaj pravite?
- • Tčas za klic 999
Diferenciali (MESH-D)
- • Migrarina
- • Epilepsija
- • Sepistaza
- • Hhipoglikemija
- • Drugi vzroki Delirij (alkohol, zdravila, dehidracija, demenca, okužbe sečil, okužbe spodnjih dihal, zdravila in napredovali rak)
Če sumite na možgansko kap
- • Sprejem v bolnišnico – pokličite 999
- • Ne dajajte aspirina čakajoče ultrazvočno slikanje in morebitna tromboliza
TIA - KAKO SE RAZLIKUJE OD MOŽGANSKE KAPE
TIA je kratkotrajna blokada pretoka krvi v del možganov, hrbtenjače ali tanko plast tkiva na zadnji strani očesa, znano kot mrežnica. Ta blokada lahko povzroči začasne simptome, podobne kapi.
Vendar TIA ne poškoduje možganskih celic ali povzroči trajne invalidnosti. V tem se razlikuje od običajne kapi.
OCENJEVANJE IN OBVLADOVANJE TIA V PRIMARNEM ZDRAVSTVENEM ZDRAVSTVU
Ocena tveganja za možgansko kap po TIA z uporabo lestvice ABCD2
TABELA REZULTATOV ABCD2
| Sestavina | Merila | Točke |
|---|---|---|
| A (Starost) | ≥60 | 1 TOČKA |
| 0 TOČKA | ||
| B (BP) | > 140 / 90 | 1 TOČKA |
| C (Klinične značilnosti) | Enostranska šibkost | 2 TOČK |
| Disfazija | 1 TOČKA | |
| Drugi simptomi | 0 TOČK | |
| D (Trajanje simptomov) | ≥ 60 minut | 2 TOČK |
| 10-59 minut | 1 TOČKA | |
| <10 minute | 0 TOČKA | |
| D2 (Sladkorna bolezen) | Da | 1 TOČKA |
| Ne | 0 TOČKA |
NICE priporoča napotitev VSEH domnevnih TIA brez stratifikacije tveganja z oceno ABCD2
Vendar Bradford še vedno uporablja ABCD2
V Bradfordu je vaše ukrepanje odvisno od rezultata ABCD2 in pogostosti TIA.
Sum na TIA IN rezultat ABCD2 ≥4 ALI ≥2 TIA v tednu
Napotite kliniko za TIA z uporabo posodobljenega obrazca (na ASSIST) in obrazca po faksu čim prej, saj potrebujejo oceno v 24 urah. Morda je na voljo telefonska številka za pogovor z dežurnim svetovalcem.
Sum na TIA IN rezultat ABCD2 <4
Napotite se v kliniko za TIA z uporabo posodobljenega obrazca – obisk naj bi potekal v enem tednu.
Sum na TIA, ki se pojavi po enem tednu
Napotite se v kliniko za TIA – obisk naj se zgodi v enem tednu od napotitve.
Druge pomembne stvari v upravljanju
- • Če simptomi vztrajajo med kliničnim pregledom, pacienta napotite na urgenco (lahko gre za možgansko kap!).
- • Vsem bolnikom s sumom na TIA je treba dati 300 mg aspirina takoj in nato nadaljevali s 75 mg na dan, dokler jih ne pregledajo v kliniki za TIA. Lahko ponudi tudi Klopidogrel 75 mg namesto aspirina – prednostna izbira v Bradfordu
- • Bolniki s TIA bi morali ne voziti en mesec – ali dokler vas ne pregledajo v kliniki za TIA in vam ne povedo drugače – ta nasvet dokumentirajte
- • Vse priče dogodka morajo pacienta spremljati v kliniko
- • Če se pred obiskom klinike za TIA pojavi še en dogodek – pojdite na urgenco
Izključitveni kriteriji za kliniko TIA
- • Starost <45 let – napotite se k nevrologu
- • Izguba zavesti
- • Padci
- • omotica
- • Zmeda
- • Inkontinenca
- • Amnezija
- • Izolirana vrtoglavica/diplopija/disartrija
- • Senzorični simptomi, omejeni na del ene okončine ali obraza
Opomnik o vrstah preventive
Primarna preventiva: Cilj je preprečiti bolezen, še preden se sploh pojavi. Primeri: cepljenje ljudi, statini pri bolnikih z visokim tveganjem za QRISK, vendar brez PMH IHD.
