NICE CG181 је ажурирао смернице за модификацију липида, интегрисао нову QRISK3 калкулатор и ревидирао прагове хипертензије (NICE NG136). Смернице ESC/EAS 2023 за дислипидемију сада наглашавају персонализовану процену ризика.
🫀 КАРДИОВАСКУЛАРНА МЕДИЦИНА за лекаре опште праксе: Ваш водич за преживљавање
Запањујуће знање без стварног заустављања срца - ваш подстицај за самопоуздање!
Датум ажурирања: новембар 2025.
Резиме: Шта ћете данас савладати
Зато што имате још 47 ствари које треба да урадите пре ручка, а то је само јутарња листа
Шта покрива ова страница:
- • Црвене заставице и животно угрожавајуће презентације
- • Дијагностички оквири и калкулатори ризика
- • Управљање уобичајеним условима
- • Стратегије превенције и промоција здравља
- • Путови упућивања и смернице за праћење
- • Савети за припрему MRCGP испита
Брзи преглед чињеница:
Брза навигација
📥 Преузимања
стаза: КАРДИОВАСКУЛАРНИ
- Вестцлиффе
- АЦЕ инхибитори - како их започети.docx
- Атријална фибрилација.pptx
- CHD регистри, протоколи и подешавање услуга.pptx
- Конгенитална срчана болест.pptx
- Коронарна калцификација на ЦТ-у - шта радити 2022.pptx
- Савети за начин живота у вези са кардиоваскуларним болестима - упутство за пацијенте.docx
- ДВТ, ПЕ, Д-димер и Велс.пптx
- Протокол за извођење ЕКГ-а.docx
- Ехокардиографија.pptx
- Срчана инсуфицијенција - свеобухватна процена отежаног дисања.pptx
- Срчана инсуфицијенција - палијативна и нега на крају живота.docx
- Срчана инсуфицијенција.pptx
- Шумови у срцу - који је који.pptx
- Хипертензија - лист за кућно праћење крвног притиска.docx
- Хипертензија.pptx
- Липиди, статини и превенција кардиоваскуларних болести.pptx
- Медицинска статистика - Ризик од кардиоваскуларних болести и користи за начин живота.docx
- Инфаркт миокарда - како га препознати на ЕКГ-у.пдф
- МИ - наука, ЕКГ и тромболиза.pptx
- НТ-проБНП.пптx
- Палпитације - комплетан водич.pptx
- Палпитације у 10 корака.pptx
- Напад панике или срчани удар.пдф
- Периферна артеријска болест.pptx
- Примарна превенција и процена ризика од кардиоваскуларних болести.pptx
- QT интервал и продужење.pptx
- Контрола фреквенције код атријалне фибрилације, исхемијске срчане инсуфицијенције и левостраног поремећаја срчане кише.pptx
- Лечење стабилне ангине и исхемијске болести срца.pptx
- Статини и тестови функције јетре.docx
- Синкопа - несвестице и смешни окрети.pptx
- НАСТАВА - OSCE случајеви атријалне фибрилације.docx
- НАСТАВА - крвни притисак OSCEs.doc
- НАСТАВА - отежано дисање - случај.ppt
- НАСТАВА - сценарио случаја развоја хроничног болесне болести.ppt
- НАСТАВА - ризик од кардиоваскуларних болести - 4 студије случаја - израчунај и објасни.doc
- НАСТАВА - Случајеви хипертензије OSCE-а.docx
- Велики заокрет аспирина - лекција о медицинским истраживањима.pptx
Кључна питања за прикупљање података
Црвене заставе – шта не смете пропустити!
Постепени приступ кључним симптомима
Бол у грудима (СОКРАТ)
- Sите: Централно, левострано, зрачеће?
- OПочетак: Нагли, постепени, доба дана?
- Cкарактер: Дробљиво, оштро, паљење?
- RАдијација: Рука, вилица, леђа?
- Aповезано: кукање, знојење, мучнина?
- TСлика: Трајање, учесталост?
- Eузнемирујуће: Вежбање, емоције, хладноћа?
- Sсвесност: скала од 1 до 10
Процена отежаног дисања
- • NYHA класа (пењање степеницама)
- • Ортопнеја (потребни су јастуци)
- • Пароксизмална ноћна диспнеја
- • Промене толеранције на вежбање
- • Повезани бол у грудима/палпитације
- • Прогресија отока скочног зглоба
Фокусирани кардиоваскуларни преглед
Генерална инспекција
Бледило, цијаноза, палицање, отежано дисање у мировању, периферни едем, елевација ЈВП-а
Процена пулса и крвног притиска
- • Темпо, ритам, карактер, јачина звука
- • Крвни притисак у обе руке (разлика >20 mmHg = забринутост)
- • Периферни пулсеви (радијални, каротидни, феморални)
- • Радиофеморално кашњење
Прекордијални преглед
- • Локација и лик у Apex бици
- • Надимање, треперење, опипљиви звуци
- • Срчани звуци (S1, S2, додатни звуци)
- • Шумови (време, локација, зрачење)
Када и како користити калкулаторе ризика
QRISK3
- • Примарна превенција ризика од кардиоваскуларних болести
- • Узраст 25-84 године
- • 10-годишњи ризик ≥10% = размотрити статине
- • Укључује етничку припадност, ускраћеност
CHA₂DS₂-VASc
- • Процена ризика од можданог удара код фибрилације сасвим јаким симптомима
- • Резултат ≥2 (мушкарци) или ≥3 (жене)
- • Размотрите антикоагулацију
- • Потребан је годишњи преглед
КРВАРИО
- • Ризик од крварења код антикоагулантне терапије
- • Резултат ≥3 = висок ризик од крварења
- • Не користити за искључивање антикоагулације
- • Позабавите се факторима који се могу променити
Одговарајућа употреба истрага
ЕКГ индикације
Бол у грудима, палпитације, срчани ударац, синкопа, нови шум, дијагноза хипертензије, преоперативна процена
БНП / НТ-проБНП
Сумња на срчану инсуфицијенцију: BNP >100pg/ml или NT-proBNP >300pg/ml захтева ехокардиографију у року од 6 недеља
Тропонин
Сумња на АКС: Тропонин високе осетљивости при прегледу и након 3 сата. Тумачити у складу са клиничким контекстом.
