Smernice NICE NG143 za vročino posodobljene s spremenjenim sistemom semaforjev. Izboljšano prepoznavanje Kawasakijeve bolezni (sprememba NG143 2019). Posodobljeni pragovi nasičenosti s kisikom pri bronhiolitisu (NG9 avgust 2021). Nove smernice za sodelovanje pri astmi BTS/NICE/SIGN (NG245 november 2024) s prejšnjimi priporočili za terapijo MART.
👶
Klinični vodnik za pediatrijo
Celovito klinično znanje za specializante splošne medicine - Bradford VTS Style
🍵
Učenje ob čaju
Prebavljivi koščki, idealni za vaš odmor za kavo
⏰
Za pripravnike splošne medicine s pomanjkanjem časa
Hitri priročniki in bistveno znanje
🚩
Osredotočenost na rdečo zastavo
Poudarjeni kritični znaki in kdaj je treba skrbeti
Datum posodobitve: Marec 2026 | smernice: NICE NG143 (2026), BTS/NICE/SIGN NG245 (november 2024)
📋 Povzetek za vodstvo
🎯 Učne točke
Sistematični pristop k ocenjevanju ABC + RED BURT
Sistem semaforjev NICE za vročino pri manj kot 5 sekundah
Odmerki zdravil v nujnih primerih in protokoli
Rdeče zastavice za resno bolezen
Varnostna mreža in kdaj napotiti
Ocena normalnega otrokovega razvoja in rasti
Neonatalni presejalni pregled in pregled NIPE
Koledar cepljenja otrok
📊 Hitra dejstva
Otroci = 20 % prebivalstva Združenega kraljestva
30 % jih je rednih obiskovalcev (≥4 obiski/leto)
Povprečen splošni zdravnik pregleda 400–600 otrok na 6 mesecev
Najresnejša bolezen se pojavi pri mladostnikih, mlajših od 5 let.
Starševski nagon je običajno pravilen – poslušajte!
Biseri modrosti, ki vas bodo naredili za pediatričnega strokovnjaka
✅ Zlata pravila
•Poslušajte starše: Svojega otroka poznajo najbolje – njihov instinkt je običajno pravilen.
•Otroci se lahko potopijo in si opomorejo: To je normalno. Kar NI normalno, je, da se potaplja in se ne dvigne nazaj.
•Hranjenje in tekočine: Vprašajte o mokrih plenicah – opozorilni znak, če ni mokrih plenic >12 ur
•Odporni na pregled? Pozorni, aktivni otroci se upirajo pregledu – če ne, je to znak za rdečo zastavo.
•Sporočilo: Pogovarjajte se z otrokom in staršem – starostno primerna komunikacija gradi zaupanje
⚠️Otroci se hitro spremenijo!Kritična točka: Pediatrija je nevarna, ker so otroci lahko v enem trenutku v redu, v naslednjem pa se njihovo stanje hitro poslabša (in obratno).
Vedno si zapomni:
•Zagotovite jasne in eksplicitne nasvete o varnostni mreži
•Če so informacije zapletene, zapišite navodila
•Zaupaj svojemu instinktu
•Če niste prepričani, poiščite drugo mnenje
•Upoštevajte starševska pričakovanja in skrbi
🧩 Pripomočki za spomin
ABC + RED BURT (Ocena bolnega otroka):
ABC: Budnost, dihanje, barve | RED BURT: odzivnost, stik z očmi, pitje, dihanje, urin, izpuščaj, temperatura
SOKRAT (Ocena bolečine):
Mesto, začetek, značaj, sevanje, povezave, časovni potek, poslabšalni dejavniki, resnost
Rdeči, rumeni in zeleni pristop k pediatričnim kliničnim odločitvam
Ključni vpogled dr. Edwarda Snelsona (pediater svetovalec): Večina otroških bolezni je preveč dinamičnih, da bi bil posnetek popolnoma veljaven. Ne gre le za trenutni semafor – gre za to, kako se luči spreminjajo in kaj boste storili s temi informacijami.
GZELENI pacienti
Enostavno upravljanje - Jasno odločanje
• Preprosta virusna okužba zgornjih dihal
• Pozorno čakanje
• Ustrezna varnostna mreža
• Pomirilo staršem
RBolniki z rdečim sindromom
Enostavno upravljanje - Potrebna so jasna dejanja
• Značilnosti meningitisa
• Dajte benzilpenicilin
• Reševalna služba 999
• Takojšen sprejem
ABolniki AMBER
Kompleksne odločitve - zahtevajo skrben premislek
• Ni čisto zeleno, ni čisto rdeče
• Upoštevajte potek bolezni
• Več možnosti upravljanja
• Kje leži kompleksnost
Ključni dejavniki odločanja:
• Starševsko zaupanje: Ali lahko zahtevajo ustrezno ponovno oceno?
• Varnostne skrbi: Kakšne težave z zaščito otrok?
• Fiziološki parametri: Ali morate dokumentirati izboljšanje (zlasti srčnega utripa)?
• Drugo mnenje: Bi ocena drugega zdravnika dodala vrednost?
• Varnostna mreža: Omogočite staršem, da izvajajo dinamične in stalne ocene
Ne pozabite: Otroci se hitro spreminjajo! Pediatrija je nevarna, saj so otroci lahko v enem trenutku v redu, v naslednjem pa se njihovo stanje hitro poslabša (in obratno). Vedno dajte jasne in nedvoumne varnostne nasvete. Če so informacije zapletene, jih zapišite.
🍼 Smernice za hranjenje dojenčkov
Bistveni vzorci in količine hranjenja za zdrav razvoj dojenčka
Ključno načelo: Ko dojenčki odrastejo, se navadijo na bolj predvidljive rutine hranjenja in ponoči preživijo dlje časa brez potrebe po hranjenju.
