Клинички преглед лекара опште праксе и CEPS

1. Пре него што почнеш: Бројање RR (посматрајте 30 секунди), SpO2 — урадите ово пре него што додирнете пацијента.Нормални RR 12–20. SpO2 ≥95% на ваздуху код већине одраслих. Почетна вредност ХОБП-а може бити нижа — знајте уобичајене вредности код пацијента.
2. Општи преглед (крај кревета): Невоља? Употреба помоћних мишића? Централна цијаноза? Кахексија? Дисање са стиснутим уснама (ХОБП)? Коришћење кисеоника?Стајање уназад и гледање не кошта ништа, а много вам говори. Пацијент који седи усправно, нагнут напред и узнемирен = ово није рутински преглед.
3. Руке: Палицасто обликовање (рак плућа, бронхиектазије, плућна фиброза), периферна цијаноза, ретензијски флап CO₂ (астериксис — процените само ако је енцефалопатија забрињавајућа).Код лекара опште праксе, одлазак у клуб са респираторним симптомима = хитан снимак анксиозности и вероватно упућивање на другу радионицу. Немојте то само забележити — реагујте на то.
4. Лице и врат: Централна цијаноза (посматрати језик и слузокожу, не усне), девијација трахеје (нежно палпирати супрастернални зарез — одступање ка колапсу, даље од излива/тензионог пнеумоторакса).ЈВП у врату: ако је повишен са отежаним дисањем, помислите на плућно сърце (ХОБП) или срчани узрок.
5. Преглед грудног коша: Бачвасти грудни кош (хиперинфлација ХОБП), кифосколиоза (рестриктивни образац), ожиљци (торакотомија, ВАТС портови), интеркостална рецесија, абдоминални образац дисања.Облик грудног коша говори причу. Буревидне груди и дисање стиснутих усана = ХОБП пре него што сте додирнули пацијента.
6. Проширење: Руке постављене равно на доњи део грудног коша позади (или спреда), палчеви подигнути од коже и спајају се у средњој линији. Замолите пацијента да дубоко удахне. Смањено ширење на једној страни = колапс, излив или консолидација на тој страни.Процењујете симетрију, а не количину ширења. Обе стране треба да се крећу подједнако.
7. Перцуссион: Упоредите сваку зону једну по једну — врхове, горњу, средњу и доњу зону спреда и позади. Резонантно = нормално. Тупо = консолидација (чврсто) или излив. Каменито тупо = излив. Хиперрезонантно = емфизем или пнеумоторакс.Увек упоређујте симетрично — немојте ићи потпуно доле на једну страну, а затим горе на другу.
8. аускултација: Дијафрагма стетоскопа. Слушајте у истим зонама као и перкусија. Везикуларна = нормално. Бронхијална = консолидација. Звиждање = опструкција протока ваздуха (експираторна = опструктивна; инспираторна = фиксна опструкција). Пуцкетање: фино = фиброза / рани плућни едем; грубо = секрет, инфекција. Плеурално трење = плеуритис.Не заборавите аксиле — патологија доњег режња се често најбоље чује латерално.
9. Ако је релевантно: Вршни проток крви (астма/ХОБП — упоредите са предвиђеним и пацијентовим личним рекордом). Ослушкујте плућне базе ако се распитујете о срчаној инсуфицијенцији. Цервикални лимфни чворови ако се расправља о туберкулози или малигнитету.

• Измерени RR и SpO₂ пре додиривања пацијента
• Прегледано са краја кревета пре приласка
• Прегледане руке (трзање, цијаноза)
• Проверено на централну цијанозу (језик/слузокоже)
• Процењени положај трахеје
• Прегледан облик грудног коша и образац дисања
• Процењена експанзија - билатерална и симетрична
• Систематски перкусирано — упоређујући обе стране
• Аускултиране су све зоне, укључујући аксиле
• Документовани вршни проток код астме или ХОБП-а
• Јасно саопштио налазе проценитељу/пацијенту
• Извештај укључује RR, SpO₂ и све позитивне налазе

• Измерена објективна запажања (RR, SpO₂) пре додиривања пацијента
• Стао је уназад и прегледао пре него што се приближио — направио је намерна запажања
• Правилна техника за ширење грудног коша (дланови испружени, палчеви подигнути у средњој линији)
• Систематска перкусија упоређујући стране — исправан положај прстију, добра техника резонанције
• Стетоскоп се поставља директно на кожу (не преко одеће)
• Покрива све зоне, укључујући аксиле
• Правилно окарактерисани звуци дисања и сви додатни звуци
• Интерпретирани налази у клиничком контексту (не само наведени)
• Комуницирао са пацијентом све време
• Документација тачна и клинички релевантна
• Контекстуални избор је одговарајући (исправан преглед за овај клинички сценарио)

1. Пре него што почнете — положај под углом од 45°. ЈВП се може проценити само под углом од 45°. Ако пацијента поставите у усправан положај, пропустићете га.За аускултацију могућег шума митралне стенозе, касније ће вам бити потребан леви латерални декубитус. За шум аортне регургитације, седење напред.
2. Општи преглед: Стрес? Маларно црвенило (митрална стеноза — ретко, али класично)? Кушингоидни изглед? Кахектични осећај? Диспнеја у мировању?
3. Руке: Палицасто крварење (ендокардитис, цијанотична болест срца), крварења у облику иверја (ендокардитис — вишеструка линеарна крварења испод ноктију), периферна цијаноза, капиларно пуњење (<2 секунде нормално), ксантоми (хиперлипидемија).Крварења од иверја: неколико њих је обично трауматских; вишеструка код фебрилног пацијента са шумом = ендокардитис док се не докаже супротно.
4. Пулс: Радијално — фреквенција (бројати 15 секунди × 4), ритам (правилан / редовно неправилан / неправилно неправилан). Карактеристика: процена на каротиди ако је релевантно — колапс (AR), споро растући (AS), ограничавајући (ретенција CO₂, сепса), мала запремина (шок, AS). Радио-радијално кашњење ако је у питању дисекција аорте.Неправилно неправилно = атријална фибрилација док се не докаже супротно. Увек документујте ритам, не само брзину.
5. Крвни притисак: Обе руке ако је у питању нови налаз, забринутост због дисекције или коарктација. Документујте која рука и положај.Разлика >15 mmHg између руку = испитати. При рутинском прегледу хипертензије, доследно користите руку са вишим очитавањем.
6. Фаце: Ксантелазма (периорбиталне масне наслаге — хиперлипидемија), корнеални аркус (хиперлипидемија ако је особа <50 година), централна цијаноза.
7. ЈВП: Са пацијентом под углом од 45°, идентификујте унутрашњу југуларну пулсацију (медијално од стерноклеидомастоида — пулсирајућа, није опипљива, облитерирајућа благим притиском). Измерите вертикалну висину од стерналног угла. >3–4 цм елевација = повишен ЈВП.Повишен ЈВП код срчане инсуфицијенције, срчане тампонаде, опструкције горње шупље вене, трикуспидалне регургитације. Вежбајте га идентификовати — то је један од најмање коришћених знакова код лекара опште праксе.
8. Преглед прекордијума: Ожиљци (стернотомија у средњој линији = CABG/операција залиска, лева латерална = торакотомија), видљиве пулсације, џеп пејсмејкера ​​(леви или десни инфраклавикуларни).
9. Апекс ритам: Лоцирати врховима прстију — обично 5. инсуларни кортекс, средњоклавикуларна линија. Ако је померено (ван средњег ушног линија или испод 5.), указује на кардиомегалију. Карактеристике: надимање = преоптерећење притиском (АС, хипертензија); потисак/хипердинамија = преоптерећење волуменом (АР, МР, ВСД).Ако не можете да пронађете врховни откуцај, покушајте са левим бочним положајем — он помера врх напред.
10. Уздизање и узбуђење: Лево парастернално подизање (длан раван, 3.–5. инсуларни инсуфицијенти лева стернална ивица) = хипертрофија десне коморе. Дрхтање = опипљив шум (≥4. степен).
11. Аускултација — 4 области:
    • Митрални: 5. ICS, MCL — дијафрагма (и звоно за MS тутњаву)
    • Трикуспидал: 4./5. ICS, лева стернална ивица
    • Плућни: 2. ИКС, лева стернална ивица
    • Аорта: 2. ИКС, десна стернална ивица
    Срчани тонови: С1 = затварање митралног/трикуспидалног откуцаја (почетак систоле). С2 = затварање аорте/плућног откуцаја (крај систоле). С3 (после С2) = срчана инсуфицијенција или млада норма. С4 (пре С1) = крута, непопустљива комора (хипертензија, АС).
12. Ако се чује шум: Оцените га (1–6 по Левиновој скали), идентификујте време (систолно/дијастолно), квалитет (оштро/тихо/дувајуће), зрачење (аксиларно за МР; каротидно за АС). Седите напред за АР (аортна регургитација), лево бочно за МС (митрална стеноза).
13. Периферни едем: Едем јамица у скочном зглобу и сакралној кости (проверити сакрум код пацијената који су везани за кревет). Степен: благ (само скочни зглобови), умерен (до средине телади), тежак (до колена/изнад).
14. Плућне базе: Аускултирати ако се сумња на срчану инсуфицијенцију — фино пуцкетање у оба срчаног канала.

