NICE CG181 uppdaterade riktlinjer för lipidmodifiering, ny QRISK3-kalkylatorintegration och reviderade tröskelvärden för hypertoni (NICE NG136). ESC/EAS 2023-riktlinjerna för dyslipidemi betonar nu personlig riskbedömning.
🫀 HJÄRT- OCH KÄRLMEDICINSKT MEDICIN för allmänläkare: Din överlevnadsguide
Hjärtstoppande kunskap utan att själva hjärtat stoppar – din självförtroendehöjare!
Datum för uppdatering: november 2025
Sammanfattning: Vad du kommer att bemästra idag
För du har 47 andra saker att göra före lunch, och det är bara morgonlistan.
Vad den här sidan täcker:
- • Varningssignaler och livshotande presentationer
- • Diagnostiska ramverk och riskkalkylatorer
- • Hantering av vanliga tillstånd
- • Förebyggande strategier och hälsofrämjande
- • Remissvägar och uppföljningsvägledning
- • Tips för förberedelse till MRCGP-examen
Snabbfakta i korthet:
snabb~~POS=TRUNC
📥 Nedladdningar
väg: Hjärt- och kärl
- Westcliffe
- ACE-hämmare - hur man börjar med dem.docx
- Förmaksflimmer.pptx
- CHD-register, protokoll och tjänstekonfiguration.pptx
- Medfödd hjärtsjukdom.pptx
- Koronarförkalkning på datortomografi - vad man ska göra 2022.pptx
- Livsstilsråd för hjärt-kärlsjukdomar - patientbipacksedel.docx
- DVT, PE, D-dimer och Wells.pptx
- EKG-utförandeprotokoll.docx
- Ekokardiografi.pptx
- Hjärtsvikt - omfattande bedömning av andnöd.pptx
- Hjärtsvikt - palliativ vård och vård i livets slutskede.docx
- Hjärtsvikt.pptx
- Hjärtljud - vilket är vilket.pptx
- Hypertoni - Blodtrycksövervakningsblad i hemmet.docx
- Hypertoni.pptx
- Lipider, statiner och förebyggande av hjärt-kärlsjukdomar.pptx
- Medicinsk statistik - CVD-risk och livsstilsfördelar.docx
- Hjärtinfarkt - hur man upptäcker det på EKG.pdf
- Hjärtinfarkt - vetenskap, EKG och trombolys.pptx
- NT-proBNP.pptx
- Hjärtklappning - en komplett guide.pptx
- Hjärtklappning i 10 steg.pptx
- Panikattack eller hjärtattack.pdf
- Perifer arteriell sjukdom.pptx
- Primärprevention och riskbedömning för hjärt-kärlsjukdomar.pptx
- QT-intervall och förlängning.pptx
- Hastighetskontroll i AF, IHD och LVSD.pptx
- Stabil angina och hantering av IHD.pptx
- Statiner och leverfunktionstester.docx
- Synkope - svimningar och roliga vändningar.pptx
- UNDERVISNING - Förmaksflimmer OSCE-fall.docx
- UNDERVISNING - blodtryck OSCEs.doc
- UNDERVISNING - andfåddhet - ett fall.ppt
- UNDERVISNING - fallstudie med barnsjukdom.ppt
- UNDERVISNING - CVD-risk - 4 fallstudier - beräkna och förklara.doc
- UNDERVISNING - Hypertoni OSCE-fall.docx
- Den stora helomvändningen med aspirin - en lektion om medicinsk forskning.pptx
Viktiga frågor för datainsamling
Röda flaggor – Vad du inte får missa!
Stegvis metod för att hantera viktiga symtom
Bröstsmärta (SOKRATES)
- Site: Central, vänstersidig, strålande?
- Onset: Plötslig, gradvis, tid på dagen?
- Ckaraktär: Krossande, vass, brännande?
- RTillväxt: Arm, käke, rygg?
- AAssocierat: SOB, svettningar, illamående?
- TTidpunkt: Varaktighet, frekvens?
- Eförvärrande: Träning, känslor, kyla?
- Severity: skala 1-10
Bedömning av andnöd
- • NYHA-klass (trappuppförande)
- • Ortopné (kuddar behövs)
- • Paroxysmal nattlig dyspné
- • Förändringar i träningstolerans
- • Tillhörande bröstsmärta/hjärtklappning
- • Progression av svullnad i fotleden
Fokuserad kardiovaskulär undersökning
Allmän inspektion
Blekhet, cyanos, klubbningar, andfåddhet i vila, perifert ödem, JVP-förhöjning
Puls- och blodtrycksmätning
- • Hastighet, rytm, karaktär, volym
- • Blodtryck i båda armarna (>20 mmHg skillnad = oro)
- • Perifera pulser (radiala, carotis, femorala)
- • Radiofemoral fördröjning
Prekordial undersökning
- • Apex-beatplats och karaktär
- • Hvävningar, rysningar, påtagliga ljud
- • Hjärtljud (S1, S2, tillagda ljud)
- • Mumlingar (tidpunkt, plats, strålning)
När och hur man använder riskkalkylatorer
QRISK3
- • Primärpreventionsrisk för hjärt-kärlsjukdomar
- • Ålder 25–84 år
- • 10-årsrisk ≥10 % = överväg statin
- • Inkluderar etnicitet, fattigdom
CHA₂DS₂-VASc
- • Riskbedömning för stroke hos förmaksflimmer
- • Poäng ≥2 (män) eller ≥3 (kvinnor)
- • Överväg antikoagulation
- • Årlig granskning krävs
HAR BLÖDAT
- • Blödningsrisk med antikoagulationsbehandling
- • Poäng ≥3 = hög blödningsrisk
- • Använd inte för att utesluta antikoagulation
- • Ta itu med modifierbara faktorer
Lämplig användning av utredningar
EKG-indikationer
Bröstsmärta, hjärtklappning, svaghetssyndrom, synkope, nytt mumlesljud, hypertonidiagnos, preoperativ bedömning
BNP/NT-proBNP
Misstanke om hjärtsvikt: BNP >100 pg/ml eller NT-proBNP >300 pg/ml motiverar ekoundersökning inom 6 veckor
troponin
ACS-misstanke: Högkänsligt troponin vid presentation och 3 timmar. Tolka med hänsyn till klinisk kontext.