Starost
Prostornina na krmo
frekvenca
Opombe
Prvih nekaj dni
45–90 ml
Vsake 2-3 ure
Majhni, pogosti hranjenji
Približno 2 mesecev
120–150 ml
Vsake 3-4 ure
Vzpostavljanje rutine
Približno 4 mesecev
120–180 ml
Pri vsakem hranjenju
Bolj predvidljiv vzorec
Približno 6 mesecev
180–230 ml
4-5 krat na dan
Odvajanje se lahko začne
✅ Znaki ustreznega hranjenja:
• Redne mokre plenice (vsaj 6 na dan po 5. dnevu)
• Stalno pridobivanje teže
• Vsebina med viri
• Pozoren in aktiven, ko je buden
• Dobra barva in ten kože
🚩 Opozorilni znaki - Pomisleki glede hranjenja:
• Brez mokre plenice več kot 12 ur
• Slabo hranjenje ali zavračanje hrane
• Prekomerna izguba teže (>10 % porodne teže)
• Letargičen ali težko prebudljiv
• Vztrajno bruhanje
• Znaki dehidracije
Pomembna zgodovinska vprašanja:
• »Kako gre hranjenje?« – Najprej odprto vprašanje
• "Koliko jemljejo?" - Specifične količine
• "Kako pogosto se hranijo?" - Frekvenčni vzorec
• "Kdaj so nazadnje imeli mokro plenico?" - Stanje hidracije
• "Ali bruhate ali izkašljujete hrano?" - Zadrževanje hrane
• "Kako so med hranjenji?" - Zadovoljstvo
"Za zagotavljanje odlične pediatrične oskrbe vam ni treba biti pediater. Vedeti morate le, kdaj vas je treba skrbeti, kdaj zdraviti in kdaj napotiti k specialistu. Večina otrok se sčasoma, z nego in ustrezno varnostno mrežo izboljša. Zaupajte svoji klinični presoji, poslušajte starše in se ne bojte poiskati nasveta, ko ga potrebujete."
— Klinični vodnik Bradford VTS
👶 Običajni otrok
Razvoj, imunizacija in referenca kliničnih postopkov
👶 Običajni otrok
Razumevanje normalnega razvoja, rasti in vedenja
Ključno načelo:
Normalen razvoj ima velike razlike. Osredotočite se na celoten vzorec in potek razvoja in ne na posamezne zamude. Skrb staršev je vedno pomembna.
🧠 Ocena otrokovega razvoja in rasti
Normalen razvoj, spremljanje rasti in kdaj je treba skrbeti
Razvojni mejniki
Starost
Gross Motor
Fina motorika in vid
Govor in sluh
Družbeno in osebno
6 tedna
Ko leži na tleh, na kratko drži glavo pokonci
Sledi obrazu/svetlemu predmetu
Gukanje in klokotanje
Družaben nasmeh
3 mesecev
Dober nadzor glave pri držanju
Ko jo daste v roko, ropotuljico na kratko drži v roki
Klepetanje, smeh
Smeji se in cvili od veselja
6 mesecev
Sedi z oporo, se kotali
Prenaša predmete iz roke v roko
Dvojni zlogi (mama, dada - brez pomena)
Zaznavanje neznancev se začne
9 mesecev
Sedi brez opore, plazi se
Razvoj kleščnega prijema
Pomembno reče mama/ata
Maha v slovo, igra kukavico
12 mesecev
Sprehodi s podporo (križarjenje)
Lep oprijem s kleščami
Prve besede (2–3 besede)
Točke za delitev zanimanja
18 mesecev
Samostojno hodi, teče
Stolp iz treh blokov, čačke
10–20 besed, razume preproste ukaze
Simbolična igra (hranjenje punčke)
2 let
Dobro teče, brca žogo, skače
Stolp iz 6 blokov, krožna čačkanica
50+ besed, dvobesedne besedne zveze
Vzporedna igra, izbruhi jeze
3 let
Tricikel s pedali, stoji na eni nogi
Kopira krog, uporablja škarje
Stavki, postavlja vprašanja
Skupinska igra, učenje uporabe stranišča
🚩 Rdeče zastavice za razvojno zamudo:
Razvoj motorja:
• Ne sedi do 12 mesecev
• Ne hodi do 18 mesecev
• Izguba prej pridobljenih znanj in spretnosti
• Vztrajni primitivni refleksi
• Pomembna asimetrija
Govor in jezik:
• Brez čebljanja pri 12 mesecih
• Brez besed pri 18 mesecih
• Brez dvobesednih fraz pri 2 letih
• Neznanci pri 3 letih ne razumejo govora
• Nazadovanje v jezikovnih spretnostih
📈 Ocena rasti:
Normalni vzorci rasti:
• Porodna teža: Obnovljeno v 10-14 dneh
• 0-3 mesecev: 150–200 g/teden
• 3-6 mesecev: 100–150 g/teden
• 6-12 mesecev: 70–90 g/teden
• 1-2 let: 2–3 kg/leto
• 2-puberteta: 2 kg/leto
Upočasnjena rast:
Definicija: Vztrajen padec za 2 percentila v dveh intervalih tehtanja na rastni lestvici SZO
• Teža: elektronska tehtnica, po možnosti brez oblačil
• Trajanje: <2 leti leže, >2 leti stoje
• Obseg glave: največji okcipitofrontalni
• Narišite na ustreznih grafikonih rasti
• Upoštevajte popravljeno starost, če je otrok prezgodaj
• Iščite prečne percentile
Venepunkcija pri otrocih:
• Uporabite lokalni anestetik (EMLA, Ametop)
• Tehnike odvračanja pozornosti
• Ustrezna zadrževalna oprema/pozicioniranje
• Razmislite o iglah za metulje
• Antecubitalna jama, hrbet roke
• Nagrada po posegu
Zbiranje urina:
• Čist ulov (zaželeno)
• Blazinice za zbiranje urina
• Vzorec katetra (če je nujno)
• Suprapubična aspiracija (specialist)
• Izogibajte se vzorčenju v vrečkah za gojenje
• Obdelava v 4 urah
🩺 Klinične zadeve
Podroben klinični nasvet, ki ga potrebujete
️
10-sekundna ocena vhodnih vrat
Preden se dotaknete otroka, hitro opazujte štiri stvari:
1
Interakcija z okoljem
Vprašaj se:
• Je otrok pozoren in se ozira naokoli?