Препознавање када је потребно хитно упутити
Тумачење резултата секундарне здравствене заштите
Извештаји о одјеку
- • ЛВЕФ >50% = нормално
- • ЛВЕФ 40-49% = благо оштећење
- • ЛВЕФ <40% = умерено-тежак
- • Градијенти и површине вентила
- • Процена дијастолне функције
Резултати ангиографије
- • % значај стенозе
- • Територије пловила (LAD, RCA, LCx)
- • Врсте стентова и њихове импликације
- • Одлуке о CABG-у наспрам PCI-а
- • Захтеви за праћење
Диференцијална дијагноза бола у грудима
Кардијални узроци
- • АКС/ИМ - гњечење, зрачење, са аутономним симптомима
- • Стабилна ангина - предвидљива, повезана са вежбањем, олакшава се одмором/ГНТ
- • Перикардитис - оштар, позициони, гори када лежите равно
- • Дисекција аорте - цепање, изненадни почетак, миграција
Респираторни узроци
- • ПЕ - плеуритична, са СОБ, фактори ризика
- • Пнеумоторакс - изненадан, оштар, једнострани
- • Упала плућа - са грозницом, продуктивним кашљем
Некардијални узроци
- • MSK - репродуцибилно покретом, осетљиво на палпацију
- • ГЕРБ - пецкање, горе након оброка, лежања
- • Анксиозност - повезана са симптомима панике
- • Костохондритис - осетљиве ребарне хрскавице
Карактеристике црвене заставе
- • Изненадни јак бол
- • Зрачење руку/вилице
- • Повезано знојење/мучнина
- • Хемодинамски компромит
Управљање хипертензијом и кардиоваскуларним ризиком
NICE NG136 дијагностички критеријуми
- • Клинички крвни притисак ≥140/90 mmHg у 2+ наврата
- • Просечан ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Измерите крвни притисак на обе руке (користите виши ниво)
- • Размотрите хипертензију белог мантила
Када понудити ABPM/HBPM
Сви пацијенти са клиничким крвним притиском 140-180/90-120 mmHg треба да потврде дијагнозу пре почетка лечења
Фаза КСНУМКС
Клиника: 140-159/90-99 ммХг
АБПМ: 135-149/85-94 ммХг
Фаза КСНУМКС
Клиника: 160-179/100-119 ммХг
Акупунктурни пулс: ≥150/95 mmHg
Фаза 3 (тешка)
Клиника: ≥180/120 mmHg
Потребна је процена истог дана
Прагови третмана
- • Фаза 1: Лечити ако је особа <80 година + ризик од кардиоваскуларних болести ≥10% или оштећење циљних органа
- • Фаза 2: Лечење свих пацијената без обзира на старост
- • Фаза 3: Непосредно лечење + савет специјалисте истог дана
Лечење прве линије (NICE 2024)
- • <55 година: ACE инхибитор (или ARB ако се јавља кашаљ)
- • ≥55 година или афро-карипског порекла: блокатор калцијумових канала
- • Корак 2: ACE-I + CCB
- • Корак 3: ACE-I + CCB + тиазидни диуретик
Распоред праћења
- • Месечно док се циљ не постигне
- • Затим на сваких 3-6 месеци када се стабилизује
- • Минимум годишњег прегледа
- • Проверите уринирање и ејакулацију 2 недеље након почетка терапије ACE-I/ARB-ом
Циљани крвни притисак
Клиника: <140/90 mmHg (или <150/90 ако је ≥80 година)
АБПМ/ХБПМ: <135/85 ммХг
NICE NG136 Дефиниције
- • Стаге КСНУМКС: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Стаге КСНУМКС: Клинички притисак 160-179/100-119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Стаге КСНУМКС: Клиника ≥180/120 mmHg (тешка хипертензија)
Циљеви крвног притиска
- • <130/80 ако пацијент има другу хроничну болест (кардиоваскуларну болест/дијабетес мелитус/хроничну болест бубрега/тиа апатичном исхемијском кризом/цервикалном мишићном вагинацијом/повредном венском болести)
- • <140/90 ако само хипертензија
- • <150/90 ако је старији од 80 година за све услове
Правилна техника мерења крвног притиска
- • Пацијент седи, рука је ослоњена на нивоу срца
- • Одговарајућа величина манжетне (бешика обухвата ≥80% руке)
- • 5 минута одмора пре мерења
- • Мерите на обе руке (користите већу вредност)
- • Урадите 2 мерења, у размаку од 1 минута
Хипертензија белог мантила
Дефиниција: Клинички крвни притисак ≥140/90 mmHg, али ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Чешће код старијих особа, жена и непушача
- • Препоручује се годишње праћење крвног притиска
- • Размотрите процену ризика од кардиоваскуларних болести
- • Није потребан антихипертензивни третман
Клинички значајан ефекат белог мантила
Крвни притисак у ординацији или клиници прелази дневни ABPM за 20 mmHg систолни or 10 ммХг дијастолни било у одсуству или у присуству лечења антихипертензивним лековима
ТЕШКА ХИПЕРТЕНЗИЈА: Крвни притисак >180/120
Шта ћете даље радити зависи од симптома и знакова прегледа који указују на оштећење циљног органа
АКО НЕМА СИМПТОМА И НЕМА ЗНАКОВА ПРЕГЛЕДА
Пре него што било шта урадите:
- • Урадите ЕКГ и АЦР (за знаке оштећења органа као што су ЛВХ, промене СТ сегмента, дисритмија)
Ако постоје знаци оштећења крајњих органа:
- 1. Почните са стандардним антихипертензивним лековима на рецепт (као што је Амлодипин)
- 2. Натерајте их да ураде ABPM/HBPM
- 3. Преглед у року од 7 дана
Ако нема знакова оштећења крајњих органа:
- • Нема потребе за започињањем лечења
- 1. Закажите ABPM/HBPM
- 2. Прегледајте у року од 7 дана – затим одлучите о рецепту
- • ABPM/HBPM ће помоћи у искључивању хипертензије белог мантила
УКОЛИКО СЕ ПОЈАВЉУ СИМПТОМИ И/ИЛИ ЗНАЦИ ОШТЕЋЕЊА ЦИЉНИХ ОРГАНА
ПРИЈЕМ У БОЛНИЦУ ИСТОГ ДАНА
Симптоми оштећења циљних органа:
- • Бол у грудима
- • Главобоље
- • Напади, смешни окрети
Знаци оштећења циљних органа:
- • Крварење у мрежњачи
- • Папилоедем
- • Збуњеност
- • Знаци срчане инсуфицијенције
- • Протеинурија
Такође, обратите се истог дана ако сумњате на ФЕОХРОМОЦИТОМ:
- • Лабилна/постурална хипотензија
- • Главобоља, палпитације, бледило
- • Бол у стомаку
- • Дијафореза (прекомерно знојење без очигледног разлога)
МАЛИГНА (УБРЗАНА) ХИПЕРТЕНЗИЈА: Крвни притисак >220/120
ПРИЈЕМ У БОЛНИЦУ – СТРОГО МИРОВАЊЕ У ПОСТЕЉУ
НЕ додајте никакве антихипертензивне лекове јер не желите да пребрзо смањите крвни притисак због могућег церебралног инфаркта – уместо тога, пустите болницу да то уради. Болница ће тежити да смањи крвни притисак на 110 mmHg дијастолни током 24 сата.
Симптоми (запамтите: очи-мозак-плућа):
- • Поремећај вида (очи)
- • Главобоља (мозак)
- • Хипертензивна енцефалопатија – пригушење свести, конфузија, кома, епилептични напади (мозак)
- • Отежано дисање (плућа)
Знаци испита:
- • Акутно висок крвни притисак са дијастолним >220/120 mmHg
- • ОЧИ: Фундоскопија – хипертензивна ретинопатија са крварењима и ексудатима; папилоедем од церебралног едема
- • БУБРЕЗИ: Тест урина – бубрежна инсуфицијенција – тест штапић за протеинурију
- • СРЦЕ: Процените срчану инсуфицијенцију – срчани обрив, бибазалне крепсе, погоршање едема скочног зглоба
- • Ретко: хемоглобинурија, жутица, анемија (микроангиопатска хемолитичка анемија)
NICE алгоритам третмана
- • Корак КСНУМКС: <55 година: ACE-I/ARB; ≥55 година: CCB
- • Корак КСНУМКС: ACE-I/ARB + CCB
- • Корак КСНУМКС: АЦЕ-И/АРБ + ЦБК + тиазидни диуретик
- • Корак КСНУМКС: Додати спиронолактон или алфа/бета блокатор
- • Преглед након 4-6 недеља након сваке промене
Коморбидитети - који су лекови за хипертензију бољи?
Опције: А – АЦЕи или АРБ; Б – бета блокатор; Ц – блокатор калцијумових канала; Д – диуретик сличан тиазиду
ЦКД (хронична болест бубрега)
Без дијабетеса:
- • ACR <30 – користите стандардне смернице
- • ACR >30 – понуда А (ACEi/ARB)
Са дијабетесом:
- • ACR >3 – понуда А (ACEi/ARB)
Сви пацијенти са ACR >70: понуда А (ACEi/ARB)
Диуретици ће бити кључни лекови друге линије:
- • eGFR >30, користити D (веће дозе или два пута дневно)
- • eGFR <30, користити диуретике петље (веће дозе или два пута дневно)
Опрез са спиронолактоном код хроничне болести бубрега (ХББ). Почните са ниском дозом, проверите нежељене ефекте и изложеност недељу дана касније или недељу дана након прилагођавања дозе и размотрите праћење свака 3 месеца.
Хронична срчана инсуфицијенција
Тип КСНУМКС дијабетес
Пацијенти који нису црнци:
- • Почните са А (ACEi/ARB) и додајте D и C као други и трећи ред
Црни пацијенти:
- • 1. ред: A+D или A+C
- • 2. ред: A+C+D
Ако трострука терапија не успе, размотрите α-блокатор, Б12 или спиронолактон.
Код жена у репродуктивном добу, Ц је прва линија (нифедипин у трудноћи)
Beleška: Циљ је снижавање крвног притиска. А (ACEi/ARB) нису супериорнији у односу на друге хипертензивне лекове у смањењу бубрежних и кардиоваскуларних исхода. Већини пацијената је потребна комбинована терапија.