• Пацијент постављен под углом од 45° пре почетка
• Прегледане обе шаке (убодице, иверје, капиларно пуњење)
• Пулс И ритам су правилно процењени
• Документован крвни притисак (на обе руке ако је назначено)
• ЈВП је правилно процењен под углом од 45°
• Врховни мозак лоциран — забележен положај и карактер
• Процењено је подизање и треперење левог парастерналног нерва
• Сва 4 подручја аускултације су ослушана
• Ако се чује шум — степен, време, процена зрачења
• Процена едема скочног зглоба и сакралног зглоба
• Аускултација плућних база ако се сумња на срчану инсуфицијенцију
• Налази документовани специфичним мерењима и позицијама

• Правилно позиционирајте пацијента под углом од 45° пре почетка
• Техника процене ЈВП је исправна — идентификован је исправан крвни суд, правилно измерен
• Врховни откуцај правилно лоциран — описан положај у ICS/MCL
• Коришћена је исправна техника за подизање и треперење (длан, исправан положај)
• Користи се дијафрагма за високе тонове, звоно за ниске тонове (S3, MS)
• Ако је шум — правилно оцењен, временски ограничен и процењено зрачење
• Маневри који се користе на одговарајући начин за карактеризацију шума
• Правилно идентификован клинички контекст (нпр. образац АС, образац срчане инсуфицијенције)
• Комуницирао са пацијентом током целог прегледа
• Документација комплетна са свим мерењима и оријентирним тачкама

1. Пре него што почнете - поставите пацијента у равни положај. Дозвољен један јастук. Ноге не прекрштене. Стомак откривен од ксифистернума до пубичне симфизе. Пацијент мора бити опуштен — напет пацијент чини палпацију бесмисленом.Замолите пацијента да вам каже ако притиснете било где што га боли - и посматрајте његово лице, а не своју руку, током палпације.
2. Општи преглед (са краја кревета): Жутица? Кахексија? Надутост абдомена? Да ли је надутост централна (асцитес/опструкција црева/гојазност) или локализована? Да ли су ожиљци видљиви одавде?5 фактора надутости: масноћа, течност (асцитес), гасови (флатуси), столица, фецес.
3. Периферни знаци болести јетре: Руке — леуконихија (хипоалбуминемија), коилонихија (недостатак гвожђа), Дипуитренова контрактура, палмарни еритем, астериксис (режањ — хепатична енцефалопатија). Лице/труп — жутица склере, паучасти невуси (>5 на трупу значајни), гинекомастија (мушкарци).Паукасти невуси: централна артериола са зрачећим крвним судовима на трупу, лицу, надлактицама. >5 + палмарни еритем = значајно обољење јетре док се не докаже супротно.
4. Преглед абдомена — систематски прегледајте: Ожиљци (апендектомија [РИФ], холецистектомија [РУК/лапароскопски портови], лапаротомија у средњој линији), стоме (локација = траг за тип), видљива перисталтика (цревна опструкција код мршавих пацијената), образац дистензије, проширене вене (цапут медусае = портална хипертензија), киле (замолите пацијента да кашље/подигне главу са јастука - посматрајте сва места киле).
5. Палпација — прво лагана, затим дубока. Увек почните у квадранту НАЈУДАЉЕНИЈЕМ од бола. Користите равну површину прстију, а не врхове прстију. Свих 9 региона или 4 квадранта. Тражи се: чување (добровољно или невољно), крутост, осетљивост услед поновног ударања (али уместо тога користите нежну перкусију — мање узнемирујуће), осетљивост, масе.Посматрајте пацијентово лице током палпације. Ако се трзне или задржи дах када дођете до болног подручја, осетићете напетост мишића чак и ако ништа не каже.
6. Органомегалија — јетра: Почните у десној илијачној јами (можда ћете пропустити знатно увећану јетру ако почнете у десној илијачној јами). Поставите десну руку равно, прстима окренутим нагоре. Замолите пацијента да дубоко удахне — при издисају померајте прсте ка глави. Нормална јетра се не опипује. Ако се опипа: измерите растојање испод ребарне ивице (цм), опишите површину (глатка/неправилна), ивицу (оштра/тупа), конзистенцију, осетљивост.
7. Органомегалија — слезина: Почните у десној илијачној јами (из истог разлога као и јетра). Померајте се дијагонално према горњем левом квадранту са сваким удисајем. Палпабилно само када је увећано >2–3× нормално. Ако је увећано: мерити од ребарне ивице, не може се достићи изнад ње (за разлику од левог бубрега), тупо на перкусију, има медијални зарез.Ако напипате масу у горњем левом квадранту и не можете да ставите руку изнад ње — то је слезина (или желудац). Ако можете да је ставите изнад — вероватно је бубрег.
8. Органомегалија — бубрези (балотирање): Поставите једну руку позади на бок, другу напред. Баллот: гурајте позади и примите бубрег док се помера. Бубрези се опипавају само ако су увећани. Десни је лакши (доле). Разликовање од слезине: можете доћи изнад бубрега, резонантна је на перкусију (црева напред), мање се помера при дисању.
9. Перцуссион: Ивице јетре (тупост изнад јетре). Асцит: перкусирати од пупка ка споља — тупо у боковима, резонантно централно. Ако је тупост у боковима: тестирати померање тупости (обележити ивицу, окретати пацијента, поново перкусирати — ивица се помера са гравитацијом ако је присутан асцит).
10. аускултација: Цревни звуци на било којој локацији током 30 секунди. Нормално = повремено гргољање. Одсуство = илеус (посебно после операције, перитонитис). Звецкање / висок звук = цревна опструкција. Шумови (на аорти, бубрежним артеријама) ако је клинички индиковано.
11. Ингуиналне киле: Замолите пацијента да кашље и прегледа/палпира ингвиналну регију. Импулс кашља = кила. Редуцибилно = потиснути уназад, замолите пацијента да устане, поново закашље. Ако је потребно: разликовати директан (право кроз Хеселбахов троугао) од индиректног (прати ингвинални канал - латерално од епигастричних крвних судова).
12. Увек помињите: „Обично бих овај преглед завршио/ла прегледом односа с јавношћу.“ — и будите спремни да га обавите ако је назначено.

• Пацијент лежи на леђима са једним јастуком, стомак је адекватно видљив
• Прегледано са краја кревета пре приласка
• Провера периферних стигмата болести јетре (руке, лице, труп)
• Абдомен се потпуно прегледа пре палпације
• Палпација је почела ДАЉЕ од подручја бола
• И лагана и дубока палпација изведене су систематски
• Јетра се осећала почевши од РИФ-а — покретана инспирацијом
• Слезина се осећала почевши од RIF-а — померала се ка LUQ-у
• Бубрези су гласали ако је релевантно
• Перкусија се изводи — ивице јетре и померање тупости ако је индиковано
• Аускултација цревних звукова
• Процена отвора херније
• Поменути или обављени PR преглед

• Пацијент је правилно позициониран и адекватно изложен
• Тражио је периферне знаке пре додиривања абдомена
• Систематска техника палпације — правилан притисак, покривене све регије
• Почео сам палпацију даље од бола — посматрао сам пацијентово лице
• Исправна техника за јетру (започето РИФ, кретано са инспирацијом)
• Исправна техника за слезину (започето РИФ, кретало се дијагонално)
• Перкусија се користи на одговарајући начин за разграничавање органа и тестирање асцитеса
• Било која маса у потпуности окарактерисана (локација, величина, конзистенција, покретљивост, осетљивост)
• PR преглед је правилно спроведен (извршен или одговарајуће индикован)
• Комуницирао са пацијентом све време — објашњавао сваки корак
• Документација је комплетна и укључује све позитивне и клинички релевантне негативне налазе

Почните са три питања за проверу:

1. "Да ли имате бол или укоченост у мишићима, зглобовима или леђима?"
2. "Можете ли се потпуно обући без муке?"
3. "Можете ли да се пењете и силазите степеницама без потешкоћа?"