Att känna igen när det är brådskande att hänvisa
Tolkning av resultat från sekundärvård
Ekorapporter
- • LVEF >50 % = normalt
- • LVEF 40–49 % = mild nedsättning
- • LVEF <40 % = måttlig-svår
- • Ventilgradienter och areor
- • Bedömning av diastolisk funktion
Angiografiresultat
- • % stenossignifikans
- • Fartygsterritorier (LAD, RCA, LCx)
- • Stenttyper och implikationer
- • Beslut om CABG kontra PCI
- • Uppföljningskrav
Differentialdiagnos av bröstsmärta
Hjärtorsaker
- • ACS/MI - krossande, utstrålande, med autonoma symtom
- • Stabil angina – förutsägbar, träningsrelaterad, lindras av vila/GTN
- • Perikardit - skarp, positionsförskjuten, värre vid platt liggande
- • Aortadissektion - bristning, plötslig debut, migrering
Orsaker till andningsvägarna
- • PE - pleuritisk, med SOB, riskfaktorer
- • Pneumothorax - plötslig, skarp, ensidig
- • Lunginflammation - med feber, produktiv hosta
Icke-kardiell orsak
- • MSK - reproducerbar med rörelse, öm vid palpation
- • GERD - brännande känsla, värre efter måltider, liggande
- • Ångest - i samband med paniksymptom
- • Costochondritis - ömt brosk i revbenen
Röda flaggfunktioner
- • Plötslig svår smärta
- • Strålning till armar/käke
- • I samband med svettningar/illamående
- • Hemodynamisk kompromiss
Hypertoni och kardiovaskulär riskhantering
NICE NG136 diagnostiska kriterier
- • Kliniktryck ≥140/90 mmHg vid 2+ tillfällen
- • Genomsnittlig ABPM/HBPM ≥135/85 mmHg
- • Mät blodtrycket i båda armarna (använd högre avläsning)
- • Överväg vitrockshypertoni
När man ska erbjuda ABPM/HBPM
Alla patienter med kliniskt blodtryck 140-180/90-120 mmHg för att bekräfta diagnosen innan behandling påbörjas
Steg 1
Klinik: 140-159/90-99 mmHg
ABPM: 135–149/85–94 mmHg
Steg 2
Klinik: 160-179/100-119 mmHg
ABPM: ≥150/95 mmHg
Steg 3 (svår)
Klinik: ≥180/120 mmHg
Bedömning samma dag behövs
Behandlingströsklar
- • Steg 1: Behandla om <80 år + CVD-risk ≥10 % eller målorganskada
- • Steg 2: Behandla alla patienter oavsett ålder
- • Steg 3: Omedelbar behandling + specialistrådgivning samma dag
Första linjens behandling (NICE 2024)
- • <55 år: ACE-hämmare (eller ARB vid hosta)
- • ≥55 år eller afro-karibisk: Kalciumkanalblockerare
- • Steg 2: ACE-I + CCB
- • Steg 3: ACE-I + CCB + tiazidliknande diuretikum
Uppföljningsschema
- • Månadsvis tills målet uppnåtts
- • Därefter var 3–6:e månad vid stabilisering
- • Minst årlig granskning
- • Kontrollera akutmottagning 2 veckor efter påbörjad ACE-I/ARB-behandling
Målblodtryck
Klinik: <140/90 mmHg (eller <150/90 om ≥80 år)
ABPM/HBPM: <135/85 mmHg
NICE NG136-definitioner
- • Steg 1: Clinic 140-159/90-99mmHg, ABPM/HBPM 135-149/85-94mmHg
- • Steg 2: Klinik 160–179/100–119 mmHg, ABPM/HBPM ≥150/95 mmHg
- • Steg 3: Klinik ≥180/120 mmHg (svår hypertoni)
BP-mål
- • <130/80 om patienten har annan kronisk sjukdom (CVD/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 om bara högt blodtryck
- • <150/90 om över 80 år för alla tillstånd
Korrekt blodtrycksmätningsteknik
- • Patienten sitter, armen stödd i hjärthöjd
- • Lämplig manschettstorlek (blåsan omsluter ≥80 % av armen)
- • 5 minuters vila före mätning
- • Mät i båda armarna (använd högre avläsning)
- • Gör 2 mätningar, med 1 minuts mellanrum
Vit pälshypertension
Definition: Kliniskt blodtryck ≥140/90 mmHg men ABPM/HBPM <135/85 mmHg
- • Vanligare hos äldre, kvinnor och icke-rökare
- • Årlig blodtrycksmätning rekommenderas
- • Överväg riskbedömning för hjärt-kärlsjukdomar
- • Ingen blodtryckssänkande behandling behövs
Kliniskt signifikant vitrockseffekt
Blodtrycket vid mottagning eller klinik överstiger dagtidets ABPM med 20 mmHg systoliskt or 10 mmHg diastoliskt antingen i frånvaro eller närvaro av blodtryckssänkande läkemedelsbehandling
SVÅR HYPERTENSION: BT >180/120
Vad du gör härnäst beror på symtom och undersökningstecken som indikerar skada på målorganet
OM INGA SYMTOM OCH INGA UNDERSÖKNINGSTECKEN
Innan du gör någonting:
- • Ta EKG och ACR (för tecken på organskador som vänsterkammarhypertrofi, ST-förändringar, dysrytmi)
Om det finns tecken på organskada:
- 1. Starta standardbehandling med blodtryckssänkande läkemedel (som amlodipin)
- 2. Få dem att göra ABPM/HBPM
- 3. Granska inom 7 dagar
Om inga tecken på organskada:
- • Ingen anledning att påbörja behandling
- 1. Ordna ABPM/HBPM
- 2. Granska inom 7 dagar – bestäm sedan recept
- • ABPM/HBPM hjälper till att utesluta vitrockshypertoni
OM SYMPTOM OCH/ELLER TECKEN PÅ SKADA PÅ MÅLORGANET UPPSTÅR
INGÅNG PÅ SJUKHUS SAMMA DAG
Symtom på organskador:
- • Bröstsmärta
- • Huvudvärk
- • Passform, roliga svängar
Tecken på organskador:
- • Näthinneblödning
- • Papillödem
- • Förvirring
- • Tecken på hjärtsvikt
- • Proteinuri
Remissa även samma dag om du misstänker feokromocytom:
- • Labil/postural hypotoni
- • Huvudvärk, hjärtklappning, blekhet
- • Buksmärtor
- • Svävning (överdriven svettning utan uppenbar anledning)
MALIGN (ACCELERAD) HYPERTENSION: BT >220/120
INLAGNELSE PÅ SJUKHUS – STRIKT SÄNGVILA
Tillsätt INTE några blodtryckssänkande medel eftersom du inte vill sänka blodtrycket för snabbt på grund av eventuell hjärninfarkt – låt istället sjukhuset göra det. Sjukhuset kommer att sträva efter att sänka blodtrycket till 110 mmHg diastoliskt under 24 timmar.
Symtom (kom ihåg: ögon-hjärnor-lungor):
- • Synstörningar (ögon)
- • Huvudvärk (hjärnan)
- • Hypertensiv encefalopati – nedsatt medvetandenivå, förvirring, koma, epileptiska anfall (hjärnan)
- • Andnöd (lungor)
Undersökningstecken:
- • Akut högt blodtryck med diastoliskt blodtryck >220/120 mmHg
- • ÖGON: Fundoskopi – hypertensiv retinopati med blödningar och exsudat; papilledem från hjärnödem
- • NJURAR: Urintest – njursvikt – mätsticka för proteinuri
- • HJÄRTA: Bedöm för hjärtsvikt – SOB, bibasala krampangrepp, förvärrat fotledsödem
- • Sällsynta: hemoglobinuri, gulsot, anemi (mikroangiopatisk hemolytisk anemi)
NICE-behandlingsalgoritm
- • Steg 1: <55 år: ACE-I/ARB; ≥55 år: CCB
- • Steg 2: ACE-I/ARB + CCB
- • Steg 3: ACE-I/ARB + CCB + tiazidliknande diuretikum
- • Steg 4: Lägg till spironolakton eller alfa-/betablockerare
- • Granska 4–6 veckor efter varje förändring
KOMORBIDITETER - VILKA HTN-RECEPT ÄR BÄTTRE?
Tillval: A – ACE-hämmare eller ARB; B – betablockerare; C – kalciumkanalblockerare; D – tiazidliknande diuretikum
CKD (kronisk njursjukdom)
Ingen diabetes:
- • ACR <30 – använd standardriktlinjer
- • ACR >30 – erbjudande A (ACEi/ARB)
Med diabetes:
- • ACR >3 – erbjudande A (ACEi/ARB)
Alla patienter med ACR >70: erbjudande A (ACEi/ARB)
Diuretika kommer att vara viktiga andrahandsläkemedel:
- • eGFR >30, använd D (högre doser eller bd)
- • eGFR <30, använd loopdiuretika (högre doser eller bd)
Försiktighet iakttas med spironolakton vid kronisk njursjukdom. Börja med låg dos, kontrollera akuta händelser en vecka senare eller en vecka efter dosjustering och överväg övervakning var tredje månad.
Kronisk hjärtsvikt
Typ 2 Diabetes
Icke-svarta patienter:
- • Börja med A (ACEi/ARB) och lägg till D och C som andra och tredje rad
Svarta patienter:
- • 1:a raden: A+D eller A+C
- • 2:a raden: A+C+D
Om trippelbehandling misslyckas, överväg α-blockerare, B eller spironolakton.