Тип КСНУМКС дијабетес
Atrijalna fibrilacija
Термин Афричко-Кариби
Афро-карипски термин је сада замењен са Афричко-Карипски (једно р, два б). Афро-Кариби су особе афричког порекла рођене или живе у карипској нацији. Карипске нације су острва у Северној Америци, укључујући Јамајку и Бахаме.
ПОСЕБАН СЛУЧАЈ: АФРИЧКИ КАРИБИ
За афричке Карибе
Пратите стандардни антихипертензивни Rx пут:
- • Први ред: Користите амлодипин (или тиазид ако се не толерише)
- • 2. ред: Додајте АЦЕИ (Рамиприл) или АРБ (Лосартан или Цандесартан)
- • 3. ред: Додати тиазид
За становнике Афро-Кариба старијих од 55 година:
- • Први ред: Користите амлодипин (или тиазид ако се не толерише)
- • 2. ред: Додајте АРБ као што су лосартан или кандесартан (не АЦЕИ)
За становнике Афро-Кариба + било које године + хипертензију + дијабетес:
- • Први ред: АЦЕИ као што је Рамиприл
- • 2. ред: Престаните са АЦЕИ-јем, замените га са АРБ-овима као што су Лосартан или Кандесартан
Зашто АРБ уместо АЦЕИ?
Покушао/ла сам да пронађем ово на интернету и било је тешко пронаћи одговор. Дакле, следеће је засновано на мојој претпоставци, још из наших дана студента биохемије и медицине... Ако знате тачан одговор, молим вас да ми јавите rameshmehay@googlemail.com
Крвни притисак се снижава јер АЦЕ инхибитори блокирају ензим у раној фази система, што доводи до смањења производње ангиотензина, који може сузити крвне судове. АРБ-ови, у међувремену, помажу крвним судовима да избегну сужење блокирајући рецепторе за које се ангиотензин везује.
Афрички Кариби производе мање ренина. Дакле, ионако циркулише мање АЦЕ. Дакле, нема смисла давати АЦЕИ. Уместо тога, дајте АРБ који блокира рецептор за који се преостали ниски нивои АЦЕ везују. Мислим да је то теорија.
Али из онога што видим на истраживачком фронту – ово се не види у стварној пракси. Једина добра ствар код АРБ-а у односу на АЦЕИ је мање нежељених ефеката. Дакле, можда покушавају да повећају подударност. Али зашто онда то не ураде за све?
КАДА ПОЈАЧАТИ ЛЕЧЕЊЕ
Додати додатну терапију ако је крвни притисак > ЦИЉНИ (узмите у обзир клиничку процену и толеранцију пацијента)
Ако је потврђена дијагноза хипертензије, промените лекове на основу клиничких очитавања, немојте одлагати понављање мерења крвног притиска или чекање на кућна мерења крвног притиска, осим ако се не јави ефекат белог мантила.
НАПОМЕНА: ЗДРАВСТВЕНЕ СЕСТРЕ/МЕДИЦИНСКЕ СЕСТРЕ – ПРАТИТЕ ПРОТОКОЛ ЗА МЕРЕЊЕ ПРИТИСКА О ТОМ КАДА ПОВИСЕНО ОЧИТАВАЊЕ УПУТИТИ ЛЕКАРУ ОПШТЕ ПРАКСЕ
ЦИЉЕВИ
- • <130/80 ако пацијент има другу хроничну болест (кардиоваскуларну болест/дијабетес мелитус/хроничну болест бубрега/тиа апатичном исхемијском кризом/цервикалном мишићном бубрегу/повреду крвних судова)
- • <140/90 ако само хипертензија
- • <150/90 ако је старији од 80 година за све услове
ШТА УРАДИТИ НА ЗАКАЗУ ЗА ПРЕГЛЕД КРИТКОГ ДИЈАЊА
- • Месечни преглед СА променом терапије док крвни притисак не падне испод циљног нивоа, након тога годишњи преглед крвног притиска, преглед крви и лекова према табели прегледа CDM-а
- • Липиди на рецепт: Према протоколу за модификацију липида
- • Размотрите ABPM/HBPM као додатак клиничким мерењима крвног притиска како бисте пратили одговор на антихипертензивну терапију променом начина живота или лековима, ако ће повећање дозе лекова бити лоше толерисано, избегавајући полифармацију, ефекат белог мантила, отпор пацијента
- • Хипертензија код жена у репродуктивном добу/Хипертензија у трудноћи: Погледајте одговарајуће смернице NICE 107
Праћење и праћење
- • Месечне контроле док се не постигне циљни крвни притисак
- • Затим на сваких 3-6 месеци када се стабилизује
- • Годишњи минимални преглед (крвни притисак, ризик од кардиоваскуларних болести, начин живота)
- • Проверите уринирање и ејакулацију 2 недеље након почетка/промене АЦЕ-инхибитора/АРБ-а
- • Препоручује се кућно праћење крвног притиска
ПРАВИЛА ЗА ДАНЕ БОЛОВАЊА - Савет у вези са: АКИ
Пацијентима саветујте следеће како би спречили АКУТНО ОШТЕЋЕЊЕ/ПОВРЕДУ БУБРЕГА када се не осећају добро
Ако добијете прехладу, грип или било коју другу болест попут повраћања или дијареје (осим ако је само блага)…
Основе:
- • Одмор
- • Пијте доста течности без шећера
- • Избегавајте превише кофеина јер би вас то могло дехидрирати
- • Узимајте лекове против болова у препорученим дозама по потреби
- • Обратите се свом лекару опште праксе да бисте видели да ли је потребно лечење антибиотицима
- • Ако неконтролисано повраћате, обратите се свом лекару опште праксе или хитним медицинским службама (111 или хитну помоћ ако сте у Великој Британији)
Престаните са узимањем лекова наведених у наставку (мнемотерапија: DAAMN):
- • DИУРЕТИЦИ – фуросемид, спиронолактон, индапамид, бендрофлуметазид
- • ACE-инхибитори – лизиноприл, периндоприл, рамиприл
- • AРБ – лосартан, кандесартан, валсартан
- • MЕТФОРМИН
- • NСАИД - ибупрофен, диклофенак, напроксен
Поново почните са леком када се оздравите
Обично 24-48 сати нормалног јела и пијења
СИМПТОМИ
- • Отежано дисање при напору и у мировању + смањена толеранција на вежбање
- • Ортопнеја, ПНД (пароксизмална ноћна диспнеја)
- • Ноктурија
- • Отечени зглобови, отечени стомак (пацијенти кажу надимање и повећање телесне тежине)
- • Повећани умор (+/- вртоглавица/синкопа)
ЗНАЦИ ИСПИТА
- • Тахипнеја (SOB)
- • Тахикардија >100 откуцаја у минути
- • Висок крвни притисак
- • Аускултација плућа: Фине базалне крепитације +/- плеурални излив
- • Аускултација срца: латерално померени апексни откуцај и срчани шум, галопни ритам на апексу (3./4. срчани тон)
- • Задржавање течности: едем скочног зглоба, абдомена, сакралне кости
ФАКТОРИ РИЗИКА
- • Старост >65
- • ИБС, хипертензија, фибрилација срчаних залистака, болест срчаних залистака, кардиомиопатија, миокардитис
- • Отказивање бубрега
- • Анемија
- • Тиреотоксикоза
Не заборавите…
- • Породична ХХ срчане инсуфицијенције + изненадна срчана смрт млађа од 40 година
Лекови који могу изазвати/погоршати срчану инсуфицијенцију
Лекови који могу изазвати срчану инсуфицијенцију:
- • Алкохол
- • Кокаин
Лекови који могу погоршати симптоме срчане инсуфицијенције (Мнемоника: NET CCC):
- • NСАИД-ови као што су ибупрофен, напроксен
- • Eшумећи препарати нпр. еф Солпадол (висок садржај натријума)
- • Tрициклични антидепресиви попут амитриптилина
- • CБлокатори канала попут Дилтиазема
- • Cортикостероиди као што је преднизолон
- • CИнхибитори OX II попут целекоксиба
ИСТРАГЕ
- • Крвни тестови: ФБЦ, У+Е, ТСХ, ЛФТ, ХбА1ц, липидни профил, БНП
- • Умак урина за крв и протеине
- • ЕКГ
- • ЦКСР
- • Спирометрија/вршни проток (да се искључе плућни узроци СОБ)
- • ЕЦХО – погледајте одељак за дијагнозу
Ако је ЛВСД већ потврђен претходним ЕХО прегледом, онда се ураде анализе крви ради процене контраиндикација за лекове.