Затим посматрајте:

За било који одређени спој, користите ПОГЛЕДАЈ — ОСЕТИ — ПОКРЕНИ СЕ оквир:

Кључне клиничке карактеристике — инфламаторни наспрам механичког бола у леђима

Преглед кичме — на шта треба обратити пажњу

Повезане екстра-спиналне карактеристике (питајте и гледајте)

Погледај — Осетите — Покрените се

Специјални тестови (лекар опште праксе са интересовањем за MSK)

• Посматрано држање и положај главе спреда и са стране
• Палпирани спинозни наставци средње линије за степенасту деформацију или осетљивост
• Процењено је свих 5 покрета имајући у виду нормалне опсеге
• Питање о зрачењу у руку/шаку (дерматом)
• Спурлинг се изводи ако се сумња на радикулопатију
• Проверени рефлекси горњих екстремитета и хват ако се сумња на радикулопатију
• Посебно је постављено питање о симптомима црвене заставице (бешика, билатерална слабост, ход)

• Систематски процењивао све равни кретања
• Правилно интерпретирана ограничена ротација у клиничком контексту
• Извршен и правилно интерпретиран Спурлингов тест
• Препозната потреба за неуролошком проценом горњих екстремитета уз преглед врата
• Карактеристике црвене заставице посебно документоване
• Јасно саопштена дијагноза и хитна помоћ

Погледај — Осетите — Покрените се

Специјални тестови

• Посматран ход и поравнање кичме спреда, са стране и позади
• Процењена је флексија унапред и проверена је грба ребара на структурну сколиозу
• Модификовани Шоберов тест се изводи ако је смањена покретљивост кичме
• Извршен SLR и документована репродукција угла + симптома
• Мапирана дерматомална дистрибуција бола (L4, L5, S1)
• Провера снаге, рефлекса и осећаја доњих екстремитета ако се сумња на радикулопатију
• Питања о кауди еквини (бешика, црева, анестезија седла)

• Систематска процена кичме — не само СЛР изоловано
• Правилно интерпретиран угао СЛР-а и образац бола у нози
• Клинички разликовати механички од инфламаторног бола у леђима
• Црвене заставице Cauda equina посебно прегледане и документоване
• Неурологија доњих екстремитета одговарајућа клиничком питању
• Саопштено је одговарајуће управљање, укључујући ниво хитности

Погледај — Осетите — Покрените се

Специјални тестови

• Прегледан спреда и отпозади — примећена је атрофија мишића и асиметрија
• Палпирани аксонски зглоб, субакромијални простор и биципитални жлеб
• Процењени болни лук 60–120°
• Спољашња ротација процењена са лактом уз бок (скрининг замрзнутог рамена)
• Хокинс-Кенеди и/или Нир метод се изводе ако се сумња на импингмент
• Тест празне бочице се изводи ако се сумња на руптуру ротаторске манжетне
• Скапуларни ритам примећен током абдукције

• Правилно идентификована локација бола у луку (60–120 у односу на крајњи опсег у односу на цео лук)
• Правилно изведен и интерпретиран Хокинс-Кенеди тест
• Препознатљиви импингмент услед руптуре ротаторне манжетне услед замрзнутог рамена
• Палпирано исправне анатомске оријентире
• Јасно саопштена дијагноза и план лечења

Погледај — Осетите — Покрените се

Специјални тестови

• Прегледан носећи угао и бурса олекранона
• Палпирани латерални и медијални епикондили одвојено
• Процењено пуно продужење — наведено ако је ограничено
• Процена пронације и супинације
• Козенов тест се изводи ако се сумња на латерални епикондилитис
• Улнарни нерв палпиран на медијалном епикондилу ако постоје медијални симптоми

• Правилно разликовање латералног од медијалног епикондилитиса
• Правилно изведен и интерпретиран Козенов тест
• Примећен губитак екстензије као индикатор зглобног излива
• Разматрано и прегледано на захваћеност улнарног нерва
• Саопштен план управљања, укључујући савете о модификацији активности

Погледај — Осетите — Покрените се

Специјални тестови

• Прегледане су и дорзалне и палмарне површине
• Наведено је који су зглобови захваћени — MCP, PIP, DIP, CMC (образац указује на дијагнозу)
• Извршен је тест стискања MCP-а
• Измерен обим покрета зглоба
• Процењено је губитак тенара и хипотенара
• Фален и Тинел су изведени ако се посумњало на CTS
• Анатомска табакера палпирана при паду са болом у радијалном зглобу
• Нокти прегледани због псоријатичних промена

• Правилно идентификован образац дистрибуције зглобова и повезан са дијагнозом
• Правилно изведени Фален и Тинел
• Објективно процењена снага стиска
• Анатомска табакера се процењује ако је клинички индикована
• Повезани налази са дијагностичким обрасцем и планом лечења

Погледај — Осетите — Покрените се

Специјални тестови

• Примећен ход — примећен Тренделенбургов образац
• Измерене дужине ногу (стварне и привидне)
• Велики трохантер палпиран због осетљивости
• Унутрашња ротација се прво процењује — упоређује се билатерално
• Томасов тест се изводи ако се сумња на фиксну флексијску деформацију
• ФАБЕР тест се изводи за скрининг кука и сакроилијазног зглоба
• Разлика у болу у препонама, латералном и задњем делу кука

• Процена хода је сврсисходна — правилно идентификован образац хода
• Томасов тест је правилно урађен уз елиминацију лордозе
• Унутрашња ротација процењена и идентификована као рани маркер остеоартритиса
• Локација бола правилно протумачена (препона = зглоб; латерално = бурзитис/тендинопатија)
• Јасно саопштени критеријуми за упућивање и управљање

Погледај — Осетите — Покрените се

Специјални тестови

• Процењено поравнање и откривен излив (обе методе)
• Пропадање квадрицепса мерено и упоређено билатерално
• Медијалне и латералне зглобне линије палпиране одвојено
• Тестирано потпуно продужење — наведено ако је ограничено
• Макмари се изводи ако се сумња на руптуру менискуса
• Лахманов тест се изводи ако се сумња на повреду предњег укрштеног лигамента (ACL)
• Тестирана стабилност колатералног лигамента

• Правилно откривен излив коришћењем одговарајуће технике за величину
• Осетљивост зглобне линије правилно локализована
• Макмари је правилно извео — разликовао клик у односу на бол
• Лахман је био префериран у односу на предњу фиоку — изведено исправно
• На одговарајући начин саопштена дијагноза, хитност и потреба за снимањем

Погледај — Осетите — Покрените се

Специјални тестови

• Поравнање свода и задњег дела стопала процењено у стојећем положају и без оптерећења
• Коштане оријентирне тачке палпиране (малеоли, навикуларни мишић, база 5. горњег дела леђа)
• Правила Отаве се примењују ако је у питању историја повреда
• Ахилова тетива палпирана због задебљања и осетљивости
• Томпсонов тест се изводи ако се сумња на руптуру Ахилове кичме
• Палпација инсерције плантарне фасције пете
• Стискање МТП-а се врши ако се сумња на инфламаторни артритис

• Правила Отаве су правилно примењена и образложење је документовано
• Томпсонов тест је правилно изведен — резултат је правилно протумачен
• Клинички разликовање Ахилове тендинопатије од руптуре
• Идентификован образац гихта наспрам инфламаторног наспрам механичког артритиса
• Примењена је одговарајућа хитност — руптура Ахилове леђа упућена истог дана
• Јасно саопштена дијагноза и план лечења

1. Положај — стојећи прво. Замолите пацијента да устане. Многе абнормалности скротума (варикоцела, ингвинална кила) су израженије када стоји и нестају када лежи. Затим ћете их замолити да легну ради детаљне палпације.Увек прво прегледајте стојећи. Варикоцела која је присутна само стојећи биће потпуно превиђена ако почнете док пацијент лежи на леђима.
2. Инспекција (стојећа):
   • Пенис: стање коже, фимоза (неувлачива кожица), положај меата (хипоспадија/еписпадија), било какве лезије, чиреви или исцедак
   • Скротум: кожа (еритем = епидидимо-орхитис; задебљање/смеђа = хронична упала), величина и симетрија (лева нормално виси ниже од десне - ово је нормално), видљиве масе
   • Замолите пацијента да кашље: ингвинални оток који се јавља са кашљем = кила (напомена: може се појавити и у скротуму код индиректне киле)
3. Палпација сваког тестиса (стојећи, а затим потврда лежећи): Користите палац и два кажипрста нежном бимануалном техником. За сваки тестис процените:
   • сизе: Нормални тестиси одраслих су дугачки око 4 цм.
   • Конзистенција: Чврсто, али благо гумено (као тврдо кувано јаје без љуске)
   • Површина: Глатко и уједначено — свака неправилност је забрињавајућа
   • Нежност: Нормални тестиси су благо осетљиви на јак притисак
   Увек палпирајте оба тестиса. Асиметрија у конзистенцији је кључни налаз — један чврст глатки тестис и један са неправилним тврдим подручјем = хитно упутите.
4. Епидидимис (са сваке стране): Лежи постеролатерално од тестиса — чврста, издужена структура налик врпци. Нормални епидидимис је гладак и благо осетљив. Осетљивост + топлина = епидидимитис. Глатка чврста глобуларна структура одвојена од тестиса = епидидимална циста (честа, бенигна).Епидидимис се налази ПОЗАДИ тестиса. Ако напипате квржицу и не можете да утврдите да ли је у питању епидидимис или тестис — вероватно је потребно снимање. „Изнад тога“: ако можете јасно да одвојите квржицу од тестиса, вероватно је у питању епидидимис. Ако је неодвојива од тестиса = рак док се не докаже супротно.
5. Семенски кабл: Пратите траг од сваког тестиса навише кроз ингвинални канал. Нормално: глатка, чврста врпца. „Врећица црва“ у врпци (горе у стојећем, боље у лежећем положају, повећава се са Валсалвином терапијом) = варикоцела. Напомена: лева варикоцела је честа (Л тестикуларна вена се улива под правим углом у Л бубрежну вену); нова деснострана варикоцела = испитати (може указивати на опструкцију доње шупље вене или десне бубрежне вене).
6. Транс-илуминација — за било какав оток скротума: У замраченој просторији поставите лампу (оловну лампу или лампу за телефон) иза отока.
   • Трансилуминира (светли црвено/ружичасто) = испуњена течношћу: хидроцела, сперматоцела
   • НЕ транслуминира = чврсти садржај: тумор, хематоцела, епидидимо-орхитис
   Хидроцела окружује тестис — тестис је често неопипљив унутар њега. Транс-илуминација је једноставна и траје 30 секунди. Нема оправдања да се то не уради када постоји оток скротума.
7. Ингуинална регија: Палпирајте да ли се види лимфаденопатија (дренажа из тестиса преко парааортних чворова, не ингвинално — али патологија пенила/скротума се дренира у ингвиналне чворове). Процена ингвиналне киле ако је индикована.