Hos kvinnor i fertil ålder är C förstahandsvalet (nifedipin under graviditet)
Obs: Målet är att sänka blodtrycket. ACE-hämmare/ARB-hämmare är inte bättre än andra blodtryckssänkande läkemedel när det gäller att minska njur- och kardiovaskulära effektmått. De flesta patienter behöver kombinationsbehandling.
Typ 1 Diabetes
Förmaksflimmer
Termen Afrikansk-Karibisk
Den afrokaribiska termen är nu ersatt av Afrikanska Karibien (ett r, två b). Afrokaribiska personer är personer av afrikansk härkomst som är födda eller bor i en karibisk nation. De karibiska nationerna är de öar i Nordamerika som inkluderar Jamaica och Bahamas.
SÄRSKILD FALL: AFRIKA KARIBISKA ÖAR
För afrokaribier
Följ den vanliga antihypertensiva receptbelagda vägen:
- • 1:a raden: använd amlodipin (eller tiazid om det inte tolereras)
- • 2:a raden: Lägg till ACEI (Ramipril) eller ARB (Losartan eller Candesartan)
- • 3:e raden: Tillsätt tiazid
För afrokaribiska medborgare över 55 år:
- • 1:a raden: använd amlodipin (eller tiazid om det inte tolereras)
- • 2:a raden: Lägg till ARB som Losartan eller Candesartan (inte ACEI)
För afrokaribier + alla åldrar + HTN + diabetes:
- • 1:a raden: ACE-hämmare som Ramipril
- • 2:a raden: Sluta med ACE-hämmare, ersätt med ARB som Losartan eller Candesartan
Varför ARB istället för ACEI?
Jag försökte söka upp detta på internet och det var svårt att hitta svaret. Så följande är baserat på mitt antagande, som går tillbaka till våra biokemi- och medicinstudenters dagar… Om du vet rätt svar, vänligen meddela mig rameshmehay@googlemail.com
Blodtrycket sänks eftersom ACE-hämmare blockerar ett enzym tidigt i systemet, vilket resulterar i lägre produktion av angiotensin, vilket kan göra blodkärlen trånga. ARB hjälper å andra sidan blodkärlen att undvika sammandragning genom att blockera receptorer som angiotensin binder till.
Afrikanska karibiska öar producerar mindre renin. Så det cirkulerar mindre ACE ändå. Så det är ingen idé att ge ACEI. Utan istället ge ARB som blockerar receptorn som de återstående låga nivåerna av ACE fäster sig på. Jag tror det är teorin.
Men av vad jag kan se på forskningsfronten – detta ses inte i verkligheten. Det enda bra med ARB jämfört med ACEI är färre biverkningar. Så kanske de försöker öka överensstämmelsen. Men varför inte göra detta för alla?
NÄR SKA BEHANDLINGEN UPPRÄKNAS
Lägg till ytterligare behandling om blodtrycket är > MÅL (beakta klinisk bedömning och patienttolerans)
Om diagnosen hypertoni har bekräftats, justera medicinen baserat på kliniska värden. Dröj inte med att upprepa blodtrycksmätningar eller vänta på hemmablodtryck om inte starka hjärnskador uppstår.
OBS: Sjuksköterskor/sjuksköterskor – Följ blodtrycksmätningsprotokollet för när ett förhöjt värde ska återbetalas till läkaren
MÅL
- • <130/80 om patienten har annan kronisk sjukdom (CVD/DM/CKD/TIA/CVA/PVD)
- • <140/90 om bara högt blodtryck
- • <150/90 om över 80 år för alla tillstånd
VAD MAN SKA GÖRA VID EN BP-GRANSKNINGSTID
- • Månadsöversyn MED behandlingsändring tills blodtrycket under målet, därefter årlig blodtrycksöversyn, blod- och medicinöversyn enligt CDM-översynstabellen
- • Lipidrecept: Enligt lipidmodifieringsprotokollet
- • Överväg ABPM/HBPM som ett komplement till kliniska blodtrycksmätningar för att övervaka svaret på blodtryckssänkande behandling med livsstilsförändringar eller läkemedel, om ökad medicinering tolereras dåligt, och undvik polyfarmaci, white coat-effekten och patientresistens.
- • Hypertoni hos kvinnor i fertil ålder/Hypertoni under graviditet: Se tillämplig NICE-vägledning 107
Uppföljning och bevakning
- • Månatliga uppföljningar tills målet för blodtrycksnivån uppnåtts
- • Därefter var 3–6:e månad vid stabilisering
- • Årlig minimikontroll (blodtryck, risk för hjärt-kärlsjukdom, livsstil)
- • Kontrollera akutmottagningen 2 veckor efter påbörjad/byte av ACE-I/ARB
- • Blodtrycksmätning i hemmet uppmuntras
SJUKDAGSREGEL - Råd om AKI
Rådgör med patienter om följande för att förhindra AKUTA NJURSKADOR/NJURSKADOR när de är sjuka
Om du drabbas av förkylning, influensa eller andra sjukdomar som kräkningar eller diarré (såvida det inte är lindrigt)...
Grunderna:
- • Resten
- • Drick mycket sockerfri vätska
- • Undvik för mycket koffein eftersom det kan göra dig uttorkad
- • Ta smärtstillande medel i rekommenderade doser vid behov
- • Kontakta din läkare för att se om behandling med antibiotika är nödvändig
- • Om du kräks okontrollerat, kontakta din läkare eller akutmottagning (111 eller akutmottagningen i Storbritannien)
Sluta ta medicinerna som anges nedan (Mnemonic: DAAMN):
- • DIURETIKA – furosemid, spironolakton, indapamid, bendroflumetazid
- • ACE-hämmare – lisinopril, perindopril, ramipril
- • ARBs – losartan, candesartan, valsartan
- • METFORMIN
- • NSAID - ibuprofen, diklofenak, naproxen
Återuppta medicineringen när du mår bra
Vanligtvis 24–48 timmar med normalt ätande och dricka
Symptom
- • Andfåddhet vid ansträngning och i vila + minskad träningstolerans
- • Ortopné, PND (paroxysmal nattlig dyspné)
- • Nokturi
- • Svullna vrister, svullen mage (patienter säger uppblåsthet och viktökning)
- • Tilltagande trötthet (+/- yrsel/synkope)
EXAMINATIONSSKYLTAR
- • Takypné (SOB)
- • Takykardi >100 slag/min
- • Högt blodtryck
- • Auskultation av lungor: Fina basala krepitationer +/- pleurautgjutningar
- • Auskultation av hjärta: lateralt förskjuten apexrytm och hjärtmumling, galopprytm vid apex (3:e/4:e hjärtljud)
- • Vätskeretention: fotleds-, buk-, korsbens-ödem
RISKFAKTORER
- • Ålder >65
- • IHD, hypertoni, förmaksflimmer, hjärtklaffsjukdom, kardiomyopati, myokardit
- • Njursvikt
- • Anemi
- • Tyreotoxikos
Glöm inte…
- • Familjens HX av hjärtsvikt + plötslig hjärtdöd under 40 års ålder
Läkemedel som kan orsaka/förvärra hjärtsvikt
Läkemedel som kan orsaka hjärtsvikt:
- • Alkohol
- • Kokain
Läkemedel som kan förvärra hjärtsviktssymtom (Mnemonic: NET CCC):
- • NSAIDs som ibuprofen, naproxen
- • Ebrusande preparat t.ex. eff Solpadol (hög natriumhalt)
- • Tricykliska antidepressiva medel som amitriptylin
- • CKanalblockerare som Diltiazem
- • Corikosteroider som prednisolon
- • COX II-hämmare som celecoxib
UNDERSÖKNINGAR
- • Blodprov: FBC, U+E, TSH, LFT, HbA1c, lipidprofil, BNP
- • Urindopp för blod och protein
- • EKG
- • CXR
- • Spirometri/Toppflöde (för att utesluta lungorsaker till SOB)
- • ECHO – se diagnosavsnittet
Om LVSD redan bekräftats via tidigare EKG, tas blodprover för att bedöma kontraindikationer mot läkemedel.