Sekundarna preventiva: Namenjena je zmanjšanju vpliva bolezni, ki se je že pojavila. Primeri: klopidogrel za bolnike, ki so že imeli možgansko kap, nizki odmerki aspirina za bolnike, ki so že imeli miokardni infarkt.
Terciarna preventiva: Namenjena je ublažitvi posledic bolezni, ki se že nadaljujejo in imajo trajne posledice. Primeri: programi rehabilitacije za srčno-žilne bolezni ali možgansko kap, programi za obvladovanje kroničnih bolezni
Primarno preprečevanje možganske kapi
- • Vzdrževanje normalnega krvnega tlaka
- • Če je QRISK > 10 %, razmislite o atorvastatinu 20 mg (NICE) ali 40 mg (BHH)
- • Če je znana koronarna srčna bolezen (IHD), potem uravnavanje lipidov zmanjša tveganje za možgansko kap, atorvastatin 80 mg
- • Pri vseh bolnikih z boleznijo srčnih zaklopk in atrijsko fibrilacijo je treba razmisliti o zdravljenju z varfarinom/NOAC. Za določitev uporabe antikoagulantov pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo brez srčnih zaklopk uporabite le rezultat CHA2DS2VASc.
- • Nasveti za zdrav življenjski slog – nasveti in zdravljenje za prehrano, alkohol, vadbo in opustitev kajenja
Sekundarna preventiva možganske kapi
torej preprečevanje, da bi jo zboleli tisti z visokim tveganjem
- • AF je treba oceniti in zdraviti z varfarinom/NOAC
- • BP – vzdrževati je treba pri <130/<80 (BHH) (razen če imajo bilateralno stenozo koronarne arterije <150/90). Po potrebi se izvaja terapija za zniževanje krvnega tlaka.
- • Vsi bolniki z anamnezo Ishemična možganska kap bi moral biti vklopljen Klopidogrel imajo prednost pred nizkim odmerkom aspirina, saj to zmanjšuje umrljivost zaradi kardiovaskularnih bolezni in ponavljajočo se možgansko kap.
- • Bolniki s postishemično cerebrospinalno arterijsko motnjo morajo prejemati Aspirin in dipiridamol če klopidogrel ne prenašate ali je kontraindiciran
- • Statini – vsem bolnikom z anamnezo TIA/ishemične kapi je treba dati zdravilo, ne glede na starost, spol ali raven holesterola Atorvastatin 80 mg
- • Kajenje preneha in nasveti za zdrav življenjski slog
- • Pri vseh bolnikih z neinvalidirajočo možgansko kapjo ali TIA je treba nujni specialistični pregled upoštevati – bolniki z visoko stopnjo ipsilateralne stenoze imajo koristi od karotidna endarterektomija
PREPREČEVANJE MOŽGANSKE KAPI PRI AFRITIKI - CHA2DS2-VASc
| Koda | Stanje | Točke |
|---|---|---|
| C | Kongestivno srčno popuščanje (ali sistolična disfunkcija levega prekata) | 1 TOČKA |
| H | Hipertenzija: krvni tlak stalno nad 140/90 mmHg (ali zdravljena hipertenzija z zdravili) | 1 TOČKA |
| A2 | Starost ≥xNUMX let | 2 TOČK |
| D | Diabetes Mellitus | 1 TOČKA |
| S2 | Prejšnja možganska kap ali TIA ali trombembolija | 2 TOČK |
| V | Žilne bolezni (npr. periferna arterijska bolezen, miokardni infarkt, aortna plošča) | 1 TOČKA |
| A | Starost 65–74 let | 1 TOČKA |
| Sc | Spol (npr. ženski spol) | 1 TOČKA |
Najvišji rezultat na testu CHA2DS2-VASc je 9 (ne 10, kot bi lahko pričakovali s preprostim seštevanjem stolpcev, ker je najvišji rezultat za starost 2 točki = 0, če je <65, 1, če je 65–74, 2, če je ≥75)
Rezultat CHA2DS2-VASc in letno tveganje za možgansko kap
| Rezultat | Ocenjeno letno tveganje za možgansko kap | Raven tveganja |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | NIZKO TVEGANJE |
| 1 | 0.5-1% | NIZKO TVEGANJE ZA ŽENSKE, NIZKO-SREDNJE TVEGANJE ZA MOŠKE |
| 2 | 2-3% | NIZKO TVEGANJE ZA ŽENSKE, ZMOREM VISOKO TVEGANJE ZA MOŠKE |
| 3 | 3-4% | ZMERNO VISOKO TVEGANJE ZA VSE |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 ali 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Pomembne opombe
- • Različne študije možganske kapi kažejo različne stvari o letnih stopnjah tveganja za možgansko kap na podlagi rezultata CHA2DS2VASc. Ta tabela prikazuje povprečje, vendar so lahko intervali zaupanja široki.