• Сагласност експлицитно документована
• Пратилац је присутан — име и улога су документовани
• Пацијент се прво прегледа стојећи
• Извршен је преглед пениса, скротума и ингвиналне регије
• Оба тестиса палпирана одвојено (величина, конзистенција, површина, осетљивост)
• Палпирана оба епидидимиса
• Семенске врпце процењене билатерално
• Кашљави импулс процењен на килу
• Транс-илуминација се изводи за било какав оток
• Јасно разграничена интратестикуларна од екстратестикуларне било које масе
• Процењени ингвинални лимфни чворови
• Одговарајућа хитност саопштава се за сваки сумњиви налаз

• Управљана сагласност и пратилац професионално и експлицитно
• Прегледани пацијент прво стоји - не само лежи на леђима
• Правилна бимануална техника палпације (палац + 2 прста)
• Правилно лоциран и палпиран епидидимис (задњи положај)
• Процењена семенска врпца и идентификована абнормалност ако постоји
• Транс-илуминација је правилно изведена ако је присутан оток
• Правилно утврђено да ли је маса била интра- или екстратестикуларна
• Одговарајућа сигурносна мрежа и хитност показана за сваки сумњиви налаз
• Комуницирао са пацијентом све време на одговарајућем језику
• Документација је комплетна и укључује анатомску прецизност

1. Pozicija Дорзални положај — пацијент полулежи (не потпуно равно), стопала заједно са раздвојеним коленима. Алтернативно леви бочни (Симсов) положај за тешке прегледе. Адекватно драпирано — открити само оно што је неопходно.Добар извор светлости је неопходан. Усмерите га директно на интроитус. Не можете правилно прегледати при слабом светлу.
2. Спољни преглед: Прегледати вулву — стање коже (атрофија, плакови лишај склеросуса, чиреви, кондиломи), абнормалности усана, подручје Бартолинијевих жлезда (оток на 4 и 8 сати = Бартолинијева циста/апсцес), уретрални отвор (пролапс, карункул, исцедак).Не журите са спољашњим прегледом. Лихен склерозус, вулвална интраепителна неоплазија и гениталне брадавице су све видљиве у овој фази.
3. Преглед спекулума:
   • Држите Кусков спекулум са сечивима вертикално (дршка окренута надоле), уметните га под углом од 45° у почетку (усмерено ка задњем делу), а затим ротирајте у хоризонтално стање док напредујете
   • Када се потпуно убаце, отворите лопатице и пронађите грлић материце
   • Ако је грлић материце тешко визуализовати: замолите пацијенткињу да стави стиснуте песнице испод задњице — ово нагиње карлицу и приказује грлић материце.
   • Преглед грлића материце: боја (ружичаста = нормална; плава/љубичаста = трудноћа), отвор грлића материце (отворен/затворен), ектропион (црвенкасто подручје око отвора грлића материце — цилиндарни епител, чест, обично бенигни), ерозије, полипи, контактно крварење (ако се додирне)
   • Исцедак: опишите боју, конзистенцију, мирис. Мукопурулентан = инфекција (хламидија, гонореја). Тврдоглав = кандидијаза. Смртног укуса, рибљег укуса = бактеријска вагиноза.
   • Узмите узорке ако је потребно (брис, ХВС, ендоцервикални брис) пре уклањања
   • Приликом извлачења: полако мало отворите сечива и прегледајте вагиналне зидове док их вадите (тражећи пролапс, лезије)
4. Бимануални преглед карлице:
   • Ставите рукавице и нанесите лубрикант на бази воде
   • Уметните кажипрст и средњи прст доминантне руке у вагину, дланом окренутим нагоре
   • Спољашња рука (недоминантна) постављена на доњи део стомака, нежно притискајући ка унутра
   • Унутрашњи прсти подижу материцу према спољашњој руци
5. Бимануелно — прво процените грлић материце: Опипајте грлић материце прстима са унутрашње стране — положај (предњи/задњи), конзистенција (чврста = нормално; мека = трудноћа, фиброиди). Затим нежно померајте грлић материце са једне на другу страну — ово је тест за осетљивост при покрету грлића материце (ОГМП). Било какав бол при овом покрету = позитиван ОГМП = значајан налаз.ЦМТ се назива и „знак лустера“ — пацијенти са тешким ПИД-ом могу скочити са стола када ово тестирате. Тестирајте га пажљиво. Документујте га експлицитно.
6. Бимануелно — процена материце: Са унутрашњим прстима испод грлића материце и спољним притиском руке надоле, ставите материцу између две руке. Процените: величину (нормална = 7–8 цм, упоредити са крушком), облик (правилан или неправилан = фиброиди), конзистенцију, покретљивост (слободно покретна наспрам фиксиране = ендометриоза/прираслице ПИД-а), осетљивост.Антевертирана материца (најчешћа): лако се опипа. Ретровертирана (20% нормалног стања): налази се према сакруму и може бити теже опипати је спреда — покушајте да је опипате позади прстима са унутрашње стране. Није патолошко.
7. Бимануелни — аднекса: Померите унутрашње прсте латерално у сваки форникс. Притисните спољну руку у одговарајућу илијачну јаму. Процените сваку страну: јајници и јајоводи се нормално не опипавају. Било каква опипљива аднексална маса или осетљивост = абнормално. Билатерална аднексална осетљивост + карцином, мелитус, интракранијална менструација = упала јајника док се не докаже супротно.
8. Комплетан: Пажљиво повуците прсте. Понудите пацијенту марамице. Објасните налазе одговарајућим језиком. Одмах документујте.

• Прибављена и документована експлицитна усмена сагласност
• Пратилац — име и улога документовани
• Добар извор светлости на месту пре постављања пацијента
• Опрема припремљена ПРЕ него што се од пацијента затражи да се свуче
• Спољашњи гениталије прегледане пре уметања спекулума
• Спекулум загрејан у води (НЕ лубрикант ако се узимају узорци)
• Цервикс потпуно визуелизован — описани суспендовани отвор, исцедак и површина
• Потребни узорци узети исправно
• Преглед вагиналних зидова при вађењу спекулума
• Бимануелно извођење након уклањања спекулума
• Осетљивост грлића материце при покретима СПЕЦИФИЧНО тестирана и документована
• Карактеристика материце (величина, положај, осетљивост, покретљивост)
• Оба аднекса су процењена
• Пацијенту су понуђене марамице, објашњени су налази на одговарајућем језику

• Сагласност и пратилац управљани професионално и експлицитно
• Опрема припремљена пре него што се од пацијента затражи да се свуче (без гужве усред прегледа)
• Техника уметања спекулума исправна — правилан угао, отворено у право време
• Грлић материце правилно идентификован и потпуно визуелизован
• Вагинални зидови се прегледају приликом повлачења
• Бимануелна техника исправна — унутрашња рука дланом нагоре, спољашња рука активна
• CMT посебно тестиран — резултат документован (позитиван или негативан)
• Материца окарактерисана одговарајућим терминима (величина, положај, покретљивост, осетљивост)
• Оба аднекса су процењена - не само једна страна
• Пажљиво је комуницирао са пацијентом током сваког корака.
• Налази интерпретирани у клиничком контексту и на основу којих је деловало на одговарајући начин
• Документација комплетна, укључујући све позитивне и негативне налазе