• Ali spremljajo gibanje ali prepoznajo starša?
• Ali se igrajo ali se ukvarjajo?
⚠️ Rdeče zastavice: prazno strmenje, ne komuniciranje, težko prebuditi
2
Aktivnost in ton
Običajen otrok:
• Sedenje vzravnano, gibanje okončin
• Seganje po igračah
• Dober mišični tonus
⚠️ Rdeče zastavice: mlahavost, mirno ležanje, šepanje ob dvigu, negibanje
3
Delo dihanja
Iskati:
• Tahipneja
• Subkostalna/medrebrna recesija
• Škrtanje in godrnjanje iz nosu
• Kimavanje z glavo (dojenčki)
⚠️ Karkoli od tega → možna dihalna stiska
4
Barva in prekrvavitev
Poglej:
• Barva kože
• Ustnice
• Roke in noge
⚠️ Rdeče zastavice: bleda, lisasta, cianotična, pepelnato bleda koža
💡 Ključna točka: Te štiri opažanja lahko opravite z druge strani sobe v nekaj sekundah in vam dajo takojšen vpogled v otrokovo stanje pred kakršnim koli fizičnim pregledom.
✅
Strukturiran pristop: ABC + RED BURT
Preprost dvostopenjski strukturiran pristop za odkrivanje bolnega otroka v primarnem zdravstvenem varstvu:
1
Preverjanje vrat ABC (5 sekund)
Preden pregledate otroka, na hitro opazujte:
A
budnost
Raven zavesti in tonus
⚠️ Zaspanost, mlahavost, težave z zbujanjem
B
Dihanje
Delo dihanja
⚠️ Recesija, širjenje nosu, godrnjanje, tahipneja
C
Barva
Perfuzija in oksigenacija kože
⚠️ Bleda, lisasta, cianotična
2
RDEČI BURT Preveri
Strukturirana ocena, ki zajema ključna klinična področja:
R
Odzivnost/vedenje
Igriv proti nesrečnemu? Zanimajo ga igrače, okolica, stetoskop? Zaskrbljujoči so ohlapni ali nezainteresirani otroci.
E
Stik z očmi
Zavzet proti praznemu pogledu. Dober očesni stik je pomirjujoč.
D
Pitje
Normalno pitje? Če ne pijete ~8-12 ur, je to zaskrbljujoče (še posebej pri dojenčkih).
B
Dihanje
Znaki dihalne stiske, kot sta recesija ali razširitev nosu.
U
Izločanje urina
Mokre plenice/uriniranje? Suhe plenice približno 12 ur ali izrazito zmanjšano uriniranje je zaskrbljujoče.
R
Izpuščaj
Še posebej nebledeči izpuščaj - preverite s steklenim testom.
T
temperature
Vročina ali hipotermija – oboje je lahko zaskrbljujoče.
💎 Klinični biseri in bistvena pravila
Pravilo vročinskih tretjin
Za napovedovanje prihodnjih febrilnih konvulzij pri otroku, ki jih je že imel:
1/3 Pri prihodnjih vročinskih boleznih jih NE bom imel več
1/3 Doživel bom še EN febrilni krč
1/3 V prihodnosti se bodo pojavljali PONAVLJAJOČI napadi bolezni.
Izogibajte se pristranskosti razpoložljivosti
Definicija: Nagnjenost k zanašanju na informacije, ki nam takoj pridejo na misel pri odločanju.
V pediatriji: Da, večina otrok s kašljem ima virusne okužbe in si dobro opomorejo. VENDAR naj to ne zamegli vaše presoje – tam ste, da ocenite, kako so bili in kako se počutijo.
Otroci se hitro spremenijo!
Kritična točka: Pediatrija je nevarna, ker so otroci lahko v enem trenutku v redu, v naslednjem pa se njihovo stanje hitro poslabša (in obratno).
Vedno si zapomnite: Navedite jasne in nedvoumne varnostne nasvete. Če so informacije zapletene, si zapišite navodila.
Statistika delovne obremenitve zdravnika
• Otroci predstavljajo ~20 % prebivalstva Združenega kraljestva
• Klinična delovna obremenitev se je v manj kot 5 letih povečala za 9 % (2007–2014)
• ~25 % bolnikov, mlajših od 18 let, letno obišče osebnega zdravnika
• Povprečen splošni zdravnik pregleda 400–600 otrok na 6 mesecev
• 30 % otrok obiskuje ustanovo pogosto (≥ 4 obiski/leto)
📋 Anamneza in pregled
Ključna načela:
• Vzpostavite odnos z otrokom in staršem
• Starosti primerna komunikacija
• Preden se dotaknete, opazujte
• Uporabljajte tehnike odvračanja pozornosti
• Prisluhnite starševskim skrbem
Nasveti za jemanje anamneze:
Uvodna vprašanja:
• "Kaj te skrbi?"
• "Kako je [ime otroka]?"
• "Povej mi o težavi"
Vprašanja o rdeči zastavi:
• "Kakšne težave z dihanjem?"
• "Kakšen izpuščaj, ki ne izgine?"
• "Kakšni napadi ali smešni obrati?"
• "Normalno ješ in piješ?"