Föregående MI
AKUT remiss till hjärtsviktsklinik och EKG inom 2/52
Symtomatisk hjärtsvikt utan tidigare hjärtinfarkt eller hjärtinfarkt:
Mät NT-proBNP (NICE & ASSIST)
>2000 pg/ml (236 pmol/l)
AKUT REMISS för specialistbedömning + EKG-undersökning om 2 veckor
400–2000 pg/ml
Remiss för specialistbedömning + ekoskopi om 6 veckor
<400 pg/ml
Diagnos av hjärtsvikt mindre sannolik – Överväg diskussion med specialist om symtomen fortfarande uppstår
Speciella fall
- • Gravida kvinnor (eller kvinnor 6 månader efter förlossningen) med misstänkt hjärtsvikt: akutmottagning/remissspecialist
- • HF med klaffsjukdom: remittera för specialistbedömning
VARNING: Andra orsaker till förhöjt BNP
- • Ålder >70
- • Andra hjärtproblem – vänsterkammarhypertrofi, ischemi, takykardi, högerkammaröverbelastning
- • Hypoxemiska tillstånd – t.ex. KOL, lunginflammation
- • Njurar: när GFR <60
- • Diabetes
- • Levercirros
- • Sepsis
VARNING: BNP-nivåerna sänks med
Behandling av hjärtsvikt – såsom ACE, diuretika och betablockerare
NYHA-KLASSIFICERING
Klass I: Inga begränsningar
Grad II: Viss begränsning av normal aktivitet (15 % dödlighet vid 12 månader)
Grad III: Allvarlig begränsning av normal aktivitet (30 % dödlighet vid 12 månader)
Grad IV: SOB i vila (60 % dödlighet vid 12 månader)
Klassificering är viktig eftersom den definierar prognos och optimal behandling – den måste registreras i alla fall med den angivna läskoden.
STEG I HANTERINGEN
- Loopdiuretikum
- ACE-hämmare eller B-blockerare – endast en åt gången. ACE-hämmare om patienten har diabetes eller vätskeöverbelastning. BB om patienten har angina. BB förvärrar vätskeöverbelastning.
- ACEI- och B-blockerare
- För alla – LIVSSTIL – sluta röka, minska alkoholintaget, lågsaltkost, undvik även saltersättningar, vid övervikt gå ner i vikt, övervakad gradvis träning
- Engångsvaccin mot pneumokocker och årlig influensaspruta
Några viktiga regler
- • Granska läkemedel som kan förvärra symtomen – NSAID-preparat, kalciumkanalblockerare
- • TILLSÄTT ENDAST ETT LÄKEMEDEL I GÅNGEN – enligt klinisk bedömning
- • HF med bevarad EF – hantera komorbiditeter (HTN/IHD/DM) i enlighet med NICE-riktlinjer
- • HF på grund av systolisk vänsterkammardysfunktion – första linjens behandling ACE-hämmare (eller ARB) + Betablockerare
NÄR SKA MAN REFERERA
- • Alla nya diagnostiserade fall
- • Symtomatisk trots ovanstående behandling
- • Hantering av svår hjärtsvikt (NYHA klass IV), hjärtsvikt som inte svarar på behandling
- • HF på grund av klaffsjukdom
- • hjärtsvikt som inte längre kan hanteras hemma
- • Graviditet eller före befruktning
BNP <100 pg/ml
Hjärtsvikt osannolikt
Överväg andra orsaker till symtom
BNP 100–2000 pg/ml
Eko inom 6 veckor
Rutinmässig remiss till kardiologi
BNP >2000 pg/ml
Eko inom 2 veckor
Akut remiss till kardiologi
NT-proBNP-ekvivalenter
Använd högre tröskelvärden: <300 pg/ml (osannolikt), 300–6000 pg/ml (rutin), >6000 pg/ml (brådskande)
Diuretika - Används främst för symtomkontroll
När lungstockning och ödem är under kontroll och HF-behandling etablerad ombord, kan diuretika sättas ut.
Daglig självvägning kan vara en bra vägledning för om vätska samlas och om diuretika behövs. Råda patienter att kontakta sin läkare om de ökar mer än 1.5–2 kg i vikt på 2 dagar.
- • Titrera dosen ↑ eller ↓ beroende på symtom
- • Mät njurfunktion + blodtryck innan medicinering påbörjas och 1–2 veckor efter behandlingsstart (NICE)
- • Tidigare övervakning efter 5–7 dagar hos personer med befintlig kronisk njursjukdom stadium 3 eller högre och hos personer över 60 år (NICE)
Rekommenderat loopdiuretikum (NICE)
| Medicinering | Äldre dos | Vanlig dos |
|---|---|---|
| furosemid | 20 - 40 mg | 20-120 mg |
| Bumetanide | 0.5 - 1 mg | 1 - 5 mg |
| Torasemid | 5 - 10 mg | 10 - 20 mg |
För patienter med bekräftad hjärtsvikt + bevarad EF: MAXIMAL DOS FUROSEMID 80 mg (NICE)
Patientutbildning
- • Utbilda patienterna i att justera dosen efter vikt — DISKUTERA med läkare om viktökning 1.5–2 kg/2 dagar
- • Undvik överdrivet vätskeintag — 1.5 liter vätskeintag per dag (BE dem att föra en vätskedagbok)
IF utvecklar D&V:
- • Bibehåll vätskeintaget
- • SLUTA med diuretikum i 1–2 dagar tills du återhämtat dig
- • Om det kvarstår >2 dagar — kontakta läkare — behöver blodprov (njurar) + blodtryck +/- remiss till sekundärvård
- • Återinsättning av diuretikabehandling — börja med lägre dos
NÄR Rx stabiliserats
Mät U&Es minst en gång var sjätte månad (NICE)
Andra sätt att kontrollera symptom vid andnöd
- • Oramorph/lorazepam
- • Handhållen fläkt
- • Det palliativa vårdteamet är en användbar resurs för råd och stöd gällande symtomkontroll
KONTRAINDICERAT
- • om Cr >150, K+ >5.5 och/eller njurartärstenos
- • Angioödem
- • Betydande aortastenos eller klaffsjukdom
- • I alla dessa situationer, hänvisa
VARNING hos kvinnor i fertil ålder och kontraindicerat vid försök att bli gravida eller gravida
Om urinvägs- och utsöndringsresultaten före behandling visar Cr <150 mikromol/l, K+ <5 och Na+ >130 mmol/l, då:
- • 2.5 mg Ramipril dagligen (1.25 mg vid samtidig användning av diuretika) i en vecka med kontroll av akuta händelser.
- • Öka sedan till 5.0 mg Ramipril i ytterligare tre veckor
- • Kontrollera akuta och akuta händelser igen 1–2 veckor efter varje dosökning och försök att titrera upp alla patienter till 10 mg-dosen.
- • Därefter upprepa akuta och akuta undersökningar årligen
Om eGFR förändras >25 % eller Cr ökar >30 %:
- • Ix av andra orsaker, t.ex. samtidig NSAID eller vätskebrist
- • Om ingen samtidig orsak hittas, avbryt antingen ACE-hämmare eller minska dosen till tidigare tolererad dos
Patienter som är intoleranta mot ACE-hämmare
- • Kan prova en ARB t.ex. Candesartan
- • ARB kan också användas som tillägg till ACE hos patienter med svår hjärtsvikt (NYHA 3 och 4) som fortsätter att ha symtom.
- • Nyligen genomförda bevis tyder på att Candesartan kan ha fördelar jämfört med andra ARB-läkemedel som är godkända för hjärtfel (för närvarande Losartan)
Vid intolerans mot ACEI och ARB
Hänvisa till sekundärvård eller överväga hydralazin och nitrat
Om K+ >6
STOPP ACE-/ARB-TABLETTER
WARN-patienter förbättring av symtom över veckor till månader
BISOPROLOL
Utöver normal behandling av NYHA grad I, II och III bör man pröva en betablockerare, t.ex. bisoprolol.