1. Преглед — Положај 1: Седећи усправно, руке поред тела. Обратите пажњу на: симетрију (мања асиметрија је нормална; значајна промена од уобичајеног није), промену величине, облика, промене на кожи (еритем, „peau d'orange“ кожа, удубљења, улцерације), промене на брадавицама (инверзија — напоменути да ли је дуготрајна или нова, екцем/Паџетов синдром, исцедак).Кожа која подсећа на кору поморанџе = лимфедем коже услед блокираних лимфних чворова = основни карцином док се не докаже супротно.
2. Инспекција — Положај 2: Руке чврсто притиснуте на кукове. Ово контрахује велики грудни мишић, наглашавајући свако стезање или удубљење коже изнад њега дубоким тумором. Потражите асиметрично удубљење или набораност која није видљива у мировању.
3. Инспекција — Положај 3: Руке подигнуте изнад главе. Поново се тражи везивање коже или брадавице које постаје видљиво када се кожа растегне. Такође открива патологију доњег пола.
4. Палпација — позиционирање пацијента: Замолите пацијента да легне на леђа под углом од 45°, са ипсилатералном руком подигнутом иза главе. Ово спљошти дојку уз зид грудног коша и чини палпацију много прецизнијом.Никада не прегледајте пацијента док седи — дојка виси од грудног коша и квржице се лако превиђају. Рука мора бити иза главе да би преглед био смислен.
5. Палпација — техника: Користите равне јагодице прстију (не врхове прстију), са нежним, али чврстим кружним покретима. Држите прсте равно уз грудни кош. Систематски радите на свим подручјима:
   • Горњи спољашњи квадрант (најчешће место за рак дојке) + аксиларни реп
   • Горњи унутрашњи квадрант
   • Доњи унутрашњи квадрант
   • Доњи спољашњи квадрант
   • Субареоларна област (испод брадавице)
   Аксиларни реп (реп Спенса) се протеже у пазуху. Не заборавите га — садржи ткиво дојке и место је за квржице.
6. Ако се пронађе квржица — окарактеришите је у потпуности:
   • Сајт: Који квадрант, удаљеност од брадавице, положај сата
   • сизе: Процените у цм користећи прсте/лењир
   • Облик: Округли, овални, неправилни
   • Конзистенција: Меко, чврсто, тврдо
   • Површина: Глатко, неправилно, нодуларно
   • Границе: Добро дефинисано наспрам лоше дефинисаног / нејасног
   • Мобилност: Мобилно наспрам фиксног на кожу изнад или на дубока ткива испод
   • Везање за кожу: Замолите пацијента да подигне руку - да ли се кожа ствара удубљење преко квржице?
   • Нежност: Имајте на уму, али бенигне квржице могу бити осетљиве, а малигне често нису.
7. Преглед брадавица: Прегледајте да ли постоји инверзија (питајте да ли је нова), екцем, улцерација, Пеџетова болест (промена брадавице слична екцему = погледајте). Нежно исцедите: користите два прста сваке руке постављена са обе стране ареоле и притисните према брадавици. Документујте: било коју боју исцедка (бистар, млечан, зелен/браон = није забрињавајуће; крваво = погледајте).
8. Аксиларни лимфни чворови: Замолите пацијента да ослони руку на вашу подлактицу (опушта аксилу). Ставите руку на врх аксиле и палпирајте све четири аксиларне групе:
   • Апикално (дубоко у аксили — горње)
   • Предњи / грудни (дуж предњег аксиларног набора)
   • Постериорно / субскапуларно (дуж задњег набора)
   • Латерално / хумерално (дуж горњег хумеруса)
9. Супраклавикуларна јама: Стојећи или седећи иза пацијента, палпирајте обе супраклавикуларне јаме. Било који чврсти чвор овде са ипсилатералном квржицом у дојци = метастатско ширење.
10. Поновите за другу дојку. Билатерални преглед је увек потребан.

• Документована експлицитна сагласност и пратилац
• Преглед извршен у сва ТРИ положаја (руке поред тела, шаке на куковима, подигнуте руке)
• Пацијент је правилно позициониран за палпацију (45°, рука иза главе)
• Коришћени јагодице прстију (не врхови прстију)
• Систематска палпација која покрива СВЕ квадранте, укључујући аксиларни реп
• Палпирано субареоларно подручје
• Брадавица прегледана и нежно исцурена
• Палпирани аксиларни лимфни чворови (све четири групе)
• Супраклавикуларне јаме палпиране билатерално
• Обављен је билатерални преглед (обе дојке)
• Било која квржица потпуно окарактерисана (место, величина, облик, конзистенција, границе, покретљивост, везивање)
• Одговарајућа хитност саопштава се за сваки сумњиви налаз

• Све три инспекцијске позиције се користе систематски
• Пацијент је правилно позициониран за палпацију (рука иза главе, не равномерна или седећа)
• Правилна техника палпације (равни јагодице прстију, кружни покрети, систематски)
• Аксиларни реп посебно палпиран
• Преглед брадавица и нежно измузавање
• Техника за преглед аксиларних лимфних чворова исправна (са ослонцем на руку, све четири групе)
• Супраклавикуларне јаме процењене билатерално
• Ако се пронађе квржица: потпуно окарактерисати коришћењем свих дескриптора, тестирано везивање коже
• Изнет клинички утисак и саопштено одговарајуће упућивање/сигурносна мрежа
• Осетљиво је комуницирао са пацијентом све време
• Документација је потпуна, прецизна и подржава клиничко доношење одлука

1. inspekcija: Губљење мишића (ЛМН), фасцикулације (ЛМН, посебно МНД), абнормално држање, тремор у мировању (Паркинсонова болест) у односу на интенциони тремор (церебеларни).
2. Тоне: Горњи удови — окретати се у зглобу и лакту. Доњи удови — пасивно окретати колено/кук. Повећана (спастична/крута) у односу на смањену (млитава). Зупчаста крутост (Паркинсонова болест) — осећа се као трептај током пасивног покрета.
3. Снага: Тест отпора, оцењивање помоћу MRC скале (0–5). Горњи удови: абдукција рамена, флексија/екстензија лакта, екстензија зглоба, екстензија прстију, абдукција прстију. Доњи удови: флексија кука, флексија/екстензија колена, дорзална флексија скочног зглоба, плантарна флексија.Пирамидални (UMN) образац слабости: отмичари рамена, екстензори лакта, екстензори зглоба у рукама; флексори кука, флексори колена, дорзални флексори скочног зглоба у ногама.
4. Рефлекси: Бицепс (C5/6), трицепс (C7), супинатор (C5/6), колено (L3/4), скочни зглоб (S1). Плантарни рефлекс (покрет табана латерално од медијалног — нормално = флексор прстију; екстензор = горњи неуралгијски мишић). Одсуство рефлекса = доњи неуралгијски мишић или тешки горњи неуралгијски мишић у акутној фази.
5. Координација: Тест прст-нос (церебеларни = интенциони тремор, показивање у прошлост). Тест пета-потколеница. Дисдијадохокинеза (брзо наизменични покрети).
6. Осећај (ако је релевантно): Лагани додир, убод игле, осећај вибрације (виљушка за звучнике на коштаном испупчењу), проприоцепција. Образац губитка води дијагнозу: рукавица и чарапа = периферна неуропатија; дерматомална = корен нерва; хемибодија = централна.
7. Ход: Посматрајте пацијента како хода. Хемиплегични ход (циркумдукција, рука држи савијену — УМН). Спуштање стопала/корачање стопалом (ЛМН, заједнички перонеални нерв). Широко постављен атаксични ход (церебеларни). Фестинантни ход (Паркинсонова болест). Анталгични ход (мускулоскелетни).

• Испитивање усмерено на клиничко питање из анамнезе
• Прегледано због губитка тежине, фасцикулација, држања, тремора
• Тон је правилно процењен (техника пасивног котрљања)
• Снага оцењена помоћу MRC скале и забележена
• Рефлекси тестирани — и плантарни одговор изазван исправно
• Тестирана координација (прсти-нос и/или пета-потколеница)
• Посматрање хода
• Осетљивост се тестира ако је клинички индикована
• UMN vs LMN образац је исправно идентификован
• Налази повезани са дијагнозом и клиничким планом

• Усмерио је преглед на клинички сценарио, уместо да га изводи рутински
• Техника исправне процене тонуса — пасивно, опуштено кретање удова
• Исправна техника тестирања снаге и MRC оцењивање
• Исправна техника рефлекса — одговарајући чекић за тетиву, исправан положај
• Плантарни одговор правилно изведен и интерпретиран
• Правилно идентификован образац UMN у односу на LMN на основу налаза
• Ход је правилно посматран и окарактерисан
• Јасно саопштио налазе и дијагнозу са одговарајућим следећим корацима
• Документација тачно одражава налазе и клиничко образложење

1. Оштрина вида: Снеленова карта на 6 метара (или картица за вид на близину). Свако око засебно, са наочарима/контактним сочивима ако се носе. Забележити као 6/6, 6/9, 6/18 итд. (6/6 = нормално). Ако карта није доступна: пребројати прсте, детектовати покрет руке, опажати светлост.
2. Ученици: Величина, симетрија, реакција на светлост (директна и консензуална). Тест замахивања лампом за РАПД (релативни аферентни пупилни дефект — зеница се шири када замахнете лампом према њој = лезија очног живца на тој страни).
3. Покрети очију: „Пратите мој прст.“ Покријте све правце погледа — хоризонтални и вертикални. Потражите: диплопију, нистагмус (ритмичко трзање очију), неуспех коњугованог погледа (парализа кранијалних живаца — III, IV, VI).
4. Видна поља (конфронтација): Седите насупрот пацијента на дужини руке. Упоредите своје видно поље. Померите прст споља ка унутра — пацијент треба да каже када га види. Тестира четири квадранта за свако око. Само макроскопски скрининг — идентификује велике дефекте видног поља.
5. Спољашње око: Коњунктива (црвена, бледа), склера (жутица, еписклеритис/склеритис), рожњача (улкуси, аркус), капци (ентропион, ектропион, птоза, оток капака).