🚦 Sistem semaforjev NICE
Za vročino pri otrocih, mlajših od 5 let (NICE NG143 - posodobljeno 2026)
GZELENA - Nizko tveganje
• Normalna barva kože, ustnic in jezika
• Normalno se odziva na socialne namige
• Zadovoljstvo/nasmehi
• Ostane buden ali se hitro zbudi
• Močan normalen jok/ne joka
• Normalna koža in oči
• Vlažne sluznice
Upravljanje: Oskrba na domu z varnostno mrežo
AAMBER - Srednje tveganje
• Bledica kože, ustnic ali jezika
• Ne odziva se normalno na socialne namige
• Zbudi se le ob daljši stimulaciji
• Zmanjšana aktivnost
• Razširjanje nosu
• Tahipneja (>50 vdihov/min pri starosti 6–12 mesecev, >40 vdihov/min pri starosti >12 mesecev)
• Nasičenost s kisikom ≤95 % v zraku
• Pokanje v prsih
• Tahikardija (>160 utripov/min, starost 6–12 mesecev, >150 utripov/min, starost 12–24 mesecev, >140 utripov/min, starost 2–5 let)
• CRT ≥3 sekunde
• Suhe sluznice
• Slabo hranjenje dojenčkov
• Zmanjšano izločanje urina
• Strogosti
• Starost 3–6 mesecev, temperatura ≥39 °C
• Vročina ≥ 5 dni
• Otekanje okončine ali sklepa
• Brez obremenitve/brez uporabe okončine
• Nova bulica > 2 cm
Obvladovanje: Zagotoviti varnostno mrežo ali napotiti na pediatrično oceno
RRDEČA - Visoko tveganje
• Bleda/lisasta/pepelnato bleda/modra koža, ustnice ali jezik
• Brez odziva na socialne namige
• Zdravstvenemu delavcu se zdi bolan
• Ne zbudi se ali pa, če je zbuden, ne ostane buden
• Šibek, visok ali neprekinjen jok
• Godrnjanje
• Tahipneja (>60 vdihov/min)
• Zmerno ali hudo vlečenje prsnega koša
• Zmanjšan turgor kože
• Starost <3 mesece, temperatura ≥38 °C
• Izpuščaj brez bledenja
• Izbočena fontanela
• Otrdelost vratu
• Epileptični status
• Žarišni nevrološki znaki
• Fokalni napadi
• Bruhanje z žolčem
Zdravljenje: Nujna napotitev k pediatru specialistu
🚨 Nujni primeri pri pediatriji
Klinične značilnosti:
• Izpuščaj brez bledenja (pozen znak)
• Vročina in mrzlica
• Glavobol, fotofobija
• Otrdelost vratu (pri dojenčkih je morda ni)
• Spremenjena zavest
• Bruhanje
• Razdražljivost, visok jok
• Izbočena fontanela (dojenčki)
• Hladne roke in noge
• Hitro dihanje
Upravljanje v izrednih razmerah:
1. Benzilpenicilin IM/IV takoj (ne odlašajte s preiskavami)
2. Pokličite rešilca na 999
3. Obvestite sprejemno bolnišnico
4. Podpora dihalnim potm, dihanju in krvnemu obtoku
5. Dokumentirajte čas dajanja antibiotika
Odmerki benzilpenicilina:
Starost
Odmerek
Pot
<1 mesec
300mg
IM/IV
1-11 mesecev
600mg
IM/IV
1-9 let
1.2g
IM/IV
≥ 10 let
1.2g
IM/IV
priznanje:
• Nenaden pojav simptomov
• Dihalne poti: otekanje grla in jezika
• Dihanje: piskanje, stridor, cianoza
• Krvožilni tok: tahikardija, hipotenzija, kolaps
• Invalidnost: zmedenost, vznemirjenost
• Izpostavljenost: urtikarija, angioedem
Upravljanje v izrednih razmerah:
1. Če je mogoče, odstranite sprožilec.
2. Pokličite pomoč (999)
3. Adrenalin IM (anterolateralni del stegna)
4. Kisik z visokim pretokom
5. Intravenski bolus tekočine, če ste hipotenzivni
6. Razmislite o drugem odmerku adrenalina po 5 minutah.
Odmerki adrenalina (1:1000):
Starost
Odmerek
Prostornina (1:1000)
<6 mesecev
150 mikrogramov
0.15ml
6 mesecev-6 let
150 mikrogramov
0.15ml
6-12 let
300 mikrogramov
0.3ml
> 12 let
500 mikrogramov
0.5ml
Definicija epileptičnega statusa:
Napad, ki traja več kot 5 minut ALI ponavljajoči se napadi brez popolnega okrevanja med epizodami
Upravljanje v izrednih razmerah:
1. Zagotovite varnost, zaščitite dihalne poti
2. Kisik z visokim pretokom
3. Preverite raven glukoze v krvi
4. Če je napad >5 minut: Midazolam bukalno ali Diazepam rektalno
5. Pokličite 999, če je prvi napad dolgotrajen ali če ne okreva.
6. Razmislite o intravenskem dostopu in nadaljnjih antikonvulzivih.
Odmerki antikonvulzivov:
Drug
Starost/teža
Odmerek
Pot
Midazolam
1-5 let
5mg
Bukalni
5-10 let
7.5mg
Bukalni
10-18 let
10mg
Bukalni
Vse starosti
0.5 mg/kg (največ 20 mg)
IV
diazepam
1 mesec–2 leti
5mg
Rektalni
2-12 let
5-10mg
Rektalni
12-18 let
10-20mg
Rektalni
Značilnosti hude astme:
• Ne more dokončati stavkov
• Pulz >125/min (>5 let) ali >140/min (2–5 let)
• Vdihi > 30/min (> 5 let) ali > 40/min (2–5 let)
• Uporaba pomožnih mišic
• Najvišji pretok 33–50 % najboljšega ali napovedanega
Življenjsko nevarna astma:
• Tihi hrup v prsih, cianoza, slabo dihanje
• Hipotenzija, izčrpanost, zmedenost
• Najvišji pretok <33 % najboljšega ali napovedanega
• SpO2 <92 %
Nujno zdravljenje:
1. Kisik z visokim pretokom
2. Salbutamol v razpršilniku 2.5-5 mg
3. Prednizolon 1–2 mg/kg (največ 40 mg) peroralno
4. Če je hudo: ipratropij 250 mikrogramov, nebuliziran
5. Razmislite o intravenskem dajanju salbutamola ali aminofilina
6. Zgodaj pokličite starejše na pomoč
🦠 Otroške okužbe
Pogosti virusni eksantemati
Stanje
inkubacijska
Opis izpuščaja
Druge lastnosti
Zapleti
Mešanice
10-14 dni
Makulopapularna, začne se za ušesi in se širi navzdol
Koplikove pege, kašelj, konjunktivitis, vročina
Pljučnica, encefalitis
rdečk
14-21 dni
Drobna rožnata makulopapularna lezija, od obraza do telesa
Limfadenopatija, blaga vročina
Sindrom prirojenih rdečk
Norice
10-21 dni
Vezikularni, pridelki, različne faze
Vročina, slabo počutje, srbenje
Sekundarna bakterijska okužba
Peta bolezen
4-20 dni
Udarjen po licu, čipkast izpuščaj na okončinah
Blaga vročina, glavobol
Aplastična kriza pri srpastocelični anemiji
Roseola
5-15 dni
Rožnato-rožnata makulopapularna bolezen po umiku vročine
Visoka vročina 3-4 dni, nato izpuščaj
Febrilne konvulzije
Roka, noga in usta
3-7 dni
Vezikule na dlaneh, podplatih, ustih
Vročina, boleče grlo, slabo počutje
Dehidracija, virusni meningitis
Specifične okužbe
Kawasakijeva bolezen:
Merila (≥5 dni vročine plus ≥4 dni):
• Bilateralna konjunktivalna injekcija
• Spremembe ustne sluznice
• Spremembe perifernih okončin
• Polimorfni izpuščaj
• Cervikalna limfadenopatija
⚠️ Tveganje za anevrizme koronarnih arterij
Henoch-Schönleinova purpura:
• Otipljiv purpurni izpuščaj (zadnjica, noge)
• Artritis (kolena, gležnji)
• Bolečine v trebuhu, krvavitve v prebavilih
• Nefritis (hematurija, proteinurija)
Spremljajte krvni tlak in urin 6 mesecev
🩸 Prizadetost ledvic:
• Približno 30-50% Pri otrocih s HSP se razvije določena stopnja prizadetosti ledvic.
• Mikroskopska hematurija ± proteinurija je najpogostejša manifestacija
• Večina (>95 %) se pozdravi brez dolgoročnih posledic
• Vendar pa se lahko pri ~1 % bolnikov razvije hud nefritis, ki napreduje v kronično ledvično bolezen
🩺 Zakaj je treba meriti krvni tlak?
• Vpletenost ledvic pri HSP lahko povzroči hipertenzija kot znak nefritisa ali nefrotskega sindroma
• Hipertenzija kaže na znatno vnetje ledvic, ki zahteva nujno oceno
• Zvišan krvni tlak je lahko prvi znak, da je ledvična bolezen resnejša, kot se sprva zdi
• Ob pregledu in nato vsake 2–4 tedne 6 mesecev je treba preveriti merilno palico za urin za kri in beljakovine.
škrlatinka:
• Izpuščaj, podoben brusnemu papirju
• Jagodni jezik
• Vročina, boleče grlo
• Cirkumoralna bledica
Zdravljenje: Penicilin V 10 dni
🫁 Pogosta akutna stanja
Diagnoza (BTS/NICE/SIGN NG245 2024):
• Ponavljajoče se piskanje, kašelj, zasoplost
• Simptomi se poslabšajo ponoči/zgodaj zjutraj
• Sprožajo vadba, alergeni, virusne okužbe
• Družinska anamneza astme/atopije
• Odziv na bronhodilatatorje
Upravljanje (posodobljeno 2024):
1. Korak 1: SABA po potrebi
2. Korak 2: Nizki odmerki ICS ali MART (vzdrževalno in olajševalno zdravljenje)
3. Korak 3: MART ali ICS + LABA
4. Korak 4: Srednji odmerek ICS + LABA ± LTRA
5. Korak 5: Visoki odmerki ICS + dodatne terapije
Novo leto 2024: Zgodnejša uvedba terapije MART
Predstavitev:
• Poliurija, polidipsija, polifagija
• Izguba teže, utrujenost
• Ponavljajoče se okužbe
• DKA: bruhanje, dehidracija, Kussmaulovo dihanje
Diagnoza:
• Naključna glukoza >11.1 mmol/L + simptomi
• Glukoza na tešče > 7.0 mmol/l
• HbA1c > 48 mmol/mol (6.5 %)
• Ketoni v krvi/urinu
Nujno zdravljenje DKA:
1. Intravensko oživljanje s tekočino (0.9 % fiziološka raztopina)
🩺 Obravnava pri splošnem zdravniku: zlatenica >14 dni (podaljšana zlatenica)
Dolgotrajna zlatenica = >14 dni pri donošenih dojenčkih, >21 dni pri nedonošenčkih. Vedno je potrebna preiskava.
• Preiskave prve izbire: Razcepljeni bilirubin (skupni + konjugirani), TFT, FBC + krvni vzorci, LFT, presejalni testi G6PD (če obstaja tveganje), urinska kultura (MSU ali čisti ulov)
• ⚠️ Rdeča zastava - bledo/kredasto blato + temen urin: Sum na biliarno atrezijo → nujna napotitev k pediatru še isti dan. Nujni kirurški poseg, če se ne zdravi pred 60. dnem starosti.
• Konjugirana hiperbilirubinemija (konjugirani bilirubin >20 % celotnega bilirubina ali >25 mikromolov/l): Vedno patološko → nujna napotitev na pediatra
• Nekonjugirana hiperbilirubinemija: Bolj verjetno je fiziološka ali zlatenica zaradi materinega mleka, vendar je še vedno potrebna preiskava za izključitev hipotiroidizma in hemolize.