- • Stopnje možganske kapi se razlikujejo glede na okolje študije (bolnišnica v primerjavi z lokalno skupnostjo), populacijo (preskušanje v primerjavi s splošno populacijo), etnično pripadnost itd.
- • Napovedna sposobnost ocen tveganja za ishemično možgansko kap pri bolnikih z okvaro delovanja ledvic je vprašljiva
- • Antikoagulacija v bistvu zmanjša tveganje za približno 50 %Torej bo nekdo s 4-odstotno letno napovedjo tveganja za možgansko kap, ki jemlje antikoagulacijo, imel 2-odstotno letno napoved tveganja za možgansko kap.
- • Upoštevajte, da uvedba antikoagulacijske terapije NE odpravi letnega tveganja za možgansko kap – temveč ga zmanjša
- • Ne pozabite, da obstaja tveganje za krvavitev pri jemanju antikoagulantov približno 2–3 % na leto. Nekateri od teh se lahko izkažejo za usodne – glejte oceno HASBLED.
- • Vse te stvari je treba pacientu razložiti, da se lahko kot posameznik ustrezno odloči
HAS-BLED OCENA TVEGANJA ZA VEČJO KRVAVITEV
| Koda | Stanje | Točke |
|---|---|---|
| H | Hipertenzija: (nenadzorovana, >160 mmHg sistolična) | 1 TOČKA |
| A | Nenormalno delovanje ledvic: dializa, presaditev, kreatinin > 2.26 mg/dl ali > 200 µmol/l | 1 TOČKA |
| Nenormalno delovanje jeter: ciroza ali bilirubin > 2x normalen ali AST/ALT/AP > 3x normalen | 1 TOČKA | |
| S | Možganska kap: anamneza možganske kapi | 1 TOČKA |
| B | Krvavitev: predhodna večja krvavitev ali nagnjenost k krvavitvam | 1 TOČKA |
| L | Labilni INR: nestabilen ali visok INR ali čas v terapevtskem območju <60 % | 1 TOČKA |
| E | Starejši: starost > 65 let | 1 TOČKA |
| D | Zdravila – kot so antitrombocitna zdravila, SSRI, nesteroidna protivnetna zdravila (tj. zdravila, ki nagibajo k krvavitvam) | 1 TOČKA |
| Alkohol (≥ 8 pijač/teden) | 1 TOČKA |
Izračunana ocena HAS-BLED je med 0 in 9
Rezultat HAS-BLED in tveganje za krvavitev
| Rezultat | Krvavitve na 100 bolnikov-let |
|---|---|
| 0 | 1 krvavitev na 100 bolnikov-let |
| 1 | 1 krvavitev na 100 bolnikov-let |
| 2 | 2 krvavitev na 100 bolnikov-let |
| 3 | 4 krvavitev na 100 bolnikov-let |
| 4 | 9 krvavitev na 100 bolnikov-let |
| 5 | 10 krvavitev na 100 bolnikov-let |
| 6, 7, 8, 9 | Preredko, da bi natančno določili tveganje. Najverjetneje bo krvavelo več kot 10 odstotkov bolnikov. |
Z lestvico HAS-BLED se oceni tveganje za večje krvavitve pri bolnikih, ki se zdravijo z antikoagulanti, da se oceni razmerje med tveganjem in koristjo zdravljenja atrijske fibrilacije.