1. Припремите собу: Пригушите светла — не потпуно тамно, само слабије него обично. Ово мало шири зеницу и даје вам већи прозор за рад. Не можете адекватно прегледати непроширену зеницу на јаком светлу.Код лекара опште праксе, за прегледе очију код дијабетеса користе се формалне капи за дилатацију (тропикамид). За општу процену, обично је довољно затамњење собе.
2. Подесите офталмоскоп: Укључите га. Поставите бројчаник на нулу (0) — ово фокусира за еметропичне (нормалне) очи. Ако је пацијент веома кратковид (миоп), окрените бројчаник у минус (црвени бројеви). Ако је веома далековид (хиперметроп), у плус (зелени/црни бројеви). Почните од нуле и подесите по потреби.Точка подешава фокус — НЕ мења осветљеност. Користите га да бисте оштро фокусирали мрежњачу за сваког пацијента.
3. Које око користити — увек се поклапа: Да бисте прегледали пацијентово ДЕСНО око, користите СВОЈЕ десно око и држите офталмоскоп у ДЕСНОЈ руци. Да бисте прегледали њихово ЛЕВО око, користите ЛЕВО око и леву руку. Ово вам омогућава да се приближите без сударања главама.Ово у почетку делује неприродно ако сте дешњак. Вежбајте обе стране.
4. Почетни положај и угао: Станите приближно 30 цм од пацијента. Приђите под углом од око 15° бочно (не право). Усмерите светло на зеницу — требало би да видите јарко наранџасти сјај кроз зеницу. То је црвени рефлексОдсуство црвеног рефлекса = густа катаракта, крварење у стакластом телу или ретинобластом (код детета — хитно упућивање).
5. Крећите се полако и пратите пловила: Када видите црвени рефлекс, полако се приближите док држите светло усмерено на зеницу. Како се приближавате на неколико центиметара, почећете да видите детаље мрежњаче. Пратите крвни суд према оптичком диску — крвни судови се конвергирају на диску попут жбица на точку. Диск је обично назалан (према носу).
6. Прво прегледајте оптички диск: Диск је бледо ружичасти/кремасти круг. Процените:
   • Боја: Нормално = ружичасто. Бледо = оптичка атрофија (МС, глауком, компресија)
   • Маргине: Нормално = оштро. Замућено/нејасно = папилоедем (повишен интракранијални притисак — хитно)
   • Однос шоље и диска: Нормално = <0.5. Велика чашица = сумња на глауком
7. Пратите пловила: Пратите артерије и вене до сваког квадранта. Артерије: уже, светлије црвене. Вене: шире, тамније. Потражите: АВ зарезе (артерија притиска вену на месту укрштања = хипертензија), сребрно ожичење (артерије изгледају светле/рефлектују = хипертензија), хеморагије, ексудате.
8. Потражите хеморагије и ексудате:
   • Крварења у облику тачака/мрља: Мали округли облик = дијабетес (микроанеуризме)
   • Крварења од пламена: Површински, ширећи се = хипертензија, ЦРВО
   • Тврди ексудати: Светло жута, оштре ивице = липидне наслаге код дијабетеса/хипертензије
   • Меки ексудати („мрље од вате“): Пахуљасто бело = инфаркт слоја нервних влакана (дијабетес, хипертензија)
9. Проверите макулу: Замолите пацијента да гледа директно у светло. Макула је одмах темпорално (према уху) од диска. Изгледа мало тамније. Макуларна дегенерација се манифестује као друзе (жуте наслаге) или промене пигмента.

• Соба затамњена пре почетка
• Коришћено је исправно подударање очију (десно око десном оку, лево левом)
• Црвени рефлекс проверен пре кретања
• Пронађен и процењен оптички диск (боја, ивице, чашица)
• Праћени су крвни судови — тражена су крварења и ексудати
• Процена макуле (пацијент је замољен да гледа у светлост)
• Процена видне оштрине и зеница
• Налази правилно протумачени и документовани
• Одговарајућа хитност препозната код папилоедема или одсуства црвеног рефлекса

• Прилагодно затамните собу пре почетка
• Користила је исправну технику упаривања очију
• Правилно процењен црвени рефлекс
• Приближио се довољно пацијенту да види детаље диска
• Правилно идентификован и описан оптички диск
• Пратио је крвне судове и идентификовао било какву патологију
• Правилно протумачени налази — степен ретинопатије ако је присутан
• Саопштити налазе пацијенту приступачним језиком
• Препозната клиничка хитност папилоедема ако је присутан

1. Изаберите одговарајућу величину спекулума: Уши одраслих — користите највећи спекулум који удобно пристаје. Мањи спекулуми смањују видљивост. Држите распон на располагању.
2. Поставите пацијента: Седећи, благо нагнути главу од себе. Код деце — глава нагнута на страну, родитељ држи дете.Никада не форсирајте спекулум. Ако је канал веома узак или отечен, обратите пажњу на границу видљивости и не гурајте кроз бол.
3. Исправите ушни канал — правац је важан:
   • Одрасли: Повуците ушну шкољку (спољашње ухо) горе и назад недоминантном руком. Ово исправља S-обликовани канал за одрасле.
   • Деца млађа од ~7 година: Повуците ушну шкољку право назад или благо надоле. Дечји канал се криви другачије.
   Овај корак се најчешће прескаче — и најважнији је. Без њега гледате у зид канала, а не у бубну опну.
4. Пажљиво уметните: Држећи отоскоп као оловку (осим ако нисте обучени на местима попут Лидса — где га држите наопачке, што је безбеднија техника), притисните руку (или мали прст код технике окренуте наопачке) уз главу пацијента тако да било који покрет не би погурао спекулум дубље. Уметните га под благим углом надоле и напред. Требало би да видите ушни канал — тунел обложен кожом. Полако напредујте док се не појави бубна опна.
5. На шта треба обратити пажњу када се види бубна опна (тимпанична мембрана): Погледајте водич за тумачење испод.

1. Спољни преглед: Оток, асиметрија, промене на кожи преко носа.
2. Предња риноскопија (коришћењем отоскопа или посебног спекулума): Благо забаците главу уназад. Користите велики спекулум. Подигните врх носа да бисте видели унутрашњост сваке ноздрве. Потражите: положај носне преграде (девијација?), шкољке (увећане/отечене — бледе и едематозне код алергијског ринитиса, црвене код инфективног), полипе (бледе, меснате, масе сличне грожђу које блокирају носни пролаз), исцедак (воденаст = алергија, мукопурулентан = инфекција, једнострани = страно тело код детета или тумор).
3. Проверите проходност: Замолите пацијента да затвори уста и наизменично дише кроз сваку ноздрву - процењује се проток ваздуха.

1. Pozicija Добро светло (лампа). Замолите пацијента да широко отвори уста и каже „ах“ — ово спушта језик и отвара орофаринкс.
2. Крајници и орофаринкс: Обратите пажњу на: величину тонзила (степен I–IV), еритем, ексудат (беле мрље на тонзилама = бактеријски тонзилитис у односу на вирусни), гној у тонзиларним криптама, девијацију увуле (ангина = перитонзиларни апсцес, увула потиснута на супротну страну).
3. Језик и под уста: Обратите пажњу на сваку улцерацију (аптозни улкуси - бенигни; перзистентни безболни улкуси >3 недеље = упућивање на 2WW), премаз, бледило.
4. Centor / FeverPAIN критеријуми у пракси: Користити као водич за одлуку о антибиотицима за бол у грлу. Грозница/БОЛ резултат ≥4: размотрити антибиотике. Центор резултат ≥3: стрептококна инфекција је вероватнија.

• Правилно повлачење ушне шкољке (горе-назад код одраслих, леђа/доле код деце)
• Оба уха прегледана
• Описана ТМ (боја, рефлекс светлости, интегритет, положај)
• Восак је наведен ако заклања поглед
• Преглед носа се врши ако су присутни симптоми.
• Грло прегледано уз одговарајуће светло
• Процењени су крајници, увула и задњи орофаринкс
• Препознати црвени знаци (стридор, померање ресице, перзистентни чир)

• Исправна техника отоскопије — одговарајући спекулум, исправно повлачење ушне шкољке
• Коришћена техника са упорном руком — безбедно уметање спекулума
• ТМ је правилно идентификован и налази су прецизно описани
• Правилно разликован нормалан TM од AOM, OME или перфорације
• Систематска процена грла — крајници, увула, задњи зид
• Одговарајућа употреба критеријума FeverPAIN/Centor у процени грла
• Упозоравајућа сазнања препозната су са одговарајућом хитношћу

1. Адекватна експозиција и осветљење: Прегледајте на добром светлу. Прегледајте цело подручје — не гледајте само лезију на коју пацијент показује. Проверите регионалну кожу за сателитске лезије.
2. Окарактеришите лезију — користите ABCDE оквир:
   А — Асиметрија

   Неправилан облик — једна половина се не одражава на другу

   Б — Граница

   Неравне, зазубљене или замућене ивице

   Ц — Боја

   Варијација унутар лезије — мешано смеђе, црно, црвено, бело

   Д — Пречник

   >6 мм — али меланоми могу бити мањи

   Е — Еволуција

   Промена током времена — најважнија карактеристика у ГП-у

3. Такође процените: Место (изложено сунцу?), величина (мера у мм), површина (глатка/храпава/улцерисана/крвари), елевација (равна/подигнута/нодуларна/педункулирана), околна кожа (еритем, сателитске лезије, индурација).
4. Опишите тип примарне лезије: Макула (равна, само промена боје), папула (<5 мм подигнута), плак (>5 мм подигнут са равним врхом), чворић (дубоко подигнут), везикула (мала испуњена течношћу), була (велика испуњена течношћу), пустула (гној), уртикарија, чир (губитак коже).
5. Регионални лимфни чворови: Палпирати релевантне дренирајуће лимфне чворове ако се сумња на малигнитет. Меланом леђа → аксиларни чворови. Меланом ноге → ингвинални чворови.