• Zlatenica materinega mleka: NE odsvetujte prenehanja dojenja, razen če vam tako naroči specialist.
• Prirojena hipotiroidizem: Moralo bi biti identificirano na krvnem madežu novorojenčka - ponovno preverite, če ni bilo opravljeno ali če ni bilo prejetih rezultatov.
• Preverite tudi: Zadosten prirastek teže? Dobro hranjenje? Barva urina in blata (prosite starše, naj fotografirajo plenice)
Neonatalna sepsa:
• Slabo hranjenje, letargija
• Temperaturna nestabilnost
• Dihalna stiska
• Apneja, bradikardija
• Hipoglikemija
• Nujno zdravljenje z antibiotiki
🫘 Prebavne težave
Bolezni prebavil pri otrocih
Trebušna gripa:
• Driska ± bruhanje
• Ocenite dehidracijo
• Oralna rehidracijska terapija
• Nadaljujte z običajnim hranjenjem
• Izogibajte se zdravilom proti driski
• Probiotiki lahko pomagajo
Zaprtje:
• <3 odvajanja blata na teden
• Trdo, boleče blato
• Nasveti glede prehrane
• Odvajala: movikol, laktuloza
• Težave z učenjem uporabe stranišča
• Izključite organske vzroke
💊 Odmerjanje odvajal
Movicol Paediatric Plain (makrogol 3350):
• Ni priporočljivo za otroke, mlajše od 2 let
• Odstranjevanje vpliva:
– 2–5 let: do 4 vrečke/dan, povečajte za 2 vrečki/dan vsaka 2 dni (največ 4), največ 7 dni
– 5–12 let: do 8 vrečk/dan (največ), največ 7 dni
– 12+ let: Movicol vrečke za odrasle do 8 na dan, največ 3 dni
• Vzdrževanje:
– 2–5 let: ½ do 1 vrečka na dan, prilagojeno za 1–2 mehka blata na dan
– 5–12 let: 1–2 vrečki na dan, prilagojeno
– 12+ let: 2–4 vrečke Movicol za odrasle dnevno
Laktuloza:
• Mlajši od 1 leta: 2.5 ml dvakrat na dan
• 1–5 leti: 2.5–10 ml dvakrat na dan
• 5–10 leti: 10 ml dvakrat na dan
• 10+ let: 15 ml dvakrat na dan
• Prilagodite odmerek tako, da dobite 1–2 mehki blatu na dan
• Učinek se pojavi v 2–3 dneh; starše najprej opozorite na napihnjenost
🦴 Mišično-skeletne bolezni
Mišično-skeletne motnje pri otrocih in mladostnikih
Pogosto se uporablja kratkotrajno za občasne motnje spanja.
Starost: samo > 2 leti (opozorilo MHRA za otroke, mlajše od 2 let)
Odmerki:
Starost
Odmerek
2–5 let
5–15 mg ponoči
6–12 let
10–20 mg ponoči
>12 let
20–25 mg ponoči
Opombe:
• Antihistaminik in pomirjevalo
• Samo kratki tečaji (nekaj nočitev)
• Kontraindicirano pri otrocih, mlajših od 2 let. — tveganje za depresijo dihanja in nenadno smrt (opozorilo MHRA)
• Ni odobreno kot hipnotik za otroke
• Nevarnost paradoksalne vzburjenosti (zlasti pri majhnih otrocih) – lahko poslabša spanec
• Izogibajte se otrokom z epilepsijo, boleznijo jeter ali tistim, ki jemljejo druga zdravila, ki zavirajo delovanje osrednjega živčevja
🌿 Piriton (klorpenamin) – včasih se uporablja:
Včasih se uporablja, vendar je manj sedativni kot prometazin.
Odmerki:
Starost
Odmerek
1–5 let
1 mg nočno
6–12 let
2 mg nočno
>12 let
4 mg nočno
Max: Običajno enkratni nočni odmerek
Opombe:
• Dokazi o spanju so šibki
• Predvsem antihistaminik
• Ni indicirano za težave s spanjem same po sebi. — sedacija je stranski učinek, ne odobrena indikacija
• Primerna uporaba: Ko spanje motijo alergije, urtikarija ali ekcem, srbenje
• Ni priporočljivo za otroke, mlajše od 1 leta
• Paradoksalno vzbujanje se lahko pojavijo, zlasti pri majhnih otrocih
• Ne izboljša arhitekture spanja; toleranca na sedacijo se hitro razvije
💜 Hidroksizin – uporaba pri specialistih:
Odmerek:
• 0.5 mg/kg noči
Opombe:
• Občasno se uporablja v klinikah za pediatrični nevrorazvoj
• Antihistaminik z anksiolitičnimi in sedativnimi lastnostmi
• Lahko je koristno pri otrocih s težavami s spanjem, povezanimi z anksioznostjo, poleg nevroloških razvojnih motenj
• Ni zdravljenje prve izbire – običajno ga uvede specialist
• Pozor: Tveganje za podaljšanje intervala QT; izogibajte se pri otrocih s srčnimi boleznimi ali pri otrocih, ki jemljejo druga zdravila, ki podaljšujejo interval QT
💧 Urin — okužbe sečil in nočna enureza
👧 okužba sečil pri deklicah:
• Veliko bolj pogosta kot pri fantih zaradi krajše sečnice in bližine perianalne flore
• Naraščajoča okužba s črevesno floro – E. coli predstavlja ~80 %
• Mlajši od 3 let: lahko se kaže nespecifično (vročina, bruhanje, slabo hranjenje, razdražljivost)
• Posamezna okužba sečil pri deklici, starejši od 3 let, z normalnim ultrazvočnim pregledom sečil: zdravite in opazujte; nadaljnje preiskave le v primeru ponavljajočega se