Претходни МИ
ХИТНО упућивање у клинику за срчану инсуфицијенцију и ехокардиограм у року од 2/52
Симптоматска срчана инсуфицијенција без претходног хемофилијума инфаркта миокарда:
Мерење NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 пг/мл (236 пмол/л)
ХИТНО УПУЋИВАЊЕ за специјалистичку процену + ЕХОГЕНОГЕНОГ снимања за 2 недеље
400 – 2000 пг/мл
Упутите на специјалистичку процену + ехокардиограм за 6 недеља
<400 пг/мл
Дијагноза срчане инсуфицијенције је мање вероватна – размотрите разговор са специјалистом ако су симптоми и даље присутни
Посебни случајеви
- • Труднице (или жене 6 месеци након порођаја) са сумњом на срчану инсуфицијенцију: хитни пријем/упутите специјалисту
- • СН са валвуларном болешћу: упутити на специјалистичку процену
ОПРЕЗ: Други узроци повишеног БНП-а
- • Старост >70
- • Остали срчани проблеми – левокамерна хипертрофија (ЛКХ), исхемија, тахикардија, преоптерећење десне коморе
- • Хипоксемична стања – нпр. ХОБП, ПЕ
- • Бубрежни: када је GFR <60
- • дијабетес
- • Цироза јетре
- • Сепса
ОПРЕЗ: Нивои BNP-а се смањују за
Лечење срчане инсуфицијенције – као што су АЦЕ, диуретици и бета-блокатори
NYHA класификација
И разред: Без ограничења
ИИ степен: Извесно ограничење нормалне активности (морталитет од 15% у 12 месеци)
ИИИ разред: Тешко ограничење нормалне активности (морталитет од 30% у 12 месеци)
ИВ разред: СОБ у мировању (морталитет од 60% након 12 месеци)
Класификација је важна јер дефинише прогнозу и оптималан третман – мора се забележити у свим случајевима користећи наведени код за читање.
КОРАЦИ УПРАВЉАЊА
- Диуретик петље
- АЦЕИ или Б блокатор – само један по један. АЦЕИ ако пацијент има дијабетес мелитус или преоптерећење течношћу. ББ ако пацијент има ангину. ББ погоршава преоптерећење течношћу.
- Блокатор АЦЕ и Б рецептора
- За све – ЛИФЕСТИЛЕ – престаните са пушењем, смањите алкохол, дијета са ниским уносом соли, избегавајте и замене за со, ако сте гојазни, изгубите тежину, постепено вежбање под надзором
- Једнократна пнеумококна вакцина и годишња вакцинација против грипа
Нека кључна правила
- • Прегледајте лекове који могу погоршати симптоме – НСАИЛ, блокаторе калцијумових канала
- • ДОДАЈТЕ САМО ЈЕДАН ЛЕК ОДЈЕДНОМ – према клиничкој процени
- • Срчана инсуфицијенција са очуваном ејакуларном фракцијом – управљати коморбидитетима (хипертензивна неуралгија/ИБС/дијабетес мелитус) у складу са смерницама NICE-а
- • Срчана инсуфицијенција услед систоличке дисфункције леве коморе – прва линија лечења АЦЕи (или АРБ) + бета блокатори
КАДА СЕ УПУТИТИ
- • Сви новодијагностиковани случајеви
- • Симптоматски упркос горе наведеном третману
- • Лечење тешке срчане инсуфицијенције (NYHA класа IV), срчане инсуфицијенције које не реагују на лечење
- • Срчана инсуфицијенција услед болести срчаних залистака
- • Срчана инсуфицијенција која се више не може лечити код куће
- • Трудноћа или пре зачећа
БНП <100 пг/мл
Срчана инсуфицијенција мало вероватна
Размотрите друге узроке симптома
БНП 100-2000 пг/мл
Ехо у року од 6 недеље
Рутинско упућивање кардиологу
БНП >2000 пг/мл
Ехо у року од 2 недеље
Хитно упућивање на кардиологију
NT-proBNP еквиваленти
Користите више прагове: <300pg/ml (мало вероватно), 300-6000pg/ml (рутински), >6000pg/ml (хитно)
ДИУРЕТИЦИ - Првенствено се користе за контролу симптома
Када се плућна конгестија и едем контролишу и када се успостави терапија срчане инсуфицијенције, диуретици се могу прекинути.
Свакодневно самомерење може бити користан водич за процену да ли се течност накупља и да ли су потребни диуретици. Пацијентима саветујте да контактирају свог лекара опште праксе ако добију на тежини више од 1.5-2 кг за 2 дана.
- • Титрирајте дозу ↑ или ↓ у складу са симптомима
- • Измерите бубрежну функцију + крвни притисак пре почетка лечења и 1-2 недеље након почетка лечења (NICE)
- • Раније праћење за 5-7 дана код особа са постојећом хроничном болешћу бубрега (ХББ) стадијума 3 или више и код особа старијих од 60 година (NICE)
Препоручени диуретик петље (NICE)
| лек | Доза за старије особе | Уобичајена доза |
|---|---|---|
| Фуросемиде | КСНУМКС - КСНУМКС мг | КСНУМКС-КСНУМКС мг |
| Буметанид | КСНУМКС - КСНУМКС мг | КСНУМКС - КСНУМКС мг |
| Торасемид | КСНУМКС - КСНУМКС мг | КСНУМКС - КСНУМКС мг |
За пацијенте са потврђеном срчаном инсуфицијенцијом + очуваном ејакулацијом фибринозе: МАКСИМАЛНА ДОЗА ФУРОСЕМИДА 80 мг (НИЦЕ)
pacijent Образовање
- • Едуковати пацијенте да прилагоде дозу према тежини — РАЗГОВАРАТИ са лекаром опште праксе ако се телесна тежина повећа за 1.5-2 кг/2 дана
- • Избегавајте прекомерни унос течности — 1.5 литара дневно (ЗАМОЛИТЕ им да воде дневник течности)
ИФ развија Д&В:
- • Одржавајте унос течности
- • ПРЕСТАНИТЕ са диуретиком 1-2 дана док се не опорави
- • Ако траје дуже од 2 дана — обратите се лекару опште праксе — биће потребне анализе крви (бубрега) + крвни притисак +/- упућивање на секундарну негу
- • Поновно увођење диуретика — почети са нижом дозом
КАДА СЕ Рx стабилизује
Мерите U&E најмање једном у 6 месеци (NICE)
Други начини за контролу симптома отежаног дисања
- • Ораморф/лоразепам
- • Ручни вентилатор
- • Тим за палијативно збрињавање је користан ресурс за савете и подршку у вези са контролом симптома
КОНТРАИНДИЦИРАНО
- • ако је Cr >150, K+ >5.5 и/или стеноза бубрежне артерије
- • Ангиоедем
- • Значајна аортна стеноза или болест залистака
- • У свим овим ситуацијама, погледајте
ОПРЕЗ код жена у репродуктивном добу и контраиндиковано ако покушавају да затрудне или су трудне
Ако претходни прегледи U&E покажу Cr <150 микромола/л, K+ <5 и Na+ >130 ммол/л, онда:
- • 2.5 mg ramiprila dnevno (1.25 mg ako se istovremeno uzimaju diuretici) tokom jedne nedelje uz kontrolu nuspojava i ejakulacije
- • Затим повећати на 5.0 мг рамиприла током додатних три недеље
- • Поново проверите нежељене ефекте и симптоме 1-2 недеље након сваког повећања дозе и покушајте да титрирате дозу код свих пацијената на 10 мг
- • Након тога, понављати U&E прегледе на годишњем нивоу
Ако се еГФР промени >25% или креатинин порасте >30%:
- • Ix iz drugih razloga, npr. istovremeno uzimajući NSAIL ili zbog nedostatka tečnosti
- • Ако се не пронађе истовремени узрок, прекините са АЦЕ инхибиторима или смањите дозу на претходно толерисану
Пацијенти који не толеришу АЦЕи
- • Можете пробати АРБ, нпр. кандесартан
- • ARB се такође може користити поред ACE код пацијената са тешком срчаном инсуфицијенцијом (NYHA 3 и 4) који и даље имају симптоме
- • Недавни докази указују на то да Кандесартан може имати користи у односу на друге АРБ-ове лиценциране за срчану инсуфицијенцију (тренутно Лосартан)
У случају нетолеранције на АЦЕИ и АРБ
Упутите се на секундарну негу или размотрите хидралазин и нитрат
Ако је К+ >6
СТОП АЦЕИ/АРБ
WARN пацијенти побољшање симптома током недеља до месеци
БИСОПРОЛОЛ
Поред уобичајеног лечења, пацијентима NYHA степена I, II и III треба пробати бета-блокатор, нпр. бисопролол.