Detta bör inkludera patienter med KOL, PVD, diabetes och ED.
Detta bör vara en långsam upptitrering med regelbunden uppföljning – överväg remiss till hjärtsviktssjuksköterska.
ÖKNING AV BISOPROLOLDOS (MG)
| Vecka | Dos (mg) |
|---|---|
| VECKA ETT | 1.25 |
| VECKA TVÅ | 2.5 |
| VECKA TRE | 3.75 |
| VECKA FEM | 5 |
| VECKA ÅTTA | 7.5 |
| VECKA TOLV | 10 |
Överväg tillbaka dostitrering om patienten utvecklar:
- • Symtomatisk hypotoni
- • Asymtomatiskt systoliskt blodtryck <90 mmHg
- • Bradykardi <50 slag/min
- • Luftvägssymtom
Andrahandsbehandlingar
- • Aldosteronantagonister t.ex. spironolakton (K+ måste vara mindre än 6)
- • ARB i samband med ACEi
- • Hydralazinnitrat (särskilt om de är afrikaner/karibiska och de som är intoleranta mot ACE-hämmare/ARB-hämmare)
Tredjelinjebehandlingar
- • Hjärtresynkronisering
- • ICD – implanterbar hjärtdefibrillator
- • CABG, vänsterkammarassistans, hjärttransplantation
- • Digoxin
- • Ivabradin
- • Entresto (Sacubitril/Valsartan)
SPIRONOLAKTON
- • Undvik vid nedsatt njurfunktion och/eller diabetisk nefropati
- • Övervaka U&E:s 6-månaders
- • HALVERA dosen om K+ stiger mellan 5–5.9
- • STOPP om K+ >6 eller Cr >220
IVABRADINE
- • ANVÄNDES INTE VID ARYTMIER
- • SA-nodhämmare
- • Pulsen måste vara 75 eller högre, sinusrytm
- • Initieras endast efter 4 veckors stabiliseringsperiod med standardbehandling
DIGOXIN
Rutinmässiga digoxinnivåer behövs inte om inte toxicitet misstänks, i vilket fall nivåerna bör tas 8–12 timmar efter dosering. VARNING: toxicitet kan fortfarande uppstå med normala digoxinnivåer.
Symtom på toxicitet inkluderar:
- • Arytmi, anorexi, illamående, kräkningar, diarré
- • Förvirring, gulsyn, dimsyn, fotofobi
HJÄRTRESYNKRONISERING
Pacar både kammare och Rt-förmak för att förbättra kontraktionen
EPLERENON
- • Patienter med akut hjärtinfarkt och vänstersidig vänsterkammar har nytta av eplerenon (en aldosteronantagonist) efter hjärtinfarkt, så vissa patienter kan skrivas ut under denna tid.
- • Kan även ges om patienter utvecklar gynekomasti på spironolakton
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
- • Ny läkemedelsklass – ARNI (angiotensinreceptor-neprilysinhämmare)
- • Neprilysinhämning påverkar natriuretiska peptiders förmåga att orsaka vasodilatation och hämmar även renin-angiotensinsystemet och har en antihypertrofieffekt.
- • Används INTE med ACEI/ARB
ÖVERVAKNING AV HJÄRTSVIKT (ÖVERVAKNING)
- • Puls, blodtryck och BMI
- • EKG
- • Uppdatera NYHA-klassificeringen
- • Läkemedelsgenomgång, tilldela diagnos till upprepningsmall
- • Råd om rökstatus/avvänjning
- • Alkoholintag och rådgivning
- • Lipidmodifiering
- • Årlig influensavaccination och Pneumovac
- • Blodprover enligt CDM-granskningstabellen under de senaste 12 månaderna (CDM = kronisk sjukdomshantering)
- • Lägg till återkallelse
PALLIATIV VÅRD
- • Överväg palliativ vård och vård i livets slutskede när det är lämpligt, vanligtvis hos patienter med avancerad hjärtsvikt med kvarstående symtom trots optimal behandling.
- • Överväg lågdos opioider, titrerade mot effekt, hos patienter med dyspné
SJUKDAGSREGLERNA
Rådgör med patienter om följande:
Magsår som leder till kräkningar och/eller diarré kan lätt leda till uttorkning. Även influensaliknande symtom och hosta och förkylningar med feber kan leda till uttorkning genom ökad svettning.
När du är uttorkad kan vissa läkemedel mot hjärtsvikt vara skadliga.
Dessa läkemedel bör sättas ut tillfälligt för att förhindra efterföljande biverkningar.
Du kan återuppta dessa mediciner när du känner dig bättre
Läkemedel att sluta med:
ACE-hämmare/ARB/Diuretika/andra blodtryckssänkande medel/NSAID-läkemedel
Om symtomen kvarstår i >2 dagar, kontakta läkare för en ny bedömning
Också…
- • Undvik för mycket koffein eftersom det kan göra dig uttorkad
- • Fortsätt väga dig dagligen för att hjälpa din hjärtsviktsspecialist att justera din medicinering medan du är uttorkad
- • Det kan vara tillräckligt att öka ditt vätskeintag något och tillfälligt under uttorkningsperioden, men återgå till din vanliga dagliga gräns så snart ditt uttorkningstillstånd har upphört och följ din hjärtsviktsspecialists anvisningar.
- • Receptfria antiinflammatoriska läkemedel som ibuprofen, diklofenak (t.ex. Voltaren emulgel®) eller naproxen måste undvikas för att behandla feber eller smärta. Paracetamol är fortfarande det föredragna alternativet i sådana situationer.
VARNING: Vissa receptfria produkter mot förkylning och influensa innehåller antiinflammatoriska ingredienser. Rådfråga alltid din apotekspersonal innan du använder sådana produkter.
Vad läkaren bör göra:
- • Bedöm vätskestatus – tunga, hudturgor etc. – och gör ett blodtrycksmätning
- • Sluta med medicinering: ACE-hämmare/ARB/Diuretika/andra blodtryckssänkande medel/NSAID i 1–2 dagar; återuppta behandlingen när du äter och dricker normalt (NICE)
Om symtomen kvarstår i mer än 2 dagar
- • Fortsätt att avstå från medicinering
- • Gör några observationer – T, puls, blodtryck, syrgasmätning
- • +/- Hänvisa till sekundärvård
Tecken på uttorkning
MILD uttorkning
- • Torr mun
- • Yrsel
- • Huvudvärk
SVÅR uttorkning
Inkluderar även de ovan nämnda symtomen, plus…
- • Intensiv törst
- • Lägre blodtryck än vanligt
- • Minskad urinproduktion och mörkare urin
Väg dig hemma
- • Samma tid per dag
- • Om vikt ↑ >2 kg på 3 dagar – rekommendera ↑ diuretikados och ↓ vätskeintag
Saltförbrukning
- • Överskrid inte >6 gram per dag
- • Hänvisa patienten till British Heart Foundation + British Dietetic Society
Vätskebalans
Vid svåra symtom BEGRÄNSAS till 1.5–2 liter per dag
Rökavvänjning
Uppmuntra och stödja rökavvänjning
Alkoholer
Håll dig till rekommenderade nivåer
Utöva
Regelbunden lågintensiv fysisk aktivitet vid stabil hjärtfrekvens
SLUTFASE HF (Hämtat från NICE & ASSIST 2023)
Symptom
Huvudsymtom:
- • Andfåddhet, ihållande hosta, hjärtischemi-smärta, intensiv trötthet
- • Allvarlig begränsning av fysisk aktivitet och ödem
Andra symptom:
- • Aptitlöshet och illamående, förstoppning
- • Depression och ångest, sömnlöshet
Verksamhetsledningen
- • Samarbeta med kardiologi + palliativ vård
- • Diskutera AVANCERAD VÅRPLANERING + DNA-HLR tidigt
Förutsäga behandlingsförlopp
Kan vara svårt att förutsäga, men baserat på:
- • Frekventa sjukhusinläggningar: 3 eller fler inläggningar under de senaste 12 månaderna
- • Dåligt svar på recept, andfåddhet (NYHA IV)
- • Förekomst av hjärtkakexi, ↓ serumalbumin
- • Progressiv ↓ eGFR + hypotoni
- • Dålig livskvalitet + beroende av andra för ADL
- • På hemsyre
ANVÄNDBARA LÄKEMEDEL VID PALLIATION:
Andnöd:
- • Låg dos oromorf/Lorazepam/Diazepam
- • Kan användas med GTN-spray men kontraindicerat vid svår aortastenos
Smärta vid hjärtischemi:
- • Morfin + nitrater
DIAGNOSTISERING AV EN STROKE
Vårdgivare kan använda FAST-verktyget för att bedöma symtom:
FAST-bedömning
- • Fansiktssvaghet – kan de le, hänger ansiktet?