• Vsaka okužba sečil pri deklici, mlajši od 3 let: napotite na USS ledvic in mehurja
👦 Okužba sečil pri fantih:
• Manj pogosto kot pri deklicah (zlasti po rojstvu), bolj verjetno kaže na osnovno strukturno nepravilnost
• Mlajši od 3 mesecev: nujna hospitalizacija še isti dan, ne glede na klinično stanje
• Mlajši od 1 leta: napotite na ledvični ultrazvok ± mikrouralgični pregled
• Pogosti organizmi: E. coli; nenavadni ali ponavljajoči se organizmi kažejo na strukturno anomalijo
• Obrezovanje znatno zmanjša tveganje za okužbe sečil pri dečkih
Zbiranje urina (pred začetkom zdravljenja z antibiotiki):
• Čisti ulovljeni srednji curek urina (zaželeno) — najbolj zanesljiv za kulturo
• Blazinice za zbiranje urina – sprejemljive, če čist ulov ni mogoč; takoj obdelajte
• Izogibajte se vzorcem iz vrečk za gojenje — zelo visoka stopnja lažno pozitivnih rezultatov zaradi kontaminacije
• Vzorec katetra: če je nujno in otrok ne more zagotoviti čistega ulova
• Pošljite na mikroskopijo, kulturo in občutljivost (MC&S)
• Merilna palica: nitriti + levkociti = verjetna okužba sečil; samo nitriti ali samo levkociti = dvomljivo
Zdravljenje z antibiotiki (upoštevajte lokalne smernice):
• Možnosti zdravljenja z ustnim zdravljenjem prve izbire: Trimetoprim ali nitrofurantoin (preverite lokalne vzorce občutljivosti in kontraindikacije)
• Nitrofurantoin: izogibajte se, če sumite na nizko eGFR ali sistemsko okužbo (ni učinkovit pri pielonefritisu)
• Spodnji del sečil / cistitis: 3–7 dni peroralni antibiotiki
• Zgornji sečilni okužbi / pielonefritis (vročina, bolečine v ledvenem delu, sistemske motnje): 7–10 dni; peroralni koamoksiklav ali cefaleksin ali intravensko, če se bolnik ne počuti dobro.
• Mlajši od 3 mesecev: Intravenski antibiotiki + sprejem isti dan
• Pregled rezultatov MC&S in njihovo prilagoditev po potrebi
Smernice NICE za slikovno preiskavo po prvi okužbi sečil:
Otrok
USS Ledvice/Mehur
Skeniranje DMSA
MCUG
Mlajši od 6 mesecev
Da (v 6 tednih)
4–6 mesecev po okužbi sečil, če je ultrazvočni pregled nenormalen
Če je USS ali DMSA nenormalen
6 mesecev – 3 leta, se dobro odziva
Brez rutinske USS
Ne
Ne
6 mesecev – 3 leta, atipično ali ponavljajoče se
Da (med akutno boleznijo)
Da
Razmislite
Več kot 3 leta se dobro odziva
Brez rutinske USS
Ne
Ne
Več kot 3 leta, atipično ali ponavljajoče se
Da (v 6 tednih)
Da (če se ponavlja)
Ne (razen če je USS/DMSA nenormalen)
Atipična okužba sečil: nenavaden organizem, slab odziv v 48 urah, sepsa, zvišan kreatinin, masa v trebuhu ali mehurju
Opredelitev ponavljajoče se okužbe sečil:
• ≥2 epizodi okužbe zgornjih sečil (pielonefritis)
• DMSA skeniranje (dimerkaptojantarna kislina): Zlati standard za odkrivanje brazgotin na ledvicah; izvedeno 4–6 mesecev po akutni okužbi sečil
• MCUG (miktuirajoča cistouretrogram): Zazna vezikoureterični refluks (VUR) in nepravilnosti mehurja/sečnice – upoštevajte, ali sta ultrazvočni pregled (USS) ali DMSA nenormalna
• MAG3 renogram: ocena diferencialne ledvične funkcije in drenaže, če obstaja sum na obstrukcijo
• Preverite krvni tlak, beljakovine v urinu in delovanje ledvic (eGFR/kreatinin)
Obravnavanje ponavljajočih se okužb sečil:
• Akutno epizodo zdravite kot zgoraj
• Antibiotična profilaksa: Pri otrocih s ponavljajočimi se okužbami sečil, zlasti če je prisoten VUR, razmislite o trimetoprimu 2 mg/kg enkrat na dan ponoči (ali nitrofurantoinu).
• Preusmeritev mehurja v primeru motenega praznjenja mehurja
• Napotite k pediatrični nefrologiji ali urologiji če: strukturna anomalija, znatno brazgotinjenje ledvic, slab odziv na zdravljenje, visokostopenjski VUR
• Dolgoročno spremljanje: pri otrocih z brazgotinjenjem ledvic vsako leto spremljajte krvni tlak in delovanje ledvic
Ozadje in razširjenost:
• Primarna nočna enureza: Otrok še nikoli ni dosegel stalne nočne suhosti
• Sekundarna (začetna) enureza: Otrok je bil suh več kot 6 mesecev, nato pa se je stanje ponovilo – upoštevajte stres, okužbe sečil, sladkorno bolezen/insipidus, zaprtje, zaščitne ukrepe.
• Razširjenost: približno 15 % pri starosti 5 let, ~5 % pri starosti 10 let, ~1 % pri starosti 15 let; spontano okrevanje je pogosto
• Normalno je, da se do 5. leta starosti ne doseže stalne nočne suhosti – pred to starostjo ne pregledujte ali zdravite.