• Прегледана лезија при добром осветљењу са одговарајућом експозицијом
• ABCDE оквир примењен на било коју пигментирану лезију
• Величина мерена у мм
• Проверена је околна кожа и сателитске лезије
• Историја еволуције је постављена ако већ није у историји
• Регионални лимфни чворови се палпирају ако се сумња на малигнитет.
• NICE 2WW критеријуми су правилно примењени
• Лезија фотографисана за евиденцију ако је неизвесна или упућена

• Коришћен је систематски ABCDE приступ — не само „изгледа добро“
• Околна кожа и сателитске лезије су посебно проверене
• Посебно питање о историји еволуције
• Правилно разликовање бенигних од сумњивих изгледа
• Одговарајућа хитност примењена на сумњиве налазе
• Документација је прецизна и подржава клиничку одлуку

1. Сагласност и пратилац: Експлицитна усмена сагласност. Име и улога пратиоца документовани. Објасните: „Урадићу ректални преглед — нежно ћу ставити један прст у ваш задњи пролаз. Бићу што бржи и одмах ћу престати ако ме замолите.“
2. Pozicija Леви бочни положај (пацијент на левој страни, колена привучена ка грудима — „као лопта“). Ово је стандардни положај за лекара опште праксе. Дорзална литотомија (на леђима) је алтернатива.Леви бочни положај је обично удобнији за пацијента и омогућава добар приступ лекару који прегледа. Уверите се да је пацијент правилно прекривен – откријте само оно што је потребно.
3. Прво спољни преглед: Пре него што убаците прст, погледајте перианалну кожу. Потражите: кожне израслине (хемороиди, Кронова болест), спољашње хемороиде (плаво/љубичасте), фисуре (болна пукотина на 6 или 12 сати — пацијент се може згрчити само при прегледу), отворе фистуле, кондиломе (брадавице), еритем, улцерацију.
4. Обилно подмажите: Нанесите гел за подмазивање на кажипрст у рукавици. Адекватно подмазивање је и удобније за пацијента и чини преглед информативнијим — сув преглед ствара лажни отпор.
5. Уметање: Поставите врх намазаног кажипрста на анални отвор. Замолите пацијента да полако издахне. Док издише и опушта се, нежно притискајте док се сфинктер не опусти и прст не уђе унутра. НЕ гурајте преко отпора.Ако се пацијент напе, направите паузу, смирите га и замолите га да поново издахне. Никада немојте форсирати улазак. Ако је улазак немогућ због бола — зауставите се, документујте и размотрите фисуру или аналну стенозу.
6. Процените тонус сфинктера: Нормалан тонус = чврст отпор око прста, али не и болан. Смањен тонус = опуштен сфинктер (неуролошки узрок, претходна операција, повреда у акушерству). Повишен тонус = хипертонија (фисура, анксиозност, инфекција).
7. Систематски ротирајте: Ротирајте прст за 360° да бисте проценили ректалну слузокожу у свим правцима. Напипајте да ли постоје: масе (тврде, неправилне = ризик од карцинома), осетљивост (предња = простатитис или карлична патологија), неправилности слузокоже.
8. Процена простате (мушки пацијенти): Пипајте предњи део. Нормална простата: глатка, гумена, дводелна са централним сулкусом, није осетљива. Абнормални налази - видети табелу испод.Не можете поуздано проценити целу простату по ректуму — само задњу површину. Нормалан PR не искључује рак простате. ПСА је комплементаран.
9. Извуците и прегледајте рукавицу: Напомена: боја столице (нормално смеђа, црна = мелена, јарко црвена = крварење из доњег дела гастроинтестиналног тракта), крв (свеже црвена = хемороиди/фисура/рак), слуз. Детаљно документујте налазе из рукавица.

• Документована експлицитна сагласност и пратилац
• Пацијент у левом бочном положају, адекватно драпиран
• Спољашњи преглед се врши пре уградње
• Примењено је обилно подмазивање
• Процењен и документован тонус сфинктера
• Потпуна ротација прста од 360° — процена слузокоже
• Процена простате код мушких пацијената (ако је индикована)
• Рукавица прегледана приликом повлачења — документована боја, крв, слуз
• Одговарајуће мере предузете за абнормалне налазе простате

• Професионално управљање сагласношћу и пратиоцем
• Спољашњи преглед се врши пре уградње
• Правилна техника уметања — споро, док пацијент издише
• Тонус сфинктера правилно процењен и описан
• Простата је правилно окарактерисана ако је процењена
• Рукавица прегледана и налази документовани
• Осетљиво комуницирано током целог периода
• Одговарајућа хитност за сумњиве налазе

1. Цервикални лимфни чворови (најчешће се процењују код лекара опште праксе): Стојећи иза пацијента. Користите обе руке истовремено — упоредите стране. Систематски опипајте чворове: субментални (испод браде), субмандибуларни, предњи цервикални (предњи троугао), задњи цервикални (задњи троугао), преаурикуларни, постаурикуларни, окципитални, супраклавикуларни.Супраклавикуларна јама: палпирајте са главом пацијента благо нагнутом према вама — опушта скронеално-циркулаторни мишић. Тврди чвор у левој супраклавикуларној јами (Вирхов чвор / Троазјеов знак) = малигнитет желуца или абдомена док се не докаже супротно.
2. Аксиларни лимфни чворови: Ослоните пацијентову руку на своју. Притисните длан и поставите га на врх аксиле. Спустите прсте низ медијални зид. Палпирајте све групе: апикалну (у куполи), предњу (пекторалну), задњу (субскапуларну), латералну (дуж хумеруса), централну.
3. Ингуинални лимфни чворови: Хоризонтални ланац (дуж ингвиналног лигамента — дренира доњи екстремитет, перианалну кожу, спољашње гениталије). Вертикални ланац (дуж велике сафене вене). Наведите да ли је површински или дубок.
4. Окарактеришите сваки опипљиви чвор:
   • сизе: у цм
   • Конзистенција: меко и осетљиво (реактивно/инфекција) наспрам чврстог (лимфом) наспрам тврдог и фиксираног (метастатски карцином)
   • Мобилност: мобилни наспрам повезаног/привезаног
   • Нежност: осетљиво = реактивно/инфекција; неосетљиво = лимфом или малигнитет
   • Број и дистрибуција: један регион = локални узрок; више региона = системски узрок

1. inspekcija: Станите испред. Замолите пацијента да прогута (дајте му чашу воде). Нормална штитна жлезда није видљива. Гушавост се помера при гутању — ово разликује отоке врата штитне жлезде од отока врата који нису захваћени штитном жлездом.
2. палпација: Станите иза пацијента. Ставите обе руке око врата, врхови прстију се спајају у средњој линији. Идентификујте истмус (одмах испод тироидне хрскавице). Осетите сваки режањ латерално од трахеје. Замолите пацијента да поново прогута - осетите како се жлезда помера под вашим прстима.Оток штитне жлезде који се не помера при гутању вероватно није узрокован отоком штитне жлезде - размислите о лимфном чвору, дермоидној цисти или некој другој квржици на врату.
3. Окарактеришите жлезду: Дифузно увећање (гушавост) наспрам мултинодуларног наспрам једног чвора. Осетљивост (тироидитис) наспрам неосетљивости. Ретростернално ширење (не може доћи испод жлезде).
4. Одступање трахеје: Да ли је трахеја централна? Веома велика штитна жлезда или ретростернални екстензија могу девијати трахеју.
5. аускултација: Ако је у питању дифузна гушавост — поставите звоно стетоскопа преко жлезде. Шум = повећана васкуларност = Грејвсова болест (тиреотоксикоза).
6. Знаци дисфункције штитне жлезде:
   • Хипертиреоза: Фини тремор (руке), топли влажни дланови, тахикардија, заостајање капака, повлачење капака, егзофталмос (Грејвсова болест)
   • Хипотиреоза: Сува кожа, брадикардија, периорбитални едем, сува коса, спори релаксирајући рефлекси