- • Arm svaghet – kan personen lyfta båda armarna?
- • Stalproblem – kan de tala tydligt och förstå vad du säger?
- • Tdags att ringa 999
Differentialer (MESH-D)
- • Migraine
- • Epilepsi
- • Sepsis
- • Hhypoglykemi
- • Andra orsaker till Delirium (alkohol, droger, uttorkning, demens, urinvägsinfektioner, långtidsinfektioner, läkemedel och avancerad cancer)
Om du misstänker en stroke
- • Läggs in på sjukhus – Ring 999
- • Ge inte aspirin väntande skanning och eventuell trombolys
TIA - HUR DET SKILJER SIG FRÅN EN STROKE
En TIA är en kortvarig blockering av blodflödet till en del av hjärnan, ryggmärgen eller det tunna vävnadslagret längst bak i ögat, känt som näthinnan. Denna blockering kan orsaka tillfälliga strokeliknande symtom.
Men en TIA skadar inte hjärnceller eller orsakar permanent funktionsnedsättning. Så här skiljer det sig från en vanlig stroke.
BEDÖMNING OCH HANTERING AV TIA I PRIMÄRVÅRDEN
Bedömning av risken för stroke efter TIA med hjälp av ABCD2-poängen
ABCD2-POÄNGTABELL
| Komponent | Kriterier | Poäng |
|---|---|---|
| A (Åldras) | ≥ 60 | 1 PUNKT |
| 0 PUNKT | ||
| B (BP) | > 140 / 90 | 1 PUNKT |
| C (Kliniska egenskaper) | Unilateral svaghet | 2 PUNKTER |
| Dysphasia | 1 PUNKT | |
| Andra symptom | 0 PUNKTER | |
| D (Symtomens varaktighet) | ≥ 60 minuter | 2 PUNKTER |
| 10-59 minuter | 1 PUNKT | |
| <10 minuter | 0 PUNKT | |
| D2 (Diabetes) | Ja | 1 PUNKT |
| Nej | 0 PUNKT |
NICE rekommenderar att ALLA misstänkta TIA remitteras utan riskstratifiering ABCD2-poäng
Bradford använder dock fortfarande ABCD2
I Bradford beror vad du gör på ABCD2-poängen och frekvensen av TIA
Misstänkt TIA OCH ABCD2-poäng ≥4 ELLER ≥2 TIA under en vecka
Remittera TIA-kliniken med hjälp av det uppdaterade formuläret (på ASSIST) och faxa formuläret så snart som möjligt eftersom de behöver utvärdering inom 24 timmar. Det kan finnas ett telefonnummer att använda för att tala med jourhavande konsult.
Misstänkt TIA OCH ABCD2-poäng <4
Remittera till TIA-kliniken med hjälp av det uppdaterade formuläret – bör ses inom 1 vecka
Misstänkt TIA presenteras efter 1 vecka
Remiss till TIA-mottagning – bör ses inom 1 vecka efter remiss
Andra viktiga ledningsfrågor
- • Om symtomen kvarstår under hela din kliniska undersökning, skicka patienten till akutmottagningen (det kan vara en stroke!)
- • Alla patienter med misstänkt TIA bör ges 300 mg aspirin omedelbart och sedan fortsätta med 75 mg dagligen tills de undersöks på TIA-kliniken. Kan också erbjuda Klopidogrel 75 mg istället för aspirin – föredraget val i Bradford
- • TIA-patienter bör inte köra bil på en månad – eller tills du undersöks på TIA-kliniken och får annat besked – dokumentera dessa råd
- • Alla vittnen till händelsen bör följa med patienten till kliniken
- • Om du upplever ytterligare en händelse innan du besöker TIA-kliniken – gå till akutmottagningen
Exklusionskriterier för TIA-klinik
- • Ålder <45 – remiss neurologi
- • Medvetslöshet
- • Fall
- • Yrsel
- • Förvirring
- • Inkontinens
- • Amnesi
- • Isolerad yrsel/diplopi/dysartri
- • Sensoriska symtom begränsade till en del av en extremitet eller ett ansikte
En påminnelse om förebyggande typer
Primärprevention: Syftar till att förebygga sjukdom innan den ens uppstår. Exempel: immunisering av människor, statiner hos patienter med hög QRISK men ingen PMH av IHD
Sekundärprevention: Syftar till att minska effekterna av en sjukdom som redan har inträffat. Exempel: klopidogrel för patienter som redan har haft en stroke, lågdos aspirin, patienter som redan har haft en hjärtinfarkt
Tertiär prevention: Syftar till att mildra effekterna av en pågående sjukdom som har bestående effekter. Exempel: rehabiliteringsprogram för hjärt- eller strokesjukdomar, program för hantering av kroniska sjukdomar
Primärprevention av stroke
- • Att upprätthålla ett normalt blodtryck
- • Om QRISK >10 %, överväg atorvastatin 20 mg (NICE) eller 40 mg (BHH)
- • Vid känd iskall hjärtsjukdom minskar lipidbehandling risken för stroke, Atorvastatin 80 mg
- • Alla patienter med klaffsjukdom och förmaksflimmer bör övervägas för warfarin/NOAC. Använd endast CHA2DS2VASc-poängen för att avgöra antikoagulationsanvändning hos patienter med icke-klaffsjukdom.
- • Råd om en hälsosam livsstil – råd och behandling om kost, alkohol, motion och rökavvänjning
Sekundärprevention av stroke
dvs. förhindra att högriskpersoner får det
- • AF bör bedömas och behandlas med warfarin/NOAC
- • BP – bör bibehållas vid <130/<80 (BHH) (såvida de inte har bilateral kranskärlsstenos <150/90). Blodtryckssänkande behandling vid behov
- • Alla patienter med en historia av Ischemisk stroke borde vara på klopidogrel föredrar lågdos aspirin, eftersom detta minskar CVS-dödlighet och återkommande stroke
- • Patienter med postischemisk CVA bör få Aspirin och dipyridamol om klopidogrel inte tolereras eller är kontraindicerat
- • Statiner – alla patienter med TIA/ischemisk stroke i anamnesen, oavsett ålder, kön eller kolesterolnivå, bör ges Atorvastatin 80 mg
- • Rökavvänjning och råd om en hälsosam livsstil
- • Alla patienter med icke-invalidiserande stroke eller tröghetskomplikation (TIA) bör övervägas för akut specialistbedömning – patienter med höggradig ipsilateral stenos har nytta av karotis endarterektomi
Strokeförebyggande vid förmaksflimmer - CHA2DS2-VASc
| Koda | Skick | Poäng |
|---|---|---|
| C | Hjärtsvikt (eller vänsterkammarsystolisk dysfunktion) | 1 PUNKT |
| H | Hypertoni: blodtryck konstant över 140/90 mmHg (eller behandlad hypertoni med medicinering) | 1 PUNKT |
| A2 | Ålder ≥ 75 år | 2 PUNKTER |
| D | Diabetes mellitus | 1 PUNKT |
| S2 | Tidigare stroke eller TIA eller tromboembolism | 2 PUNKTER |
| V | Kärlsjukdom (t.ex. perifer artärsjukdom, hjärtinfarkt, aortaplack) | 1 PUNKT |
| A | Ålder 65–74 år | 1 PUNKT |
| Sc | Könskategori (dvs. kvinnligt kön) | 1 PUNKT |
Den maximala CHA2DS2-VASc-poängen är 9 (inte 10, som man kan förvänta sig genom att helt enkelt summera kolumnerna eftersom den maximala poängen för ålder är 2 poäng = 0 om <65, 1 om 65-74, 2 om ≥75)
CHA2DS2-VASc-poäng och årlig strokerisk
| Betyg | Uppskattad årlig risk för stroke | Risknivå |
|---|---|---|
| 0 | 0.2% | LÅG RISK |
| 1 | 0.5-1% | LÅG RISK FÖR KVINNOR, LÅG-MEDELSTOR RISK FÖR MÄN |
| 2 | 2-3% | LÅG MODELLRISK FÖR KVINNOR, MODELL HÖG RISK FÖR MÄN |
| 3 | 3-4% | MÅTTLIG HÖG RISK FÖR ALLA |
| 4 | 5-6% | |
| 5 | 7-10% | |
| 6 | 10-13% | |
| 7 eller 8 | 11-15% | |
| 9 | 12-18% |
Viktiga anteckningar
- • Olika strokestudier säger olika saker om årlig risk för stroke baserat på CHA2DS2VASc-poäng. Denna tabell visar ett genomsnitt men konfidensintervallen kan vara breda.