• Močna genetska komponenta: če sta imela oba starša enurezo, ima otrok 77-odstotno verjetnost
Ocena – Izključitev sekundarnih vzrokov:
• Merilna palica za urin: Izključite UTI, glikozurijo (diabetes mellitus)
• Zaprtje: Zelo pogost dejavnik – polna danka stisne mehur
• Vprašajte o dnevnih simptomih (pogostost, nujnost, dnevno uriniranje – kaže na prekomerno aktiven mehur)
• Peroralna tableta: 0.2 mg pred spanjem; v primeru delnega odziva se lahko odmerek poveča na 0.4 mg
• Sublingvalna raztopina (DDAVP raztopina): 120–240 mikrogramov pred spanjem
• Posebej uporabno za prenočitve, taborjenja in kratkotrajne situacije
• Potrebna je omejitev tekočine: omejite vnos tekočine od 1 ure pred odmerkom do 8 ur po odmerku – če se ne upošteva, obstaja tveganje za hiponatriemijo
• Prenehajte med bruhanjem/drisko (tveganje za hiponatriemijo)
• Pregled po 3 mesecih; razmislite o poskusnem prenehanju zdravljenja
4. korak – Kombinirana ali specialistična napotitev:
• Alarm + desmopresin za refraktorne primere
• Napotite se na službo za inkontinenco, pediatrično kliniko za enurezo ali CAMHS, če: sekundarna enureza, dnevni simptomi, psihološki vpliv ali neuspeh zgornjih ukrepov
• Oksibutinin se lahko doda, če se ugotovi komponenta prekomerno aktivnega mehurja
🚩 Kdaj napotiti/raziskati naprej:
• Sekundarna enureza brez jasnega vzroka
• Dnevno močenje skupaj z nočno enurezo
• Pozitiven testni trak za urin (okužba sečil, glikozurija)
• Sum na sladkorno bolezen ali insipidus
• Nevrološki simptomi ali znaki
• Varnostne skrbi
• Neodziv na 2 ustrezna cikla zdravljenja
🚨 Napotnice še isti dan
Kdaj nujno napotiti otroka k pediatru
Takojšnja reševalna služba 999:
• Ogrožene dihalne poti, dihanje, krvni obtok
• Znižana raven zavesti
• Epileptični status
• Sum na meningitis/septikemijo
• Anafilaksa
• Huda dehidracija/šok
• Večja travma
Napotnica za hospitalizacijo v istem dnevu
Dihala:
• Huda astma/sopenje
• Stridor v mirovanju
• Znatna dihalna stiska
• Nasičenost s kisikom <92 %
• Sum na pljučnico z zapleti
Prebavila:
• Bruhanje z žolčem
• Znaki črevesne zapore
• Sum na invaginacijo
• Huda dehidracija
• Akutni trebuh
Nevrološki:
• Prvi napad
• Podaljšano obdobje po napadu
• Znaki povišanega intrakranialnega tlaka
• Akutni nevrološki primanjkljaj
• Sum na nenevarno poškodbo
Drugi:
• Sum na diabetično ketoacidozo
• Torzija testisa
• Akutno otekanje sklepov
• Sum na malignost
• Varnostne skrbi
Informacije o napotitvi
Bistvene informacije, ki jih je treba vključiti:
• Otrokovo ime, datum rojstva, naslov, številka NHS
• Kontaktni podatki staršev/skrbnikov
• Predložitev pritožbe in trajanje
• Ustrezna anamneza in ugotovitve pregleda
• Vitalni znaki in opažanja
• Vsako zdravljenje
• Razlog za napotitev in nujnost
• Vaši kontaktni podatki
🛡️ Zaščita
Prepoznavanje zlorabe, razumevanje postopkov in zaščita ranljivih otrok
Opomba: Celotna spletna stran Bradford VTS je posvečena varstvu otrok. Ta razdelek je kratek povzetek ključnih točk za hiter pregled.
🚩 Opozorilni znaki fizične zlorabe:
• Zamuda pri iskanju zdravniške pomoči
• Zgodba ni skladna s poškodbami
• Ponavljajoče se udeležbe zaradi poškodb
• Nenavaden vzorec poškodb
• Poškodbe pri negibnem otroku
• Modrice na zaščitenih območjih
• Sledi prijema, sledi ugriza
• Opekline z jasno razmejitvijo
• Zlomi pri negibnem otroku
⚠️ Dejavniki tveganja:
Starševski dejavniki:
• Zloraba substanc
• Težave z duševnim zdravjem
• Nasilje v družini
• Socialna izolacija
• Mladi starši
• Zgodovina zlorab
Otroški dejavniki:
• Invalidnost
• Kronična bolezen
• Prezgodnji porod
• Težaven temperament
📝 Potrebno dejanje:
Če vas to zadeva:
1. Pogovorite se z vodjo zaščitnega oddelka
2. Obrnite se na službe za otroke
3. Vse dokumentirajte
4. Upoštevajte lokalne postopke
5. Razmislite o takojšnji varnosti
Zahteve glede dokumentacije:
• Datum, ura, lokacija
• Kdo je bil prisoten
• Objektivni opis poškodb
• Natančni citati (otrok in starš)
• Vaša opažanja in pomisleki
• Sprejeti ukrepi
Čustveni/vedenjski kazalniki
Otrokovo vedenje:
• Zamrznjena budnost
• Pretirana ubogljivost ali agresivnost
• Razvojna regresija
• Samopoškodovalno vedenje
• Seksualizirano vedenje (neprimerno za starost)
• Strah pred odhodom domov
Interakcija starš-otrok:
• Neprimerna interakcija med otrokom in staršem
• Starši bolj skrbijo zase
• Pomanjkanje skrbi za otrokovo stisko
• Obtoževanje otroka
• Nerealna pričakovanja
Ne pozabite: Vaša vloga je, da prepoznate pomisleke in jih ustrezno napotite. Od vas se ne pričakuje, da boste preiskovali ali dokazovali zlorabo. V dvomih se posvetujte z vodjo varstva otrok ali službami za otroke. Varnost otroka je najpomembnejša.
🎯 Zapomni si: Zmoreš!
Pediatrija se lahko zdi preobremenjujoča, a s sistematično oceno (ABC + RED BURT), dobro varnostno mrežo in zaupanjem v starševski instinkt boste sprejeli prave odločitve. V dvomih poiščite nasvet – za to je tu pediatrična ekipa!