Ово би требало да укључује пацијенте са ХОБП-ом, ПВД-ом, дијабетесом и еректилном дисфункцијом.
Ово би требало да буде постепено повећање дозе уз редовне прегледе – размотрите упућивање код медицинске сестре специјалисте за срчану инсуфицијенцију.
Повећање титрације бисопролола (мг)
| Недеља | доза (мг) |
|---|---|
| ВЕЕК ОНЕ | 1.25 |
| СЕДМИЦА ДВА | 2.5 |
| ТРЕЋА НЕДЕЉА | 3.75 |
| НЕДЕЉА ПЕТА | 5 |
| ОСМА НЕДЕЉА | 7.5 |
| ДВАНАЕСТА НЕДЕЉА | 10 |
Размотрите повратно титрирање дозе ако се код пацијента развије:
- • Симптоматска хипотензија
- • Асимптоматски систолни крвни притисак <90 mmHg
- • Брадикардија <50 откуцаја у минути
- • Респираторни симптоми
Третмани друге линије
- • Антагонисти алдостерона нпр. спиронолактон (К+ мора бити мањи од 6)
- • ARB у комбинацији са АЦЕи
- • Хидралазин нитрат (посебно за афричке/карипске и оне који су нетолерантни на АЦЕи/АРБ)
Третња линија третмана
- • Срчана ресинхронизација
- • ICD – имплантабилни срчани дефибрилатор
- • CABG, уређај за помоћ леве коморе, трансплантација срца
- • Дигоксин
- • Ивабрадин
- • Ентресто (Сацубитрил/Валсартан)
СПИРОНОЛАЦТОНЕ
- • Избегавати код оштећења бубрега и/или дијабетичке нефропатије
- • Пратите U&E сваких 6 месеци
- • ПОЛОВИНИТЕ дозу ако се К+ порасте између 5-5.9
- • СТОП ако је K+ >6 или Cr >220
ИВАБРАДИН
- • НЕ КОРИСТИ СЕ КОД АРИТМИЈА
- • Инхибитор СА чвора
- • Пулс мора бити 75 или више, синусни ритам
- • Започиње се тек након 4 недеље периода стабилизације на стандардној терапији
ДИГОКСИН
Рутински нивои дигоксина нису потребни осим ако се не сумња на токсичност, у ком случају нивое треба измерити 8-12 сати након дозе. ОПРЕЗ, токсичност се може јавити и са нормалним нивоима дигоксина.
Симптоми токсичности укључују:
- • Аритмија, анорексија, мучнина, повраћање, дијареја
- • Конфузија, жутило у виду, замагљен вид, фотофобија
СРЧАНА РЕСИХРОНИЗАЦИЈА
Стимулира обе коморе и десну преткомору ради побољшања контракције
ЕПЛЕРЕНОН
- • Пацијенти са акутним инфарктом миокарда и левом дисфункцијом леве коморе (ЛВД) имају користи од еплеренона (антагониста алдостерона) након инфаркта миокарда, тако да можете видети неке пацијенте отпуштене због овога
- • Може се дати и ако пацијенти развију гинекомастију на спиронолактону
ЕНТРЕСТО (сакубитрил/валсартан)
- • Нова класа лекова – ARNI (инхибитор ангиотензинског рецептора-неприлизина)
- • Инхибиција неприлизина утиче на способност натриуретских пептида да изазову вазодилатацију, а такође инхибира ренин-ангиотензински систем и има антихипертрофични ефекат
- • НЕ користи се са АЦЕИ/АРБ
ПРЕГЛЕД (ПРАЋЕЊЕ) СРЧАНЕ ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈЕ
- • Пулс, крвни притисак и БМИ
- • ЕКГ
- • Ажурирајте NYHA класификацију
- • Преглед лекова, додељивање дијагнозе шаблону за понављање
- • Статус пушења/савети за престанак пушења
- • Унос алкохола и савети
- • Модификација липида
- • Годишња вакцинација против грипа и пнеумовац
- • Крвна слика према табели прегледа CDM у последњих 12 месеци (CDM = лечење хроничних болести)
- • Додај подсећање
ПАЛИЈАТИВНА НЕГА
- • Размотрите палијативну и негу на крају живота када је то прикладно, обично код пацијената са узнапредовалом срчаном инсуфицијенцијом са континуираним симптомима упркос оптималном лечењу
- • Размотрите мале дозе опиоида, титриране у зависности од ефекта, код пацијената са диспнејом
ПРАВИЛА ЗА ДАНЕ БОЛОВАЊА
Пацијентима саветујте следеће:
Проблеми са стомаком који узрокују повраћање и/или дијареју могу лако довести до дехидрације. Чак и симптоми слични грипу, кашаљ и прехлада са грозницом могу довести до дехидрације због повећаног знојења.
Када сте дехидрирани, одређени лекови за срчану инсуфицијенцију могу бити штетни.
Ове лекове треба привремено прекинути како би се спречили каснији нежељени ефекти.
Можете поново почети са узимањем ових лекова када се будете осећали боље
Лекови за заустављање:
АЦЕи/АРБ/Диуретици/други антихипертензивни лекови/НСАИЛ
Ако симптоми потрају дуже од 2 дана, позовите лекара ради поновне процене
Такође ...
- • Избегавајте превише кофеина јер би вас то могло дехидрирати
- • Наставите да се мерите свакодневно како бисте помогли свом специјалисти за срчану инсуфицијенцију да прилагоди лекове које узимате док сте дехидрирани
- • Можда ће бити довољно мало и привремено повећати унос течности током периода дехидрације, али се вратите на уобичајени дневни унос чим се стање дехидрације поправи и пратите упутства вашег специјалисте за срчану инсуфицијенцију.
- • Антиинфламаторни лекови који се издају без рецепта, као што су ибупрофен, диклофенак (нпр. Волтарен емулгел®) или напроксен, морају се избегавати за лечење грознице или бола. Ацетаминофен остаје пожељнија опција у таквој ситуацији.
УПОЗОРЕЊЕ: Неки производи за прехладу и грип који се могу купити без рецепта садрже антиинфламаторне састојке. Увек се консултујте са својим фармацеутом пре употребе таквих производа.
Шта лекар треба да уради:
- • Процените статус хидратације – језик, тургор коже итд. – и измерите крвни притисак
- • Престаните са узимањем лекова: АЦЕи/АРБ/диуретици/други антихипертензивни лекови/НСАИЛ на 1-2 дана; поново почните када једете и пијете нормално (NICE)
Ако симптоми трају више од 2 дана
- • Наставите да ускраћујете лекове
- • Урадите неке праћења – крвни притисак, пулс, крвни притисак, сатурација кисеоника
- • +/- Упутите се на секундарну негу
Знаци дехидрације
Блага дехидрација
- • Сува уста
- • Вртоглавица
- • Главобоља
ТЕШКА дехидрација
Такође укључује горе поменуте симптоме, плус…
- • Јака жеђ
- • Нижи крвни притисак него обично
- • Смањено излучивање урина и тамнији урин
Измерите се код куће
- • Исто време сваког дана
- • Ако је тежина ↑ >2 кг за 3 дана – саветовати ↑ дозу диуретика и ↓ унос течности
Потрошња соли
- • Не прекорачујте >6 грама дневно
- • Упутите пацијента Британској фондацији за срце + Британском дијететском друштву
Баланс течности
Код тешких симптома ОГРАНИЧИТИ на 1.5-2 литра дневно
Престанак пушења
Подстицање и подршка престанку пушења
Алкохол
Придржавајте се препоручених нивоа
Вежба
Редовна физичка активност ниског интензитета у случају стабилне срчане инсуфицијенције
ЗАВРШНА ФАЗА HF (Преузето из NICE & ASSIST 2023)
simptomi
Главни симптоми:
- • Отежано дисање, упорни кашаљ, бол услед срчане исхемије, интензиван умор
- • Озбиљно ограничење физичке активности и едем
Остали симптоми:
- • Губитак апетита и мучнина, затвор
- • Депресија и анксиозност, несаница
управљање
- • Сарађујте са кардиологијом + палијативном негом
- • Разговарајте о НАПРЕДНОМ ПЛАНИРАЊУ НЕГЕ + ДНК КПР рано
Предвиђање путање лечења
Тешко је предвидети, али на основу:
- • Чести пријеми у болницу: 3 или више пријема у последњих 12 месеци
- • Слаб одговор на рецепт, отежано дисање (NYHA IV)
- • Присуство срчане кахексије, ↓ серумски албумин
- • Прогресивно ↓ еГФР + хипотензија
- • Лош квалитет живота + зависност од других за АДЛ
- • На кућном О2
КОРИСНИ ЛЕКОВИ У ПАЛИЈАЦИЈИ:
Отежано дисање:
- • Ороморф/Лоразепам/Диазепам у ниској дози
- • Може се користити ГТН спреј, али је контраиндикован код тешке аортне стенозе
Бол услед исхемије срца:
- • Морфин + нитрати
ДИЈАГНОЗИРАЊЕ МОЖДАНОГ УДРА
Неговатељи могу користити FAST алатку за процену симптома:
Брза процена
- • Fслабост лица – могу ли се осмехнути, да ли им је лице опуштено?