Rezultat ≥3 pomeni "visoko tveganje" , vendar to ne pomeni nujno, da antikoagulanta ni mogoče dati, saj se lahko nekateri dejavniki tveganja spremenijo. Upoštevati je treba alternative antikoagulaciji: Bolnik ima veliko tveganje za večjo krvavitev.
POSTHEMORAGIČNA MOŽGANSKA KAP
- • Antitrombocitna zdravila niso priporočljiva, razen če je tveganje za srčno-žilne bolezni zelo visoko
- • Statini se rutinsko ne priporočajo
- • Priporoča se nasvet strokovnjaka
- • Znižanje krvnega tlaka ni akutno, kot pri ishemični kapi
NE POZABITE NA KODIRANJE
- • Preberite kodo STROKE/TIA za QoF
- • Napredovanje v sezname problemov in povzetkov
- • Uporabite ustrezno predlogo S1/ARDENS
- • Dodajte odpoklice za letni pregled CDM
- • Dodelite diagnozo ponavljajočim se predlogam zdravil
LETNI PREGLED MOŽGANSKE KAPI
Naredite naslednje:
- • Krvi: U+E, HbA1C plus (ALT pri 3 mesecih samo, če je statinu dodano novo zdravilo ali če je odmerek statina spremenjen)
- • PO: sledite protokolu za hipertenzijo
- • ITM
- • Zdravila: povprašajte o skladnosti zdravil in stranskih učinkih, premaknite datume pregleda, zabeležite opravljen pregled zdravil
- • Zaslon za depresijo
- • Stvari življenjskega sloga: nasveti za opustitev kajenja in kajenje, nasveti za alkohol
- • Podatki o negovalcu – če je potrebna dodatna pomoč – vprašajte negovalca, kako je
Ne pozabite…
- • Vse to storite tako, da izpolnite predlogo S1 (ARDENS)
- • Glejte pregledno tabelo CDM
- • Medicinske sestre morajo upoštevati protokol klinike, ki ga vodijo medicinske sestre.
- • Dodajte pregledana zdravila in dodelite diagnozo ustreznim ponovljenim zdravilom
- • Premakni odpoklic naprej
POZOR, ČE JE LDL HOLESTEROLSTEROL RES VISOKA
Če je bolnikov LDL res visok, ali ima potem družinsko hiperholesterolemijo (FH) z variabilno penetracijo?
V tem primeru se dejansko pogovarjamo o sekundarni preventivi.
Klasifikacija je pomembna, saj opredeljuje prognozo in optimalno zdravljenje – v vseh primerih jo je treba zabeležiti z uporabo določene kode Read.
STATINI IN NESRČNE PREDNOSTI
Statini lahko naredijo še veliko drugih koristnih stvari:
Žilni protivnetni učinki
Delujejo protivnetno za žile in lahko zmanjšajo tveganje za sprejem na intenzivno nego, če ste na primer imeli Covid-19 (KVB brez statinov je povečala tveganje, vendar se ni vrnila na srednjo vrednost, temveč so bili koristni).
Lastnosti proti raku
Protirakave lastnosti statinov so bile odkrite pri različnih vrstah raka. V veliki danski kohorti so uporabniki statinov v primerjavi z bolniki, ki statinov niso nikoli jemali, imeli bistveno manj smrti zaradi raka pri 13 različnih vrstah raka, vključno z rakom dojke.
Nedavni napredek je bil vpletenost statinov v krepitev protitumorskega imunskega odziva pri raku.
Bottom Line
Večina ljudi v Združenem kraljestvu bo umrla zaradi raka ali srčno-žilnih bolezni, potem je zagotovo dovolj že zmanjšanje tveganja za eno od teh bolezni! (PS: Zmanjšujejo tudi tveganje za širjenje metastaz)
KAJ PA BOLEČINE V MIŠICAH PRI JEMANJU STATINOV
Bolečine v mišicah so nekoliko bolj zapletene. Atorvastatin in simvastatin sta bolj lipofilna kot rosuvastatin in pravastatin (ali kdo resno še uporablja pravastatin???), vendar se zdi, da to ni preprosta rešitev za bolečine v mišicah ... preprosto uporabite rosuvastatin.