- • Strokefrekvensen varierar beroende på studiemiljö (sjukhus vs. samhälle), population (studie vs. allmän), etnicitet etc.
- • Riskpoängens prediktiva förmåga för ischemisk stroke hos patienter med nedsatt njurfunktion är tveksam.
- • Antikoagulation minskar i princip risken med cirka 50 %Så, någon med en förväntad årlig strokerisk på 4 % som tar antikoagulation kommer att ha en förväntad årlig strokerisk på 2 %.
- • Observera att antikoagulationsbehandling INTE eliminerar den årliga strokerisken – den minskar den.
- • Glöm inte att det finns en blödningsrisk med antikoagulantia på ungefär 2–3 % per år. Vissa av dessa kommer att visa sig vara dödliga – se HASBLED-poäng
- • Allt detta bör förklaras för patienten så att de kan göra det val som är lämpligast för dem som individer
HAS-BLED-POÄNG FÖR BEDÖMNING AV RISK FÖR STÖRRE BLÖDNINGAR
| Koda | Skick | Poäng |
|---|---|---|
| H | Hypertoni: (okontrollerad, >160 mmHg systolisk) | 1 PUNKT |
| A | Onormal njurfunktion: dialys, transplantation, Cr >2.26 mg/dl eller >200 µmol/l | 1 PUNKT |
| Onormal leverfunktion: cirros eller bilirubin >2x normalt eller ASAT/ALAT/AP >3x normalt | 1 PUNKT | |
| S | Stroke: tidigare stroke | 1 PUNKT |
| B | Blödning: tidigare större blödning eller predisposition för blödning | 1 PUNKT |
| L | Labilt INR: instabil eller hög INR eller tid inom terapeutiskt intervall <60 % | 1 PUNKT |
| E | Äldre: ålder >65 år | 1 PUNKT |
| D | Läkemedelsbehandling – såsom trombocythämmande medel, SSRI, NSAID (dvs. predisponerar för blödning) | 1 PUNKT |
| Alkohol (≥ 8 drinkar/vecka) | 1 PUNKT |
Ett beräknat HAS-BLED-värde ligger mellan 0 och 9
HAS-BLED-poäng och blödningsrisk
| Betyg | Blödningar per 100 patientår |
|---|---|
| 0 | 1 blödning per 100 patientår |
| 1 | 1 blödning per 100 patientår |
| 2 | 2 blödningar per 100 patientår |
| 3 | 4 blödningar per 100 patientår |
| 4 | 9 blödningar per 100 patientår |
| 5 | 10 blödningar per 100 patientår |
| 6, 7, 8, 9 | För sällsynt för att kunna fastställa en korrekt risk. Troligtvis kommer över 10 procent att blöda. |
HAS-BLED-poängen uppskattar risken för större blödningar för patienter som står på antikoagulation för att bedöma risk-nytta-förhållandet vid behandling av förmaksflimmer.
En poäng på ≥3 indikerar "hög risk", men betyder inte nödvändigtvis att antikoagulantia inte kan ges, eftersom vissa riskfaktorer kan modifieras. Alternativ till antikoagulation bör övervägas: Patienten löper hög risk för större blödningar.
Posthemorragisk stroke
- • Trombocytaggregationshämmande medel rekommenderas inte om det inte är mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom
- • Statiner rekommenderas inte rutinmässigt
- • Specialistråd rekommenderas
- • Blodtryckssänkning icke-akut, som vid ischemisk stroke
GLÖM INTE KODNINGEN
- • Läs koden STROKE/TIA för QoF
- • Flytta till problem- och sammanfattningslistor
- • Använd lämplig S1-mall/ARDENS
- • Lägg till återkallelser för årlig CDM-granskning
- • Tilldela diagnos till upprepade mallläkemedel
DEN ÅRLIGA STROKEÖVERSIKTET
Gör följande:
- • Blod: U+Es, HbA1C plus (ALAT vid 3 månader endast vid ny eller dosändring av statin)
- • PO: följ hypertoniprotokollet
- • BMI
- • Medicin: fråga om läkemedelsöverensstämmelse och biverkningar, flytta granskningsdatum, registrera gjord läkemedelsgranskning
- • Depressionsskärm
- • Livsstilssaker: rökstatus och rådgivning om rökavvänjning, alkoholråd
- • Vårdgivarens uppgifter – eventuell ytterligare hjälp som behövs – fråga vårdgivaren hur det är
Glöm inte…
- • Gör allt detta genom att fylla i S1-mallen (ARDENS)
- • Se CDM-granskningstabellen
- • Sjuksköterskor ska följa sjuksköterskeledda klinikprotokoll
- • Lägg till granskade läkemedel och tilldela diagnos till lämpliga upprepade läkemedel
- • Flytta återkallelse på
VAR FÖRSIKTIG OM LDL-KOLESTEROLET ÄR RIKTIGT HÖGT
Om en patients LDL är riktigt högt, har de då en FH (familjär hyperkolesterolemi) med variabel penetrans?
I så fall är vi då egentligen inne i ett samtal om sekundärprevention.
Klassificering är viktig eftersom den definierar prognos och optimal behandling – den måste registreras i alla fall med den angivna läskoden.
STATINER OCH ICKE-HJÄRTFÖRDELAR
Statiner kan göra många andra fördelaktiga saker:
Vaskulära antiinflammatoriska effekter
De är vaskulärt antiinflammatoriska och de kan minska risken för att bli inlagd på intensivvårdsavdelning om du till exempel hade covid-19 (hjärt- och kärlsjukdom utan statiner ökade risken, men det var inte en återgång till mediannivån, de var fördelaktiga).
Anti-cancer egenskaper
Statins anticanceregenskaper har observerats vid olika cancerformer. I en stor dansk kohort, jämfört med patienter som aldrig använt statiner, uppvisade statinanvändare signifikant minskade cancerrelaterade dödsfall för 13 olika cancertyper, inklusive bröstcancer.
Ett nytt framsteg har varit att implicera statiner i att förstärka antitumörimmunsvar i cancer.
The Bottom Line
Majoriteten av människorna i Storbritannien kommer att dö av antingen cancer eller hjärt-kärlsjukdomar, då räcker det säkert att minska risken för en av dessa! (PS De minskar också risken för metastaserande spridning)
HUR HANDLAR DU OM MUSKELSÄRTOR MED STATINER?