- • Aслабост у руци – може ли особа подићи обе руке?
- • Sпроблеми са говором – да ли могу јасно да говоре и разумеју шта говорите?
- • Tвреме је да позовем 999
Диференцијали (MESH-D)
- • Mигра
- • Eпилепсија
- • Sепсис
- • Hхипогликемија
- • Други узроци Dелиријум (алкохол, лекови, дехидрација, деменција, инфекције уринарног тракта, инфекције подручних органа, лекови и узнапредовали рак)
Ако сумњате на мождани удар
- • Пријем у болницу – Позовите 999
- • Не давати аспирин чека се скенирање и могућа тромболиза
ТИА - ПО ЧЕМУ СЕ РАЗЛИКУЈЕ ОД МОЖДАНОГ УДАРA
ТИА је краткотрајна блокада протока крви у делу мозга, кичмене мождине или танком слоју ткива на задњем делу ока познатом као мрежњача. Ова блокада може изазвати привремене симптоме сличне можданом удару.
Али ТИА не оштећује мождане ћелије нити изазива трајни инвалидитет. Ево како се разликује од обичног можданог удара.
ПРОЦЕНА И ЛЕЧЕЊЕ ТИА У ПРИМАРНОЈ ЗАШТИТНОЈ ЗАШТИТИ
Процена ризика од можданог удара након ТИА коришћењем ABCD2 скора
ABCD2 ТАБЕЛА РЕЗУЛТАТА
| Саставни | kriterijumi | Бодови |
|---|---|---|
| A (старост) | ≥КСНУМКС | 1 ПОИНТ |
| 0 ПОИНТ | ||
| B (БП) | > 140/90 | 1 ПОИНТ |
| C (Клиничке карактеристике) | Једнострана слабост | 2 ПОЕНА |
| Дисфазија | 1 ПОИНТ | |
| Остали симптоми | 0 ПОЕНА | |
| D (Трајање симптома) | ≥ 60 минута | 2 ПОЕНА |
| 10-59 minuta | 1 ПОИНТ | |
| <10 минута | 0 ПОИНТ | |
| D2 (дијабетес) | Да | 1 ПОИНТ |
| Не | 0 ПОИНТ |
NICE препоручује упућивање СВИХ осумњичених за ТИА без стратификације ризика са ABCD2 скором
Међутим, Бредфорд и даље користи ABCD2
У Бредфорду, оно што радите зависи од ABCD2 резултата и учесталости ТИА
Сумња на ТИА И ABCD2 резултат ≥4 ИЛИ ≥2 ТИА у недељи
Упутите се у клинику за ТИА користећи ажурирани образац (на ASSIST-у) и образац факсом што пре, јер им је потребна процена у року од 24 сата. Можда постоји број телефона за разговор са дежурним консултантом.
Сумња на ТИА И ABCD2 резултат <4
Упутите се у клинику за ТИА користећи ажурирани образац – требало би да се јавите у року од 1 недеље
Сумња на ТИА која се јавља након 1 недеље
Упутите се у клинику за ТИА – требало би да се јави у року од 1 недеље од упућивања
Остале важне ствари у менаџменту
- • Ако симптоми потрају током вашег клиничког прегледа, пошаљите пацијента на хитну помоћ (могао би бити мождани удар!)
- • Свим пацијентима са сумњом на ТИА треба дати 300 мг аспирина одмах а затим настављено са 75 мг дневно док се не прегледају у клиници за ТИА. Такође може понудити Клопидогрел 75 мг уместо аспирина – преферирани избор у Бредфорду
- • Пацијенти са ТИА треба да не возити месец дана – или док вас не прегледају у клиници за ТИА и не кажу другачије – документујте овај савет
- • Сви сведоци догађаја треба да прате пацијента у клинику
- • Ако доживите додатни догађај пре него што вас прегледају у клиници за ТИА – идите на одељење хитне помоћи
Критеријуми за искључење из клинике за ТИА
- • Старост <45 – упутите се неурологу
- • Губитак свести
- • Падови
- • Вртоглавица
- • Збуњеност
- • Инконтиненција
- • Амнезија
- • Изолована вртоглавица/диплопија/дизартрија
- • Сензорни симптоми ограничени на део једног екстремитета или лица
Подсетник о врстама превенције
Примарна превенција: Циљ је да се спречи болест пре него што се уопште појави. Примери: имунизација људи, статини код пацијената са високим QRISK-ом, али без PMH или ИБС.
Секундарна превенција: Циљ је смањења утицаја болести која се већ догодила. Примери: клопидогрел за пацијенте који су већ имали мождани удар, пацијенти који примају мале дозе аспирина који су већ имали инфаркт миокарда
Терцијарна превенција: Циљ је ублажавање последица текуће болести која има трајне последице. Примери: програми рехабилитације од кардиоваскуларних болести или можданог удара, програми за управљање хроничним болестима
Примарна превенција можданог удара
- • Одржавање нормалног крвног притиска
- • Ако је QRISK >10%, размотрите аторвастатин 20 mg (NICE) или 40 mg (BHH)
- • Ако је позната ИБС, контрола липида смањује ризик од можданог удара, Аторвастатин 80 мг
- • Сви пацијенти са срчаним обољењима и фибрилацијом атријалне фибрилације треба да се примене варфарин/NOAC. Користите само CHA2DS2VASc скор да бисте одредили употребу антикоагулантне терапије код пацијената са невалвуларном фибрилацијом атријалне фибрилације.