V resnici bi morali:
1. Vedno začnite z atorvastatinom
- • 40 mg primarna preventiva
- • 80 mg sekundarna preventiva
2. Če se pojavijo bolečine v mišicah, preverite CPK in prenehajte
Resnično bi morali preveriti CPK, saj če je ta povišan, ne smete ponovno uvesti statinov. Če je povišan, je pomembno, da ponovno preverite 4–6 tednov kasneje, saj boste ugotovili, da imajo povišane ravni, ki niso posledica statinov.
3. Če je CPK sprejemljiv, počakajte 6–8 tednov in preverite, ali se bolečina umiri.
(Večinoma ni pomembno, saj sploh ni šlo za statine.)
Če ne, imamo dve možnosti:
- • Možnost A: Dajte nazaj isti statin, vendar ga v nekaj tednih postopoma povečujte do prejšnjega odmerka. Več kot 70 % jih bo lahko jemalo prejšnji statin brez bolečin. Vendar pa se ta predlog običajno odzove precej odločno pri naših pacientih iz Yorkshira, ki se pogosto zatekajo k svojim anglosaškim jezikovnim koreninam!
- • Možnost B: Dajte jim statine iz druge družine. Večina nas v Združenem kraljestvu uporablja samo atorvastatin in rosuvastatin – to olajša življenje; če so jemali atorvastatin, jim dajte rosuvastatin in obratno.
KAJ PA PACIENTI, KI NISO NAVDUŠENI STATINOV ZARADI MEDIJEVNEGA PRITISKA IN ŽELIJO POSKUSITI RASTLINSKE STEROLE, KOT SO V MARGARINAH?
Kaj pa, če bolnik ne želi statina zaradi pretirane negativne medijske pozornosti? Kaj pa tisti bolniki, ki pravijo, da želijo najprej poskusiti sami ali pa uporabiti bolj naravne snovi, kot so rastlinski steroli?
Primarno preventivno okolje
Če želi oseba v primarni preventivi spremeniti svojo prehrano, je to njena odločitev. Statini so v okviru primarne preventive dokazano učinkoviti, vse ostalo pa je le okrasek, v primeru rastlinskih sterolov – kot jih najdemo v margarinah in jogurtih – pa zelo drag okrasek!
Živilska industrija je zaradi želje po znižanju holesterola ustvarila večmilijonski trg. Študije so pokazale, da lahko margarine, kot sta Benecol in Flora pro.activ, znižajo raven škodljivih maščob v krvi. So pa tudi do štirikrat dražje od običajnih margarin.
Pogosto trdijo, da se zmanjša za 14–15 % že po štirih tednih – vendar le, če pacienti dnevno uporabijo dovolj namaza, da prekrijejo štiri rezine kruha!!!!
Boljši pristop
Če si ljudje resnično želijo urediti raven lipidov v okviru primarne preventive, je bolje, da večino časa pazijo na uživanje alkohola in rafiniranih ogljikovih hidratov.
SEKUNDARNA PREVENCIJA PRI BOLNIKIH, KI ŠE VEDNO NISO ZAŽELJENI STATINOV
Sekundarna preventiva je težja.
- • 1 od 4 ljudi takoj umre zaradi infarkta in to se spet slabša
- • Od tistih, ki preživijo začetni akutni dogodek, bodo skoraj VSI umrli zaradi žilnih dogodkov
Resničnost
Vsa njihova zdravstvena tveganja so pred njimi (no, še niso mrtvi) in če želite zmanjšati tveganje, jemljite tablete in izboljšajte svoj življenjski slog. Da, sprememba življenjskega sloga bo zmanjšala tveganje, vendar je to poleg zdravil.
Če se pacient odloči, da ne bo jemal zdravil, je to njegova izbira, vendar je pomembno, da razume, da se je tveganje za nadaljnje dogodke povečalo. Tako preprosto je.
Analogija z neprebojnim jopičem
Če ste pacient, ki je že doživel srčni infarkt ali drug srčno-žilni dogodek, potem ste v vojni s srčno-žilnimi boleznimi. Če vam je všeč ali ne, ste vstopili v boj.
Biti eden izmed srečnežev, ki je preživel, recimo srčni napad, je nekoliko podobno kot krogla, ki te zadene v roko. Jemanje statinov je nekoliko podobno nošenju neprebojnega jopiča.
Ali ga res želiš sneti, čeprav veš, da gredo proti tebi drugi naboji?