1. Посматрајте пре додиривања — општи утисак: Опште понашање (будно и интерактивно наспрам летаргичног и незаинтересованог), како родитељ држи дете, рад дисања са друге стране собе, боја коже (ружичаста наспрам бледе наспрам пегаве наспрам цијанозе), хидратација (упале очи, суве слузокоже, тургор коже), очигледна узнемиреност или одсуство исте.Дете које вас посматра, посеже за предметима и интерагује са родитељем вероватно није озбиљно болесно. Дете које зури празно и не реагује на стимулацију је упозоравајући знак пре него што сте било шта измерили.
2. Витални знаци — увек: Температура, пулс, фреквенција дисања (бројати пуних 30 секунди — референтни распони значајно варирају у зависности од старости), засићеност кисеоником (нормално ≥95% у собном ваздуху за било који узраст), време капиларног пуњења (притиснути на грудну кост или чело 5 секунди — нормално <2 секунде).NICE смернице за грозничаве болести (семафор) систематски користе ова запажања. Будите упознати са црвеним и жутим карактеристикама тахикардије и тахипнеје специфичне за узраст — оне се разликују од прагова за одрасле.
3. Фонтанела (ако је прикладно за узраст — млађе од ~18 месеци): Док је дете усправно и мирно, нежно опипајте предњу фонтанелу. Испупченост = повишен интракранијални притисак. Удубљење = дехидрација. Нормално = равна и мекана.
4. Уши и грло: Ако се сумња на инфекцију горњих дисајних путева — отоскопија (оба уха), преглед грла (крајници, ексудат, црвенило, положај ресице). Код деце, преглед уха захтева повлачење шкољке равно уназад, а не нагоре и уназад.
5. Груди: Фреквенција дисања израчуната при прегледу. Тежина рецесије: субкостална, интеркостална, стернална. Аускултирати обе стране — улазак ваздуха (једнак или смањен), звиждање (експираторно = бронхиолитис/астма), пуцкетање (консолидација). Засићење кисеоником потврђује клинички утисак.
6. Стомак: У случају болова у стомаку, повраћања или гастроентеролошких симптома — преглед, лагана палпација у свим квадрантима. Напомена: стезање, осетљивост, органомегалија. Почните даље од подручја бола.
7. Процена осипа: Ако је присутан осип — описати морфологију, дистрибуцију, бледило. Тест са чашом (чврсто притиснути стакло на осип): бледило = обично бенигно (вирусни егзантем, уртикарија); одсуство бледила = менингококна болест док се не докаже супротно → одмах позвати 999.Петехијални или пурпурни осип који не бледи представља педијатријску хитну ситуацију. Не чекајте додатне симптоме. Позовите 999 и примените интрамускуларни бензилпеницилин ако је доступан и није контраиндикован.
8. Експлицитно документујте негативне ставке црвене заставице: Код здравог детета документујте одсуство кључних знакова опасности: „нема гунђања, нема јаке рецесије, нема осипа који не бледи, будно је и интерактивно, капиларно пуњење <2 секунде, сатурација ваздухом 98%.“ Ово штити дете и вас.

• Општи изглед процењен са улаза пре приласка
• Сви витални знаци, укључујући FR (пуних 30 секунди), температуру, HR, SpO₂, CRT
• Фонтанела се процењује ако је млађа од ~18 месеци
• Преглед ушију и грла уколико се појаве респираторни/ОРЛ симптоми
• Груди — рад дисања, тежина рецесије, аускултација
• Осип процењен тестом тамблера ако је присутан
• Негативне црвене заставице експлицитно документоване
• Разматране су карактеристике семафора у НИЦЕ-у
• Заштитна мрежа дата родитељу — специфична, временски ограничена, јасна

• Проценио општи изглед детета пре приласка — ово је користио за калибрацију прегледа
• Витални знаци правилно мерени имајући у виду референтне опсеге прилагођене узрасту
• Правилно изведен тест са тамблером ако је присутан осип и протумачен резултат
• Правилно окарактерисана тежина (блага/умерена/тешка) на основу налаза
• Карактеристике црвене заставице посебно документоване (позитивне или негативне)
• Заштитна мрежа за родитеље, временски ограничена и применљива
• Комуникација са родитељем јасна и охрабрујућа или одговарајуће хитна

1. Прегледајте обе ноге док пацијент лежи равно:
   • Боја: Ружичаста = нормално. Бледа = смањена артеријска циркулација. Тамносива/цијанотична = венска конгестија или критична исхемија. Црвена/смеђа пигментација = хронична венска болест (таложење хемосидерина).
   • Промене на кожи: Губитак косе на дорзалној страни стопала и потколенице = хронична артеријска инсуфицијенција. Липодерматосклероза (дрвенаста, индурирана кожа изнад медијалног малеолуса) = хронична венска болест
   • Чиреви: Место, величина, база, ивица, дубина. Артеријски улкуси: избочени, болни, бледа/некротична база, на тачкама притиска (прсти на ногама, пете, латерални малеолус). Венски улкуси: неправилне ивице, плитки, гњецава/гранулирајућа база, подручје медијалног манжетног (изнад медијалног малеолуса). Неуропатски улкуси: безболни, тачке прекомерног притиска, повезани са периферном неуропатијом.
   • проширене вене: Дистрибуција (дуга сафена наспрам краће сафене територије), све повезане промене на кожи
   • Оток: Едем — симетричан (срчани/венски/хипоалбуминемија) наспрам асиметричног (дубока венска тромбоза, целулитис, лимфедем)
2. Процените температуру: Дорзум ваше руке, упоређујући оба уда од дисталног до проксималног дела. Хладна стопала са израженим температурним градијентом на одређеном нивоу указују на периферну артеријску болест са оклузијом на том нивоу.
3. Време пуњења капилара: Притисните прст на нози или руци 5 секунди. Нормално: <2 секунде. Продужено = смањена периферна перфузија (артеријска болест, дехидрација, прехлада).
4. Палпирајте периферне пулсеве — упоредите обе стране:
   • Феморална: У препонама, средња ингвинална тачка
   • Поплитеална кичма: Пацијентово колено благо савијено, палчеви на тибијалној туберози, прсти се спајају у поплитеалној јами позади — тешко код гојазних пацијената
   • Дорзални мишић стопала (ДП): Дорзум стопала, латерално од тетиве екстензора халуцис лонгуса
   • Задњи тибијални мишић (PT): Иза и испод медијалног малеолуса
   Одсуство ДП + ПТ пулсева = значајна периферна артеријска болест. Одсуство пулсева + симптоми = упутити на васкуларну процену и АБПИ.
5. Процена телади (ако се сумња на дубоку венску тромбозу): Осетљивост телади при палпацији, оток телади (мерити оба телади на фиксној тачки — разлика већа од 3 цм је значајна), еритем, топлина. Користите Велсов скор као вођу до одлуке о снимању. Не ослањајте се само на један знак — дубока венска тромбоза може се јавити без свих знакова.
6. Бургеров тест (ако се сумња на артеријску болест): Подигните ноге на 45° током 1–2 минута. Артеријска инсуфицијенција: ноге бледе (бледило при подизању). Потколенице на 45° испод хоризонтале. Код артеријске болести, развија се реактивна хиперемија (тамноцрвена/љубичаста боја — „стопало заласка сунца“) како се крв пуни под дејством гравитације. Позитиван Бургеров синдром = значајна артеријска болест.
7. АБПИ (индекс притиска на скочни зглоб и брахијални зглоб): Не ради се током рутинског прегледа код лекара опште праксе, али треба га заказати код сваког пацијента са клаудикацијом, незарастајућим чиром на нози или сумњом на периферну артеријску болест (ПАБ). Нормалан ABPI ≥1.0. ABPI 0.5–0.9 = блага до умерена ПАБ. ABPI <0.5 = тешка исхемија. ABPI >1.3 = калцификовани крвни судови (често код дијабетеса — лажно уверљиво).

• Обе ноге су потпуно прегледане — боја, промене на кожи, чиреви, едем
• Поређење температуре — обе ноге, дистално до проксималног
• Време капиларног пуњења мерено билатерално
• Сва четири периферна пулса палпирана билатерално (феморални, поплитеални, ДП, ПТ)
• Процена телета ако се сумња на дубоку венску тромбозу (осетљивост, оток, топлина)
• Чир потпуно окарактерисан ако постоји (место, величина, база, ивица, бол)
• АБПИ организован ако се сумња на ПАД
• Процењени су црвени знаци акутне исхемије екстремитета — одмах се ескалирати ако су присутни

• Исправан редослед прегледа — боја, кожа, чиреви, вене, едем
• Периферни пулсеви правилно лоцирани и процењени (тачне анатомске оријентирне тачке)
• Правилно диференциран артеријски од венског улкуса ако постоји
• Бургеров тест се изводи ако се сумња на артеријску болест
• Јасно саопштени налази и план лечења, укључујући кардиоваскуларни ризик
• Препознате карактеристике акутне исхемије екстремитета и ескалирале би на одговарајући начин
• Документација је комплетна и релевантна за управљање