- • Савети за здрав начин живота – исхрана, алкохол, вежбање и савети и лечење одвикавања од пушења
Секундарна превенција можданог удара
тј. спречавање оних са високим ризиком да га добију
- • AF треба проценити и лечити варфарином/НОАК-ом
- • BP – треба одржавати на <130/<80 (BHH) (осим ако немају билатералну стенозу коронарне артерије <150/90). Терапија за снижавање крвног притиска ако је потребно
- • Сви пацијенти са историјом Исхемијски мождани удар требало би да буде укључено Цлопидогрел у односу на мале дозе аспирина, јер то смањује морталитет од КСБ и поновљени мождани удар
- • Пацијенти са пост-исхемијском ЦВА треба да примају Аспирин и дипиридамол ако се клопидогрел не толерише или је контраиндикован
- • Статини – свим пацијентима са историјом ТИА/исхемијског можданог удара, без обзира на старост, пол или ниво холестерола, треба дати Аторвастатин 80 мг
- • Престанак пушења и савете за здрав начин живота
- • Сви пацијенти са можданим ударом који не изазива инвалидитет или ТИА треба да се размотре за хитну специјалистичку процену – пацијенти са високостепеном ипсилатералном стенозом имају користи од каротидна ендартеректомија
ПРЕВЕНЦИЈА МОЖДАНОГ УДАРА КОД АФ - CHA2DS2-VASc
| код | Услов | Бодови |
|---|---|---|
| C | Конгестивна срчана инсуфицијенција (или систолна дисфункција леве коморе) | 1 ПОИНТ |
| H | Хипертензија: крвни притисак константно изнад 140/90 mmHg (или лечена хипертензија лековима) | 1 ПОИНТ |
| A2 | Старост ≥КСНУМКС година | 2 ПОЕНА |
| D | Шећерна болест | 1 ПОИНТ |
| S2 | Претходни мождани удар или ТИА или тромбоемболија | 2 ПОЕНА |
| V | Васкуларне болести (нпр. болест периферних артерија, инфаркт миокарда, аортни плак) | 1 ПОИНТ |
| A | Старост 65-74 година | 1 ПОИНТ |
| Sc | Категорија пола (нпр. женски пол) | 1 ПОИНТ |
Максимални CHA2DS2-VASc резултат је 9 (не 10, као што би се могло очекивати једноставним сабирањем колона, јер је максимални резултат за старост 2 поена = 0 ако је <65, 1 ако је 65-74, 2 ако је ≥75)
CHA2DS2-VASc резултат и годишњи ризик од можданог удара
| Скор | Процењени годишњи ризик од можданог удара | Ниво ризика |
|---|---|---|
| 0 | 100% | НИЗАК РИЗИК |
| 1 | КСНУМКС-КСНУМКС% | НИЗАК РИЗИК ЗА ЖЕНЕ, НИЗАК-СРЕДЊИ РИЗИК ЗА МУШКАРЦЕ |
| 2 | КСНУМКС-КСНУМКС% | НИЗАК РИЗИК ЗА ЖЕНЕ, ВИСОК РИЗИК ЗА МУШКАРЦЕ |
| 3 | КСНУМКС-КСНУМКС% | УМЕРЕНО ВИСОК РИЗИК ЗА СВЕ |
| 4 | КСНУМКС-КСНУМКС% | |
| 5 | КСНУМКС-КСНУМКС% | |
| 6 | КСНУМКС-КСНУМКС% | |
| КСНУМКС или КСНУМКС | КСНУМКС-КСНУМКС% | |
| 9 | КСНУМКС-КСНУМКС% |
Важне напомене
- • Различите студије можданог удара говоре различите ствари о годишњим стопама ризика од можданог удара на основу CHA2DS2VASc резултата. Ова табела приказује просек, али интервали поверења могу бити широки
- • Стопе можданог удара варирају у зависности од окружења студије (болница наспрам заједнице), популације (испитивање наспрам опште), етничке припадности итд.
- • Предиктивне способности скора ризика за исхемијски мождани удар код пацијената са оштећењем функције бубрега су упитне
- • Антикоагулантна терапија у основи смањује ризик за око 50%Дакле, неко са годишњом прогнозом ризика од можданог удара од 4%, који је на антикоагулантној терапији, имаће годишњу прогнозу ризика од можданог удара од 2%.
- • Имајте у виду да стављање некога на антикоагулантну терапију НЕ елиминише годишњи ризик од можданог удара – смањује га
- • Не заборавите да постоји ризик од крварења са антикоагулансима од отприлике 2-3% годишње. Неки од њих ће се показати фаталним – видети HASBLED скор
- • Све ове ствари треба објаснити пацијенту како би могао да направи одговарајући избор за себе као појединца
HAS-BLED СКОР ЗА ПРОЦЕНУ РИЗИКА ОД ВЕЛИКОГ КРВАРЕЊА
| код | Услов | Бодови |
|---|---|---|
| H | Хипертензија: (неконтролисана, >160 mmHg систоличка) | 1 ПОИНТ |
| A | Абнормална функција бубрега: дијализа, трансплантација, Cr >2.26 mg/dL или >200 µmol/L | 1 ПОИНТ |
| Абнормална функција јетре: цироза или билирубин >2 пута нормалан или AST/ALT/AP >3 пута нормалан | 1 ПОИНТ | |
| S | Мождани удар: претходна историја можданог удара | 1 ПОИНТ |
| B | Крварење: претходно велико крварење или предиспозиција ка крварењу | 1 ПОИНТ |
| L | Лабилни INR: нестабилан или висок INR или време у терапијском опсегу <60% | 1 ПОИНТ |
| E | Старије особе: старост >65 година | 1 ПОИНТ |
| D | Лекови – као што су антитромбоцитни агенси, ССРИ, НСАИЛ (тј. предиспонирају крварење) | 1 ПОИНТ |
| Алкохол (≥ 8 пића недељно) | 1 ПОИНТ |
Израчунати HAS-BLED резултат је између 0 и 9
HAS-BLED резултат и ризик од крварења
| Скор | Крварења на 100 пацијент-година |
|---|---|
| 0 | 1 крварење на 100 пацијент-година |
| 1 | 1 крварење на 100 пацијент-година |
| 2 | 2 крварења на 100 пацијент-година |
| 3 | 4 крварења на 100 пацијент-година |
| 4 | 9 крварења на 100 пацијент-година |
| 5 | 10 крварења на 100 пацијент-година |
| КСНУМКС, КСНУМКС, КСНУМКС, КСНУМКС | Превише ретко да би се утврдио тачан ризик. Највероватније ће преко 10 процената крварити |
HAS-BLED скор процењује ризик од већег крварења код пацијената на антикоагулантној терапији како би се проценио однос ризика и користи у лечењу атријалне фибрилације.
Резултат ≥3 указује на „висок ризик“, али не значи нужно да се антикоагулант не може дати, јер се неки фактори ризика могу променити. Треба размотрити алтернативе антикоагулантној терапији: Пацијент има висок ризик од великог крварења.
ПОСТХЕМОРАГИЈСКИ МОЖДАНИ УДАР
- • Антитромбоцитни лекови се не препоручују осим ако је ризик од кардиоваскуларних болести веома висок
- • Статини се рутински не препоручују
- • Препоручује се савет стручњака
- • Снижење крвног притиска неакутно, као код исхемијског можданог удара
НЕ ЗАБОРАВИТЕ КОДИРАЊЕ
- • Очитајте код STROKE/TIA за QoF
- • Унапредите у листе проблема и резимеа
- • Користите одговарајући С1 шаблон/АРДЕНС
- • Додати опозиве за годишњи преглед CDM-а
- • Доделите дијагнозу поновљеним шаблонским лековима
ГОДИШЊИ ПРЕГЛЕД МОЖДАНОГ УДРА
Урадите следеће:
- • крви: U+E, HbA1C плус (ALT на 3 месеца само ако је нови или се мења доза статина)
- • БП: пратите протокол за хипертензију
- • ИТМ
- • Лекови: питајте о усклађености лекова и нежељеним ефектима, померите датуме прегледа, забележите обављени преглед лекова
- • Скрининг за депресију
- • Ствари животног стила: савети за престанак пушења и престанак пушења, савети за алкохол
- • Подаци о неговатељу – ако је потребна додатна помоћ – питајте неговатеља како су ствари
Не заборавите…
- • Све ово урадите попуњавањем S1 шаблона (ARDENS)
- • Погледајте табелу прегледа CDM-а
- • Медицинске сестре треба да поштују протокол клинике који воде медицинске сестре
- • Додајте прегледане лекове и доделите дијагнозу одговарајућим поновљеним лековима
- • Помери опозивање на
ОПРЕЗ АКО ЈЕ ЛДЛ ХОЛЕСТЕРОЛ ЗАИСТА ВИСОК
Ако је ЛДЛ код пацијента заиста висок, да ли онда има ФХ (фамилијарну хиперхолестеролемију) са променљивом пенетранцијом?
У том случају, онда смо заиста у разговору о секундарној превенцији.
Класификација је важна јер дефинише прогнозу и оптималан третман – мора се забележити у свим случајевима користећи наведени код за читање.
СТАТИНИ И НЕКАРДИЈАЛНЕ КОРИСТИ
Статини могу учинити много других корисних ствари:
Васкуларни антиинфламаторни ефекти
Они су васкуларни антиинфламаторни и могу смањити ризик од пријема на интензивну негу ако сте, на пример, имали Ковид-19 (кардиоваскуларне болести без статина су повећале ризик, али то није био повратак на средњу вредност, већ су били корисни).
Својства против рака
Антиканцерогена својства статина су откривена код различитих врста рака. У великој данској кохорти, у поређењу са пацијентима који никада нису користили статине, корисници статина су имали значајно смањење смртних случајева повезаних са раком за 13 различитих врста рака, укључујући рак дојке.