PS neprebojni jopič = brezrokavnik iz debele tkanine, ojačane s kovino ali kevlarjem, ki se nosi kot zaščita pred kroglami in šrapneli.
NASVETI ZA RAMADAN IN POST PRI BOLEZNEH SRCA IN ŽILJA
Post je obvezen za kompetentne, zdrave odrasle muslimane, čeprav obstajajo izjeme. Mnogi od tistih, ki bi lahko zaprosili za izjemo, se morda še vedno želijo postiti. Pomembno je to spoštovati, vendar je priporočljivo začeti načrtovati 6–8 tednov pred ramadanom, da se izognete neželenim izidom, npr. samoprilagajanju zdravil s strani pacienta.
O postu med ramadanom
Post med ramadanom traja od zore do sončnega zahoda 29 ali 30 dni. Sledi luninemu koledarju, zato se vsako leto premakne za približno 10 dni prej.
Ljudje, ki se postijo, običajno jedo dva obroka na dan: pogosto manjši obrok pred zoro (Suhoor) in večjega po sončnem zahodu (Iftar). Podnevi ne uživajo tekočine ali hrane. To vključuje vodo in večino zdravil.
Kdo je oproščen posta?
- • Akutna ali kronična bolezen
- • Popotniki
- • Nosečnica/dojenje*
- • Menstrualna/poporodna krvavitev
- • Otroci
- • Duševno bolan/nezmožnost
*Soglasje islamskih učenjakov, da je dovoljeno ne postiti, če obstaja nevarnost škode za mater/otroka.
Dovoljeni posegi/zdravila
- • Krvne preiskave
- • Cepljenja
- • Inhalatorji za astmo*
- • Kapljice za ušesa*
- • Kapljice za oči
- • Transdermalni obliži
*Obstajajo različna mnenja. Paciente spodbujajte, naj se za nasvet obrnejo na lokalnega imama ali BIMA.
Ali naj svojemu pacientu svetujem, naj se ne posti?
BIMA ima interaktivno orodje semaforja, ki pomaga razvrščati paciente v skupine z nizkim/zmernim tveganjem, visokim tveganjem in zelo visokim tveganjem na spletni strani www.britishima.org/Ramadan-compendium v 6. poglavju.
Bolnikom v dveh višjih razredih je treba svetovati, da se "ne smejo postiti" oziroma "ne smejo postiti". Razmislite o tem, da bi tem bolnikom svetovali, naj se postijo v krajših zimskih mesecih. Če vztrajajo pri postu, jih redno spremljajte in jih prosite, naj bodo pripravljeni prekiniti post v primeru neželenih dogodkov.
V. VISOKO TVEGANJE – NE SME SE POSTITI
- • Napredovalo srčno popuščanje EF <35 %
- • Huda pljučna hipertenzija
VISOKO TVEGANJE – NE BI SE SMELI POSTITI
- • Slabo nadzorovana hipertenzija
- • Nedavni AKS <6 tednov
- • HOCM
- • Huda bolezen zaklopk
- • Slabo nadzorovane aritmije
- • Vsadni kardioverter defibrilator
NIZKO TVEGANJE – Individualna odločitev
- • Stabilna hipertenzija
- • Stabilna angina pektoris
- • Blago srčno popuščanje
- • PPM (stalni ustvarjalec spodbujevalnika)
- • SVT/AF
To imaš! 💪
Ne pozabite: Za zagotavljanje odlične kardiovaskularne oskrbe vam ni treba biti kardiolog. Vedeti morate le, kdaj vas je treba skrbeti, kdaj zdraviti in kdaj napotiti k specialistu.
Zaupajte svojim kliničnim spretnostim, uporabljajte razpoložljiva orodja (QRISK3, BNP, EKG) in ne oklevajte poiskati nasveta, ko ga potrebujete. Vsaka interakcija s pacientom je priložnost za preprečevanje srčno-žilnih bolezni – in to je neverjetno močno.
Zadnja posodobitev: november 2025 | Na podlagi najnovejših smernic NICE, ESC in SIGN
Za pripravnike splošnih zdravnikov, ki jih izvajajo trenerji splošnih zdravnikov – kako narediti kardiovaskularno medicino dostopno in praktično