Muskelsmärtor är något mer komplexa. Atorvastatin och Simvastatin är mer lipofila än Rosuvastatin och Pravastatin (använder någon Pravastatin på allvar längre???) men detta verkar inte vara den enkla lösningen på muskelsmärta... använd bara rosuvastatin.
I verkligheten borde du:
1. Börja alltid med atorvastatin
- • 40 mg primärprevention
- • 80 mg sekundärprevention
2. Vid muskelvärk, kontrollera CPK och sluta
Vi borde verkligen kontrollera CPK-värdet, för om det är förhöjt bör du egentligen inte återinsätta statiner. Om det är förhöjt är det också viktigt att kontrollera det igen 4–6 veckor senare, eftersom du kommer att se att de som har förhöjda nivåer inte beror på statiner.
3. Om CPK är acceptabelt, vänta 6–8 veckor och se om smärtan avtar
(Det spelar oftast ingen roll eftersom det aldrig var statinen från första början)
Om inte har vi två val:
- • Alternativ A: Ge tillbaka samma statin men titrera upp till den tidigare dosen under några veckor. Över 70 % kommer att kunna ta den tidigare statinen utan smärta. Detta förslag får dock oftast ett ganska direkt gensvar från våra patienter i Yorkshire, som ofta tar tillvara på sina anglosaxiska språkliga rötter!
- • Alternativ B: Ge dem en statin från den andra familjen. De flesta av oss i Storbritannien använder bara atorvastatin och rosuvastatin – det gör livet enklare; om de har fått atorvastatin, ge dem rosuvastatin och vice versa.
HUR ÄR DET MED PATIENTER SOM INTE ÄR FÖRTJÄNSTARE AV STATIN PÅ GRUND AV MEDIEPRESS OCH VILL PROVA VÄXTSTEROLER SOM I MARGARINER?
Men tänk om patienten inte vill ha statiner på grund av den överdrivna dåliga medieomfattningen? Eller hur är det med de patienter som säger att de vill prova själva först eller med mer naturliga medel som växtsteroler?
Primärpreventionsmiljö
Om en person i primärprevention vill ändra sin kost är det upp till dem. Statiner har bevis i primärprevention och allt annat är bara skyltfönster, och när det gäller växtsteroler – som man hittar i margariner och yoghurt – väldigt dyra skyltfönster!
Livsmedelsindustrin har skapat en marknad värd flera miljoner pund ur önskan att sänka kolesterolet. Studier har visat att margariner som Benecol och Flora pro.activ kan minska nivån av skadliga fetter i blodet. Men de är också upp till fyra gånger så dyra som konventionella margariner.
De påstår ofta en minskning på 14–15 % redan efter fyra veckor – men bara om patienterna använder tillräckligt med pålägg för att täcka fyra skivor bröd dagligen!!!!
Bättre tillvägagångssätt
Om människor verkligen vill ta itu med sina lipider i primärprevention, gör de bättre i att hålla koll på sin alkoholhalt och sina raffinerade kolhydrater för det mesta.
SEKUNDÄR FÖREBYGGANDE BEHANDLING HOS PATIENTER SOM FORTFARANDE INTE ÄR INTRESSERADE AV STATINER
Sekundärprevention är svårare.
- • 1 av 4 personer dör omedelbart av sin infarkt, och detta blir värre igen
- • Av de som överlever den initiala akuta händelsen kommer nästan ALLA att dö av vaskulära händelser
Verkligheten
Alla deras hälsorisker ligger framför dem (de är ju inte döda än) och om du vill minska risken, ta tabletterna och förbättra din livsstil. Ja, en livsstilsförändring minskar risken, men detta är utöver medicineringen.
Om en patient väljer att inte ta mediciner är det patientens val, men det är viktigt att de förstår att risken för ytterligare händelser har ökat. Så enkelt är det.
Analogin med skottlossningsjackan
Om du är en patient som redan har haft en hjärtinfarkt eller annan hjärt-kärlsjukdom, då är du i krig med hjärt-kärlsjukdomen. Vare sig du vill det eller inte, har du gett dig in i eldstriden.
Att vara en av de lyckliga som överlevt, till exempel en hjärtattack, är lite som en kula som träffat armen. Att ta statiner är lite som att ha en skottlossad väst.
Vill du verkligen ta av den när du vet att andra kulor är på väg din väg?
PS en skottlossningsjacka = en ärmlös jacka tillverkad av kraftigt tyg förstärkt med metall eller kevlar, som bärs som skydd mot kulor och granatsplitter.
RAMADAN OCH FASTERÅD VID HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOM
Fasta är en skyldighet för kompetenta, friska vuxna muslimer, även om det finns undantag. Många av dem som skulle kunna söka undantag kanske fortfarande vill fasta. Det är viktigt att respektera detta, men det är lämpligt att börja planera 6–8 veckor före Ramadan för att undvika negativa konsekvenser, t.ex. att patienten själv justerar sin medicinering.
Om Ramadanfastan
Fastan Ramadan varar från gryning till solnedgång i 29 eller 30 dagar. Den följer månkalendern och framflyttas därför cirka 10 dagar varje år.
Fastande personer äter vanligtvis två måltider om dagen: ofta en mindre måltid före gryningen (Suhoor) och en större efter solnedgången (Iftar). Ingen vätska eller mat intas under dagtid. Detta inkluderar vatten och de flesta mediciner.
Vem är undantagen från fasta?
- • Akut eller kronisk sjukdom
- • Resenärer
- • Gravid/ammande*
- • Menstruationsblödning/blödning efter förlossningen
- • Barn
- • Psykiskt dålig/saknar kapacitet
*Enighet bland islamiska lärda om att det är tillåtet att inte fasta om det finns hot om skada för mor/barn
Tillåtna ingrepp/medicineringar
- • Blodprover
- • Vaccinationer
- • Astmainhalatorer*
- • Örondroppar*
- • Ögondroppar
- • Transdermala plåster
*Det finns olika åsikter. Uppmuntra patienter att kontakta sin lokala imam eller BIMA för råd.
Borde jag råda min patient att inte fasta?
BIMA har ett interaktivt trafikljusverktyg som hjälper till att klassificera patienter i låg/måttlig risk, hög risk och mycket hög risk. www.britishima.org/Ramadan-kompendium i kapitel 6.
Patienter i de två högre nivåerna bör informeras om att de "inte får fasta" respektive "inte bör fasta". Överväg att råda dessa patienter att fasta under de kortare vintermånaderna. Om de insisterar på att fasta, övervaka regelbundet och be dem att vara beredda att bryta fastan i händelse av biverkningar.
V. HÖG RISK – FÅR INTE FASTA
- • Avancerad hjärtsvikt EF <35 %
- • Svår pulmonell hypertoni
HÖG RISK – BÖR INTE FASTA
- • Dåligt kontrollerad hypertoni
- • Nyligen ACS <6 veckor
- • HOCM
- • Allvarlig klaffsjukdom
- • Dåligt kontrollerade arytmier
- • Implanterbar kardioverterdefibrillator
LÅG RISK – Individuellt beslut
- • Stabil hypertoni
- • Stabil angina
- • Mild hjärtsvikt
- • PPM (Permanent Pacemaker)
- • SVT/AF
Du har koll! 💪
Kom ihåg: Du behöver inte vara kardiolog för att ge utmärkt kardiovaskulär vård. Du behöver bara veta när du ska oroa dig, när du ska behandla och när du ska remittera.
Lita på dina kliniska färdigheter, använd de verktyg som finns tillgängliga (QRISK3, BNP, EKG) och tveka inte att söka råd när det behövs. Varje patientinteraktion är en möjlighet att förebygga hjärt-kärlsjukdomar – och det är otroligt kraftfullt.
Senast uppdaterad: november 2025 | Baserat på de senaste riktlinjerna från NICE, ESC och SIGN
För allmänläkare av allmänläkare - gör kardiovaskulär medicin tillgänglig och praktisk