Недавни напредак је био упућивање статина на појачавање антитуморског имуног одговора код рака.
Резиме
Већина људи у Великој Британији ће умрети од рака или кардиоваскуларних болести, онда је сигурно довољно смањити ризик од једне од ових болести! (П.С. Такође смањују ризик од метастаза)
ШТА ЈЕ СА БОЛОВИМА У МИШИЋИМА УЗ УЗ УЗЕМАЊЕ СТАТИНА
Болови у мишићима су мало сложенији. Аторвастатин и симвастатин су липофилнији од розувастатина и правастатина (да ли неко озбиљно још увек користи правастатин???) али ово не делује као једноставно решење за болове у мишићима... само користите розувастатин.
У стварности, требало би:
1. Увек почните са аторвастатином
- • 40 мг примарна превенција
- • 80 мг секундарна превенција
2. Ако осетите бол у мишићима, проверите ЦПК и престаните
Заиста би требало да проверимо ЦПК, јер ако је повишен, не би требало поново да уводимо статине. Такође, ако је повишен, важно је поново проверити 4-6 недеља касније, јер ћете открити да су они који имају повишене нивое који нису узроковани статинима.
3. Ако је ЦПК прихватљив, сачекајте 6-8 недеља и видите да ли ће се бол смирити.
(Већином нема никакве разлике јер никада није ни био статин)
Ако не, имамо 2 избора:
- • Опција А: Вратите исти статин, али постепено повећавајте дозу до претходне током неколико недеља. Преко 70% ће моћи да узима претходни статин без болова. Међутим, овај предлог обично наилази на прилично оштар одговор наших пацијената из Јоркшира, који се често позивају на своје англосаксонске језичке корене!
- • Опција Б: Дајте им статин из друге породице. Већина нас у Великој Британији користи само аторвастатин и розувастатин – ово олакшава живот; ако су примали аторвастатин, дајте им розувастатин и обрнуто.
ШТА ЈЕ СА ПАЦИЈЕНТИМА КОЈИ НИСУ ЗАХТЕВНИ ЗА СТАТИНЕ ЗБОГ МЕДИЈСКОГ ПРИТИСКА И ЖЕЛЕ ДА ПРОБАЈУ БИЉНЕ СТЕРОЛЕ КАО ШТО СЕ НАЛАЗЕ У МАРГАРИНИМА
Али шта ако пацијент не жели статин због преувеличане лоше медијске критике? Или шта је са оним пацијентима који кажу да желе прво сами да га испробају или да користе природније ствари попут биљних стерола?
Примарна превентивна установа
Ако особа у примарној превенцији жели да промени своју исхрану, то је на њој. Статини имају доказе у окружењу примарне превенције, а све остало је само прикривање, а у случају биљних стерола – као што су они у маргаринима и јогуртима – веома скупо прикривање!
Прехрамбена индустрија је створила тржиште вредно више милиона фунти из жеље да смањи холестерол. Студије су показале да маргарини попут Бенекола и Флоре про.актива могу смањити ниво штетних масти у крви. Али су такође и до четири пута скупљи од конвенционалних маргарина.
Често тврде да је смањење 14-15% већ након четири недеље – али само ако пацијенти користе довољно намаза да прекрију четири кришке хлеба дневно!!!!
Бољи приступ
Ако људи заиста желе да се позабаве својим липидима у оквиру примарне превенције, боље ће им бити да већину времена контролишу унос алкохола и рафинисаних угљених хидрата.
Секундарна превенција код пацијената који још увек нису заинтересовани за статине
Секундарна превенција је тежа.
- • 1 од 4 особе умире одмах од инфаркта, и то се поново погоршава
- • Од оних који преживе почетни акутни догађај, скоро СВИ ће умрети од васкуларних догађаја
Реалност
Сви њихови здравствени ризици су пред њима (па, још нису мртви) и ако желите да смањите ризик, узмите таблете и побољшајте свој начин живота. Да, промена начина живота ће смањити ризик, али то је поред лекова.
Ако пацијент одлучи да не узима лекове, онда је то пацијентов избор, али је важно да разуме да је ризик од даљих догађаја повећан. То је тако једноставно.
Аналогија са панцирном прслуком
Ако сте пацијент који је већ имао срчани удар или неки други кардиоваскуларни догађај, онда сте у рату са кардиоваскуларним болестима. Свиђало вам се то или не, ушли сте у ватрену борбу.
Бити један од срећника који је преживео, рецимо, срчани удар, помало је као метак који вас је погодио у руку. Бити на статинима је помало као имати панцирни прслук.
Да ли стварно желиш да га скинеш знајући да други меци иду ка теби?
П.С. панцирна прслука = прслук без рукава направљен од тешке тканине ојачане металом или кевларом, који се носи као заштита од метака и шрапнела.
САВЕТИ ЗА РАМАЗАН И ПОСТ ЗА КАРДИОВАСКУЛАРНЕ БОЛЕСТИ
Пост је обавеза за способне, здраве одрасле муслимане, иако постоје изузеци. Многи од оних који би могли тражити изузеће можда и даље желе да посте. Важно је поштовати ово, али је препоручљиво почети са планирањем 6-8 недеља пре Рамазана како би се избегли неповољни исходи, нпр. самостално прилагођавање лекова пацијенту.
О посту за Рамазан
Рамазански пост траје од зоре до заласка сунца у периоду од 29 или 30 дана. Прати лунарни календар, тако да се сваке године помера унапред за око 10 дана.
Људи који посте обично једу два оброка дневно: често мањи оброк пре зоре (Сухур) и већи после заласка сунца (Ифтар). Током дневних сати се не узимају течности ни храна. То укључује воду и већину лекова.
Ко је ослобођен поста?
- • Акутна или хронична болест
- • Путници
- • Трудница/дојиља*
- • Менструално/постпорођајно крварење
- • Деца
- • Ментално оболео/недостатак капацитета
*Консензус исламских учењака да је дозвољено не постити ако постоји претња по мајку/дете
Дозвољене интервенције/лекови
- • Анализе крви
- • Вакцинације
- • Инхалатори за астму*
- • Капи за уши*
- • Капи за очи
- • Трансдермални фластери
*Постоје разлике у мишљењима. Подстакните пацијенте да контактирају свог локалног имама или БИМА за савет.
Да ли треба да саветујем пацијенту да не пости?
БИМА има интерактивни алат „семафор“ који помаже у класификацији пацијената у низак/умерен ризик, висок ризик и веома висок ризик на www.britishima.org/Ramadan-compendium у поглављу КСНУМКС.
Пацијентима у два виша нивоа треба саветовати да „не смеју да посте“ и „не би требало да посте“, респективно. Размотрите саветовање ових пацијената да посте током краћих зимских месеци. Ако инсистирају на посту, редовно их пратите и замолите да буду спремни да прекину пост у случају нежељених догађаја.
V. ВИСОК РИЗИК – НЕ СМЕ ПОСТИТИ
- • Узнапредовала срчана инсуфицијенција ЕФ <35%
- • Тешка плућна хипертензија
ВИСОК РИЗИК – НЕ ТРЕБА ПОСТИТИ
- • Лоше контролисана хипертензија
- • Недавни АКС <6 недеља
- • HOCM
- • Тешка валвуларна болест
- • Лоше контролисане аритмије
- • Имплантабилни кардиовертер дефибрилатор
НИЗАК РИЗИК – Индивидуална одлука
- • Стабилна хипертензија
- • Стабилна ангина
- • Блага срчана инсуфицијенција
- • ППМ (перманентни пејсмејкер)
- • СВТ/АФ
Можеш ти ово! 💪
Запамтите: Не морате бити кардиолог да бисте пружили одличну кардиоваскуларну негу. Само треба да знате када да бринете, када да лечите и када да упутите лекара.
Верујте својим клиничким вештинама, користите доступне алате (QRISK3, BNP, ЕКГ) и не оклевајте да потражите савет када је потребно. Свака интеракција са пацијентом је прилика за спречавање кардиоваскуларних болести - а то је невероватно моћно.
Последње ажурирање: новембар 2025. | На основу најновијих смерница NICE, ESC и SIGN
За лекаре опште праксе, од стране тренера опште праксе - кардиоваскуларна медицина постаје приступачна и практична